Anatomía y Fisiología de la Vía Aérea Pediátrica

Dra. María Antonieta Ribal Laiz Anestesia HLCM

Octubre 2016

Objetivos

• Enumerar las características anatómicas y fisiológicas de la vía aérea del niño

• Diferenciar la vía aérea del niño de la del adulto • Conocer los motivos de las diferencias en la evaluación de la vía aérea del

niño • Reconocer una vía aérea difícil en niños y prepararse para enfrentarla

glup!!

Generalidades (“Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery”, P. Slinger; 2011)

• Variados estados del desarrollo • Características especiales, comorbilidades y sindromes • Anatomía y técnicas ventilatorias diferentes • Evaluación clínica de la vía aérea del niño • Algunos casos

Variados Estados del Desarrollo (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011; Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)

Características Anatómicas del Niño (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)

• Occipucio prominente • Lengua proporcionalmente

grande • Laringe «alta» (C3-C4-> adulto

C4-C5) • Epiglotis laxa • Cricoides «tubular» • Tráquea «corta»

Características Fisiológicas del Niño (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)

• Respirador nasal obligado • Inmadurez en coordinación motora faríngea • Lengua = gran obstrucción basal • Laringe, tráquea, bronquios y pared costal son muy

complacientes

Características Fisiológicas del Niño (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)

• Mayor consumo de O2 en neonatos • Bronquios y vía aérea pequeña = mayor resistencia en niños • Pocas fibras musculares tipo I en pared costal y diafragma

en RN • Baja Capacidad Residual Funcional

Oxigenación Pasiva

Apnea a glotis cerrada

Cascada de O2 -> glotis abierta

Mitocondria usa O2/ ↑ CO2/ ↓pH

Comorbilidades y Sindromes… (“Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery”, P. Slinger; 2011)

• Cardiopatía Congénita • Prematurez y apnea • Sistemas inmaduros:

- hipoglicemia - hipotermia - acidosis

Comorbilidades y Sindromes… (Pediatric Anesthesia 2010;20:454-64)

• Hipoplasia mandibular: - Pierre Robin - Treacher Collins - Goldenhar

• Hipoplasia maxilar:

- Apert - Crouzon

• Macroglosia:

- Down

• Microstomía • Asimetría facial • Paladar ojival • Estridor • Apnea obstructiva del sueño • Tumores

Cuánto más quedará….

Qué bien vamos

amigo!!

Evaluación Preoperatoria Anesthesiology Clin 28 (2010) 505–517

Caracterizar Disnea

Evaluación Preanestésica General (VAD 99% predecible)

Practice of Anesthesia in Infants and Children , Ch. Cote, 2009=

• Anomalías Congénitas - Dismorfias craneofaciales - Sindromes - Fibrosis quística

• Anomalías Adquiridas - Infecciones de vía aérea - Alteraciones de coagulación - Intubación prolongada - Problemas anestésicos previos - Otros

• Exámen Físico: - Expresión facial - Apertura bucal - Color de mucosas - Dificultad respiratoria - Frecuencia respiratoria - Aumentos de volumen

(Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)

Anestesia en Evaluación de Vía Aérea

• Exámen clínico: - aporte clínico de especialidad **

• TAC, RMN, Nasofibroscopía, fibrobroncoscopía (flexible y

rígida): - anestesia general - Sedación??

Anestesia en Evaluación de Vía Aérea

• Sedación??: - cuidado con profundización** - siempre contar con «plan B»

• Anestesia General:

- se puede planear ** - mantener ventilación espontánea mientras se logra vía aérea segura

(halogenados v/s endovenosos) - Plano «anestésico correcto» -> bloquea reflejos de vía aérea

* Decisión final varía por múltiples factores**

Anestesia en Evaluación de Vía Aérea (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011; Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)

• En pabellón y con equipo multidisciplinario • Cirujano presente que pueda hacer TQT de urgencia • Oxigenación siempre que sea posible • Implementos de manejo de vía aérea revisados previamente (uso

habitual y excepcional) -> asegurar oxigenación siempre

Anestesia en Evaluación de Vía Aérea: Secuencia Sugerida (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011)

• Anestesia: - en ventilación espontánea - oxigenación pasiva (O2 100% ; presión positiva) - profundidad anestésica suficiente (uso RNM??) - Coordinada con cirujano

• Endoscopía de vía aérea: diagnóstica • Vía aérea segura:

- tubo endotraqueal - Cricotiroidotomía (> 6 años; entrenamiento) - TQT

• Reevaluación endoscópica, eventual tratamiento

Anestesia en Evaluación de Vía Aérea (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011)

• Anestesia en ventilación espontánea -> Indicaciones para endoscopía de vía aérea

- Evaluación dinámica de vía aérea superior - Intubación difícil predecible - Procedimiento terapéutico que requiera libre la laringe

Anestesia en Evaluación de Vía Aérea (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011)

• En ventilación espontánea con máscara facial -> lo más usado

• En ventilación espontánea con

máscara laríngea • En ventilación espontánea con

tubo endotraqueal o TQT

• Riesgos:

- Hipoxemia - Laringoespasmo, broncoespasmo - Edema o sangrado de vía aérea - Daño en dentadura - PCR - Regurgitación gástrica

Anestesia en Evaluación de Vía Aérea (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011)

• Anestésicos preferidos:

- Sevofluorano - Propofol (efecto sobre

musculatura laríngea) - Remifentanilo (bradicardia)

• Adyuvantes:

- Corticoides - Aines - Boncodilatadores - Lidocaína

Anestesia: laringoscopía directa o broncoscopía (Anesthesiology Clin 28 (2010) 505–517)

• Ventilación espontánea, profundización y apnea intermitentes

• Oxigenación por tubo

nasofaríngeo, LMA o TET • Anestesia inhalatoria,

endovenosa, mixta

• Complicaciones: - Laringoespasmo - Broncoespasmo - Trauma vía aérea - Arritmias (tono vagal) - Aspiración

Algunos trucos…

Estoy agotado!!

Sólo quedan los casos …

Adenoamigdalectomía: variadas técnicas…

• Identificar pacientes de riesgo: - Apnea obstuctiva del sueño? - Cardiopatía? - Hiperreactividad bronquial? - Infección reciente?

• Riesgos: - Hipoxia/ PCR - Sangrado - Laringoespasmo - Aspiración - Nauseas y vómitos postoperatorios

• opioides?, aines?

Obstrucción Vía Aérea en Niños (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011)

inspiratorio

Inspiratorio y

espiratorio

Escenarios Posibles en Niños: (“Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery”, P. Slinger; 2011)

• Compromiso ventilatorio severo que requiere soporte ventilatorio de urgencia

• Compromiso ventilatorio leve a moderado, estable, de origen

desconocido • Obstrucción de vía aérea conocida o TQT, en procedimiento electivo

Pierre Robin (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)

• 1 en 8500 RN vivos • Fisura palatina • Micrognatia • Glosoptosis

Síndrome de Goldenhar (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)

• 1 en 3000 – 26500 RN vivos • Asimetría facial • Hipoplasia mandibular

unilateral • Apertura bucal limitada • Malformaciones vertebrales • 20% cardiopatía asociada

Síndrome de Treacher Collins (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)

• 1 en 10000 RN vivos • Hipoplasia mandibular • Atresia de coanas • Hipoplasia de arcos

zigomáticos • Cardiopatía asociada

Sindrome de Down (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)

• 1,5 en 700 - 1000 RN vivos • Cardiopatía congénita • Macroglosia • Hiperplasia adenoamigdalina • Estenosis subglótica • Inestabilidad atlantoaxial

Finalmente: Anestesia y Vía Aérea de Niños

Comunicación

Confianza

Trabajo de Equipo