ANATOMI DAN FISIOLOGI

1.Muluta.Anatomi

Mulut terbuka kearah belakang menujucavum pharyngis. Bagian atas dibatasi olehpalatum,bagian bawah oleh dinding dasar mulut, bagian samping oleh pipi. Dasar mulut bertumpu pada ligamen otot.b.FisiologiMukosaPermukaan bagian dalam mulut lebih sempit, ditutupi oleh lapisan mukosa yang sangat tipis, bening dan agak melekat : adanya ayaman kapiler tight junction pada mukosa yang tipis tersebut memudahkan penyerapan. Selanjutnya prinsip ini digunakan untuk pemberian zat aktif per lingual.Pengeluaran air liur (saliva)Air liur terutama mengandung enzim ptyalin yang merupakan suatu amylase dengan pH aktivitas optimum 6,7. Proses hidrolisa ptyalin terhadap amilum akan berlanjut sekitar 30 menit didalam lambung, walaupun pH-nya menurun karena bercampur dengan cairan lambung.

2.Lambunga.Anatomi

Lambung merupakan sebuah kantong dengan panjang sekitar 25 cm dan 10 cm saat kosong, volume 1 1,5 liter pada dewasa normal.b.FisiologiPengeluaran cairan lambung terjadi karena tiga proses yaitu : proses mekanik (kontak makanan dengan dinding lambung), proses hormonal (sekresi lambung) dan persarafan.

3.Usus halusa.Anatomi

Usus halus merupakan lanjutan lambung yang terdiri atas 3 bagian yaitu duodenum yang terfiksasi, jejunum dan ileum yang bebas bergerak. Diameter usus halus tergantung pada letaknya (2-3 cm) dan panjang keseluruhan antara 5-9 cm.b.FisiologiUsus halus terdiri atas 5 lapisan melingkar, berupa jaringan otot (musculus) dan lapisan lender (mukosa). Lapisan yang paling dalam (lapisan mukosa) sangat berperan pada proses penyerapan obat.4.Usus besar (Kolon)a.AnatomiIleum dipisahkan dari usus besar olehvalvula ileocaecalatauvalvula BAUCHI,serabut-serabut lipatan otot menonjol ke dalam lubang saluran yang berfungsi mencegah aliran dari usus besar menuju usus halus.Posisi usus besar seperti kerangka pigura. Berukuran panjang 1,4-1,8 meter dan diameternya kea rah distal semakin membesar. Usus besar dibedakan atas : Usus besar menaik (Colon ascendens) dimulai dari caecum, segmen yang membesar dengan bentukan vertikel berupa appendix/ usus buntu. Colon ascendens ini pendek berukuran sekitar 15 cm dan berdiameter cukup besar (6 cm) dan terfiksasi. Usus besar melintang (Colon transfersum), mengambang dan berukuran panjang sekitar 50 cm dan berdiameter 4-5 cm. muncul dari sudut hepatic (flexura hepatica) menuju sudut limpa (lien) dan sebagian besar menempel pada lengkungan lambung Usus besar menurun (Colon descendens), melekat dan relatifpendek (12 cm), berdiameter kecil (3 cm) Colon ileocaecal, dilanjutkan dengan Colon pelvinal atau signoida yang muaranya lebih lebar.b.FisiologiBila usus halus merupakan organ penyerapan maka usus besar merupakan agen penyerapan air, penampungan dan pengeluaran bahan-bahan feces.B.VASKULARISASI LINTASAN PENYERAPAN1. Muluta. Vaskularisasi darahVaskularisasi daerah lidah terutama dilakukan oleharteria lingualisdanarteria facialisyang merupakan cabangarteria carotis. Pembuluh nadi balik terdiri atas : Vena facialisdan kolateralnya Vena lingualis, terutamavena raninusVena-vena tersebut bergabung membentuk vena besar dan masuk kevena jugularis interna. Lengkungan palatum mendapat darah dari arteri maxilaris interna. Sedangkan vena maxilaris bertanggung jawab terhadap pembuluh darah balik yang bermuara di venajugularis interna.Darah vena dari daerah mulut mengalir ke jantung dan selanjutnya mengalir ke organ-organ tubuh lainnya dan kemudian memasuki hati. Jadi semua zat aktif yang diserap pada jalur ini tidak segera mengalami metabolism hepatic yang dapat berakibat inaktivasi sebelum diedarkan ke seluruh tubuh atau yang kita kenal sebagai efek lintasan pertama hepatik.b. Vaskularisasi getah beningPembuluh getah bening berasal dari semua bagian mulut. Pembuluh ini dapat mencapai limfonoduli yang sangat tersebar dan dengan demikian membantu penyerapan dan pembagian zat aktif tertentu.2. Lambunga. Vaskularisasi darahDebit darah pada lambung adalah 250 ml/menit. Pembuluh darah arteri yang mengalir ke lambung berasal dari arteria coeliaca yang mengikuti dua lekukan lambung. Sejalan dengan vena,darah arteri tersebut menuju hati dengan perantaraan vena porta, sehingga dengan demikian darah akan mengaliri lambung. Jadi zat aktif yang diserap di lambung akan melewati hati lalu di metabolism dan hal ini sering menyebabkan ketidakaktifan obat (efek lintasan hepar pertama).b. Vaskularisasi getah bening (limfe)Pembuluh getah bening pada saluran cerna berasal dari jaringan sub mukosa dan sub serosa. Pembuluh tersebut berkumpul lagi dalam limfonoduli di sekitar pembuluh arteri besar dan dalam simpul yang lebih kecil di dekatcollateral.

3. Usus halusa.Vaskularisasi darah Usus halus mendapatkan aliran darah dari pembuluh nadi (arteri) yang berasal dari ketiga cabang aorta abdominal dan kolateralnya. Pembuluh nadi balik (vena) berada pada batasan yang kurang lebih sama dengan pembuluh nadi. Jadi semua darah vena yang mengalir dari usus mengumpul pada vena aorta seperti saat mengalir dari lambung. Jadi zat aktif yang diberikan melalui mulut, penyerapannya pasti akan melewati hati (lintasan pertama hepatik) dan mengalami perubahan.b.Vaskularisasi getah beningUsus halus mempunyai struktur anatomi yang menunjang fungsi penyerapan tersebut.4.Usus Besar (Kolon)a.Vaskularisasi darahUsus besar mendapatkan aliran darah dari arteria mesentericum superior dan inferior.Pembuluh darah balik pada usus besar adalah :-Vena mesentericum superioryang mengalirkan darah daricaecumdan usus besar sebelah kanan.-Vena mesentericum inferioryang mengalirkan darah darisigmoidatausignoida.Bila akan dirancang suatu obat per oral dengan penyerapan efektif pada saluran cerna, maka harus dipertimbangkan kemungkinan lewatnya obat melalui hati dan akibat-akibat yang ditimbulkan.b.Vaskularisasi getah bening (limfe)Seperti pada semua saluran cerna , terdapat dua rangkaian pembuluh getah bening yaitu yang sub mukosa dan sub serosa. Jaringan ini dikeluarkan oleh limfonoduli coeliaca sub mukosa. Disamping kanan terdapatileocoeliacayang sangat penting.

C.PERSARAFANPengeluaran empedu akan dirangsang oleh system saraf otonom, sehingga semua gangguan terhadap saraf dapat berpengaruh pada pengeluaran empedu. Jadi transit usus yang sangat cepat akan mengacau kesempunaan penyerapan zat aktif tertentu yang terionkan atau yang penyerapannya terjadi dengan cara aktif.

D.FAKTOR PATO-FISIOLOGI YANG BERPERAN PADA PENYERAPAN OBAT PER ORALvFAKTOR FISIOLOGIK1.Permukaan PenyerapLambung tidak mempunyai permukaan penyerap yang berarti dibandingkan dengan usus halus. Lambung lebih merupakan organ penggetahan dibandingkan dengan organ penyerap. Namun mukosa lambung dapat menyerap obat yang diberikan peroral, dan tergantung pada keadaan, lama kontak menentukan terjadinya penyerapan pasif dan zat aktif lipofil dan bentuk tak terionkan pada pH lambung yg asam (asam lemah seperti asam salisilat, barbiturat).Usus halus mempunyai luas permukaan penyerap 40-50 m2. Penyerapan ini dapat terjadi secara kuat pada daerah tertentu tanpa mengabaikan keasaman pH yang akan mengionisasi zat aktif atau menyebabkan pengendapan sehingga penyerapan hanya terjadi pada daerah tertentu. Suatu alkaloida yang kuat dan terionkan dalam cairan lambung, secara teori kurang sediserap. Bila pH menjadi netral atau alkali, bentuk basanya akan mengendap pada pH. Bentuk basa tersebut kadang-kadang sangat tidak larut untuk dapat diserap dalam jumlah yang cukup. Leh sebab itu harus dirancang suatu bentuk sediaan dengan perlepasan dan pelarutan zat aktif yang cepat.

2.UmurTerjadinya keadaan dosis-lebih disebabkan oleh adanya penyerapan tak terkontrol.Pada bayi dan anak-anak, sebagian seistem enzimnya belum berfungsi sempurna sehingga dapat terjadi dosis lebih pada zat aktif tertentu yang disebabkan tidak sempurnanya proses detoksifikasi metabolik, atau karena penyerapan yang tidak sempurna dan karena gangguan saluran cerna sebagai akibat adanya bahan tambahan tertentu yang tidak dapat diterima.Oleh sebab itu pengaturan dosis obat pada bayi tidak dapat dihitung dengan rumus yang sederhana seperti pada orang dewasa, tetapi harus menggunakan fungsi berat badan.Pada penderita tua, terlihat fenomena penurunan penyerapan dan kecendurungan menurunnya HCl lambung sehingga mengurangi penyerapan asam lemah.Posologi pada penderita tua tampaknya sangat dipengaruhi oleh faktor individu. Secara sederhana pemberian obat pada keadaan tersebut harus dilaksanakan dengan sangat hati-hati.3.Sifat Membran BiologikSifat membran biologik sel-sel penyerap pada mukosa pencernaan akan mempengaruhi proses penyerapan. Sifat utama lipida memungkinkan terjadinya difusi pasif zat aktif dengan sifat lipofil tertentu dari bentuk yang tak terionkan dilambung dan terutama diusus besar. Semua jenis transpor zat aktif diusus halus yang meliputi:Transpor dengan pembentukan pasangan ionTranspor sederhanaTranspor aktifPinositosisAdanya berbagai mekanisme tersebut menyebabkan pelipat ganda kemampuan penyerapan usus halus dibandingkan dengan kemampuan usus besar.4.Laju PerlewatanLaju transit dan waktu tinggal dilambung merupakan salah satu faktor yang sangat penting, yang mempengaruhi intensitas penyerapan. Suatu zat aktif yang sukar diserap lambung seharusnya tidak tinggal lama dilambung. Oleh sebab itulah waktu pengosongan lambung sebaiknya diusahakan terjadi lebih cepat. Sebaliknya bila transit diusus berjalan lambat, hal tersebut menguntungkan bagi zat aktif yang hanya diserap pada bagian tertentu saluran cerna, terutama dalam hal transpor aktif. Contoh yang klasik adalah riboflavin yang diserap pada bagian atas usus halus. Bila obat dalam keadaan terlarut melewati daerah penyerapan terlalu cepat maka penyerapannya menjadi sangat sedikit. Fenomena yang sama juga terjadi pada tetrasiklina, fenisilina, seofulvin dan garam-garam besi (fe).Kecepatan transit dilambung tak dapat dikontrol selama waktu makan dan gumpalan makanan meninggalkan lambung bertahap dalam waktu yang lama ataupun singkat.Faktor yang meningkatkan waktu pengosongan lambungFaktor yang dapat meningkatkan waktu pengosongan lambung, daiantaranya adalah:VolumeMenurut beberapa peneliti, selama puasa lambung dapat menghasilkan beberapa ml/jam cairan asam bila dilakukan pemasangan pipa. Pada saat puasa di luar waktu makan dapat terjadi pengeluaran karena rangsangan. Psikis dan pada keadaan ini tampaknya lambung hanya mengandung cairan yang bersifat asam lemah. Pemberian sediaan padat per oral saat puasa sebaiknya disertai segelas air, agar mempercepat terjadinya peluruhan, pelarutan dan transit.Sekresi lambung dapat terjadi akibat timbulnya suatu rangsangan subyektif, misalnya bau yang tidak enak dan aspek yang menarik. Dengan demikian psikisme individu sangat berperan. Pada seseorang depresif, sekresi lambung akan meningkat mulai dari awal hingga akhir makan dan peningkatan ini sangat tergantung pada individu.Dengan demikian nyatahlah bahwa sediaan yang diberikan peroral dapat mempunyai ketersediaanhayati yang berbeda-beda tergantung pada cara penelanan:Dengan atau tanpa air (peningkatan laju pelarutan, penurunan derajat keasaman karena pengenceran, proses transit dipercepat bila subyek berpuasa)Sebelum atau selama makan, awal akhir makan : keasaman dan sekresi proteolitik akan meningkat pada akhir makan.Karena pelarutan dilambung selama waktu makan sulit dikendalikan dan adanya resiko peresapan zat aktif oleh makanan maka lebih disukai pemberian obat diantara waktu makan atau sebelumnya. Namun bila diinginkan pengurangan efek iritasi yang mungkin terjadi pada mukosa lambung maka pemberian obat dapat diberikan saat makan.Sangat mudah dilihat bagaimana volume makanan dalam lambung yang bertambah dapat meningkatkan pengosongan dari lambung. Akan tetapi, hal ini tidak terjadi karena alasan yang diharapkan. Tekanan yang meningkat dalam lambung bukan penyebab peningkatan pengosongan karena pada batas-batas volume normal, peningkatan volume tidak menambah peningkatan tekanan dengan bermakna,. Sebagai gantinya, peregangan dinding lambung menimbulkan refleks mienterik lokal dan refleks vagus pada dinding lambung yang meningkatkan aktivitas pompa pilorus. Pada umumnya, kecepatan pengosongan makanan dari lambung kira-kira sebanding dengan akar kuadrat volume makanan yang tertinggal dalam lambung pada waktu tertentu.Konsistensi isi lambungKekentalan cairan lambung sangat berperan dan pemberian obat saat puasa bersamaan dengan segelas airakan menngkatkan secara nyata laju pelarutan tersebut lebih encer dari sop encer.KeasamanKeasaman (pH) cairan lambung selama mendekati satu, tetapi karena adanya pengenceran biasanya pH dapat berada antara 1 dan 3.Pengukuran pH sekresi lambung pada umumnya dilakukan dengan pengambilan melalui pipa, sedangkan pengukuran pH pada binatang dilakukan dengan menusukan fistula ke lambung melalui kulit. Tehnik yang pertama dapat menimbulkan trauma dan komposisi cairan lambung setelah eksitasi mekanik mungkin berada dengan komposisi yang dihasilkan pada keadaan fisiologi. Hal yang sama terjadi bila lambung dirangsang oleh bahan-bahan tertentu seperti histamin. Bila penggunaan fistula pada hewan mempunyai masalah ekstrapolasi klasik, maka hal yang sama berlaku pula pada manusia.Pengukuran pH cairan lambung dengan elektroda gelas yang dimasukan kedalam lambung memberikan hasil yang baik.

Kandungan bahan-bahan tertentu yang berada disaluran cerna.Kandungan bahan berlemak, asam lemah, bahan pencerna daging, gula. (bahan-bahan tersebut terinduksi oleh kontak dengan mukosa duedenum, sekresi hormon, esterogastron, dan akan menhambat pengosongan lambung).Keadaan emosikegembiraan dapat mempercepat pengosongan lambung dan sebaliknya ketakutan dapat memperlambat pengosongan lambung.dan dapat menyebabkan penutupan pylorus.Para peneliti menyimpulkan bahwa gerakan lambung tidak sangat kuat dan terjadi secara peristaltik. Gerakan tersebut merupakan gelombang kontraksi yang dimulai dari daerah fundus bagian tengah dan berpindah menuju pylorus. Gerakan dimulai 5-10 menit sesudah makanan masuk kedalam lambung dan terjadi selama 4-6 gerakan setiap menit dan selanjutnya mencapai pylorus dalam waktu 20 detik. Dengan demikian makanan tertimbun pada lapisan berikutnya tanpa energi pengadukan. Adanya pengadukan di permukaan menjamin pencampuran yang lebih baik antara cairan lambung dan bahan yang akan diserap kecuali pada daerah pylorus yang gelombang geraknya lebh kuat. Hanya campuran isi lambung yang cukup encer yang dapat melewati pylorus secara bertahap.Sediaan obat yang diserap tercampur dengan masa makanan tanpa benar-benar teraduk bila ia berada dalam daerah pylorus. Perlepasan, pelarutan dan penyerapan dilambung terjadi dengan hambat bila obat digunakan bersamaan atau setelah makan. Sebaliknya saat puasa dan disertai dengan segelas air, ketiga fase tahapan pre-disposisi obat akan terjadi secara efektif. Tetapi cairan dengan cepat memasuki duedenum, terutama bila yang ditelan berbentuk cairan dan diminum bersama segelas air. Dengan demikian saat puasa pylorus akan terbuka atau terbuka sedikit dan pembukaan lambung pertama menyebabkan obat segera memasuki duedenum dan pylorus segera menutup kembali.Mekanisme pembukaan dan penutupan pylorus sesungguhnya masih kabur. Proses tersebut merupakan fungsi pH cairan duedenum (pylorus hanya dapat membuka bila pH di ddeudenumFaktor yang mempercepat pelewatan dilambungSemua faktor yang berlawanan dengan yang telah disebutkan sebelumnya seperti keasaman, pengenceran, posisi berbaring pada sisi kiri akan mengaktifkan pengosongan lambung.Bila akan dibuat sediaan obat dengan waktu tinggal dilambung yang relatif singkat maka harus dicoba menetralkan keassaman lambung dengan senyawa dapar pada pH yang lebih tinggi.Pelewatan diusus halusAdanya makanan mengaktifkan proses pelewatan diusus halus dan pada pagi hari diwaktu puasa pelewatan tersebut menjadi lambat. Pengeluaran empedu akan dirangsang oleh sistem saraf otonom, sehingga semua gangguan terhadap saraf dapat berpengaruh pada pengeluaran empedu.

5.pH dan Perubahan pH karena formulasikeasaman (pH) dan laju transit merupakan faktor penting yang mempengaruhi proses pelarutan dan penyerapan. Derajat keasaman pH cairan saluran cerna berbatas 1-8 sehingga memungkinkan terjadinya pelarutan sebagian besar zat aktif pada daerah tertentu disaluran cerna. Jadi pH merupakan faktor yang mempengaruhi seluruh proses penyerapan.Perbedaan pH disepanjang saluran cerna memungkinkan berkembangnya pembuatan sediaan yang tahan cairan lambung atau sediaan dengan aksi terkendali. Penyalut selulosa atau amilum asetoftalat mempunyai sifat polielektrolit dan akan melarut sesuai dengan fungsi pH, misalnya jenis Eudragit.Perubahan pH dengan formulasiHampir tidak mungkin membuat formula yang sesuai dengan keseragaman pH seluruh usus, sebaliknya hal tersebut dapat dilakukan pada cairan lambung dengan tujuan untuk :meningkatkan ketersediaan hayatizat aktif yang tak larut pada pH lambung (asam salisilat menjadi lebih larut).Mengurangi iritasi bentik asam dari zat aktif (salisilat),Mencegah peruraian yang disebabkan oleh keasaman cairan lambung.pH cairan lambung dapat di tingkatkan dengan pemberian suatu senyawa asam (natrium bikarbonat, kalsium karbonat, dan lain- lain), tetapi cara lebih klasik adalah dengan mengubah pH daerah difusi di sekitar partikel oleh dapar yang ada basa atau dengan menggunakan garam yang larut dari zat aktif asam.6.Tegangan PermukaanTegangan permukaan pada cairan usus menurun karna adanya garam empedu.Hal yang sama terlihat paada cairan lambung yang mendapatkan masukan garam empedu. Tegangan permukaan cairan lambung berkisar antara 38-47 /dyne/cm2. Pengurangan tegangan permukaan akan memudahkan pembasahan dan pelarutan partikel yang semula belum larut. Senyawa senyawa choleretie merangsang pengeluaran cairan empedu, sehingga akan meningkatkan pelarutan dan mempermudah pengemulsian dan penyerapan bahan lemak dan vitamin yang larut lemak.7.Kekentalan Kekentalan juga menghambat proses bahwa kekentalan menghambat proses penyerapan yaitu dengan menghambat pembasahan partikel dan menekan laju pelarutan.Kekentalan juga menghambat proses difusi molekul zat aktif saat proses pelarutan dimukosa penyerapan. Malahan dapat dikatakan bahwa kekentalan menghambat proses transit dan terutama meningkatkan waktu-tinggal dalam lambung. Telah kita ketahui bahwa pemberian segelas air bersamaan dengan pemberian zat aktif akan mempercepat proses penyerapan. Bahan pengental yang digunakan dalam formulasi juga akan meningkatkan viskositas cairan cerna.8.Isi Saluran Cerna yang dapat Mengubah Aksi Zat Aktifa.MusimSenyawa ini merupakan mukopolisakarida alami yang melapisi saluran cerna, dapat membentuk kompleks dengan zat aktif dan menghambat proses penyerapan. Hal tersebut terjadi pada streptomisina, dihidrosterpromisina, antikolinergik dan penurunan tekanan darah golongan amonium kuarterner yang bentuk kompleksnya sangat kuat. Pemberian senyawa amonium kuartener yang inert secara farmakologik, dapat memperbaiki penyerapan zat aktif amonium kuartener dengan cara inhibisi kompetitif pada tempat aksi musim.b.Garam empeduKonsentrasi garam empedu, bahan penurunan tegangan permukaan fisiologik berada diatas konsentrasi misiler kritik (CMC). Jadi dapat terjadi interaksi antara garam empedu dan zat zat aktif dengan miselinisasi yang dapat melarutkan zat aktif tertentu yang tidak larut dalam air dan dengan demikian memperbaiki penyerapannya. Hal tersebut terjadi bila zat aktif mempunyai sifat kimia tertentu sehingga dapat diserap dengan mudah. Pada keseimbangan antara bentuk bebas dan bentuk miselnya, bila bentuk bebas diserap dengan cepat maka media air segera diisi kembali oleh bentuk bebasnya yang dilepaskan oleh misel. Proses ini akan meningkatkan penyerapan, seperti yang telah diketahui sejak lama berlaku untuk monogliserida, asam lemak dan vitamin larut-lemak, juga berlaku terhadap sulfadiasina, fenolftalein dan steroida tertentu.c.Ion-ion tertentu : Ca, Mg, Fe.Molekul-molekul tertentu dengan ion-ion bervalensi dua atau tiga, seperti kalsium atau magnesium akan membentuk kelat yang tak terserap.d.Flora UsusFlora usus mengeluarkan enzim, misalnya penisilinase yang menginaktifkan zat aktif tertentu.e.EnzimEnzim dapat merusak zat aktif tertentu, misalnya zat aktif peptida akan merusak oleh enzimproteolitik (insulin, ositosin). Dalam hal tertentu, enzim tersebut menyebabkan peningkatan perlepasan obat dan mempengaruhi sifat sediaan yang tahan asam atau sediaan lepas lambat, lipase usus akan menghidrolisa lemak tahan asam.

vFAKTOR PATOLOGIFaktor patologi berpengaruh pada 3 hal utama, yaitu pengetahan, pergerakan dan penyerapan.1.Gangguan Fungsi PengetahanPsikis merupakan satu faktor yang dapat meningkatkan atau menghambat proses pengeluaran getah. Pada orang pemarah akan terjadi peningkatan pengeluaran getah dan sebaliknya akan terjadi hambatan pengeluaran getah pada seseorang yang depresif.Pengeluaran getah lambung meningkat pada keadaan tukak duedenum yang mana berlebihan asam dapat merusak aktivitas enzim pankreatik. Sebaliknya pengeluaran getah lambung berkurang pada keadaan pH yang meningkat akibat tukak lambung, gastritis kronis, penyakitbeimerdan diabetes.Tidak cukupnya pengeluaran getah empedu yang disebabkan oleh pembuntuan (obstruksi) saluran empedu akan menghambat penyerapan lemak dan vitamin yang larut dalam lemak.2.Gangguan TransitWaktu tinggal dalam lambung pada umumnya akan meningkat pada keadaan:Penyempitan pilorus (stenose pylorus)Tukak lambung (ulkus ventriculi) pada bagian juxta pylorusKelainan pembuluh darah tertentuSprueMyxcodemia (salah satu bentuk peradangan kelenjar)Gerakan usus halus tergantung pada sistem simpatik danSemua hal yang berpengaruhi gerakan tersebut juga akan mempengaruhi waktu transit. Tukak duedenal menyebabkan gerakan duodenum yang berlebihan sedangkan sprue dan colitis ulcerosa (keradangan usus besar yang bersifat seperti tukak) umumnya menghambat gerakan usus.3.Gangguan Penyerapan.a.Pengurangan luas permukaan penyerapPembedahan:Gastrectomie(berpengaruh pada luas permukaan penyerap, pemotongan usus (pengaruhnya tergantung pada panjang dan letak pemotongan)Anomali atau cacat pada mukosa permukaan, baik karena bawaan atau karena perolehan :entropati pada gluten, intoleransi selektif pada karbohidrat dan pertumbuhan mikroba.b.Perubahan Media UsusPenambahan senyawa anti mikroba atau anti parasit dapat memutuskan ikatan konjugasi garam empedu (akibat terjadi kesalahan penyerapan lemak dan vitamin yang larut lemak), dan merusak zat aktif sebelum diserap (vitamin B12).Adanya bahan obat antimikroba berspektrum luas dapat mengganggu keseimbangan flora usus, misalnya neomisina dapat merintangi kerja. Lipase pankreatik dan garam empedu