anatomi dan penurunan kesadaran
DESCRIPTION
Anatomi Dan Penurunan Kesadaran dr. dikdikTRANSCRIPT
BimbinganNeuroanatomi Kesadaran dan Penurunan Kesadaran
Neuroanatomi Kesadaran
DEFINISI
SADAR = AWAS dan WASPADA
columna mediana
neuron sedang
Diatur oleh : 1.FORMASIO RETIKULARISTerletak di rostral mid-pons, mesensefalon, hipotalamusBerperan dalam keadaan bangun = “awas” ; arousibility“eyes” = respon buka mataFungsi lain: tonus otot, sensasi somatik & viseral terhadap nyeri, fungsi otonom, refleks, aktivitas hipofisis, dan jam biologis
columna medialis
neuron besar
columna lateralis
neuron kecil
(Magoun, 1945; Plum & Posner, 1989)
2.KORTEKS SEREBRI Berperan dalam keadaan waspada (reaksi
terhadap stimulus dan lingkungan) aspek “isi kesadaran”
“verbal” = respon bicara dan “movement” = respon gerak
3. ARAS (Ascending Reticular Activating
System) Kerusakan pada formasio retikularis: kesadaran turun dengan cepat / langsung koma
Kerusakan pada korteks serebri: (>2/3 korteks serebri rusak, bilateral, mengenai hipotalamus) koma didahului dengan delirium.
Neurotransmiter Kesadaran1.Group sel Ach memulai fasilitasi transmis
italamokortikal (kuning)2.Aktivasi korteks oleh talamus termasuk input
monoamin dari batang otak bagian atas dan hipotalamus posterior (merah)
Ach = AcetylcholinePPT = pedunculopontineLDT = laterodorsal tegmental nuclei TMN = tuberomammillary nucleusHis= histamine DA = dopamine5HT = serotoninLC = locus coeruleusNA = noradrenalineLHA = lateral hypothalamusORX = orexinMCH = melanin-concentrating hormoneBF = basal forebrain GABA = gamma aminobutyricacid
PENURUNAN KESADARANPenurunan kesadaran diikuti oleh:Penurunan fungsi luhurPenurunan fungsi emosiPenurunan fungsi intelegensiPenurunan fungsi motorik terkendaliAkan tetapi:Refleks subkortikal (+)Refleks batang otak (+)Refleks medula spinalis (+)
KESADARAN
BANGUN
WASPADA
SADAR
KESADARANSADAR
KESADARAN MINIMAL
STATUS VEGETATIFBangun, siklus tidur bangun (+), waspada (-)
Etiologi: cedera kepala berat, anoksia serebri
LOCK IN SYNDROME
KOMA
MATI BATANG OTAK
TIDUR
Menurunnya input sensorik karena
kelelahan
Etiologi Penurunan Kesadaran
Etiologi Penurunan Kesadaran
Proses Difus dan Multifokal
Tumor meningens
Dengan tanda rangsang meningeal
Proses Difus dan Multifokal
Tanpa tanda rangsang meningeal
Topik LesiTRAKTUS PIRAMIDALIS1.Traktus KortikobulbarMesensefalon: N.III, N.IV, N.VPons: N.VI, NVI, N.VIIMedula oblongata: N.VIII, N.IX, N.X2.Traktus Kortikospinal Ekstremitas
Topik -> korteks serebriHemiparese kontralateralParese N.VII, XII kontra-lateral tipe sentral
Topik LesiRUMUS:Kelainan di atas inti : lesi kontralateral tipe UMNKelainan dari inti ke neuromuscular junction : lesi ipsilateral tipe LMN
Topik -> mesensefalonHemiparese kontralateralParese N.III ipsilateralParese N.VII, XII kontra-lateral tipe sentralTopik -> ponsHemiparese kontralateralParese N.VII ipsilateral tipe periferParese XII kontralateral tipe sentralTopik -> medula oblongataHemiparese kontralateralParese XII ipsilateral tipe perifer
HEMIPARESE
ALTERNANS
Diagnosis Penurunan Kesadaran
1. Tingkat KesadaranTingkat Kesadaran Kualitatif kurang akurat
Tingkat KesadaranTingkat Kesadaran Kualitatif
Tingkat Kesadaran Kuantitatif
Glasgow Coma Scale (GCS)
Glasgow Coma Scale
Respon Membuka Mata NilaiMembuka mata secara spontan 4Respon membuka mata dengan stimulus suara
3
Respon membuka mata dengan stimulus nyeri
2
Tidak ada respon membuka mata dengan stimulus nyeri
1
Glasgow Coma ScaleRespon Motorik Nilai
Mampu bergerak mengikuti perintah 6Respon gerakan melokalisasi letak stimulus nyeri
5
Respon menghindar atau membuat gerakan tidak bertujuan terhadap stimulus nyeri
4
Respon fleksi ekstremitas atas dan ekstensi ekstremitas bawah terhadap stimulus nyeri (dekortikasi)
3
Respon ekstensi ekstremitas atas dan bawah terhadap stimulus nyeri (deserebrasi)
2
Tidak ada respon motorik terhadap stimulus nyeri
1
Respon MotorikPerlihat-
kan 2 jari
patuh = 6
melokalisasi = 5
fleksi abnormal
= 3
respon ekstensi =
2tidak repon
= 1
Lokasi stimulus nyeri:
menghindar = 4
Glasgow Coma ScaleRespon Verbal (Anak > 5 th,
Dewasa)Nilai
Dapat berbicara lancar. Orientasi personal, waktu, dan tempat baik.
5
Dapat mengucapkan kalimat, namun ada disorientasi
4
Respon mengucapkan satu kata terhadap stimulus nyeri
3
Respon mengerang terhadap stimulus nyeri
2
Tidak ada respon terhadap stimulus nyeri
1Maksimal E4M6V5=15; minimal E1M1V1=3
Glasgow Coma ScaleRespon Verbal (Anak <5 tahun) Nilai
Berbisik atau berceloteh 5Respon menangis kuat terhadap stimulus nyeri
4
Respon menangis ringan terhadap stimulus nyeri
3
Respon mengerang terhadap stimulus nyeri
2
Tidak ada respon terhadap stimulus nyeri
1Maksimal E4M6V5=15; minimal E1M1V1=3
Tingkat Kesadaran Kuantitatif
Pittsburg Brain Stem Scoring (PBSS)Refleks Batang Otak Ada Tida
kRefleks bulu mata 2 1Refleks kornea 2 1Refleks cahaya mata kanan 2 1Refleks cahaya mata kiri 2 1Dolls eye movement 5 1Refleks muntah 2 1 Pada keadaan 1 atau lebih komponen GCS tidak
dapat dinilai (afasia, paraparese/plegia, tetraparese/plegia)
Nilai : baik = 15; buruk = 6
2. Pola NafasCheyne-Stokes Breathing
Pola: periode hiperpnea diselingi periode apnea sekitar10‐20 detik
Penyebab:˗ Disfungsi hemisfer bilateral bagian dalam
(diensefalon)˗ Gangguan metabolik, seperti uremia, gangguan
fungsi hati berat, atau infark bilateral atau lesi karena adanya massa pada proensefalon dengan perubah ananatomi / pergeseran pada diensefalon
Mekanisme: berhubungan dengan respon abnormal terhadap sensitivitas CO2 di pusat pernafasan di batang otak
2. Pola NafasCentral Neurologic Hyperventilation (Kusmaul)
Pola: cepat (antara 40-50x / menit) dan dalam Pada disfungsi batang otak atau pons bagian atas PO2 meningkat lebih dari 70‐80 mmHg (jika level
PO2 dibawah normal, hipoksemia) Penyakit jantung, paru, dan metabolik dapat juga
menyebabkan hiperventilasi.
2. Pola NafasApneustic Breathing
Pola : fase inspirasi yang memanjang dan berhenti pada saat inspirasi maksimal
Disfungsi pons tengah dan bawah dorsolateral (jarang terjadi)
2. Pola NafasCluster Breathing
Hanya signifikan pada kerusakan bagian bawah pons
Karakteristik kelainan ini hampir sama dengan pernafasan mendekati proses apnea
2. Pola NafasAtaxic Breathing
Pola : tidak teratur dan kadang apnea Kerusakan pada bagian bawah pontine
atau pada pusat pernafasan di medula oblongata
Disfungsi formasio retikularis bagian mediodorsal
2. Pola NafasGasping Respiration
Pola : nafas satu-satuKerusakan pada medula oblongataGagal nafas mendahului gagal jantung
3. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk Jangan dikerjakan pada
pasien dengan cervikal tidak stabil seperti pada trauma
Pastikan bukan kuduk kaku!a. Sewaktu mengangkat
kepala, badan ikut terangkat
b. Gerakan leher kekanan atau kiri tidak ada gangguan
c. Gerakan dorsofleksi tidak ada tahanan
3. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku KudukCara pemeriksaan:Pasien tidur telentang tanpa bantalLetakkan tangan di belakang kepala pasienGerakan kepala perlahan, rasakan adanya kekakuan (kaku leher)Angkat kepala perlahan dari tempat tidur, rasakan tonus leherAmati kaki (paha dan lutut)Hasil pemeriksaan:Rigiditas leher dan keterbatasan gerakan fleksi leher: kaku kudukNormalnya leher dapat bergerak dengan mudah, dagu dapat menyentuh atas sternum, atau fleksi leher normalKaku kuduk (+) pada meningitis, meningoensefalitis, perdarahan subarachnoid, karsinoma meningeal.
(Neck stiffness)
3. Tanda Rangsang Meningeal
Brudzinsky I
Cara pemeriksaan:Pada melakukan pemeriksaan kaku kuduk, amati gerakan kedua tungkai Hasil pemeriksaan:Positif bila ada respon berupa fleksi kedua tungkai
(Brudzinsky neck sign)
3. Tanda Rangsang Meningeal
Brudzinsky II
Cara pemeriksaan:Pasien tidur telentangFleksikan tungkai dalam keadaan lutut ekstensi Hasil pemeriksaan:Positif bila ada respon berupa fleksi lutut kontralateral
(Brudzinsky contralateral leg sign)
3. Tanda Rangsang Meningeal
Kernig SignCara pemeriksaan:Pasien dalam posisi telentangFleksikan tungkai pada paha dengan lutut dalam keadaan fleksi, kemudian luruskan lututUlangi pada sisi sebelahnyaHasil pemeriksaan:Normalnya lutut dapat diluruskan ≥ 1350 tanpa kesulitanAdanya tahanan sewaktu gerakan meluruskan lutut: iritasi meningen
3. Tanda Rangsang Meningeal
Laseq Sign
Cara pemeriksaan:Angkat kaki dalam keadaan lurus
Hasil pemeriksaan:Laseq positif jika sudut < 70º
4. Tanda Peningkatan TIK
TANDA!!!1.Cushing sign:
a. tekanan darah meningkatb. nadi menurunc. nafas tidak teratur
2.Pupil anisokor3.Pupil edema
5. N. Cranialis = Refleks batang otak
Ukuran dan Besarnya PupilMidposisi (2‐5 mm), refleks cahaya (-) atau ireguler : lesi fokal di midbrain.Pinpoint, reaktif : lesi pons, intoksikasi opiat, pilokarpin.Dilatasi unilateral, RC (‐) : herniasi uncal.Dilatasi bilateral, terfiksasi : herniasi sentral, iskemia dan hipoksia global atau intoksikasi luminal, atropin, skopolamin atau glutetimid.
5. N. Cranialis = Refleks batang otak
5. N. Cranialis = Refleks batang otak
Refleks CahayaAferen : N.IIEferen : N.III
5. N. Cranialis = Refleks batang otak
Gerakan Bola MataPosisi istirahat
Deviasi gaze menjauhi lesi : lesi hemisfer kontralateral
Deviasi gaze sesuuai hemisfer : lesi pons kontralateral
Deviasi ke bawah : lesi tektum mesensefalon
Refleks oculochephalic (doll’s eye movement)Negatif : disfungsi hemisfer serebri bilateralRefleks Oculovestibuler Koma dalam karena lesi batang otak
5. N. Cranialis = Refleks batang otak
Refleks KorneaAferen : N.VEferen : N.VII
5. N. Cranialis = Refleks batang otak
Memeriksa N.VII memberi stimulus nyeri pada sendi temporomandibular
Refleks OkuloauditorikAferen : N.VIII Eferen : N.VII
Refleks MuntahAferen : N.IXEferen : N.X
6. Motorik, Sensorik, Otonom, Refleks
MotorikDengan rangsangan nyeriDengan tes jatuh lateralisasiTonus, trofiSensorik Dengan rangsangan nyeri (ringan, sedang, kuat)OtonomNeurogenic bladder Lesi di atas pons = tipe uninhibited bladderRefleks