ANATOMI PERSENDIANMakroskopis Pada prinsipnya semua hubungan tulang pada kerangka dapat dibedakan dalam:1. Synarthosis / Sendi FibrousSynarthrosis adalah: Hubungan atau persambungan tulang yang tidak memiliki ruang sendi. Sendi yang terjadi oleh adanya suatu kesinambungan sehingga di antara kedua ujung tulang yang bersendi terdapat suatu jaringan. Sendi yang berujud tulang-tulang bersambungan satu sama lain secara terusan dengan sepotong jaringan penunjang.Ciri ciri dari Synarthrosis adalah sebagai berikut : Tidak mempunyai ruang sendi (cavum articulare) jadi juga tidak memiliki capsula articulare, membrana synoviale dan synovia. Kedua tulang dihubungkan oleh suatu substansi yang dapat berupa jaringan fibrous, cartilage atau tulang. Jaringan penunjang yang menghubungkan persendina itu ada 3 macam, yaitu:a. SyndesmosisYaitu dari kata syn dan desmol. Syn : Pertautan tulang, Desmol : Jaringan ikat. Jadi syndesmosis adalah pertautan tulang yang dihubungkan oleh jaringan ikat.b. SychondrosisYaitu dari kata syn dan chondral. Syn : Pertautan tulang. Chondral : Tulang rawan. Jadi sychondrosis adalah pertautan tulang yang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan.Substansi penghubung dari sychondrosis dapat berupa cartilago hyalin. Pada umumnya synchondrosis dengan cartilago hyalin adalah persendian sementara dimana kemudian hari cartilage hyalin akan digantikan oleh tulang. Maka hubungan ini berubah dari synchrodrosis menjadi synostosis.Contoh dari synchondrosis adalah: Discus epiphyscus dimana menghubungkan antara epiphyse dan diaphyse. Synchondrosis bentuk Y pada acetabulum yang menghubungkan os. Ilium, os. Ischii dan os. Pubis pada tulang coxae yang masih muda. Cartilago costalis yang menghubungkan antara tulang iga (os. Costac) dengan tulang dada (os. Sternum) dll.c. SynosthosisYaitu dari kata syn dan ostosis. Syn : Pertautan tulang. Ostosis : Jaringan tulang. Jadi synostosis adalah pertautan tulang yang dihubungkan oleh jaringan tulang.Synostosis bisa dikatakan pertautan tulang antara dua tulang yang asal mulanya dibangun sebagai dua tulang terpisah. Akibat pertumbuhan masing-masing tulangmaka berangsus-angsur mereka makin dekat mendekati hingga mereka melengket satu sama lain.Misalnya: Epiphysis dan diaphysis sesudah penulangan Os. Occipetale dengan os. Sphenoidale. Os. Ilium, os. Pubis dan os. Ischii pada orang dewasa.1) SuturaSutura adalah semacam jahitan dengan jaringan diantara dua tulang yang pipih atau ceper. Sutura ini tampak jelas pada pertautan tulang-tulang yang ada pada tengkorak atau cranium atau kepala.Sesuai dengan bentuk tulang yang bersendi maka sutura dapat dibedakan menjadi: Sutura Harmonia atau LevisYaitu tulang-tulang bertautan rata atau dasar saja.Misalnya:- Sutura intermaksilaris- Sutura interpalatina dll. Sutura SquamalisSquamalis berasal dari kata squama yang artinya sisik ikan. Jadi sutura squamalis adalah sutura yang dibentuk oleh tulang yang satu menutupi sebagian tulang yang lain.Misalnya:Sutura squamosa yaitu sutura antara os. Temporal yang menutupi os. Parietale. Sutura SerrataSerrata artinya tidak rata. Jadi sutura serrata terjadi karena pinggiran tulang-tulang yang bertautan tidak rata dan merupakan gigi geligi yang tangkap menangkap hingga bertautan jadi kokoh sekali. Sutura serrata ini umumnya yang ada pada pertautan tulang-tulang tengkorak.2) GomphosisGomphosis adalah tulang yang satu berbentuk kerucut masuk kedalam lekuk sendi yang sesuai dengan bentuk kerucut tadi. Bentuk hubungan gomphoris ini khusus terdapat antara akar gigi dan alveole dalam rahang os. Manibula dan os. Maksilla.3) Syndemosis ElasticaPada syndesmosis elastic ini jaringan ikat yang menjadi penyambung tulang bersifat sangat elastic atau lentur atau bingkas.Misalnya pada ligament interarcualia yang menghubungkan lengkung-lengkung ruas tulang belakang.4) Syndesmosis FibrosaJaringan ikat pada syndesmosis fibrosa ini menghubungkan dua tulang yang letaknya agak berjauhan.Misalnya: jaringan ikat yang menghubungkan radius dan ulna atau antara tibia dan fibula yang dinamakan membrane interossca.2. Diathrosis / Sendi SynovialeDiathrosis adalah:Persendian yang bergerak bebas dan terdapat banyak ragamnya dan semua mempunyai ciri-ciri yang sama.Persendian dimana hubungan tulangnya disini mempunyai ruang sendi yang disebut cavum articulare.Sendi yang dibentuk oleh tulang-tulang yang bersambungan dekat dan diselubungi oleh sebuah bungkus dan jaringan ikat.Diathrosis pada umumnya dapat dibeda-bedakan bagian-bagiannya sebagai berikut:a. Ujung-ujung SendiUjung tulang yang satu berbentuk bongkol/kepala sendi (caput articulare) sedang ujung tulang yang lainnya beerbentuk cekung ata lekuk atau cawan ata mangkok sendi (fossa articularis atau canitas glenoidale)Permukaan ujung-ujung sendi dilapisi dengan rawan yang biasanya paling tebal ditengah dan makin kepinggir makin menipis. Tetapi ada juga yang sebaliknya.b. Simpai sendi (capsula articularis)Simpai sendi terdiri dari dua lapis yaitu stratum fibrosum disebelah luar dan stratum synoviale disebelah dalam.Stratum synoviale sering juga disebut selaout lega atau intima. Stratum synoviale ini mulai dari pinggir rawan sendi terus menutup tulang sampai pada tempat permukaan stratum fibrosum.Stratum synoviale ini mempunyai lipatan-lipatan yang menonjol kedalam rongga sendi dan mengandung banyak pembuluh darah dan yang berisi lemak disebut Plicae Articularis. Lipatan yang lebih besar dan lebih banyak mengandung lemak disebut Plicae Adipose.Selain itu pada stratum synoviale masih terdapat tonjolan-tonjolan yang berupa jonjot-jonjot disebut Villi articulares yang tidak begitu banyak mengandung pembuluh darah.c. Rongga sendi (cavum Ariculare)Didalam rongga sendi berisi synovial atau urat sendi yaitu cairan sendi yang berfungsi untuk melicinkan persendian, terdiri dari cairan dengan garam-garam, mucia, albumin, tetes-tetes lemak dan dektus cellulair.d. Alat-alat khususAlat-alat khusus disini meliputi :1) Ligamenta/Jaringan Ikat.Ligamenta ini sebenarnya adalah sebagian dari simpai sendi yang menebal kemudian terpisah dari simpai itu.Ligamenta / jaringan ikat itu dapat dibedakan dalam: Ligamenta penguat berfungsi untuk memperkuat simpai sendi Ligamenta pengatur berfungsi untuk mengatur gerakan, menentukan arah gerakan sendi dalam sendi itu Ligamenta pengahambat berfungsi untuk menghambat suatu gerakan pada sendi Ligmaenta intraarcualia yaitu ligament yang sangat istimewa karena terletak didalam rongga sendiMisalnya: Ligamenta yang menghubungkan tulang carpus dan juga di tulang-tulang tarsus sebagai ligament interossea.2)Disci dan menisci articulares.Disci adalah jamak dari discus articularis. Minisci adalah jamak dari meniscus articularis.Discus adalah tulang rawan yang berbentuk cakram sedangkan meniscus adalah tulang rawan yang berbentuk cincin.Fungsi discus dan meniscus artcularis adalah: Sebagai penyangga untuk memerima tumbukan atau benturan. Sebagai alat penyempurna kecocokan caput terhadap cavitasnya.Berdasarkan bentuk permukaan sendi:a. Articulatio (sendi)Berdasarakan banyak sumbu gerak dalam sendi tersebut dapat dibedakan menjadi: Sendi Sumbu Satub. Ginglymus (sendi engsel) hinge-jointGinglymus adalah sendi yang mempunyai sumbu gerak yang tegak lurus pada arah panjang tulang melalui kepala sendi.Misalnya: Art. Interphlangea, Art. Talocruralisc. Articulus Trochoideus (sendi putar / kisar) pivot joint.Adalah sendi dimana sumbu geraknya hampir berimpit dengan garis panjang tulang yang bergerak atau tulang yang tinggal diam.Misalnya: Art. Radio ulnaris, Art. Atlanto ephistropea, Sendi Sumbu Duad. Articulus Ellipsoideus (sendi telur) Condyloid-joint.Sendi telur ini merupakan perpaduan antara dua bidang persendian yang berbentuk lonjong cembung (kepala sendinya) dan lonjong cekung ( cawan sendinya).Misalnya: Art. Radiocarpeae. Articulatio Sellaris (sendi pelana) Saddle-joint.Sendi pelana ini permukaan sendinya berbentuk pelana, artinya dalam arah sumbu yang satu permukaannya itu cembung dalam arah arah sumbu yang lain cekung.Misalnya: Art. Carpometacarpa Sendi Sumbu Tigaf. Articulus Sphaeroidea (sendi peluru) Ball and socket jointSendi peluru ini gerakannya luas sekali karena cawan sendi hanya sedikit saja ( kurang dari separo) menangkap kepala sendi.Misalnya: Art. Humerig. Enarthrosis Sphaeroidea (sendi buah pala)Sendi buah pala ini gerakannya kurang luas karena kepala sendi lebih dari separo masuk kedalam cawan sendi.Misalnya : Art. Coxae3. Amphiartosis (sendi kejur)Amphiartosis adalah sendi yang mempunyai kemungkinan gerak sangat sedikit sekali.Contoh dari amphiartosis ini adalah: Amphiartosis sacroiliaca, Amphiartosis carpometacarpalisANATOMI EKSTREMITAS SUPERIOR Antebrachium: antara siku (cubitus) dan pergelangan (carpus). Tulang-tulangnya: radius dan ulnae Articulatio cubiti Articulatio radioulnare proximal dan distal. Posisi anatomi (cubitus supinasio), posisi paralel radius di lateral ulnae. Cubitus pronasio: distal radius menyilang ulnaeradius oblique (miring) Manus: carpus, metacarpus (the proper hand ), dan jari-jari (digiti). Ossa carpalia: 2 baris (proximal dan distal) masing-masing terdapat 4 tulang. Ossa carpalia bersendi dengan: a) satu sama lain pada articulationes intercarpales; b) di proximal dengan radius (art. radiocarpalis) c) dengan tulang-tulang metacarpalia pada articulationes carpometacarpales. Ossa carpalia di posteriorbawah kulit, di anteriorthenar, hypothenar, tendo-tendo The proper hand (metacarpus), Art. carpometacarpales Art. intermetacarpales (ke-2 sd. 5), Art. metacarpophalangeale Digiti : primus/pollex, secundus/index, digitus medius/tertius, anularis/quartus dan minimus/quintus. phalanges: proximalis, medius, distalis kecuali pollex Articulationes metacarpophalangeales. Articulationes interphalangeales. Clavicula: Teraba, berkelok, konkaf 1/3 lateral, konveks 2/3 medial. Ujung lateral-acromion scapula Ujung medial-manubrium sterni Papilla mammaria Posisinya bervariasi, SIC IV dekat art. costochondralis, medial linea midclavicularis Fossa infraclavicularis 1/3 lateral clavicula. M. pectoralis major di medial fossa M. deltoideus di lateral Processus coracoideus scapula sedikit lateral tertutup m. deltoideus, kira-kira 2-3 cm di bawah clavicula. Art. acromioclavicularis Subcutaneus, datar, di ujung bahu Lateral clavicula Teraba cekungan sebelum ada acromion (acron=puncak; omos=bahu). Axilla: Abduksi brachium Lipatan anterior m. pectoralis major Lipatan posterior latissimus dorsi dan m. teres major tebal, rounded M. latissimus dorsilengan atas melawan suatu tahanan. Margo lateral scapula dapat diraba pada dinding posterior Medial costae & m. serratus anterior Lateralm. biceps brachii & m. coracobrachialis Beberapa saraf-saraf besar dapat dirasakan (rolled) A. axillaris dapat dirasakan denyutnya Humerus Caput humeri bagian atas axillalateral Batas lateral costa I medial Epicondylus medialis lebih menonjol Supinasiepycondylus lateral di anterior, caput posteromedial Anterior, lateral, dan posterior ditutupi m. deltoideus Anterior bawah-m. biceps brachii dan m. brachialis Fossa cubiti Tendo m. biceps brachii Denyutan a. brachialis di medial N. medianus teraba di posteromedial Munculkan vena-vena superficialis, catatlah beberapa variasi posisi v. basilica dan v. cephalica Fleksi penuh art. cubiti Proc. coronoideusfossa coronoidea Ekstensi penuh Olecranonfossa olecrani Olecranon Triangular Margo posterior ulnaproc.styloideusgaris yang membatasi anteromedial dan posterolateral. Fraktur ulna ? Caput radii teraba sedikit distal dr epicondylus lateralis humeri Pronasi-supinasi-kan antebrachiumterasa rotasi lig. anulare radii Proc. styloideus radiidistal lateral Tabatiere anatomicum Latero-posterior carpus Tendo extensor pollicis longus di medial Tendo m. extensor pollicis brevis di lateral Proc. styloideus radii di proximal Os scaphoideum dan os trapezium teraba Denyutan a. radialis di atas os trapezium Proc. styloideus radii lebih distalpetunjuk fraktur radius Radius distal bersendi: Di medial dengan ulna (incisura ulnaris), Ujung distal dengan 2 tulang carpalia lateral baris proximal (os scaphoideum dan os lunatum)persendian langsung antebrachium dengan carpusfraktur Dorsum manus-metacarpalia & phalanges teraba Palmar manus os pisiforme (medial) & tuberculum ossis scaphoidei (lateral) terlihat dan teraba terutama saat ekstensi penuh art.carpi Tendo m. flexor carpi ulnaris dapat dirasakan pada permukaan proximal os pisiforme Hamulus ossis hamati teraba dalam-di proximal hypothenar Tuberculum ossis trapezii teraba di proximal thenar Empat tulang yang dapat teraba pada dua baris carpalia permukaan palmaris (os trapezium, os scaphoideum, dan os pisiforme, os hamatum) merupakan tempat melekatnya retinaculum flexorum Retinaculum flexorum lapisan tebal pada fascia profunda sbg katrol/tali penghalang memelihara cekungan palmaris (sulcus carpi) menjadi tunnel dilewati tendo-tendo flexores dan n. medianus menuju manus Kulit tengah palmaris terikat kuat pada lapisan tebal fascia profunda di bawahnya (aponeurosis palmaris) Di distal dengan fascia phalanges, dan di proximal dengan retinaculum flexorum dan tendo m. palmaris longus. Tendo m. palmaris longus masuk palmar manus di superficial retinaculum flexorum Lipatan kulit palmar distal terletak sedikit proximal dari art. metacarpophalangeale. Ketika mengepal, ujung distal caput metacarpalia akan terlihat jelas pada permukaan posterior Pollex: hanya memiliki dua phalanges kukunya menghadap lateral flexi arahnya ke medial extensi arahnya ke lateral adduksi arahnya mendekati index, abduksi arahnya ke anterior. Os metacarpale I dapat bergerak bebas dengan bagian dasar art. carpometacarpalis pollicis Sudut flexi: art. metacarpophalangealis pollicis < 90 index dan digitus medius 90 digitus anularis & minimus > 90 art. interphalangealis pollicis 90 art. interphalangealis proximalis jari lain > 90, distalis-nya < 90. Ujung-ujung phalanges II-V akan menyentuh palmar manus secara bersama-sama walaupun panjangnya berbeda-beda. Buka lebar-lebar jari dan lekukkan palmar manus seolah-olah sedang memegang bola besar Tampak cekungan antara bagian proximal thenar dan hypothenar adalah tanda posisi retinaculum flexorum. Kerutan kulit di bagian medial hypothenar adalah hasil kontraksi m. palmaris brevis yang mengerutkan kulit di atas hypothenar sehingga menjadi bantalan saat menggenggam

MikroskopisBerdasarkan strukturnya sendi dibagi menjadi :1. Sendi FibrosaSendi fibrosa dihubungkan oleh jaringan fibrosa. Terdapat dua tipe sendi fibrosa;(1) Sutura diantara tulang tulang te ngkorak dan (2) sindesmosis yang terdiri dari suatu membran interoseus atau suatu ligamen di antara tulang. Sendi ini mempunyai pergerakan yang terbatas.2. Sendi Kartilago/tulang rawan Ruang antar sendinya diisi oleh tulang rawan dan disokong oleh liga men dan hanya dapat sedikit bergerak. Ada dua tipe sendi kartilaginosa yaitu sinkondrosis adalah sendi sendi yang seluruh persendiannya diliputi oleh rawan hialin. Sendi sendi kostokondral adalah contoh dari sinkondrosis. Simfisis adalah sendi yang tulang tulangnya memiliki suatu hubungan fibrokartilago antara tulang dan selapis tipis rawan hialin yang menyelimuti permukaan sendi. Contoh sendi kartilago adalahsimfisis pubis dan sendi sendi pada tulang punggung.3. Sendi Sinovial/sinovial joint Sendi ini dilengkapi oleh kartilago yang melicinkan permukaan sendi, kapsul sendi (kantung sendi), membran sinovial (bagian dalam kapsul), cairan sinovial yang berfungsi sebagai pelumas dan ligamen yang berfungsi memperkuat kapsul sendi. Cairan sinovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna atau berwarna kekuningan. Jumlah yang ditemukan pada tiap tiap sendi normal relatif.

GOUT ARTRITISa. DefinisiArtritis pirai ( artritis gout ) penyakit yang sering ditemukan dan tersebar diseluruh dunia. Artritis pirai merupakan penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau supersaturasi asam urat didalam cairan ekstarseluler. Manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan ginjal ( gout nefropati ). Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0 mg/dl.

Masalah akan timbul jika terbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal kristal berbentuk seperti jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang jika berlanjut akan menimbulkan nyeri hebat yang sering menyertai gout. Jika tidak diobati, endapan kristal akan menyebabkan kerusakan yang hebat pada sendi dan jaringan lunak.

b. Etiologi Penyebab timbulnya gejala artritis gout akut adalah reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosium urat monohidrat. Sehingga dari penyebabnya, penyakit ini digolongan sebagai kelainan metabolik. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia pada penyakit ini terjadi karena ;1. Pembentukan asam urat yang berlebihan. Gout primer metabolik, disebabkan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder metabolik, disebabkan oleh pembentukan asam urat yang berlebihan atau eksresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakainan obat-obat tertentu.1. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal. Gout primer renal, terjadi karena gangguan ekskresi asam urat di tubuli distal ginjal yang sehat. Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal, misalnya gagal ginjal kronik.Fakor faktor yang berperanan dalam perkembangan gout bergantung pada faktor penyebab terjadinya hiperurisemia. Diet tinggi purin dapat memicu terjadinya serangan gout pada orang yang mempunyai kelainan bawaan dalam metabolisme purin sehingga terjadi peningkatan produksi asam urat. Tetapi diet rendah purin tidak selalu dapat menurunkan kadar asam urat pada setiap keadaan.Minum alkohol dapat menimbulkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi asam urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat eksresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum.Sejumlah obat-obatan dapat menghambat eksresi asam urat oleh ginjal sehingga dapat menyebabkan serangan gout. Yang termasuk diantaranya adalah asupan dosis rendah (kurang dari 1 sampai 2 g / hari), sebagian besar diuretik, levodopa, diazoksid, asam nikotinat, asetozolamid, dan etambutol.

c. PatofisiologiAwitan ( onset ) serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi ataupun menurun. Pada kadar urat serum yang stabil, jarang mendapat serangan. Pengobatan dini dengan allupurinol yang menurunkan kadar urat serum dengan mempresipitasi serangan gout akut. Pemakaian alkohol berat oleh pasien gout dapat menimbulkan fluktuasi konsentrasi urat serum.Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi ( crystal shedding ). Pada beberapa pasien gout atau yang dengan hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan akut. Dengan demikian gout, seperti juga pseudogout , dapat timbul pada keadaan asimptomatik. Pada penelitian penulis didapat 21% pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat peranan temperatur, pH dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperatur lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal monosodium urat diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 ( MTP-1 ) berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang ulang pada daerah tersebut.Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difusi molekul urat dari ruang sinovia ke dalam plasma hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian konsentrasi urat dalam cairan sendi MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorbsi waktu berbaring, akan terjadi peningkatan kadar urat lokal. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan ( onset ) gout akut pada malam hari pada sendi yang bersangkutan. Keasaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalui pembentukan dari protonated solid phases. Walaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada pH dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran serta kapasitas buffer pada sendi dengan gout, gagal untuk menentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan kristal MSU sendi. Peradangan dan inflamasi merupakan reaksi penting pada artritis gout terutama gout akut. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti. Hal ini di duga oleh peranan mediator kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediator peradangan akibat aktivasi melalui jalur, antara lain aktivitas komplemen ( C ) dan selular.Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:

Sumber : http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.1. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang direabsorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik1. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal1. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)1. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui dengan jelas.

Sumber : http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.1. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

a. Manifestasi KlinisManifestasi klinik gout terdiri atas gout akut, interkritikal gout dan gout menahun dengan tofi. Ketiga stadium ini merupakan stadium yang klasik dan didapat deposisi yang progresif kristal urat.Stadium Artritis Gout AkutRadang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikular dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai : sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multipel, interval antar serangan singkat dan dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.Perkembangan dari serangan akut gout umumnya mengikuti serangkaian peristiwa sebagai berikut. Mula mula terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh. Selanjutnya diikuti oleh penimbunan di dalam dan sekeliling sendi. Mekanisem terjadinya kristalisasi urat setelah keluar serum masih belum jelas dimengerti. Serangan gout seringkali terjadi sesudah trauma lokal atau ruptura tofi ( timbunan natrium urat ), yang mengakibatkan peningkatan cepat konsentrasi asam urat lokal. Tubuh mungkin tidak dapat mengatasi peningkatan ini dengan baik, sehingga terjadi pengendapan asam urat diluar serum. Kristalisasi dan penimbunan asam urat akan memicu serangan gout. Kristal kristal asam urat memicu respons fagositik oleh leukosit, sehingga leukosit memakan kristal-kristal urat dan memicu respon peradangan lainnya. Respon peradangan ini dapat dipengaruhi oleh lokasi dan banyaknya timbunan kristal asam urat. Reaksi peradangan dapat meluas dan bertambah sendiri, akibat dari penambahan timbunan kristal serum.

Stadium InterkritikalStadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manjemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.Stadium artritis Gout MenahunStadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri ( self medication ) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi tofi yang paling sering pada achilles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

d. Diagnosis dan Diagnosis BandingWorking Diagnosis ( WD )Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria diagnostik untuk gout adalah :1. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.1. Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.1. Diagnosis lain, seperti ditemukan 6 dari beberapa fenomen aklinis, laboratoris, dan radiologis sebagai tercantum dibawah ini ;1. Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut1. Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari1. Serangan artrtis monoartikuler1. Kemerahan di sekitar sendi yang meradang1. Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak1. Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki)1. Serangan unilateral pada sendi MTP 11. Dugaan Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi1. Hiperurikemia1. Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)Dengan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnosti ini kurang sensitif. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan penemuan dibawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis : Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1 Diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas simptom Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin hiperurisemiaDifferent Diagnosis Rheumatoid ArthritisRA adalah penyakit autoimun yang progresif, ditandai dengan adanya inflamasi pada sendi. Inflamasi ini menyebabkan hilangnya bentuk dan fungsi dari sendi, sehingga mengakibatkan nyeri, kaku dan bengkak, yang mengarah pada terjadinya kerusakan dan kehilangan fungsi sendi yang permanen. Ciri khusus dari RA adalah kemerahan, kaku, nyeri dan terbatasnya gerakan pada sendi di tangan, kaki, siku, lutut dan leher. Pada kasus yang lebih berat, RA dapat menyerang mata, paru-paru, atau pembuluh darah. RA juga memperpendek harapan hidup dengan menyerang sistem organ .Etiologi :Penyebab pasti dari RA belum diketahui, tapi berdasarkan sifat-sifat alami dari penyakit, RA digolongkan sebagai penyakit autoimun. Hal ini karena terjadinya gangguan pada fungsi normal dari sistem imun yang menyebabkan sistem imun menyerang jaringan sehat. Meski mekanisme pasti yang menjadi dasar terjadinya kerusakan akibat RA belum diketahui, penelitian yang lebih maju telah menemukan faktor penting yang menyebakan terjadinya inflamasi, dan memberikan pengertian yang lebih baik terhadap faktor pencetus yang menjadi penyebab RA. Hasil penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa aktivitas sel B sangat penting pada proses penyakit RA.Patofisiologi :Patofisiologi penyakit ini terjadi akibat rantai peristiwa imunologi yang menyebabkan proses destruksi sendi. Berhubungan dengan faktor genetik, hormonal, infeksi, dan heat shock protein. Penyakit ini lebih banyak mengenai wanita daripada pria, terutama usia subur.Manifestasi Klinis :Kriteria dari American Rheumatism Association (ARA) yang direvisi tahun 1987, adalah :1. Kaku pada pagi hari (morning stiffness). Pasien merasa kaku pada persendian dan di sekitarnya sejak bangun tidur sampai sekurang-kurangnya 1 jam sebelum perbaikan maksimal.1. Artritis pada 3 daerah. Terjadi pembengkakan jaringan lunak atau persendian (soft tissue swelling) atau lebih efusi, bukan pembesaran tulang (hyperostosis). Terjadi pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan dalam observasi seorang dokter. Terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria, yaitu interfalang proksimal, metakarpofalang, pergelangan tangan, siku, pergelangan kaki, metatarsofalang kiri dan kanan.1. Artritis pada persendian tangan. Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti tertera di atas.1. Artritis simetris. Maksudnya keterlibatan sendi yang sama (tidak mutlak bersifat simetris) pada kedua sisi secara serentak (symmetrical polyarthritis simultanneously).1. Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ektensor atau daerah jukstaartikular dalam observasi seorang dokter.1. Faktor rheumatoid serum positif. Terdapat titer abnormal factor rheumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif kurang dari 5% kelompok control.1. Terdapat perubahan gambaran radiologis yang khas pada pemeriksaan sinar rontgen tangan posteroanterior atau pergelangan tangan, yang harus menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi.Diagnosis arthritis rheumatoid ditegakkan jika sekurang-kurangnya terpenuhi 4 dari 7 kriteria di atas. Kriteria 1 sampai 4 harus terdapat minimal selama 6 minggu.

OsteoarthtritisPenyakit Sendi Degeneratif ( osteoartritis) adalah penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan penyebabnya belum diketahui. Atau gangguan pada sendi yang bergerak. Osteoarthritis yang juga dikenal sebagai penyakit sendi degeneratif atau osteoarthritis (sekalipun terdapat inflamasi) merupakan kelainan sendi yang paling sering ditemukan dan kerapkali menimbulkan ketidakmampuan (disabilitas). Etiologi :a) Usia lebih dari 40 tahunb) Jenis kelamin, wanita lebih seringc) Suku bangsad) Genetice) Kegemukan dan penyakit metabolicf) Cedera sendi , pekerjaan, dan olahragag) Kelainan pertumbuhanh) Kepadatan tulangPatofisiologi :Osteoarthritis dapat dianggap sebagai hasil akhir banyak proses patologi yang menyatu menjadisuatu predisposisi penyakit yang menyeluruh. Osteoarthritis mengenai kartiloago artikuler, tulang subkondrium ( lempeng tulang yang menyangga kartilago artikuler) serta sinovium dan menyebabkan keadaan campuran dari proses degenerasi, inflamasi, serta perbaikan. Proses degeneratif dasar dalam sendi telah berkembang luas hingga sudah berada diluar pandangan bahwa penyakit tersebut hanya semata-mata proses aus akibat pemakaian yang berhubungan dengan penuaaan. Faktor resiko bagi osteoarthritis mencakup usia, jenis kelamin wanita, predisposisi genetic, obesitas, stress mekanik sendi,trauma sendi, kelainan sendi atau tulang yang dialami sebelumnya, dan riwayat penyakit inflamasi, endokrin serta metabolic. Unsur herediter osteoarthritis yang dikenal sebagai nodal generalized osteoarthritis ( yang mengenal tiga atau lebih kelompoksendi) telah dikomfirmasikan. Tipe osteoarthritis ini meliputi proses inflamasi primer. Wanita pascamenopause dalam keluarga yang sama ternyata memiliki tipe osteoarthritis pada tangan yang ditandai dengan timbulnya nodus pada sendi interfalang distal dan proksimal tangan. Gangguan congenital dan perkembangan pada koksa sudah diketahui benar sebagai predisposisi dalam diri seseorang untuk mengalami osteartritis koksa. Gangguan ini mencakup sublokasi-dislokasi congenital sendi koksa,displasia, asetabulum, penyakit Legg-Calve-Perthes dan pergeseran epifise kaput femoris. Obesitas memiliki kaitan dengan osteoarthritis sendi lutut pada wanita. Meskipun keadaan ini mungkin terjadi akibat stress mekanik tambahan, dan ketidaksejajaran sendi lulut terhadap bagian tubuh lainnya karena diameter paha, namun obesitas dapat memberikan efek metabolic langsung pada kartilalago. Secara mekanis,obesitas dianggap meningkatkan gaya sendi dan karena itu menyebabkan generasi kartilago. Teori faktor metabolik yang berkaitan dengan dan menyebabkan osteoarthritis. Obesitas akan disertai dengan peningkatan masa tulang subkondrium yang dapat menimbulkan kekakuan pada tulang sehingga menjadi kurang lentur terhadap dampak beban muatan yang akan mentrasmisikan lebih besar gaya pada kartilago artikuler yang melapisi atasnya dan dengan demikian memuat tulang tersebut lebih rentan terhadap cidera. Faktor-faktor mekanis seperti trauma sendi, aktivitas olahraga dan pekerjaan juga turut terlibat. Factor-faktor ini mencakup kerusakan pada ligamentum krusiatum dan robekan menikus, aktivitas fisik yang berat dan kebiasaan ser berlutut.Manifestasi Klinis :Manifestasi klinis osteoarthritis yang primer adalah rasa nyeri, kaku, dan gangguan fungsional. Nyeri pada osteoarthritis disebabkan oeh inflamasi sinova,peregangan kapsula dan ligamentum sendi, iritasi ujung-ujung saraf dalam periosteum akibat pertumbuhan osteofit, mikrofraktur, trabekulum, hipertensi intraoseus, bursitis, tendonitis, dan spasme otot. Gangguan fungsional disebabkan oleh rasa nyeri ketika sendi digerakkan dan keterbatasan gerakan yang terjadi akibat perubahan structural dalam sendi. Meskipun osteoarthritis terjadi paling sering pada sendi penyokong berat badan ( panggul, lutut, servikal, dan tulag belakang), sendi tengah dan ujung jari juga sering terkena. Mungkin ada nodus tulanh yang khas, pada inspeksi dan palpasi ini biasanya tidak ada nyeri, kecuali ada inflamasi. PseudogoutKristal kalsium pirofosfat di dalam kartilago sendi. Kadang-kadang, terjadi arthritis akut dan ini dapat menyerupai gout yang asli. Penyebab deposit pirofosfat tidak diketahui. Ini sangat banyak berhubungan dengan umur dan lebih sering pada usia lanjut. Pirofosfat diendapkan pada daerah kartilago yang mengalami kerusakan sebelumnya, ini hanya ditemukan pada sebagian kasus. Ada hubungannya dengan hiperparatiroidism dan hemokromatosis dan kadang-kadang kasus dalam keluarga ditemukan. Infeksius arthritisSeptic, atau infeksius, arthritis adalah infeksi dari satu atau lebih sendi-sendi oleh mikroorganisme-mikroorganisme. Paling umum, septic arthritis mempengaruhi suatu sendi tunggal, namun adakalanya lebih banyak sendi-sendi yang dilibatkan. Sendi-sendi yang terpengaruh sedikit banyak bervariasi tergantung pada mikroba yang menyebabkan infeksi dan faktor-faktor risiko yang mempengaruhi orang yang terpengaruh.infeksius arthritis juga biasa disebut septic arthritis. Septic arthritis dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri, virus-virus, dan jamur.Penyebab-penyebab yang paling umum dari septic arthritis adalah bakteri-bakteri, termasuk Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, spirochete bacterium, dan Haemophilus influenzae. Sedangkan virus-virus yang dapat menyebabkan septic arthritis termasuk hepatitis A, B, dan C, parvovirus B19, herpes viruses, HIV (AIDS virus), HTLV-1, adenovirus, coxsackie viruses, mumps, dan ebola. Jamur yang dapat menyebabkan septic arthritis termasuk histoplasma, coccidiomyces, dan blastomyces. Gejala-gejala dari septic arthritis termasuk demam, kedinginan, begitu juga nyeri, pembengkakan, kemerahan, kekakuan, dan kehangatan sendi. Sendi-sendi yang paling umum dilibatkan adalah sendi-sendi besar, seperti lutut-lutut, pergelangan-pergelangan kaki, pinggul-pinggul, dan siku-siku tangan.

NSAID Mekanisme kerja NSAID berkaitan dengan sintesis prostaglandin. Produksi prostaglandin akan meningkat bilamana sel mengalami kerusakan. Setiap obat menghambat enzim siklooksigenase dengan kekuatan dan selektivitas yang berbeda. Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2. COX-2 terutama diekspresikan pada jaringan yang mengalami inflamasi dan berperan terhadap rangsangan yang terjadi akibat proses inflamasi seperti oleh sitokin proinflamasi.Fenomena inflamasi meliputi kerusakan mikrovaskular, meningkatkan permeabilitas kapiler, dan migrasi leukosit ke jaringan radang, selama inflamasi mediator kimia dilepaskan seperti bradikinin, leukotrien, prostaglandin. Oleh karena itu, obat yang menghambat biosintesis prostaglandin maupun leukotrien diharapkan lebih poten.NSAID mempunyai mekanisme kerja sebagai obat anti-inflamasi, yakni : Menghambat pelepasan lisosom Menghambat aktivitas komplemen Sebagai antagonis pembentukan/aktivasi kinin Menghambat kerja enzim lipooksigenase Menghambat pembentukan radikal bebas Memicu agregasi dan adhesi neutrofil Meningkatkan fungsi limfosit Berperan pada aktivitas membran sel Menghambat pembentukan nitrit oksidaFarmako Kinetik NSAID akan diserap komplit setelah pemberian secara oral. Kecepatan absorbsi berbeda antara satu orang dan lain tergantung ada/ tidaknya kelainan pada saluran cerna serta pengaruh makanan. Sebagian besar NSAID bersifat asam lemah dan lebih dari 95% akan terikat dengan protein serum terutama albumin. Pada keadaan hipolabuminemian seperti pada pasien kronis, penyakit hati kronis, dan usia lanjut perlu ada penyesuaian dosis untuk mencegah efek samping yang terjadi. Sebab pada hipoalbuminemia akan meningkatkan kadar obat bebas dalam plasma sehingga toksisitasnya juga akan meningkat. Hati merupakan tempat utama NSAID mengalami metabolisme dan diekskresikan melalui urin.FarmakodinamikNSAID memiliki beberapa efek: Efek anti inflamasiEfek ini terkait dengan kemampuan obat ini dalam menghambat sintesa prostaglandin, karena prostaglandin secara langsung dna tidak langusng bertindak sebagai mediator inflamasi. Sehingga obat ini sering digunakan sebagai obat lini pertama untuk mengatasi proses inflamasi. Efek analgesikObat ini menghambat nyeri di sentral dna perifer dan efektif mencegah ketiga nyeri yakni nyeri fisiologis, nyeri inflamasi dan nyeri neuropatik. Efek antipiretikProstaglandin E2 merupajan mediator terjadinya pengingkatan suhu tubuh. Selama demam terjadi peningkatan kadar PGE2 di hipotalamus dna ventrikel ke III. Peningkatan PGE2 di hipotalamus mengakibatkan dilepaskannya siklik adenosin monofosfat yang bertindak sebagai neurotransmitter pada pusat pengaturan suhu tuibuh tersebut sehingga suhu tubuh meningkat dan pasien mengalami demam.

Efek antiplateletNSAID akan menurunkan agregasi trombosit yang diinduksi oleh adenosin difosfat, kolagen atau epinefrin. Semua NSAID menghambat agregasi trombosit secara reversibel dan tergantung pada konsentrasi obat tersebut pada trombosi. Golongan NSAID yang baru terutama COX-2 spesifik inhibitor hanya sedikit menghambat agregasi trombosit.Efek Samping Selain menimbulkan efek terapi yang sama NSAID juga memiliki efek terapi yang serupa, karena didasari oleh hambatan pada biosintesis PG. Selain itu kebanyakan obat bersifat asam sehingga lebih banyak terkumpul pada sel yang bersifat asam misalnya di lambung, ginjal, dan jaringan inflamasi. Jelas bahwa efek sampingnya akan lebih nyata di tempat dengan kadar yang lebih tinggi. Secara umum NSAID brpotensi menyebabkan efek smaping pada 3 sistem organ yaitu saluran cerna, ginjal dan hati. Klinisi sering lupa bahwa NSAID dapat menyebabkan kerusakan hati. Efek samping terutama meningkat pada pasien usia lanjut. Kelompok ini paling sering membutuhkan NSAID dan umumnya membutuhkan banyak obat-obatan karena menderita berbagai penyakit. Efek samping yang paling sering terjadi adalah induksi tukaka peptik yang kadang-kadang disertai anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna. Beratnya efek samping ini berbeda antar obat. Dua mekanisme terjadinya iritasi lambung ialah iritasi yang bersifat lokal yang menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa dna menyebabkan kerusakan jaringan dan iritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan biosintesis PGE2 dan PGE1. Kedua PGE ini banyak ditemukan di mukosa lambung dengan fungsi menghambat sekresi asam lambung dan merangsang sekresi mukus usus halus yang bersifat sitoprotektif. Mekanisme kedua ini terjadi pada pemberian parenteral. Uji klinik menyimpulkan bahwa gangguan saluran cerna penghambat selektif COX-2 lebih ringan daripada COX-1. Efek samping lain ialah gangguan fungsi trombosit akibat oenghambatan biosintesis tromboksan A2 (TXA2) dengan akibat oeroanjangan waktu perdarahan.Penghambatan sintesis PG di ginjal terutama PGE2, mendasair gangguan homeostasis ginjal yang ditimbulkan oleh NSAID. Pada pasien hipovolemia,sirosis hepatitis yang disertai asites dan pasien gagal jantung, aliran darah ginjal dan kecepatan filtrasi glomeruli akan berkurang, bahkan dapat terjadi gagal ginjal akut. Penggunaan berlebihan secara habitual bertahun-tahun dihubungkan dengan adanya nefropati analgesik. Pada beberapa orang dapat terjadi reaksi hipersensitivitas terhadap aspirin dan obat mirip aspirin.Kontra IndikasiHipersensitivitas terhadap aspirin berarti kontra indikasi untuk seluruh kelas NSAID. Hanya pada asetaminofen yang aman untuk menggunaan yang tidak sering pada kehamilan dan laktasi.

Kolkisin Merupakan alkaloid colchium autumnale (sejenis bunga lili) Farmakodinamik: Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular yang kemudian menyebabkan hambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga pelepasna mediator inflamasi juga dihambat dan respon inflamasi ditekan. Farmakokinetik: Absorbsi saluran cerna baik. Kadar tinggi terdapat di ginjal, hati, limpa dan saluran cerna. Tidak terdappat dalam otot rangka, jantung, dan otak. Diekskresikan melalui urin dan tinja. Indikasi: obat terpilih untuk penyakit pirai. Pemberian harus dimulai secepatnya pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek smaping yang mengganggu. Untuk profilaksis serangan penyakit pirai cukup diberikan dosis kecil. Dosis kolkisin 0,5-0,6 mg/ jam atau 1,2 mg sebagai dosis awal dilanjutkan dengan 0,5-0,6mg per 2 jam sampai gejala penyakit hilang atau timbul gejala saluran cerna. Dosis maksimum 7-8mg. Untuk profilaksis 0,5-1mg per 12-24 jam. Efek samping: Yang paling sering ilaha mual, muntah dan diare. Dosis berlebihan pada pemberian IV dapat menyebabkan depresi sumsum tulang, purpura, nefritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi, dan koliti hemoragik namun jarang terjadi.