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Novara,'26'se,embre'2009'
Anatomia del pene e fisiologia dell�erezione
Dott. F. Varvello
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Anatomia macroscopica del pene
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Irrorazione arteriosa
Arteria comune del pene
Arteria cavernosa
Arteria bulbo uretrale
Arteria dorsale
Arterie elicine
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Irrorazione arteriosa
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Irrorazione arteriosa
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Drenaggio venoso
Vene bulbari
Vene circonflesse
Vene perforanti
Vena dorsale superficiale
Vena dorsale profonda
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Meccanismo veno-occlusivo
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Meccanismo veno-occlusivo
Fase flaccida Fase rigida
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Drenaggio linfatico
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Innervazione del pene
Due sistemi principali: - sistema autonomico (ortosimpatico e parasimpatico) - innervazione somatica (sensitiva e motoria)
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Sistema autonomico
PARASIMPATICO – midollo spinale (colonna intermedio-laterale) – radici nervose S2, S3, S4 – plesso pelvico – nervi cavernosi (fibre post-sinaptiche)
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Parasimpatico
Corteccia cerebrale
Ipotalamo
Centro parasimpatico S2 – S4
Plesso pelvico
Nervo pelvico Nervo cavernoso
PENE
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Sistema autonomico
ORTOSIMPATICO ��
– midollo spinale toraco-lombare (T11-L2) – radici nervose ventrali – catena ortosimpatica – plesso ipogastrico >>> plesso pelvico – nervi cavernosi (fibre post-sinaptiche)
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Ortosimpatico
Corteccia cerebrale
Ipotalamo
Centro simpatico T 11 – L2 Plesso ipogastrico sup.
Plesso pelvico
Nervo ipogastrico
Nervo cavernoso
PENE
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Innervazione del pene
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Sistema somatico
AFFERENZE SENSITIVE Nervo dorsale del pene��
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Sistema somatico
EFFERENZE MOTORIE Nervo pudendo ��
• sfintere uretrale esterno • muscoli bulbocavernosi • muscoli ischiocavernosi • altri muscoli striati della pelvi e del perineo ��
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Tipi di erezione
NOTTURNA RIFLESSA PSICOGENA
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Stimoli centrali e integrazione
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Neurotrasmettitori
ANTAGONISTI Noradrenalina Serotonina Neuropeptide Y Endotelina 1 Prostaglandina F2alfa Trombossano A2 Prostaglandina I2
PROERETTILI Acetilcolina NO VIP Calcitonin Gene Related
Peptide
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Erezione
Complesso e delicato FENOMENO NEUROVASCOLARE
epifenomeno del rilascio di NO da parte di terminazioni nervose parasimpatiche non-
adrenergiche e non-colinergiche (NANC) e delle cellule endoteliali presenti nei corpi cavernosi, in
seguito ad una stimolazione sessuale.
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Processi biochimici intracellulari
cGMP-specific protein kinase
L-Arginina O2
Guanylate cyclase
GTP cGMP
K +
Ca2+
Diminuzione Ca2+
Rilassamento muscolatura
liscia ed erezione
Ossido nitrico
Cellula muscolare liscia
5'GMP PDE5
Nervo cavernoso
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Novara,'26'se,embre'2009'
Il percorso diagnostico
Dott. F. Varvello
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Il percorso diagnostico
! Anamnesi clinica ! Anamnesi sessuologica e psicosociale
! Questionari ! Esame obiettivo
! Test di laboratorio
! Esami specialistici
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Anamnesi clinica
! Presenza di fattori di rischio ! Patologie concomitanti ! Pregressi interventi chirurgici pelvici ! Traumi spinali, pelvici, penieni ! Farmacoterapia − antipertensivi − ansiolitici − antidepressivi − anabolizzanti (doping) − antiandrogeni
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Anamnesi sessuologica
! Da quanto tempo?
! Modalità di insorgenza
! Frequenza e costanza
! Comparsa situazionale o relazionale
! Scala di autovalutazione della rigidità
! Erezioni notturne e mattutine
! Masturbazione
! Desiderio
! Eiaculazione e orgasmo
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Dati orientativi verso forme psicogene di DE
! Inizio per lo più acuto, spesso reattiva, relazionale o situazionale
! Desiderio sessuale normale o ridotto ! Presenza di buone erezioni notturne ! Presenza di buona risposta durante la
masturbazione ! Normale eiaculazione ! Andamento: capriccioso, ricorrente, episodico ! Associazione con altri fattori psicologici
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Dati orientativi verso forme organiche di DE
! Inizio subdolo. Progressione nel tempo ! Di solito non reattiva, non relazionale e non situazionale ! Desiderio sessuale ridotto, normale o accentuato ! Assenza di buone erezioni notturne ! Assenza di buona risposta durante la masturbazione ! Eiaculazione a pene semieretto o flaccido ! Andamento: ingravescente ! Associazione con altri fattori organici o iatrogeni
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I questionari
! IIEF: International Index of Erectile Function
! IIEF-5: International Index of Erectile Function (versione breve)
! EDITS: Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction
! MSHQ: Male Sexual Health Questionnaire
! SIEDY: Structured Interview on Erectile Dysfunction
! SEAR: Self-Esteem and Relationship
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GPS - General Practitioner Strategy
IIEF-5: International Index of Erectile Function (versione breve)
! 5 domande ! finalizzata alla diagnosi di presenza e severità �
di DE
Int J Impot Res 1999;11:319
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GPS - General Practitioner Strategy
IIEF-5: International Index of Erectile Function (versione breve)
1. La Sua capacità di raggiungere e mantenere l'erezione è stata:�" Molto bassa " Bassa " Moderata " Alta " Molto alta
2. Dopo la stimolazione sessuale ha raggiunto un'erezione sufficiente per la penetrazione:�" Non ho avuto alcuna attività sessuale " Quasi mai/mai " Poche volte �" Qualche volta " La maggioranza delle volte " Quasi sempre/sempre
• Durante il rapporto sessuale, è riuscito a mantenere l'erezione dopo la penetrazione: �" Non ho tentato di avere rapporti sessuali " Quasi mai/mai " Poche volte �" Qualche volta " La maggioranza delle volte " Quasi sempre/sempre
• Durante il rapporto sessuale, mantenere l'erezione fino alla fine del rapporto è stato: �" Non ho tentato di avere rapporti sessuali " Estremamente difficile �" Molto difficile " Difficile " Abbastanza difficile " Facile
• Quando ha avuto un rapporto sessuale, ha provato piacere: �" Non ho tentato di avere rapporti sessuali " Quasi mai/mai " Poche volte " Qualche volta " La maggioranza delle volte " Quasi sempre/sempre
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IIEF-5: International Index of Erectile Function (versione breve)
DE se punteggio < 21
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Esame obiettivo
! Genitali ! Cardiovascolare
! Neurologico
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12
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Test di laboratorio
! Glicemia a digiuno ! Profilo lipidico
! Testosterone totale ! PRL
! TSH
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Test di laboratorio
Testosterone libero?
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Testosterone libero: metodi di dosaggio
Ultracentrifugazione e Equilibrio di dialisi affidabili ma costosi
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GPS - General Practitioner Strategy
Late Onset Hypogonadism (LOH)
DESIDERIO SESSUALE E QUALITA� DELL�EREZIONE
CAPACITA� INTELLETTUALI depressione, affaticamento)
MASSA CORPOREA MAGRA
DENSITA� MINERALE OSSEA
PELI CORPOREI (CAPELLI)
GRASSO VISCERALE
SONNO
Sindrome clinica e biochimica
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Ecocolordoppler penieno dinamico
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FIC test
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Cavernosometria / Cavernosografia
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Arteriografia peniena
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NPT - Nocturnal Penile Tumescence Testing