FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA BENIGNA DE MAMALas enfermedades de la mama suelen presentarse con dolor mamario, secreción del pezón o tumores palpables. Las causas varían según la edad. En mujeres jóvenes pre-menopaúsicas predominan enfermedades benignas. Conforme avanza la edad aumenta la incidencia de cáncer. La exploración de las mamas se fundamenta en una buena evaluación física, estudios de imagen y biopsias.

ANATOMÍA, EMBRIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA

SISTEMA DUCTAL- La porción glandular de la mama posee 12-15 sistemas ductales independientes y cada uno de ellos desemboca en

aproximadamente 40 lóbulos. Cada lóbulo tiene 10-100 acinos productores que desembocan en conductos terminales.- Los conductos terminales vierten el contenido en conductos colectores más grandes que se fusionan para formar los senos

lactíferos: dilataciones más grandes bajo el pezón.- En la superficie del pezón se observa la desembocadura de los sistemas ductales dominantes, que corresponden al 80% de

volumen glandular.- La areola contiene glándulas sebáceas llamadas glándulas de Montgomery, que se ven como puntos prominentes.- La mama posee además estroma, colágeno y grasa. Cómo se distribuyan estos componentes define la consistencia de la mama y

sus características imagenológicas.

DRENAJE LINFÁTICO- El drenaje linfático de la mama proviene de sistemas dérmico, subdérmico, interlobular y prepectoral, estos sistemas se

conectan y desembocan en ganglios linfáticos axilares (ganglios centinela).- Estos ganglios axilares reciben la mayor parte de la linfa proveniente de la mama, por lo que frecuentemente reciben la

metástasis del cáncer mamario.- Otras vías no se conectan con estas redes y desembocan directamente en ganglios linfáticos mamarios internos,

supraclaviculares, axilares contralaterales o abdominales.

EMBRIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA

1. Desarrollo fetal

- Botones mamarios se originan a partir de la capa basal de la epidermis.- Antes de la pubertad es un botón rudimentario.- Durante la pubertad (10-13 años) estrógenos y progesterona cooperan para dirigir la comunicación organizada entre células

epiteliales mamarias y células mesenquimatosas. El sistema ductal se ramifica y se forman lóbulos.- La diferenciación final se da por progesterona y prolactina en el primer embarazo a término.

2. Edad fértil

- Conductos terminales a acinos y acinos mismos son las estructuras más sensibles a hormonas. La mayor parte de las enfermedades, tanto benignas como malignas, se origina de estas estructuras terminales.

- Durante la fase lútea las células epiteliales proliferan y al final de esta fase entran en apoptosis, siempre bajo control hormonal.- Este efecto es controlado por señales paracrinas inducidas por activación de receptores estrogénicos, acompañado por

aumento en el contenido líquido de matriz extracelular.- La mujer percibe estos cambios como plenitud y dolor la semana antes de la menstruación.

3. Menopausia

- Al cesar la producción ovárica de estrógenos los lóbulos mamarios sufren involución. El estroma es sustituido por grasa.- La expresión de receptores estrogénicos es inversamente proporcional a la concentración de estrógenos, de manera que

aumenta la expresión de dichos receptores.- La aromatasa en tejido adiposo, muscular y mamario continúa produciendo estrógenos.

EVALUACIÓN DE UNA MASA MAMARIALa evaluación de una masa en la mama requiere un enfoque sistemático de la historia clínica. Un fallo en el diagnóstico de cáncer de mama es una de las causas más frecuentes de demandas por negligencia en USA.

I. DEFINICIÓN

Se define a una masa mamaria como un nódulo o crecimiento de tejido, que puede ser benigna o maligna. A su vez, una masa benigna puede ser sólida o quística, mientras que la masa maligna es usualmente sólida. Una masa quística con componentes sólidos (quiste complejo) también puede ser maligna.

II. PRESENTACIÓN CLÍNICA

La mayoría de las lesiones/masas son benignas. Un traumatismo en el pecho (accidente de tránsito o una lesión directa con un objeto)

puede dar lugar a una masa, debido al desarrollo de necrosis grasa o un hematoma. Cualquier masa posterior a un trauma que no resuelva por sí sola, requerirá una evaluación completa.

A. Dolor Dolor cíclico: normalmente se da una vez que inicia la menstruación, está asociado

con cambios hormonales, por lo que generalmente no se asocia con causas malignas. Dolor NO cíclico, puntual: también puede deberse causas benignas como quistes,

fibroadenomas, infecciones (como mastitis asociadas a la lactancia, las cuales son muy dolorosas y aparatosas, la mama se torna roja y turgente, y requiere tratamiento con antibióticos).

El cáncer por lo general no duele (sólo 10% de los cánceres presentan dolor), entonces el dolor no es un síntoma de alarma.

B. Masa El 50% de los tumores se encuentran en el cuadrante superior externo (porque

ahí se localiza la mayor parte del tejido mamario funcional), 10% en cuadrantes restantes y 20% en región central o subareolar.

El 10% de las masas en mujeres <40 años son malignas. El 60% de las masas en mujeres >50 años son malignas. Las lesiones malignas que presentan masas más comunes son: Carcinoma ductal

infiltrante, Fibroadenomas y Quistes.

C. Secreción por el pezónSi las secreciones son –> pensar:

a. Sanguinolenta: I. Paciente joven: solo el 7% es debida a cáncer, se piensa en papiloma (benigno).

II. Paciente ≥ 60 años: el 30% es debida a cáncer, se piensa en carcinoma papilar (maligno).b. Galactorrea: lactancia, cáncer, acromegalia, adenoma de hipófisis, hipotiroidismo o fármacosc. Clara: ciclo menstrual normald. Amarillenta: galactocele

III. ANAMNESIS

Debe incluir una revisión completa de las enfermedades médicas y quirúrgicas, medicamentos, alergias, y una evaluación de los factores de riesgo para el cáncer de mama, anotar tanto lo positivo como lo negativo. También hay herramientas electrónicas para medir los factores de riesgo http://www.cancer.gov/bcrisktool/.

Pres

enta

ción

Clín

ica

DolorCíclico

No CíclicoMasa

Secreción

Sanguinolenta

Leche

Clara

Amarillenta

Además, para las masas identificadas por la paciente:

IV. EXAMEN FÍSICO

¿Cómo (por accidente, en el auto examen de mama, examen clínico de mama o mamografía) y cuándo la masa se observó por primera vez?

¿Es dolorosa? Tiempo que ha estado presente y si ha cambiado de tamaño. Ubicación exacta. Si aumenta y disminuye durante el ciclo menstrual. Cualquier cambio en el aspecto general de la mama: como un aumento o disminución en el tamaño, o en la simetría Cambios en la piel nuevos o persistentes Inversión del pezón. Descarga por el pezón: ya sea bilateral, unilateral o de un conducto específico; la duración, color, frecuencia y la

espontaneidad de la descarga. En resumen: las características de cualquier dolor mamario, la relación de los síntomas con los ciclos menstruales

(cíclico o no), la ubicación dentro de la mama (o en ambas), la duración, y si se agrava o alivia con cualquier actividad o medicamentos.

La examinación clínica de la mama es importante ya que puede identificar algunas malignidades mamarias no detectadas por mamografía.

El examen de mama incluye el cuello, pared torácica, ambas mamas y las axilas. Se realiza mejor cuando hay menor estimulación hormonal, que normalmente es

de siete a nueve días después de la aparición de la menstruación en las mujeres premenopáusicas. Esto es así porque la evaluación de una masa clínicamente sospechosa no debe ser influenciada por la fase del ciclo menstrual.

El momento del examen no es importante en mujeres postmenopáusicas o premenopáusicas que toman píldoras anticonceptivas u otros tratamientos que tienen acción de supresión ovárica.

Se debe realizar una vez al año.

A. InspecciónEl primer objetivo de la exploración física es determinar si existe una masa dominante, engrosamiento o si hay alguna asimetría presente. Esto es particularmente importante en las mujeres más jóvenes, cuyas mamas son más propensas a ser nodulares de forma generalizada, en comparación a pacientes mayores.La paciente debe ser examinada tanto en posición vertical como supina. Se inicia en posición sentada, sobre el borde de la cama, con los brazos relajados. Se le pide que levante los brazos por encima de su cabeza para que la parte inferior de los senos pueda ser inspeccionada. Seguidamente, se examina con las manos presionando sobre las caderas para provocar la contracción de los músculos pectorales y que cualquier área de retracción se pueda visualizar. Se debe evaluar:

B. Palpación1. Ganglios linfáticos

Mientras la paciente está sentada, se examinan los ganglios linfáticos regionales, con especial atención a las regiones cervical, supraclavicular, infraclavicular y axilar. El mejor examen a nivel axilar requiere que la paciente relaje los hombros y deje que el examinador sostenga su brazo mientras la axila se palpa desde el ápex, deslizando la mano de superior a inferior, y comprimiendo los nodulos contra la pared lateral del tórax.Es importante notar la presencia de ganglios palpables y sus características: si están suaves, firmes, móviles o duros, fijos y si presentan dolor a la palpación. En pacientes delgadas, se pueden palpar ganglios menores de 1 cm.

2. Mamas Un examen bimanual de los senos se realiza mientras la paciente todavía está sentada, estabilizando la mama con una mano y palpando con la otra. El examen se completa con la paciente en posición supina, con la mano ipsilateral sobre su cabeza para estirar el tejido mamario a través de la pared torácica, ya que esto permite que el tejido mamario se aplane contra el pecho.Toda la mama debe ser examinada, incluyendo el tejido mamario que comprende la cola axilar de Spence, que se extiende lateralmente hacia la axila. Para asegurarse que todo el tejido mamario está incluido en el examen, lo mejor es cubrir un área rectangular limitada por la clavícula, el borde esternal, la línea axilar media lateralmente, y el pliegue inframamario inferiormente. La técnica de examen debe ser sistemática, se pueden usar tres maneras:

mediante círculos concéntricos de forma radial en tiras verticales

La palpación se debe hacer con las yemas de los dedos en lugar de las puntas. Movimientos circulares presionando de forma superficial y profunda garantizan la palpación de todos los niveles de tejido de mama. Si hay secreción del pezón, se debe registrar y describir. Sin embargo, si no hay, no se busca provocar la secreción de esta a menos que una descarga espontánea haya sido descrita por la paciente.La localización de una masa, así como cualquier anomalía encontrada en un examen se deben documentar con precisión. El tamaño de cualquier masa debe medirse en centímetros, y describir su localización, movilidad y consistencia. Es útil describir la posición y la distancia en centímetros desde la areola. También se puede utilizar el sistema de "reloj" describiendo la ubicación de la lesión de acuerdo a las horas del reloj. De esta manera, la ubicación precisa se puede identificar fácilmente en posteriores exámenes de seguimiento, por el examinador inicial, así como otros profesionales. Ejemplo: seno derecho, de 2 cm de masa, 03:00, 4 cm del pezón.

Asimetría/Forma: en los bordes de las mamas y en las axilas Cambios en la piel: eritema, retracción, descamación (especialmente sobre el pezón) hoyuelos, ulceración,

engrosamiento, patrón venoso y edema, lo cual se conoce como cambio en peau d’orange (como la cascara de una naranja).

Pezones: Evaluar la simetría, la inversión o la retracción, secreción o costras.

C. HALLAZGOSLa masa palpable en la mama puede ser obvia o sutil; la densidad blanda, firme o dura; móvil o fija a la pared torácica o la piel; sensible o insensible. La masa puede tener márgenes bien definidos o no y estar asociado otros hallazgos como: equimosis, eritema, piel de naranja, o ulceración de la piel, secreción o retracción del pezón, o la masa puede no presentar hallazgos clínicos asociados. El que una masa tenga características benignas, como la suavidad, redonda y la movilidad será un factor en la decisión final de tomar biopsia o solo observar una lesión. Sin embargo, cabe resaltar que los hallazgos del examen físico no siempre pueden distinguir entre una masa benigna y una maligna, incluso para los expertos clínicos, ya que los hallazgos pueden ser sutiles. Por otro lado, el cáncer clásicamente se presenta como una masa indolora, firme o dura, con márgenes poco delimitados (debido a la infiltración local), bordes irregulares, y adherida al tejido. Además, linfadenopatías axilares o cambios en la piel como eritema, engrosamiento o edema (peau d’ orange), son sugestivos de enfermedad local más avanzada.Durante el examen, se debe educar a la paciente explicándole que: masas mamarias o axilares nuevas, dolor (no cíclico), secreción espontánea del pezón, inversión del pezón y cambios en la piel como la formación de hoyuelos, descamación, ulceración, edema, eritema; deberían ser evaluados con prontitud. A las pacientes que desean realizar el autoexamen se les debe de aconsejar sobre sus beneficios, limitaciones y daños potenciales e instruirlas para que lo realicen la semana después de la menstruación.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS (PRUEBA TRIPLE)La exploración clínica no permite distinguir entre un tumor mamario sólido o quístico benigno o maligno. Sin embargo, los datos de la exploración clínica, interpretados en conjunto con los resultados imagenológicos e histopatológicos (prueba triple) contribuyen considerablemente a tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas. La combinación de un examen físico, imagenología, y una biopsia se llama la PRUEBA TRIPLE. Cuando las tres evaluaciones sugieren una lesión benigna o las tres una maligna, se dice que la prueba triple es concordante. Una prueba triple benigna concordante tiene una sensibilidad de >99%, y estas lesiones puede ser manejadas solo con examen físico de la mama cada 6 meses. Si cualquiera de las tres evaluaciones sugiere malignidad, el tumor debe ser extirpado, independientemente de los resultados de los otros dos. Es apropiado ofrecer la extirpación de un tumor en el seno evaluado completamente, incluso después de una prueba triple concordante benigna, ya que estos pueden ser una fuente de ansiedad en la paciente.Muy pocos tipos de cáncer de mama se pierden mediante la prueba triple.

I. EVALUACIÓN

Se describió previamente.

II. IMAGENOLOGÍA

A. MamografíaUna mamografía de diagnóstico es el primer estudio de imagen que se debe realizar en una paciente con una nueva masa palpable en la mama y debe realizarse incluso si una mamografía reciente fue negativa (se realiza una vez al año). A pesar de que la tasa de falsos negativos de las mamografías es menos del 5% para los cánceres de mama clínicamente palpables, una mamografía negativa no elimina la necesidad de evaluación posterior de una masa sospechosa. Cabe mencionar que para las

AUTOEXAMEN DE MAMANingún estudio ha demostrado que haya una disminución en la mortalidad por cáncer de mama al realizar el auto examen, y en la detección de masas u otras patologías se reporta un muy leve aumento del diagnóstico, sin embargo se recomienda debido a que permite hacer conciencia en la paciente de la importancia en la detección de cualquier anomalía y además le permite conocer lo que es normal en ella y determinar más fácilmente cualquier cambio. Es importante que la paciente tenga claro que el autoexamen no sustituye la examinación médica o mamografía y que más bien al identificar alguna anomalía debe consultar inmediatamente.

Se recomienda la examinación una vez al mes en el día 7 del ciclo después de los 20 años. Frente a un espejo colocar los brazos a los lados y observar cambios en tamaño, asimetría, color de la piel, pezones,

abultamientos. Posteriormente colocar las manos presionando las caderas y observar. Seguidamente levantar ambos brazos sobre la cabeza y buscar los mismos cambios. En posición supina, colocar la mano ipsilateral a la mama que va a ser evaluada debajo de la cabeza y con la mano

contralateral ir palpando de afuera hacia adentro en forma circular haciendo pequeños círculos de presión con los tres dedos medios, tres círculos en cada punto examinado: palpando primero superficialmente, luego con fuerza intermedia y luego profundamente. Repetir en la otra mama.

mujeres menores de 30 años de edad, los senos son hipersensibles a la exposición a la radiación, sin embargo, si los hallazgos clínicos son sospechosos, se debe realizar la mamografía. Sin embargo, también se menciona que en menores de 30 años, el examen inicial es más bien un US.Hallazgos de masa palpable:

Una mamografía muestra una masa como la densidad de los tejidos blandos. Una masa maligna puede tener márgenes espiculados, bordes irregulares, o demostrar distorsión de la arquitectura, y en algunos contextos clínicos, también puede estar asociada con calcificaciones macroscópicas y microscópicas. El hallazgo más específico de cáncer es una masa de tejido blando espiculada (más del 90% son cáncer invasivos). A pesar de que una mamografía puede representar una masa que es anormal o sospechosa de cáncer de mama, con este estudio no se puede hacer un diagnóstico definitivo. Además, no se pueden obtener imágenes mediante mamografía de todas las masas palpables, como por ejemplo las mujeres premenopáusicas con tejido mamario denso.

B. Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) Los resultados de las imágenes diagnósticas deben ser resumidos de acuerdo a la clasificación Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS).

C. Ultrasonido Es una prueba de diagnóstico útil para evaluar una masa palpable y se ordena con frecuencia concurrente con la

mamografía. Particularmente útil para evaluar si una masa es de naturaleza sólida o quística. Para las mujeres jóvenes con una masa clínicamente benigna y sin antecedentes familiares de cáncer de mama antes

de la menopausia, el US es un estudio útil inicial de diagnóstico. Es la primera línea en mujeres embarazadas y en el período de lactancia. También tiene utilidad para dirigir la toma de una biopsia.

Hallazgos: Permite determinar si tiene componente quístico, solido o ambos. Proporciona información sobre los márgenes (bien delimitados o mal definidos) Presencia o ausencia de un suministro vascular prominente.

D. Resonancia Magnética

No está indicada como primera línea en el diagnóstico de una masa mamaria. Esta se usa más para dilemas del diagnóstico y se debe utilizar con discreción, ya que hay una tasa significativa de falsos positivos, lo que aumenta drásticamente la tasa de biopsias benignas.

Permite determinar si se presenta una masa o no y una rápida absorción de contraste es característica de una masa maligna. No es un estudio necesario para la evaluación de una masa palpable en la mama.

III. BIOPSIA

El diagnóstico de una masa mamaria benigna o maligna es confirmado por una biopsia de aguja cortante o gruesa o una aspiración con aguja fina (evaluación citológica). Aproximadamente el 15% de las masas que se creía que eran benignas fueron confirmadas como malignas por medio de la biopsia. En los últimos años la tendencia es utilizar la aguja cortante:

Esta se realiza con un dispositivo automático que extrae un solo fragmento de tejido a la vez, o bien con un sistema que utiliza un aspirador y que una vez que se coloca en su sitio extrae varios fragmentos.

Por lo general, se puede conseguir tejido suficiente para el análisis de receptores hormonales y para el estudio de la arquitectura tisular.

A. BAAF Barata y fácil de realizar Probabilidad de obtener un diagnóstico específico es menor y tiene un mayor índice de muestras insuficientes. Se extraen aglomerados de células epiteliales que se interpretan como benignas o malignas, pero no es posible

distinguir de manera confiable entre lesiones proliferativas y neoplasias fibroepiteliales o entre un carcinoma ductal in situ o un carcinoma invasor.

El éxito del BAAF requiere citopatólogos experimentados.

PATOLOGÍAS BENIGNAS

FIBROADENOMA- Representan anomalías embrionarias focales, no son neoplasias verdaderas.- Es un tumor solido benigno con tejido fibroso y glandular. - ES la causa de 7-13% de las consultas por enfermedad mamaria y el tumor benigno de mama más frecuente. - Son frecuentes en adolescentes y en general en las mujeres premenopáusicas, principalmente entre 15-35 años. - Su etiología no está esclarecida, sin embargo se encuentra una asociación a factores hormonales dado que suelen aumentar

levemente de tamaño durante el embarazo o con TRH y sufren regresión en la menopausia. - Por lo general desaparecen espontáneamente durante la menopausia y se pueden identificar como una masa calcificada en

mujeres mayores. - No se asocian a un mayor riesgo de carcinoma, solo si se clasifica histológicamente como una lesión compleja. - El diagnóstico de un fibroadenoma por una prueba triple concordante se puede mantener en observación, a menos de que

crezca, en cuyo caso se deben extirpar.- Hallazgo típico: masa redondeada, firme, relativamente móvil, de 1-5 cm de diámetro.

TUMOR PHYLLODES- Es una neoplasia similar histológicamente a los fibroadenomas, sin embargo suelen ser de mayor tamaño debido a su rápido

crecimiento.- Se clasifican en benignos, intermedios o malignos según grados de atipia, mitosis, características de los bordes y abundancia de

células estromales. Sin embargo, el 70% suelen ser benignos. - Son poco comunes (<1% de las neoplasias mamarias) y su incidencia es mayor alrededor de los 40 años. - Su manejo consiste en la resección amplia con al menos 1 cm de borde. Puede que sea necesario recurrir a mastectomía.- Recurren localmente entre 8-36%.

QUISTES

Por lo general se prefiere la biopsia con aguja de un tumor sólido antes de su extirpación, puesto que el resultado de la biopsia contribuye considerablemente a la planeación quirúrgica. Las masas benignas que son diagnosticadas por la prueba triple y posteriormente cambian clínicamente o radiológicamente, como un aumento en el tamaño en los exámenes anuales, deben ser reevaluados y extirpados.

- Son masas llenas de líquido, la mayor parte de estos se originan de metaplasia apocrina de los acinos mamarios. - Los quistes mamarios se encuentran comúnmente en mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas y menos frecuentemente

en posmenopáusicas.- La incidencia alcanza su punto máximo entre los 40 y 50 años de edad. - Se clasifican según los hallazgos ecográficos en quistes simples, complejos y compuestos. - Quiste simple: es una masa llena de líquido, ecolúcida y con bordes uniformes. No requieren tratamiento ni tampoco es

necesario vigilarlos, pero se pueden aspirar cuando son dolorosos.- Pueden ser más prominente antes de la menstruación y disminuir en tamaño durante la fase folicular.- Los quistes complicados presentan ecos internos en la ecografía, debidos a material proteináceo, y algunas veces son idénticos

a los tumores sólidos. Siempre se deben aspirar y el material aspirado se puede someter a estudios citológicos o cultivarse si es purulento.

- Por último, los quistes complejos presentan tabiques o masas intraquísticas y pueden ser la presentación de un carcinoma por lo que siempre se recomienda su extirpación.

CAMBIOS FIBROQUISTICOS- Es la lesión mamaria más común, especialmente en mujeres premenopáusicas. - Se presenta como una masa dolorosa. Es la causa más común de mastalgia en la mujer en edad reproductiva, afectando a más

del 50% de ellas. - Se dice que representa una variedad de cambios histológicos benignos en una mama normal, por lo que no se deberían de

considerar patologías. - Se asocia etiológicamente a desbalances hormonales. - El dolor es causado por la proliferación de tejido glandular normal: el tejido ductal estimulado por estrógenos y el estromal

por progesterona. - Puede acompañarse además de descarga por el pezón, no sanguinolenta, verduzca o café.- Histológicamente se presenta con fibrosis, adenosis (lobulillos agrandados y con más tejido glandular) e hiperplasia ductal. - Inicialmente se debe realizar mamografía y ultrasonido, US solo en mujeres menores de 30 años y en caso de que la lesión sea

sospechosa se debe biopsiar.

- Según los cambios histológicos encontrados se clasifica en o Proliferativa: se encuentra hiperplasia ductal, en cuyo caso hay un riesgo aumentado de 1.5 a 2 veces más de cáncer de

mama en comparación a la población sana. Si la hiperplasia se define histológicamente como atípica, ya se hiperplasia ductal atípica o hiperplasia lobular atípica, el riesgo agregado sube entre 4-5 veces más.

o No proliferativa: No asocia hiperplasia ductal y por lo tanto tampoco un mayor riesgo de cáncer de mama. - El manejo es básicamente sintomático: disminución del consumo de cafeína, dieta baja en grasas, consumo de vitamina E y

AINES o danazol y tamoxifeno para pacientes con mayor sintomatología, sin embargo es raro su uso debido a efectos secundarios indeseados en mujeres jóvenes. En caso de que no sufra regresión a largo plazo se debe extirpar.

NECROSIS GRASA- Es una masa mamaria benigna que suele acompañarse de retracción de la piel o el pezón y equimosis circundante. - Es clínicamente indistinguible del carcinoma. - Se presume que se puede ocasionar posterior a diversos eventos traumáticos, a pesar de que solo el 50% tienen el historial:

un trauma directo al pecho inyección de sustancias extrañas como parafina, silicona o grasa posterior a un procedimiento quirúrgico como la cirugía reductora de mama o la reconstrucción mamaria autóloga radioterapia en el seno.

- Si no es tratado usualmente desaparece gradualmente, sin embargo el manejo más adecuado es obtener una biopsia y resecarlo en casos que no se puedan distinguir de un carcinoma.

GALACTOCELE- Un galactocele es un quiste formado por la retención de leche en la mujer que está amamantando. - El diagnóstico es clínico y por aspiración, al aspirar leche materna.

Bases diagnósticas:o Masas usualmente múltiples, bilaterales, móviles, mal definidas y dolorosaso Es común la fluctuación rápida del tamañoo El dolor y tamaño suelen aumentar en la fase premenstrual del cicloo Más común entre los 30 y 50 años.

- El manejo es expectante.

ABSCESO MAMARIO- Se presentan como un área eritematosa e indurada durante la lactancia y raramente en mujeres que no están amamantando,

acompañado de síntomas de respuesta inflamatoria sistémica. - En el caso de que se presente durante la lactancia este debe ser drenado, junto con la administración de antibióticos y la

paciente debe continuar la lactancia. - Los abscesos mamarios no puerperales se clasifican en periféricos y subareolares. Los periféricos casi siempre representan

infecciones cutáneas como una foliculitis, mientras que los subareolares se originan en los conductos lactíferos obstruidos por queratina detrás del pezón. Es común que recurran después de drenarlos por lo que el mejor tratamiento consiste en la escisión del conducto lactífero que se encuentra obstruido.

- En general, el drenaje quirúrgico de un absceso mamario debe acompañarse de una biopsia de la pared del absceso, puesto que algunos cánceres se manifiestan como tales.

SECRECIÓN DEL PEZÓN- Una secreción de color verde es secundaria a diepóxidos de colesterol y no sugiere una infección o cáncer de fondo.- Secreción proveniente de varios conductos se considera fisiológica.- La secreción espontánea (galactorrea) se considera patológica y amerita exploración. Se debe considerar el embarazo,

hipotiroidismo e hiperprolactinemia.- La secreción de un solo conducto, de aspecto seroso o hemática se considera patológica. Si bien la mayoría se deben a

papilomas intraductales benignos, puede tener un índice de cáncer de fondo del 2-20%.- Se corrige por ablación del conducto subareolar o extirpación.

INFECCIONES PUERPERALES- Infección estafilocóccica que se caracteriza por eritema, dolor y calor difuso, además de signos generales de infección.- Se trata con antibióticos orales o intravenosos. Puede avanzar a formar un absceso profundo.- Ante mastitis puerperal la mujer debe seguir amamantando a su hijo o sacándose la leche, pues la estasis contribuye a que la

infección progrese.- Pezones agrietados o excoriaciones se deben tratar con lanolina, pues son posibles puertas de infección.

MASTALGIA- Mayor en mujeres menopaúsicas.- Causa precisa se desconoce, pero se cree tiene relación con efectos de estrógenos y progesterona con el contenido de agua

intersticial.- Se clasifica como cíclica o no cíclica.

o No cíclica: circunscrita, sin relación con ciclo menstrual. Su causa más frecuente es el quiste simple, pero algunos cánceres también se acompañan de la misma. Requiere valoración clínica detallada.

o Cíclica: bilateral, difusa, más intensa al final de la fase lútea. Desaparece al iniciar la menstruación. No requiere valoración específica y se trata con AINES.

Para casos más graves, una vez descartado embarazo se podría administrar danazol, toremifeno o tamoxifeno.