Anatoma faringea.La faringe es el conducto aerodigestivo que se extiende desde la base del crneo hasta la boca del esfago (6 ta. vrtebra cervical).Mide aproximadamente 14 cm.

Msculos faringeos: Constrictores superior medio inferior Funciones: estrechan y dilatan la faringe.

Elevadores Estilofaringeo Palatofaringeo o faringoestafilino Funciones: Elevar y dilatar la faringe durante la deglucin. Se divide en tres partes anatmicas:Rinofaringe, nasofaringe o cavum:Orofaringe o mesofaringe.Hipofaringe o faringolaringe.

VASOS Y NERVIOS DE LA FARINGE Y DEL VELO DEL PALADAR.

ARTERIAS.Provienen de:Laarteria farngea ascendente o faringea inferior, rama de la cartida externa irriga las paredes laterales y posterior de la faringe.Laarteria palatina ascendente,rama de la facial, que irriga la parte externa del velo y su rama tonsilar irriga la regin amigdalina.

Laarteria palatina descendente, rama de la maxilar interna irriga el velo del paladar.Laarteria dorsal de la lenguada ramas para el pilar anterior del velo.Laarteria pterigopalatina y vidiana, ramas de la maxilar interna irrigan la bveda de la faringe.Laarteria tiroidea superior, rama de la cartida externa por su ramos farngeo para la parte inferior de la faringe.

VENAS.Forma dos plexos, submucoso y perifarngeo.Lasvenas del plexo submucosodrenan.De la cara dorsal del velo; en las venas de las fosas nasales.De la cara ventral del velo; en las venas de la base de la lengua.De las paredes de la faringe en el plexo perifarngeo.Elplexo perifarngeo, presenta amplias mallas, y drena en la vena yugular interna por troncos colectores laterales.

LINFTICOS.Formanuna redmucosa y otra muscular.Los linfticos de la rinofaringe y la cara superior del velo, drenan en los ganglios retrofarngeos y en los yugulares internos.Los de las porciones bucofaringe y laringofaringe, drenan en la cadena yugular interna.

NERVIOS.Lainervacin sensitivaproviene de:Delplexo tonsilar, constituido por el glosofarngeo, para la amgdala y los pilares del velo del paladar.De losnervios, palatino superior, medio y posterior, ramas del maxilar superior.Delplexo perifarngeo, constituido por el glosofarngeo, el neumogstrico, y el simptico, para las paredes laterales de la faringe.Lainervacin motoraproviene de:Elnervio del periestafilino externo, rama del maxilar inferior, para ese msculo.Elglosofarngeo, para el estilofarngeo.Elneumogstrico, para el resto de los msculos.

1: Cornete inferior. 2: Maxilar superior. 3: Pilar anterior del velo del paladar. 4: Lengua. 5: Maxilar inferior. 6: Msculo Geniohioideo. 7: Hueso Hioides. 8: Epiglotis. 9: Cartlago Tiroides. 15: Aritenoides. 16: Cavidad farngea. 17: Pilar posterior del velo del paladar. 18: Pared posterior de la faringe. 19: Apfisis odontoides del Axis. 20: Velo del paladar. 21: Arco anterior del Atlas. 22: Amgdala farngea. 23: Esfenoides.

1: Orificio posterior de las fosas nasales: Coanas. 2: vula. 3: Pilar anterior del velo del paladar. 4: Pilar posterior del velo del paladar. 5: Amgdala. 6: V lingual. 7: Base de la lengua. 8: Repliegue glosoepigltico medio. 9: Repliegue glosoepigltico lateral. 10: Seno piriforme. 11: Orificio superior de la laringe. 12: Msculo constrictor medio de la faringe. 13: Seccin del Maxilar inferior. 14: Proyeccin de la amgdala derecha.

Fisiologa.Funcin respiratoria: conduccin del aire desde las fosas nasales hacia la laringe y contribuye en menor escala a su humectacin y calentamiento.

Funcin deglutoria: tres tiempos.Bucal y voluntario .Inicia con la masticacin y termina con el bolo alimenticio empujado por el dorso de la lengua hacia la orofaringe.

2. Faringeo, involuntario y reflejo. Se enva el bolo alimenticio por un movimiento de pistn de la base de la lengua hacia el esfago, que acta en forma conjunta con los constrictores. Se eleva la laringe y la boca esofgica. Estos movimientos sincronizados cierran la orofaringe por arriba, por el velo del paladar y de la laringe.Esofgico, involuntario. Funcin fonatoria: Acta como resonador o amplificador de los tonos dados por la laringe.

Funcin inmunolgica: Sistema reticulo-endotelial anillo linftico de Waldeyer (amgdalas palatinas, amgdala rinofaringea de Luschka o adenoides y amgdalas linguales).

Faringoamigdalitis aguda.La faringoamigdalitis aguda (FAG) es la inflamacin aguda de la mucosa farngea y del tejido linfoide adyacente, trmino que abarca la patologa inflamatoria de la mucosa farngea y del anillo de Waldeyer, ya que la inflamacin rara vez se limita slo a la faringe o slo a las amgdalas.

Relevancia Epidemiolgica. Faringoamigdalitis (FA) es la inflamacin de lafaringe con o sin compromiso de amgdalas,adenoides, mucosa nasal, vula y paladar blando. La consulta mdica por FA-dolor de garganta esde alta frecuencia. Tercera causa de visita en EE.UU. (4.3%, 21millones/ao) Se estiman 16 millones casos anuales en Espaa.JAMA 2000; Acad Emerg Med 2000; Rev Esp Quimioterap 2003

Prevalencia mxima 4 7 aos.Muy infrecuentes en < 1 ao y poco frecuente en < 2 aos.Los nios tienen entre 2 a 3 episodios por ao y los adultos entre 1 y 2.Solo entre el 20 y el 30 % de los pacientes con FAG consultan al medico.Etiologia.El 40% de las FAG es de etiologa viral, el 15-30% de causa bacteriana y en el 20-30% no se aslan grmenes.

Viral 50-80% Adenovirus, Rinovirus 5-20% Coronavirus 1-5% VHS, Influenza, Parainfluenza. Virus Epstein Barr 1-10% Coxsackie, Enterovirus, CMV, Rubeola, Rotavirus, VHZ y HIV < 1% S. pyogenes 15-30% nios; 5-10% adulto Streptococcus C y G < 5% - 20% C. pneumoniae M. pneumoniae < 5% N. gonorrhoeae C. diphteriae A. haemolyticum y otros H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus se aslan en proporciones variables pero su rol etiolgico es altamente cuestionado ( fenomeno de copatogenicidad).CID 2002; Nippon 2003; BMJ 2000

BacteriasAerobias:-Estreptococos grupos A,B,C y G-Hemophilus influenzae-Estafilococo aureus-Moraxella catarrhalis-Hemophilus parainfluenzae-Neisseria gonorrhae-Neisseria meningitidis-Treponema palidum -Mycobacterium spAnaerobias:-Prevotella intermedia-Prevotella melanognica-Bacterioides-Fusobacterium-VeilonellaPeptostreptococosMicoplasmas:-Mycopasma pneumoriae-Mycoplama hominisVirus-Adenovirus -Rhinovirus-Herpes simplex virus 1 y 2-Virus parainfluenza-Cosakie A- Virus influenza A y B-Virus de Epstein-Barr-Cytomegalovirus-VIHChlamydias:-Chlamydia pneumoniae-C psittaciHongos:-Candida sp

Clasificacin.Agudas:Superficiales: Primarias FA eritematosa ocongestiva FA eritematopultacea FA seudomembranoasa FA ulceronecrotica FA vesiculosa Secundarias (rubola, sarampin, patologia hematica, intoxicaciones).Profundas.Crnicas.

FA eritematosa o congestiva.

Estacional. Angina roja.Viral (rinovirus, mixovirus).Otoo invierno.Incubacin 3 das, fiebre, astenia, ardor faringeo y moderada odinofagia.Congestin de la pared posterior de fafaringe, pilares y vula.Tos seca, congestin nasal.

Faringitis de la gripe.Influenza, muy contagiosa, epidmica.Astenia, adinamia, cefaleas, mialgias, fiebre de 39-40 c.Evolucin favorable 4-5 das.

Fiebre adenofaringoconjuntival.Adenovirus.Faringitis eritematosa, conjuntivitis y adenopatias cervicales.

Faringitis bacteriana.EBHGAComienzo brusco, con adenitis submaxilar dolorosas y un sme. de tipo sptico, intensa odinofagia.Eritema en amgdalas, petequias en paladar.

FA eritematopultacea.EBHGA, H Influenzae, neumococo, estafilococo.

Hallazgos Clnicos en Faringoamigdalitis(mayores de 3 aos)

Frecuentes en FA por EBGA Inicio brusco de odinofagia Dolor al deglutir Fiebre Cefalea y dolor abdominal Nusea y vmitos Eritema y exudado faringeo Petequias palatinas vula edematosa y eritematosa Adenitis cervical Rash escarlatiniforme

Sugerentes de Infeccin viral Coriza Disfona Tos Diarrea Conjuntivitis Estomatitis anterior Lesiones ulceradas discretas

Sndrome o enfermedadViralRinovirus Coronavirus Adenovirus H. simplex virus 1 y 2 Parainfluenza 1 a 4 Influenza A y B Coxakie virus Epstein-Barr virus Citomegalovirus Virus del HIVResfro comn Resfro comn Fiebre-faringo-laringitis-conjuntivitis Faringitis-gingivitis-estomatitis Resfro comn-laringitis Gripe Herpangina Sndrome mononucleosiforme Sndrome mononucleosiforme Manifestacin primaria del HIVBacteriana S. pyogenes EBHGA Otros beta hemolticos Infec. anaerobias mixtas Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum C. diphteriae C. hemolyticum Yersinia enterocolticaFaringoamigdalitis-Escarlatina Faringoamigdalitis-Ecarlatina Faringitis-Gingivitis (Angina de Vincent) Faringitis Sfilis secundaria Difteria-Faringitis Faringitis-erupcin escarlatiniforme Faringitis-DiarreaChlamydias Chlamydia psittaci Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma hominisNeumona Neumona, faringitis, bronquitis Faringitis

Si bien no hay signos patognomnicos que diferencien una faringoamigdalitis de otra, las etiologas se correlacionan ms frecuente-mente con algunos signos y sntomas. Faringoamigdalitis estreptoccica: Cefaleas, exudado farngeo, adenitis submaxilar dolorosa, fiebre elevada, nuseas o vmitos, odinofagia y dolor abdominal. Se agrega a esto una mayor incidencia entre los 2 y 15 aos y una prevalencia estacional en otoo y primavera.

La prevalencia global de FAG por EBHGA varia entre 5-30%. En los nios < de 2 aos la infeccin por EBHGA es muy infrecuente. El pico de > prevalencia se encuentra entre 5-11 aos, estando entre 20-25% segn los ltimos informes en Amrica Latina. En adultos es de 3-5%. En poblaciones cerradas puede llegar 30%.

Complicaciones de FAG por EBHGA.Supurativas.Las mas frecuentes son la sinusitis aguda y la otitis media aguda.Los abscesos amigdalinos y periamigdalinos son menos frecuentes y, por lo general, corresponden a infecciones mixtas por anaerobios y germenes de la boca en las que el EBHGA es muy pocas veces el germen principal.

No supurativas.Fiebre reumatica. Para desarrollarla, es necesario que la infeccin por EBHGA sea faringea. Las infecciones dermicas por EBHGA no producen FR, pero pueden causar glomerulonefritis, y a su vez esta es causada por cepas distintas a las que causan FR.Glomerulonefritis postestreptococcica.

Clnica.Incubacin 2-3 das. La enfermedad dura de 5-7 das.Existen caractersticas que son asumidas como tpica de FAG por EBHGA: Fiebre > 38,3 c, exudados amigdalinos y adenopatas cervicales anteriores dolorosas, sin embargo el 50% no presentan exudados y, a su vez tienen sntomas leves de irritacin faringea.Ningn dato del interrogatorio o del examen fsico sirve para hacer diagnostico diferencial entre FAG viral y bacteriana.

Reglas de prediccin clnica.(adultos). Criterios de diagnostico: Temperatura > 38.3 +1Ausencia de tos +1Adenopata cervical dolorosa anterior +1Exudado amigdalino +1Edad de 3-14 aos +1Edad de 15-44 aos 0Edad > 45 aos -1 Alta probabilidad de FAG por EBHGA 2-5 p Intermedia 2 y baja 1 o ningn punto.

Estudios complementarios.Cultivo de fauces.Es el test de referencia o gold standard para el diagnostico de FAG por EBHGA. Sensibilidad > 90% Especificidad 99%Examen clnico Sensibilidad 50% Especificidad 70%El tubo con la muestra del hisopado puede permanecer a temperatura ambiente hasta 24 hs despus de obtenida la muestra antes de que esta llegue al laboratorio.

Una vez obtenido el cultivo, es necesario esperar 48 hs para obtener los resultados.En la practica un estudio positivo se asume como un verdadero positivo, a pesar de que puede tratarse de un portador crnico del germen.Tests rpidos de deteccin de antigenos bacterianos.Ventaja permiten obtener el diagnostico en 2 hs.Especificidad 95% (pocos falsos positivos), un resultado + determina infeccin por EBHGA.

La sensibilidad es baja 40-80%, determina que un resultado no descarta el diagnostico y debe completarse con cultivo.Streptest y Estreptozime.Anticuerpos antiestreptolisina o (ASTO).Aparecen en suero a los 3-7 das del cuadro agudo y persisten 2-3 meses. Son indicadores de infeccin resiente por un estreptococo pero no son especficos de EBHGA. No son protectores de una nueva infeccin.

Tratamiento.Objetivos: Acortar el periodo sintomtico, evitar complicaciones supurativas, prevenir complicaciones no supurativas y cortar la cadena epidemiolgica.Sintomatico AINEAntibioticosEleccion penicilina.Penicilina G benzatinica.Amoxicilina, Amoxicilina ac. Clavulanico, Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina.Cefalosporinas de 2 generacin.

Escarlatina: Su cuadro clnico es similar a la faringitis estreptoccica, con una apreciacin tpica de la lengua con papilas grandes (aframbuesadas) o papilas rojas protuyentes (lengua tipo frutilla). Se asocia a un eritema generalizado con aspecto de papel de lija que compromete cara y cuerpo, que confluye en los pliegues y que es seguido de una fina descamacin.

Herpangina: Se caracteriza por lesiones papulovesiculares en el paladar blando, vula, amgdalas y pilares anteriores. Le siguen a stas ulceraciones dolorosas que desaparecen en algunos das.

Comienzo brusco, fiebre alta, escalofros, cefaleas, vmitos y una angina roja muy dolorosa.Exantema generalizado, comienza en cara, tronco y espalda y se extiende a miembros inferiores. Piel de aspecto papel de lija.Evolucin benignaPenicilina.

Angina de Vincent: Cuando es caracterstica, es una amigdalitis unilateral, ulcerada y con adenopata unilateral. Los sntomas son leves y pueden durar desde das a pocas semanas. Son ms comunes en adultos y durante perodos de fatiga o estrs. Es causada por la asociacin de dos bacterias anaerobias: Fusobacterium necrophorum y Borrelia vincenti, que se pueden ver por examen microscpico directo. Actualmente se observan con mayor frecuencia en pacientes con HIV o con tumores bucofarngeos.

Favorece el mal estado dentario, desnutricin.Insidiosa, dolor faringeo leve unilateral, subfebril.Amgdala con placa blanquecina friable fcilmente desprendible, que deja una ulcera neurtica que cicatriza en 15 das.Gargarismos con antisepticos.Penicilina y derivados.

Mononucleosis infecciosa: Se caracteriza a veces por una faringitis congestiva o exudativa, con falsas membranas extendidas y con compromiso del estado general prolongado. Puede presentar en su inicio petequias y se acompaa de adenomegalias retroesternomastoideas, en ocasiones generalizadas, con esplenomegalia y erupcin.Diagnostico Monotest o prueba de Paul-Bunnell

Difteria: Es extremadamente rara en pacientes peditricos en Argentina gracias a los programas de vacunacin. Presenta membranas grisceas y gruesas sobre la faringe, difciles de remover y sangrantes al intentar hacerlo. Se acompaa de obstruccin de la va area superior y cuadro txico.La suedomembrana es de color blanco nacarada, adherente, coherente, invasiva y reproducible (3-6 hs luego de extrada).

Formas clnicas.Forma comn: Comienzo insidioso con fiebre moderada, odinofagia, disfagia y seudomembranas en una sola amigdala, si no se trata desaparece en 48 hs.Forma grave: las seudomembranas tapizan las dos amgdalas, pilares y la vula. Halitosis y adenitis.Forma maligna: Membranas negruzcas que ocupan toda la faringe y paladar blando. Necrosis, odinodisfagia, adenopatas dolorosas.Difteria laringea o Crup diftrico.

Exotoxina: miocarditis, tubulonefritis, polirradiculoneuritis de los miembros, parlisis de msculos oculares.Diagnostico: Examen directo mediante tincion de azul de metileno y cultivo en medio Loffler.Tratamiento: interaccin, antitoxina difterica dentro de las 48 hs. Y penicilina G IM dosis nica.FA vesiculares.Gingivoestomatitis herpetica VHS, Herpes Zoster, Herpangina.

Faringitis profundas.

Proceso infeccioso que causa una celulitis indurativa o supurativa en la mucosa que compromete los espacios perifaringeos.

Absceso periamigdalino.Absceso retrofaringeo.Absceso laterofaringeo.

PERIAMIGDALITIS FLEMONOSA Y ABSCESO PERIAMIGDLINO.Es una coleccin purulenta (abscesificacin) en el espacio periamigdalino, entre la amgdala y los msculos constrictor superior de la faringe y palatofarngeo. Incidencia: casi siempre unilateral, un 3% de los casos puede ser bilateral. todas las edades, mayor incidencia entre los 10-30 aos. pico estacional en primavera y otoo. 40% de los casos no tienen historia previa de amigdalitis recidivante.10-15% de los casos presentan recurrencia del cuadro.

Fisiopatologa: Propagacin directa de la infeccin amigdalina. Suele iniciarse en la parte posterosuperior de la fosa amigdalina pero tambin, aunque con menor frecuencia, en la posteroinferior. Flora polimicrobiana: gram positivos y negativos, estreptococos pyogenes beta-hemoltico A, estreptococo pneumoniae, estafilococos aureus, haemophilus, grmenes productores de betalactamasas y anaerobios (50%) : Bacteroides, Peptoestretococos y Fusobacterium. La realizacin de cultivos rutinarios, en la prctica, no reporta beneficios clnicos.

Diagnstico:Tras un perodo de varios das desde el inicio de los sntomas, 5 7, en los que la amigdalitis aguda no cura an siguiendo tratamiento de antibioterapia, aparecen intensos dolores unilaterales en la faringe que se exacerban con la deglucin, irradian al odo homolateral y pronto la odinofagia es tal que los enfermos dejan de comer, tienen una intensa sialorrea y la voz se tornagangosa. inclinan la cabeza hacia adelante e ipsilateralmente.

Trismus. Esta muestra una vula edematosa y una inflamacin del tejido periamigdalar palatino que desplaza la amgdala hacia la lnea media y hacia abajo. La lengua es saburral por falta de limpieza y por el acmulo de exudados con una marcada halitosis. La palpacin de la regin subngulomandibular es dolorosa y los ganglios regionales yugulodigstricos estn intumescentes y doloroso, aprecindose un empastamiento de toda esta zona.

Tratamiento medico.Amoxicilina Clavulanico o Clindamicina o Lincomicina.Corticoides.Puncin aspiracin.Drenaje quirrgico.

ABSCESO RETROFARINGEO Su origen est en un adenoflemn de los ganglios linfticos de HENLE, localizados en los espacios virtuales retrofarngeos de Gillette, situados a cada lado de la lnea media de las paredes farngea posterior y nasofarngea, entre la pared farngea posterior y la fascia prevertebral cervical. Estos ganglios que recogen el drenaje linftico de las vas nasales posteriores, rinofaringe y trompa de Eustaquio, tienen una evolucin normal hacia su atrofia a partir de los tres aos de edad, por lo que esta complicacin slo aparece en lactantes y nios muy pequeos. Excepcionalmente su causa puede ser tambin un cuerpo extrao enclavado en este espacio, un traumatismo o la propagacin de un absceso parafarngeo por rotura de la fascia alar.

Puede suponer el 22% de los abscesos cervicales en nios.Es ms frecuente que se produzcan por una infeccin rinofarngea que por una amigdalina.Clnicamente se caracteriza por fiebre alta, disfagia, odinofagia y dificultad respiratoria con produccin de estertores. Si el absceso es muy alto hay predominio de obstruccin nasal. Si el cuadro es importante, en su evolucin puede parecer rigidez cervical en hiperextensin, estridor farngeo que se acompaa del murmullo que produce la corriente de aire con las secreciones acumuladas y si el edema se extiende hasta la hipofaringe, puede llegar a ocluir el vestbulo larngeo produciendo disnea y cianosis. Puede complicarse gravemente si alcanza el mediastino.

Exploracin protusin de la pared posterior de la faringe, roja, consistente, recubierta de secreciones y fluctuacin al tacto. Suele aparecer ligeramente lateral a la lnea media. No se aconseja la palpacin digital como mtodo exploratorio pues tiene el peligro de una ruptura incontrolada del absceso con riesgo de aspiracin de pus.Una Rx cervical simple lateral muestra un aumento del tejido blando del cuello entre la columna vertebral y la va area. TAC y RM dan imgenes definitivas para el diagnstico

Tratamiento con antibioticoterapia y corticoides por va endovenosa. tratamiento es quirrgico y consiste en realizacin de incisin y drenaje por va oral con el paciente en posicin de Trendelengurg.

FLEMON YABCESO PARAFARINGEO.

El espacio parafarngeo, o laterofarngeo, est situado lateralmente, entre la fascia prevertebral, el msculo constrictor de la faringe y el pterigoideo interno. Se subdivide en una parte preestiloidea y otra parte retroestiloidea donde se encuentran la yugular, las cartidas y los ltimos pares craneales.

Lo ms frecuente es que se desarrolle a partir de una absceso periamigdalino, debiendo la infeccin atravesar la cpsula amigdalina y el msculo constrictor superior de la faringe para alcanzar el espacio parafarngeo, lateralmente a la base de la amgdala. Formado el absceso, este queda localizado lateralmente al msculo constrictor superior de la faringe y cerca de la cartida.

Sntomas dolor farngeo, disfagia, odinofagia, un marcado trismus e incluso tortcolis. A la exploracin se observa como la infiltracin edematosa desplaza la amgdala hacia lnea media as como toda la pared lateral, desplazando incluso el seno piriforme y hasta la propia laringe segn el asiento del absceso, se palpa inflamacin dolorosa laterocervical-submandibular y tumefaccin dolorosa en el ngulo de la mandbula. La complicacin ms frecuente, es su propagacin hacia planos cervicales inferiores y a planos profundos puede llegar a producir tromboflebitis de la yugular interna con progresin hacia los senos de la duramadre o una rotura de los grandes vasos que suele ser fatal.

Realizar un estudio de imagen del cuello con el fin de precisar la extensin y localizacin del proceso infeccioso: TAC/RM.El tratamiento exige realizar un amplio desbridamiento del espacio parafarngeo por va externa, asociando desde el inicio de la clnica antibiticos por va IV. Exigir igualmente el tratamiento posteriormente del foco infeccioso primitivo