anatomie 3.lf

ANATOMIE KONČETIN PRO ZIMNÍ PITEVNU

2

!!! UPOZORNĚNÍ !!!

Tato skripta jsou neprodejná a určena pouze pro vnitřní potřeby 3. LF UK. Jakékoliv komerční šíření nebo přivlastňování si tohoto dokumentu nebo jeho částí je zakázáno. Užívání tohoto

materiálu nebo jeho částí k výuce nebo jiným účelům mimo 3. LF UK je bez písemného souhlasu autorů rovněž zakázáno.

Vysvětlivky:

začátek svalu – část, kterou je sval pomocí šlachy připojen ke kosti (méně pohyblivé

místo)

úpon svalu – část, kterou je sval pomocí šlachy připojen ke kosti (více pohyblivé místo)

funkce svalu – pohyb, který sval vykonává (méně významné funkce jsou napsány slabým

písmem)

inervace svalu – nerv (nervy), kterým je sval inervován

poznámka ke svalu – doplňující informace ke svalu


3

OBSAH

PŘEDMLUVA …………………..……………….…………………………………………………………………………………. 6 1. SVALY HORNÍ KONČETINY ………….………………………………..……..………………………………………… 7

1.1 Thorakohumerální svaly ………………………………….………..………………………………………….. 7 1.2 Spinohumerální svaly …………………………………………....…………………………..…………………… 9 1.3 Svaly ramenní a lopatkové ……………………………..……………………….……………………….... 11 1.4 Svaly paže ….………………………………….….…………………………….…………………….……..…….. 13 1.4.1 Svaly paže – přední skupina …….……………….………..…………………………………………..… 13 1.4.2 Svaly paže – zadní skupina ……..…………..……………………………………………….………..…. 14 1.5 Svaly předloktí ……………………………..……….………………………………………………………….… 15 1.5.1 Svaly předloktí – přední skupina (první vrstva) ……………………………………..…………….. 15 1.5.2 Svaly předloktí – přední skupina (druhá vrstva) …………………….…………..………..……. 16 1.5.3 Svaly předloktí – přední skupina (třetí vrstva) ……………………………….….………………. 17 1.5.4 Svaly předloktí – přední skupina (čtvrtá vrstva) ……………………….…………….….……... 17 1.5.5 Svaly předloktí – laterální skupina (povrchová vrstva) ………………………..………......…. 18 1.5.6 Svaly předloktí – laterální skupina (hluboká vrstva) ………………..……………….……….. 19 1.5.7 Svaly předloktí – zadní skupina (povrchová vrstva) ……………………………..………….… 19 1.5.8 Svaly předloktí – zadní skupina (hluboká vrstva) ……………………………………….………. 20 1.6 Svaly ruky ……………………………………………………………………….…………………………..…….… 21 1.6.1 Svaly ruky – skupina palcová …………………………………………..……………………………..…. 21 1.6.2 Svaly ruky – skupina malíková …………….…………………………………………………………….… 23 1.6.3 Svaly ruky – svaly středního prostoru ………….……………………..………..……………….…... 24

2. SVALY DOLNÍ KONČETINY ………………………….………………………………………………………………… 26

2.1 Svaly kyčelního kloubu ……………………………………………………………………………………….. 26 2.1.1 Svaly kyčelního kloubu – přední skupina …………………………………………………………... 26 2.1.2 Svaly kyčelního kloubu – zadní skupina (povrchová vrstva) .………………………………. 26 2.1.3 Svaly kyčelního kloubu – zadní skupina (hluboká vrstva) …………………………………..... 28 2.2 Svaly stehna …………………………………………………………………………………………………….…. 29 2.2.1 Svaly stehna – přední skupina ………………………………………………………………………..…. 29 2.2.2 Svaly stehna – vnitřní skupina …………………….……………………………………………………… 30 2.2.3 Svaly stehna – zadní skupina …………………….………………………………………………….……. 32 2.3 Svaly bérce …………………………………………………………………….…………………….………………. 33 2.3.1 Svaly bérce – přední skupina …………………….…………………………………………………….…. 33 2.3.2 Svaly bérce – laterální skupina ……………………..………………………………………………..…… 34 2.3.3 Svaly bérce – zadní skupina (povrchová vrstva) ………..……………………………………..…. 35 2.3.4 Svaly bérce – zadní skupina (hluboká vrstva) …………..………………………………………….. 36 2.4 Svaly nohy ………………………………………………………………………..………………….…………….…. 37 2.4.1 Svaly nohy – hřbetní skupina ……………………..…………………………………………………….…. 37 2.4.2 Svaly nohy – skupina palce ………………………..…………………………………………………….…. 38 2.4.3 Svaly nohy – skupina malíku ………………………..………………………………………………….….. 39 2.4.4 Svaly nohy – střední skupina ……………………….…………………………………………………….. 39

3. KLINICKÉ KORELACE U SVALŮ KONČETIN ….…………………………………………………………………. 42

3.1 Rotátorová manžeta ………………..…………….……………..…………………………………………..…. 42 3.2 Klenba nožní …………………………………………………………………………………………………….…… 42 3.3 Kompartment syndrom ………………………………………………………………………………………… 43

4. TIHOVÉ VÁČKY, ŠLACHOVÉ POCHVY A SVALOVÁ POUTKA KONČETIN; VINCULA ……….. 44

4.1 Tihové váčky (bursae mucosae) ……………………………….……………..………………………….. 44


4

4.1.1 Významné tihové váčky horní končetiny ……………..………………………………………..….. 44 4.1.2 Významné tihové váčky dolní končetiny ……………………………….…………………………….. 44 4.2 Šlachové pochvy (vaginae tendinum) ………………………………………………………………….. 45 4.2.1 Šlachové pochvy horní končetiny ………………………………………………………….…………….. 45 4.2.2 Šlachové pochvy dolní končetiny ……………………………………………………………………..…. 46 4.3 Svalová poutka (retinacula) …………………………………………………………………………………. 46 4.3.1 Svalová poutka horní končetiny …………..……………………………………………..………………. 47 4.3.2 Svalová poutka dolní končetiny ……………………..………………………………………………….. 47 4.4 Vincula ………………………..…………………………………………………………………………………..……. 47

5. NERVY HORNÍ KONČETINY …………………….……………………………………………………………......…. 48

5.1 Plexus brachialis a jeho větvení ……………………..…………………………………………………..… 48 5.1.1 Pars supraclavicularis et infraclavicularis plexus brachialis ……..………………………….. 48 5.1.2 Nervus musculocutaneus ………………………………………………………………………………….… 49 5.1.3 Nervus medianus …………………………………………………………………..………………………..…. 49 5.1.4 Nervus ulnaris ………………………………………………………………………………………………….…. 49 5.1.5 Nervus radialis ……………………………………………………………………..………………………….…. 50 5.1.6 Nervus axillaris ……………………………………………………………………..………………………..….. 50 5.2 Shrnutí motorické inervace horní končetiny ……………..………………………..……………..… 50 5.2.1 Z pars supraclavicularis plexus brachialis (+ n. accesorius) ……….…………………………. 50 5.2.2 Z pars infraclavicularis plexus brachialis ……………………..…………………………………….… 51 5.3 Shrnutí senzitivní inervace horní končetiny ………..……..………………………..………………. 51

6. NERVY DOLNÍ KONČETINY ……….………………………………………………………………………………..… 54

6.1 Plexus lumbalis a jeho větvení ………………………..…………………………………………….….….. 54 6.2 Plexus sacralis a jeho větvení ………………………..……………………………………………………… 55 6.2.1 Větve plexus sacralis pro pánev a stehno ……………..…………………………………………….. 55 6.2.2 Nervus tibialis; nervus fibularis communis ………………………..…………………….………….. 56 6.3 Shrnutí motorické inervace dolní končetiny ……………………………………………..……….…. 56 6.3.1 Z plexus lumbalis ……………………………………………………………………..……………………..….. 56 6.3.2 Z plexus sacralis ……………………………………………………………………..…………………………… 57 6.4 Shrnutí senzitivní inervace dolní končetiny ………………..………………………………..……… 58

7. KLINICKÉ KORELACE U NERVŮ KONČETIN ……………………………………………………………….…. 61

7.1 Nervus accesorius ………………………………………………………………………….………………….….. 61 7.2 Nervus thoracicus longus ……………………………………………………………………………...…..…. 61 7.3 Nervus axillaris ……………………………………………………………………………………………….…….. 61 7.4 Nervus musculocutaneus …………………………………………………………………………………..…. 62 7.5 Nervus radialis …………………………………….……………………………………………………………..…. 62 7.6 Nervus medianus ……………………………………………………………………………………….……..….. 62 7.7 Nervus ulnaris ……………………………………………………………………………..……………..….…….. 62 7.8 Nervus femoralis ………………………………………………………………………….………………….……. 63 7.9 Nervus obturatorius ……………………………………………………………………………………..………. 63 7.10 Nervi glutei (superior et inferior) ……………………………………………………………………….. 63 7.11 Nervus ischiadicus ………………………………………………………………….……………………..……. 64 7.12 Nervus tibialis ………………………………………………….……………………………………………..….. 64 7.13 Nervus fibularis communis ………………………………………………………………………………… 64

8. CÉVY HORNÍ KONČETINY …………….…………………………………………………………………………..….. 65

8.1 Tepny horní končetiny …………………………………………..……………………………………………… 65 8.1.1 Arteria subclavia; arteria axillaris; arteria brachialis …………………………………..…….…. 65 8.1.2 Arteria radialis; arteria ulnaris ……………………………………………………………………….……. 66


5

8.2 Žíly horní končetiny ……………………………………………………………………………………..……….. 67 8.2.1 Hluboký žilní systém horní končetiny ………………….……………………………………….…….. 67 8.2.2 Povrchový žilní systém horní končetiny ………………….….…………………..………………….. 67

9. CÉVY DOLNÍ KONČETINY ………….……………………………..……………………………………………….…. 68

9.1 Tepny dolní končetiny ………………………………………………………………………………………..…. 68 9.1.1 Arteria iliaca externa et interna ……………………..…………………………………………….…….. 68 9.1.2 Arteria femoralis; arteria poplitea ………………………………………………………………………. 68 9.1.3 Arteria tibialis anterior et posterior ……………………..…………………………………………….. 69 9.2 Žíly dolní končetiny ……………………………………………..…………………………………….….……… 70 9.2.1 Hluboký žilní systém dolní končetiny …………………..……………………………………………… 70 9.2.2 Povrchový žilní systém dolní končetiny ............................................................…….. 70 9.2.3 Spojky povrchových a hlubokých žil dolní končetiny (venae perforantes; perforátory; prorážející žíly) ……………………………………………….……..……………………………..….. 71

10. KLINICKÉ KORELACE U CÉV KONČETIN ……………………….………..…………………………………72

10.1 „Corona mortis“ (Hesselbachi) ………………………………………………..………………..…….. 72 10.2 Význam vv. perforantes při vzniku žilních městků (varixů) …………………….………. 72

11. MÍZNÍ ODTOK KONČETIN ……………….………………………………………………………………………. 73

11.1 Mízní odtok horní končetiny ………………………………………………………………………..…. 73 11.2 Mízní odtok dolní končetiny ……………..…………………….……………………………….…….. 73

12. TOPOGRAFIE HORNÍ KONČETINY …………………………………….………………………………..……... 74

12.1 Incisura scapulae et spinoglenoidalis …………………….………………………………..…..…… 74 12.2 Foramen omotricipitale et humerotricipitale ……………….………………………..…..……. 75 12.3 Trigonum clavipectorale; fossa ovalis infraclavicularis …….…………………….………… 76 12.4 Fossa axillaris (axilla) ………………………………………….…………………………………………….. 77 12.5 Sulcus bicipitalis medialis et lateralis; hiatus basilicus …………………………..……..…. 78 12.6 Fossa cubitalis; canalis pronatorius …………………….…………………………………..……….. 79 12.7 Canalis supinatorius + Frohseho arkáda; canalis cubitalis ………………………..….….. 80 12.8 Foveola radialis („la tabatiére“) ………………………………….……………………………….…. 81 12.9 Canalis carpi; canalis ulnaris; Paronův prostor ……….………………….………..…………… 82 12.10 Guiotův prostor ……………………………………………………………..…………….…………………. 83

13. TOPOGRAFIE DOLNÍ KONČETINY ………………………….……………………………………..……..…….. 84

13.1 Foramen ischiadicum majus (foramen suprapiriforme et infrapiriforme); foramen ischiadicum minus; canalis pudendalis ………………………………………………………. 84 13.2 Lacuna musculorum et vasorum; canalis femoralis; hiatus saphenus; canalis obturatorius; trigonum femorale; fossa iliopectinea ……………….............……….. 86 13.3 Canalis adductorius + hiatus adductorius …………….………………………..…………………. 88 13.4 Fossa poplitea; arcus tendineus musculi solei; canalis musculofibularis ……….…. 89 13.5 Útvary před a za mediálním kotníkem …………….…………………………………..…………… 90 13.6 Útvary za laterálním kotníkem …………………………………………………….…………………… 91

14. POUŽITÉ ZDROJE ………………………………………………….……………………………………….…………… 92

14.1 Použitá literatura …………………………………………………………………………………..…………. 92 14.2 Elektronické zdroje …………………………………..……………………………………………………… 92 14.3 Další doporučené zdroje …………………………………………………………………………………… 92


6

PŘEDMLUVA Milí studenti 1. ročníku, není to tak dávno, co jsem se stejně jako vy potýkal s náročným startem „prváku“ na 3. LF UK. Zimní pitevna, jejímž úkolem je získání znalosti anatomie končetin, patří podle mého názoru, díky svému zařazení na samotný začátek 1. ročníku, k jedné z psychicky nejtěžších zkoušek, kterými musí medik projít v prvním úseku studia. Nejde ani tak o objem dat, která musí student vstřebat během relativně krátké doby, ale především o skutečnost, že po pouhém měsíci na medicíně se ještě „neumí učit“. Během této týdenní „bitvy s anatomií“ nám pomáhaly propracované studijní materiály od odborných asistentů Ústavu anatomie 3. LF UK – především pak výborná schémata nervů a cév, které, jak jsem se později dozvěděl, jsou hojně používány i kolegy z jiných lékařských fakult. O vylepšení těchto studijních materiálů a jejich sestavení v jeden celek pro zimní pitevnu, jsem začal poprvé uvažovat po absolvování prvního ročníku. Ale až poté, co jsem si ve druhém ročníku vyzkoušel, jaké je to být na „druhé straně barikády“ v pozici demonstrátora, jsem byl schopen představit si konkrétní podobu, kterou bych od podobného materiálu jako student sám očekával. Od začátku bylo cílem vytvoření skript, která budou rozumným kompromisem mezi jednoduchými schématy a obsáhlými anatomickými publikacemi. Řazení kapitol je shodné s tím, jak se během zimní pitevny probírají jednotlivé části anatomie končetin. V první části se seznámíte se svalovým aparátem horní a dolní končetiny, přičemž surová data ze svalových tabulek byla doplněna o obrázky jednotlivých svalů pro ujasnění jejich vztahu ke kostře a k sobě navzájem. Následuje malá kapitola o tihových váčcích, šlachových pochvách a svalových poutkách končetin. Další je část pojednávající o periferních nervech končetin, ve které, kromě schémat jednotlivých nervů, naleznete také několik rad pro vyhledávání daných struktur na preparátech spolu s přehledným shrnutím motorické a senzitivní inervace. V podobném duchu je zpracován také následující oddíl skript přibližující cévní zásobení horní a dolní končetiny včetně mízního odtoku. Na závěr každé části jsou přidány některé klinické korelace u popsaných struktur. V poslední části jsou pak získané znalosti shrnuty z pohledu topografie, neboli vzájemných vztahů jednotlivých útvarů, a doplněny o přehledná schémata topografických míst. Závěrem bych chtěl poděkovat především spolužačce Kataríne Hubčíkové, která pro účely těchto skript ochotně zhotovila topografická schémata. Nenahraditelný podíl na tomto díle mají také odborní asistenti Ústavu anatomie 3. LF UK MUDr. Václav Báča, PhD. a MUDr. David Kachlík, PhD., kteří dohlíželi na celý průběh tvorby skript, upravovali některé textové části a poskytovali mi velmi cenné rady a podněty. Poděkování patří také všem recenzentům z Ústavu anatomie 3. LF UK v čele s Prof. MUDr. Josefem Stinglem, CSc., kteří navrhli některé finální úpravy před dokončením skript. Pevně doufám, že vám tento studijní materiál pomůže k úspěšnému absolvování zimních pitevních cvičení s následným popitevním pohovorem a stane se tak užitečným pomocníkem na vaší cestě za „čtyřmi písmeny v občance“. Janské Lázně, říjen 2008 Martin Holek


7

1. SVALY HORNÍ KONČETINY

1.1 Thorakohumerální svaly

MUSCULUS PECTORALIS MAJOR

mediální část klavikuly (pars clavicularis); ventrální plocha sterna spolu s přilehlými částmi prvních 6 žeber (pars sternocostalis); aponeurosis musculi obliqui abdominis externi (pars abdominalis)

crista tuberculi majoris humeri

ventrální flexe paže (hlavně pars clavicularis); addukce + vnitřní rotace paže (hlavně pars sternocostalis); při fixované uklání žebra kraniálně – rozšiřuje hrudník (pomocný nádechový sval)

n. pectoralis medialis et lateralis

dolní okraj svalu tvoří plica axillaris anterior – jedno z ohraničení fossa axillaris (viz topografie)

MUSCULUS PECTORALIS MINOR

3. – 5. žebro (často 2. - 4. žebro)

processus coracoideus scapulae

protrakce + deprese lopatky - rotuje kloubní jamku art. humeri ventrálně (poloha při předpažení); při fixovaném pletenci má funkci pomocného nádechového svalu

n. pectoralis medialis et lateralis


8

MUSCULUS SUBCLAVIUS

1. žebro v místě připojení chrupavky

sulcus musculi subclavii (corporis claviculae)

táhne claviculu dolů; fixuje klavikulu v art. sternoclavicularis; při fixovaném pletenci zdvihá 1. žebro (velmi slabý pomocný nádechový sval)

n. subclavius

MUSCULUS SERRATUS ANTERIOR

8 - 10 zubů na prvních 9 žebrech

margo medialis scapulae + angulus inferior scapulae

přitlačuje lopatku k hrudníku; vytáčí dolní úhel lopatky zevně a tím umožňuje abdukci paže nad horizontálu; při fixované lopatce zvedá žebra (pomocný nádechový sval)

n. thoracicus longus


9

1.2 Spinohumerální svaly

MUSCULUS TRAPEZIUS

mediální třetina linea nuchalis superior + protuberantia occipitalis externa + pomocí lig. nuchae na processus spinosi C1 – C6 (pars descendens); processus spinosi C7 – T3 (pars transversa); processus spinosi T4 – T12 (pars ascendens)

laterální třetina klavikuly; acromion; spina scapulae

fixace lopatky k páteři; elevace lopatky (pars descendens); deprese lopatky (pars ascendens); současná akce pars descendens a pars ascendens vytáčí angulus inferior scapulae zevně (synergista m. serratus anterior – viz výše); při fixovaném pletenci extense (oboustranná akce) nebo lateroflexe (jednostranná akce) hlavy

n. accesorius (n. XI) + větévky z míšních segmentů C2 – C4

v oblasti C7 (vertebra prominens) se nachází aponeurotický začátek svalů obou stran – speculum rhomboideum

MUSCULUS LATISSIMUS DORSI

processus spinosi T7 – S5; fascia thoracolumbalis (lamina posterior); spina iliaca posterior superior; labium externum cristae iliacae; 9. – 12. žebro

crista tuberculi minoris

vnitřní rotace, addukce a dorzální flexe v art. humeri; při fixovaných končetinách zvedá trup; fixuje kaudální žebra (pomáhá bránici)

n. thoracodorsalis

úponová šlacha srůstá s úponovou šlachou m. teres major (viz níže); hypertrofuje u chronického kašle


10

MUSCULUS LEVATOR SCAPULAE

processus transversi C1 – C2 + tuberculum posterius processus transversi C3 – C4

angulus superior scapulae

elevace lopatky; rotace angulus inferior scapulae mediálně (antagonista m. serratus anterior a m. trapezius); lateroflexe krční páteře při fixované lopatce

n. dorsalis scapulae + rr. musculares C3 – C4

MUSCULUS RHOMBOIDEUS MINOR

processus spinosi C6 – C7

horní 1/3 margo medialis scapulae

táhne lopatku mediokraniálně (elevace + retrakce lopatky)

n. dorsalis scapulae

často splývá s m. rhomboideus major (viz níže)

MUSCULUS RHOMBOIDEUS MAJOR

processus spinosi T1 – T4

spodní 2/3 margo medialis scapulae

táhne lopatku mediokraniálně (elevace + retrakce lopatky)

n. dorsalis scapulae

často splývá s m. rhomboideus minor (viz výše)


11

1.3 Svaly ramenní a lopatkové

MUSCULUS DELTOIDEUS

vnější část spina scapulae (pars spinalis); acromion (pars acromialis); vnější část klavikuly (pars clavicularis)

tuberositas deltoidea humeri

abdukce v art. humeri; fixace caput humeri v cavitas glenoidalis; dorzální flexe v art. humeri (pouze pars spinalis); ventrální flexe v art. humeri (pouze pars clavicularis)

n. axillaris

MUSCULUS SUPRASPINATUS

fossa supraspinata scapulae

tuberculum majus humeri (horní faseta)

vnější rotace + abdukce v art. humeri

n. suprascapularis

součást tzv. rotátorové manžety (viz níže)

MUSCULUS INFRASPINATUS

fossa infraspinata scapulae

tuberculum majus humeri (střední faseta)

vnější rotace + addukce v art. humeri

n. suprascapularis



12

MUSCULUS TERES MINOR

kraniální část margo lateralis scapulae

tuberculum majus humeri (dolní faseta)

vnější rotace + addukce v art. humeri

n. axillaris + variační inervace z n. suprascapularis


MUSCULUS TERES MAJOR

kaudální část margo lateralis scapulae + angulus inferior scapulae

crista tuberculi minoris humeri

addukce / dorzální flexe + vnitřní rotace v art. humeri

n. subscapularis

úponová šlacha srůstá s úponovou šlachou m. latissimus dorsi (viz výše)

MUSCULUS SUBSCAPULARIS

facies costalis scapulae (fossa subscapularis)

tuberculum minus humeri

vnitřní rotace + addukce v art. humeri

n. subscapularis



13

1.4 Svaly paže

1.4.1 Svaly paže – přední skupina

MUSCULUS BICEPS BRACHII

tuberculum supraglenoidale (caput longum); processus coracoideus scapulae (caput breve)

tuberositas radii + pomocí aponeurosis musculi bicipitis brachii (lacertus fibrosus) na povrchovou fascii ulnární strany předloktí

flexe + supinace v art. cubiti; abdukce v art. humeri (pouze caput longum); ventrální flexe + pomocná addukce v art. humeri (pouze caput breve)

n. musculocutaneus

tendo capitis longi m. bicipitis brachii rozděluje svaly ramenního kloubu na vnitřní a vnější rotátory

MUSCULUS CORACOBRACHIALIS

processus coracoideus scapulae

tělo humeru v pokračování crista tuberculi minoris

pomocná addukce + pomocná ventrální flexe v art. humeri

n. musculocutaneus

skrz sval proráží n. musculocutaneus

MUSCULUS BRACHIALIS

přední plocha humeru od tuberositas deltoidea až k pouzdru art. cubiti

tuberositas ulnae

flexe v art. cubiti

n. musculocutaneus


14

1.4.2 Svaly paže – zadní skupina

MUSCULUS TRICEPS BRACHII

tuberculum infraglenoidale (caput longum); zadní plocha humeru proximálně od sulcus nervi radialis (caput laterale); zadní plocha humeru distálně od sulcus nervi radialis (caput mediale)

olecranon ulnae

extenze v art. cubiti; dorzální flexe + addukce v art. humeri (pouze caput longum)

n. radialis

mezi caput mediale et laterale probíhá v sulcus nervi radialis n. radialis spolu s vasa profunda brachii

MUSCULUS ANCONEUS

epicondylus lateralis humeri + lig. collaterale laterale

olecranon (distálně od úponu m. triceps brachii)

extenze v art. cubiti; hluboké snopce brání uskřinutí kloubního pouzdra při extensi v art. cubiti

n. radialis


15

1.5 Svaly předloktí

1.5.1 Svaly předloktí – přední skupina (první vrstva)

MUSCULUS PRONATOR TERES

epicondylus medialis humeri - „caput commune ulnare“ (caput humerale); processus coronoideus ulnae (caput ulnare)

uprostřed laterální strany radia (tuberositas pronatoria)

pronace předloktí; pomocná flexe v art. cubiti (pouze caput humerale)

n. medianus

štěrbinou mezi caput humerale a caput ulnare (canalis pronatorius) probíhá n. medianus

MUSCULUS FLEXOR CARPI RADIALIS

epicondylus medialis humeri - „caput commune ulnare“

báze 2. metakarpu (zčásti i 3. metakarpu)

pomocná flexe v art. cubiti; flexe v art. radiocarpalis; radiální dukce zápěstí

n. medianus

všechny svaly obsahující v názvu slovo „carpi“ provádějí dukce zápěstí

MUSCULUS PALMARIS LONGUS

epicondylus medialis humeri - „caput commune ulnare“

retinaculum musculorum flexorum + aponeurosis palmaris

pomocná flexe v art. cubiti; flexe v art. radiocarpalis; napíná aponeurosis palmaris

n. medianus

probíhá přes retinaculum musculorum flexorum; v 15% případů chybí


16

MUSCULUS FLEXOR CARPI ULNARIS

epicondylus medialis humeri - „caput commune ulnare“ (caput humerale); olecranon + dorzální hrana ulny (caput ulnare)

os pisiforme a dále pomocí lig. pisohamatum na hamulus ossis hamati a pomocí lig. pisometacarpale na bázi 5. metakarpu

pomocná flexe v art. cubiti (pouze caput humerale); flexe v art. radiocarpalis; ulnární dukce zápěstí

n. ulnaris

všechny svaly obsahující v názvu slovo „carpi“ provádějí dukce zápěstí; os pisiforme je sezamská kost v úponové šlaše svalu; štěrbinou mezi hlavami svalu (canalis cubitalis) probíhá n. ulnaris

1.5.2 Svaly předloktí – přední skupina (druhá vrstva)

MUSCULUS FLEXOR DIGITORUM SUPERFICIALIS

epicondylus medialis humeri - „caput commune ulnare“ + lig. collaterale ulnare + tuberositas ulnae (caput humeroulnare); podél tuberositas pronatoria (caput radiale)

4 šlachami, které se ještě „rozvidlí“ (chiasma tendinum) na boky basis phalangis mediae 2. – 5. prstu

flexe v artt. interphalangeae proximales; flexe v artt. metacarpophalangeae; flexe v art. radiocarpalis; pomocná flexe v art. cubiti (pouze caput humeroulnare – její část začínající na „caput commune ulnare“)

n. medianus

mezi hlavami svalu probíhá do hloubky předloktí n. medianus; společná šlachová pochva s m. flexor digitorum profundus (viz níže)


17

1.5.3 Svaly předloktí – přední skupina (třetí vrstva)

MUSCULUS FLEXOR DIGITORUM PROFUNDUS

facies anterior ulnae + přilehlá membrana interossea antebrachii (mezi úponem m.brachialis a proximálním okrajem m. pronator quadratus)

basis phalangis distalis 2. – 5. prstu

flexe v artt. interphalangeae proximales et distales; flexe v artt. metacarpophalangeae; flexe v art. radiocarpalis

část pro 2. a 3. prst n. medianus; část pro 4. a 5. prst n. ulnaris

úponové šlachy probíhají skrz chiasma tendinum musculi flexoris digitorum superficialis, se kterým mají také společnou šlachovou pochvu (viz výše)

MUSCULUS FLEXOR POLLICIS LONGUS

facies anterior radii + přilehlá membrana interossea antebrachii (mezi úponem m. pronator teres a m. pronator quadratus)

basis phalangis distalis pollicis

flexe v art. interphalangea pollicis; flexe v art. metacarpophalangea prima; flexe v art. radiocarpalis

n. medianus

v 5% případů caput humerale (od epicondylus medialis humeri); průběh šlachy tvoří hranici inervačních zón pro svaly palce (viz níže)

1.5.4 Svaly předloktí – přední skupina (čtvrtá vrstva)

MUSCULUS PRONATOR QUADRATUS

distální čtvrtina facies anterior ulnae

distální čtvrtina facies anterior radii

pronace předloktí

n. medianus (n. interosseus anterior)


18

1.5.5 Svaly předloktí – laterální skupina (povrchová vrstva)

MUSCULUS BRACHIORADIALIS

distální třetina margo lateralis humeri + crista supracondylaris lateralis + septum intermusculare brachii laterale

processus styloideus radii

pomocná flexe v art. cubiti; pronace při flektovaném předloktí; supinace při extendovaném předloktí

n. radialis

MUSCULUS EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS

crista supracondylaris lateralis humeri

dorzální strana báze 2. metakarpu

dorzální flexe v art. radiocarpalis; radiální dukce zápěstí

n. radialis

společná šlachová pochva s m. extensor carpi radialis brevis (viz níže); všechny svaly obsahující v názvu slovo „carpi“ provádějí dukce zápěstí

MUSCULUS EXTENSOR CARPI RADIALIS BREVIS

epicondylus lateralis humeri + lig. collaterale laterale

dorzální strana báze 3. metakarpu

dorzální flexe v art. radiocarpalis; radiální dukce zápěstí

n. radialis (r. profundus)

společná šlachová pochva s m. extensor carpi radialis longus (viz výše); všechny svaly obsahující v názvu slovo „carpi“ provádějí dukce zápěstí


19

1.5.6 Svaly předloktí – laterální skupina (hluboká vrstva)

MUSCULUS SUPINATOR

epicondylus lateralis humeri + lig. collaterale laterale + lig. anulare radii (povrchová vrstva); crista musculi supinatoris ulnae (hluboká vrstva)

laterálně a proximálně od tuberositas pronatoria radii

supinace předloktí


mezi vrstvami svalu se nachází canalis supinatorius a v něm probíhající n. radialis spolu s větví a. recurrens radialis

1.5.7 Svaly předloktí – zadní skupina (povrchová vrstva)

MUSCULUS EXTENSOR DIGITORUM

epicondylus lateralis humeri

aponeurosis dorsalis manus + dorzální strana bází středních a distálních falangů 2. - 5. prstu

extenze v artt. interphalangeae proximales et distales; extenze v artt. metacarpophalangeae; dorzální flexe v art. radiocarpalis


na hřbetu ruky jsou jednotlivé úponové šlachy propojeny pomocí connexus intertendinei; společná šlachová pochva s m. extensor indicis (viz níže)

MUSCULUS EXTENSOR DIGITI MINIMI

epicondylus lateralis humeri

aponeurosis dorsalis digiti quinti + bases phalangis medii et distalis digiti quinti

společná s m. extensor digitorum – pouze pro 5. prst


úponová šlacha se štěpí ve dvě a splývá se šlachou m. extensor digitorum v dorsální aponeurose 5. prstu


20

MUSCULUS EXTENSOR CARPI ULNARIS

epicondylus lateralis humeri (caput humerale); margo posterior ulnae pod úponem m. anconeus (caput ulnare)

dorzální strana basis metacarpi quinti

dorzální flexe v art. radiocarpalis; ulnární dukce zápěstí


všechny svaly obsahující v názvu slovo „carpi“ provádějí dukce zápěstí

1.5.8 Svaly předloktí – zadní skupina (hluboká vrstva)

MUSCULUS ABDUCTOR POLLICIS LONGUS

dorzální plocha radia, ulny a přilehlé membrana interossea antebrachii

radiální strana báze 1. metakarpu

abdukce v art. carpometacarpalis prima (abdukce palce)


společná šlachová pochva s m. extensor pollicis brevis (ventrální ohraničení foveola radialis – viz níže)

MUSCULUS EXTENSOR POLLICIS BREVIS

dorzální plocha radia + přilehlá membrana interossea antebrachii distálně od začátku m. abductor pollicis longus

dorsální plocha phalanx proximalis pollicis

extenze v art. metacarpophalangea prima


společná šlachová pochva s m. abductor pollicis longus (ventrální ohraničení foveola radialis – viz dále)


21

MUSCULUS EXTENSOR POLLICIS LONGUS

dorzální plocha ulny + přilehlá membrana interossea antebrachii distálně od začátku m. abductor pollicis longus

dorzální strana basis phalangis distalis pollicis

extenze v art. interphalangea palce; extenze v art. metacarpophalangea prima; extenze v art. carpometacarpalis prima; pomocná addukce v art. carpometacarpalis prima (pouze v krajní poloze – abdukci palce)


MUSCULUS EXTENSOR INDICIS

dorzální plocha ulny + přilehlá membrana interossea antebrachii distálně od začátků mm. extensores pollicis

dorzální aponeurosa ukazováku (zpravidla až na phalanx distalis)

extenze v art. interphalangea proximalis et distalis; extenze v art. metacarpophalangea secunda; dorsální flexe v art. radiocarpalis


společná šlachová pochva s m. extensor digitorum (viz výše)

1.6 Svaly ruky

1.6.1 Svaly ruky – skupina palcová

MUSCULUS ABDUCTOR POLLICIS BREVIS

eminentia carpi radialis (tuberculum ossis scaphoidei + laterální část retinaculum musculorum flexorum)

radiální strana basis phalangis proximalis pollicis + os sesamoideum radiale

abdukce palce

n. medianus


22

MUSCULUS FLEXOR POLLICIS BREVIS

eminentia carpi radialis (tuberculum ossis trapezii + laterální část retinaculum musculorum flexorum; caput superficiale); os trapezoideum + os capitatum + ligg. intercarpalia palmaria (caput profundum)

laterální strana basis phalangis proximalis pollicis + os sesamoideum radiale (obě hlavy)

flexe v art. metacarpophalangea prima

n. medianus (caput superficiale) + r. profundus n. ulnaris (caput profundum)

mezi oběma hlavami probíhá šlacha m. flexor pollicis longus a rozděluje svaly palce na 2 inervační zóny (n. medianus a n. ulnaris)

MUSCULUS OPPONENS POLLICIS

eminentia carpi radialis (tuberculum ossis trapezii + laterální část retinaculum musculorum flexorum)

radiální okraj 1. metakarpu (crista musculi opponentis)

opozice palce + flexe v art. carpometacarpalis pollicis

n. medianus

sval je ukryt pod m. abductor pollicis brevis; opozice palce se účastní i další svaly thenaru (mm. abductores pollicis; m. adductor pollicis; m. interosseus dorsalis I) – m. opponens pollicis se účastní jen rotace, která staví palec do vlastní opozice

MUSCULUS ADDUCTOR POLLICIS

os capitatum + os trapezoideum + basis metacarpi secundi et tertii + ligg. intercarpalia palmaria (caput obliquum); distální 2/3 corpus metacarpi tertii (caput transversum)

mediální strana basis phalangis proximalis pollicis + os sesamoideum ulnare

addukce palce

n. ulnaris (r. profundus)


23

1.6.2 Svaly ruky – skupina malíková

MUSCULUS PALMARIS BREVIS

ulnární okraj palmární aponeurosy + ulnární část retinaculum musculorum flexorum

kůže hypothenaru

bezvýznamná (při stahu vznikají jamky a prohlubuje se žlábek v dlani)

n. ulnaris (r. superficialis)

jedná se o podkožní sval ohraničující canalis ulnaris (viz níže)

MUSCULUS ABDUCTOR DIGITI MINIMI

os pisiforme + ligamentum pisohamatum + šlacha m. flexor carpi ulnaris

mediální strana basis phalangis proximalis quinti

abdukce malíku


MUSCULUS FLEXOR DIGITI MINIMI BREVIS

hamulus ossis hamati + ulnární část retinaculum musculorum flexorum

mediální strana basis phalangis proximalis quinti

flexe malíku


m. flexor digiti minimi longus neexistuje


24

MUSCULUS OPPONENS DIGITI MINIMI

hamulus ossis hamati + ulnární část retinaculum musculorum flexorum

ulnární strana 5. metakarpu

addukce malíku (opoziční vliv je minimální)


sval je ukryt pod m. abductor digiti minimi a m. flexor digiti minimi brevis

1.6.3 Svaly ruky – svaly středního prostoru

MUSCULI LUMBRICALES (I-IV)

zpeřeně na šlachách m. flexor digitorum profundus v intermetakarpálních prostorech (I - radiální strana šlachy k ukazováku; II až IV - na obou šlachách přilehlých k příslušnému intermetakarpálnímu prostoru)

aponeurosis dorsalis manus + basis phalangis proximalis příslušného prstu

flexe v artt. metacarpophalangeae; extenze v artt. interphalangeae proximales et distales; uklánějí prsty k palci

n. medianus (I + II); r. profundus n. ulnaris (III + IV)

rozdělení inervace pro jednotlivé prsty je stejné jako v případě m. flexor digitorum profundus, od jehož šlach mm. lumbricales začínají


25

MUSCULI INTEROSSEI PALMARES (I-III)

3 svaly v 2. - 4. intermetakarpálním prostoru na bocích corpus metacarpi přivrácených k prostředníčku (I – ulnární strana 2. metakarpu; II – radiální strana 4. metakarpu; III – radiální strana 5. metakarpu)

aponeurosis dorsalis manus + basis phalangis proximalis (I – ulnární okraj 2. prstu; II – radiální okraj 4. prstu; III – radiální okraj 5. prstu)

svírají vějíř prstů; flexe v artt. metacarpophalangeae; extenze v artt. interphalangeae proximales et distales


osa funkce prochází 3. prstem (při svírání vějíře prstů se nikam neuklání)

MUSCULI INTEROSSEI DORSALES (I-IV)

4 svaly, každý dvěma hlavami od obou stran metakarpů přivrácených do intermetakarpálního prostoru

aponeurosis dorsalis manus + basis phalangis proximalis (I – radiální okraj 2. prstu; II – radiální okraj 3. prstu; III – ulnární okraj 3. prstu; IV – ulnární okraj 4. prstu)

rozevírají vějíř prstů; flexe v artt. metacarpophalangeae; extenze v artt. interphalangeae proximales et distales


osa funkce prochází 3. prstem (při rozevírání vějíře prstů se nikam neuklání)


26

2. SVALY DOLNÍ KONČETINY

2.1 Svaly kyčelního kloubu

2.1.1 Svaly kyčelního kloubu – přední skupina

MUSCULUS ILIOPSOAS

těla obratlů T12 - L5 + jejich meziobratlové ploténky + processus costarii L1 - L5 (m. psoas major); fossa iliaca (m. iliacus); těla obratlů T12 - L1 + jejich meziobratlová ploténka (m. psoas minor)

trochanter minor (m. psoas major + m. iliacus); eminentia iliopubica (m. psoas minor)

flexe + vnější rotace v art. coxae; pomocná addukce v art. coxae; m. psoas minor působí při oboustranné akci slabou flexi bederní páteře

n. femoralis + přímé větévky z plexus lumbalis v rozsahu L1 – L3 (je uložen přímo v m. psoas major)

m. psoas minor chybí ve 40% případů; při obrně svalu je prakticky nemožná chůze (chybí vykročení)

2.1.2 Svaly kyčelního kloubu – zadní skupina (povrchová vrstva)

MUSCULUS GLUTEUS MAXIMUS

ala ossis ilii dorzálně od linea glutea posterior + labium externum cristae iliacae + fascia thoracolumbalis + okraj os sacrum + os coccygis + lig. sacrotuberale

tuberositas glutea femoris + tractus iliotibialis

extenze + vnější rotace v art. coxae; addukce v art. coxae (pouze spodní snopce); abdukce v art. coxae (pouze horní snopce); pomocná fixační funkce extenze v art. genus (tahem za tractus iliotibialis)

n. gluteus inferior


27

MUSCULUS GLUTEUS MEDIUS

ala ossis ilii mezi linea glutea posterior et anterior + labium externum cristae iliacae

trochanter major femoris

abdukce v art. coxae; vnitřní rotace + flexe v art. coxae (pouze přední snopce); vnější rotace + extenze v art. coxae (pouze zadní snopce)

n. gluteus superior

MUSCULUS GLUTEUS MINIMUS

ala ossis ilii mezi linea glutea anterior et inferior


shodná s m. gluteus medius (viz výše) ale s mnohem menším účinkem

n. gluteus superior

MUSCULUS TENSOR FASCIAE LATAE

spina iliaca anterior superior + přilehlá část labium externum cristae iliacae

tractus iliotibialis (zesílený pruh fascia lata femoris na laterální straně upínající se na condylus lateralis tibiae – tuberositas tractus iliotibialis Gerdi)

pomocná flexe, abdukce a vnitřní rotace v art. coxae; udržuje extenzi v art. genus (tahem za tractus iliotibialis)

n. gluteus superior


28

2.1.3 Svaly kyčelního kloubu – zadní skupina (hluboká vrstva)

MUSCULUS PIRIFORMIS

facies pelvina ossis sacri


vnější rotace v art. coxae při extendované končetině; abdukce v art. coxae při flektované končetině

přímá větev z plexus sacralis

svým průběhem dělí foramen ischiadicum majus na foramen suprapiriforme et infrapiriforme

MUSCULUS GEMELLUS SUPERIOR

spina ischiadica

malá faseta nad fossa trochanterica



MUSCULUS OBTURATORIUS INTERNUS

vnitřní plocha membrana obturatoria + přilehlé kostěné okraje





29

MUSCULUS GEMELLUS INFERIOR

horní okraj tuber ischiadicum




MUSCULUS QUADRATUS FEMORIS

vnější okraj tuber ischiadicum

crista intertrochanterica

vnější rotace v art. coxae


2. 2 Svaly stehna

2.2.1 Svaly stehna – přední skupina

MUSCULUS SARTORIUS

spina iliaca anterior superior

condylus medialis tibiae pomocí pes anserinus major

flexe, abdukce a vnější rotace v art. coxae; flexe a vnitřní rotace v art. genus

n. femoralis

pes anserinus major („husí noha“) je společný úpon tří svalů (m. sartorius, m. gracilis a m. semitendinosus) na condylus medialis tibiae v blízkosti tuberositas tibiae; nejdelší sval v těle


30

MUSCULUS QUADRICEPS FEMORIS

spina iliaca anterior inferior + sulcus supraacetabularis (m. rectus femoris – caput rectum et reflexum); labium mediale lineae asperae + distální (mediální) část linea intertrochanterica (m. vastus medialis); labium laterale lineae asperae + proximální (laterální) část linea intertrochanterica (m. vastus lateralis); přední plocha femuru distálně od linea intertrochanterica (m. vastus intermedius)

přes lig. patellae na tuberositas tibiae

extenze v art. genus; flexe v art. coxae (pouze m. rectus femoris)

n. femoralis

z m. vastus intermedius se ještě odštěpuje m. articularis genus, který se upíná do pouzdra kolenního kloubu a brání tak jeho uskřinutí při extenzi v art. genus

2.2.2 Svaly stehna – vnitřní skupina

MUSCULUS PECTINEUS

pecten ossis pubis

linea pectinata femoris

addukce, vnější rotace a pomocná flexe v art. coxae

n. femoralis + n. obturatorius (r. anterior)

diploneurální sval


31

MUSCULUS ADDUCTOR LONGUS

os pubis mezi tuberculum publicum a okrajem symphysis pubica

střední třetina labium mediale lineae asperae


n. obturatorius (r. anterior)

MUSCULUS GRACILIS

dolní část corpus et ramus inferior ossis pubis

condylus medialis tibiae pomocí pes anserinus major („husí noha“)

addukce v art. coxae; pomocná flexe v art. genus; při flektovaném koleni vnitřní rotace v art. genus


pes anserinus major („husí noha“) je společný úpon tří svalů (m. sartorius, m. gracilis a m. semitendinosus) na condylus medialis tibiae v blízkosti tuberositas tibiae

MUSCULUS ADDUCTOR BREVIS

ramus inferior ossis pubis laterálně od symphysis pubica

proximální třetina labium mediale lineae asperae




32

MUSCULUS ADDUCTOR MAGNUS

ramus ossis ischii + ramus inferior ossis pubis; tuber ischiadicum

labium mediale lineae asperae (část začínající na r. inferior ossis pubis a r. ossis ischii); tuberculum adductorium condyli medialis femoris (část začínající na tuber ischiadicum)

addukce v art coxae (obě části) + pomocná extenze v art. coxae (část upínající se na tuberculum adductorium); pomocná vnější rotace v art. coxae (proximální část svalu); pomocná vnitřní rotace v art. coxae (distální část svalu)

r. posterior n. obturatorii (část upínající se na labium mediale lineae asperae) + n. ischiadicus / n. tibialis (část začínající na tuber ischiadicum)

diploneurální sval; mezi jednotlivými částmi svalu je šlašitá arkáda (hiatus adductorius), kterou procházejí vasa femoralia (viz níže)

MUSCULUS OBTURATORIUS EXTERNUS

vnější strana membrana obturatoria + přilehlé kostěné okraje

fossa trochanterica

vnější rotace + pomocná addukce v art. coxae

n. obturatorius (r. posterior)

2.2.3 Svaly stehna – zadní skupina

MUSCULUS BICEPS FEMORIS

tuber ischiadicum (caput longum); střední třetina labium laterale lineae asperae (caput breve)

caput fibulae

flexe v art. genus; při flektovaném koleni vnější rotace v art. genus; pomocná extenze + pomocná addukce v art. coxae (pouze caput longum)

n. ischiadicus / n. tibialis (caput longum); n. ischiadicus / n. fibularis communis (caput breve)


33

MUSCULUS SEMITENDINOSUS

tuber ischiadicum

condylus medialis tibiae pomocí pes anserinus major („husí noha“)

flexe v art. genus; při flektovaném koleni vnitřní rotace v art. genus; pomocná extenze + pomocná addukce v art. coxae

n. ischiadicus / n. tibialis

pes anserinus major („husí noha“) je společný úpon tří svalů (m. sartorius, m. gracilis a m. semitendinosus) na condylus medialis tibiae v blízkosti tuberositas tibiae

MUSCULUS SEMIMEMBRANOSUS

tuber ischiadicum

3 úpony (pes anserinus profundus) – přední strana condylus medialis tibiae + condylus lateralis femoris (jako lig. popliteum obliquum) + zadní strana condylus medialis tibiae

flexe v art. genus; při flektovaném koleni vnitřní rotace v art. genus; pomocná extenze + pomocná addukce v art. coxae

n. ischiadicus / n. tibialis

2. 3 Svaly bérce

2.3.1 Svaly bérce – přední skupina

MUSCULUS TIBIALIS ANTERIOR

proximální 2/3 laterální plochy tibie + přilehlá membrana interossea cruris

plantární strana os cuneiforme mediale + basis metatarsi primi

dorzální flexe + supinace nohy; udržuje příčnou klenbu nohy

n. fibularis profundus


34

MUSCULUS EXTENSOR DIGITORUM LONGUS

condylus lateralis tibiae + přední okraj fibuly + přilehlá část membrana interossea cruris

dorzální aponeurosa 2. - 5. prstu v oblasti phalanx distalis

dorzální flexe nohy a prstů + pronace nohy


šlacha jdoucí k basis metatarsi quinti (může obsahovat malé svalové bříško) se označuje jako m. fibularis tertius – chybí v 8% případů

MUSCULUS EXTENSOR HALLUCIS LONGUS

mediální plocha fibuly + přilehlá membrana interossea cruris

dorzální aponeurosa palce v oblasti phalanx distalis

extenze palce + dorzální flexe nohy


2.3.2 Svaly bérce – laterální skupina

MUSCULUS FIBULARIS LONGUS

caput fibulae + proximální polovina laterální plochy fibuly

plantární strana os cuneiforme mediale + basis metatarsi primi

pronace, plantární flexe a abdukce nohy; udržuje příčnou klenbu nohy

n. fibularis superficialis

společná šlachová pochva s m. fibularis brevis (viz níže)


35

MUSCULUS FIBULARIS BREVIS

distální polovina laterální plochy fibuly

tuberositas ossis metatarsi quinti

pronace, plantární flexe a abdukce nohy

n. fibularis superficialis

společná šlachová pochva s m. fibularis longus (viz výše)

2.3.3 Svaly bérce – zadní skupina (povrchová vrstva)

MUSCULUS TRICEPS SURAE

epicondylus medialis femoris (caput mediale musculi gastrocnemii); epicondylus lateralis femoris (caput laterale musculi gastrocnemii); caput fibulae + linea musculi solei tibiae (musculus soleus)

pomoci tendo calcaneus (Achillova šlacha) na tuber calcanei

plantární flexe nohy; flexe v art. genus (pouze m. gastrocnemius)

n. tibialis

začátek m. soleus je na kostěné útvary připojen pomocí šlašitého arcus tendineus m. solei, kterým procházejí n. tibialis spolu s vasa tibialia posteriora

MUSCULUS PLANTARIS

facies poplitea femoris (linea supracondylaris lateralis)

úponová šlacha splývá s tendo calcaneus (Achillova šlacha) a upíná se na tuber calcanei

slabá plantární flexe nohy; pomocná flexe v art. genus

n. tibialis

rudimentární sval odpovídající m. palmaris longus horní končetiny (chybí v 5% případů)


36

2.3.4 Svaly bérce – zadní skupina (hluboká vrstva)

MUSCULUS POPLITEUS

epicondylus lateralis femoris

zadní plocha proximální části tibie (nad linea musculi solei)

pomocná flexe v art. genus; při flektovaném koleni vnitřní rotace v art. genus; ovlivňuje pohyb laterálního menisku

n. tibialis

tvoří dno fossa poplitea (viz níže)

MUSCULUS TIBIALIS POSTERIOR

membrana interossea cruris + přilehlé okraje tibie a fibuly

tuberositas ossis navicularis + plantární plochy ossa cuneiformia + os cuboideum a báze 2. - 4. metatarzu

plantární flexe nohy; supinace nohy; udržování podélné klenby nohy

n. tibialis

udržuje podélnou klenbu nožní

MUSCULUS FLEXOR DIGITORUM LONGUS

mediální část zadní plochy tibie

plantární plocha phalanges distales 2. - 5. prstu

plantární flexe prstů a nohy; udržuje podélnou klenbu nohy

n. tibialis


37

MUSCULUS FLEXOR HALLUCIS LONGUS

distální 2/3 facies posterior fibulae + přilehlá membrana interossea cruris

plantární plocha phalanx distalis hallucis

flexe palce; plantární flexe nohy; udržuje podélnou klenbu nohy

n. tibialis

palec je důležitý opěrný a odrazový bod – sval je větší než m. flexor digitorum longus

2. 4 Svaly nohy

2.4.1 Svaly nohy – hřbetní skupina

MUSCULUS EXTENSOR DIGITORUM BREVIS

dorzální plocha patní kosti + přilehlé vazy tarzu

dorzální aponeurosa 2. - 4. prstu

extenze 2. - 4. prstu


MUSCULUS EXTENSOR HALLUCIS BREVIS

dorzální plocha patní kosti + přilehlé vazy tarzu

dorzální aponeurosa palce (spolu se šlachou m. extensor hallucis longus)

extenze palce



38

2.4.2 Svaly nohy – skupina palce

MUSCULUS ABDUCTOR HALLUCIS

processus medialis tuberis calcanei

os sesamoideum mediale + basis phalangis proximalis hallucis

abdukce + pomocná flexe palce; udržuje podélnou klenbu nohy

n. plantaris medialis

MUSCULUS FLEXOR HALLUCIS BREVIS

plantární plocha ossa cuneiformia, os naviculare a os cuboideum (caput mediale et laterale)

os sesamoideum mediale + přilehlá část basis phalangis proximalis hallucis (caput mediale); os sesamoideum laterale + přilehlá část basis phalangis proximalis hallucis (caput laterale)

flexe palce v art. metatarsophalangea


MUSCULUS ADDUCTOR HALLUCIS

plantární strana báze 2. - 4. metatarsu + přilehlé části tarzálních kostí (caput obliquum); plantární strana 3. - 5. metatarsophalangového kloubu (caput transversum)

os sesamoideum laterale + basis phalangis proximalis hallucis

addukce palce; pomocná flexe v art. metatarsophalangea prima

n. plantaris lateralis


39

2.4.3 Svaly nohy – skupina malíku

MUSCULUS ABDUCTOR DIGITI MINIMI

processus lateralis tuberis calcanei + vnější okraj plantární aponeurosy

tuberositas ossis metatarsi quinti + basis phalangis proximalis digiti quinti

abdukce + pomocná flexe malíku


MUSCULUS FLEXOR DIGITI MINIMI BREVIS

basis ossis metatarsi quinti + lig. plantare longum

basis phalangis proximalis digiti quinti

flexe v metatarsophalangovém kloubu malíku


stejný průběh s úponem na vnější okraj 5. metatarsu a metatarsophalangového kloubu má nekonstantní musculus opponens digiti minimi, který provádí addukci malíčku (často oba svaly splývají v jeden); m. flexor digiti minimi longus neexistuje

2.4.4 Svaly nohy – střední skupina

MUSCULUS FLEXOR DIGITORUM BREVIS

processus medialis tuberis calcanei

4 šlachami, které se ještě „rozvidlí“ (chiasma tendinum) na boky basis phalangis mediae 2. – 5. prstu

flexe v artt. metatarsophalangeae; flexe v artt. interphalangeae proximales


rozštěpem úponových šlach (chiasma tendinum) prochází šlachy m. flexor digitorum longus


40

MUSCULUS QUADRATUS PLANTAE

plantární plocha patní kosti

z laterální strany do šlachy m. flexor digitorum longus

svým tahem převádí šikmý tah m. flexor digitorum longus na přímý (podporuje jeho funkci) – „m. flexor accesorius“


MUSCULI LUMBRICALES (I-IV)

na šlachách m. flexor digitorum longus v intermetatarsálních prostorech

aponeurosis dorsalis 2. - 5. prstu

flexe v art. metatarsophalangea; extenze v art. interphalangeae proximales et distales; uklání prsty k palci

n. plantaris medialis (I + II); n. plantaris lateralis (III + IV)

MUSCULI INTEROSSEI PLANTARES (I – III)

palcová strana 3. - 5. metatarzu

dorzální aponeurosa 3. - 5. prstu + phalanges proximales 3. - 5. prstu

svírají vějíř prstů, flexe v artt. interphalangeae proximales extenze v artt. interphalangeae distales


osa rozložení jednotlivých svalů prochází 2. prstem (při svírání prstů se nikam neuklání)


41

MUSCULI INTEROSSEI DORSALES (I – IV)

4 svaly, každý dvěma hlavami od obou stran metatarsů přivrácených do intermetatarsálního prostoru

aponeurosis dorsalis + basis phalangis proximalis (I – tibiální okraj 2. prstu; II – fibulární okraj 2. prstu; III – fibulární okraj 3. prstu; IV – fibulární okraj 4. prstu)

rozevírají vějíř prstů, flexe v artt. interphalangeae proximales extenze v artt. interphalangeae distales


osa funkce prochází 2. prstem (při rozevírání vějíře prstů se nikam neuklání)


42

3. KLINICKÉ KORELACE U SVALŮ KONČETIN

3.1 Rotátorová manžeta

Všechny svaly upínající se na tuberculum minus humeri (m. subscapularis) a tuberculum majus humeri (v kraniokaudálním pořadí m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor) tvoří tzv. rotátorovou manžetu (rotator cuff). Ta svým „obemknutím“ (viz obrázek) chrání ramenní kloub proti subluxaci (podobně jako m. deltoideus – viz výše). Příznaky poškození rotátorové manžety (např. pádem na rameno) jsou subluxace ramenního kloubu, zhoršená schopnost rotace v art. humeri, ztížená abdukce vlivem částečného nebo úplného výpadku m. supraspinatus (viz výše) a bolest ramene.

3.2 Klenba nožní

Kostra nohy je za fyziologického stavu sklenuta podélně a příčně. Tomuto uspořádání říkáme klenba nožní. Ta ochraňuje cévy a nervy planty proti utlačení a současně působí jako „tlumič“ při chůzi. V souvislosti s rozvojem chůze se vyvíjí poměrně pozdě po narození (koncem 1. roku) – u novorozence mluvíme o tzv. fyziologické ploché noze. Klenbu nožní udržují svým tahem svaly a také vazivové útvary planty. Rozeznáváme klenbu nožní podélnou a příčnou (viz obrázek).

Podélná klenba je vyšší na tibiální straně a na jejím udržování se podílejí vazivové útvary plantární strany nohy, které jsou orientovány podélně – lig. plantare longum, plantární aponeurosa aj. Ty však samy o sobě nestačí a proto je nutný i tah svalů směřujících longitudinálně chodidlem – m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus a povrchově probíhajících krátkých svalů planty.

Příčná klenba je nejvýraznější v oblasti ossa cuneiformia a os cuboideum. Na jejím udržení se podílejí, stejně jako u podélné klenby, vazivové útvary plantární strany nohy a dále šlašitý třmen. Ten je tvořen úponovými šlachami m. tibialis anterior a m. fibularis longus, které se upínají na stejné místo (viz výše). Pomáhá udržovat také podélnou klenbu.

Nejčastější poruchou klenby je plochá noha (pes planus), kdy dochází k poklesu mediální strany nohy. Tím se zároveň zvětší nášlapná plocha chodidla. Nejčastějšími příčinami je oslabení svalů nebo protažení vazů podílejících se na klenbě nožní. Následkem jsou bolesti nohy (utlačením měkkých tkání planty) a pokles vnitřního kotníku. Méně častá je pak vyklenutá noha (pes cavus), kdy je klenba nožní zvýšená oproti normálu.


43

3.3 Kompartment syndrom

Kompartment syndrom je zvláštním typem poškození svalu. Objevuje se v prvních hodinách po poranění svalu nebo zlomeninách dlouhých kostí v oblasti bérce, ale také předloktí, stehna nebo paže. Podstatou je zvýšení tlaku ve fasciálním prostoru – většinou v důsledku intramuskulárního krvácení nebo otoku. To vede k utlačení cév a ischémii svalové tkáně s možnou nekrózou. Ta je největší komplikací kompartment syndromu, která může mít důsledky pro funkci svalu, osud končetiny, ale i celkový stav pacienta. Léčba kompartment syndromu je většinou chirurgická. Představuje ji tzv. fasciotomie nebo také dermatofasciotomie – proříznutí fascie (spolu s kůží) za účelem snížení tlaku ve fasciálním prostoru. Neinvazivní léčba většinou není dostatečně účinná a používá se spíše zřídka. Podrobnější popis problematiky kompartment syndromu je nad rámec těchto skript.


44

4. TIHOVÉ VÁČKY, ŠLACHOVÉ POCHVY A SVALOVÁ POUTKA KONČETIN; VINCULA

4.1 Tihové váčky (bursae mucosae)

Tihové váčky (bursae mucosae)

jsou štěrbinové prostory umístěné v řídkém vazivu v okolí svalů a kloubů. Jsou, stejně jako kloubní pouzdra, vystlané synoviální membránou, která produkuje do prostoru tihového váčku malé množství synoviální tekutiny (kloubní tih). Ten zde plní stejnou funkci jako v kloubech

– snižuje tření a tím usnadňuje vzájemný pohyb dotýkajících se vrstev váčku. Tvary tihových váčků jsou různé – kulaté, vejčité, s laločnatými záhyby atd. Tihové váčky nalezneme v místech, která jsou vystavena současně tlaku a tření – mezi naléhajícími svaly (nebo jejich šlachami), mezi svalem (nebo jeho šlachou) a kloubem nebo kostí, mezi kůží a kostí apod. Fyziologická úloha tihových váčků spočívá v zamezení negativního účinku tlaku a tření na útvary, mezi nimiž se nachází. Můžeme je přirovnat k ložiskům ve strojích. Tihové váčky se klinicky manifestují zejména při jejich zánětech (burzitidách), při nichž zduří. Stejně jako v kloubních pouzdrech, může se i v dutině tihového váčku vytvořit hematom.

4.1.1 Významné tihové váčky horní končetiny

BURSA SUBACROMIALIS - vsunuta mezi m. deltoideus a kloubní pouzdro art. humeri, zasahuje až pod acromion a pod úpon m. supraspinatus, často splývá s bursa subdeltoidea (viz níže).

BURSA SUBDELTOIDEA - vsunuta mezi m. deltoideus a kloubní pouzdro art. humeri, často splývá s bursa subacromialis (viz výše).

BURSA SUBCUTANEA OLECRANI - vsunuta mezi kůži a olecranon.

BURSA SUBTENDINEA M. TRICIPITIS BRACHII - vsunuta mezi úpon m. triceps brachii a olecranon.

4.1.2 Významné tihové váčky dolní končetiny BURSA SUBCUTANEA TROCHANTERICA - vsunuta mezi kůži a trochanter major femoris.

BURSAE TROCHANTERICAE (MM. GLUTEORUM) - vsunuty mezi trochanter major femoris a úpony m. gluteus maximus, medius et minimus.

BURSA SUBTENDINEA ILIACA - vsunuta mezi kost a m. iliopsoas.


45

BURSA SUPRAPATELLARIS - vsunuta mezi šlachu m. quadriceps femoris a facies patellaris femoris; často propojena s recessus suprapatellaris art. genus.

BURSA SUBCUTANEA PREPATELLARIS - vsunuta mezi kůži a fascii.

BURSA SUBTENDINEA PREPATELLARIS - vsunuta mezi lig. patellae a čéšku.

BURSA SUBCUTANEA INFRAPATELLARIS - vsunuta mezi kůži a lig. patellae pod čéškou.

BURSA INFRAPATELLARIS PROFUNDA - vsunuta mezi lig. patellae a holenní kost.

BURSA ANSERINA - vsunuta mezi pes anserinus (major) a condylus medialis tibiae.

BURSA SUBCUTANEA CALCANEA - vsunuta mezi kůži a tendo calcanei.

BURSA TENDINIS CALCANEI - vsunuta mezi tendo calcanei a tuber calcanei.

4.2 Šlachové pochvy (vaginae tendinum)

Šlachové pochvy (vaginae tendinum) jsou úzké prostory podél úponových šlach svalů. Vytvářejí se především v místech, v nichž dlouhá šlacha probíhá úzkým ostefibrózním kanálem – na hřbetu nohy (ruky), podél kotníků, v canalis carpi apod. Celý prostor šlachové pochvy je vystlán synoviální membránou (vagina synovialis),

která produkuje malé množství synoviální tekutiny. Ta, stejně jako u tihových váčků, usnadňuje skluzný pohyb. Vagina synovialis má tři části: epitenonium (vnitřní synoviální list), peritenonium (vnější synoviální list) a mesotenonium (podélná dvojitá řasa, kterou v sebe přechází dva předešlé synoviální listy). Mesotenonium je vyplněno řídkým vazivem, kterým prochází cévní zásobení příslušné šlachy. Vagina synovialis je ještě překrytá pomocí vazivové pochvy (vagina fibrosa) – vazivový povrch ostefibrózního kanálu. Vaginae fibrosae jsou dobře vyvinuty např. na palmární straně prstů, na níž přidržují úponové šlachy m. flexor digitorum superficialis et profundus ke kostře. Fyziologický význam šlachové pochvy je podobný jako u tihových váčků – zabraňují negativním účinků tlaku a tření při pohybu šlachy (stahu svalu) na okolní útvary a na šlachu samotnou. Klinický význam mají při zánětech, které se těmito prostory kolem šlach charakteristicky šíří.

4.2.1 Šlachové pochvy horní končetiny VAGINA TENDINIS INTERTUBERCULARIS - obaluje šlašitý začátek caput longum m. bicipitis brachii.

VAGINA TENDINIS M. FLEXORIS POLLICIS LONGI - obaluje šlachu m. flexor pollicis longus.

VAGINA TENDINIS M. FLEXORIS CARPI RADIALIS - obaluje šlachu m. flexor carpi radialis.


46

VAGINA COMMUNIS TENDINUM MM. FLEXORUM - obaluje šlachy m. flexor digitorum superficialis et profundus.

VAGINA TENDINUM MM. EXTENSORUM CARPI RADIALIUM - obaluje šlachy m. extensor carpi radialis longus et brevis.

VAGINA TENDINUM M. ABDUCTORIS POLLICIS LONGI ET EXTENSORIS POLLICIS BREVIS - obaluje šlachy m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis.

VAGINA TENDINIS M. EXTENSORIS POLLICIS LONGI - obaluje šlachu m. extensor pollicis longus.

VAGINA TENDINUM M. EXTENSORIS DIGITORUM ET EXTENSORIS INDICIS - obaluje šlachy m. extensor digitorum a m. extensor indicis.

VAGINA TENDINIS M. EXTENSORIS DIGITI MINIMI - obaluje šlachu m. extensor digiti minimi.

VAGINA TENDINIS M. EXTENSORIS CARPI ULNARIS - obaluje šlachu m. extensor carpi ulnaris.

VAGINAE FIBROSAE ET SYNOVIALES DIGITORUM MANUS – obalují šlachy m. flexor digitorum superficialis et profundus na prstech ruky.

4.2.2 Šlachové pochvy dolní končetiny VAGINA TENDINIS M. TIBIALIS ANTERIORIS - obaluje šlachu m. tibialis anterior.

VAGINA TENDINIS M. EXTENSORIS HALLUCIS LONGI - obaluje šlachu m. extensor hallucis longus.

VAGINA TENDINIS M. EXTENSORIS DIGITORUM LONGI - obaluje šlachu m. extensor digitorum longus.

VAGINA TENDINIS M. FLEXORIS DIGITORUM LONGI - obaluje šlachu m. flexor digitorum longus.

VAGINA TENDINIS M. TIBIALIS POSTERIORIS - obaluje šlachu m. tibialis posterior.

VAGINA TENDINIS M. FLEXORIS HALLUCIS LONGI - obaluje šlachu m. flexor hallucis longus.

VAGINA COMMUNIS TENDINUM MM. FIBULARIUM - obaluje šlachy m. fibularis longus et brevis.

VAGINA PLANTARIS TENDINIS M. FIBULARIS LONGI - obaluje šlachu m. fibularis longus v sulcus tendinis m. fibularis longi ossis cuboidei.

VAGINAE FIBROSAE ET SYNOVIALES DIGITORUM PEDIS - obalují šlachy m. flexor digitorum longus et brevis na prstech nohy.

4.3 Svalová poutka (retinacula)

Svalová poutka (retinacula; šlachové úvazy) jsou zesílené pruhy povrchové fascie, které poutají úponové šlachy svalů ke kostře. Svalové poutko spolu s kostrou v těchto


47

místech vytváří tzv. osteofibrózní kanál, ve kterém jsou šlachy opatřeny šlachovou pochvou (viz výše).

4.3.1 Svalová poutka horní končetiny RETINACULUM MM. FLEXORUM – poutá ke kostře úponové šlachy m. flexor digitorum superficialis et profundus, m. flexor pollicis longus a m. flexor carpi radialis v jejich šlachových pochvách.

RETINACULUM MM. EXTENSORUM – poutá ke kostře úponové šlachy m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor carpi radialis longus et brevis, m. extensor digitorum, m. extensor indicis, m. extensor digiti minimi a m. extensor carpi ulnaris v jejich šlachových pochvách.

4.3.2 Svalová poutka dolní končetiny RETINACULUM MM. FLEXORUM – poutá ke kostře úponové šlachy m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus v jejich šlachových pochvách.

RETINACULUM MM. EXTENSORUM SUPERIUS ET INFERIUS – poutají ke kostře úponové šlachy m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus a m. extensor digitorum longus v jejich šlachových pochvách.

RETINACULUM MM. FIBULARIUM SUPERIUS ET INFERIUS – poutají ke kostře úponové šlachy m. fibularis longus et brevis v jejich šlachových pochvách.

4.4 Vincula

Úponové šlachy m. flexor digitorum superficialis et profundus jsou na prstech ruky uloženy ve své společné šlachové pochvě (viz výše). Její mesotenonium je charakteristicky uspořádáno do dvou párů vazivových provazců – vincula tendinum digitorum manus. Těmito útvary probíhá cévní zásobení pro příslušné šlachy. Rozeznáváme vincula brevia et longa. Vinculum breve je zpravidla trojúhelníkovité a nalezneme jej při úponu šlachy. Vinculum longum má pak delší nitkovitý vzhled (je tak přizpůsobeno posunu šlachy při stahu svalu) a nachází se proximálně od vinculum breve dané šlachy. Poškození vinkul (např. při zranění) má za následek přerušení cévního zásobení úponových šlach m. flexor digitorum superficialis et profundus s příslušnými klinickými příznaky.


48

5. NERVY HORNÍ KONČETINY

5.1 Plexus brachialis a jeho větvení

5.1.1 Pars supraclavicularis et infraclavicularis plexus brachialis

Názvy sekundárních svazků plexus brachialis (fasciculus medialis, lateralis et posterior) jsou odvozeny od postavení těchto svazků vzhledem k a. axillaris, kterou obklopují. Chyby v jejich rozlišování jsou u zkoušení poměrně časté a proto neuškodí malý návod. K jejich 100% určení musíme nejprve vyhledat 4 nervy – n. musculocutaneus, n. medianus, n. ulnaris a n. radialis. N. musculocutaneus najdeme tak, že si nejprve vyhledáme m. coracobrachialis (viz výše), kterým tento nerv přímo proráží. N. medianus jde nejsnáze vyhledat ve fossa cubitalis (viz níže), kterou prochází a díky své poměrně velké tloušťce je dost nápadný. N. ulnaris spolehlivě najdeme ve vstupu do canalis cubitalis (viz níže) v sulcus n. ulnaris („brňavka“). N. radialis pak prochází na zadní stranu humeru (do sulcus n. radialis) spolu s vasa profunda brachii mezi caput laterale et mediale musculi tricipitis brachii. Pak už si vystačíme se znalostí, ze kterých fascikulů jednotlivé nervy odstupují. Uchopíme současně do ruky (pinzety) n. ulnaris s n. medianus a budeme po nich pokračovat proximálně. Na n. medianus dojdeme k „vidličce“ (spojení radix medialis et lateralis nervi mediani) a na n. ulnaris už přímo k fasciculus medialis v místě, kde z něj vychází radix medialis nervi mediani. Obdobným způsobem budeme postupovat


49

u fasciculus lateralis. Uchopíme současně do ruky (pinzety) n. medianus a n. musculocutaneus. Proximálně narazíme v průběhu n. medianus opět na jeho „vidličku“ a u n. musculocutaneus přímo na fasciculus lateralis v místě odstupu radix lateralis nervi mediani. Pak už nám zbývá určit jen fasciculus posterior. Budeme po n. radialis postupovat proximálně za a. axillaris. Dále proximálně od místa odstupu n. axillaris (jediná větev fasciculus posterior), který jde dorzálně do foramen humerotricipitale spolu s vasa circumflexa humeri posteriora (viz dále), se už nachází samotný fasciculus posterior.

5.1.2 Nervus musculocutaneus

5.1.3 Nervus medianus

5.1.4 Nervus ulnaris


50

5.1.5 Nervus radialis

5.1.6 Nervus axillaris

5.2 Shrnutí motorické inervace horní končetiny

5.2.1 Z pars supraclavicularis plexus brachialis (+ n. accessorius)

N. ACCESSORIUS (N. XI): m. trapezius

N. DORSALIS SCAPULAE: celá druhá vrstva zádových svalů (m. rhomboideus major et minor; m. levator scapulae)

N. SUPRASCAPULARIS: m. supraspinatus; m. infraspinatus; variačně m. teres minor

N. SUBCLAVIUS: m. subclavius

N. SUBSCAPULARIS: m. subscapularis; m. teres major

N. THORACODORSALIS: m. latissimus dorsi

N. PECTORALIS MEDIALIS: m. pectoralis major et minor

N. PECTORALIS LATERALIS: m. pectoralis major et minor

N. THORACICUS LONGUS: m. serratus anterior


51

5.2.2 Z pars infraclavicularis plexus brachialis

N. MUSCULOCUTANEUS: celá přední skupina svalů paže (m. coracobrachialis; m. biceps brachii; m. brachialis)

N. MEDIANUS: celá ventrální skupina svalů předloktí KROMĚ M. FLEXOR CARPI ULNARIS A ČÁSTI M. FLEXOR DIGITORUM PROFUNDUS PRO 4. A 5. PRST!!! (m. pronator teres; m. flexor carpi radialis; m. palmaris longus; m. flexor digitorum superficialis; část m. flexor digitorum profundus pro 2. a 3. prst; m. flexor pollicis longus; m. pronator quadratus); svaly thenaru KROMĚ CAPUT PROFUNDUM M. FLEXORIS POLLICIS BREVIS A M. ADDUCTOR POLLICIS!!! (m. abductor pollicis brevis; caput superficiale m. flexoris pollicis brevis; m. opponens pollicis); mm. lumbricales I et II

N. ULNARIS: z ventrální skupiny svalů předloktí m. flexor carpi ulnaris a část m. flexor digitorum profundus pro 4. a 5. prst (INERVAČNÍ VÝJIMKY!!! – viz výše); ze svalů thenaru caput profundum m. flexoris pollicis brevis a m. adductor pollicis (INERVAČNÍ VÝJIMKY!!! – viz výše); všechny ostatní svaly ruky (m. palmaris brevis; m. abductor digiti minimi; m. flexor digiti minimi brevis; m. opponens digiti minimi; mm. lumbricales III et IV; mm. interossei palmares et dorsales)

N. RADIALIS: celá dorzální skupina svalů paže (m. triceps brachii; m. anconeus); celá laterální skupina svalů předloktí (m. brachioradialis; m. extensor carpi radialis longus et brevis; m. supinator); celá dorzální skupina svalů předloktí (m. extensor digitorum; m. extensor digiti minimi; m. extensor carpi ulnaris; m. abductor pollicis longus; m. extensor pollicis longus et brevis; m. extensor indicis)

N. AXILLARIS: m. deltoideus; m. teres minor

5.3 Shrnutí senzitivní inervace horní končetiny

n. cutaneus brachii lat. sup. (z n. axillaris) n. cutaneus brachii lat. inf. (z n. radialis)


52

n. cutaneus brachii post. (z n. radialis) n. cutaneus brachii med. (z fasciculus medialis)

n. cutaneus antebrachii med. n. cutaneus antebrachii post. (z fasciculus medialis) (z. n radialis)

n. cutaneus antebrachii lat. n. medianus (z n. musculocutaneus)


53

n. ulnaris n. radialis


54

6. NERVY DOLNÍ KONČETINY

6.1 Plexus lumbalis a jeho větvení

Určení některých větví plexus lumbalis (n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis a n. cutaneus femoris lateralis) nepatří – díky jejich malé tloušťce – mezi nejsnadnější úkoly. Proto, podobně jako u sekundárních svazků plexus brachialis, neuškodí něco málo z „know how“. N. iliohypogastricus je nejkraniálněji vystupujícím nervem z celé pleteně. Je to jedna z velmi slabých větví plexus lumbalis. Rozlišíme ho podle toho, že se zanořuje do svalů břišní stěny ještě nad crista iliaca a nevstupuje tedy do pánve. N. ilioinguinalis pak nalezneme o něco kaudálněji od předchozího nervu. Ten již vstupuje do pánve podél spina iliaca anterior superior, kde se zanořuje do svalů břišní stěny, mezi kterými se dostává do canalis inguinalis. Někdy může být „volný“. U n. genitofemoralis nám pomohou hned dva znaky, které ho odlišují od zbytku větví lumbální pleteně. Tím prvním je místo výstupu nervu z m. psoas major (ve kterém


55

je plexus lumbalis uložen). Zatímco ostatní nervy plexus lumbalis opouštějí tento sval po bocích, n. genitofemoralis proráží svalem ventrálně a po jeho povrchu pak sestupuje k lig. inguinale. Druhým typickým znakem je, že se ještě mezi m. psoas major a lig. inguinale dělí na dvě konečné větve. Tou první je r. genitalis n. genitofemoralis, který stejně jako n. ilioinguinalis prochází přes canalis inguinalis a je někdy na vypitvané dolní končetině „volný“. Druhou větví je r. femoralis n. genitofemoralis, který už můžeme vyhledat v lacuna vasorum – v některých případech však na preparátu ztrácí svoji fixaci k okolní tkáni a může být rovněž „volný“. Poznávacím znakem n. cutaneus femoris lateralis je pak jeho průběh přes lacuna musculorum v těsné blízkosti spina iliaca anterior superior (lze ji snadno vyhmatat) laterálně od m. iliacus. V praxi si můžeme toto místo najít pomocí m. sartorius, který na spina iliaca anterior superior začíná. Zbylé dva nervy (n. femoralis a n. obturatorius) už rozeznáme snadno díky jejich velké tloušťce oproti předchozím nervům. N. femoralis najdeme pohodlně v lacuna musculorum mediálně od m. iliopsoas, n. obturatorius (jako jediný z celé pleteně) pak mediálně od m. psoas major – nejsnáze při vstupu do canalis obturatorius.

6.2 Plexus sacralis a jeho větvení

6.2.1 Větve plexus sacralis pro pánev a stehno

Místo štěpení n. ischiadicus je velmi variabilní. Zpravidla je nerv rozdělen na n. tibialis a n. fibularis communis již před vstupem do fossa poplitea. V některých případech k jeho rozdělení může dojít i mnohem výše – např. už ve foramen infrapiriforme nemusí být kmen n. ischiadicus přítomen. Tzv. vysoké štěpení n. ischiadicus má vliv na inervaci zadní skupiny svalů stehna a m. adductor magnus. Běžně je celá zadní skupina svalů stehna (m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus) spolu s částí m. adductor magnus začínající na tuber ischiadicum


56

inervována z kmene n. ischiadicus. Pokud se však tento nerv štěpí dostatečně vysoko, jsou tyto svaly inervovány z n. tibialis a n. fibularis communis a to následovně: všechny svaly (nebo jejich části) z výše jmenovaných začínající na tuber ischiadicum (caput longum m. bicipitis femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus a část m. adductor magnus) jsou inervovány z n. tibialis a pouze caput breve m. bicipitis femoris z n. fibularis communis.

6.2.2 Nervus tibialis; nervus fibularis communis

6.3 Shrnutí motorické inervace dolní končetiny

6.3.1 Z plexus lumbalis

PŘÍMÉ VĚTÉVKY Z PLETENĚ: m. psoas major et minor

N. FEMORALIS: přední skupina svalů stehna (m. sartorius; m. quadriceps femoris); m. iliopsoas; m. pectineus (DIPLONEURÁLNÍ SVAL!)


57

N. OBTURATORIUS: celá vnitřní skupina svalů stehna (m. pectineus /DIPLONEURÁLNÍ SVAL!/; m. adductor longus; m. gracilis; m. adductor brevis; m. adductor magnus /DIPLONEURÁLNÍ SVAL!/; m. obturatorius externus)

6.3.2 Z plexus sacralis

PŘÍMÉ VĚTÉVKY Z PLETENĚ: všechny svaly hluboké vrstvy zadní skupiny svalů kyčelního kloubu – tzv. pelvitrochanterické svaly: m. piriformis – samostatná větev z pleteně; m. gemellus superior + m. obturatorius internus – společná větev z pleteně; m. gemellus inferior + m. quadratus femoris – společná větev z pleteně

N. GLUTEUS SUPERIOR: m. gluteus medius; m. gluteus minimus; m. tensor fasciae latae

N. GLUTEUS INFERIOR: m. gluteus maximus

N. ISCHIADICUS (KMEN): celá zadní skupina svalů stehna (m. biceps femoris; m. semitendinosus; m. semimembranosus); m. adductor magnus (DIPLONEURÁLNÍ SVAL!) – v případě tzv. vysokého štěpení n. ischiadicus jsou jmenované svaly inervovány n. tibialis a n. fibularis communis (viz výše)

N. TIBIALIS (KMEN): celá zadní skupina svalů bérce (m. triceps surae; m. plantaris; m. popliteus; m. tibialis posterior; m. flexor digitorum longus; m. flexor hallucis longus)

N. PLANTARIS MEDIALIS: ze svalů planty m. abductor hallucis; m. flexor hallucis brevis; m. flexor digitorum brevis; mm. lumbricales I et II

N. PLANTARIS LATERALIS: zbytek svalů planty (m. abductor digiti minimi; m. flexor digiti minimi brevis; m. opponens digiti minimi; mm. lumbricales III et IV; mm. interossei plantares et dorsales; m. adductor hallucis)

N. FIBULARIS SUPERFICIALIS: všechny svaly laterální skupiny svalů bérce (m. fibularis longus; m. fibularis brevis)

N. FIBULARIS PROFUNDUS: celá přední skupina svalů bérce (m. tibialis anterior; m. extensor digitorum longus; m. extensor hallucis longus); svaly hřbetu nohy (m. extensor digitorum brevis; m. extensor hallucis brevis)


58

6.4 Shrnutí senzitivní inervace dolní končetiny

n. iliohypogastricus n. ilioinguinalis n. genitofemoralis

n. cutaneus femoris rr. cutanei ant. femoris n. saphenus lateralis (z n. femoralis) (z n. femoralis)


59

r.cutaneus n. obturatorii nn. clunium sup. nn. clunium medii (z n. obturatorius) (ze segmentů L1 - L3) (ze segmentů S1 - S3)

nn. clunium inf. n. cutaneus femoris n. suralis (z n. cutaneus femoris posterior (z n. fibularis communis posterior) a n. tibialis)


60

n. cutaneus surae lat. n. fibularis superficialis n. fibularis profundus (z n. fibularis communis) (z n. fibularis communis) (z n. fibularis communis)

n. plantaris medialis et lateralis (z n. tibialis)


61

7. KLINICKÉ KORELACE U NERVŮ KONČETIN

Klinické projevy poruchy funkce periferních nervů končetin jsou dvojího druhu. Jednak jde o motorické příznaky, které mají základ ve ztrátě inervace jednotlivých svalů nebo celých skupin. Kromě poruch hybnosti inervovaných svalů dojde také ke zhoršení nebo úplnému výpadku senzitivní inervace (ztráta citlivosti kůže na různé podněty) oblasti inervované příslušným nervem (tzv. area nervina).

Příčiny poškození periferních nervů jsou hlavně mechanické - traumata. Ta dále dělíme na otevřená a uzavřená. Otevřená traumata mají za následek částečné nebo úplné přerušení nervu. Nejčastěji se jedná o řezné nebo tržné poranění. Uzavřená dělíme dále na tažná, při kterých dojde k nadměrnému natažení nervu a následnému přetržení části axonů, a na útlaky. U nich dojde pouze k utlačení nervu – poškozena je především myelinová pochva (axony až druhotně). Útlaky dále dělíme na vnitřní a vnější. Při vnějším útlaku dochází ke kompresi nervu proti tvrdému podkladu (např. utlačení n. ulnaris v kostěném sulcus n. ulnaris – „brňavka“). Naopak k vnitřní kompresi dochází v tzv. anatomických úžinách (zúžená místa kudy nerv prochází – např. canalis carpi u n. medianus). Hovoříme pak o tzv. úžinových (tunelových) syndromech (např. „syndrom karpálního tunelu“ u n. medianus).

V následujícím přehledu si popíšeme a vysvětlíme hlavní motorické příznaky obrn jednotlivých nervů končetin. Kromě uvedených omezení pohyblivosti dochází také ke ztrátě senzitivní inervace v příslušné area nervina (jejich oblasti pro jednotlivé nervy viz výše ve shrnutí senzitivní inervace horní a dolní končetiny).

7.1 Nervus accessorius

N. accessorius (XI. hlavový nerv) se svým průběhem klade přes trojúhelníkovitý začátek spina scapulae, kde je snadno zranitelný (např. pádem na záda). Při poškození nervu v tomto místě je vyřazena pars ascendens musculi trapezii. Ten pak není schopen rotovat angulus inferior scapulae vně. Tím je znemožněna abdukce paže nad horizontálu – m. serratus anterior jako synergista není schopen tento pohyb sám zabezpečit kvůli příliš velké hmotnosti končetiny.

7.2 Nervus thoracicus longus

Při obrně n. thoracicus longus dojde poruše funkce m. serratus anterior. Lopatka je následně nedostatečně fixována k hrudníku. To se projeví odstáváním lopatky neboli tzv. křídlovitou lopatkou („scapula alata“) – viz obrázek. Rovněž je omezen pohyb paže – především abdukce nad horizontálu (viz výše).

7.3 Nervus axillaris

Při obrně n. axillaris (např. při zlomenině collum humeri) se nejvíce klinicky projeví nedostatečná hybnost m. deltoideus. Abdukce paže je porušena především nad úroveň 90° (nad horizontálou) – do 90° zajišťuje abdukci hlavně m. supraspinatus. Rovněž dochází k subluxacím v art. humeri díky zhoršené fixaci caput humeri v cavitas glenoidalis.


62

7.4 Nervus musculocutaneus

Obrna tohoto nervu je v izolované formě vzácná. Nejčastěji je poškozen při rozsáhlejší lézi v plexus brachialis. Motorickým příznakem je oslabení flexe v art. cubiti (díky výpadku m. biceps brachii a m. brachialis) a supinace předloktí (ztráta vlivu m. biceps brachii).

7.5 Nervus radialis

K poškození n. radialis dochází velmi často. Nejčastějším místem poranění při zlomeninách je sulcus n. radialis na diafýze pažní kosti (Holstein-Lewisova zlomenina). Stejně tak při zlomeninách předloktí dochází k periferním obrnám n. radialis. Klinicky se projeví vymizením tricipitálního reflexu spolu s oslabením extenze v art. cubiti (snížená funkce m. triceps brachii). Dalším nápadným příznakem je tzv. „syndrom labutí šíje“ nebo „kapkovitá ruka“ (viz obrázek). K jeho vzniku dochází převahou flexorů ruky (vyřazení extenzorů); převahou mm. pronatores (vyřazení m. supinator) a addukcí palce (vyřazení jeho abduktorů).

7.6 Nervus medianus

K poškození n. medianus dochází nejčastěji v anatomických úžinách, kterými prochází (canalis carpi – „syndrom karpálního tunelu“, canalis pronatorius, mezi hlavami m. flexor digitorum superficialis aj.), v axille při dislokaci art. humeri nebo při bodných a střelných poraněních a v zápěstí při zlomeninách (např. Collesova zlomenina) nebo řezných poraněních („suicide wrist“). Motoricky se vyřazení funkce n. medianus projeví nemožností pronace (vyřazení mm. pronatores), nemožností opozice a flexe palce (vyřazení m. opponens pollicis a flexorů palce – kromě caput profundum m. flexoris pollicis brevis; pro pacienta největší z obtíží – „opičí ruka“) a nemožností flexe 2. a 3. prstu (vyřazení flexorů). Flexe 4. a 5. prstu je zachována díky inervační výjimce ventrální skupiny svalů předloktí – ulnární polovině m. flexor digitorum profundus, která je inervována z n. ulnaris. Dohromady vytvářejí tyto příčiny tzv. „přísahající ruku“ („preachers´s hand“) - viz obrázek.

7.7 Nervus ulnaris

N. ulnaris je nejčastěji poškozen v anatomických úžinách, kterými prochází (canalis cubitalis a canalis ulnaris /Guyoni/), a při zlomeninách v oblasti loketního kloubu nebo předloktí (často společně s n. medianus). Typickým motorickým příznakem periferní obrny n. ulnaris je tzv. „drápovitá ruka“ („claw hand“ – viz obrázek). Fyziologicky je v rovnováze klidový tonus svalů předloktí s tonem


63

vlastních svalů ruky. Při vyřazení funkce n. ulnaris dochází k porušení této rovnováhy. Více se pak uplatňují flexory (inervované n. medianus) a extenzory (inervované n. radialis) prstů. Tato nerovnováha pak způsobí extenzi v art. metacarpophalangeae (zvýšené uplatnění extenzorů) a flexi v art. interphalangeae proximales et distales (zvýšené uplatnění flexorů). Nejvíce je toto postavení patrné na 4. a 5. prstu (mm. lumbricales 2. a 3. prstu inervuje n. medianus). Zároveň je palec v abdukci (výpadek funkce m. adductor pollicis) a celá ruka v radiální dukci (výpadek funkce m. flexor carpi ulnaris a mm. lumbricales III a IV). Rovněž díky denervaci mm. interossei není možné svírat a rozevírat vějíř prstů. Tyto svaly podléhají také denervační atrofii, což se projeví propadlými intermetakarpálnímu prostory. Další známkou porušení n. ulnaris je tzv. Fromentův příznak. Pacient neudrží list papíru mezi palcem a ukazováčkem bez flexe v art. interphalangea pollicis. Jde o kompenzaci nefunkčního m. adductor pollicis pomocí m. flexor pollicis longus (inervován z n. medianus).

7.8 Nervus femoralis

Traumaticky může být n. femoralis poškozen při zlomeninách pánve, luxacích v art. coxae nebo při operacích. Důvodem může být i nesprávná aplikace intramuskulární injekce (musí se vždy aplikovat do vnější části stehna!). Z netraumatických příčin je nejčastější tlak zvětšených tříselných uzlin (nádor) a výduť na a. femoralis.

Hlavní motorické příznaky obrny n. femoralis vycházejí z porušené funkce m. quadriceps femoris – chůze bez opory není možná, obtížná chůze do schodů, v leže nelze zvednout nohu (výpadek m. rectus femoris); stoj je nestabilní, není možné dupnout a udržet se v podřepu. V některých případech se vyskytuje i genu recurvatum – hyperextense v koleni při stoji (viz obrázek).

7.9 Nervus obturatorius

Izolovaná periferní obrna n. obturatorius je velmi vzácná. Mezi motorické projevy patří především oslabená funkce svalů vnitřní skupiny stehna – snížená schopnost addukce a vnější rotace v art. coxae. Rovněž nelze zkřížit dolní končetiny. Nerv může být drážděn také zvětšenou dělohou při těhotenství.

7.10 Nervi glutei (superior et inferior)

Obrna n. gluteus inferior se projeví výpadkem funkce m. gluteus maximus – extenze v art. coxae je omezena (obtíže při chůzi do schodů). U poruch n. gluteus superior dochází k omezení funkce m. gluteus medius et minimus a m. tensor fasciae latae. První dva jmenované svým stahem zajišťují abdukci v art. coxae. Zároveň má tento tah velký význam při chůzi a stoji na jedné noze, kdy zabraňuje elevaci pánve na straně, na které stojíme. Projevem omezení této funkce je tzv. Trendelenburgrův příznak (viz obrázek), kdy je viditelná elevace pánve na straně léze nervu, kterou pacient


64

kompenzuje úklonem trupu na opačnou stranu. Při chůzi se vyskytuje podobný příznak – „kachní chůze“.

7.11 Nervus ischiadicus

Traumaticky bývá nerv poškozen při zlomeninách pánve nebo zadních luxacích v art. coxae. K netraumatickému utlačení nervu dochází nejčastěji krevním výronem nebo nádorem v hýžďové krajině. N. ischiadicus může být rovněž poraněn při nesprávné aplikaci intramuskulární injekce (musí se aplikovat vždy do vnějšího horního kvadrantu hýžďové krajiny!). Protože se n. ischiadicus dělí dále na n. fibularis communis a n. tibialis, projevuje se jeho poškození stejně jako porušení jmenovaných nervů (viz níže). Při lehčích formách obrny dochází pouze k omezení funkce svalů zadní skupiny stehna (extenzory v art. coxae a flexory v art. genus). Motorickým příznakem je zakopávání při chůzi. Mnohdy ale snížená funkce těchto svalů unikne pozornosti, protože extenze v art. coxae je kompenzována mm. glutei a flexe v art. genus m. gastrocnemius. Při těžších poškozeních nervu je chůze nemožná.

7.12 Nervus tibialis

K poškození n. tibialis dochází při těžkých traumatech v art. coxae (dislokující zlomeniny a luxace). Častější je však poškození n. tibialis za jeho průběhu v canalis malleolaris – řezné nebo sečné rány, při zlomeninách kotníku a při útlaku nádorem nebo nesprávně zhotoveným sádrovým obvazem.

Motorickým příznakem je nemožnost plantární flexe nohy díky výpadku m. triceps surae (nelze zvednout patu a postavit se na špičky). Také vyhasíná reflex Achillovy šlachy. Při chůzi dopadá postižený na patu (díky převaze m. tibialis anterior – dorzální flexe nohy) – stav se označuje jako „pes calcaneus“.

7.13 Nervus fibularis communis

Nejčastěji dochází k utlačení n. fibularis communis v místě jeho průběhu za caput fibulae, kde je kryt jen kůží (např. nesprávně zhotoveným sádrovým obvazem). Časté jsou také tažná poranění nervu při luxacích nebo distorzích kolenního kloubu. Motorické příznaky vycházejí z oslabené funkce inervovaných svalů. Vlivem výpadku funkce přední skupiny svalů bérce dochází k plantárnímu přepadávání špičky, které se během chůze projeví „pleskavou chůzí“. Postižený pak tuto obtíž kompenzuje vysokým zvedáním nohou – „kohoutí chůze“. Také není možné postavit se na patu. Zároveň je propadlá klenba nožní, protože oba dva svaly tvořící šlašitý třmen (viz výše) jsou inervovány větvemi n. fibularis communis.


65

8. CÉVY HORNÍ KONČETINY

8.1 Tepny horní končetiny

8.1.1 Arteria subclavia; arteria axillaris; arteria brachialis

A. subclavia má další větve, jejichž znalost není předmětem zimních pitevních cvičení, a proto nejsou ve schématu zakresleny. A. suprascapularis najdeme snadno v incisura scapulae (viz níže) nad lig. transversum scapulae superius. A. axillaris se pak větví ve fossa axillaris (viz níže), přičemž určení některých větví bývá na preparátech končetin obtížnější - lépe se dají oddemonstrovat na letní pitevně. Neuškodí tedy - podobně jako u nervů – malá pomůcka. První větví je a. thoracica superior. Směřuje k prvním dvěma mezižebřím a horním zubům m. serratus anterior. Na vypitvaných končetinách je zachovaná spíše výjimečně. Rr. subscapulares je možné v některých případech vyhledat na přední ploše m. subscapularis společně s n. subscapularis jako drobné větévky a. axillaris. A. thoracoacromialis nejsnáze nalezneme v trigonum clavipectorale (viz níže) spolu s jejími větvemi (fascia clavipectoralis spolu s fossa ovalis infraclavicularis většinou není zachovaná). Mohou být zachovalé především rr. pectorales, které vyživují stejnojmenné svaly. A. thoracica lateralis bývá zachována poměrně často. Poznáme ji podle toho, že se přidává k n. thoracicus longus a spolu s ním se větví na vnější ploše m. serratus anterior. Při hledání a. subscapularis je výhodné začít od jedné její větve – a. circumflexa


66

scapulae. Tu nalezneme snadno ve foramen omotricipitale (viz níže), kterým probíhá a následně vytváří anastomózu s a. suprascapularis na dorzální straně lopatky. Budeme-li po ní pokračovat směrem k a. axillaris, narazíme na odstup a. thoracodorsalis, která směřuje k m. latissimus dorsi a m. teres major spolu se stejnojmenným nervem. Dále proximálně už je krátký silný kmen a. subscapularis. Odstupy posledních dvou větví – a. circumflexa humeri ant. et post. – nalezneme v místě, kde se a. axillaris dostává před humerus v úrovni collum chirurgicum humeri. Snadno najdeme a. circumflexa humeri post., která se přidává k n. axillaris a společně s ním prochází skrz foramen humerotricipitale (viz dále). A. circumflexa humeri ant. je pak slabší a směřuje ventrálně kolem collum chirurgicum humeri k ramennímu kloubu a okolním šlachám. Rete articulare cubiti je cévní pleteň v okolí art. cubiti, do které se sbíhá několik větví přilehlých arterií. Obdobná cévní pleteň se vytváří prakticky kolem všech kloubů v těle. Díky četným anastomózám umožňuje toto uspořádání kolaterální cirkulaci krve pro distální části kloubu bez ohledu na jeho momentální polohu.

8.1.2 Arteria radialis; arteria ulnaris


67

Arcus palmaris superficialis et profundus představují důležité anastomózy mezi a. radialis et ulnaris. Díky tomuto anatomickému uspořádání je ruka dokonale zásobena krví. Každý tepenný oblouk je koncovou větví jedné z výše jmenovaných tepen, přičemž druhá vysílá do oblouku slabší větev. Arcus palmaris superficialis je koncovou větví a. ulnaris, kterou radiálně doplňuje r. palmaris superficialis a. radialis. Zasahuje distálněji než arcus palmaris profundus a je uložen mezi aponeurosis palmaris a úponovými šlachami flexorů. Arcus palmaris profundus je konečnou větví a. radialis. Ta se zprvu označuje jako r. profundus a. radialis, který vstupuje do Guiotova prostoru (viz níže) a následně vytvoří spolu s r. palmaris profundus a. ulnaris vlastní tepenný oblouk. Ten je uložen mezi úponovými šlachami flexorů a mm. interossei.

8.2 Žíly horní končetiny

8.2.1 Hluboký žilní systém horní končetiny

Obecně rozeznáváme na končetinách dva žilní systémy – povrchový a hluboký. Hluboký žilní systém doprovází tepny, přičemž název tepny a žíly je totožný (např. spolu s a. suprascapularis běží v. suprascapularis). Až po v. axillaris jsou žíly zdvojené – tepny jsou doprovázeny 2 stejnojmennými žílami (např. a. brachialis doprovázejí vv. brachiales). Vzhledem k tomuto uspořádání je vhodné používat výraz „vasa“, který označuje jak tepnu tak žílu (žíly). Pokud bychom např. u foramen omotricipitale řekli, že jím prochází a. circumflexa scapulae, nebyla by tato odpověď úplná – opomněli bychom v. circumflexa scapulae. Jestliže ale řekneme, že se v tomto průchodu nacházejí vasa circumflexa scapulae, není už co dodat.

8.2.2 Povrchový žilní systém horní končetiny

Povrchový žilní systém horní končetiny začíná z žilní pleteně na dorzální straně ruky – rete venosum dorsale manus. Žíly na této straně jsou mnohem méně vystaveny tlaku, a proto se tato pleteň vytváří právě zde. Z rete venosum dorsale manus začínají dvě hlavní povrchové žíly horní končetiny – v. cephalica et basilica. K zapamatování jejich umístění slouží zkratka CRBU – v. Cephalica začíná podél Radiálního okraje ruky a v. Basilica podél Ulnárního okraje. Ve fossa cubitalis (viz níže) potom obě žíly propojuje v. mediana cubiti. Dvě hlavní povrchové žíly se následně vlévají do hlubokého žilního systému – v. cephalica do v. axillaris (ve fossa axillaris) a v. basilica do jedné z vv. brachiales.


68

9. CÉVY DOLNÍ KONČETINY

9.1 Tepny dolní končetiny

9.1.1 Arteria iliaca externa et interna

Kromě tepen uvedených ve schématu má a. iliaca interna další viscerální větve, které

zásobují orgány malé pánve. Jejich znalost je předmětem výuky v dalších semestrech a není tedy v rámci zimních pitevních cvičení nutná (stejně jako větvení a. pudenda interna). Aorta abdominalis se dělí v místě, které označujeme jako bifurcatio aortae na aa. iliacae communes. Toto místo se na skelet promítá do úrovně obratle L4. Zbytek sestupné aorty představuje a. sacralis mediana, která pokračuje po facies pelvina ossis sacri ve střední čáře. Rozdělení a. iliaca communis na a. iliaca externa et interna se na kostru promítá do art. sacroiliaca. U některých cév dolní končetiny můžeme použít tzv. pravidlo „5“. V případě a. iliaca interna znamená, že má 5 parietálních větví (a. iliolumbalis; aa. sacrales laterales - počítají se jako jedna; a. glutea superior; a. glutea inferior; a. obturatoria).

9.1.2 Arteria femoralis; arteria poplitea

Všechny větve a. femoralis (kromě a. descendens genus) se oddělují v trigonum femorale (viz níže). Aa. genus spolu s aa. surales se pak z a. poplitea větví ve fossa poplitea. Aa. perforantes (spolu s a. circumflexa femoris medialis) procházejí na dorzální stranu stehna mezi úpony mm. adductores, které spolu se svaly dorsální skupiny stehna zásobují. Nahrazují tak a. ischiadica, která je u nižších obratlovců hlavní tepnou dolní končetiny. U člověka může být zachovaná jako větev a. glutea inferior – a. comitans nervi ischiadici.


69

Tzv. pravidlo „5“ zde říká, že a. femoralis má 5 větví (a. profunda femoris; a. epigastrica superficialis; a. circumflexa ilium superficialis; aa. pudendae externae – počítají se dohromady jako jedna větev; a. descendens genus). Využijeme ho také u samotné a. profunda femoris, která má rovněž 5 větví (a. circumflexa femoris medialis et lateralis; aa. perforantes I-III). A. poplitea pak vysílá 5 aa. genus (viz obrázek).

9.1.3 Arteria tibialis anterior et posterior

Podobně jako ruka je také cévní zásobení nohy zajištěno pomocí tepenných oblouků, ze kterých se oddělují jednotlivé větve pro prsty. První z nich nalezneme na dorzální straně nohy mezi krátkými extenzory a skeletem nohy spolu s vazy. Tvoří ho a. dorsalis pedis (pokračování a. tibialis anterior po průchodu pod retinaculum musculorum extensorum sup. et inf.), která se jako a. arcuata stáčí v oblasti Lisfrankova kloubu laterálně. Na laterálním okraji nohy pak vytváří anastomózu s a. tarsalis lateralis (větev a. dorsalis pedis), čímž je dotvořen kompletní tepenný oblouk. Toto uspořádání se však vyskytuje jen v 10% případů a slouží tedy spíše jako didaktická pomůcka. Na plantární ploše nohy je vytvořen analogicky arcus plantaris. Tvoří ho pokračování silnější z konečných větví a. tibialis posterior – a. plantaris lateralis. Ta se za svého průběhu v plantě stáčí mediálně pod m. flexor digitorum brevis a m. quadratus plantae. Následně v prostoru mezi mm. interossei plantares a caput obliquum m. adductoris hallucis vytvoří arcus plantaris. R. profundus a. plantaris medialis s ním pak na mediální straně chodidla vytváří anastomózu. Oba dva tepenné oblouky jsou propojeny pomocí rr. perforantes. Z nich je největší r. plantaris profundus (větev a. arcuata nebo a. metatarsalis dorsalis prima), který tvoří spojku v prvním intermetatarsálním prostoru.


70

9.2 Žíly dolní končetiny

9.2.1 Hluboký žilní systém dolní končetiny

Na dolní končetině (stejně jako na horní) rozeznáváme dva žilní systémy – povrchový a hluboký. Hluboký žilní systém doprovází tepny, přičemž název tepny a žíly je totožný (např. spolu s a. femoralis běží v. femoralis). Až po v. poplitea jsou žíly zdvojené – tepny jsou doprovázeny 2 stejnojmennými žílami (např. a. fibularis doprovázejí vv. fibulares). Vzhledem k tomuto uspořádání je vhodné používat výraz „vasa“, který označuje jak tepnu tak žílu (žíly). Pokud bychom např. u fossa poplitea řekli, že jí prochází a. poplitea, nebyla by tato odpověď úplná – opomněli bychom v. poplitea. Jestliže ale řekneme, že se v tomto průchodu nacházejí vasa poplitea, není už co dodat.

9.2.2 Povrchový žilní systém dolní končetiny

Povrchový žilní systém dolní končetiny začíná z žilní pleteně na hřbetu nohy – rete venosum dorsale pedis. Žíly na této straně jsou mnohem méně vystaveny tlaku a proto se tato pleteň (stejně jako na ruce) vytváří právě zde. Z rete venosum dorsale pedis se utvářejí dvě okrajové žíly nohy – v. marginalis lateralis et medialis. Jejich pokračováním


71

vznikají dvě nejvýznamnější povrchové žíly dolní končetiny – v. saphena magna (z v. marginalis medialis) a v. saphena parva (z v. marginalis lateralis). V. saphena parva se vlévá do hlubokého žilního systému ve fossa poplitea do stejnojmenné žíly. Před svým ústím do v. poplitea přibírá ještě v. extensiocranialis venae saphenae parvae (starý název je v. femoropoplitea). V. saphena magna pokračuje dále až do hiatus saphenus, v jehož okolí se do ní vlévají na obrázku uvedené přítoky. Poté její kmen ústí ve fossa iliopectinea (součást trigonum femorale – viz níže) do v. femoralis communis (pokračování v. femoralis po připojení v. profunda femoris).

9.2.3 Spojky povrchových a hlubokých žil dolní končetiny (venae perforantes; perforátory; prorážející žíly)

Kromě povrchových žil probíhajících v podkoží, vně od svalových fascií, a hlubokých žil doprovázejících stejnojmenné tepny existují také spojky, které procházejí přímo skrz fascii a spojují obě žilní soustavy. Nazývají se venae perforantes. Chlopně jsou v těchto „perforátorech“ postaveny tak,

že proud krve je usměrňován z povrchové do hluboké soustavy. Za fyziologických podmínek se na žilním návratu z dolní končetiny z 80% podílí hluboká žilní soustava a z 20% povrchová žilní soustava. Poruchy tohoto „usměrnění“ mají klinické důsledky ve vzniku městků (varixů, “křečových žil“), následovaných záněty a trombózami, které mohou vyústit až v plicní embolii. Celkem je asi 100 - 150 venae perforantes, z nichž přibližně 40 je přítomno konstantně. Jsou rozděleny do šesti skupin podle polohy (venae perforantes pedis, tarsales, cruris, genus, femoris et gluteales). Mezi klinicky nejvýznamnější patří venae perforantes cruris posteriores tibiales (3 „Cockettovy perforátory“) propojující vena saphena magna accessoria posterior a venae tibiales posteriores. Některé další mají rovněž eponymní názvy, ale tyto nejsou doporučené k používání.


72

10. KLINICKÉ KORELACE U CÉV KONČETIN

10.1 „Corona mortis“ (Hesselbachi)

„Corona mortis“ („věnec smrti“) je nekonstantní anastomóza mezi r. pubicus a. epigastricae inferioris (přesněji jeho r. obturatorius) a r. pubicus a. obturatoriae. Svým průběhem se klade přes ramus superior ossis pubis (4 - 8 cm od symphysis pubica). Bývá přítomná v 8-20% případů. Mnohem častěji se v této oblasti nachází žilní anastomóza (50-90% případů). Obě mohou dokonce nahradit vasa obturatoria.

Klinický význam „corona mortis“ spočívá v její velké zranitelnosti při průchodu přes horní rameno stydké kosti. Krvácení v těchto případech často směřuje do prostoru pánve a může přímo ohrozit život pacienta. Tato spojka může být poškozena při operačních výkonech v dané oblasti (např. při operaci kýly, zejména stehenní) a při zlomeninách stydké kosti nebo jámy kyčelního kloubu (na tuto anastomózu se musí pamatovat i během nápravy zlomeniny). Musí se na ní pamatovat také při komplikovaných porodech.

10.2 Význam vv. perforantes při vzniku žilních městků (varixů)

Chlopně v transfasciálních spojkách povrchového a hlubokého žilního systému

dolní končetiny za normálních okolností (vlevo) usměrňují tok krve do hlubokých žil, ze kterých je pak tato krev vypuzována mj. svalovou pumpou. Odtok pomocí povrchových žil tak činí pouze 20-40% z celkového objemu žilního návratu z dolní končetiny.

Pokud jsou chlopně ve vv. perforantes nedomykavé (např. po prodělaném zánětu žil, porušenému vývoji kolagenu nebo hladké svaloviny ve stěně cév), nejsou tyto spojky schopné „usměrnit“ dostatečné množství krve do hlubokých žil (vpravo). Navíc svalová pumpa zvyšující tlak v hlubokém žilním systému „žene“ ještě více krve do povrchového systému. Po určité době (v závislosti na odolnosti stěny cév) povrchové žíly nemohou dále odolávat tlaku krve a dochází k jejich dilataci. Tyto dilatované žíly se pak zřetelně projeví v podkoží jako „křečové žíly“ (varixy, městky).

Léčba je konzervativní nebo chirurgická. Konzervativní je pouze podpůrná – nošení kompresních punčoch a užívání venofarmak. Chirurgická terapie spočívá v extirpaci insuficientních žil. Bližší výklad této problematiky je nad rámec těchto skript.


73

11. MÍZNÍ ODTOK KONČETIN

11.1 Mízní odtok horní končetiny

Mízní odtok končetin je podobný žilnímu – i zde rozeznáváme povrchový mízní systém, který se nachází v podkožním vazivu a doprovází povrchové žíly, a hluboký mízní systém, který doprovází hlavní kmeny krevních cév. Do jejich průběhu jsou vloženy mízní uzliny (nodi lymphoidei) – nejvýznamnější jsou zakresleny ve schématu a některé z těchto uzlin nalezneme v určitých topografických místech (viz dále). Obecně v mízní soustavě platí, že před návratem do cévního řečiště musí být míza „přefiltrována“ alespoň jednou mízní uzlinou.

Povrchové mízní cévy horní končetiny přestavují tři skupiny kolektorů – laterální (doprovází v. cephalica), mediální (doprovází v. basilica) a přední (doprovází v. mediana antebrachii). Ty se následně vlévají do hlubokých mízních cév ve fossa axillaris přes nodi lymphoidei axillares. Odtud již pokračují hluboké mízní cévy jako truncus subclavius. Bližší výklad týkající se mízního systému není předmětem zimních pitevních cvičení.

11.2 Mízní odtok dolní končetiny

Odtok mízy dolní končetiny je obdobný jako u horní končetiny. Povrchový systém

představují tři skupiny kolektorů – laterální, mediální (doprovází v. saphena magna) a zadní (doprovází v. saphena parva). Míza z mediálních a laterálních kolektorů vstupuje do hlubokých mízních cév přes nodi lymphoidei inguinales superficiales et profundi. Zadní kolektory pak ústí do hlubokých mízních cév přes nodi lymphoidei popliteales superficiales et profundi. Míza z povrchového i hlubokého systému se pak přes několik skupin mízních uzlin (viz obrázek) dostává do truncus lumbalis.


74

12. TOPOGRAFIE HORNÍ KONČETINY

12.1 Incisura scapulae et spinoglenoidalis

INCISURA SCAPULAE

Incisura scapulae je topografické místo mezi kostěnou incisura scapulae (kaudálně) a lig. transversum scapulae sup. (kraniálně). Otvorem probíhá pouze n. suprascapularis – vasa suprascapularia běží nad vazem. INCISURA SPINOGLENOIDALIS Jde o průchod mezi odstupem spina scapulae (mediálně), cavitas glenoidalis (laterálně) a lig. transversum scapulae inf. (dorzálně). Prochází tudy n. suprascapularis spolu s vasa suprascapularia (pozor na rozdíl v poloze vasa suprascapularia oproti incisura scapulae!).


75

12.2 Foramen omotricipitale et humerotricipitale

FORAMEN OMOTRICIPITALE (TRILATERUM) Foramen omotricipitale je trojúhelníkovitý otvor mezi třemi svaly – m. teres minor (proximálně), m. teres major (distálně) a caput longum m. tricipitis brachii (laterálně) z fossa axillaris tudy za lopatku prochází a. circumflexa scapulae doprovázená v. circumflexa scapulae. FORAMEN HUMEROTRICIPITALE (QUADRILATERUM) Jde o obdobný otvor laterálně od foramen omotricipitale ohraničený laterálně humerem a totožnými svaly - m. teres minor (proximálně), m. teres major (distálně) a caput longum m. tricipitis brachii (mediálně). Z fossa axillaris přes otvor za humerus tudy prochází n. axillaris spolu s vasa circumflexa humeri post.


76

12.3 Trigonum clavipectorale; fossa ovalis infraclavicularis

TRIGONUM CLAVIPECTORALE (DELTOPECTORALE) Jde o prostor mezi m. deltoideus (laterálně), m. pectoralis major (mediálně) a klíční kostí (kraniálně), od které tyto svaly částečně začínají. Celý prostor je překryt pomocí fascia clavipectoralis. A. thoracoacromialis se tímto prostorem dostává k povrchu, kde se větví, a v. cephalica se tudy dostává z podkoží do hloubky, kde se ve fossa axillaris vlévá do v. axillaris. V trigonum clavipectorale se nacházejí také nn. pectorales (medialis et lateralis). FOSSA OVALIS INFRACLAVICULARIS (MOHRENHEIMI) Jde o průchod ve fascia clavipectoralis (viz výše), kterým se a. thoracoacromialis dostává k povrchu a v. cephalica do hloubky. Nn. pectorales tudy neprocházejí – zůstávají subfasciálně a inervují m. pectoralis major et minor. Pro fossu ovalis infraclavicularis se také používá výraz „jamka milenců“, protože do tohoto místa si dívka pokládá hlavu.


77

12.4 Fossa axillaris (axilla)

Axillu si můžeme pro zjednodušení představit jako čtyřboký jehlan, jehož vrchol tvoří spodní okraj art. humeri. Ventrální stěnou je plica axillaris ant., kterou podmiňují mm. pectorales. Dorzálním ohraničením je pak plica axillaris post., jejímž základem je m. latissimus dorsi spolu s m. teres major. Mediálně je fossa axillaris ohraničena hrudníkem spolu s m. serratus ant. a laterálně humerem a jeho svaly. Cévním obsahem axilly je a. axillaris a její větve (viz obrázek). Ventromediálně od a. axillaris je v. axillaris se svými přítoky. Do v. axillaris zde také přitéká v. cephalica (dostává se sem z trigonum clavipectorale - viz výše). A. axillaris je obklopena pars


78

infraclavicularis plexus brachialis s jednotlivými sekundárními svazky a větvemi (viz obrázek). Z pars supraclavicularis plexus brachialis zde nalezneme n. thoracodorsalis a n. thoracicus longus. Oba dva nervy jsou však na vypitvaných končetinách většinou „volné“ nebo chybí úplně – lépe si je lze oddemonstrovat během letních pitevních cvičení. Kromě cév a nervů jsou obsahem fossa axillaris také mízní uzliny (nodi lymphoidei axillares). Ty jsou rozmístěny v několika skupinách – jejich přesná znalost není v rámci zimní pitevny nutná.

12.5 Sulcus bicipitalis medialis et lateralis; hiatus basilicus

SULCUS BICIPITALIS MEDIALIS + HIATUS BASILICUS Jde o povrchový žlábek mezi ventrální a dorsální skupinou svalů na mediální straně paže, ve kterém probíhá senzitivní větev fasciculus medialis pro mediální stranu předloktí - n. cutaneus antebrachii medialis - spolu s povrchovou v. basilica. Oba útvary najdeme také v hiatus basilicus (otvor ve fascia brachii 3-4 prsty nad art. cubiti), kudy se v. basilica dostává z podkoží do hloubky a n. cutaneus antebrachii medialis vystupuje z hloubky do podkoží. Hlouběji pak v septum intermusculare mediale (už mimo povrchový sulcus bicipitalis medialis) probíhá n. medianus spolu s vasa brachialia. SULCUS BICIPITALIS LATERALIS Obdobný žlábek mezi ventrální a dorsální skupinou svalů na laterální straně paže, kterým prochází povrchová v. cephalica.


79

12.6 Fossa cubitalis; canalis pronatorius

FOSSA CUBITALIS (REGIO CUBITI ANTERIOR) Fossa cubitalis neboli loketní jamka je ohraničena 4 svaly – začátkem úponové šlachy m. biceps brachii (proximálně), m. brachioradialis (laterálně), m. pronator teres (mediálně) a m. brachialis (tvoří dno fossa cubitalis). Obsahem je a. brachialis, která se zde dělí na a. ulnaris et radialis. Všechny tepny doprovázejí zdvojené žíly. Na povrchu (na fascia brachii) probíhají dvě nejvýznamnější povrchové žíly horní končetiny (v. cephalica et basilica), které navzájem spojuje v. mediana cubiti. Z nervových struktur fossa cubitalis obsahuje n. medianus a n. radialis, který se zde větví na r. superficialis a r. profundus. CANALIS PRONATORIUS Jde o štěrbinu mezi caput humerale et ulnare m. pronatoris teretis, která dále pokračuje mezi caput humeroulnare et radiale m. flexoris digitorum superficialis. N. medianus tudy prochází z fossa cubitalis dále na předloktí.


80

12.7 Canalis supinatorius + Frohseho arkáda; canalis cubitalis CANALIS SUPINATORIUS + FROHSEHO ARKÁDA Canalis supinatorius je štěrbina mezi povrchovou a hlubokou vrstvou m. supinator. Frohseho arkáda je pak zesílený vazivový pruh na jejím začátku, který lemuje povrchovou vrstvu m. supinator. Skrz canalis supinatorius probíhá r. profundus n. radialis spolu s větví z a. recurrens radialis. CANALIS CUBITALIS Canalis cubitalis (není na obrázku) je obdobou canalis pronatorius. Navazuje na sulcus n. ulnaris humeri jako průchod mezi caput humerale et ulnare m. flexoris carpi ulnaris. Jeho obsahem je n. ulnaris.


81

12.8 Foveola radialis („la tabatiére“)

Foveola radialis je topografické místo na radiálním okraji ruky ohraničené vazivovým retinaculum musculorum extensorum (proximálně), úponovými šlachami m. extensor pollicis brevis a m. abductor pollicis longus ve společné šlachové pochvě (palmárně) a úponovou šlachou m. extensor pollicis longus (dorzálně). Povrchově (přes ohraničující útvary) samotnou foveolu přebíhá v. cephalica spolu s r. superficialis n. radialis. V hloubi (pod ohraničujícími útvary) pak probíhá vasa radialia – od a. radialis zde odstupuje r. carpalis dorsalis a. radialis pro rete carpi dorsale. Přívlastek „la tabatiére“ dostala foveola radialis proto, že se z kožní jamky nad ní šňupe tabák.


82

12.9 Canalis carpi; canalis ulnaris; Paronův prostor CANALIS CARPI Canalis carpi (karpální tunel) je průchod mezi ossa carpi (radiálně, dorzálně, ulnárně) a vazivovým retinaculum musculorum flexorum (palmárně), který se dále dělí na ulnární a radiální oddíl. V ulnárním probíhají úponové šlachy m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum superficialis a m. flexor digitorum profundus, které doplňuje n. medianus. V radiálním úseku potom nalezneme úponovou šlachu m. flexor carpi radialis. PARONŮV PROSTOR Je pokračováním canalis carpi proximálně mezi m. pronator quadratus (dorzálně) a úponové šlachy m. flexor digitorum profundus spolu s m. flexor pollicis longus (palmárně). Prostor je vyplněn pouze řídkým vazivem, díky kterému se mohou tímto topografickým místem rychle šířit záněty např. z dlaně nebo okolních tihových váčků.


83

CANALIS ULNARIS (GUYONI) Canalis ulnaris nalezneme v rýze mezi os pisiforme a hamulus ossis hamati. Dále tento průchod ohraničuje podkožní m. palmaris brevis (palmárně) a vazivové retinaculum musculorum flexorum (dorzálně). Skrz Guyonův kanál probíhají vasa ulnaria spolu s n. ulnaris.

12.10 Guiotův prostor

Jako Guiotův prostor se označuje štěrbina mezi caput transversum m. adductoris pollicis (palmárně) a m. interosseus dorsalis primus (dorzálně). R. profundus a. radialis se tudy dostává mezi svaly dlaně a následně vytvoří arcus palmaris profundus.


84

13. TOPOGRAFIE DOLNÍ KONČETINY

13.1 Foramen ischiadicum majus (foramen suprapiriforme et infrapiriforme); foramen ischiadicum minus; canalis pudendalis


85

FORAMEN ISCHIADICUM MAJUS Je velký otvor ohraničený pomocí incisura ischiadica major ossis coxae (ventrálně / laterálně), lig. sacrotuberale (dorzálně / mediálně) a lig. sacrospinale (kaudálně). Tímto otvorem se z facies pelvina ossis sacri dostává na trochanter major femoris m. piriformis. Rozděluje tak tento průchod na dva samostatné topografické útvary – foramen suprapiriforme et infrapiriforme. FORAMEN SUPRAPIRIFORME Foramen suprapiriforme je kraniální částí foramen ischiadicum majus - nad průběhem m. piriformis. Spolu s ním ho ohraničuje incisura ischiadica major ossis coxae (ventrálně / laterálně) a lig. sacrotuberale (dorzálně / mediálně). Procházejí tudy vasa glutea superiora spolu s n. gluteus superior. Vzácně tudy mohou procházek kýly. FORAMEN INFRAPIRIFORME Je topografický průchod ve foramen ischiadicum majus pod úrovní m. piriformis. Dále je ohraničen těmito útvary: incisura ischiadica major ossis coxae (ventrálně / laterálně), lig. sacrotuberale (dorzálně / mediálně) a lig. sacrospinale (kaudálně). Nalezneme zde čtyři nervové a dvě cévní struktury. N. ischiadicus (nejsilnější nerv v lidském těle) prochází skrz foramen infrapiriforme nejlaterálněji. Mediálně od něj se nacházejí n. pudendus, n. gluteus inferior a n. cutaneus femoris posterior. Z cév zde nalezneme vasa glutea inferiora a vasa pudenda interna (obě rovněž mediálně od n. ischiadicus). Vzácně tudy mohou procházet kýly. FORAMEN ISCHIADICUM MINUS Foramen ischiadicum minus je průchod ohraničený incisura ischiadica minor ossis coxae (ventrálně / laterálně), lig. sacrotuberale (dorzálně / mediálně) a lig. sacrospinale (kraniálně). Z foramen infrapiriforme sem pokračuje n. pudendus spolu s vasa pudenda interna poté, co se tyto struktury zezadu „obtočí“ kolem spina ischiadica ossis ischii. Z malé pánve tudy vystupuje ke svému úponu do fossa trochanterica m. obturatorius internus (není na obrázku). CANALIS PUDENDALIS (ALCOCKI) Alcockův kanál je štěrbina ve zdvojené fascii mediokaudálního okraje m. obturatorius internus. Nachází se ve fossa ischioanalis, jejíž schéma je znázorněno na přiloženém obrázku. Z foramen ischiadicum minus tudy pokračuje n. pudendus spolu s vasa pudenda interna směrem k symphysis pubica.


86

13.2 Lacuna musculorum et vasorum; canalis femoralis; hiatus saphenus; canalis obturatorius; trigonum femorale; fossa iliopectinea


87

LACUNA MUSCULORUM Lacuna musculorum je laterální (kraniální) část prostoru mezi lig. inguinale (ventrálně) a os coxae (dorzálně). Mediálním ohraničením je arcus iliopectineus (zesílená mediální fascie m. iliopsoas). Obsahem lacuna musculorum je m. iliopsoas (odtud název) a dva nervy – laterálně procházející n. cutaneus femoris lateralis a mediálně umístěný n. femoralis. LACUNA VASORUM Doplňuje lacuna musculorum mezi lig. inguinale (ventrálně) a os coxae (dorzálně). Dále ji ohraničuje arcus iliopectineus (laterálně) a lig. lacunare (mediálně). K zapamatování obsahu a jeho umístění nám dobře poslouží zkratka CLOVAN - mediolaterálně: nodus lymphoideus inguinalis profundus /CLOqueti/; Vena femoralis; Arteria femoralis a ramus femoralis Nervi genitofemoralis. CANALIS FEMORALIS Canalis femoralis je průchod začínající v mediální části lacuna vasorum – anulus femoralis (místo uložení nodus lymphoideus inguinalis profundus /Cloqueti/). Pokračuje směrem k hiatus saphenus, kde končí. Obsahuje výše zmíněnou lymfatickou uzlinu. Klinicky je tento průchod významný jako místo nejčastějšího prostupu femorálních kýl. HIATUS SAPHENUS Hiatus saphenus je průchod skrz fascia (lamina) cribrosa (součást fascia lata femoris) do fossa iliopectinea (viz níže), který laterálně ohraničuje zesílený vazivový pruh – margo falciformis. Prochází tudy do hloubky povrchová v. saphena magna, do které se zde vlévají další přítoky – v. epigastrica superficialis, v. pudenda externa superficialis a v. circumflexa ilium superficialis. Z hloubi na povrch skrz hiatus saphenus vystupuje a. pudenda externa superficialis. CANALIS OBTURATORIUS Je otvor v membrana obturatoria v místě kostěného sulcus obturatorius. Z malé pánve na mediální stranu stehna tudy prochází n. obturatorius a vasa obturatoria. Některé větve jmenovaných struktur mohou následně procházet mezi m. pectineus a m. adductor longus až do trigonum femorale (viz níže). TRIGONUM FEMORALE (FOSSA SCARPAE MAJOR) Trigonum femorale je poměrně velký topografický prostor ohraničený pomocí m. sartorius (laterálně), m. adductor longus (mediálně) a lig. inguinale (proximálně). Nalezneme zde veškerý obsah lacuna musculorum et vasorum – podle zkratky CLOVAN: nodi lymphoidei inguinales profundi (nejkraniálněji uložená je tzv. CLOquetova uzlina),


88

Vena femoralis a její přítoky (v trigonum femorale se do ní mj. vlévá v. saphena magna), Arteria femoralis s jejími větvemi a ramus femoralis Nervi genitofemoralis; dále n. femoralis (+ jeho větve) a n. cutaneus femoris lat. V hloubce (mezi m. pectineus a m. adductor longus) mohou do trigonum femorale vstupovat větve n. obturatorius a vasa obturatoria (viz výše). FOSSA ILIOPECTINEA (FOSSA SCARPAE MINOR) Fossa iliopectinea leží v hloubce trigonum femorale a je ohraničena pomocí m. iliopsoas (laterálně), m. pectineus (mediálně) a vazivovou fascia liopectinea (tvoří dno fossa Scarpae minor - je rozepjatá mezi výše jmenovanými svaly). Z lacuna vasorum tudy dále pokračuje a. et v. femoralis.

13.3 Canalis adductorius + hiatus adductorius CANALIS ADDUCTORIUS (HUNTERI) Hunterův kanál navazuje distálně na trigonum femorale (fossa iliopectinea). Je to průchod mezi m. vastus medialis (laterálně), m. adductor longus (mediálně), m. adductor magnus (dorzálně) a vazivovou lamina (membrana) vastoadductoria (ventrálně). Celý kanál šikmo přebíhá m. sartorius. Z trigonum femorale (fossa iliopectinea)


89

sem vstupují vasa femoralia. Nalezneme zde také senzitivní n. saphenus, který proráží lamina (membrana) vastoadductoria spolu s a. descendens genus, která z a. femoralis odstupuje přímo v canalis adductorius. HIATUS ADDUCTORIUS Zakončuje distálně canalis adductorius (Hunteri). Je to štěrbina mezi dvěma částmi m. adductor magnus (viz výše) a přilehlou částí femuru. A. et. v. femoralis tudy přechází z Hunterova kanálu na dorsální stranu kolena do fossa poplitea. Zároveň dochází ke změně názvů tepny i žíly na a. et. v. poplitea.

13.4 Fossa poplitea; arcus tendineus musculi solei; canalis musculofibularis


90

FOSSA POPLITEA Fossa poplitea neboli zákolenní jamka je topografické msto ohraničené pěti svaly: m. semitendinosus et semimembranosus (mediálně / proximálně), m. biceps femoris (laterálně / proximálně), caput mediale et laterale m. gastrocnemii (distálně) a m. popliteus (tvoří dno fossa poplitea). K zapamatování obsahu a jeho polohy nám pomůže zkratka AVEN - mediolaterálně z hloubi na povrch: Arteria poplitea a její větve (aa. genus et surales), VEna poplitea a její přítoky – především povrchová v. saphena parva, Nervus ischiadicus – většinou je již rozdělený na n. tibialis a n. fibularis communis (viz výše). Kromě toho zde nalezneme také nodi lymphoidei popliteales profundi. Pozor na obrácené pořadí tepny a žíly oproti lacuna vasorum! ARCUS TENDINEUS M. SOLEI Je to šlachový oblouk, kterým m. soleus začíná od linea musculi solei tibiae. Pod ním prochází n. tibialis spolu s vasa tibialia posteriora. Toto anatomické uspořádání má velký význam, protože při stoji nebo chůzi zabraňuje utlačení výše zmíněných útvarů při stahu m. soleus (m. triceps surae). CANALIS MUSCULOFIBULARIS (HYRTLI) Hyrtlův kanál je, jak už napovídá název, štěrbina mezi fibulou (laterálně) a jedním ze svalů bérce – m. flexor hallucis longus (mediálně). Prochází tudy a. et v. fibularis.

13.5 Útvary před a za mediálním kotníkem


91

ÚTVARY PŘED MEDIÁLNÍM KOTNÍKEM Průchod před mediálním kotníkem (dorzálně) je dále ohraničen vazivovým retinaculum musculorum extensorum sup. et inf. (ventrálně). Obsah se lépe pamatuje pomocí zkratky SAMANTA – vena SAphena MAgna, Nervus saphenus a šlacha musculus Tibialis Anterior. Žíla a nerv procházejí povrchově (přes retinakula) a šlacha v hloubce (pod retinakuly). ÚTVARY ZA MEDIÁLNÍM KOTNÍKEM Průchod za mediálním kotníkem se také označuje jako canalis malleolaris nebo tarsální kanál. Je ohraničen pomocí malleolus medialis (ventrálně), retinaculum musculorum flexorum (mediálně) a tuber calcanei (dorzálně). Obsah a jeho polohu shrnuje zkratka TIDIVANEH – ve ventrodorsálním pořadí: šlacha musculus TIbialis posterior, šlacha musculus flexor DIgitorum longus, VAsa tibialia posteriora, NErvus tibialis a šlacha musculus flexor Hallucis longus. Všechny útvary jsou kryty retinaculum musculorum flexorum a opírají se svým průběhem o mediální kotník. Výjimkou je šlacha m. flexor hallucis longus, která se svým průběhem klade přes processus posterior tali.

13.6 Útvary za laterálním kotníkem

Průchod za malleolus lateralis (ventrálně) je dále ohraničen retinaculum musculorum fibularium sup. et inf. (laterálně) a tuber calcanei (dorzálně). Útvary procházející přes toto topografické místo shrnuje zkratka SAPASUFI – vena SAphena PArva, nervus SUralis a šlachy musculus FIbularis longus et brevis ve společné šlachové pochvě. Podobně jako u útvarů před mediálním kotníkem, také zde probíhá žíla spolu s nervem povrchově (přes retinakula) a úponové šlachy svalů v hloubce (pod retinakuly).


92

14. POUŽITÉ ZDROJE

14.1 Použitá literatura RADOMÍR ČIHÁK, MILOŠ GRIM: Anatomie 1, 2. vyd., Praha, Grada 2001 RADOMÍR ČIHÁK: Anatomie 3, 2. vyd., Praha, Grada 2004 IVAN DYLEVSKÝ, RASTISLAV DRUGA, OLGA MRÁZKOVÁ: Funkční anatomie člověka, 1. vyd., Praha, Grada 2004 MILAN DOSKOČIL: Systematická, topografická a klinická anatomie II – pohybový aparát končetin, 1. vyd., Praha, Karolinum 1995 OLDŘICH ELIŠKA, MILOSLAVA ELIŠKOVÁ: Systematická, topografická a klinická anatomie VII – srdce a cévní systém, 1. vyd., Praha, Karolinum 1995 RASTISLAV DRUGA: Systematická, topografická a klinická anatomie VIII – periferní nervový systém, 1. vyd., Praha, Karolinum 1995 HEINZ FENEIS, WOLFGANG DAUBER: Anatomický obrazový slovník, 2. vyd., Praha, Grada 1996 WERNER PLATZER: Atlas topografické anatomie, 1. vyd., Praha, Grada 1996 SUSAN STANDRING: Gray´s anatomy – the anatomical basis of clinical practise, 39th edition, Edinburgh, Elsevier 2005

14.2 Elektronické zdroje http://old.lf3.cuni.cz/anatomie/ http://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/muscle-atlas/ http://depts.washington.edu/msatlas/ http://bartleby.com/107/ http://www.wheelessonline.com/ortho/intrinsic_weakness_and_claw_hand http://www.zdravotnickenoviny.cz/scripts/detail.php?id=169656 http://www.solen.cz/pdfs/neu/2008/01/04.pdf http://en.wikipedia.org/wiki/Froment's_sign http://courses.washington.edu/hubio553/glossary/ http://en.wikipedia.org/wiki/Compartment_syndrome http://www.med.muni.cz/Traumatologie/Chirurgie_B/ch2/Syndrom.htm SOBOTTŮV ANATOMICKÝ ATLAS – elektronická verze 1.5 NETTERŮV ANATOMICKÝ ATLAS – elektronická verze 3.0 kresba na titulní straně byla převzata z: http://info.med.yale.edu/surgery/anatomy/donations/letters.php

14.3 Další doporučené zdroje JOSEF STINGL: Topografická pitva – část 3 (končetiny), 1. vyd., Praha, Karolinum 1995 JAROSLAV KOS, JIŘÍ HEŘT, JAROSLAVA HLADÍKOVÁ: Přehled topografické anatomie, 1. vyd., Brno, Masarykova univerzita 1994

anatomie 3.lf

Health & Medicine