1

2

OLTEA IULIA MUNTEANU NOŢIUNI DE ANATOMIE PATOLOGICĂ PENTRU STUDENŢII LA MEDICĂ GENERALĂ ANUL III Volumul I EDITURA UNIVERSITĂŢII DIN ORADEA DECEMBRIE 2010

3

CUVÂNT ȊNAINTE Motto: “Medicina este arta vindecării care teoretic nu are nici o limită” Petre Ţuţea Ȋntru-cât adevarata înţelegere a unui proces natural nu poate decurge simplificator ci doar sistematic,lucrarea de faţa vine în sprijinul studenţilor specializării de medicină generală pentru a pune la dispoziţia lor o generoasa sinteză a cunoştiinţelor de anatomie patologică . Aşadar,scopul ei considerându-se unul eminamente practic aduce în prim-planul lucrării o parte generală care ofera studentilor noţiuni de sinteza în ceea ce priveşte studiul structurilor patologice ale corpului uman,invitând totodată şi la analiza amănunţită a relaţiilor dintre factorii patogeni şi evoluţia lor în structurile celulelor,ţesuturilor şi organelor. Necesitatea editării acestui volum constă în dorinţa de a oferi un suport de text – imagine studentului.Aceasta fiind realizată întregime în interesul lor ,pentru ca în practica profesionala sa se apropie cât mai repede de succesul diagnosticului şi terapeutic al pacienţilor. Dat fiind caracterul rezumativ al expunerii, această lucrare este un compendiu care joacă foarte bine rolul de introducere în universul terminologiei anatomopatologice caracteristice specializării de medicină generală.

4

CUPRINS I.1. ISTORIA ANATOMIEI-PATOLOGICE.........................................................................5 I.2.TEHNICI ȘI COLORAŢII..............................................................................................10 I.3.NECROPSIA ..................................................................................................................20 I.4.CRITERII DE DIAGNOSTIC MACROSCOPIC...........................................................25 I.5.TULBURĂRI DE CIRCULAŢIE...................................................................................30 I.6.DISTROFIILE. PROCESELE ADAPTATIVE CELULARE Ș TISULARE........................................57 I.7.INFLAMATIA.CARACTERE MORFOPATOLOGICE ALE INFLAMATIILOR..........................................................................................................88 I.8.REGENERAREA.VINDECAREA PLĂGILOR..........................................................125 I.9.MALFORMAŢII ......................................................................................................... 137 I.10.TUMORILE.................................................................................................................158 BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................210

5

I.1. ISTORIA ANATOMIEI-PATOLOGICE Primele date privitoare la anatomia patologică din literatura medicală românească se regăsesc în regulamentul Eforiei Spitalelor Civile din Bucureşti (1832). Aici se prevăd condiţiile ce trebuie îndeplinite pentru efectuarea necropsiilor (până la această dată, datorită interdictiilor religioase autopsiile erau interzise.

Ȋn actele Societăţii Medicale Ştiinţifice din Bucureşti, fondată în 1857 sub preşedinţia doctorului Nicolae Kretzulescu, secretar fiind Carol Davila, se menţionează numeroase prezentări de cazuri clinice cu piese chirurgicale sau necroptice, vădindu-se, prin aceasta, încă de pe atunci, orientarea anatomo-clinică a învăţământului nostru medical. Cu toate acestea, în raport cu preocupările de medicină internă şi chirurgie, anatomo-patologia (ca toate celelalte ştiinţe morfologice) s-a dezvoltat mai încet. Disecţiile pentru anatomia descriptivă, ca şi necropsiile de spital, se făceau pe atunci în pavilionul mortuar de la Spitalul Colţea. Această activitate se continuă la şcoala Naţională de Medicina şi Farmacie, organizată de Carol Davila în 1857. Ȋn programa analitică a cursului de chimie (predat de C. Davila) se prevăd, în ceea ce priveşte aplicarea metodelor de chimie în medicina legală şi în probleme de igienă, conferinţele asupra diagnosticului anatomo-patologic. Specialiştii în anatomia patologică se întâlneau greu, după cum reiese din anunţul pe care îl găsim în Monitor Medical nr. 36 din 21 noiembrie 1863:

„La şcoala de medicină se cere un doctor în medicină care posedă cunoştinţe mai speciale asupra anatomiei patologice şi aplicaţii microscopice. De aceea cu onoare sunt rugaţi aceia dintre doctori din Principatele Unite care posedă această specialitate să binevoiască a comunia subsemnatului”.Semnează Inspectorul General,directorul şcolii Al.Davila.

Anatomia patologică este specificată printre materiile prevăzute la examenele de liberă practică a medicinii pentru medicii din străinătate.Oricum, cercetările ştiinţifice din domeniul morfologiei normale şi patologice în ţara noastră sunt strâns legate de activitatea catedrelor de specialitate din învăţământul medical superior. Atât anatomia (descriptivă şi topografică) cât şi histologia, embriologia şi anatomia patologică s-au nascut şi au făcut primii paşi o dată cu primele forme de învăţământ medical.

Bucureşti Victor Babes Adevăratul întemeietor al învăţământului de anatomie patologică de la noi a fost Victor Babeş, care a reuşit să creeze din aceste mici începuturi un institut de renume mondial, un învăţătmânt şi o tradiţie de metodologie didactică şi de orientare ştiinţifică valabilă şi astăzi pentru cercetarea ştiintifică. S-a nascut la 28 iulie 1854 la Viena, fiind unul dintre numeroşii copii ai lui Vincenţiu Babeş - cărturar erudit, luptător pentru drepturile românilor în capitala imperială, secretar al înaltei Curţi de Casaţie şi deputat în Parlamentul de la Budapesta - şi al Sophiei Holdscheid din Viena. A urmat medicina la Budapesta şi Viena. A fost apreciat de celebrul Prof. K. Rokitansky şi - deşi era încă student – acesta l-a recomandat pentru a deveni asistent la Catedra de Anatomie Patologică a Facutăţii de Medicină din Budapesta.

6

In 1878 şi-a luat doctoratul la Viena, iar patru ani mai târziu a devenit docent în anatomie patologică. In perioada 1882-1885 şi-a desăvârşit pregătirea prin studiile efectuate cu mari profesori ai vremii: Pasteur, Cornil, Charcot - la Paris, Virchow, Koch -la Berlin, Arnold –la Heidelberg şi Bollinger - la Munchen, Recklinghausen şi Waldeyer – la Strasbourg. Intre 1884 şi 1887 a fost profesor agregat la Facultatea de Medicină din Budapesta şi apoi directorul Institutului de Patologie şi Bacteriologie din Bucureşti (1887-1925). V. Babeş a lucrat în morfologie încă de la 1871, când a fost numit demonstrator de anatomie normală pe lângă Langer, la catedra de anatomie descriptivă de la Viena; a fost apoi asistent de anatomie patologică la Budapesta; a rămas colaborator al lui V. Cornil până în momentul morţii lui. A trăit epoca de creare a bacteriologiei şi a anatomiei patologice microscopice, contribuind printre cei dintâi la stabilirea noţiunilor de bază în ambele domenii, mai mult, ştiind să le asocieze în mod creator. Activitatea sa ştiinţifică a fost extrem de complexă şi de amplă. A publicat peste 1300 de lucrări, din care 25 de monografii de amploare, cea mai cunoscută fiind Les bacteries et leur role dans l’etiologie, anatomie et histologie pathologique des maladies infectieuses (în colaborare cu A. V. Cornil – 1885), primul tratat din lume de bacteriologie distins cu premiul Montyon al Academiei Franceze şi care a apărut la Paris în trei ediţii succesive (1885, 1886 şi 1890). In 1881 a descoperit bacilul morvei confirmat în 1883 de Loeffler şi numit bacilul Loeffler; în 1892 a descoperit paraziţii din globulele roşii, dar americanii care i-au descoperit un an şi jumătate mai târziu i-au contestat prioritatea. A descris pentru prima oară în domeniul patologiei corpusculii rabici în 1889, în citoplasma neuronilor din cornul lui Amon (hipocamp), descoperire confirmată de Aldechi Negri în 1902. Pentru impresionanta sa activitate, V. Babeş a fost ales în 1889 Membru corespondent al Academiei Române şi apoi membru titular după 6 ani. A fost comandor al Coroanei României, al Meritului Civil Bulgar; ofiţer al legiunii de Onoare al Franţei, al Stelei României, al Coroanei de Fier austriace şi a fost distins cu Bene Merenti clasa I. Istoria anatomiei patologice în ţara noastră începe practic în 1887, atunci când, prin decret regal, V. Babeş este chemat de la Budapesta şi numit profesor de patologie experimentală şi bacteriologie, încredinţându-i-se, totodată, şi sarcina de a infiinţa un institut de patologie şi bacteriologie. Institutul, sub conducerea lui V. Babeş, a funcţionat de la început şi până în anul 1899, în vechea casă a familiei Brâncoveanu, pe terenul dintre Palatul de Justiţie şi Teatrul de Operetă, pe malul drept al Dâmboviţei, în faţa căii Victoriei. Institutul actual a fost creat de arhitectul francez Louis Blanc şi inaugurat în 1899. La 2 martie 1925, institutul a primit numele creatorului şi animatorului său. Până la moartea lui V. Babeş, manifestările ştiinţifice şi organizatorice ale acestui institut au oglindit în cea mai mare parte întinsa sa activitate ştiinţifică, făcând onoare vieţii medicale romaneşti. V. Babeş a avut o activitate multilaterală, îmbrăţişând, în cercetările sale, probleme de bacteriologie, serologie, anatomie patologică, parazitologie, medicină veterinară, igienă, epidemiologie. Virchow, într-o scrisoare, îl caracterizează astfel pe V. Babeş: “Nu cunosc vreun alt savant tânăr pe care să-l pot compara cu Dr. Babeş în ceea ce priveşte asiduitatea permanentă, abilitatea şi previziunea, dar mai ales care să fie comparat cu el pentru fidelitatea şi scrupulozitatea lucrărilor sale ştiinţifice”. Activitatea de anatomo-patolog a lui V. Babeş a fost atât de cuprinzatoare şi de deschizătoare de drumuri, încât din ea reiese un fapt demn de a fi semnalat, şi anume: conţinutul noţiunii de morfologie capătă prin activitatea lui un sens mai larg decât orice construcţie conceptuală de până atunci din domeniul anatomiei patologice, mai larg chiar decât studiul formei şi al corelaţiilor spaţiale dintre microb şi elementele organismului gazdă. El cuprinde manifestările proceselor funcţionale şi, în special, pe ale

7

celor biochimice. Este ceea ce mai târziu va fi denumit, cu un termen inspirat - patomorfologie. Cunoscând amănunţit datele şi ideile ştiinţelor naturii, îndeosebi pe ale medicinii din timpul său, V. Babeş a adâncit fiecare fapt supus cercetării experimentale. El avea capacitatea de a lega diferite fapte curente de ideile strict ştiinţifice, subordonând legile particulare legilor generale ale naturii, construind, prin deducţii îndrăzneţe, noi ipoteze şi teorii de o deosebită însemnătate pentru dezvoltarea medicinii şi biologiei. Ȋn ceea ce priveşte activitatea didactică a lui V. Babeş, în 1887, este chemat la Bucureşti ca profesor de patologie si bacteriologie. Pe atunci, catedra de anatomie patologică era ocupată de prof. E. Severin. După pensionarea acestuia, în 1892, catedra de bacteriologie s-a contopit cu cea de anatomie patologică, aşa că V. Babeş a devenit profesor de anatomie patologică şi de bacteriologie. Chemarea la Bucureşti a lui V. Babeş a fost o mare izbândă a conducerii Facultăţii de Medicină, un deosebit merit în această privinţă având dr. N. Kalinderu. Noul institut, înfiinţat graţie spiritului creator, progresist al lui V. Babeş, a însemnat o bază ştiinţifică de unde avea să pornească o medicină cu adevărat modernă - medicina preventivă. Pentru acest scop, V. Babeş a creat cadre medicale temeinic pregătite, legând totdeauna teoria cu practica şi pornind în cercetarea ştiinţifică de la constatarea faptelor clinice sau epidemiologice. Lângă acest institut există vechea clădire a Morgii orăşeneşti (Splaiul Independenţei, colţ cu str. B. P. Haşdeu), de unde provenea o cazuistică variată pentru a se demonstra studenţilor diferitele leziuni, în legătură cu faptele de observaţie clinică. Dar pe locul acestei morgi s-au ridicat, după puţini ani, laboratoarele Facultăţii de Chimie, iar serviciul de morgă a trecut în localul nou şi a luat, o dată cu venirea la conducere a lui Mina Minovici, amploarea şi organizarea Institutului de Medicină Legală. Astfel, Institutul de Patologie, şi totodata învăţământul medical, au rămas fără o bază prosecturală. Deşi condiţiile organizatorice erau grele, totuşi V. Babeş a reuşit să dispună permanent de un variat material cazuistic, necesar învăţământului practic, anatomo-patologic. Astfel, cei care i-au fost studenţi sau asistenţi îşi amintesc că V. Babeş se ducea cu trăsura din spital în spital, făcând singur necropsiile, recoltând piese interesante pentru muzeu ori ca material didactic, pe care îl arăta studenţilor la curs. Laborantul său, Vasile Macrea, îl însoţea, ducând toate cele necesare acestor necropsii, care erau mult apreciate de întreaga noastră lume medicală. Cei care au avut ocazia de a asista la aceste necropsii nu vor uita niciodată valoarea învăţămintelor dobândite; V. Babeş făcea incursiuni uimitoare în bacteriologie şi patologia generală. V. Babeş a făcut parte din Consiliul Sanitar Superior, şi a pornit împreună cu Thoma Ionescu, Nicolae Kalinderu şi Critzman, la fondarea unor noi reviste medicale: Arhivele de ştiinţe Medicale, Progresul Medical Roman. Institutul său edita Analele Institutului de Patologie şi Bacteriologie din Bucureşti şi România Medicală. Impreună cu alţi savanţi, a întemeiat Reuniunea Română de biologie. A colaborat la nenumărate reviste din ţară şi din străinătate. A fost raportor la peste 20 de congrese internaţionale, unde participarea sa a constituit întotdeauna un eveniment ştiinţific important, căci aducea o afirmare de concepţii personale cu valoare incontestabilă. In opera lui V. Babeş se vede permanent o preocupare pentru bolnavi, pentru combaterea organizată a bolilor şi prevenirea lor prin mijloace de ordin medico-sanitar. In 1913 prepară un vaccin antiholeric combătând epidemia de holeră din Bulgaria, de pe frontul din Balcani şi în timpul primului război mondial. După Unirea din 1918 ţine în paralel cursuri la Facultatea de Medicină din Bucureşti şi Cluj, până la desemnarea ca profesor la Cluj a elevului său Titu Vasiliu.

8

In 1900 înfiinţează la Bucureşti Societatea Anatomică rezervată studiilor anatomo-clinice. Tipăreşte în limbile română şi franceză “Analele Institutului de Patologie, şi Bacteriologie”, în opt volume (1889-1923). Din 1892 apare sub patronajul său revista “România Medicală”. Este recunoscut internaţional pentru cercetările anatomo-patologice în patologia sistemului nervos central şi periferic, fiind recunoscut internaţional ca autorul descrierii leziunilor degenerative ale neuronului, rolul nevrogliei în cursul bolilor infecţioase, precizând reacţiile celulelor gliale în scleroza glială, mielite infecţioase, scleroze combinate ale măduvei, atrofii neurogene, leziuni nervoase din miopatii, din lepră şi turbare. In sifilis, V. Babeş identifică spirochete în vasele mici, precizează diagnosticul diferenţial dintre aortita sifilitică şi ateroscleroza vârstnicilor, studiază forme fruste sau larvate de sifilis hepatic şi meningoencefalita sifilitică. ȊȊn lepră., aproape toate datele anatomice îi aparţin lui V. Babeş. Acesta evidenţiază că epiteliile şi alte ţesuturi suferă o necrobioză particulară, cu pigmenţi şi lipide, urmată de degenerare hialină; sunt identificaţi bacilii Hansen în nervi, ganglioni spinali, măduvă şi creier, iar printr-o tehnică specială evidenţiază bacilii Hansen din celulele leproase Virchow, din muşchi, os, măduvă şi chiar din foliculii ovarieni. Este primul care stabileşte relaţii nosologice între tuberculoză şi lepră şi descoperă reacţiile biologice ale leprominei cu reacţii încrucişate cu tuberculina. In turbare, V. Babeş are merite excepţionale în depistarea leziunilor rabice din sistemul nervos central: nodulii rabici, care poarta numele de corpusculi Babeş - Negri, au fost interpretate just, fiind verificaţi de datele actuale electrono-optice; a mai descris leziunile microscopice ale turbării din globul ocular, din glandele salivare, din pancreas, din intestine, din aparatul respirator, aparatul uro-genital şi sistemul hematopoietic. Ȋn morvă, a dovedit că acelaşi agent cauzal produce atât inflamaţia tipică cât şi abcesele banale, atât în patologia umană (identifică pentru prima dată bacilul morvei în leziunile de la om) cât şi în cea veterinară. In febra tifoidă, identifică variaţii lezionale raportate la flora asociată; evidenţiază porţi de intrare neobişnuite (ulceraţii intestinale tuberculoase); identifică grupul paratificilor şi studiază formele determinate de microbii intermediari între grupurile tific şi coli. In studiul micozelor a insistat în special în patologia actinomicozei, urmărită comparativ în patologia umană şi cea veterinară. In pelagră, a evidenţiat leziuni cutanate, digestive şi nervoase care au fost puse în legătură cu stări carenţiale la indivizi debilitaţi ca urmare a alcoolismului şi pelagrei antecesorilor; constatările morfologice au fost prezentate în contextul bolii a cărei etiologie, patogenie, profilaxie şi tratament au fost prezentate pe larg în monografiile sale. In 40 de ani de muncă neîntreruptă, V. Babeş a scris peste 1300 de lucrări; în aceste lucrări se poate descifra concepţia lui V. Babeş despre boală în general, el privind organismul ca pe un tot unitar, legând întotdeauna fenomenele locale cu răsunetul lor asupra organismului, ca şi legătura dintre fenomenele endogene şi factorii exogeni. Dintre aceste lucrări se pot cita: “Neoplaziile pielii” (în Tratatul de dermatologie, Berlin, 1885); “Procesele specifice ale copilăriei” (Leipzig, 1889); “Bacilul leprei şi histologia leprei” (Berlin, 1898, Viena 1901, Jena, 1906). Celebrul tratat Kolle - Wasserman (1903-1910, Jena) publică monografiile sale despre: şancrul moale, rinosclerom, febra de Malta, fuzobacili, lepra, piciorul de Madura, bubonul endemic al Orientului etc. Despre tetanos, publică o prezentare de ansamblu (New York). Deosebit de apreciat este “Tratatul turbării” (Paris, 1912). Un savant german constată că aceste descoperiri şi cărţi îl clasează pe V. Babeş ca savantul care, dupa Pasteur este cel care a contribuit cel mai mult la cunoaşterea turbării şi perfecţionarea tratamentului antirabic. In 1892 apare “Atlasul de histologie patologică a sistemului nervos” (Berlin). In 1902 publică, în co1aborare cu V. Sion, “Pelagra” (Viena). In 1905 apare la Stuttgart “Studiul celulelor gigante”. Pe lângă acestea, menţionăm publicaţiile cu caracter didactic, care conţin

9

întinsele sale observaţii personale originale, cu o bogată iconografie. Astfel, putem aminti: un curs de bacteriologie în limba maghiară (1886); un curs de patologie experimentală (Bucureşti, 1892); un curs de bacteriologie (cules de Oprescu şi St. Gh. Nicolau, Bucureşti, 1900); un curs de anatomie patologică generală (cules de M. Georgescu, Bucureşti, 1902); un curs de anatomie patologică specială (în colaborare cu Aurel Babeş, în 2 volume, 1922). Pentru a înţelege mai bine suflul ştiinţific pe care l-a adus V. Babeş în opera sa formatoare asupra medicinii romaneşti, este suficient să-i enumerăm pe elevii şi colaboratorii săi principali: Gh. Marinescu, C. Levaditi, I. Puşcariu, P. Riegler, V. Sian, Gh. Proca, Fr. Rainer, St. Gh. Nicolau, M. Manicatide, C. Bacaloglu, A. Theohari, T. Mironescu,Titu Vasiliu etc. Din 1925, Ministerul Instrucţiunii Publice dă o lege prin care Institutul de Patologie şi Bacteriologie capătă titlul de Institutul Dr. Victor Babeş, nume pe care il pastreaza si astazi Cluj-TituVasiliu Descendent dintr-o familie de boieri moldoveni, Titu Vasiliu a făcut studii liceale la Botoşani, după care în 1904 s-a înscris la Institutul Medico-Militar al Facultăţii de Medicină din Capitală. Datorită calităţilor sale intelectuale, a fost remarcat de Victor Babeş şi la 9 octombrie 1909 a fost numit preparator la Institutul de Patologie şi Bacteriologie din Bucureşti. Un an mai târziu a devenit preparator la Clinica Medicală III din Capitală, aflată sub conducerea Prof. Ion Nanu-Muscel. Vasiliu şi-a consacrat trei ani studiului şi practicii de internist, formandu-şi o temeinică experienţă clinică, pe care a fructificat-o ulterior în interpretările anatomo-clinice. A fost avansat asistent universitar la Institutul de Patologie şi - în paralel - a condus Serviciul de Prosectură, ceea ce i-a conferit o gândire integrativă. Titlul de doctor în medicină şi chirurgie i s-a acordat în 1913, cand a susţinut teza “Despre reacţia serologică Bordet-Wassermann”; lucrarea a fost distinsă cu premiul Hillel. In 1913, în timpul epidemiei de holeră din războiul din Balcani, a participat la misiunea bacteriologică din Bulgaria, condusă de Victor Babeş şi Ioan Cantacuzino. Babeş l-a trimis în 1914 la specializare, iniţial la Berlin, apoi la Freiburg, unde a lucrat sub conducerea celebrului anatomo-patolog Ludwig Aschoff, avându-i colegi pe Leperne, Landau şi Nicolai Anicikov. Datorită începerii primului război mondial T. Vasiliu a fost chemat în ţară şi între anii 1916-1918 a fost mobilizat, ca medic sublocotenet, în cadrul Armatei a II-a. După demobilizare, a revenit ca asistent la Institutul condus de Babeş, iar în 1919 a fost numit şef de lucrări la Laboratorul Clinicii Medicală III şi şef al Serviciului de Prosectură. Consiliul Dirigent l-a numit pe Babeş profesor titular al Facultăţii româneşti de Medicină din Cluj (1919) şi la propunerea sa, Vasiliu a devenit profesor agregat. Deoarece Babeş a fost nevoit să se întoarcă la Bucureşti în 1920, lui Vasiliu i s-a încredinţat conducerea Institutului de Anatomie Patologică din Cluj. Dupa 2 ani a fost avansat profesor titular. In 1920 a fondat Reuniunea Anatomică, al carei preşedinte a fost în perioada 1923-1931, iar din 1932 până în 1939 - membru al Comitetului prezidenţial. A preluat conducerea Comisiei Clinicilor în 1938. Ȋn perioada refugiului de la Sibiu, şi-a continuat cariera universitară şi a fost medic de ambulator la Policlinica CFR. Revenit în 1945 în Cluj, şi-a concentrat activitatea spre reorganizarea Catedrei şi a Serviciului de Prosectură. A fost pensionat în 1947, deşi avea doar 62 de ani şi era la apogeul activităţii sale, dar devenise indezirabil regimului comunist. Ulterior a fost numit profesor la Institutul de Perfecţionare şi Specializare a Medicilor din Bucureşti, unde a activat timp de şase luni (1952-1953). Apoi, la Cluj a continuat să lucreze împreună cu fostul său colaborator şi urmaş la catedră, Rubin Popa, în cadrul Institutului de Oncologie. Titu Vasiliu a avut o bogată activitate ştiinţifică ce a cuprins peste 330 de lucrări. Pentru uzul studenţilor a elaborat în 1920 un Manual de Anatomie Patologică. In 1923 a publicat monografia “Sângele şi organele hematopoietice”, vastă lucrare de patologie clinică şi anatomie-patologică, ce reprezintă o

10

premieră în literatură medicală românească. Manualul Anatomie patologică clinică a fost redactat în 1939 şi reeditat în 1942 şi 1946 / 47. Monografia “Boalele şi sindroamele aparatului hemo-reticuloendotelial” a fost tipărită în 1946. Profesorul şi-a adus contribuţia la volumul »Probleme de Oncologie» (1953). Trei ani mai târziu a fost publicată remarcabila sa monografie “Boala canceroasă”. Titu Vasiliu a fost ales Decan al Facultăţii de Medicină în anul universitar 1926-1927 şi apoi Prodecan, până I s-au conferit medaliile şi distincţiile: "Bărbăţie şi credinţă" clasa I, Meritul sanitar şi Medaille d'Honneur des Epidemies (Franţa), I.2.TEHNICI ȘI COLORAŢII Ȋn acest curs se vor studia:

• noţiuni de tehnologia obţinerii preparatului microscopic : recoltare, fixare, spălare, includere, secţionare, colorare, montare

• tehnici de colorare uzuale (histopatologice) • tehici colorare speciale (histochimice) • noţiuni de Imunohistochimie

TEHNOLOGIA OBŢINERII PREPARATULUI MICROSCOPIC PERMANENT Fluxul activităţi Timpi de realizare

• Recoltarea • Fixarea • Spălarea • Includerea • Secţionarea • Colorarea • Montarea

Recoltarea -> Orientarea

• Rezecţie chirurgicală • Rezecţie endoscopică • Biopsie de organ • Puncţie cu ac gros • Puncţie cu ac fin • Recoltarea la necropsie

Fixarea

• Definiţie: • proces fizic prin care se îngheaţă procesele biochimice, păstrandu-se forma

celulei şi volumul molecular • Mecanismul:

11

• coagularea proteinelor • insolubilizare prin precipitare • formarea produşilor de adiţie

• Scopul: • conservarea ţesutului împotriva putrefacţiei • prevenirea pierderii de constituenţi celulari • creşterea diferenţei optice • mărirea rezistenţei ţesuturilor

CH3-OH->CH2=O Msol=MD+Mapa Conc. sol. = (MD / Msol) x 100

Tipuri de fixatori:

• Fizici: aerul, căldura • Chimici:

• Simpli: formol, acetona, alcool metilic, acid osmic • Amestecuri fixatoare: apoase sau alcoolice

Calităţile fixatorului:

• Stabilizează structurile patrunzând în ţesuturi • Nu deformează ţesutul şi nu dizolvă constituenţii • Distruge microorganismele şi extrage enzimele autolitice • Nu-şi modifică compoziţia şi conferă consistenţă • Produce diferenţa optică

Tratamente postfixare (opţionale):

• Decalcifiere (TCA, EDTA) • Mordansare (substanţa ce contribuie la colorare şi ameliorarea fixarii)

Includerea Scop:

• crearea condiţiilor pentru secţionarea în secţiuni subţiri, plane, transparente

Mecanism:

• imobilizarea componentelor tisulare, cu păstrarea raporturilor celulare

Tipuri de mase de incluziune:

• După solubilitatea în apa: • Anhidre: parafina (se poate adauga ceara: creşte elasticitatea) • Apoase: gelatina

• După modul de realizare a includerii: • Penetrarea celulei • Rămâne în spaţiul interstiţial

Etapele includerii:

• Deshidratarea în concentraţii crescute de alcool

12

• Clarificarea în hidrocarburi aromate sau alcool amilic • Impregnarea = pătrunderea în profunzime a parafinei topite • Turnarea blocurilor

Secţionarea

• Microtom: rotativ sau culisant, manual sau semi - automat • Grosime: 5-7 microni(pentru IHC: 3 μm) • Elemente:

• suport pentru cuţite (lame) • portobiectul • capul mobil • micrometru

• Aderarea: cu albumina Meyer

Colorarea Scop:

• creşterea contrastului prin modificarea indicelui de refracţie cu coloranţi, care se leagă electrostatic de preparat

Mecanism:

• penetrarea celulei şi ataşarea de componentele celulare pentru diferenţierea optică. • Colorantul poate conţine:

• Grupări cromofore – purtătoare de culoare • Grupări auxocrome – au capacitatea de a colora. Există 2 tipuri: • Ionizate – formează legături electrochimice cu substratul (schimb de electroni:

cedare – acceptare) • Neionizate – formează legături de hidrogen cu substratul

Etape

• Deparafinarea - dizolvarea parafinei cu hidrocarburi aromatice (3 băi succesive) • Hidratarea – eliminarea solvenţilor parafinei (3 băi succesive de alcool cu concentraţii

scăzute timp de 2-5 min.) • Colorarea cu soluţie apoasă sau alcoolic • Spalarea cu apa distilată pentru îndepartarea excesului de colorant • Clarificarea – îndepartarea alcoolului cu xilol

Tipuri:

• Coloraţie progresivă = acţiunea colorantului este sistată prin spalare când s-a evidenţiat structura cautată

• Coloraţie regresivă = acţiunea colorantului este prelungită pâna la supracolorare, apoi se intervine cu un decolorant (diferenţiator), a cărui acţiune este oprită prin spalare

Montarea Scop şi mecanism:

• Protejarea de deteriorari

13

• Conservare şi asigurarea unui mediu omogen

Medii de montare:

• Naturale • Anhidre: balsam de Canada, colofoniu • Apoase: glicerina, sirop Apathy

• Sintetice: entelan, pertex

Tehnici de colorare uzuale (histopatologice) şi speciale (histochimice) Coloraţia Hemalaun Eozina (HE) Koilocite, condilom vaginal, 40x

Hematoxilina(solutie alcoolica) - Măturare prin oxidare -> Hemateina + Sulfat dublu de aluminiu şi potasiu - > Hemalaun Meyer (coloraţie progresivă) sau Hemalaun Harris (coloraţie regresivă)

Indicaţie:

• Coloraţie uzuala standard pentru ţesuturi

Coloranţi:

• Hemalaun Meyer - bazic • Eozina Gelbich - acidă

Rezultate:

• Nucleu – albastru • Citoplasma – roz / rosie

Coloraţia Van Gieson Indicaţie:

• Coloraţie uzuală tricromă pentru ţesuturi

Coloranţi:

• Hematoxilină ferică Weigert • Fuxina acidă • Acid picric

Rezultate:

• Nucleu – negru • Citoplasma – galbenă • Colagen – rosu

14

Coloraţie Tricroma Masson Coloraţie Tricroma Masson

Indicaţie:

• Coloraţie specială tricroma pentru ţesuturi

Coloranţi:

• Hematoxilina ferică • Soluţie colorantă A – acid fosfomolibdenic • Soluţie colorantă B – albastru de anilina

Rezultate:

• Nucleu – negru • Citoplasma – roşie • Colagen – albastru

Alte coloraţii pentru ţesuturi Coloraţia Giemsa

• Coloranţii: sol. May Grumwald, sol. Giemsa, acid acetic • Rezultate: nuclei – roşu violet, citoplasme policrome (de la albstru pal la albastru

închis), cartilaj albastru, mucina violet • Utilă pentru detalii morfologice în ţesuturi limfoide: splina, ganglion limfatic, măduvă

osoasa • In frotiuri cervico-vaginale este utilă pentru detectarea Trichomonas Vaginalis

Coloraţia Mallory

• Coloranţi: fuxină acidă, albastru Mallory

Coloraţia AZAN

• Coloranţi: azocarmin, albastru Heidenhein (anilina, orange G) • Rezultate: nucleu – roţu, citoplasma - albastru roşiatica, colagen – albastru, ţesut

muscular striat – orange • Utilă pentru studiul glandelor endocrine

Coloraţia Lie

• Coloranţi: oxid galben de mercur, fuxină acidă • Rezultate: fibrele miocardice ischemice se coloreaza în roşu

Hematoxilina fosfotungstică (PTAH) Structura periodică a miofibrilelor, 10x

Microtrombi fibrinoşi în capilarele glomerulare, 10x

Fibre miocardice ischemice perivascular (“wavy fibers”), col. Lie, 20x

15

Coloraţii pentru fibrele conjunctive Pentru colagen:

• Coloraţie Weigert - Fibre elastice la nivelul mediei aortice, 10x

• Coloraţia Van Gieson, coloraţia Masson

Pentru fibrele de reticulină:

• Impregnare argentică Gomori

Pentru fibre elastice:

• Rezorcin fucsină bazică Weigert – albastre • Orceină – cafeniu roşcate

Coloraţii pentru structuri subcelulare Metoda Cajal Da Fano:

• Evidenţiază complexul Golgi – negru • Citoplasma – aurie • Nucleu – necolorat

Metoda hematoxilină ferică Regaud:

• Evidenţiază mitocondria – negru

Metoda Brachet:

• Coloranţi: verde metil pironina • Rezultate: DNA – verde, RNA - rosu

Impregnarea argentic Gomori

Impregnarea argenică Gomori Coloranti:

• Permanganat de potasiu (KMnO4) • Metabisulfit de sodiu şi potasiu • Soluţie argento-amoniacală

Rezultate:

• Fibre de reticulină – negru • Fibre de colagen – roşu purpuriu • Nucleu – negru • Citoplasmă galbenă

16

Bazofilia, metacromazia şi ortocromazia Bazofilia = proprietatea unor subsţante glucidice de a se colora cu coloranţi bazici

• Albastru alcian – coloreaza MPZ acide în albastru la pH = 2.5

Metacromazia = proprietatea unor substante de a se colora diferit de colorantul utilizat (prin existenţa unor grupări anionice ce absorb lumina diferit de restul agregatelor)

• Albastru de toluidină – evidenţiaza mastocitele, a caror granulaţii citoplasmice sunt roşii

Ortocromazia = proprietatea unor subsţante de a se colora la fel cu colorantul utilizat

• Roşu de Congo – evidenţiaza amiloidul în roşu (în lumina vizibilă) sau produce o birefringenta verde (în lumina polarizata)

Histochimia glucidelor, lipidelor şi proteinelor Histochimia glucidelor Tumora Brenner cu degenerescenţa chistica şi secreţie PAS (+), 10x

Fungi PAS (+), hife, 20x

Coloraţia PAS:

• Coloranţi: acid periodic HIO4, reactiv Schiff • Rezultate: glucidele se colorează în roşu viu • Variante: PAS cu diastaza, PAS – AB pH 2,5

Carmin amoniacal BEST:

• Glicogen - rosu

Histochimia lipidelor Coloranţi:

• Agregate lipidice într-o placa de aterom aortica, 20x

• Sudan (III, IV, B, BB) • Scharlach • Oil Red

Rezultate:

• Lipide colorate în roşu portocaliu

Observaţie:

• Sunt coloraţii la gheaţă, folosindu-se o soluţie saturată alcoolică a colorantului

Histochimia proteinelor Reacţii nespecifice:

17

• Identificarea unor aminoacizi • Reacţia Millon – pentru tirozină • Reacţia Sakagushi – pentru arginină

Reacţii specifice:

• Identificarea unor heteroproteine • Metoda Feulgen – pentru DNA complexat cu histone • Bazofilia

Coloraţii speciale pentru diferite structuri patologice Coloraţia Perls (albastru de Berlin)

• Col. Perls (reacţia vitală)

• Coloranţi: ferocianura de potasiu şi HCl • Rezultate: evidenţiază fierul în albastru

Coloraţia Masson – Fontana

• Coloranţi: azotat amoniacal de argint • Rezultate: evidenţiază melanina în negru

Coloraţia Grimelius (argentafina)

• Evidenţiază granule neuroendocrine

Coloraţia cu rhodomină-pentru cupru Coloraţia Hymans van den Bergh –pentru bilirubină Coloraţia Roşu de Congo – pentru amiloid

Froţiu de sange periferic, col. MGG, 40x

Coloraţii citologice şi bacteriologice

• Coloraţia Babeş – Papanicolaou • Coloraţia May Grumwald Giemsa • Coloraţia Gram • Coloraţia Ziehl – Neelsen

Coloraţia Babeş - Papanicolaou Spori de Candida Albicans pe un frotiu cervico-vaginal; se remarcă prezenţa celulelor intermediare

Indicaţie:

• Citologie cervico-vaginală

• Coloranţi:

• Hematoxilina Harris • Eozina alcoolică (EA 50)

18

• Orange G (OG 6)

Rezultate:

• Nuclei – albaştri • Citoplasme – cianofila (verde albastruie – celule intermediare) sau eozinofila (roz

roşie – celule superficiale)

Coloraţia Gram Stafilococi, Gram (+), 100x, imersie

Klebsiella Pneumoniae, Gram (-), 100x, imersie

Coloranţi:

• cristal violet şi • roşu safranina

Rezultate:

• Bacterii Gram (+) – albastre • Bacterii Gram (-) - roşii

Coloraţia Ziehl-Neelsen Indicaţie: bacili acid alcoolo-rezistenţi Coloratia Ziehl – Neelsen

Coloranţi:

• Fuxina carbol bazică • Albastru de metilen

Rezultate:

• Bacili roşii pe fond albastru

Observaţie: reacţia se face la cald

Imunohistochimia (IHC)

• Reprezintă combinaţia dintre 2 sţiinte : imunologia şi histochimia, având ca scop evidenţierea proprietăţilor antigenice ale unor substanţe într-un ţesut, utilizând anticorpi monoclonali sau seruri polireactive.

• Vizualizarea substanţelor antigenice se poate face atât la nivel tisular, cât şi la nivel celular şi subcelular, pe preparate la gheaţa sau parafină.

Tehnica IHC - principiul metodei

• Se lucrează cu anticorpi monoclonali, de care sunt legate una sau mai multe molecule enzimatice, ce catalizează transformarea unui substrat incolor într-un produs de reacţie colorat. Enzima este cuplată covalent cu porţiunea Fc a anticorpului; pe ea se plasează substratul cromogenic.

19

• Enzimele utilizate sunt : • peroxidaza • fosfataza alcalină

• Substratele folosite sunt : • DAB (brun) sau AEC (roşu) pentru peroxidază • “fast red” şi “fast blue” pentru fosfatază alcalină

Metoda ABC: (dupa Hsu et al., 1981, modificata de G. Bussolatti & P. Gugliotta, 1983)

• In prima etapa, Ac primar se cuplează cu Ag dorit; n a doua etapă de Ac primar se leagă un Ac secundar, marcat cu biotină

• In a treia etapa, se introduce un reactiv cu mai multe molecule de avidina marcata cu peroxidază

• La locusul antigenic se leaga un complex cu multe molecule de peroxidaza, intensitatea reacţiei cromogene va fi accentuată şi sensibilitatea metodei mare. Metoda dextranului (DAKO EnVisionTM Systems, 1996)

• Permite cuplarea unui mare numar de molecule enzimatice pe un schelet polimeric de dextran hidrosolubil; cu acest complex se pot cupla Ac secundari

• Se obţine astfel un reactiv care poate fi utilizat în cadrul unei tehnici în 2 timpi, care aduce o mare cantitate de enzime la locul reacţiei şi va creşte foarte mult sensi-bilitatea detectării Ag dorit

Principalele aplicaţii ale tehnicilor IHC în practica de rutină 1) Clasificarea histogenetică a tumorilor slab diferenţiate sau anaplazice

2) Diagnosticul poziti al bolilor leucocitare

3) Tipizarea tumorilo neleucocitare

4) Detecţia antigenelor virale şi microbiene

5) Evidenţierea markerilor de prognostic în cancer

6) Stabilirea susceptibilităţ la tratament a unor tumori

Impactul IHC in diagnosticul anatomo-patologic

• Diagnosticul pozitiv şi diferenţial în tumori solide şi nesolide • Deteminarea factorilor de prognostic în cancer :

• Microinvazia şi pseudoinfiltraţia • Micrometastazele oculte • Factori de proliferare • Proto-oncogene şi anti-oncogene • Factori de creştere

20

I.3NECROPSIA Reprezintă actul medical care pune în evidenţă leziunile la nivelul diferitelor organe în scopul stabilirii diagnosticului anatomopatologic, care este diagnosticul morţii reale. Constă în cercetarea pe cadavru a leziunilor din cadrul diferitelor procese morfopatologice şi boli, şi stabilirea morfopatogenezei şi tanatogenezei pe baza leziunilor găsite în organe şi ţesuturi coroborate cu datele clinico-radiologice şi de laborator. Necropsia anatomo-clinica urmareşte: - însuşirea semiologiei anatomo-patologice - stabilirea diagnosticului anatomo-patologic -stabilirea relaţiilor dintre leziuni -constatarea leziunilor nebănuite în diferite organe şi ţesuturi, din cursul evoluţiei bolii sau anterioare acesteia. -constatarea eficienţei terapiei administrate prin eventualele modificări morfologice pe care le suferă leziunile. -constatarea eventualelor leziuni provocate de medicamente. -stabilirea stadiului leziunilor în momentul morţii şi a evolutiei proceselor morfopatologice în organism până în acest moment. -stabilirea concordanţei sau neconcordanţei dintre semiologia clinico-radiologică şi semiologia anatomo-patologică. -stabilirea concordanţei şi neconcordanţei dintre diagnosticul clinic şi anatomo-patologic. -stabilirea cauzelor imediate şi mediate ale morţii. -luarea măsurilor profilactice necesare în cazul diagnosticării anatomopatologice a unei boli infecto-contagioase care nu a fost diagnosticată clinic. -necropsia poate avea şi un caracter medico-legal de a lămuri o moarte violentă sau neviolentă a cărei cauză este necunoscută sau suspectă. PRINCIPALII TIMPI AI NECROPSIEI A.Timpii premergători necropsiei B. Timpii necropsiei propriu-zise A.1.măsurile de protecţie individuală 2.identificarea cadavrului 3.pregătirea instrumentarului 4.studiul foii de observaţie clinică, completarea protocolului de necropsie şi a certificatului de deces B.I. Examenul extern al cadavrului 1.constatarea modificărilor cadaverice 2.stabilirea tipului constituţional 3.examen extern general

21

4.examen extern pe regiuni II. Examenul după deschiderea cadavrului 1.necropsia organelor cavităţii craniene 2.necropsia organelor canalului rahidian 3.deschiderea cavitatii toracoabdominale 4.necrosia organelor cavităţii bucale, gâtului şi toracelui. 5.necropsia organelor cavităţii abdominale şi pelviene. 6.necropsia membrelor superioare şi inferioare. III.Coaserea cadavrului Identificarea cadavrului: Urmăreşte stabilirea datelor personale ale cadavrului confruntând datele din foaia de observaţie clinică cu cele din biletul anexat cadavrului. Biletul conţine: numele şi prenumele decedatului, vârsta, domiciliu, ocupatie, unitatea sanitară în care a fost internat, data internării,data şi ora decesului, diagnosticul clinic de deces. SEMNELE MORŢII REALE SUNT •imediate •tardive

•Semnele imediate: reprezintă pierderea oricărui semn de viaţă în oricare moment după

naşterea vie. Semnele clinice ale morţii reale presupun semnele caracteristice ale celor trei mari sisteme- SNC, respirator şi cardiocirculator. Acestea sunt: abolirea respiraţiei sau absenţa oricărei ventilaţii spontane, absenta bătăilor cordului,absenta pulsului periferic, absenta pulsului carotidian insoţite pe EKG de linie izoelectrică, din partea SNC abolirea completă a tuturor reflexelor (ROT, reflexe de TC, reflex fotomotor şi corneean), asociate cu doua trasee EEG izoelectrica, care sa ateste lipsa electrogenezei corticale.

•Semne tardive: -răcirea cadaverică -se produce prin oprirea proceselor metabolice energogeneratoare şi a încetării circulaţiei sangvine. În condiţii obişnuite răcirea se face treptat, temperatura scăzând în medie cu 1 grad/ora şi ajunge în urmatoarele 24h la temperatura mediului ambiant sau cu 2-3 grade mai puţin. -deshidratarea sau pergamentarea -începe precoce şi se pune în evidenţă la nivelul tegumentelor care sunt uscate şi prezintă descuamaţie. Începe la nivelul buzelor care capătă o culoare închisă, la nivelul mucoasei conjunctivale care capătă culoare tulbure –cenuşie, sclerotică işi pierde luciul, corneea devine opacă, globii oculari işi pierd tensiunea caracteristică, pupilele pot prezenta mioză, midriază, anizocorie. -rigiditatea cadaverică: este datorată întreruperii metabolismului aerob cu producerea glicolizei anaerobe producându-se cantitate mare de acid lactic care coagulează miozina. Se caracterizează prin contractarea şi întărirea muşchilor striaţi şi netezi şi inţepenirea articulaţiilor. Rigiditatea apare după 3-5 ore de la deces, perioada în care constatăm o relaxare a muşchilor-flasci imediat post mortem. Începe de la muşchii maxilari inferiori extinzându-se treptat la muşchii cefei, membre superioare, torace, abdomen, membre inferioare. Este generalizată în 12-24 ore de la deces. Dispare după 48-72h în acelaşi sens în care a apărut. -relaxarea musculaturii şi articulaţiilor: apare după caz între 3-48h de la deces sau chiar mai tardiv. Apare de cele mai multe ori în aceeaşi ordine în care s-a instalat rigiditatea. Petele cadaverice Se clasifică în:

22

•precoce: petele de hipostază sau lividităţile cadaverice şi petele de inbibiţie cadaverică •tardive: pete de putrefacţie, pete cu vezicule şi pete cu emfizem.

•Petele cadaverice precoce 1. petele de hipostază sau lividităţile cadaverice – apar în primele 3-5 ore de la moarte, la început ca pete imprăştiate, izolate apoi confluente de coloraţie violacee sau roşu-albăstrui. Se datoresc opririi circulaţiei sangvine în urma căreia sângele stagnează în venulele şi capilarele dermului din regiunile declive ale cadavrului. În poziţia de decubit dorsal apar pe faţa posterioară şi părţile laterale ale trunchiului, gâtului şi membrelor. Aceste pete lipsesc în regiunile de sprijin. Lividităţile cadaverice dispar la presiunea cu degetul sau la malaxarea tegumentelor din regiunea petei. Se refac după încetarea presiunii. Diagnosticul diferenţial se face cu petele hemoragice din timpul vieţii (echimoze, hematoame) şi cu petele de imbibiţie hipostatică. 2. petele de imbibiţie hipostatică sunt roşii sau roşu-cafenii bine delimitate şi nu dispar prin apăsarea sau malaxarea tegumentelor. Ele apar independent de poziţia cadavrului, datorindu-se hemoglobinei care în urma hemolizei imbibă ţesuturile. •Petele cadaverice tardive Sunt pete cadaverice de putrefacţie, cu vezicule şi cu emfizem. Petele cadaverice de putrefacţie de culoare verzui murdar, verde-brun, apar între 24-48h de la deces în parţile anterioare ale abdomenului în fosa iliacă dreaptă apoi în cea stângă. Se datoresc transformării hemoglobinei sub acţiunea hidrogenului sulfurat (rezultat din putrefacţia intestinală şi tisulară) în sulfură de hemoglobină de culoare verde care impregnează ţesuturile. DESCHIDEREA ŞI EVISCERAREA CADAVRELOR Deschiderea cutiei craniene Se secţionează parţile moi pericraniene de-alungul liniei ce porneşte din vârful unei mastoide spre vertex şi apoi spre mastoida opusă. Lamboul anterior este tras deasupra arcadelor orbitale iar cel posterior deasupra protuberanţei occipitale externe. Se examinează calota,se trece la fierăstruire după o linie ce trece la 2 cm deasupra arcadelor orbitale aproximativ în dreptul vârfului urechii şi al protuberanţei occipitale externe.Se detaşează calota craniană şi se examinează dura mater. Se secţionează dura mater cu foarfeca şi se deschide sinusul sagital superior. Se examinează meningele moale iar în caz de leziuni se ridică cu o pensă sau mana. Se întroduce mana stângă sub lobii frontali şi cu cuţitul se secţionează vasele şi nervii ce leagă encefalul de bază, urmează cortul cerebelului, după care se intră în canalul rahidian şi se secţionează cât mai adânc. Urmează secţionarea transversală la nivel de peduncul cerebral separând emisferele de trunchiului cerebral şi cerebel. Cerebelul se secţionează de-alungul şanţului circumferenţial Vic D`Azyr. Trunchiul cerebral se secţionează transversal prin secţiuni multiple la aprx.1 cm una de cealaltă. Emisferele cerebrale se examinează iniţial pe faţa convexă apoi pe faţa bazală. Se practică secţiunea PITRE. Se aşează creierul cu baza în jos, lobii frontale spre dreaptă şi se practică 6 secţiuni paralele cu scizura Rollando reperând iniţial scizurile Sylvius, scizurile Rollando şi cele perpendiculare externe. Prin acest tip de secţiune se vizualizează foarte bine leziunile. Secţiunea de tip FLESSING. Emisferele se pun cu lobii frontali anterior, se evidenţiază corpul calos şi pornind de la marginea superioară în fiecare emisferă se practică o secţiune oblică în jos şi în afara în unghi de 45 grade. Deschiderea cavitaţii toraco-abdominale

23

Cadavrul este întins în decubit dorsal, cu suportul de lemn aşezat sub omoplaţi, pentru a imprima cutiei toracice curbura cu convexitatea în sus, capul atărnând în jos. Medicul care execută necropsia se aşează la dreapta cadavrului şi face cu bisturiul o incizie pe linia mediană de la menton la pubis ocolind ombilicul la stânga pentru a evita secţionarea ligamentului rotund al ficatului. Leziunile întălnite pe linia de incizie se ocolesc. Pe abdomen nu se apasă prea tare cu bisturiul pentru a nu pătrunde în cavitatea peitoneală şi a leza organele abdominale. La secţionare se poate scurge un lichid seros în caz de edem al peretelui sau apare o colecţie sangvină în cazul unui hematom parietal (contuzii abdominale). Deschiderea cavităţii abdominale -în dreptul regiunii epigastrice, sub apendicele xifoid pe linia de incizie submento-pubiană se ridică cu degetele măinii stângi marginea dreaptă a inciziei, pentru a se îndepărta peretele abdominal de organele subjacente. Deschiderea cavităţii toracice -se secţionează inserţiile claviculare şi sternale ale muşchiului sternocleidomastoidian. Se dezarticulează claviculele secţionând ligamentele articulaţiilor sternoclaviculare stângi şi drepte. Se schimbă apoi direcţia inciziei începând de la cartilajul celei de a II-a coaste şi apoi se secţionează cartilajele costale şi muşchii intercostale la distanţa de cca.0,5-1 cm înlăuntrul articulaţiei condrocostale. Se prinde cu măna stângă marginea inferioară a plastronului, se ridică şi se secţionează inserţiile diafragmului şi ţesuturile moi de pe suprafaţa posterioară a plastronului. După eliberare plastronul se examinează pe faţa posterioară, căutând anomaliile arterei mamare interne şi grupe limfoganglionare (cancer de sân). Urmează examinarea cavităţii toracice cu conţinutul ei seroase pleurale, plămâni şi apoi pe regiuni topografice ale mediastinului anterior şi posterior. DIAGNOSTICUL ANATOMO-PATOLOGIC Comportă două aspecte: diagnosticul macroscopic de organ şi diagnosticul de leziune. Diagnosticul de organ include: descrierea formei organului, mărime, consistenţă, culoare şi particularităţi. Diagnosticul de leziune: -cele macroscopice se clasifică în leziuni difuze care interesează întreg organul ex. ficat de stază; şi localizate. ex: leziunile plămânului sunt evidenţiate prin modificări de culoare, prezenţa unor structuri anormale, de consistenţă diferită -leziuni nodulare în cazuri când există, dacă nodulii sunt mici avem de-a face cu granulie. Alte tipuri de leziuni -leziuni cu plus de substanţă: leziuni polipoase, papilomatoase, leziuni conopidiforme – care prezintă mari neregularităţi, caracteristice tumorilor maligne; - leziuni cu minus de substanţă care în funcţie de adâncime realizează ulceraţie, ulcer, cavitate, cavernă; leziuni chistice care prezintă un conţinut, perete propriu,etc. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE MACROSCOPICĂ Cercetarea aspectului macroscopic al organelor şi ţesuturilor, al formaţiunilor patologice şi punerea în evidenţă a leziunilor elementare se efectuează prin inspecţie, palpare, percuţie, miros, precum şi măsurarea şi căntărirea lor. Organele şi modificările lor vor fi examinate stabilindu-se poziţia, localizarea, forma directiă, dimensiunile, marginile, culoarea, consistenţă. Organele şi formaţiunile patologice se examinează: •In situ •După scoaterea lor din cadavru •În timpul şi după secţionarea lor Examinarea in situ

24

Inspecţie Se cercetează : •prezenţa sau absenţa organului şi eventualele modificări de număr – ex.spline supranumerare. •poziţia organului şi raporturile sale cu organele vecine şi cu pereţii cavităţii – exemplu plămânul normal ocupă la deschidere o parte din cutia toracică (1/3) pe când plămânul emfizematos ocupă întreg toracele. •volumul şi dimensiunile organului – pot fi normale, mărite sau micşorate •forma organului-pastrată sau modificată de diverse procese patologice – ex.uter cu fibromiomatoză •aspectul seroasei de pe organ – în mod normal este subţire, transparentă, lucioasă; în cazuri patologice îngroşată, mată, cu depozite aderente sau neaderente. •culoarea – normală sau modificată ex–roşu în hiperemie, galben – distrofie lipidică •capsulă – poate fi netedă, subţire, transparentă sau îngroşată, opacă, şntegră sau cu pierderi de substanţă. •suprafaţa externă poate fi – netedă/neregulată, bombată/înfundată, uscată/umedă, etc. •aspectul formaţiunilor patologice Palpare Se face prin apăsare uşoară asupra organului pentru a nu distruge ţesuturile. Se palpează întâi în întregime apoi pe porţiuni. Ex. – la plămân se cercetează crepitaţiile care pot fi normale, fine, abolite sau crescute. La formaţiunile patologice se cercetează mobilitatea faţă de planurile superficiale şi profunde, consistenţă, etc. Examinarea organelor scoase din cadavru Se face la fel ca la in situ, plus se cântăresc şi se măsoară. Examinarea organelor în timpul şi după secţionarea lor Inspecţie Se urmăresc : •Cantitatea şi calitatea lichidului /aspect, culoare, transparenţă, reacţie chimică/ care eventual se află în cavităţile seroaselor sau se scurge spontan, sau prin apăsare, la secţionarea unui organ parenchimatos sau cavitar ex – lichid alb-rozat spumos la secţionarea plămânului în edem pulmonar, sau sânge negricios la secţionarea organelor de stază, etc. •Aspectul şi culoarea suprafeţei de secţiune care poate fi normală sau modificată, zonal sau în totalitate. •Modificarea raportului dintre corticală şi medulară organului parenchimatos ex. –scleroza renală – corticala este neregulat scazută, pe când în glomerulonefroza amiloidică corticala este crescută. •La organele cavitare după deschidere se va cerceta: peretele care poate fi ingroşat/subţiat; suprafaţa internă–mucoasă, endoteliu care poate fi netedă sau neregulată, cu depozite, vegetaţii, ulceraţii; se va cerceta cavitatea şi conţinutul cavitaţii, plus sau minus de substanţă ex – minus de substanţă – exulceraţii care sunt pierderi superficiale de substanţă care interesează mucoasa în timp ce ulcerul interesează aproape toate straturile peretelui organului. Palpare Se cerceteaza consistenţa în întregime sau pe porţiuni.

25

I.4.CRITERII DE DIAGNOSTIC MACROSCOPIC Fiecare caracter sau leziune elementară luat în parte nu poate defini însă modificarea pe care o prezintă organul, deoarece o leziune elementară poate fi comună mai multor modificări. Exemplu- consistenţa crescută a plămânului poate fi găsită în: hiperemie activă sau pasivă, în infarct roşu pulmonar, o pneumonie sau o formaţiune tumorală. Pentru a defini modificarea pe care o prezintă un organ, este necesară gruparea într-un tot a mai multor caractere sau leziuni elementare, totdeauna aceleaşi. De ex: următoarele leziuni elementare, care se gasesc totdeauna împreună la nivelul ficatului – mărirea volumului, marginile rotunjite, capsula întinsă, suprafaţa netedă, culoarea galbenă pe suprafaţa externă şi de secţiune, aspect unsuros definesc leziunea de ficat cu distrofie grasă. Dacă însă ficatul prezintă pe lângă unele leziuni elementare caracteristice distrofiei grase (mărirea volumului, capsula întinsă, suprafaţa netedă) şi alte leziuni elementare precum culoare alb-galbuie cu o nuanţă albăstruie, aspect slăninos atunci pune în evidenţă leziuni de ficat cu distrofie amiloidă. Se defineste ca leziune elementara de bază a investigaţiei una din leziunile elementare care ţin de volum, formă, culoare, aspectul capsulei, conţinut, plus de substanţă, minus de substanţă, iar restul leziunilor elementare drept criterii ajutătoare. Pentru stabilirea unui diagnostic macroscopic nu este suficienta prezenţa unui singur caracter sau leziune elementara ci este obligatoriu gruparea tuturor leziunilor elementare caracteristice leziunii respective. Ca exemplu va fi dat în continuare examenul ficatului. EXAMENUL FICATULUI FICAT MARE CU FORMA PASTRATĂ CONSISTENŢĂ DURA -Suprafaţă regulată, netedă, cu aspect pestrit (zone mici alternativ brune şi galbene) pe suprafaţa externă şi de secţiune – ficat cardiac sau musca. - Suprafaţa netedă, roşie, cu puncte echimotice, la secţiune se scurge sânge, iar suprafaţa de secţiune are culoare roşie–brună uniformă – congestie activă. -Suprafaţa netedă, capsula sub tensiune, suprafaţa de secţiune palidă, alb-gălbuie cu nuanţă albăstruie translucidă – ficat amiloid. -Suprafaţa netedă sau uşor granulară,de culoare galbenă – verzuie, pe suprafaţa de secţiune insule cenuşii, rozate sau brune, pe fondul verzui al ţesutului din jur– ciroză hipertrofică, ciroză pigmentară. -Suprafaţă netedă, capsulă întinsă, aderente de organele vecine, pe suprafaţa de secţiune este galben-brun-palid amintind de piatră de silex, translucid, uneori cu mici zone hiperemice – ficat din sifilis congenital la nou născut-ficat silex. CONSISTENŢĂ MOALE

26

-Suprafaţa netedă, capsula întinsă,margini rotunjite, culoare galbenă-palidă, suprafaţa de sectiune galbenă cu aspect unsuros – ficat gras ,tuberculos, din boli infecţioase, etc. FICAT MIC CU FORMĂ PĂSTRATĂ CONSISTENŢA DURĂ -Suprafaţă netedă sau uşor granulară; pe suprafaţa de secţiune noduli mici, bruni-verzui – ciroză colostatică CONSISTENŢA MOALE -flasc, friabil, capsulă încretiţă, este omogen, de culoare galben-portocalie – atrofia galbenă acută a ficatului din distrofia toxică hepatică, necroză difuză acută a ficatului. -aceleasi caractere,însă de culoare roşie-atrofie roşie acută a ficatului. -aceleaşi caractere însă de culoare pestrită –atrofia pestrită a ficatului. Aceste atrofii sunt stadii evolutive ale necrozei difuze a ficatului din intoxicaţiile cu fosfor, arsen, tricloretile, sau consecinţe ale hepatitei epidemice, leptospirozei, tireotoxicozei , etc. EXAMENUL INIMII Date de anatomie: Normal greutate medie la barbaţi 270-320g, la femei 250-285g, grosimea pereţilor ventriculari VS=0,7- 1,2 cm; VD=0,2- 0,3 cm, sept interventricular 1-1,2cm. In situ are forma unui con turtit dinainte-înapoi, cu axul mare (indicat de şanţul interventricular anterior) oblic de sus în jos şi de la dreaptă la stângă şi dinapoi înainte. Prin transparenţa pericardului visceral se văd arterele şi venele coronare şi striuri de grăsime situate de-alungul vaselor inimii, în şanţurile atrio-ventriculare, pe marginea dreaptă a inimii şi pe ventriculul drept. Pereţii atriilor sunt subţiri şi depresibili, iar pereţii ventriculelor sunt rezistenţi si elastici. Configuratie externă

Faţa anterioară sau sterno-costală – este formată din ventriculul drept (4/5) şi o mică parte din ventriculul stâng (1/5). Pe ea se găsesc şanţul şi artera interventriculară anterioară şi şanţul transversal atrio-ventricular, cu arteră coronară dreaptă (în dreaptă) şi arteră circumflexă în stângă. Deasupra acestui şanţ se află originea arterei pulmonare, arterei aorte şi faţa anterioară a atriilor.

Faţa posterioară sau diafragmatică – este formată din ventriculul stâng şi o mică porţiune a ventriculului drept. La acest nivel se află şanţul atrioventricular posterior în care se găsesc artera şi vena coronară dreaptă (în dreaptă) şi artera atrio-ventriculară stâng şi marea venă coronară (în stângă).

Baza inimii – este formată din faţa posterioară a atriilor şi prezintă orificiile venelor cave şi venelor pulmonare drepte şi stângi.

Varful inimii este format din ventriculul stâng. INIMA HIPERTROFIATA ŞI DURĂ În totalitate -pereţii ventriculari uşor îngroşaţi, de culoare roşie-închisă, uneori cu dungi sidefii cu coloanele musculare şi pilierii îngrosaţi=hipertrofie simplă -leziuni asemănătoare într-un grad mai pronunţat cu cavităţile micşorate =hipertrofie concentrică -inima global marită cu hipertrofia pereţilor şi dilatarea tuturor cavităţilor =cord bovin

27

-prezenţa pe suprafaţa de secţiune a miocardului a unor plăci scleroase dure, albicioase, stelate sau liniare, de dimensiuni variabile=miocardoscleroza. Poate fi consecinta unei leziuni vasculo-circulatoare, distrofice sau inflamatoare. Parţial -mărirea volumului inimii stângi cu peretele dur, cu septul interventricular hipertrofiat, bombând spre ventriculul drept=hipertrofia ventriculului stâng. Se întălneşte în insuficienţă mitrală, insuficienţă aortică, stenoza aortică şi HTA. -mărirea volumului inimii drepte, cu păstrarea în limite normale a celei stângi=hipertrofia VD. Se găseşte în insuficienţă pulmonară, stenoză pulmonară, stază în mică circulaţie, emfizem pulmonar, pneumopatii cronice, scleroza pulmonară. INIMA DILATATĂ ŞI MOALE (flască) -aspect globulos, cu cavităţi mărite, pereţi subţiri, consistenţă scazută, cu turtirea coloanelor musculare =dilataţie miogenă -mărirea volumului VD cu peretele subţire, moale=dilatarea VD. Se întălneşte în insuficienţa tricuspidiană şi stenoza pulmonară sau embolii şi tromboze pulmonare. -mărire globală a volumului AD =dilatarea AD Este moderată în insuficienţa tricuspidiană şi stenoza pulmonară şi marcată în stenoza tricuspidiană şi insuficienţa cardiacă globală. Leziuni de forma plană la nivelul inimii -Zona de necroză miocardică, uşor proeminentă, palidă sau pătată, cu elasticitatea scazută, friabilă, cu margini neregulate, cu periferia de coloraţie gălbuie (distrofie grasă), iar în jur zona de hiperemie cu sufuziuni sanguine – infarct miocardic acut (infarct in stadiu de necroză) -Zona de înfundare a miocardului, albicioasă, cu contur neregulat, de consistenţă crescută – infarct cicatriceal. EXAMENUL PLĂMÂNILOR Normal: Acoperiţi de pleură viscerală, ocupă după indepărtarea plastronului sterno-costal 1/3 din cavitatea toracică. Plămanul drept are 3 lobi, cel stâng 2; scizurile sunt libere. Culoarea este roză la nou-născut şi în primii ani ai vieţii, albă-cenuşie, pe alocuri cu puncte şi linii negricioase ce realizează un desen policiclic-antracoză care delimitează lobii la aduţi şi este cenuşie-negricioasă, datorită antracozei abundente la bătrâni. La palpare, are consistenţă moale, elastică şi crepită. Crepitaţiile sunt fine, egale pe toată suprafaţa celor doi plămâni. Pe secţiune apare uscat, buretos, cu aspecte variabile după vârsta şi cu bronhiile de diverse mărimi, care sunt deschise şi libere sau conţin foarte puţină secreţie. Prin apăsare, din vasele mari se curge o cantitate mică sau mai mare de sânge LEZIUNI DIFUZE PULMONARE PLĂMÂN MĂRIT (în totalitate sau lobar) PLĂMÂN MICŞORAT De consistenţă moale -emfizem generalizat De consistenţă moale -emfizem atrofic Consistenţă crescută, culoare roşie -congestie pasivă, induraţie rosie sau brună; edem pulmonar acut; congestie activă, hepatizaţie roşie

De consistenţă crescută -pneumonie albă sifilitică cogenitală; atelectazie pulmonară difuză, plămân fetal

Consistenţă crescută, culoare galben-

28

cenuşie -hepatizaţie cenuşie, hepatizaţie galbenă, pneumonie cazeoasă Consistenţă crescută culoare pestrita-bronhopneumonie

Consistenţă crescută culoare albicioasă-tumoră bronhopulmonară.

LEZIUNI DE FORMĂ DIFUZĂ Plămân mărit Consistentă moale- Plămânii ocupă întreagă cavitate pleurală şi nu se turtesc în momentul deschiderii cavitătii toracice şi nici după scoaterea lor, culoare cenuşie – roz palidă cu bule subpleurale pline cu aer, cu vârfurile şi marginile pulmonare rotunjite şi transparente; prin transparenţa pleurei se observă antracoză şi fine arborizaţii albicioase de scleroză. La palpare elasticitatea este diminuată şi crepitaţiile atenuate. La secţionare se turteşte, reluând dimensiunile sale normale -emfizem generalizat. Consistenţa crescută şi culoare roşie -plămân roşu-cianotic cu crepitaţii reduse la palpare; la secţionare se scurge spontan sânge roşu negricios, abundent, puţin aerat, suprafaţa de sectiune este netedă, roşie-congestie pasivă sau stază pulmonară -plămân cianotic, de aspect marmorat, nu crepită la palpare; pe secţiune cu zone de culoare închisă uneori ruginii, indurate –induraţie roşie sau brună -plămân de culoare roză sau violacee; uneori cu sufuziuni sangvine subpleurale, cu persistenţa amprentei coastelor, diminuarea sau absenţa completă a crepitaţiilor. La secţionare se scurge un lichid abundent rozat, spumos, aerat -edem pulmonar acut -plămân de culoare roşie, elastic la palpare, cu crepitaţii diminuate; la secţionare se scurge un sânge roşu, spumos aerat -congestie activă -plămân cu crepitaţii diminuate la palpare, dur, friabil (aspect de ficat); la secţionare nu se scurge lichid sau numai o cantitate foarte mică, suprafaţa de secţiune este uscată, are un aspect granular datorită dopurilor de fibrină galben roşiatică din alveole şi bronhii care se rad uşor cu cuţitul-hepatizaţie roşie (stadiul II al pneumoniei lobare) Consistenţă crescută şi culoare cenuşie sau galben-cenuşie -plămân friabil cu crepitaţii abolite, cu suprafaţă de secţiune cenuşie, fără aspect granular, uşor umedă; prin radere se obţine pe cuţit o cantitate de lichid tulbure vâscos, purulent -hepatizaţie cenuşie (stadiul III al pneumoniei lobare). -plămânul nu crepită la palpare; la secţionare se scurge un lichid abundent, tulbure, purulent, cu granulaţii galbene; pe suprafaţa externă şi de secţiune este omogen, fără noduli, de culoare galbenă cenuşie cu aspect buretos, spongios, friabil la presiune – hepatizaţie galbenă -plămânul nu crepită la palpare; pe suprafaţa de secţiune apare ca o masă omogenă, compactă, uscată, albă cenuşie, friabilă aderentă la parenchimul pulmonar -pneumonie cazeoasă. LEZIUNI DE FORMĂ NODULARĂ -zona roşie brună, bombată, poligonală sau piramidală de consistenţă crescută, care nu crepiăa la palpare şi corespunde pe suprafaţa de secţiune unei zone triunghiulare de marime variabilă roşie brună, cu baza la periferie şi vârful spre hil-infarct roşu pulmonar

29

-formaţiune nodulară de mărimea unui bob de mei, sambure de cireasă sau nucă, cu contur neregulat, pe secţiune imprecis delimitată de culoare cenuşie cu contur uşor gălbui (început de cazeificare) -afect primar tuberculos. Este situat subpleural predominant în plămânul drept. -nodul bine circumscris, cu diametru de 2-6-8 cm, constituit dintr-o masă cazeoasă gălbuie, de consistenţă variabilă, înconjurat la periferie de o capsulă conjunctivă, subţire,albicioasă, -tuberculom -noduli unici sau multupli, cenuşii roşiatici sau cenuşii bruni de consistenţă dură, cu periferia neregulată şi uneori cu mici focare necrotice, de culoare galbenă mată -limfom malign Hodgkin. -formaţiuni nodulare de consistentă crescută, marimea unor boabe de mei până la cea a unei alune împrăştiate neregulat, puţin reliefate, difuze sau net limitate pe suprafaţa de secţiune a plămânului, de culoare variată, roşiatică violacee până la galbenă cenuşie, centrate deseori de o bronhiolă, care lasă să apară prin presiune între 2 degete mici dopuri de puroi -bronhopneumonie. Plamanul bronhopneumonic are un aspect pestrit (marmorat) datorită prezenţei simultane al zonelor de plămân normal şi de 3 tipuri de leziuni: •focare bronhopneumonice în diferite stadii de evoluţie; •zone de atelectazie de coloraţie mai închisă şi uscate în jurul focarelor bronhopneumonice; •zone mai palide mai pufoase, de emfizem. -formaţiuni nodulare inegale, albicioase, diseminate la întamplare pe suprafaţa de secţiune a plămânului, datorită propagării peribronşice sau intramucoase a tumorii priumitive hilare în parenchimul pulmonar din jurul bronhiolelor terminale -tumora bronhopulmonară -formatiuni nodulare sferice, albicioase şi consistente. în număr variabil, proeminând sub pleură viscerală; pe secţiune sunt rotunde sau „în rozetă”, albicioase, în general bine delimitate de diverse mărimi – unele mici cât un bob de mei, altele cat o nucă sau mai mari-dure, separate prin zone de plămân normal –metastaze canceroase

30

I.5.TULBURĂRI DE CIRCULAŢIE HIPEREMIA Se caracterizează prin creşterea masei sangvine intravascular într-un anumit ţesut sau organ sau teritoriu al organismului. Hiperemia activă (congestia). Constă în cresterea masei de sânge în aeteriolele şi capilarele eferente şi totdeauna interesează un teritoriu limitat din organismul uman. Se produce prin vasodilataţia arterelor sub influenţa mecanismelor neuroendocrine şi umorale. Macroscopic se traduce prin culoarea roşie vie a ţesutului sau teritoriului afectat datorită excesului de sânge arterial şi capilar. Pe viu se însoţeşte şi de creşterea temperaturii locale şi se accentuează amplitudinea pulsului arterial. Microscopic- în teritoriul hiperemiat capilarele sunt dilatate, pline cu hematii bine colorate şi individualizate. Hiperemia pasivă sau STAZA Este caracterizată prin creşterea masei sangvine în vene şi capilare determinată de încetinirea şi/sau reducerea cantitativă a fluxului sangvin venos în condiţiile unei circulaţii arteriale normale. Stază – locală – regională – generalizată STAZA LOCALĂ -apare în venele pe traiectul cărora se găsesc obstacole de tipul unei compresiuni externe, prezenţa unui obstacol în lumenul unei vene dat de un tromb sau corp străin; de îngroşarea peretelui unei vene inflamate. STAZA REGIONALĂ – poate fi produsă prin: •Procese patologice proprii venelor mari cu efecte obstructive ca tromboflebita cavei superioare sau venei cave inferioare. •Compresiuni exercitate asupra marilor vene de către procese tumorale, anevrism aortic, mediastinite, pleurezii •Mecanism neuroparalitic ca în hemiplegii, paraplegii, (se datoreste suprimarii contracţiilor musculaturii şi a tulburărilor vasculare neurovegetative). Interesează teritorii mai extinse decât cea locală din cauza interesării unor trunchiuri venoase mai importante ex. -ciroză hepatică – sângele portal este dirijat spre venele mari prin colaterale instalându-se o dilatatie a venelor periombilicale, esofagiene, hemoroidale. STAZA GENERALIZATĂ Cauza principală este funcţia insuficientă a inimii drepte şi uneori a celei stângi. În aceste cazuri inima dreaptă nu mai poate propulsa în mod complet sângele din ventricolul drept în artera pulmonară, staţionand o cantitate de sânge în inima dreaptă, care va îngreuna revărsarea

31

sângelui din cave spre AD şi implicit sângele stagnează în organele de origine a acestor ramuri. În insuficienţa inimii stângi primul organ cu sânge stagnat va fi plămânul şi numai după aceea în teritoriul corespunzător. Stază acută -organul este roşu vănat uniform, volum şi greutate crescute, grad variabil de edem. Stază cronica – organele au culoare roşu vănat uniform, volum şi greutate mult mărite, edem constant (semnul godeului). În unele situaţii staza cronică se însoţeste de instalarea unei circulaţii venoase colaterale cu dilatarea venelor respective. STAZA LA NIVELUL DIFERITELOR ORGANE PLAMANUL DE STAZĂ Apare în afecţiunile cordului stâng – plămânul cardiac. Staza acută- Macroscopic -plămânul este mărit de volum, greutate crescută, culoare cianotică, crepitaţii reduse. La secţionare se scurge o mare cantitate de sânge venos şi lichid de edem. Microscopic- capilare dilatate, pline de hematii alipite, în alveole lichid de edem cu rare celule alveolare şi hematii. Staza cronică- Macroscopic -plămân mărit de volum şi greutate, cianotic dar cu zone brune, consistenţă crescuta (induraţie brună), crepitaţiile alveolare sunt reduse, la secţionare se scurge sânge venos abundent, lichid de edem, ţesutul pulmonar este mai dens cu zone hipoaerate. Microscopic- capilare şi vene dilatate, pline cu hematii, îngroşarea septurilor alveolare şi interlobulare prin scleroză difuză. În alveole se găsesc lichid de edem şi hematii (colorate în roz cu HE), celule alveolare, macrofage şi celule cardiace (acestea sunt celule uninucleate sau cu 2-3 nuclei, citoplasmă abundentă care conţine granule de hemosiderină de culoare galben-cafeniu), bronhiile prezintă capilare dilatate şi leziuni distrofice ale celulelor epiteliale şi scleroză localizată peribronşic. FICATUL DE STAZĂ Se produce cel mai frecvent în decompensarea inimii drepte. Macroscopic -volumul şi greutatea mult mărite, suprafaţă netedă, capsulă destinsă, subţire, transparentă, lăsănd să se vadă culoarea cianotică a parenchimului. Marginea anterioara a ficatului este rotunjită. La secţionare din ficat se scurge o mare cantitate de sânge negricios (venos). Parenchimul hepatic are desen lobular accentuat şi aspect pestrit dat de alternanţa zonelor gălbui cu brune realizând ficatul muscad. Mai pot apare zone punctiforme de culoare negricios vinetie corespunzând stazei centrolobulare. Dacă staza este întensă şi persistă, în ficat devin evidente modificările celulare de distrofie grasă de culoare galbenă ce contrastează cu lacurile de sânge, luând denumirea de ficat în cocardă. În această înfăţişare, culoarea albastră este dată de sângele venos din centrul lobulului hepatic, cea gălbuie de celulele hepatice cu distrofie grasă din jurul lacului de sânge, iar culoarea roşiatică este dată de celulele hepatice indemne de la periferia lobulului hepatic. Microscopic – leziunile diferă în funcţie de vechimea stazei. – staza incipientă-vena centrolobulara este dilatată şi capilarele din jur sunt dilatate şi pline de sânge, iar cordoanele celulare din zona centrală sunt atrofiate prin compresiune. -staza cronică- se asociază cu procese de scleroză difuză prin proliferarea ţesutului conjunctiv.

32

RINICHI DE STAZĂ Apare în stază generalizată de origine cardiacă. Macroscopic -rinichii sunt măriţi de volum şi în greutate, suprafaţă netedă, capsulă destinsă, transparentă. Parenchimul renal are culoare roşie vineţie. Consistenţa este elastică, friabilitatea este crescută. Decapsularea se face cu uşurinţă. Pe suprafaţa de secţiune corticală este roşu vineţie iar glomerulii cu stază apar ca puncte intens colorate. Venele sunt dilatate sub formă de dungi fine, roşii negricioase. Medulara apare cianotică numai în staze intense. Microscopic -capilarele glomerulare şi peritubulare dilatate, lumenul lor ocupat cu hematii conglomerate. În spaţiile glomerular şi tubular se pot găsi hematii extravazate. Epiteliul tubular prezintă diverse leziuni distrofice. SPLINĂ DE STAZĂ Apare în cursul stazei generalizate sau în stază sangvină regională de origine portală. Macroscopic -splina creste în volum şi greutate ajungând până la 1000g. Suprafaţă netedă, capsulă transparentă lăsând să se vadă culoarea roşie vineţie a parenchimului splenic. Consistenţa este crescută. La secţionare se scurge sânge venos în cantitate mare, parenchimul prezintă fibroză difuză cu reducerea pulpei albe. Microscopic- sinusurile pulpei roşii sunt mult dilatate, pline cu hematii, dar se găsesc şi hematii extravazate. Pulpa albă este redusă. În stadii cronice apare fibroză difuză a parenchimului. TROMBOZA Trombul este un coagul format intravascular sau intracardiac în timpul vieţii, pe seama constituenţilor sangvini. Procesul se numeşte tromboză. În producerea trombozei sunt implicate trei grupe de factori, aşa numită triada Wirchow: •Modificări vasculare sau la nivelul cordului •Tulburări hemodinamice localizate •Tulburări ale factorilor de coagulare După localizare deosebim tromboza venoasă, arterială şi cardiacă. Tromboza venoasă predomină ca localizare la nivelul venelor membrelor inferioare, vene hemoroidale, vena portă, vene mezenterice. La copii poate fi şi la nivelul sinusurilor venoase intracraniene. Tromboza arterială afectează cel mai frecvent arterele coronariene, cerebrale, renale, mezenterice, membre inferioare, artera splenică, aorta. Tromboza cardiacă predomină – localizările valvulară sub formă de vegetaţii (valvele mitrale şi aortice), tromboza urechiuşelor, trombozele parietale atriale şi ventriculare stângi, eventual pe pilieri şi cordali. Macroscopic – trombul este aderent pe peretele vascular sau cardiac, are caracter uscat, mat, friabil cu suprafaţă rugoasă spre deosebire de cheagul cruoric (postmortem) care este neaderent, umed lucios, neted, elastic). După caracterele morfologice deosebim : •Tromb alb •Tromb roşu •Tromb mixt •Microscopic şi tromb hialin. Trombii venoşi sunt roşii şi pot ajunge la dimensiuni apreciabile, cei arteriali sunt mai frecvent albi.

33

Trombii cardiaci cel mai adesea au caracter vegetant când sunt localizaţi pe valvule. Trombii parietali cel mai frecvent sunt localizaţi în atriul stâng şi ventricul stâng, aceştia uneori putându-se detaşa şi pluti liber în cavităţile cordului. Posibilităţile de evoluţie ale unui tromb sunt: •Autoliză lentă produsă de fermenţii proteolitici înleşnind asanarea zonei cu restabilirea circulaţiei. •Organizarea conjunctivă adică se transformă în ţesut de granulaţie care se fibrozează. •Ramolirea septică a trombului când se suprainfectează cu flora microbiană din sânge sau din peretele vasului. •Mobilizarea trombului acesta devenind trombembol care poate oblitera vase importante din organele vitale declanşând infarcte şi moartea. EMBOLIA Este definită ca obstrucţia vasculară produsă de un material vehiculat de sângele circulant , dar străin de compoziţia acestuia.Acest material este numit embol.

Embolul poate avea origine endogena (trombi, ţesuturi moi,placentă,lichid amniotic) şi exogenă ( introducere de aer, grăsimi lichide, corpi străini pătrunşi în circulaţia sangvină prin perfuzii etc).

După caracterele fizice se deosebesc: emboli solizi, lichizi, gazosi.

Embolul solid este constituit din trombi sau fragmente de trombi detaşate (trombembolia) , fragmente de ţesuturi (placentă, ţesut gras, măduva osoasă) , grupuri celulare (celule neoplazice, hepatice) ,corpi străini (impurităţi, fragmente de cateter),material necrotic ateromatos cu cristale de colesterol.

Embolul lichid poate fi constituit din lichid amniotic, grăsimi lichide de origine endogenă sau pătrunse accidental prin perfuzii etc.

Embolul gazos poate fi format din oxigen, azot, aer.

Embolul poate fi septic sau aseptic.

După modul de vehiculare putem avea embolie directă, paradoxală, retrogradă. Vehicularea embolului în mod normal se produce în sensul circulaţiei sangvine realizând embolia directă . Ȋn embolia paradoxală embolul trece din circulaţia venoasă în cea arterială sau invers fără a trece prin reţeaua capilară. Se produce de regulă prin vehicularea embolului prin defecte septale persistente şi/sau şunturi arterio-venoase.

Embolia retrogradă se produce prin vehicularea embolului în sens contrar circulaţiei sangvine . Ca exemplu menţionam embolia venelor intrarahidiene şi intracerebrale prin emboli proveniţi din venele mari prevertebrale, toracice şi abdominale.Ȋn cursul creşterii bruşte a presiunii intraabdominale sau intratoracice embolul urmează căile venoase de legătura între venele prevertebrale şi plexul venos intrarahidian şi circulând în sens contrar circulaţiei sangvine va produce embolii cerebrale sau intrarahidiene.

Trombembolia în sensul strict este o embolie produsă de trombi sau fragmente de trombi detaşate, urmate de o tromboză locală secundară.Ȋn sens larg se înţelege orice embolie de origine şi natura trombotică.

34

Incidenţa creşte cu vârsta , peste 90% apărând peste vârsta de 50 de ani, putând avea origine venoasă, arterială şi cardiacă.

Originea venoasă este constituită din tromboflebite ale nenelor membrelor inferioare, intraabdominale şi pelvine.

Originea arterială este reprezentată mai ales de tromboze dezvoltate pe leziuni ateromatoase.

Originea cardiacă are punct de plecare intracardiac.

Embolul de natură trombotică poate fi deosebit de cheagurile cruorice ,întru-cat este mat, friabil, albicios şi prezintă striuri caracteristice ,în timp ce cheagurile cruorice sunt lucioase, elastice , făraă striuri.

Embolia grasă -cu ţesut grăsos sau grăsimi endogene – se produce îndeosebi în urma distrugerilor şi traumatismelor de ţesuturi moi şi oase, fracturi, arsuri întinse sau după intervenţii chirurgicale largi care implică traumatisme ale părţilor moi şi oaselor.

Ȋn numeroase cazuri embolia grasă rămâne asimptomatică ,iar materialul gras emboligen este dispersat şi fagocitat de macroface sau înglobate de celulele hepatice.

Embolia grasă interesează totdeauna vasele mici şi capilarele şi este localizatş mai ales pulmonar. Localizarea cerebrală este mai rară şi apre numai când filtrul pulmonar este depăşit.

Embolia cu lichid amniotic se produce în timpul travaliului şi mai ales a travaliilor prelungite şi traumatizante însotindu-se de strări de soc şi tulburări cardio-respiratorii dramatice. Probabil că lichidul amniotic pătrunde în vasele uterine prin zona periferică de insertie a placentei în urma presiunii intrauterine crescute de contracţia miometrului.

Embolia cu material ateromatos are ca punct de plecare leziunile ateromatoase aortice sau ale altor artere mari şi presupune ulcerarea leziunilor ateromatoase .Embolul este constituit din cristale de colesterol şi material amorf, rareori cu mici granule calcice.

Interesează arteriele mici şi in special artere renale,splenice ,meningo-cerebrale, ale extremităţilor inferioare şi coronariene.

Embolia neoplazicţ se poate întalni în toate neoplaziile maligne infiltrative,invadante.Se constituie în sursa de metastaze.

Embolia cu maduva osoasă se întalneşte în urma fracturilor sau traumatismelor chirurgicale osoase.

Embolia gazoasă poate fi produsă cu aer sau cu alte gaze.

Embolia cu aer se realizează în conditii foarte variate: deschideri de vase sau deschiderea cordului în intervenţii chirurgicale,puncţii pleurale şi intraperitoneale,toracoscopie sau laparoscopie, pneumotorax, pneumoperitoneu.Ȋn embolia aeriană produsă pe cale venoasă, sunt interesate deobicei arterele mici pulmonare şi capilarele pulmonare, dar aerul se poate găsi şi în cordul drept sau în vasele cerebrale.Ȋn cazurile de persistenţă a găurii ovale se pot produce şi embolii paradoxale.

Pentru evidenţierea emboliei aeriene , cordul şi arterele pulmonare trebuie deschise sub apă. Macroscopic se poate găsi şi sânge spumos intracardiac sau în vasele mari , sau bule de aer în ţesuturile moi ,vase intracerebrale şi în alte vase.

Embolia gazoasă de decompresiune se produce la subiecţii care sunt supuşi unor treceri rapide de la o presiune ridicată la o presiune normală (chesonieri, scafandrii..).

35

Embolii gazoşi sunt constituiţi din azot, oxigen şi/sau bioxid de carbon.

Embolia septică este constituită de emboli formaţi din colonii microbiene sau fungice sau din fragmente de ţesuturi şi trombi care conţin microbi sau fungi.Se produc în arterele mici şi capilarele din diferite organe şi ţesuturi producând şi reacţii inflamatorii acute cu tendinţa supurativă.

Embolii parazitare sunt produse de larve de paraziţi sau paraziţi care infestează omul şi în special nematode.

Evoluţia şi consecinţele generale ale emboliilor. Tulburările hemodinamice depind de gradul de obstrucţie vasculară , de marimea şi localizarea vasului interesat şi de existenţa sau lipsa circulaţiei colaterale. Efectul cel mai important , ca şi în tromboză, este ischemia cu toate urmările sale posibile : infact, gangrenă, ramolisment cerebral.

Cele mai frecvente şi cele mai grave consecinţe apar în embolia cerebrală , pulmonară şi coronariană.

Ȋn sfaârsit embolia neoplazică prezintă de asemenea particularitatea că pe lângă fenomele obstructive vasculare pot genera metastaze. ISCHEMIA Ischemia sau anemia locală se caracterizează prin scăderea până la suprimare a circulaţiei arteriale într-un organ, zona dintr-un organ sau într-o regiune a organismului. Poate fi produsă de numeroase cauze morfologice şi funcţionale. •Cauze morfologice -tulburari circulatorii ca:embolia,tromboza, -afecţiuni degenerative şi inflamatorii arteriale ca:ateroscleroza şi arterioloscleroza, arterite, invazia neoplazică a peretelui arterial. Ischemia poate fi produsă de asemenea de compresiuni exercitate asupra peretelui arterial ca şi în tumori, aderenţe retractile, pansamente compresive, aparate gipsate sau compresiuni de decubit la bolnavii casectici. •Cauze funcţionale – spasmul arterial ca în angiopatia Raynaud, rinichiul de şoc precum şi hipotensiunea arterială care produce în deosebi ischemia cerebrală. Instalarea ischemiei depinde de caracterele circulaţiei arteriale. Este favorizată de circulaţia de tip terminal sau cu anastomoze reduse. Spasmul vascular se poate instala pe un perete vascular indemn în urma unor tulburari neuroendocrine,sau pe un perete vascular modificat distrofic sau inflamator. Alteori lumenul vasului se poate micşora prin îngroşarea intimei inflamate sau în urma depozitării substanţelor lipidice sau calcare (ateroame), tromboză şi embolie. In functie de gradul obtrucţiei vasculare şi tipul circulaţiei arteriale,ischemia poate fi totală sau parţială; după modul de instalare poate fi: acută sau progresivă, iar după durata:temporară sau persistentă. Consecinţele ischemiei depind de modul de instalare brusc sau progresiv, gradul obstrucţiei arteriale(parţială sau totală), durata tulburarii circulatorii şi sensibilitatea ţesuturilor la anoxie. SNC şi miocardul prezintă sensibilitatea cea mai mare la anoxie. Ischemia SNC cu o durata ce depaşeste câteva minute produce leziuni neuronale ireversibile, iar în miocard după 15-20 minute apar leziuni ireversibile ale fibrelor miocardice. INFARCTUL Reprezintă necroza unei porţiuni de ţesut sau organ în urma suprimării subite şi prelungite a circulaţiei arteriale. CAUZE •Cele mai frecvente sunt embolia, tromboza, cu obliterarea acută şi completă a unei artere.

36

•Afecţiuni obstructive arteriale ca ateroscleroza, panarterita nodoasă,etc. •La nivelul miocardului în cazurile de asociere a stenozei coronariene severe cu spasm arterial. LOCALIZARI -cele mai frecvente cord, splină, plămâni, rinichi, creier şi intestin. Se deosebesc două tipuri principale de infarct- infarctul alb sau anemic şi infarctul rosu sau hemoragic. După vârstă infarctul poate fi:recent sau vechi. După conţinut sau absenţă în germeni poate fi:septic sau aseptic. INFARCTUL ALB Se produce cu predilecţie în organele cu circulaţie terminală ca:splina şi rinichiul sau cu anastomoze reduse cum ar fi miocardul. Mecanismul de formare Ȋn zona de infarct se produce o necroză de coagulare. Totodată, după instalarea ischemiei apare distensia vasculara apoi permeabilizarea pereţilor vasculari cu extravazare de plasma şi hematii. După câteva minute de anoxie se instalează primele procese degenerative:celulele au mitocondriile umflate, balonizate urmate de modificarea şi a celorlalte structuri sau organite. Urmează permeabilizarea masivă şi ruperea membranelor, pierderea compartimentării intracelulare,urmată de eliberarea enzimelor lizozomale şi mitocondriale. Ȋn funcţie de sensibilitatea ţesutului la anoxie, în 12-24 ore necroza devine completă. Modificarea stării coloidale a ţesutului necrozat şi plasma extravazată explică tumefierea zonei de infarct,iar extravazarea de hematii explică caracterul roşcat al infarctului în stadiul iniţial. Datoriă ischemiei şi hemolizei rapide a eritrocitelor extravazate,culoarea infarctului devine apoi palidă,alb-rozată. Macroscopic •Infarctul alb se prezintă ca o zonă de necroză relativ bine delimitată. Ȋn rinichi şi splină are formă piramidală cu bază la suprafaţă organului şi varful către hil, urmând distribuţia vasculară. Infarctul miocardic are însă un contur şi formă neregulată determinate de caracterele anatomice ale circulaţiei arteriale. •Infarctul recent proemina la suprafaţa organului,are consistenţă fermă şi este înconjurat de o zonă hiperemică hemoragică ca şi de un lizereu leucocitar sub forma unui chenar îngust de culoare alb – cenuşie,situat la suprafaţa ţesutului necrozat. Microscopic •Deoarece în infarct ţesuturile suferă necroză de coagulare,pentru un timp arhitectonica lor histologică poate fi încă recunoscută.Colorabilitatea ţesuturilor este pierdută; ţesuturile devin omogen eozinofile,celulele necrozate îşi păstreaza conturul,dar componentele structurale celulare dispar,astfel încât citoplasma devine acidofilă şi granulară realizând aspectul caracteristic de” umbră celulară” sau aspect Hiroshima. •Ȋn zona periferică infarctului şi în ţesutul din imediata vecinatate se gaseşte hiperemie eventual zone hemoragice,iar pe o îngusta porţiune la periferia zonei de infarct se mai gaseşte şi un bogat infiltrat cu PMN corespunzând lizereului leucocitar vizibil şi macroscopic. •Ȋn jurul infarctului apare totodată reacţia conjunctivă. Ea constă din proliferarea de celule conjunctive tinere şi capilare de neoformaţie.Ţesutul de neoformaţie delimitează la început zona de infarct constituind o capsulă conjunctivă, apoi pătrunde sub forma de prelungiri în masa de necroză. •Rezorbţia materialului necrotic paralel cu proliferarea ţesutului conjunctiv, face ca în cele din urmă aceasta să înlocuiasca în mare parte sau complet masa necrozată. Astfel cu maturizarea ţesutului conjunctiv rezultă un infarct vechi.

37

INFARCTUL ROȘU Apare cu predilecţie în organele în care există dublă circulaţie sau o circulaţie colaterală funcţional limitată.Structura laxă a organelor constituie o condiţie favorizantă pentru producerea infarctului hemoragic. Mecanismul de formare -scaderea bruscă a presiunii sangvine locale după obtrucţia arterială este urmată de patrunderea brutală de sânge în teritoriul ischemiat din circulaţia dublă sau colaterală ,dar fără restabilirea unei circulaţii arteriale locale. Sângele inundă în cele din urmă zona de infarct determinând caracterul hemoragic al acestuia.Morfopatologic,infarctele hemoragice au culoare roşu negricioasă datorită hemoragiei. INFARCTUL PULMONAR RECENT Proemină la suprafaţă plămânului iar pleura prezintă în zona respectivă un exudat fibrinos localizat.Infarctul are consistenţa fermă, culoare roşie negricioasă,formă piramidală cu baza la pleură şi varful spre hil.Ȋn zona infarctului se gaseşte deobicei artera obliterată prin embolie sau tromboza. Pe secţiune zona de infarct este compacta, neaerată şi lasă a se veada o cantitate redusă de serozitate sau sange. INFARCTUL PULMONAR VECHI Se prezintă ca o leziune cicatriceala pigmentată, brun negricioasă sau ca o formaţiune nodulară compactă înconjurată de scleroză retractilă. INFARCTUL INTESTINAL Este produs prin obstrucţia arterelor mezenterice,mai frecvent AMS. Ca urmare,infarctul este localizat la jejun şi ileon. Segmentul intestinal afectat este de culoare roşu închis negricios şi are limite bine conturate.Peretele intestinal acoperit de exudat fibrinos este îngroşat negricios,friabil,având aspectul de frunză veştedă. Conţinutul intestinal este hemoragic. Ȋn cavitatea peritoneală se gaseşte lichid hemoragic. INFARCTIZAREA Este un proces patologic asemănator infarctului dar produs prin obliterarea venoasă cu stază brutală în teritoriu retrograd,însoţită de hemoragie. Este favorizat de stază sangvină. Localizarile sunt splină, intestin, plămân. Zona de infarctizare este mai puţin net delimitată cu întindere mai mare ca în infarct însă totdeauna având caracter hemoragic. HEMORAGIA

Hemoragia este definită ca iesşrea de sânge din sistemul cardio-vascular.

Cauzele hemoragiilor sunt numeroase,exogene şi endogene, de natură foarte variată : mecanică, chimică şi biologică.Ȋn funcţie de întinderea hemoragiei deosebim două categorii mari de cauze:

a) cauze care produc hemoragini prin leziuni limitate şi,

b) cauze cu răsunet general care produc hemoragia prin tulburări generalizate.

a) cauze care produc hemoragini prin leziuni limitate . Din această categorie fac parte:

•traumatismele, plăgile penetrante, fracturile;

•procese patologice vasculare ca : ateroscleroza , anevrismele,varicele,etc.

38

•procese patologice cu extindere la vase ca: tuberculoză cazeoasă şi cavitară ,neoplaziile, ulcerul gastric şi duodenal , ulceraţii ale mucoaselor ;

•procesele patologice cardiace ca: infarctul miocardic şi anevrismul cardiac.

Mecanismele de producere a hemoragiei în aceste situaţii diferă în funcţie de cauza determinantă şi anume:

•Ruptura peretelui vascular sau cardiac în urma acţiunii directe a unora din aceşti factori-ex.traumatisme sau prin scăderea rezistenţei peretelui vascular sau cardiac datorită afectării lor de unele procese patologice ,ca de exemplu anevrismele , cauza frecventă a hemoragiilor spontane, alterări ale stratului elastic al arterelor mari,ateromatoza arterială, infacrtul miocardic, etc.

•Erodarea chimică a peretelui vascular ca în ulcerul gastric şi duodenal , în care erodarea vaselor din zona ulcerului este datorită acţiunii pepsinei şi acidului clorhidric din sucul gastric.

•Erodarea neoplazică care apare consecutiv invaziei peretelui vascular de catre tumorile maligne.

•Necroza peretelui vascular prin extinderea unui proces patologic de vecinate ex. ca în caverna tuberculoasă.

b) cauze cu rasunet general care produc hemoragia prin tulburări generalizate. Din a doua categorie fac parte :

•tulburările factorilor de coagulare plasmatici;

•tulburări plachetare calitative şi cantitative ;

•modificările vaselor mici cu caracter extins sau generalizat.

Aceste tulburari au caracter ereditar sau sunt dobandite.In ultimul caz pot fi de natură toxică, toxiinfecţioasă , imunitară, carenţială,hipoxică.

Aceste cazuri se însoţesc de tendinţa la hemoragie şi tulburarea mecanismelor de hemostază , iar stările patologice rezultate sunt denumite diateze hemoragice sau sindroame hemoragipare. Forme de hemoragii. Existăă o mare varietate de forme ale hemoragiilor desemnate printr-o nomenclatură care indică originea ,localizarea, modul de producere, anumite caractere clinice,etc.

După tipul vasului de origine se deosebesc urmatoarele tipuri:

•hemoragia capilară

•hemoragia venoasă

•hemoragia arterială

Hemoragia prin extravazare de hematii (sau eritrodiapedeza) indică o hemoragie de origine capilară cu trecerea de hematii prin peretele capilar. Termenul de diapedeza este impropriu utilizat întru-cat trecerea eritrocitelor are un caracter pasiv, ele nefiind dotate cu mobitate proprie.

Ȋn raport cu modalitatea de producere se deosebesc:

•hemoragia spontană aparută în absenţa oricărui traumatism,

39

•hemoragia provocată

După cum sediul hemoragiei este sau nu accesibilă examenului clinic direct se deosebesc:

•hemoragia externă care este vizibilă la examenul direct i

•hemoragia interna ,cu sediu inaccesibil examenului direct şi în care sangele extravazat se acumulează şi rămâne în interiorul corpului.

Alt grup de hemoragii îşi au originea la nivelul unor mucoase sau organe iar sangele este eliminat pe căi naturale . Astfel sunt:

• epistaxisul hemoragie de origine nazală;

• hemoptizia -hemoragii de origine bronho-pulmonară,cu eliminarea sângelui pe cale respiratorie; sângele este aerat, de culoare roşie;

•hematemeza – hemoragie de origine gastrică sau esofagiană, cu eliminarea sângelui pe căile digestive superioare ; sângele este de culoare roşie dacă provine din esofag sau este eliminat din stomac rapid după extravazare ; dacă a stagnat din stomac , sângele este de culoare negricioasă , în zaţ de cafea ,datorită clorhidratului de hematină produs.

•melena – hemoragie digestivă cu eliminarea sangelui prin scaun; sângele este de culoare negricioasă , fiind mai mult sau mai puţin digerat iar hemoglobina transformată în clorhidrat de hematină, methemoglobina şi alţi asemenea derivaţi;

• hematuria – hemoragie a tractului urinar cu eliminarea sângelui prin urină;

• menoragia – hemoragie genitală feminină sub formă de menstre mai abundente şi prelungite;

• metroragia -hemoragie genitală intermenstruală .

Hemoragiile cavitatilor seroase sunt denumite după cavitatea în care se acumulează sângele.Astfel deosebim:

•hemopericardul – hemoragie cu acumularea sângelui în cavitatea pericardică;

•hemotoraxul -hemoragie cu acumulare de sânge în cavitatea pleurală;

•hemoperitoneul – acumularea de sânge în cavitatea peritoneală;

•hematocelul – acumularea de sânge în cavitatea vaginalei testiculare;

•hemartroza -acumulare de sânge într-o cavitate articulară.

Ȋn aceste cazuri sângele acumulat este coagulat sau lichid , în functie de cauza şi vechimea hemoragiei .

Ȋn hemoragiile vechi se produc procese de organizare conjunctivă cu formarea de aderențe sau simfize ale seroaselor. .

Hemoragiile din organele cavitare urmate de acumularea de sânge în lumenul acestora , sunt denumite după organul în care se produc ca de exemplu:

•hematosalpinx- colecţie sangvină în lumenul trompelor,

•hematometra – colecţie de sânge în cavitatea uterină;

•hemocolecist – colecţie sangvina în cavitatea veziculei biliare etc

Hemoragiile interstiţiale pot fi localizate în părţile moi, viscere, mucoase,seroase,oase. Ele prezintă mai multe forme după cantitatea de sânge extravazat.

40

-Petesia este o hemoragie redusă , punctiformă, de origine capilară, ,întâlnită îndeosebi la nivelul pielii , mucoaselor, seroaselor, meningelui.

-Echimoza este o hemoragie mai mare, aparând ca o arie filtrată de sângele extravazat , făr a proemina însă la suprafaţa pielii sau mucoaselor . Echimozele sunt hemoragii de origine capilară sau de la nivelul vaselor mici.

-Hematomul este o hemoragie mai importantă, sub forma unei colecţii de sânge , localizată, de dimensiuni variabile, care produce tumefierea locală şi compresiune a ţesuturilor înconjuratoare. Sângele din hematom este de obicei coagulat.

-Purpura este o formă de hemoragie care se produce spontan în cursul diatezelor hemoragice.Variaza ca marime între peteşie şi echimoză.Purpura poate apare în diferite ţesuturi şi organe cum ar fi:pielea, mucoase, seroase,articulaţii, sistem nervos central.

Uneori hemoragiile digestive şi cele ale tractului urinar pot fi reduse cantitativ, astfel încât examenul macroscopic să nu le deceleze.Acestea poartă denumirea de hemoragii oculte. Hemoragia ocultă digestivă se evidenţiază prin reacţii chimice ale materiilor fecale (reacţia Adler, reacţia Meyer, reacţia Weber, reacţia Gregersen), iar hemoragia ocultă urinară prin examen microscopic al sedimentului urinar.

Hemoragiile care apar în cadrul sindroamelor hemoragipare prezintă o serie de particularităţi şi de forme imprimate de caracterul general al tulburărilor care le generează şi de factorul principal afectat.

Ȋn general aceste hemoragii sunt multiple şi adesea simultane. Ele pot fi spontane sau provocate,fie accidental, fie de acte medicale uneori minore.

EDEMUL Este expresia lezională a unora din dereglarile metabolismului hidromineral şi este definit prin excesul de apă în interstiţii şi cavităţile seroase, asociat sau nu cu creşterea cantităţii de apă intravascular şi intracelular. Denumiri particulare

- Hidrotorax= edem în cavităţile pleurale •Hidropericard = edem în cavitatea pericardică •Hidroperitoneu sau ascită =edem în cavitatea peritoneală •Anasarca =edem generalizat ce interesează tesutul subcutanat şi toate cavităţile seroase. ETIOLOGIE Cauzele cele mai importante - insuficienţă cardiacă, stază sangvină locală, afecţiunile renale glomerulare şi tubulare,ciroza hepatică,inaniţia şi denutriţia, inflamaţiile,şocul anafilactic şi tulburările angioneurotice, obstrucţia căilor limfatice, afecţiuni endocrine,etc. CARACTERE GENERALE MORFOPATOLOGICE Edemele pot fi localizate sau generalizate. Edemele generalizate devin evidente clinic când retenţia hidrosalină interstiţială a atins valori de 3-5litri. Mai frecvent şi intens afectate sunt ţesuturile laxe aşa cum sunt ţesutul conjunctiv subcutanat – pleoape, faţă, membre inferioare; ţesut conjunctivo adipos profund, organe genitale externe, cavităţi seroase, mucoase, plămân şi creier. Macroscopic- teritoriul sau organul edematiat este mărit de volum, tumefiat. Consistenţa ţesuturilor devine păstoasă, iar la presiune rămâne godeu.Ȋn ţesutul lax profund edemul produce modificări particulare prin imbibiţie cu apa şi un aspect gelatinos al acestora. Culoarea poate fi albă sau cianotică.

41

Pe secţiune ţesutul este umed,translucid,lăsând să se scurgă un lichid incolor sau palid galbui. Edemele organelor parenchimatoase ca:ficatul, rinichiul se însoţesc de o uşoara creştere de volum întru-cât edemul se produce în interstiţiile conjunctive slab reprezentate în aceste organe. Consistenţa acestor organe este mărită, culoarea palidă iar suprafaţa de secţiune are aspect lucios şi este mai umedă ca în mod normal. Ȋn edemul pulmonar plămânii sunt mariţi de volum, crepitaţiile diminuate sau absente, iar la secţiune se scurge un lichid rozat, spumos, aerat, datorită faptului ca este amestecat cu aer. Microscopic. Ȋn ţesuturile laxe edemul produce o disociere şi îndepartarea structurilor fibrocelulare mai ales cele situate perivascular printr-un lichid cu slab conţinut proteic.Vasele limfatice sunt dilatate. ȘOCUL Definiţie: şocul este un sindrom clinico-fiziopatologic sever cu etiologie variată, caracterizat printr-o scădere a fluxului tisular de sânge oxigenat sub nivelul critic necesar desfăşurării normale proceselor metabolice celulare.Ȋn acelaşi timp şocul reprezintă o reacţie complexă a întregului organism,aparută o dată cu agresiunea cu evoluţie acută şi fazică,manifestată mai ales hemodinamic şi metabolic.

Hipoxia tisulară consecutivă hipoperfuziei este elementul fiziopatologic esenţial şi definitoriu comun tuturor formelor de şoc .

Șocul trebuie deosebit de colaps.Primul fiind o manifestare hemodinamică şi metabolică, o perturbare gravă şi durabilă, iar ultimul, o manifestare exclusiv hemodinamică - scaderea tensiunii arteriale, de obicei tranzitorie. Cu alte cuvinte, colapsul este răsunetul hemodinamic al şocului. Unii autori înteleg prin colaps faza decompensată a şocului. Etiopatogenie: numeroase cauze pot produce şocul, realizând diferite tipuri. După agentul etiologic se deosebesc:

- socul hipovolemic, consecinţă a pierderii de sânge, plasmă sau lichide din organism şi apare în pancreatite, ocluzii, diaree gravă, comă diabetică, insuficienţa suprarenală acută, arsuri mari, deshidratări, hemoragii externe sau interne, procese anafilactice; - şocul septic, care apare în diferite infecţii cu poartă de intrare urinară, genitală, digestivă, biliară, pulmonară, meningiană, în cadrul cărora se deosebesc: o formă I gravă şi frecventă - socul septic, endotoxic, gramnegativ, care debutează brusc, cu frison, hipertermie, hiperpnee, anxietate, hipotensiune, oligurie, extremităţi reci, confuzie, obnubilare, moarte; este provocat de mediatorii chimici eliberaţi de bacilii gramnegativi, vii sau morţi: evoluţia şocului continuă chiar după sterilizarea infecţiei, iar mecanismul patogenic constă în scăderea debitului cardiac şi creşterea rezistenţei periferice; a doua formă este şocul septic grampozitiv, mai rar şi mai puţin grav, provocat de scăderea rezistenţei periferice, fără extremităţi reci şi diureză păstrată.

- şocul hipoxic produs de afectiuni pulmonare care produc hipoxemie; - şocul neurogen care apare în traumatisme craniene, anestezii - embolia gazoasă, intoxicaţii cu barbiturice şi neuroleptice - şocul cardiogen produs de: infarctul miocardic, aritmii cu ritm rapid, tampo-nadă cardiacă, embolie pulmonară masivă, anevrism disecant. Fiziopatologie: este cunoscut faptul că presiunea arterială depinde de debitul cardiac şi de rezistenţa periferică. Funcţionarea acestui sistem se află sub controlul centrilor vasomotori bulbari, care primesc informaţii asupra nivelului tensional de la receptorii periferici din zona sinusului carotidian şi a arcului aortic.

42

Factorii declanşatori ai şocului acţionează uneori de la început asupra mai multor sisteme şi organe cu rol în menţinerea presiunii arteriale (inimă, vase, centri vasomotori). Alteori, chiar dacă defecţiunea se produce iniţial într-un singur sistem, pe parcurs sunt antrenate şi altele. Aceasta înlănţuire patologică explică şi faptul cş unele cauze mici pot determina reacţii importante. Caracteristică pentru începutul şocului este fie reducerea masei sanguine circulante, fie reducerea debitului cardiac. Dar şi într-un caz şi în altul rezultatul este acelaşi - scăderea tensiunii arteriale. Organismul intervine prin mecanismele sale compensatoare: vasoconstricţie generalizată, cu redistribuirea sângelui spre organele de importanţa vitală (corona-re, creier) şi tahicardie cu menţinerea tensiunii arteriale la un nivel care permite aprovizionarea creierului şi a inimii cu oxigen. Cât timp tensiunea arterială şi aprovizionarea cu sânge a creierului şi a coronarelor se menţin în limitele normalului, şocul este compensat. Vasoconstricţia din această fază - expresie a reacţiei simpaticoadrenergice cu eliberare de catecolamine - explică tegumentele umede şi reci, hiperpneea, tahicardia, oliguria. Când starea de şoc se prelungeşte, mecanismele compensatoare devin insuficiente, debitul cardiac şi tensiunea arterială scad progresiv şi apare anoxia generalizatş. Se crede că factorii care generează decompensarea se datorează vasoconstricţiei compensatoare prelungite, care contribuie la apariţia leziunilor metabolice şi toxice tisulare. Hipoxia, acidoza şi descărcarea enormă de histamină şi serotonina produc vasodilataţie şi decompensarea şocului. Contribuie şi staza şi creşterea vascozităţii sângelui cu formarea de agregate eritrocitare. (sludges), cu posibilitatea apariţiei coagulării intravasculare diseminate. Ȋn şocul hipovolemic, factorul principal este scăderea masei sanguine circulante; în cel cardiogen, scăderea debitului cardiac prin diminuarea forţei de contracţie sau a umplerii diastolice; în cel septic, hipoxic şi neurogen intervin mecanisme complexe. Simptome. Se descriu obişnuit 3 stadii: în stadiul compensat, de obicei reversibil, bolnavul este vioi, uneori agitat şi anxios, pulsul rapid, T.A. normală, chiar crescută; atrag atenţia paloarea, transpiratţile, polipneea, tegumentele palide şi reci, cianoza unghială, oliguria, mioza; adeseori evoluează spre stadiul de şoc decompensat de obicei ireversibil, când bolnavul este apatic, obnubilat, dar conştient; tegumentele sunt palide - cianotice, umede şi reci; pulsul este rapid, de obicei peste 140, mic, filiform, uneori imperceptibil; tensiunea arterială este scăzută sub 80 mmHg, venele superificiale colabate, fiind dificilă puncţionarea lor; respiraţia este frecventă şi superficială, pupilele dilatate; anuria este obişnuita; în ultima faza, ireversibilă, bolnavul intră în comă, tegumentele sunt cianotice, pământii, marmorate, pulsul rar şi slab, tensiunea 0, venele periferice destinse, pupilele prezintă midriază fixă.

Anatomie patologică

Ȋn şocul manifest clinic(decompensat) cu prabuşirea consumului de oxigen apar diverse forme ale insuficientelor de organ :plămân de şoc, ficat de şoc, I.R.A. (insuficienţa renală acută) ,coagulare intravasculară diseminată (C.I.D) activitate largă enzimatică, alterari metabolice şi septicemice.

Toate formele de şoc , mai puţin şocul cardiogenic şi anafilactic,pot prezenta cascada de insuficienţă de organ (M.S.O.F.). Ischemia, staza şi microtrombozele determină în plus o scădere a aportului aşadar şi a consumului tisular de oxigen. Alterarile metabolice şi gravitatea sunt în legatură cu

43

capacitatea organelor de a suporta hipoxia în funcţie de gradul diferenţierii celulare,de echipamentul enzimatic, de posibilităţile conversiunii metabolice precum şi rezervele energetice celulare( aspecte ale aceluiasi M.S.O.F.).

Macroscopic, în afara focarului ce se poate evidenţia, nu se găsesc alte leziuni decât la necropsie: organele mărite de volum ,consistenţă crescută, edemaţiate,palide, splenomegalie friabilă şi noroioasă, în plămân se poate produce edem interstiţial şi microtrombi în capilare,leziuni degenerative în ficat -de la diverse leziuni hidropice până la necroză hepatocelulară acută extinsă ,în miocard pot apare micronecroze în focar până la simularea morfologică a unui infarct pe valvele miocardice pot apare microvegetaţii trombocitare.Ȋn rinichi apar microtrombi în capilarele glomerulare fiind prezente şi zone de necroză a corticalei rinichilor cu edem interstiţial masiv şi necroza epiteliului tubilor uriniferi.Din această cauză rinichii apar măriţi de volum, edematiaţi, cu forma păstrată , se decapsulează uşor iar pe secţiune au aspect pulpos, albios cu corticală îngroşată, suprafaţa rinichilor ramănând netedă şi palidă. Ȋn creier se produc microtrombi capilari,zone de microhemoragie , edem şi micronecroze.La nivelul aparatului digestiv se remarcă ulceraţii hemoragice brun-negricioase pe întreaga suprafaţă a mucoasei gastrice şi intestinale .Ȋn cea ce priveşte glandele endocrine , în special hipoza şi suprarenalele sunt afectate ;prezentând focare de micronecroze şi hemoragii. Se mai pot întâlni tromboze septice, abcese metastatice .

fig.1.Anevrism cronic disecat de aorta

44

fig.2.A.V.C. hemoragic

fig.3 Congestie cerebrală şi hemoragie subarahnoidiană

45

fig.4.Embol mare în trunchiul arterei pulmonare

46

fig.5.Embol tumoral în vas pulmonar

fig.6.Embolie grăsoasă în artera pulmonară

fig.7.Embolie pulmonară cu lichid amniotic

47

fig.8.Ficat muscad

fig.9.Hemoragie subarahnoidiană

48

fig.10.Hemoragie subdurală

fig.11.Infacrt mezenteric

49

fig.12. Infarct miocardic acut

50

fig.13.Infarct pulmonar hemoragic

fig.14.Infarct renal

51

fig.15.Inflitrat inflamator subcapsular hepatic

fig.16.Stază hepatică cronică pericentrolobular

52

fig17.Salpingită acută-edem

fig.18.Splină de stază-macroscopic

53

fig.19.Stază hepatică cronică asociată cu steatoză

fig.20.Stază hepatică cronică pericentrolobulară

54

fig.21.Stază pulmonară cronică-celule cardiace intraalveolare

fig.22.Stază pulmonară cronică

55

fig.23.Stază renală cronică

fig.24.Stază şi edem meningo-cerebral

56

fig.25.Tromb venos mixt în curs de recanalizare

57

I.6. DISTROFII.PROCESELE ADAPTATIVE CELULARE ȘI TISULARE DISTROFIILE PROPRIU-ZISE

Distrofiile constă în depozitarea în organism a unor substanţe străine corpului;din depozitarea unor substanţe ce există în organism dar asezate în alte locuri decat cel obişnuit;din incarcarea unor ţesuturi sau organe cu substanţe obişnuite, dar în cantităti excesiv de mari sau de scăzute faţă de normal. In nomenclatura acestor procese patologice termenului i se adaugă sufixul –oza ex. amiloidoza, hialinoza, etc. Substanţele care produc distrofia se pot aşeza în celule sau în interstiţii. După particularităţile substanţelor interesate se împart în două mari categorii: distrofii necaracteristitice şi distrofii caracteristice. DISTROFII NECARACTERISTICE DISTROFIA GRANULARĂ, DISTROFIA VACUOLARĂ, DISTROFIA CLARĂ, DISTROFIA GRASĂ TRIGLICERIDICĂ INTRACELULARĂ ,NECROZA. Ȋn celulele şi ţesuturile afectate de distrofii necaracteristice apar aceleeaşi tipuri de modificări morfologice, la acţiunea diferiţilor agenţi patogeni fizici, chimici, biologici . Ex:o infecţie sau o hipoxie poate determina distrofie granulară, vacuolară, clară şi chiar moartea celulei respectiv necroza. Intensitatea lezională a distrofiei este dependentă de ponderea şi durata de acţiune a agentului patogen. Modificările stadiale ale celulei ce se necrozează sunt considerate stadiile necrobiozei. DISTROFIA GRANULARĂ Este o formă foarte frecventă de distrofie celulară. Etiologie –foarte variată: - bolile virale,microbiene, intoxicaţiile exogene şi endogene, hipoxia,, hipertermia, etc. Ditrofia granulară se poate urmări mai uşor în celulele organelor parenchimatoase: ficat, epiteliul tubilor uriniferi, miocard, etc. Aspectul macroscopic- uşoară creştere în volum a organului, consistenţă flasca, culoare albicioasa-tulbure,asemanatoare cu „carnea fiartă” de unde şi denumirea de intumescenţă tulbure. Aspectul microscopic-apariţia unor granule mici rotunde răspândite omogen în citoplasma celulei. Aceste granule sunt răspandite pe toată suprafaţa celulei, iar dimensiunile lor pot fi mai mari sau mai mici.La început nucleul este nemodificat şi procesul poate fi reversibil dacă se înlatura cauza. Dacă procesul durează, nucleul devine picnotic, ulterior se fragmentează şi celula moare, se necrozeaza avand caracter ireversibil. DISTROFIA VACUOLARĂ Se deosebeşte de distrofia granulară prin lipsa modificărilor macroscopice, iar microscopic, prin apariţia în citoplasma celulelor a unor formaţiuni mici vacuolare umplute cu o substanţa translucidă nedeterminată biochimic dar foarte bine suportată de matricea citoplasmatică. La început nucleul acestor celule devine palid şi procesul poate fi reversibil.Ȋn stadiu mai avansat, vacuolele confluează între ele, clarificand zone din citoplasma celulei. Această clarificare se poate extinde şi la nucleu, determinand moartea celulei.

58

DISTROFIA CLARĂ Este o formă avansată de distrofie prin hiperhidratare.Apare în celulele organelor parenchimatoase din rinichi,suprarenale, fibre musculare scheletice, miocard şi mai ales ficatul din hepatita epidemică. Apare des şi in hipopotasemie. Leziunea se constată numai microscopic şi constă dintr-o clarificare masivă a citoplasmei celulare cu pastrarea centrala a nucleului, care poate deveni picnotic. Clarificarea poate interesa toată citoplasma celulei sau numai o parte a ei. Dacă persistă timp îndelungat duce la necroza celulei. DISTROFIA GRASĂ TRIGLICERIDICĂ INTRACELULARĂ Aspect macroscopic - ţesutul grasos poate fi identificat prin culoarea galbenă şi consistentă scazută a ţesutului. Grăsimea poate fi colorată în roşu cu Scharlach rot,în portocaliu cu Sudan III ,şi în negru cu Sudan negru şi acid osmic. Pentru lipoizi se foloseste albastru de Nil. Cand metabolismul lipidic al organismului este perturbat, grăsimea se poate depozita în plus sau în minus faţa de normal, într-un ţesut sau organ. Distrofiile grase prin plus de grasime se numesc steatoze sau degenerescente grase şi după intensitatea lor pot fi steatoze simple şi steatoze degenerative. Steatoza simplă are caracter reversibil,pe când cea degenerativă produce moartea celulei. In steatoza simplă apar picături de grăsimi în citoplasma celulelor epiteliale sau mezenchimale ,cum ar fi hepatocitele,epiteliul tubilor uriniferi, fibrele musculare, histiocite. Cauza acestor distrofii este foarte variată, putând apare în cursul intoxicaţiilor, a inflamaţiilor grave cum este hepatita epidemica, stări toxiinfecţioase din septicemii, a hipoxiilor accentuate sau persistente. Acest tip de steatoza poate afecta numai unele zone dintr-un organ, cum ar fi inima tigrată din anemia pernicioasă,în care fascicule de fibre musculare cu grasime alternează cu alte fascicule indemne. Ȋn stările toxiinfecţioase şi în staza sangvină hepatică pot fi lezate numai celulele din centrul lobulului hepatic. De cele mai multe ori leziunile se instalează concomitent în mai multe organe. Steatoza degenerativă este forma de distrofie grasă care precede moartea celulei. Are aceleaşi cauze ca steatoza simpla, dar injuria este mai intensă sau mai prelungită. Microscopic – celulele au citoplasma aproape complet încarcată cu grasime şi nucleul parţial sau complet dislocat periferic. Uneori nucleul poate ramane central, dar cu importante modificări anizocromice. Alături de celulele cu distrofie grasă se gasesc altele complet lipsite de nucleu, adica necrozate. NECROZA Reprezintă moartea unei parţi dintr-un organ sau ţesut , care survine intr-un organism viu. Necroza poate cuprinde o extremitate întreaga,o porţiune de piele,parte din organ,diferite proliferări patologice, zone microscopice din ţesuturi,respectiv celule izolate. Necroza nu este exclusiv patologică.Se întalnesc şi aşa-zise micronecroze fiziologice ex:necroza epiteliului tegumentar, care se descuamează sub forma de solzi cornoşi şi se înlocuieşte cu ţesut nou regenerat. Modificările petrecute în perioada de la începutul acţiunii factorului nociv până la moartea definitivâ a ţesutului poartă numele de necrobioza, terminându-se cu necroza propriu-zisă. Idei generale Apoptoza este o moarte celulară programată genetic.

59

Fazele apoptozei sunt : inducţia, execuţia, degradarea şi fagocitoza.

Expresia morfologică a apoptozei sunt corpii apoptotici.

Cele mai importante elemente ale apoptozei sunt caspazele şi mitocondria.

Necroza este o moarte celulară violentă într-un teritoriu dintr-un organism viu.

Eozinofilia intensă a celulelor necrozate se datorează pierderii ARNm şi coagulării proteinelor.

Nucleii celulelor în necroză suferă un proces de cariopicnoză, apoi carioliză şi cariorhexis.

Cea mai obişnuită formă de necroză este necroza de coagulare, determinată de obstrucţia unui vas sangvin (ex.: infarctul de miocard)

Necroza de lichefacţie apare în creier şi în infecţii.

Necroza cazeoasă apare în TBC.

Necroza gomoasă apare în sifilis.

Necroza fibrinoidă apare în pereţii vasculari în vasculite şi HTA malignă.

Necroza Necroza reprezintă o moarte celulară violentă a unui grup de celule dintr-un organism viu.

Necroza poate fi cauzată de :

• ischemie – ex.: infarctul miocardic apărut prin tromboza pe o placă de aterom fisurată a unei artere coronare

• toxine – ex.: lecitinaza produsă de Clostridium Welchi (bacterie anaerobă ce produce gangrenă) degradează membranele celulare

• reacţii imune – ex.: activarea complementului sau a limfocitelor T cu distrugere celulară

• factori fizici – ex.: traume mecanice, cu rupturi celulare; căldura, cu accelerarea ratei degradării proteice; îngheţarea ţesuturilor duce la formarea de cristale intracelulare, cu rupturi membranare

Cauza cea mai frecventă a necrozei este ischemia; cei mai sensibili la ischemie sunt neuronii din hipocampus şi cerebel, iar cele mai rezistente sunt fibroblastele ţesutului conjunctiv.

Există 2 tipuri majore de necroză : de coagulare (uscată) şi de colicvaţie (umedă).

Necroza de coagulare apare în organe solide cu circulaţie vasculară terminală. După 12-24 de ore, ţesutul necrozat are o culoare alb-gălbuie este umflat şi dens. In jurul lui se dezvoltă un lizereu roşiatic, indicând o reacţie inflamatorie perinecrotică.

Nucleii devin picnotici şi denşi (karyopicnoza), apoi se fragmentează în blocuri (karyorhexis) şi se dizolvă (karyoliza). La nivel citoplasmatic are loc coagularea şi denaturarea proteinelor, urmată de plasmorhexis şi plasmoliză.

Ȋn ţesuturile necrozate este pierdută activitatea enzimatică a succinat dehidrogenazei (SDH) – folosită ca test de viabilitate în infarctul miocardic.

Necroza de colicvaţie apare în ţesuturi bogate în apă şi lipide, cum ar fi creierul sau măduva spinării. In infarctul cerebral, ţesuturile devin moi şi formează un chist plin cu un lichid tulbure, dezorganizând arhitectura tisulară normală.

60

Gangrena este o formă specială de necroză cu suprainfecţie cu microorganisme anaerobe, care produc enzime ce degradează ţesuturile (putrefacţie) şi se extind de-a lungul spaţiilor anatomice, ducând la şoc toxico-septic şi deces.

Etapele necrozei:

• Stadiul I : prenecroza. Se caracterizează prin leziuni celulare distrofice reversibile. • Stadiul II : necrobioza. Se caracterizează prin leziuni celulare distrofice ireversibile, în

care predomină procesele catabolice faţă de cele anabolice; celulele sunt “în agonie” • Stadiul III : necroza propriu-zisă. Se caracterizează prin întreruperea activităţii vitale a

celulei ca sistem biologic • Stadiul IV : postnecroza. Se caracterizează prin autoliza şi dezintegrarea celulei prin

acţiunea enzimelor lizozomale proprii şi generarea unui răspuns inflamator.

Necroza tisulară Necroza tisulară duce la eliberarea în circulaţie a unei varietăţi de macromolecule ce produc efecte nespecifice (febră, transpiraţie); alte enzime sunt specifice ţesutului necrozat

Tesutul necrozat Enzima Miocard CPK-MB, GOT, LDH Ficat GPT Muschi CPK-MM Pancreas Amilaza

ASPECT EXTERIOR Se deosebesc trei forme principale de necroză : •Necroza uscată sau de coagulare •Necroza umedă sau de colicvatie •Gangrena Tipuri speciale de necroza :

•citosteatonecroza (necroza grasoasă prin acţiunea lipazelor cu saponificare) •escara (necroza de decubit) •sechestrul (fragment necrozat într-o cavitate închisa; ex.: osteomielita) Necroza uscată sau de coagulare Se caracterizează prin predominanţa proceselor de coagulare şi condensare. Zonele au aspect uscat,dens,culoare galben-lutoasa sau galben-cenuşie. Ex: infarcte ischemice ale splinei, rinichilor, necroza ceroasă a muşchilor care se produce în unele boli infecţioase ca febra tifoida, necroza cazeoasa: zonele mortificate sunt formate dintr-o masa uscată, friabilă, de culoare cenuşiu-galbuie ce aminteşte de brânza. Se întâlneşte în t.b.c, sifilis, etc. Necroza cazeoasă se întâlneşte uneori în sarcoame – tumori maligne ale ţesutului conjunctiv. Dăcă focarele de necroză uscătă vin în contact cu bila ele capătă culoarea acesteia ex-tuberculii cazeificaţi din ficat, coloraţia cu pigmenţi biliari ai plăcilor Peyer din IS în febra tifoidă. Necroza umeda sau de colicvaţie Se produce în ţesuturile care conţin multa apă, urină sau regiunea nu se deshidratează, nu se usucă, ci dimpotrivă se îmbibă cu lichid ca urmare a hidrofiliei coloizilor din ţesutul necrozat.

61

Aceasta determină ramolirea autolitică rapidă a ţesutului şi transformarea în emulsie fie granulară sau masă lichidă tulbure. Exemplu: •focarele de necroza din creier. Ȋn astfel de focare lipsite de afluxul sangvin se produce ramolirea şi lichefierea ţesutului nervos. •tumori cerebrale •ramoliţia umedă. Se mai observă în ţesuturile fătului mort din uter =maceraţie Gangrena Este necroza în care ţesuturile mortificate fiind în contact cu mediul exterior capata o culoare cenusie-bruna sau neagra. Gangrena uscată sau mumificarea şi gangrena umedă (septică) MODIFICăRI ADAPTATIVE CELULARE ȘI TISULARE •atrofia •hipertrofia •hiperplazia •anaplazia •metaplazia •displazia Atrofia Reprezintă o diminuare a volumului celular asociate cu diminuarea volumului organului. Ex-atrofie fiziologică-timus şi patologica. Nu se observa modificari calitative ale elementelor celulare.Ȋn unele cazuri apar în citoplasmă mici granule de pigment cafeniu-lipofuscină.Ţesuturile organelor capătă nuanţa brună. Procesul se numeşte atrofie brună. Atrofia brună se observă în miocard şi ficat. Ȋn ficat este mai pronunţată în regiunea centrală a lobului.Ȋn fibrele miocardului pigmentul se repartizează în citoplasmă langă capetele nucleilor alungiţi unde citoplasma este lipsită de striaţii transversale şi de fibrile. Ȋn stadiile mai avansate ale atrofiei se produce ratatinarea şi picnoza nucleilor sau micşorarea lor. Procesele atrofice se pot produce în orice organ sau ţesut. Deobicei se atrofiază elementele parenchimatoase, funcţionale ale organului, în timp ce stroma conjunctivă se hipertrofiază. Aspecte externe •se rezumă la micşorarea mai mult sau mai puţin uniformă a volumului organului cu pastrarea formei lui. Ȋn organele cavitare de exemplu:cord-se micşoreaza grosimea pereţilor în timp ce cavitătile se micşorează şi ele (atrofie concentrică). •Capsula conjunctivă a organului atrofiat se îngroaşă deobicei,iar suprafaţa rămane netedă sau devine granulară. •Marginea unui organ ex.ficat – care în condiţii fiziologice este rotunjită,în atrofie devine ascutiţă. La examenul macroscopic al atrofiei -se constată organe micşorate în volum şi greutate, cu forma păstrată, mai dure şi cu funcţia diminuată. Marginile organului sunt mai ascuţite, iar culoarea corespunde organului, însă cu o cantitate de sânge mai scăzută. La examenul microscopic -se observă o scădere numerică şi volumetrică a celulelor din organul atrofiat, iar lichidul celular şi intercelular este scazut. Nucleul se micşorează, chiar dispare când celulele mor. Scade numarul organitelor citoplasmatice şi apar vacuole uneori cu conţinut lipidic.

62

HIPERTROFIA Reprezintă creşterea în volum şi greutate a unui organ sau ţesut pe seama creşterii volumului celular şi a numărului de celule cu conservarea structurilor histologice normale. Hipertrofia pură –se întalneşte la musculatura scheletică,miocard şi musculatura netedă. Hipertrofia fiziologică –la nivelul musculaturii scheletice în urma unor exercitii fizice sau eforturi repetate, miometru-în sarcină. Hipertrofii patologice –prin cauze mecanice ex -miocard, tub digestiv, căi urinare ca urmare a unui obstacol. La nivelul miocardului este determinată de stenoze/insuficiente ale aparatului valvular ,defecte congenitale de cord, HTA. Iniţial este segmentară apoi globală. In HTA se hipertrofiază ventriculul stâng din cauza rezistenţei întâmpinată în aortă, iar în fibroza pulmonară se hipertrofiază ventriculul drept din cauza reziztenţei din artera pulmonară. Dilatarea globală a cordului şi hipertrofia lui globală =cord bovin. -compensatorii -încearcă să suplinească scoaterea din funcţie a unui organ (ţesut identic)- ex:hipertrofia consecutivă a rinichiului restant după nefrectomie. -endocrine -urmarea unor secreţii exagerate de hormoni ex -gigantism şi acromegalie. HIPERPLAZIA Constă în înmulţirea celulelor sub acţiunea unor stimuli persistenţi. Reprezintă o reacţie de adaptare a organismului fiind şi un mecanism de regenerare al organismului ex. -piele, ţesuturi hematopoietice. METAPLAZIE-DISPLAZIE-ANAPLAZIE Metaplazia-este procesul care duce la înlocuirea unui tip diferenţiat adult de celulă cu alt tip diferenţiat de celulă.Modificarea poate implica fie celule epiteliale fie diverse derivate ale ţesuturilor mezenchimale. Metaplazia celulelor epiteliale – apare foarte frecvent sub forma înlocuirii epiteliului cilindro-cubic al unor mucoase cu epiteliu pavimentos stratificat.Apare sub acţiunea unor factori iritanţi, inflamaţii cronice, avitaminoză A. Ex –de metaplazie pavimentoasă-epiteliu bronşic în bronşite cronice, glande endocervicale sub influenţa factorilor inflamatori, hormonali. •în canalele excretoare ale diverselor glande sub acţiunea iritativă produsă de existenţa unor calculi (vezica biliară, CBEH) •în gastrite cronice-înlocuirea mucoasei gastrice cu cea de tip intestinal. O metaplazie pavimentoasă are caracter adaptativ, de aparare dacă nu persistă timp îndelungat sau dacă nu evoluează spre hiperkeratoză.Instalarea hiperkeratozei în epiteliul metaplaziat constituie spini iritativi ce favorizează malignizarea. Metaplazii mai puţin patologice -când măduva hematogenă este înlocuită în diafiza oaselor cu ţesut adipos. Displazia •etimologic - tulburare de dezvoltare Reprezintă modificarea în forma ,dimensiuni şi organizare a celulelor şi ţesuturilor adulte ,modificări apărute sub acţiunea unor agenţi iritativi, inflamatori, hormonali. Celulele au totuşi tendinţa de a pierde polaritatea normală şi orientarea corectă a unora faţa de altele.

63

Anaplazia Celulele de tip adult nu sunt înlocuite cu alt tip de celule adulte ci cu celule tinere de aspect embrionar. Constituie cel mai grav aspect al citodiferenţierii, fiind caracteristic tumorilor maligne. DISTROFIILE CARACTERISTICE Din acest grup fac parte distrofiile în cursul cărora se depozitează sau scad semnificativ din ţesuturi şi organe anumite substanţe chimice. Se numesc şi distrofii calitative, pentru că se pot grupa în forme de distrofii după calităţile chimice ale substanţelor depozitate cum sunt: ale substanţelor protidice, glucidice, lipidice şi minerale. Aceste substanţe se depozitează fie în celule, fie exclusiv interstiţial şi mixt. DISTROFII PROTIDICE Sunt simple şi complexe. Distrofii protidice simple •Distrofia hialină •Distrofia amiloidă •Distrofia fibrinoidă •Distrofia coloidă •Distrofia cheratinică Distrofia hialină Hialinul este o substanţă proteică ce se gaseşte în mod obişnuit în organismul uman. Când acestă substanţă se aşează în locuri neobişnuite ale organismului sau se depune în cantitate prea mare chiar în locurile obişnuite, constituie o distrofie hialină. Se depune atât intracelular cât şi interstiţial. Apare mai des în vecinătatea vaselor cu permeabilitate crescută ceea ce sugerează extravazarea serului, care apoi se coagulează. Se colorează în roz cu eozina sau roşu cu coloraţia Van Gieson. Depozitarea cea mai frecventă se face interstiţial, în pereţii vaselor mici şi capilare,în ţesutul stromal reticular, ţesutul conjunctiv cicatriceal din plagi, infarcte, arsuri, simfize etc. Localizarea în capilare poate constitui substratul morfologic al unor boli grave cum este scleroza renală. Un organ cu distrofie hialină are consistentă crescută şi culoare albicioasă uneori chiar alb sidefie ca cea din cicatricile cheloide, ce conferă leziunii un aspect sticlos. Depozitarea intracelulară a hialinului este mai rară şi apare în inflamaţii granulomatoase cronice. Se prezintă sub forma unor sferule mici eozinofile numite corpusculi fuxinofili sau corpusculii Russel. Granulele hialine se localizează mai des în citoplasma plasmocitelor în cursul enteritelor cronice nespecifice, în rinosclerom, actinomicoză sau chiar în insulele timice involuate. Depozite hialine intracelulare se observă şi-n celulele epiteliale ale tubilor contortţ proximali în rinichii cu nefroză lipoidică. Distrofia amiloidă Amiloidul este o substanţă protidică incomplet elucidată chimic care în mod obişnuit nu se găşeste în organism. Acest grup morfochimic de substanţe este secretat de celulele plasmocito-limfoidale care-şi manifestă activitatea în cursul mecanismelor imunitare. Amiloidul se depune extracelular. Există supoziţii că în cazuri rare se depune şi intracitoplasmatic. Se poate colora electiv pe piese macroscopice şi pe secţiuni microscopice. Dacă turnam solutie Lugol pe suprafaţa de secţiune a unui organ cu amiloid se va colora în brun.Dacă peste aceasta se adaugă acid sulfuric 2-10%, culoarea virează spre albastru-violet şi

64

apoi spre verde-albastrui inchis. Pe secţiuni microscopice se colorează cu Roşu de Congo sau se poate colora metacromatic cu coloranţii anilinici: violet de metil sau violet de genţiană. Diagnosticul amiloidozei se poate face şi în clinica prin biopsie sau examen serologic. Biopsia se face din gingie,rect,rinichi, ficat, etc, iar examenul serologic prin injectare i.v. a unei soluţii de Roşu de Congo de 5%. Mai des amiloidul apare în organism în mod secundar, în cursul unor boli cronice şi mai rar se produce în mod primar. Amiloidoza secundară se întâlneşte în lues, malarie, osteomielită cronică, bronşectazii supurate,supuraţii pleuropulmonare,t.b.c.,endocardite cronice. Depunerea se face sub forma unor gramezi amorfe, nestructurate, care dilacerează sau maschează structurile interstiţiale. Ȋn amiloidoza secundară sunt afectate concomitent mai multe organe: splina, rinichIi, suprarenalele, ficatul,stomacul,intestinul, limfoganglioni, mucoasa bucala. Ȋn amiloidoza primară amiloidul se depune cu predilecţie într-un singur organ cum ar fi: inima, ficatul, rinichiul, etc. Organele cu amiloid au în general câteva particularităţi structurale: Ȋşi păstrează forma,deşi sunt mărite in volum, au consistentă crescuta şi o culoare mai albicioasă, uneori chiar sticloasă. Particularităţi macroscopice şi microscopice a diferitelor organe afectate de amiloidoză: Rinichi – macroscopic amiloidul determină o îngroşare omogenă a corticalei, iar microscopic se depozitează în pereţii capilarelor glomerulare,în membrana bazală a tubilor uriniferi şi în pereţii arteriolelor din interstiţiul renal . Splina- prezintă două aspecte:- forma localizată – când amiloidul se depozitează exclusiv în pereţii arteriolelor centrofoliculare şi în preajma lor - forma difuză sau slaninoasă când amiloidul se aşează difuz în membranele bazale ale sinusurilor venoase din pulpa roşie a splinei. In forma localizată splina este mărita în volum de culoare brună, consistentă dură şi cu suprafaţă de secţiune presarată de numeroşi noduli albicioşi translucizi şi nesfaramicioşi-splina sagu. In forma difuză, organul este mărit în volum, brun, cu formă păstrată şi de consistentă dură. DISTROFIA FIBRINOIDĂ Ţesutul conjunctiv modificat de diverse procese patologice seamănă cu fibrina, dar nu se colorează cu coloranţii fibrinei şi nu are nici periodicitatea biochimică a acesteia, din cauza careia se numeşte: distrofie fibrinoidă sau necroză fibrinoidă. Acest tip de distrofie constituie substratul morfopatologic al tuturor bolilor de colagen. Se consideră că acest tip de necroză este caracteristic proceselor imunomorfopatologice, constituind rezultatul interacţiunii antigen–anticorp. Ȋn jurul focarelor de necroză fibrinoida din colagenoze apare un ţesut de granulaţie, care constituie reacţia proliferativă celulară locală caracteristică acestor boli. Distrofia fibrinoidă poate fi uşor identificată prin coloraţia Hothkiss Mac Manus care colorează în roşu mucopolizaharidele acide. Dacă în aceasta zonă apar limfocite şi plasmocite cu citoplasmă pironinofilă, participarea mecanismelor imunitare este dovedită morfologic. Din grupul bolilor de colagen fac parte: poliartrita cronică evolutivă, lupusul eritematos, periarterita nodoasă, reumatismul, dermatomiozita, etc.Ȋn cursul acestor boli distrofia fibrinoida este răspandită difuz în organism sub forma de noduli sau granuloame. Centrul acestor noduli conţine necroza fibrinoidă.Leziunea are caracter ireversibil deoarece în locul necrozei se produce o cicatrice fibroconjunctivă pe fondul căreia într-un nou puseu poate să apară o nouă necroză.

65

DISTROFIA COLOIDĂ Coloidul este o substanţă proteică ce se află în mod obişnuit în organism,în foliculii tiroidieni,în suprarenale,în plexurile coroide, etc. Când această substanţă se acumulează în cantitate prea mare chiar în foliculii ori interstiţiul tiroidei sau când apare în structurile unor tumori constituie o distrofie coloida. DISTROFIA CHERATINICĂ Este proprie epiteliilor pavimentoase primare sau a acelor provenite prin metaplazia pavimentoasă din epiteliile cilindro-cubice.Ȋn mod obişnuit cheratina se afla în celulele stratului cornos descuamativ al epiteliilor pavimentoase. Prin acumularea cheratinei în citoplasma celulelor acestea îşi pierd nucleul şi troficitatea. Distrofia cheratinică se întâlneşte la nivelul tegumentelor şi mucoaselor.Ȋn tegument, se îngroaşa stratul de celule ce conţin cheratina şi produc o modificare numită hiperkeratoza sau aşa zisele bătături. Dacă în acest strat îngroşat persistă celule cu nuclei,procesul este numit paracheratozic. Când celulele cheratinizate se localizează în zona malpighiană din profunzimea epidermului, ia denumirea de discheratoza. Distrofia cheratozică din mucoasele pavimentoase se numeşte leucoplazie. Apare des la nivelul porţiunii vaginale a colului uterin, al limbii, al buzelor, al mucoasei bucale şi se crede ca are caracter precanceros. Alteori distrofia cheratozica apare pe mucoase pavimentoase provenite din metaplazia unor mucoase cilindrice cum sunt cele bronşice netumorale şi tumorale sau cele din adenocarcinoamele endometrului, stomacului, intestinului sau a glandelor salivare, luând denumirea de adenoacantoame. DISTROFIILE COMPLEXE •Distrofia mucoasă •Distrofia mucoidă •Guta sau podagră •Distrofia melanică •Distrofia lipofuscinică,lipocromică •Distrofii hemoglobinogene •Distrofia pigmenţilor biliari •Distrofii lipidice caracteristice:infiltraţia grasoasă şi distrofia lipoidică •Distrofii minerale DISTROFIA MUCOASĂ Mucusul este o substanţă glicoproteică care se găseşte din abundenţă în organismul normal în mucoasele cu celule cilindrice:stomac, intestin , aparat respirator, endometru,etc. Mucusul se colorează în roşu prin coloraţia mucicarmin şi roşu palid cu coloraţia PAS. Cantitatea de mucus într-un organ poate fi crescută fără să constituie o distrofie mucoasă ci o hipersecreţie asa cum se întamplă în stomac în cursul unei inflamaţii catarale.Când mucusul se gaseşte în alte locuri decât cel obişnuit- cum ar fi în oase, ficat, muşchi scheletici, creier- apărut în cursul unor metastaze canceroase al caror punct de plecare este un carcinom mucipar, este vorba de o distrofie mucoasă a acestor organe. Această distrofie poate apare şi în organele producatoare de mucus în mod obişnuit, dacă cantitatea de mucus din ele este exagerat de mare, ca într-un carcinom mucipar al mucoasei gastrice sau intestinale.

66

DISTROFIA MUCOIDĂ Ȋn unele boli se produc modificări ale ţesutului conjunctiv care morfolgic se aseamănă mult cu mucusul, dar se deosebeşte prin structura lui chimică din a carui cauza nu este sensibil la coloraţiile pentru mucus. Are o slabă tinctorialitate la eozină, dar se colorează discret în roz cu PAS, lăsând impresia unui ţesut conjunctiv dilacerat fin, printr-o imbibiţie fibrilară a ţesutului conjunctiv. Cauza acestei distrofii este variată ,aparând mai des în unele procese inflamatorii specifice sau nespecifice,în modificările de hipersensibilizare tisulară şi organică şi-n debutul altor distrofii. Din procesele distrofice, distrofia mucoidă poate constitui faza incipientă a aterosclerozei ca şi leziune nelipoidică premergătoare ATS. Se întâlneşte şi în structura unor tumori benigne cum este: fibromul, fibroleiomiomul uterin. Distrofii lipidice caracteristice Din această categorie fac parte infiltraţia grăsoasă cu trigliceride şi distrofia lipoidică. Infiltraţia grăsoasă Depozitarea unor cantităţi excesive de grăsime în organism constituie infiltraţia grăsoasă.După gradul de extindere în organism ea poate fi regională sau generalizată. Cea regională constă în aşezarea grăsimii în anumite zone topografice ale organismului. Apare în tulburările endocrine. Infiltraţia generalizată sau obezitatea consta într-o acumulare bogată de grăsimi în interstiţiile organismului. Distrofiile grăsoase prin minus constau în scăderea din organism a cantităţii de grăsime sub limitele normalului. Aceasta apare în cursul subalimentaţiei prelungite, în tulburarile de absorbţie intestinală , în bolile cronice consumptive:cancer, t.b.c, supuraţii, etc. Ȋn aceste cazuri,ţesutul grăsos scade iar zona respectivă devine flaşcă şi umedă din cauza infiltrării cu transudat, imprimandu-i un aspect gelatinos, numit şi atrofia seroasă a ţesutului grasos. Distrofia lipoidică Spre deosebire de grăsimile neutre trigliceridice, lipoizii se depozitează mai frecvent în celulele sistemului reticulo-histiocitar şi al sistemului arterial şi din aceasta cauză se numesc lipoidoze sistemice; respectiv în celule constituind lipoidozele nesistemice. Există şi distrofii lipoidice nesistemice când lipoizii se depozitează în diferite celule cu proprietăţi fagocitare, în cursul diferitelor procese patologice, în special în cursul inflamaţiilor cronice, dar şi în unele tumori şi chiar în esuturi considerate trofice. Celulele histiocitare care înmagazinează lipoizii în citoplasma iau denumirea de celule xantomatoase. Boala litiazică Sub această denumire se întelege apariţia în organism a unor substanţe chimice concretizate, precipitate, solidificate. Precipitarea se produce în cavităţi preformate sau în canale, iar structura chimică a calculilor este destul de variată. Calciul se localizează des în veziculă şi conductele biliare, în căi urinare, în căile salivare când se numesc sialoliţi, în canalele pancreasului, în bronşii sub forma de bronholiti, etc. Morfologia macroscopică a calculilor este strâns legată de locul în care apar şi de structura lor chimică. Mărimea variază de la cea proprie aspectului noroios, la cea de granule mici numite gravele, apoi la cea de calculi mari.

67

Cei mari pot fi unici sau multipli, iar forma este deasemea foarte variată: rotunzi, fatetaţi, granulari ca o mura, ori ramificaţi ca cei din calicii. Culoarea şi consistenţa calculilor depind deasenea de structura lor chimică. Oxalaţii sunt bru -galbui, cu suprafaţa boselată şi duri. Urţtii sunt brun cenuşii iar fosfaţii şi carbonaţii de calciu sunt albi şi sfărimicioşi. Cei formaţi din colesterol au culoare galbenă, dar dacă se amestecă cu săruri biliare au aspect pestrit-galbui-verzui. DISTROFIILE CROMOPROTIDELOR Generalităţi şi clasificare. Pigmenţii au o structură chimică complexă legată de natura lor endogenă sau exogenă. Cei exogeni au structura vegetală sau animală şi ajung în organism din mediu înconjurator. Dintre substanţele vegetale amintim: praful de plante s.a.m.d.,iar dintre cele animale: firişoarele de păr de animale la muncitorii tăbăcari,vânători,blănari,etc. Ȋn patologia umană,mai des se întâlnesc pigmenţii endogeni care se împart în două mari grupe: •Anhemoglobinogeni din care fac parte: melanina, lipofuscina şi lipocromul. •Hemoglobinogeni ca: hemosiderina, hemomelanina,hematoidina şi pigmenţii biliari . Distrofiile anhemoglobinogene Distrofia melanică Melanina se găseşte obişnuit în organism la nivelul tegumentelor ,în zonele pigmentare ale ochilor, în meninge,în locus niger din creier ş.a.m.d. Ȋn organism se află atât sub formă de promelanină, care sub acţiunea dopaenzimei şi a razelor solare se transformă în melanină de culoare brună, cât şi sub forma de melanină depozitată.Sinteza acesteia se face în celulele melanoblaste,iar melanoforele transportă şi depoziteaza acest pigment.

Tulburările distrofice ale melaninei constau într-un plus sau într-un minus de substanţă.

Cele cu plus de melanină pot fi congenitale sau câştigate în timpul vieţii. Dintre cele congenitale ,nevii pigmentari sunt cei mai frecvenţi.Sunt formaţiuni mici,

negricioase,uşor proeminente, situate pe suprafaţa tegumentelor. Microscopic sunt formaţi dintr-o îngramadire de celule epiteliale de tip epidermic cu multe celule melanoblaste. O alt distrofie melanică ,tot congenitală, este melanodermia. Aceasta constă într-o pată mare negricioasă de mărimea unei palme de adult sau mai mare, cu pilozitate evidentă pe suprafaţă.

Distrofiile melanice cu plus de melanină dar câştigate în timpul vieţii sunt cele apărute în jurul unor cicatrici, în melanoblastoame,sau în jurul zonelor atrofice ale tegumentelor.Nu sunt de intensitate mare şi au o aşezare mai difuză.Cea mai semnificativă pigmentaţie câştigata este cea din boala lui Addison, când tegumentele şi mucoasele iau o culoare negricioasă. Pe lângă hiperpigmentaţiile patologice sunt şi hiperpigmentaţii fiziologice cu caracter trecator, apărute după expunerea îndelungată la soare sau în graviditate pe linia albă abdominală, în jurul mamelonului şi pe faţa, cu denumirea de cloasmă gravidică.

Distrofiile cu minus de melanină ,de asemenea, sunt congenitale şi dobandite. Cele congenitale sunt albinismul şi vitiligo. Albinismul constă în lipsa completă a melaninei din organismul unor indivizi, astfel incat toate fanerele sunt albe,ochii necoloraţi s.a.m.d.Boala este rară ,cam 1-2 la 10-20 milioane locuitori, are un caracter ereditar şi este dată de lipsa completăă a tirozinazei.Vitiligo-ul tegumentar se prezintă ca o pată albă

68

nepigmentată ,cu contur geografic, dar cu pilozitatea păstrată. Vitiligo se poate câstiga şi în timpul vieţii în urma unor tulburări vitaminice , enzimatice etc. Dintre depigmentările melanice câştigate cea mai frecventă este leucodermia . Această afecţiune constă dintr-o zonă limitată de tegument , care nu este pigmentată, având culoarea albă , dar înconjurată cu un halou uşor hiperpigmentat Apare deobicei după arsuri, după gome sifilitice ş.a.m.d. Cea mai importantă categorie de distrofii melanice este însă cea în care îmbolnavirea melanocitelor poate duce la apariţia unor tumori maligne extrem de invazive numite melanoame. Apariţia lor este adesea legată de prezenţa pe piele şi mucoase a unor mici pete brune negricioase, plane sau uşor elevate numite nevi. Importanţa nevilor constă în faptul că uneori pot da naştere tumorilor maligne menţionate. Transformarea lor malignă este favorizată de iritaţia mecanică repetată (traumatisme,îmbracaminte) şi de expunerea exagerată la soare . Melanomul malign se întâlneşte mai des pe pielea capului , gâtului şi extremităţilor inferioare dar şi pe plantă sau sub unghii.Este mai frecvent în zone de leucodermie sau vitiligo, ca şi la cei cu xerodermie pigmentară . Ȋn afară de piele , se observă şi în cavitatea bucală,canalul anal, mucoasa vaginalaochi, meninge, medulosuprarenală, rar prezintă şi o origine gastrointestinală, hepatică, bronşică. Ocronoza este dată de un pigment înrudit cu melanină, care are o structură complexa conţinând acid hemogentizinic, tirozina etc.Boala apare în tulburările metabolice ale acestei substanţe sau în intoxicaţiile cronice cu fenol. Substanţa se depune cu predilecţie în cartilaje,în capsulele articulare,tendoane, endocard,pereţii vaselor şi chiar în rinichi imprimându-le o culoare neagră.

Distrofia lipofuscinică

Lipofuscina ,pigmentul brun sau pigmentul de uzură este o lipoproteina ce se depozitează intracelular în jurul nucleului sub forma de granule fine ,care în coloraţia cu hematoxilina-eozina au o culoare cafenie. Se depozitează cu predilecţie în celulele hepatice, miocardice, nervoase şi gangliosimpatice la adulţii cu casexie sau la vârstnici. Organele cu depozite de lipofuscină sunt atrofice şi au o culoare brună-închisă.

Distrofiile hemoglobinice

Hemoglobina,pigment roşu cu structura tetrapirolica si continut de fier este responsabila de transportul oxigenului de la plamani la tesuturi sub forma de oxihemoglobina. Se poate acumula în organism sub forma diferiţilor săi derivaţi , unii conţinând în continuare fier, cum sunt :hemosiderina şi hemomelanina, şi altii lipsiţi de fier ca : bilirubina şi derivaţii săi numiţi porfirine. Hemosiderina şi alţi pigmeţti ferici Hemosiderina este un pigment feric care apare la microscop ca granule de culoare brună-negricioasă predominant intracelulare care nu se decolorează cu apa oxigenată şi se colorează în albastru cu reactivul Perls (ferocianura de potasiu şi acid clorhidric). Provine din agregarea feritinei în urma degradării hemoglobinei. Acumularea hemosiderinei în organism , hemosideroza , este cea mai importanta expresie a tulburării metabolismului fierului. Există forme localizate de hemosideroză apărute în legatură cu hemoragii în difertite ţesuturi şi organe, după cum există şi forme generalizate urmare a unei hemolize exagerate. Hemosideroza localizată se întâlneşte la nivelul focarelor hemoragice unde hemoglobina din eritrocitele extravazate şi hemolizate este încorporată în macrofage.Hemosiderina colorează în brun focarele hemoragice ca şi tesutul conjunctiv provenind din cicatrizarea infarctelor. Acelaş fenomen se întâlneşte în organele cu stază cronică complicată cu hemoragie : induraţia

69

brună a plămânilor cu stază cronică ca şi depozitele centrolobulare de hemosiderină din staza hepatică cronică. Hemosideroza generalizată se întâlneşte în diferite forme de anemie hemolitică. Hemosiderina se depune în macrofage , în special splina şi celulele Kupffer din ficat. Depuneri de hemosiderină în diverse organe ,predominant ficat şi splină, se întâlnesc şi la persoane tratate îndelung cu preparate cu fier sau care au primit transfuzii repetate. Consumul exagerat de alcool care favorizează absorbţia intestinală a fierului încă poate fi asociat cu hemosideroză. Hemosideroza generalizată primară numită şi hemocromatoza se datoreşte unui defect înnăscut de metabolism în care depunerea hemosiderinei depăşeste capacitatea macrofagelor , interesând parenchimul unor organe ca ficat, pancreas ,miocard. Boala prezintă o evidenta predilecţie pentru bărbaţi ca urmare a consumului crescut de alcool, dar şi a unei acţiuni protectoare a menstruaţiei la femei. Ȋn ficat, sunt interesate celulele Kupffer care se înmultesc; după saturararea capacităţii lor de fixare, hemosiderina se depune şi în hepatocite , constituindu-se în timp o ciroza pigmentară. Ficatul scade în volum, devine dur ,cu suprafaţa şi marginile neregulate , datorită nodulilor formaţi de ţesut hepatic ştrangulat de zone de fibroză. Depunerea hemosiderinei în ţesutul interstiţial şi parenchimul glandular al pancreasului duce la pigmentarea şi fibroza acestui organ, asociată cu apariţia diabetului. Coexistenţa acestui simtom cu coloraţia brună a tegumentelor a determinat denumirea de diabet bronzat. De asemenea suferă procese de fibroză şi alte sructuri ca glandele suprarenale, tiroidă, testiculi,glande salivare, rinichi, muşchi scheletici ,tractul intestinal. Depunerea masivă de hemosiderină în miocard determină insuficientă cardiacă. Hemomelanina sau hemozoina . Are culoare negricioasă , fiind decolorat parţial de apă oxigenată şi reacţionând mai slab cu,coloraţia Perls. Provine din descompunerea hemoglobinei ingerate de parazitul malariei pătruns în eritrocite. Se întâlneşte în macrofagele din splină , maduvă hematogenă şi nodulii limfatici ca şi în celulele Kupffer. Ȋn focarele hemoragice , pe lângă hemosiderina pozivă la reacţia Perls se întâlnesc şi granule brune-galbui de hematină , derivat de hemoglobină , în care fierul nu reacţioneaza cu metoda menţionată , fiind mascat de legăturile sale cu subsţante organice. Bilirubina şi derivaţii săi Bilirubina este un derivat al hemoglobinei având aceeaşi structura tetrapirolică dar lipsită de fier. Când concentraţia normală a bilirubinei sangvinei ( 0,1-1 mg%) este depaşită, în sange apărȘnd uneori şi bilirubina directă,pigmentul se elimină prin urină. Când bilirubina depaşeste 2-3 mg%,ţesuturile organismului, în special pielea şi scleroticele se colorează în galben, apăraând icterul. Icterul este urmarea unei hemolize crescute (icter hemolitic sau prehepatic), a unor leziuni ale celulelor hepatice (icter hepatic sau hepatocelular) sau a unor obliterări a căilor biliare care ţmpiedică curgerea bilei în duoden (icter mecanic sau posthepatic). Fiecare formă prezintă anumite caracteristici după cum urmează:

•Icterul hemolitic se întâlneşte în diferitele forme de anemii hemolitice , în care rezistenţa globulară scăzută sau prezentă anticorpilor exagerează procesul de hemoliză.Se întâlneşte şi în cazul unor hemoragii masive în special pulmonare ,digestive sau în infarcte. La copii, special nou-născuţi, cantităţi masive de bilirubină pot depăşi bariera hematoencefalică şi produce leziuni ale neuronilor în special în nucleii cenuşii de la baza creierului (icterul nuclear). Ȋntru-cât bilirubina sangvină este crescută numai pe seama bilirubinei indirecte, pigmentul nu se elimină prin urină(icter acoluric).

•Icterul hepatocelular apare în procese infecţioase şi toxice care intereseaza parenchimul hepatic , în special în hepatitele acute produse de virusuri, mai rar de alţi microbi, în

70

intoxicaţii cu substanţe hepatotrope, sub acţiunea unor medicamente şi în unele ciroze hepatice sau inflamaţii ale căilor biliare intrahepatice (angiocolite).Acesta este un icter coluric(urină de culoare inchisă), iîn timp ce fecalele apar decolorate. Leziunile parenchimului hepatic se traduc prin apariţia în ser a unor enzime caracteristice , transaminazele glutamic- oxalacetică şi glutamic-piruvică, indicând necroza parenchimatoasă , ca şi a fosfatazei alcaline.

Icterul mecanic este urmarea obstrurării căilor biliare extrahepatice de către calculi pe canalul hepatic sau coledoc , sau prin cancere ale acestor canale , ale ampulei lui Vater şi în special ale capului pancreasului .Procese inflamatorii pot produce obstrucţia prin secreţii sau fibroză. Compresiunile externe prin procese inflamatorii sau tumorale (abcese subhepatice , pancreatite , adenopatii) încă pot fi responsabile de producerea icterului mecanic. La nou-nascuţi se pot întâlni malformaţii ale căilor biliare (agenezii, atrezii). S-a incriminat şi spasmul prelungit al sfincterului Oddi.

Ȋn cazuri rare , hiperbilirubinemia şi icterul pot fi expresia unui defect ereditar al metabolismului bilirubinei. Aceste boli trebuie diferenţiate de formele obişnuite de icter. Sindromul Gilbert (2-6% din populaţie) este caracterizat prin episoade de icter , uşoare şi trecatoare apărute după pubertate.Episoadele icterice sunt declanşate de stări de oboseală ,lipsa de alimentaţie, încordare nervoasă, alcool, anumite medicamente şi infecţii intercurente. Se pare ca s-ar datora unor tulburări în metabolismul glicuroniltransferazei. Sindromul Crigler-Najjar se datoreşte unei deficiente a glicuroniltransferazei .Ȋn cazul lipsei totale a enzimei apare o creştere importantă a bilirubinei indirecte putând duce la icter nuclear şi la deces în primul an de viaţă.Ȋn formele în care enzima este numai parţial deficientă ,icterul apare imediat după naştere este mai discret şi permite supravieţuirea până în jur de 50 de ani. Ȋn alte cazuri există un defect ereditar în capacitatea celulelor hepatice de a excreta bilirubina conjugată. Aceasta se acumulează în sange, ca şi cea neconjugată , producând episoade icterice de obicei în tinereţe , înainte de 20 de ani (sindrom Rotor). Când există tulburări şi în excreţia altor substanţe, în ficat se acumulează pigmenţi în genul lipofuscinei şi melaninei, conferindu-i o culoare închisă , se numeşte sindromul Dubin-Johnson : care apare ţntre 15-25 de ani,caracterizat prin icter şi tulburări dispeptice. Culoarea galbuie produsă de icter ,evidentă în special la nivelul scleroticelor şi tegumentelor, este aparentă şi la nivelul seroaselor, ficatului şi rinichiului, mai putin la nivelul sistemului nervos central şi al muşchilor. Microscopic , pigmentii biliari pot fi vazuti in celule sub forma de pulbere brună-verzuie care reacţioneazî caracteristic histochimic, în celulele hepatice âi celulele Kupffer , ca şi în epiteliul tubilor renali. Bilirubina poate să apară şi sub forma de conglomerate mai mari , de culoare brună-închisă , prezente în lumenul canalelor biliare şi constituind trombii biliari.La nivelul piramidelor renale depunerea bilirubinei produce aşa-numitele infarcte biliare. Ȋn sfărâit, la nivelul focarelor hemoragice mai vechi , se întâlneşte alături de hemosiderină şi hematina, un pigment brun-galbui -hematoidina-apărând uneori sub formă de cristale rombice ce reactţonează cu soluţia van den Bergh. Apare atunci când hemoragia este masivă i resorbtia se face cu dificultate.

Porfirinele sunt substanţe colorate cu structură tetrapirolică care în combinaţie cu diferite metale dau naştere unor pigmenţi cu rol biologic important şi largă răspândire în regnul vegetal (clorofila) sau animal (hemoglobina, citocromi). Porfirinele prezintă o intensă fluorescenţă roşie în lumina ultravioletă.

71

Ȋn organismul uman se găseşte porfobilinogen, protoporfirina,copro-şi uroporfirina. Porfirii primare Porfiria eritropoietică congenitală,cea mai rară dar şi cea mai gravă formă ,este urmarea unor anomalii genetice privind corversia porfobilinogenului în porfirine de tip I şi III la nivelul măduvei hematogene.Boala apare de la naştere sau din copilarie şi se caracterizează prin leziuni datorate fotosensibilităţii ţesuturilor în care s-a depus porfirina ,cu eliberare de histamină . Pe faţa, mâini apar bule care se ulcerează şi dau naştere la cicatrici vicioase mergând până la amputarea degetelor. Excreţia mare de porfirine conferă urinii o culoare roşie sau purpurie.Boala progresează lent ducând la moarte prin infecţii intercurente sau anemie hemolitică.

Porfiria intermitentă acută ,cea mai frecventă formă de porfirie, este expresia unui defect ereditar de metabolism în urma căruia porfobilinogenul se formează în exces în ficat sau nu poate fi transformat în porfirina, acumulându-se excesiv în ficat şi eliminându-se prin urină.Boala se manifestă din tinereţe sau la vârsta mijlocie sub forma de crize acute ,uneori foarte violente,caracterizate prin dureri abdominale simulând colica renală. Există şi simptome nervoase :delir , convulsii ,paralizii, psihoze şi hipertensiune arterială. La microscop se constată leziuni ale nervilor periferici ca şi zone de demielinizare în creier şi maduvă.Nu existăbsensibilitate cutanată la lumină.

Porfiria cutanată tardivă se întâlneşte la bărbaţi în vârstă (peste 50-60 de ani) sub formă de leziuni cutanate de fotosensibilizare, puţin grave şi mai puţin mutilante asociate cu ciroza hepatică şi uneori diabet.Porfirinele se produc în exces în ficat , eliminandu-se prin fecale; urina de obicei nu este roşie.

Pe lângă aceste trei forme principale , mai există şi o porfirie mixtă în care fotosensibilitatea coexistă cu simptomele abdominale şi neurologice şi o protoporfirie eritropoietică caracterizată prin fotosensibilitate şi fluorescenţa roşie a eritrocitelor datorită unui conţinut de 10-30 ori mai mare de protoporfirină.

Ȋn concluzie , porfiriile sunt boli rare , de cele mai multe ori cu substart genetic, caracterizate prin tulburarea metabolismului porfirinelor.Diagnosticul este sugerat de fotosensibilitatea cutanată, culoarea roşie a urinii şi uneori a dinţilor ţi este asigurat de fluorescenţa roşie în lumina ultravioletă a unor ţesuturi ( dinţi,oase,maduva hematogenă, eritrocite). Boala poate fi declansata sau exacerbata de afectiuni hepatice sau de anumite medicamente.

72

fig.1Cilindru de oxalat cristalizat în tub renal contort

fig.2.Distrofie granulară şi vacuolară

73

fig.3.Granulom de corp străin cristale de uraţi

fig.4.Necroză fibrinoidă nodul remumatoid

74

fig.5.Pielonefrită cronică cilindri hialini în tubi

fig.6.Stază biliar pentru pigment biliar

75

fig.7.Uraţi tof gutos

fig.8. Distrofie amiloidă laringiană-Roşu De Gongo

76

fig.9 Depunere de amiloid în ficat

fig.10.Amiloidoză hepatică

77

fig.11.Ovare corpi albicans-distrofie hialinică

fig.12.Rinichi violet de metil-amiloid perifocal

78

fig.13.Boala Gaucher

fig.14.Distrofie hialinică extracelulară corpi albicans

79

fig.15.Glicogeneză hepatică-carmin Best

fig.16.Amiloidoză renală

80

fig.17 Displazie severă a colului uterin

fig.18.Schwanom vas hialinizat

81

fig.19.Steatoză hepatică

fig.20.Pielonefrită cronică cilindri hialini

82

fig.21.Distrofie hialină intracelulară

fig.22.Glomerulonefrită şi glomeruloscleroză-Kmmerstiel-Wilson

83

fig.23.Melanină în melanom malign

fig.24.Tezaurismoză B.nieman-pick

84

fig.25.Necroză fibrinoidă –nodul Aschoff

fig.26.Splină violet de metil amiloidoză

85

fig.27.Ficat distrofii pigmentare-lipofsucină

fig.28.Stază pulmonară cronică,calco-sferite

86

fig.29.Miocard lipofuscină

fig.30.Nerv intradermic

87

fig.31.Stază biliară pigment biliar

fig.32.Tubi renalieni distrofie granulovacuolară

88

I.7.INFLAMATIA.CARACTERE MORFOPATOLOGICE ALE INFLAMATIILOR

Ȋn esenţă putem defini procesul inflamator ca pe o reacţie de aparare a organismului

faţa de agenţii flogogeni. Aceasta reacţie este consolidată filogenetic pe parcursul generaţiilor. Pe lângă semnele celsiene care se decelează macroscopic, în orice proces inflamator pot fi urmarite 3 manifestări morfologice: alterarea, exudarea, proliferarea.

Alterarea este reprezentată prin intense modificări distrofice de tipul celei granulare, vacuolare, grăsoase, până la necroză. Ele sunt produse de modificările chimice şi in special cele acide, care apar în focarele inflamatorii. Exudarea constă din ieşirea plasmei, a leucocitelor şi mai rar a hematiilor din lumenul capilar în afara vasului. Desfaşurarea acestui proces este complexă.

La început se produce o vasoconstricţie capilară urmată de vasodilaţie persistentă de tip congestiv. Ȋn acest stadiu sub acţiunea toxinelor microbiene şi a mecanismelor neuro-vegetative se produc leziuni endoteliale şi ale membranelor bazale care permit componenţelor sangvine să străbată pereţii capilarelor şi să ajungă în focarul inflamator. Aceste modificări se produc şi în faza urmatoare congestiei şi anume cea de stază capilară. Lichidul extravazat conţine o mare cantitate de proteine serice constituind un exudat, care pe de-o parte caută să atenueze procesul prin diluarea metabolitilor din focar, dar pe de alta parte, favorizează extinderea inflamaţiei prin dilacerarea structurilor tisulare.

După structura predominantă a exudatului se întâlnesc forme exudative seroase, fibrinoase, hemoragice sau purulente. Proliferarea constă din apariţia unui numar de celule active în focarul inflamator. Celulele pot fi histiocite, limfocite, plasmocite, etc., care provin din ţesuturile locale prin înmulţire sau metaplazie. Tot din celulele tisulare locale pot lua naştere celule cu profil local. Acest complex de celule formează un ţesut de granulatie care caută să înlocuiască lipsurile tisulare sau constituie modalitatea caracteristică de reacţie a organismului în cursul anumitor boli. Ex:-în bolile acute proliferarea este reprezentată de PMN, limfocite şi histiocite, iar in cele cronice apar celulele rotundo-nucleare, pe când în inflamaţiile specifice care deobicei sunt cronice, celulele se aşează în grămezi numite granuloame, denumind bolile granulomatoze. Posibilităţile de evoluţie ale unui proces inflamator duc fie spre vindecare fie spre cronicizare. Vindecarea poate fi completă când în urma procesului inflamator s-au restabilit toate structurile morfologice şi funcţionale cum se întamplă după un catar nazal, pneumonie, etc. Dar vindecarea se poate face şi prin înlocuirea ţesuturilor distruse cu ţesut conjunctiv fibrocicatriceal, aşa cum se întamplă după un abces hepatic, cerebral, pulmonar, etc. Alteori procesul inflamator se vindecă numai paţtial, deci boala se cronicizează. Această cronicizare este favorizată de numeroase cauze, dintre care cele mai importante fiind:tulburările neurovasculare ale ţesuturilor cu modificarea troficităţii locale, ca în ulcerele atone din varice; -prezenţa unor corpi străini cum sunt calculii, prafurile,firele de aţa sau catgut după operaţie, aşchiile, schijele, etc. CLASIFICAREA INFLAMAţIILOR După etiologie se împart în –specifice –nespecifice

89

Ȋn cele nespecifice organismul reacţionează la fel faţă de diferiţi agenţi patogeni cum ar fi: stafilococul, gonococul, meningococul, etc; dând totdeauna o inflamaţie exudativă purulentă. Ȋn inflamaţiile specifice, apar modificări celulare şi tisulare caracteristice fiecărei boli în parte, încât boala se poate diagnostica după aceste modificări,fără să fie necesară evidenţierea agentului patogen.Ex.-tuberculoza, sifilis, lepră, rinosclerom, reumatism, etc. Alt criteriu este cel al evoluţiei clinice rezultând –inflamaţii acute -subacute -cronice. Criteriul morfopatologic împarte inflamaţiile după predominanţa unuia din cele trei caractere microscopice ale inflamaţiei în :alterative, exudative şi proliferative INFLAMAŢII NESPECIFICE INFLAMAŢII ALTERATIVE Dacă din cele trei elemente ale inflamaţiei predomină leziunile distrofice, inflamaţia este alterativă.Aceste inflamaţii se întâlnes în organele parenchimatoase: ficat, rinichi, inima,SNC. Alterarea se manifestă prin modificri distrofice granulare,vacuolare,grasoase şi chiar necrotice. Componenţa exudativă este reprezentată prin vasodilataţie şi exudat interstiţial, iar proliferarea prin înmulţirea celulelor stromale,parenchimatoase şi prin leucocitele extravazate în interstiţiu. Exemple de inflamaie alterativă într-o miocardită alterativă, componenţa alterativă este reprezentată de modificăvrile distrofice ale fibrelor miocardice,iar cea exudativă de congestie şi edem în interstiţiul miocardului. Componenta proliferativă se poate manifesta printr-o înmulţire a celulelor histiocitare conjunctive sau prin apariţia leucocitelor în interstiţiu. Aceste inflamaţii evoluează deobicei acut şi mai rar cronic. INFLAMAŢIA EXUDATIVĂ Componenta morfopatologică predominantă este cea exudativă şi după structura exudatului se împart în: inflamaţii exudative de tip seros, fibrinos, purulent, hemoragic, cataral si mixt. Inflamaţia seroasă

Exudatul din această inflamaţie este format din ser sangvin cu peste 3% proteine, amestecat cu leucocite. Cauzele acestei inflamaţii sunt foarte variate: iritaţii mecanice, factori fizici, chimici, microbieni şi virusali. Exudatul are o culoare galben-citrin, care în organism se află sub forma lichidă dar dacă ajunge în afara lui coagulează.

Inflamaţia seroasă se localizează în interstiţiile tisulare, în mucoase,în tegumente şi în cavităţile seroase preformate ale organismului. Ȋn acest tip de inflamaţie sunt prezente toate cele trei componente inflamatorii dar predomină cea exudativă.

Ex : în inflamaţia pleurei componenta exudativă este reprezentată prin exudatul seros amestecat cu leucocite şi celule mezoteliale descuamate de pe pleura, precum şi din congestia şi edemul foiţelor pleurale,care sunt mai groase şi de culoare roşiatică. Componenta alterativă consta din alterarea distrofică a celulelor mezoteliale cu descuamarea lor, iar componenta proliferativă din proliferarea mezoteliilor în locul celor descuamate şi printr-un infiltrat leucocitar în foitele pleurale. Acest tip de inflamaţie are o evoluţie clinică uşoară şi evoluează acut şi subacut.

90

Inflamaţia fibrinoasă Ȋn acest tip de inflamaţie,exudatul este format din fibrină. Etiologia este foarte variată: agenţi fizici, chimici şi biologici. Din cauza permeabilităţii vasculare crescute, extravazează fibrinogenul, care ieşit din vase se coagulează formând depozite sub forma unor false membrane de culoare galben-cenuşie. După particularităţile morfologice şi evolutive ale acestei inflamaţii deosebim: •forma crupoasă •forma difteroidă Forma crupoasă este mai frecventă şi constă din formarea unor pseudo-membrane superficiale sub care se află un strat redus de necroză ce favorizează detaşarea cu uşurinţă a acestor false membrane. Apare în cursul infecîiilor microbiene şi chiar virale,îin intoxicatiile endogene cum este uremia sau în arsuri. Se localizează pe seroase, mucoase, tegumente şi chiar în parenchime cum sunt alveolele pulmonare şi în spaţiul subcapsular al glomerulilor renali. Falsele membrane au culoare alb-galbuie-cenusie şi se desprind cu uşurinţă de straturile subiacente încât pot oblitera unele lumene cum sunt conductele căilor respiratorii. Dacă se astupă laringele mai ales în difterie, se produce asfixia, asa-zisul crup difteric. Obliterarea cu exudat fibrinos se poate produce si in caile sublaringiene ducand la o forma grava de asfixie. La nivelul pericardului fibrina are aspect scamosat din cauza mişcărilor inimii când fibrina dintre cele două seroase de care aderă ia un caracter neregulat cu aspect paros:”inima paroasă” sau „limba de pisică”.

La microscop s-a constat reţeau de fibrină în ochiurile căreia se găsesc rare leucocite. Straturile tisulare subiacente prezintă zone limitate de necroză superficială, congestie capilară şi infiltrate cu celule PMN. Inflamaţia crupoasă a alveolelor pulmonare se întâlneşte în pneumonia francă lobară iar în rinichi apare în GNA difuză exudativă fibrinoasă (glomerulonefrita acută difuză). Forma difteroidă Zonele de necroză de sub pseudomembrane sunt mai profunde. De aceea falsele membrane se desprind mai greu, iar după detaşare rămân ulceraţii sângerande cum se întâmplă pe colon în timpul dizenteriei. Evoluţia inflamaţiilor fibrinoase este de obicei acută. Exudatul fibrinos se poate resorbi complet prin proteoliza fibrinei . Dacă procesul difteroid se vindecă în locul ulceraţiilor poate apare un ţesut conjunctiv fibrocicatriceal stenozant. Alteori fibrina nu se resoarbe şi se organizează conjunctiv făcând să adere între ele foiţele seroase. Aceste aderente se numesc simfize sau sinechii. Inflamaţia purulentă Ȋn inflamaţia purulenta exudatul este format din puroi. Cauzele acestui tip de inflamaţie sunt microbiene, micotice şi uneori există inflamaţii purulente aseptice produse de substanţe chimice ca benzina, terebentina, petrolul,etc. Puroiul este un lichid vascos,rău mirositor, de culoare ce diferă după agenţii patogeni : galbenă în stafilococii, galben-verzui în streptococii, gonococii, meningococii şi cenuşie în colibaciloza. Microscopic puroiul este format din detritusuri celulare, din agentul patogen şi din leucocite sănătoase şi moarte. Leucocitele cele mai frecvente din puroi sunt P.M.N, dar la copii apar şi multe limfocite.

91

Inflamaţia purulentă are cele mai frecvente localizări: pe suprafaţă mucoaselor =catar purulent, ex.- bronşita, endometrita, uretrita purulenta; pe seroasele preformate determină peritonită, pericardită sau pleurezia purulentă numită empiem pleural, meningită purulentă. Se poate localiza în ţesuturi şi organe sub forma difuză numită flegmon sau sub formă circumscrisă numită abces. Abcesul poate avea evoluţie acută sau cronică. Ȋn formele acute puroiul este delimitat de ţesutul organului în care apare sau de ţesut de granulaţie lax. Ȋn formele cronice, în jurul puroiului se formează o membrană granulativă cu mult ţesut fibro-conjunctiv numită membrana piogena. O inflamaţie exudativă seroasă sau fibrinoasă se poate suprainfecta cu floră microbiană de putrefacţie cu descompunerea putridă a ţesuturilor care degajă gaze şi miros fetid. Această inflamaţie se numeşte putridă. Inflamaţia catarala Inflamaţia mucoaselor cubocilindrice sau pavimentoase poartţ denumirea de catarală. Etiologia lor se confundă cu a inflamaţiilor în general . Tipul morfolezional al inflamaţiilor catarale este seros, mucos şi purulent. Catarul seros apare la începutul inflamaţiei catarale şi are caracter acut. Constă din revărsarea unui lichid serocitrin fluid pe suprafaţa mucoaselor. La microscop se observă în exudat rare leucocite şi celule epiteliale descuamate, iar capilarele din mucoasă sunt congestionate şi corionul edematiat. Catarul mucos apare primar pe mucoasele cu epiteliu cilindric în: stomac, intestin, uter sau apare după un catar seros nazal. Pe suprafaţa mucoaselor se constată un lichid albicios, vascos,în cantitate mult mai mare decat s-ar afla în mod obişnuit.Ȋn corionul mucoaselor se constată o congestie capilară, edem, infiltrate cu celule leucocitare.Ȋn epiteliu se găsesc numeroase celule mucigene necrozate alături de altele care sunt supraîncarcate cu mucus. Catarul purulent constă în apariţia pe suprafaţa mucoaselor pavimentoase sau cilindrice a unui exudat purulent sau mucopurulent.Ȋn acest catar, distrucţiile epiteliale sunt mai mari, instalându-se eroziuni multiple ale mucoaselor. Ȋn mod obişnuit catarurile au caracter acut, dar există şi forme cronice mucoase şi purulente. Cele mucoase sunt frecvente în stomac şi mai ales bronşii. Există şi cataruri cronice în care se instalează o pigmentare negricioasă a mucoaselor datorată hemosiderinei.Ȋn aceste cazuri mucoasă se subţiază şi atrofiază. Catarurile cronice purulente şi mucopurulente sunt frecvente în bronşii şi în trompele uterine. Inflamaţia hemoragică Exudatul inflamaţiei hemoragice are culoare roşie din cauza numarului crescut de hematii extravazate în exudat. Hematiile se revarsă într-un exudat seros, fibrinos sau purulent, iar numarul hematiilor din exudat este dependent de stadiul de lezare al vaselor, respectiv de permeabilitatea capilară. Permeabilitatea vasculară este crescută în cursul infecţiilor cu flora vasculotropa ex:tulpini ale virusurilor gripale sau cele microbiene din antrax, pestă, streptococi, etc. Exudatul hemoragic apare şi în diateze hemoragipare, în unele cazuri de t.b.c, în cancer, hipoxii,etc. Inflamaţiile exudative mixte

92

Ȋn patologia umană sunt cazuri de amestec al mai multor tipuri de exudat constituind formele mixte. Aceste forme mixte sunt date de coexistenţa mai multor agenţi patogeni sau din cauza reactivităţii organismului. Exemple: o bronşită mucoasă poate deveni mucopurulentă sau o pleurezie seroasă/fibrinoasă reumatismală poate deveni sero-fibrino-purulentă dacă în cursul evoluţiei se asociază o floră bacteriană piogenă. INFLAMAŢIA NESPECIFICĂ PROLIFERATIVĂ SAU PRODUCTIVĂ Ȋn această inflamaţie domină componenta proliferativă a inflamaţiei şi se instalează în interstiţii, mucoase, seroase şi chiar în ţesut limfoid. Se deosebesc urmatoarele forme: acută, subacută şi cronică. Ȋn formele acute leziunea constă într-o îngrămădire de P.M.N şi limfocite extravazate ,apoi din plasmocite şi celule stromale histiocitare. Celulele se pot aşeza difuz sau în grămezi ca în unele boli infecţioase ca scarlatina, tifos exantematic, în care leziunile sunt nodulare, granulomatoase. Ȋn formele subacute de inflamaţie proliferativă nespecifică ia naştere un ţesut de granulaţie cu o populaţie celulară polimorfă. Poate fi consecintă evolutivă a unui proces acut sau poate avea de la început o evoluţie subacută. Această evoluţie este dată de o floră microbiană cu virulenţă atenuată, de o reactivitate particulară a organismului, de prezenţa unui corp strain sau metaboliti care împiedică vindecarea. Ţesutul de granulaţie Sub acţiunea, de obicei prelungită, unor agenţi patogeni diverşi, proliferează un ţesut conjunctiv tânăr, bogat vascularizat, caracterizat prin multiplicarea accentuată a fibroblastilor şi prezenţa de numeroase capilare de neoformaţie în lumenul şi în jurul cărora se găsesc numeroase leucocite PMN şi mononucleare. Suprafaţa acestui ţesut este granulară, granulele fiind constituite din capilare, aglomerări de fibroblasti şi leucocite. Tesutul de granulaţie apare ca o componenţă caracteristică a inflamaţiilor proliferative nespecifice, dar poate constitui o fază a proceselor de organizare: organizarea altor tipuri de inflamaţii, organizarea exudatului inflamator al seroaselor, organizarea trombusului, a teritoriilor de infarct, vindecarea plăgilor. Ȋn toate aceste situatţi, după o prealabilă liză a fibrinei din inflamaţiile exudative, a coagulului sau a ţesuturilor necrozate se produce proliferarea unui ţesut mezenchimal tânăr, lax, format din fibroblaste şi multe capilare de neoformaţie, care treptat se transformă prin producţie de fibre colagenice în ţesut cicatriceal dur, determinând astfel în final îngroşări şi aderenţe postinflamatorii ale seroaselor, recanalizarea trombilor, cicatrizarea infarctelor sau vindecarea plăgilor în funcţie de circumstanţele care au determinat dezvoltarea ţesutului de granulaţie. ţesutul inflamator granulomatos Unele inflamaţii proliferative sunt caracterizate printr-o participare importantă a macrofagelor care au tendinţa de a se grupa în mici noduli,fapt ce justifică denumirea de inflamaţii granulomatoase sau granuloame. Sub influenţa unor agenţi patogeni se produce o proliferare a macrofagelor, fără modificări specifice ale aspectului morfologic. Inflamaţiile proliferative cronice pot debuta în mod primar dar de cele mai multe ori ele continua formele acute sau pe cele subacute.Ȋn formele cronice este puţin evidentă componenţa vasculară şi alterativă. Din aceasta cauză macroscopic se văd nodozităţi

93

cărnoase de culoare albă-sidefie şi de consistenţa dură ori o proliferare difuză de ţesut conjunctiv, ca în ciroza hepatică sau scleroza renală. Microscopic în această formă se pot întâlni doua aspecte: unul evolutiv, în care se găsesc numeroase celule limfoide şi plasmocitare şi un aspect stabilizat, care este sărac în celule, dar bogat în fibre conjunctive, uneori chiar sclerohialinizate. O formă particulară a inflamaţiei proliferative cronice nespecifice este cea conjunctivo-epitelială ex:în jurul cavităţilor naturale cum ar fi condiloamele acuminate. Tot aici pot fi amintite proliferările inflamatorii ale epiteliilor glandulare digestive din gastrita hipertrofică sau cele intestinale din rectocolita ulcero-hemoragică. Botriomicomul sau hemangiomul hiperplazic, granulomul piogenic Este format din ţesut de granulaţie bogat vascularizat chiar angiomatos şi se poate localiza în cele mai variate zone ale organismului. INFLAMAŢII PROLIFERATIVE Se pot clasifica după urmatoarea schemă: •Inflamaţii proliferative nespecifice •Inflamaţii granulomatoase nespecifice sau cu specificitate discutabilă •Inflamaţii granulomatoase de corp străin •Inflamaţii granulomatoase specifice Inflamaţii proliferative nespecifice Se caracterizează prin proliferarea de ţesut de granulaţie la nivelul părţilor moi sau în ţesutul conjunctiv interstiţial al organelor (localizare stromală). Macroscopic organul sau teritoriul afectat apare mărit, cu consistentă crescută . Microscopic se constată aspectele obişnuite ale unui ţesut de granulaţie. Procesul inflamator evoluează mai rar spre rezorbţie, evoluţia obişnuită fiind către scleroza cicatriceală, prin scăderea numărului celulelor şi al vaselor şi creşterea componenţei fibrilare colagene.Ȋn acest grup se includ nefritele interstiţiale nespecifice, miocarditele interstiţiale nespecifice, hepatite cronice. Inflamaţii granulomatoase nespecifice sau cu specificitate discutabilă Sunt cuprinse aici granuloamele infecţioase din cursul unor boli transmisibile, leziunea reumatismală(nodulul Aschoff), leziunile granulomatoase din alte afecţiuni grupate în aşa numitele boli de colagen (lupus eritematos sistemic, dermatomiozita, etc), precum şi granuloamele de cauză necunoscută, simulând granuloamele infecţioase. 1.Granuloamele din bolile de colagen Nodulul reumatic Aschoff. Structura microscopică a nodulului reumatic este oarecum caracteristică deoarece în stadiul granulomatos apar celule caracteristice. Nodulul reumatic se localizează frecvent în interstiţiul miocardului, al musculaturii scheletice, în ligamentele articulare. Se mai poate localiza în jurul unui vas sanguin arteriolar sau interstiţii. Acest nodul prezintă patru stadii de evoluţie.

94

•Stadiul I – în peretele vasului sau în ţesutul conjunctiv din jurul lui se produce distrofie mucoidă. •Stadiul II – necroza fibrinoidă.Ȋn jurul ei se găsesc celule histiocitare, limfoidale şi rare plasmocite, ca elemente celulare reactive. •Stadiul III – printre aceste celule se pot găsi şi celule mai mari,cu nucleu mare de aspect înmugurit, numite celule Aschoff. •Stadiul IV –în ultimul stadiu se produce o cicatrizare fibroconjunctivă a nodulului.

2. Granuloamele infecţioase Febra tifoidă Este o boală transmisibilă din grupul salmonelozelor caracterizată din punct de vedere morfologic prin constituirea granulomului tific localizat la nivelul formaţiunilor limfoide ale intestinului subţire, în limfoganglionii mezenterici şi în alte teritorii ale sistemului reticulo-histiocitar, precum şi în viscere. Histopatologic granulomul tific este alcătuit dintr-o aglomerare de elemente reticulo-histiocitare cu caractere macrofagice cu un oarecare grad de specificitate:celule mari cu nucleu excentric, cu citoplasmă slab acidofilă, granulară numite celule Rindfleisch. Bruceloză Este caracterizată prin apariţia granulomului brucelos în teritoriile sistemului reticulo-histiocitar constituit din: celule epiteloide cu dispoziţie radiară sau neregulată, înconjurată de un infiltrat polimorf (elemente limfoide,plasmocitare, PMN neutrofile şi eozinofile) şi prezenta de celule gigante. Necroza este rară. Topografia granulomului brucelos este deobicei perivasculară. Inflamaţii de origine virală Poliomielita Este o afecţiune virală ale carei leziuni sunt cantonate în coarnele anterioare medulare. După o fază de inflamaţie acută nespecifică,cu hiperemie şi exudat cu PMN, se instalează leziuni distrofice ale neuronilor motori, mergând până la moarte celulară. Urmează constituirea leziunii granulomatoase caracterizată prin proliferare nevroglială având rol macrofagic (proces de neuronofagie) cu constituirea unui nodul macrofagic de origine nevroglială. Rabia Este o encefalomielita produsă de virusul rabic, având din punct de vedere morfologic, două caractere distincte: constituirea nodulilor rabici alcătuţti din proliferări nevrogliale şi prezenţa unor incluzii intraneuronale (incluziile Babeş-Negri) cu precadere la nivelul cornului Ammon. Limfogranulomatoza benignă- boala Nicolas Favre Este o afecţiune virală având ca substrat histopatologic un granulom cu tendinţa supurativă care se complică frecvent cu fistulizarea, prin traiecte multiple ce se deschid la tegumente. Inflamaţiile granulomatoase de corp străin Este un proces inflamator granulomatos cu dispoziţie difuză sau cel mai adesea nodulară caracterizat prin prezenţa a numeroase celule gifante dispuse deobicei în jurul corpului străin care a determinat apariţia procesului (celule gigante de corp străin). Ele au dimensiuni apreciabile 50-150µ şi prezintă un numar mare de nuclei dispuşi neregulat în citoplasma. Corpii străini care determină apariţia acestui granulom pot fi:

95

•De origine exogenă – pudră de talc,materiale de sutură neresorbabile, substanţe uleioase injectabile,pulberi inhalate(siliciu, azbest, beriliu care produc pneumoconioze) •De origine endogenă-produse de dezintegrare lipidică cu constituire de lipogranuloame; keratină, cu apariţia de reacţii granulomatoase la nivelul chisturilor epidermice;uraţi conducând la formarea tofilor gutoşi, colesterolul, amiloidul, etc. Inflamaţii granulomatoase specifice Inflamaţiile specifice se caracterizează prin producerea în organismul uman a unor modificări celulare şi tisulare caracteristice unor boli, existând posibilitatea precizării diagnosticului bolii pe criterii morfologice fără a fi necesară punerea în evidenţă a agentului patogen. Inflamaţiile specifice au în general evolţie cronică şi se manifestă sub forma unor noduli sau granuloame de unde şi denumirea de granulomatoze. Cele mai frecvente boli specifice sunt tuberculoza, sifilisul, lepra, rinoscleromul, etc. Tuberculoza Tuberculoza este o boală infecţioasă produsă de Mycobacterium tuberculosis. Acesta este un germene acido-alcolorezistent, evidentiabil pe frotiuri din produse biologice şi pe secţiuni histologice prin coloraţii specifice (coloratia Ziehl-Nielsen). Căile de pătrundere în organism sunt în ordinea frecvenţei: •calea respiratorie prin inhalarea germenilor de la bolnavi cu spută baciliferă. •calea digestivă prin ingestie,de obicei lapte infectat •calea cutanată – prin soluţii de continuitate •calea transplacentară Aspecte anatomopatolologice ale leziunilor tuberculoase Leziuni exudative Leziunile exudative apar des în plămâni şi în seroase.Ȋn pneumonia sau bronhopneumonia tuberculoasă exudatul se află în alveole, fiind format din celule descuamate şi exudat seros sau fibrinos, urmate de leziuni de necroză cazeoasă a pereţilor alveolari. Aceste focare pot fi de marimea unui lobul pulmonar şi au culoare cenusiu-rozacee, mai tarziu galbenă. Nodulii pot avea şi formă policiclică ca în bronhopneumonia t.b.c.Când leziunea tuberculoasă cuprinde un lob întreg se constituie pneumonia tuberculoasă. Dacă t.b.c lezează seroasele, exudatul este format dintr-un conţinut seros,fibrinos, purulent sau hemoragic. Singurele elemente care diferenţiază procesul exudativ t.b.c de unul nespecific sunt prezenţa bacililor Koch în exudat şi dispariţia rapidă a PMN. Evoluţia procesului exudativ tuberculos: •resorbţie – de obicei sub tratament tuberculostatic •necroză de cazeificare calea evolutivă obişnuită •organizare fibroasă prin ţesut de granulaţie nespecific-proces de carnificare •remaniere proliferativă cu constituirea foliculilor tuberculoşi

Leziuni alterative Necroza constituită este o necroză de coagulare,numită cazeum sau necroză de cazeificare, după aspectul macroscopic. Ea apare la examenul microscopic ca o zona acidofilă, omogenă sau uneori fin granulară în care nu se mai recunosc umbre celulare decât cu dificultate şi numai în stadiile precoce de instalare a necrozei. Cu tehnici speciale pentru reticulină sau

96

pentru fibre elastice (orceină) se constaă persistenţa acestor structuri fibrilare în masa de necroza. Evoluţia zonelor de necroză cazeoasă are loc către:

•închistare –prin ţesut fibros, fără caractere de specificitate •calcificare •osificare •remaniere proliferativă-prin ţesut de granulaţie specific •ramolire –prin fenomene exudative nespecifice(imbibiţie lichidiană şi aflux de PMN în zona de necroză), care explică evacuarea cazeumului şi constituirea ulceraţiilor şi cavernelor t.b.c. Leziuni proliferative

Sunt cele care alături de procesul de cazeificare confera specificitate inflamaţiei tuberculoase. Ele sunt reprezentate de foliculul tuberculos (folicul Koster sau granulomul tuberculos). Aceşti noduli sunt de mărimi diferite,variind de la mărimea unei gămălii de ac ca cel din tuberculoză miliară,ajungând la cea a unei alune sau ou numită tuberculom. Au culoare cenuşiu-gălbuie. Foliculul tuberculos (Koster) este o formaţiune nodulară constituită de la periferie spre centrul leziunii din:

•celule limfoide –se numeşte coroană limfocitară a foliculului tuberculos •celule epiteloide cu dispoziţie deobicei radiară, •celule gigante de tip Langhans –celule mari cu diametru 40-150µ, cu citoplasma acidofilă, uneori granulară şi prezentă de numeroşi nuclei dispuşi la periferia citoplasmei, în coroană sau potcoavă; în citoplasma celulelor Langhans se pune în evidenţă prin coloraţii speciale bacili Koch fagocitaţi.

Foliculul Koster conţine numeroase fibre de reticulină.Prezenţa lor explicând evoluţia lor spre scleroză a leziunii. Evoluţia foliculului tuberculos ca şi a leziunilor exudative şi alterative cunoaşte următoarele aspecte:

•cazeificare urmată de remaniere proliferativă prin ţesut de granulaţie specific •evoluţie directţ spre fibroza,eventual sub tratament tuberculostatic instituit precoce.

Aspect macroscopic

•Leziuni circumscrise(nodulare). Dimesiunile lor diferă de la 1mm (granulaţii miliare) până la forme pseudotumorale cu diametru 5-10 cm (tuberculoame).

Granulaţiile miliare sunt leziuni mici 1-2 mm, izolate ,proeminente pe suprafaţa organului sau pe secţiunea organului afectat de culoare cenuşiu-gălbuie pe măsura ce necroza s-a instalat. Leziunile exudative cu evoluţie spre cazeificare sunt întâlnite mai des la plămân- ca focare de alveolită cazeoasă.

•Tuberculomul. Este o leziune nodulară cu aspect pseudotumoral, bine circumscrisă, cu dimensiuni ce pot atinge 5-10 cm diametru.

Din punct de vedere histopatologic se descriu urmatoarele zone de la periferie spre centrul leziunii:

•Capsula fibroasă •ţesut de granulaţie specific •Zona centrală de necroză cazeoasă. 3.Leziuni difuze – pot fi localizate în diverse organe, dar sunt caracteristice pentru plămân şi seroase. Leziunea pulmonară apare ca o infiltrare difuză a parenchimului, deintindere diferită,

97

omogenă, la început de culoare cenuşiu-albicioasă, care ulterior devine mat-gălbuie prin cazeificare. Serozitele tuberculoase (pleurezia, pericardita, peritonitasau poliserozita) au deasemenea caracterele unei inflamaţii exudativede tip sero-fibrinos ce poate evolua spre resorbţie sau transformare cazeoasă sau cazeo-purulentă. Tendinţa la organizare fibroasă explică procesele de pahipleurită şi periviscerită precum şi constituirea formelor închistate. Caverna tuberculoasă Este localizată pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostată, os, ganglioni) şi se constituie în perioada primară de evoluţie a bolii. Cavernele pulmonare sunt de dimensiuni variabile, unice,sau multiple localizate cu predilecţie în regiunea subclaviculară. Pereţii cavernei sunt constituiţi din ţesut de granulaţie tuberculos strabătut de vase ce suferă procese de panarterită,evoluând spre fibroză, cu obliterarea lumenului sau cu constituirea de dilataţii anevrismale denumite anevrisme Rassmussen. Evacuarea conţinutului cazeos se realizează de obicei printr-o bronhie situată la polul inferior al cavernei (numită bronhie de drenaj). Sub tratament tuberculostatic proliferează un ţesut fibros ce realizează incapsularea cavernei, pereţii devin netezi şi se pot epiteliza, epiteliul prezentând frecvent metaplazie de tip epidermoid. Tuberculoza primară. Leziunile de primoinfecţie sunt cunoscute sub denumirea de complex primar Ranke şi sunt reprezentate de : •Afectul primar (sancrul de inoculare ) •Nodulul localizat frecvent subpleural •Limfangita tuberculoasă •Adenopatia hilara ce evoluează constant spre cazeificare, urmată de fibroză şi calcificare. Tuberculoza secundară. Prin reactivarea leziunilor de primoinfecţie sau a nodulilor reziduali sau reinfecţie exogenă se constituie tuberculozele de organ,reprezentând perioada secundară a bolii. Apar astfel ftizia pulmonară, t.b.c osteoarticulară, t.b.c urogenital, t.b.c-ul sistemului ganglionar, SNC, cutanat, etc.

98

fig.1.Pneumonie francă lobară exdudat leucocitar

fig.2.Aortită luetică

99

fig.3.Tbc ganglionar

fig.4.Granulom epiteloid fără necroză de cazeificare Tbc

100

fig.5.Granulom Tbc.

fig.6.Tbc celulă gigant Langhans

101

fig.7.Granulom de corp străin

fig.8.Stomac candidoză coloraţie Pas

102

fig.9.Condilom acuminat hipercheratozic

fig.10.Granulom Aschoff-coloraţie tricoma Masson

103

fig.11.Celula gigantică cu corp astroid Schauman sarcoidoză

fig.12.Sarcoidoză granulom nespecific

104

fig.13.Nodul reumatoid

fig.14.Actinomicoză

105

fig.15.Granulom în boala Nicolas Favre

fig.16.Poliomielită nodul la nivelul măduvei spinării

106

fig.17.Febră tifoidă-granulom tific

fig.18.Abces subcapsular hepatic

107

fig.19.Abces hepatic

fig.20.Meningită purulentă

108

fig.21.Exudat purulent

fig.22.Incluzii nucleare în ochii de bufniţă

109

fig.23.Pneumonie francă-lobară exudat leucocitar

fig.24.Infecţie cu citomegalovirus

110

fig.25.Apendicită acută catarală

fig.26.Colecistiă grangrenoasa

111

fig.27.Alveolită sero-catarală acută

fig.28.Ţesut de granulaţie tânar cu vase de neoformaţie

112

fig.29.HPV în condilom acuminat

fig.30.Ţesut granulomatos

113

fig.31.Ţesut conjunctiv cu vase de neoformaţie

fig.32. Ţesut conjunctiv cu vase de neoformaţie

114

fig.33. Ţesut conjunctiv cu vase de neoformaţie

fig.34.Moluscum contagiosum

115

fig.35.Lues secundar manifestări cutanate

fig.36. Nodul reumatoid

116

fig.37.Granulom de corp străin

fig.38.Granulom de corp străin intrapulmonar

117

fig.39.Abces pulmonar

fig.40.Abces hepatic

118

fig.41.Inflamaţie

fig.42.Toxoplasmoză

119

fig.43.Sarcoidoză

fig.44.Poliomielită agregat limfocitar la nivelul măduvei spinării

120

fig.45.Pneumonie francă lobară

Schema.1.Cascada complementului

121

Schema.2.Factori proinflamatori

Schema.3.Vindecare per secundam intetionem

122

Schema.4.Vindecare per secundam intetionem

Schema.5.Inflamaţie exudativă

123

Schema.6.Migrare leucocitară în focar

Schema.7. Migrare leucocitară în focar

124

Schema.8.Formare ţesut de granulţie

125

I.8.REGENERAREA.VINDECAREA PLĂGILOR REGENERAREA. Procesul de refacere şi înlocuirea celulelor şi ţesuturilor uzate sau distruse din organism poartă denumirea de regenerare. Acest proces trebuie înţeles nu ca unul patologic, ci unul cu un caracter biologic reparator- prin care organismul caută să-si continue existenţa.

Regenerarea este de două feluri: •Fiziologică •Reparatoare Regenerarea fiziologica se face toată viaţa de la naştere până la moarte înlocuind celulele îmbătrinite sau uzate cu altele noi. Hematiile mor după 120 zile de activitate, dar sunt mereu refăcute de altele ce provin din măduva osoasă. Epiteliile tegumentare se descuamează mereu, dar în locul lor regenerează alte celule cornoase, provenite din stratul regenerator al lui Malpighi, din epiderm. Regenerarea reparatoare înlocuieşte ţesuturile pierdute cum ar fi :celulele hepatice din cursul unei hepatitei virale sau într-o ciroza hepatică.Pentru că regenerarea reparatorie să aibă loc trebuie să existe câteva condiţii generale şi locale. Procesul este influenţat de starea troficităţii SNC şi SNV, de starea de nutriţie a organismului şi de cea de aparare imunoendocrină care trebuie să fie intacte. Dintre condiţiile locale care influenţează evoluţia procesului de reparare amintim : •starea circulaţiei sangvine locale •a troficităţii ţesuturilor rămase sau •extinderea ţesuturilor necrozate •şi mai ales prezentă sau absentă suprainfecţiei Regenerari complete sau identice întru totul cu ţesuturile anterioare nu se fac niciodată, pentru că prin înlocuirea ţesutului distrus chiar cu celulele ţesutului respectiv ele se aşeaza adeseori într-o altă arhitectură şi posedă un ritm metabolic încă nestabilizat, deşi funcţional satisfac complet cerinţele organismului. Ex:epiteliul alveolar pulmonar refăcut după o pneumonie pare identic cu cel prealabil dar aşezarea lui pe membrana bazală diferă de cea anterioară, iar susceptibilitatea lui la îmbolnavire este crescută. Știinţific se admiet numai regenerarea incompletă ,în care un ţesut asemanator cu cel distrus îinlocuieşte complet sau parţial lipsa lui. Micile deosebiri morfologice celulare se referă la talia şi ultrastructura cantitativă şi calitativă celulară şi la arhitectura tisulară. Regenerarea incompletă este cicatriceală, deoarece ţesutul nou format nu poate înlocui complet ţesutul distrus fiind necesară completarea lui cu ţesut conjunctiv cum se întamplă în distrucţiile musculare miocardice,etc. Ȋn multe procese patologice, regenerarea depăşeste limitele cantitative ale necesităţilor, producandu-se o supraregenerare. Acest aspect se întâlneşte în regenerarile osoase cu formare de osteofite postinflamatorii sau calusuri deformante după fracturi, regenerările hepatice din ciroze cu aspect adenomatos,iar în rect în cursul rectocolitei mucoasa dintre ulceratii proliferează pseudopolipos.

126

EXEMPLE DE REGENERARE ȊN ŢESUTURI Ţesutul epitelial de acoperire pavimentos sau cilindric regenerează mai uşor decât epiteliile parenchimatoase.Cele pavimentoase regenerează prin înmulţirea celulelor din stratul profund regenerator. Epiteliile cilindrice se refac prin divizarea celulelor cilindrice rămase intacte. La început aceste celule au formă globuloasă iar mai tarziu se diferenţiază cilindric. Când în locul celulelor cilindrice regenerează celulele pavimentoase se produce o regenerare metaplazică. Acest tip de metaplazie apare frecvent în bronşii. Epiteliile organelor parenchimatoase regenerează complet sau incomplet. Cea incompletă se face cu adaos de ţesut conjunctiv.Ȋn regenerarea organelor parenchimatoase nu se mai păstrează arhitectura tisulară. Astfel, în ţesutul hepatic nou format nu se reproduce arhitectura lobulară, cordoanele Remack fiind aşezate la întamplare cu neoformări de canalicule biliare, uşor vizibile. Ţesutul nervos lezat regenerează în mod diferenţiat după tipul celulelor distruse. Celulele nervoase nu regenerează sau dacă se admite regenerarea lor este nesemnificativă. Din această cauză celulele nervoase distruse sunt înlocuite cu celulele nevrogliale. Nervii periferici prezintă modificări regenerative, dar pentru aceasta este necesară păstrarea unor condiţii: •să nu se distrugă neuronul corespunzator •să nu existe inflamaţie locală •ţesuturile să aibă troficitatea păstrată •capetele nervilor să fie cât mai apropiate. Dacă se secţionează un nerv şi sunt păstrate condiţiile ce favorizează regenerarea,cu timpul, proliferează celule conjunctive pe traiectul tecii lui Schwann iar din segmentul proximal proliferează cilindracsii. Dacă segmentul periferic dispare, cum se întamplă în amputaţii, cilindracsii proliferaţi se butonează şi se împletesc cu ţesutul conjunctiv formând nevroamele de amputaţie, ce provoacă dureri. Astfel de nevroame se găsesc şi în aria ulcerelor gastroduodenale. Ţesutul muscular regenerează dar puţin încât nu poate înlocui complet nici distrugerile mici. Distrugerile extinse se refac întotdeauna prin regenerare încompletă cu adaugare de ţesut conjunctiv. Fibrele musculare scheletice regenerează în raport cu intensitatea leziunii celulei musculare. Fibrele miocardice regenerează nesemnificativ de puţin iar zonele necrozate sunt înlocuite cu ţesut conjunctiv cicatriceal. Fibrele musculare netede regenerează din ţesutul muscular înconjurator trofic când distrugerile sunt mici. Dacă lipsurile leiomusculare sunt mari, ele sunt înlocuite cu ţesut conjunctiv. Ţesutul conjunctiv propriu-zis se reface prin regenerare completă şi se validează în cursul cicatrizarii a numeroase procese patologice.Astfel regenerarea conjunctivă de cicatrizare sau regenerarea reparatoare apare în:locul celulelor epiteliale din organele parenchimatoase, în inflamaţiile proliferative nespecifice, în granuloamele specifice, în organizarea infarctelor şi trombilor,în vindecarea plăgilor, în stroma tumorilor etc. Regenerarea ţesutului conjunctiv se face printr-un stadiu morfologic intermediar prin cel al ţesutului de granulaţie. Ţesutul grăsos regenerează greu. Ţesutul osos poate regenera prin trei modalităţi : •din celulele periostului •ale ondostului •prin metaplazia osteoidă a ţesutului conjunctiv proliferat cicatriceal.

127

Regenerarea osoasă se face în urma distrugerilor traumatice ale oaselor şi în a celor produse de inflamţii. Proliferarea osoasă şi osteoidă se întâlneşte şi în stroma unor tumori sau în proliferările inflamatorii cronice nespecifice. Ţesutul cartilaginos regenerează foarte greu .Distrugerile cartilaginoase extinse se rezolvă prin regenerare incompletă fibroconjunctivă. Regenerarea redusă a cartilajului porneşte de la condroblastii existenţi care se înmulţesc. Regenerarea ţesutului vascular se face prin două modalităţi : •din endoteliul vaselor de vecinatate •prin formare de vase din ţesut nevascular Prima modalitate se realizează prin înmulţirea endoteliilor capilare. Celulele se aşează în celule paralele şi din capătul capilarului preexistent se prelungeşte lumenul în care va circula sângele. La începutul formării lor aceste neocapilare nu au membrană bazală decât mai târziu ,când microscopic nu se mai disting de cele structurale. Membrana bazală este formată din fibre conjunctive secretate de celulele conjunctive din jur. Peretele capilarelor se poate îngroşa cu cele 3 straturi arteriolare instalate în urma mişcărilor ritmice. Neoformarea vasculară din ţesuturi nevasculare apare în sarcoame (tumori maligne ale ţesutului conjunctiv), în ţesuturi de granulaţie şi în trombi. Monocitele se pot metaplazia endotelial şi pot constitui punctul de plecare al unui neocapilar. VINDECAREA PLĂGILOR Se realizează în mod diferenţiat după intensitatea participării unor factori : •starea de nutriţie a organismului •extinderea plăgii •vascularizaţia ţesuturilor rămase •prezenţa în plagă a unor corpi străini sau zone de necroză •starea septică sau aseptică a plăgii. Plaga se poate vindeca per primam intentionem dacă nu este extinsă sau buzele plăgii sunt apropiate. Inciziile chirurgicale dacă nu sunt infectate se pot cicatriza prin restitutio ad integrum care este mai mult funcţional decât structural.Ȋn aceste videcări, între buzele plăgii se produce un mic cheag sangvin care se organizează conjunctiv prin intermediul ţesutului de granulaţie sau în unele cazuri, lipsurile din plagă sunt completate prin regenerarea incompletă a elementelor tisulare interesate. Dacă plaga este extinsă sau suprainfectată vindecarea se face mai greu şi cu abundenţa de ţesut conjunctiv care adeseori retractă cicatricea; deci vindecarea plăgii se face per secundam intentionem. Dacă în plaga se găsesc corpi străini videcarea se face şi mai greu şi proliferează un ţesut de granulaţie cu celule gigante rective de corp străin.

RĂSPUNSUL CELULAR LA STRSS-UL METABOLIC

Se realizează prin diminuarea activităţii genelor structurale “menajere” (housekeeping genes), cu creşterea activităţii genelor de stress, care codifică proteinele de şoc termic (heat shock proteins – HSP) sau chaperons. Există 3 clase de chaperoni : HSP 60, HSP 70 şi ubiquitina. HSP 60 şi 70 au rol în plicaturarea şi conservarea proteinelor celulare, iar ubiquitina are rol în eliminarea proteinelor degradate prin combinare cu proteazomul. Celulele supuse stress-ului cronic metabolic, conţin “corpi incluzionari” autofagici, formaţi din filamente de citokeratină şi ubiquitină (ex.: hialinul Mallory din hepatita alcoolică, corpii Lewy din boala Parkinson). Modificările adaptative în cursul stress-ului metabolic celular presupun modificări ale modelului de creştere celular, sub forma modificărilor de număr, de mărime sau de diferenţiere.

128

fig.1.Displazie severă de col uterin

fig.2.Calus

129

fig.3. Hiperplazie glandulo-chistică endometru

fig.4.Hiperplazie glandulo-chistică endometru

130

fig.5.Hipertrofie benignă de prostată

fig.6.Hiperplazie benignă de prostată-microscopic

131

fig.7.Atrofie cerebrală senilă

fig.8.Atrofie testiculară

132

fig.9.Necroză cazeoasă

fig.10.Necroză hemoragică

133

fig.11.Ţesut de granulaţie cu vase de neoformaţie

fig.12.Cicatrice cutanată-epiderm regenerat

134

fig.13.Hipertrofie concentrică

fig.14.Hipertrofie excentrică cord,valvă mitrală cu retracţii ale părţii posterioare şi retracţie a cordajelor tendinoase

135

fig.15.Regenerare-vindecare plăgi per secundam

fig.16.Apoptoză

136

fig.17.Cicatrice postinfarct

fig.18.Nevrom de amputaţie

137

fig.19.Regenerare patologică atipică

138

I.9.MALFORMAŢII Malformaţiile congenitale sau procesele disontogenetic ,sunt anomalii anatomice macro şi microscopice, solitare sau multiple, interesând structuri tisulare, de organ, sistem de organe sau organism, determinate de tulburari ale dezvoltării intrauterine normale şi constatate la naştere. Cunoaşterea relativ mai bună a etiopatogeniei permite măsuri curative şi profilactice deseori eficiente. Malformaţiile se previn prin sfat genetic la cupluri cu tare genetice şi prin întreruperea sarcinii în bolile contagioase materne care favorizează teratogeneza. Există posibilităţi chirurgicale pentru tratarea multor malformaţii de exemplu: fisurile buzei şi palatului, atreziile coanale, anale sau rectale, diversele fistule congenitale, canalul arterial persistent şi ale malformatiilor congenitale precum şi în unele malformaţii genitale cu stări de intersexualitate. După gradul de intensitate malformaţiile congenitale se clasifică în: •Monstruozităţi •Malformaţii propriu-zise •Variante anatomice Monstruozităţile sunt tulburări de dezvoltare mari, vizibile la simplul examen exterior ca : monştrii dubli simetrici şi asimetrici. Deseori sunt incompatibile cu supravieţuirea – în cazul lipsei sau dezvoltării anormale a organelor indispensabile vietii ex-monştrii anencefali. Malformaţiile propri -zise, macro şi microscopice pot fi solitare sau multiple, de exemplu: complexe de anomalii cardiace şi vasculare. Malformaţiile asociate realizează numeroase sindroame. Variantele de formă –reliefuri osoase,inserţii musculare,diviziuni vasculare sau nervoase – ţin de anatomia descriptivă. Importanţa lor practică este limitată, în legătură mai ales cu probleme de chirurgie topografică şi operatorie vasculară. Monstruozităţi Monstruozităţile sunt malformaţii externe, macroscopice ,impresionante prin abaterea de la forma normală,apărute în stadiile precoce ale dezvoltării embrionare. Monstruozităţi duble Montruozităţile duble se produc în sarcinile gemelare. Gemenii monozigotici, monocorionici si monoamniotici (cu o singura placenta şi cavitate amniotică) sunt mai expuşi la monstruozităţi duble. Se descriu monstruozităţi duble libere şi unite. Monstruozităţile duble unite sau duplicaţiile pot fi simetrice şi asimetrice. Duplicităţile simetrice provin în marea majoritate din coalescenţa a două arii embrionare gemelare alăturate, dezvoltate din acelaş ou. Duplicităţile simetrice complete sunt formate din gemeni egali,simetrici, uniţi în diferite moduri şi prezentând după caz părţi comune – encefal, cord sau tub digestiv alaturi de organe şi sisteme de organe separate. In plan vertical conjuncţia ventrală poate fi : •supraombilicală totală sau parţială-rezultand cefalotoracopag; toracopag, xifopag, craniopag frontal, etc. •subombilicală •supra şi subombilicală Conjuncţia dorsală este dată după nivel craniopagul occipital. Duplicitatile asimetrice sunt monstruozităţi prin unirea unui monstru rudimentar la un făt mai mult sau mai puţin bine format. Locul de unire poate fi capul, toracele şi abdomenul.

139

Monstruozităţi simple Monstruozităţile tubului neural sau scheletului axial Anencefalia cu forma sa mai uşoara hemicefalia este asociată cu acrania. Monstrul are aspectul capului de broască prin protruzia globilor oculari de dimensiuni corespunzatoare vârstei fătului.Anencefalia se însoţeşte de rahischizis şi modificări endocrine mai ales hipofizare sau suprarenaliene. Corespunde opririi primare a inchiderii tubului neural. Anencefalia este cea mai frecventă monstruozitate majora umană, incompatibilă cu supravieţuirea. Cefalocelele sunt hernii ale conţinutului intracranian prin defecte craniene. Deosebim: meningocelul un sac continând L.C.R format din meninge şi piele şi encefalocelul conţinând resturi cerebrale. Hidrocefalia se produce mai ales prin malformatii stenozante sau atrezia apeductului Sylvius, antrenând atrofia creierului cu deformarea craniului în special frontală. Poate fi însotită de malformaţia Arnold-Chiari. Ȋn exencefalie nedezvoltarea cutiei craniene lasă creierul descoperit. Rahischizisul total corespunde canalului rahidian deschis cu amielie şi însoteste deobicei anencefalia. Rahischizisul parţial se limitează la arcurile vertebrale lombare sau sacrum în spină bifidă ocultă, formaă cea mai comună, o malformaţie fără gravitate clinică. Spina bifidă chistică în aceeaşi localizare,se însoteşte de hernierea circumscrisă a conţinutului canalului rahidian. Rezultă mielomeningocelul continând structuri medulare şi meninge, meningocelul şi mielocistocelul cu transformarea chistică a canalului medular. Monstruozităţile extremităţii cefalice Ciclopia sau synopsia se însoteşte de arinencefalie. Există un singur ochi median sau doi ochi atrofici într-o orbită mediană unică. Se asociază malformaţii cerebrale, mai ales rinencefalice si ale oaselor craniului . Fisurile faciale şi ale palatului pot fi uni sau bilaterale. Tratamentul chirurgical dă aproape totdeauna bune rezultate. Micrognaţia şi agnaţia -defecte în minus ale mandibulei, pot fi însoţite de ciclopie şi synoţie (unirea ventrală a urechilor). Monstruozităţile peretelui toracoabdominal Cuprind :fisura sternală cu sau fără ectopia inimii, fisură ombilicală cu eventraţia viscerelor abdominale şi fisură abdominală cu extrofia vezicii urinare uneori însoţită de epispadias. Monstruozităţile extremităţilor -forma cea mai comună este polidactilia. Malformaţiile Clasificare •malformaţii prin oprirea în dezvoltare •malformaţii prin dezvoltare în minus •malformaţii prin dezvoltare în plus •distopii malformative •stări de intersexualitate •malformaţii vestigiale

140

•pseudotumori şi tumori disontogenetice •erori (defecte) înnascute,în special de metabolism Malformaţiile prin oprirea în dezvoltare Disrafiile sunt defectele de închidere sau coalescenţa ale anumitor părţi embrionare. Defectele de închidere( schizis ) mediane ale tubului neural (rahischizis complet) şi fisurile ventrale (sternală, abdominală), întinse nu permit supravieţuirea. Anumite malformaţii rămân latente,descoperite întamplător la un examen clinic – ex :spina bifidă ocultă. Anomaliile septarii antrenează comunicări anormale ale cavităţilor inimii. Comunicările interatriale şi interventriculare se pot asocia cu stenoza arterei pulmonare, transpoziţiile trunchiurilor arteriale şi canal arterial deschis,etc antrenând apariţia complexelor malformative. Anomaliile contopirii canalelor Muller determinî dedublari complete uterine şi vaginale sau mai ales diferite modaliţăti de septare anormale uterovaginale. Stenozele TD (esofagiană,pilorică,ale intestinului subţire şi rectului), căilor biliare, vaginului şi atreziile se explică prin încetinirea sau sistarea dezvoltării. Stenozele vasculare ( pulmonare, aortice, coarctaţia) se explică prin mecanisme similare. Herniile congenitale depind de oprirea dezvoltării peretelui abdominal anterior sau diafragmului ,defectele coalescenţei mezourilor (fosete duodenale anormale), persistenţa canalului peritoneovaginal (în herniile inghinale externe) sau anomaliile de osificare craniene sau rahidiene în meningocele. Diverticulii esofagieni, duodenali,intestinali sau vezicali se produc prin minime opriri în dezvoltarea musculaturii netede favorizând hernierea mucoasei aparută câteodată destul de tardiv după naştere. Malformaţiile prin dezvoltare în minus cuprind hipoplazia (hipogenezia) şi aplazia (agenezia ). Hipoplazia poate fi generalizată ,sistematizată sau localizată. Nanismul congenital sau întârzierea creşterii intrauterine se manifestă prin talie şi greutate subnormale constatate la naştere şi persistând în viaţa extrauterină. Această evoluţie permite diagnosticul diferenţial cu prematuritatea unde ulterior creşterea se face normal. Nanismul congenital se asociază cu microcefalie sau megalencefalie,malformaţii cardio-vasculare,etc. Se întâlneşte în sindroamele Marinescu–Sjogren, Cornelia de Lange şi în progerie. Acondroplazia o malformaţie osoasă deseori moştenita ereditar . Hipoplazia localizată la ficat, tiroidă, suprarenale sau rinichi se manifestă prin scăderea în volum şi greutate. Numai uneori este însoţită şi de alte modificări macro şi microscopice de ex: reducerea de piramide şi nefroni cu bogaţia structurilor interstiţiale inclusiv fibre musculare netede în nefrită hipogenetică (V.Babes). Agenezia se exemplifică cu agnaţia (absenţa congenitală a mandibulei). Malformaţiile prin dezvoltare în plus se împart în generalizate şi localizate. Tot aici se încadreaza şi organele supranumerare şi rudimentele heterotopice de ţesuturi şi organe. Gigantismul congenital, familial, se caracterizează prin talie şi greutate sporite la naştere şi creştere accelerată. Megacolonul congenital sau boala Hirschprung se însoteşte uneori de gigantism vezical şi megaureter. Constatarea sa este mai frecventă în sindromul Down şi asocierea sa cu alte malformaţii. Trăsătura importantă este aganglioza (agenezia formaţiunilor neurovegetative) a porţiunii contractate a colonului, continuând porţiunea dilatată şi hipertrofiată. Organele supranumerare sunt situate în apropierea organului principal sau la distanţă.Ex:splinele supranumerare, tiroidele aberante în sediul cervical–lingual sau retrosternal, paratiroidele multiple şi în sedii neobişnuite.De exemplu incluse în timus, rinichii

141

multipli (însoţiţi de uretere multiple), suprarenalele accesorii migrate în vecinătatea organelor genitale masculine şi feminine, pancreasul accesoriu, polimastia cu glande mamare heterotopice în axila. Organele supranumerare pot suplini funcţia organului principal lezat sau extirpat. Organele supranumerare pot avea patologie similară organului principal. Distopiile malformative Sunt anomalii de poziţie din cursul dezvoltării unui organ sau structurilor accesorii şi rudimentare heterotopice. Lipsa coborârii testicolului şi epididimului în bursă cu oprirea în abdomen sau canalul inghinal este numit retenţie testiculară. Ectopia testiculară crurală sau perineală reprezintă distopia în afara traseului coborârii testiculare obişnuite. Criptorhidia este lipsa ambilor testiculi (retenţionati) din burse şi antrenează sterilitatea. Distopia renală malformativă se caracterizează prin poziţia rinichiului în bazin cu pedicul vascular jos implantat, scurt, şi ureter corespunzator, necudat. Aceasta permite diagnosticul diferenţial cu ptoză renală câştigată. Malformaţiile vestigiale . Structurile vestigiale corespund fie unor organe dispărute în cursul dezvoltării embrionare, fie unor structuri tranzitorii ale organogenezei (canal tireoglos). Resturile branhiale. Provin din aparatul branhial format din arcurile branhiale. Acestea sunt originea unor părţi ale aparatului auditiv, amigdalelor,timusului, paratiroidelor şi poate lobilor laterali tiroidieni. Chisturile branhiale latero-cervicale deseori fistulizate, cele mai frecvente în patologie,se confundă clinic initial cu TBC limfoganglionilor cervicali. Biopsia permite diagnosticul. Resturile de canal tireoglos se întalnesc la copii sub aspectul chistului mediocervical fistulizat. Resturile canalului omfaloenteric sunt originea diverticulului Meckel, enterochistoamelor şi malformaţiilor vestigiale ale regiunii ombilicale. Patologia diverticului Meckel cuprinde : aderenţe congenitale la peretele abdominal sau câştigate cu obstrucţie şi volvulus; ulcere peptice cu hemoragie şi perforare; invaginare prin tracţiunea unei tumori în special a carcinoidului; ştrangularea într-un sac herniar ,diverse diverticulite; pancreatita acută necrotico-hemoragică. Resturile uracei sunt la originea chisturilor uracale. Resturile wolfiene la femei-adică hidatida Morgagni se pot transforma chistic sau dau tumori benigne şi maligne paraovariene şi în regiunea vaginului. Pseudotumorile şi tumorile disontogenetice(disembrioplazice) cuprind boala polichistică, hamartoamele, tumorile embrionare şi teratoamele. Boala polichistică corespunde unui grup de malformaţii polichistice,pseudotumorale, interesând mai ales rinichiul şi mai rar ficatul şi plămânii. Dintre varietăţile de rinichi polichistici deosebim :aspectul de rinichi enormi, prezentnd chisturi voluminoase inegale ,aspect exterior grosolan boselat ,fără comunicare aparentă cu calicele şi bazinetul.Ȋntre chisturi, parenchimul renal normal sau atrofic, prezintă deseori tendinţa la fibroză interstiţială şi scleroze glomerulare. Moartea se produce prin uremie mai ales în prima copilărie. Hamartoamele sunt malformaţii, la origine netumorale, caracterizate prin modificarea proporţiilor ţesuturilor locale. Hamartoamele solitare se întâlnesc mai ales în ficat (hemangiomul cavernos) şi piele (hemangiomul plan sau tuberos, hamartoamele anexelor sudoripare, sebacee şi pilare).

142

Hamartoamele multiple se găseesc în schelet (exostozele şi encondromatozele multiple), tub digestiv (polipozele) şi rinichi (fibroamele piramidelor). Hemangiomatoze multiple se găsesc în boala Sturge-Weber (angiomatoza facială şi encefalică) şi boala Hippel-Lindau (hemangiomatoza retiniană şi cerebrală cu asocieri polichistice în rinichi, plămâni, pancreas şi adenoame renale). Boala Recklinghausen se caracterizează prin proliferarea difuză sau tumorală a tecilor nervilor: neurofibroame, neurinoame (schwanoame).Ȋn această boală există leziuni de o rară diversitate ale pielii (pete pigmentare şi tumori), sistemului nervos central (neurinoamele unghiului pontocerebelos sau ale rădăcinilor medulare) şi viscerale. Scleroza tuberoasă a creierului (boala Bourneville) se asociază în special cu aşa zisele adenoame sebacee simetrice ale feţei, hamartoame şi tumori renale, rabdomiomul inimii. Ȋn sindromul Peutz-Jeghers se constată polipoza intestinului subţire şi pete melanice orofaciale şi ale degetelor. Malformaţiile aparatului cardio-vascular Malformaţiile inimii sunt asociate relativ frecvent cu alte anomalii congenitale. Bolnavii purtători ai unei malformaţii cardiace sau ale vaselor mari prezintă diverse tulburări funcţionale: cianoza, hipertensiune pulmonară, dispnee, etc. Sunt frecvente complicaţiile de tip tromboză. Clasificarea anatomo-funcţională Grupul I- fără cianoză -malformaţii în care nu există comunicare între inima stângă şi dreaptă Grupul II-fără cianoză cu scurtcircuit arteriovenos. Poate prezenta cianoză în caz de decompensare. Grupul III-cu denumirea generală de boală albastră –cu cianoza- sunt venoarterial. In grupul I se încadrează anomaliile de poziţie dextrocardia,situs inversus,leziuni valvulare izolate, anomalii ale aortei, hipertrofiile miocardice şi disociaţia atrioventriculară congenitală. Stenoza arterei pulmonare – este caracterizată prin hipoplazia inelului şi valvulelor (valvulele sunt parţial fuzionate, ca o cupola, prezentând un orificiu de câţiva mm); debitul sangvin în mica circulaţie scade proporţional cu gradul stenozei,aşa încât la efort apare hipoxemia. Ventriculul drept este hipertrofiat. Cateterismul arată hipotensiune în artera pulmonara şi hipertensiune intraventriculară dreaptă. Moartea se produce prin insuficienţă cardiacă dreaptă sau complicaţii septice de tip endocardită şi pneumonii. Se asociază destul de des cu persistenţa canalului arterial. Ȋn grupul II de malformaţii cardiovasculare predomină cardiopatiile cu scutcircuit arteriovenos.Ȋntre acestea se încadrează:comunicarea interatriala,comunicarea interventri-culară, persistentă canalului arterial. Comunicarea interatrială (40% din cardiopatiile congenitale) -caracterizată prin persistenţă găurii ovale. Sângele din AS trece în AD; când dimensiunile acestui orificiu sunt relativ mari, scade volumul VS,comparabil cu cel drept. Comunicarea interventriculară (10% din cardiopatiile congenitale). Orificiul de comunicare se află în porţiunea superioară a septului interventricular. Sângele din VS trece în VD şi astfel cianoza nu se produce. Se complicţ cu endocardita lentă. Persistenţa canalului arterial (15%). Poate fi malformaţie unică când este indicată ligatura chirurgicală sau apare ca un element de asociaţie în cadrul altei malformaţii ,cum ar fi stenoza arterei pulmonare, realizând factorul de compensare caz în care ligatura chirurgicală este contraindicată. Sângele sustras din marea circulaţie măreşte debitul în vasele pulmonare şi

143

astfel se ajunge la creşterea progresivţ a tensiunii în arterele şi capilarele pulmonare.Ȋn timp duce la procesul de scleroză pulmonară. Ȋn grupul III de malformaţii cardiovasculare se încadrează cardiopatiile cu scutcircuit venoarterial. Acest grup se caracterizează prin faptul că sângele venos trece în jumatatea stângă a inimii sau direct în aorta. Tetralogia Fallot- prezintă : •stenoza arterei pulmonare •dextropoziţia aortei (emergenta aortei este la nivelul septului interventricular) •comunicare interventriculară •hipertrofia ventriculului drept (VD) Obstacolul creat de stenoză impune un travaliu suplimentar din partea VD, ducând la creşterea presiunii intracavitare şi la hipertrofia lui, debitul în artera pulmonară este scazut, iar presiunea din acest vas este scazută. Pătrunderea sângelui din VD→ VS şi de aici în marea circulaţie, determină o scădere a saturaţiei în oxigen a sângelui arterial apărând cianoza. Trilogia Fallot. Se caracterizează prin: •stenoza arterei pulmonare •comunicare interatrială •hipertrofia VD Stenoza arterei pulmonare impiedică golirea VD, urmată de hipertrofie şi creşterea presiunii. AD care nu se poate goli decât parţial, se hipertrofiază şi are presiune crescută,ceea ce determină instalarea scurtcircuitului dreapta-stânga, de unde cianoza.

Schema.1.Trilogie fallot

144

Schema.2.Tetralogie Fallot stenoză ventricul stâng

Schema.3.Tetralogie Fallot

145

Schema.4.Transpoziţie simplă

Schema.5.Tetralogie Fallot

146

fig.1.Anencefalie

fig.2.Anencefalie

147

fig.3.Monstruozităţi

fig.4.Palatoschizis

148

fig.5.Sindromul Patau-Ciclopie

fig.6.Polidactilie

149

fig.7.Sindictalia

fig.8.Sindromul Patau -Trisomie

150

fig.9.Varicelă congenitală-malformaţie facială

fig.10.Varicelă congenitală-imperforaţie anală

151

fig.11.Diverticul Meckel

fig.12.Arinencefalie

152

fig.13.Coristom ţesut suprarenalian inclus in rinichi

fig.14.Cortex cerebral frontal-toxoplazmoză congenitală

153

fig.15.Cronioschizis occipital cu exencefalie

154

fig.16.Duplicitate-monştrii

fig.17.Focomelie

155

fig.18.Hamartom vascular bulb rahidian-microscopic

fig.19.Hipoplazie renală multichistică-hidropionefroză

156

fig.20.Monstru acardio-acefal

fig.21.Porencefalie nucleii bazali cenuşii marmoraţi

157

fig.22.Spină bifidă

fig.23.Toracopagi

158

I.10.TUMORILE Reprezintă proliferări locale sau sistemice de celule şi ţesuturi cu arhitectură proprie, mai mult sau mai puţin asemanatoare cu a unor ţesuturi normale. După structura ţesuturilor din care iau nastere, tumorile se împart în : •Tumori epiteliale •Tumori mezenchimale •Tumori ale ţesuturilor pigmentare •Tumori ale ţesutului nervos •Tumori teratoide O altă împărţire a tumorilor se face după criteriul evolutiv - morfoclinic : •Benigne •Maligne Tumorile benigne evoluează ,de obicei, lent şi nu periclitează viaţa bolnavului decât prin tulburarile compresive de vecinatate sau prin hipersecrţia de hormoni când tumorile iau naştere din ţesuturi endocrine. Aceste tumori sunt bine delimitate putând avea chiar şi o capsulă proprie .Sunt de mărimi diferite de la gămălia unui ac la a unui cap de adult sau chiar mai mari. Dacă sunt extirpate în general nu recidivează şi nu dau metastaze. Microscopic tumorile benigne sunt alcătuite din celule diferenţiate asemanatoare cu a ţesuturilor structurate din organism. Tumorile maligne evoluează rapid şi duc la moarte. Prin evoluţia lor se ajunge la o stare toxică canceroasă a organismului cu încetarea funcţiilor vitale. Aceste tumori au caracter infiltrativ în ţesuturile şi organele din jurul focarului primar, indiferent de structura ţesuturilor din jur. Tumorile maligne recidivează dacă au fost incomplet extirpate, chiar dacă a mai ramas doar un grup de câteva celule. Dacă sunt surprinse în faza incipientă şi se extirpă complet sau se necrozează prin iradiere există şanse să nu mai reapară. O altă caracteristică a tumorilor maligne este metastazarea sau răspandirea în organism la distanţa de focarul primar. Ex: un cancer pulmonar poate da metastaze frecvente în suprarenale, creier,oase, şi în primul rând în limfoganglionii locoregionali. Metastazarea se face pe mai multe căi.

Cancerele epiteliale metastazează pe cale limfatică, prinzând pe rând limfoganglionii locali ,regionale şi la distanţă. Limfoganglionii sunt metastazaţi,deoarece sunt primele filtre care reţin celulele tumorale pe traiectul circulaţiei limfatice.Ȋn formele avansate metastazele trec în circulaţia sangvina,cu metastazarea în viscere. Ȋn cazul sarcoamelor (tumori maligne ale ţesutului conjunctiv) metastazarea se face predominant pe cale sangvină. Alteori, celulele tumorale se preling de-a lungul perinervului, iar cele nervoase metastazează prin lichidul cefalorahidian. Există cazuri când metastazarea se face prin contact-inoculare, printr-un contact prelungit între ţesutul normal şi cel tumoral. Ȋn general metastazele sunt multiple şi au structura microscopica asemanatoare tumorii primare. Microscopic tumorile maligne sunt formate din celule tinere, cu mare putere de înmulţire. O parte din celule prezinţ mitoze şi atipii monstruoase ale nucleului.

159

MACROSCOPIA TUMORILOR Forma tumorilor este variată: rotunde, ovalare cum sunt tumorile chistice ale ovarului. Alteori pot creşte pe suprafaţa externă sau internă a organelor cavitare ca nişte vegetaţii, din care cauză se numesc vegetante. Aceste vegetaţii pot avea baza de implantare largă cum sunt papiloamele sau unele cancere,ori baza de implantare îngustă cum sunt polipii. Alte forme sunt cele ulcerative rezultatevîin urma pierderii de substanţă necrozată din tumoră.Aceasta formă are margini dure şi anfractuoase şi este proprie carcinoamelor. O altă formă tumorală este cea infiltrativă, când ţesutul tumoral pătrunde difuz într-un organ transformandu-l într-o formaţiune dură şi retractată. Organele cavitare cu această formă de cancer iau aspectul unor tuburi rigide lipsite de peristaltism ca cele ale tubului digestiv unde poartă denumirea de linită plastică canceroasă. Mărimea tumorilor este de asemenea foarte variată .Sunt adenoame mici,de mărimea unui bob de cânepa sau chiar mai mici, în hipofiza şi paratiroide, iar alteori ajung la mărimea unui cap de adult, chiar mai mari. Culoarea tumorilor variază după structura tumorii şi după leziunile care apar în ele: hemoragie,fibroza,depuneri de calciu sau colesterol,etc.Ȋn principiu, carcinoamele sunt albe, iar sarcoamele rozacee asemătoare cu carnea de pesȊe nefiartă. Melanoamele sunt brun-negricioase, fibroamele albe-sidefii, iar hipernefroamele au nuanţe gălbui. Consistenţa tumorilor variază de la dură, pietroasă, până la moale, gelatinoasă. Ȋntre aceste două extreme se poate întâlni întreaga gama de consistenţe. Tumorile produse prin metastazare sunt de mărimi diferite, chiar dacă se instalează în acelaşi organ. De obicei au formă rotundă, bine circumscrisă, dar pot să şi conflueze să dea aspecte –policiclice, alungite, etc. Ȋn evoluîia unei tumori se pot produce modificări şn structura ei şi modificări ale organelor invecinate. Ȋn tumoare pot apare modificări distrofice ,suprainfecţii şi tulburări de circulaţie. MICROSCOPIA TUMORILOR. Generalităţi. Ȋn structura microscopică a tumorilor se disting două componente tisulare: stroma şi parenchimul. Aceste douţ componente se deosebesc ca reprezentare cantitativă în orice tumoră cantitatea de stromă fiind proprie aproape fiecărei tumori în parte. Stroma este mai bogată în tumorile benigne şi în carcinoame, pe când în sarcoame ea lipseşte sau este slab reprezentată. Stroma se dezvoltă deodată cu parenchimul tumorii şi este formată din ţesut conjunctiv, vase de sânge şi limfatice şi filete nervoase. Parenchimul tumorii este reprezentat de însăşi celulele tumorale. Celulele tumorilor se deosebesc ţntre ele după tipul histologic şi după tipul evolutiv. Caracterele generale importante ale tumorilor maligne sunt reprezentate de proliferare,invazie locală şi diseminare. Ex: Prin invazie locală în cazul tumorilor maligne epiteliale (carcinoame) se înţelege pătrunderea celulelor maligne prin membrana bazală (MB) şi invazia structurilor adiacente. Aprecierea morfologică a extensiei locale are o importanţă practică deosebită. Dacă la excizia tumorii maligne nu s-a inclus şi tesut sănătos din jurul ei, recidiva este inevitabilă. De regulă celulele maligne invadează, infiltrează şi distrug ţesuturile normale adiacente, fenomene care au drept consecinţă apariţia marginilor neregulate şi lipsa încapsulării (caracteristică macroscopică care diferenţiază tumorile maligne faţă de cele benigne).

160

Capacitatea invazivă a celulelor maligne nu se limitează numai la invazia locală; celulele maligne se pot desprinde din tumora primară, migra sau pot fi transportate ca emboli tumorali, la distanţa unde se localizează şi se dezvoltă pentru a forma o masă tumorală secundară -metastaza. Termenul de metastazare, în cancer, defineâte transferul celulelor maligne din tumora primară în alte zone ale organismului. Metastazarea este un proces complex dependent, pe de o parte, de proprietăţile celulelor maligne din tumora primară, pe de alta parte, o serie de factori ai ţesutului gazdă. Ex –secvenţele metastazării pe cale sangvină şi/sau limfatică sunt: desprinderea celulelor maligne din tumora primară, pătrunderea lor în vasele sangvine sau limfatice, oprirea în microcirculaţia organelor (transport mecanic sau embolizare), extravazarea,infiltrarea acestor organe şi dezvoltarea sub formă de colonii tumorale. MARKERI TUMORALI SERICI CEA (antigenul carcino-embrionar) în cancerul de colon

HCG (hormonul coriogonadotrop) în coriocarcinom

CA 125 în tumori ovariene (CA = antigen carbohidrat)

CA 15-3 şi TAG 73 în tumori mamare

CA 19-9 în cancerul colonic

Alfa feto-proteina în carcinomul hepatic şi tumori cu celule germinale (tumora de sac Yolk)

Fosfataza acidă în carcinomul de prostată

Fosfataza alcalină şn tumorile osoase

Tipuri de markeri tumorali

Marker Tumora α feto-proteina Carcinom hepatic, tumori cu celule germinale β-HCG Tumori trofoblastice Fosfataza acidă Carcinom de prostată CEA Tumori gastrointestinale Hormoni Tumori endocrine

SISTEMUL TNM

Tis – tumoră în situ non-invazivă

T1 – tumoră mică, cu invazie minimă

T2 – tumoră medie, cu invazie în limitele organului afectat

161

T3 – tumoră mare, cu invazie dincolo de limitele organului afectat

T4 – tumoră foarte mare, cu invazie în organele adiacente

N0 – fără invazie ganglionară

N1 – invazia ganglionilor regionali

N2 – invazia ganglionilor juxtaregionali

N3 – invazia ganglionilor la distanţă

M0 – fără metastaze

M1 – cu metastaze

G1 – bine diferenţiat

G2 – mediu diferenţiat

G3 – slab diferenţiat

G4 – nediferenţiat

Gb – grad border-line

Gx – cu grad nedeterminat de diferenţiere

SINDROAME PARANEOPLAZICE Carcinomul pulmonar scuamos:

• Hipercalcemie • Osteoartropatia hipertrofianta pneumică

Carcinomul pulmonar cu celule mici:

• Sindromul secreţiei ectopice de ACTH (Cushing) • Sindromul secreţiei inapropiate de ADH cu hiponatremie (Schwartz – Barter) • Sindromul miastenic Eaton Lambert

Carcinomul renal:

• Policitemie prin hipersecreţie de eritropoietină • HTA prin hipersecreţie de renină • Hipercalcemie prin secreţie de PTH-like

Sindromul Trousseau: Tromboflebita migratorie ce apare în tumorile pancreatice şi ovariene, prin descărcarea de citokine vasoactive de tip TGF alfa şi beta.

162

TUMORILE EPITELIALE Nomenclatura tumorilor epiteliale Tumorile benigne ale epiteliilor pavimentoase şi tranziţionale, ce proemină la suprafaţă papilom ,iar cele care proemină pe suprafaţă mucoaselor cu epiteliu cilindro-cubic = polipi. Proliferarile glandelor şi cele care realizează aspecte glanduliforme se numesc adenoame, întâlnite frecvent la: glande periprostatice,suprarenale, tiroida, glanda mamara, pancreas, glande salivare, etc.Ȋn unele proliferări de tip adenomatos putem avea şi transformări chistice şi atunci vorbim de chistadenom. Uneori observăm proliferări papilare sau papilifere şi atunci vorbim de chistadenom papilar sau papilifer întâlnit mai des la ovar şi pancreas. Tumorile maligne epiteliale se numesc carcinoame. Termenul include atât noţiunea de proliferare epitelială cât şi noţiunea de malignitate. Carcinoamele în funcţie de tipul de celule epiteliale proliferate malign se împart în : •Carcinoame epidermoide (pavimentoase, scuamoase) derivate din epiteliile de înveliş a unor epitelii mucoase pavimentoase stratificate ca mucoasî oro-faringianî, de esofag superior, exocol, vagin, sau de epitelii care au suferit metaplazie pavimentoasă epitelii bronşice, vezica biliara, etc. •Carcinoame tranzitionale, dezvoltate în mucoasa căilor urinare-bazinet, ureter, vezica urinară. •Adenocarcinoame ce se dezvoltă din structura glandelor sau formează structuri glandulare. •Tumorile derivate din celulele argentafine poartă denumirea de argentafinom sau carcinoide, ele au o malignitate redusă. Ȋntâlnim de asemenea denumiri ce definesc gradul de invazivitate a tumorilor cum sunt: carcinom intraepitelial sau în situ, microcarcinom, carcinom invaziv, etc. TUMORI BENIGNE EPITELIALE Papilomul -este tumoarea benignă a epiteliilor pavimentoase stratificate . Localizare-piele şi mucoase,precum: mucoasa bucală, faringiană, corzi vocale inferioare, esofag, vulvă, vagin, anus, etc. Papilomul se dezvoltă ca neoformaţie cu bază de implantare largă suprafaţa netedă sau rugoasă, în general unică şi de dimensiuni reduse. Ȋn regiunea perianală şi vulvara se pot forma papiloame mai voluminoase. Dacă papiloamele sunt multiple procesul patologic este numit papilomatoză. Microscopic –epiteliul tumoral este îngroşat ,cu ramificări proeminente şi creşte inegal ca mărimi care se dispun ca nervurile unui evantai. Fiecare prezintă un ax conjunctivo-vascular format prin hiperplazia papilelor dermice sau a corionului. Membrana bazală este indemnă, continuă. Proliferarea tumorală produce îngroşarea diferitelor straturi ale epiteliului pavimentos. Ȋngroşarea stratului malpighian se numeşte acantoză, iar îngroşarea stratului granular şi cornos cu exces de cheratinizare hipercheratoză. Termenul de papilom se utilizează şi pentru tumorile epiteliale benigne în care proliferarea se realizează intraductal. Ex:papilom intraductal mamar. Polipul –este tumoarea benignă a epiteliilor cilindrice şi cubice de suprafată.

163

Localizări –mucoase cu epiteliu cilindro-cubic.Ex:mucoasa nazală,stomac, intestin subţire, colon endometru, endocol. Polipul poate fi unic sau multiplu (polipoza). Polipozele se întâlnesc mai frecvent la stomac, intestin subţire şi colon. Macroscopic-polipul simplu se prezintă ca o neoformaţie pediculată sau sesila, cu suprafaţa netedă sau neregulată, vegetantă, deseori ulcerată. Microscopic –polipul este constituit din epiteliu cilindric asu cubic proliferat, unistratificat sau pluristratificat, dispus pe un ax conjunctivo-vascular. Axul conjunctivo-vascular este dispus în continuitate cu corionul mucoasei şi uneori prezintă infiltrat inflamator. Membrana bazală este prezentă, continuă şi indemnă. Polipozele gastrice şi intestinale. Polipoza familială multiplă cu localizare la colon, se transmite autozomal dominant şi debutează deobicei în copilarie şi adolescenta. In procent ridicat prezintă transformare malignă. Sindromul Peutz-Jeghers –caracterizat prin dezvoltarea de polipi pedunculaţi la stomac,intestin subţire,si colon, asociati cu pigmentare melanica neobisnuita a fetei, buzelor, mucoasei bucale,degete. Se transmite ca o dominanta mendeliana simpla. In procent redus de cazuri suferă transformare malignă. Tumoarea viloasă ( polip papilifer, adenom papilifer,adenom vilos) –este o formă particulară de proliferare polipoidă a epiteliului de acoperire, întălnită la colon şi rect. Tumora se prezintă ca o neoformaţie vegetantţ, moale, cu numeroase arborizăţii şi ramificaţii subţiri. Microscopic –sunt constituite dintr-un ax conjunctivo-vascular acoperit de un epiteliu înalt în general mucosecretor. Evoluţia maligna este relativ frecventă. Adenomul –este tumoarea benignă a epiteliilor de tip glandular. Se dezvoltă din epiteliile glandelor exocrine sau endocrine,epiteliile parenchimului hepatic, epitelii cilindrocubice canaliculare sau tubulare. Localizari –glanda mamară, prostată, ficat, rinichi, tiroidă, suprarenale, hipofoză, paratiroide, glande endocrine, sebacee, stomac, intestin, uter, bronsii, etc. Adenomul are forma nodulară, rotundă sau ovoidă, bine delimitată, încapsulată de dimensiuni variabile. Microscopic stroma tumorii este săracă,aşezată difuz între celulele tumorii care sunt asemanatoare cu aorganului în care apare. Celulele parenchimatoase ale tumorii pot secreta produsele caracteristice celulei:mucus, hormoni deci pot fi hipo-sau hipersecretoare. Adenoamele care iau naştere din glande exocrine nu au canale proprii de excreţie. Markeri imunohistochimici în tumorile epiteliale benigne CITOKERATINE - proteine ale citoscheletului epitelial – după catalogul lui MOLL sunt descrise 20 de tipuri de CK:

• CK acide (I) (9-20) / bazice (II) (1-8) • CK cu GM mare (1, 2, 3, 9, 34-beta/E12) (celule bazale din epitelii stratificate) • CK cu GM mică (8, 18, 19, 20): epitelii simple cubo-cilindrice

ANTIGENE de membrana epitelială (EMA, HMFG2, BerEP4, B72.3): epitelii glandulare

FACTORI DE CRESTERE: EGFR, VEGFR

TUMORILE MALIGNE EPITELIALE Tumorile maligne epiteliale se numesc carcinoame.Termen care include în sine atât noţiunea de proliferare epitelială cât şi noţiunea de malignitate.

164

Carcinoamele în funcţie de tipul de celule epiteliale proliferate malign se împart în : •Carcinoame epidermoide (pavimentoase, scuamoase) •Carcinoame tranziţionale dezvoltate în mucoasa căilor urinare –bazinet, ureter, vezica urinară •Adenocarcinoame ce se dezvolta din structura glandelor sau formează structuri glandulare. Macroscopic carcinoamele dezvoltate din epitelii de acoperire (piele, mucoase) se prezintă ca neoformatii vegetante, nodulare, ulcerate sau infiltrative. Pot apare si forme asociate ca cele ulcero-vegetante, etc. Cele dezvoltate în parenchime se prezintă sub forma de nodul unic sau noduli multipli, cu contur neregulat; sau alteori de la început ca forma infiltrativă, ramificată sau difuză. Ţesutul neoplazic se distinge de ţesuturile normale înconjuratoare prin culoarea albicioasă sau slab gălbuie şi aspectul slăninos sau asemănător substanţei cerebrale. Consistenta şi unele caractere macroscopice ale carcinoamelor diferă în funcţie de raportul parenchim neoplazic/stroma. Ȋn masa de ţesut carcinomatos se găseşte frecvent hemoragie şi necroză Numai examenul microscopic poate preciza natura şi forma tumorii. TUMORILE MEZENCHIMALE Se clasifică în :benigne şi maligne. TUMORI MEZENCHIMALE BENIGNE Denumirea acestor tumori păstrează pe al ţesutului din care ia naştere şi sufixul–om. Exemple: osteom, fibrom, lipom, condrom, mixom, miom, angiom, etc. Leiomiomul este o tumoră benignă, hormono-dependentă cu punct de plecare în muşchiul neted. Poate apare în uter sau tub digestiv (stomac, intestin), rareori la nivel subcutanat. Microscopic se caracterizează prin proliferarea unor fibre musculare netede dispuse în vârtejuri, incluse într-o stromă conjunctivă.

Rabdomiomul este o tumoră benignă cu punct de plecare în muşchiul striat, frecvent în inima şi limba. IHC este pozitiv la desmina şi mioglobina.

Condromul este o tumoră cartilagionasă, benignă ce apare în oasele mici ale mâinii şi piciorului. Poate fi encondrom sau eccondrom. IHC este pozitiv la S-100.

Alte tumori mezenchimale benigne sunt reprezentate de: tumori osoase (în particular, osteomul osteoid), lipoame, hemangioame, fibroame, histiocitomul fibros benign. Fibromul este o tumora benignă a ţesutului conjunctiv. Se întâlneşte ubicvitar în organism ca şi ţesutul conjunctiv,dar mai frecvent apare subcutanat,în fascii,în aponevroze, submucoasa TD, ori asociat cu adenoamele în mamela şi prostată. TUMORI MEZENCHIMALE MALIGNE Tumorile maligne ale ţesuturilor mezenchimale se numesc sarcoame. Denumirea provine de la cuvantul greces „sarkos” care înseamna carne. Aceste tumori au o culoare alb rozacee asemanatoare cu carnea de peşte nefiartă. Apar mai des la vârste tinere, la copii şi adulti tineri, nefiind excluse vârstele mai înaintate. Tumoarea proliferează unilocular şi mai rar

165

plurilocular.Sarcoamele evoluează intens malign,infiltrând ţesuturile vecine comprimându-le sau dislocându-le şi metastazează de timpuriu pe cale sangvină. Microscopic sunt formate exclusiv din celule tumorale, fiind lipsite de stromă, sângele circulând prin nişte fisuri, lacune vasculare ,delimitate de celule tumorale aplatizate pseudoendotelial. Denumirea sarcoamelor se face după cea ţesutului din care iau naştere, plus sufixul –sarcom: fibrosarcom, osteosarcom, condrosarcom, miosarcom, angiosarcom, etc. Celulele acestor sarcoame sunt tinere, dar care se aseamănă cu celulele ţesuturilor nominalizate în denumire.

Sunt şi sarcoame cu evolţtie foarte malignă a căror celule nu se aseamănă cu celulele nici unui ţesut adult, ci cu forme celulare intermediare întâlnite în procesul de diferenţiere ontogenetică aţtesutului conjunctiv. Astfel,unele au celule rotunde, altele fuziforme, polimorfe ca un ţesut de granulaţie, sau chiar cu numeroase celule gigante. SARCOAMELE ŢESUTULUI CONJUNCTIV Dau metastaze pe cale sangvină, frecvent în plămân şi invadează local, producând hemoragii şi necroze.

• Leiomiosarcomul • Rabdomiosarcomul • Condrosarcomul • Osteosarcomul • Liposarcomul • Histiocitomul fibros malign

• Fibrisarcomul FIBROSARCOMUL Este tumoarea malignă a ţesutului conjunctiv propriu-zis. Se dezvoltă mai frecvent în ţesutul subcutanat, părţile moi ale extremităţilor şi trunchiului,mai rar ale gâtului şi capului, retroperitoneal, mezenter, mediastin, tendoane, fâscii, oase şi periost; cu o frecvenţă mai redusă poate fi localizat şi visceral (plaman,ficat, rinichi). Macroscopic tumoarea este neîncapsulată, circumscrisă sau infiltrativă, având zone de necroză şi hemoragii. Microscopic este constituită din celule tumorale de tip fibroblastic şi o cantitate variabilă de fibre de colagen şi reticulină, mitoze atipice în grad variabil, uneori monstruozităţi nucleare şi celulare. HISTIOCITOMUL MALIGN Se dezvoltă predominantîin părţile moi periferice superficiale şi are probabil origine histiocitară. Histologic are caractere polimorfe, cu predominanţă celulelor de tip histiocitar care prezintă frecvente montruozităţi şi mitoze atipice. LIPOSARCOMUL Este o tumoare maligna rară,dezvoltată din celulele ţesutului adipos sau din celulele mezenchimale pluripotente. Se întâlneşte aproape exclusiv la adult şi la vârste înaintate. Poate fi localizat oriunde există ţesut conjuctivo-adipos; localizări mai obişnuite la nivelul extremităţilor mai ales cele inferioare, trunchiului şi retroperitoneal;mult mai rar mediastin, glanda mamară, os şi meninge. Macroscopic tumoarea este unică foarte rar multiplă,lobulată sau nodulară, aparent bine delimitată sau chiar încapsulată, întotdeauna infiltrativă, cu focare tumorale răspândite în ţesuturile peritumorale. Este o tumoare care frecvent ajunge la dimensiuni mari, în cazul

166

liposarcomului retroperitoneal la dimensiuni gigante. Pe secţiuni are un aspect neuniform,datorită variaţiilor structurii histologice prezentând zone albicios- -galbui, altele slab roşcate, cărnoase, zone cu caracter gelatinos, focare de necroză şi hemoragie; uneori prezintă zone chistice. MIOSARCOAMELE Apar în musculatura neteda sau striată scheletica ori miocardică.

Leiomiosarcomul este tumora malignă a musculaturii netede, localizându-se mai des în uter, perţti digestivi, etc. Rabdomiosarcomul este tumoarea malignţ a musculaturii striate. Apare des în muşchii scheletici, cord sau organele cu incluzii musculare congenitale

BENIGNE

fig.1.Polip pediculat sesil

167

fig.2.Papilon cu acantoză marcată

fig.3.Papilom secţiune longitudinală

168

fig.4.Polip intestinal

fig.5.Polip adenomatos

169

fig.6.Polip vilos intestinal

fig.7.Fibroadenom mamar cu aspecte de coarne de cerb

170

fig.8.Leiomiom uterin-macroscopic

fig.9.Leiomiom epiteloid la actină I.H.C

171

fig.10.Osteom osteoid matrice neosificată

fig.11.Lipom subcutanat

172

fig.12.Hemangiom

fig.13.Hemangiom capilar

173

fig.14.Schwanom antoni A nucleii în palisade

fig.15.Teratom ovarian ţesut conjuctiv înglobând hialian

174

fig.16.Teratom ovarian

fig.17.Dermatofibrom

175

fig.18.Retinoblastom

fig.19.Seminom spermatocitic

176

fig.20.Seminom testicular

fig.21.Tumoră de sac Yolk cu celule germinale(ovar)

177

fig.22.Teratom imatur(testicul)

178

fig.23.Teratom testicular

179

fig.24.Tumora cu celule gigante tendon

fig.25.Tumoră de sac Yolk la testicul de copil

180

fig.26.Leiomiom uterin

fig.27.Polip adenomatos-intestin gros.

181

fig.28.Rinichi polichistic adult

fig.29.Condrom

182

fig.30.Lipom subcutanat MALIGNE

fig.1.Carcinom bazocelular

183

fig.2.Carcinom bazocelular-cancer de piele

fig.3. Carcinom bazocelular

184

fig.4. Carcinom bazocelular

fig.5.Coricarcinom uterin

185

fig.6.Coricarcinom

fig.7.Meningeom malign

186

fig.8.Liposarcom

fig.9.Carcinom bazocelular

187

fig.10. Carcinom bazocelular

fig.11.Carcinom spino cu perle cheratozice

188

fig.12.Carcinom spino cu perle orto si para cheratozice

fig.13.Adenocarcinom mucinos celule în inel cu pecete

189

fig.14.Mitoză atipică tetrapolară

fig.15.Adenocarcinom moderat diferenţial

190

fig.16.Celulă tumorală malignă în hidtiocitom fibros malign

fig.17.Carcinom ductal invazim

191

fig.18. Carcinom ductal invazim IHC+PgR

fig.19 .Carcinom ductal invazim IHC pentru estrogen

192

fig.20.Leiomiosarcom actină şi vimentină

fig.21. Leiomiosarcom pleomorf

193

fig.22. Leiomiosarcom IHC pentru actină

fig.23.Teratom ovarian

194

fig.24.Rabdomiosarcom

fig.25.Rabdomiosarcom mioglobină

195

fig.26.Insulă de ţesut neural teratom ovarian

fig.27.Condrosarcom macro

196

fig.28.Condrosarcom

fig.29.Liposarcom mixoid

197

fig.30.Osteosarcom osteoblastic

fig.31.Liposarcom coapsa-macroscopic

198

fig.32.Histiocitom fibros malign

fig.33. Histiocitom fibros malign storiform cu celule gigante

199

fig.34.Tumoră neuroendocrină în insule tumorale

fig.35.Tumoră neuroectodermală IHC pentru cromogranină

200

fig.36.Limfom Hodgkin celule Reed-Sternberg

fig.37.Disgerminomul

201

fig.38.Rabdomiosarcom

fig.39. Sinciţiotrofoblaşti şi citotrofoblaşti în coricarcinom

202

fig.40.Tumoră cu celule sertolli cu aspecte sarcomatoase

fig.41.Metastaze pulmonare

203

fig.42.Tumori maligne carcinom intestin gros

fig.43.Nişă malignă gastrică

204

fig.44.Carcinom infiltrativ de perete gastric

fig.45.Condrosarcom

205

fig.46.Ficat-metastaze mltiple

fig.47.Infiltrare hepatică-limfom malign Hodgkin

206

fig.48.Limfom Hodgkin splenic

fig.49.Limfom non Hodgkin cu celule mari

207

fig.50.Liposarcom de părţi moi

fig.51.Liposarcom macroscopic

208

fig.52.Mielom multiplu

fig.53.Teratom chistic matur al ovarului

209

fig.54.Teratom imatur

fig.55.Teratom solid testicular

210

Bibliografie

1) I.Moraru,Anatomie Patologică,Volumul I, Editura Medicală Bucureşti 1980 2) Ion Căluşer,Morfopatologie Clinică, Volumul I, Editura Dacia Cluj-Napoca 1982

3) Ion Căluşer,Petre Florescu,Marius Morar, Morfopatologie Clinică, Volumul II,

editura Dacia Cluj-Napoca 1983

5) Juan Rosai,Ackerman’s Surgical Pathology, Editura The C.V.Mosby Company,nine edition 2006

211

ISBN 978-606-10-0334-1

ISBN vol I 978-606-10-0335-8