anatomija jetre - ruđer bošković institute...nekroza jetrenih stanica hemoliza opstrukcija...
TRANSCRIPT
Deg Y2K
Anatomija jetre
Ligamentum triangulare sinistrum
Lobus
sinister
Fundus vesicae
felleae
Vena cava inferior
Ligamentum
falciforme
hepatis
Lobus
dexter
✓Najveća žlijezda
✓Najveći
parenhimni organ
✓1,5 kg ili 2% tt
✓Glissonova čahura
✓Ligamentima
podijeljena u četiri
režnja
Toldt C, Hochstetter F. Anatomischer Atlas, 1976; 236.
Deg Y2K
Anatomija jetre
Lobus
sinister
Vesica
fellea
Vena cava inferior
Ligamentum
falciforme
hepatis
Lobus
dexter
Lobus
caudatus
Lobus
quadratus
Porta
hepatisToldt C, Hochstetter F. Anatomischer Atlas, 1976; 236.
Porta hepatis
✓ductus
choledochus
✓arteria
hepatica
✓vena portae
Deg Y2K
DO
NJ
A Š
UP
LJ
A V
EN
ACirkulacija splanhnikusa
AO
RTA
ŽELUDAC
SLEZENA
GUŠTERAČA
TANKO
CRIJEVO
DEBELO
CRIJEVO
CELIJAČNA ART.
700 ml/min
G. MEZENTER. ART.
700 ml/min
SINUSOIDA
VENA
PORTE
1300 ml/min
JETRENE
VENE JETRA JETRENA ARTERIJA
500 ml/min
Barash PG. Anatomy of the liver. Clinical anesthesia, 1992; 1134.D. MEZENTER. ART.
400 ml/min
Deg Y2K
Jetreni režnjić
Centralna
vena
Kupfferova
stanica
Disseov
prostor
Sinusoida
Jetrena
stanica
Žučni
kanalić
Limfna žila
Bullock BL. Physiology of the liver. Patophysiology, 1988; 595.
Deg Y2K
portalni - funkcionalan
✓ PROTOK KRVI KROZ JETRU jetreni - nutritivan
▪ 100 ml/min / 100 / gr
▪ 25 % minutnog volumena
✓ JETRENA ARTERIJA 25% protoka
45 - 50 % O2 opskrbe
✓ PORTALNA VENA 75 % protoka
50 - 55 % O2 opskrbe
▪ djelomično deoksigenirana krv u preportalnim organima
▪ bogata prehrambenim tvarima i energijom
▪ raspadni produkti metabolizma, lijekovi, toksini, strane tvari
✓ TLAK PORTALNOG KRVOTOKA 7 –10 mmHg
Bullock BL. Physiology of the liver. Patophysiology, 1988; 595.
tlak arteriola otpor portalnom
preportalnih organa krvotoku u jetri
Deg Y2K
✓ Otpor portalnom krvotoku u jetri čini tlak i rastezljivost
postsinusoidalnih venula jetrenog sliva
✓ Reguliran je - adrenergičkim receptorima u jetrenim venulama
✓ Jetrene krvne žile su veliki rezervoar krvi
✓ Tlak i rastezljivost jetrenih arteriola ovisan je o prisustvu
fiziološkog vazodilatatora
✓ Pad protoka portalnog krvotoka ili niži ph krvi smanjuju
ispiranje adenozina
✓ Dilatacija jetrenih arteriola
ADENOZIN
KATEHOLAMINI
Bullock BL. Physiology of the liver. Patophysiology, 1988; 595.
PROTOKA
Deg Y2K
Fiziološke funkcije jetre
✓ METABOLIZAM UGLJIKOHIDRATA
- glikogenoliza - gligogeneza
- glikoliza - glukoneogeneza
✓ METABOLIZAM AMINOKISELINA
- anaboličke reakcije sinteze i konverzije aminokiselina
- katabolizam aminokiselina do ureje i amonijaka
✓ SINTEZA I DEGRADACIJA PROTEINA PLAZME
- albumin
- k-vitamin ovisni i neovisni čimbenici koagulacije
- inhibitori koagulacije i fibrinolize
- globulini
✓ METABOLIZAM MASNIH KISELINA I TRIGLICERIDA, SINTEZA HOLESTEROLA
✓ STVARANJE ŽUČI
- konjugacija i izlučivanje bilirubina
- sinteza i izlučivanje žučnih kiselina
- sinteza i izlučivanje holesterola
12 g/dan
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 1-15.
Deg Y2K
✓ BIOTRANSFORMACIJA I DEGRADACIJA HORMONA
- inzulin - glukokortikoidi - tiroksin i trijodtironin
- glukagon - aldosteron - testosteron i estrogeni
✓ FAGOCITOZA - bakterija - toksina
✓ BIOTRANSFORMACIJA I DEGRADACIJA ENDOGENIH I EGZOGENIH
METABOLITA, LIJEKOVA I TOKSINA
- reakcije I faze
kemijska modifikacija reaktivne grupe: oksidacija,
redukcija, hidroksilacija, deaminacija, metilacija
1. INAKTIVACIJA barbiturati benzodijazepini
2. AKTIVACIJA cortison – cortisol prednison-prednisolon
3. KONVERZIJA imipramin-depresiv desmetilimipramin-antidepresiv
4. PROTOKSIČNI UČINAK izonijazid-acetaminofen
- reakcije II faze
konverzija u supstance topive u vodi
izlučivanje u žuč ili urin
glukuronizacija, sulfatacija, acetilacija, taurinizacija
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 1-15.
Deg Y2K
Testovi jetrene funkcije
✓ AMINOTRANSFERAZE
- Enzimi koji kataliziraju prijenos aminoskupine s - amino na - keto kiseline
- normalno su nazočne u serumu
- oštećenjem tkiva bogatog s transaminazama dolazi do njihovog oslobađanja u krv
- izlučivanje transaminaza putem žuči je minimalno
- nema bubrežnog gubitka
- uzrok nestanka iz krvotoka vjerojatno je enzimski metabolizam
- mjesto i mehanizam razgradnje su nepoznati
oštećenje jetre i
AST aspartat amino tranferaza 5-40 J/l većina jetrenih bolesti
ALT alanin amino tranferaza 5-35 J/l akutni infarkt srca
LDH (5) laktat dehidrogenaza 130-290 J/l bolesti pluća, bubrega,
- G gama glutamil transpeptidaza 5-25 J/l gušterače, crijeva,
mišića, mozga
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.
Deg Y2K
konjugirani direktni
✓ BILIRUBIN 5 – 21,5 mmol/l nekonjugirani indirektni
nekroza jetrenih stanica hemoliza
opstrukcija žučnih puteva funkcionalni poremećaji jetrenih stanica
✓ ALKALNA FOSFATAZA 30 – 90 J/l
- katalizira hidrolizu organskih fosfatnih estera
- enzima najviše ima u kanalikulima jetre
- koštani, jetreni, placentarni, reganov izoenzim
✓ ALBUMIN 35 – 55 gr/l t1/2 razgradnje 14-20 dana
pouzdan pokazatelj teške kronične bolesti MALNUTRICIJA
ENTEROPATIJE
✓ PROTROMBINSKO VRIJEME 70% NEFROTSKI SY
rani pokazatelj ozbiljnog oštećenja jetre KRONIČNE UPALNE
BOLESTI
✓ AMONIJAK U KRVI 19 – 47 mmol/l
apsolutna vrijednost loše korelira sa stupnjem encefalopatije
Deg Y2KSherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.
opstrukcija žučnih puteva
toksična nekroza hepatocita
holestatski hepatitis
trudnoća
rast
Deg Y2K
Morfološka podjela jetrenih bolesti
✓ PARENHIMALNE BOLESTI
- HEPATITIS (VIRUSNI, TOKSIČNI, UZROKOVAN LIJEKOVIMA)
1. akutni
2. kronični (perzistentni ili aktivni)
- CIROZA
1. alkoholna 4. hemokromatoza
2. postnekrotična 5. ostale (Wilson, galaktozemija, cistična fibroza)
3. bilijarna
- BOLESTI ODLAGANJA
1. glikogen 4. limfomi, leukemije
2. masti (holesterol, gangliozidi) 5. granulomi (sarkoidoza, tuberkuloza)
3. amiloid
- INFILTRATIVNE BOLESTI
1. hepatomi, metastatski tumori 3. ciste (policistična bolest, ehinokokoza)
2. apsces (gnojni, amebijaza) 4. sifilitične gume
Deg Y2KIsselbacher KJ, Podolsky PD. Liver and biliary tract disease. Harrison’s principles of internal medicine, 1991; 1303.
Deg Y2K
- FUNKCIONALNI POREMEĆAJI POVEZANI SA ŽUTICOM
1. Sy Gilbert
2. Sy Crigler – Najjar
3. holestaza u trudnoći
4. benigna rekurentna holestaza
✓ HEPATOBILIJARNE BOLESTI
- EKSTRAHEPATALNA OPSTRUKCIJA ŽUČNIH PUTEVA
kamenac, striktura, tumor
- HOLANGITIS
✓ VASKULARNE BOLESTI
1. kardijalna ciroza
2. Budd – Chiari sy
3. tromboza vene porte
4. arteriovenske malformacije
Deg Y2KIsselbacher KJ, Podolsky PD. Liver and biliary tract disease. Harrison’s principles of internal medicine, 1991; 1303.
Deg Y2K
ZT m 27 god. HEMATEMEZA I MELENA
- hemoraški šok
70/50 150/min 1.SAT
100/70 150 ENDOSKOPIJA 2.SAT
- akutni vrijed dvanaesterca (F Ia) SKLEROZACIJA
120/80 90 8.SAT
120/80 80 12.SAT
120/80 60 24.SAT
E 2,43 Hb 68
AST 30 ALT 12
BIL 12,1 PV 92%
DIUREZA 400 ml
AST 348 ALT 402
LDH 352 BIL 48,2
GT 50 AF 60
PV 80%
Akutna lezija jetre u hemoragijskom šoku
500 500 500
500500500500
500500
500
Deg Y2K
✓ POSTTRANSFUZIJSKA
REAKCIJA ?
ABO NEPODUDARNOST
Rh NEPODUDARNOST
✓ VIRUSNI HEPATITIS ?
6 MJESEČNO PRAĆENJE
MARKERA NEG.
UZV JETRE UREDAN NALAZ
✓ AKUTNA INTRAVASKULARNA
HEMOLIZA ?
LDH
BILIRUBIN
NEKONJUGIRANI BIL
RTC
HAPTOGLOBIN
SLOBODNI HEMOGLOBIN
HEMOGLOBIN U URINU
AST 76ALT 102
LDH 236 BIL 26,3
✓ AKUTNA NEKROZA HEPATOCITA U OKVIRU ISHEMIJE SPLANHNIKUSA
Deg Y2K
NEKROZA DISFUNKCIJA ZATAJENJEISHEMIJA
Masivni gubitak krvi
ADRENALIN
NORADRELIN
RAA
ADH
ACTH
2,3 - DPG
PGE2 PGI2
ERITROPOETIN
VENSKI PRILIV U DV
SISTEMNOG TLAKA
MINUTNI VOLUMEN
PERFUZIJA ORGANA I DOSTAVA 02
KOMPLEMENT
AGREGACIJA L
ENDOTOKSINI
VAZODILATACIJA
KONTRAKTILNOST
LIZOSOMI
VAZODILATACIJA
KONTRAKTILNOST
HISTAMIN
PERMEABILNOST
KAPILARASEROTONIN
ARTERIOLARNA
VAZOKONSTRIKCIJA UGROŽAVANJE
MIKROCIRKULACIJE
AST
ALT
HEPATOCITLAKTATI
KONTRAKTILNOST
FS
VAZOKONSTRIKCIJA
KONTRAKTILNOST SRCA
VAZOKONSTRIKCIJA
REAPSORPCIJA Na
REAPSORPCIJA H2O
REAPSORPCIJA H2O
VAZOKONSTRIKCIJA
GLUKOKORTIKOIDI
OTPUŠTANJE O2 U TKIVIMA
DILATACIJA SPLANHNIČKE
CIRKULACIJE
Berne RM, Levy MN. The peripheral circulation and its control. Cardiovascular physiology, 1986; 153-75.
Deg Y2K
FJ ž 51 god. HEMATEMEZA I MELENA
– hemoraški šok
80/50 124 1.SAT
105/70 130 ENDOSKOPIJA 2.SAT
– 2 akutna vrijeda želuca (F Ib) SKLEROZACIJA
140/90 130 8.SAT
0 150 RECIDIV KRVARENJA I ŠOKA 16.SAT
90/60 124 ENDOSKOPIJA 20.SAT
– halotan, barbiturati, fentanil
NEUSPJELA SKLEROZACIJA
E 2,33 Hb 66
AST 280 ALT 430
BIL 30,1 PV 72%
ŠAVI VRIJEDA U OPĆOJ ANESTEZIJI
Pogoršanje akutne bolesti jetre u hemoragijskom šoku
500 500
500500500500
500500500500
Deg Y2K
AST 175 ALT 350
LDH 540 BIL 72,6
AF 73 PV 32 %
ALBUMIN 23 gr/l
AKUTNI VIRUSNI HEPATITIS B
PREBOLJELI VIRUSNI HEPATITIS A
DIUREZA 2300 ml
E 4,16 Hb 120
AST 800 ALT 1050
LDH 635 BIL 201,7
GT 175 AF 137
PV 60%
32. SAT
3. DAN
Mehanička ventilacija 8 sati 4300 ml PUNE KRVI
Markeri hepatitisa
Uzv difuzna lezija jetre, obostrani pleuralni izljevi, ascites
130/80 84
130/90 76
Deg Y2K
FV ž 51 god. HEMATEMEZA I MELENA
hemoraški šok
60/p 116
90/70 130 ENDOSKOPIJA
varikoziteti jednjaka III stupnja SKLEROZACIJA
90/70 105
0 150
90/70 120 BALON TAMPONADA
E 1,33 Hb 66
AST 34 ALT 31
BIL 32,5 PV 32%
RECIDIV KRVARENJA
E 2,83 Hb 87 T 64
AST 286 ALT 354 LDH 148 BIL 176
PV 28% ALBUMIN 19g/l
Fatalno pogoršanje kronične bolesti jetre u hemoragijskom šoku
500 500
500500500
500500
500 1.SAT
AMONIJAK U KRVI 106 mmol/lPORTALNA ENCEFALOPATIJAHEPATALNA KOMA
KREATININ 386 BIL 302HEPATORENALNI SY
4.SAT
6.SAT
Deg Y2K
DV m 52 god. BOLOVI U ŽLIČICI
obilno povraćanje
AST 42 ALT 58
AF 68 BIL 42
PV 80 % ALB 48 gr/l
AMONIJAK U KRVI 56 mmol/l
uzv: jetra povećana, grublje strukture
end: varikoziteti jednjaka II st.
III - IV
HIPOKALEMIJSKA, HIPOKLOREMIČKA METABOLIČKA ALKALOZA
K 2,7 Na 121 Cl 68
pH 7,68 pCO2 7,78 BE+32 pO2 7,08
Akutna portalna encefalopatija
BM ž 41 god. BOLOVI U ŽLIČICI
obilno povraćanje
AST 896 ALT 1182
AF 80 BIL 80,2
PV 70 % ALB 33 gr/l
AMONIJAK U KRVI 52 mmol/l
uzv: ciroza jetre, ascites
end: varikoziteti jednjaka II st.
I - II
AKUTNI ALKOHOLNI HEPATITIS
PORTALNA ENCEFALOPATIJA
5. dan liječenja21. dan liječenja
Deg Y2K
✓ portalna hipertenzija zaobilaženje portalnog bazena
✓ amonijak (NH3) i amonijev ion (NH4+) ureja
nitrogeni spojevi u crijevu crijevne bakterije
✓ stvarna vrijednost amonijaka u serumu ne korelira s kliničkom slikom
✓ merkapteni, fenoli, masne kiseline, gaba, oktopamini
✓ hipokalemijska, hipokloremička metabolička alkaloza
✓ bubrežna reapsorpcija H+ u zamjenu za K+
HCO3- u zamjenu za Cl-
NH4+ + OH NH3 + HOH
✓ reapsorpcija NH3
✓ stvaranje NH3 u hipokalijemiji
✓ pH propustnost hematoencefalne barijere za NH3
Isselbacher KJ, Podolsky PD. Portal hypertension. Harrison’s principles of internal medicine, 1991; 1346.
Deg Y2K
AST 114 ALT 344
BIL 19,5
HA ž 40 god. BOL U ŽLIČICI, OBILNO POVRAĆANJE
+++ KOMAGUK 39,2 pH 6,84 pCO2 1,84 BE-31,8 bikarbonat 2,0 pO2 11,07
+++
K 6,0 Na 136 Cl 96
140/80 112/min CVP + 2 cm
AST 420 ALT 1100 - UZV jetra povećana, grublje strukture
LDH 291 BIL 21,1 žućni putevi uredni
AF 86 ALB. 40 gr/l kolecistektomirana
PV 110% AMILAZA 118 - markeri hepatitisa negativni
- CT trbuha uredan
3. DAN
Akutna lezija jetre u dijabetičkoj ketoacidozi
Deg Y2K
✓ KOD DIJABETIČARA U HIPOVOLEMIJI NEMA KOMPENZATORNOG
POVEĆANJA PROTOKA KRVI FUNKCIONALNIM KRVOTOKOM VENE PORTE
Dijabetička neuropatija vegetativnog sustava uzrokuje:
stvaranje kateholamina
osjetljivost na kateholamine
adrenergička stimulacija vene centralis.
✓ NEMA KOMPENZATORNOG POVEĆANJA NUTRITIVNOG KRVOTOKA
JETRENE ARTERIJE
Vazodilatacija portalnog krvotoka održava i dalje ispiranje adenozina, fiziološkog
vazodilatatora nutritivnog krvotoka, te je protok nepromjenjen unatoč pH.
✓ OŠTEĆENJE TKIVA UZROKOVANO SAMOM ACIDOZOM
✓ KRONIČNA HIPERGLIKEMIJA
Neenzimatska glukozilacija hemoglobina stvara HbA1c
vezanje 2,3 difosfoglicerata
nema pomicanja disocijacijske krivulje oksihemoglobina
otpuštanje O2 u tkivima unatoč acidozi
Alison MR, Sarraf CE. Liver cell death: patterns and mechanisms. Gut, 1994; 35: 577-81.
Deg Y2K
Akutna lezija jetre u akutnom pankreatitisu
AMILAZA s 1289
u 15550
1.DAN 3. DAN
AST 328 AST 76
ALT 457 ALT 101
LDH 243 LDH 340
BIL 112,3 BIL 26,1
AF 186 AF 97
PV 92 % PV 75%
ALB. 39 gr/l Ca 2,10
- UZV: - nema kolelitijaze
- nema koledokolitijaze
- gušterača edematozna, hipoehogena
- peripankreatični edem i efuzije
- minimalna količina ascitesa u
Morissonovom prostoru
- CT
- PAPILOTOMIJA
1. RANA – PANKREATITIS + KOLEDOKOLITIJAZA
2. ODLOŽENA – KOMPRESIJA PAPILE EDEMOM
48 – 72 SATA
Z M m 31 god. BOL U ŽLIČICI S POJASASTIM ŠIRENJEM, OBILNO POVRAĆANJE
RR 120/80 p 112/min CVP + 4 cm
Deg Y2K
LI ž 24 god. BOL U ŽLIČICI, OBILNO POVRAĆANJE, TEMP. 39,6
90/60 148 / min CVP - 2 cm - GRAM NEGATVNA SEPSA E. COLI
- SEPTIČKI ŠOK
- 2. D. ARDS
- 6. D. MODS
120/70 62/min
AST 324 AF116
ALT 628 BIL148,3
LDH 424 PV 16%
ALBUMINI 27 gr/l
AST 18
ALT 24
BIL 16,1
POPUŠTANJE (MODS) ZATAJIVANJE (MOF)
BIL > 51 BIL > 100
AST, ALT > 2x N ENCEFALOPATIJA
PV < 25%
Akutna lezija jetre u sepsi
PLUĆA
SRCE
BUBREG
MOZAK
JETRA
DIK
24. dan potpuni oporavak
Knaus WA, Draper EA. Apache II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-29.
Deg Y2K
JM m 37 god. psorijaza 8 godina, bolovi u žličici, obilno povraćanje
žutica, svrbež kože, artralgija, mijalgija
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
1. KOŽA
2. SUPURATIVNI SIALOADENITIS
✓ AKUTNI VIRUSNI HEPATITIS? MARKERI Ø
✓ AKUTNI AUTOIMUNI HEPATITIS? TESTOVI Ø
✓ AKUTNA HEMOLIZA? HAPTOGLOBIN, RTC Ø
✓ OPSTRUKTIVNA ŽUTICA? UZV, CT Ø
✓ MIKROAPSCESI JETRE? BIOPSIJA Ø
HOLESTATSKI HEPATITIS
JATROGEN!
MODS? SINGLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME
140/80 80/min CVP + 4 cm
- GRAM POZITIVNA SEPSA
SUMAMED 5 gr/5 DANA
AST 58 ALT 37
LDH 445 BIL 235 K 123
AF 350 N 112
PV 25 %
ALBUMIN 32 gr/l
8. DAN BIL 307 AF 268 PV 16%
HEPATALNA KOMA
Balk RA, Bone RC. The septic syndrome. Crit Care Clin 1989; 5: 1-47
Deg Y2K
BN ž 40 god.
ERYTROMICIN 1 caps
2. SATA GRČEVITI BOLOVI U TRBUHU, POVRAĆANJE,PROLJEV
TRESAVICA, TEMPERATURA 37,6
AST 57 ALT 40 BIL 10,6 LDH 440
6. SATI BEZ SIMPTOMA
AST 420 ALT 282 BIL 15,6 LDH 827
12. SATI BEZ SIMPTOMA
AST 1200 ALT 1000 BIL 30,4 LDH 1880
AF 80 gGT 57 PV 110% EO 6%
48. SATI BEZ SIMPTOMA
AST 32 ALT 239 BIL 9,4 LDH 170
EO 11%
❖ ALERGIJSKA DIJATEZA
❖ IDIOSINKRAZIJA
❖ PROKINETIČKI UČINAK
ERITROMICINA NA
MUSKULATURU G - I TRAKTA
❖ ALERGOLOŠKO TESTIRANJE
PENICILIN +
ERITROMICIN -
ERYTROMICIN 1 caps
Deg Y2K
✓ DIREKTAN TOKSIČNI UČINAK
- PREDVIDIV I OVISAN O DOZI - LATENCIJA KRATKA
- NEMA OSTALIH SIMPTOMA - PHD: MASNA INFILTRACIJA
(ARTRALGIJA, TEMPERATURA, OSIP, EOZINOFILIJA) - CENTROLOBULARNA NEKROZA
BILK AF AST, ALT E
✓ IDIOSINKRAZIJA
- NEPREDVIDIVA I NEOVISNA O DOZI - LATENCIJA VARIJABILNA
- POPRATNI SIMPTOMI PRISUTNI - PHD: KAO VIRUSNI HEPATITIS
- VJEROJATNIJA KOD VIŠESTRUKIH IZLAGANJA ISTOM LIJEKU
BIL AF AST, ALT E
PARENHIMNA LEZIJA
HOLESTATSKI HEPATITIS
Akutna lezija jetre uzrokovana lijekovima
Reynolds JET. Erytromycin. Martindale the extra pharmacopoeia, 1993; 161-3.
Deg Y2K
Patofiziologija kardijalne ciroze
SRČANA DEKOMPENZACIJA
MINUTNI VOLUMEN
PROTOK KRVI KROZ JETRU
OPSKRBA HEPATOCITA KISIKOM
NEKROZA STANICA ZONE 3
KOLAPS STRUKTURE ZONE 3 I FIBROZA
KARDIJALNA CIROZA
TLAKA U DESNOM ATRIJU
TLAKA U JETRENIM VENAMA
DISTENZIJA SINUSOIDA U
ZONI 3 I HEMORAGIJE
FIBROZA
Isselbacher KJ, Podolsky PD. Cardiac cirrhosis. Harrison’s principles of internal medicine, 1991; 1345.
Deg Y2K
HIPERTROFIČNA
✓ KRONIČNA MIOKARDIOPATIJA DILATATIVNA
RESTRIKTIVNA
AKUTNA GLOBALNA DEKOMPENZACIJA SRCA
BIL AF AST, ALT LDH
akutni virusni hepatitis?
✓ PHD: centrolobularna nekroza
✓ Akutno popuštanje LV
sindrom malog MV tlaka i protoka jetrenog krvotoka
✓ Kod izolirane akutne disfunkcije DV
Hepatomegalija, bez promjene u testovima
✓ Pri poboljšanju srčane funkcije, normalizacija nalaza za 5-10 dana
✓ Nema porasta LDH u akutnom virusnom hepatitisu
Ishemični hepatitis
Dahn M. Hepatic dysfunction in the critically ill. Intensive Care World 1994; 9-13.
Deg Y2K
VLJ m 82 god. kronična dilatativna ishemična miokardiopatija
akutni infarkt srca inferiorne stijenke
tahikardna forma fibrilacije atrija
kardiogeni šok
en
zim
sk
a a
kti
vn
os
t
u s
eru
mu
en
zim
sk
a a
kti
vn
os
t
u s
eru
mu
LDH 5790
ALT 3180
AST 2560
CPK 200
CPK
AST
LDH
ALT
LDH ALT AST CPK --- NORMALA
AKUTNI FULMINANTNI ISHEMIČNI HEPATITIS
AF 126 PV 30 % KREATININ 362
BIL 54,1 ALB 26 gr/l UREA 36,8
DIUREZA 1500-2500 ml
AKUTNI INFARKT SRCA
PORTALNA ENCEFALOPATIJA
HEPATALNA KOMA
danidani
Deg Y2K
Akutni fulminantni ishemični hepatitis
rani AST, ALT LDH OMINOZAN ZNAK
SMRTNOST 90 – 100 %
✓ Dob > 60 god.
✓ Nastaje u bolesnika s kroničnom miokardiopatijom i akutnom ishemičnom bolesti srca ili malignom aritmijom
MV SVR PCWP RR
✓ Unatoč terapijskom poboljšanju srčane funkcije nema pada u jetrenim testovima
BIL AF AST, ALT LDH
✓ 3. – 4. dan bolesti razvitak zatajenja jetrene funkcije
PV ALB ENCEFALOPATIJA KOMA
✓ Pridružen porast ureje i kreatinina uz održanu diurezu, sklonost hipoglikemiji
Novel O. Fulminant hepatic failure due to transient circulatory failure in patients with chronic heart diseases. Dig Dis Sci 1980; 25: 49-52.
Deg Y2K
RECEPTOR DOPAMIN DOBUTAMIN DOPEXAMIN UČINAK
b2 (+) ++ +++ PERIFERNAVAZODILATACIJA
b1 ++ +++ (+) POBOLJŠANJEKONTRAKTILITETA
UČINAK ++ + +++ INDIREKTNA b 1
NORAD STIMULACIJA
DA1 +++ 0 ++ VAZODILATACIJASPLANHNIKUSA
DA2 ++ 0 + VAZODILATACIJA
+++ ++ 0 PERIFERNAVAZOKONSTRIKCIJA
Smith GW, O’Conner SE. An introduction to the pharmacologic properties of dopexamine hydrochloride. Am J Cardiol 1988; 62: 9c-17c.
Deg Y2K
DOPAMINE DOBUTAMINE DOPEXAMIN
LOW-DOSE HIGH DOSE
SRČANI
INDEKS
SVR
PCWP
FREK.SRCA
SREDNJI ART.
TLAK
BUBREŽNI
PROTOK ( )Mousdale S, Clayburn PA. Comparison of the effects of domapine, dobutamine and dopexamine. Br J Clin Pharmacol 1988; 25: 555-605.
Deg Y2K
✓ Akutna hemolitična kriza
haptoglobin nemjerljiv, slobodni hemoglobin povišen
✓ Pozitivna obiteljska anamneza Wilsonove bolesti
✓ Akutni fulminantni hepatitis
PV 28% FIB 0,7 AT III 0,23 ALB 34 gr/l
CuS 28,2 CuU 118 ceruloplazmin 220
RTC 0,123 BIL 220 LDH 760
ASCITES
K 84,6
N 135,8
EDEMI PLEURALNI IZLJEVI ENCEFALOPATIJA
E 1,76 Hb 63 MCV 103 L 27 T 167
VN ž 18 god. BOLOVI U ŽLIČICI, OBILNO POVRAĆANJE, SLABOST, ŽUTILO KOŽE
AST 42 ALT 9 AF 12 GT 73
Deg Y2K
Fulminantni hepatitis i hemoliza u
Wilsonovoj bolesti
✓ AKUTNA HEMOLITIČKA KRIZA KRONIČNA BOLEST JETRE NEUROLOŠKA SLIKA
✓ FULMINANTNI HEPATITIS KAYSER – FLEISCHER PRSTEN
❖ CuS Cuu CERULOPLASMIN
❖ E RTC BILN LDH HAPTOGLOBIN
❖ AF AST ALT
AF/BIL < 2,0 SENZITIVNOSTI 83%
AST/ALT > 4,0 SPECIFIČNOST 100%
Berman DH. Clinical differentiration of fulminant Wilsonian hepatitis from other cause of hepatic failure. Gastroenterology 1991; 100: 1129-34.
Deg Y2K
Megaloblastična anemija
Babior BM, Bunn HF. Megaloblastic anemias. Harrison’s principles of internal medicine, 1991; 1523-9.
VD m 66 god. BOLOVI U ŽLIČICI, POVRAĆANJE, SLABOST, BLIJEDILO KOŽE
E 1,49 Hb 56 MCV 116 L 2,1 T 77
AST 149 ALT 19 LDH 5860 BIL 36,8
AF 75 gGT 10
- KRVARENJE? ANAMNEZA DIGITOREKTALNI PREGLED HEMOKULT
ENDOSKOPIJA UZV
VARIKOZITETI ATROFIČNI GASTRITIS
JEDNJAKA?
- HEMOLIZA? HAPTOGLOBIN RTC 0,006 PERNICIOZNA
ANEMIJA
- punkcija koštane srži megaloblastična anemija
- vitamin B12 1000 im x 5 LDH 1660
retikulocitna kriza 0,056
Deg Y2K
✓ Čitav je niz bolesti kojima se u akutnom ili kroničnom toku pridružuje lezija
jetre.
✓ Testovi jetrene funkcije su dobar pokazatelj disfunkcije i zatajenja uz:
▪ dobro poznavanje patofiziologije,
▪ aktivno praćenje bolesnika,
▪ korelaciju laboratorijskih pokazatelja u odnosu na hemodinamske
pokazatelje, te elektrolitski i metabolički status bolesnika.
✓ Ni jedan test jetrene funkcije, niti njegova apsolutna vrijednost nemaju
dijagnostičku ili prognostičku valjanosti.
✓ Usporedba vrijednosti testova jetrene funkcije i diferencijalno
dijagnostičko razgraničavanje i prepoznavanje imaju prognostičku
valjanost.
Deg Y2K
✓ AKUTNI HEPATITIS
❖ HBS antigen
❖ HBC IgM antitijelo
❖ HAV IgM antitijelo
✓ MONITORIRANJE KRONIČNOG
HEPATITISA
❖ HBS antigen
❖ HBS IgM antitijelo
❖ HBe antigen
❖ HBS antitijelo
❖ HDV antitijelo
❖ HCV antitijelo
✓ PRETRAŽIVANJE HEPATITISA
❖ HBS antigen
❖ HBC antitijelo
❖ HCV antitijelo
❖ HAV IgM antitijelo
✓ AKUTNI HEPATITIS B
❖ HBS antigen
❖ HBC IgM antitijelo
✓ MONITORIRANJE KRONIČNOG
HEPATITISA B
❖ HBS antigen
❖ HBC IgM antitijelo
❖ HBe antigen/Hbe antitijelo
❖ HBS antitijelo
✓ STATUS PRIJE CIJEPLJENJA
❖ HBe antitijelo
❖ HAV antitijelo
❖ HCV antitijelo
Racionalna primjena imunoloških testova virusnog hepatitisa
Jakob R. Six standard panels for hepatoviral diagnosis. Intensive Care World 1995; 12: 42-5.