anbiothérapie inhalée quel risque pour le...
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An5biothérapieinhaléeQuelrisquepourlesoignant?
Jean-ChristopheDubus
Unitédepneumo-allergologie,CRCM,&MédecineInfan:le,Marseille
PourquoidesATBparvoieinhalée?
• Hauteconcentra:onausitemalade• Limita:ondeseffetslatéraux
– Exemple:aminosidesetsurdité
• Mais– Coût– Pertemédicamenteuse
QUESTION
Combien d’an,bio,ques ont l’AMM par voie inhalée en France ?
1. 22. 33. 44. 55. 6
Combien d’an,bio,ques ont l’AMM par voie inhalée en France ?
1. 22. 33. 44. 55. 6
4 an,bio,ques inhalés ont l’AMM
• AvecAMM• Nébulisa:on
• Tobramycine• Colimycine• Aztréonam(Altera)• Pentamidine
• Poudresèche• Tobramycine• Colimycine
• SansAMM• Gentamycine• Amikacine• CeWazidime• Amoxycilline…
• EnquêteNUAGES2004• ORL,urgen:stes/réa,MG
DeMonte,RMR2008;25:43-9
« An,-pyo » thérapie inhalée …
• Pseudomonasaeruginosa• Mucoviscidose+++(40%despa:entssousATBinhalée)
• Colonisa:onchronique++• Primo-infec:on(EPIC)
• Dilata:ondebroncheshorsmucoviscidose,BPCO,trachéotomie
• Autresgermes• Pneumonieassociéeàlaven:la:onassistée(cura:foupréven:f)• Infec:onsàMycobactéries• Anthrax• Pneumocys:sjerovecii
40%
En aDente …
• Mucoviscidose• Ciprofloxacine• Amikacineliposomale• Levofloxacine• Phages…• Aminostérols…
• Horsmucoviscidose• An:-tuberculeux• Vaccins…
Modes de délivrance
• Nébuliseurs• 3familles• Interface• Par:cularitésgranulomé:ques
• Inhalateursdepoudresèche
Inhala:oncommeAD(lenteetprofonde!)
ATB inhalés et soignants
• Exposi:onliéeàlaprépara:ondumédicament• Exposi:onliéeaux«fuites»• Exposi:onliéeaunekoyagedumatériel
• Nébuliseurs>>>inhalateursdepoudre
• Likératuretendvers0….
Notre rôle
• Limiterlespertesmédicamenteuses• Nébuliseur• Interface(emboutbuccal)• Bonnealtudedupa:ent
• Protégerlesoignantouaidant• Lavagedesmains• Masquefacial• Gantsetblouse
Perte de médicament dans l’atmosphère durant la phase expiratoire du patient
Masse de médicament perdue dans le générateur en fin de séance d’inhalation
Masse de médicament inhalée par le patient
QUEL EST LE TRAJET DU MEDICAMENT DURANT UNE SEANCE D’AEROSOL ?
Masse de médicament dans le générateur d’aérosol
L.Vecellio None 02/2003
Perte de médicament dans l’atmosphère durant la phase expiratoire du patient
Masse de médicament perdue dans le générateur en fin de séance d’inhalation
Masse de médicament inhalée par le patient
Dépôt dans le poumon profond
Dépôt dans la sphère ORL
QUEL EST LE TRAJET DU MEDICAMENT DURANT UNE SEANCE D’AEROSOL ?
Dépôt dans les bronches
Masse de médicament dans le générateur d’aérosol
L.Vecellio None 02/2003
QUESTION
QuelsnébuliseurspermeRentdelimiterlespertesmédicamenteuses?
1. I-neb2. Nébuliseurintermikent3. AeroEclipse4. Nébuliseursynchronesurl’inspira:on5. E-Flowrapid
QuelsnébuliseurspermeRentdelimiterlespertesmédicamenteuses?
1. I-neb2. NébuliseurintermiRent3. AeroEclipse4. Nébuliseursynchronesurl’inspira5on5. E-Flowrapid
Inspira:on
Expira:on
Nébuliseur à double venturi
MédicamentperduMédicamentinhalé
Nébuliseur standard
Débitd’alimenta:onenairdunébuliseur
Temps
Débitrespiratoiredupa:ent
Inspira:on
Expira:on
Temps
Nébuliseur intermittent
Inspira:on
Expira:on
Temps
Fuitesetnébulisa5on
Nébuliseurssynchronessurl’inspira5onMeilleurdépôtpulmonaireGaindetempsMeilleurereproduc:bilitédeladosedélivréeMeilleurciblagedespe:tesvoiesaériennesMeilleureadhésionthérapeu:que
Interface
Emboutbuccaldèsquepossible+++++++++Chezlesjeunesenfants,masquefacialouHood
Hood
Amirav,ArchDisChild2003;88:719-23ShakkedT,JAM2006;19:533-42
- Dépôtpulmonaire2,4%- Dépôttête10-12%
Lespleursetlescris
Agemoyen(mois) %dépôtsipleure %dépôtsicalme15 0.3 2.0 Tal,19960-24 Négligeable 7 Murakami,199024 1.3 5.4 Wildhaber,199913 0.1 0.4 Illy,1999(PK)8 VASetGI+++ VASetGI+ Amirav,2003
QUESTION
Pentamidine
• Parmilesaffirma:onssuivanteslesquellessontvraies?
1. Ilexisteunrisquefoetotoxiqueaveccemédicament2. Ilpassefortementdanslelaitmaternel3. Ilnécessitel’emploid’unnébuliseuravecfiltreexpiratoire4. Ilnécessitel’emploiexclusifd’unemboutbuccal5. Ilnécessiteunnébuliseurgénérantdespar:culesfines
Pentamidine
• Parmilesaffirma:onssuivanteslesquellessontvraies?
1. Ilexisteunrisquefoetotoxiqueaveccemédicament2. Ilpassefortementdanslelaitmaternel3. Ilnécessitel’emploid’unnébuliseuravecfiltreexpiratoire4. Ilnécessitel’emploiexclusifd’unemboutbuccal5. Ilnécessiteunnébuliseurgénérantdespar5culesfines
Extrait du VIDAL
• Foetotoxicitésuggérée• Contrindica:onencasd’allaitement• Ver:gespossibles• Toux,bronchospasme
Recommanda,ons VIDAL
• Quelquesoitl'appareilu:lisé:Latotalitédelapentamidinedoitêtreaérosoliséeetinhaléeparl'intermédiaired'unepiècebuccale.Lanébulisa:onestarrêtéelorsqu'iln'yaplusd'aérosolémis,soithabituellementaprès15à30minutes.
• L'expira:ondoittoujourss'effectueràtraverslecircuitexpiratoirequicomprendunfiltre.Encasdesuspensiondelaséance,ilconvientd'interromprelefonc:onnementdel'appareil.
• Lescaractéris:quesdefonc:onnementdel'appareillage(débitdegazpourlesnébuliseurspneuma:ques,fréquencedevibra:onduquartzpourlesnébuliseursultrasoniques)doiventêtrerespectées.
Recommanda5ons
Arrêtdecommercialisa:onduRespigardII-ajout6mlEPPI-beta2avantnébulisa:on-MMAD1à2µm-Débitde5à7Lpm(pressionde3.5bar)-Gants,masquefacial,filtreexpiratoire
Oudyi,RevMalRespir2012;29:656-63
Pra5quespédiatriques2010
NébuliseursagréésUpdraWII,RespiromedCR01,MicroCirrus,
Atomisor,System22mizer
QUESTION
Autres an,bio,ques ayant l’AMM
• Quellesaffirma:onssontvraies?
1. Aucuneprotec:onconcernantlessoignantsn’estproposéeenFrance2. EnAngleterreunfiltreexpiratoireestrecommandé3. L’aztréonamnécessiteexclusivementunenébulisa:onavecemboutbuccal4. Lacolimycinepeutfairetousserlessoignants5. Latobramycinenébuliséepeutinduireunesurditéchezlessoignants
Autres an,bio,ques ayant l’AMM
• Quellesaffirma:onssontvraies?
1. Aucuneprotec5onconcernantlessoignantsn’estproposéeenFrance2. EnAngleterreunfiltreexpiratoireestrecommandé3. L’aztréonamnécessiteexclusivementunenébulisa:onavecemboutbuccal?4. Lacolimycinepeutfairetousserlessoignants?(peuprobable)5. Latobramycinenébuliséepeutinduireunesurditéchezlessoignants???
Tobi DC FERTILITÉ/GROSSESSE/ALLAITEMENT
Tobi ne doit pas être administré pendant la grossesse ni au cours de l'allaitement sauf si le bénéfice escompté pour la mère est supérieur au risque potentiel pour le fœtus, le nouveau-né ou le nourrisson
DC CONTRE-INDICATIONS
L'administration de Tobi est contre-indiquée chez les sujets présentant une hypersensibilité connue à un aminoside ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique Composition
AztréonametAltera
• e-Floworiginel!• Caractéris:ques
– Cuveplusprofonde– Membraneaufonddelacuve– Volumefaible(1ml)– Débitd’aérosolélevé+++– MMAD3.5µm,durée2à3min,dépôtx2
• Aken:on,uniquementpouraztréonam+++– Risquedesurdosageetdetoxicitéaveclesautresmédicaments
Conclusion
• Choixdudisposi:f• Nébuliseursynchroneidéalement(remboursement)• Poudresèche+++
• Choixdel’interface:emboutbuccal+++• Choixd’uneprotec:onefficace
• Gants• Masque• Evic:onfemmesenceintesetallaitantes
• Nécessitéd’études++