anca pozitívne glomerulonefritídy...anca pozitívne glomerulonefritídy pavol dlhopolček juraj...
TRANSCRIPT
ANCA pozitívne glomerulonefritídy
Pavol Dlhopolček
Juraj Šváč
II. Interná klinika SZU
FNsP F. D. Roosevelta
Banská Bystrica
• ANCA (anti neutrofilné cytoplazmatické protilátky zamerané proti intracelulárnym antigénom, najčastejšie proteináza – 3 (PR3): C-ANCA alebo myeloperoxidáze (MPO): p-ANCA
• c-ANCA – cytoplazmatická (teraz PR3)
• p-ANCA – perinukleárna (teraz MPO)
• antigén špecifická ELISA: pozitívna ANCA 99% špecificita a 70% senzitivita
• Nízke titre ANCA : pri systémových chorobách a celkovej infekcii
• Vysoké titre: liekmi navodené vaskulitídy – antityreoidálne lieky
• Wegenerova granulomatóza –
(granulomatózna polyangiitída) - 1939
• Mikroskopická polyangiitída - 1991 • Churgov – Straussov syndróm - 1951 • Kombinácia anti GBM a ANCA
pozitívnej choroby – Goodpasturov syndróm - 1919
• Polyarteritis nodosa - 1866
Pauci-imunitná fokálna a segmentálna nekrotizujúca glomerulonefritída • Nekrotizujúci zápal malých ciev: arterioly,
kapiláry, venuly.
• Malé alebo chýbajúce depozity imunitných komplexov v cievach (pauci – imunitná)
• Stredné a veľké cievy len príležitostne
• Obličky: pauci-imunitná fokálna a segmentálna nekrotizujúca a krescentová glomerulonefritía (FSNCGN)
• Pauci – málo, oligo
• Nekrotizujúci zápal malých ciev: arterioly, kapiláry, venuly.
• Malé alebo chýbajúce depozity imunitných komplexov v cievach (pauci – imunitná)
• Stredné a veľké cievy len príležitostne
• Obličky: pauci-imunitná fokálna a segmentálna nekrotizujúca a krescentová glomerulonefritía (FSNCGN)
* Pauci – málo, oligo
Morfologická charakteristika
Wegener MPA
ORL postihnutie
áno nie
ANCA špecificita
c-ANCA (PR 3) p-ANCA (MPO)
Granulómy áno nie
Relapsy často zriedkavo
Churgov – Straussov syndróm
• Vaskulitída malých a stredných ciev
• Postihnutie pľúc – dyspnoe, hemoptýza, BA like
• Koža - purpura
• Postihnutie obličiek – mierne (FSNGN) (20%)
• GIT – bolesť a krvavé hnačky
• Srdce – AP, myokarditída, perikarditída
• Eozinofília
ANCA
• Antineutrofilné cytoplazmatické protilátky sú senzitívny a špecifický test hlavne pre aktivnú Wegenerovu granulomatózu, avšak sú menej senzitívne u pacientov, ktorý majú inaktívnu chorobu.
Úvodná liečba
• Cyklofosfamid a kortikosteroidy (1A)
• Rituximab a kortikosteroidy u pacientov bez závažného priebehu alebo kde je cyklofosfamid kontraindikovaný (1B)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274.
Špecifická liečba • Plazmaferéza
- Kreatinin nad 500 umol/l
- Pľúcna hemoragia
- Goodpasterov syndróm
- Vynechať cyklofosfamid po 3 mesiacoch u pacientov v dialyzačnom programe bez extrarenálnych prejavov choroby
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis
Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Cyklofosfamid I. V.
• 0,75 g/m2 (10 – 15 mg/kg) a 3 – 4 týždne
• Znížiť úvodnú dávku na 0,5 g/m2 (10 mg/kg)
u pacientov nad 60 rokov alebo pokles GF
na 0,3 ml/s
• Upraviť následné dávky tak, aby počet leukocytov
neklesol pod 3,0/l
• Spolu s kortikoidmi
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Cyklofosfamid P. O.
• 1,5 – 2,0 mg/kg/deň, redukovať nad 60 rokov alebo pokles GF pod 0,35 ml/s
• Upraviť dennú dávku tak, aby leukocyty boli viac
ako 3,0/l
• Spolu s kortikoidmi
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO
Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Kumulatívna dávka cyklofofamidu
• Rôzne údaje:
• Oxford handbook of Nephrology and Hypertension (2011) – 10 g
• ICN Sydney (1997) – 15 g
• KDIGO (2012) - 36 g *
* Faurschou M, Sorensen IJ, Mellemkjaer L et al. Malignancies in Wegener’s granulomatosis: incidence and relation cyclophosphamide therapy in a cohort of 293 patients. J Rheumatol 2008; 35: 100–105.
Kortikosteroidy I. V. • Pulz metylprednizolonu 500 mg iv. 3 dni
• Spolu s cyklofosfamidom
Kortikosteroidy P. O. • Prednizon 1 mg/kg/deň 4 týždne, nie viac ako 60
mg denne • Znižovať postupne v priebehu 3 – 4 mesiacov
• Spolu s cyklofosfamidom
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work
Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Rituximab I. V. • 375 mg/m2 týždenne – 4 dávky
* Spolu s kortikoidmi
Plazmaferéza (indikácia: vzostup kreatininu nad 500 umol/l) • 60 ml/kg - náhrada objemu, max. 4 litre
• Vaskulitída: 7x v priebehu 14 dní. Pri difúznom pľúcnom krvácaní denne pokiaľ sa krvácanie zastaví, potom ob deň, celkovo 7 – 10
• Vaskulitída s anti GBM protilátkami: denne 14 dní, pokiaľ anti GBM protilátky nevymiznú
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical
Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Klinická remisia – CYCLOPS*
1. Úplné chýbanie klinickej aktivity choroby
2. Vymiznutie aktivity obličkového postihnutia: zlepšenie GF a vymiznutie erytrocytúrie
3. Vymiznutie postihnutia pľúc:
a. rezolúcia opacít na rtg,
b. zmenšenie veľkosti prítomných lézii,
c. neprítomnosť nových lézii
4. Diagnóza kompletnej remisie je podporená normalizáciou CRP
*Jayne et al, Mayo Clin Proc, 1997
Udržiavacia liečba
• Po dosiahnutí remisie (1B)
• V dĺžke aspoň 18 mesiacov u pacientov, ktorí
dosiahli kompletnú remisiu (2D)
• U pacientov, ktorí sú v pravidelnom dialyzačnom
programe a nemajú extrarenálne prejavy
choroby sa udržiavacia liečba neodporúča (1C)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group.
KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl.
2012; 2: 139–274
Udržiavacia liečba - lieky
• Azatioprin: 1 – 2 mg/kg/d per os (1B)
• Mofetil mykofenolát (MMF) až 1g 2x denne: u pacientov ktorí sú alergickí alebo netolerujú azatioprin (2C)
• Trimetoprin-sulfametoxazol u pacientov s postihnutím horného respiračného traktu (2B)
• Metotrexat (v úvode 0,3 mg/kg/d, maximum 25 mg na týždeň) u pacientov, ktorí netolerujú azatioprin alebo MMF, avšak GF nesmie byť pod 1 ml/s/1,73 m2 (1C)
• Etanercept nepoužívať (1A)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work
Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Monitorovanie
Nemeniť imunosupresívnu liečbu len na základe samotných zmien titra protilátok ANCA (2D)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis
Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Faktory spojené s relapsom choroby
• Perzistujúci vysoký titer ANCA alebo vzostup titru ANCA
• PR-3 ANCA v.s. MPO-ANCA
• Interkurentná infekcia (Staphylococcus aureus v nose pri Wegenerovi)
• Liečba len samotným prednizonom
• Cyklofosfamid per os alebo v pulzoch
• Skorá redukcia imunusupresívnej liečby
Veľký relaps
• Vzostup kreatininu o 30%, pokles GF o 25% v priebehu 3 mesiacov. Biopsia vysoko indikovaná pri objavení sa erytrocytúrie a nevysvetliteľnému poklesu GF.
• Klinické, rtg alebo bronchoskopické pľúcne krvácanie
• Porucha vízu, orbitálny granulom, retinálna vaskulitída
• Významná subglotická alebo bronchiálna stenóza
• Nové multifokálne lézie na MR mozgu svedčiace pre cerebrálnu vaskulitídu
• Motorická multiplexná mononeuritída
• Gastrointestinálne krvácanie alebo perforácia
Malý relaps
• ORL: epistaxa, krusty, bolesť, nová hluchota, aktívne nosné ulcerácie alebo proliferatívne masy pri nazálnej endoskopii
• Ulcerácie v ústach
• Purpura
• Myalgia, artralgia, artritída
• Episkleritída alebo skleritída
• Pľúcne symptómy
Relaps –podporné faktory
a. Podporovaný aspoň 2 symptómami (únava, schudnutie, horúčka, nočné potenie)
b. Vzostup CRP
c. Vzostup ANCA môže svedčať pre relaps choroby
Riziká relapsu
• Vyššie riziko chronického obličkového
zlyhania
• Relaps je často spojený so závažným život
ohrozujúcim extrarenálnym postihnutím
Liečba relapsu • Život ohrozujúci alebo orgány ohrozujúci
relaps liečiť rovnako ako v úvode (1C)
• Ďalšie relapsy liečiť zintenzívnením imunosupresívnej liečby inými liekmi než cyklofosfamid, znovu zavedením kortikoidov alebo zvýšením ich dávky s alebo bez azatioprinu alebo MMF (2C)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis
Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Goodpasterov syndróm • Imunosupresia cyklofosfamidom a kortikosteroidmi +
plazmaferéza u všetkých s anti-GBN GN okrem tých ktorí sú už v dialyzačnom programe a pri biopsii je 100% crescent obraz a sú bez pľúcnej hemoragie (1B)
• Začať liečbu okamžite, ak je diagnóza potvrdená. Keď je diagnóza vysoko suspektná, je vhodné začať vysokými dávkami kortikoidov a plazmaferézou až do potvrdenia diagnózy. Udržiavacia imunosupresívna liečba pre anti-GBM sa neodporúča (1D)
• Odložiť transplantáciu obličky až do doby úplného vymiznutia anti-GBM protilátok po dobu 6 mesiacov (bez gradingu)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Liečba: Goodpasterov syndróm • 0 – 2 metylprednizolon v dávke 500 – 1000 mg/d I.V. 3 dni, potom prednizon 1 mg/kg/d IBW, maximum 80 mg • 2 – 4 0,6 mg/kg/d • 4 – 8 0,4 mg/kg/d • 8 – 10 30 mg denne • 10 – 11 25 mg denne • 11 – 12 20 mg denne • 12 – 13 17,5 mg denne • 13 – 14 15 mg denne • 14 – 15 12,5 mg denne • 15 – 16 10 mg denne • 16 - IBW < 70 kg: 7,5 mg denne IBW > 70 kg: 10 mg denne • Cyklofosfamid: 2 mg/kg per os po dobu 3 mesiacov • Plazmaferéza: 4 l výmena na deň s 5% albumínom. Pridať 150 – 300
ml čerstvej mrazenej plazmy na konci sedenia: pľúcna hemoragia, chirurgický výkon, renálna biopsia. 14 dní až do vymiznutia anti-GBM
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice
Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Rýchle progredujúce GN
Empirická liečba kortikoidmi
Anti-GBM protilátka
pozitívne
ANCA protilátky Kortikoidy
Cyklofosfamid plazmaferéza
negatívne
Kortikoidy Cyklofosfamid
Rituximab plazmaferéza
pozitívne Kryoglobuliny:
kryoglobulinémia
Henoch - Shoenlein purpura
HMK: endokarditída
Renálna biopsia
IgA MPGN Fibrilárna
GN
ANA: lupus
Renálna biopsia
Renálna biopsia
ATB Kožná a GIT
biopsia Renálna biopsia
negatívne