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Gestione odontoiatrica del
paziente con patologie
cardiovascolari
Andrea Di Lenarda (Trieste)
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Centro CardiovascolareTrieste
Agenda
• Abbiamo buone ragioni per seguire sistematicamente le LG sulla profilassi dell’endocardite batterica
• I nuovi anticoagulanti
• I nuovi antiaggreganti
• La discussione infinita su malattia parodontale e cardiopatia ischemica
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Batteriemia – AHA GL 2007
- Batteriemia:
- 0-23% prima di ogni manovra
- 7-51% masticando
- 20-68% lavando i denti
- 39-100% dopo estrazione dentaria (fino a 1 ora; > streptococco viridans)
- +++ se scarsa igiene orale
• Riduzione importanza delle procedure chirurgiche dentarie come causa EI e progressiva maggiore importanza ai fattori associati all’igiene e salute del cavo orale
Centro CardiovascolareTrieste
90 ore di potenziale batteriemia/mese
1-2 ore/anno
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0 m 1,5 m 5 m 20 m 40 m 60 m
• Tutte le colture <10(4) CFU/ml• Natura e numero dei germi• Durata batteriemia• Caratterizzazione ospite
Batteriemia
Lockart PB et al. Circulation 2008; 117: 3118-3125
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Agenda
• Abbiamo buone ragioni per seguire sistematicamente le LG sulla profilassi dell’endocardite batterica
• I nuovi anticoagulanti
• I nuovi antiaggreganti
• La discussione infinita su malattia parodontale e cardiopatia ischemica
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Prevalenza fibrillazione atriale nella
popolazione generaleCo.ME.Gen, 2011
N=167.056+anziani+ comorbidità+ farmaci+ rischio tromboembolico ed emorragico
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Come calcolare il rischio tromboembolico
nella FA non valvolare?
Dove trovo il calcolatore?
http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-
score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk/;
http://focus-af.org/explore/focus-af-
calculator.aspx).
Esistono anche applicazioni per
smartphones. (es. FocusAF, Qx
CALCULATE)
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Come calcolare il rischio emorragico?
Dove trovo il calcolatore?
http://www.mdcalc.com/has-
bled-score-for-major-
bleeding-risk/.
http://focus-
af.org/explore/focus-af-
calculator.aspx).
Esistono anche applicazioni
per smartphones. (es.
FocusAF, Qx CALCULATE)
Il rischio di emorragia ha
molti parametri del rischio
di tromboembolie !
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Indicazioni adAnticoagulante Orale
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; 33, 2719-47
I nuovi anticoagulanti (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) NON sono indicati nella malattia reumatica e nelle protesi valvolare meccaniche
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48% degli eventi tromboembolici
44% degli eventi emorragici TTR ~ 60%
Oake N et al. CMAJ 2007;176:1589-94
TEMPO in RANGE TERAPEUTICO
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Interventi chirurgici e TAO
• Verificare (…collegialmente) rischio tromboembolico
(riduzione/sospensione TAO) vs rischio emorragico (entità
del trauma, possibilità di emostasi)
• Continuare TAO in tutte le situazioni a basso rischio
emorragico
• l’INR può essere ridotto a valori 1,5-2 se rischio emorragico
più elevato (e rischio tromboembolico non ++)
• La sospensione momentanea della TAO è indicata in
traumi (chirurgia, punture, biopsie) dei tessuti profondi, non
facilmente accessibili a misure emostatiche locali
• Le modalità di sospensione della TAO e l’ev. terapia
eparinica dipendono dal grado di urgenza e dal bilancio tra
rischio tromboembolico e rischio emorragico
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Centro CardiovascolareTrieste
I nuovi anticoagulanti orali
N NO
NH
O
S
ClO
O
O Rivaroxaban
N NO
NH
O
S
ClO
O
O Rivaroxaban
N NO
NH
O
S
ClO
O
O Rivaroxaban
dabigatran
apixaban
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Centro CardiovascolareTrieste
Dabigatran (dati da RE-LY trial):
-due somministrazioni
-meglio di Warfarin su ictus ischemico (unico)
-efficace e sicuro nella cardioversione (unico con dati)
-due dosaggi: 150 mgx2 (maggior efficacia) e 110 mgx2 (maggior sicurezza),
randomizzazione 1:1 ai due dosaggi
Rivaroxaban (dati da ROCKET-AF trial):
-monosomministrazione (unico con dati)
-dose ridotta di ¼ (a 15 mg) in pazienti con insufficienza renale moderata (ClCr 30-49 ml):
21 % del totale dei pazienti
Apixaban (dati da ARISTOTLE trial):
-due somministrazioni
-unico che ha direttamente dimostrato superiorità ad ASA (AVERROES trial)
meglio di W come efficacia (ictus) e sicurezza (emorragie maggiori)
-ridurre a metà dose (2,5 mgx2) in pazienti con 2 fra età ≥ 80, peso<60 kg Cr ≥1.5 mg/dl):
4.6 % del totale dei pazienti
I NAO: elevata efficacia, elevata sicurezza
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Paziente
con:
Dabigatran
110 mg
Dabigatran
150 mg
Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
30 mg
Edoxaban
60 mg
Insufficienza
renale
Pregresso Ictus
ischemico
Sanguinamenti
gastrointestinali
Sanguinamenti
maggiori
Cardioversione
elettrica
Doppia
antiaggregazione
piastrinica
Scarsa
compliance
E’ giustificato porre
indicazioni preferenziali ? Mah…
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22,5
38,7 38,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Criteri alto rischio TTR non adeguato Difficoltà obiettive a TAO
Indicazioni a NAO in FA(n=252 CCV; 1-20134-2015)
% Pazienti più anziani a rischio relativamente più elevato
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0,1 0,74,4 6,3 7,3
59,5 60,757,0
57,858,3
40,4 38,6 38,6 35,9 34,3
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
NO AC
TAO
NAO
Pazienti con FA non valvolare e terapia (n=3806; 1/2013-3/2015)
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Adapted from: http://www.thrombosiscanada.ca/guides/pdfs/Warfarin_perioperative_management.pdf
accessed September 2014
Type of intervention affects risk of bleeding
Very low risk
Low risk
Intermediate risk
High risk
• Dental extractions (1 or 2 teeth)
or teeth cleaning
• Skin biopsy or skin cancer removal
• Cataract removal
• Laparoscopic cholecystectomy
• Laparoscopic inguinal hernia
repair
• Dental procedures
• Dermatological procedures
• Ophthalmological procedures
• Coronary angiography
• Gastroscopy or colonoscopy
• Selected invasive procedures
• Other intra-abdominal surgery
• Other intrathoracic surgery
• Other orthopaedic surgery
• Other vascular surgery
• Major lower limb orthopaedic surgery
• Neurosurgery
• Cardiac surgery
• Major vascular surgery
• Major urological surgery
• Lung resection surgery
• Intestinal anastomosis surgery
• Permanent pacemaker insertion or internal defibrillator placement
• Selected invasive procedures
2-day risk of major bleed < or > 2%
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Che fare in caso di piccoli interventi chirurgici programmati?
• Considerare il rischio tromboembolico in rapporto al rischio emorragico dell’intervento
• La terapia «ponte» (bridging therapy) con eparine a basso PM non è comunque più necessaria con i NAO a causa della loro breve durata d’azione
• Va considerata la durata d’azione dei NAO in rapporto alla funzione renale
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enrico natale
When to stop NOACs before a planned surgical intervention
Heidbuchel H, et al: EHRA Practical Guide on the use of NOACS in pts with NVAF. Europace 2013;15:625–651
Periprocedural heparin bridging is not required!
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Pazienti con caratteristiche che possono indurre un dosaggio ridotto (peso ≤60kg, GFR 30-50 ml/min, età ≥80 anni, terapia di associazione con farmaci
antiaritmici - amiodarone, chinidina, diltiazem, verapamil, dronedarone - e/o antiaggreganti
81%19%
Pazienti senza predittori di dose ridotta (n=84, 33,3%)
Dose target Dose ridotta
33% 67%
Pazienti con predittori di dose ridotta (n=168, 66,7%)
Dose target Dose ridotta
33%67%
Totale pazienti (n=252)
No predittori dose ridotta
Predittori dose ridotta
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!
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Numero di segnalazioni per principio attivo, anno 2014, FVG
Posizione Farmaco RadiceSegnalazioni complessive
ADR non gravi
ADR gravi
1-2 VACCINI… 45 42 1
3 WARFARIN 32 4 28
4 IODIXANOLO 31 28 3
5-6 VACCINI… 31 23 7
7
AMOXICILLINA /POTASSIO CLAVULANATO 18 12 6
8 DABIGATRAN 17 14 3
9-21 ALTRI… 8 6 2
22 DIGOSSINA 7 2 5
23-27 ALTRI… 7 1 1
28 PARACETAMOLO 7 5 2
29-31 VACCINI… 7 5 2
32-37 ALTRI… 7 7
38 RIVAROXABAN 6 2 4
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Agenda
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Re-endothelialization in drug-eluting stents is delayed and
may increase the risk for late stent thrombosis.
Meier P , and Lansky A J Eur Heart J 2013;34:1705-1707
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2012. For permissions please email: [email protected]
DES!
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Doppia antiaggregazione e mortalità cardiovascolare
CURE TRITON TIMI 38 TRILOGY ACS PLATO(12 mesi) (15 mesi) (30 mesi) (12 mesi)
p= ns p=ns p=ns p<0,001
PCI o TM PCI TM PCI o TM
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Doppia antiaggregazione e sanguinamenti maggiori(nel TRITON e PLATO = Non-CABG TIMI major)
CURE TRITON TIMI 38 PLATO(12 mesi) (15 mesi) (12 mesi)
p= 0,001 p=0,03 p=0,03
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Cardiac Death
Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a
prospective observational studyRoxana Mehran, Usman Baber, Philippe Gabriel Steg, Cono Ariti, Giora Weisz, Bernhard Witzenbichler, Timothy D Henry, Annapoorna S Kini, Thomas Stuckey, David J Cohen, Peter B Berger, Ioannis Iakovou, George Dangas, Ron Waksman, David Antoniucci, Samantha Sartori, Mitchell W Krucoff, James B Hermiller, Fayaz Shawl, C Michael Gibson,
Alaide Chieffo, Maria Alu, David J Moliterno, Antonio Colombo, Stuart Pococ
Lancet, 2013
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1358 consecutive pts treated with DES discharged on ASA (100 mg/day) + clopidogrel (75 mg/day)
Clopidogrel was to be maintained for 12 months
Pts were followed-up for 32.4±11.3 months
86,4%
8,8% 4,8%
No discontinuation
Early discontinuation
Late discontinuation
Discontinuation Causes:
Surgery 34.5%
Bleeding 21%
Medical decision 17.6%
Dental interventions 7.6%
Economic/burocratic reasons 5.9%
Anticoagulant therapy 5.0%
Rossini R et al. Am J Card 2011, 107: 186-194
55,5%
78% “giustificati”(10% della popolazione totale)
Prevalence and cause of premature discontinuation
of oral antiplatelet therapy after DES implantation
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Malattia Periodontale e Patologia CV
Un altro fattore di rischio?
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Malattia Periodontale e rischio CV
• Relazione non sempre dimostrata
• Meccanismi proposti:
– Fattori di rischio comuni (fumo, ecc)
– Condizioni sociali favorenti
– Potenziale diretta relazione causale
• Teoria infettiva (periopatogeni nella placca carotidea)
• Teoria infiammatoria (PCR+, citochine+)
• Teoria immunitaria (interferenza da Porfiromonas gingivalis..)
• Teoria genetica (ANRIL,…)
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Periodontal diseases and CV eventsMeta-analysis of 32 observational studies 1989-2007)
Blaizot A et al, Int Dental J 2009; 59: 197-209
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Significant association between score of periodontal disease and coronary artery disease
Oe Y et al, Heart Vessels 2009; 24: 103-107
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BioMed Research International 2013
Centro CardiovascolareTrieste
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Int J Cardiol 2014
Risposta ischemica
all’eco-stress
Centro CardiovascolareTrieste
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Centro CardiovascolareTrieste
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Centro CardiovascolareTrieste
Interazione malattia parodontale, età e farmaci (n=379)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Farmaci0-2
Farmaci3-5
Farmaci6-7
Farmaci8-9
Farmaci10+
p<0,001p<0,001
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Centro CardiovascolareTrieste
Interazione malattia parodontale,
fibrillazione atriale ed anticoagulanti (n=379)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
No TAO/NAO TAO/NAO
p<0,001p<0,001
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Centro CardiovascolareTrieste
Interazione malattia parodontale e fattori di rischio CV (n=379)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
No IRC IRC
0%
20%
40%
60%
80%
100%
No Rischio CVmolto alto
Rischio CV moltoalto
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Centro CardiovascolareTrieste
Interazione malattia parodontale, alcool e
fumo (n=379)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
NONBEVITORE
BEVITORENON A
RISCHIO
BEVITORE ARISCHIO
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Centro CardiovascolareTrieste
Interazione malattia parodontale (n=379)
p<0,001
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Centro CardiovascolareTrieste
Interazione malattia parodontale e variabili
psicosociali (n=379)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Salutesoddisfacente o
buona (51-100/100)
Salute non buona(0-50/100)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Non vive solo Vive solo
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Scolarità MediaSuperiore
Scolarità MediaInferiore
p<0,001
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Centro CardiovascolareTrieste
Interazione tra malattia parodontale, depressione e
qualità della vita (n=379)
p<0,001p<0,001
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Centro CardiovascolareTrieste
Interazione malattia parodontale (n=379)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
no cptischemica
cpt ischemica
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
NoAntiaggreganti
Antiaggreganti
p<0,001p<0,001p<0,001
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• It is worth considering how dentists should inform patients(especially those with risk factors for either or both diseases)about the current status of knowledge linking the 2 diseases.Here, we again refer to the recent consensus statement issuedby the editors of the American Journal of Cardiology and theJournal of Periodontology.
• These authors make the following recommendation to dentalpractitioners: “Patients with moderate to severeperiodontitis should be informed that there may be anincreased risk for atherosclerotic CVD associated withperiodontitis.”
Centro CardiovascolareTrieste
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• Overall, it seems that it is time to put the mouth back into the body. Periodontitis is common, preventable, and treatable at relatively low cost to the healthcare economy.
• Irrespective of the results of longitudinal intervention studies using hard cardiovascular outcomes, the economic benefits to patients with heart disease and other healthcare stakeholders of attaining and maintaining periodontal health seem likely to outweight the costs.
BMJ 2014
Centro CardiovascolareTrieste
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Un commento finale….
Serve una cultura medica condivisa sulle grandi problematiche cliniche che affliggono i pazienti
più complessi ed a rischio che porti ad una crescente collaborazione multidisciplinare tra diversi ruoli e strutture sanitarie, con percorsi
concordati che assicurino una continuità gestionale e terapeutica adeguata ed efficacie per ottimizzare l’efficacia e la sotenibilità dei
nostri interventi.
Centro Cardiovascolare
Trieste