ALPRAZOLAMCLONAZEPAN

TAN IGUALESTAN DISTINTAS

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOINSTITUTO PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

www.ipbi.com.ar

iguales

Distintos?

Tipo 1: › Más extendido en SNC, media la SEDACIÓN:

Tolerancia

Tipo 2: › Hipocampo, amígdala: ANSIOLISIS› Núcleos del rafe: DEPRESÓGENA › Estriatum, médula espinal

Tipo 3: › Cerebelo

Clasificación de BDZ según vida media

Corta: oxazolam; triazolam

Media: Alprazolam; bromazepam; flunitrazepam; lorazepam; lormetazepam

Larga: Clobazam; clonazepam; clorazepato; clordiazepoxido; diazepam

Distintos

Distintos Farmacocinética

Droga Vida media

Vía principal Metabolitos Características

Diazepam (5-40 mg/día)Clordiazepóxido(15-40 mg/día)

Larga(> de 30hs.)

Oxidación Activos A dosis múltiples se acumulan(No dan abstinencia)

Clonazepam (0,5-20 mg/día)

Intermedia(15 - 30 hs.)

Reducción Con escasa actividad Se acumulan menos que las anterioresEfecto resaca menos marcado

Lorazepam(1-6 mg/día)Oxazepam(45-120 mg/día)Bromazepam(1,5-36 mg/día)Alprazolam(1-10 mg/día)

Corta(8 - 15 hs.)

Conjugación Inactivos Mucha abstinencia

Midazolam(7,5-15 mg/día) Ultra corta(4 - 8 hs.)

Oxidación Activos No se acumulanMucha abstinencia

Jufe G., 2010 (modificado por Rivetti A)

Distintos DOSIS DOSIS EQ. VIDA PEAK

ALPRAZOLAM 0,5-4mg/d 0,5mg 6-27h 1-2h

CLONAZEPAM 0,5-4mg/d 0,25mg 18-50 1-2h

DIAZEPAM* 2-20 5 20-80 0,5-2LORAZEPAM 1-6 1 12 2

OXAZEPAM 15-45 15 6-11 3

Las BDZ y el mundo líquido

Márquez, Bauman, Kreschtmer, Lopez Mato, Laborit y otros pensadores

MIEDOAmenaza

ESTRÉSAlerta

ANSIEDADConflicto

Marquez M 2002

El mundo liquido

La incapacidad de elegir entre atracción y repulsión,

entre esperanza y temor, desemboca en

la imposibilidad de actuar

Zygmunt Bauman. El amor liquido, 03

AMENAZA Tipos de respuesta

Epiléptica-Histérica-Catatónica Krestchmer

Fight-Flight Cannon

Excitación-Inhibición de la Acción Laborit

Fight-Flight-Faint-Freeze Cognitivismo

Lopez Mato, 05

VIOLENCIA DEPRESIÓN

Tempestad de movimiento

Evitación activa

SIA

Evitación pasiva

Lopez Mato, 05 modificado de Laborit.

L ab orit

Depr edador a Def ensiva Compet it iva

A GRE S I V I DA D

Agresividad de angustia o irritabilidad

es el equivalente humano de la agresividad defensiva -INHIBICIÓN-

(resulta de la imposibilidad de huir o luchar)

A lte rac ion es p s icosom á ticasTras to rn os d e an s ied adD ep res ió nR esu lta d e u n ap ren d iza je d e la in e ficac ia d e la acc ió n"H op e lessn ess "S u m is ió n a l d om in an te

C O N S E C U E N C IA S

La originalidad del hombre parece residir, ante todo, en el desarrollo de sus sistemas asociativos. Los procesos de memoria no parecen estar más desarrollados en él que en otras especies animales, pero el hombre sabe protegerlos mejor, gracias a sus posibilidades asociativas más ricas y más complejas.

Henri Laborit. El hombre imaginante

Puede recordar y puede olvidar. Henri Laborit. La agresión desviada

Lo mas importante no es la memoria, sino la imaginación creativa a partir de ella.  Henri Laborit. La paloma asesinada

 

Asociación e inhibición  

"nous sommes la trace qu'ont laissés les autres

dans notre système nerveux,

dans les rapports que nous avons eus avec eux"

HENRI LABORIT

Fenotipo vulnerable

Predisposición genética Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al Stress anteEventos Vitales

Alteraciones Biológicas

Cambios Conductuales y Emocionales

-Patología psiquiátrica

Eventos Vitales oTraumas de

Adultez

Lopez Mato, 03 adaptado de Nemeroff

¿Bajo que condiciones los eventos tempranos pueden modificar la genética (transcripción)?

Todo es el resultado de adquirir y asimilar la información que nos ofrece el medio Piaget

El medio ambiente es un adaptador evolutivo Nachon

“Imprinting” de Konrad Lorenz

=“Troquelado” de Rof Carbalo

=“Experiencias primitivas” de S. Freud

=“Huella” de H. Laborit

Lopez Mato, 05

Amenaza e Inhibición ¿Qué tiene que ver todo esto con la respuesta a la

amenaza o a las situaciones aversivas?

¿Respondemos genética o culturalmente?

¿Somos diferentes a los monitos o al raton probeta?

SOMOS EPIGENETICA QUE MODIFICA AL GENOMA (susurros, gritos o mudez)

BDZ INHIBEN LA INHIBICION de la ACCIóN

Las BDZ y la carga alostática

Ziehrer, Bonnet, Soria, Sterling, Mc Ewens, Lopez Mato, Rivetti, Stalh y otros pensadores…

Carga alostatica

Cuando la respuesta adaptativa es insuficiente para alcanzar la homeostasis o resulta excesiva, los eventos que debieran llevar al estado normal se estabilizan en cambios plásticos desfavorables o mal adaptativos, que conforman los diversos estados de la sobrecarga alostática (distrés) y sus manifestaciones en el sistema nervioso central (ansiedad, depresión), el sistema inmune y endócrino y el aparato cardiovascular, que conforman los supersistemas y sus respectivos componentes estructurales y funcionales

Ziehrer , Bonet 2007

Carga alostatica de Mc Ewen 1993

Carga Alostática1988 Sterling y Eyer

Alostasis son los cambios en TA y FC frente a las demandas de la experiencia diaria, y frente a los cambios fisiológicos de los diferentes momentos del día,

1993 McEwenAlostasis es el mecanismo mediante el cual el SNC

comanda a demanda, al SNA, al HHA, el sistema cardio-respiratorio, metabólico e inmunológico, con el objetivo de proteger al cuerpo de los cambios (estrés interno y externo) y mantener la homeostasis.

La carga alostatica es lo que queda de su accionar excesivo Lopez Mato

PROYECTO GEMA

ESTUDIO GEMA - 20811

NaturalísticoProspectivoFase IVNeuroticismoAnsiedadCarga alostáticaCognitivoNeurobioquímicosCalidad de vidaAlprazolam

( Soria, Remedi, Roldan, Nuñez, 2008) Instituto Henri Laborit

WPA (Praga, 2008)WFBPS (París, 2009)CMED (Mendoza, 2010)CINP (Hong-Kong, 2010)

Gentileza Soria

> MOPEG

ADVERSIDAD SOCIAL

Regulación descendente: 5-HT1A (Deaekin y Graef, 1991

>CORTISOL (Deakin,1990; Dinan, 1994)

ALPRAZOLAM: GABA< MOPEG: 7 días: (Takahashi, 2005)

< CORTISOL (Santagostino, 2004)

(?) FIBRINÓGENO(?) HEMOGLOBINA GLICOSILADA(?) TESTOSTERONA

MODULADORES EPIGENÉTICOS

Carga Alostática

Instituto Henri Laborit

Gentileza Soria Carlos

5-HT1A

(Yamada, 2006; Santagostino, 2006; Brambilla, 1996)

ALPRAZOLAM ANSIOLÉPTICO

GABA 6 horas

Ansiedad psíquica

Carga alostática

7 días

CRH

CORTISOL MOPEG

NA

Instituto Henri Laborit

Gentileza Carlos Soria

3825

722

0 1000 2000 3000 4000

V1

V7

MOPEG

9,8

8,6

8 8,5 9 9,5 10

V1

V7

CORTISOL

81,12 %

15,31 %

MOPEG

CORTISOL

GEMA 20-811 N:90

Instituto Henri Laborit

¿Qué tiene que ver la carga alostatica con la respuesta a la amenaza o a las situaciones aversivas? todo

¿Respondemos genética o culturalmente? Epigenéticamente

Cambiar homeostasis por homeodinamia Lopez Mato 2010

BDZ MODULAN LA CARGA ALOSTATICA

Distintos 41/48 logró completar la transición de Az (Dosis promedio de Az 2.95 mg /dia

(entre 0.5 mg y 8 mg diarios). Promedio, Az durante 58 semanas.

39 continuaron con Cz por 40 sem. aprox (Dosis de 1.5 mg/d (0.125 a 3 mg/dia

Cz se toleró bien con similar control de síntomas de angustia respecto de Az.

82% de los pacientes refirió sentirse mejor con Cz debido a la menor frecuencia de administración y a la falta de ansiedad entre las dosis.

Cinco pacientes se sintieron igual con ambos fármacos.

2 pac. con peor control de síntomas y desearon volver al tratamiento original

Herman J, Rosenbaum J.Cambio de Alprazolam a Clonazepam en el Tratamiento del Trastorno de Angustia. Journal of Clinical Psychopharmacology 7(3):1987

"

Distintos

Clonazepam afecta menos el sistema vascular y el sistema inmune que alprazolam en relacion a su vida media

Mas alteraciones en respuesta al estres.

Halaris 2010

Distintos

Coadministración de alprazolam con fluoxetina (XanaX plus Prozac) aumenta vida media de alprazolam y puede alterar su eliminación

Coadministracion de clonazepan con fluoxetina mantiene ambas vidas medias sin cambios

Muller, WFSBP, Paris 2009 (com personal)

Distintos

Cada fármaco, aun dentro del mismo grupo químico y terapéutico, tiene su indicación especifica

Cada paciente tiene una respuesta singular no siempre condicionada por la farmacocinética

CA´ UNO ES CA´ UNO Y CA´ CUAL ES CA´ CUAL

Distintas o iguales

Ultimo Punto

Seguiremos usando BDZ? Debemos suspender su uso por habituacion,

abstinencia o deterioro cognitivo? Podemos usarlas para usos fuera de los

indicados?

Medicina basada solo en la evidencia?

Reporte final task force APA 1990Estando bien indicadas

Uso prolongado NO conduciría a aumentar la dosis

Uso prolongado NO conduciría a abuso recreacional

NO afectan el manejo de autos y maquinarias

NO generan abuso ni adicción (salvo en pacientes con historia

de abuso a alcohol y opioides)

Uso prescriptivo cuidadoso

Beneficios > Riesgos

Gentileza Adriana Rivetti. 2014

Medicina basada en la evidenciaGUIAS DE TTO

Off-label prescribing: best practice or malpractice? Stahl S.M. 2013

Medicina basada en la evidencia: Alternativas que deben ser evitadas

Off-label prescribing: best practice or malpractice? Stahl S.M. 2013

• Medicina basada en la eminencia

• Medicina basada en la elegancia o la elocuencia

• Medicina basada en la vehemencia

• Medicina basada en providencia

• Medicina basada en la desconfianza

• Medicina basada en nerviosismo

• Medicina basada en la confianza

Uso apropiado de BDZ

• APA: “Se pueden usar drogas “off label”

siempre y cuando el profesional prescriptor

considere que su uso es seguro y efectivo

y esté adecuadamente documentado”

Gazarian M.et al, Med J Aust, 2006Kamer S.L. et al, Current Psych, 2006

Stahl S.M, et al, Acta Psychiat, Scand, 2013

Tratamiento “off label” es medicina personalizada

Stahl S.M, et al, CNS Spectrum, 2013

Gentileza Adriana Rivetti. 2014

“El clínico consciente que sigue la literatura y que aprende de sus

pacientes individuales mantendrá una prescripción “off label”

como una herramienta potencialmente poderosa y

apropiadamente perfeccionada dentro del arsenal de la mejor

práctica médica.”

Lo cierto es que cuanto más podamos hacer un tratamiento “a

medida” de cada paciente, mayores son las chances de que

sea exitoso.

Off-label prescribing: best practice or malpractice? Stahl S.M. 2013

“DON’T ASK, DON’T TELL, BUT BZP ARE STILL THE LEADING TREATMENT FOR ANXIETY DISORDERS” Stephen Stahl

55-94% de pacientes con Ansiedad

La medicación + usada para T. de ansiedad

Uso frecuente en Europa no solo para Ansiedad sino también

otros trastornos, como Depresión

Sthal S.M. et al, J Clin Psychiatry, 2002Bruce S.E. et al, Am J Psychiatry, 2003Vasile R.G. et al, Depress Anxiety, 2005

Smolders M. et al, Fam Practice, 2007Demyttenare K. et al, J Affect Disord, 2008

Gentileza Adriana Rivetti 2014

Medicina basada en la evidencia: Alternativas que deben ser evitadas

Off-label prescribing: best practice or malpractice? Stahl S.M. 2013

• Medicina basada en la eminencia

• Medicina basada en la elegancia o la elocuencia

• Medicina basada en la vehemencia

• Medicina basada en providencia

• Medicina basada en la desconfianza

• Medicina basada en nerviosismo

• Medicina basada en la confianza•Medicina basada en la observación e intuición parafrénica (chiste)

Parafrenia Lopez Matesca

ALPRAZOLAM ES ENDODERMICO

SGI, CV, Somatizacion, SGU, etc

CLONAZEPAN ES ECTODERMICO

SNC, SI, MI

Ca uno es ca uno y ca cual es ca cual

GRACIAS MIL

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOINSTITUTO PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

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