anemia de células falciformes
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Es una enfermedad
hereditaria, autosómico
recesiva
Constituye la forma más
frecuente y mejor conocida de
hemoglobinopatía estructural.
Hemoglobina F …………… α2 - ɣ2…..4sg y 3sv
Hemoglobina A …………… α2 - β2
Hemoglobina S ……………. α2 - β26glu-val
Cadena β → sg9 a sg28
Alteración en la secuencia de aminoácidos de una de las
cadenas β
AS AS
A
A
AS AS SS
CristalizaciónFormación de finos y
resistentes filamentos
(llamados Tactoides)
Desoxigenación Polimerización(agregación de monómeros
formando inicialmente tetrámeros
polimerización critica formada
de +/- 30 monómeros
Responsables de la
deformidad e
irreversibilidad de estas
células “Células
drepanocíticas
irreversibles”Siclaje-DesciclajeSiclaje
Irreversible
Siclaje se efectúa en
medios, ácidos y
Lechos vasculares
lentos
Los GR con formade hoz interrumpenel flujo sanguíneo enlos vasos pequeños.
La enfermedad genética
más común
Mas frecuente en raza
negra
1 de 400 Afroamericanos en
los EUA
Rasgo falciforme: 1 de 10
Afro americanos
Normal
Forma de disco
Suave (como cojín
de gelatina)
Fluye fácil a través
de vasos pequeños
Vive 120 dias
Falciforme
Forma de hoz
Duro (como madera)
Generalmente se
enclava en vasos
pequeños
Vive 20 días ó menos
El siclaje por lo general se lleva a cabo en
lechos vasculares de flujo lento muy
especialmente en el Bazo donde el medio
además es Acido e Hipóxico (medio mas
adecuado para el siclaje)
“Tiempo de
Paso”
Tiempo de paso < al tiempo Crítico Evolución normal
Tiempo de paso > al tiempo Crítico Siclaje
Cristalización
Crisis drepanocítica“Cualquier síndrome nuevo que sedesarrolla rápidamente en pacientescon enfermedad de célulasfalciformes debido aanormalidades heredadas”
Crisis Vaso – Oclusiva
Crisis aplásica
Crisis Hiperhemolítica
Infecciones
Afectación crónica de otros órganos
Crisis Vaso – Oclusiva
Episodio autolimitado de dolor
reversible, difuso debido al siclaje
intravascular e infarto de los tejidos
Baja mortalidad
Predispone a complicaciones
Factores precipitantes
(infecciones, grandes
alturas, deshidratación, desoxigenación
o frío)
Crisis Vaso – Oclusiva
Generalmente ocurre en:
- Huesos → Sx mano – pie
- Pulmones → Sx dolor torácico agudo
- Sx de dolor abdominal
- Hígado,
- Vasos Mesentericos,
- Bazo → secuestro esplenico agudo
- Cerebro → Enfermedad cerebrovascular
- Pene → priapismo
Aumento súbito y masivo del bazo con atrapamiento de GR.
Cualquier edad, gral/ < 2 años (aun no autoesplenectomía).
hay dolor, súbita debilidad, disnea, vómitos y en casos Shock.
Inminente colapso circulatorio.
El paciente presenta:
- Hipotensión,
- Gran hepatomegalia dolorosa,
- Signos de descompensación cardiaca,
Laboratorios:
- Hematocrito reducido en un 50%
- Trombocitopenia
- Reticulocitosis
¿¿¿ESPLENECTOMÍA
ELECTIVA???
Inicio rápido de anemia severa
causada por ausencia transitoria de
producción de GR.
el parvovirus B19 que ataca a los
precursores de la línea eritroide.
La diferencia de una crisis de
secuestro es el descenso de los
reticulocitos, la línea granulocítica y
megacariocítica puede o no estar
alterada.
Se pueden deber a diversos fármacos o a procesos infecciosos.
El paciente presenta:
- Debilidad,
- Palidez,
- Aumento de su grado de ictericia
Laboratorios:
- Hematocrito reducido
- Trombocitopenia
- Aumento de los reticulocitos
Diagnóstico
Clínico
Epidemiológico
Paraclínico
Diagnóstico – Paraclínicos
Evaluación mínima:
Hemograma con diferencial y plaquetas
Leucocitos: 12000 – 20000mm³, VCM: normal
Anemia ligera moderada: 5 – 9 g/dl, Plts: normales.
Reticulocitos (5-10%)
Uroanálisis
Química sanguínea incluyendoelectrolitos, BUN, creatinina, AST, bilirrubinas si el dolores demasiado severo
Saturación de oxígeno
Diagnóstico – Paraclínicos
Evaluación adicional:
Urocultivo
Amilasa
EKG
Gases arteriales
Rayos X
Prenatal : detecta la mutación del DNA por RCP
- Amniocentesis,
- Biopsia vello coriónico (8 – 10 sem)
Neonatal : hemoglobina S por electroforesis
Niños mayores:
- 6 meses : anemia (7-10g/dl) y reticulocitosis 10-20%,
- 3 años: extendido de sangre periférica (Células drepanocíticasIrreversibles, Esferocitos, Cuerpos de Howell-Jolly y eritrocitos nucleados)
• Prueba de siclaje
LA ELECTROFORESIS SIEMPRE SERÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
“Preparado Falciforme“
con Metabisulfito sódico 2%
Desde primer año de vida.
Vida media del GR se reduce a 10 – 20
días.
Anemia, reticulocitosis y reticulocitos
aumentado 3 – 4 veces.
Ictericia a expensas de bilirrubina
indirecta →
•Dolor Óseo:
Síndrome mano – pié, dactilitis:
alta incidencia entre 6 meses y 2
años.
•En niños mayores duele la cabeza,
tórax, abdomen y espalda .
•Tto con líquidos y analgésicos
•Gral/ remite en pocos días
Priapismo Puede producir infarto extenso del tejido
peneano que produce disfunción eréctil
irreversible.
Es una complicación común (42 a 89% a los
20 años de edad)
Hidratación – Analgesia
Aspiración – irrigación cuerpos cavernosos
con alfa-agonistas
Recurrencia: seudoefedrina oral
Neumonía y/o infarto pulmonar
Infiltrado nuevo en radiografía de tórax que involucra por lo
menos 1 segmento completo
Síntomas respiratorios bajos
Tratamiento
Antibiótico de amplio espectro incluyendo Macrólidos
Broncodilatadores
Hidratación 1 a 1.25 veces el mantenimiento
Transfusión o exanguinotransfusión
Ventilación mecánica temprana .
Neumococo 58% - HI 18%
• En pacientes con crisis recurrentes se recomienda el
uso de hidroxiurea
• Terapia transfusional crónica
• Transplante de médula ósea
Es una urgencia médica, ocurre
principalmente en menores de 2 años
Tratamiento
Líquidos endovenosos
Transfusión
Esplenectomía
Grave: transfusión crónica hasta los 2 a
La infección por parvovirus produce fiebre
dolor, secuestro esplénico y ACV.
Tratamiento:
El tratamiento depende del grado de anemia.
Se transfunde si la Hb desciende en un 25% y los
reticulocitos disminuyen.
- Soplo sistólico de eyección,
- Cardiomegalia,
- Alteraciones en el EKG de hipertrofia del VI (50%),
A pesar de todo, la angina de pecho y el IAM en estos
pacientes no es mayor que en la población general.
El medio bioquímico de la corteza
favorece el siclaje
infarto del parénquima
Necrosis papilar densidad urinaria
< 1010 en mayores de 6 meses
(Hipostenuria).
Hipostenuria + Hiperhidratación
Enuresis y nicturia
Otros:
Hematuria, Uremia, Proteinuria, Síndrome
Nefrótico (ocasional, con separación de la
membrana basal y de los podocitos).
Insuficiencia rara en niños
Glomerulomegalia – esclerosis focal en la
2a década.
• Puede ocurrir daño a nivel de
vasos sanguíneos.
• Oclusiones arteriales pueden
llevar a hemorragias, cicatrices,
neovascularización,
desprendimiento de retina y
ceguera
• Tratamiento temprano con láser
En 10 – 15% de niños
mayores de 12 años y
adultos.
Secundario a pobre
circulación de piel
Tratamiento:
Mecanico y antibiotico
•Engrosamiento de los huesos del cráneo y crecimiento del
maxilar superior problemas estéticos y de oclusión.
•Aplanamiento vertebral Vertebras en Bacalao
•Infartos repetidos necrosis avascular de la cabeza del
fémur ó húmero (dolor más prolongado y constante)
Crisis Dolorosas:
1. Líquidos:
- El paciente ambulatorio: se sugiere ingestiónfrecuente y abundante de agua (1 vaso cadamedia o una hora).
- El paciente Hospitalizado: 1 y ½ veces losrequerimientos hídricos diarios más lo quenormalmente ingiere el niño por VO.
Analgesicos: Acetaminofen 20mg/kg/dosis c/4-
6 horas.
AINES en casos donde predomina el
fenómeno inflamatorio (No Aspirina por riesgo
de acidosis)
Opiáceos: en caso de crisis dolorosas
intensas que no han cedido con analgésicos
comunes. Riesgo-beneficio de la Morfina.
Indicaciones de Transfusiones:- Crisis de Secuestro agudo,
- Crisis dolorosas intensas que no mejoran con tto convencional,
- Infarto del SNC,
- Crisis Aplasia (2-3mL/Kg cada ocho horas hasta tener Hb en 5-6g/dl)
- Fenómenos hipóxicos,
- Estados Preoperatorios,
- Neumonías,
- Priapismo
- Signos y síntomas de descompensación hemodinámica o riesgoinminente de la misma
Exanguinotransfusión parcial
TRATAMIENTO
Tratamiento de Mantenimiento:
Asistencia periódica a consulta
Evaluación oftalmológica Cada 6 meses
Examen de orina
- estudio Doppler transcraneal anual entre los 2 y 16 años
en pacientes con enfermedad SS por el alto riesgo de
ACVs.
- Periodos de crisis hemolíticas debe suplementar acido
fólico a dosis 1mg/día por 2 o 3 sem.
- Controlar estrechamente el crecimiento, desarrollo y el
rendimiento escolar.
• Medidas que pretenden disminuir el Siclaje:- Trasplante de Medula Ósea
- Reemplazo del gen defectuoso
- Estímulo de la producción de hemoglobina fetal:
- 5-azacitidina, hidroxiurea y eritropoyetinarecombinante y mas recientemente los Butiratos(más eficaces y menso tóxicos) aun no esconcluyente su utilización.
- Disminución de la concentración dehemoglobina HbS: mediante técnicas dedilución, se usa Vasopresina junto conreducción de la ingesta se sal.
Nuevas Terapéuticas
Ácidos Grasos Omega 3
Bloqueantes de los canales de Potasio
Terapia Antiadhesión
Precursores de la L arginina
Quelantes de Hierro
Bibliografía
Nelson Tratado de Pediatría. Richard E. Behrman, RobertM Kliegman, Hal B. Jenson. Edition: 16
Fundamentos de Pediatría. Tomo IV.Hematología, oncología, nefrología, oftalmología ygenética. José Correa, Juan Gómez, Ricardo Posada.Corporación para investigaciones biológicas.
Pereira, F.D. y Saenz, I. (1996). Hemoglobinopatias enniños. Colombia Medica
Ferri consultor clínico, 2006-2007: Claves diagnósticas ytratamiento. Fred F. Ferri. Elsevier España, 2006.
Enfermedad de Celulas falciformes. Luisa FernandaPolanía Rojas. Universidad del Valle – HUV.
Becky A. Morrison, MSN, RN, CPNP. ComprehensiveSickle Cell Disease Program. Children’s Medical Center ofDallas. Dallas, Texas.