Anemia Defisiensi Besi pada Dewasa

Alfrida Ade Bunapa/102011137

Email: Bunapa_ade@yahoo.co.id

Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510.

Pendahuluan

Defisiensi besi merupakan penyebab anemia tersering pada semua negara di dunia, dan

merupakan etiologi terpenting dari anemia mikrositik hipokrom, di mana terjadi penurunan dari

2 indikator sel darah merah yaitu MCV (Mean Corpuscular Volume), dan MCH (Mean

Corpuscular Haemoglobin), serta hapusan darah menunjukkan adanya sel darah merah yang

kecil (mikrositik) dan pucat (hipokromik). Penampakan seperti ini disebabkan karena adanya

defek dari sintesis hemoglobin.1

Pembahasan

ANAMNESIS

Dilihat dari gejala nya, pasien kemungkinan menderita anemia, oleh karena itu perlu

ditanyakan pertanyaan yang lebih rinci untuk mengetahui anemia jenis apakah itu.1

1. Gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, mata

berkunang-kunang, atau tanpa gejala? Bila terdapat gejala tersebut, itu merupakan suatu

sindrom anemia yang biasanya dijumpai apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8

g/dL.

2. Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? Pada anemia defisiensi besi

gejala yang muncul mungkin dapat perlahan karena ada mekanisme kompensasi tubuh.

3. Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia? Misal pada anemia defisiensi besi bisa

karena perdarahan interna, infeksi cacing, diet yang tidak seimbang, atau riwayat pernah

menderita penyakit yang kronis.

4. Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah gejala yang konsisten dengan

malabsorpsi dan tanda kehilangan darah dari saluran cerna berupa tinja gelap, pendarahan

rektal, muntah “butiran kopi”.

5. Jika pasien seorang wanita tanyakan adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan.

Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon serta pembalut.

6. Tanyakan juga sumber perdarahan lain.

7. Tanyakan apakah ada rasa ingin memakan bahan yang tidak lazim seperti es, tanah, dan

sebagainya. Gejala tersebut dapat ditemukan pada anemia defisensi Fe.

Riwayat penyakit dahulu

Tanyakan apakah ada dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya, riwayat penyakit

kronis (reumatoid arthritis atau gejala keganasan), tanda kegagalan sumsung tulang

(memar, perdarahan, dan infeksi yang tak lazim atau rekuren), tanda defisiensi vitamin

seperti neuropati perifer (defisiensi vitamin B12),subacute combined degeneration of

cord [SACDOC), adakah alasan untuk mencurigai adanya hemolisis (ikterus, katup

buatan yang bocor), riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan endoksopi

gastrointestinal, adakah disfagia (akibat lesi esofagus yang menyebabkan anemia atau ada

selaput pada esofagus akibat anemia defisiensi Fe).1

Riwayat keluarga

Menanyakan adakah riwayat anemia dalam keluarga khususnya pertimbangkan

penyakit sel sabit, talasemia, dan anemia hemolitik herediter. 1

Lain-lain

Menanyakan adakah riwayat bepergian dan pikirkan kemungkinan infeksi parasit

seperti cacing tambang dan malaria, mengkonsumsi obat-obatan misal OAINS yang

menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsung tulang akibat obat sitotoksik,

penurunan berat badan yang drastis baru-baru ini dan riwayat operasi seperti

gastrektomi.2

PERIKSAAN FISIK

Inspeksi

1. Keadaan umum dan kesadaran : lihat apakah pasien sakit ringan atau berat, sering merasa

sesak napas atau syok akibat kehilangan darah akut.

2. Adakah tanda-tanda ikterus yang ditandai dengan mata berwarna kuning, atau kulit yg

berubah warna menjadi kuning contoh pada anemia hemolitik dapat dijumpai keadaan

ini.

3. Adakah koilonikia (kuku seperti sendok) atau keilotis angularis (peradangan pada sudut

mulut sehingga tampak bercak pucat keputihan. Gejala tersebut terdapat pada anemia

defisiensi Fe.

4. Adakah tanda kerusakan trombosit (memar dan petechiae) dan bila ada menandakan

kadar trombosit yang menurun misal pada anemia aplastik.

5. Adakah atrofi papil lidah yang ditandai dengan permukaan lidah menjadi licin dan

mengkilap karena papil lidah menghilang. Biasa gejala ini timbul pada anemia defisiensi

besi. 1

Palpasi

1. Konjungtiva

Minta pasien untuk melihat ke atas sementara pemeriksa menekan kedua kelopak mata ke

bawah dengan menggunakan ibu jari tangan sehingga membuat sclera dan konjuctiva

terpajan. Inspeksi sklera dan konjugtiva palpebralis untuk menilai warnanya.

Patologis: Sklera yang berwarna kuning menunjukkan ikterus, konjunctiva dapat

berwarna pucat yang disebut konjuctiva anemis dan merupakan salah satu sindrom

anemia.3

2. Kuku

Lakukan inspeksi dan palpasi kuku jari tangan dan kaki. Perhatikan warna dan bentuk

dan lesi yang ada.

Patologis: Pada anemia defisiensi Fe dapat dijumpai koilonikia (kuku yang berbentuk

seperti sendok, rapuh, bergaris vertical dan menjadi cekung mirip seperti sendok). 4

3. Limfa

Palpasi rangkaian nodus limfatikus pada daerah servikal anterior yang lokasi nya di

sebelah anterior dan superficial M.Sternocleidomastoideus. kemudian lakukan plapasi

rangkaian nodus limfatikus pada daerah servikal posterior di sepanjang M.Trapezius

(anterior) dan M. Sternocleidomastoideus (posterior). Lakukan pemeriksaan nodus

limfatikus supraklavikular pada sudut antara os clavicula dan M.Sternocleidomastoideus.5

Patologis : Bila terdapat limfadenopati mungkin menandakan adanya tanda infeksi atau

keganasan. Bila limfa yang di palpasi sakit menandakan peradangan, limfa yang

membesar dan keras menandakan keganasan. Nodus limfatikus supra klavikular yang

membesar menandakan kemungkinan adanya keganasan di abdomen atau torax.5

4. Palpasi hati , limpa, abdomen

Lakukan palpasi hati dan limpa untuk menilai apakah ada hepatomegali atau

splenomegali yang biasanya terdapat pada anemia hemolitik dan kadang pada anemia

defisiensi besi juga dapat ditemukan bila anemia tersebut tidak diterapi.6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hitung sel darah lengkap

Tes laboratorium yang paling umum adalah hitung darah lengkap (HDL) atau complete

blood count (CBC). Tes ini, yang juga sering disebut sebagai ‘hematologi’, memeriksa

jenis sel dalam darah, termasuk sel darah merah, sel darah putih dan trombosit (platelet).7

a. Eritrosit

- Hemoglobin (Hb) yaitu protein dalam sel darah merah bertugas mengangkut

oksigen dari paru ke bagian tubuh lain. Nilai rujukan : pria 13 g/dL, wanita 12

g/dL, wanita hamil 11 g/dL.7

- Hematokrit (Ht atau HCT) mengukur persentase sel darah merah dalam

seluruh volume darah.Eritrosit, Hb dan Ht yang rendah menunjukkan adanya

anemia. Nilai rujukan : pria 40-54 %, wanita 34-46 %. 7

- Volume Eritrosit Rata-Rata (VER) atau mean corpuscular volume(MCV)

mengukur besar rata-rata sel darah merah. Dapat dihitung dengan

menggunakan rumus adalah VER = Ht (%) / E ( juta/uL) x 10 (fL). Nilai

rujukan : 82-92 fL. VER yang kecil berarti ukuran sel darah merahnya lebih

kecil dari ukuran normal. Biasanya hal ini disebabkan oleh kekurangan zat

besi atau penyakit kronis.. Keadaan ini tidak berbahaya. Namun VER yang

besar dapat menunjukkan adanya anemia megaloblastik, dengan sel darah

merahnya besar dan berwarna muda. Biasanya hal ini disebabkan oleh

kekurangan asam folat.7,8

- Red Blood CellDistribution Width (RDW) mengukur kisaran/variasi ukuran sel

darah merah. Hasil tes ini dapat membantu mendiagnosis jenis anemia dan

kekurangan beberapa vitamin. Nilai normal 11,5-14,5 CV ( coefisient of

variation ) dari ukuran eritrosit. Bila semua eritrosit ukuran mikrositik dan

makrositik maka nilai RDW normal dan VER akan menurun atau meningkat.

Bila ukuran eritrosit beraneka ragam namun ukuran rata-arta eritrosit normal

makan RDW akan meningkat dan VER normal. 7,8

- Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (HER) atau mean corpuscular

hemoglobin(MCH). Dapat dihitung dengan rumus: Hb (g/dL ) / E ( juta/uL) x

10 (pg) dan nilai rujukan 27-31 pg

- Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (KHER) atau mean corpuscular

hemoglobin concentration(MCHC atau CHCM). Dapat dihitung dengan

rumus : Hb (g/dL) / Ht ( % ) x 100 %. Nilai rujukan : 32-37 %. 7,8

b. Leukosit8

Hitung Leukosit Dapat menggunakan pipet Thoma atau pipet Sahli. Nilai rujukan:

4,5-11 x 103 /uL

c. Trombosit8

Trombosit atau platelet dapat dihitung dengan menggunakan cara kuantitatif dan

kualitatif. Nilai rujukan : 150-350 x 103 / uL.

d. Retikulosit8

Retikulosit merupakan eritrosit muda tidak berinti, ada sisa RNA minimal 2

partikel granula atau 1 partikel granula dengan filament, tidak di tepi membrane

sel. Dapat diperiksa dengan pewarnaan New Methylen Blue, Brilliant cresyl blue,

purified azure B, acridine orange. Nilai relative : 0,5-1,5 %. Nilai absolute :

25000-75000 / uL darah.

2. Pemeriksaan Hapus Darah Tepi8

Pemeriksaan ini bertujuan untuk evaluasi morfologi sel darah tepi, memperkirakan

jumlah leukosit, dan trombosit serta mengidentifikasi parasit. Misalnya malaria,

microfilaria, trypanosome.

a. Eritrosit: pelaporan meliputi Size, Shape, dan warna ( staining characteristic).

Eritrosit normal ukuran 6-8 u, warna merah dengan daerah pucat bagian tengah.

Ukuran normal diesbut normosit. Bila ukuran bervariasi disebut anisositosis,

variasi abnormal bentuk disebut poikilositosis. Eritrosit hipokrom yaitu eritrosit

dengan daerah berwarna pucat di tengah lebih luas. Polikromasi adalah eritrosit

berwarna kebiruan di antara eritrosit normal berwarna merah.

b. Leukosit : Dilakukan dengan hitung jenis leukosit. Urutan baku : Basofil,

eosinofil, batang, segmen, limfosit, monosit. Dilakukan pemeriksaan terhadap 100

sel.

3. Laju Endap Darah8

Untuk mengukur kecepatan pengendapan eritrosit dalam plasma pada suatu interval

waktu. Sensitif tapi tidak spesifik. Nilai rujukan : 0-10 mm/jam pada pria dan 0-15

mm/jam pada wanita.

4. Pemeriksaan Kadar / status besi9

a. Kadar besi serum (BS): mengukur kadar besi serum yang berikatan dengan

transferin.

b. Total Iron Binding Capasity (TIBC): Mengukur banyaknya besi yang dapat diikat

transferin bila serum dijenuhkan dengan besi. Normal : rasio BS :DIBT = 1:3

c. Saturasi Transferin : Persentase transferin yang berikatan dengan besi dengan

rumus:BS / DIBT x 100 %. Nilai rujukan : 20-45 % transferin jenuh dengan besi.

d. Ferritin serum : indikator awal mendeteksi defisiensi besi. Nilai rujukan : wanita

10-200 ng/mL. Pria 30-300 ng/mL

5. Pemeriksaan Sumsum Tulang8

Dapat dipakai untuk membantu menetapkan diagnosis kelainan hematologi, menentukan

stadium penyakit, memantau kemoterapi, dan menetapkan cadangan besi sumsung tulang.

Hal yang dinilai :

a. Penilaian kepadatan sel , normal densitas 25-50 %

b. Penilaian trombopoesis : menilai keadaan megakariosit, mudah

ditemukan/normal/ jarang.

c. Aktivitas eritropoesis : dominan sel, kelainan morfologi, dll.

d. Aktivitas granulopoesis : dominan sel, kelainan morfologi, dll.

Pada defisiensi besi periksa juga hemosiderin sumsung tulang dengan Perls Stain,

pada anemia defisiensi besi hemosiderin sumsum tulang berkurang / kosong.

6. Pemeriksaan Feses8

Mencari adanya perdarahan melalui traktus digestivus. Secara makroskopik dilihat warna

tinja, mikroskopik dilihat ada tidak nya eritrosit, telur cacing, parasit, untuk pemeriksaan

kimia lakukan tes darah samar.

7. Pemeriksaan Urin8

Mencari ada tidaknya perdarahan di traktus urinarius. Pemeriksaan makroskopik dilihat

warna urin, mikroskopik dilihat ada tidak nya eritrosit, silinder eritrosit, dan

hemosiderinuria. Kimia dilakukan tes darah samar.

8. Pemeriksaan Histopatologi10

Tidak adanya iron stainable di jaringan tubuh, termasuk sumsum tulang dan hati, adalah

penemuan histologis yang paling berguna pada pasien yang kekurangan zat besi.

Kelainan jaringan epitel yang non spesifik dilaporkan dalam kekurangan zat besi. Ini

termasuk gastric atrophy dan clubbing dari vili usus halus.

DIAGNOSIS KERJA

Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisis yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Terdapat tiga tahap

diagnosis ADB. Tahap pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar he-

moglobin atau hematokrit. Cut off point anemia tergantung kriteria yang dipilih, apakah kriteria

WHO atau kriteria klinik. Tahap kedua adalah memastikan adanya defisiensi besi, sedangkan

tahap ketiga adalah menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi.

Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi (tahap satu dan tahap

dua) dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al)

sebagai berikut:

Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau MCV <80 dan MCHC <31%

dengan salah satu dan a, b, c, atau d.

Dua dari tiga parameter di bawah ini:

- Besi serum <50 mg/dl

- TIBC>350 mg/dI

- Saturasi transferin: <15%, atau

Ferritin serum <20 mg/l, atau

Pewarnaan sumsum tulang dengan biru prusia (Perl's stain) menunjukkan cadangan

besi (butir-butir hemosiderin) negatif, atau

Dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang setara)selama

4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dl.

Pada tahap ketiga ditemukan penyakit dasar yang menjadi penyebab defisiensi besi. Tahap ini

sering merupakan proses yang rumit yang memerlukan berbagai jenis pemeriksaan tetapi

merupakan tahap yang sangat penting untuk mencegah kekambuhan defisiensi besi serta

kemungkinan untuk dapat menemukan sumber perdarahan yang membahayakan. Meskipun

dengan pemeriksaan yang baik, sekitar 20% kasus ADB tidak diketahui penyebabnya.

Untuk pasien dewasa fokus utama aalah mencari sumber perdarahan. Dilakukan

anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti. Pada perempuan masa reproduksi anamnesis tentang

menstruasi sangat penting, kalau perlu dilakukan pemeriksaan ginekologi. Untuk laki-laki

dewasa di Indonesia dilakukan pemeriksaan feses untuk mencari telur cacing tambang. Tidak cukup

hanya dilakukan pemeriksaan hapusan langsung (direct smear dengan eosin), tetapi sebaiknya

dilakukan pemeriksaan semi kuantitatif, seperti misalnya teknik Kato-Katz, untuk menentukan

beratnya infeksi. Jika ditemukan infeksi ringan tidaklah serta merta dapat dianggap sebagai

penyebab utama ADB, harus dicari penyebab lainnya.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala Anemia Defisiensi Besi11

Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu : gejala

umum anemia, gejala khas akibat defisiensi besi, gejala penyakit dasar.

Gejala umum anemia

Gejala umum anemia yang disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome)

dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin hemoglobin turun di bawah 7-8

g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga

mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi

secara perlahan-lahan sering kali sindroma anemia tidak terlalu menyolok dibandingkan dengan

anemia lain yang penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat, oleh karena mekanisme

kompensasi tubuh dapat berjalan dengan bails Anemia bersifat simtomatik jika hemoglobin

telah turun di bawah 7g/dl. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama

pada konyungtiva dan jaringan di bawah kuku.

Gejala Khas Defisiensi Besi

Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis

lain adalah:

Koilonychia: kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan

menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok (Gambar 1).

Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah

menghilang.

Stomatitis angularis (cheilosis): adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak

sebagai bercak berwama pucat keputihan

Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring

Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia

Pica: keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti: tanah liat, es, tern, dan lain-

lain.

Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Paterson Kelly adalah kumpulan gejala

yang

Klasifikasi Derajat Defisiensi Besi

Jika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defisiensi besi dapat dibagi

menjadi 3 tingkatan :

Deplesi besi (iron depleted state) : cadangan besi menurun tetapi penyediaan besi untuk

eritropoesis belum terganggu.

Eritropoesis defisiensi besi (iron deficient erythropoiesis) : cadangan besi kosong,

penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu, tetapi belum timbul anemia secara

laboratorik.

Anemia defisiensi besi : cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi

DIAGNOSIS BANDING

Pada pasien dengan anemia mikrositik hipokrom, kemungkinan diagnostik utama

adalah anemia defisiensi besi, talasemia, anemia karena penyakit kronik, dan anemia

sideroblastik. Beberapa tes laboratorium sering berguna untuk diagnosis banding. Defisiensi

zat besi ringan dapat membingungkan dengan turunan talasemia atau dengan bentuk dua

penghapusan dari talasemia α (α-/α- atau --/αα). Pada bentuk ringan dari talasemia ini,

mikrositosis lebih nyata daripada hipokromia; karenanya; konsentrasi hemoglobin rata-rata

(MCHC) biasanya normal. Distribusi ukuran sel darah merah lebih seragam dibandingkan

pada defisiensi zat besi. Sel target dan bintik-bintik basofilik biasanya lebih nyata pada

talasemia dibandingkan pada defisiensi zat besi. Hemoglobin A2 meningkat pada turunan

talasemia dan menurun pada defisiensi zat besi dan talasemia α. Jika pasien dengan turunan

talasemia mengalami defisiensi zat besi, kadar hemoglobin A2 dapat turun menjadi normal.

Zat besi serum normal atau meningkat pada talasemia dan menurun baik pada defisiensi zat

besi dan anemia akibat penyakit kronik.

Anemia pada Penyakit Kronik

Di antara berbagai anemia yang paling sering ditemukan terdapat anemia yang

menyertai berbagai penyakit kronik.Anemia yang terjadi bersifat normositik/normokromik atau

mikrositik/hipokromik. Penanganan keadaan yang mendasari akan mengoreksi anemia ini; hanya

sebagian dari terapi eritropoitin yang berhasil dengan baik.12

Alasan untuk mengatakan bahwa anemia yang ditemukan pada berbagai kelainan klinis

kronis berhubungan, karena mereka mempunyai banyak macam gambaran klinis, yakni:

kadar Hb berkisar 7-11 g/dl

kadar Fe serum menurun disertai TIBC yang rendah

cadangan Fe jaringan tinggi

produksi sel darah merah berkurang.13

Pada anemia derajat ringan dan sedang, sering kali gejalanya tertutup oleh gejala penyakit

dasarnya, karena kadar Hb sekitar 7-11 gr/dl umunya asimtomatik. Meskipun demikian apabila

demam atau debiltas fisik meningkat, maka pengurangan kapasitas transport O2 jaringan akan

memperjelas gejala anemianya atau memperberat keluhan sebelumnya.

Anemia Sideroblastik

Ini adalah anemia refrakter dengan sel hipokrom dalam darah tepi dan besi sumsum

tulang yang meningkat; anemia ini dipastikan dengan adanya banyak sideroblas cincin (ring

sideroblast) yang patologis dalam sumsum tulang. Sideroblas cincin inadalah eritroblas abnormal

yang mengandung banyak granula besi yang tersusun dalam suatu bentuk cincin atau kerah yang

melingkari inti; bukan beberapa granula besi yang tersebar secara acak yang tampak bila

eritroblas normal diwarnai dengan pewamaan besi. Anemia sideroblastik didiagnosis bila 15%

atau lebih eritroblas dalam sumsum tulang adalah sideroblas cincin, tetapi sideroblas cincin ini

dapat ditemukan dalam jumlah yang lebih sedikit pada berbagai kondisi hematologic.

Anemia sideroblastik digolongkan menjadi beberapa jenis dan persamaannya

adalah adanya suatu defek dalam sintesis heme. Pada bentuk herediter, anemia dicirikan

oleh suatu gambaran darah yang sangat hipokrom dan mikrositik. Mutasi tersering adalah

pada gen asam δ-aminolevulinat sintase (ALA-S) yang terdapat pada kromosom X.

Piridoksal-6-fosfat adalah suatu koenzim untuk ALA-S. Jenis lain yang jarang dijumpai

meliputi defek mitokondria, responsif tiamin, dan defek autosom lain. Bentuk didapat

primer yang lebih sering ditemukan adalah salah satu subtipe mielodisplasia. Bentuk ini

juga dinamakan 'anemia refrakter dengan sideroblas cincin'.

Anemia sideroblastik yang didapat lebih sering idiopatik dan muncul secara

spontan pada individu yang lebih tua. Pertumbuhan dan maturasi yang terganggu muncul

pada semua garis yang memancar dari sel induk hemopoetik.9

Talasemia

Adalah sekelompok penyakit kongenital yang berbeda menimbulkan terjadinya defek

pada sintesis satu atau lebih subunit hemoglobin. Akibat penurunan pembentukan hemoglobin,

sel darah merah menjadi mikrositik-hipokromik. Talasemia α mengalami gangguan

pembentukan rantai. Talasemia ß dibagi 2 yaitu talasemia ß mayor dan talsemia ß minor.

Talasemia ß minor jarang menyebabkan gejala klinis yang bermakna. Diagnosa umumnya

ditegakkan pada pasien yang sedang dievaluasi untuk anemia ringan atau pada tindak lanjut

kelainan yang dijumpai pada pemeriksaan darah rutin.

Talasemia ß mayor disebut juga anemia Cooley, merupakan bentuk terparah dari anemia

hemolitik congenital. Pasien mengalami gejala anemia berat. Pada pasien juga dijumpai temuan

yang berkaitan dengan hemolisis intramedularis dan eprifer yang parah serta kelebihan besi.

Kulit pasien berwarna aneh karena kombinasi ikterus, kepucatan, dan penigkatan endapan

melanin. Pasien biasanya mengalami kelainan tulang akibat ekspansi sumsum eritroid.

Pembesaran tulang malar dapat menimbulkan wajah khas tupai atau maloklusi rahang.

Kardiomegali, hepatomegali, dan splenomegali juga dapat ditemukan.

Diagnosis talasemia ß mayor harus dipertimbangkan pada tiap pasien anemia

hemolitik dan sel darah merah mikrositik dan hipokrom.10

ETIOLOGI

Tabel 5. Diagnosis Diferensial Anemia Defisiensi Besi11

Anemia

Defisiensi Besi

Anemia Akibat

Penyakit

Kronik

Trait

Thalassemia

Anemia

Sideroblastik

Derajat

anemia

Ringan sampai

berat

Ringan Ringan Ringan

sampai berat

MCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N

MCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N

Besi serum Menurun < 30 Menurun < 50 Normal / ↑ Normal / ↑

TIBC Meningkat

>360

Menurun<300 Normal / ↓ Normal / ↓

Saturasi

transferin

Menurun < 15% Menurun/N

10-20%

Meningkat >

20%

Meningkat >

20%

Besi sumsum

tulang

Negatif Positif Positif kuat Positif dengan

ring

sideroblast

Protoporfirin

eritrosit

Meningkat Meningkat Normal Normal

Feritin

serum

Menurun <

20µg/l

Normal 20-

200 µg/l

Meningkat >

50 µg/l

Meningkat >

50 µg/l

Elektrofoesis Normal Normal Hb A2

meningkat

Normal

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, ganguan absorbsi,

serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun:

Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:

- Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker

lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang. Perdarahan

kronik, khususnya uterus atau saluran cerna adalah penyebab yang utama, sebaliknya,

defisiensi dari makanan jarang sekali menjadi penyebab tunggal di negara maju. Setengah

liter darah mengandung sekitar 250 mg besi, walaupun absropsi besi dari makanan

meningkat pada tahap awal defisiensi besi, keseimbngan besi negative biasa terjadi pada

perdarahan kronik.

- Saluran genitalia perempuan: menorrhagia atau metrorhagia

Menorrhagia sulit dinilai secara klinis, walaupun pardarahan berupa bekuan, peggunaan

pembalut atau tampon dalam jumlah banyak, atau masa menstruasi yang lama

kesemuanya menunjukkan perdarahan yang berlebih.

- Saluran kemih: hematuria

- Saluran napas: hemoptoe11

Faktor nutrisi: akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi

(bioavailabilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah

daging). 11

Kebutuhan besi meningkat: seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan

kehamilan. Kebutuhan yang meningkat selama masa bayi, remaja, kehamilan, menyusui dan

pada wanita yang mengalami menstruasi menyebabkan tingginya resiko anemia pada

kelompok klinis tersebut. Bayi baru lahir mempunyai cadangan besi yang berasal dari

pemecahan eritrosit yang berlebihan. Sejak usia 3 sampai 6 bulan, terdapat kecenderungan

kesetimbangan besi negative akibat pertumbuhan. Susu formula bersuplemen serta makan

campuran yang diberikan sejak usia 6 bulan, khusunya dengan makanan yang ditambah besi

dapat mencegah difisiensi besi. Diperlukan lebih banyak besi untuk meningkatkan massa

eritrosit ibu sekitar 35% pada kehamilan, transfer 300 mg besi ke janin, dan karena

perdarahan pada saat persalinan. Walaupun absorpsi besi juga meningkat, terapi besi

serigkali diperlukan bilah hemoglobin turun sampai kurang dari 10 g/dl atau MCV dibawah

82 fl pada trimester ketiga.12

Gangguan absorbsi besi: gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

Diperkirakan perlu 8 tahun bagi seorang pria dewasa normal untuk menderita anemia

defisiensi besi hanya akibat diet yang buruk atau malabsorbsi yang menyebabkan tidak

adanya asupan besi sama sekali. Dalam praktek klinik, asupan yang tidak adekuat atau

malabsorbsi jarang meupakan penyebab tunggal anemua defisiensi besi, walaupun di negara

berkembang dapat terjadi defisiensi besi akibat diet yang buruk seumur hidup, yang teutama

terdiri dari biji-bijian dan sayuran. Meskipun demikian, enteropati yang diinduksi gluten,

gasterktomi total atau parsial, dan gastritis atopic dapat merupakan factor predisposisi untuk

terjadinya defisiensi besi.12

Pada orang dewasa anemia defisiensi yang dijumpai di klinik hampir identik dengan

perdarahan menahun. Faktor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama.

Penyebab perdarahan paling sering pada laki-laki ialah perdarahan gastrointestinal, di negara tropik

paling sering karena infeksi cacing tambang. Sedangkan pada perempuan dalam masa reproduksi

paling sering karena meno-metrorhagia.11

Terdapat perbedaan pola etiologi ADB di masyarakat dan di lapangan dengan ADB di

rumah sakit atau praktek klinik. ADB di lapangan pada umumnya disertai anemia ringan atau sedang,

sedangkan di klinikADB pada umumnya disertai anemia derajat berat. Di lapangan faktor nutrisi

lebih berperan dibandingkan dengan perdarahan. Fakta, pada penelitian di Desa Jagapati, Bali,

mendapatkan bahwa infeksi cacing tambang mempunyai peran hanya pada sekitar 30% kasus, faktor

nutrisi mungkin berperan pada sebagian besar kasus, terutama pada anemia derjat ringan sampai

sedang. Sedangkan di klinik, seperti misalnya pada praktek swasta, ternyata perdarahan kronik

memegang peran penting, pada laki-laki ialah infeksi cacing tambang (54%) dan hemoroid (27%),

sedangkan pada perempuan menorhagia (33%), hemoroid dan cacing tambang masing-masing 17%.11

EPIDEMIOLOGI

Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai baik di klinik

maupun di masyarakat. ADB merupakan anemia yang sangat sering dijumpai di negara berkembang.

Belum ada data yang pasti mengenai prevalensi ADB di Indonesia. Martoatmojo et al

memperkirakan ADB pada laki-laki 16-50% dan 25-84% pada perempuan tidak hamil. Pada

pensiunan pegawai negeri di Bali didapatkan prevalensi anemia 36% dengan 61% disebabkan oleh

karena defisiensi besi. Sedangkan pada penduduk suatu desa di Bali didapatkan angka prevalensi

ADB sebesar 27%.

Wanita hamil merupakan segmen penduduk yang paling rentan pada ABD. Di India,

Amerika Latin dan Filipina prevalensi ABD pada perempuan hamil berkisar antara 35% sampai

99%. Sedangkan di Bali, pada suatu pungunjung puskesmas didapatkan prevalensi anemia sebesar

50% dengan 75 % anemia yang disebabkan oleh defisiensi besi. Dalam suatu survei pada 42 desa

di Bali yang melibatkan 1684 Perempuan hamil didapatkan prevalensi ADB sebesar 46%,

sebagian besar derajat anemia ialah ringan. Faktor risiko yang dijumpai adalah tingkat pendidikan

dan kepatuhan meminum pil besi

PATOFISIOLOGI

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin

menurun. Keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini

ditandai dengan penurunan kadar ferritin serum, peningkatan absorpsi besi dalam usus, dan

pengecatan besi dalam sumsung tulang negative. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka

cadangan besi akan kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis akan berkurang

sehingga menimbulkan gangguan pembentukan eritrosit tapi secara klinis belum tampak,

keadaan ini dinamakan iron deficiency erithropoesis. Pada fase ini kelainan pertama yang

dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorpyrin atau zinc protoporphyrin dalam eritrosit.

Saturasi transferin menurun atau TIBC meningkat. Akhir-akhir ini parameter yang sangat

spesifik adalah peningkatan reseptor transferin serum. Apabila jumlah besi menurun terus maka

eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, akibat nya timbul

anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai iron deficiency anemia. Pada saat itu juga terjadi

kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada

kuku, epitel mulut, dan faring serta gejala lainnya. Jika terjadi pengendapan fe yang berlebihan

dalam tubuh terutama akan merusak hati, pancreas, dan miokardium (hemokromatosis).11

TATALAKSANA

Setelah didiagnosis ditegakkan maka dibuat rencana pemberian terapi. Terapi terhadap

anemia defisiensi besi adalah:

a. Terapi kausal: terapi terhadap penyebab perdarahan. Misalnya pengobatan cacing

tambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi kausal harus dilakukan,

kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali.

b. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh (iron

replacement therapy):

Terapi Besi Oral

Terapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dan

aman. Preparat yang tersedia adalah ferrous sulphat (sulfas ferosus) merupakan

preparat pilihan pertama oleh karena paling murah tetapi efektif. Dosis anjuran adalah

3 x 200 mg. Setiap 200 mg sulfas ferosus mengandung 66 mg besi elemental. Pemberian

sulfas ferosus 3 x 200 mg mengakibatkan absorbsi besi 50 mg per hari yang dapat

meningkatkan eritropoesis dua sampai tiga kali normal.

Preparat lain: ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate dan ferrous

succinate. Sediaan ini harganya lebih mahal, tetapi efektivitas dan efek samping hampir

sama dengan sulfas ferosus. Terdapat juga bentuk sediaan enteric coated yang

dianggap memberikan efek samping lebih rendah, tetapi dapat mengurangi absorbsi

besi.

Preparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kosong. tetapi efek

samping lebih sering dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Pada pasien yang

mengalami intoleransi, sulfas ferosus dapat diberikan saat makan atau setelah makan.

Efek samping utama besi per oral adalah gangguan gastrointestinal yang

dijumpai pada 15 sampai 20%. yang sangat mengurangi kepatuhan pasien. Keluhan ini

dapat berupa mual, muntah, serta konstipasi. Untuk mengurangi efek samping besi

diberikan saat makan atau dosis dikurangi menjadi 3 x 100 mg.

Pengobatan besi diberikan 3 sampai 6 bulan, ada juga yang menganjurkan

sampai 12 bulan, setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh.

Dosis pemeliharaan yang diberikan adalah 100 sampai 200 mg. Jika tidak diberikan

dosis pemeliharaan, anemia sering kambuh kembali.

Untuk meningkatkan penyerapan besi dapat diberikan preparat vitamin C, tetapi

dapat meningkatkan efek samping terapi. Dianjurkan pemberian diet yang banyak

mengandung hati dan daging yang banyak mengandung besi.

Terapi besi parenteral

Terapi besi parenteral sangat efektif tetapi mernpunyai risiko lebih besar dan

harganya lebih mahal. Oleh karena risiko ini maka besi parenteral hanya diberikan

atas indikasi tertentu.

Indikasi pemberian besi parenteral adalah:

- intoleransi terhadap pemberian besi oral

- kepatuhan terhadap obat yang rendah

- gangguan pencernaan seperti kolitis ulseratif yang dapat kambuh jika diberikan

besi

- penyerapan besi terganggu, seperti misalnya pada gastrektomi

- keadaan di mana kehilangan darah yang banyak sehingga tidak cukup

dikompensasi oleh pemberian besi oral, seperti misalnya pada hereditary

hemorrhagic teleangiectasia

- kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek, seperti pada kehamilan

trimester tiga atau sebelum operasi

- defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoetin pada anemia

gagal ginjal kronik atau anemia akibat penyakit kronik.

Preparat yang tersedia ialah iron dextran complex (mengandung 50 mg besi /ml),

iron sorbitol citric acid complex dan yang terbaru adalah iron ferric gluconate daniron

sucrose yang lebih aman. Besi parenteral dapat diberikan secara intramuskular dalam

atau intravena pelan. Pemberian secara intramuskular memberikan rasa nyeri dan

memberikan warna hitam pada kulit. Efek samping yang dapat timbul adalah reaksi

anafilaksis, meskipun jarang (0,6%). Efek samping lain adalah flebitis, sakit kepala,

flushing, mual, muntah, nyeri perut dan sinkop.

Terapi besi parenteral bertujuan untuk mengembalikan kadar hemoglobin dan

mengisi besi sebesar 500 sampai 1000 mg. Dosis yang diberikan dapat dihitung melalui

rumus di bawah ini:

Dosis ini dapat diberikan sekaligus atau diberikan dalam beberapa kali

pemberian.

Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg

c. Pengobatan lain

diet: sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang

berasal dari protein hewani

vitamin c: vitamin c diberikan 3 x 100 mg per hari untuk meningkatkan absorpsi besi

transfusi darah: ADB jarang memerlukan transfusi darah. Indikasi pemberian transfusi

darah pada anemia kekurangan besi adalah:

1. Adanya penyakit jantung anemik dengan ancaman payah jantung.

2. Anemia yang sangat simtomatik, misalnya anemia dengan gejala pusing yang

sangat menyolok.

3. Pasien memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepatseperti path

kehamilan trimester akhir atau preoperasi.

Jenis darah yang diberikan adalah PRC (packed red cell) untuk mengurangi bahaya

overload. Sebagai premedikasi dapat dipertimbangkan pemberian furosemid intravena.11

PENCEGAHAN

Banyak jenis anemia tidak dapat dicegah. Namun, Anda dapat membantu menghindari anemia

kekurangan zat besi dan anemia kekurangan vitamin dengan makan yang sehat, variasi makanan,

termasuk:

1. Besi. Sumber terbaik zat besi adalah daging sapi dan daging lainnya. Makanan lain yang

kaya zat besi, termasuk lentil, sereal kaya zat besi, sayuran berdaun hijau tua, buah

kering, selai kacang dan kacang-kacangan.

2. Folat. Gizi ini, dan bentuk sintetik, asam folat, dapat ditemukan di jus jeruk dan buah-

buahan, pisang, sayuran berdaun hijau tua, kacang polong dan dibentengi roti, sereal

dan pasta.

3. Vitamin B-12. Vitamin ini banyak dalam daging dan produk susu.

4. Vitamin C. Makanan yang mengandung vitamin C, seperti jeruk, melon dan beri,

membantu meningkatkan penyerapan zat besi.

Makan banyak makanan yang mengandung zat besi sangat penting bagi orang-orang yang

memiliki kebutuhan besi yang tinggi, seperti anak-anak - besi yang diperlukan selama ledakan

pertumbuhan - dan perempuan hamil dan menstruasi. Asupan zat besi yang memadai juga

penting untuk bayi, vegetarian ketat dan pelari jarak jauh.

Beberapa orang dengan beresiko tinggi terkena defisiensi besi harus di pertimbangkan dalam

menggunakan terapi profilaksis. Orang-orang yang memerlukan terapi profilaksis tersebut adalah

bayi, wanita hamil, anak-anak, pendonor darah, orang yang menggunakan terapi aspirin dosis

tinggi. 17

KOMPLIKASI

Anemia defisiensi besi kronis jarang menimbulkan komlikasi berat. Perdarahan hebat

dapat menimbulkan kematian, berkaitan dengan hipoksia yang disebabkan oleh anemia pasca

perdarahan.

PROGNOSIS

Prognosis baik apabila pengobatanya tepat dan kepatuhan minum obat baik. Tanda respon

pengobatan yang baik antara lain retikulosit naik pada minggu pertama, mencapai puncak pada

hari ke-10 dan kembali normal pada hari ke-14, kenaikan Hb 0,15 g/dl per hari atau 2 gr/dl

setelah 3-4 minggu sehingga Hb akan kembali normal setelah 4-10 minggu.

Penutup

Anemia defisiensi besi adalah keadaan dimana terjadi kekurangan penyediaan besi oleh

berbagai macam sebab sehingga mengakibatkan terggunya proses eritropoesis hingga kadar

hemoglobindarah menurun akibatnya badan menjadi lemas, lemah, cepat lelah, pucat mata

berkunang-kunang dan adapun kejala khas yang ditimbulkan sepertikoilonikia, atrofi papil

lidah,stomatitis angulariris, disfagia dan pica. ADB dapat mengakibatkan kematian apabila ADB

diakibatkan oleh perdarahan yang sangat hebat. Pengobatan ADB dengan terapi kausal dan

pemberian preparat besi, prognosisnya baik apabila ditangani secara cepat dan kepatuhan minum

obat baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE, editor. Essential haematology. 5th ed.

Massachusets: Blackwell Publishing; 2006.p.21-2, 28-37,40-1

2. Anemia. Dalam: Gleadle, Jonathan.At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan

Fisik.Jakarta:Erlangga; 2003. h. 84-5.

3. Anemia Defisiensi Besi. Dalam: Silbernagl,Stefan. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi.

Jakarta : EGC ; 2007. h.38-9

4. Pemeriksaan Konjuctiva dan Sklera. Dalam: Bickley, Lynn. Bates Buku Ajar

Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta: EGC; 2009.h.151

5. Anemia Defisiensi Besi. Dalam: Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid

II. Edisi IV. Jakarta : FK UI; 2006.h.634-40

6. Pemeriksaan Kelenjar Limfe. Dalam: Bickley, Lynn. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik

& Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2009.h.167-8

7. Pemeriksaan Hati, Limpa, dan Massa Abdomen. Dalam: Bickley, Lynn. Bates Buku Ajar

Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2009. h. 342-9

8. Hitung Darah Lengkap.Diunduh dari http://spiritia.or.id/li/pdf/LI121.pdf. Diunduh

14April 2015

9. .V. Hoffbrand, J.E. Pettit, P.A.H. Moss. Kapita Selekta Hematologi Ed. 4. Jakarta : EGC,

2005.h.35-7

10. Anemia pada Penyakit Kronik. Dalam : Isselbacher, Braunwald, dkk. Harrison Prinsip-

Prinsip Ilmu Penyakit Dalam volume 4. Edisi 13. Jakarta : EGC ; 2000. h. 1929-31

11. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi Dasar. Dalam: Sudiono, Herawati, dkk. Penuntun

Patologi Klinik Hematologi. Jakarta : FK UKRIDA; 2009. h.38-43 ; 69-74; 79-81; 88

12. Anemia pada Penyakit Kronis. Dalam : Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid II. Edisi IV. Jakarta : FK UI ; 2006. h.641-42