anemia enfoque diagnóstico y terapéutico. definición anemia: hb o hto menor de 2 ds por debajo de...
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ANEMIA
Enfoque diagnóstico y terapéutico
Definición
Anemia: Hb o Hto menor de 2 DS por debajo de la media, correspondiente a edad, sexo y estado fisiológico
Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Argentina de Hematología 2013
Casos clínicos
• Paciente 1:-51 años-enfermedad Crohn-resección de ileon y ciego en 2002-Lab: Hto 27% Hb 9,9/dl VCM119 GB6640/mm3• Paciente 2:-40 años-disnea de esfuerzo de 2 meses de evolución-antecedentes familiares de talasemia- Lab: Hto 34% Hb 11,7/dl VCM108 GB4040/mm3 plaq 128000/mm3
Casos clínicos• Paciente 3:-20 años-sin antecedentes-medicación: anticonceptivos orales. - Lab: Hto 26% Hb 7,4/dl VCM57 GB8700/mm3 plaq 230000/mm3• Paciente 4:-28 años-antecedentes familiares de talasemia- Lab: Hto 31% Hb 10,7/dl VCM61 GB7000/mm3 plaq 180000/mm3
Enfoque inicial
• Morfológico: según índices hematimétricos:
-VCM: volumen corpuscular medio-HCM: hemoglobina corpuscular media(Hb x1/GR)-%HCM: concentración de hemoglobina corpuscular media(Hb x1/Hto)
-RDW: red cell distribution wide
• VCM<80 fl: microcíticas80-99: normocíticas> 100 fl: macrocíticas
Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Argentina de Hematología 2013
Anemias microcíticas• GR de menor tamaño: VCM ≤ 80 fl• MENOR contenido de hemoglobina (hb)
Talasemias• Defecto en la síntesis de globina-α talasemia: Africa, SE asiático, mediterráneo
2 genes codifican la cadenaα en cada cr 16. Gravedad según cantidad de genes mutados
-β talasemia: SE asiático, mediterráneo1 gen que codifica cadena β en cada cr 11
Talasemia menor y mayor
Talasemias
Anemia de la inflamaciónAnemia de procesos crónicos
• Disminución en la producción de GR por disminución de síntesis de EPO (citoquinas inflamatorias)
• Hierro presente pero no disponible para la hematopoyesis, ya que no se libera de los compartimentos de reserva (hepcidina)
• Anemia de la inflamación o de procesos crónicos
Anemia de procesos crónicos
• Por lo general, es moderada 9,5-11g/dl• Raramente es severa (menor de 8g/dl)• Lo más frecuente es que sea normocítica-
normocrómica-< 25% microcíticas -raramente VCM<70fl
• Reticulocitos bajos• Aumento de citoquinas/reactantes de fase aguda:ESD-PCR-haptoglobina-ferritina-VIII-fibrinógeno
Anemia ferropénica. Déficit de hierro
Absoluto: depósitos ausentes.
Falta de ingesta/malabsorción
Pérdida de hierro secundaria a sangrado
Anemia ferropénica
• Fundamental: descartar causa
- Sangrado (“pérdidas”)- tubo digestivo
- ginecológicas- urinarias
- Trastornos de la absorción: - celiaquía- H. pylori- gastritis atrófica
clínica
• El hierro se encuentra en la Hb, citocromos, mioglobina. El déficit puede causar fatiga, aún sin anemia.
• Debilidad, irritabilidad, fatiga• Intolerancia al ejercicio• Cefalea• Pica• Sme piernas inquietas
Estudios• Ferritina: el descenso no se ve en otra
situación clínica
• Aumenta en ancianos y en procesos inflamatorios: modificar valor de corte:
-ancianos: 70 ng/ml-inflamación: 100 ng/ml
Valor (ng/ml) Sensibilidad Especificidad
≤ 15 59% 99%
≤ 30 92% 98%
• Transferrina(Tf):TIBC: Capacidad de unión al hierro. Mide la avidez de la Tf por el hierroSaturación transferrina: (ferremia/TIBC ) x 100
Sensibilidad 80%Especificidad 50-65%. • Receptor soluble de transferrina: forma truncada del
receptor. No es tan específica porque aumenta en situaciones de eritropoyesis aumentada.
Estudios
• Contenido de hemoglobina reticulocitaria: parámetro de cambios recientes en el contenido de hierro
• Porcentaje de reticulocitos hipocrómicos: marcador en el tiempo
Se miden por citometría de flujo. • Hepcidina
Ferropenia Inflamación
Ferremia
TIBC Normal o
Sat transferrina
Ferritina Normal o
Receptor soluble de transferrina Normal
Hepcidina Normal o
Depósitos de hierro en médula ósea
Presente en macrófagos, disminuido en eritroblastos
Eficiente y costo efectivo. Normal
no excluye ferropenia.
Ferropenia Inflamación
Ferremia
TIBC Normal o
Sat transferrina
Ferritina Normal o
Receptor soluble de transferrina Normal
Hepcidina Normal o
Depósitos de hierro en médula ósea
Presente en macrófagos, disminuido en eritroblastos
Eficiente y costo efectivo. Normal
no excluye ferropenia.
Estudios • VCM: menor de 70fl: raro en APC.
• Valor limitado para diferenciar ferropenia de talasemia• RDW: red cell distribution wide: grado de dispersión del tamaño de los GR, da una idea
de la anisocitosis. Aumento en déficit de hierro.• Ferremia: hierro circulante. • TIBC: total iron binding capacity: mide avidez de la transferrina por el hierro• Saturación de la transferrina: cuánto transporta (relación entre capacidad y contenido)• Ferritina: hierro unido a proteína. Es un reactante de fase aguda. Aumenta con la edad
y estados inflamatorios (aumenta el valor de corte a 70-100ng/ml)• Eritropoyetina: valor discutido (no aumenta en relación al grado de anemia)• Otros reactantes de fase aguda: PCR, ESD• Electroforesis de hemoglobina• Reticulocitos (valor absoluto, si sólo relativo corregir según fórmula)• Receptor soluble de transferrina: forma truncada del receptor que aumenta como
resultado de la ferropenia• Frotis de sangre periférica• Médula ósea: depósitos de hierro ausentes. Presente en macrófagos en APC
Tratamiento
• Talasemia mayor: Transfusión GR. Quelar hierro
• Talasemia menor: ac fólicoEstudio a la pareja: Si VCM menor a 75fl: estudios genéticos.
Tratamiento• Hierro oral-seguro, efectivo, bajo costo-preferentemente sulfato ferroso: dosis: 150-200 mg/d de hierro elemental-ingesta lejos de las comidas: media hora antes o 2 hs después- Mejora la absorción: vitamina C(administrar con medio vaso de jugo de naranja o 250 mg de ac ascórbico)-disminuye la absorción: té, café, fibras, calcio, leche,cereales-efectos adversos gastrointestinales (constipación, diarrea, gusto metálico)
Tratamiento
• Respuesta:- Rápidamente desaparecen pica y sme piernas
inquietas- En los primeros días, mejoría del estado
general- Aumento de 2g de Hb a las 3 semanas de
tratamiento, se normaliza a las 6-8 semanas.- Replecionar los depósitos puede llevar meses.
Tratamiento
• Intolerancia-administrar con comidas-disminuir dosis de hierro elemental-administrar en forma de solución-administrar hierro endovenoso
• Refractarios-malabsorción-falta de adherencia-sangrado continuo o de tal magnitud que supera la reposición que se realiza vía oral
Tratamiento• Hierro endovenosoEn caso de intolerancia o respuesta inadecuada
Calcular dosis según fórmula: (Hb ideal-Hb paciente) x 3 x edad
Administrar dosis repartida en días no consecutivos. Respetar velocidad de infusión:- Hierro sacarato: 300 mg en 250ccSF goteo ev en 90 minutos.
Raras reacciones alérgicas
EVITAR HIERRO INTRAMUSCULAR
Hierro endovenoso
ANEMIAS MACROCITICAS
• Reticulocitos• Alcoholismo• Megaloblástica: déficit de vitamina B12 y ac fólico• Smes mielodisplásicos• Mieloma múltiple• Aplasia de médula ósea• Drogas: hidroxiurea, metotrexate, azatioprina, 6
mercaptopurina, capecitabine, cladribine, sunitinib, imatinib
Anemias macrocíticas: megaloblastica• Defecto en la síntesis del ADN: activación de la
apoptosis y hemólisis, con eritropoyesis ineficaz.
Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Argentina de Hematología 2013
Anemia megaloblástica. Déficit de vitamina B12
-Sme anémico: debilidad, cansancio somnolencia
-glositis, síntomas gastrointestinales-amenorrea, infertilidad
-Síntomas neurológicos x desmielinización cordones posterolaterales medula espinal. (parestesias, adormecimiento, trastornos en la marcha)
NEJM
Déficit de acido fólico
• Causas-nutricional-alcoholismo-ancianos-drogas
Dianóstico diferencial
Diagnóstico- vitamina B12: Alta tasa de FP y FN
- 300 pg/ml : baja probabilidad-200-300 pg/ml: probabilidad intermedia- ≤200 pg/ml: alta probabilidad
Si alta sospecha de déficit de B12 estudiar metabolitos: -Ac metilmalónico ≥400nmol/L: Específico de déficit de B12. S 98%-Homocisteína: menos específico. Positivo en homocisteinuria, IRC, déficit de folatos.
Diagnóstico
• Gastritis atrófica-ac antifactor intrínseco: S 50-70% E 100%-ac anticelula parietal-gastrina aumentada-pepsinógeno disminuido
PESQUISA: hipotiroidismo, DBT, vitiligo
-aumento de riesgo de ca estómago con respecto a población general. Se recomienda VEDA al diagnóstico. Discutido el valor de endoscopías de rutina en el seguimiento.
Tratamiento déficit vitamina B12• Requerimiento diario 2.4 ug • Parenteral:
1 ampolla 1000 ug vitamina B12 im día de por medio por una semana. Luego semanal hasta semana 4-8 y luego mensualmente.• Oral: Efectiva al igual que la vía im.
Tomar en ayunas
1000ug liberan 5 a 40 mg de vit B12. Indicación: 1 comp /día
• Preventivo: vegetarianos, ancianos, exposición a anestesia con óxido nitroso. Dosis 0.2 mg/d
Diagnóstico de déficit de folatos
• El valor clínico de medir folato sérico es incierto
• Folato sérico: – ≤ 2 ng/ml: déficit– 2-4 ng/ml: valores intermedios– ≥4 ng/ml: poco probable déficit de folatos
Se solicita en suero y en los casos border se debe solicitar el folato intraeritrocitario
Tratamiento vitamina B12
• Respuesta al tratamiento- 7 días: aumento de reticulocitos y normaliza valores de
HC y AMM- 14 días: disminuye la macrocitosis- 8 semanas: normaliza la hipersementación- 3-6 meses: desaparecen síntomas neurológicos
- El dosaje de vit B12 no es de utilidad porque aumenta con el consumo independientemente de la efectividad del tratamiento
Anemias normocíticas
• Pueden coexistir anemias megaloblásticas y microcíticas
• La mayoría de las anemias de procesos crónicos (IRC, hepatopatías)
• hemolíticas
Anemias hemolíticas• Parámetros de hemólisis:
- reticulocitos aumentados- LDH aumentada-Bb indirecta aumentada-haptoglobina disminuida
• Si hay hemólisis: Prueba de Coombs si positiva: causa autoinmune. Iniciar corticoides
• Frotis de sangre periférica: evaluar presencia de esferocitos/esquistocitos/eliptocitos/target cells
Casos clínicos• Paciente 1:-51 años-enfermedad Crohn-resección de ileon y ciego en 2002-macrocitosis desde 2011-Lab: Hto 27% Hb 9,9/dl VCM119 GB6640/mm3
, • Paciente 2:-40 años-disnea de esfuerzo de 2 meses de evolución-antecedentes familiares de talasemia- Lab: Hto 34% Hb 11,7/dl VCM108 GB4040/mm3 plaq
128000/mm3
Ferritina 720, fe 58, TIBC 304, sat 19%LDH 720 ,B12 142, Homocisteína 80 ,AMM 13900
-B12 76 LDH 680 UI/ml ac anticel parietal positivos-VEDA: gastritis atrofica
Casos clínicos• Paciente 3:-20 años-sin antecedentes-medicación: anticonceptivos orales. - Lab: Hto 26% Hb 7,4/dl VCM57 GB8700/mm3 plaq
230000/mm3- Fe 12 ug/ml, ferritina 15ng/ml TIBC 567 ug/ml sat 2%- Ac enf celiaca positivos• Paciente 4:-28 años-antecedentes familiares de talasemia- Lab: Hto 31% Hb 10,7/dl VCM61 GB7000/mm3 plaq
180000/mm3- Fe 58 ug/ml, ferritina 45ng/ml TIBC 250 ug/ml sat 17%- Electroforesis de Hb: Hb A2 5.6% Hb A 94.4%
Anemias microcíticas:• Perfil de hierro: Ferritina, ferremia, tranf saturación, TIBC• Electroforesis de hemoglobina • PCR/ESD• Función renal y hepática
• Si SE CONSTATA FERROPENIA:- estudio de tubo digestivo- descartar celiaquía
Anemias macrocíticas:• Dosaje de B12, fólico• Homocisteína y ac metilmalonico• TSH• Reticulocitos• Proteinograma electroforético
Serología HIV
Anemias sin causa aparente…
• Anemia aplásica• Aplasia pura de serie roja• Mielodisplasias• Mieloma múltiple (cadenas livianas, no
secretor)• Infiltración médula ósea (fibrosis, neoplasias)
Estudiar médula ósea…
Conclusiones
• La causa más frecuente de anemia microcítica es el déficit de hierro. Buscar causa de ferropenia.
• Ferropenia refractaria a tratamiento oral: descartar malabsorción.
• Pacientes intolerantes o refractarios, usar hierro endovenoso. Evitar hierro intramuscular.
• Anemias macrocíticas en las que se descarta anemia megaloblástica, investigar compromiso de médula ósea
Déficit de vitamina B12
• Causas:
- vegetarianos estrictos-A. perniciosa: gastritis autoinmune-gastrectomía total o parcial-by pass gástrico -uso de metformina o antiacidos-resección ileal-enfermedad inflamatoria intestinal
Talasemias
Diagnóstico:• Sospecha por antecedentes familiares y anemia
o microcitosis previa• electroforesis de hemoglobina:- Aumento de HbA2 (ααδδ)- Presencia de Hb H
• Estudio molecular en caso de sospecha de α talasemia
• Cuadro mayo clinic de metabolismo b12 y folico