ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES

ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMESCLASIFICACIN DE LAS HEMOGLOBINOPATAS1. Hemoglobinopatas estructurales: hemoglobinas con alteraciones de la secuencia de aminocidos que causan alteraciones de la funcin de las propiedades fsicas qumicas: A. Polimerizacin anmala de la Hemoglobina: HbS, Falciformacin de la Hemoglobina. B. Afinidad por el oxgeno alterada: 1. Alta afinidad: Policitemia. 2. Baja afinidad: Cianosis, Pseudoanemia. C. Hemoglobinas que se oxidan fcilmente. 1. Hemoglobinas Inestables: Anemia hemoltica, Ictericia. 2. Hemoglobinas M: Metahemoglobinemia, Cianosis. 2.Talasemias: Biosntesis deficiente de las cadenas de globina. A. Talasemia B. Talasemia C. Talasemias , ,

3. Variantes de la hemoglobina talasmicas: Hb estructuralmente anormal, asociada con la herencia de un fenotipo talasmico. A. HbE B. Hb Constant Spring C. Hb Lepore 4. Persistencia hereditaria de hemoglobina Fetal, persistencia en adultos de concentraciones elevadas de HbF.

5.Hemoglobinopatas adquiridas. A. Metahemoglobina debida a exposicin a txicos. B. Sulfohemoglobina debida a exposicin a txicos. C. Carboxihemoglobina. D. HbH en eritroleucemia. E. HbF elevada en estados de estrs eritroide y displasia de la mdula sea.

Trastorno gentico heredado, caracterizado por la sustitucin de un aminocido en su conformacin, adquiriendo el eritrocito apariencia de hoz y secundariamente su fragilidad anormal.

Clnicamente se caracteriza por anemia, episodios de dolores seos y articulares, lceras en piernas y crisis dolorosas.ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMESEPIDEMIOLOGAHemoglobinopatas en el mundo: 250 millones de portadores recesivos. 300.000 RN homocigotos.

Drepanocitosis - Es muy frecuente en la raza negra. - Afecta 10% poblacin americana - Ms del 40% algunas poblaciones continente africano.

frica - 2% RN afectados - 10-40% portadores recesivos

FISIOPATOLOGALa hemoglobina S es la hemoglobina mutante producida cuando:

6 (A3) Glu Val

PO2 Arterial oxi-HbS [soluble]PO2 Capilar Venosa desoxi-HbS[polimerizada]

Alteraciones de la Membrana:Entrada de Ca++ Escape de K+Clula Falciforme: Rgida y ViscosaAcortamiento de la Supervivencia Eritrocitaria:Anemia HemolticaOclusin de las Vnulas y de los CapilaresAnemia

Ictericia

lceras piernasMicroinfartoDolor Tisular Isqumico.Disfuncin Orgnica.Autoinfarto Esplnico (necrosis bazo). ALTERACIONES GENTICAS

GENTICARasgo autosmico dominante incompleto.Formas de hemoglobinopata S:Forma heterocigota rasgo falciforme (HbAS)Forma homocigota anemia falciforme (HbSS)Forma doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal)Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC)Otras formas de asociacin de HbS con distintas hemoglobinopatas pueden tener una variabilidad clnica diversa.

Forma heterocigota Rasgo falciforme (HbAS)

Afecta a uno solo de los alelos que codifican la cadena .30-40% HbS.No presenta manifestaciones clnicas.

Forma homocigota Anemia falciforme (HbSS)

Afecta a los 2 alelos del gen correspondiente a la cadena . 75-95% HbS, 5-15% HbFPresenta graves sntomas clnicos

Forma doble heterocigotaHbS-talasemia (HbS-Tal).

Coexisten 2 alelos anormales: HbS y - talasemia.

Sntesis gen-tal nula: 70-90% HbS, gen-tal: HbA 10-30%, HbS 60-85%, HbF 5%.

No tan graves como HbSS.

Predominan en rea mediterrnea + raza negra.

Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC).

Coexisten 2 alelos anormales: HbS y HbC.

No existe HbA, cantidades similares HbS y HbC 50%.

Expresin clnica menos severa.DIAGNSTICOHPLC (cromatografa lquida de alta presin)- Mtodo inicial para RN ideal.- Utiliza como muestra el papel secante del cribado metabolopata neonatal.- til para la cuantificacin de HbS y F.- til en el seguimiento de los tratamientos.

Prueba de la falciformacin. Clulas drepanocticas son obtenidas in vitro luego de adicin de metabisulfito de sodio a la muestra.

DIAGNSTICOElectroforesis de hemoglobina a pH alcalino y cido (acetato- celulosa y agar citrato) Precisa mayor muestra de sangre.Venopuncin habitual.Sangre de cordn cribado neonatal.

DIAGNSTICOPacientes susceptibles de realizacin de estas tcnicas:- Poblacin neonatal global- Paciente sospechoso de cualquier edad:APF de drepanocitosisIndividuo raza negra. Sepsis+ meningitis+ neumococo Dolor ACVA c) Anemia Sndrome torcico agudo Priapismo Hiperesplenismo agudo lceras - Anemia hemoltica aguda

CLNICALesiones agudasCrisis vaso-oclusivasInfeccionesSndrome torcico agudoSecuestro esplnicoDolor abdominal agudoPriapismoInfarto cerebral

Lesiones crnicasManifestaciones hepatobiliares, renales, cardacas, oftalmolgicasNecrosis avascularRetraso del crecimiento y la maduracinHemosiderosis

SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA

Temperatura 38,5CDolor moderado o severoSntomas respiratoriosDolor abdominal, distensin y/oaumento agudo del bazoSignos o sntomas neurolgicosAumento de la palidez, fatiga o letargiaPriapismo de >2-3 hs de persistenciaCrisis vaso-oclusivasManifestaciones diversasCrisis dolorosa: sello distintivo ms comnDuracin del dolor: pocas horas - 2 semanas.Se producen de forma espontnea.Crisis repetidas: + 3/ ao, guardan relacin con menor supervivenciaFactores desencadenantes:-Infeccin - Fiebre - Ejercicio excesivo, -Ansiedad - Hipoxia Exposicin al fro -Variaciones repentinas de T - Alcohol

Crisis vaso- oclusivasFASE PRODRMICASntomas de adormecimiento, dolores y parestesias en los sitios que posteriormente sern afectados por el dolor.

Esta fase puede durar hasta 2 das.FASE INFARTO INICIALCaracterizada por la aparicin de la crisis de dolor tpica que aumenta gradualmente, a un punto mximo el 2-3 da.

Crisis vaso- oclusivasFASE POSTERIOR INFARTODolor grave persistente

Predominan los signos y sntomas de inflamacin.FASE DE RESOLUCINPosterior a la crisis.

Dolor disminuye gradualmente durante 1 2 das.

Crisis vaso- oclusivas

Osteoarticular: episodios de dolor, necrosis avascular, dactilitis, Sndrome Mano-pie

Pulmonar: sndrome torcico agudo

Cerebral: ACV, deterioro cognitivoSNDROME MANO PIE

NECROSIS AVASCULAR HUMERAL

Dolor vaso- oclusivo seoCrisis dolorosa debido a infarto tisular por oclusin microvascular, ms frecuentemente a nivel seo.

Las crisis parecen aumentar con la edad.

Dolor y edema, primera manifestacin en RN.

Puede referir slo dolor acompaarse de tumefaccin y calor.

Son frecuentes los derrames articulares

Dolor vaso- oclusivo seoTratamientoHidratacin enrgicaValoracin causa subyacente (infeccin)Analgesia potente administrada de forma pautada con bomba perfusin.Morfina 0,1 a 0,15 mg/Kg cada 3-4 horasMeperidina 0,75 a 1,5 mg/Kg cada 2-4 horasLa mayora de las crisis se resuelven entre 1 y 7 das.Transfusin debe reservarse para casos extremos. No acorta la crisis.

Dolor abdominal agudoEtiologa incierta, aunque se ha implicado oclusin mesentricaClnica indistinguible de abdomen agudo qxAnaltica completa, Rx abdomen, Eco abdominal.

Tratamiento:Igual sin dosis altas de analgsicos.Dieta absoluta Valoracin por Cx

Dolor torcico agudoPresencia de un infiltrado pulmonar nuevo ( que afecte al menos un segmento pulmonar completo, sin atelectasia).Sntomas respiratorios:TosTaquipneaDolor torcicoSibilancias

Dolor torcico agudoEtiologa discutida: - Isquemia - Embolismo graso desde MO - Infeccin: Chlamydia, Mycoplasma ovirus, con infarto pulmonar posterior.Puede ser autolimitado o progresar aInsuficiencia Respiratoria.Sospechar en pacientes ingresados por otras causas.

Tratamiento convencional de basecido flico (Comp. 5 mg) 1 comp/ diario, 1 mes cada 3 meses opcional. Recomendar dieta variada.Penicilina (sb 250 mg) de forma indefinida desde los 3 meses hasta la edad de 5 aos, salvo esplenectomizados, obligatorio:< 3 aos, 125mg /12 hs> 3 aos, si < 25 kg: 250mg /12 hs > 25 kg: 400mg /12 hs

Tratamiento convencional de base3. Terapia quelanteSi ferritina >1000ng/dl, o en Bx heptica, Fe >5mg/g hgado Desferoxamina25-50mg/kg/dosis en perfusin continua de 8 hs nocturna 5 das/ semana

Tratamiento convencional de base4. Hidrocarbamida Aumenta Hb F Disminuye n. Leucocitos: efecto meilosupresor. Se descompone en NO Disminuye adhesividad hemates Dosis 10-30mg/kg/da

Tratamiento convencional de base5. Transfusin simple aisladaIndicaciones: Hb< 5, Hcto2gr de Hbbasal Insuficiencia cardaca STA con anemizacin importante Anemia sintomtica Si precisa IQ, alcanzar Hb >10gr/dl.

Fuenteshttp://www.svnp.es/boletin/38-1-20.pdfhttp://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood /sickle/sc_mngt.pdfLibrera Cochrane/ uptodateHarrison Principios de medicina interna

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