aneshesie generale pour la chirurgie digestive, la coelioscopie, la chirurgie vasculaire et...
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ANESHESIE GENERALE POUR LA CHIRURGIE DIGESTIVE, LA
COELIOSCOPIE, LA CHIRURGIE VASCULAIRE ET THORACIQUE
Dr C. WAINTROP
Anesthésiste-réanimateur
Hôpital saint-Louis
Paris 75010
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Qu ’est-ce que l ’anesthésie ?
- L ’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet la réalisation d ’un acte chirurgical, obstétrical ou médical en supprimant ou en atténuant la douleur.
- L ’ AG est un état comparable au sommeil, produit par l ’injection de médicaments par voie intraveineuse et/ou par la respiration de vapeurs anesthésiques, à l ’aide d ’un dispositif approprié.
- Le but de l ’AG est de procurer l ’inconscience (ou amnésie), l ’analgésie et des conditions opératoires optimales, le bon état général du patient et sa sécurité étant bien entendu au premier plan
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Conduite de l ’AG
Préparation à l ’intervention
Evaluation préopératoire:dossier médicalmodifications état du maladePM, Jeûne
Abord veineux (18 ou 20G)Anxiété (BZD)
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Conduite de l ’AG Préparation à l ’intervention
Remplissage vasculaire: - Jeûne, hypovolémie, diarrhées, asp.digestive, diurétiques, préparation intestinale- Anesthésiques vasodilatateurs et dépresseurs myocardiques
Monitorage: Std (ECG, PA, Fr Resp. Spo2, PetCO2, FiO2)
Température Curarimètre
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Conduite de l ’AG
Induction
passage de l ’état conscient (réflexes protecteurs intacts), à un état d ’inconscience (dépendance complète de l ’anesthésiste).
Préserver la liberté des VA Maintenir la stabilité hémodynamique
= les 2 éléments essentiels de cette phase
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Conduite de l ’AG
Induction
Installation: tête légèrement surélevéeEnvironnement: Confort (chaleur)
Bruit ambiantTechniques: Induction IV ou par inhalationContrôle des voies aériennes
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Conduite de l ’AG
InductionLaryngoscopie et intubation réponse sympathique intense Pouls + HTA
Installation du patient : instabilité hémodynamique
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Conduite de l ’AG
Entretien de L ’AG
- Surveillance des variations physiologiques ( temps chirurgicaux)
- Profondeur de l ’anesthésie (clinique +/- BIS)- Méthodes: Inhalatoire: N2O + anesth. volatilsAnesthésie « balancée »: N2O + morphinique + curareAnesthésie IVEn fait association
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Conduite de l ’AG
Entretien de L ’AGVentilation
spontanée ou assistée contrôlée
Apports liquidiens IV Déficit liquidien préopératoire Besoins liquidiens per opératoire Compensation des déficits (cristalloïdes,
colloïdes, transfusion sanguine)
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Conduite de l ’AG
Réveil après anesthésie généraleétat d ’inconscience à état d ’éveil avec récupération des réflexes vitaux ( réflexes protecteurs des voies aériennes)
Buts (conscience + réflexes + stabilité hémodynamique) Techniques: allégement de l ’anesthésie + décurarisation Position: DD Environnement: chaleur, bruit
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Conduite de l ’AG
Réveil après anesthésie générale
TT de la douleurVentilation , extubationAgitation au réveil
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Conduite de l ’AG
Transport du patient
Vers USPI ou Réanimation
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Médicaments de l’AG- Anesthésiques IV
barbituriques (thiopental, méthohexital)KétamineBenzodiazépinesEtomidatePropofol
- AnalgésiquesFentanyl, Sufentanil, Alfentanil
- Anesthésiques par inhalationIsoflurane, Desflurane, Sévoflurane
(anesthésiques volatils)Protoxyde d ’azote
- Curares ( dépolarisants et non dépolarisants)
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Anesthésie générale pour la chirurgie digestive
Considérations préopératoires
- Etat hydrique préopératoire - Désordres métaboliques et hématologiques - Chirurgie abdominale antérieure
Anesthésie générale
- Avantages - Inconvénients
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Anesthésie générale pour la chirurgie digestive
Conduite de l ’anesthésie - Monitorage habituel - Induction (séquence rapide: estomac plein) - Entretien de l ’anesthésie:
Perfusions IV CurarisationN2O (distension intestinale)SNG
Ventilation (Trendelenburg- écarteurs)
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Anesthésie générale pour la chirurgie digestive
Conduite de l ’anesthésie Hypothermie Manipulations intestinales et mésentériques:
PA- tachycardie- flush de la face Spasme des voies biliaires: rare Contamination fécale Hoquet
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Anesthésie générale pour la chirurgie digestive
Conduite de l ’anesthésie - Fin de l ’anesthésie
Antagonisation de la curarisationTT de la DPO
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Anesthésie générale pour la chirurgie digestive
Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Splénectomie : voie veineuse de bon calibreCholécystectomieHépatectomies partielles:KT artériel, voies veineuses de bon calibre, KT péridural…Transplantation hépatique : Troubles de la coagulation - encéphalopathie - clampage per op.
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Anesthésie générale pour la chirurgie digestive
Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Chirurgie de HTPTransplantation pancréatique : (+ rein) diabètePancréatectomie: hémorragie - 3èsecteurDuodéno pancréatectomie céphalique: pertes liquidiennes - long
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Anesthésie générale pour la chirurgie digestive
Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Radiothérapie per opératoireGastrectomie totale ou partielle: séquence induction rapideGastrostomiesChirurgie de l ’obésité: BMI > 30, morbide:BMI >40 Résection de l ’intestin grêleAppendicectomieColectomies totales ou partielles
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Anesthésie générale pour la chirurgie digestive
Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Drainages d ’abcès péri-anal, cures d ’hémorroïdes : Pb relâchement du sphincter analou de sinus pilonidal
Cures de hernie inguinale, crurale et d ’éventration
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Coelio-chirurgie et anesthésie générale
- Coelio-chirurgie:Insufflation de CO2
Position déclive ou proclive Changements hémodynamiques et ventilatoires Qc et hypercapnie
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Coelio-chirurgie et anesthésie générale
- CI absolues: Emphysème pulmonaire bulleux PNO spontanés récidivants CIA ou CIV Dérivation ventriculo ou lombo péritonéale HTIC, Glaucome aigu, Shunt de Leveen Hernie diaphragmatique ou pariétale irréductible
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Coelio-chirurgie et anesthésie générale
- CI relatives:IC non compenséeGrossesseAntécédents chirurgicaux abdominaux
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Coelio-chirurgie et anesthésie générale
- PM:AnxiolytiqueAnti H2 effervescentPrévention de la maladie thromboembolique
(AC + Bas de contention)
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Coelio-chirurgie et anesthésie générale- Surveillance en per-opératoire Monitorage habituel: Cardioscope
Oxymètre de pouls PANI Capnographe ° centrale Monitorage de la curarisation Analyse des gaz ventilés et
de la pression des voies aériennes. Selon pathologies associées:
KT artériel ( Pr et gazométrie artérielle)Qc et Fonction VG ( Swan-Ganz, écho
doppler trans-oesophagien)
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Coelio-chirurgie et anesthésie générale
- Surveillance en per-opératoire
Surveillance spécifique à la coelioscopie SNG Pression d ’insufflation abdominale 15 mmhg Position déclive (Trendelenburg) ou proclive 15° Protection des points de compression: épaulières, position des membres supérieurs Gradient artériolo-alvéolaire de la Pression partielle de CO2: (Pa-Pet)CO2 = 4 ± 3 mm hg, peut
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Coeliochirurgie et anesthésie générale
- AG avec hyperventilation contrôlée
Ve min =100 à 120 ml/kg/min Pet CO2 < 38mm hgFr et I/E adéquat Pr voies aériennes < 25mm hgCurarisationN2O ( effet des embolies au CO2) Précaution
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Coeliochirurgie et anesthésie générale
- Complications à surveillerCollapsus CV:
Retour veineux R vasc. systémique et cardiopathie préexistanteLésions des gros Vx
Embolie de CO2:Collapsus CVAltération des échanges gazeux pulmonaires
Complications ventilatoires possibles:Intubation bronchique sélectiveInhalation bronchique après RGO
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Anesthésie générale en chirurgie vasculaire
Evaluation et prise en charge préopératoire Appareil CV: I coronaire, IDM, troubles du rythme, artérite, HTA… Appareil respiratoire: tabac Fonction rénale SNC Système endocrinien Hémostase et infections
TT préopératoire à visée cardiologique AC (héparine , autres)
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Anesthésie générale en chirurgie vasculaire
Endartériectomie carotidienne AIT- Déficit neurologique préexistant
- KT artériel- EEG- Sédation minimale (examen neurologique post-opératoire)- Normocapnie- Sinus carotidien- Héparinisation avant clampage
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Anesthésie générale en chirurgie vasculaire
Chirurgie vasculaire périphérique Pontage fémoro-poplité et pontages distaux des MI Pontages ilio-fémoral et ilio-distal Embolectomie périphérique et cure de pseudo-anévrysmes fémoraux ( AC- hémorragies- hypoTA) Pontage fémoro-fémoral Anévrysmes distaux (risques: thromboses et embolies) Pontage axillo-fémoral (KT artériel bras non concerné) Chirurgie vasculaire du membre supérieur
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Anesthésie générale en chirurgie vasculaire
Chirurgie de l ’aorte abdominale- Aorte sous-rénale- Aorte sus-rénale- Chirurgie d ’urgence de l ’aorte abdominale
monitorage standard +KT artérielECG (segment ST)ETOSonde urinaire (fonction rénale)Cell saver et transfusionHéparinisation avant clampageSNG
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Anesthésie générale en chirurgie vasculaire
Chirurgie de l ’aorte thoracique- Anévrysmes de l ’aorte ascendante- Intervention sur la crosse de l ’aorte
sternotomie - CEC- Anévrysmes de l ’aorte thoracique descendante
thoracotomie gauche- Anévrysmes thoraco-abdominaux
Monitorage standard + KT artériel- Swan Ganz - Veines gros calibreTube trachéal à double lumière
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CHIRURGIE THORACIQUE
Evaluation préopératoire:
Pb infectieux, sténose trachéale etc…
Gaz du sang
EFR , scintigraphie de ventilation perfusion, etc…
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CHIRURGIE THORACIQUE
Chirurgie du médiastin
- Médiastinoscopies
- Chirurgie médiastinale
Résection de parenchyme pulmonaire:
- Intubation sélective
- Ventilation unipulmonaire
Intervention sur la trachée
- Ventilation spontanée, extubation sur table, trachéotomie