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ANESTESIA EN EL ADULTO MAYOR
GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB
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ANESTESIA EN EL ADULTO MAYOR
• ENVEJECIMIENTO – PERDIDA PROGRESIVA DE RESERVA FUNCIONAL DE TODOS
LOS SISTEMAS ORGANICOS – VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL
• MAYOR SENSIBILIDAD A ANESTESICOS (< DOSIS, > TIEMPO)
• DELIRIUM POP MAS FC CON DEMENCIA PREOPERATORIA
• PREDECIR DELIRIO POP – INTERVENCIONES PARA PREVENIR O ATENUAR
GRAVEDAD O DURACION DE DELIRIO – RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE
FACTOR PRECIPITANTE
• DISFUNCION COGNITIVA POP (DCPO) TEMPRANA O TARDIA
• COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS ASOCIADAS A MAL PRONÓSTICO
• RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE ENFERMEDAD AGUDA Y EXACERBACION DE
PATOLOGIA CRONICA
Miller. 8va edicion. Anestesia.
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MECANISMOS ENVEJECIMIENTO
PROCESO FISIOLOGICO UNIVERSAL Y PROGRESIVO
DISMINUCION RESERVA ORGANOS
DISMINUCION CAPACIDAD FUNCIONAL
DESEQUILIBRIO MECANISMOS
HOMEOSTATICOS
MAYOR INCIDENCIA DE PROCESOS
PATOLOGICOS
MULTIFACTORIAL
- BIOLOGICO “RELOJ PROGRAMADO”
- “ERROR” – DAÑO MEDIOAMBIENTAL
CELLS – ORGANO – SISTEMA
TEORIAS Miller. 8va edicion. Anestesia.
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Miller. 8va edicion. Anestesia.
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CAMBIOS FISIOLOGICOS
ADULTO MAYOR
CARDIOVASCUAR
RESPIRATORIO
RENAL
HEPATICO
NEUROLOGICO
FARMACOLOGICOS
CAMBIOS FISIOLOGICOS
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CARDIOVASCULARES
CAMBIOS MORFOLOGICOS
- < miocitos
- Engrosamiento VI
- < densidad fibras conducción
CAMBIOS FUNCIONALES
- < Contractilidad
- > rigidez miocárdica
- > presiones de llenado VI
- < sensibilidad B adrenérgica
DETERIORO ELASTINA
- Aneurismas
- > rigidez vascular
RIGIDEZ VASCULAR
- Aumento velocidad de onda del pulso – reflexion durante fases tardias de eyección – AUMENTO POSCARGA
ESCLEROSIS VALVULAR
AUMENTO POSCARGA
HVI – ALTERACION DIASTOLE
> CONTRACCION
IMPORTANCIA CONTRACCIÓN AURICULAR
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CARDIOVASCULARES
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AUMENTO RIGIDEZ
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CAMBIOS RESPIRATORIOS CAMBIOS ESTRUCTRALES
- Pérdida de recuperación elástica
- Alteración producción surfactante
LIMITACION AL FLUJO ESPIRATORIO (dISMINUCIÓN VEMS 1s 6-8% por decada)
PÉRDIDA DE TEJIDOS ELÁSTICOS
- Tendencia colapso de VR durante espiración
- > riesgo de atrapamiento aéreo e hiperinsuflación
AUMENTO DEL ESPACIO MUERTO
MENOR CAPACIDAD DE DIFUSIÓN
MAYOR CARGA ELÁSTICA DURANTE INSPIRACIÓN CON > W Resp
Tórax en barril y diafragma planado
ATENUACION VPH
> SENSIBILIDAD BRONCOCONSTRICCIÓN Y < RTA A B2
> SENSIBILIDAD A EXPOSICION MEDIOAMBIENTAL (RTA INMUNE)
ALTERACIÓN RTAS A HIPOXIA, HIPERCAPNIA, ESTRÉS MECÁNICO, > EFECTO DEPRESOR ANESTÉSICOS
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PREDICTOR DE RESULTADO ADVERSO PULMONAR
TIPO DE CX: TORACICA, ABDOMINAL SUPERIOR
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REGULACIÓN RENAL Y DE VOLUMEN
CAMBIOS ESTRUCTURALES Y
FUNCIONALES
< FSR 10% por década (40 años)
< aclaramiento creatinina + < masa muscular
Alteración en capacidad de concentrar y diluir orina
- Tendencia pérdida de Na
- Rta inadecuada a cargas de Na - > VEC
NEFROESCLEROSIS
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CAMBIOS HEPÁTICOS
ENVEJECIMIENTO
< VOLUMEN HIGADO 20 A 40%
< FSH 10% POR CADA DECADA
DISMINUCION VARIABLE DE CAPACIDAD INTRINSECA PARA METABOLIZAR F
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SNC
Miller. 8va edicion. Anestesia.
DISMINUCION VOLUMEN SUSTANCIA GRIS Y BLANCA
ALTERACION DE NT Y RECEPTORES
NEUROEJE
- < Espacio epidural
- > permeabilidad duramadre
- < volumen LCR
- < diametro y número fibras mielinizadas en raices nerviosas
MAYOR SENSIBILIDAD BLOQUEO NEUROAXIAL Y
PERIFERICO
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ADULTO MAYOR
VOLUMEN CEREBRAL
BHE
NEUROGENESIS
INFLAMACION
COGNICION
RESERVA CONGNITIVA
ENFERMEDAD CV
DETERIORO NEUROPSIQUIATRICO
Review Article. Should general anaesthesia be avoided in the
elderly?
C. Strøm,1 L. S. Rasmussen2 and F. E. Sieber
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DETERIORO NEUROLÓGICO
VOLUMEN CEREBRAL Disminucion progresiva peso y volumen total
BARRERA HEMATOENCEFALICA Disminuye densidad microvascular y tamaño lumen capilar
< numero de mitocondrias por cell endotelial
Alteración permeabilidad y rta a isquemia
Aceleran cambios: HTA, DM
NEUROGENESIS R/C plasticidad neuronal – fx cognitivas y emocionales
Reducción neurogénesis
INFLAMACION Comunicación sistema inmune periférico – SNC – Coordinación
Señales a nivel periferico – rta inflamatoria central (microgli,a,
astrocitos, macrofagos)
> Inflamación – cambios cognitivos
Review Article. Should general anaesthesia be avoided in the
elderly?
C. Strøm,1 L. S. Rasmussen2 and F. E. Sieber
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PROBLEMAS COGNITIVOS
DEMENCIA DELIRIO > 65 AÑOS: 5 – 8%
> 75 AÑOS: 18 – 20%
> 85 AÑOS: 30%
MULTIFACTORIAL
Detección posibles interacciones,
delirio POP,
tto dolor (Delirio vs opiaceos)
Mortalidad (Gravedad alt cognitiva)
Comorbilidades
RR 2.18 episodios adversos hx
Alteración valores BIS (EEG)
Inhalados - apoptosis
10% (s/ tiempo y tipo cx, comorbilidades)
Morbimortalidad
Agudo - Fluctuación conciencia
DX: DSM-IV
«Trastorno de la consciencia que se acompana de un cambio en el
estado cognitivo que no se puede explicar mejor por una demencia
preexistente o en evolucio n»
HIPERACTIVO – HIPOACTIVO
CAM – ICU
“AUSENCIA DE RESERVA CEREBRAL”
FACTORES DE RIESGO – TTO PRECIPITANTES
VOLUMEN – TX H/E – DOLOR – ALT METABOLICAS – MTOS (BZD –
Opioides)
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PROBLEMAS COGNITIVOS
DCP DEPRESION
• 8 – 16% en > 65 años
• Predictor independiente de delirio
• > Asociación con morbimortalidad
Mantener tto antidepresivo
perioperatorio
Disminucio n de varios dominios
neuropsicologicos (p. ej., memoria,
funciones ejecutivas, velocidad de
procesamiento)
>65 AÑOS: 25% 1 SEM – 10% 3
MESES
> Reversible
MULTIFACTORIAL
- Anestesia
- Tipo cx
- Comorbilidades Miller. 8va edicion. Anestesia.
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Miller. 8va edicion. Anestesia.
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CAMBIOS FARMACOLOGICOS
FARMACOS CAMBIOS
INHALADOS Disminucion CAM 6% por cada decada
Alteraciones en canales ionicos, actividad sináptica, sensibilidad receptores
> susceptibilidad
INTRAVENOSOS –
BZD, ETOMIDATO
< VOLUMEN DE DISTRIBUCION – DISMINUCION ACLARAMIENTO
> Niveles Fármaco - > tiempo eliminación
Aumento 30 a 50% sensibilidad al propofol
Disminución 75% dosis de midazolam
OPIOIDES < VOLUMEN DE DISTRIBUCION – DISMINUCION ACLARAMIENTO
< Requerimiento morfina – M6G excreción renal
Fentanil, remifentanyl - > sensibilidad cerebral
Remi: 50% de dosis de bolo y 1/3 dosis de infusión
RNM > DURACION SI METABOLISMO HEPATICO O RENAL
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< Proteinas plasmáticas – Aumentan fracción libre F / Cambios composición corporal (> grasa, < H20) /< aclaramiento H y R
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CAMBIOS FARMACOLOGICOS
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CUIDADO PERIOPERATORIO
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Anaesthesia 2014. Guidelines Peri-operative care of the elderly 2014
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
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EVALUACION PREOPERATORIA
ESTRATIFICACION DE RIESGO
PACIENTE
EDAD, MORBILIDAD, FRAGILIDAD
< RESERVA FISIOLOGICA
CIRUGIA
- EMERGENCIA
- ELECTIVA
Anaesthesia 2014. Guidelines Peri-operative care of the elderly 2014
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
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Anaesthesia 2014. Guidelines Peri-operative care of the elderly 2014
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
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OPTIMIZACION PREOPERATORIA
ENFERMEDADES COEXISTENTES
ISQUEMIA
Aporte / demanda
TRASTORNOS COGNITIVOS POP
Reconocimiento – Disminuir FR
DESNUTRICION
Anemia
DECLIVE FUNCIONAL
Proceso - RHB
DISMINUIR RIESGO DE COMPLICACIONES POP
EVALUACION RIESGO – TOMA DECISION QX – PLAN CUIDADO POP
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LISTA DE CHEQUEO PREOPERATORIA > 75 - OMS
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MANEJO INTRAOPERATORIO
VIGILANCIA
(cx emergencia)
TA INVASIVA
Prevenir hipotensión IO
20% del valor inicial
PVC
Poca R/C volumen IV
< distesibilidad vascular y ventricular
Acceso inotrópicos
MONITORIZACION Q
Cx de alto riesgo / emergencia
STO2 CEREBRAL
Isquemia cerebral
BIS O ENTROPIA
Guir profundidad anestesica
ESTIMULACION DE NERVIO PERIFÉRICO
TEMPERATURA
Hipotermia R/C DP, Dcar, hx > Mantener - calentar
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MANEJO DE LIQUIDOS Y e-
< compensación a pérdida de sangre o fluido / bolos
Terapia restrictiva
TRANSFUSION HEMODERIVADOS
Anemia R/C isquemia, caídas, alt cicatrización
> 65 años - > mortalidad si pérdida sangre >> (>500ml) , hto pre > 24%
POSICION
- Condición musculo esquelética – cifoescoliosis, artritis, deformidades
- > Riesgo lesión nervio periférico
Relleno adecuado – evaluar c/ 30min
- Piel fragil
- Necrosis por presión (poca piel, musculo, vascularización)
- Medidas antitrombóticas
TIPO DE ANESTESIA GENERAL VS REGIONAL
MANEJO SEGÚN ESTADO FISIOPATOLOGICO
CAMBIOS FC Y FD – SENSIBLES SOBREDOSIS
MONITOREO PROFUNDIDAD ANESTESICA
PERIOPERATORIO
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LISTA DE CHEQUEO POP > 75 – OMS (CX MAYOR / EMERGENCIA)
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MANEJO POP
POP
ANALGESIA
Dolor – morbilidad POP – delirio, C/R
Individualización: fragilidad, mtos, fx renal, deterioro cognitivo
ANALGESIA MULTIMODAL
Precaución AINES - IBP
DELIRIO POP Y DCP
Identificación temprana
Evitar mtos R/C delirio (BZD, opioides, antiH2, atropina, corticoides)
NUTRICION
Prevención NVPO
Inicio temprano VO
REHABILITACION
Retorno a fx preoperatoria
DEFINIR NIVEL DE CUIDADO POP
Riesgo mortalidad > 10% UCI
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GRACIAS