ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL

Dr. Rodrigo Acuña MorenoDr. Rodrigo Acuña Moreno

CULTURA GENERALCULTURA GENERAL

Dr. Rodrigo Acuña MorenoDr. Rodrigo Acuña Moreno

DefiniciónDefinición

Anestesia GeneralAnestesia General (del griego que significa (del griego que significa "insensibilidad") es un acto médico controlado en "insensibilidad") es un acto médico controlado en el que el paciente, inducido por diversos el que el paciente, inducido por diversos fármacos, entra en un estado reversible de fármacos, entra en un estado reversible de pérdida de la sensibilidad al dolor, pérdida de la sensibilidad al dolor, suprimiendo la suprimiendo la conciencia y la habilidad de responder a estímulos conciencia y la habilidad de responder a estímulos nociceptivos..nociceptivos..

La La anestesiologíaanestesiología es la especialidad de la es la especialidad de la medicina dedicada a la medicina perioperatoriamedicina dedicada a la medicina perioperatoria

Período previo a 1846

- Procedimientos quirúrgicos infrecuentes

- Desconocimiento de fisiopatología

- Técnicas anestésicas rudimentarias

- Drogas: alcohol, hashish, derivados del opio- Métodos físicos: enfriamiento o isquemia de extremidades- Otros: estrangulación, golpe en la cabeza, uso de fuerza

- HISTORIA

Período desde 1846

1846- William Morton dentista estudiante de medicina en Boston realiza por primera vez una anestesia quirúrgica con éter en forma pública.

- HISTORIA

1847- J. Simpson (Escocia) usó cloroformo para analgesia de trabajo de parto.

1880- William Macewen usó intubación traqueal en cirugía de boca.

Período desde 1846

1912- Administración de curare para relajación muscular.

- HISTORIA

1924- Primer barbitúrico anestésico intravenoso

1956- Se introduce el halotano

Tipos de anestesia GeneralTipos de anestesia General

Endovenosa (TIVA)Endovenosa (TIVA) InhalatoriaInhalatoria BalanceadaBalanceada MixtaMixta

ObjetivosObjetivos

Amnesia. Hipnosis.Amnesia. Hipnosis. Analgesia.Analgesia. Relajo MuscularRelajo Muscular Control de ReflejosControl de Reflejos Optimas condiciones quirúrgicas.Optimas condiciones quirúrgicas.

EtapasEtapas

Preparación preoperatoria.Preparación preoperatoria. Inducción.Inducción. Mantención.Mantención. DespertarDespertar Transporte.Transporte. Visita post-operatoria.Visita post-operatoria.

Visita preoperatoriaVisita preoperatoria

– Revisión de la historia médica:Revisión de la historia médica: Enfermedades coexistentes y exsEnfermedades coexistentes y exs Tratamiento farmacológico actual.Tratamiento farmacológico actual. Antecedentes anestésicos.Antecedentes anestésicos.

– Describir técnicas anestésicas disponibles y Describir técnicas anestésicas disponibles y riesgos asociados.riesgos asociados.

– Medicación pre-operatoria y hora de la cirugía.Medicación pre-operatoria y hora de la cirugía.– Describir lo que sucederá en pabellón.Describir lo que sucederá en pabellón.– Duración estimada de la cirugía y de su retorno a Duración estimada de la cirugía y de su retorno a

sala.sala.– Métodos disponibles para manejo del dolor post-Métodos disponibles para manejo del dolor post-

operatorio.operatorio.

PreparaciónPreparación

1.1. Revisión de Drogas, máquinas y Revisión de Drogas, máquinas y antecedentesantecedentes

2.2. Vía venosa .Vía venosa .

3.3. Monitorización.Monitorización.

4.4. Volumen intravascular.Volumen intravascular.

INDUCCIONINDUCCION

InducciónInducción

Es la transición de un paciente Es la transición de un paciente despierto, conciente y con reflejos despierto, conciente y con reflejos protectores intactos a un paciente protectores intactos a un paciente inconciente, inconciente, dependiente por completodependiente por completo del anestesista.del anestesista.

El manejo de la vía aérea y la El manejo de la vía aérea y la estabilidad hemodinámica son estabilidad hemodinámica son componentes críticos de este período.componentes críticos de este período.

InducciónInducción

Técnicas:Técnicas: EvEv InhalatoriaInhalatoria intramuscularintramuscular

FARMACOSFARMACOS

INDUCCIÓN INTRAVENOSA

Para lograr un estado de completa anestesia habitualmente se requiere de la administración conjunta de varias drogas intravenosas.

Inductores

Opiáceos

Relajantes Musculares

Drogas de mantención (Propofol,Gases anestésicos)

- INDUCTORES INTRAVENOSOS

Propiedades ideales de un inductor intravenoso

No irritante ni doloroso al inyectar

Margen de seguridad amplio

Inducción y recuperación rápida y placentera

Mínima depresión cardio-respiratoria

La función primaria de un inductor es provocar hipnosis

- INDUCTORES INTRAVENOSOS

Tiopental

Barbitúrico

Inducción rápida y placentera

Duración del efecto 5-10 min..

Metabolismo hepático (V1/2 eliminación 11 hrs.)

No produce analgesia

Depresor cardio-respiratorio dosis dependiente

Contraindicado en porfiria aguda intermitente

Sin dolor a la inyección

- INDUCTORES INTRAVENOSOS

Propofol

Depresión cardio-respiratoria similar a tiopental

Inducción rapida y placentera

Duración del efecto 5-10 min.

No produce analgesia

Mejor calidad del despertar

Util para mantención

Dolor a la inyección

2,6-di-isopropil-fenol

Metabolismo hepático rápido (V1/2 eliminación 1 hra.)

Efecto antiemético

- INDUCTORES INTRAVENOSOS

Tiopental

Propofol

Depresión cardiovasculary respiratoria dosis dependiente

- INDUCTORES INTRAVENOSOS

Ketamina

Etomidato

Benzodiazepinas

Menor depresión cardiovascular

Otros Inductores

- OPIACEOS

Morfina, Meperidina, Fentanil, Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil.

Estabilidad cardiovascular (histamina)

Depresión respiratoria dosis dependiente

Náuseas y vómitos

Prurito

Retención urinaria

Efectos adversos

Potentes analgésicos

- RELAJANTES MUSCULARES

Depolarizantes: Succinilcolina

No depolarizantes: Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio,Atracurio etc.

Bloqueo a nivel de la unión neuromuscular

Utilidad clínica

Relaja cuerdas vocales y evita tos durante la intubación

Facilita técnica quirúrgica

Clasificación

ObjetivosObjetivos

Amnesia. Hipnosis. I GAmnesia. Hipnosis. I G Analgesia. G O iAnalgesia. G O i Relajo Muscular RM g i oRelajo Muscular RM g i o Control de Reflejos G O IControl de Reflejos G O I

Ex. de Vía aéreaEx. de Vía aérea

Uso de protesis, estado de los dientesUso de protesis, estado de los dientes MallampatiMallampati Distancia tiro - mentonianaDistancia tiro - mentoniana Apertura bucal, Distancia interdentariaApertura bucal, Distancia interdentaria Movilidad del maxilarMovilidad del maxilar Movilidad cervicalMovilidad cervical

Confirmación de tubo OTConfirmación de tubo OT

Ver pasar el tubo a través de las cuerdas Ver pasar el tubo a través de las cuerdas vocalesvocales

CapnografíaCapnografía Otros indirectos: ventilación simétrica, Otros indirectos: ventilación simétrica,

ausencia de ruidos en epigastrio, expansión ausencia de ruidos en epigastrio, expansión torácica, humedificación del TOT, etc.torácica, humedificación del TOT, etc.

Inducción de secuencia rápidaInducción de secuencia rápida

Inyección intravenosa de un hipnótico, Inyección intravenosa de un hipnótico, seguido “en secuencia rápida” por un seguido “en secuencia rápida” por un relajante muscular que permita relajante muscular que permita realizar laringoscopía e intubación en realizar laringoscopía e intubación en menos de 1 minuto (succinilcolina 1-2 menos de 1 minuto (succinilcolina 1-2 mg/kg ev).mg/kg ev).

Maniobra de Sellick.Maniobra de Sellick.– Realizada por un asistente: comprime esófago Realizada por un asistente: comprime esófago

contra columna cervical hasta que el cuff esté contra columna cervical hasta que el cuff esté inflado.inflado.

Estómago llenoEstómago lleno

Cirugía de urgenciaCirugía de urgencia Embarazadas desde las 12 semanasEmbarazadas desde las 12 semanas Cualquier patología con íleo u obstrucción en el Cualquier patología con íleo u obstrucción en el

tubo digestivotubo digestivo Pacientes intoxicados o inconcientesPacientes intoxicados o inconcientes Pacientes sin ayunoPacientes sin ayunoa)a) 2 horas de líquidos claros2 horas de líquidos clarosb)b) 4 horas de leche materna4 horas de leche maternac)c) 6 horas de sólidos6 horas de sólidos

MANTENCIONMANTENCION

MantenciónMantención

Es el intervalo de tiempo que Es el intervalo de tiempo que comienza cuando el paciente está en comienza cuando el paciente está en una adecuada profundidad anestésica una adecuada profundidad anestésica para el comienzo de la cirugía, y para el comienzo de la cirugía, y continúa hasta que la anestesia continúa hasta que la anestesia quirúrgica es innecesaria.quirúrgica es innecesaria.

MantenciónMantención

Ventilación:Ventilación:– Espontánea.Espontánea.– Asistida.Asistida.– Controlada: VC de 10-15 ml/kg y FR 10-12 / min.Controlada: VC de 10-15 ml/kg y FR 10-12 / min.

Fluidos intravenosos:Fluidos intravenosos:1.1.Déficit pre-operatorio: Regla 4:2:1Déficit pre-operatorio: Regla 4:2:1

*50% a reponer antes de inducción, y el resto *50% a reponer antes de inducción, y el resto perioperatorio.perioperatorio.

2.2.Requerimientos intra-operatorios:Requerimientos intra-operatorios:– volumen de mantención .volumen de mantención .– Pérdidas en tercer espacio.Pérdidas en tercer espacio.– Pérdidas sanguíneas.Pérdidas sanguíneas.

MantenciónMantención

3.3. Restitución del déficit:Restitución del déficit:- Soluciones cristaloides: Soluciones cristaloides:

- reemplazan volumen de mantención y pérdidas en reemplazan volumen de mantención y pérdidas en tercer espacio. (suero fisiológico o Ringer lactato).tercer espacio. (suero fisiológico o Ringer lactato).

- Pérdidas sanguíneas deben reponerse en relación Pérdidas sanguíneas deben reponerse en relación 3:1.3:1.

- Administración de glucosa ev no es necesaria, Administración de glucosa ev no es necesaria, salvo indicaciones específicas (DM tipo I).salvo indicaciones específicas (DM tipo I).

- Soluciones coloides:Soluciones coloides:- Pueden ser usadas para reponer pérdidas Pueden ser usadas para reponer pérdidas

sanguíneas o volumen intravascular.sanguíneas o volumen intravascular.- Para reemplazar pérdidas sanguíneas se usa en Para reemplazar pérdidas sanguíneas se usa en

relación 1:1.relación 1:1.- Transfusión sanguínea.Transfusión sanguínea.

DESPERTARDESPERTAR

DespertarDespertar

Es la transición desde un estado inconciente Es la transición desde un estado inconciente a un estado vigil con reflejos vitales intactos a un estado vigil con reflejos vitales intactos (protección de la vía aérea).(protección de la vía aérea).

Se debe mantener una adecuada Se debe mantener una adecuada profundidad anestésica, verificar que no profundidad anestésica, verificar que no exista relajación muscular residual y exista relajación muscular residual y permitir la ventilación espontánea. permitir la ventilación espontánea.

Si la posición del paciente fue cambiada, Si la posición del paciente fue cambiada, debe posicionarse en supino.debe posicionarse en supino.

El manejo del dolor debe comenzar antes El manejo del dolor debe comenzar antes del despertardel despertar

TRANSPORTETRANSPORTE

transportetransporte

El paciente debe ser transportado por el El paciente debe ser transportado por el anestesistaanestesista a una unidad de post-operado o a a una unidad de post-operado o a una UCI. Se debe entregar un resumen de la una UCI. Se debe entregar un resumen de la historia del paciente pre e intraoperatoria.historia del paciente pre e intraoperatoria.

Control continuo de la vía aérea, ventilación y Control continuo de la vía aérea, ventilación y estado general del paciente.estado general del paciente.

Drogas y equipamiento para el manejo de la Drogas y equipamiento para el manejo de la vía aérea deben estar disponibles, vía aérea deben estar disponibles, especialmente si el transporte es a distancia.especialmente si el transporte es a distancia.

Evaluación post operatoriaEvaluación post operatoria

Evaluación post-operatoria debe ser realizada Evaluación post-operatoria debe ser realizada por el anestesista dentro de 24-48 h y por el anestesista dentro de 24-48 h y registrada en la historia médica.registrada en la historia médica.

Condición general del paciente.Condición general del paciente. Complicaciones específicas.Complicaciones específicas. Complicaciones que requieren tratamiento Complicaciones que requieren tratamiento

posterior o evaluación por otros especialistas.posterior o evaluación por otros especialistas. Evaluación del paciente sobre su experiencia Evaluación del paciente sobre su experiencia

peri-operatoria.peri-operatoria.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

De anestesia generalDe anestesia general

- COMPLICACIONES

80% de las complicaciones son por fallas humanas

Problemas de vía aérea

Fallas de intubación

Extubación accidental

Aspiración de contenido gástrico

Problemas de drogas

Error o mal uso de drogas

Reacciones adversas

Mortalidad anestésica aproximadamente 1:100.000

Fallas de ventilación

Hipertermia MalignaHipertermia Maligna

es un síndrome de carácter hereditario con es un síndrome de carácter hereditario con herencia autosómica dominante y puede estar herencia autosómica dominante y puede estar asociada con enfermedades musculares asociada con enfermedades musculares

La causa más habitual es la mutación del gen que La causa más habitual es la mutación del gen que codifica el receptor rianodínico, en su isoforma codifica el receptor rianodínico, en su isoforma RyR1. Este gen se localiza en el cromosoma 19. RyR1. Este gen se localiza en el cromosoma 19. Se ha descrito también asociado a mutaciones del Se ha descrito también asociado a mutaciones del gen que codifica los canales del calcio y de otros gen que codifica los canales del calcio y de otros genes.genes.

EpidemiologíaEpidemiología

IncidenciaIncidencia crisis fulminantes: crisis fulminantes:1/250000 anestesias1/250000 anestesias

Ording H dan med bull 43:111,1996.Ording H dan med bull 43:111,1996.

Pero,Pero,Anestesias con halogenadosAnestesias con halogenados1/84000 anestesias.1/84000 anestesias.Anestesias con sxAnestesias con sx1/62000 anestesias.1/62000 anestesias.

GatillantesGatillantes

Se han descrito: Se han descrito: Farmacológicos: Farmacológicos:

Anestésicos inhalatorios, Anestésicos inhalatorios,

Bloqueadores neuromusculares Bloqueadores neuromusculares depolarizantes, depolarizantes, Derivados del 4-cl-m-cresol,Derivados del 4-cl-m-cresol,

Fenotiazinas, Fenotiazinas, Cafeína,Cafeína,Ryanodina.Ryanodina.

No farmacológicos:No farmacológicos: Stress, Stress, Temperatura.Temperatura.

Drogas en pacientes SHM:Drogas en pacientes SHM: No segurasNo seguras

Anestésicos HalogenadosAnestésicos Halogenados

DesfluranoDesflurano

EnfluranoEnflurano

HalotanoHalotano

IsofluranoIsoflurano

SevofluranoSevoflurano

CiclopropanoCiclopropano

ÉterÉter

Bloqueadores musculares Bloqueadores musculares depolarizantesdepolarizantes

SuccinilcolinaSuccinilcolina

Drogas en pacientes SHM:Drogas en pacientes SHM: SegurasSeguras

Anestésicos locales Anestésicos locales BarbitúricosBarbitúricosCalcioCalcioDantroleneDantroleneDigitálicosDigitálicosEpinefrinaEpinefrinaEtomidatoEtomidatoKetaminaKetamina

NN22OO

Bloqueadores Neuromusculares no Bloqueadores Neuromusculares no depolarizantes (excepto curare)depolarizantes (excepto curare)

NorepinefrinaNorepinefrinaOpioidesOpioidesPropofolPropofolTranquilizantes mayores (excepto Tranquilizantes mayores (excepto

clorpromazina)clorpromazina)

¿Cuáles Son Las Man¿Cuáles Son Las ManiifestacionesfestacionesClínicas De La HM?Clínicas De La HM? La HM puede ocurrir en cualquier momento La HM puede ocurrir en cualquier momento

durante la anestesia o adurante la anestesia o all DespertarDespertar Hay recrudescencias a pesar del tratamiento Hay recrudescencias a pesar del tratamiento

Fiebre alta, acidosisFiebre alta, acidosis La rigidez muscular puede o no estar presenteLa rigidez muscular puede o no estar presente El aumento del ETCOEl aumento del ETCO22 es un signo es un signo TempranoTemprano Taquicardia.Taquicardia. Arritmias.Arritmias. Mioglobinuria Mioglobinuria insuficiencia aórtica.insuficiencia aórtica. CK elevada en reposo.CK elevada en reposo. Hiperkalemia.Hiperkalemia.

mortalidadmortalidad

80-90% sin dantroleno80-90% sin dantroleno Con dantroleno se salvan 80-90%Con dantroleno se salvan 80-90%

TratamientoTratamiento

Supender todos los gatillantes.Supender todos los gatillantes.

Hiperventilar con >10 L/ min y 100% OHiperventilar con >10 L/ min y 100% O2.2.

Dantrolene 2.5 mg/k ev, Repetir dosis hasta 10 Dantrolene 2.5 mg/k ev, Repetir dosis hasta 10 mg/k hasta observar respuesta. Mantención mg/k hasta observar respuesta. Mantención 0.2mg/k/h ev por 48 horas.0.2mg/k/h ev por 48 horas.

Corregir acidosis metabólica.Corregir acidosis metabólica.Forzar diuresis >2ml/k/h.Forzar diuresis >2ml/k/h.Identificar y corregir hiperkalemia.Identificar y corregir hiperkalemia.Enfriar activamente al paciente, hasta 38Enfriar activamente al paciente, hasta 38° C.° C.Manejo específico de otras complicacionesManejo específico de otras complicaciones

TratamientoTratamiento

Dantrolene:Dantrolene:Derivado de hydantoína.Derivado de hydantoína.

- Inhibe salida de CaInhibe salida de Ca+2+2 desde RS sin afectar su desde RS sin afectar su reentrada.reentrada.

- 2.5 mg/k ev produce 2.5 mg/k ev produce niveles terapéuticos en 5’.niveles terapéuticos en 5’.

- Metabolización hepática.Metabolización hepática.- Excreción renal.Excreción renal.

Alguna pregunta?Alguna pregunta?