anestesia para el paciente obeso pediátrico
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clase Congreso chileno de Anestesia Coquimbo 2009 20 minutosTRANSCRIPT
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Anestesia en el paciente obeso pediátrico
Sandra Benavides O.
lunes 12 de julio de 2010
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Prevalencia y tendencia en los últimos 30 añosUSA
Europa
CHILE !!
UK
18.5%
x 3
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Impacto๏ La obesidad disminuye la
esperanza de vida en USA en 1/3 a 3/4 de año.
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Diagnóstico de sobrepeso y obesidad
✤ Adultos: BMI= kg/talla (m2)
✴ Sobrepeso= BMI > 25
✴ Obesidad= BMI > 30
✴ Obesidad mórbida= BMI > 40
✤ Niños y adolescentes:CDC
✴ sobrepeso= BMI > p85
✴ obesidad = BMI > p95
✴ obesidad extrema = BMI > p99
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Centiles Cole et al BMJ 2000
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Causas de obesidad
4 % causas secundarias
1 % sindromes genéticos: (25)
Prader Willi
Alstrom, Bardet-Biedl, Cohen, Albright, Borjeson FL, MEHMO
Formas monogénicas no sindromáticas: mutaciones de LEP, LEPR, MC4R, POMC,PCSK1
95 % Primera ley de la termodinámica
Energy in - Energy out= delta body massInteracción genes (70%) y ambiente (30%)
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Comorbilidades
ADULTO
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Cambios respiratorios:
o Aumento del consumo calórico, consumo de O2, producción de CO2.
Cambios del intercambio :
o Disminución de la compliance de la caja torácica
oAumento de la resistencia de la vía aérea
o Disminución de los volúmenes pulmonares
rápida desaturación a niveles críticos.idem para VEF1
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ASMA
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ASMA
Asma: aumento de la incidencia de asma y síntomas similares al asma. Hasta un 30% de los niños obesos
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ASMA
Asma: aumento de la incidencia de asma y síntomas similares al asma. Hasta un 30% de los niños obesos
Mejor respuesta a los beta 2 agonistas que a los corticoides.
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ASMA
Asma: aumento de la incidencia de asma y síntomas similares al asma. Hasta un 30% de los niños obesos
Mejor respuesta a los beta 2 agonistas que a los corticoides.- Nuevo fenotipo: escolar mujer sobrepeso/
obesa con menarquia precoz. Aporte nacional.
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Apnea del sueño
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Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
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Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
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Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
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Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
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Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
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Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
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Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
- en fase REM
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Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
- en fase REM
- la obstrucción aumenta a lo largo de la noche
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Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
- en fase REM
- la obstrucción aumenta a lo largo de la noche
- rebote postoperatorio tardío (luego de 5 horas)
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![Page 23: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/23.jpg)
Apnea obstructiva del sueño21 % de nuestros pacientes ambulatorios propuestos para ADA son obesos.
PSG muy poco frecuente y sin estándares de criterios de gravedad en el niño. AHI: apnea/hipopnea index RDI: respiratory disturbance index
Severa si:
- AHI > 10/hora
- SpO2 < 80%
correlación con morbilidad respiratoria post amigdalectomía
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Síndrome de Apnea obstructiva del sueño
Identificación:
- Preguntas de screening: ronca?
Condiciones asociadas a hospitalizaciones no programadas
Diagrama de flujo
•Menor de 3 años•Malformaciones craneofaciales•SAOS con desaturación significativa en PSG•Uso de opiodes post op•deshidratación •sangrado• OBESIDAD
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Síndrome de Apnea obstructiva del sueño
Identificación:
- Preguntas de screening: ¿ ronca? luego ...
Condiciones asociadas de hospitalizaciones no programadas
Diagrama de flujo
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Consecuencias endocrinas
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Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
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Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
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Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
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Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
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Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95
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Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95• presión arterial > p90
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Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95• presión arterial > p90• glicemia en ayunas > 100
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![Page 34: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/34.jpg)
Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95• presión arterial > p90• glicemia en ayunas > 100• HDL < 40
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![Page 35: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/35.jpg)
Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95• presión arterial > p90• glicemia en ayunas > 100• HDL < 40• triglicéridos > 110
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![Page 36: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/36.jpg)
Consecuencias gastrointestinales
Vaciamiento gástrico/riesgo de aspiración:
- Borland et al: no está aumentado en el niño obeso (n 50,880 pacientes pediátricos).
- Cook-Sather: volumen gástrico promedio 1 ml/kg independiente del BMI e idem con 2 o 4 horas de ayuno. Por lo tanto no es un problema.
RGE?
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![Page 37: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/37.jpg)
NAFLDasintomática
en más del 50% de los niños obesos
característica histológica acumulación de grasa macrovesicular en los hepatocitos.Desde esteatosis hasta esteatohepatitis (NASH)
aumento de la SGPT si severa
diagnóstico: eco
evolución a NASH
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Consecuencias cardiovascularesCambios fisiológicos por la obesidad: - aumento del GC 0.1 ml/kg/min de tejido adiposo- aumento del consumo de O2 - aumento del tono simpático
- HTA, HVIImpacto : Muscatine, Framinghamm, Bogalusa, Harvard
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![Page 39: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/39.jpg)
Aspectos farmacológicos teóricos a considerar Volumen de distribución,
Cuál dosis, cuál peso:
• Peso real
• Peso ideal kg = talla (cm)2 x 1.65/1000
• Masa corporal magra peso real + 20-40% del exceso de peso
Clearance, unión a proteínas
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Farmacocinética ¿qué se sabe?
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Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
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![Page 42: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/42.jpg)
Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
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![Page 43: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/43.jpg)
Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
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![Page 44: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/44.jpg)
Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
lunes 12 de julio de 2010
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Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
titulación farmacodinámica
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Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
titulación farmacodinámica
¿ apoyo con monitorización de profundidad hipnótica (BIS,etc.) y de dolor/stress quirúrgico (MedStorm)?
lunes 12 de julio de 2010
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Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
titulación farmacodinámica
¿ apoyo con monitorización de profundidad hipnótica (BIS,etc.) y de dolor/stress quirúrgico (MedStorm)?
lunes 12 de julio de 2010
![Page 48: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/48.jpg)
Evidencias de anestesia en niño obesoMorbilidad : ¿qué sabemos?
Smith (UK),2002,Ped.Anesth.
Retrospectivo, N=105262
Incidente crítico Anestésico : 9,6% de obesos vs. 5,89% de no obesos
lunes 12 de julio de 2010
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Morbilidad : ¿qué sabemos?
Setzer (USA) 2007,Ped.Anesth.
Retrospectivo,Dental,Ambulatoria
N= 100 obesos 1003 no obesos
Conclusión: leve aumento de complicaciones respiratorias menores ( 2% vs 0,19%).
lunes 12 de julio de 2010
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Morbilidad : ¿qué sabemos?
Nafiu (USA) 2007,Ped.Anesth.
Retrospectivo , N =6094 - Obesos= 1926
Dificultad Ventilación Masc. 7,7%
1,3% VA Difícil
1,6 % Obstr.VAS en Recuperación
Prolongación de Estadía en Recuperación
> PONV
= hospitalización no planeadalunes 12 de julio de 2010
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Morbilidad : ¿qué sabemos?
Tait (USA) , 2008 ,Anesthesiology
Prospectivo, 20 meses
N=2025
17,3% sobrepeso / 14,5% obesos
Cirugía general
Conclusión : + morbilidad preop. + eventos críticos perioperatorios
lunes 12 de julio de 2010
![Page 52: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/52.jpg)
Morbilidad : ¿qué sabemos?Nafiu (USA),2009, Int.J.Ped.ORL
Retrospectivo, Adenoamigdlectomías
N=2170 20.7% obesos
+ Dific. Vent.Mascarilla
+ laringoscopías
+ desaturaciones intraop.
+ obstrucción VA postop.
+ hospitalización no planeadalunes 12 de julio de 2010
![Page 53: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/53.jpg)
Morbilidad : ¿qué sabemos?
Rana (USA),2009,J.Ped.Surgery
Retrospectivo N= 1314 ,23% obesos
+ fracturas
+ Qx ortopédicas
+ úlceras por decúbito
+ TVPlunes 12 de julio de 2010
![Page 54: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/54.jpg)
Síntesis• Complicaciones perioperatorias existen
pero poco frecuentes
• La mayoría son eventos respiratorios intra/postoperatorios
• Mayor dificultad a la ventilación
• No parecen ser más difíciles de intubar.
• El estómago lleno no es un problema.
• EL SAOS en el obeso sí es un problema.
lunes 12 de julio de 2010
![Page 55: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/55.jpg)
Cirugía bariátrica en la población pediátrica
• Menos del 1 % en el menor de 18 años pero en aumento
• Resultados insatisfactorios con el tratamiento no quirúrgico
• Criterios Update 2009
• BMI mayor de 40 kg/m2
• BMI mayor de 35 kg/m2 con comorbilidad grave
• Cirujano que opere 50 casos por año en un centro con 150 casos /año.
lunes 12 de julio de 2010
![Page 56: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/56.jpg)
Cirugía bariátrica en la población pediátrica
Complicaciones relacionadas a una cirugía abdominal mayorComplicaciones intestinales a largo plazo
Pero lo más frecuente: desnutrición calórico proteica
Déficit de micronutrientes Fe, tiamina, folatos, Vit B12
Aprobación de la FDA sólo para adultosComplicaciones relacionadas al dispositivo y al reservorio subcutáneoIntolerancia sicológicaDéficit de Fierroalopecía
Banda gástrica(LABG)
Bypass Y de Roux(RYGBPl)
lunes 12 de julio de 2010
![Page 57: Anestesia para el Paciente Obeso Pediátrico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102806/55866a6ad8b42a25518b4638/html5/thumbnails/57.jpg)
Cirugía bariátrica en la población pediátrica
Surgen 4 inquietudes:
• Consentimiento informado
• Adherencia al régimen
• Impacto en las comorbilidades
• Interferencia en el crecimiento óseo y diferenciación sexual.
lunes 12 de julio de 2010
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Resultados de la cirugía bariátrica
RYGB
LAGB
1. En el BMI: 2. En las comorbilidades
lunes 12 de julio de 2010
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Conclusiónel sobrepeso y la obesidad son diagnósticos frecuentes
el diagnóstico se basa en curvas de percentil de BMI !
evaluación precoz de comorbilidades
prepararse para complicaciones respiratorias y cardiovasculares : SAOS y OBESO.
consideraciones farmacológicas
aumento de la cirugía bariátrica en el adolescente a su futuro.
lunes 12 de julio de 2010