anestesia para revascularização do miocárdio 2015
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Anestesia para Cirurgia de
Revascularização do Miocárdio
Fabrício Tavares Mendonça TEA/TSA
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IntroduçãoEm 2014, a cirurgia de revasc do miocardio completou 50 anos e vem passando por grandes mudanças
• Em relação a cirurgia aprimoramento da técnica, dos métodos de proteção miocárdica e da CEC
• Em relação a anestesia o grande salto de qualidade ocorreu quando se deu o entendimento global sobre os determinantes do fluxo sanguíneo coronariano e das relações entre consumo e oferta de O2
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IntroduçãoA grande ênfase na diminuição do consumo de O2
Técnicas anestésicas com altas doses de opióides, permitindo maior estabilidade hemodinâmica.
Entretanto, esta abordagem determinava tempo prolongado Vmec 18 a 24 h
Atualmente, técnicas de extubação precoce permitem boa proteção miocárdica, despertar rápido, menor tempo de Vmec, menor permanencia na UTI
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Avaliação Pré-AnestésicaAvaliação Inicial
A avaliação clínica compreende:
① Historia clínica
② Exame físico
③ Exames laboratoriais
④ Ecocardiograma
⑤ Medicações/Prescrição
Estratificação do Risco
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2014 ESC/EACTS Guidelines
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Avaliação Pré-AnestésicaAvaliação do risco de morbidade e mortalidade
http://www.euroscore.org/calc.html
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Avaliação Pré-AnestésicaAvaliação do risco de morbidade e mortalidade
Má função ventricular esquerda ICC ou FE < 30%
Idade avançada
Obesidade
Cirurgia de Emergência
Cirurgia Valvar concomitante
Reoperação
DM e Irenal
FA
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Avaliação Pré-AnestésicaAtenção especial:
① Hipertensão Pulmonar
② DPOC
③ Doença vascular Carotida SNC passado de AVC
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Risco de AVC
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Date of download: 3/29/2015Copyright © 2015 American Medical Association.
All rights reserved.
From: Temporal Onset, Risk Factors, and Outcomes Associated With Stroke After Coronary Artery Bypass Grafting
JAMA. 2011;305(4):381-390. doi:10.1001/jama.2011.37
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Date of download: 3/29/2015Copyright © 2015 American Medical Association.
All rights reserved.
From: Temporal Onset, Risk Factors, and Outcomes Associated With Stroke After Coronary Artery Bypass Grafting
JAMA. 2011;305(4):381-390. doi:10.1001/jama.2011.37
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ESC/EACTS Guidelines 2014
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Avaliação Pré-AnestésicaExames Complementares:
① Hematocrito (<34%)
② Plaquetas (<100.000)
③ Bioquímica Crea > 2,5 (40/50% diálise)
④ Raio X de Torax
⑤ Cineangiocoronariografia
⑥ Avaliacao da Funcao Ventricular Eco FEVE Ventriculografia
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Avaliação Pré-AnestésicaMedicações/Prescrição de antiagregantes:
① Aspirina – manter
② Inibidores do r plaquetário P2Y12 (Tienopiridínicos)
① Clopidogrel (Plavix®) suspender por 5 dias
② Prasugrel suspender por 7 dias
③ Ticagrelor suspender por 5 dias
④ Ticlopidina suspender 5/7 dias Transfusão de plaquetas se sinais de hemostasia prejudicada
③ Agrastat® (Inibidor GP IIb/IIIa - Tirofiban) – suspender infusão 2/4 horas
Pacientes que estão em “ponte” com Clopidogrel
④ Reopro® (Inibidor GP IIb/IIIa - Abciximab) – suspender por 12h Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93
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Avaliação Pré-AnestésicaMedicações/Prescrição de antiagregantes:
⑤ Heparina EV suspender 4/6 horas Pacientes que estão em “ponte” com Warfarin
⑥ IECA - ESC/EACTS Guideline 2014 Suspender 1-2 dias antes
⑦ Estatinas – manter
⑧ Betabloqueadores – manter
⑨ Vasodilatadores coronarianos – manter
Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93
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2014 ESC/EACTS Guidelines
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2014 ESC/EACTS Guidelines
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2014 ESC/EACTS Guidelines
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A duração da terapia antiplaquetária dupla aposintervenção coronária percutânea
Recomenda-se que terapia dupla ser administrada:
Pelo menos 1 mês apos a implantação de stent metálico no DAC estável
6 meses depois de stent farmacologico de nova geração em DAC estável
Até 1 ano em pacientes apos síndrome coronariana aguda, independentemente de revascularização estratégia
2014 ESC/EACTS Guidelines
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Avaliação Pré-AnestésicaMedicação pré-anestésica:
① Midazolam 7,5 mg
② Diazepam 5 mg
③ Clonidina VO 2 a 6 mcg/kg
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June 15, 2003 THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE Volume 114
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MPAMeta-análise onde foram incluídos 23 ensaios
clínicos, envolvendo 3395 pacientes
clonidina VO e IV, dexmedetomidina IV
Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovas- cular complications: a meta-analysis. Am J Med, 2003;114:742-752.
Stevens RD, Burri H, Tramer MR. Pharmacologicl myocardial protection in patients undergoing noncardiac surgery: a quantitative systematic review. Anesth Analg, 2003;97:623-633.
Wallace AW. Clonidine and modification of perioperative outcome. Curr Opin Anaesthesiol, 2006;19: 411-417.
Os agonistas alfa-2 reduziram isquemia miocárdica significativamente (RR 0,71; IC 95%: 0,54-0,92; P 0,01). Também reduziu a mortalidade (RR 0,49; IC 95%:? 0,12-1,98; P 0,3) e infarto do miocárdio (RR 0,83; IC 95%: 0,35-1,96; P 0,7), embora essas estimativas não alcançou significância estatística.
Segundo estes autores, a dose efetiva de clonidina identificada nestes estudos está compreendida entre 2 a 6 μg/kg administrados por via oral ou venosa antes da cirurgia
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Indicação CirúrgicaA DAC possui um espectro clínico importante, que deve ser reconhecido adequadamente
Uma lesão pequena e não importante pode progredir, gradualmente, até limitar o fluxo sanguíneo e promover angina
• Angina Estável Crônica
• Angina Instável
• Infarto do Miocárdio
• Choque Cardiogênico
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Objetivo Anestésico
Assegurar que a oferta pelo menos seja equivalente ao consumo:
① Otimizar as determinantes de oferta/consumo
② Otimizar o fluxo coronariano
③ Monitorizar quanto a isquemia (detecção precoce)
④ Selecionar drogas e técnicas coadjuvantes
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Otimizar as determinantes da relação oferta versus
consumo
1Objetivo Anestésico
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Oferta miocárdica de oxigênio
Determinantes da oferta miocárdica de O2
1) Conteúdo Arterial de Oxigênio
2) Determinantes do fluxo sanguíneo coronário a) Fatores físicos
b) Fatores hidráulicos e fluxo subendocárdico Fluxo subendocárdico do VE Pressão de perfusão coronariana (PPCo)
c) Controle da RVCo Fatores metabólicos SNA Fatores hormonais Modulação endotelial Fatores anatômicos Outros fatores viscosidade e hipotermia
3) Determinantes do fluxo sanguíneo coronário (artérias estenoticas)
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Oferta miocárdica de oxigênio
Conteúdo Arterial de Oxigênio
hemoglobinax1,34xSp02 + pO2x0,0031
Anestesia Assegurar conteúdo otimo de O2
Concentração de hemoglobina idealSangue altamente saturadoAlta pO2
Normotermia, pH normal e altos níveis de 2,3-DPG favorecem liberação tecidual de O2
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Otimizar o fluxo sanguíneo coronariano
2Objetivo Anestésico
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Oferta miocárdica de oxigênio
Determinantes da oferta miocárdica de O2
1) Conteúdo Arterial de Oxigênio
2) Determinantes do fluxo sanguíneo coronárioa) Fatores Físicos
b) Fatores hidráulicos e fluxo subendocárdico Fluxo subendocárdico do VE Pressão de perfusão coronariana (PPCo)
c) Controle da RVCo Fatores metabólicos Fatores neurais Fatores hormonais Modulação endotelial Fatores anatômicos Outros fatores viscosidade e hipotermia
3) Determinantes do fluxo sanguíneo coronário (artérias estenoticas)
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Determinantes do fluxo sanguíneo coronário
a) Fatores Físicos
O fator primário pela perfusão do miocárdio é a pressão aortica gerada pelo proprio coração
No entanto, o principal fator na regulação do FSCo é a alteração na resistencia arteriolar provocada pelas mudanças na atividade metabolica do coração
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Oferta miocárdica de oxigênio
Determinantes do fluxo sanguíneo coronário
a) Fatores físicos
b) Fatores hidráulicos e fluxo subendocárdico
c) Controle da Resistência Vascular Coronáriana
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Fatores hidráulicos1) Fluxo sanguíneo subendocárdico do VE
Do fluxo coronariano do VE total, 85% ocorrem durante a diástole e 15% ocorrem na sístole (principalmente na região epicárdica)
O fluxo sanguíneo subendocárdio do VE é intermitente e ocorre apenas durante a diástole.
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2) Pressão de perfusão coronariana PPCo
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Fatores hidráulicos2) Pressão de perfusão coronariana PPCo:
Elevações na PDFVE (ICC, isquemia) reduzem o fluxo sanguíneo subendocárdico
Assim, para otimizar a PPCo, devemos visar a uma PAD normal a alta, baixa PDFVE e
baixa FC
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Determinantes do fluxo sanguíneo coronário
c) Controle da Resistência Vascular Coronáriana
Diversos fatores
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Controle da Resistência Vascular Coronáriana
• Fatores metabólicos• Fatores neurais• Fatores miogênicos• Fatores endoteliais• Fatores hormonais• Fatores anatômicos
que irão modificar ou a PPCo ou a RVCo
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Controle da Resistência Vascular Coronariana
1) Fatores metabolicos (predominante)
Quando a carga de trabalho miocárdica elevada, há acumulo dos metabolitos vasoativos e hiperemia reativa secundária
Entre os fatores implicados na hiperemia reativa: Hipoxia adenosina (metabolito vasodilatador) Íons hidrogênio, Íons potassio, bradicinina prostaglandinas CO2,
Oxido nitrico Lactato
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Aumento da taxa metabolica:
RVCo
CO2
O2
H+
RVCoCO2
Adenosina
K+
O2
H+ e Lactato
Aumento do FSCo
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Controle da Resistência Vascular Coronariana
2) Sistema Nervoso Autônomo
A Ach, liberada pela estimulação parassimpática, exerce efeito direto, dilatando as arterias coronarias
Parassimpático n. X dilatação via quimio-r Ao e Carotídeos
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Controle da Resistência Vascular Coronariana
2) Sistema Nervoso Autônomo
A modulação adrenérgica Tanto alfa1 como alfa2 foram encontrados em arterias
coronarias. Ambos causam constrição
Quanto menor a arteriola, maior a concentração de receptores beta
α1 vasoconstrição coronariana (arterias maiores), vasos epicardicos
α2 vasoconstricao da microcirculacao e tb sao associados a redução do tônus mediado por NO
β1 predomínio em arterias menores (dilatação), vasos intramusculares
![Page 57: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/57.jpg)
Controle da Resistência Vascular Coronariana
3) Fatores hormonais
Homônios de estresse: Vasopressina e AngiotensinaPotentes vasoconstritores coronarianos
Tromboxano: participa na trombose e vasospasmo coronariano durante o IAM
Prostaglandina I2 (PGI2): reduz tônus coronário
![Page 58: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/58.jpg)
Controle da Resistência Vascular Coronariana
4) Fatores anatômicos
Em condições normais, 3/5 a 4/5 dos capilares miocárdicos funcionam
Estresse episodios de hipoxia ou consumo extremo de O2, capilares fechados e a. colaterais são recrutados e aumetam o fluxo
![Page 59: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/59.jpg)
Figura 23.7
![Page 60: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/60.jpg)
Controle da Resistência Vascular Coronariana
5) Outros fatores que afetam a RVCo:
Viscosidade sanguínea
Hipotermia
![Page 61: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/61.jpg)
Fluxo Sanguíneo Coronariano
Características:FSCo: 70 a 90 ml/100g/minConsumo de O2: 08 a 10 ml/100g/min
Taxa de extração: 65 a 70%No seio coronário
CaO2: 05 ml/100 ml de sangue Sat 30% e pO2 27
Logo, pouco O2 adicional pode ser dado pelo aumento da extração qq aumento de demanda necessita de aumento de FSCo
Auto-Regulação Coronária …
![Page 62: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/62.jpg)
Fluxo Sanguíneo Coronariano
Auto-Regulação Coronária é a capacidade em prover sangue oxigenado adicional ao miocárdio, podendo aumentar o fluxo 5 a 6x o valor de repouso
O FSCo é relativamente independente da PPCo entre 45/50 e 120/125/150 mmHg, mas é dependente da pressão fora desta faixa
![Page 63: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/63.jpg)
Oferta miocárdica de oxigênio
Determinantes da oferta miocárdica de O2
1) Conteúdo Arterial de Oxigênio
2) Determinantes do fluxo sanguíneo coronário (artérias normais)a) Controle da RVCo
Fatores metabolicos SNA Fatores hormonais Modulação endotelial Fatores anatômicos Outros fatores viscosidade e hipotermia
b) Fatores hidráulicos e fluxo subendocárdico Fluxo subendocárdico do VE Pressão de perfusão coronariana (PPCo)
3) Determinantes do fluxo sanguíneo coronário (artérias estenóticas)
![Page 64: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/64.jpg)
Oferta miocárdica de oxigênio
Determinantes do fluxo sanguíneo coronário (artérias estenóticas)
ESTENOSE: RVCo e FSCo
RVCo depende:
extensão, grau e padrão de estenose 1/r4
presença ou ausência de colaterais
doenças coexistentes: DM e HASUma redução de 50% do diâmetro, o fluxo reduz para 1/16
75 % O FLUXO REDUZ DE MAIS DE 98 %
![Page 65: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/65.jpg)
Consumo miocárdico de oxigênio
![Page 66: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/66.jpg)
Consumo miocárdico de oxigênio
Os três determinantes principais:
FC
Contratilidade
Tensão do parede
Outros determinantes:
encurtamento contra uma carga
despolarização
ativação
manutenção do estado ativo
efeito metabolico direto das catecolaminas
captação de ácidos gráxos
![Page 67: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/67.jpg)
Frequência Cardíaca
Aumento linear do consumo com o aumento da FC
2 x FC = 2 x MVO2
Se uma quantidade relativamente fixa de O2 for consumida por batimento, espera-se que o consumo aumente linearmente com a FC.
![Page 68: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/68.jpg)
ContratilidadeMais O2 é usado por um coração altamente contrátil
em comparação com um coração mais relaxado.
Métodos experimentais de difícil aplicação:
1) Quantitativos
2) Qualitativos => ETE e curva da PAi (subida enérgica da curva)
3) Maior encurtamento dos miocitos subendocárdicos fatores geométricos da estrutura do VE região de tensão aumentada suscetível a isquemia.
![Page 69: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/69.jpg)
Tensão da paredeO esforço na parede ventricular depende:
1) Pressão no ventrículo durante a contração (pos-carga)
2) Tamanho da câmara (pré-carga)
3) Espessura da parede
![Page 70: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/70.jpg)
Isquemia MiocárdicaA IM ocorre quando há um desequilíbrio entre oferta e consumo de O2 pelo miocárdio, ou ainda, quando o FSCo não aumenta em grau suficiente para alcançar o maior nível de consumo
![Page 71: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/73.jpg)
Monitorização precoce de isquemia
3Objetivo Anestésico
![Page 74: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/74.jpg)
MonitorizaçãoECG
SpO2
PAi
EtCO2
PVC
Temperatura
Glicemia
Débito urinário
Lactato + SvO2/SvcO2
Lab pH + k+ + Htc + Plaq
Coagulograma + TCA
ETE
Catéter de A. Pulmonar
DC
DPP
BIS vs Sedline - Futuro
![Page 75: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/75.jpg)
ECGMenos sensíveis a isquemia
Segmento ST
Depressão isquemia endocárdica
Elevação isquemia transmural
![Page 76: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/76.jpg)
ECGMenos sensíveis a isquemia
Segmento ST
Ocorrem 60 a 120 seg apos o início
Definidas como 0,1 mV ou 1 mm
Cuidados com:
Bloqueios de ramo
MP
sobrecarga
![Page 77: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/77.jpg)
ECGMenos sensíveis a isquemia
Segmento ST
Ocorrem 60 a 120 seg apos o início
Definidas como 0,1 mV ou 1 mm
Cuidados com:
Bloqueios de ramo
MP
sobrecarga
Onda T
Inversão
Achatamento
![Page 78: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/79.jpg)
Catéter de Artéria Pulmonar
IC
RVS
SvO2
Detecção de isquemia miocárdica
![Page 80: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/80.jpg)
Hipertensão secundária a incisão cirúrgica, levando a episodio isquêmico demonstrado pelo aparecimento de ondas A, C e V importantes no traçado da pressão encunhada capilar pulmonar. Essas se resolvem com a instituição de nitroglicerina intravenosa. Observar a ausência de alterações importantes no ECG durante este episodio.
![Page 81: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/81.jpg)
Indicacoes do uso do CAP em Cardiaca
Revascularização do MiocardioFE < 40% IAM recenteAngina graveLesão grave de tronco de CE
Paciente com doenca valvular
HAP
> 65 anos
Doenca sistemica grave
Anestesia Cardiaca, uma abordagem pratica 4a ed. 2012
![Page 82: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/83.jpg)
Ecografia TransesofágicaCapaz de avaliar:
① Pré-carga
② Contratilidade
③ Detectar anormalidades de movimento da parede
④ Avaliar o local de canulização aortica
⑤ Detecta patologia valvar concomitante
⑥ Presença e efeito de derrame pericárdico
⑦ Auxilia na instalação catéter-balão intra-aortico e catéter de seio coronário
⑧ Detecção de defeitos septais
![Page 84: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/84.jpg)
Indicacoes do uso do ETE em Cardiaca
Julgar adequacao de procedimentos de valvuloplastia
Julgar adequacao de procedimentos de substituicao valvar
Julgar adequacao de reparo de cardiopatia congenita
Avaliar funcao ventricular D e E
Avaliacao de retencao de ar intracardiaca
Anestesia Cardiaca, uma abordagem pratica 4a ed. 2012
![Page 85: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/86.jpg)
Selecionar drogas e técnicas coadjuvantes
4Objetivo Anestésico
![Page 87: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/87.jpg)
Efeitos dos anestésicos sobre a relação
oferta/consumo de oxigênio do miocárdio
(MVO2)
![Page 88: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/88.jpg)
Indução AnestésicaAgentes não opioides intra-venosos:
① Tiopental RVS => MVO2
Contratilid. => MVO2
FC => MVO2
![Page 89: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/89.jpg)
Indução AnestésicaAgentes não opioides intra-venosos:
① Tiopental RVS => MVO2
Contratilid. => MVO2
FC => MVO2
② Propofol RVS => MVO2
Contratilid. => MVO2
≈ FC => ≈ MVO2
![Page 90: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/90.jpg)
Indução AnestésicaAgentes não opioides intra-venosos:
① Tiopental RVS => MVO2
Contratilid. => MVO2
FC => MVO2
② Propofol RVS => MVO2
Contratilid. => MVO2
≈ FC => ≈ MVO2
③ Cetamina RVS => MVO2
Contratilid. => MVO2
FC => MVO2
![Page 91: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/91.jpg)
Indução AnestésicaAgentes não opioides intra-venosos:
① Tiopental RVS => MVO2
Contratilid. => MVO2
FC => MVO2
② Propofol RVS => MVO2
Contratilid. => MVO2
≈ FC => ≈ MVO2
③ Cetamina RVS => MVO2
Contratilid. => MVO2
FC => MVO2
③ Etomidato ≈ FC ≈ DC ≈ PA
![Page 92: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/92.jpg)
Indução AnestésicaAgentes não opioides intra-venosos:
① Tiopental RVS => MVO2
Contratilid. => MVO2
FC => MVO2
② Propofol RVS => MVO2
Contratilid. => MVO2
≈ FC => ≈ MVO2
③ Cetamina RVS => MVO2
Contratilid. => MVO2
FC => MVO2
③ Etomidato ≈ FC ≈ DC ≈ PA
④ Midazolam Reduz PA e FC Efeito ino neg 0,1-0,2 mg/kg Cuidado c/ opioide
⑤ Diazepam Reduz a PA e FC
(menos que MDZ) O,3-0,6 mg/kg Cuidado c/ opioide
![Page 93: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/93.jpg)
![Page 94: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/94.jpg)
![Page 95: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/95.jpg)
![Page 96: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/96.jpg)
ManutençãoAgentes voláteis
Em geral, diminuem a oferta e o consumo de O2.
① FC Sevo efeito desprezível Desfl aumenta Iso pode aumentar ou diminuir
![Page 97: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/97.jpg)
ManutençãoAgentes voláteis
② Contratilidade Todos diminuem baixando MVO2
③ Pos-carga RVS diminui mais com Iso e Desfl,
moderadamente com enfl e Sevo, mas de forma alguma com halotano => baixando DO2 e MVO2
![Page 98: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/98.jpg)
ManutençãoAgentes voláteis
④ Pré-carga Agentes voláteis mantêm as pressões de enchimento Portanto, PPCo (PAD – PDFVE) pode diminuir
⑤ Furto coronariano importância duvidosa
⑥ Pré-condicionamento Todos diminuem os efeitos deletérios da isquemia de maneira semelhante ao pré-condicionamento isquêmico.
![Page 99: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/99.jpg)
Pré-condicionamento anestésico
Três classes de anestésicos apresentaram propriedades:
- Opioides (principalmente morfina)
- anestésicos voláteis e
- hipnoticos do grupo etanol (hidrato de cloral)
Zaugg M, Lucchinetti E, Ueckler M et al. - Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part I. Signaling and cytoprotective mechanisms. Br J Anaesth, 2003;91:551-565. Zaugg M, Lucchinetti E, Garcia C et al. - Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part II. Clinical implications. Br J Anaesth, 2003;91:566-576.
![Page 100: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/100.jpg)
Pré-condicionamento anestésico
A administração de anestésicos voláteis reduz a lesão causada pela isquemia e pela reperfusão.
O isoflurano foi o anestésico inalatorio utilizado na maioria dos estudos em animais e o seu efeito cardioprotetor persiste além do tempo de administração (ate 30 min), sendo esta proteção semelhante a do PC isquêmico.
Ja com o sevoflurano, para haver proteção, parece ser necessária a administração contínua, sem suspensão.
![Page 101: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/101.jpg)
![Page 102: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/102.jpg)
Pré-condicionamento anestésico
Os estudos em humanos têm resultados variados, alguns mostram um nítido benefício e outros não. o As metodologias e os protocolos são diferentes, bem como os
métodos de administração
Por exemplo, nenhum destes estudos realizados nos informa sobre o controle glicêmico realizado no per operatorio.
Hoje sabemos que a hiperglicemia bloqueia o pré-condicionamento isquêmico e anestésico, bem como o uso de hipoglicemiante oral
Portanto, se o paciente, diabético ou não, estiver hiperglicêmico não terá os benefícios do PC.
![Page 103: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/103.jpg)
Elective coronary surgery patients were randomly assigned to receive propofol (n = 80), midazolam (n = 80), sevoflurane (n = 80), or desflurane (n = 80) as part of a remifentanil-based anesthetic regimen. Multiple logistic regression analysis was used to identify the independent variables associated with a prolonged ICU LOS.
![Page 104: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/104.jpg)
![Page 105: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/105.jpg)
![Page 106: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/107.jpg)
![Page 108: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/108.jpg)
![Page 109: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/109.jpg)
ManutençãoOpioides
① FC Todos diminuem vagotonia centralmente mediada MVO2
② Contratilidade Pouco efeito em doses clínicas
③ Pré-carga FTN > 25 mcg/kg reduz
④ Pos-carga Função VE normal normaliza PA Em pacientes comprometidos, que dependem de tônus
simpático elevado para manter DC e RVS, a perda de tônus associada a indução pode resultar em queda súbita de pressão e consequente queda de oferta e consumo.
![Page 110: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/110.jpg)
ManutençãoOpioides
Fentanil 10 a 15 mcg/kg
Remifentanil fornece boa estabilidade hemodinâmica, atenuação adequada da resposta de estresse neuro-humoral e acordar precoce
Sufentanil 1 a 3 mcg/kg máx 150/250 mcg
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2013
![Page 112: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/112.jpg)
Retrospectivo
![Page 113: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/113.jpg)
Uso de dexmedetomidina perioperatoria foi definida como uma infusão intravenosa (0,24 a 0.6mcg/kg/hr), iniciado apos a circulação extracorporea (CEC) e continuou por menos de 24 horas de pos-operatorio na UTI.
A velocidade de infusão de dexmedetomidina foi ajustado de acordo com a fabrica bula e ajustadas em resposta a alterações hemodinâmicas do paciente em resposta à estimulação.
![Page 114: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/114.jpg)
![Page 115: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/115.jpg)
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ManutençãoRelaxantes Musculares
① Succinilcolina disritmias
② Atracúrio libera histamina Não é droga para cardiopata isquêmico
③ Pancurônio aumento FC em 20%
④ Vecurônio perfil cardiovascular plano ideal
⑤ Rocurônio infusão contínua ação vagolítica intermediária entre pancurônio e vecurônio
⑥ Cisatracúrio t1/2βcurta
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Betabloquedores
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betabloqueadores
![Page 119: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/119.jpg)
Glicemia
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Infusão de insulina intravenosa contínua Controle rigoroso: alvo 120Controle moderado: alvo 120-180 Controle brando: alvo 180
Superiority of moderate control of hyperglycemia to tight control in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141(2):543–551
É independentemente associado a menores taxas de mortalidade e complicações maioes
![Page 121: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/121.jpg)
![Page 122: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/122.jpg)
![Page 123: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/123.jpg)
![Page 124: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/124.jpg)
HemoterapiaCell-savers
Estrategias farmacologicas – Acido Tranexamico
Transfusão de sangue fator independente de risco de pior prognosticoHtc Trigger 24% é tao seguro quanto 30%
Transfusão de plaqueta em pacientes recentemente expostos a inibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) se sangramento
Ann Thorac Surg 2012;94(2):460–467Eur J Cardiothorac Surg 2012;42(1) 114–120.
JAMA 2010;304(14):1559–1567.
![Page 125: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/125.jpg)
Crit Care Med. 2014 Dec;42(12):2611-24
Grupo Restritivo 7 a 9 g/gl ou 24 a 25 %Grupo Liberal 8 a 10 g/dl ou 30 a 32 %
![Page 126: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/126.jpg)
Mortalidade: (risk ratio, 1.12; 95% CI, 0.65-1.95; p =.60)
IAM: (risk ratio, 0.94; 95% CI, 0.30-2.99; p =.92)
AVC: (risk ratio, 1.15; 95% CI, 0.57-2.32; p =.70)
IRA (risk ratio, 0.98; 95% CI, 0.64-1.49; p =.91),
Infections (risk ratio, 1.23; 95% CI, 0.85-1.78; p =.27), or length of stay
Crit Care Med. 2014 Dec;42(12):2611-24
Tecnica restritiva e liberal Hgb Δ1g/dl e Htc Δ 6/7%
![Page 127: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/127.jpg)
Analgesia pos-operatoriaUso estratégico de opioides na indução e uso criterioso depois da amarração esternal produzem adequada ventilação e analgesia:
① Morfina intratecal 300 a 500 mcg antes da ind.
② Fentanil < 20 mcg/kg EV
③ Sufentanil < 250 mcg EV
④ Morfina < 10 mg EV
⑤ Bomba de PCA venoso
![Page 128: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/128.jpg)
Os benefícios da anestesia peridural torácica na funcão pulmonar e na analgesia são evidentes, com menor intensidade no controle das arritmias e sem efeitos no tempo de internacão, UTI e mortalidade.
Entretanto, os benefícios devem ser avaliados em relacão ao alto risco de Hematoma
A probabilidade de hematoma espinhal em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com heparinizacão completa é de 1:1.528 com técnicas peridurais e 1:3.610 com as subaracnoideas.
Recomenda-se que o bloqueio do neuroeixo seja feito no dia anterior à cirurgia por causa da heparinizacão cirúrgica completa.
Pelo fato de o bloqueio neuroaxial em cirurgia cardíaca mostrar riscos significantes, sem melhoria da morbidade e da mortalidade, é discutido se anestesia subaracnóidea ou peridural é justificada, provavelmente com recomendacão de abandono da técnica nesse grupo.
![Page 129: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/129.jpg)
![Page 130: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/130.jpg)
Consciência intraoperatoria
Uma vez que a propria hipotermia (≅ 30ºC) induz inconsciência, os períodos de alto risco ocorrem, quando o paciente está quente
Dose adicional de agente sedativo-hipnotico é prudente ou anestesia inalatoria na CEC
O risco de consciência pode ser reduzido pelo BIS; com valores < 50
Valores de BIS entre 40 e 60 se associam a baixa probabilidade de despertar e consciência intra-operatoria
Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, Phongchiewboon A — Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database Syst Rev, 2007;(4).
![Page 131: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/131.jpg)
Proteção MiocárdicaBetabloqueadores
Inalatorios
Estatinas
Alfa dois agonistas
Cardioplegia rica em potássio
Hipotermia Cardioplegia fria
![Page 132: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/132.jpg)
Neuroproteção vs Temperatura
Coagulopatia
Calafrios – MVO2
Hipotermia
Pacientes aquecidos a 34o apresentaram menos deficits cognitivos que os pacientes quecidos a 37o
![Page 133: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/133.jpg)
CECConsiderações Anestésicas:
① O hematocrito não deve ser inferior a 20%
② PAM mínima 50 anos PAM = 50 mmHg 70 anos PAM = 70 mmHg
③ RM temperatura entre 32 e 35ºC
④ TCA > 400 e > 700
Anestesia Cardiaca – Uma abordagem pratica. 4a Ed. 2012
![Page 134: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/134.jpg)
TCA
Não há diferença
![Page 135: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/135.jpg)
CEC vs SRISMetilprednisolona intravenosa no pré-operatorio (10 mg/kg)
redução nas citocinas apos a CEC,
não foi associada com variáveis hemodinâmicas melhorados, perda de sangue diminuída, menor uso de agentes inotrópicos, menor duração da ventilação, ou o comprimento mais curto de permanência na
UTI.
Werdan K, Pilz G, Muller-Werdan U, et al. Immunoglobulin G treatment of postcardiac surgery patients with score-identified severe
systemic inflammatory response syndrome—the ESSICS study. CritCare Med. 2008;36:716–23.
Chen YF, Tsai WC, Lin CC, et al. Effect of leukocyte depletion on endothelial cell activation and transendothelial migration of leuko-
cytes during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 2004;78: 634 – 42.
![Page 136: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/136.jpg)
CEC vs SRISDepleção de leucocitos através de filtros nos circuitos CPB tem sido mostrado para reduzir:
as concentrações plasmáticas de P-selectina,
molécula de adesão intercelular-1,
IL-8,
endotelial plasma adesão celular molécula-1, e
plasma de malondialdeido apos CPB.
Werdan K, Pilz G, Muller-Werdan U, et al. Immunoglobulin G treatment of postcardiac surgery patients with score-identified severe
systemic inflammatory response syndrome—the ESSICS study. CritCare Med. 2008;36:716–23.
Chen YF, Tsai WC, Lin CC, et al. Effect of leukocyte depletion on endothelial cell activation and transendothelial migration of leuko-
cytes during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 2004;78: 634 – 42.
![Page 137: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/137.jpg)
Desmame de CECRegra do CVP:
C V P
Frio (Cold) Ventilação Preditores
Condução Vaporizador Protamina
Cálcio Volume Pressão
DC Visualização Pressores
Células MPasso
Coagulação Potássio
![Page 138: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/138.jpg)
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
![Page 139: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/139.jpg)
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
![Page 140: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/140.jpg)
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
![Page 141: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/141.jpg)
Desmame difícil de CECDiagnostico Diferencial de IVD apos CEC
Pacientes de risco HAP, isquemia de VD
Tratamento
HIPERTENSAO PULMONAR INSUFIENCIA VENTRICULAR DIREITA
Hiperventilação pCO2 25-28 mmHg
Usar terapias listadas ao lado para reduzir pressão na AP
Oxigênio Evitar vasoconstrição hipoxica
Dobutamina 2-20 mcg/kg/min
NO inalado 0,05-80 ppm Dopamina ≤ 5 mcg/kg/min
Nipride 0,1-4 mcg/kg/min Adrenalina 0,05-0,2 mcg/kg/min
Tridil 0,1-7 mcg/kg/min Milrinona 0,5-0,75 mcg/kg/min
Alprostadil 0,05-0,4 mcg/kg/min Noradrenalina 0,05-0,2 mcg/kg/min
Fentolamina 1-20 mcg/kg/min Contrapulsação com balão na AP
Contrapulsação com balão intra-aortico
![Page 142: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/142.jpg)
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
![Page 143: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/143.jpg)
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
![Page 144: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/144.jpg)
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
![Page 145: Anestesia para revascularização do miocárdio 2015](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033022/55d275a3bb61eb92208b4649/html5/thumbnails/145.jpg)
fim