anestesia y sdra
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ESTRATEGIAS ANESTÉSICAS Y VENTILATORIAS EN PACIENTE CON SDRA
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Caso clínico• 57 años • Cuadro clínico de 45 días • Fiebre intermitente, disnea de pequeños
esfuerzos, dolor torácico, astenia, adinamia, tos con expectoración purulenta, dificultad respiratoria.
• Falla ventilatoria = ventilación mecánica = entubación prolongada = traqueostomia
• Rx derrame pleural bilateral = toracostomia bilateral = remisión a 3 nivel.Antecedentes: Patológicos: neumonía hace 2 añosFarmacológicos: -Toxicos: -
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Caso clínicoExamen físico:
• Regular estado general • SV: Ta: 149/74 fc: 135 fr: 19 Spo2
99% Peso: 60 kg• mucosa palpebral pálidas • Traqueostomia funcional• RsCsRs, pulmones con disminución
de murmullo vesicular bibasal, toracostomia bilateral
• abdomen normal, extremidades eutróficas, neurológico sin déficit
• Glasgow 14/15, llenado capilar <2 segundos
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Rx de torax
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28/Nov
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29 – 6 pm 30 01 03
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29
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SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
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CONTENIDOS
• Recuento histórico• Definición actual, clasificación, epidemiologica• Fisiopatología • Estrategia ventilatoria en SDRA• Evidencia clínica• Terapias coadyuvantes• Conclusiones
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Antecedente Histórico
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Antecedente Histórico
1994
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Lesión pulmonar aguda
Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo
PaO2/FiO2 < 300 Infiltrados bilaterales
en Rx tóraxPCP < 18 mm Hg o
ausencia de aumento de presión en AI.
Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo
• Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 < 200
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232
Antecedente Histórico
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Definición actual
Lesión pulmonar aguda
Presión capilar pulmonar
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La definición de SDRA Berlín exige que todos los criterios siguientes estén presentes para el diagnóstico de SDRA:
SDRA puede diagnosticarse una vez:
• Se excluya causa carcinogénica de edema pulmonar, sobrecarga de líquidos o de origen cardiaco.
• Los síntomas respiratorios debe haber comenzado el plazo no mayor de una semana después de un insulto clínica conocida.
• Opacidades bilaterales consistentes
• Un moderada a grave deterioro de la oxigenación debe estar presente.
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Epidemiologia
• 78,9 casos por cada 100 000 personas por año para la LPA ( SDRA leve Pao2/Fio2 <300) mortalidad 38,5%
• 58,7 casos por cada 100 000 personas por año para SDRA mortalidad 41.1%
En unidades de cuidados intensivos, incidencia de hasta un 20 % de los pacientes con ventilación mecánica
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Curso fisiopatologico
La historia natural del ARDS se caracteriza por tres fases
1. Exudativa,2. Proliferativa3. Fibrosis
Cada uno con característicasclínicas y patológicas
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El alvéolo Normal (lado izquierdo) y el alvéolo lesionado en el síndrome de distrés respiratorio agudo (del lado derecho).
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La membrana basal del alveolo está recubierta por el material resultante de la destrucción de los neumocitos tipo I y que constituyen la membrana hialina.
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A) Alveolos de apariencia normal, de septos delgados; B) membranas hialinas revistiendo el alveolo; C) neumocitos tipo 2 de estructura cuboidea y prominentes que revisten el alveolo en la fase respiratoria; D) intersticio ensanchado con proliferación de fibroblastos.
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Mecanismos importantes en la Resolución del síndrome de distrés respiratorio agudo.
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IMPACTO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
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IMPACTO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
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Ventilación mecánica Estrategias coadyuvantes a la
ventilación mecánicaTratamiento farmacológico
Ventilación mecánica Estrategias coadyuvantes a la
ventilación mecánicaTratamiento farmacológico
TERAPÉUTICA
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Ventilación mecánica protectora
Objetivos
- Lograr la reapertura de unidades alveolares previamente colapsadas
- Evitar la sobredistensión pulmonar (evaluada en la clínica mediante la
morfología de la curva de volumen corriente o la monitorización de la
mecánica ventilatoria)
- Evitar la reducción del débito cardíaco por el incremento de presión
intratorácica.
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V.corriente
Fi02
Hipercapnia permisiva
Maniobras de reclutamiento
PEEP
Presion Pico y plateau
Ventilación mecánica protectora
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V.corriente
Ventilación mecánica protectora
6-8 mL/kg de peso ideal
Presion Pico
Presion plateau
<35 cm H2O
<30 cm H2O
Fi02 0,6 – 0,8
Hipercapnia permisiva < Ph 7.2
Maniobras de reclutamiento 40 cmH2O x 40 seg
PEEP >5 cm H2O (Pim + 2)
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CUANDO VENTILACION PROTECTIVA
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Daño sobre pulmón
Mortalidad
Infecciones pulmonares
Atelectasias
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Terapias coadyuvantes
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Aumento de la CRFRedistribución de la perfusión a áreas mejor ventiladasDisminución del shuntMejoría en el G.CMejoría en aclaramiento de secreciones.
Posición prono
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ECMO
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Asistente de intervencion pulmonar
Interventional Lung Assist (iLA)
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Otras estrategias
Ventiladores de alta frecuancia
Surfactante pulmonar
Respiracion liquida
Anestesicos halogenados
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CONCLUSIONES
1. Elevada prevalencia en pacientes críticos
2. Ventilación protectora disminuye la lesión sobre los pulmones, en
todos los pacientes bajo ventilación mecánica.
3. Configuración del ventilador debe ajustarse a los requerimientos del
paciente teniendo en cuenta lineamientos de ventilación protectora
4. No es una sola entidad y el abordaje multidisciplinario es el único
tratamiento efectivo