anestezi derinliği Ölçümlerinde güncel yaklaşımlar - dr. Çağla bali

ANESTEZİ DERİNLİĞİ ÖLÇÜMÜNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

ADANA – 24.10.2015

Dr. Çağla BALİ

http://www.baskent-adn.edu.tr/cgi-bin/openwebmail/openwebmail-viewatt.pl/logobaskk.gif?action=viewattachment&sessionid=sakin*-session-0.205770251647667&message_id=%[email protected]%3E&folder=INBOX&attachment_nodeid=0-3&convfrom=none.iso-8859-9

ANESTEZİ DERİNLİĞİ

Yüzeyel anestezi

Derin anestezi

Anestezi DerinliğiFARKINDALIK

KOMPLİKASYONORANINDA

ARTIŞ

FARKINDALIK

Hastanın intraoperatif olayları hatırlaması 1960’da % 1-2 Günümüzde % 0.1-0.2 Anestezi ile ilişkili en ciddi komplikasyon Posttravmatik stres bozukluğu Cerrahi operasyonlara duyulan korku Anestezi ile ilişkili medikolegal konular

FARKINDALIK - TARİHÇE

1846; Morton’un eter anestezisi

1900; Cerrah George Washington Crile: “Beyin anestezi

altında tam tepkisiz değil”

1945; İlk kez “Lancet”te → Klinik bir sorun

1950; İlk olgu sunumu → “British Medical Journal’’

1959; Cheek: “Hipnoz yöntemi ile hastalar ameliyat

sırasında işitilenleri hatırlıyor”

Sezaryen Kardiyak cerrahi Multipl travma Hemodinamisi stabil

olmayan hastalar ASA III ve üzeri Kardiyovasküler

hastalık (EF<%40)

Kronik ilaç/alkol kullanımı

Zor entübasyon Obesite (BMI>30) Çocuk hastalar Anestezi cihazı ve ekipman

FARKINDALIK - RİSK FAKTÖRLERİ

FARKINDALIK

Anest Analg 2010; 110(3): 813-5

Klas 0: Farkında değilKlas 1: İzole işitsel algıKlas 2: Taktil algı (örn. Cerrahi manipülasyon veya

trakeal tüp)Klas 3: AğrıKlas 4: Paralizi (örn. Hareket edemediğini, konuşamadığını

veya nefes alamadığını hissetmesi)Klas 5: Paralizi ve ağrı

GENEL ANESTEZİ KOMPONENTLERİ

Bilinç kaybı Duyu kaybı Amnezi Analjezi Hareketsizlik Cerrahi uyaranlara karşı oluşan otonomik ve

somatosensoryal reflekslerin baskılanması

ANESTEZİ DERİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

CEVAPSIZLIK ≠ BİLİNÇSİZLİK

MİNİMUM ALVEOLAR KONSANTRASYON (MAC)

Standart ağrılı uyaran olarak kabul edilen cilt insizyonuna yanıt olarak gelişen hareketin olguların %50’sinde baskılandığı anestezi düzeyi MAC (minimum alveolar konsantrasyon) olarak tanımlanır

MAC “Bar” > MAC “Intubation” > MAC “Awake”

MİNİMUM ALVEOLAR KONSANTRASYON (MAC)

MAC “Bar” Ağrılı uyarana otonomik cevabı önleyen değer

MAC “Intubation” Entübasyon sırasında hareketi ve öksürüğü önleyen MAC düzeyi

MAC “Awake” Fonksiyonel olarak ağrılı olmayan stimulusa (verbal ya da taktil) cevabı önleyen MAC düzeyi, MAC’ın 3’te biri

ANESTEZİ DERİNLİĞİNİ ÖLÇMEDE KULLANILAN METODLAR

Klinik bulgular/konvansiyonel monitorizasyon Özefagus kontraktilite ölçümü Kalp hızı değişkenliği ölçümü Fasiyal sinir EMG İzole ön kol tekniği EEG bazlı monitörler Uyarılmış potansiyeller

KLİNİK BULGULAR-KONVANSİYONEL MONİTORİZASYON

Ventilasyon Pupil çapı Kirpik ve yutkunma refleksi Cerrahi uyarı ile hareket varlığı Gözyaşı, terleme Kan basıncı, kalp hızı, ETGA

Hemodinamik yanıt olmadan da anestezide farkındalık olabileceği birçok araştırmada rapor edilmiştir

Eur J Anaesthesiol 2004; 21(6): 423-8

Konvansiyonel monitorizasyon

Br J Anaesth. 2015 Jul;115 Suppl 1:i32-i45

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=interpretations+of+responses+using+the+isolated+forearm




EEG KAYNAKLI MONİTÖRLERGenel anestezi sırasında EEG kaynaklı monitörleri kullanmamızdaki primer amaç; anestezisti anestezi derinliği konusunda uyarmak ve anestezi sonrası farkındalığı önleyebilmek !!!

ANESTEZİ DERİNLİĞİ EEG DEĞİŞİKLİĞİ

Rahat gözler kapalı

alpha α dalgası (8-12 Hz)

Yüzeyel anestezi β artar

beta β dalgası (13-30 Hz)

Derin anesteziYavaş dalgalarda

artma(delta δ theta θ)

theta θ dalgası (4-8 Hz)

delta δ dalgası (0.5-4 Hz)

Kortikal yavaşlama “Burst Suppression”

EEG KAYNAKLI MONİTÖRLER

Bispektral İndeks Narkotrend İndeks Entropi Hasta Durum İndeksi (Patient State Index) Snap İndeks Serebral Durum İndeksi (Cerebral State Index)

Bispektral İndeks100 60

40 0

Uyanık

Genel anestezi

Derin hipnoz

Düz EEG

70 Derin sedasyon

NarkotrendA-UyanıkB-Sedatize (B0-2)C-Yüzeyel anestezi (C0-2)D-Genel anestezi (D0-2)E-Derin hipnoz, Genel anestezi (E0-1)F-Burst supresyon artışı,

Genel anestezi

Entropi Üç elektrodla tek kanallı EEG

EEG ve EMG’yi ayrı değerlendirir

Durum Entropisi (SE) Hipnotik etkiler

0-91 arası değerler

Yanıt Entropisi (RE) Fasiyal kas aktivitesi

40-60 yeterli anestezi 0-100 arası değerler

0

Hasta Durum İndeksi (PSI) Hasta durum analizörü 4 kanallı bir EEG’den elde edilir Bilincin kaybolup geri dönmesi arasındaki

kantitatif EEG değişikliklerinden hesaplanır İndeks 0-100 arasında

Hasta Durum İndeksi

Snap İndeksi Tek bir EEG kanalından gelen sinyalleri spektral analiz yöntemleri ile

analiz eder İndeks 0-100 arasında Genel anestezi için 50-65 yeterli Diğerlerine üstünlüğü yok

Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20(1): 141-6

Serebral Durum İndeksi (CSI) Tek kanal EEG 0-100 arası EEG supresyon oranı EMG ölçümü

UYARILMIŞ POTANSİYELLER

SOMATOSENSORYAL

VİZÜEL

İŞİTSEL (AEP)

UYARILMIŞ POTANSİYELLER (AEP) İşitsel uyarılara karşı oluşan elektiriksel yanıtlar Beyin sapı yanıtları anesteziklerin etkisine

duyarsız Orta latanslı işitsel potansiyeller (MLAEP)

anesteziklerin artan konsantrasyonlarına duyarlı

AUDITORY PATHWAY

UYARILMIŞ POTANSİYELLER (AEP)

Amplitüd ve latans önemli Özellikle Nb dalgasında latans artışı; uyanıklıktan

bilinç kaybına gidişi gösterir Amplitüd değişikliği; anestezik etkilerini, cerrahi

stimülasyonu gösterir İndeks 0-100 arasında

Anestezi için 15-25


DEZAVANTAJLARI Elektromanyetik alanlara duyarlılar EMG,EKG, diğer cihazlar Ekrana yansımada gecikme Azot protoksit, ketamin, xenon gibi bazı ajanlara

duyarsız

Sensors 2010; 10(12): 10896-10935

BIS’I ETKİLEYEN DURUMLAR Monitör kaynaklı nedenler Diğer elektriksel cihazlar İlaçlar

Azotprotoksit Ketamin Kas gevşeticiler Volatil ajanlar Opioidler

Revista Brasileira de Anestesiologia 2009: 107(59), N 1

DİĞER KLİNİK DURUMLAR

Hipotermi Hipoglisemi Genetik varyasyon Demans Kortikal atrofi İleri yaş Serebral iskemi

Revista Brasileira de Anestesiologia 107Vol. 59, N 1, Janeiro-Fevereiro, 2009

ASA ÖNERİLERİ

Rutin kullanım önerilmiyor Uygulayıcı vakasına göre karar vermeli Klinik bulgular ve konvansiyonel yöntemler

kullanılmalı özellikle kas gevşetici varlığında end tidal gaz konsantrasyonu

GÜNÜMÜZDEKİ ANESTEZİ DERİNLİĞİ MONİTÖRLERİ

İdeal bir monitör olmaktan uzak EEG monitörleri sadece kortikal aktiviteyi

değerlendirir EMG ve pek çok klinik durumdan etkilenir Değerlendirmede gecikme söz konusu Maliyet, etkinlik, kolay kullanılabilirlik???

Asian Pacific journal of Tropical Medicine (2014)429-437

GELİŞMEKTE OLAN ANESTEZİ DERİNLİĞİ MONİTÖRLERİ

Filtreleme sorunları çözülmeli Gecikme azalmalı Ek doz önerileri yapabilmeli Erken uyarı verebilmeli Küçük modül formatında olmalı Portable olmalı Erişilebilir olması için ucuz olmalı

Asian Pacific journal of Tropical Medicine (2014)429-437

SONUÇ

Tüm hastaları, tüm ilaçları kapsayan bir monitör bulunmamaktadır

Risk grubu hastalarda kullanılması uygun olabilir

Birden fazla yöntemi aynı anda kullanmak en doğru yaklaşımdır

anestezi derinliği Ölçümlerinde güncel yaklaşımlar - dr. Çağla bali

Health & Medicine