anesteziologická péče u popálený - akutne.cz:: portál lékařské fakulty mu :: podle...
TRANSCRIPT
![Page 1: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/1.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Anesteziologická péče u popálených
Seidlová D., ARO FN Brno Bohunice
Intenzivní medicína
![Page 2: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/2.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Popáleniny (Combustiones) Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
Popáleninové trauma vzniká dostatečně dlouhým, přímým nebo nepřímým
působením tepelné energie, v širším pojetí též elektrické energie, radiace nebo
působením některých chemických látek.
![Page 3: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/3.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Epidemiologie Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Pro popálení je léčeno v průměru 1%obyvatelstva ročně, 97% ambulantně,
• 3% hospitalizováno. • Postižení dětí z celkového počtu
představuje 40%.• 65% popálených jsou muži• Popáleninový úraz je často spjat se
zhoršenou socioekonomickou situací rodiny
![Page 4: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/4.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Nejčastější příčiny popálení Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• 61% - horká tekutina, pára• 24% - popálení plamenem• 3,4% - elektrické popálení• 3,9% - chemické poškození (poleptání)
![Page 5: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/5.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Klasifikace popálenin Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• podle mechanismu úrazu• podle rozsahu• podle hloubky popálení
![Page 6: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/6.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
1. Popáleniny termické• kontaktní popáleniny (kontaktem s horkým pevným tělesem)• opaření (kontaktem s horkou tekutinou)• kontaktem s horkým plynem (plamen)• omrzliny
• Popáleniny elektrické• průchodem elektrického proudu• elektrickým obloukem• sekundárním ožehnutím
• Poleptání (Corrosio)• kyselinami• zásadami• jinými chemickými látkami různé povahy
• Zvláštní typy popálenin• radiační trauma
![Page 7: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/7.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Podle rozsahu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• rozsah popálení se vyjadřuje procenty celkového tělesného povrchu
• Pravidlo 9 (podle Wallaceho)• hlava + krk 9%, přední plocha trupu
18%, zadní plocha trupu 18%, jedna horní končetina 9%, jedna dolní končetina 18%, genitál 1%
• Tabulky dle Lunda a Browdera
• obrys dlaně s prsty = 1% povrchu
![Page 8: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/8.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Podle hloubky popálení Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
Popáleniny I. stupněPopáleniny I. stupnězarudnutí (erytém), značná bolestivost, změny na kůži jsou reverzibilní,
zhojení spontánně během několika dnů bez následků
Popáleniny II. stupněPopáleniny II. stupněIIaIIa – povrchní vrstvy – erytém + bully (puchýře)IIbIIb – hlubší vrstvy – bolest ustává, hojení epitelizací ze zbytků
vlasových foliklů a mazových žlázek, zdlouhavé hojení – několik týdnů, někdy nutná chirurgická intervence, hypertrofické jizvy
Popáleniny III. stupněPopáleniny III. stupněpostižení kůže v celé tloušťce – bez bolesti, nekróza, chirurgické léčení
nekrektomií a autotransplantací kožním štěpem
Popáleniny IV. stupněPopáleniny IV. stupněpostižena kůže a hlubší struktury (fascie, šlachy, svaly…kost),
zuhelnatění
![Page 9: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/9.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Současný přístup k dělení popálenin, poleptání a omrzlin Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
• Povrchní postižení: I, IIa st.
• Hluboké postižení: IIb, III, IV st.
![Page 10: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/10.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Závažnost popáleninového traumatu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
• mechanismus úrazu, event. přidružená poranění či polytrauma
• rozsah postižení
• věk postiženého
• hloubka postižení
• lokalizace postižení• anamnéza postiženého (choroby předchozí či
probíhající)
![Page 11: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/11.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Rozsáhlé – těžké popálení Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
Popálení hodnotíme jako těžké při překročení určité dolní hranice rozsahu popálené plochy vztažené k věku pacienta.
• děti do 2 let ……………5% povrchu těla
• děti 3 -10 let …………10% povrchu těla
• děti 11-15 let ………...15% povrchu těla
• dospělí ………………..20% povrchu těla
• senioři nad 70 let …….10% povrchu těla
![Page 12: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/12.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Do specializovaného centra jsou směřováni pacienti Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
Těžce popálení
S hlubokými popáleninami obličeje, rukou a genitálu
![Page 13: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/13.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Koncepce popáleninových center v bývalém Československu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
![Page 14: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/14.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgieFN Brno – Bohunice250-300 hospitalizovaných/rok4000 ambulantních pacientů
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
3 operační sály
celkem 24 lůžek pro pac. rekonstrukční chirurgie
6 lůžek oddělení JIP pro pac. rekonstrukční chirurgie 18 lůžek standardního oddělení rekonstrukční chirurgie
celkem 30 lůžek pro popálené pacienty
5 boxů intenzivní péče pro popálené 9 dětských lůžek
3 lůžka oddělení intermediární péče pro popálené 13 dospělých lůžek standardního oddělení
![Page 15: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/15.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Přežití po popálení ve vyspělých zemích s ohledem na vývoj terapie Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
![Page 16: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/16.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Popáleninový šok Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
tepelné trauma
poškození kapilárního řečiště (přímá destrukce, trombóza, dilatace)
vyplavení tkáňových vasoaktivních mediátorů (cytokiny, tromboxan, prostaglandiny, interleukiny, kardiodepresivní faktory, serotonin, histamin, volné kyslíkové radikály)
generalizovaná porucha fce kapilár
neselektivní únik plasmy do intersticia
generalizovaný edém, hypovolemie, hemokoncentrace
aktivace sympatiku
centralizace oběhu, tkáňová hypoxie
anaerobní glykolýza, metabolická acidóza > vyplavení dalších mediátorů, energetická krize organismu
vystupňovaná vazokonstrikce > tkáňová ischemie
![Page 17: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/17.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Rozsáhlé popáleninové trauma Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Holoorganické postižení organismu způsobené poškozením kožního krytu s vystupňovanou poplachovou reakcí a syndromem hypovolemického šoku
• Na periferii vyplavením interleukinu-6 vzniká vasodilatace
• Ztráta bakteriální bariéry• Ztráta termoregulace
![Page 18: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/18.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Základní filozofie léčby rozsáhle popálených pacientů Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
1. individualizovaná resuscitace
2. zábrana infekce popálených ploch3. časná nekrektomie hlubokých popálenin a okamžité
krytí nekrektomovaných ploch biologickými kryty
4. kontinuální intenzivní rehabilitace
5. cílená antibiotická terapie
6. psychosociální podpora
7. rekonstrukční výkony v návaznosti
![Page 19: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/19.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
Léčba popálenin je interdisciplinárním
oborem
![Page 20: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/20.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Průběh popáleninové nemoci Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• I. Neodkladné období popáleninový šok, resuscitace
• II. Akutní nemoc z popálení nejvyšší frekvence chirurgických intervencí (podpora spontánní epitelizace, nekrektomie, autotransplantace…)
• III. Období rehabilitační a rekonstrukční rehabilitace, sekundární plasticko-chirurgické operace
![Page 21: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/21.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
I. Neodkladné období Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
1. Resuscitace tekutinami• kompenzace rozvíjející se hypovolemie dle klinického stavu pacienta a• laboratorních nálezů (Hb, htk, ionty, …), TK, CŽT
• Brokova modifikovaná formule:• 3 x hmotnost [kg] x rozsah pop. plochy [% povrchu těla] = krystaloidy na
24hod [ml]
• Parklandská modifikovaná formule:• 4 x hmotnost [kg] x rozsah pop. plochy [% povrchu těla] = krystaloidy na
24hod [ml]
• ½ vypočítaného množství se podá v prvních 8 hodinách po úrazu, druhá polovina v následujících 16 hodinách
• druhý den zhruba ½ vypočítaného množství• malé děti do 10kg navíc roztok 5% glukózy (4ml / kg hmotnosti / hod)• od 2. dne substituce koloidů 20% albumin (0.5-1ml / kg a % popáleného
povrchu)
![Page 22: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/22.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
I. Neodkladné období Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
2. Tlumení bolesti a strachu – analgosedace benzodiazepin + opiát
3. Zajištění dostatečné ventilace• vzduchovod, endotracheální intubace, event.
tracheostomie, nebulizace, oxygenoterapie• inhalační trauma – intubace, umělá plicní
ventilace, kortikoidy• cirkulární popálení krku a hrudníku – urgentní
escharotomie!
![Page 23: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/23.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
I. Neodkladné období Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
4. Opatření k zábraně infekce• profylaxe tetanu • zásady asepse při ošetřování pac. • antibiotická terapie • místní antimikrobiální terapie
5. Prevence trombembolické choroby• Heparin kontinuálně i.v. v antitrombotické dávce 10-
15.000 IU /24hod u dospělých, nebo Fragmin kont 5-10.000IU/den, 100 IU / kg hmotnosti dítěte / 24hod
![Page 24: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/24.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
I. Neodkladné období Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
6. Prevence Curlingova stresového vředu• Anacida, event. H2 blokátory, časná
enterální výživa
7. Zabezpečení dostatečné výživy• kombinovaná parenterální + enterální
výživa (nasogastrickou sondou) od 2. poúrazového dne
![Page 25: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/25.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
I. Neodkladné období Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
8. Steroidy• stále diskutované, odlišné názory na užití, často aplikován bolus jednorázově po úrazu /např. methyl-prednisolon/
9. Primární ošetření• vstupní ošetření, kvalitní žilní vstup – CŽK,
dýchací cesty, močový katetr, nasogastrická sonda, desinfekce popálených ploch, escharotomie, sterilní krytí ploch, event.chlazení
![Page 26: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/26.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Příjem popáleného na PC Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Zajištění pacienta: intubace, zavedení žal. sondy, kanylace CVK, moč. katetr
• Uvolňující nářezy• Zahájení objemové terapie• Odběry
• Anestetika: NE na úvod Thiopental
![Page 27: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/27.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 28: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/28.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 29: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/29.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 30: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/30.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 31: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/31.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 32: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/32.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 33: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/33.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 34: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/34.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 35: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/35.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 36: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/36.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
II. Období akutní nemoci z popálení Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
• resorpční intoxikace• hrozící septický šok a multiorgánové selhávání• nejvyšší frekvence chirurgických intervencí
(nekrektomie, náhrada kožního krytu, boj proti infekci, korekce poruch vnitřního prostředí, substituce sekund. anemie a hypoproteinemie)
• pokračuje kontinuální heparinizace• analgosedace• postupná rehabilitace a mobilizace pac.
![Page 37: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/37.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Péče o popálenou plochu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• 1.-2. den obklady s Ringerovým roztokem
• 2.-3. den obložková terapie s 1‰ roztokem persterilu
• 4.-5. den sulfadiazin stříbra (Dermazin, Flammacerium)
![Page 38: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/38.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Opakované převazy v CA Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Obden! Tedy pokud pro bezpečnost pacienta není nutná intubace, preferujeme CA se zajištěním DC maskou, vzduchovodem, LM..
• KI SCCHJ !!• Nutná časná rehabilitace a
realimentace – tedy pro výkon kvalitní analgezie, ale pacienta nutno probudit
![Page 39: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/39.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Cca po týdnu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Dochází k jasné demarkaci ploch….
![Page 40: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/40.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 41: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/41.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Nekrektomie Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Většinou cca po týdnu od úrazu• Zdejší pracoviště preferuje chemickou NE• Na etapy• Velká pooperační bolestivost
![Page 42: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/42.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Nekrektomie Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
1. Ostrá• tangenciální• fasciální
3. Chemická
5. Enzymatická nekrolýza
![Page 43: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/43.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Tangenciální nekrektomie Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 44: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/44.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Tangenciální nekrektomie Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Výhody:• proveditelná časně po úrazu• menší poškození kontury těla• zachování vitálních částí podkoží
• Nevýhody:• velké krevní ztráty kapilárním krvácením• možné problémy s přihojením štěpu• potřeba celkové anestezie• obtížné stavění krvácení
![Page 45: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/45.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Fasciální nekrektomie Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 46: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/46.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Fasciální nekrektomie Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Výhody:• bezpečné odstranění nekróz• krátká operační doba• dobrá kontrola krvácení• možnost použití dříve než před 6 dnem od úrazu• spodina je bezpečně zdravá a vhodná pro přihojení DE štěpu
• Nevýhody:• částečné odstranění vitální tkáně• narušení kontury tělesného povrchu – kosmetické deformace• možné poranění hlubších struktur, povrchových nervů
![Page 47: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/47.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Fasciální nekrektomie Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 48: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/48.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Chemická nekrektomie Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Výhody:• jednoduchá technika provedení• minimální krevní ztráty• selektivní odstranění nekrotické tkáně• levná• velmi šetrná u dětí a starých pacientů• zachovává konturu tělesného povrchu
• Nevýhody:• použití nejdříve po 6 dnech od úrazu• maximální plocha 8% TBSA• bolestivost • kolekce purulentního sekretu pod nekrózou• zvýšená hladina hippuronové kyseliny v krvi• možná alergická reakce (zřídka)
![Page 49: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/49.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Chemická nekrektomie Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
40% benzoová kyselina ve vazelině
COOH
![Page 50: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/50.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 51: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/51.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Krytí nekrektomované plochy Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Kryty:• Syntetické (COM, hydrogely, algináty,
mepitel…) • Biosyntetické (Biobrane®)• Biologické (allogenní, xenogenní, autogenní)
• Kryty:• Dočasné• Trvalé
![Page 52: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/52.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 53: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/53.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 54: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/54.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
III. Období rehabilitační a rekonstrukční Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
• rehabilitace• intenzivní hygiena kůže• promastování kůže • dlahování• silikonové pláty• elastické kompresivní prádlo• biostimulační laser
![Page 55: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/55.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 56: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/56.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
III. Období rehabilitační a rekonstrukční Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
• Sekundární rekonstrukční operace• laloky• místní posuny, Z plastiky• excize jizvy, autotransplantace• tkáňové expanze• kožní štěpy v plné tloušťce• volné laloky
![Page 57: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/57.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
![Page 58: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/58.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Popálení z pohledu anesteziologa Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
![Page 59: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/59.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Termický úraz je v našem podvědomí spjat s pocitem extrémní bolesti Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
![Page 60: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/60.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Specifika anesteziologické péče u popálených Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
• Opakované výkony v CA spojené per i pooperačně s velkou bolestivostí, s tím souvisí nárůst rezistence na
analgetika• Alterace celkového stavu pacienta • Nutnost časné rehabilitace a realimentace nemocného• Analgetikum co nejméně ovlivňující celkový stav
nemocného • Minimální orgánová toxicita použitých anestetik• Rekonstrukční výkony v časovém horizontu několika let od úrazu
![Page 61: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/61.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
CA u popálených Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Omezené možnosti monitorace• Peroperační změny polohy• Velké krevní ztráty – při tangenciálních
nekrektomiích 1% NE povrchu-100ml kr.ztráty• Velké tepelné ztráty• Primární ošetření – akutní výkon se všemi
důsledky• Převaz – výkon plánovaný, ale neodkladný,
neznamená to však, že pacienta není nutno připravit(hematologicky, DH…)
![Page 62: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/62.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Comb.multipl. 70%BSA gr II, III5 měs. Hospitalizace¨45 x CA Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
![Page 63: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/63.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Comb multipl.2% BSA, gr.II, III2 týdny hospitalizace CA 4x Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
![Page 64: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/64.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Dítě a bolest Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• nemá nezralé vnímání bolesti
• nemá vysokou toleranci bolesti
• nezapomíná na bolest
![Page 65: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/65.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
CA u popáleného Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Účinná
• Bezpečná
• Technicky snadná
• Vyloučit bolest a stres
• Umožnit chirurgovi klid pro práci
![Page 66: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/66.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Pacient bez kožního krytu je nejvíce ohrožen hypotermií! Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
![Page 67: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/67.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Vlastní CA – anestetika Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
Ketamin im, ivMidazolamSFNT, FNTThiopental, Propofol
– ne při primárnímošetření závažněpopáleného!Sevofluran,isofluran, halothan
![Page 68: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/68.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Ketamin(Narcamon, Calypsol) Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
• Nejčastěji používané anestetikum na popáleninách
• Disociativní anestezie• Kvalitní analgetikum, nepůsobí na
viscerální bolest• Iv, im • Preemptivní podání
![Page 69: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/69.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Ketamin – dávkování u dětí Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
Iv: 1% roztok 1-2mg/kg
Im: 5% roztok 8-10mg/kg
![Page 70: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/70.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Premedikace u popálených Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• Preferujeme p.o. podání• Midazolam, chlorpromazin
• Atropin• Ketamin• Další…• Premedikujeme i na JIP• U velmi malých dětí raději než im premedikace a poté im
úvod, raději ketamin+midazolam+atropin v jedné dávce im na sále nebo v předsálí v doprovodu rodičů
![Page 71: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/71.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Další zásady při anestezii dětí po popálení Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u
popálených
• Hospitalisace s rodičem• Kontinuální analgezie a sedace• Operační výkony s co nejmenším narušením biorytmů• Úvod do CA v doprovodu rodiče• Volba anestetika na dítěti• Miniinvazivita• Seznámení s prostředím sálu a personálem• Pozvolné vyvedení z CA• Bez stresu pro dítě i personál
![Page 72: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/72.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Specifické požadavky Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• tzv. „ruka z horkých válců“• Omrzliny HKK i DKK• ……vhodné zavedení kontinuální
sympatické blokády pro dosažení lokální vasodilatace a analgezie – kontinuální axilární nebo epidurální blokáda
![Page 73: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/73.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Shrnutí Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených
• I tzv. malé popálení ovlivňuje celkový stav pacienta
• Popálený má i chronická onemocnění• CA opakovaně, cave hypotermie!• Thipental KI u rozsáhlého popálení při
primárním ošetření• SCCHJ KI od druhého dne• Pacient s těžkou popáleninou je ASA IV
![Page 74: Anesteziologická péče u popálený - Akutne.cz:: portál Lékařské fakulty MU :: Podle mechanismu úrazu Intenzivní medicína: Anesteziologická péče u popálených 1. Popáleniny](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011815/5e5c2cd1929b4742161f0208/html5/thumbnails/74.jpg)
:: portál Lékařské fakulty MU :::: portál Lékařské fakulty MU ::
děkuji za pozornost