anesthésie loco-régionale: principes et pratique jean xavier mazoit département et laboratoire...
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Anesthésie loco-régionale:
principes et pratique
Anesthésie loco-régionale:
principes et pratique
Jean Xavier Mazoit
Département et laboratoire d'AnesthésieUPRES EA 3540
Hôpital et Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre
JX Mazoit Bicêtre
Plan
• 1) Epidémiologie
• 2) Anatomie,
Physiologie,
Pharmacologie
• 3) Réalisation
SOUS AG– Blocs centraux
– Blocs périphériques
– Surveillance
• 4) Indications, CI, complicationsJX Mazoit Bicêtre
ALR chez l'enfant:Epidémiologie
ALR chez l'enfant:Epidémiologie
Pourquoi ?
• Baisse de la morbidité:
– Nissen:Wilson GA Paediatr Anaesth 2001; 11: 65-
70
McNeely et col. Reg Anesth 1997; 22: 16-23
– Thoracotomie (canal artériel Nné):
Lin YC Paediatr Anaesth 1999; 9: 139-43
Par qui ?Par 72 % des anesthésistes pédiatres du Royaume Uni
Sanders Br J Anaesth 2002; 89: 707-10JX Mazoit Bicêtre
AnatomieAnatomie
JX Mazoit Bicêtre
JX Mazoit Bicêtre
PhysiologiePhysiologie
• Myélinisation
• Effet hémodynamique
JX Mazoit Bicêtre
MyélinisationMyélinisation
• Incomplète à la naissance:– Débute au cours du 3ième trimestre (33–44 semaines)
– Rapide jusqu'à 6 mois à 3 ans (phrénique, vague)
(Nakagawa et col, AJNR 1998; 19: 1129-36.)
– Plus lente jusqu'à l'adolescence (fonctions supérieures, fonctions motrices)
(Paus et col, Science 1999; 283: 1908-11.)
• Influence l'effet des ALs
(Benzon et col, Br J Anaesth; 1988;61: 754-60.)
Solutions peu concentrées chez l'enfantJX Mazoit Bicêtre
HémodynamiqueHémodynamique
• 1) Les petits ont un volume sanguin central important (grosse tête,
gros thorax, gros ventre, petits membres)
• 2) Redistribution entre les membres supérieurs et la partie inférieure
du corps (Payen et col. Anesthesiology 1987; 67: 681-5.)
(Caudale)
• 3) Débit cardiaque ?
• Larousse : du débit de l'aorte descendante (Quid du débit total ?)
(Larousse et col. A&A 2002; 94: 1165-8.) (Caudale)
• Ozasa : inchangé (échocardiographie)
(Ozasa et col. Paediatr Anaesth 2002; 12: 317-21 .) (Caudale)
• 4) Débit sanguin cérébral Bonnet MP: A&A 2004 (Rachi)
JX Mazoit Bicêtre
PharmacologiePharmacologie
• Anesthésiques locaux
• Clonidine
• Opiacés
• Autres
JX Mazoit Bicêtre
Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux
Les nourrissons nécessitent moins d'AL que les enfants
et les enfants moins que les adultes
• Chez l'homme:– Desparmet, Dalens, etc…
• Chez l'animal:– Benzon, Kohane.
• Solutions adrénalinées +++– (sauf, … éventuellement au 1/400 000))
JX Mazoit Bicêtre
Liaison protéiqueLiaison
protéique
• Les amides sont très liés (65 à 97 %) aux protéines du
sérum:
• Les deux protéines fixantes sont l'alpha 1 glycoprotéine acide
ou orosomucoïde (AGA) et l'albumine (SAH).
– AGA: faible capacité (1 g/L), grande affinité.
– SAH: grande capacité (40 g/L), faible affinité.
JX Mazoit Bicêtre
AA
G C
on
cen
trat
ion
(µ
M/L
)
Age(months)2 4 6
Age(months)2 4 6
y=10.4x+9.4
r=0.914 n=11p<0.001
12
9
6
3
600
400
200
SA
Co
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atio
n
(µM
/L)
y=1.1x+23.4
r=0.443 n=11NS
Mazoit et col. Anesthesiology Mazoit et col. Anesthesiology 1988; 68: 387-91.1988; 68: 387-91. JX Mazoit Bicêtre
0
0.4
0.8
1.2
1.6
2
0 2 4 6 8
Age (months)
AA
G
Co
nce
ntr
aio
n
(mg
/l)
AAG = 0.512 + 0.162 age
AAG = 0.413 + 0.043 age
Meunier et col. Anesthesiology 2001; 95: 87-95.
JX Mazoit Bicêtre
< 4 months
> 9 months
* *
* *
0.25% 0.125%
bupivacaine 0.25 mg/kg/h
10 60 90 120 180 300
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
bu
piv
acai
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sma
con
cen
trat
ion
(µ
g/m
l)
minutes after initial bolus of 0.5 ml/kg bupivacaine 0.25%
Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4JX Mazoit Bicêtre
0
1
2
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5
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10
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0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age (yr)
CL
(m
l/m
in/k
g)
Lonnqvist PA et col. Br J Anaesth 2000; 85: 506-11.
Ropivacaine
JX Mazoit Bicêtre
Adjuvants et autres moyensde modulation de l'action des AL
(en dehors de l'adrénaline)
Adjuvants et autres moyensde modulation de l'action des AL
(en dehors de l'adrénaline)
JX Mazoit Bicêtre
Clonidine• Pas de risque respiratoire après 3 mois
• Pas plus de 1 µg/kg
• "Single shot"
• Pas en ambulatoire
Opiacés• Morphine hydrosoluble diffuse bien.
• Phénylpypéridines liposolubles doivent être injectées en face des métamères concernés.
Autres• Kétamine: NON
JX Mazoit Bicêtre
Blocs centrauxBlocs centraux
• Rachianesthésie
• Anesthésie péridurale (et caudale)
JX Mazoit Bicêtre
RachianesthésieRachianesthésie
• Indication incontestée
– Prématuré ayant fait des apnées jusqu'à 48-52 s.
• Extension des indications possible
– Selon les écoles.
• Réalisation pratique
– "A cru" (EMLA puis sucre)
– Dose: Bupivacaïne 0.5% "isobare" ou hyperbare 1 mg/kg
– Surveillance en SSPI de 4 à 24 h ± caféine (prématurité)
JX Mazoit Bicêtre
PériduralePéridurale
• Voie caudale
– Niveau T7-8, gestes bilatéraux
– Analgésie postopératoire excellente
– Risque faible (Giaufré . A&A 1996; 83: 904-912.)
• Voie péridurale– Lombaire
– Thoracique
– Permet une analgésie postopératoire prolongée
(KT)
– Attention au bloc moteur en postop
JX Mazoit Bicêtre
Doses (1)Doses (1)
BUPIVACAÏNE à 0,25% adrénalinée
Caudale
1ére injection Réinjections
2 mg/kg Pas avant 6 mois
(0,8 mL/kg)
Péridurale 1,25 - 1,75 mg/kg 0,75 - 1 mg/kg
(0,5 - 0,7 mL/kg) (0,3 - 0,4 mL/kg)
Attention, la Lidocaïne n'est pas sans danger !!!JX Mazoit Bicêtre
Doses (2)Doses (2)
ROPIVACAÏNE à 0,2 %
Caudale
1ére injection Réinjections
2 mg/kg Pas avant 6 mois
(1 mL/kg)
Péridurale 1,5 mg/kg 1 mg/kg max
(0,6-0,7 mL/kg) (0,5 mL/kg)
JX Mazoit Bicêtre
Blocs périphériquesBlocs périphériques
• Blocs usuelsIlio-inguino ilio-hypogastrique,
Ilio fémoral,
Pénien (circulation terminale).
• Plus rares (nécessitent une technique de stimulation)– M Sup: axillaire– M Inf: fémoral, sciatique
Doses et concentrations
• Bupivacaïne 0,25 % adrénalinée } 1,5-2 mg/kg• Ropivacaïne 0,2 % (2 mg/ml)
• Bloc pénien 0,2-0,3 mg/kg de Bupi NON adrénalinée ou de RopiJX Mazoit Bicêtre
Quel choix ?Quel choix ?
• Chirurgie courante:
– Geste unilatéral, niveau < à T10 -> BIIH
– Geste bilatéral, niveau > à T10 -> Caudale
• Chirurgie abdominale ou thoracique
lourde
– -> Péridurale
– Rachi morphine ???
JX Mazoit Bicêtre
SurveillanceSurveillance
Pas de particularité sauf,
• 1) Bloc moteur résiduel +++
• 2) Ne pas oublier le retour de la douleur
• 3) Effets secondaires (rétention urinaire)
JX Mazoit Bicêtre
Analgésie postopératoire
continue
Analgésie postopératoire
continue
JX Mazoit Bicêtre
Avant 4-6 moisAvant 4-6 mois
• Pas de caudale continue (doses).
• Les opiacés ne sont habituellement pas nécessaires.
• Bupi (0,1 % ou même 0,06 %).
• Ropi (0,1 %).
• Doses faibles (attention à la Ropi).
JX Mazoit Bicêtre
DOSE = CL * CssBupivacaïne à 0,1 %
• 3 - 6 mois 0.25 mg/kg/h
• 6 mois - 2 ans 0.30 mg/kg/h
• > 2 ans 0.30 - 0.35 mg/kg/h
• Maximum après 4 ans 0.4 mg/kg/h
PAS DE BOLUS
Nourrisson et enfant:
Perfusion continue
Nourrisson et enfant:
Perfusion continue
JX Mazoit Bicêtre
DOSE = CL * Css
Ropivacaine à 0,1 %
• 3 - 6 mois 0,30 mg/kg/h
• 6 mois - 2 ans 0,35 mg/kg/h
• > 2 ans 0,40 mg/kg/h
• Maximum après 4 ans 0,40-0,50
mg/kg/h
PAS DE BOLUS
Nourrisson et enfant:
Perfusion continue
Nourrisson et enfant:
Perfusion continue
JX Mazoit Bicêtre
Quel opiacé ? (1)Quel opiacé ? (1)
• Piquer haut, piquer bas ?• Fentanyl ou sufentanil piquer haut
(bonne efficacité pour certains [C. Lejus à Nantes])
Doses
• Fenta: Bolus 1-2 µg/kg, perfusion 5 µg/kg/jour
• Sufenta: Bolus 0,5 µg/kg, perfusion 1 µg/kg/jour
JX Mazoit Bicêtre
Quel opiacé ? (2)Quel opiacé ? (2)
• Piquer bas morphine(bolus seul, perfusion seule, bolus +
perfusion)
Doses
• Bolus: 30 µg/kg (20 µg/kg avant 1 an)
• Perfusion :2 µg/kg/heure
JX Mazoit Bicêtre
Surveillance de l'analgésie
postopératoire
Surveillance de l'analgésie
postopératoire
• Clinique au moins biquotidienne– Niveau d'analgésie.
– Présence d'un bloc moteur +++ (compressions).
– Rétention urinaire.
– Signes d'intoxication.
– VAS, NPS, ou autres.
JX Mazoit Bicêtre