anesthésie loco-régionale
DESCRIPTION
Anesthésie loco-régionale. Dr C. Musaninyange SAU du CHI de Poissy. PLAN. I.Intoduction II.Produits utilisés III.ALR utilisées aux urgences: BIF (Bloc ilio -facial)/Bloc fémoral - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/1.jpg)
Anesthésie loco-régionale
Dr C. Musaninyange SAU
du CHI de Poissy
![Page 2: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/2.jpg)
I.IntoductionII.Produits utilisésIII.ALR utilisées aux urgences: BIF (Bloc ilio-facial)/Bloc fémoral Blocs du membre supérieur: AGF
(Anesthésie de la gaine des fléchisseurs);bloc du nerf médian , radial et ulnaire.
Blocs de la face.
PLAN
![Page 3: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/3.jpg)
C’est une pratique permettant l’analgésie dans les traumatismes des membres supérieurs et membres inférieurs ,une meilleure exploration de plaies avant suture, une réduction du volume d’anesthésiques locaux utilisés dans un service d’urgences.
I.Introduction
![Page 4: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/4.jpg)
• Recommandations:-Conférence d’expert 2002 (SFAR, SFMU, SAMU de France) : Pratique des ALR par des médecins non spécialisés en anesthésie réanimation, dans le cadre des urgences.
![Page 5: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/5.jpg)
-Conférence de consensus 2005 (SFMU) : Prise en charge des plaies aux urgencesTraumatismes du membre inférieur : Bloc ilio-fascial;
Traumatismes du membre supérieur : Bloc tronculaires au poignet (Ulnaire, Radial, Médian); Anesthésie Gaines des Fléchisseurs;
Traumatisme facial : Bloc du V1-2-3.
![Page 6: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/6.jpg)
Les anesthésiques locaux (AL) bloquent les canaux sodiques qui transmettent l’influx nerveux
2 familles:◦Aminoesters: cocaïne, procaïne, tétracaïne (USA)
◦Aminoamides: lidocaïne, mépivacaïne, bupivacaïne, ropivacaïne et prilocaïne
II. Anesthésiques locaux
![Page 7: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/7.jpg)
2 formes:◦Adrénalinées au 1/200 000ème, avec conservateur
◦Non-adrénalinées, sans conservateur ni anti-oxydant
2 puissances:◦Faible (lidocaïne, prilocaïne, mépivacaïne): délai et durée d’action courts (5-10 min 1h30-2h)
◦Forte (bupivacaïne et ropivacaïne): délai et durée d’action plus longs (15-20 min 4-6 h)
![Page 8: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/8.jpg)
Pharmacocinétique: Les AL sont destinés à agir au site
d’injection: c’est leur concentration locale qui est responsable de l’effet observé;
La résorption systémique est une étape de leur élimination, permettant leur métabolisme ultérieur;
La liaison protéique des amides est importante;
![Page 9: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/9.jpg)
Tout facteur diminuant la fixation protéique des AL augmente le risque de toxicité systémique : acidose, hypoventilation, âge < 1an ou très avancé;
Une injection rapide d’AL augmente la fraction libre ce qui majore le risque de toxicité.
![Page 10: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/10.jpg)
Les amides ont un métabolisme exclusivement hépatique, par le système du cytochrome P450 et dépend du débit sanguin hépatique
Toute baisse du débit cardiaque entraîne un risque de surdosage en AL
L’insuffisance hépato-cellulaire expose à une augmentation de la fraction libre des AL
La résorption systémique est d’autant plus rapide que le site d’injection est richement vascularisé:
![Page 11: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/11.jpg)
Pic d’absorption par ordre décroissant:◦ Scalp et face (quelques minutes)◦ Sphère ORL◦ Bloc intercostal (6 à 10 minutes)◦ Blocs du membre inférieur
Risque toxique majoré des doses cumulées, même en cas d’injection espacées: Tmax tardif et additivité des concentrations
Résorption très rapide chez l’enfant, dès de faibles doses d’ AL
![Page 12: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/12.jpg)
Adjuvants utilisés Adrénaline :
◦ Permet un ralentissement de l’absorption systémique par vasoconstriction locale
◦ Augmente la durée du bloc◦ Permet de diminuer la concentration de l’AL utilisé
Morphiniques : morphine, sufentanil Clonidine : catapressan 75µg
![Page 13: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/13.jpg)
Contre-indications: Patient instable; Refus du patient; Enfant >3 ans; Indication opératoire immédiate; Plaies >6h; Troubles d’hémostase sévères; Infection locale; Allergie aux AL.
![Page 14: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/14.jpg)
Agent Présentation
Indications Posologie max
Puissance
Lidocaine Xylocaine 0,5-1-2%
Blocs de la face
A: 300 mgE:5 mg/kg
1
Mépivacaine Carbocaine1-2%
AGF A:400 mgE:idem
2,6
Ropivacaine Naropeine0,2-0,5-1%
BIF A: 300 mgE: idem
3,6
Anesthésiques locaux
![Page 15: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/15.jpg)
Toxicité locale
Toxicité directe sur la fibre nerveuse (neuropathie sensitivomotrice différée de 48h)
Majoration de l’effet toxique avec solution adrénalinée (allongement temps d’exposition, diminution du débit sanguin, toxicité directe de l’adrénaline)
Anesthésiques locaux
![Page 16: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/16.jpg)
Toxicité systémique secondaire à
Injection intra-vasculaire;
Dose unique trop élevée;
Doses cumulées trop importantes.
![Page 17: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/17.jpg)
Toxicité nerveuse centraleCrise convulsive généralisée/partielle/complexeComa avec dépression cardio-respiratoireSignes précurseurs :
Subjectifs : Paresthésies, céphalées, goût métallique, malaise, sensation ébrieuse, acouphènes, hallucinations..
Objectifs : Pâleur, tachycardie, irrégularité respiratoire, vomissements, confusion, nystagmus, fasciculations lèvres, empâtement à la parole..
![Page 18: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/18.jpg)
Toxicité cardiaqueAprès manifestations neurologiques (doses 4X
supérieures)Secondaire à l’effet stabilisateur de membraneDose dépendantAltération de la conduction : BAV,TSV,TV, FV…Altération de la contractilité myocardique :
défaillance hémodynamique
![Page 19: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/19.jpg)
Mesures préventives
Patient scopé : oxymètre de pouls, TA
Injection : Dose minimale efficace Test d’aspiration Injection lente et fractionnée Contact verbal permanent
![Page 20: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/20.jpg)
Bloc ilio-fascial/ Bloc fémoral
Blocs du membre supérieur: Anesthésie de la gaine des fléchisseurs (AGF);bloc du nerf médian , radial et ulnaire
Bloc de la face◦ Bloc supra-orbitaire◦ Bloc infra-orbitaire◦ Bloc mentonnier
III.ALR pratiquées aux urgences
![Page 21: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/21.jpg)
Mode d’action : anesthésie du nerf fémoral + obturateur + cutané latéral de la cuisse
Efficacité : ◦ Fémoral : 80-100%◦ Obturateur: 60-75%◦ CLC : 38%
1.BIF
![Page 22: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/23.jpg)
Indication : analgésie fracture col et diaphyse fémorale
Installation : décubitus dorsal, MI légèrement en abduction et rotation externe.
Repère : ligament inguinal (épine iliaque antéro-supérieure / épine pubis).
![Page 24: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/25.jpg)
Point de ponction : 3 cm en dessous de la jonction 1/3 latéral – 2/3 médial de la ligne joignant l’EIAS et l’épine du pubis;
perpendiculaire à la peau, perception de 2 pertes de résistance ( 2 fascia);
Injection de 20 ml de ropivacaïne.
![Page 26: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/26.jpg)
ALR échoguidée permettant: le repérage du passage de l’aiguille sous la
sonde d’échographie La visée du nerf fémoral pour l’injection. Indications: fractures fémorales (diaphyse ,
col),luxation de PTH; plaies antéro-latérales de cuisse.
2.Bloc fémoral
![Page 27: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/27.jpg)
Bloc fémoral échoguidé
![Page 28: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/28.jpg)
Repérage de la veine fémorale en 1er qui est en dedans (ou en arrière) de l’artère ,bien compressible avec la sonde;
Puis l’artère fémorale en dehors (ou devant) la veine fémorale plus petite et non compressible;
Enfin le nerf qui est en dehors de l’artère sous le fascia iliaca ( structure peu echogène en tranche de salami ou faisceau de fils éléctriques).
![Page 29: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/29.jpg)
Après repérage échographique , marquage cutané qui sera le point de ponction en dehors et au ras de la sonde pour aborder le nerf fémoral de dehors en dedans sous le fascia et pouvoir déposer l’anesthésique local (toujours sous guide échographique )au contact du nerf et visualisation de la diffusion du produit (« donut sign »).
![Page 30: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/30.jpg)
Avantages du bloc fémoral échoguidé versus bloc à l’aveugle selon la littérature ( en pratique pas d’étude comparative):
Efficacité; Rapidité; Précision; Petite dose d’anesthésie.
![Page 31: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/31.jpg)
Gaine enveloppe fléchisseurs des 2e-3e-4e doigts
Gaine s’arrête en regard de la MCP des 2e-3e-4e doigts Gaine descend au poignet pour le 1e et 5e doigt
3.AGF
![Page 32: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/32.jpg)
Repère : articulation MCP centrée par tendon fléchisseur
Aiguille intradermique 27G Introduction verticale
![Page 33: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/33.jpg)
Mouvements flexion-extension doigt mobilise l’aiguille;
Retirer l’aiguille de 2 mm; Injection de 2-3 ml de xylocaïne .
![Page 34: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/34.jpg)
2 rameaux : supra-orbitaire et supra-trochléaire
Territoires : paupière supérieure + front (suture coronale)
Zone de recouvrement médiane (bloc controlatéral)
4.Blocs de la face: bloc V1
![Page 35: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/35.jpg)
Décubitus dorsal, ½ assis Repère : foramen supra-orbitaire (aplomb
pupille, 2cm ligne médiane, sur rebord orbitaire)
Ponction 0.5cm sous rebord dusourcil, dirigée en haut Injection xylocaïne non adrénalinée 2-3 ml
![Page 36: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/36.jpg)
Territoire : paupière inférieure + aile du nez + joue + lèvre supérieure
Installation idem V1 Aiguille 25G Injection xylocaïne non adrénalinée 2-3 ml
Bloc infra-orbitaire: bloc V2
![Page 37: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/37.jpg)
Repère : foramen infra-orbitaire, 1 cm sous rebord orbitaire, 2 cm aile du nez, aplomb pupille
Ponction 1 cm aile du nez, en haut et en dehors (angle externe œil), 15 mm profondeur
![Page 38: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/38.jpg)
Territoire : lèvre inférieure + menton + bloc incisivo-canin inférieur
Aiguille 25G
Injection xylocaïne non adrénalinée 2-3 ml
Bloc mentonnier:bloc V3
![Page 39: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/39.jpg)
Repère : aplomb 1e prémolaire inférieure, axe foramen supra-infra-orbitaire et pupille
Ponction à 1 cm en dehors du foramen, aiguille en bas et en dedans
![Page 40: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/40.jpg)
Blocs tronculaires du membre supérieursupérieur
![Page 41: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/41.jpg)
Indications: ◦ Exploration et suture des plaies de la main◦ Intéressant un à deux territoires nerveux
Blocs tronculaires au poignet
Injection sous-cutanée: lidocaïne 1% non adrénalinée 3 à 4ml pour chaque nerf
![Page 42: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/42.jpg)
Dans le canal carpien, entre les tendons du fléchisseur radial
du carpe et du long palmaire Injection après franchissement du
ligament annulaire
a) Nerf médian
![Page 43: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/43.jpg)
Avant-bras en position neutre, colonne du pouce en abduction et
en extension Injection sous-cutanée sur une ligne
transversale de 3cm à l’angle supérieur de la tabatière
anatomique
b)Nerf radial
![Page 44: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/44.jpg)
Injection à 3cm au dessus du bord médial interne du muscle
fléchisseur ulnaire du carpe
c)Nerf ulnaire
![Page 45: Anesthésie loco-régionale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/56816044550346895dcf6730/html5/thumbnails/45.jpg)
MERCI DE VOTRE ATTETION