anesthésie pour estomac plein -...
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Anesthésie pour
estomac plein
Ilham Aglime
Département Anesthésie Réanimation
CHU tours
13 décembre 2012.
Introduction
Situation à risque ( régurgitation et inhalation);
Contexte difficile(svt, mais pas tjrs en urgence);
Mortalité après inhalation 3 à 5%;
Nécessite donc une bonne connaissance:
- des facteurs de risque associés ,
- des mesures de prise en charge adaptées .
physiopathologie
Risque si volume gastrique résiduel >25ml ou > 0.4 ml/kg, PH< 2,5.
3 Conditions nécessaires: - Contenu gastrique ;
- Incompétence
laryngée;
- RGO( PIG et PSIO).
Circonstance de survenue
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Induction Entretien Extubation Réveil initial Réveil tardif
133 inhalations
Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26
133 inhalation: 10 facteurs impliqués dans
l'inhalation bronchique périopératoire
Urgence 31 ( 23%)
Anesthésie trop « légère » 18 ( 14%)
Pathologies abdominales aiguës ou chroniques 17 ( 13%)
Obésité 15 ( 11%)
Morphiniques en prémédication ou avant l'induction 13 ( 10%)
Déficit neurologique (troubles de conscience ou sédation) 10 ( 8%)
Position de Trendelenburg 8 ( 6%)
Intubation difficile (ventilation au masque prolongée) 8 ( 6%)
Reflux gastro-œsophagien 7 ( 5%)
Hernie hiatale 6 ( 5%)
Autres 31
Kluger et coll.anaesthesia1999;54:19-26
Debaene et coll.AFAR 2005
Mais aussi Diabétiques ( gastroparésie);
Stress;
Douleur importante;
Femme enceinte dès 14SA;
Ttes les pathologies oesophagiennes(tum,diverticules, rétrécissement).
Anneau gastrique;
Statut du patient (ASA 3 et 4).
Kocian et coll.Anesth Analg 2005:100:1856-7
Évaluation du patient: l’urgence ne dispense
pas de la CPA ( critères d’intubation et
ventilation difficile)
Contenance de l’estomac 1 à 2 l jusqu’à 6 l de liquide
Vidange gastrique:
- 1 h liquides clairs;
- 3 h liquides particulaires;
- 6 h pour les solides.
Jeune préoperatoire :
- 6h pour les solides;
- 2h pour les liquides clairs.
Vidange gastrique
Aspiration gastrique:
- SNG gros calibre;
- à garder pdt induction ( sd dig hypersecrétant).
Accélérateur de la vidange gastrique:
-métoclopramide(primpéran®);
-érythromycine : 200mg preop peut réduire VGR de 40%, mais pas testé en cas d’estomac plein.
Neutralisation du liquide
gastrique
Antiacides aluminiques CI (particulaires).
IPP et Anti H2 seuls: délais d’action trop
long
citrate de sodium 0.3 molaire + cimétidine
400mg ou ranitidine 600mg effervescent
(Délai d’action 5-10min,efficacité 2-4h).
Positionnement du patient
installation du patient en DD en position neutre sur une table mobile.
Pas de recommandation sauf en obstétrique (DLG).
Proclive réduit le risque de régurgitation mais peut gêner l’exposition.
Déclive augmente le risque de régurgitation mais permet de drainer vers l’oropharynx si VMT.
Aspiration de forte puissance vérifiée et placée à la tête du patient.
Préoxygénation
3min de VS en O2 pur.
4 CV en O2 pur à fort débit 30l/min(
urgence extrême).
Objectif: FeO2>85%.
Pas de ventilation au masque.
Technique:
- tête du patient en position modifiée de Jackson;
- une aide comprime le cricoïde avec la main dominante;
- la pression commence avant l’administration de tout anesthésique et se poursuit jusqu’au contrôle d’intubation(>3 capnogrammes et auscultation)
Pression recommandée:
- 10N avant la perte de connaissance;
- 30N en suite;
- 20N sujet éveillé : douleur , réflexe de toux;
- >40N obstruction VAS.
Contre indication de la
manœuvre de sellick
Traumatisme laryngé;
Traumatisme du rachis cervical;
Lésion médullaire cervicale;
Corps étrangers dans les VAS;
Trachéostomie;
Diverticule pharyngé;
Vomissements actifs.
SNG en place ne diminue pas l’efficacité
de Sellick
Si difficulté d’intubation: maintenir Sellick,
mobiliser le larynx
Si désaturation :maintenir Sellick,
ventilation au masque
Si ventilation difficile au masque: relâcher
pression ( O2 qui prime).
Quel agent d’induction ?
Délai d’installation court (< 45 s)
Étomidate, kétamine, propofol, thiopental
Benzodiazépine : NON
Si hémodynamique instable
Étomidate (0,3 mg/kg)
Kétamine (2 – 3 mg/kg)
Les sédatis
en ISR
Dose
mg/kg
Début
sec
Durée
min
PIC TA Indications
spéciales
Penthotal 3 à 5 30-40 7-15 ↓ ↓ -Trauma crânien
-épilepsie, HTIC
-HTA,OAP avec
↑TA
Propofol 1à 2.5 30-60 5-10 ↓ ↓ -Vmt(effet
antiémétique)
-Status épilep en
2eme choix
Etomidate 0.2à 0.4 30-60 3-10 ↓ - -Hypotension
-trauma
Kétamine 2à 3 60-120 10-15 ↑ - -hypotension
-asthme
Quel curare ?
Un délai d’action court (< 60 s)
D’excellentes ou de bonnes conditions
d’intubation dans 100 % des cas
Une durée d’action brève (reprise VS)
= suxaméthonium ( 1mg/kg).
CI absolues au suxaméthonium
Antécédent personnel ou familial d’HM
Fragilité musculaire : myopathie, myotonie
(rhabdomyolyse)
Hyperkaliémie ou situations à risque
d’hyperkaliémie (dérégulation haute)
Brûlures étendues
Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h )
Allergie documentée au suxaméthonium
Déficit en pseudocholinestérases
Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8
Alternative
Le rocuronium
Conditions d’intubation comparables si dose 1 à 1.2 mg/kg
Curarisation en moins de 1 min
Durée d’action clinique 50 à 60 min
Sugammadex( bridion®) si besoin d’une reversibilité immédiate.
curare type Dose
(mg/kg)
Patient
intubable
( sec)
Durée
( min)(
Succinylcholine dépolarisant 1 45-60 3-12
Rocuronium Non
dépolarisant
0.9-1.2 45-90 50-60
Morphinique avant l’intubation ?
Contre Effet émétisant, fréquence des vomissements
de la durée d’apnée Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26
Pour de la réponse hémodynamique à l’intubation
Eclampsie
HTIC
de la qualité des conditions d’intubation
Spaar et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1300-7
Spaar et coll. Br J Anaest 1996;77:339-42
Contrôle VAS
Elément clé dans la prévention de l’inhalation bronchique IOT
Et si intubation difficile ? Prévue
algorithme ID
fibroscopie vigile
AL larynx réflexes de déglutition
non prévue
mandrin long
Ventilation au masque facial ou laryngé en PP (avec PC+++)
ML Fastrack
« On ne meurt par forcément d’une inhalation, mais assurément d’une hypoxémie ! »
Extubation
Au réveil complet
Après décurarisation (Td4 > 90%)
retour réflexes de déglutition
protection des VAS
En cas d’inhalation
Le traitement dépend de la gravité du tableau
- facteur de gravité : débris solides, PH, volume.
Ventilation/oxygénothérapie adaptées:
PEEP, VNI, réintubation.
Fibroscopie bronchique en cas d’inhalation de solides.
Antibiothérapie: non systématique, selon la gravité.
Enquête "mortalité" Sfar – Inserm :
l’induction en séquence rapide
L’absence de séquence d’induction rapide est fréquente dans les cas analysés.
En matière d’induction la technique d’AG chez les personnes suspectes d’occlusion est inappropriée : Intubation sans curare;
Doses élevées d’agents anesthésiques;
Intubation avec un curare non dépolarisant;
Conséquences: Inhalation,
Collapsus.
Lienhart et coll. Anesthesiology 2006:105 (décembre)
Pré O2 (3 min)
FeO2 > 85 %
Thiopental
Succi
T0 T0 + 30 sec
Laryngoscopie
T0 + 90 sec
Intubation Ballonnet gonflé
3 capnogrammes
T0 + 150 sec
Manœuvre de Sellick
10 N 30 N
Perte de conscience
Induction en séquence rapide
standardisée : la pré oxygénation
Pré O2 (3 min)
FeO2 > 85 %
Thiopental
Succi
T0 T0 + 30 sec
Laryngoscopie
T0 + 90 sec
Intubation Ballonnet gonflé
3 capnogrammes
T0 + 150 sec
Manœuvre de Sellick
10 N 30 N
Perte de conscience
Induction en séquence rapide
standardisée : la manœuvre de Sellick
Pré O2 (3 min)
FeO2 > 85 %
Thiopental
Succi
T0 T0 + 30 sec
Laryngoscopie
T0 + 90 sec
Intubation Ballonnet gonflé
3 capnogrammes
T0 + 150 sec
Manœuvre de Sellick
10 N 30 N
Perte de conscience
Induction en séquence rapide standardisée :
Hypnotique (morphinique )
Pré O2 (3 min)
FeO2 > 85 %
Thiopental
Succi
T0 T0 + 30 sec
Laryngoscopie
T0 + 90 sec
Intubation Ballonnet gonflé
3 capnogrammes
T0 + 150 sec
Manœuvre de Sellick
10 N 30 N
Perte de conscience
Induction en séquence rapide
standardisée : suxaméthonium
Pré O2 (3 min)
FeO2 > 85 %
Thiopental
Succi
T0 T0 + 30 sec
Laryngoscopie
T0 + 90 sec
Intubation Ballonnet gonflé
3 capnogrammes
T0 + 150 sec
Manœuvre de Sellick
10 N 30 N
Perte de conscience
Induction en séquence rapide
standardisée : intubation