anesthésie pour laryngoscopie bourgain jl institut gustave roussy 94800 villejuif
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Anesthésie pour laryngoscopie
Bourgain JL
Institut Gustave Roussy
94800 Villejuif
Contexte chirurgical
• Laryngoscopie diagnostique (< 15 min)
• Laryngoscopie thérapeutique– µ chirurgie (cordes vocales)– Laser
• Pathologie carcinologique– Tabac, alcool, dénutrition– Obstruction des voies aériennes supérieures (tumeur,
séquelles thérapeutiques)
Contraintes anesthésiques
Problèmes• Geste réflexogène• Début et fin brutaux• Immobilité ?
Choix des agents• Délai d ’action rapide• Durée d ’action courte
Voies aériennes• Obstruction des VAS• Confort chirurgical
Méthodes• Ventilation spontanée• Ventilation contrôlée
– Petite sonde (N° 6)
– Jet ventilation
Obstruction des voies aériennes supérieures
• Pré-opératoire– A rechercher (symptomatologie nocturne)– Toute sédation est dangereuse
• Per-opératoire– Intubation difficile– Maintien de la perméabilité des VAS
• Post-opératoire– Extubation à risque et obstruction retardée
Critère de choix : le délai d’action des agentsCritère de choix : le délai d’action des agents
0
20
40
60
0 2 4 6 8temps (min)
Ce
(% C
p m
ax)
propofol
étomidate
thiopental
0
10
20
30
40
0 2 4 6 8temps (min)
Ce
(% C
p m
ax)
AlfentanilRémifentanil (40 ans) Rémifentanil (80 ans)
FentanylSufentanil
Choix des agents = hypnotique IV
• Propofol– Délai d ’action (50 sec), durée d ’action peu influencée par la
durée d ’administration si < 30 minutes
– AIVOC
• Action relâchante sur les muscles laryngés (Mc Keating Anaesthesia 1988)
• Supériorité démontrée sur :– Thiopental (Mustola Anaesthesia 1995)
– Etomidate (Degrood Anaesthesia 1987)
Posologie du morphinique
Morphinique Alfentanil Remifentanil
(40 ans)
Remifentanil
(80 ans)
Concentration cible site d’action (ng/ml) 50 3 3
Bolus initial (µg/kg) 6 0,73 0,73
Dose entretien (µg/kg/min) 0 - 10 min 0,8 0,14 0,12
Dose entretien (µg/kg/min) 10 - 20 min 0,8 0,12 0,10
Dose entretien (µg/kg/min) > 20ème min 0,4 0,12 0,10
Rémifentanil > alfentanil
• Rémi (2 µg.kg-1) vs Alfentanil (30 µg.kg-1) Wiel E Br J Anaesth 2003;91:421-3– N=60, prospective, randomisée– Meilleur contrôle tensionnel peropératoire (+ 6% vs + 20% et
post opératoire (-4% vs -10%)
• Attention au risque d’hypotension sous rémifentanil Nilsson LB Acta Anaestesiol Belg 2002;53:213-9– Rémifentanil : pas d’HTA mais hypotension (11% des cas)– Alfentanil : HTA dans 79% des cas, pas d’hypotension
Anesthésie stable : il y a plusieurs solutions!Anesthésie stable : il y a plusieurs solutions!
Excès Excès d’hypnotiqued’hypnotique
Excès de Excès de morphiniquemorphinique
Synergie maximaleSynergie maximale : concentration minimale des 2 agents
concentration de morphinique
EC
95 /
MA
C h
ypn
otiq
ue
Si vous utilisez propofol + rémifentanil : choisissez la perfusion continue
• Vous avez sûrement raison !
• Mais vous réduirez les doses si :– Sujet âgé– Pathologie associée– Attente du chirurgien …
• Mais vous serez toujours présent pour :– Adapter les doses au stimuli chirurgicaux – Les réduire en cas de surdosage et pour éviter une
prolongation des effets en postopératoire
La recette IGR
• Propofol 4 µg / ml
• Rémifentanil 0,5 µg/kg puis 0,3 µg/kg/min
• Cible : pression artérielle systolique mesurée toutes les 2 minutes, visualisation du larynx et mouvements
• Réduire les concentrations tant que la pression artérielle systolique > 120 mm Hg
Intérêt du BIS en endoscopie ORLClinique Clinique
+ BISTA < 80 mmHg(% patients)
31 31
TA>160 mmHg(% patients)
22 0 *
Dose totale propofol 425 mg 370 mg
Dose totale rémifentanil 213 µg 201 µg
Passot Anesth Analg 2002
Intérêt du BIS dans la prévention des mémorisations peropératoires.
• L’endoscopie ORL est une procédure jugée à risque
• Comparaison BIS vs rien ; prospective randomisée
• Groupe rien n= 1238 : 11 mémorisations
• Groupe BIS n= 1225 : – 2 mémorisations dont l’une lors du début de la
laryngoscopie– BIS entre 79-82 et entre 55-59 pendant l’anesthésie
Myles PS Lancet 2004;363:1757-63
Traitement des poussées hypertensivesTraitement des poussées hypertensives
• Approfondissement de l’anesthésie +++• Lidocaïne (1,5 mg/Kg)
• Pour : Stoelting RK Anesthesiology 1977• Contre : Miller DR Br J Anaesth 1990
• Loxen IV (titration par 2 mg, Mikawa BJA 1990)
• Efficace sur HTA mais tachycardie• Brevibloc (Miller RD Can J Anaesth 1991)
• 100 mg IV (au delà risque d’hypotension)
Curares et endoscopie ORL
• Pachycurares• Curarisation partielle (action médiocre sur les muscles laryngés, Donati 1992)• Nécessité de monitorage et de décurarisation
•Celocurine• Cinétique idéale• Action privilégiée sur les muscles laryngés (Plaud 1994)• Monitorage T1 + effets secondaires
•Si nécessaire mais jamais sans le monitorage
T1 (%) à l ’adducteur du pouce pour 3 doses de succinylcholine
Kopman AFAnesthesiology2003;99:1050-4
T1 % après succinylcholine 1 mg/kgsur différents muscles et variabilité individuelle
Larynx Diaphragme Adducteurdu pouce
Bloc maxiDélai actionTH 25 minTH 75 minTH 90 min
96 (91-100)58 (45-75)4,3 (1,8-7,0)7,3 (5,0-13,8)8,3 (5,7-14,5)
94 (90-100)57 (50-75)3,7 (1,8-6,5)6,2 (3,0-12,5)7,2 (3,5-14,1)
100 (100-100)54 (40-75)6,9 (4,2-12,1)8,3 (5,0-14,0)9,1 (5,5-14,7)
Moyenne et valeurs extrêmesD ’Honneur G Anesthesiology 1999;90:951-5
Profondeur d’anesthésie
Nécessité d’une assistance ventilatoire
Ventilation spontanée
Ventilation contrôlée
Intubation Jet ventilation
Endoscopie ORL en ventilation spontanée
• Difficile à moduler– Interaction médicamenteuse (dépression resp.)– Immobilité, réaction cardio-vasculaire– Gérer les problèmes d’airway
• Difficile à surveiller– Oxymétrie pulsée
– Monitorage de la PaCO2
Endoscopie ORL et intubationEndoscopie ORL et intubation
• Sonde N° 6– Parfois gênante (sous glotte, commissure post.)– Intubation difficile – Critères d’extubation
• Laser– Protection de la sonde (tube de Morton ou Merocel)– Sonde siliconée ou double ballonnet ...
– FiO2 < 0,40
Intubation et ventilation conventionnelle
Jet stylet et jet ventilation
Transtrachéale ou susglottique
Exposition laryngéeExposition laryngée
Visualisation du larynx (intubation)
Les voies d’abord de la JVHF
Voie inter-cricothyroidienne
Ventilation par le canal latéral
du laryngoscope
Cathéter naso-trachéal
11
22
33
Endoscopie et jet préglottiqueEndoscopie et jet préglottique
• S’assurer des possibilités de ventilation au masque
• Qualité de la ventilation variable
• Risque d’insufflation œsophagienne
• Danger si obstruction des VAS
• Utilisée en pédiatrie
Endoscopie et jet transglottiqueEndoscopie et jet transglottique
• Cathéter naso-trachéal– Téflon (laser résistant mais rigide)– Polypropylène (souple)
• Insertion– Laryngoscopie facile– Contrôle de la position ?
• Bon confort chirurgical si rigide
Os hyoïde
Cartilage thyroïde
Membraneintercricothyroïdienne
Cartilage cricoïde
Trachée
Cordes vocales
Épiglotte
Visualisation du larynx (ventilation trans-trachéale)
Cathéter
Technique de ponction (1)
• Cou en hyperextension
• Larynx immobilisé entre le pouce et le majeur
• Palpation de la membrane par l'index
• Aiguille montée avec une seringue, inclinée vers le bas en position médiane
• L’introduction doit être facile. Une difficulté signe un contact cartilagineux
• Test d'aspiration
Technique de ponction (2)
• Injection de lidocaïne 2%
• Introduction facile du guide souple ou du cathéter (au moins 6 cm)
• Aspiration de contrôle ± injection de lidocaïne
• Connexion du système d’injection
• Fixation sans pliure
Résultats de l’étude multicentrique
• 3 hôpitaux (Suresnes, Lausanne, Villejuif)• 643 patients (laryngoscopie ORL)• Réussite de la ponction
– 1er essai = 92 %– 2ème essai = 6 %– 3ème essai = 1,4 %– 4ème essai = 0,6 %– Échec = 0,3 %
Bourgain JL Br J Anaesth 2001
Résultats de l’étude multicentrique
• n = 643 patients dans trois hôpitaux
• Le taux de ponction > 1 passe de 7 à 13 % chez les patients irradiés du cou
• Pas de fausses routes
• Pas de complication infectieuse ou hémorragique
Geste facile et fiable
Bourgain JL Br J Anaesth 2001
Les injecteurs pour la ventilation transtrachéale
• Cathéter intraveineux court (à déconseiller car fragile)
• Cathéter artériel (14 gauge)– Avantages de la méthode de Seldinger– Peu coûteux mais extrémité distale rigide
• Cathéter transtrachéal (spécifique donc adapté)– Cathéter de Ravussin ou de Patil– Cathéter ENK
Appareil de JVHF MISTRAL
Airway PressureAirway Pressure
Lunge
Driving Pr. Airway Pr.
JET
Trachea
LungTrachea
Increased lower airway resistanceIncreased lower airway resistance
Lunge
Driving Pr. Airway Pr.
JET
Trachea
Lung
Reflux gazeux hypoventilation alvéolaire
Increased upper airway resistanceIncreased upper airway resistance
Lunge
Driving Pr. Airway Pr.
JET
Trachea
Lung
Augmentation de la pression alvéolaire
Complications majeures de la jet ventilation trans-trachéale (endoscopie ORL sans sécurité
sur la pression trachéale)Jet
TranstrachJet transglot Oxyg.
ApnéiqueIntub
N° patients 265 469 359 200
Emphysème médiastinal
1 0 0 0
Pneumothorax 1 1 0 0
Pneumothorax suffocant
1 0 0 0
Jacquet Y Anesthesiology 2006;104:52-9
Enregistrement de la pression trachéale et du déplacement de la cage thoracique au cours d’une obstruction de VAS sous jet ventilation
Bourgain JL, BJA 1990
Risk factors for O2 desaturation
Without With
Duration (minutes) 20.8 23.4 42.9 30.4 NS
Obstruction score 10.5 13.7 13.9 18.5 NS
Weight (Kg) 67.1 13.6 73.4 12.2 P = 0.03
Age (years) 54.9 11.8 58.8 11.7 NS
Puncture attempts > 2 17 / 526 8 / 40 P = 0.0001 *
Laser surgery 15 / 526 10 / 75 P = 0.0001 *
FiO2 = 1 505 / 517 12 / 83 P = 0.0008 *
COPD 19 / 504 6 / 91 NS
Conclusions : maîtrise
• Des méthodes d’oxygénation
• Ventilation contrôlée (Jet confort +++ )• Gestion des apnées et des obstructions des VAS
• De l’administration des drogues anesthésiques intraveineuses
• Modèle pharmaco cinétique• Sécurité sur les seringues
Inflammabilité des dispositifs
0
10
20
30
40
0,21 0,3 0,35 0,4 0,45
FiO2
Pu
iss
an
ce la
se
r (W
atts
)
Aire de sécuritévis à vis du laser
seuil d'inflammabilité