aneurisma sifilitika

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

ANEURISMA

Aneurisma arteri merupakan pelebaran local permanen dari arteri lebih dari 1,5 kali dari

diameter yang seharusnya. Aneurisma dapat terjadi di arteri mana saja, lebih sering ditemukan

pada aorta, arteri iliaka, arteri popliteal, arteri femoralis. Arteri carotid, renal, dan visceral, serta

ektremitas atas juga bias berkembang menjadi aneurisma.1,2,3

Aneurisma arteri dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi (degenerative, infalmasi,

kongenital), bentuk ( sakular, fusiform), lokasi (aorta, perifer, splancnikus, serebral), struktur

(asli, palsu).1,2 Penyebab terbanyak dari aneurisma adalah aterosklerotik dinding pembuluh

darah.1 Aneurisma asli melibatkan dilatasi abnormal dari arteri termasuk lapisan dinding

pembuluh darah (intima, media, dan adventisia).2,4 Perluasan pembuluh darah mengikuti

dilatasinya. Aneurisma palsu atau pseudoaneurisma memiliki karakter gangguan integritas

dinding arteri, dan sebenarnya merupakan hematom yang berdenyut tidak terdiri dari dinding

pembuluh darah arteri tetapi merupakan kapsul fibrosa.1,2,4 Dinding pembuluh darah dibentuk

dari jaringan parut dan jaringan radang.4 Aneurisma mikotik merupakan aneurisma palsu yang

terinfeksi.2 Aneurisma banyak terjadi pada orang tua, dan prevalensinya meningkat seiring usia.

Aneurisma juga bias terjadi pada orang muda, pada individu yang memiliki sindroma Marfan.1,2

Aneurisma dapat juga tejadi sebagai hasil dari dilatasi bagian distal arteri yang stenosis atau

fistula arteri-vena. Saat arteri sudah mengalami aneurisma, maka tidak akan ditemukan

kembalinya hemodinamik seperti sebelum terjadinya aneurisma.

Psuedoaneurisma gangguan local arteri yang disebabkan oleh trauma tumpul atau tembus,

intervensi vascular, atau gangguan anastomotic. Darah mengandung jaringan sekitar dan fibrosa.1

Aneurisma palsu arteri femoralis akibat kateterisasi merupakan yang paling banyak dari semua

aneurisma. Aneurisma aorta, aneurisma asli yang terbanyak

1

Aneurisma arteri femoral dapat merupakan aneurisma asli karena degenerasi pembuluh darah

ataupun aneurisma palsu, salah satunya adalah:

Akkibat sekunder dari truma tembus atau kateterisasi arteri femoral.

Aneurisma anastomotic akibat rekonstruksi vascular.

Pseudoaneurisma iatrogenic akibat lesi yang disebabkan oleh transkateterial arteri femoral yang

dapat menyebabkan infeksi. Infeksi akut yang menyebabkan nekrosis mungkin menjadi

penyebab pseudoaneurisma, khususnya penyalah guna obat-obatan intravena yang menggunakan

arteri femoralis sebagai akses vascular.4

Etiologi5

Aneurisma bawaan berkembang dari kelemahan tunika media arteri dan bentuk kantong terjadi

secara sekunder. Predileksi aneurisma bawaan adalah arteri dasar otak pada sirkulus Willisi,

aorta asendens, termasuk sinus Valsava (sinus aorta) arteri pulmonalis utama.

Aneurisma arteriosklerotik banyak dijumpai pada usia di atas 50 tahun. Penderita laki-laki lebih

banyak dibanding dengan wanita (10:1). Tempat yang paling sering terkena adalah aorta

abdominalis segmen infrarenal, arteri femoralis komunis, dan arteri popliteal. Obstruksi perifer

sering disebabkan oleh lepasnya emboli arteri dari kantong aneurisma.

Aneurisma sifilis pada umumnya berkembang dari angiitis sifilitika di vasa vasorum pada sifilis

stadium III. Kerusakan tunika media terjadi secara progresif bersamaan dengan pembentukan

parut jaringan ikat. Manifestasi klinis berlangsung lama, yaiitu setelah beberapa tahun smpai

puluhan tahun sejak terjadinmya infeksi primer. Setelah dikenalnya salvarsan dan antibiotic,

sifilis stadium III hampir tak ditemukan lagi sehingga kejadian aneurisma sifilis banyak

berkurang. Tempat yang sering terkena adalah arkus aorta. Ciri khusus aneurisma sifilis adalah

cenderung progresif disertai erosi struktur di sekitarnya seperti tulang belakang atau sternum

didekatnya sehingga cenderung mengalami rupture.

2

Aneurisma pascatrauma terbentuk akibat robekan dinding pembuluh darah sebagian atau total

pada trauma tajam atau tumpul. Jika taka da hubungan dengan dunia luar, biasanya akan

terbentuk aneurisma palsu yang sebenarnya merupakan hematom berdenyut. Aneurisma

pascatrauma banyak ditemukan di daerah ekstremitas, sebagian disebabkan oleh luka tembak,

selebihnya oleh pungsi arteri atau luka tusuk.

Aneurisma mikotik terbentuk akibat proses radang di dinding arteri seperti apda endocarditis

bakteria. Nama mikotik merupakan nama yang salah karena tak berhubungan dengan jamur.

Aneurisma pascastenosis terbentuk karena perubahan hemodinamik akibat penyempitan

pembuluh darah. Terjadinya sesuai dengan hokum Bernoulli. Aneurisma ini disebut juga dilatasi

pascastenosis. Terdapat pada arteri subklavia, aorta asendens, arteri pulmonalis utama.

Morfologi5

Pada aneurisma asli, dinding aneurisma terbentuk dari sebagian dinding pembuluh darah yang

bersangkutan dan dapat berbentuk konsentrik atau eksentrik. Menurut bentuk gelembung,

aneurisma asli dapat dibedakan atas bentuk fusiform, sakular, atau disekans.

Aneurisma disekans merupakan hematom intramural yang mempunyai hubungan terbuka dengan

lumen arteri. Hematom itu secara berangsur meluas diantara lapisan dinding arteri sampai pada

akhirnya terjadi rupture ke arah lumen.

Pada aneurisma palsu, terbentuknya kantong yang berasal dari hematom akibat robek atau

terbukanya dinding pembuluh sehingga disebut juga hematom berdenyut. Pada pemeriksaan

histologis tak ditemukan bagian atau sisa dinding pembuluh darah. Sebagian besar dinding

terbentuk oleh berkas thrombus yang mungkin sebagian mengalami fibrosis.

Aneurisma arteri-vena sebenarnya merupakan fistel arteri-vena. Vena membengkak karena

tekanan arteri. Fistel akhirnya akan dilapisi endotel, tetapi biasanya akan terbentuk aneurisma

palsu atau hematom berdenytu disekitar fistel tersebut.

3

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Tanda dan gejala klinis suatu aneurisma tergantung dari letak dan besarnya gelembung. Tanda

subjektif maupun objektif berupa tumor pembuluh darah yang berdenyut dan ekspansif ke segala

jurusan. Pada auskultasi terdengar bising yang sering dapat diraba sebagai getaran.

Pada aneurisma yang letaknya perifer, diagnosis klinis biasanya tidak sulit. Aneurisma sentral

yang letaknya didalam rongga tubuh yang besar seperti rongga toraks atau abdomen sangat sulit

didiagnosa. Tidak jarang penderita datang dengan salah satu dari komplikasi aneurisma, biasanya

berupa rupture. Pemriksaan penunjang ultrasonografi dan erteriografi dapat memberikan

diagnosis pasti.

Diagnosis Banding

Aneurismma arteri harus dibedakan dengan tumor jaringan lunak di dekat arteri, pemanjangan

abnormal dari pembuluh darah, dan fistel arteri-vena.

Komplikasi

Komplikasi aneurisma arteri dapat berupa rupture atau emboli. Ruptur aneurisma aorta

abdominalis tidak jarang terjadi. Emboli yang berasal dari thrombus di dalam aneurisma dapat

menyebabkan obstruksi arteri di ekstremitas maupun alat dalaman.

Tatalaksana

Terapi non bedah ditujukan pada penyakit yang mendasari terjadinya aneurisma,, misalnya

radang arteri pada aneurisma mikotik, sifilis, atau onfeksi yang lain.

Terapi bedah terdiri atas eksisi aneurisma atau ligase di sebelah proksima; dan distal aneurisma.

Rekonstruksi dilakukan dengan protesis interposisi atau secara pintas.

4

ANEURISMA ARTERI FEMORAL DAN POPLITEAL1

Aneurisma popliteal merupakan aneurisma perifer yang tersering, terhitung 70% dari semua jenis

aneurisma. Kemudian diikuti oleh aneurisma femoralis, dan bersama mereka mencapai angka

90% dari aneurisma perifer tanpa mengikutsertakan arteri aortoiliaka. Penyebab utama dari

aneurisma ini adalah karena degenerative. Perbandingan pria dan wanita 20-30:1, dan insiden

terbanyak pada usia 65 tahun. Lebih dari 50% bilateral, dan 75% diantaranya dengan aneurisma

femoralis dan 33% diantaranya juga memiliki aneurisma aorta. Penyebab dari aneurisma arteri

popliteal masih belum diketahui, factor seperti stenosis hiatus tendinosa dari adductor magnus

dan flexi berulang dari lutut pernah dipikirkan.

Aneurisma arteri popliteal dan femoralis biasanya asimtomatik. Manifestasi penting pada

aneurisma arteri popliteal dan femoralis adalah embolisasi distal. Embolisasi distal terjadi pada

10% dari aneurisma femoralis dan 25% dari aneurisma arteri popliteal. Peristiwa ini

menyebabkan iskemia bagian distal yan gmengancam ekstremitas bawah pada 44% kasus.

Trombosis dari aneurisma lebih sering ditemukan pada aneurisma popliteal (40%) daripada

aneurisma femoralis (1-16%). Sekitar 25% dari pasien dengan tomboembolisme bagian distal

karena aneurisma popliteal atau femoralis memerlukan amputasi karena oklusi kronis progresif.

Ruptur dari aneurisma jarang (1-14%) pada aneurisma femoralis dan angka yang lebih kecil

dijumpai pada aneurisma popliteal, 5%. Gejala lain seperti nyeri local akibat kompresi saraf dan

kompresi vena dengan akibat tombosis vena atau edema.

Aneurisma femoropopliteal bisa didiagnosa dengan pemeriksaan jasmani. Pada lipat paha,

pemeriksaan ukuran aneurisma lebih mudah daripada di fossa popliteal, karena letak arteri yang

dalam, hanya denyut abnormal yang dapat dipalpasi dan mungkin mirip seperti kista Baker atau

tumor. Ultrasonografi dupleks merupakan pembelajaran awal yang baik untuk evaluasi

aneurisma femoropopliteal, untuk mengukur diameter dan menentukan penyebaran thrombus. Itu

juga merupakan pemeriksaan pilihan untuk oklusi femoropopliteal akut yang sebelumnya tak

terdiagnosa sebagai aneurisma. Baik CT dan MRI dapat memperlihatkan aneurisma

femoropopliteal tapi biasanya tak terlalu memerlukan itu. Angiografi penting dilakukan untuk

5

memperlihatkan bagian-bagian yang terlibat, menevaluasi patensi dan kualitas dari pembuluh

darah yang terlibat, dan untuk mendeteksi oklusi emboli distal. Evaluasi yang lebih jauh

termasuk pencarian aneurisma di tempat yang lain, karena 40% dari pasien memiliki aneurisma

aorta abdominalis dan 70% memiliki aneurisma femoral atau popliteal kontralateral.

Indikasi untuk penatalaksanaan termasuk iskemia tungkai bawah sebagai akibat dari oklusi akut,

emboli distal, dan diameter transversal lebih dari 2 cm untuk aneurisma popliteal dan lebih dari

2,5 cm untuk aneurisma femoralis. Penatalaksanaan dari aneurisma femoralis dan popliteal

terdiri dari ekslusi dan restorasi suplai pembuluh darah. Dalalm kasus aneurisma multiple, yang

menjadi ancaman terbesar yang terlebih dahulu di repair. Aneurisma femoralis biasa diganti

dengan graft prostetik.Aneurisma popliteal diganti dengan vena saphenous magna. Reseksi dari

aneurisma tidak dibutuhkan dan mungkin merusak. Saat aneurisma sudah menjadi thrombosis

atau bagian distal dari pembuluh darah sudah terobliterasi dengan emboli, tromboembolektomi

atau trombolisis diperlukan untuk membebaskan pembuluh darah. Penatalaksanaan endovascular

pada aneurisma femoral dan popliteal saat ini sedang dievaluasi dan mungkin dijadikan salah

satu pilihan tatalaksana.

Aneurisma Palsu4

Pseudoaneurisma traumatic

Aneurisma palsu dari arteri femoral, akibat sekunder dari kateterisasi, adalah masalah yang biasa

terjadi pada bedah vascular. Insiden ini meningkat seiring dengan kompleksitas dan ukuran dari

kateter yang digunakan, insidennya meningkat 0,5-1% setelah pompa balon intra-aorta. Trauma

pada fistula arteriovenosa dapat pula menyebabkan suatu pseudoaneurisma. Terdengarnya suara

murmur sistolik ataupun diastolic merupakan suatu nilai diagnostik.

6

Fig. 2. Color flow duplex examination demonstrating arterial flow in false aneurysm cavity (FA)

originating from common femoral artery (CFA).

Saat diagnosis pseudoaneurisma arteri femoral sulit dibedakan dengan masa berdenyut dari

hematoma periarterial, yang terjadi setelah pemasangan kateter, pemeriksaan Doppler sangat

bermanfaat. USG dapat menilai lokasi, ukuran, bentuk. Repair aneurisma untuk mencegah

komplikasi seperti perluasan, kompresi saraf oleh pseudoanerisma, rupture, dan embolisasi

bagian distal. Banyak pseudoaneurisma iatrogenic menjadi thrombus spontan dalam hitungan

minggu. Faktor prediksi dari psueudoaneurisma masih belum pasti, pseudoaneurisma dengan

diameter kurang dari 3 cm masih bersifat aman. Pasien yang sudah diterapi tetapi terus

mengalami perluasan, rasa nyeri yang terus ada, dan penekanan terhadap saraf femoralis harus

mendapatkan intervensi bedah yang segera.

Sejak tahun 1991, lebih dari 300 kasus ditangani dengan menggunakan terapi kompresi panduan

USG. Bagaimanapun ukuran aneurisma, menghilangkan pseudoaneurisma iatrogenic dengan

terapi kompresi dengan panduan USG, dapat dilakukan pada lebih dari 80% pasien.

Prosedurnya, jika dilakukan dengan persiapan yang baik maka memiliki morbiditas yang rendah.

Beberapa kasus dengan rupture spontan dan tromboembolik distal pernah dilaporkan setelah

dilakukan terapi tersebut. Kompresi manual kurang berhasil untuk pasien yang membutuhkan

antikoagulasi terus-menerus dan repair dengan pembedahan merupakan pilihan yang terbaik.

Pada pasien dengan hematoma yang besar, kompresi saraf femoralis, membutuhkan tindakan

bedah lain seperti bypass arteri coroner, dan pada mereka yang tanpa followup yang adekuat

sabaiknya mendapatkan repair pepmbedahan pada aneurisma palsunya.

7

Mengontrol bagian proksimal dailakukan di level ligament inguinal, sedangkan control bagian

distal baik arteri superfisial maupun profunda biasanya tak diperlukan.

Pengawasan bagian proksimal dan pendekatan ke arteri yang rusak secara langsung melalui

rongga aneurisma mempermudah operasi. Sekali masuk ke rongga aneurisma, terdapat

perdarahan substansial walaupun arteri femoralis bagian proksimal sudah diklem. Perdarahan

dapat dikontrol dengan jari atau cottenoid dissector saat isi dari aneurisma dievakuasi dan

dinding anterior arteri ditemukan. Setelah identifikasi kerusakan dari dinding arteri, dilakukan

penutupan lubang dengan satu atau dua jahitan paralel sesuai aksis panjang arteri. Evaluasi

preoperasi pada sirkulasi bagian distal untuk menilai perlu atau tidaknya embolektomy untuk

kateter distal.

PSEUDOANEURYSMS1

Pseudoaneurisma terdiri dari gangguan arteri yang bisa dikategorikan menjadi 2 tipe utama,

yakni perforasi arteri akibat trauma atau iatrogenic dan hasil dari pembedahan anastomosis.

Keduanya lebih banyak ditemukan pada arteri femoralis.

Manajemen terdiri dari pembedahan perbaikan (repair) dengan stent-graft. Pseudoaneurisma

timbul dalam kondisi yang kecil, arteri non vital ditangani dengan ligase, kompresi, atau dengan

embolisasi coil. Pseudoaneurisma iatrogenic terjadi akibat dari tusukan arteri untuk angiogrefi

atau intervensi vascular.

Tempat tersering perkembangan pseudoaneurisma di percabangan dari arteri femoralis

superfisial, dimana kompresi kurang efektif. Pseudoaneurisma bermanifestasi seperti nyeri,

massa berdenyut, dan kompresi dari struktur yang berdekatan. Besar, meluasnya, dan nyeri

pseudoaneurisma merupakan resiko penting untuk terjadinya rupture dan seharusnya diperbaiki,

sedangkan pseudoaneurisma yang lebih kecil dan stabil dapat di observasi. Modalitas imaging

8

yang menjadi pilihan adalah ultrasonografi dupleks yang dapat memperlihatkan ukuran,

morfologi, dan lokasi dari kompresi pseudoaneurisma saat diperlihatkan aliran arteri femoralis.

Pseudoaneurisma yang diameternya kurang dari 2 cm memiliki persentase sebesar 70% untuk

mengalami thrombosis spontan.

Pembedahan perlu dilakukan pada pasien yang terinfeksi dan pseudoaneurisma yang cepat

membesar. Pembedahan perbaikan termasuk membuat defek atau llubang pada aneurisma dan

kemudian diperbaiki.

Pseudoaneurisma yang biasa terdapat pada arteri femoralis bermanifestasi sebagai massa di lipat

paha yang berdenyut.

Kultur bakteri harus dilakukan saat rekonstruksi dan jika bukti terjadinya infeksi didapatkan,

persiakan debridement dan rencanakan rekonstruksi ulang.

Mortalitas setelah dilakukan perbaiakn pseudoaneurisma jarang terjadi.

Aneurisma Mikotik1

Aneurisma mikotik merupakan akibat dari infeksi yang terlokalisasi, yang mungkin disebabkan

oleh blood borne atau yahng berhubungan dengan proses infeksius local. Itu dapat terjadi

dimana saja, tapi lebih sering terjadi di arteri femoralis lalu diikuti oleh aorta. Patogen yang

sering menyebabkan infeksi adalah Salmonella dan Staphylococcus. Aneurisma sifilitik, yang

sering terjadi pada abad ke 20, sekarang jarang terjadi lagi. Infeksi local sering terjadi akibat luka

langsung yang terpapat infeksi dan penyalahgunaan obat intravascular. Manifestasi klinis dapat

berupa nyeri pada region dimana terdapat aneurisma dan denyutannya diikuti oleh demam dan

menggigil.

Sering pada infeksi aorta, manifestasi klinis tak terlalu spesifik dengan demam yang tak

diketahui asalnya. Bukti dari emboli septik seperti peteki dan hemoragik di jari atau kuku kaki

dapat ditemukan. Pemeriksaan CT scan atau MRI dapat memperlihatkan kantung aneurisma

dengan konfigurasi yang berlobus dan irregular. Pada lipat paha, ultrasonografi dupleks

merupakan pilihan pemeriksaan. Tujuan dari manajemen adalah eradikasi dari infeksi dan

9

penyiapan suplai darah yang adekuat. Jaringan yang terkena infeksi harus dibersihkan dan jika

arteri dan perfusi distalnya cukup baik, harus segera dilakukan rekonstruksi. Tergantung dari

lokasi dan perluasan dari iinfeksi, dapat dilakukan eksisi. Rekonstruksi dan eksisi dapat

dilakukan bersama untuk mencegah kontaminasi rekonstruksi atau rekonstruksi dapat dilakukan

setelah eksisi.

Saluran yang menjadi pilihan adalah vena aoutolog, vena femoralis superfisialis. Saat tak dapat

dilakukan dengan vena autolog, dapat dipikirkan untuk dilakukan homograft.

10

BAB 2

LAPORAN KASUS

11

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R. G

Usia : 28 tahun

Alamat : Timika

Status : belum menikah

Pekerjaan : buruh

Agama : Katolik

Suku : Kamora

Pendidikan terakhir : SMU

Tanggal masuk RS : 8 Januari 2011

ANAMESIS

Keluhan Utama : nyeri kaki kanan

Keluhan Tambahan : kaki kanan bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan rujukan dari rumah sakit di daerah Timika, Papua Barat. Ia

mengeluh nyeri dan bengkak pada paha kanannya. Rasa nyeri sudah berlangsung selama

± 3 bulan yang lalu. Rasa nyeri dirasakan nyut-nyutan, datang hilang timbul, tak

berkurang setelah perubahan posisi. Rasa sakit mempengaruhi aktivitasnya, ia sampai

tidak bisa berjalan. Menurut pengakuan pasien, hal ini dirasakan setelah paha kanannya

( bekas tusukan 3 tahun yang lalu ) terkena tendangan dari temannya. Benjolan kecil

12

sudah terjadi dalam ± 3 tahun ini namun tidak membesar. Pembesarannya terjadi setelah

kejadian di atas. Pasien mengaku sudah pernah meminum obat anti nyeri yang dibelinya

dari apotek, tetapi tak mengurangi rasa sakit. Dalam 2 bulan, rasa sakit dan bengkak

semakin parah. Lalu ia pergi ke rumah sakit, saat itu dokter mengatakan bahwa pembuluh

darah pasien bocor di dalam dan darahnya tidak keluar sehingga kakinya bengkak, dan ia

harus ditangani di rumah sakit yang punya fasilitas untuk menangani kasus tersebut.

Pasien juga mengaku, ia mengalami demam beberapa hari sebelum ia pergi ke rumah

sakit di Timika. Sebelum berobat ke RS, ia hanya meminum obat penurun panas. Panas

sempat turun kemudian naik lagi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi, asma, alergi, diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Penyaki terdahulu : disangkal

2. Trauma terdahulu :

Saat ± 3 tahun yang lalu, ia mengaku menusuk kaki kanannya sendiri karena

mabuk. Saat itu, ia berobat ke rumah sakit, lukanya dibersihkan dan dijahit, dan

pasien diberikan obat. Dalam 3 tahun ini, pasien tak pernah memiliki keluhan yang

serius mengenai kaki kanannya tersebut. Menurut pengakuannya, setelah kejadian

tersebut ia lebih sering merasakan kram di kaki kanannya terutama setelah mendaki

gunung dan mengangkut kayu.

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Saat berusia 20an

ia pernah mengalami kecelakaan motor yang menurut pengakuannya ia mengalami

patah tulang dikedua kakinya, ia hanya mengobatinya dengan obat-obatan tradisional.

Hipertensi, asma, alergi, diabetes mellitus disangkal. Pasien belum pernah di

operasi maupun di rawat di rumah sakit.

3. Riwayat operasi : disangkal

4. Sistem

13

a. Neurologi : disangkal

b. Kardiovaskuler : disangkal

c. GIT : disangkal

d. Genitourinari : disangkal

e. Catamenia : disangkal

5. Riwayat gizi : Baik

6. Riwayat pskiatri : disangkal

STATUS PASIEN

Pemeriksaan Fisik

Status Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 88 x /menit

Frekuensi napas : 24 x/menit

Suhu : 39,3 oC

Kepala : normosefali, rambut hitam distribusi merata

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

refleks cahaya +/+

Telinga : normotia, liang lapang/lapang

Hidung : cavum nasi lapang/lapang, sekret -/-

Leher : trakea lurus ditengah, KGB tidak teraba membesar

Toraks

Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam

keadaan statis dan dinamis.

14

Palpasi :fokal fremitus kanan dan kiri

simetris

Perkusi : sonor kanan dan kiri

Auskultasi : BND vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V

garis midklavikula kiri

Perkusi : batas jantung kanan dan kiri normal

Auskultasi : bunyi jantung I – II reguler,

murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : perut tampak datar

Auskultasi : bising usus (+) normal, 4x/menit

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan

lien tidak membesar

Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas :

Superior : akral hangat, cap. Refill <2 “, edema(-)

Inferior : Dextra: akral hangat, cap.refill < 2”, pulsasi arteri poplitea dan

dorsalis pedis tak teraba. Sinistra: akral, hangat, cap.refill<2”.

Status Lokalis :

Regio femoris dextra

L : edema (+), benjolan ± Ø 15 cm

hiperemis

F: suhu lebih panas dari sekitarnya,

fluktuasi (+), nyeri tekan (+)

15

Bengkak

Hiperemis

Nyeri tekan +

Fluktuasi +

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 8 Januari 2011

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

LED 5 0-10

Hb 6,3 13-16

Leukosit 17.100 5.000-10.000

Eritrosit 3.110.000 4.500.000-5.500.000

Hematokrit 20% 40-48%

Retikulosit 12 permil

Hitung Jenis

Basofil 0 0-1

Eosinofil 1 1-3

Neutrofil Batang 0 2-6

Neutrofil Segmen 79 50-70

Limfosit 13 20-40

Monosit 7 2-8

16

Trombosit 433.000 150.000-450.000

MCV 64 81-92

MCH 20,3 27-32

MCHC 31,5 32-37

Masa pembekuan 11’-13’ 10’-16’

APTT 38,6” 26,4”-37,5”

PT 12,9” 11,0”-14,2”

Fibrinogen 379 mg/dl 180-350

Masa Perdarahan 3’30” 1’-6’

Ureum 32

Creatinine 1,4 0,6-1,1

SGOT 38 0-50

SGPT 36 0-50

GDS 111 70-120

Na 123 135-147

K 4,0 3,5-5,0

Ca 7,6

17

USG Doppler

Tampak arteri femoralis kanan bagian proksimal masih terlihat baik, pada bagian

tengah terlihat pelebaran dengan bayangan thrombus yang besar, terlihat flow turublens

di daerah sentralnya, sampai arteri femoralis superfisial kanan.

Kesimpulan : PSEUDOANEURISMA dengan thrombus pada arteri femoralis

CT Angiografi femoral ( 10 Januari 2011)

Tampak arteri femoralis kanan caliber bagiani proksimal masih baik, terlihat adany

additional shadow yang berasal dari bagian media arteri femoralis kanan dengan kontur lobilated

serta adanay thrombus yang besar, flow ke bagian bawah arteri femoralis kanan masih terlihat

walaupun opasitas vaskulernya sangat berkurang.

Kesimpulan: pseudoaneurisma dengan thrombus di mid arteri femoralis kanan.

18

DIAGNOSA

Aneurisma palsu arteri femoralis kanan

TATALAKSANA

Rawat inap

Diet : biasa

IVFD : RingAs / 24 jam

MM/ :

Panadol 3 x 1 tab

Inj. Bioxon 1 x 1 gr/ IV

Inj. Novalgin 1 cc/IV

Ca. Glukonas 2 x 1 amp

20

FOLLOW UP

9 Januari 2011

KU : anemi

Status lokalis :

Paha kanan pembengkakan Ø 15 cm pada proksimal paha kanan. Denyut arteri

dorsum pedis dan arteri popliteal –

Hasil Laboratorium:


LED 8,5 0-10

Hb 6,6 13-16

Leukosit 6400 5.000-10.000

Eritrosit 3.1200.000 4.500.000-5.500.000

Hematokrit 21 40-48%


21

Hitung Jenis

Basofil 1 0-1

Eosinofil 15 1-3



Limfosit 19 20-40

Monosit 10 2-8

Trombosit 304.000 150.000-450.000

MCV 68 81-92

MCH 21,2 27-32

MCHC 31,3 32-37

Diagnosa : aneurisma palsu arteri femoralis kanan

Rencana penatalaksanaan:

Jika Hb turun transfusi PRC 300cc

Pemeriksaan CT-doppler, CT-arteriografi

IVFD: RingAs, NS 3%

Bioxan 1 x 2 gr

Ca. Glukonas 2 x 1 amp, Panadol 3 x 1 tab

10 Januari 2011

Hb post transfuse 6,6

Transfusi kembali 300cc

22

CT-arteriografi pagi ini

IVFD: RingAs, NS 3%

Bioxan 1 x 2 gr


11 Januari 2011


LED 5,2 0-10

Hb 8,8 13-16

Leukosit 6.900 5.000-10.000

Eritrosit 3.920.000 4.500.000-5.500.000



Hitung Jenis

Basofil 1 0-1

Eosinofil 22 1-3



Limfosit 20 20-40

Monosit 11 2-8

23

Trombosit 300.000 150.000-450.000

MCV 70 81-92

MCH 22,4 27-32

MCHC 31,9 32-37

Na 133 135-147

K 2,7 3,5-5,0

Ca 7

Anemia sedang dengan mikrositik hipokrom + eosinophilia

CT-angio pseudoaneurisma

Darah 300cc

IVFD: RingAs, NS 3%

Bioxan 1 x 2 gr


Transamin 3 x 500 mg

Vit. K 2 x 1 amp

13 Januari 2011


LED 13 0-10

Hb 9,8 13-16

24

Leukosit 5.500 5.000-10.000

Eritrosit 4.160.000 4.500.000-5.500.000



Hitung Jenis

Basofil 0 0-1

Eosinofil 20 1-3



Limfosit 21 20-40

Monosit 12 2-8

Trombosit 280.000 150.000-450.000

MCV 74 81-92

MCH 23,6 27-32

MCHC 31,9 32-37

Hb < 10 transfuse 300cc

IVFD: RingAs, NS 3%

Bioxan 1 x 2 gr



25

Vit. K 2 x 1 amp

14 Januari 2011

Dilakukan operasi repair aneurisma

Laporan Pre-Operasi:

Hasil laboratorium:

Protein total 7,2 ( Normal: 6-8)

Albumin 1,9 ( Normal: 3,4-4,8)

Globulin 5,3 ( Normal: 1,3-3,7)

APTT 42,2

D-dimer 543 µg (Normal: 0-500)

Instruksi:

Terapi teruskan, siapkan PRC 600cc untuk operasi

Persiapan PRC 600cc

IVFD: NS 3% + RL

Puasa sejak jam 23.00 WIB

Frek. Nadi: 19 x/ menit, Frek. Nafas: 20 x/menit

Suhu : 36,3oC

Konjungtiva anemis -/-

26

LAPORAN OPERASI

Nama : Tn.G Jenis kelamin : L Usia : 28 Th No. MR : 22.64.16

Operator : dr.Togar M Simanjuntak.SpB(K) Onk

Asisten: dr. Bintang, dr. Parlin Anestesi : dr.Ganda, Sp.An

Asistern : - Instrumentator : Zr.

Diagnosis Pra Bedah : aneurisma arteri femoralis dextra Tanggal Operasi:

14 Januari 2011

Diagnosis Pasca Bedah : aneurisma arteri femoralis dextra Lama Operasi : 2 jam 30 menit

Tindakan Pembedahan :

1. ekplorasi dan repair aneurisma

Jenis Operasi :

Khusus √ Besar

Emergency Sedang

√ Elektif Kecil

27

Uraian Pembehan :

1. Os terlentang dalam keadaan narkose

2. Antisepsis tungkai bawah kanan

3. Dilakukan insisi kulit dari titik arteri femoralis di inguinal sampai dengan di atas lutut kanan.

4. Identifikasi arteri femoralis superfisialis dan tampak aneurisma / bocor di 1/3 tengah arteri femoralis superficialis dextra, kemudian difiksir

5. Hematom dievakuasi + darah segar ± 700cc

6. KGB di inguinal dextra di kirim ke patologi anatomi

7. Cuci NaCl, stoma pada arteri femoralis superficial dextra ditutup dan dijahit dengan benang 6.0

8. Cuci lagi dengan NaCl

9. Pasang drain, luka ditutup dan dijahit

10. Operasi selesai

Jaringan Dikirim ke Patologi

Tidak √ Ya

Dokter ahli Bedah

Tanda Tangan

dr.Togar M Simanjuntak, Sp.B(K) Onk

IVFD : II asering, II Tutopops

Mm/ :

Bioxon 1 x 1 gr

Ca. Glokonas 2 x 1 amp

Tramsamin 3 x 500 mg

Vit. K 2 x 1 amp

KCl 50 meq/24jam

28

Torasic 60 mg/24jam

Albumin 20% 100

Follow Up Post Op

15 Januari 2011

PH: 7 PO: 1

Perawatan di ICU.

S: -

O: KU : tampak sakit sedang

TD : 110/80 mmHg Frek. napas : 22 x/mnt

Frek. nadi : 86 x/mnt Suhu : 37,2 oC

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung : cavum nasi lapang/lapang, secret -/-

Telinga : liang telinga lapang/lapang, serumen-/-

Gigi-mulut: karies -, bau mulut -

29

Leher : KGB tak teraba membesar, nyeri –

Toraks : I: pergerakan dinding dada simetris

Pal: ictus kordis teraba di garis mid klavikula sinistra ICS 5, vocal fremitus simetris kanan=kiri

Perk: Sonor simetris kanan=kiri

Ausk: BJ I/II normal gallop-, murmur-,

BND vesikuler, wheezing -, rhonki –

Abdomen : I: perut tampak datar

Pal: supel, hepar dan lien tak teraba membesar, nyeri tekan –

Perk : timpani

Ausk : BU +

Ekstremitas : akral hangat, cap.refill < 2”

St.lokalis:

R. femoris dextra:

L: luka operasi terbalut verband elastis, rambesan darah (-), pus (-), terpasang selang drain

F: nyeri tekan +

M: tak dapat dinilai

Hasil lab:

Hb: 11,2 Ht: 34 Leukosit : 7.300 Trombosit : 273.000

Na: 133, K: 3, Cl: 7,6

A: post repair aneurisma femoris dextra

P: Diet lunak

IVFD: RL / 24 jam

Medikamentosa :

Bioxon 1 x 1 gr



Vit. K 2 x 1 amp

30

KCl 50 meq/24jam dalam asering

Torasic 60 mg/24jam

Albumin 20% 1 x 100

Lovenox 1 x 0,4

17 Januari 2011

PH: 9 PO: 3

S: nyeri pada bekas operasi
















Perk : timpani

Ausk : BU +


St.lokalis:

31

R. femoris dextra:

L: luka operasi terbalut verband elastis, rembesan darah (-), pus (-), terpasang selang drain

F: nyeri tekan +

M: tak dapata dinilai


P: Diet lunak

IVFD: RL / 24 jam

Medikamentosa :

Bioxon 1 x 1 gr



Vit. K 2 x 1 amp

KCl 50 meq/24jam dalam asering

Torasic 60 mg/24jam

Albumin 20% 1 x 100

Lovenox 1 x 0,4

Hasil PA:

I: jaringan ukuran 2,5x2x0,7 cm penampang coklat padat, sediaan terdiri atas jaringan KGB yang menunjukkan hyperplasia folikel limfoid. Sinus-sinus melebar bersebukan sel limfosit dan histiosit. Kesimpulan: limfadenitis kronik tak spesifik.

II: Jaringan pipih ukuran 5,5x2x0,5 cm coklat lunak. Sediaan dari dinding pembuluh darah terdiri atas jaringan nekrotik dan beku darah. Tak tampak daerah “viable”. Kesimpulan: sesuai dengan jaringan yang berasal dari pembuluh darah pada keadaan aneurisma.

Visite dr. Togar:

GV

Therapy Lovenox

Boleh mobilisasi

32

18 Januari 2011

PH: 10 PO: 4

S: nyeri pada bekas operasi
















Perk : timpani

Ausk : BU +


St.lokalis:

R. femoris dextra:

L: luka operasi terbalut verband elastis, rembesan darah (-), pus (-), terpasang selang drain.

F: nyeri tekan +

M: pergerakan aktif dan pasif terbatas

33

P: Diet lunak

IVFD: RL / 24 jam

Medikamentosa :

Torasic 3x 1 amp

Albumin 20% 1 x 100

Lovenox 1 x 0,4

Visite dr. Togar:

Rencana fisioterapi dan tingkatkan mobilisasi

19 Januari 2011

PH: 10 PO: 5

S: -

O:

KU : tampak sakit ringan









34







Perk : timpani

Ausk : BU +


St. lokalis

R. femoris dextra:


F: nyeri tekan +

M: pergerakan aktif dan pasif terbatas


P: Diet lunak

IVFD: RL / 24 jam

Medikamentosa :

Torasic 3x 1 amp

Albumin 20% 1 x 100

Lovenox 1 x 0,4

Visite dr. Togar:

Boleh makan nasi

20 Januari 2011

PH: 11 PO: 6

S: -

35

O:
















Perk : timpani

Ausk : BU +


St. lokalis

R. femoris dextra:


F: nyeri tekan +

M: pergerakan aktif dan pasif +


P: Diet biasa

IVFD: RL / 24 Jam

36

Medikamentosa :

Torasic 3x 1 amp

Lovenox 1 x 0,4

Provital plus 1 x 1

Becom C 1 x 1

Visite dr. Togar:

IVFD aff

21 Januari 2011

PH: 12 PO: 7

S: demam

O:



Frek. nadi : 85 x/mnt Suhu : 37 oC







37






Perk : timpani

Ausk : BU +


St. lokalis

R. femoris dextra:


F: nyeri tekan -



P: Diet biasa

IVFD: aff

Medikamentosa :

Provital plus 1 x 1

Becom C 1 x 1

Panadol 3 x 1

Visite dr. Togar:

Gunting Brovac, drain disisakan ± 3 cm dari kulit

23 Januari 2011

PH: 13 PO: 8

S: -

38

O:















Perk : timpani

Ausk : BU +


St. lokalis

R. femoris dextra:

L: luka operasi terbalut verband elastis, rembesan darah (-), pus (-)

F: nyeri tekan -



P: Diet biasa

IVFD: aff

39

Medikamentosa :

Provital plus 1 x 1

Becom C 1 x 1

Panadol 3 x 1

Visite dr. Togar:

Fisioterapi

RESUME

Pasien seorang laki-laki berumur 28 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pada kaki

kanannya, dan keluhan tambahan kaki kanannya bengkak. Awalnya hanya berupa benjolan bekas trauma

tusuk 3 tahun yang lalu, dalam 2 bulan SMRS benjolan terasa nyeri dan semakin besar hingga

mmngganggu pergerakan pasien. Pasien berobat ke dokter kemudian pasien dirujuk untuk ke rumah sakit

yang memiliki dokter bedah ahli dan fasilitas yang lengkap. Setelah itu pasien dirawat di RS PGI Cikini

dan dilakukan konservatif selama 5 hari Kemudian dilakukan operasi pada tanggal 14/1/2011.

DISKUSI KASUS

Pasien datang dengan keluhan benjolan yang nyeri terasa berdenyut dan semakin membesar

selama 2 bulan SMRS. Sebelumnya pasien memiliki riwayat trauma pada daerah benjolan tersebut. Saat

3 tahun yang lalau setelah trauma pada paha kankannya, benjolan muncul tanpa rasa nyeri dan tidak

membesar. Pasien juga mengaku setelah trauma tersebut, kaki kanannya menjadi lebih sering mengalami

keram dan cepat lelah. Dari pemeriksaan fisik, tidak didapatkan pulsasi arteri popliteal dan dorsum pedis

pada kaki kananya. Ini menggambarkan suatu manifestasi klinis dari aneurisma. Riwayat trauma, keluhan

fisik benjolan yang berdenyut menggambarkan kemungkinan dari suatu aneurisma palsu. Munculnya rasa

nyeri disertai demam, mungkin menggambarkan suatu infeksi dari aneurisma yang disebut dengan

aneurisma mikotik. Hasil laboratorium yang menunjukkan hemoglobin yang rendah menunjukkan telah

terjadinya perdarahan kronis yan gterjadi pada pseudoaneurisma tersebut. Untuk menyingkirkan diagnose

banding dan memastikan diagnosis dilakukan pemeriksaan penunjang seperti USG Doppler dan CT

40

Angiografi femoral. Gambaran flow turbulensi dan thrombus memperlihatkan adanya suatu

pseudoaneurisma.

Yang perlu dilakukan dalam penatalaksanaan psudoaneurisma pada pasien tersebut adalah

memperbaiki keadaan umumnya terlebih dahulu. Jika keadaan umum sudah baik, dapat direncanakan

prosedur operasi untuk mengeluarkan thrombus dan memperbaiki arteri femoralis. Setelah dilakukan

repair aneurisma, diharapkan keluhan dan fungsi kaki kanan membaik. Diharapkan perfusi bagian distal

membaik yang ditandai dengan terabanya denyutan arteri popliteal dan arteri dorsum pedis kaki kananya.

Tindakan repair aneurisma diikuti dengan rencana fisioterapi untuk mempercepat pemulihan fungsi kaki

pasien.

BAB 3

PENUTUP

Pseudoaneurisma merupakan suatu aneurisma palsu yang salah satu etiologinya akibat

riwayat trauma tusuk ataupun iatrogenic. Pada pasien Tn. G, terdapat riwayat trauma tusuk.

Keluhan yang didapatkan berupa benjolan nyeri berdenyut dan bertambah besar disertai

hilangnya pulsasi arteri popliteal dan dorsali pedis sudah menggambarkan suatu aneurisma palsu.

Pemeriksaan yang diperlukan berupa USG Doppler atau CT angiografi. Tatalaksana yang

41

dilakukan sudah berupa repair aneurisma. Pemulihan pasien dapat dibantu dengan rencana

fisioterapi.

42

aneurisma sifilitika

Documents