anévrismes et dissections des artères...
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Anévrismes et dissections des
artères viscérales
L. Desmottes, V. Marteau, Cl. Laurian, H. Costet, M. Zins,
Hôpital Saint Joseph - Paris
Objectifs
• Illustrer les divers aspects des anévrismes (An) et dissections des artères viscérales (TC, AMS et leurs branches)
• A partir d’une revue iconographique de patients explorés dans notre institution ces 8 dernières années. Les patients les plus anciens ont été explorés par artériographie, les plus récents par scanner
• Rappeler l’apport de l’angioscanner multidétecteur(MDCT) et des reconstructions vasculaires dans ces pathologies, qui ont aujourd’hui détrôné l’artériographie pour le diagnostique de ces lésions.
Généralités • En dehors de la pathologie oblitérante et sténosante des artères
viscérales, on rencontre :
– anévrismes
– faux anévrismes
– dissections (contexte d ’HTA, avec possible évolution anévrismale du faux chenal ou simple hématome pariétal)
• Concernant les anévrismes : anévrismes (« vrais ») et faux anévrismes
– Découverte :
• anévrismes → fortuite le plus souvent
• faux anévrismes → complication (hémorragie+++)
– Splénique (A Splen) 60%
– Hépatique (A Hep) 20%
– Mésenterique supérieure (AMS) 5,5%
– Coeliaque (TC) 4%
– Pancreaticoduodénal et pancréatique 2%, gastroduodénal 1,5%, gastrique et gastroépiploïque 4%, autres 4% (jéjunal, iléal, colique, mésentérique inférieur)
Etiologie
• Dégénerative (athérosclérose prédominante)• Maladies de la paroi : syndrome d’Ehlers-Danlos [6], dysplasie
fibromusculaire • Idiopathiques (HTA +++)• Pancréatites• Traumatiques• Iatrogènes (chirurgie, gestes interventionnels: ponction, cathétérisme)• Hyperdébit :
- anévrisme A Pancréaticoduodénal associé à une sténose/occlusion du tronc
coeliaque (TC) ou de l’artère mésenterique supérieure (AMS)
- anévrisme A Splénique par hyperdébit [7] lié à un hypersplénisme
• Vascularites (Behcet, Périartérite noueuse)• Infectieuses (endocardites : faux anévrismes mycotiques [surtout AMS])
Scanner multidétecteur
• Acquisition :
– Volumique (reconstructions multiplanaires)
– Rapide (amélioration de la résolution temporelle)
– Coupes millimétriques (bonne résolution spatiale)
• Passage sans injection en cas d’abdomen aigu
• Couplage avec le logiciel de détection d’arrivée du
bolus de produit de contraste
→ Optimisation de l’imagerie vasculaire
• Reconstructions multiplanaires (MPR) : voxel
isotropique (même taille dans les 3 axes) →reconstructions de qualité identique dans les 3
plans :
– Reconstructions en projection d’intensité maximum
(MIP)
– Reconstructions curvilignes
– Reconstructions axiales perpendiculaires au grand axe du vaisseau
– Reconstructions 3D en mode rendu de volume (3DVRT)
Apport du scanner multidétecteur
• Bilan local précis dans les 3 plans de l’espace : siège, taille, contours, collet(s) de l’anévrisme
• Localisation des orifices d’entrée en cas de dissection circulante• Evaluation de la lumière circulante (reconstructions dans et
perpendiculaires à l’axe du vaisseau+++): dilatation ou sténose• Étude de la paroi artérielle et du degré de thrombose.
• Bilan général : exploration complète de l’aorte et ses branches (maladies primitives de la paroi → polyanévrismes +++, fibrodysplasie...)
• Variantes anatomiques (tronc coeliaque +++)• Evaluation des possibilités techniques de traitement endovasculaire
(possibilité d’occlusion artérielle ou de mise en place d’un stent, choix de la voie d’abord).
• Recherche de complications: hémopéritoine, hématome duodénal, hépatique ou pancréatique; souffrance intestinale
Artériographie
� L’artériographie :
nécessite une dose importante de pdc pour une exploration complète de l’aorte et de ses branches. Comporte les risque de tout cathétérisme artériel (migration embolique, hématome au point de ponction...)Ne permet pas une étude précise de la paroi vasculaire, ni une quantification du degré de thrombose.
� Elle est aujourd’hui réalisée dans un second temps , généralement en préalable au traitement endovasculaire de la lésion (faux anévrysme +++)
Anévrismes hépatiques
• Fréquence ↑ (faux anévrismes post procédure interventionnelle) [2,3,4]
• Prédominance masculine
• Asymptomatique le plus souvent sauf faux anévrysmes (complication)
• 80 % segment proximal extrahépatique [2,5]
• Rupture [8]:
– Hémopéritoine
– Hémorragie digestive
– Hémobilie
– Evaluation difficile du risque (>20 % [4]) dépend surtout de la taille et du type
(faux anévrismes +++)
• Indications thérapeutiques : cf anévrismes spléniques
• Tt endovasculaire (embolisation d’autant moins risquée que siège proximal en
amont de A gastroduodénale; anévrismes intrahépatiques) voire chirurgical.
Anévrismes spléniques• Femme d’âge avancé (Multiparité +++), hypertension portale, HTA, maladies
primitives de la paroi artérielle, transplantation hépatique
• Asymptomatique le plus souvent sauf faux anévrysmes (complication)
• 75% partie distale A Splen [1,3]
• Risque faible de rupture (hémorragie sous capsulaire → hémopéritoine)
Abbas MA – Ann Vasc Surg 2002 [1] : 168 anévrismes suivis pendant 74 mois avec abstention thérapeutique → aucune complication, augmentation <1mm/an
• Faux anévrismes : moins fréquents, prédominance masculine, contexte de pancréatite sévère (pseudokyste),
• Pas de consensus thérapeutique mais dogme : > 2 cm → Tt même asymptomatique
• Tt indiscutable : anévrisme compliqué, hypertension portale, transplantéhépatique, femme jeune, faux anévrismes (embolisation)
• Tt chirurgical (+/– splénectomie) ou endovasculaire (embolisation par coïls)
Autres anévrismes• Anévrismes coeliaques et mésenteriques supérieurs : pas de particularité ,
mécanisme de dissection localisée avec évolution anévrysmale (HTA) ou complication d’un geste invasif (faux anévrismes), le plus souvent asymptomatiques (anévrismes vrais), mêmes indications thérapeutiques
• Anévrismes pancréaticoduodénaux
• Typiquement faux anévrismes liés à une pancréatite aiguë
(inflammation péripancréatique ou érosion par un pseudokyste) et révélés par hémorragie digestive ou par un hémopéritoine
→ Tt endovasculaire (embolisation)
• Anévrismes par hyperdébit (sténose serrée/occlusion TC +++
[sur ligament arqué ou sur plaque athéroscléreuse] ou AMS →augmentation du débit dans les arcades pancréaticoduodénales →anévrisme)
→ Tt chirurgical (prothèse aorto-TC ou -AMS +/–réimplantation branche vasculaires, exclusion anévrysme) ou endovasculaire (ATL +/-stent TC ou AMS, embolisation An)
Dissection isolée de l’AMS 1
avec anévrisme localisé du faux chenal
Mode de découverte : douleurs
abdominales
Anévrisme localisé sur le tronc de
l’AMS, secondaire à une dissection
étendue de l’AMS avec faux chenal au
delà thrombosé jusqu’à l’origine de
l’iléocaecoappendiculaire
Faux chenal non visible sur les vues 3D
Dissection isolée de l’AMS 2avec compression de la vraie lumière
Ischémie digestive chronique par malperfusion
Dissection isolée
de l’AMS
Les 2D MPR en fine épaisseur permettent de suivre le flap intimal.Les reconstructions 3D en VR surpassent l’angiographie pour l’étude de lagéométrie des chenaux circulants, mais sans renseigner sur l’hémodynamique.
Anévrisme de l’AMS thrombosé
Découverte fortuite d’un anévrisme thrombosé non circulant
d’une branche iléale de l’AMS
Anévrisme de l’AMS thrombosé
Anévrisme thrombosé non visualisé sur les reconstructions 3D car non circulant
mais visualisation d’un effet de masse sur les branches jéjunales et iléales latérodéviées
Faux Anévrisme de l’AMS 1
Faux anévrisme d’une branche iléale
(ATCD de résection du grêle)
Mode de découverte : douleurs
abdominales
Tt endovasculaire (embolisation)
Faux Anévrisme de l’AMS 2
Faux anévrisme d’une branche de l’AMS (Lymphome du mésentère)
Mode de découverte : épisode d’hémorragie digestive et douleurs
Tt endovasculaire (embolisation)
Dissection TC 1
Découverte fortuite, contexte d ’HTA ancienne
Stabilité lésionnelle sur 3 ans
Dissection TC 1
Vue curviligne : flap intimal visible,
2 chenaux circulantsBonne visualisation spatiale de l ’anévrisme sur les vues 3D
Dissection TC 2
Patient polyathéromateux exploré pour
anévrisme de l ’A hypogastrique droite
Découverte fortuite au scanner d’une
dissection localisée du TC avec évolution
anévrysmale du faux chenal
Dissection TC 2
Dissection TC 3Evolution spontanée
Contrôle à 6 mois : disparition
spontanée du manchon de
dissection avec restitution ad
integrum de la paroi
Mode de découverte : douleurs
épigastriques
Anévrisme A Pancréaticoduodénale
Anévrisme par hyperdébit de l’arcade pancréaticoduodénale antéroinférieure
sur sténose du TC sur ligament arqué. Mode de découverte : douleurs et souffle auscultatoire
Traitement chirurgical
Anévrisme A Pancréaticoduodénale
Faux Anévrisme A
Pancréaticoduodénale
Mode de découverte : hématémèse (pancréatite aiguë ,
biopsie récente d’une des coulées)
Hématome duodénal
Faux anévrisme d’une arcade pancréaticoduodénale
Dissection TC + Anévrisme A
Hépatique
Découverte fortuite
Contexte d ’HTA sévère
Découverte d’1 dissection du TC (flap intimal)
avec évolution anévrismale associée à 1
anévrisme de l’A Hépatique propre à cheval sur
l ’A gastroduodénale
d
Dissection TC + Anévrisme A
Hépatique
Anévrisme A Hépatique 1
Mode de découverte : douleurs
abdominales
Le scanner et l ’artériographie
retrouvent un volumineux anévrisme
de l’A Hépatique partiellement
thrombosé avec fissuration du
thrombus
Tt chirurgical
Anévrysme A Hépatique 2
Mode de découverte : hémopéritoine
L ’artériographie retrouve un anévrisme sur une artère hépatique
gauche
Anévrysme A Hépatique 2
Tt endovasculaire (embolisation par coïls)
Anévrysme A Hépatique propre et ses
branches
Mode de découverte : douleurs épigastriques
L ’artériographie retrouve plusieurs anévrismes compliquant une dissection de l ’A Hépatique propre
La branche droite est occluse en aval, reprise en charge par shunts artériels intrahépatiques
Anévrisme A Splénique
Anévrysme compliquant une dissection
de l ’A Splénique
Tt chirurgical car évolutivité
importante et contexte de transplanté
hépatique
Anévrisme A Splénique
Polyanévrismes 1
Exploration d’un anévrisme
thoracoabdominal
Découverte fortuite de
Polyanévrismes TC et AMS
(Maladie primitive de la paroi ?)
Polyanévrismes 2
Mode de découverte : hémopéritoine
En artériographie, découverte de plusieurs anévrismes sacciformes au niveau de l ’A Splénique
et un aspect pouvant évoquer une fibrodysplasie (AMS à droite)
Les investigations complémentaires ont permis de poser le Dg d ’Elastopathie IV (maladie
d’Ehler Danlos)
Polyanévrismes , Evolution spontanée
Polyanévrisme AMS et ses branches
(dissections localisées ?)
Mode de découverte : hémopéritoine
Contrôle à 6 mois : disparition spontanée
d’une des lésions plaidant en faveur
d’une étiologie disséquante
Conclusions
• A l’heure actuelle le Scanner a remplacé l’artériographie
dans l‘exploration des anévrismes et dissections des artères
digestives
• Il permet grâce aux reconstructions 2D et 3D une exploration
volumique précise des lésions et une planification du
traitement endovasculaire.
• L’imagerie en coupe fine (dans l’axe du vaisseau) permet
une bonne visualisation des dissections (fréquentes au niveau
du TC)
• L’artériographie est à réserver au traitement endovasculaire
Bibliographie
• 1. Abbas MA, et coll. Splenic artery aneurysms : two decades experience at Mayo
clinic. Ann Vasc Surg. 2002; 16 : 442-9
• 2. Berceli SA, et coll. Hepatic and splenic artery aneurysms. Semin Vasc Surg. 2005; 18(4) :196-
201
• 3. Chiesa R, et coll. Visceral artery aneurysms. Ann Vasc Surg. 2005; 19(1) : 42-8
• 4. Messina LM, et coll. Visceral artery aneurysms. Surg Clin North. Am. 1997; 77(2) : 425-42
• 5.O’Driscoll D, et coll. Hepatic artery aneurysm. Br J Radiol. 1999; 72(862) : 1018-25
• 6. Parfitt J, et coll. Visceral aneurysms in Ehlers-Danlos syndrome : case report and review of
the literature. J Vasc Surg. 2000; 31(6) :1248-51
• 7. Paty PS, et coll. Aneurysm of the pancreaticoduodenal artery. J vasc Surg. 1996; 23(4) :710-3
• 8. Quandalle P, et coll. Hémorragie digestive par rupture d’un anévrisme des artères viscérales.
Présentation de quatre observations. Chirurgie. 1998; 123(2) : 139-47
• 9. Livre : Vascular and interventional radiology. Coll. The Requisites. Kaufman JA, et coll. Ed.
Mosby 2004