anexo 11.1 - rol de procedimentos e...
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ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARESROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE
A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude.
Vigência: 01/07/2019
CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAISCONSULTAS - 1.01.00.00-8
Consultas (1.01.01.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
10101012 22
Em consultorio (no
horario normal ou
preestabelecido)
83,75R$ 83,75R$
10101039 22 Em pronto socorro 60,30R$ 60,30R$
10101020 22Consulta ambulatorial
CAS97,00R$ 97,00R$
Visitas (1.01.02.01-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
10102019 22
Visita hospitalar
(paciente internado)
(ate as 3 primeiras
visitas)
70,63R$ 70,63R$
10102027 22
Visita hospitalar
(paciente internado) (a
partir da 4º visita)
51,70R$ 2A 51,70R$
Recem-Nascido (1.01.03.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
10103015 22Atendimento ao recem-
nascido em bercario176,69R$ 176,69R$
10103023 22
Atendimento ao recem-
nascido em sala de
parto (parto normal ou
operatorio de baixo
risco)
236,42R$ 236,42R$
10103031 22
Atendimento ao recem-
nascido em sala de
parto (parto normal ou
operatorio de alto
risco)
274,88R$ 274,88R$
UTI (1.01.04.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
10104011 22
Atendimento do
intensivista diarista
(por dia e por paciente)
74,50R$ 74,50R$
10104020 22
Atendimento medico
do intensivista em UTI
geral ou pediatrica
(plantao de 12 horas -
por paciente)
176,69R$ 176,69R$
Outros (1.01.06.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
10106014 22Aconselhamento
genetico182,60R$
10106049 22
Atendimento
pediatrico a gestantes
(3º trimestre) (vide
regramento especifico)
131,50R$ 131,50R$
10106073 22
Junta Medica (tres ou
mais profissionais)
destina-se ao
esclarecimento
diagnostico ou decisao
de conduta em caso de
dificil solucao - por
profissional
140,81R$ 3B 140,81R$
10106146 22
Atendimento
ambulatorial em
puericultura (vide
regramento especifico)
140,81R$ 3B 140,81R$
CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0
Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
20091719 22Avaliacao, prevencao e
promocao da saude8,47R$ 8,47R$
20101015 22
Acompanhamento
clinico ambulatorial
pos-transplante renal -
por avaliacao
65,09R$ 2B 65,09R$
20101074 22Avaliacao nutrologica
(inclui consulta)65,09R$ 2B 65,09R$
20101082 22
Avaliacao nutrologica
pre e pos cirurgia
bariatrica (incluido na
consulta)
65,09R$ 2B 65,09R$
20101171 22
Rejeicao de enxerto
renal - tratamento
ambulatorial -
avaliacao clinica diaria
77,04R$ 2C 77,04R$
20101201 22
Avaliacao clinica e
eletronica de paciente
portador de
marcapasso ou
sincronizador ou
desfibrilador
66,10R$ 2B 65,09R$ 1,01R$
20101210 22
Acompanhamento
clinico ambulatorial
pos-transplante de
cornea - por avaliacao
do 11º ao 30º dia ate 3
avaliacoes
65,09R$ 2B 65,09R$
20101228 22
Acompanhamento
clinico ambulatorial
pos-transplante de
medula ossea autologa
65,09R$ 2B 65,09R$
20101791 22
Avaliação, prevenção e
acompanhamento da
saúde
16,94R$ 16,94R$
20092199 22
Acompanhamento
clinico ambulatorial de
pre-natal e puerperio
(vide regramento
especifico)
105,26R$ 3A 105,26R$
Monitorizacoes (2.01.02.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
20102011 22
Holter de 24 horas - 2
ou mais canais -
analogico
127,19R$ 2A 49,38R$ 77,81R$
20102020 22Holter de 24 horas - 3
canais - digital150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$
20102038 22
Monitorizacao
ambulatorial da
pressao arterial -
MAPA (24 horas)
150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$
20102070 22
Tilt Teste (com diretriz
de utilizacao definida
pelo SC Saude)
150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$
Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)
Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
20102399 22
Avaliacao ambulatorial
do estado mental por
medico neurologista
21,86R$ 21,86R$
20102424 22
Atendimento
preventivo
ambulatorial das
doencas infecciosas e
parasitarias
37,69R$ 37,69R$
20102515 22
Atendimento
preventivo
ambulatorial dos
disturbios endocrinos
18,85R$ 18,85R$
20102554 22
Atendimento
preventivo
ambulatorial das
patologias hepaticas
37,69R$ 37,69R$
20102904 22
Atendimento
preventivo infanto-
juvenil (ate 18 anos)
20,00R$ 20,00R$
20102919 22
Atendimento
preventivo
ambulatorial das
patologias
reumatologicas
18,85R$ 18,85R$
20102930 22Avaliacao pre-
anestesica83,75R$ 83,75R$
20102969 22
Atendimento
preventivo
ambulatorial em
geriatria (a partir de 60
anos)
20,00R$ 20,00R$
20103018 22
Adaptacao e
treinamento de
recursos opticos para
visao subnormal (por
sessao) - binocular
24,68R$ 1B 24,68R$
20103026 22Amputacao bilateral
(preparacao do coto)37,04R$ 1C 37,04R$
20103034 22
Amputacao bilateral
(Treinamento
Protetico)
37,04R$ 1C 37,04R$
20103042 22Amputacao unilateral
(preparacao do coto)24,68R$ 1B 24,68R$
20103050 22
Amputacao unilateral
(treinamento
protetico)
24,68R$ 1B 24,68R$
20103069 22
Assistencia fisiatrica
respiratoria em pre e
pos-operatorio de
condicoes cirurgicas
24,68R$ 1B 24,68R$
20103077 22 Ataxias 37,04R$ 1C 37,04R$
20103093 22
Atendimento fisiatrico
no pre e pos
operatorio de
pacientes para
prevencao de sequelas
24,68R$ 1B 24,68R$
20103131 22 Biofeedback com EMG 77,04R$ 2C 77,04R$
20103140 22
Bloqueio fenolico,
alcoolico ou com
toxina botulinica por
segmento corporal
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
183,37R$ 4A 183,37R$
20103182 22Desvios posturais da
coluna vertebral24,68R$ 1B 24,68R$
20103190 22Disfuncao vesico-
uretral24,68R$ 1B 24,68R$
20103204 22Distrofia simpatico-
reflexa37,04R$ 1C 37,04R$
20103212 22
Disturbios circulatorios
arterio-venosos e
linfaticos
24,68R$ 1B 24,68R$
20103220 22
Doencas pulmonares
atendidas em
ambulatorio
24,68R$ 1B 24,68R$
20103239 22Exercicios de ortoptica
(por sessao)12,35R$ 1A 12,35R$
20103247 22
Exercicios para
reabilitacao do
asmatico (ERAC) - por
sessao coletiva
12,35R$ 1A 12,35R$
20103255 22
Exercicios para
reabilitacao do
asmatico (ERAI) - por
sessao individual
24,68R$ 1B 24,68R$
20103263 22 Hemiparesia 49,38R$ 2A 49,38R$
20103271 22 Hemiplegia 49,38R$ 2A 49,38R$
20103280 22Hemiplegia e
hemiparesia com afasia49,38R$ 2A 49,38R$
20103298 22Hipo ou agenesia de
membros24,68R$ 1B 24,68R$
20103301 22
Infiltracao de ponto
gatilho (por regiao
muscular)
105,26R$ 3A 105,26R$
20103310 22
Lesao nervosa
periferica afetando
mais de um nervo com
alteracoes sensitivas
e/ou motoras
37,04R$ 1C 37,04R$
20103328 22
Lesao nervosa
periferica afetando um
nervo com alteracoes
sensitivas e/ou
motoras
37,04R$ 1C 37,04R$
20103344 22 Miopatias 37,04R$ 1C 37,04R$
20103360 22
Paciente com D.P.O.C.
em atendimento
ambulatorial
necessitando
reeducacao e
reabilitacao
respiratoria
37,04R$ 1C 37,04R$
20103379 22
Paciente em pos-
operatorio de cirurgia
cardiaca, atendido em
ambulatorio, duas a
tres vezes por semana
24,68R$ 1B 24,68R$
20103387 22
Pacientes com doenca
isquemica do coracao,
atendido em
ambulatorio de 8 a 24
semanas
24,68R$ 1B 24,68R$
20103409 22
Pacientes com doencas
neuro-musculo-
esqueleticas com
envolvimento
tegumentar
29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$
20103425 22 Paralisia cerebral 49,38R$ 2A 49,38R$
20103433 22
Paralisia cerebral com
disturbio de
comunicacao
49,38R$ 2A 49,38R$
20103441 22Paraparesia/tetrapares
ia37,04R$ 1C 37,04R$
20103450 22Paraplegia e
tetraplegia37,04R$ 1C 37,04R$
20103468 22 Parkinson 49,38R$ 2A 49,38R$
20103476 22
Patologia neurologica
com dependencia de
atividades da vida
diaria
37,04R$ 1C 37,04R$
20103484 22
Patologia
osteomioarticular em
um membro
37,04R$ 1C 37,04R$
20103492 22
Patologia
ostemioarticular em
dois ou mais membros
49,38R$ 2A 49,38R$
20103506 22
Patologia
osteomioarticular em
um segmento da
coluna
37,04R$ 1C 37,04R$
20103514 22
Patologia
osteomioarticular em
diferentes segmentos
da coluna
49,38R$ 2A 49,38R$
20103522 22
Patologias
Osteomioarticulares
com dependencia de
atividades da vida
diaria
37,04R$ 1C 37,04R$
20103530 22
Recuperacao funcional
pos-operatoria ou por
imobilizacao da
patologia vertebral
37,04R$ 1C 37,04R$
20103565 22Processos
inflamatorios pelvicos24,68R$ 1B 24,68R$
20103611 22
Queimados -
seguimento
ambulatorial para
prevencao de sequelas
(por segmento)
37,04R$ 1C 37,04R$
20103638 22Reabilitacao labirintica
(por sessao)37,04R$ 1C 37,04R$
20103646 22Reabilitacao perineal
com biofeedback188,80R$ 3C 154,07R$ 34,73R$
20103654 22
Recuperacao funcional
de Disturbios cranio-
faciais
24,68R$ 1B 24,68R$
20103662 22
Recuperacao funcional
pos-operatoria ou pos-
imobilizacao gessada
de patologia
ortopedica ou
traumatologica com
complicacoes neuro-
vasculares afetando
um membro
24,68R$ 1B 24,68R$
20103670 22
Recuperacao funcional
pos-operatoria ou pos-
imobilizacao gessada
de patologia
osteomioarticular com
complicacoes
neurovasculares
afetando mais de um
membro
24,68R$ 1B 24,68R$
20103689 22
Retardo do
desenvolvimento
psicomotor
24,68R$ 1B 24,68R$
20103697 22
Sequelas de
traumatismos toracicos
e abdominais
24,68R$ 1B 24,68R$
20103700 22
Sequelas em
politraumatizados (em
diferentes segmentos)
29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$
20103719 22 Sinusites 24,68R$ 1B 24,68R$
20103727 22
Reabilitacao cardiaca
supervisionada.
Programa de 12
semanas. Duas a tres
sessoes por semana
(por sessao)
37,04R$ 1C 37,04R$
Terapeutica (2.01.04.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
20104014 22Actinoterapia (por
sessao)12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial
20104022 22
Aplicacao de
hipossensibilizante em
consultorio (AHC)
exclusive o alergeno -
"Planejamento tecnico
para"
12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial
20104049 22Cateterismo vesical em
retencao urinaria37,04R$ 1C 37,04R$ ambulatorial
20104057 22Cauterizacao quimica
vesical65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial
20104065 22Cerumen - remocao
(bilateral)24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial
20104073 22Crioterapia (grupo de
ate 5 lesoes)49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial
20104081 22
Curativos em geral com
anestesia, exceto
queimados
12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial
20104090 22
Curativo de
extremidades de
origem vascular
49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial
20104103 22
Curativos em geral sem
anestesia, exceto
queimados
12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial
20104111 22Dilatacao uretral
(sessao)77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial
20104120 22Fototerapia com UVA
(PUVA) (por sessao)24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial
20104138 22
Imunoterapia
especifica - 30 dias -
planejamento tecnico
77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial
20104146 22
Imunoterapia
inespecifica - 30 dias -
planejamento tecnico
77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial
20104154 22Instilacao vesical ou
uretral65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial
20104189 22
Sessao de
Oxigenoterapia
hiperbarica - (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
345,51R$ 5B 263,65R$ 81,86R$ ambulatorial
20104219 22
Sessao com psiquiatra
– adulto (vide
regramento especifico)
30,00R$ 30,00R$
20104227 22
Sessao com psiquiatra
– infantil (vide
regramento especifico)
40,00R$ 40,00R$
20104243 22
Terapia oncologica
com altas doses -
planejamento e 1 dia
de tratamento
396,03R$ 7A 396,03R$
20104251 22
Terapia oncologica
com altas doses - por
dia subsequente de
tratamento (ate o
inicio do proximo ciclo)
77,04R$ 2C 77,04R$
20104260 22
Terapia oncologica
com aplicacao de
medicamentos por via
intracavitaria ou
intratecal - por
procedimento
226,77R$ 4C 226,77R$
20104278 22
Terapia oncologica
com aplicacao intra-
arterial ou intravenosa
de medicamentos em
infusao de duracao
minima de 6 horas -
planejamento e 1º dia
de tratamento
200,73R$ 4B 200,73R$
20104286 22
Terapia oncologica
com aplicacao intra-
arterial ou intravenosa
de medicamentos em
infusao de duracao
minima de 6 horas -
por dia subsequente de
tratamento (ate o
inicio do proximo ciclo)
49,38R$ 2A 49,38R$
20104294 22
Terapia oncologica -
planejamento e 1º dia
de tratamento
183,37R$ 4A 183,37R$
20104308 22
Terapia oncologica -
por dia subsequente de
tratamento (ate o
inicio do proximo ciclo)
37,04R$ 1C 37,04R$
20104316 22Curativo de ouvido
(cada)24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial
20104383 22
Pulsoterapia
intravenosa (por
sessao) - ambulatorial
226,77R$ 4C 226,77R$ ambulatorial
20104391 22
Terapia imunobiológica
(por sessão) - (com
diretriz de utilização)
226,77R$ 4C 226,77R$
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
Avaliacoes / Acompanhamentos (2.02.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
20201010 22
Acompanhamento
clinico de transplante
renal no periodo de
internacao do receptor
e do doador (pos-
operatorio ate 15 dias)
2.662,56R$ 14A 2.662,56R$
20201052 22
Cardioversao eletrica
eletiva (avaliacao
clinica,
eletrocardiografica,
indispensavel a
desfibrilacao)
77,04R$ 2C 77,04R$
20201060 22
Rejeicao de enxerto
renal - tratamento
internado - avaliacao
clinica diaria - por visita
77,04R$ 2C 77,04R$
20201087 22
Tratamento
Conservador de
traumatismo
cranioencefalico,
hipertensao
intracraniana e
hemorragia (por dia)
154,07R$ 3C 154,07R$
20201109 22Avaliacao clinica diaria
enteral65,09R$ 2B 65,09R$
20201117 22Avaliacao clinica diaria
parenteral105,26R$ 3A 105,26R$
20201125 22Avaliacao clinica diaria
parenteral e enteral134,51R$ 3B 134,51R$
Monitorizacoes (2.02.02.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
20202016 22Cardiotocografia
anteparto39,33R$ 1B 24,68R$ 14,65R$
20202024 22
Cardiotocografia
intraparto (por hora)
ate 6 horas externa
52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$
20202032 22
Monitorizacao
hemodinamica invasiva
(por 12 horas)
52,94R$ 2A 49,38R$ 3,56R$
20202040 22
Monitorizacao
neurofisiologica intra-
operatoria
778,38R$ 7C 518,61R$ 259,77R$
20202059 22
Potencial evocado intra-
operatorio -
monitorizacao cirurgica
(PE/IO)
151,31R$ 2B 65,09R$ 86,22R$
20202067 22
Monitorizacao da
pressao intracraniana
(por dia)
65,09R$ 2B 65,09R$
Reabilitacoes - Sessoes (2.02.03.00-4)
Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
20203012 22
Assistencia fisiatrica
respiratoria em
paciente internado
com ventilacao
mecanica
24,68R$ 1B 24,68R$
20203047 22
Assistencia fisiatrica
respiratoria em doente
clinico internado
24,68R$ 1B 24,68R$
Terapeutica (2.02.04.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
20204027 22Cardioversao eletrica
de emergencia77,04R$ 2C 77,04R$
20204035 22
Cardioversao quimica
de arritmia paroxistica
em emergencia
77,04R$ 2C 77,04R$
20204043 22Priapismo - tratamento
nao cirurgico105,26R$ 3A 105,26R$
20204086 22
Terapia oncologica
com aplicacao intra-
arterial de
medicamentos, em
regime de aplicacao
peroperatoria, por
meio de cronoinfusor
ou perfusor extra
corporea
586,98R$ 8B 586,98R$
20204159 22
Pulsoterapia
intravenosa (por
sessao) - hospitalar
226,77R$ 4C 226,77R$
CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
Procedimentos (3.01.01.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30101050 22Apendice pre auricular -
resseccao191,97R$ 4A 191,97R$ 1 4 401,00R$ 1
30101069 22Autonomizacao de
retalho - por estagio276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30101077 22
Biopsia de pele,
tumores superficiais,
tecido celular
subcutaneo, linfonodo
superficial, etc
68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30101085 22 Biopsia de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101093 22
Calosidade e/ou mal
perfurante -
desbastamento (por
Lesao)
25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101107 22
Cauterizacao quimica
(por grupo de ate 5
lesoes)
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101115 22
Cirurgia da
Hidrosadenite ( por
regiao)
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30101140 22Correcao cirurgica de
linfedema (por estagio)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
30101158 22
Correcao cirurgica de
sequelas de alopecia
traumatica com
microenxertos pilosos (
por regiao)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 5
30101174 22
Correcao de
deformidades por
exerese de tumores,
cicatrizes ou
ferimentos com o
emprego de
expansores em
retalhos musculares
ou miocutaneos (por
estagio)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5
30101182 22
Correcao de
deformidades por
exerese de tumores,
cicatrizes ou
ferimentos, com o
emprego de
expansores de tecido,
em retalhos cutaneos
(por estagio)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5
30101204 22
Criocirurgia (nitrogenio
liquido) de neoplasias
cutaneas
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30101212 22
Curativo de
queimaduras - por
unidade topografica
(UT) ambulatorial
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30101220 22
Curativo de
queimaduras - por
unidade topografica
(UT) hospitalar
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30101239 22
Curativo especial sob
anestesia - por unidade
topografica (UT)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30101247 22
Curetagem e
eletrocoagulacao de CA
de pele (por Lesao)
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101255 22
Curetagem simples de
lesoes de pele (por
grupo de ate 5 lesoes)
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101263 22Dermoabrasao de
lesoes cutaneas237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101271 22
Dermolipectomia para
correcao de abdomen
em avental (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30101280 22
Desbridamento
cirurgico - por unidade
topografica (UT)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3
30101298 22
Eletrocoagulacao de
lesoes de pele e
mucosas - com ou sem
curetagem (por grupo
de ate 5 lesoes)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101301 22 Enxerto cartilaginoso 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
30101310 22 Enxerto composto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30101328 22 Enxerto de mucosa 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30101336 22
Enxerto de pele
(homoenxerto
inclusive)
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30101344 22
Enxerto de pele
multiplo - por unidade
topografica (UT)
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30101360 22Escalpo parcial -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 3
30101379 22Escalpo total -
tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 5
30101387 22
Escarotomia
descompressiva (pele e
estruturas profundas) -
por unidade
topografica (UT)
173,59R$ 3B 140,81R$ 32,78R$ 0 2 184,26R$ 5
30101425 22Exerese de higroma
cistico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30101433 22Exerese de higroma
cistico no RN e lactente1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 3
30101441 22Exerese de Lesao com
auto-enxertia293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3
30101450 22
Exerese e sutura de
lesoes (circulares ou
nao) com rotacao de
retalhos cutaneos
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2
30101468 22
Exerese de lesao /
tumor de pele e
mucosas
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30101476 22
Exerese de tumor e
rotacao de retalho
musculo-cutaneo
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30101484 22 Exerese de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101492 22
Exerese e sutura
simples de pequenas
lesoes, grupo de ate 5
lesoes
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101514 22Expansao tissular (por
sessao)38,77R$ 1C 38,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30101522 22
Extensos ferimentos,
cicatrizes ou tumores -
excisao e retalhos
cutaneos da regiao
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3
30101530 22
Extensos ferimentos,
cicatrizes ou tumores -
exerese e emprego de
retalhos cutaneos ou
musculares cruzados
(por estagio)
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4
30101549 22
Extensos ferimentos,
cicatrizes ou tumores -
exerese e retalhos
cutaneos a distancia
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4
30101557 22
Extensos ferimentos,
cicatrizes ou tumores -
exerese e rotacao de
retalho fasciocutaneo
ou axial
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4
30101565 22
Extensos ferimentos,
cicatrizes ou tumores -
exerese e rotacao de
retalhos miocutaneos
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4
30101573 22
Extensos ferimentos,
cicatrizes ou tumores -
exerese e rotacao de
retalhos musculares
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4
30101581 22
Extensos ferimentos,
cicatrizes, ou tumores -
exerese e enxerto
cutaneo
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30101590 22 Face - Biopsia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101603 22
Ferimentos imfectados
e mordidas de animais
(desbridamento)
68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 3
30101611 22
Incisao e drenagem de
tenossinovites
purulentas
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2
30101620 22
Incisao e drenagem de
abscesso, hematoma
ou panaricio
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101638 22Incisao e drenagem de
flegmao110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101646 22
Infiltracao
intralesional, cicatricial
e hemangiomas - por
sessao
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101662 22Matricectomia por
dobra ungueal110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101670 22 Plastica em Z ou W 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3
30101689 22
Reconstrucao com
retalhos de galea
aponeurotica
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3
30101697 22
Retalho composto
(incluindfo cartilagem
ou osso)
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 4
30101735 22Retirada de corpo
estranho subcutaneo80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101743 22
Retracao cicatricial de
axila - tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4
30101751 22
Retracao cicatricial de
zona de flexao e
extensao de membros
superiores e inferiores
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30101760 22
Retracao cicatricial do
cotovelo - tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2
30101778 22
Retracao de
aponevrose palmar
(Dupuytren)
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30101786 22
Sutura de extensos
ferimentos com ou sem
desbridamento
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30101794 22
Sutura de pequenos
ferimentos com ou sem
desbridamento
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101808 22 Transeccao de retalho 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30101816 22
Transferencia
intermediaria de
retalho
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30101824 22Tratamento cirurgico
de bridas constrictivas692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1
30101832 22
Tratamento cirurgico
de grandes
hemangiomas
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
30101840 22
Tratamento da miiase
furunculoide (por
Lesao)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101867 22
Tratamento de escaras
ou ulceracoes com
enxerto de pele
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4
30101875 22
Tratamento de escaras
ou ulceracoes com
retalhos cutaneos
locais
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4
30101883 22
Tratamento de escaras
ou ulceracoes com
retalhos miocutaneos
ou musculares
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7
30101891 22Tratamento de fistula
cutanea140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2
30101913 22TU parte moles -
exerese191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30101921 22
Exerese e sutura de
hemangioma,
linfangioma ou nevus
(por grupo de ate 5
lesoes)
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30101930 22
Abscesso de unha
(drenagem) -
tratamento cirurgico
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101948 22 Cantoplastia ungueal 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30101956 22Unha (enxerto) -
tratamento cirurgico68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
Labio (3.02.01.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30201012 22 Biopsia de labio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30201020 22Excisao com plastica de
vermelhao276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 1
30201039 22
Excisao com
reconstrucao a custa
de retalhos
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4
30201047 22Excisao com
reconstrucao total971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
30201055 22 Excisao em cunha 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local 1
30201063 22 Frenotomia labial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30201071 22
Queiloplastia para
fissura labial unilateral -
por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30201080 22Reconstrucao de sulco
gengivo-labial319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2
30201098 22Reconstrucao total do
labio971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
30201101 22Tratamento cirurgico
da macrostomia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7
30201110 22Tratamento cirurgico
da microstomia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7
Boca (3.02.02.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30202019 22Alongamento cirurgico
do palato mole692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6
30202027 22 Biopsia de boca 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30202035 22
Excisao de Lesao
maligna com
reconstrucao a custa
de retalhos locais
614,51R$ 8B 614,51R$ 3 4 401,00R$ 4
30202043 22
Excisao de tumor de
boca com
mandibulectomia
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 11
30202051 22
Exerese de tumor e
enxerto cutaneo ou
mucoso
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4
30202060 22Fistula orofacial -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30202078 22
Glossectomia subtotal
ou total, com ou sem
mandibulectomia
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9
30202086 22Palato-queiloplastia
unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8
30202094 22Palatoplastia com
enxerto osseo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5
30202108 22Palatoplastia com
retalho faringeo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5
30202116 22Palatoplastia com
retalho miomucoso834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30202124 22 Palatoplastia parcial 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4
30202132 22 Palatoplastia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 9
30202140 22Plastica do ducto
parotideo414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5
Lingua (3.02.03.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30203015 22 Frenotomia lingual 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 2
30203023 22Tumor de lingua -
tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5
30203031 22 Biopsia de lingua 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1
Glandulas Salivares (3.02.04.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30204011 22Biopsia de glandula
sublingual140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30204020 22Excisao de glandula
submandibular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5
30204038 22Exerese de ranula ou
mucocele191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30204046 22
Parotidectomia parcial
com conservacao do
nervo facial
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30204054 22
Parotidectomia total
ampliada com ou sem
reconstrucao com
retalhos locais
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 9
30204062 22
Parotidectomia total
com conservacao do
nervo facial
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30204070 22
Parotidectomia total
com reconstrucao do
nervo facial
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9
30204089 22
Parotidectomia total
com sacrificio do nervo
facial, sem
reconstrucao
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5
30204097 22
Plastia de custo salivar,
ou exerese de calculo
ou exerese de ranula
salivar
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3
30204100 22Resseccao de tumor de
glandula sublingual237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2
Faringe (3.02.05.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30205018 22Abscesso faringeo -
qualquer area140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30205026 22Adeno tonsilectomia -
revisao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5
30205034 22 Adeno-amigdalectomia 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4
30205042 22 Adenoidectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 3
30205050 22Amigdalectomia das
palatinas276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30205069 22 Amigdalectomia lingual 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30205077 22
Biopsia do cavum,
orofaringe ou
hipofaringe
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30205085 22Cauterizacao (qualquer
tecnica) por sessao38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30205093 22
Corpo estranho de
faringe - retirada em
consultorio
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30205107 22
Corpo estranho de
faringe - retirada sob
anestesia geral
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2
30205115 22 Criptolise amigdaliana 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ 1
30205140 22 Faringolaringectomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 10
30205158 22Faringolaringoesofagec
tomia total1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30205166 22Resseccao de
nasoangiofibroma834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 4
30205174 22
Resseccao de tumor de
faringe (via bucal ou
nasal)
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4
30205182 22
Resseccao de tumor de
faringe com acesso por
faringotomia ou por
retalho jugal
651,99R$ 8C 651,99R$ 3 6 865,56R$ 10
30205190 22
Resseccao de tumor de
faringe com
mandibulectomia
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 11
30205204 22
Resseccao de tumor de
faringe por
mandibulotomia
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 11
30205212 22
Resseccao de tumor de
nasofaringe via
endoscopica
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 5 620,29R$ 4
30205239 22Tumor de boca ou
faringe - resseccao542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4
30205247 22Uvulopalatofaringoplas
tia (qualquer tecnica)692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4
30205271 22Adenoidectomia por
videoendoscopia513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 0 3 271,22R$ 3
30205280 22
Resseccao de
nasoangiofibroma por
videoendoscopia
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 3 6 865,56R$ 4
Laringe (3.02.06.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30206014 22Alargamento de
traqueotomia237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2
30206022 22Aritenoidectomia
microcirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30206030 22
Aritenoidectomia ou
aritenopexia via
externa
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30206049 22
Confeccao de fistula
traqueo-esofagica para
protese fonatoria com
miotomia faringea
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 8
30206065 22Exerese de tumor por
via endoscopica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30206073 22
Exerese de tumor por
via endoscopica, com
laser
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30206103 22Injecao intralaringea
de toxina botulinica210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 3
30206120 22 Laringectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 9
30206138 22 Laringectomia total 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 8
30206170 22
Laringofissura
(inclusive com
cordectomia)
414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 7
30206200 22 Laringotraqueoplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
30206219 22
Microcirurgia com laser
para remocao de
lesoes malignas
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30206227 22
Microcirurgia com uso
de laser para resseccao
de lesoes benignas
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30206235 22
Microcirurgia para
decorticacao ou
tratamento de edema
de Reinke
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30206243 22
Microcirurgia para
remocao de cisto ou
Lesao intracordal
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30206251 22Microcirurgia para
resseccao de papiloma319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30206260 22
Microcirurgia para
resseccao de polipo,
nodulo ou granuloma
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30206278 22
Microcirurgia para
tratamento de paralisia
de prega vocal (inclui
injecao de materiais)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30206294 22
Reconstrucao para
fonacao apos
laringectomia
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 4
30206308 22Tiroplastia tipo 1 com
rotacao de aritenoide614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4
30206316 22Tiroplastia tipo 1
simples319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3
30206324 22 Tiroplastia tipo 2 ou 3 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3
30206359 22
Tratamento cirurgico
da estenose laringo-
traqueal
692,89R$ 9A 692,89R$ 3 7 1.231,50R$ 4
30206367 22
Tratamento cirurgico
de trauma laringeo
(agudo)
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4
30206375 22
Tratamento
endoscopico da
estenose laringea
319,18R$ 6A 319,18R$ 0 4 401,00R$ 4
Trauma Cranio-Maxilo-Facial (3.02.07.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30207010 22Reducao de fratura do
malar (sem fixacao)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4
30207029 22Reducao de fratura do
malar (com fixacao)692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6
30207037 22
Reducao de fratura de
seio frontal (acesso
frontal)
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30207045 22
Reducao de fratura de
seio frontal (acesso
coronal)
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
30207061 22
Fratura do arco
zigomatico - reducao
instrumental sem
fixacao
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
30207070 22
Fratura do arco
zigomatico - reducao
cirurgica com fixacao
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6
30207088 22
Fratura simples de
mandibula com
contencao e bloqueio
intermaxilar eventual
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30207096 22
Fratura simples de
mandibula - reducao
cirurgica com fixacao
ossea e bloqueio
intermaxilar eventual
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30207100 22Fratura naso etmoido
orbito-etmoidal757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
30207118 22
Fratura cominutiva de
mandibula - reducao
cirurgica com fixacao
ossea e bloqueio
intermaxilar eventual
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 8
30207126 22
Fraturas complexas de
mandibula - reducao
cirurgica com fixacao
ossea e eventual
bloqueio intermaxilar
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 10
30207134 22
Fraturas alveolares -
fixacao com aparelho e
contencao
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30207142 22
Fratura de maxila, tipo
Lefort I e II - reducao e
aplicacao de
levantamento
zigomatico-maxilar
com bloqueio
intermaxilar eventual
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 9
30207150 22
Fratura de maxila, tipo
Lefort III - reducao e
aplicacao de
levantamento cranio-
maxilar com bloqueio
intermaxilar eventual
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 10
30207169 22
Fratura Lefort I -
fixacao cirurgica com
sintese ossea,
levantamento e
bloqueio intermaxilar
eventual
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6
30207177 22
Fratura Lefort II -
fixacao cirurgica com
sintese ossea,
levantamento e
bloqueio intermaxilar
eventual
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30207185 22
Fratura Lefort III -
fixacao cirurgica com
sintese ossea,
levantamento cranio-
maxilar e bloqueio
intermaxilar eventual
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11
30207193 22
Fraturas multiplas de
terco medio da face:
ficaxao cirurgica com
sintese ossea,
levantamento cranio
maxilar e bloqueio
intermaxilar
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 11
30207207 22
Fraturas complexas do
terco medio da face,
fixacao cirurgica com
sintese, levantamento
cranio-maxilar, enxerto
osseo, halo craniano
eventual
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 8
30207215 22Retirada dos meios de
fixacao (na face)140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2
30207223 22
Tratamento
conservador de fratura
de ossos
237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30207231 22Reducao de luxacao do
ATM191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 2
Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3.02.08.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30208017 22
Artroplastia para
luxacao recidivante da
articulacao temporo-
mandibular
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
30208025 22
Osteoplastia para
prognatismo,
micrognatismo ou
laterognatismo
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 8
30208033 22Osteotomias alveolo
palatinas757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4
30208041 22
Osteotomias
segmentares da maxila
ou malar
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30208050 22Osteotomia tipo Lefort
I757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3
30208068 22Osteotomia tipo Lefort
II896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7
30208076 22Osteotomia tipo Lefort
III - extracraniana971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
30208084 22Osteotomia cranio-
maxilares complexas1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9
30208092 22
Reducao simples da
luxacao da articulacao
temporo-mandibular
com fixacao
intermaxilar
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
30208106 22
Reconstrucao parcial
da mandibula com
enxerto osseo
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 8
30208114 22
Reconstrucao total de
mandibula com
protese e ou enxerto
osseo
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9
30208122 22
Tratamento cirurgico
de anquilose da
articulacao temporo
mandibular
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 4 401,00R$ 8
Sequelas de Trauma da Face (3.02.09.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30209013 22Osteoplastias etmoido
orbitais896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7
30209021 22Osteoplastias de
mandibula834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6
30209030 22Osteoplastias do arco
zigomatico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30209048 22 Osteoplastias da orbita 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
30209056 22
Correcao cirurgica de
depressao
(afundamento) da
regiao frontal
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5
Face (3.02.10.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30210011 22
Hemiatrofia facial,
correcao com enxerto
de gordura ou
implante
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
30210020 22
Correcao de tumores,
cicatrizes ou
ferimentos com o
auxilio de expansores
de tecidos - por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30210038 22
Paralisia facial -
reanimacao com o
musculo temporal
(regiao oral), sem
neutorizacao
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 9
30210046 22
Paralisia facial -
reanimacao com o
musculo temporal
(regiao orbital), sem
neutorizacao
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
30210054 22
Paralisia facial -
reanimacao com
musculo temporal
(regiao oral) com
neurotizacao
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 8
30210062 22
Paralisia facial -
reanimacao com o
musculo temporal
(regiao orbital e oral),
com neutorizacao
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 1 6 865,56R$ 8
30210070 22
Reconstrucao com
retalhos axiais supra
orbitais e
supratrocleares
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 6
30210089 22
Reconstrucao com
retalhos axial da arteria
temporal superficial
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 7
30210097 22
Reconstrucao com
retalhos em VY de
pediculo subarterial
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 9
30210100 22
Reconstrucao com
rotacao do musculo
temporal
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 6 865,56R$ 5
30210119 22Exerese de tumor
maligno de pele191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3
30210127 22
Exerese de tumor
benigno, cisto ou
fistula
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
Mandibula (3.02.11.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30211018 22 Biopsia de mandibula 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ 3
30211034 22
Resseccao de tumor de
mandibula com
desarticulacao de ATM
757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 9
30211042 22
Hemimandibulectomia
ou resseccao seccional
da mandibula
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6
30211050 22 Mandibulectomia total 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11
30211069 22
Mandibulectomia com
ou sem esvaziamento
orbital e rinotomia
lateral
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 6 865,56R$ 10
Pescoco (3.02.12.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30212014 22Cervicotomia
exploradora542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 6
30212022 22Drenagem de abcesso
cervical profundo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30212030 22
Esvaziamento cervical
radical (especificar o
lado)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 6
30212049 22Esvaziamento cervical
radical ampliado834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
30212057 22
Esvaziamento cervical
seletivo (especificar o
lado)
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4
30212065 22Exerese de cisto
branquial542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30212073 22Exerese de cisto
tireoglosso542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30212081 22
Exerese de tumor
benigno, cisto ou
fistula cervical
458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4
30212090 22Linfadenectomia
profunda319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30212103 22Linfadenectomia
superficial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30212111 22Neuroblastoma
cervical - exerese1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 5 620,29R$ 7
30212120 22Puncao-biopsia de
pescoco68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30212138 22Reconstrucao de
esofago cervical834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7
30212146 22Resseccao de tumor de
corpo carotideo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6
30212154 22Retracao cicatricial
cervical - por estagio692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3
30212162 22
Retracao cicatricial
cervical com emprego
de expansores de
tecido - por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30212170 22Torcicolo congenito -
tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5
30212189 22Tratamento cirurgico
da lipomatose cervical542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5
30212197 22
Tratamento cirurgico
de fistula com retalho
cutaneo
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
Tireoide (3.02.13.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30213010 22 Biopsia de tireoide 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30213029 22
Bocio mergulhante:
extirpacao por acesso
cervico-toracico
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6
30213037 22Istmectomia ou
nodulectomia276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 3
30213045 22 Tireoidectomia parcial 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5
30213053 22 Tireoidectomia total 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
Paratireoide (3.02.14.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30214017 22 Biopsia de paratireoide 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 1 125,90R$ 2
30214025 22Paratireoidectomia
com toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
30214033 22
Reimplante de
paratireoide
previamente
preservada
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4
30214041 22
Tratamento cirurgico
do
hiperparatireoidismo
primario
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30214050 22
Tratamento cirurgico
do
hiperparatireoidismo
secundario
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6
Cranio (3.02.15.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30215013 22 Cranioplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6
30215021 22Craniotomia
descompressiva834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
30215030 22Craniotomia para
tumores osseos692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30215048 22Reconstrucao craniana
ou craniofacial1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7
30215056 22Retirada de
cranioplastia542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2
30215072 22Tratamento cirurgico
da craniossinostose651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 7
30215080 22
Tratamento cirurgico
da fratura do cranio -
afundamento
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6
30215099 22
Tratamento cirurgico
da osteomielite de
cranio
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4
OLHOS - 3.03.00.00-2
Palpebra (3.03.01.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30301017 22Abscesso de palpebra -
drenagem68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30301025 22 Biopsia de palpebra 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30301033 22 Blefarorrafia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30301041 22 Calazio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30301050 22 Cantoplastia lateral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30301068 22 Cantoplastia medial 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30301076 22
Coloboma - com
plastica (com diretriz
de utilizacao definida
pelo SC Saude)
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$
30301084 22Correcao cirurgica de
ectropio ou entropio414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30301114 22Epicanto - correcao
cirurgica unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3
30301122 22 Epilacao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30301130 22Epilacao de cilios
(diatermo-coagulacao)161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30301149 22Fissura palpebral -
correcao cirurgica414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3
30301157 22Lagoftalmo - correcao
cirurgica350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3
30301165 22
Palpebra -
reconstrucao parcial
(com ou sem resseccao
de tumor)
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30301173 22
Palpebra -
reconstrucao total
(com ou sem resseccao
de tumor) - por estagio
414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 3
30301181 22
Ptose palpebral -
correcao cirurgica
unilateral
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3
30301190 22Resseccao de tumores
palpebrais210,15R$ 4B 210,15R$ 2 3 271,22R$ ambulatorial
30301203 22 Retracao palpebral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2
30301211 22
Simblefaro com ou sem
enxerto - correcao
cirurgica
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3
30301220 22Supercilio -
reconstrucao total414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 5
30301238 22 Sutura de palpebra 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30301246 22 Tarsorrafia 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 3 271,22R$ 2
30301254 22Telecanto - correcao
cirurgica unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30301262 22Triquiase com ou sem
enxerto276,02R$ 5B 276,02R$ 0 3 271,22R$ 2
Cavidade Orbitaria (3.03.02.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30302013 22 Correcao da enoftalmia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3
30302021 22Descompressao de
orbita ou nervo otico757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30302030 22Exenteracao com
osteotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30302048 22 Exenteracao de orbita 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6
30302056 22
Exerese de tumor com
abordagem craniofacial
oncologica (tempo
facial) palpebra,
cavidade orbitaria e
olhos
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 8
30302064 22Fratura de orbita -
reducao cirurgica692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4
30302072 22
Fratura de orbita -
reducao cirurgica e
enxerto osseo
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5
30302080 22Implante secundario de
orbita293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5
30302099 22Microcirurgia para
tumores orbitarios1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 7
30302102 22Reconstituicao de
paredes orbitarias757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
30302110 22
Recosntrucao parcial
de cavidade orbital -
por estagio
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4
30302129 22
Reconstrucao total da
cavidade orbital - por
estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30302137 22Tumor de orbita -
exerese834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 5
Conjuntiva (3.03.03.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30303010 22Autotransplante
conjuntival210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30303028 22 Biopsia de conjuntiva 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1
30303044 22Infiltracao
subconjuntival25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30303060 22 Pterigio - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30303079 22Reconstituicao de
fundo de saco350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30303087 22 Sutura de conjuntiva 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30303109 22Tumor de conjuntiva -
exerese161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Cornea (3.03.04.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30304016 22 Cauterizacao de cornea 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30304024 22Ceratectomia
superficial - monocular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
30304032 22Corpo estranho da
cornea - retirada51,70R$ 2A 51,70R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
30304040 22
PTK ceratectomia
fototerapeutica -
monocular
693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30304059 22Recobrimento
conjuntival161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30304067 22Sutura de cornea (com
ou sem hernia de iris)293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 3
30304075 22Tarsoconjuntivocerato
plastia542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7
30304083 22
Implante de anel intra-
estromal (com diretriz
de utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 2
30304091 22
Fotoablacao de
superficie convencional
- PRK
693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 0 0 Anestesia local 3
30304105 22
Delaminacao corneana
com fotoablacao
estromal - LASIK (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 0 0 Anestesia local 4
Camara Anterior (3.03.05.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30305012 22Paracentese da camara
anterior110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 3
30305020 22Reconstrucao da
camara anterior757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3
30305039 22 Remocao de hifema 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30305047 22
Retirada de corpo
estranho da camara
anterior
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial
Cristalino (3.03.06.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30306019 22Capsulotomia YAG ou
cirurgica272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 1
30306027 22
Facectomia com lente
intra-ocular com
facoemulsificacao
1.012,84R$ 10A 896,20R$ 116,64R$ 1 5 620,29R$ 4
30306035 22
Facectomia com lente
intra-ocular sem
facoemulsificacao
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3
30306043 22Facectomia sem
implante542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30306051 22Fixacao iriana de lente
intra-ocular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30306060 22
Implante secundario /
explante/ fixacao
escleral ou iriana
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30306078 22
Remocao de pigmentos
da lente intra-ocular
com yag-laser
272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 3
Corpo Vitreo (3.03.07.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30307015 22Biopsia de tumor via
pars plana255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4
30307023 22Biopsia de vitreo via
pars plana161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 4
30307031 22Endolaser/Endodiater
mia255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 3
30307040 22Implante de silicone
intravitreo255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4
30307058 22infusao de
perfluocarbono255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2
30307066 22Membranectomia EPI
ou sub-retiniana542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30307074 22Retirada de corpo
estranho542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30307082 22Retirada de oleo de
silicone via pars plana651,99R$ 8C 651,99R$ 0 3 271,22R$ 3
30307090 22 Troca fluido gasosa 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1
30307104 22Vitrectomia a ceu
aberto - ceratoprotese896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4
30307112 22 Vitrectomia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
30307120 22Vitrectomia vias pars
plana932,44R$ 9C 834,86R$ 97,58R$ 1 5 620,29R$ 3
30307147 22
Tratamento ocular
quimioterapico com
antiangiogenico.
Programa de 24 meses.
Uma sessao por mes
(por sessao) (com
diretriz de utilizacao
definido pelo SC
Saude)
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 1
Esclera(3.03.08.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30308011 22 Biopsia de esclera 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 1
30308020 22Enxerto de esclera
(qualquer tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 0 4 401,00R$ 1
30308038 22 Sutura de esclera 542,94R$ 7C 542,94R$ 0 1 125,90R$ 1
Bulbo Ocular (3.03.09.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30309018 22
Enucleacao ou
evisceracao com ou
sem implante
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30309026 22 Injecao retrobulbar 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 3
30309034 22
Reconstituicao de
globo ocular com Lesao
de estruturas intra-
oculares
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 9
Iris e Corpo Ciliar (3.03.10.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30310016 22Biopsia de iris e corpo
ciliar210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 1
30310024 22Cicloterapia - qualquer
tecnica255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30310032 22Cirurgias fistulizantes
antiglaucomatosas586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6
30310040 22
Cirurgias fistulizantes
com implantes
valvulares
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7
30310059 22
Drenagem de
descolamento de
coroide
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1
30310067 22Fototrabeculoplastia
(laser)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30310075 22Goniotomia ou
trabeculotomia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 1
30310083 22Iridectomia (laser ou
cirurgica)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 4
30310091 22 Iridociclectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 0 5 620,29R$ 4
30310105 22Sinequiotomia
(cirurgica)255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1
30310113 22 Sinequiotomia (laser) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 1
Musculos (3.03.11.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30311012 22 Biopsia de musculos 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30311020 22Cirurgia com sutura
ajustavel542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4
30311039 22
Estrabismo ciclo
vertical/transposicao -
monocular
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30311047 22Estrabismo horizontal -
monocular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 5
30311055 22Injecao de toxina
botulinica - monocular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Retina (3.03.12.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30312019 22Aplicacao de placa
radiativa episcleral542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30312027 22 Biopsia de retina 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 4 401,00R$ 3
30312035 22
Exerese de tumor de
coroide e/ou corpo
ciliar
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4
30312043 22
Fotocoagulacao (laser) -
por sessao -
monocular
279,46R$ 5A 255,56R$ 23,90R$ 0 2 184,26R$ 1
30312051 22Infusao de gas
expansor210,15R$ 4B 210,15R$ 0 4 401,00R$ 3
30312060 22Pancrioterapia
periferica419,35R$ 7A 414,60R$ 4,75R$ 1 2 184,26R$ 1
30312078 22Remocao de implante
episcleral210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2
30312086 22Retinopexia com
introflexao escleral757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30312094 22Retinopexia
pneumatica414,60R$ 7A 414,60R$ 0 3 271,22R$ 3
30312108 22Retinopexia profilatica
(criopexia)210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1
30312132 22
Implante intravítreo de
polímero
farmacológico de
liberação controlada
(com diretriz de
utilizacao definida)
1.018,91R$ 9B 1.018,91R$ 1 3 271,22R$ 1
Vias Lacrimais (3.03.13.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30313015 22Cirurgia da glandula
lacrimal414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3
30313023 22Dacriocistectomia -
unilateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 5
30313031 22
Dacriocistorrinostomia
com ou sem intubacao -
unilateral
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4
30313040 22Fechamento dos
pontos lacrimais51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30313058 22
Reconstituicao de vias
lacrimais com silicone
ou outro material
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3
30313066 22
Sondagem das vias
lacrimais - com ou sem
lavagem
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
ORELHA- 3.04.00.00-7
Pavilhao Auricular (3.04.01.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30401011 22Biopsia de pavilhao
auricular68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30401020 22
Exerese de tumor com
abordagem craniofacial
oncologica pavilhao
auricular (tempo facial)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 5
30401038 22Exerese de tumor com
fechamento primario161,29R$ 3C 161,29R$ 2 2 184,26R$ 3
30401054 22Reconstrucao de
orelha - retoques276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30401062 22
Reconstrucao de
unidade anatomica do
pavilhao auricular - por
estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 2 184,26R$ 3
30401070 22Reconstrucao total de
orelha (unico estagio)651,99R$ 8C 651,99R$ 3 5 620,29R$ 8
30401089 22
Resseccao de tumor de
pavilhao auricular,
incluindo parte do osso
temporal
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 7
30401097 22Resseccao subtotal ou
total de orelha276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2
30401100 22Tratamento cirurgico
de sinus pre-auricular276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
Orelha Externa (3.04.02.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30402018 22Aspiracao auricular ou
curativo38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30402026 22Biopsia (orelha
externa)140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30402034 22
Cisto pre-auricular
(coloboma auris) -
exerese unilateral
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30402042 22
Corpos estranhos,
polipos ou biopsia - em
consultorio
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30402050 22
Corpos estranhos,
polipos ou biopsia - em
hospital sob anestesia
geral
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 1
30402069 22
Estenose de conduto
auditivo externo -
correcao
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
30402077 22Furunculo - drenagem
(ouvido)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30402085 22
Pericondrite de
pavilhao - tratamento
cirurgico com
desbridamento
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
30402093 22
Tumor benigno de
conduto auditivo
externo - exerese
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3
Orelha Media (3.04.03.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30403014 22Cauterizacao de
membrana timpanica25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30403030 22Estapedectomia ou
estapedotomia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3
30403049 22
Exploracao e
descompressao parcial
do nervo facial
intratemporal
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 9
30403057 22Fistula perilinfatica -
fechamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2
30403065 22Glomus jugular -
resseccao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 2
30403073 22Glomus timpanicus -
resseccao692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 2
30403081 22
Mastoidectomia
simples ou radical
modificada
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30403090 22Ouvido congenito -
tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 3
30403103 22
Paracentese do
timpano -
miringotomia,
unilateral (em
consultorio)
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30403111 22Timpano-
mastoidectomia1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6
30403120 22
Timpanoplastia com
reconstrucao da cadeia
ossicular
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7
30403138 22
Timpanoplastia tipo I -
miringoplastia -
unilateral
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30403146 22Timpanotomia
exploradora - unilateral191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30403154 22
Timpanotomia para
tubo de ventilacao -
unilateral
383,93R$ 6C 383,93R$ 0 2 184,26R$ 2
30403162 22
Paracentese do
timpano, unilateral, em
hospital/anest. geral
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3
Orelha Interna (3.04.04.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30404010 22
Doenca de Meniere -
tratamento cirurgico -
descompressao do
saco endolinfatico ou
shunt
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3
30404029 22
Enxerto parcial
intratemporal do nervo
facial - do foramem
estilo-mastoideo ao
ganglio geniculado
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 9
30404037 22
Enxerto parcial
intratemporal do nervo
facial - do ganglio
geniculado ao meato
acustico interno
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9
30404045 22Enxerto total do nervo
facial intratemporal1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10
30404053 22
Exploracao e
descompressao total
do nervo facial
(transmastoideo,
translabirintico, fossa
media)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 5
30404061 22
Implante coclear
(exceto a protese)
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 10
30404088 22
Labirintectomia
(membranosa ou
ossea) - sem audicao
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 4 401,00R$ 5
30404096 22
Neurectomia vestibular
para fossa media ou
posterior
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 6
30404100 22
Neurectomia vestibular
translabirintica - sem
audicao
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6
30404126 22Resseccao do osso
temporal1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6
30404134 22
Tumor do nervo
acustico - resseccao via
translabirintica ou
fossa media
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 4
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30501016 22
Abscesso ou
hematoma de septo
nasal - drenagem
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30501024 22
Abcesso ou hematoma
de septo nasal -
drenagem sob
anestesia geral
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3
30501040 22Alongamento de
columela542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5
30501059 22 Biopsia de nariz 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30501067 22
Corneto inferior -
Cauterizacao linear -
unilateral
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30501075 22
Corneto inferior -
Infiltracao
medicamentosa
(unilateral)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30501083 22
Corpos estranhos -
retirada em consultorio
(nariz)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30501091 22
Corpos estranhos -
retirada sob anestesia
geral / hospital
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 2
30501113 22Epistaxe - Cauterizacao
(qualquer tecnica)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
30501121 22
Epistaxe - Cauterizacao
da arteria
esfenopalatina com
microscopia - unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30501130 22
Epistaxe - Cauterizacao
das arterias etmoidais
com microscopia -
unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1
30501148 22
Epistaxe - ligadura das
arterias etmoidais -
acesso transorbitario -
unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5
30501156 22
Epistaxe -
tamponamento antero-
posterior
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30501164 22
Epistaxe -
tamponamento
anterior
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30501172 22
Epistaxe -
tamponamento antero-
posterior sob anestesia
geral
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30501180 22
Exerese de tumor com
abordagem craniofacial
oncologica (tempo
facial) piramide nasal
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 4
30501199 22Exerese de tumor nasal
por via endoscopica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30501202 22Fechamento de fistula
liqorica-transnasal614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6
30501210 22
Fistula liquorica -
tratamento cirurgico
endoscopico intranasal
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6
30501229 22
Fraturas dos ossos
nasais - reducao
cirurgica e gesso
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30501237 22
Fraturas dos ossos
nasais - reducao
incruenta e gesso
255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30501245 22
Imperfuracao coanal -
correcao cirurgica
intranasal
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 5
30501253 22
Imperfuracao coanal -
correcao cirurgica
transpalatina
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 7
30501261 22Ozena - tratamento
cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5
30501270 22
Perfuracao do septo
nasal - correcao
cirurgica
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 2
30501288 22Polipectomia -
unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1
30501296 22
Reconstrucao de
unidade anatomica do
nariz - por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5
30501300 22Reconstrucao total de
nariz - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5
30501318 22Resseccao de tumores
malignos transnasais614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5
30501326 22 Rinectomia parcial 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 5
30501334 22 Rinectomia total 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4
30501342 22 Rinoplastia reparadora 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4
30501350 22Rinosseptoplastia
funcional896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5
30501369 22Septoplastia (qualquer
tecnica sem video)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
30501377 22
Sinequia nasal -
resseccao unilateral -
qualquer tecnica
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1
30501385 22Tratamento cirurgico
da atresia narinaria319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30501393 22
Tratamento cirurgico
de deformidade nasal
congenita
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30501407 22Tratamento cirurgico
do rinofima276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30501415 22
Tratamento cirurgico
reparador do nariz em
sela
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4
30501423 22
Tratamento de
deformidade
traumatica nasal
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 2 184,26R$ 4
30501431 22
Tumor intranasal -
exerese por rinotomia
lateral
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 6
30501440 22
Tumor intranasal -
exerese por via
transnasal
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30501458 22
Turbinectomia ou
turbinoplastia -
unilateral
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30501474 22
Corpos estranhos -
retirada sob anestesia
geral/hospital (nariz) -
por videoendoscopia
354,21R$ 4A 191,97R$ 162,24R$ 0 2 184,26R$ 4
30501482 22
Epistaxe - cauterizacao
da arteria
esfenopalatina com
microscopia - unilateral
por videoendoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 4
30501490 22
Imperfuracao coanal -
correcao cirurgica
intranasal por
videoendoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 4
30501504 22
Ozena - tratamento
cirurgico por
videoendoscopia
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 4
30501512 22
Perfuracao do septo
nasal - correcao
cirurgica por
videoendoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 5
30501520 22
Rinosseptoplastia
funcional por
videoendoscopia
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 8
30501539 22Septoplastia por
videoendoscopia855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6
Seios Paranasais (3.05.02.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30502012 22
Angiofibroma -
resseccao transmaxilar
e/ou transpalatina
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 4
30502020 22Antrostomia maxilar
intranasal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30502039 22Arteria maxilar interna -
ligadura transmaxilar692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30502047 22Cisto naso-alveolar e
globular - exerese276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30502063 22
Descompressao
transetmoidal do canal
optico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6
30502071 22 Etmoidectomia externa 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3
30502080 22Etmoidectomia
intranasal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3
30502098 22
Exerese de tumor com
abordagem craniofacial
oncologica
seios...(tempo facial)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 3
30502101 22
Exerese de tumor de
seios paranasais por via
endoscopica
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30502110 22Fistula oro-antral -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3
30502128 22Fistula oronasal -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5
30502136 22Maxilectomia incluindo
exenteracao de orbita896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7
30502144 22 Maxilectomia parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4
30502152 22 Maxilectomia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6
30502160 22Polipo antro-coanal de
Killiam - exerese319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30502179 22
Puncao maxilar
transmeatica ou via
fossa canina
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30502187 22Resseccao de tumor
benigno542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 3
30502195 22Seios paranasais -
biopsia, qualquer via237,40R$ 4C 237,40R$ 0 1 125,90R$ 3
30502209 22Sinusectomia maxilar -
via endonasal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30502217 22
Sinusectomia frontal
com retalho
osteoplastico ou via
coronal
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 7
30502225 22
Sinusectomia fronto-
etmoidal por via
externa
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5
30502233 22Sinusectomia maxilar -
via oral (Caldwell-Luc)542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 3
30502241 22
Sinusectomia
transmaxilar - Ermiro
de Lima
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
30502250 22 Sinusotomia esfenoidal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5
30502268 22Sinusotomia frontal
intranasal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4
30502276 22Sinusotomia frontal via
externa614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3
30502292 22
Antrostomia maxilar
intranasal por
videoendoscopia
576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7
30502306 22
Arteria maxilar interna -
ligadura transmaxilar
por videoendoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5
30502314 22
Etmoidectomia
intranasal por
videoendoscopia
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 6
30502322 22
Sinusectomia maxilar -
via endonasal por
videoendoscopia
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7
30502349 22Sinusotomia esfenoidal
por videoendoscopia919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7
30502357 22
Sinusotomia frontal
intranasal por
videoendoscopia
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
Parede Toracica (3.06.01.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30601010 22
Correcao de
deformidades da
parede toracica
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5
30601029 22
Costectomia (porte
para 1 arco costal, 30%
deste porte para cada
arco adicional)
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 4
30601037 22 Esternectomia subtotal 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7
30601045 22 Esternectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
30601053 22Fechamento de
pleurostomia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30601070 22
Mobilizacao de
retalhos musculares ou
do omento
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7
30601088 22Plumbagem
extrafascial896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4
30601096 22
Reconstrucao da
parede toracica (com
ou sem protese)
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
30601100 22
Reconstrucao da
parede toracica com
retalhos cutaneos
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 7
30601118 22
Reconstrucao da
parede toracica com
retalhos musculares ou
miocutaneos
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7
30601126 22
Reconstrucao da regiao
esternal com retalhos
musculares bilaterais
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7
30601134 22
Resseccao de tumor do
diafragma e
recosntrucao (qualquer
tecnica)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7
30601142 22
Retirada de corpo
estranho da parede
toracica
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 5
30601150 22 Toracectomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 4
30601169 22Toracoplastia
(qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9
30601177 22Toracotomia com
biopsia692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5
30601185 22
Toracotomia
exploradora (excluidos
os procedimentos
intratoracicos)
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7
30601193 22
Toracotomia para
procedimentos
ortopedicos sobre a
coluna vertebral
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9
30601207 22
Tracao esqueletica do
gradil costo-esternal
(traumatismo)
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 2 184,26R$ 1
30601215 22
Tratamento cirurgico
de fraturas do gradil
costal
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7
30601223 22Biopsia cirurgica de
costela ou esterno161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30601231 22
Fratura luxacao de
esterno ou costela -
reducao incruenta
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30601240 22
Fratura luxacao de
esterno ou costela -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5
30601258 22
Osteomielite de costela
ou esterno -
tratamento cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5
30601266 22Puncao biopsia de
costela ou esterno140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30601274 22
Correcao de
deformidades da
parede toracica por
video
1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7
Mamas (3.06.02.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30602017 22Biopsia incisional de
mama140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30602025 22Coleta de fluxo papilar
de mama12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30602041 22Correcao de inversao
papilar - unilateral140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2
30602050 22Drenagem de abscesso
de mama110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30602068 22Drenagem e/ou
aspiracao de seroma25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30602076 22
Exerese de Lesao da
mama por marcacao
estereotaxica ou roll
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30602084 22
Exerese de mama
supra-numeraria -
unilateral
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3
30602092 22 Exerese de nodulo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3
30602106 22 Fistulectomia de mama 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2
30602114 22Ginecomastia -
unilateral542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 4
30602130 22 Linfadenectomia axilar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30602149 22
Mastectomia radical ou
radical modificada -
qualquer tecnica
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
30602157 22 Mastectomia simples 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4
30602173 22
Mastoplastia em mama
oposta apos
reconstrucao da
contralateral
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4
30602181 22
Puncao ou biopsia
percutanea de agulha
fina - por nodulo
(maximo de 3 nodulos
por mama)
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30602190 22Quadrantectomia e
linfadenectomia axilar757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 8
30602203 22Quadrantectomia -
resseccao segmentar542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30602211 22
Reconstrucao da placa
areolo mamilar -
unilateral
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2
30602238 22
Reconstrucao mamaria
com retalho muscular
ou miocutaneo -
unilateral
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
30602246 22
Reconstrucao mamaria
com retalhos cutaneos
regionais
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30602254 22
Reconstrucao parcial
da mama pos-
quadrantectomia
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5
30602262 22
Reconstrucao da mama
com protese e/ou
expansor
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
30602289 22
Resseccao do linfonodo
sentinela / toracica
lateral
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4
30602297 22
Resseccao do linfonodo
sentinela / toracica
medial
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 3
30602300 22
Resseccao dos ductos
principais da mama -
unilateral
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30602319 22
Retirada da valvula
apos colocacao de
expansor permanente
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30602327 22 Substituicao de protese 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.01.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30701015 22Abdominal ou
hipogastrico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7
30701023 22 Antebraco 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5
30701031 22 Axilar 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10
30701040 22 Couro cabeludo 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10
30701058 22 Deltopeitoral 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30701066 22
Digitais (da face volar e
latero-cubital dos
dedos medio e anular
da mao)
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 4
30701074 22 Digital do hallux 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4
30701082 22 Dorsal do pe 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4
30701090 22 Escapular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30701104 22 Femoral 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6
30701112 22 Fossa poplitea 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6
30701120 22 Inguino-cural 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30701139 22 Intercostal 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6
30701147 22
Interdigital da 1a
comissura dos dedos
do pe
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 3
30701155 22Outros transplantes
cutaneos1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3
30701163 22 Paraescapular 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5
30701171 22 Retroauricular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30701180 22 Temporal 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30701198 22Transplante cutaneo
com microanastomose2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6
30701201 22
Transplante cutaneo
sem microanastomose,
ilha neurovascular
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30701210 22
Transplante
miocutaneo com
microanastomose
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6
Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.02.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30702011 22Grande dorsal
(latissimus dorsi)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7
30702020 22Grande gluteo (gluteus
maximus)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7
30702038 22Outros transplantes
musculo-cutaneos1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5
30702046 22Reto abdominal (rectus
abdominis)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30702054 22 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30702062 22Serrato maior
(serratus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30702070 22Tensor da fascia lata
(tensor fascia lata)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 3
30702089 22 Trapezio (trapezius) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10
Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.03.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30703018 22Biceps femoral (biceps
femoris)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 4
30703026 22
Extensor comum dos
dedos (extensor
digitorum longus)
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 6 865,56R$ 3
30703034 22
Extensor proprio do
dedo gordo (extensor
hallucis longus)
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 3
30703042 22
Flexor curto plantar
(flexor digitorum
brevis)
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10
30703050 22Grande dorsal
(latissimus dorsi)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6
30703069 22Grande peitoral
(pectoralis major)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 11
30703077 22
Musculo pedio
(extensor digitorum
brevis)
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4
30703107 22
Primeiro radial externo
(extensor carpi radialis
longus)
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3
30703115 22Reto anterior (rectus
femoris)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703123 22 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703131 22 Sartorio (sartorius) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703140 22Semimembranoso
(semimebranosus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703158 22Semitendinoso
(semitendinosus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703166 22Serrato maior
(serratus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30703174 22Supinador longo
(brachioradialis)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 6
30703182 22Tensor da fascia lata
(tensor fascia lata)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4
Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.04.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30704014 22 Costela 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30704022 22 Iliaco 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30704065 22
Outros transplantes
osseos e
osteomusculocutaneos
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8
30704073 22 Peronio ou fibula 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8
30704081 22
Transplante osseo
vascularizado
(microanastomose)
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 1 6 865,56R$ 11
Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.05.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30705010 22
Autotransplante de
dois retalhos
musculares
combinados, isolados e
associados entre si,
ligados por um unico
pediculo
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705029 22
Autotransplante de
dois retalhos cutaneos
combinados, isolados e
associados entre si,
ligados por um unico
pediculo vascular
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705037 22
Autotransplante de
dois retalhos, um
cutaneo combinado a
um muscular, isolados
e associados entre si,
ligados por um unico
pediculo vascular
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705045 22
Autotransplante de
dois retalhos, um
cutaneo combinado a
retalho osteomuscular,
isolados e associados
entre si, ligados por um
unico pediculo vascular
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6
30705053 22Autotransplante de
epiplon2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 4
30705061 22
Autotransplante de
outros retalhos,
isolados entre si, e
associados mediante
um unico pediculo
vascular comuns aos
retalhos
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705070 22
Autotransplante de
tres retalhos, um
cutaneo separado,
combinado a outros
dois retalhos
musculares isolados e
associados, ligados por
um unico pediculo
vascular
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705100 22
Reimplante de
segmentos distais do
membro superior, com
resseccao segmentar
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6
Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros (3.07.06.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30706017 22
Reimplante do
membro inferior do
nivel medio proximal
da perna ate a coxa
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 8
30706025 22
Reimplante do
membro inferior do pe
ate o terco medio da
perna
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9
30706033 22
Reimplante do
membro superior, do
nivel medio do
antebraco ate o ombro
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9
Transplantes de Dedos do Pe para a Mao (3.07.07.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30707013 22
Transplante articular
de metatarsofalangica
para a mao
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4
30707021 22Transplante de 2º
pododactilo para mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4
30707030 22Transplante de dedos
do pe para a mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 5
30707048 22
Transplante do 2º
Pododactilo para o
polegar
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4
30707056 22Transplante do hallux
para polegar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4
30707064 22
Transplante de dois
pododactilos para a
mao
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5
Tracao (3.07.09.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30709016 22Instalacao de halo
craniano110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 2
30709024 22 Tracao cutanea 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30709032 22
Tracao
transesqueletica (por
membro)
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1
Retirada de Material de Sintese (3.07.10.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30710014 22Fios ou Pinos metalicos
transosseos140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2
30710022 22
Fios, pinos, parafusos
ou hastes metalicas
intra-osseas
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3
30710030 22 Placas 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30710049 22
Proteses de
substituicao de
pequenas articulacoes
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30710057 22Retirada de fixadores
externos140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3
Imobilizacoes Provisorias (3.07.11.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30711010 22
Imobilizacoes nao-
gessadas (qualquer
segmento)
12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30711029 22 Membro Inferior 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30711037 22 Membro Superior 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Aparelhos Gessados (3.07.12.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30712017 22Axilo-palmar ou
pendente25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712025 22 Bota com ou sem salto 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712033 22 Colar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712041 22 Colete 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712050 22 Cruro-podalico 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712068 22Dupla abducao ou
Ducroquet38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712076 22 Halo-gesso 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712084 22 Inguino-maleolar 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712092 22 Luva 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712106 22Minerva ou Risser para
escoliose80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712114 22 Pelvi-podalico 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712122 22 Spica-gessada 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712130 22 Tipo Velpeau 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712149 22 Toraco-braquial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Outros Procedimentos / Puncoes (3.07.13.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30713021 22 Biopsia ossea 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30713030 22
Biopsias percutanea
sinovial ou de tecidos
moles
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30713048 22Enxertos em outras
pseudartroses542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
30713064 22Manipulacao articular
sob anestesia geral140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 3
30713072 22Retirada de enxerto
osseo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30713137 22
Puncao articular
diagnostica ou
terapeutica
(infiltracao). Quando
orientada por RX, US,
TC e RM, cobrar codigo
correspondente
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30713145 22
Puncao extra-articular
diagnostica ou
terapeutica
(infiltracao/agulhamen
to seco). Quando
orientada por RX, US,
TC e RM, cobrar codigo
correspondente
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30713153 22
Artroscopia para
diagnostico com ou
sem biopsia sinovial
293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 4
Retirada de Corpo Estranho (3.07.14.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30714010 22
Corpo estranho intra-
articular - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30714028 22
Corpo estranho intra-
osseo - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30714036 22
Corpo estranho
intramuscular -
tratamento cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
Coluna Vertebral (3.07.15.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30715016 22
Artrodese da coluna c/
instrumentacao por
segmento
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9
30715024 22
Artrodese de coluna
via anterior ou postero
lateral - tratamento
cirurgico
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9
30715032 22 Biopsia da coluna 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30715040 22Biopsia de corpo
vertebral com agulha140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2
30715067 22Cordotomia -
mielotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
30715075 22Costela cervical -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 1
30715083 22Derivacao lombar
externa319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30715091 22
Descompressao
medular e/ou cauda
equina com ou sem
artrodese
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9
30715105 22
Dorso curvo / escoliose
/ giba costal -
tratamento cirurgico
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7
30715113 22Espondilolistese -
tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8
30715130 22Fratura do coccix -
reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 1
30715148 22Fratura do coccix -
tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 6
30715156 22
Fratura e/ou luxacao
de coluna vertebral -
reducao incruenta
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30715164 22
Fraturas ou fratura-
luxacao de coluna -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 7
30715172 22
Hemivertebra -
resseccao via anterior
ou posterior -
tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
30715180 22
Hernia de disco toraco-
lombar - tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6
30715199 22
Laminectomia por
segmento (aracnoidite,
abscesso epidural)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
30715202 22
Microcirurgia para
tumores extra-
intradurais
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7
30715210 22Osteomielite de coluna
- tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30715229 22
Osteotomia de coluna
vertebral - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5
30715237 22
Outras afeccoes da
coluna - tratamento
incruento
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 5
30715245 22Pseudartrose de coluna
- tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8
30715253 22 Puncao liquorica 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30715261 22
Retirada de corpo
estranho - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30715270 22
Retirada de material de
sintese - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30715288 22Substituicao de corpo
vertebral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 10
30715296 22Tracao cervical
transesqueletica614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3
30715300 22Tratamento cirurgico
da cifose infantil1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 8
30715318 22
Tratamento cirurgico
da lesao traumatica
raquimedular
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
30715326 22
Tratamento cirurgico
das malformacoes
craniovertebrais
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7
30715334 22Tratamento cirurgico
do disrafismo espinhal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
30715342 22
Tratamento
conservador do
traumatismo
raquimedular (por dia)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local
30715350 22
Tratamento
microcirurgico das
lesoes intramedulares
(tumor, malformacoes
arteriovenosas,
siringomielia,
parasitoses)
2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$ 8
30715369 22
Tratamento
microcirurgico do canal
vertebral estreito por
segmento
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8
30715385 22
Tumor osseo vertebral -
resseccao com
substituicao com ou
sem instrumentacao -
tratamento cirurgico
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
30715393 22Hernia de disco cervical
- tratamento cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7
Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular (3.07.17.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30717019 22
Artrodese ao nivel do
ombro - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30717027 22
Artroplastia escapulo
umeral com implante -
tratamento cirurgico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6
30717035 22
Artrotomia
glenoumeral -
tratamento cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
30717043 22Biopsia cirurgica da
cintura escapular161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1
30717051 22
Deformidade (doenca)
Sprengel - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5
30717060 22
Desarticulacao ao nivel
do ombro - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
30717078 22Escapula em ressalto -
tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 6
30717094 22
Fraturas e/ou luxacoes
e/ou avulsoes -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30717108 22
Fraturas e/ou luxacoes
e/ou avulsoes -
tratamento cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3
30717116 22
Luxacoes cronicas
inveteradas e
recidivantes -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3
30717124 22
Osteomielite ao nivel
da cintura escapular -
tratamento cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 2 3 271,22R$ 4
30717132 22
Pseudartroses e/ou
osteotomias da cintura
escapular - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4
30717140 22
Resseccao parcial ou
total de clavicula -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4
30717159 22Revisao cirurgica de
protese de ombro1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
30717167 22
Transferencias
musculares ao nivel do
ombro - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
Braco (3.07.18.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30718015 22
Amputacao ao nivel do
braco - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
30718023 22Biopsia cirurgica do
umero276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
30718031 22
Fixador externo
dinamico com ou sem
alongamento -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30718040 22
Fratura (incluindo
descolamento
epifisario) - reducao
incruenta)
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30718058 22
Fratura (incluindo
descolamento
epifisario) - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4
30718074 22
Fraturas e
pseudartroses - fixador
externo - tratamento
cirurgico
414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 5
30718082 22Osteomielite de umero
- tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
30718090 22
Pseudartroses,
osteotomias,
alongamentos/encurta
mentos - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
30718066 22
Fratura de úmero -
tratamento
conservador
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local
Cotovelo (3.07.19.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30719011 22Artrodese - tratamento
cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 6
30719020 22
Artroplastia com
implante - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 9
30719038 22
Artroplastias sem
implante - tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30719046 22Artrotomia de cotovelo
- tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3
30719054 22Biopsia cirurgica de
cotovelo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30719062 22
Desarticulacao ao nivel
do cotovelo -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5
30719070 22
Fratura de cotovelo -
tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30719089 22
Fraturas /
pseudartroses /
artroses / com fixador
externo dinamico -
tratamento cirurgico
414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 8
30719097 22Fraturas e ou luxacoes -
reducao incruenta191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2
30719100 22Fraturas e ou luxacoes -
tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30719119 22Lesoes ligamentares -
reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 3
30719127 22
Tendinites, sinovites e
artrites - tratamento
cirurgico
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2
30719135 22
Artrodiastase -
tratamento cirurgico
com fixador externo
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7
Antebraco (3.07.20.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30720010 22
Abaixamento
miotendinoso no
antebraco
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30720028 22
Alongamento dos
ossos do antebraco
com fixador externo
dinamico - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 7
30720036 22
Amputacao ao nivel do
antebraco - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
30720044 22Biopsia cirurgica do
antebraco140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30720052 22
Contratura isquemica
de Volkmann -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5
30720060 22
Correcao de
deformidade adquirida
de antebraco com
fixador externo
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5
30720079 22
Encurtamento
segmentar dos ossos
do antebraco com
osteossintese -
tratamento cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5
30720087 22
Fratura do antebraco -
tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30720095 22
Fratura e/ou luxacoes
(incluindo
descolamento
epifisario cotovelo-
punho) - tratamento
cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3
30720109 22
Fratura e/ou luxacoes
(incluindo
descolamento
epifisario) - reducao
incruenta
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3
30720117 22
Fratura viciosamente
consolidada de
antebraco - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3
30720125 22
Osteomielite dos ossos
do antebraco -
tratamento cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30720133 22
Pseudartroses e ou
osteotomias -
tratamento cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5
30720141 22
Resseccao da cabeca
do radio e/ ou da
extremidade distal ulna
- tratamento cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2
30720150 22
Resseccao do processo
estiloide do radio -
tratamento cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
30720168 22Sinostose radio-ulnar -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30720176 22
Tratamento cirurgico
de fraturas com fixador
externo
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3
Punho (3.07.21.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30721016 22
Agenesia de radio
(centralizacao da ulna
no carpo)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30721024 22
Alongamento do
radio/ulna -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4
30721032 22Artrodese entre os
ossos do carpo237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
30721040 22Artrodese - fixador
externo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6
30721059 22Artrodese radio-carpica
ou do punho542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30721067 22
Artroplastia do punho
(com implante) -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6
30721075 22
Artroplastia para ossos
do carpo (com
implante) - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
30721083 22Artrotomia -
tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
30721091 22Biopsia cirurgica de
punho140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30721105 22
Coto de amputacao
punho e antebraco -
revisao
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 5
30721113 22
Desarticulacao do
punho - tratamento
cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 5
30721121 22Encurtamento
radio/ulnar614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
30721130 22
Fratura e/ou luxacao
de punho - tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30721148 22
Fratura de osso do
carpo - reducao
cirurgica
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30721156 22Fratura do carpo -
reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 4
30721164 22Fraturas - fixador
externo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30721172 22
Fraturas do carpo -
tratamento
conservador
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30721180 22
Fraturas e/ou luxacoes
do punho - reducao
incruenta
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30721199 22
Fraturas e/ou luxacoes
do punho - tratamento
cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3
30721202 22Luxacao do carpo -
reducao incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 2
30721210 22Pseudartroses -
tratamento cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30721229 22
Resseccao de osso do
carpo - tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5
30721237 22Reparacao ligamentar
do carpo276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30721245 22Sinovectomia de punho
- tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30721253 22Transposicao do radio
para ulna692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
Mao (3.07.22.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30722012 22
Abscesso de mao e
dedos - tenossinovites
/ espacos palmares /
dorsais e comissurais -
tratamento cirurgico
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30722039 22
Abscessos de dedo
(drenagem) -
tratamento cirurgico
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722047 22
Alongamento/transpor
te osseo com fixador
externo
255,56R$ 5A 255,56R$ 2 3 271,22R$ 5
30722055 22Alongamentos
tendinosos de mao237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 1
30722063 22
Amputacao ao nivel
dos metacarpianos -
tratamento cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30722071 22
Amputacao de dedo
(cada) - tratamento
cirurgico
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30722080 22Amputacao
transmetacarpiana276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4
30722098 22
Amputacao
transmetacarpiana
com transposicao de
dedo
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5
30722101 22
Aponevrose palmar
(resseccao) -
tratamento cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30722110 22
Artrodese
interfalangeana /
metacarpofalangeana -
tratamento cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 2
30722128 22
Artroplastia com
implante de mao (MF e
IF) multipla
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30722136 22
Artroplastia com
implante na mao (MF
ou IF)
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5
30722144 22
Artroplastia
interfalangeana /
metacarpofalangeana -
tratamento cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30722152 22
Artrotomia ao nivel da
mao - tratamento
cirurgico
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30722160 22Biopsia cirurgica dos
ossos da mao140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1
30722179 22Bridas congenitas -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 5
30722209 22Capsulectomias
multiplas MF ou IF276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
30722217 22Capsulectomias unica
MF e IF161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30722225 22
Centralizacao da ulna
(tratamento da mao
torta radial)
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3
30722233 22
Contratura isquemica
de mao - tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30722241 22Coto de Amputacao
digital - revisao140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1
30722250 22Dedo colo de cisne -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30722268 22Dedo em botoeira -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30722276 22
Dedo em gatilho,
capsulotomia /
fasciotomia -
tratamento cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30722284 22Dedo em martelo -
tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722292 22
Dedo em martelo -
tratamento
conservador
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30722306 22
Enxerto osseo (perda
de substancia) -
tratamento cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30722314 22Exploracao cirurgica de
tendao de mao68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2
30722322 22 Falangizacao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30722330 22Fixador externo em
cirurgia de mao237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722349 22
Fratura de falange -
tratamento
conservador
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local
30722357 22Fratura de Bennett -
reducao incruenta25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722365 22Fratura de Bennett -
tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722373 22
Fratura de osso da mao
- tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30722381 22
Fratura do
metacarpiano -
tratamento
conservador
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30722390 22Fratura/ artrodese com
fixador externo161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 3
30722403 22
Fraturas de falanges ou
metacarpianos -
reducao incruenta
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722411 22
Fraturas de falanges ou
metacarpianos -
tratamento cirurgico c/
fixacao
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
30722420 22
Fraturas e/ou luxacoes
de falanges
(interfalangeanas) -
reducao incruenta
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722438 22
Fraturas e/ou luxacoes
de falanges
(interfalangeanas) -
tratamento cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722446 22
Fraturas e/ou luxacoes
de metacarpianos -
reducao incruenta
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722454 22
Gigantismo ao nivel da
mao - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30722462 22
Lesoes ligamentares
agudas da mao -
reparacao cirurgica
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
30722470 22
Lesoes ligamentares
cronicas da mao -
reparacao cirurgica
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30722489 22Ligamentoplastia com
ancora319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30722497 22
Luxacao
metacarpofalangeana -
reducao incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 2
30722500 22
Luxacao
metacarpofalangeana -
tratamento cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30722519 22
Osteomielite ao nivel
da mao - tratamento
cirurgico
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1
30722527 22
Osteossintese de
fratura de falange e
metacarpeana com
fixacao externa
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30722535 22
Osteossintese de
fratura de falange e
metacarpeana com uso
de miniparafuso
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30722543 22
Perda de substancia da
mao (reparacao) -
tratamento cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30722560 22Policizacao ou
transferencia digital692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4
30722578 22Polidactilia articulada -
tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722586 22
Polidactilia nao
articulada - tratamento
cirurgico
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3
30722594 22Protese (implante)
para ossos do carpo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5
30722608 22
Pseudartrose com
perda de substancias
de metacarpiano e
falanges
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30722616 22
Pseudartrose do
escafoide - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3
30722624 22
Pseudartrose dos ossos
da mao - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 4
30722632 22
Reconstrucao da
falange com retalho
homodigital
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 6
30722640 22Reconstrucao de leito
ungueal276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 4
30722659 22
Reconstrucao do
polegar com retalho
ilhado osteocutaneo
antebraquial
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6
30722667 22
Reimplante de dois
dedos da mao (por
cada dedo adicional
reimplantado sera
adicionado o porte 3B)
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6
30722675 22
Reimplante do
membro superior nivel
transmetacarpiano ate
o terco distal do
antebraco
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7
30722683 22 Reimplante do polegar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7
30722691 22
Reparacoes cutaneas
com retalho ilhado
antebraquial invertido
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5
30722705 22Resseccao 1ª fileira dos
ossos do carpo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2
30722713 22Resseccao de cisto
sinovial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30722721 22
Retracao cicatricial de
mais de um dedo, sem
comprometimento
tendinoso - tratamento
cirurgico
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3
30722730 22
Retracao cicatricial de
um dedo sem
comprometimento
tendinoso - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1
30722748 22
Retracao cicatricial dos
dedos com Lesao
tendinea - tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30722756 22
Revascularizacao do
polegar ou outro
dedo (por cada dedo
adicional
revascularizado sera
adicionado o porte 3B)
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4
30722764 22
Roturas do aparelho
extensor de dedo -
reducao incruenta
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722772 22
Roturas tendino-
ligamentares da mao
(mais que 1) -
tratamento cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30722780 22 Sequestrectomias 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2
30722799 22Sindactilia de 2 digitos -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 3
30722802 22Sindactilia multipla -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30722810 22Sinovectomia da mao
(1 articulacao)110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3
30722829 22Sinovectomia da mao
(multiplas)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30722845 22Transposicao de dedo -
tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30722853 22
Tratamento cirurgico
da polidactilia multipla
e/ou complexa
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30722861 22
Tratamento cirurgico
da sindactilia multipla
com emprego de
expansor - por estagio
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 7
30722870 22
Tratamento da doenca
de Kiembuck com
transplante
vascularizado
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$ 6
30722888 22
Tratamento da
pseudoartrose do
escafoide com
transplante osseo
vascularizado e fixacao
com micro parafuso
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
Cintura Pelvica (3.07.23.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30723019 22Biopsia cirurgica de
cintura pelvica140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30723027 22
Desarticulacao interilio
abdominal -
tratamento cirurgico
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 4
30723035 22
Fratura da cintura
pélvica - tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30723043 22
Fratura/luxacao com
fixador externo -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5
30723051 22
Fraturas e/ou luxacoes
do anel pelvico (com
uma ou mais
abordagens) -
tratamento cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30723060 22
Fraturas e/ou luxacoes
do anel pelvico -
reducao incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ 3
30723078 22
Osteomielite ao nivel
da pelve - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 7
30723086 22
Osteotomias /
artrodeses -
tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
Articulacao Coxo-Femoral (3.07.24.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30724015 22Artrite septica -
tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6
30724023 22
Artrodese / fratura de
acetabulo
(ligamentotaxia) com
fixador externo
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6
30724031 22
Artrodese coxo-
femoral em geral -
tratamento cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
30724040 22Artrodiastase de
quadril542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 6
30724058 22
Artroplastia (qualquer
tecnica ou versao de
quadril) - tratamento
cirurgico
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9
30724066 22
Artroplastia de quadril
infectada (retirada dos
componentes) -
tratamento cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5
30724074 22
Artroplastia de
resseccao do quadril
(Girdlestone) -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9
30724082 22
Artroplastia parcial do
quadril (tipo Thompson
ou qualquer tecnica) -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8
30724090 22
Artroplastia total de
quadril infectada
(incisao e drenagem
artrite septica) -
tratamento cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30724104 22
Artrotomia coxo-
femoral - tratamento
cirurgico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 8
30724112 22Biopsia cirurgica coxo-
femoral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 2
30724120 22
Desarticulacao coxo-
femoral - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5
30724139 22
Epifisiodese c/
abaixamento do
grande trocanter -
tratamento cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6
30724147 22
Epifisiolistese proximal
de femur (fixacao in
situ) - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7
30724155 22
Fratura de acetabulo
(com uma ou mais
abordagens) -
tratamento cirurgico
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6
30724163 22Fratura de acetabulo -
reducao incruenta237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30724171 22
Fratura e/ou luxacao
e/ou avulsao coxo-
femoral - reducao
incruenta
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3
30724180 22
Fratura e/ou luxacao
e/ou avulsao coxo-
femoral - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
30724198 22
Luxacao congenita de
quadril (reducao
cirurgica e osteotomia) -
tratamento cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
30724201 22
Luxacao congenita de
quadril (reducao
cirurgica simples) -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30724210 22
Luxacao congenita de
quadril (reducao
incruenta com ou sem
tenotomia de
adutores)
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6
30724228 22Osteotomia - fixador
externo542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 6
30724236 22
Osteotomias ao nivel
do colo ou regiao
trocanteriana (Sugioka,
Martin, Bombelli etc) -
tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
30724244 22
Osteotomias supra-
acetabulares (Chiari,
Pemberton, dial, etc) -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8
30724252 22Puncao-biopsia coxo-
femoral-artrocentese161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1
30724260 22
Reconstrucao de
quadril com fixador
externo
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 6 865,56R$ 7
30724279 22
Revisao de
artroplastias de quadril
com retirada de
componentes e
implante de protese
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7
30724287 22
Tratamento de necrose
avascular por foragem
de estaqueamento
associada a necrose
microcirurgica da
cabeca femoral -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 7
Coxa /Femur (3.07.25.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30725011 22
Alongamento/
transporte osseo/
paseudoartrose com
fixador externo
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 6
30725020 22Alongamento de femur
- tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5
30725038 22
Amputacao ao nivel da
coxa - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
30725046 22Biopsia cirurgica de
femur161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
30725054 22
Correcao de
deformidade adquirida
de femur com fixador
externo
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30725062 22
Descolamento
epifisario (traumatico
ou nao) - reducao
incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30725070 22
Descolamento
epifisario (traumatico
ou nao) - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
30725089 22
Encurtamento de
femur - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30725097 22
Epifisiodese (por
segmento) -
tratamento cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2
30725100 22
Fratura de fêmur -
tratamento
conservador
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local
30725119 22Fraturas de femur -
reducao incruenta237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
30725127 22Fraturas de femur -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5
30725135 22
Fraturas,
pseudartroses,
correcao de
deformidades e
alongamentos com
fixador externo
dinamico - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30725143 22Osteomielite de femur -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 6
30725151 22
Pseudartroses e/ou
osteotomias -
tratamento cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6
30725160 22
Tratamento cirurgico
de fraturas com fixador
externo
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
Joelho (3.07.26.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30726018 22Artrite septica -
tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4
30726026 22Artrodese de joelho -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7
30726034 22
Artroplastia total de
joelho com implantes -
tratamento cirurgico
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7
30726042 22Artrotomia -
tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3
30726050 22Biopsia cirurgica de
joelho161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1
30726069 22
Desarticulacao de
joelho - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
30726077 22Epifisites e tendinites -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30726085 22
Fratura de joelho -
tratamento
conservador
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local
30726093 22
Fratura e/ou luxacao
de patela (inclusive
osteocondral) -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 4
30726107 22
Fratura e/ou luxacao
de patela - tratamento
cirurgico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4
30726115 22
Fraturas e/ou luxacoes
ao nivel do joelho -
reducao incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3
30726123 22
Fraturas e/ou luxacoes
ao nivel do joelho -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
30726131 22
Lesao aguda de
ligamento colateral,
associada a ligamento
cruzado e menisco -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3
30726140 22
Lesoes agudas e/ou
luxacoes de meniscos
(1 ou ambos) -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3
30726158 22
Lesoes complexas de
joelho (fratura com
Lesao ligamentar e
meniscal) - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5
30726166 22
Lesoes intrinsecas de
joelho (lesoes
condrais,
osteocondrite
dissecante, plica
patologica, corpos
livres, artrofitose.) -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3
30726174 22
Lesoes ligamentares
agudas - reducao
incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30726182 22
Lesoes ligamentares
agudas - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3
30726190 22
Lesoes ligamentares
perifericas cronicas -
tratamento cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5
30726204 22
Liberacao lateral e
facectomias -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6
30726212 22Meniscorrafia -
tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2
30726220 22
Osteotomias ao nivel
do joelho - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 3
30726239 22
Realinhamentos do
aparelho extensor -
tratamento cirurgico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30726247 22
Reconstrucoes
ligamentares do pivot
central - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30726255 22
Revisoes de
artroplastia total -
tratamento cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 7
30726263 22
Revisoes de
realinhamentos do
aparelho extensor -
tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 5
30726271 22
Revisoes de
reconstrucoes intra-
articulares -
tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30726280 22
Toalete cirurgica -
correcao de joelho
flexo - tratamento
cirurgico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4
30726298 22
Transplantes
homologos ao nivel do
joelho - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30726301 22
Tratamento cirurgico
de luxacoes / artrodese
/ contraturas com
fixador externo
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7
Perna (3.07.27.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30727014 22
Alongamento /
transporte osseo /
pseudoartrose com
fixador externo
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 4
30727022 22
Alongamento com
fixador dinamico -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30727030 22
Alongamento dos
ossos da perna -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30727049 22Amputacao de perna -
tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30727057 22Biopsia cirurgica de
tibia ou fibula161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30727065 22
Correcao de
deformidade adquirida
de tibia com fixador
externo
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30727073 22
Correcao de
deformidades
congenitas na perna
com fixador externo
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6
30727081 22
Encurtamento dos
ossos da perna -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4
30727090 22
Epifisiodese de tibia /
fibula - tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5
30727103 22
Fratura de osso da
perna - tratamento
conservador
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local
30727111 22
Fraturas de fibula
(inclui o descolamento
epifisario) - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30727120 22
Fraturas de fibula -
(inclui descolamento
epifisario) - reducao
incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30727138 22
Fraturas de tibia
associada ou nao a
fibula (inclui
descolamento
epifisario) - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30727146 22
Fraturas de tibia e
fibula (inclui
descolamento
epifisario) - reducao
incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30727154 22
Osteomielite dos ossos
da perna - tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30727162 22
Osteotomias e/ou
pseudartroses -
tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30727170 22
Transposicao de
fibula/tibia -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30727189 22
Tratamento cirurgico
de fraturas de tibia
com fixador externo
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5
Tornozelo (3.07.28.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30728010 22
Amputacao ao nivel do
tornozelo - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30728029 22Artrite ou osteoartrite -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30728037 22
Artrodese (com ou sem
alongamento
simultaneo) com
fixador externo
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4
30728045 22
Artrodese ao nivel do
tornozelo - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2
30728053 22
Artroplastia de
tornozelo (com
implante) - tratamento
cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6
30728061 22Artrorrise do tornozelo
- tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
30728070 22
Artrotomia de
tornozelo - tratamento
cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3
30728088 22Biopsia cirurgica do
tornozelo161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
30728096 22
Fratura de tornozelo -
tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30728100 22
Fraturas /
pseudartroses /
artroses / com fixador
externo dinamico -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30728118 22
Fraturas e/ou luxacoes
ao nivel do tornozelo -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2
30728126 22
Fraturas e/ou luxacoes
ao nivel do tornozelo -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3
30728134 22
Lesoes ligamentares
agudas ao nivel do
tornozelo - reducao
incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2
30728142 22
Lesoes ligamentares
agudas ao nivel do
tornozelo - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30728150 22
lesoes ligamentares
cronicas ao nivel do
tornozelo - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30728169 22
Osteocondrite de
tornozelo - tratamento
cirurgico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30728177 22
Pseudartroses ou
osteotomias -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 3
Pe (3.07.29.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30729017 22
Amputacao ao nivel do
pe - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30729025 22
Amputacao/desarticula
cao de pododactilos
(por segmento) -
tratamento cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
30729033 22
Artrite ou osteoartrite
dos ossos do pe (inclui
osteomielite) -
tratamento cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2
30729041 22
Artrodese de tarso
e/ou medio pe -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30729050 22
Artrodese metatarso -
falangica ou
interfalangica -
tratamento cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 2
30729068 22Biopsia cirurgica dos
ossos do pe140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30729084 22
Correcao de
deformidades do pe
com fixador externo
dinamico - tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30729092 22
Correcao de pe torto
congenito com fixador
externo
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 1
30729106 22
Deformidade dos
dedos - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 5
30729114 22 Exerese ungueal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30729122 22
Fasciotomia ou
resseccao de fascia
plantar - tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
30729130 22
Fratura de osso do pe -
tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30729149 22
Fratura e/ou luxacoes
do pe (exceto antepe) -
reducao incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3
30729157 22
Fratura e/ou luxacoes
do pe (exceto antepe) -
tratamento cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 5
30729165 22
Fraturas e/ou luxacoes
do antepe - reducao
incruenta
68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 3
30729173 22
Fraturas e/ou luxacoes
do antepe - tratamento
cirurgico
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 4
30729181 22Hallux valgus (um pe) -
tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4
30729190 22
Osteotomia ou
pseudartrose do tarso
e medio pe -
tratamento cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 4
30729203 22
Osteotomia ou
pseudartrose dos
metatarsos/falanges -
tratamento cirurgico
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3
30729211 22Osteotomias / fraturas
com fixador externo293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5
30729220 22
Pe plano/pe
cavo/coalisao tarsal -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30729238 22
Pe torto congenito (um
pe) - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5
30729246 22
Resseccao de osso do
pe - tratamento
cirurgico
293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3
30729254 22Retracao cicatricial dos
dedos276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30729262 22
Rotula do tendao de
Aquiles - reducao
incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30729270 22
Rotura do tendao de
Aquiles - tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5
30729289 22
Tratamento cirurgico
da sindactilia complexa
e /ou multipla
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30729297 22Tratamento cirurgico
da sindactilia simples319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30729300 22Tratamento cirurgico
de gigantismo757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4
30729319 22
Tratamento cirurgico
de linfedema ao nivel
do pe
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30729327 22
Tratamento cirurgico
de polidactilia multipla
e/ou complexa
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 3
30729335 22Tratamento cirurgico
de polidactilia simples161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2
30729343 22
Tratamento cirurgico
do mal perfurante
plantar
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 2
Musculos e Fascias (3.07.30.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30730015 22 Alongamento 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3
30730023 22 Biopsia de musculo 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2
30730031 22
Desbridamento
cirurgico de feridas ou
extremidades
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3
30730040 22Desinsercao ou
miotomia161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30730058 22 Disseccao muscular 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30730066 22Drenagem cirurgica do
psoas276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 2
30730074 22 Fasciotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
30730082 22Fasciotomia - por
compartimento140,81R$ 3B 140,81R$ 2 3 271,22R$ 4
30730090 22Fasciotomias
(descompressivas)237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3
30730104 22Fasciotomias acima do
punho237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
30730112 22 Miorrafias 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30730155 22 Transposicao muscular 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3
30730171 22
Lesoes musculo
tendinosas -
tratamento incruento
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local 3
Tendoes, Bursas e Sinovias (3.07.31.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30731011 22
Abertura de bainha
tendinosa - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30731020 22
Biopsias cirurgicas de
tendoes, bursas e
sinovias
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1
30731038 22Bursectomia -
tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
30731046 22Cisto sinovial -
tratamento cirurgico140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30731054 22
Encurtamento de
tendao - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30731062 22Sinovectomia -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
30731070 22Tenoartroplastia para
ossos do carpo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30731089 22 Tenodese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3
30731097 22Tenolise no tunel osteo
fibroso319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30731100 22Tenolise/tendonese -
tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2
30731119 22
Tenoplastia / enxerto
de tendao - tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30731127 22Tenoplastia de tendao
em outras regioes237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3
30731135 22Tenorrafia multipla em
outras regioes237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4
30731143 22
Tenorrafia no tunel
osteofibroso - mais de
2 digitos
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6
30731151 22
Tenorrafia no tunel
osteofibroso ate 2
digitos
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5
30731160 22Tenorrafia unica em
outras regioes161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30731178 22Tenossinovectomia de
mao ou punho237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5
30731186 22
Tenossinovites
estenosantes -
tratamento cirurgico
80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3
30731194 22Tenossinovites
infecciosas - drenagem140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30731208 22 Tenotomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3
30731216 22
Transposicao de mais
de 1 tendao -
tratamento cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30731224 22Transposicao unica de
tendao237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3
30731232 22
Tumores de tendao ou
sinovial - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
Ossos (3.07.32.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30732018 22
Curetagem ou
resseccao em bloco de
tumor com
reconstrucao e enxerto
vascularizado
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 6
30732026 22 Enxerto osseo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5
30732034 22
Resseccao da lesao
com cimentacao e
osteosintese
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30732085 22
Tumor osseo
(resseccao com
substituicao)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30732093 22Tumor osseo
(resseccao e artrodese)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30732107 22Tumor osseo
(resseccao e cimento)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30732115 22Tumor osseo
(resseccao e enxerto)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
30732123 22Tumor osseo
(resseccao segmentar)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30732131 22Tumor osseo
(resseccao simples)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho (3.07.33.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30733014 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30733022 22Sinovectomia parcial
ou subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30733030 22
Condroplastia (com
remocao de corpos
livres)
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30733049 22
Osteocondroplastia -
estabilizacao,
resseccao e/ou plastia
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30733057 22Meniscectomia - um
menisco814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 3
30733065 22Reparo ou sutura de
um menisco1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4
30733073 22
Reconstrucao,
retenciomento ou
reforco do ligamento
cruzado anterior ou
posterior
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6
30733081 22
Fratura com reducao
e/ou estabilizacao da
superficie articular -
um compartimento
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30733090 22Tratamento cirurgico
da artrofibrose1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30733103 22
Instabilidade femoro-
patelar, release lateral
da patela,
retencionamento,
reforco ou
reconstrucao do
ligamento patelo-
femoral medial
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo (3.07.34.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30734010 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30734029 22Sinovectomia parcial
ou subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30734037 22
Condroplastia (com
remocao de corpos
livres)
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30734045 22
Osteocondroplastia -
estabilizacao,
resseccao e ou plastia
(enxertia)
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30734053 22
Reconstrucao,
retenciomento ou
reforco de ligamento
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30734061 22
Fraturas - reducao e
estabilizacao de cada
superficie
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro (3.07.35.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30735017 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30735025 22Sinovectomia parcial
ou subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30735033 22 Acromioplastia 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7
30735041 22 Lesao labral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30735050 22 Luxacao gleno-umeral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4
30735068 22Ruptura do manguito
rotador1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7
30735076 22Instabilidade
multidirecional1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6
30735084 22Resseccao lateral da
clavicula997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6
30735092 22Tenotomia da porcao
longa do biceps997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3
Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo (3.07.36.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30736013 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30736021 22Sinovectomia parcial
ou subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30736030 22
Condroplastia (com
remocao de corpos
livres)
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30736048 22
Osteocondroplastia -
estabilizacao,
resseccao e ou plastia
(enxertia)
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30736056 22
Reconstrucao,
retencionamento ou
reforco de ligamento
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6
30736064 22
Fraturas: reducao e
estabilizacao para cada
superficie
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo (3.07.37.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30737010 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30737028 22Sinovectomia parcial
ou subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30737036 22
Condroplastia (com
remocao de corpos
livres)
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30737044 22
Osteocondroplastia -
estabilizacao,
resseccao e ou plastia
(enxertia)
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30737052 22
Reconstrucao,
retencionamento ou
reforco de ligamento
ou reparo de
cartilagem triangular
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6
30737060 22
Fraturas: reducao e
estabilizacao para cada
superficie
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ ambulatorial
30737079 22Tunel do carpo -
descompressao997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3
Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral (3.07.38.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30738016 22 Sinovectomia total 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30738024 22
Sinovectomia parcial
e/ou remocao de
corpos livres
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 4
30738032 22
Desbridamento do
labrum ou ligamento
redondo com ou sem
condroplastia
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7
30738040 22
Tratamento do
impacto femoro-
acetabular
1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 7 1.231,50R$ 6
30738059 22Condroplastia com
sutura labral1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6
SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
Traqueia (3.08.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30801010 22
Colocacao de ortose
traqueal,
traqueobronquica ou
bronquica, por via
endoscopica (tubo de
silicone ou metalico)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30801028 22
Colocacao de protese
traqueal ou
traqueobronquica
(qualquer via)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5
30801036 22Fechamento de fistula
traqueo-cutanea692,89R$ 9A 692,89R$ 2 2 184,26R$ 1
30801044 22 Puncao traqueal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2
30801052 22Resseccao carinal
(traqueobronquica)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10
30801060 22Resseccao de tumor
traqueal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7
30801079 22Traqueoplastia
(qualquer via)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 7
30801087 22Traqueorrafia
(qualquer via)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30801095 22 Traqueostomia 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2
30801109 22
Traqueostomia com
colocacao de ortese
traqueal ou
traqueobronquica por
via cervical
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2
30801117 22Traqueostomia
mediastinal1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 4
30801133 22Plastia de
traqueostoma237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3
30801141 22Traqueotomia ou
fechamento cirurgico191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3
30801150 22Troca de protese
traqueo-esofagica161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 3
30801168 22
Resseccao de tumor
traqueal por
videotoracoscopia
2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11
30801176 22Traqueorrafia por
videotoracoscopia513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7
Bronquios (3.08.02.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30802016 22Broncoplastia e/ou
arterioplastia1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
30802024 22Broncotomia e/ou
broncorrafia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7
30802032 22
Colocacao de molde
bronquico por
toracotomia
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
30802040 22
Broncoplastia e/ou
arterioplastia por
videotoracoscopia
2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11
30802059 22
Broncotomia e/ou
broncorrafia por
videotoracoscopia
1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 4 401,00R$ 9
Pulmao (3.08.03.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30803012 22 Bulectomia unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 5
30803020 22
Cirurgia redutora do
volume pulmonar
unilateral (qualquer
tecnica)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 7 1.231,50R$ 9
30803039 22
Cisto pulmonar
congenito - tratamento
cirurgico
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7
30803047 22
Correcao de fistula
bronco-pleural
(qualquer tecnica)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6
30803055 22
Drenagem tubular
aberta de cavidade
pulmonar
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
30803063 22Embolectomia
pulmonar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7
30803071 22Lobectomia por
malformacao pulmonar1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
30803080 22 Lobectomia pulmonar 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6
30803098 22
Metastasectomia
pulmonar unilateral
(qualquer tecnica)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7
30803101 22 Pneumonectomia 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9
30803110 22Pneumonectomia de
totalizacao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 10
30803128 22 Pneumorrafia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 5
30803136 22
Pneumostomia
(cavernostomia) com
costectomia e estoma
cutaneo-cavitario
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 5
30803152 22Segmentectomia
(qualquer tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 4
30803160 22Tromboendarterectomi
a pulmonar2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9
30803179 22Bulectomia unilateral
por videotoracoscopia1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7
30803187 22
Cirurgia redutora do
volume pulmonar
unilateral por
videotoracoscopia
2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 11
30803195 22
Correcao de fistula
bronco-pleural por
videotoracoscopia
1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7
30803209 22
Drenagem tubular
aberta de cavidade
pulmonar por
videotoracoscopia
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 9
30803217 22Lobectomia pulmonar
por videotoracoscopia2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11
30803225 22
Metastasectomia
pulmonar unilateral
por videotoracoscopia
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7
30803233 22Segmentectomia por
videotoracoscopia1.325,22R$ 11A 1.140,42R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7
Pleura (3.08.04.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30804019 22Biopsia percutanea por
agulha161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30804027 22Descorticacao
pulmonar971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4
30804035 22 Pleurectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4
30804043 22Pleurodese (qualquer
tecnica)458,89R$ 7B 458,89R$ 1 4 401,00R$ 3
30804051 22 Pleuroscopia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30804060 22 Pleurostomia (aberta) 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3
30804086 22 Puncao pleural 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30804094 22
Replecao de cavidade
pleural com solucao de
antibiotico para
tratamento de
empiema
319,18R$ 6A 319,18R$ 0 1 125,90R$ 5
30804108 22Resseccao de tumor da
pleura localizado971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7
30804116 22
Retirada de dreno
tubular toracico
(colocado em outro
servico)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30804124 22 Tenda pleural 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5
30804132 22
Toracostomia com
drenagem pleural
fechada
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 2
30804140 22
Tratamento operatorio
da hemorragia
intrapleural
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5
30804159 22
Descorticacao
pulmonar por
videotoracoscopia
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 9
30804167 22Pleurectomia por
videotoracoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 9
30804175 22 Pleurodese por video 748,36R$ 8A 586,12R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30804183 22 Pleuroscopia por video 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30804191 22
Resseccao de tumor da
pleura localizado por
video
1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5
30804205 22Tenda pleural por
video855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7
30804213 22
Tratamento operatorio
da hemorragia
intrapleural por video
1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5
Mediastino (3.08.05.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30805015 22Resseccao de bocio
intratoracico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5
30805023 22
Biopsia de linfonodos
pre-escalenicos ou do
confluente venoso
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30805031 22
Biopsia de tumor do
mediastino (qualquer
via)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30805040 22
Cisto ou duplicacao
bronquica ou esofagica
- tratamento cirurgico
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7
30805074 22
Ligadura de arterias
bronquicas por
toracotomia para
controle de hemoptise
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
30805082 22Ligadura do ducto-
toracico (qualquer via)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7
30805090 22Linfadenectomia
Mediastinal896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7
30805104 22Mediastinoscopia, via
cervical651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3
30805112 22
Mediastinotomia (via
paraesternal,
transesternal, cervical)
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4
30805120 22
Mediastinotomia
extrapleural por via
posterior
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7
30805139 22
Pericardiotomia com
abertura pleuro-
pericardica (qualquer
tecnica)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 6 865,56R$ 7
30805147 22Resseccao de tumor de
mediastino1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6
30805155 22Timectomia (qualquer
via)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
30805163 22
Tratamento da
mediastinite (qualquer
via)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7
30805171 22
Vagotomia troncular
terapeutica por
toracotomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7
30805180 22Biopsia de tumor do
mediastino por video576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5
30805198 22
Cisto ou duplicacao
bronquica ou esofagica
- tratamento cirurgico
por video
1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11
30805201 22
Ligadura de arterias
bronquicas para
controle de hemoptise
por video
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 9
30805210 22Ligadura de ducto-
toracico por video1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 9
30805228 22Linfadenectomia
Mediastinal por video1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 11
30805236 22Mediastinoscopia, via
cervical por video1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7
30805244 22
Mediastinotomia
extrapleural por via
posterior por video
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7
30805252 22
Pericardiotomia com
abertura pleuro-
pericardica por video
1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30805260 22Resseccao de tumor de
mediastino por video2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 9
30805279 22 Timectomia por video 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7
30805287 22Tratamento da
mediastinite por video2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11
30805295 22
Retirada de corpo
estranho do
mediastino
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6
Diafragma (3.08.06.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30806011 22Abscesso subfrenico -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7
30806020 22
Eventracao
diafragmatica -
tratamento cirurgico
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
30806038 22
Hernia diafragmatica -
tratamento cirurgico
(qualquer tecnica)
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 7
30806054 22
Hernia diafragmatica -
tratamento cirurgico
por video
2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 7
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
Defeitos Cardiacos Congenitos (3.09.01.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30901014 22
Ampliacao (anel valvar,
grandes vasos, atrio,
ventriculo)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 9
30901022 22
Canal arterial
persistente - correcao
cirurgica
971,17R$ 10B 971,17R$ 1 6 865,56R$ 7
30901030 22Coarctacao da aorta -
correcao cirurgica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9
30901049 22
Confeccao de
bandagem da arteria
pulmonar
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9
30901057 22
Correcao cirurgica da
comunicacao
interatrial
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8
30901065 22
Correcao cirurgica da
comunicacao
interventricular
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 7 1.231,50R$ 9
30901073 22
Correcao de
cardiopatia
congenita+cirurgia
valvar
2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 8 1.624,70R$ 11
30901081 22
Correcao de
cardiopatia congenita +
revascularizacao do
miocardio
2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 8 1.624,70R$ 11
30901090 22
Redirecionamento do
fluxo sanguineo (com
anastomose direta,
retalho, tubo)
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 10
30901103 22
Resseccao
(infundibulo, septo,
membranas, bandas)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
30901111 22Transposicoes (vasos,
camaras)3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 6 865,56R$ 9
Valvoplastias (3.09.02.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30902010 22Ampliacao do anel
valvar2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7
30902029 22 Cirurgia Multivalvar 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 10
30902037 22 Comissurotomia valvar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 9
30902045 22 Plastia valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7
30902053 22 Troca valvar 2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30902304 22 TVAP 3.055,59R$ 3.055,59R$ 3 5 620,29R$
Coronariopatias (3.09.03.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30903017 22Aneurismectomia de
VE2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 11
30903025 22Revascularizacao do
miocardio2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30903033 22
Revascularizacao do
miocardio + cirurgia
valvar
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 11
30903041 22Ventriculectomia
parcial2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 10
30903050 22
Enxerto venoso
(utilizacao de acordo
com as instrucoes
especificas do rol)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local
30903068 22
Enxerto arterial
(utilizacao de acordo
com as instrucoes
especificas do rol)
255,56R$ 5A 255,56R$ 0 0 Anestesia local
30903203 22 RMP 2.210,33R$ 2.210,33R$ 3 5 620,29R$
30903211 22 RMCVP 1.670,40R$ 1.670,40R$ 3 2 184,26R$
Marca-Passo (3.09.04.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30904013 22
Cardio-estimulacao
transesofagica (CETE),
terapeutica ou
diagnostica
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 3
30904021 22
Implante de
desfibrilador interno,
placas e eletrodos
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 4
30904064 22
Implante de
estimulador cardiaco
artificial multissitio
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 1 3 271,22R$ 5
30904080 22
Instalacao de marca-
passo epimiocardio
temporario
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 1
30904099 22
Implante de Marca-
Passo temporario a
beira do leito
293,04R$ 5C 293,04R$ 0 3 271,22R$ 1
30904102 22
Recolocacao de
eletrodo / gerador com
ou sem troca de
unidades
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
30904110 22
Retirada do sistema
(nao aplicavel na troca
do gerador)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 1
30904129 22 Troca de gerador 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30904137 22
Implante de marca-
passo monocameral
(gerador + eletrodo
atrial ou ventricular)
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 6
30904145 22
Implante de marca-
passo bicameral
(gerador+eletrodo
atrial e ventricular
971,17R$ 10B 971,17R$ 1 3 271,22R$ 6
30904153 22
Remocao de cabo-
eletrodo de marca-
passo e/ou cardiio-
desfibrilador
implantavel com
auxilio de diltador
mecanico, laser ou
radiofrequencia
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 5
Outros Procedimentos (3.09.05.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30905010 22Colocacao de balao
intra-aortico255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1
30905028 22Colocacao de stent na
aorta sem CEC896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 4
30905036 22
Instalacao do circuito
de circulacao
extracorporea
convencional
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 4
30905044 22
Instalacao do circuito
de circulacao
extracorporea em
criancas de baixo peso
(10 kg)
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 7 1.231,50R$ 0
30905052 22 Derivacao cavo-atrial 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9
30905060 22 Perfusionista 586,12R$ 8A 586,12R$ 0 0 Anestesia local 0
Cirurgia Arterial (3.09.06.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30906016 22Aneurisma de aorta
abdominal infra-renal1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 10
30906024 22Aneurisma de aorta
abdominal supra-renal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30906032 22
Aneurisma de aorta-
toracica - correcao
cirurgica
2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30906040 22Aneurisma de arterias
viscerais834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 10
30906059 22Aneurisma de axilar,
femoral, poplitea1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 5
30906067 22Aneurisma de carotida,
subclavia, iliaca1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 8
30906075 22 Aneurismas - outros 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 4 401,00R$ 6
30906083 22
Aneurismas toracicos
ou toraco-abdominais -
correcao cirurgica
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30906113 22
Angioplastia
transluminal
transoperatoria - por
arteria
542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5
30906121 22
Arteria hipogastrica -
unilateral - qualquer
tecnica
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 9
30906130 22
Arteria mesenterica
inferior - qualquer
tecnica
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 10
30906148 22
Arteria mesenterica
superior - qualquer
tecnica
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 7
30906156 22Arteria renal bilateral
revascularizacao1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10
30906164 22Cateterismo da arteria
radial - para PAM80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 1
30906172 22Correcao das
disseccoes da aorta2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11
30906180 22Endarterectomia aorto-
iliaca692,89R$ 9A 692,89R$ 3 6 865,56R$ 9
30906199 22
Endarterectomia
carotidea - cada
segmento arterial
tratado
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6
30906202 22Endarterectomia iliaco-
femoral614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 3
30906210 22Ligadura de carotida
ou ramos614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4
30906229 22 Ponte aorto bifemoral 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9
30906237 22 Ponte aorto biiliaca 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10
30906245 22Ponte aorto-femoral -
unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7
30906253 22Ponte aorto-iliaca -
unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 8
30906261 22 Ponte axilo-bifemoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 8
30906270 22 Ponte axilo-femoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 5
30906288 22 Ponte distal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 4
30906296 22Ponte femoro poplitea
proximal834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7
30906300 22Ponte femoro-femoral
cruzada834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 7
30906318 22Ponte femoro-femoral
ipsilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7
30906326 22Ponte subclavio
bifemoral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 9
30906334 22Ponte subclavio
femoral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7
30906342 22
Pontes aorto-cervicais
ou endarterectomias
dos troncos supra-
aorticos
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 10
30906350 22Pontes transcervicais -
qualquer tipo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 3 271,22R$ 9
30906377 22
Preparo de veia
autologa para
remendos vasculares
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 9
30906385 22
Arterioplastia da
femoral profunda
(profundoplastia)
586,12R$ 8A 586,12R$ 3 5 620,29R$ 7
30906393 22Reoperacao de aorta
abdominal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9
30906407 22
Retirada de enxerto
infectado em posicao
nao aortica
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7
30906415 22Revascularizacao aorto-
femoral-unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9
30906423 22
Revascularizacao
arterial de membro
superior
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 7
30906431 22Tratamento cirurgico
da isquemia cerebral1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30906440 22
Tratamento cirurgico
de sindrome vertebro
basilar
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 9
30906458 22Tratamento cirurgico
de tumor carotideo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 4 401,00R$ 5
30906466 22Tronco celiaco -
qualquer tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 10
Cirurgia Venosa (3.09.07.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30907012 22
Cirurgia de restauracao
venosa com pontes em
cavidades
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 9
30907020 22
Cirurgia de restauracao
venosa com pontes nos
membros
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 8
30907039 22
Cura cirurgica da
impotencia coeundi
venosa
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
30907047 22
Cura cirurgica de
hipertensao portal -
qualquer tipo
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10
30907071 22
Fulguracao de
telangiectasias (por
grupo)
25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30907080 22Implante de filtro de
veia cava614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3
30907098 22Interrupcao cirurgica
veia cava inferior542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5
30907110 22 Trombectomia venosa 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 5
30907128 22
Valvuloplastia ou
interposicao de
segmento valvulado
venoso
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 4 401,00R$ 4
30907136 22
Varizes - tratamento
cirurgico de dois
membros
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3
30907144 22
Varizes - tratamento
cirurgico de um
membro
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2
30907152 22
Varizes - resseccao de
colaterais com
anestesia local em
consultorio /
ambulatorio (por grupo
de ate 3 vasos)
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas (3.09.08.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30908019 22Fistula aorto-cava,
reno-cava ou ilio-iliaca1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 7
30908027 22Fistula arteriovenosa -
com enxerto651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30908035 22
Fistula arteriovenosa
cervical ou cefalica
extracraniana
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7
30908043 22
Fistula arteriovenosa
congenita -
reintervencao
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30908051 22
Fistula arteriovenosa
congenita - cirurgia
radical
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 4
30908060 22
Fistula arteriovenosa
congenita para
reducao de fluxo
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6
30908078 22Fistula arteriovenosa
direta237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 3
30908086 22
Fistula arteriovenosa
dos grandes vasos
intratoracicos
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 9
30908094 22Fistula arteriovenosa
dos membros834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3
30908108 22Tromboembolectomia
de fistula arteriovenosa255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 3
Hemodialise de Curta e Longa Permanencia (3.09.09.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30909023 22Hemodialise continua
(12h)210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30909031 22Hemodialise cronica
(por sessao)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30909139 22
Hemodepuracao de
casos agudos (sessao
hemodialise,
hemofiltracao,
hemodiafiltracao
isolada, plasmaferese
ou hemoperfusao) - ate
4 horas ou fracao
210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30909147 22
Hemodepuracao de
casos agudos (sessao
hemodialise,
hemofiltracao,
hemodiafiltracao
isolada, plasmaferese
ou hemoperfusao) - ate
12 horas
276,02R$ 5B 276,02R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Cirurgia Vascular de Urgencia (3.09.10.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30910013 22
Aneurisma roto ou
trombosado de aorta
abdominal abaixo da
arteria renal
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30910021 22Aneurismas rotos ou
trombosados - outros971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 10
30910030 22
Aneurismas rotos ou
trombosados de aorta
abdominal acima da
arteria renal
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30910048 22
Aneurismas rotos ou
trombosados de
arterias viscerais
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30910056 22
Aneurismas rotos ou
trombosados de axilar,
femoral, poplitea
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 11
30910064 22
Aneurismas rotos ou
trombosados de
carotida, subclavia,
iliaca
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30910072 22
Aneurismas rotos ou
trombosados toracico
ou toraco-abdominais
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30910080 22
Embolectomia ou
trombo -
embolectomia arterial
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 3
30910099 22
Exploracao vascular em
traumas de outros
segmentos
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 6
30910102 22
Exploracao vascular em
traumas toracicos e
abdominais
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 7
30910110 22
Lesoes vasculares
cervicais e cervico
toracicas
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 5 620,29R$ 7
30910129 22
Lesoes vasculares de
membro inferior ou
superior-unilateral
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3
30910137 22Lesoes vasculares intra-
abdominais1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 8
30910145 22
Lesoes vasculares
traumaticas
intratoracicas
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9
Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) (3.09.11.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30911028 22
Avaliacao fisiologica da
gravidade de
obstrucoes (cateter ou
guia)
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3
30911036 22Biopsia
endomiocardica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5
30911044 22
Cateterismo cardiaco D
e/ou E com ou sem
cinecoronariografia /
cineangiografia com
avaliacao de
reatividade vascular
pulmonar ou teste de
sobrecarga
hemodinanica
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
30911052 22
Cateterismo cardiaco D
e/ou E com estudo
cineangiografico e de
revascularizacao
cirurgica do miocardio
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3
30911060 22
Cateterismo cardiaco
direito com estudo
angiografico da arteria
pulmonar
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3
30911079 22
Cateterismo cardiaco E
e/ou D com
cineangiocoronariograf
ia e ventriculografia
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
30911087 22
Cateterismo cardiaco E
e/ou D com
cineangiocoronariograf
ia, ventriculografia e
estudo angiografico da
aorta e/ou ramos
toraco-abdominais
e/ou membros
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4
30911095 22
Cateterismo E e estudo
cineangiografico da
aorta e/ou seus ramos
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3
30911109 22Cateterizacao cardiaca
E por via transeptal255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5
30911125 22
Estudo hemodinamico
das cardiopatias
congenitas
estruturalmente
complexas (menos:
CIA, CIV, PCA, Co, AO,
estenose aortica e
pulmonar isoladas)
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5
30911133 22
Estudo hemodinamico
de cardiopatias
congenitas e/ou
valvopatias com ou
sem
cinecoronariografia ou
oximetria
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 5 620,29R$ 5
30911141 22
Estudo ultra-
sonografico
intravascular
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) (3.09.12.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30912024 22
Angioplastia
transluminal da aorta
ou ramos ou da arteria
pulmonar e ramos (por
vaso)
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5
30912032 22
Angioplastia
transluminal
percutanea de
multiplos vasos ou de
bifurcacao com
implante de stent
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 6
30912040 22
Angioplastia
transluminal
percutanea por balao
(1 vaso)
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 5
30912059 22Atriosseptostomia por
balao255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5
30912067 22Atriosseptostomia por
lamina971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 4
30912075 22 Emboloterapia 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5
30912083 22
Colocacao de cateter
intracavitario para
Monitorizacao
hemodinamica
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2
30912091 22
Implante de protese
intravascular na
aorta/pulmonar ou
ramos com ou sem
angioplastia
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5
30912105 22
Implante de stent
coronario com ou sem
angioplastia por balao
concomitante (1 vaso)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5
30912113 22
Infusao seletiva
intravascular de
enzimas tromboliticas
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 5
30912121 22Oclusao percutanea de
"shunts" intracardiacos1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 4
30912130 22
Oclusao percutanea de
fistulas e/ou conexoes
sistemico pulmonares
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4
30912148 22Oclusao percutanea do
canal arterial971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4
30912180 22
Recanalizacao arterial
no IAM - angioplastia
primaria - com
implante de stent com
ou sem suporte
circulatorio (balao intra-
ortico)
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30912199 22
Recanalizacao
mecanica do IAM
(angioplastia primaria
com balao)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4
30912210 22
Retirada percutanea de
corpos estranhos
vasculares
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 3
30912237 22
Tratamento
percutaneo do
aneurisma / disseccao
da aorta
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 4
30912245 22
Valvoplastia
percutanea por via
arterial ou venosa
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6
30912253 22
Valvoplastia
percutanea por via
transeptal
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4
30912261 22
Angioplastia
transluminal
percutanea de
bifurcacao e de tronco
com implante de stent
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 4
Acessos Vasculares (3.09.13.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30913012 22
Implante de cateter
venoso central por
puncao, para NPP, QT,
Hemodepuracao ou
para infusao de
soros/drogas
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30913020 22
Instalacao de cateter
para monitorizacao
hemodinamica a beira
do leito (Suan-Ganz)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30913047 22
Instalacao de circuito
para Assistencia
mecanica circulatoria
prolongada
(toracotomia)
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ ambulatorial
30913071 22
Disseccao de vaso
umbilical com
colocacao de cateter
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30913080 22Disseccao de veia em
RN ou lactente161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30913098 22
Disseccao de veia ou
colocacao cateter
venoso
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30913101 22
Implante cirurgico de
cateter de longa
permanencia para NPP,
QT ou para
Hemodepuracao
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 0 Anestesia local 4
30913128 22
Retirada cirurgica de
cateter de longa
permanencia para NPP,
QT ou para
Hemodepuracao
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 1
30913144 22Confeccao de fistula AV
para hemodialise255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30913152 22
Retirada / desativacao
de fistula AV para
hemodialise
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
Cirurgia Linfatica (3.09.14.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30914019 22Anastomose
linfovenosa834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7
30914027 22Doenca de Hodgkin -
estadiamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 9
30914043 22Linfadenectomia
inguinal ou iliaca757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
30914051 22Linfadenectomia
cervical1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6
30914060 22Linfadenectomia
pelvica896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6
30914078 22Linfadenectomia
retroperitoneal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7
30914086 22 Linfangioplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7
30914094 22Linfedema - resseccao
total1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 7
30914108 22Linfedema genital -
resseccao586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 2
30914116 22Marsupializacao de
linfocele651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 6
30914124 22Puncao biopsia
ganglionar25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30914132 22Linfedema - resseccao
parcial834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3
30914140 22Linfadenectomia
pelvica laparoscopica1.464,73R$ 11B 1.250,60R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 8
30914159 22
Linfadenectomia
retroperitoneal
laparoscopica
1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 1 7 1.231,50R$ 8
30914167 22
Marsupializacao
laparoscopica de
linfocele
1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 4
Pericardio (3.09.15.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30915015 22Correcao cirurgica das
arritmias971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6
30915023 22Drenagem do
pericardio319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 5
30915031 22 Pericardiocentese 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 1
30915040 22Pericardiotomia /
Pericardiectomia651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30915058 22Drenagem do
pericardio por video621,13R$ 7B 458,89R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5
30915066 22
Pericardiotomia /
Pericardiectomia por
video
1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5
Hipotermia (3.09.16.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30916011 22
Hipotermia profunda
com ou sem parada
circulatoria total
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$
Miocardio (3.09.17.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30917018 22 Biopsia do miocardio 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30917034 22
Cardiotomia
(ferimento, corpo
estranho, exploracao)
971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5
30917042 22Retirada de tumores
intracardiacos2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9
Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica (3.09.18.01-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
30918014 22Estudo eletrofisiologico
- mapeamento542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30918022 22
Mapeamento de
gatilhos ou substratos
arritmogenicos por
tecnica eletrofisiologica
com ou sem provas
farmacologicas
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 3 271,22R$ 4
30918030 22
Mapeamento
eletroanatomico
tridimensional
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 3 271,22R$
30918049 22
Avaliacao do limiar de
desfibrilacao
ventricular
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$
30918057 22
Puncao do saco
pericardico com
introducao de cateter
multipolar no espaco
pericardico
255,56R$ 5A 255,56R$ 2 5 620,29R$
30918065 22
Puncao transeptal com
introducao de cateter
multipolar nas cameras
esquerdas e/ou verias
pulmonares
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$
30918073 22
Ablacao percutanea
por cateter para
tratamento de
arritmias cardiacas por
energia de
radiofrequencia
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 4
30918081 22
Ablacao percutanea
por cateter para
tratamento de
arritmias cardiacas
complexas (Fibrilacao
Atrial, Taquicardia
Ventricular com
modificacao de cicatriz,
Taquicardias Atriais
Macrorrentrantes com
modificacao de cicatriz
por energia de
radiofrequencia
2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2
Esofago (3.10.01.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31001017 22
Atresia de esofago com
fistula traqueal -
tratamento cirurgico
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31001025 22
Atresia de esofago sem
fistula (dupla estomia) -
tratamento cirurgico
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31001033 22Autotransplante com
microcirurgia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31001041 22Esofagectomia distal
com toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 8
31001050 22Esofagectomia distal
sem toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31001068 22Esofagoplastia
(coloplastia)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 11
31001076 22Esofagoplastia
(gastroplastia)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6
31001084 22
Estenose de esofago -
tratamento cirurgico
via toracica
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11
31001092 22
Faringo-laringo-
esofagectomia total
com ou sem
toracotomia
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31001106 22
Fistula traqueo
esofagica - tratamento
cirurgico via cervical
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31001114 22
Fistula traqueo
esofagica - tratamento
cirurgico via toracica
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9
31001149 22
Reintervencao sobre a
transicao esofago
gastrica
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31001157 22
Resseccao do esofago
cervical e/ou toracico e
transplante com
microcirurgia
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11
31001165 22Substituicao esofagica -
colon ou tubo gastrico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 11
31001173 22Tratamento cirurgico
das varizes esofagicas692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
31001181 22
Tratamento cirurgico
conservador do
megaesofago
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 3
31001190 22 Tunelizacao esofagica 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4
31001203 22 Esofagorrafia cervical 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 5
31001211 22 Esofagorrafia toracica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7
31001220 22 Esofagostomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7
31001238 22
Tratamento cirurgico
do diverticulo
esofagico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7
31001246 22
Tratamento cirurgico
do diverticulo
faringoesofagico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 5
31001254 22
Esofagectomia subtotal
com linfadenectomia
com ou sem
toracotomia
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31001262 22
Refluxo
Gastroesofagico -
tratamento cirurgico
(Hernia de Hiato)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
31001270 22
Reconstrucao do
esofago cervical e
toracico com
transplante segmentar
de intestino
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31001289 22
Reconstrucao do
esofago cervical ou
toracico, com
transplante de
intestino
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31001297 22
Disseccao do esofago
toracico (qualquer
tecnica)
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31001300 22
Esofagectomia distal
com ou sem
toracotomia por
videolaparoscopia
1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 8 1.624,70R$ 10
31001319 22
Reintervencao sobre a
transicao esofago
gastrica por
videolaparoscopia
1.562,02R$ 11B 1.250,60R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31001327 22
Tratamento cirurgico
das varizes esofagicas
por videolaparoscopia
1.214,87R$ 10B 971,17R$ 243,70R$ 2 6 865,56R$ 9
31001335 22
Tratamento cirurgico
conservador do
megaesofago por
videolaparoscopia
1.412,92R$ 11A 1.140,42R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5
31001343 22Esofagorrafia toracica
por videotoracoscopia1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9
31001351 22
Tratamento cirurgico
do diverticulo
esofagico por
videotoracoscopia
1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9
31001360 22
Refluxo
gastroesofagico -
tratamento cirurgico
(Hernia de hiato) por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9
Estomago (3.10.02.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31002013 22
Colocacao de banda
gastrica (com diretriz
de utilizacao definida
pelo SC Saude)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 2
31002021 22
Conversao de
anastomose
gastrojejunal (qualquer
tecnica)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7
31002030 22Degastrogastrectomia
com vagotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31002048 22Degastrogastrectomia
sem vagotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31002056 22
Gastrostomia
confeccao /
fechamento
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31002064 22Gastrectomia parcial
com linfadenectomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31002072 22Gastrectomia parcial
com vagotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
31002080 22Gastrectomia parcial
sem vagotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
31002099 22
Gastrectomia polar
superior com
reconstrucao jejunal
com toracotomia
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 11
31002102 22
Gastrectomia polar
superior com
reconstrucao jejunal
sem toracotomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11
31002110 22Gastrectomia total com
linfadenectomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9
31002129 22Gastrectomia total via
abdominal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8
31002137 22Gastroenteroanastomo
se542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7
31002145 22 Gastrorrafia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31002153 22Gastrostomia com
sutura de varizes1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7
31002161 22
Gastrotomia para
retirada de CE ou Lesao
isolada
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3
31002170 22Gastrotomia para
qualquer finalidade319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31002188 22Membrana Antral -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial
31002196 22 Piloroplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
31002218 22
Gastroplastia para
obesidade morbida -
qualquer tecnica (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31002242 22Tratamento cirurgico
de varizes gastricas834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6
31002250 22Vagotomia com
operacao de drenagem614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
31002269 22
Vagotomia gastrica
proximal ou
superseletiva com
duodenoplastia
(operacao de
drenagem)
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 2
31002277 22
Vagotomia
superseletiva ou
vagotomia gastrica
proximal
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31002285 22
Colocacao de banda
gastrica por
videolaparoscopia
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 4
31002293 22
Conversao de
anastomose
gastrojejunal por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9
31002307 22
Gastrectomia parcial
com linfadenectomia
por videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 9
31002315 22
Gastrectomia parcial
com vagotomia por
videolaparoscopia
1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9
31002323 22
Gastrectomia parcial
sem vagotomia por
videolaparoscopia
1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9
31002331 22
Gastrectomia total com
linfadenectomia por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31002340 22
Gastrectomia total via
abdominal por
videolaparoscopia
1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31002358 22
Gastroenteroanastomo
se por
videolaparoscopia
907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 9
31002366 22
Gastrotomia para
retirada de CE ou lesao
isolada por
videolaparoscopia
971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 3
31002374 22Piloroplastia por
videolaparoscopia971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6
31002390 22
Gastroplastia para
obesidade morbida por
videolaparoscopia
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31002404 22
Vagotomia gastrica
proximal ou
superseletiva com
duodenoplastia
(operacao de
drenagem) por
videolaparoscopia
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 6 865,56R$ 4
31002412 22
Vagotomia
superseletiva ou
vagotomia gastrica
proximal por
videolaparoscopia
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7
Intestinos (3.10.03.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31003010 22
Amputacao abdomino-
perineal do reto
(completa)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9
31003028 22Amputacao do reto por
procidencia414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 3
31003036 22
Anomalia anorretal -
correcao via sagital
posterior
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
31003044 22
Anomalia anorretal -
tratamento cirurgico
via abdomino-perineal
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11
31003052 22
Anomalia anorretal -
tratamento cirurgico
via perineal
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
31003060 22 Anorretomiomectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 11
31003079 22 Apendicectomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4
31003087 22Apple peel -
tratamento cirurgico1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 3 271,22R$ 8
31003133 22
Cirurgia de
abaixamento (qualquer
tecnica)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11
31003141 22Cirurgia de acesso
posterior757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 10
31003150 22Cisto mesenterico -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4
31003168 22Colectomia parcial com
colostomia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31003176 22Colectomia parcial sem
colostomia834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
31003184 22Colectomia total com
ileo-reto-anastomose1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 10
31003192 22Colectomia total com
ileostomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 6
31003206 22Colocacao de sonda
enteral68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 6
31003214 22Colostomia ou
enterostomia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
31003230 22 Colotomia e colorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
31003249 22Distorcao de volvo por
laparotomia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31003257 22Distorcao de volvo por
via endoscopica402,70R$ 6A 319,18R$ 83,52R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31003265 22Diverticulo de Meckel -
exerese614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3
31003273 22
Duplicacao do tubo
digestivo - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9
31003281 22Enterectomia
segmentar614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31003290 22Enteroanastomose
(qualquer segmento)586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 5
31003303 22
Enterocolite
necrotizante -
tratamento cirurgico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31003311 22Enteropexia (qualquer
segmento)586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4
31003320 22
Enterotomia e/ou
enterorrafia de
qualquer segmento
(por sutura ou
resseccao)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31003338 22Esporao retal -
resseccao276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ ambulatorial
31003346 22Esvaziamento pelvico
anterior ou posterior896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9
31003354 22Esvaziamento pelvico
total1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9
31003362 22Fecaloma - remocao
manual68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31003370 22
Fechamento de
colostomia ou
enterostomia
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
31003389 22Fixacao do reto por via
abdominal586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6
31003397 22Ileo meconial -
tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7
31003427 22Invaginacao intestinal -
resseccao 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5
31003435 22
Invaginacao intestinal
sem resseccao -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4
31003451 22Ma-rotacao intestinal -
tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4
31003460 22Megacolon congenito -
tratamento cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6
31003478 22Membrana Duodenal -
tratamento cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7
31003486 22Pancreas anular -
tratamento cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6
31003494 22
Perfuracao duodenal
ou delgado -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31003508 22 Piloromiotomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
31003516 22Procidencia do reto -
reducao manual68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2
31003524 22 Proctocolectomia total 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10
31003532 22Proctocolectomia total
com reservatorio ileal1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 6 865,56R$ 10
31003540 22Resseccao de intestino
delgado692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
31003559 22Retossigmoidectomia
abdominal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10
31003567 22Tumor anorretal -
resseccao endo-anal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4
31003575 22
Amputacao abdomino-
perineal do reto
(completa) por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003583 22Apendicectomia por
videolaparoscopia1.010,06R$ 9C 834,86R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31003591 22
Cirurgia de
abaixamento por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003605 22
Cisto mesenterico -
tratamento cirurgico
por videolaparoscopia
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31003613 22
Colectomia parcial com
colostomia por
videolaparoscopia
1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31003621 22
Colectomia parcial sem
colostomia por
videolaparoscopia
1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7
31003630 22
Colectomia total com
ileo-reto-anastomose
por videolaparoscopia
1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003648 22
Colectomia total com
ileostomia por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 8
31003656 22Destorcao de volvo por
videolaparoscopia971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7
31003664 22
Diverticulo de Meckel -
exerese por
videolaparoscopia
1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6
31003672 22
Enterectomia
segmentar por
videolaparoscopia
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5
31003680 22
Entero-anastomose
(qualque segmento)
por videolaparoscopia
1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7
31003699 22
Enteropexia (qualquer
segmento) por
videolaparoscopia
932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31003702 22
Esvaziamento pelvico
anterior ou posteior
por videolaparoscopia
1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 6 865,56R$ 11
31003710 22
Esvaziamento pelvico
total por
videolaparoscopia
2.054,44R$ 12B 1.528,89R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003729 22
Fixacao do reto por via
abdominal por
videolaparoscopia
932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8
31003737 22
Megacolon congenito -
tratamento cirurgico
por videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 8
31003745 22
Pancreas anular -
tratamento cirurgico
por videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 5 620,29R$ 8
31003753 22
Perfuracao duodenal
ou delgado -
tratamento cirurgico
por videolaparoscopia
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7
31003761 22Piloromiotomia por
videolaparoscopia1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6
31003770 22
Proctocolectomia total
com reservatorio ileal
por videolaparoscopia
2.587,16R$ 13A 2.061,61R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003788 22Proctocolectomia total
por videolaparoscopia2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003796 22
Retossigmoidectomia
abdominal por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 10
Anus (3.10.04.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31004016 22Abscesso anorretal -
drenagem140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3
31004024 22Abscesso isqueo-retal-
drenagem210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 3
31004032 22 Cerclagem anal 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3
31004040 22Corpo estranho do reto
- retirada140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3
31004059 22Criptectomia (unica ou
multipla)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31004067 22
Dilatacao digital ou
instrumental do anus
e/ou do reto
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31004075 22Esfincteroplastia anal
(qualquer tecnica)414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3
31004083 22
Estenose anal -
tratamento cirurgico
(qualquer tecnica)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3
31004091 22 Excisao de plicoma 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1
31004105 22Fissurectomia com ou
sem esfincterotomia161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
31004113 22
Fistula reto-vaginal e
fistula anal em
ferradura - tratamento
cirurgico via perineal
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 3
31004121 22Fistulectomia anal em
dois tempos319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31004130 22Fistulectomia anal em
ferradura542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 2
31004148 22Fistulectomia anal em
um tempo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31004156 22
Fistulectomia anorretal
com abaixamento
mucoso
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 1 125,90R$ 4
31004164 22 Fistulectomia perineal 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
31004180 22Hemorroidas - ligadura
elastica (por sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31004199 22
Hemorroidas -
tratamento
esclerosante (por
sessao)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31004202 22
Hemorroidectomia
aberta ou fechada,
com ou sem
esfincterotomia
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31004210 22
Laceracao anorretal -
tratamento cirurgico
por via perineal
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 3
31004229 22Lesao anal -
eletroCauterizacao68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31004237 22Papilectomia (unica ou
multipla)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31004245 22Polipo retal - resseccao
endoanal161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31004253 22Prolapso retal -
esclerose (por sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31004261 22Prolapso retal -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31004270 22
Reconstituicao de
esfincter anal por
plastica muscular
(qualquer tecnica)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 7
31004288 22Reconstrucao total
anoperineal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9
31004300 22
Tratamento cirurgico
de retocele
(colpoperineoplastia
posteior)
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4
31004318 22
Trombose
hemorroidaria -
exerese
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2
31004326 22Prurido anal -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3
31004334 22 Esfincterotomia 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 1
Figado e Vias Biliares (3.10.05.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31005012 22
Abscesso hepatico -
drenagem cirurgica
(ate 3 fragmentos)
458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 2
31005020 22
Alcoolizacao
percutanea dirigida de
tumor hepatico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 2
31005039 22
Anastomose
biliodigestiva intra-
hepatica
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8
31005047 22Atresia de vias biliares -
tratamento cirurgico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7
31005063 22
Biopsia Hepatica por
laparotomia (ate 3
fragmentos)
458,89R$ 7B 458,89R$ 0 3 271,22R$ 2
31005071 22
Biopsia hepatica
transparietal (ate 3
fragmentos)
237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
31005080 22
Laparotomia para
implantacao cirurgica
de cateter arterial
visceral para
quimioterapia
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3
31005098 22Cisto de coledoco -
tratamento cirurgico773,99R$ 8C 651,99R$ 122,00R$ 1 5 620,29R$ 7
31005101 22Colecistectomia com
colangiografia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
31005110 22Colecistectomia com
fistula biliodigestiva834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6
31005128 22Colecistectomia sem
colangiografia651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
31005136 22 Colecistojejunostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4
31005144 22 Colecistostomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
31005152 22
Coledoco ou hepatico-
jejunostomia (qualquer
tecnica)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5
31005160 22Coledoco ou
hepaticoplastia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31005179 22Coledoco-
duodenostomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5
31005187 22
Coledocotomia ou
coledocostomia sem
colecistectomia
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5
31005195 22Coledoscopia intra-
operatoria161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 1
31005209 22Derivacao porto
sistemica1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
31005217 22
Desconexao azigos -
portal com
esplenectomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
31005225 22
Desconexao azigos -
portal sem
esplenectomia
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
31005233 22Desvascularizacao
hepatica651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9
31005241 22Drenagem biliar trans-
hepatica614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31005250 22Enucleacao de
metastases hepaticas614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
31005268 22
Enucleacao de
metastases, por
metastases
237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3
31005276 22 Hepatorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5
31005284 22
Hepatorrafia complexa
c/Lesao de estruturas
vasculares biliares
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 11
31005292 22Lobectomia Hepatica
direta1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7
31005306 22Lobectomia hepatica
esquerda692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31005314 22Papilotomia
transduodenal757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4
31005322 22Puncao hepatica para
drenagem de abcessos319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 1
31005357 22
Resseccao de cisto
hepatico com
hepatectomia
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31005365 22
Resseccao de cisto
hepatico sem
hepatectomia
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4
31005373 22
Resseccao de tumor de
vesicula ou da via biliar
com hepatectomia
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 11
31005381 22
Resseccao de tumor de
vesicula ou da via biliar
sem hepatectomia
692,89R$ 9A 692,89R$ 3 5 620,29R$ 9
31005390 22Segmentectomia
hepatica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5
31005403 22Sequestrectomia
hepatica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9
31005420 22
Tratamento cirurgico
de estenose cicatricial
das vias biliares
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8
31005438 22 Trissegmentectomias 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7
31005446 22
Coledocotomia ou
coledocostomia com
colecistectomia
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
31005454 22
Abscesso hepatico -
drenagem cirurgica por
videolaparoscopia
722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 4
31005470 22
Colecistectomia com
colangiografia por
videolaparoscopia
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31005489 22
Colecistectomia com
fistula biliodigestiva
por videolaparoscopia
1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7
31005497 22
Colecistectomia sem
colangiografia por
videolaparoscopia
1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 5 620,29R$ 7
31005500 22Colecistojejunostomia
por videolaparoscopia1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 6
31005519 22Colecistostomia por
videolaparoscopia829,16R$ 9A 692,89R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5
31005527 22
Coledoco ou hepatico-
jejunostomia por
videolaparoscopia
1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31005535 22
Coledoco-
duodenostomia por
videolaparoscopia
1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31005543 22
Coledocotomia ou
coledocostomia com
colecistectomia por
videolaparoscopia
1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7
31005551 22
Coledocotomia ou
coledocostomia sem
colecistectomia por
videolaparoscopia
1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7
31005560 22
Desconexao azigos -
portal com
esplenectomia por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31005578 22
Desconexao azigos -
portal sem
esplenectomia por
videolaparoscopia
1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7
31005586 22
Enucleacao de
metastase hepaticas
por videolaparoscopia
1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8
31005594 22
Hepatorrafia complexa
com lesao de
estruturas vasculares
biliares por
videolaparoscopia
2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31005608 22Hepatorrafia por
videolaparoscopia722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 7
31005616 22
Lobectomia hepatica
direita por
videolaparoscopia
1.918,17R$ 12B 1.528,89R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31005624 22
Lobectomia hepatica
esquerda por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31005632 22
Puncao hepatica para
drenagem de abcessos
por videolaparoscopia
467,77R$ 6B 350,99R$ 116,78R$ 0 5 620,29R$ 3
31005659 22
Resseccao de cisto
hepatico com
hepatectomia por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31005667 22
Resseccao de cisto
hepatico sem
hepatectomia por
videolaparoscopia
1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6
31005675 22Biopsia hepatica por
videolaparoscopia595,16R$ 7B 458,89R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4
31005683 22
Biopsia hepatica por
laparotomia (acima de
3 fragmentos)
542,94R$ 7C 542,94R$ 0 3 271,22R$ 4
31005691 22
Biopsia hepatica
transparietal (acima de
3 fragmentos)
255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 3
Pancreas (3.10.06.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31006019 22Biopsia de pancreas
por laparotomia586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 4
31006027 22Biopsia de pancreas
por puncao dirigida237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 1
31006035 22Enucleacao de tumores
pancreaticos692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5
31006051 22
Pancreatectomia corpo
caudal com
preservacao do baco
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 6
31006060 22
Pancreatectomia
parcial ou
sequestrectomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
31006078 22
Pancreato-
duodenectomia com
linfadenectomia
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 7 1.231,50R$ 10
31006086 22Pancreato-
enterostomia692,89R$ 9A 692,89R$ 3 4 401,00R$ 4
31006094 22 Pancreatorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 9
31006108 22
Pseudocisto pancreas -
drenagem externa
(qualquer tecnica)
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 2
31006116 22
Pseudocisto pancreas -
drenagem interna
(qualquer tecnica)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 3
31006159 22Biopsia de pancreas
por videolaparoscopia923,10R$ 9B 757,64R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6
31006167 22
Enucleacao de tumores
pancreaticos por
videolaparoscopia
1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31006175 22
Pseudocisto pancreas -
drenagem externa por
videolaparoscopia
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 4
31006183 22
Pseudocisto pancreas -
drenagem interna por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5
Baco (3.10.07.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31007015 22 Biopsia esplenica 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 1
31007023 22 Esplenectomia parcial 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7
31007031 22 Esplenectomia total 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 7
31007040 22 Esplenorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5
31007058 22Esplenectomia parcial
por videolaparoscopia1.743,28R$ 12A 1.422,11R$ 321,17R$ 2 5 620,29R$ 6
31007066 22Esplenectomia total
por videolaparoscopia1.129,77R$ 10A 896,20R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 6
31007074 22Esplenorrafia por
videolaparoscopia788,26R$ 8C 651,99R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5
Peritonio (3.10.08.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31008011 22
Dialise peritoneal
intermitente - agudo
ou cronico (por sessao)
210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31008020 22
Dialise peritoneal
ambulatorial continua
(CAPD) 9 dias -
treinamento
319,18R$ 6A 319,18R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31008038 22
Dialise peritoneal
ambulatorial continua
(CAPD) por
mes/paciente
896,20R$ 10A 896,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31008046 22
Dialise peritoneal
automatica (APD) -
treinamento (agudo ou
cronico)
432,59R$ 6B 350,99R$ 81,60R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31008054 22 Epipoplastia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2
31008062 22Implanter de Cateter
peritoneal161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1
31008070 22Instalacao de cateter
Tenckhoff210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1
31008097 22Retirada de cateter
Tenckhoff210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31008100 22Epiploplastia por
videolaparoscopia500,71R$ 6C 383,93R$ 116,78R$ 2 4 401,00R$ 2
31008119 22
Dialise peritoneal
automatica por mes
(agudo ou cronico)
1.136,20R$ 10A 896,20R$ 240,00R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Abdome, Parede e Cavidade (3.10.09.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31009018 22Abcesso perineal -
drenagem cirurgica68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2
31009026 22Biopsia de parede
abdominal140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31009042 22Cisto sacro-coccigeo -
tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
31009050 22
Diastase dos retos
abdominais -
tratamento cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
31009069 22
Hernia inguinal
encarcerada em RN ou
lactente
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 3
31009077 22
Herniorrafia com
resseccao intestinal -
estrangulada
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4
31009085 22Herniorrafia crural -
unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3
31009093 22 Herniorrafia epigastrica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31009107 22 Herniorrafia incisional 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3
31009115 22Herniorrafia inguinal -
unilateral383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3
31009123 22Herniorrafia inguinal
no RN ou lactente542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
31009131 22 Herniorrafia lombar 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3
31009140 22Herniorrafia
recidivante542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4
31009158 22
Herniorrafia sem
resseccao intestinal
encarcerada
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
31009166 22 Herniorrafia umbilical 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2
31009174 22
Laparotomia
exploradora, ou para
biopsia, ou para
drenagem de abscesso,
ou para liberacao de
bridas em vigencia de
oclusao
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6
31009204 22Neuroblastoma
abdominal - exerese1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 9
31009220 22
Onfalocele/gastrosquis
e em 1 tempo ou
primeiro tempo ou
protese - tratamento
cirurgico
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 5
31009239 22
Onfalocele/gastrosquis
e - segundo tempo -
tratamento cirurgico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 5
31009247 22 Paracentese abdominal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31009255 22
Reconstrucao da
parede abdominal com
retalho muscular ou
miocutaneo
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31009263 22
Reparacao de outras
hernias (inclui
herniorrafia muscular)
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31009271 22Resseccao de cisto ou
fistula de uraco319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31009280 22
Resseccao de cisto ou
fistula ou retos do
ducto
onfalomesenterico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3
31009298 22
Ressutura da parede
abdominal (por
deiscencia total ou
evisceracao)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31009301 22Teratoma sacro-
coccigeo - exerese1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 1 4 401,00R$ 5
31009310 22
Herniorrafia com
resseccao intestinal -
estrangulada por
videolaparoscopia
907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6
31009336 22
Herniorrafia inguinal -
unilateral por
videolaparoscopia
575,67R$ 7B 458,89R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 5
31009344 22
Herniorrafia
recidivante por
videolaparoscopia
797,96R$ 8C 651,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 6
31009352 22
Laparotomia
explorada, ou para
biopsia, ou para
drenagem de abscesso,
ou para liberacao de
bridas em vigencia de
oclusao por
videolaparoscopia
760,48R$ 8B 614,51R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 7
31009360 22Herniorrafia inguinal
em crianca458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 3
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
Rim, Bacinete e Supra-Renal (3.11.01.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31101011 22
Abscesso renal ou peri-
renal - drenagem
cirurgica
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31101020 22
Abscesso renal ou peri-
renal - drenagem
percutanea
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31101038 22Adrenalectomia
unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8
31101046 22Angioplastia renal
unilateral a ceu aberto692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
31101054 22Angioplastia renal
unilateral transluminal542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 6
31101062 22Autotransplante renal
unilateral3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 8 1.624,70R$ 10
31101070 22Biopsia renal cirurgica
unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5
31101089 22
Cisto renal -
escleroterapia
percutanea - por cisto
210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 3
31101097 22Endopielotomia
percutanea unilateral1.122,57R$ 10A 896,20R$ 226,37R$ 2 5 620,29R$ 8
31101100 22
Estenose de juncao
pieloureteral -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6
31101119 22Fistula pielo-cutanea -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4
31101127 22Lombotomia
exploradora414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 6
31101135 22Marsupializacao de
cistos renais unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
31101151 22Nefrectomia parcial
com ureterectomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
31101160 22Nefrectomia parcial
unilateral1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6
31101178 22
Nefrectomia parcial
unilateral
extracorporea
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 7
31101186 22Nefrectomia radical
unilateral1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 8
31101194 22Nefrectomia total
unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31101208 22
Nefro ou
pieloenterocistostomia
unilateral
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10
31101216 22Nefrolitotomia
anatrofica unilateral1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9
31101224 22Nefrolitotomia
percutanea unilateral1.137,69R$ 10A 896,20R$ 241,49R$ 2 5 620,29R$ 6
31101232 22Nefrolitotomia simples
unilateral757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6
31101240 22
Nefrolitotripsia
extracorporea - 1ª
sessao
849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6
31101259 22
Nefrolitotripsia
extracorporea -
reaplicacoes (ate 3
meses)
501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6
31101275 22
Nefrolitotripsia
percutanea unilateral
(MEC., E.H., ou US)
1.468,37R$ 10C 1.077,94R$ 390,43R$ 2 6 865,56R$ 5
31101283 22 Nefropexia unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3
31101291 22Nefrorrafia (trauma)
unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7
31101305 22Nefrostomia a ceu
aberto unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
31101313 22Nefrostomia
percutanea unilateral795,61R$ 8B 614,51R$ 181,10R$ 1 3 271,22R$ 2
31101321 22
Nefroureterectomia
com resseccao vesical
unilateral
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7
31101330 22
Pielolitotomia com
nefrolitotomia
anatrofica unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
31101348 22
Pielolitotomia com
nefrolitotomia simples
unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
31101356 22Pielolitotomia
unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6
31101364 22 Pieloplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
31101372 22 Pielostomia unilateral 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4
31101380 22Pielotomia exploradora
unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 8
31101399 22
Puncao aspirativa renal
para diagnostico de
rejeicao (ato medico)
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3
31101402 22Puncao biopsia renal
percutanea191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local 3
31101410 22Revascularizacao renal -
qualquer tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11
31101429 22Sinfisiotomia (rim em
ferradura)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4
31101437 22Transuretero
anastomose586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 9
31101445 22
Tratamento cirurgico
da fistula pielo-
intestinal
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7
31101453 22Tumor renal -
enucleacao unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4
31101461 22Tumor Wilms -
tratamento cirurgico1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 5
31101470 22
Tumores retro-
peritoneais malignos
unilaterais - exerese
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 7
31101488 22
Adrenalectomia
laparoscopica
unilateral
1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31101496 22
Marsupializacao
laparoscopica de cisto
renal unilateral
1.042,17R$ 10A 896,20R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5
31101500 22
Biopsia renal
laparoscopica
unilateral
1.022,73R$ 10A 896,20R$ 126,53R$ 1 5 620,29R$ 5
31101518 22
Nefropexia
laparoscopica
unilateral
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31101526 22
Pieloplastia
laparoscopica
unilateral
1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 8
31101534 22
Pielolitotomia
laparoscopica
unilateral
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31101542 22
Nefroureterectomia
com resseccao vesical
laparoscopica
unilateral
2.165,03R$ 12C 1.873,05R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 9
31101550 22
Nefrectomia radical
laparoscopica
unilateral
2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 8
31101569 22
Nefrectomia parcial
laparoscopica
unilateral
2.145,55R$ 12C 1.873,05R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9
31101577 22
Nefrolitotripsia
percutanea unilateral a
laser
1.961,61R$ 10A 896,20R$ 1.065,41R$ 2 6 865,56R$ 7
31101585 22
Nefrectomia total
unilateral por
videolaparoscopia
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 11
Ureter (3.11.02.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31102018 22Biopsia cirurgica de
ureter unilateral319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2
31102026 22Biopsia endoscopica de
ureter unilateral356,08R$ 5B 276,02R$ 80,06R$ 1 1 125,90R$ 1
31102034 22Cateterismo ureteral
unilateral176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 2
31102042 22Colocacao cirurgica de
duplo J unilateral319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31102050 22Colocacao cistoscopica
de duplo J unilateral295,99R$ 5B 276,02R$ 19,97R$ 1 2 184,26R$ 3
31102069 22Colocacao nefroscopica
de duplo J unilateral547,17R$ 6B 350,99R$ 196,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31102077 22
Colocacao
ureteroscopica de
duplo J unilateral
405,92R$ 6A 319,18R$ 86,74R$ 1 3 271,22R$ 4
31102085 22Dilatacao endoscopica
unilateral304,12R$ 4C 237,40R$ 66,72R$ 1 1 125,90R$ 2
31102093 22
Duplicacao
pieloureteral -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 9
31102107 22
Fistula uretero-cutanea
unilateral (tratamento
cirurgico)
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7
31102115 22
Fistula uretero-
intestinal unilateral
(tratamento cirurgico)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 8
31102123 22
Fistula uretero-vaginal
unilateral (tratamento
cirurgico)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7
31102131 22Meatotomia
endoscopica unilateral245,90R$ 4C 237,40R$ 8,50R$ 1 1 125,90R$ 1
31102174 22
Reimplante
ureterointestinal - uni
ou bilateral
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9
31102182 22
Reimplante ureteral
por via extra ou
intravesical - unilateral
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7
31102204 22
Reimplante uretero-
vesical unilateral - via
combinada
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
31102220 22
Retirada endoscopica
de calculo de ureter -
unilateral
377,63R$ 6B 350,99R$ 26,64R$ 1 3 271,22R$ 3
31102239 22 Transureterostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 8
31102247 22Ureterectomia
unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
31102255 22Ureterocele unilateral -
resseccao a ceu aberto586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31102263 22
Ureteroceles -
tratamento
endoscopico
563,29R$ 7C 542,94R$ 20,35R$ 1 3 271,22R$ 3
31102271 22Ureteroileocistostomia
unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31102280 22Ureteroileostomia
cutanea unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31102298 22 Ureterolise unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 5
31102301 22Ureterolitotomia
unilateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5
31102310 22
Ureterolitotripsia
extracorporea - 1ª
sessao
893,80R$ 8A 586,12R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5
31102328 22
Ureterolitotripsia
extracorporea -
reaplicacoes (ate 3
meses)
545,08R$ 4C 237,40R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5
31102344 22Ureteroplastia
unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31102352 22Ureterorrenolitotomia
unilateral766,28R$ 9A 692,89R$ 73,39R$ 1 5 620,29R$ 4
31102360 22
Ureterorrenolitotripsia
flexivel a laser
unilateral
2.140,85R$ 11A 1.140,42R$ 1.000,43R$ 1 5 620,29R$ 5
31102379 22Ureterorrenolitotripsia
rigida unilateral1.371,65R$ 10B 971,17R$ 400,48R$ 1 6 865,56R$ 5
31102409 22Ureterossigmoidoplasti
a unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31102417 22Ureterossigmoidostomi
a unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31102425 22Ureterostomia cutanea
unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6
31102433 22Ureterotomia interna
percutanea unilateral919,26R$ 9A 692,89R$ 226,37R$ 1 4 401,00R$ 6
31102441 22
Ureterotomia interna
ureteroscopica flexivel
unilateral
1.384,23R$ 6C 383,93R$ 1.000,30R$ 1 4 401,00R$ 6
31102450 22
Ureterotomia interna
ureteroscopica rigida
unilateral
719,92R$ 6A 319,18R$ 400,74R$ 1 4 401,00R$ 4
31102468 22Ureteroureterocistone
ostomia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 9
31102476 22Ureteroureterostomia
unilateral757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7
31102492 22
Ureterolitotomia
laparoscopica
unilateral
708,40R$ 7C 542,94R$ 165,46R$ 1 5 620,29R$ 5
31102506 22
Ureterolise
laparoscopica
unilateral
718,14R$ 7C 542,94R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5
31102514 22
Ureteroureterostomia
laparoscopica
unilateral
1.373,99R$ 11A 1.140,42R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7
31102522 22
Ureteroplastia
laparoscopica
unilateral
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7
31102530 22
Correcao laparoscopica
de refluxo vesico-
ureteral unilateral
1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 6
31102549 22
Reimplante uretero-
vesical laparoscopico
unilateral
1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7
31102557 22
Reimplante
ureterointestinal
laparoscopico
unilateral
1.683,56R$ 11C 1.372,14R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$
31102565 22Ureterorrenolitotripsia
rigida unilateral a laser2.036,65R$ 10B 971,17R$ 1.065,48R$ 1 6 865,56R$ 7
Bexiga (3.11.03.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31103014 22 Ampliacao vesical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 8
31103022 22 Bexiga psoica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 8
31103030 22
Biopsia endoscopica de
bexiga (inclui
cistoscopia)
176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 1
31103049 22Biopsia vesical a ceu
aberto276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31103057 22Calculo vesical -
extracao endoscopica324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 5 620,29R$ 3
31103065 22 Cistectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5
31103073 22
Cistectomia radical
(inclui prostata ou
utero)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11
31103081 22 Cistectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
31103090 22 Cistolitotomia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31103103 22
Cistolitotripsia
extracorcorea - 1ª
sessao
849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3
31103111 22
Cistolitotripsia
extracorcorea -
reaplicacoes (ate 3
meses)
501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3
31103138 22
Cistolitotripsia
percutanea (U.S., E.H.,
E.C.)
644,23R$ 6C 383,93R$ 260,30R$ 1 4 401,00R$ 4
31103146 22
Cistolitotripsia
transuretral (U.S., E.H.,
E.C.)
360,80R$ 6A 319,18R$ 41,62R$ 1 3 271,22R$ 4
31103154 22 Cistoplastia redutora 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 4
31103162 22 Cistorrafia (trauma) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31103170 22 Cistostomia cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31103189 22
Cistostomia com
procedimento
endoscopico
291,57R$ 5B 276,02R$ 15,55R$ 1 3 271,22R$ 3
31103197 22Cistostomia por
puncao com trocater276,02R$ 5B 276,02R$ 0 1 125,90R$ 2
31103200 22Colo de diverticulo -
resseccao endoscopica600,49R$ 7C 542,94R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3
31103219 22Colo vesical - resseccao
endoscopica376,73R$ 6A 319,18R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3
31103227 22Corpo estranho -
extracao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31103235 22Corpo estranho -
extracao endoscopica324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 2 184,26R$ 3
31103243 22Diverticulectomia
vesical614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
31103251 22Enterocistoplastia
(ampliacao vesical)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10
31103260 22Extrofia em cloaca -
tratamento cirurgico2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 6
31103278 22Extrofia vesical -
tratamento cirurgico2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 5 620,29R$ 5
31103286 22Fistula vesico-cutanea -
tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
31103294 22Fistula vesico-enterica -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31103308 22Fistula vesico-retal -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31103316 22Fistula vesico-uterina -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31103324 22Fistula vesico-vaginal -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31103332 22
Incontinencia urinaria -
sling vaginal ou
abdominal
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 4
31103340 22
Incontinencia urinaria -
suspensao endoscopica
de colo
427,94R$ 7A 414,60R$ 13,34R$ 2 4 401,00R$ 5
31103359 22
Incontinencia urinaria -
tratamento cirurgico
supra-pubico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4
31103367 22
Incontinencia urinaria -
tratamento
endoscopico (injecao)
172,33R$ 3C 161,29R$ 11,04R$ 2 4 401,00R$ 4
31103375 22
Incontinencia urinaria
com colpoplastia
anterior - tratamento
cirurgico (com ou sem
uso de protese)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
31103383 22Polipos vesicais -
resseccao cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
31103391 22Polipos vesicais -
resseccao endoscopica339,96R$ 5B 276,02R$ 63,94R$ 1 2 184,26R$ 3
31103405 22Puncao e aspiracao
vesical80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 4
31103413 22Reimplante uretero-
vesical a Boari834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
31103430 22Retencao por coagulo -
aspiracao vesical68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 4
31103448 22Tumor vesical -
fotocoagulacao a laser276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5
31103456 22Tumor vesical -
resseccao endoscopica395,93R$ 6A 319,18R$ 76,75R$ 1 4 401,00R$ 4
31103464 22 Vesicostomia cutanea 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4
31103472 22Retirada endoscopica
de duplo J170,60R$ 3C 161,29R$ 9,31R$ 0 2 184,26R$ 2
31103480 22Neobexiga cutanea
continente1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8
31103499 22Neobexiga retal
continente1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 8
31103502 22Neobexiga uretral
continente1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8
31103510 22
Correcao laparoscopica
de incontinencia
urinaria
1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
31103529 22Cistectomia parcial
laparoscopica1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5
31103537 22
Cistectomia radical
laparoscopica (inclui
prostata ou utero)
2.787,08R$ 13B 2.261,53R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31103545 22Neobexiga
laparoscopica2.087,18R$ 12C 1.873,05R$ 214,13R$ 2 8 1.624,70R$ 9
31103553 22Diverticulectomia
vesical laparoscopica1.168,70R$ 10A 896,20R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 8
31103561 22 Cistolitotripsia a laser 974,60R$ 7C 542,94R$ 431,66R$ 1 5 620,29R$ 4
Uretra (3.11.04.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31104010 22Abscesso periuretral -
tratamento cirurgico110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 1
31104029 22Biopsia endoscopica de
uretra156,36R$ 3B 140,81R$ 15,55R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31104037 22
Corpo estranho ou
calculo - extracao
cirurgica
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31104045 22
Corpo estranho ou
calculo - extracao
endoscopica
265,14R$ 4C 237,40R$ 27,74R$ 1 1 125,90R$ 2
31104053 22Diverticulo uretral -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3
31104061 22Eletrocoagulacao
endoscopica282,18R$ 4C 237,40R$ 44,78R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31104070 22 Esfincterotomia 201,28R$ 4A 191,97R$ 9,31R$ 1 2 184,26R$ 2
31104088 22Fistula uretro-cutanea -
correcao cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3
31104096 22Fistula uretro-retal -
correcao cirurgica834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 6
31104100 22Fistula uretro-vaginal -
correcao cirurgica834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5
31104118 22
Incontinencia urinaria
masculina - tratamento
cirurgico (exclui
implante de esfincter
artificial)
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4
31104126 22
Injecoes periuretrais (
incluindo
uretrocistoscopia) por
tratamento
183,51R$ 3C 161,29R$ 22,22R$ 1 3 271,22R$ 3
31104134 22Meatoplastia (retalho
cutaneo)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2
31104142 22 Meatotomia uretral 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31104150 22Neouretra proximal
(cistouretroplastia)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7
31104169 22 Resseccao de caruncula 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31104177 22Resseccao de valvula
uretral posterior815,19R$ 9B 757,64R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 5
31104185 22 Tumor uretral - excisao 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
31104193 22 Uretroplastia anterior 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 6
31104207 22 Uretroplastia posterior 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 5
31104215 22 Uretrostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
31104223 22 Uretrotomia interna 220,33R$ 4B 210,15R$ 10,18R$ 1 1 125,90R$ 3
31104231 22
Uretrotomia interna
com protese
endouretral
599,70R$ 8A 586,12R$ 13,58R$ 1 3 271,22R$ 5
31104240 22 Uretrectomia total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7
SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
Prostata e Vesiculas Seminais (3.12.01.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31201024 22Abscesso de prostata -
drenagem319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 1
31201032 22Biopsia prostatica - ate
8 fragmentos140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1
31201040 22Biopsia prostatica -
mais de 8 fragmentos161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2
31201067 22
Hemorragia da loja
prostatica - evacuacao
e irrigacao
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2
31201075 22
Hemorragia da loja
prostatica - revisao
endoscopica
408,54R$ 6B 350,99R$ 57,55R$ 1 4 401,00R$ 2
31201091 22Hipertrofia prostatica -
implante de protese276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
31201105 22
Hipertrofia prostatica -
tratamento por
Dilatacao
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 6
31201113 22Prostatavesiculectomia
radical1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8
31201121 22Prostatectomia a ceu
aberto896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31201130 22Resseccao endoscopica
da prostata1.158,59R$ 9B 757,64R$ 400,95R$ 1 5 620,29R$ 4
31201148 22Prostatavesiculectomia
radical laparoscopica2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31201156 22
Exerese laparoscopica
de cisto de vesicula
seminal unilateral
1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5
Escroto (3.12.02.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31202012 22 Biopsia escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31202020 22 Drenagem de abscesso 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31202039 22
Elefantiase peno-
escrotal - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
31202047 22Exerese de cisto
escrotal140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31202063 22
Reconstrucao da bolsa
escrotal com retalho
inguinal pediculado -
por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
31202071 22Resseccao parcial da
bolsa escrotal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2
Testiculo (3.12.03.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31203019 22Autotransplante de um
testiculo2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7
31203027 22Biopsia unilateral de
testiculo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1
31203035 22Escroto agudo -
exploracao cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31203043 22Hidrocele unilateral -
correcao cirurgica161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
31203051 22Implante de protese
testicular unilateral276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5
31203060 22Orquidopexia
unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
31203078 22Orquiectomia
unilateral319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31203086 22 Puncao da vaginal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31203094 22Reparacao plastica
(trauma)542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
31203108 22Torcao de testiculo -
cura cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
31203116 22Tumor de testiculo -
resseccao319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 4
31203124 22Varicocele unilateral -
correcao cirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31203132 22
Orquidopexia
laparoscopica
unilateral
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 4
31203140 22
Orquiectomia intra-
abdominal
laparoscopica
unilateral
550,87R$ 7A 414,60R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4
Epididimo (3.12.04.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31204015 22 Biopsia de epididimo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
31204023 22 Drenagem de abscesso 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31204031 22Epididimectomia
unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
31204040 22Epididimovasoplastia
unilateral458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 5
31204058 22
Epididimovasoplastia
unilateral
microcirurgica
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 6
31204066 22Exerese de cisto
unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
Cordao Espermatico (3.12.05.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31205011 22Espermatocelectomia
unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
31205020 22Exploracao cirurgica do
deferente unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
31205046 22 Vasectomia Unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
31205070 22
Cirurgia esterilizadora
masculina (com diretriz
de utilizacao definida
pelo SC Saude)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 0 Anestesia local 3
Penis (3.12.06.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31206018 22 Amputacao parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5
31206026 22 Amputacao total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4
31206034 22 Biopsia peniana 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31206042 22Doenca de Peyronie -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
31206050 22Eletrocoagulacao de
lesoes cutaneas68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31206077 22Epispadia -
reconstrucao por etapa971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 4
31206085 22
Epispadia com
incontinencia -
tratamento cirurgico
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6
31206093 22Fratura de penis -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31206107 22Hipospadia - por
estagio692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 3
31206115 22
Hipospadia distal -
tratamento em 1
tempo
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7
31206123 22
Hipospadia proximal -
tratamento em 1
tempo
971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 6
31206140 22
Implante de protese
semi-rigida (exclui
proteses inflaveis)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
31206158 22Neofaloplastia - por
estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4
31206166 22
Neofaloplastia com
retalho inguinal
pediculado com
reconstrucao uretral -
por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 7
31206174 22Parafimose - reducao
manual ou cirurgica140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31206182 22 Penis curvo congenito 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
31206190 22Plastica - retalho
cutaneo a distancia614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5
31206204 22Plastica de corpo
cavernoso586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4
31206212 22Plastica do freio balano-
prepucial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31206220 22 Postectomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2
31206239 22Priapismo - tratamento
cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
31206247 22
Reconstrucao de penis
com enxerto - plastica
total
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 1
31206255 22 Reimplante do penis 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9
31206263 22Revascularizacao
peniana971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
Vulva (3.13.01.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31301010 22Bartolinectomia
unilateral210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31301029 22 Biopsia de vulva 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31301037 22
Cauterizacao quimica
ou eletrocauterizacao
ou criocauterizacao de
lesoes da vulva (por
grupo de ate 5 lesoes)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31301045 22Clitoridectomia (parcial
ou total)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2
31301053 22 Clitoridoplastia 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 3
31301061 22
Excisao radical local da
vulva (nao inclui a
linfadenectomia)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
31301070 22Exerese de glandula de
Skene140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
31301088 22
Exerese de Lesao da
vulva e/ou do perineo
(por grupo de ate 5
lesoes)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
31301096 22
Hipertrofia dos
pequenos labios -
correcao cirurgica
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
31301100 22
Incisao e drenagem da
glandula de Bartholin
ou Skene
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31301118 22Marsupializacao da
glandula de Bartholin161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
31301126 22 Vulvectomia ampliada 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5
31301134 22 Vulvectomia simples 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3
Vagina(3.13.02.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31302017 22 Biopsia de vagina 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31302025 22 Colpectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31302033 22 Colpocleise (Lefort) 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5
31302041 22 Colpoplastia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 2 184,26R$ 3
31302050 22Colpoplastia posterior
com perineorrafia458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4
31302068 22
Colporrafia ou
colpoperineoplastia
incluindo resseccao de
septo ou ressutura de
parede vaginal
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3
31302076 22Colpotomia ou
culdocentese140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1
31302084 22Exerese de cisto
vaginal350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ 2
31302092 22
Extracao de corpo
estranho com
anestesia geral ou
bloqueio
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 1
31302106 22Fistula ginecologica -
tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
31302114 22 Himenotomia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1
31302122 22Neovagina (colon,
delgado, tubo de pele)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
31302130 22
Cauterizacao quimica,
ou eletrocauterizacao,
ou criocauterizacao de
lesoes da vagina (por
grupo de ate 5 lesoes)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Utero (3.13.03.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31303013 22Aspiracao manual intra-
uterina (AMIU)191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2
31303021 22 Biopsia do colo uterino 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31303030 22 Biopsia do endometrio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31303056 22
Curetagem
ginecologica semiotica
e/ou terapeutica com
ou sem Dilatacao de
colo uterino
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2
31303064 22Dilatacao do colo
uterino51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1
31303072 22Excisao de polipo
cervical110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2
31303080 22
Histerectomia subtotal
com ou sem
anexectomia, uni ou
bilateral (qualquer via)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31303102 22Histerectomia total
(qualquer via)896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31303110 22
Histerectomia total
ampliada - qualquer via
- (nao inclui a
linfadenectomia
pelvica)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7
31303129 22
Histerectomia total
com anexectomia uni
ou bilateral (qualquer
via)
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
31303137 22
Metroplastia
(Strassmann ou outra
tecnica)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
31303145 22 Miomectomia uterina 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4
31303153 22
Traquelectomia -
amputacao, conizacao -
(com ouu sem cirurgia
de alta frequencia /
CAF)
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3
31303161 22
Traquelectomia radical
(nao inclui a
linfadenectomia)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 3
31303170 22
Histeroscopia cirurgica
com biopsia e/ou
curetagem uterina, lise
de sinequias, retirada
de corpo estranho
702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 5
31303188 22
Histeroscopia com
ressectoscopio para
miomectomia,
polipectomia,
metroplastia,
endometrectomia e
resseccao de sinequias
731,29R$ 8B 614,51R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 4
31303196 22
Cauterizacao quimica,
ou eletrocauterizacao,
ou criocauterizacao de
lesoes de colo uterino
(por sessao)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31303200 22
Histerectomia subtotal
laparoscopica com ou
sem anexectomia, uni
ou bilateral (via alta)
1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5
31303218 22Histerectomia total
laparoscopica1.542,58R$ 11B 1.250,60R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7
31303226 22Histerectomia total
laparoscopica ampliada2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31303234 22
Histerectomia total
laparoscopica com
anexectomia uni ou
bilateral
1.714,09R$ 12A 1.422,11R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7
31303242 22Metroplastia
laparoscopica1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 3
31303250 22Miomectomia uterina
laparoscopica1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 1 5 620,29R$ 7
31303269 22
Implante de dispositivo
intra-uterino (DIU) nao
hormonal
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31303293 22
Implante de dispositivo
intra-uterino (DIU)
hormonal
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
Tubas (3.13.04.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31304010 22
Laqueadura tubaria
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
31304028 22Neossalpingostomia
distal692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4
31304036 22
Recanalizacao tubaria
(qualquer tecnica), uni
ou bilateral (com
microscopio ou lupa)
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5
31304044 22Salpingectomia uni ou
bilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
31304052 22
Laqueadura tubaria
laparoscopica (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 3
31304087 22Salpingectomia uni ou
bilateral laparoscopica907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
Ovarios (3.13.05.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31305016 22
Ooforectomia uni ou
bilateral ou
ooforoplastia uni ou
bilateral
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
31305024 22Translocacao de
ovarios651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 5
31305032 22
Ooforectomia
laparoscopica uni ou
bilateral ou
ooforoplastia uni ou
bilateral
907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
Perineo (3.13.06.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31306012 22Correcao de defeito
lateral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31306020 22 Correcao de enterocele 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31306039 22
Correcao de rotura
perineal de III grau
(com Lesao do
esfincter) e
reconstituicao por
plastica - qualquer
tecnica
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 3 271,22R$ 3
31306047 22
Perineorrafia (nao
obstetrica) e/ou
episiotomia e/ou
episiorrafia
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
31306055 22
Reconstrucao perineal
com retalhos
miocutaneos
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 6 865,56R$ 7
31306063 22Resseccao de tumor do
septo reto-vaginal834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 4
31306071 22Seio urogenital -
plastica651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4
Cavidade e Paredes Pelvicas (3.13.07.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31307019 22Cancer de ovario
(Debulking)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 4 401,00R$ 9
31307027 22
Cirurgia (via alta ou
baixa) do prolapso de
cupula vaginal (fixacao
sacral ou no
ligamento sacro-
espinhoso) qualquer
tecnica
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3
31307035 22Culdoplastia (Mac Call,
Moschowicz, etc.)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3
31307043 22
Endometriose
peritonial - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4
31307060 22
Laparoscopia
ginecologica com ou
sem biopsia (inclui a
cromotubagem)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
31307078 22
Liberacao de
aderencias pelvicas
com ou sem resseccao
de cistos peritoneais
ou salpingolise
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3
31307086 22Ligadura de veia
ovariana276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
31307094 22 Ligamentopexia pelvica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4
31307108 22
Neurectomia pre-sacral
ou do nervo genito-
femoral
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5
31307116 22 Omentectomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7
31307124 22
Resseccao de tumor de
parede abdominal
pelvica
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5
31307132 22Resseccao ou ligadura
de varizes pelvicas586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7
31307140 22Seccao de ligamentos
utero-sacros276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 3
31307167 22
Cirurgia laparoscopica
do prolapso de cupula
vaginal (fixacao sacral
ou no ligamento sacro-
espinhoso)
1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5
31307175 22
Culdoplastia
laparoscopica (Mac
Call, Moschowicz, etc.)
1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5
31307183 22
Endometriose
peritoneal -
tratamento cirurgico
via laparoscopica
971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5
31307205 22
Liberacao
laparoscopica de
aderencias pelvicas
com ou sem resseccao
de cistos peritoneais
ou salpingolise
589,80R$ 7A 414,60R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5
31307213 22Ligadura de veia
ovariana laparoscopica496,96R$ 6B 350,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5
31307221 22Ligamentopexia pelvica
laparoscopica971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 6 865,56R$ 5
31307248 22Omentectomia
laparoscopica1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5
31307256 22
Resseccao
laparoscopica de
tumor de parede
abdominal
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
Partose Outros Procedimentos Obstetricos (3.13.09.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31309011 22Amniorreducao ou
amnioinfusao140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local 1
31309020 22
Aspiracao manual intra-
uterina (AMIU) pos-
abortamento
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2
31309038 22
Assistencia ao trabalho
de parto, por hora (ate
o limite de 6 horas).
Nao sera paga se o
parto ocorrer na
primeira hora apos o
inicio da assistencia.
Apos a primeira hora,
alem da assistencia,
remunera-se o parto
(via baixa ou cesariana)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$
31309046 22
Cerclagem do colo
uterino (qualquer
tecnica)
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
31309054 22Cesariana (feto unico
ou multiplo)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5
31309062 22Curetagem pos-
abortamento191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2
31309089 22Gravidez ectopica -
cirurgia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
31309097 22
Maturacao cervical
para inducao de
abortamento ou de
trabalho de parto
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3
31309100 22Inversao uterina aguda -
reducao manual140,81R$ 3B 140,81R$ 0 3 271,22R$ 3
31309119 22Inversao uterina -
tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4
31309127 22 Parto (via vaginal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 0 5 620,29R$ 5
31309135 22
Parto multiplo (cada
um subsequente ao
inicial)
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5
31309151 22
Revisao obstretica de
parto ocorrido fora do
hospital (inclui exame,
dequitacao e sutura de
laceracoes ate de 2
grau)
276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 1
31309186 22Gravidez ectopica -
cirurgia laparoscopica971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
31309194 22
Inversao uterina -
tratamento cirurgico
laparoscopico
1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 3
SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
Encefalo (3.14.01.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31401015 22Biopsia estereotaxica
de encefalo896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3
31401023 22Cingulotomia ou
capsulotomia unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 4
31401031 22Cirurgia intracraniana
por via endoscopica1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 7 1.231,50R$ 7
31401040 22
Craniotomia para
remocao de corpo
estranho
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 5
31401058 22Derivacao ventricular
externa293,04R$ 5C 293,04R$ 1 5 620,29R$ 4
31401066 22
Drenagem
estereotaxica - cistos,
hematomas ou
abscessos
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31401074 22Hipofisectomia por
qualquer metodo 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
31401082 22Implante de cateter
intracraniano586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 3
31401090 22Implante de eletrodo
cerebral profundo586,12R$ 8A 586,12R$ 1 6 865,56R$ 7
31401104 22
Implante de eletrodos
cerebral ou medular
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31401120 22
Implante intratecal de
bombas para infusao
de farmacos (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3
31401139 22
Localizacao
estereotaxica de corpo
estranho intracraniano
com remocao
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3
31401147 22
Localizacao
estereotaxica de lesoes
intracranianas com
remocao
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4
31401155 22Microcirurgia para
tumores intracranianos2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31401163 22Microcirurgia por via
transesfenoidal1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 6
31401171 22Microcirurgia vascular
intracraniana2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31401198 22
Puncao subdural ou
ventricular
transfontanela
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
31401201 22Resseccao de mucocele
frontal614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 3
31401228 22Revisão de sistema de
neuroestimulação161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3
31401236 22
Sistema de derivacao
ventricular interna com
valvulas ou revisoes
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
31401244 22Terceiro
ventriculostomia834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31401252 22
Tratamento cirurgico
da epilepsia (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11
31401260 22Tratamento cirurgico
da fistula liquorica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7
31401279 22
Tratamento cirurgico
da
meningoencefalocele
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8
31401287 22
Tratamento cirurgico
de tumores cerebrais
sem microscopia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 6
31401295 22Tratamento cirurgico
do abscesso encefalico1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6
31401309 22
Tratamento cirurgico
do hematoma
intracraniano
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6
31401333 22
Tratamento pre natal
das hidrocefalias e
cistos cerebrais
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31401341 22
Acesso endoscopico ao
tratamento cirurgico
dos tumores da regiao
selar
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7
31401350 22Implantacao do halo
para radiocirurgia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 2
31400019 22Microscopia
neurocirurgica708,30R$ 708,30R$
31400027 22Estereotaxia
neurocirurgica4.131,78R$ 4.131,78R$
31400035 22Neuroestimulacao
cirurgica1.062,46R$ 1.062,46R$
31400043 22Aspiracao ultrassonica
neurocirurgica2.951,27R$ 2.951,27R$
31400051 22Trepanacao
neurocirurgica708,30R$ 708,30R$
Medula (3.14.02.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31402011 22
Cordotomia-
mielotomias por
radiofrequencia (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31402020 22
Lesao de substancia
gelatinosa medular
(DREZ) por
radiofrequencia (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
31402038 22
Tampao sanguineo
peridural para
tratamento de cefaleia
apos puncao (nao
indicada na profilaxia
da cefaleia)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2
Nervos Perifericos (3.14.03.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31403018 22 Biopsia de nervo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1
31403026 22Bloqueio de nervo
periferico140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31403034 22
Denervacao
percutanea de facetas
articulares - por
segmento
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3
31403042 22 Enxerto de nervo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31403050 22
Enxerto de nervo
interfascicular,
pediculado (1º estagio)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 5
31403069 22
Enxerto de nervo
interfascicular,
pediculado (2º estagio)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 6
31403077 22Enxerto interfascicular
de nervo vascularizado1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 3 6 865,56R$ 7
31403085 22 Enxerto interfascicular 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 5
31403093 22Enxerto para reparo de
2 ou mais nervos757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 6
31403107 22
Excisao de tumores de
nervos perifericos com
enxerto interfascicular
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 4
31403115 22Excisao de tumores dos
nervos perifericos542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 2
31403123 22
Exploracao cirurgica de
nervo (neurolise
externa)
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
31403131 22 Extirpacao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3
31403140 22Implante de gerador
para neuroestimulacao586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5
31403158 22
Lesao de nervos
associada a Lesao
ossea
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
31403166 22
Lesao estereotaxica de
estruturas profundas
para tratamento da
dor ou movimento
anormal
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 3
31403174 22
Microcirurgia do plexo
braquial com
exploracao, neurolise e
enxertos
interfasciculares para
reparo das lesoes
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31403182 22
Microcirurgia do plexo
braquial com
exploracao e neurolise
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 7
31403204 22
Microneurolise
intraneural ou
intrafascicular de um
nervo
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4
31403212 22
Microneurolise
intraneural ou
intrafascicular de dois
ou mais
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7
31403220 22Microneurolise
multiplas614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5
31403239 22 Microneurolise unica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31403255 22Microneurorrafia de
dedos da mao614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
31403263 22
Microneurorrafia
multipla (plexo
nervoso)
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6
31403271 22 Microneurorrafia unica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
31403280 22
Neurolise das
sindromes
compressivas
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3
31403298 22Neurotripsia (cada
extremidade)140,81R$ 3B 140,81R$ 2 2 184,26R$ 4
31403301 22
Reposicao de farmacos
em bombas
implantadas
25,84R$ 1B 25,84R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
31403310 22 Resseccao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 2 3 271,22R$ 2
31403328 22
Revisao de sistema
implantados para
infusao de farmacos
319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 2
31403336 22
Rizotomia percutanea
por segmento -
qualquer metodo
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 4
31403344 22 Simpatectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
31403352 22 Transposicao de nervo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 2 184,26R$ 5
31403360 22
Tratamento
microcirurgico das
neuropatias
compressivas (tumoral,
inflamatorio, etc)
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4
31403379 22Simpatectomia por
videotoracoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7
Nervos Cranianos (3.14.04.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31404014 22
Descompressao
vascular de nervos
cranianos
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8
31404022 22Neurotomia seletiva do
trigemio896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 6
Sistema Nervoso Autonomo (3.14.05.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31405010 22Bloqueio do sistema
nervoso autonomo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31405029 22
Lesao do sistema
nervoso autonomo -
qualquer metodo
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 6
31405037 22
Tratamento da
sindrome do
desfiladeiro cervico
toracico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6
TRANSPLANTES DE ORGAOS - 3.15.00.00-7
Cornea (3.15.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31501010 22 Transplante de cornea 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5
31501028 22Retirada para
transplante458,89R$ 7B 458,89R$ 0 0 Anestesia local 7
Renal (3.15.06.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31506011 22Transplante renal
(receptor)2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31506038 22Nefrectomia em
doador vivo1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 9
31506046 22
Nefrectomia
laparoscopica em
doador vivo
2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 9
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
Acupuntura (3.16.01.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31601014 22
Acupuntura por sessao
(cumprir diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local
Bloqueios Anestesicos de Nervos e Estimulos Neurovasculares (3.16.02.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
31602029 22
Analgesia por dia
subsequente.
Acompanhamento de
analgesia por cateter
peridural
-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$
31602037 22
Anestesia geral ou
condutiva para
realizacao de bloqueio
neurolitico
-R$ 0 -R$ 0 4 401,00R$
31602045 22Bloqueio anestesico de
nervos cranianos161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3
31602053 22Bloqueio anestesico de
plexo celiaco161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3
31602061 22Bloqueio anestesico de
simpatico lombar161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3
31602070 22Bloqueio anestesico
simpatico237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3
31602088 22Bloqueio de articulacao
temporo-mandibular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31602096 22
Bloqueio de ganglio
estrelado com
anestesico local
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31602100 22
Bloqueio de ganglio
estrelado com
neurolitico
350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 1
31602118 22Bloqueio de nervo
periferico110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2
31602126 22Bloqueio facetario para-
espinhoso237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3
31602134 22
Bloqueio neurolitico de
nervos cranianos ou
cervico-toracico
350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 4
31602142 22
Bloqueio neurolitico do
plexo celiaco,
simpatico lombar ou
toracico
350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 3
31602150 22
Bloqueio neurolitico
peridural ou
subaracnoideo
350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ ambulatorial
31602169 22
Bloqueio peridural ou
subaracnoideo com
corticoide
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1
31602177 22Bloqueio simpatico por
via venosa110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$
31602185 22
Estimulacao eletrica
transcutanea (cumprir
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$
31602207 22
Instalacao de bomba
de infusao para
analgesia em dor
aguda ou cronica, por
qualquer via
-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602223 22
Passagem de cateter
peridural ou
subaracnoideo com
bloqueio de prova
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1
31602231 22Anestesia para
endoscopia diagnostica-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$
31602240 22
Anestesia para
endoscopia
intervencionista
-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602258 22
Anestesia para exames
radiologicos de
angiorradiologia
-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602266 22Anestesia para exames
de ultrassonografia-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$
31602274 22
Anestesia para exames
de tomografia
computadorizada
-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$
31602282 22
Anestesia para exames
de ressonancia
magnetica
-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602320 22
Anestesia para
procedimentos de
medicina nuclear
-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$
31602290 22
Anestesia para
procedimentos de
radioterapia
-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602304 22
Anestesia para exames
especificos, teste para
diagnostico e outros
procedimentos
diagnosticos
-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$
31602312 22
Anestesia para
procedimentos clinicos
ambulatoriais e
hospitalares
-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$
CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ECG - TE (4.01.01.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40101010 22ECG Convencional de
12 derivacoes 27,13R$ 1B 24,68R$ 2,45R$ 0
40101029 22Eletrocardiograma de
alta resolucao40,15R$ 1B 24,68R$ 15,47R$ 0
40101037 22
Teste ergometrico
computadorizado
(inclui ECG basal
convencional)
122,82R$ 2A 49,38R$ 73,44R$ 0
40101045 22
Teste ergometrico
convencional - 3 ou
mais derivacoes
simultaneas (inclui ECG
basal convencional)
98,25R$ 2A 49,38R$ 48,87R$ 0
40101053 22Variabilidade da
frequencia cardiaca23,72R$ 1A 12,35R$ 11,37R$ 0
40101061 22
Ergoespirometria ou
teste cardiopulmonar
de exercicio completo
(espirometria forcada,
consumo de O2,
producao de CO2 e
derivados, ECG,
oximetria)
193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0
Tubo Digestivo (4.01.02.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40102025 22
Manometria
computadorizada
anorretal
263,65R$ 5B 263,65R$ 0 ambulatorial
40102050 22
Manometria esofagica
computadorizada com
teste provocativo
293,12R$ 5B 263,65R$ 29,47R$ 0
40102068 22
Manometria esofagica
computadorizada sem
teste provocativo
287,32R$ 5B 263,65R$ 23,67R$ 0
40102076 22
Manometria esofagica
para localizacao dos
esfincteres pre-pH-
metria
263,65R$ 5B 263,65R$ 0
40102084 22
pH-metria esofagica
computadorizada com
um canal
287,29R$ 5B 263,65R$ 23,64R$ 0 ambulatorial
40102092 22
pH-metria esofagica
computadorizada com
dois canais
288,20R$ 5B 263,65R$ 24,55R$ 0 ambulatorial
40102106 22
pH-metria esofagica
computadorizada com
tres canais
293,03R$ 5B 263,65R$ 29,38R$ 0
Sistema Nervoso (4.01.03.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40103056 22
Potencial evocado
estacionario (Steady
State)
154,07R$ 3C 154,07R$ 0
40103064 22Audiometria de tronco
cerebral (PEA) BERA200,73R$ 4B 200,73R$ 0
40103072 22
Audiometria tonal
limiar com testes de
discriminacao
49,38R$ 2A 49,38R$ 0
40103080 22
Audiometria tonal
limiar infantil
condicionada
(qualquer tecnica) -
Peep-show
77,04R$ 2C 77,04R$ 0
40103099 22
Audiometria vocal -
pesquisa de limiar de
discriminacao
24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103102 22
Audiometria vocal -
pesquisa de limiar de
inteligibilidade
24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103110 22
Audiometria vocal com
mensagem
competititva (SSI, SSW)
49,38R$ 2A 49,38R$ 0
40103137 22
Campimetria
computadorizada -
monocular
66,88R$ 2A 49,38R$ 17,50R$ 0
40103161 22Decay do reflexo
estapedico37,04R$ 1C 37,04R$ 0
40103170 22 EEG de rotina 51,29R$ 2A 49,38R$ 1,91R$ 0
40103188 22
EEG intra operatorio
para monitorizacao
cirurgica nao
neurologica (EEG/10) -
por hora de
monitorizacao
134,51R$ 3B 134,51R$ 0
40103196 22
EEGQ quantitativo
(mapeamento
cerebral)
139,30R$ 2B 65,09R$ 74,21R$ 0
40103200 22
Eletroencefalograma
especial: terapia
intensiva, morte
encefalica, EEG
prolongado (ate 2
horas)
134,51R$ 3B 134,51R$ 0
40103234 22
Eletroencefalograma
em vigilia e sono
espontaneo ou
induzido
92,90R$ 2B 65,09R$ 27,81R$ 0
40103242 22Eletro-oculografia -
monocular73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0
40103250 22Eletro-retinografia -
monocular73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0
40103269 22Eletrococleografia
(Ecochg)131,72R$ 2C 77,04R$ 54,68R$ 0
40103277 22
Eletrocorticografia
intra-operatoria
(ECOG) - por hora de
Monitorizacao
159,78R$ 3A 105,26R$ 54,52R$ 0
40103285 22 Eletroglotografia 69,44R$ 2A 49,38R$ 20,06R$ 0
40103307 22
Eletroneuromiografia
(velocidade de
conducao) testes de
estimulos para paralisia
facial
200,73R$ 4B 200,73R$ 0
40103315 22Eletroneuromiografia
de MMII254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0
40103323 22Eletroneuromiografia
de MMSS254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0
40103331 22Eletroneuromiografia
de MMSS e MMII447,39R$ 5A 244,12R$ 203,27R$ 0
40103366 22Eletroneuromiografia
genitoperineal263,65R$ 5B 263,65R$ 0
40103374 22
EMG com registro de
movimento
involuntario (teste
dinamico de escrita;
estudo funcional de
tremores)
94,19R$ 2A 49,38R$ 44,81R$ 0
40103382 22
EMG para monitoracao
de quimiodenervacao
(por sessao)
106,73R$ 3A 105,26R$ 1,47R$ 0
40103390 22EMG quantitativa ou
EMG de fibra unica263,65R$ 5B 263,65R$ 0
40103404 22 Espectrografia vocal 80,33R$ 2A 49,38R$ 30,95R$ 0
40103412 22 Gustometria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103420 22Imitanciometria de alta
frequencia51,64R$ 2A 49,38R$ 2,26R$ 0
40103439 22 Impedanciometria 65,09R$ 2B 65,09R$ 0
40103447 22Metodo de Proetz (por
sessao)24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103455 22Otoemissoes acusticas
produto de distorcao65,09R$ 2B 65,09R$ 0
40103463 22Otoemissoes evocadas
transientes65,09R$ 2B 65,09R$ 0
40103480 22
Pesquisa de pares
cranianos relacionados
com o VIII PAR
49,38R$ 2A 49,38R$ 0
40103498 22
Potencial evocado
auditivo de tronco
cerebral (PEA-TC)
172,24R$ 3C 154,07R$ 18,17R$ 0
40103501 22Pesquisa do fenomeno
de Tullio24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103510 22
Poligrafia de recem-
nascido (maior ou igual
2 horas) (PG/RN)
199,93R$ 3A 105,26R$ 94,67R$ 0
40103528 22
Polissonografia de
noite inteira (PSG)
(inclui
polissonogramas)
362,84R$ 3C 154,07R$ 208,77R$ 0
40103536 22Polissonograma com
EEG de noite inteira404,69R$ 4A 183,37R$ 221,32R$ 0
40103544 22Polissonograma com
teste de CPAP nasal447,41R$ 4A 183,37R$ 264,04R$ 0
40103560 22Potencial evocado
P300197,44R$ 3C 154,07R$ 43,37R$ 0
40103579 22
Potencial evocado
auditivo de media
latencia (PEA-ML)
bilateral
134,51R$ 3B 134,51R$ 0
40103587 22
Potencial somato-
sensitivo para
localizacao funcional
da area central
(monitorizacao por
hora) ate 3 horas
183,28R$ 3B 134,51R$ 48,77R$ 0
40103595 22Potencial evocado
genito-cortical (PEGC)134,51R$ 3B 134,51R$ 0
40103609 22Potencial evocado
motor - PEM (Bilateral)208,01R$ 3C 154,07R$ 53,94R$ 0
40103617 22
Potencial evocado
someto-sensitivo -
membros inferiores
(PESS)
193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0
40103625 22
Potencial evocado
somato-sensitivo -
membros superiores
(PESS)
193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0
40103633 22Potencial visual
evocado (PEV)154,07R$ 3C 154,07R$ 0
40103641 22Prova de funcao
tubaria24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103668 22Rinomanometria
computadorizada77,04R$ 2C 77,04R$ 0
40103730 22
Teste de latencias
multiplas de sono
(TLMS) - diurno apos
PSG
132,06R$ 3A 105,26R$ 26,80R$ 0
40103749 22Vectoeletronistagmogr
afia - computadorizada132,04R$ 3A 105,26R$ 26,78R$ 0
40103757 22
Video-
eletrencefalografia
continua nao invasiva -
12 horas (video
EEG/NT)
307,33R$ 3C 154,07R$ 153,26R$ 0
Examesosteo - Musculo - Articulares (4.01.04.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40104028 22 Cronaximetria 18,19R$ 1A 12,35R$ 5,84R$ 0
40104036 22
Curva I/T - medida de
latencia de nervo
periferico
19,31R$ 1A 12,35R$ 6,96R$ 0
40104125 22
Sistema tridimensional
de avaliacao do
movimento que inclui
video acoplado a
plataforma da forca e
eletromiografia
233,78R$ 2B 65,09R$ 168,69R$ 0
Funcao Respiratoria (4.01.05.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40105016 22
Determinacao das
pressoes respiratorias
maximas
22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0
40105024 22
Determinacao dos
volumes pulmonares
por diluicao de gases
87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0
40105032 22
Determinacao dos
volumes pulmonares
por pletismografia
87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0
40105040 22Medida da difusao do
monoxido de carbono83,69R$ 2A 49,38R$ 34,31R$ 0
40105059 22Medida de pico de
fluxo expiratorio12,35R$ 1A 12,35R$ 0
40105067 22
Medida seriada por 3
semanas do pico de
fluxo expiratorio
22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0
40105075 22
Prova de funcao
pulmonar completa (ou
espirometria)
106,10R$ 2B 65,09R$ 41,01R$ 0
40105083 22Resistencia das vias
aereas por oscilometria97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0
40105091 22
Resistencia das vias
aereas por
pletismografia
97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-0
Endoscopia Diagnostica (4.02.01.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40201015 22 Amnioscopia 24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40201023 22Anuscopia (interna e
externa)37,04R$ 1C 37,04R$ 0
40201031 22Broncoscopia com
biopsia transbronquica279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2
40201058 22
Broncoscopia com ou
sem aspirado ou
lavado bronquico
bilateral
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial
40201066 22Cistoscopia e/ou
uretroscopia134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201074 22
Colangiopancreatografi
a retrograda
endoscopica
518,61R$ 7C 518,61R$ 0 4
40201082 22Colonoscopia (inclui a
retossigmoidoscopia)304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial
40201104 22
Ecoendoscopia alta
(com Diretriz de
Utilização)
518,61R$ 7C 518,61R$ 0
40201112 22
Ecoendoscopia baixa
(com Diretriz de
Utilização)
518,61R$ 7C 518,61R$ 0
40201120 22Endoscopia digestiva
alta183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40201147 22 Enteroscopia 875,40R$ 7A 396,03R$ 479,37R$ 1 ambulatorial
40201155 22
Histeroscopia
diagnostica com
biopsia
183,37R$ 4A 183,37R$ 0 2
40201163 22 Laparoscopia 263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3
40201171 22Retossigmoidoscopia
flexivel134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201180 22Retossigmoidoscopia
rigida65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial
40201198 22
Video-endoscopia do
esfincter velo-palatino
com otica flexivel
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201201 22
Video-endoscopia do
esfincter velo-palatino
com otica rigida
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201210 22
Video-endoscopia naso-
sinusal com otica
flexivel
183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40201228 22Video-endoscopia naso-
sinusal com otica rigida134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201236 22
Video-laringo-
estroboscopia com
endoscopio flexivel
165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial
40201244 22
Video-laringo-
estroboscopia com
endoscopio rigido
165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial
40201252 22
Video-faringo-
laringoscopia com
endoscopio flexivel
183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40201260 22
Video-faringo-
laringoscopia com
endoscopio rigido
183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40201279 22Ureteroscopia flexivel
unilateral326,28R$ 5A 244,12R$ 82,16R$ 0 ambulatorial
40201287 22Ureteroscopia rigida
unilateral226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial
40201309 22Avaliacao endoscopica
da degluticao (FEES)226,77R$ 4C 226,77R$ 0
Endoscopia Intervencionista (4.02.02.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40202011 22
Aritenoidectomia
microcirurgica
endoscopica
586,98R$ 8B 586,98R$ 0 3
40202038 22
Endoscopia digestiva
alta com biopsia e/ou
citologia
200,73R$ 4B 200,73R$ 0 ambulatorial
40202046 22Biopsias por
laparoscopia304,88R$ 6A 304,88R$ 1 ambulatorial
40202054 22
Broncoscopia com
biopsia transbronquica
com acompanhamento
radioscopico
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 3
40202062 22 Cecostomia 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5
40202097 22
Colocacao de canula
sob orientacao
endoscopica
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 ambulatorial
40202119 22
Colocacao de proteses
coledocianas por via
endoscopica
927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5
40202127 22Colocacao de proteses
traqueal e bronquica559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1
40202143 22
Descompressao
colonica por
colonoscopia
723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial
40202151 22
Desobstrucao
bronquica com laser ou
eletrocauterio
438,34R$ 7B 438,34R$ 0 1
40202160 22
Desobstrucao
bronquica por
broncoaspiracao
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 1
40202178 22
Dilatacao de estenose
laringo-traqueo-
bronquica
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2
40202186 22
Dilatacao instrumental
do esofago, estomago
e duodeno
263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2
40202194 22
Dilatacao instrumental
e injecao de substancia
medicamentosa por
endoscopia
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial
40202208 22 Diverticulectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 4
40202216 22Drenagem cavitaria por
laparoscopia304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3
40202224 22
Ecoendoscopia com
cistoenterostomia
(com Diretriz de
Utilização)
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3
40202232 22
Ecoendoscopia com
neurolise de plexo
celiaco (com Diretriz de
Utilização)
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3
40202240 22
Ecoendoscopia com
puncao por agulha
(com Diretriz de
Utilização)
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 1
40202259 22
Esclerose de varizes de
esofago, estomago ou
duodeno
366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3
40202267 22Estenostomia
endoscopica723,70R$ 9B 723,70R$ 1 2
40202275 22
Esvaziamento de
liquido ascitico por
laparoscopia
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2
40202283 22Gastrostomia
endoscopica304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3
40202291 22
Hemostasia mecanica
do esofago, estomago
ou duodeno
366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3
40202305 22Hemostasia termica
por endoscopia366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3
40202313 22 Hemostasias de colon 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 1
40202321 22Hemostasias por
laparoscopia226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2
40202330 22
Injecao de substancia
medicamentosa por
endoscopia
279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial
40202348 22Introducao de protese
no esofago723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3
40202356 22Jejunostomia
endoscopica559,86R$ 8A 559,86R$ 1 ambulatorial
40202364 22
Laringoscopia com
microscopia para
exerese de
polipo/nodulo/papilom
a
263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2
40202372 22
Laringoscopia com
retirada de corpo
estranho de
laringe/faringe (tubo
flexivel)
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40202399 22
Laringoscopia/traqueos
copia com exerese de
polipo/nodulo/papilom
a
279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2
40202429 22
Laringoscopia/traqueos
copia para diagnostico
e biopsia (tubo rigido)
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial
40202437 22
Laringoscopia/traqueos
copia para diagnostico
e biopsia com aparelho
flexivel
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 1
40202445 22
Laringoscopia/traqueos
copia para intubacao
oro ou nasotraqueal
226,77R$ 4C 226,77R$ 0
40202453 22
Ligadura elastica do
esofago, estomago e
duodeno
518,61R$ 7C 518,61R$ 0 3
40202461 22Lise de bridas por
laparoscopia226,77R$ 4C 226,77R$ 0 4
40202470 22 Mucosectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 3
40202488 22
Nasofibrolaringoscopia
para dignostico e/ou
biopsia
65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial
40202496 22
Papilotomia biopsia
e/ou citologia biliar e
pancreatica
723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3
40202500 22Papilotomia e dilatacao
biliar ou pancreatica723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3
40202518 22
Papilotomia
endoscopica (para
retirada de calculos
coledocianos ou
drenagem biliar)
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3
40202526 22
Papilotomia, dilatacao
e colocacao de protese
ou dreno biliar ou
pancreatico
927,67R$ 10B 927,67R$ 1 3
40202534 22Passagem de sonda
naso-enteral279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial
40202542 22
Polipectomia de colon
(independente do
numero de polipos)
723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial
40202550 22
Polipectomia do
esofago, estomago e
duodeno
(independente do
numero de polipos)
518,61R$ 7C 518,61R$ 0 ambulatorial
40202569 22Retirada de corpo
estranho do colon396,03R$ 7A 396,03R$ 0 2
40202577 22
Retirada de corpo
estranho do esofago,
estomago e duodeno
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial
40202585 22
Retirada de corpo
estranho no bronquio
ou bronquico
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2
40202593 22
Retirada de tumor ou
papiloma por
broncoscopia
438,34R$ 7B 438,34R$ 0 3
40202607 22
Tamponamento de
varizes do esofago e
estomago
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 1
40202615 22
Endoscopia digestiva
alta com biopsia e
teste de urease
(pesquisa Helicobacter
pylori)
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial
40202631 22
Tratamento
endoscopico de
hemoptise
559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1
40202640 22Uretrotomia
endoscopica200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3
40202666 22Colonoscopia com
biopsia e/ou citologia335,27R$ 6B 335,27R$ 0 ambulatorial
40202674 22Colonoscopia com
dilatacao segmentar396,03R$ 7A 396,03R$ 0 ambulatorial
40202682 22
Retossigmoidoscopia
flexivel com
polipectomia
183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40202690 22
Retossigmoidoscopia
flexivel com biopsia
e/ou citologia
154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial
40202704 22Colonoscopia com
estenostomia927,67R$ 10B 927,67R$ 1 ambulatorial
40202712 22Colonoscopia com
mucosectomia723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial
40202720 22
Retossigmoidoscopia
rigida com biopsia e/ou
citologia
82,22R$ 2C 77,04R$ 5,18R$ 0 ambulatorial
40202739 22
Retossigmoidoscopia
rigida com
polipectomia
154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial
40202763 22
Laringoscopia/traqueos
copia com laser para
exerese de
papiloma/tumor
518,61R$ 7C 518,61R$ 1 4
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
Bioquimica (4.03.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40301010 223-metil histidina,
dosagem no soro31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40301028 225-nucleotidase,
dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40301044 22Acetilcolinesterase, em
eritrocitos, dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40301060 22acido ascorbico
(vitamina C), dosagem4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$
40301087 22Acido folico, dosagem
nos eritrocitos21,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,40R$
40301109 22acido lactico (lactato),
dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40301117 22 acido orotico, dosagem 29,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 19,92R$
40301125 22 acido oxalico, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40301133 22acido piruvico,
dosagem10,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 7,20R$
40301141 22 acido sialico, dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40301150 22 acido urico, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301168 22acido valproico,
dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301184 22acidos graxos livres,
dosagem4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$
40301192 22Acidos organicos (perfil
quantitativo)331,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 322,00R$
40301206 22
Acilcarnitinas (perfil
qualitativo) (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
284,98R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 275,72R$
40301214 22
Acilcarnitinas (perfil
quantitativo) (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
422,84R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 413,58R$
40301222 22 Albumina, dosagem 3,68R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,56R$
40301230 22 Aldolase, dosagem 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$
40301249 22Alfa-1-antitripsina,
dosagem no soro9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301257 22Alfa-1-glicoproteina
acida, dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301265 22Alfa-2-macroglobulina,
dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301273 22Aluminio, dosagem no
soro37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301281 22 Amilase, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301290 22
Aminoacidos,
fracionamento e
quantificacao
193,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 184,00R$
40301320 22 Amonia, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40301346 22Antibioticos, dosagem
no soro, cada25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40301354 22Apolipoproteina A (Apo
A), dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$
40301362 22Apolipoproteina B (Apo
B), dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$
40301370 22
Barbituricos,
antidepressivos
triciclicos (cada),
dosagem
31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40301389 22Beta-glicuronidase,
dosagem7,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 4,08R$
40301397 22
Bilirrubinas (direta,
indireta e total),
dosagem
3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40301400 22 Calcio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301419 22 Calcio ionico, dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40301427 22Capacidade de fixacao
de ferro, dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301435 22Carbamazepina,
dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301460 22 Caroteno, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40301478 22Ceruloplasmina,
dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301486 22
Ciclosporina,
methotrexate - cada,
dosagem
75,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 72,00R$
40301494 22Clearance de acido
urico6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40301508 22 Clearance de creatinina 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40301516 22 Clearance de fosfato 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40301524 22 Clearance de ureia 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40301559 22 Cloro, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301567 22 Cobre, dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$
40301583 22Colesterol (HDL),
dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40301591 22Colesterol (LDL),
dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301605 22Colesterol total,
dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301621 22 Creatina, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40301630 22 Creatinina, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301648 22Creatino fosfoquinase
total (CK), dosagem12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40301656 22
Creatino fosfoquinase -
fracao MB - massa,
dosagem
31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40301664 22
Creatino fosfoquinase -
fracao MB - atividade,
dosagem
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40301672 22
Cromatografia de
aminoacidos (perfil
qualitatitivo), dosagem
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40301680 22
Curva glicemica (4
dosagens) via oral ou
endovenosa
16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$
40301699 22
Desidrogenase alfa-
hidroxibutirica,
dosagem
9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301702 22Desidrogenase
glutamica, dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301729 22Desidrogenase lactica,
dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40301737 22
Desidrogenase lactica -
isoenzimas
fracionadas, dosagem
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40301745 22
Benzodiazepinicos e
similares (cada),
dosagem
37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301753 22Digitoxina ou digoxina,
dosagem18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$
40301761 22Eletroferese de
proteinas10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40301770 22Eletroforese de
glicoproteinas10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40301788 22Eletroforese de
lipoproteinas10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40301796 22 Enolase, dosagem 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$
40301800 22 Etossuximida, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301818 22Fenilalanina, pesquisa
e/ou dosagem12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$
40301826 22 Fenitoina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301834 22 Fenobarbital, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301842 22 Ferro serico, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$
40301850 22 Formaldeido, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40301869 22Fosfatase acida,
dosagem5,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 5,28R$
40301877 22Fosfatase acida total,
dosagem4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$
40301885 22Fosfatase alcalina,
dosagem4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$
40301893 22
Fosfatase alcalina com
fracionamento de
isoenzimas, dosagem
14,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,20R$
40301907 22
Fosfatase alcalina
fracao ossea - Elisa,
pesquisa e/ou
dosagem
34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$
40301915 22
Fosfatase alcalina
termo-estavel,
dosagem
4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40301923 22 Fosfolipidios, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40301931 22 Fosforo, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301940 22
Fosforo, prova de
reabsorcao tubular,
dosagem
4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40301958 22
Frutosaminas
(proteinas glicosiladas),
dosagem
10,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,80R$
40301966 22 Frutose, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301974 22 Galactose, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40301982 22
Galactose 1-
fosfatouridil
transferase, dosagem
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
174,69R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 165,43R$
40301990 22Gama-glutamil
transferase, dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40302016 22
Gasometria (pH, pCO2,
SA, O2, excesso base),
dosagem
17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40302032 22
Glicemia apos
sobrecarga com
dextrosol ou glicose,
dosagem
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40302040 22 Glicose 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302059 22
Glicose-6-fosfato
deidrogenase (G6FD),
dosagem
7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40302067 22Haptoglobina,
dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40302083 22
Hemoglobina
plasmatica livre,
dosagem
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40302091 22Hexosaminidase A,
dosagem263,95R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 254,69R$
40302105 22Hidroxiprolina,
dosagem10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40302113 22Homocisteina,
dosagem49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40302130 22
Amilase ou alfa-
amilase, isoenzimas,
dosagem
33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$
40302164 22Lactose, teste de
tolerancia20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40302199 22 Lipase, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40302229 22 Litio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40302237 22 Magnesio, dosagem 3,96R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,84R$
40302245 22 Mioglobina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$
40302270 22Osmolalidade,
dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40302288 22Oxcarbazepina,
dosagem39,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,40R$
40302296 22Piruvato quinase,
dosagem82,84R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 82,72R$
40302300 22Porfirinas quantitativas
(cada), dosagem5,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,32R$
40302318 22 Potassio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302326 22Pre-albumina,
dosagem20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$
40302334 22 Primidona, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40302377 22 Proteinas totais 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302385 22
Proteinas totais
albumina e globulina,
dosagem
3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40302407 22
Reserva alcalina
(bicarbonato),
dosagem
3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302415 22Sacarose, teste de
tolerancia20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40302423 22 Sodio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302431 22
Succinil acetona,
dosagem (com diretriz
de utilizacao definida
pelo SC Saude)
271,24R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 261,98R$
40302458 22 Tacrolimus, dosagem 149,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 143,41R$
40302474 22 Teofilina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40302482 22
Teste de tolerancia a
insulina ou
hipoglicemiantes orais
(ate 6 dosagens)
33,95R$ 1A 12,35R$ 21,60R$
40302490 22 Tirosina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$
40302504 22
Transaminase
oxalacetica (amino
transferase aspartato),
dosagem
3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302512 22
Transaminase piruvica
(amino transferase de
alanina), dosagem
3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302520 22 Transferrina, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$
40302547 22 Triglicerideos, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40302563 22
Tripsina imuno reativa
(IRT), pesquisa e/ou
dosagem
14,29R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,17R$
40302571 22 Troponina, dosagem 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$
40302580 22 Ureia, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302598 22Urobilinogenio,
dosagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40302601 22 Vitamina A, dosagem 90,39R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 90,27R$
40302628 22Xilose, teste de
absorcao a20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40302636 22Lipidios totais,
dosagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40302644 22Maltose, teste de
tolerancia20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40302652 22Mucopolissacaridose,
dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40302679 22 Ocitocinase, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40302695 22Colesterol (VLDL),
dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40302709 22Teste oral de tolerancia
a glicose - 2 dosagens15,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,86R$
40302717 22
Eletroforese de
proteinas de alta
resolucao (com diretriz
de utilizacao definida
pelo SC Saude)
31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40302725 22
Imunofixacao - cada
fracao (com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40302733 22Hemoglobina glicada
(Fracao A1c), dosagem12,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,80R$
40302750 22
Perfil lipidico /
lipidograma (lipidios
totais, colesterol,
trigliceridios e
eletroforese
lipoproteinas),
dosagem
18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$
40302768 22PAPP-A, dosagem e/ou
pesquisa105,43R$ 1C 37,04R$ 68,39R$
40302776 22
Peptideo natriuretico
BNP/PROBNP,
dosagem
82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$
40302830 22
Vitamina "D" 25
HIDROXI (Vitamina D3),
dosagem
18,14R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,02R$
Coprologia (4.03.03.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40303012 22
Alfa-1-antitripsina,
(fezes), pesquisa e/ou
dosagem
13,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,32R$
40303020 22Anal Swab, pesquisa de
oxiurus4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$
40303039 22
Coprologico funcional
(caracteres, pH,
digestibilidade,
amonia, acidos
organicos e
interpretacao)
12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40303047 22Eosinofilos, pesquisa
nas fezes2,30R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 1,80R$
40303055 22Gordura fecal,
dosagem5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40303063 22
Hematoxilina ferrica,
pesquisa de
protozoarios nas fezes
3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40303080 22 Larvas (fezes), pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303098 22Leucocitos e hemacias,
pesquisa nas fezes2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303101 22Leveduras, pesquisa
nas fezes2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303110 22Parasitologico nas
fezes5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40303128 22
Parasitologico, colheita
multipla com
fornecimento do
liquido conservante
nas fezes
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40303136 22Sangue oculto,
pesquisa nas fezes2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303144 22
Shistossoma, pesquisa
ovos em fragmentos
mucosa apos biopsia
retal
6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40303152 22Substancias redutoras
nas fezes, pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303160 22Tripsina, prova de
(digestao da gelatina)3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40303179 22Esteatocrito, triagem
para gordura fecal25,58R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,09R$
40303187 22Estercobilinogenio
fecal, dosagem3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
Hematologia Laboratorial (4.03.04.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40304019 22Anticoagulante lupico,
pesquisa19,02R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,53R$
40304027 22
Anticorpo anti A e B,
pesquisa e/ou
dosagem
9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40304035 22
Anticorpos
antiplaquetarios,
citometria de fluxo
31,58R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 22,32R$
40304043 22
Anticorpos irregulares,
pesquisa e/ou
dosagem
33,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,40R$
40304051 22
Anticorpos irregulares,
pesquisa (meio salino a
temperatura ambiente
e 37º e teste indireto
de coombs)
10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40304060 22Antitrombina III,
dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40304078 22
Ativador tissular de
plasminogenio (TPA),
dosagem
30,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 24,00R$
40304086 22
CD... (antigeno de dif.
Celular, cada
determinacao),
pesquisa e/ou
dosagem
75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$
40304094 22
Citoquimica para
classificar leucemia:
esterase, fosfatase
leucocitaria, PAS,
peroxidase ou SB, etc -
cada
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40304108 22 Coombs direto 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40304116 22
Enzimas eritrocitarias,
(adenilatoquinase,
desidrogenase lactica,
fosfofructoquinase,
fosfoglicerato quinase,
gliceraldeido, 3 -
fosfato
desidrogenase, glicose
fosfato isomerase,
glicose 6 - fosfato
desidrogenase,
glutation peroxidase,
glutation), pesquisa
e/ou dosagem
7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$
40304132 22 Falcizacao, teste de 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40304140 22Fator 4 plaquetario,
dosagens13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40304159 22 Fator II, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40304167 22 Fator IX, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304175 22 Fator V, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40304183 22 Fator VIII, dosagem 39,48R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,25R$
40304191 22
Fator VIII, dosagem do
antigeno (Von
Willebrand)
105,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 104,74R$
40304205 22Fator VIII, dosagem do
inibidor13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40304213 22 Fator X, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40304221 22 Fator XI, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304230 22 Fator XII, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304248 22 Fator XIII, pesquisa 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304256 22
Fenotipagem do
sistema Rh-Hr (anti
Rho(D)+anto
Rh(C)+anti Rh(E))
17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40304264 22 Fibrinogenio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40304272 22 Filaria, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40304280 22
Grupo ABO,
classificacao reversa,
determinacao
7,58R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,45R$
40304299 22
Grupo sanguineo ABO,
e fator Rho (inclui Du),
determinacao
7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40304302 22Ham, teste de
(hemolise acida)4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40304310 22Heinz, corpusculos,
pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40304329 22Hemacias fetais,
pesquisa3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40304337 22Hematocrito,
determinacao do2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304345 22 Hemoglobina, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304353 22Hemoglobina
(eletroforese ou HPLC)10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304361 22
Hemograma com
contagem de plaquetas
ou fracoes
(eritrograma,
leucograma, plaquetas)
7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40304370 22Hemossedimentacao,
(VHS), velocidade2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304388 22
Hemossiderina
(siderocitos), sangue
ou urina, pesquisa
2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304418 22 Leucocitos, contagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304434 22Meta-hemoglobina,
determinacao da7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40304450 22
Plaquetas, teste de
agregacao (por agente
agregante), cada
17,07R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,84R$
40304469 22Plasminogenio,
dosagem7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$
40304477 22 Plasmodio, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40304485 22
Medula ossea,
aspiracao para
mielograma ou
microbiologico
93,24R$ 1A 12,35R$ 80,90R$
40304493 22
Produtos de
degradacao da fibrina,
qualitativo
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40304507 22 Proteina C, dosagem 56,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,45R$
40304515 22Proteina S, teste
funcional82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$
40304523 22
Protoporfirina
eritrocitaria livre -
zinco, dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40304531 22 Prova do laco 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304540 22Resistencia globular,
curva de3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40304558 22Reticulocitos,
contagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304566 22 Retracao do coagulo 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304574 22
Ristocetina, co-fator,
teste funcional,
dosagem
95,10R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 92,01R$
40304582 22Tempo de coagulacao,
determinacao2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304590 22
Tempo de
protrombina,
determinacao
3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40304612 22
Tempo de
sangramento de IVY,
determinacao
22,74R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 13,49R$
40304620 22Tempo de trombina,
determinacao4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40304639 22
Tempo de
tromboplastina parcial
ativada, determinacao
3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40304647 22Tripanossoma,
pesquisa3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40304655 22
Tromboelastograma,
pesquisa e/ou
dosagem
23,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 22,32R$
40304671 22
Anticorpo
antimieloperoxidase,
MPO, dosagem
155,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 149,41R$
40304680 22 Fator VII, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40304698 22Fator XIII, dosagem,
teste funcional10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304701 22
Imunofenotipagem
para doenca residual
minima
230,67R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 221,41R$
40304710 22
Imunofenotipagem
para hemoglobinuria
paroxistica noturna
146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$
40304728 22
Imunofenotipagem
para leucemias agudas
ou sindrome
mielodisplasica
269,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 259,92R$
40304736 22
Imunofenotipagem
para linfoma nao
hodgkin / sindrome
linfoproliferativa
cronica
146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$
40304752 22Fator IX, dosagem do
inibidor110,91R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 104,74R$
40304760 22
Inibidor dos fatores da
hemostasia, triagem
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
109,67R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 103,50R$
40304787 22Proteina S livre,
dosagem36,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 30,00R$
40304795 22 Celulas LE, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40304817 22
Enzimas eritrocitarias,
rastreio para
deficiencia
6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$
40304850 22
Hemoglobinopatia -
triagem (El.HB.,
hemoglob. fetal.
reticulocitos, corpos de
H, T. falcizacao
hemacias, resist.
osmotica, termo
estabilidade)
29,14R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 27,90R$
40304876 22Sulfo-hemoglobina,
determinacao da3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40304884 22 Coombs indireto 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40304892 22 Mielograma 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40304906 22
Dimero D, dosagem
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$
40304914 22
Tempo de
sangramento (Duke),
determinacao
2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304922 22
Coagulograma (TS, TC,
prova do laco, retracao
do coagulo, contagem
de plaquetas, tempo
de protombina, tempo
de tromboplastina,
parcial ativado)
14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$
40304930 22Baco, exame de
esfregaco de aspirado88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$
40304949 22Linfonodo, exame de
esfregaco de aspirado88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$
Endocrinologia Laboratorial (4.03.05.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40305015 221,25-dihidroxi vitamina
D, dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$
40305066 2217-cetosteroides (17-
CTS) - cromatografia13,21R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,72R$
40305074 2217-cetosteroides
relacao alfa/beta8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$
40305082 2217-cetosteroides totais
(17-CTS), dosagem10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40305090 22
17-
hidroxipregnenolona,
dosagem
34,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,12R$
40305112 22
Acido 5 hidroxi indol
acetico, dosagem na
urina
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40305120 22acido homo vanilico,
dosagem22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$
40305163 22 AMP ciclico, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40305210 22 Cortisol livre, dosagem 36,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,00R$
40305228 22Curva glicemica (6
dosagens), dosagem98,75R$ 1A 12,35R$ 86,40R$
40305236 22Curva insulinica (6
dosagens), dosagem69,95R$ 1A 12,35R$ 57,60R$
40305279 22
Dosagem de receptor
de progesterona ou de
estrogenio
150,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 144,00R$
40305287 22
Enzima conversora da
angiotensina (ECA),
dosagem
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40305295 22Eritropoietina,
dosagem76,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 75,12R$
40305341 22
Gad-Ab-
antidescarboxilase do
acido, dosagem
69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$
40305368 22 Glucagon, dosagem 34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$
40305384 22
Hormonio antidiuretico
(vasopressina),
dosagem
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40305406 22
IGF BP3 (proteina
ligadora dos fatores de
crescimento "insulin-
like"), dosagem
54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$
40305449 22
N-telopeptideo,
pesquisa e/ou
dosagem
69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$
40305465 22Paratormonio - PTH ou
fracao (cada), dosagem51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$
40305503 22 Pregnandiol, dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40305546 22
Prova do LH-Rh,
dosagem do FSH sem
fornecimento de
medicamento (cada)
80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$
40305554 22
Prova do LH-Rh,
dosagem do LH sem
fornecimento de
medicamento (cada)
80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$
40305562 22
Prova do TRH-HPR,
dosagem do HPR sem
fornecimento do
material (cada)
85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$
40305570 22
Prova do TRH-TSH,
dosagem do TSH sem
fornecimento do
material (cada)
85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$
40305589 22
Prova para diabete
insipido (restricao
hidrica NaCL 3%
vasopressina)
19,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 16,08R$
40305627 22
Provas de funcao
tireoideana (T3, T4,
indices e TSH)
51,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 51,60R$
40305740 22
11-
desoxicorticosterona,
dosagem
58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$
40305759 22
Hormonio
gonodotrofico
corionico qualitativo
(HCG-Beta-HCG),
pesquisa
15,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,36R$
40305767 22
Hormonio
gonodotrofico
corionico quantitativo
(HCG-Beta-HCG),
dosagem
18,90R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,78R$
40305775 22Macroprolactina,
dosagem64,99R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 63,76R$
40305783 22
17-
hidroxicorticosteroides
(17-OHS), dosagem
58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$
Imunologia (4.03.06.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40306011 22Adenovirus, IgG,
dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306020 22Adenovirus, IgM -
dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306046 22Anticandida - IgG e IgM
(cada), dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306054 22 Anti-actina, dosagem 52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$
40306062 22Anti-DNA, pesquisa
e/ou dosagem10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306070 22 Anti-JO1, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306089 22 Anti-LA/SSB, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306097 22 Anti-LKM-1, pesquisa 29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$
40306100 22 Anti-RNP, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306119 22 Anti-Ro/SSA, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306127 22 Anti-Sm, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306135 22Anticardiolipina - IgA,
dosagem23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$
40306143 22Anticardiolipina - IgG,
dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306151 22Anticardiolipina - IgM,
dosagem25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$
40306160 22Anticentromero,
pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306194 22
Anticorpo antivirus da
hepatite E (total),
pesquisa
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40306208 22
Anticorpos anti-ilhota
de langherans,
dosagem
20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40306216 22
Anticorpos anti-
influenza A, IgG,
pesquisa e/ou
dosagem
11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$
40306224 22
Anticorpos anti-
influenza A, IgM,
pesquisa e/ou
dosagem
11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$
40306232 22
Anticorpos anti-
influenza B, IgG,
dosagem
11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$
40306240 22
Anticorpos anti-
influenza B, IgM,
dosagem
11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$
40306259 22
Anticorpos
antiendomisio - IgG,
IgM, IgA (cada),
dosagem
51,87R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,64R$
40306267 22
Anticorpos naturais -
isoaglutininas,
pesquisas
10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306275 22
Anticorpos naturais -
isoaglutininas,
titulagem
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40306283 22
Anticortex supra-renal,
pesquisa e/ou
dosagem
18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$
40306291 22Antiescleroderma (SCL
70), pesquisa14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40306305 22Antigliadina (gluten) -
IgA, dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40306313 22Antigliadina (gluten) -
IgG, dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40306330 22Antimembrana basal,
pesquisa21,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,12R$
40306348 22Antimicrossomal,
pesquisa25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$
40306356 22Antimitocondria,
pesquisa10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306364 22Antimitocondria, M2,
pesquisa18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306372 22Antimusculo cardiaco,
pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306380 22Antimusculo estriado,
pesquisa19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306399 22Antimusculo liso,
pesquisa10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306402 22Antineutrofilos (anca)
C, pesquisa25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$
40306410 22Antineutrofilos (anca)
P, pesquisa23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$
40306429 22 Antiparietal, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306437 22Antiperoxidase
tireoideana, pesquisa20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$
40306445 22 Aslo, pesquisa (latex) 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40306453 22Aspergilus, reacao
sorologica19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306461 22
Avidez de IgG para
toxoplasmose,
citomegalia, rubeloa,
EB e outros, cada,
dosagem (com diretriz
de utilizacao definida
pelo SC Saude)
34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$
40306470 22Beta-2-microglobulina,
dosagem73,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 72,00R$
40306488 22
Biotinidase atividade
da, qualitativo,
dosagem
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306496 22Blastomicose, reacao
sorologica7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40306500 22 Brucela - IgG, dosagem 8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$
40306518 22 Brucela - IgM, dosagem 20,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 20,12R$
40306534 22 C1q, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$
40306542 22C3 proativador,
dosagem31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$
40306550 22 C3A (fator B), dosagem 11,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,08R$
40306593 22Caxumba, IgG,
dosagem17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40306607 22Caxumba, IgM,
dosagem52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$
40306615 22 Chagas IgG, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306623 22 Chagas IgM, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40306631 22Chlamydia - IgG,
dosagem22,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,60R$
40306640 22Chlamydia - IgM,
dosagem22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$
40306658 22
Cisticercose, AC,
pesquisa e/ou
dosagem
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306666 22Citomegalovirus IgG,
dosagem16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$
40306674 22Citomegalovirus IgM,
dosagem24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$
40306682 22
Clostridium difficile,
toxina A, pesquisa e/ou
dosagem
28,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,08R$
40306690 22Complemento C2,
dosagem34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$
40306704 22Complemento C3,
dosagem12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$
40306712 22Complemento C4,
dosagem12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$
40306739 22
Complemento CH-100,
pesquisa e/ou
dosagem
13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$
40306747 22
Complemento CH-50,
pesquisa e/ou
dosagem
9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40306755 22
Crio-aglutinina,
globulina, dosagem,
cada
12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40306763 22
Crio-aglutinina,
globulina, pesquisa,
cada
3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40306771 22
Cross match (prova
cruzada de
histocompatibilidade
para transplante renal)
42,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 36,00R$
40306780 22
Cultura ou estimulacao
dos linfocitos in vitro
por concanavalina,
PHA ou pokweed
36,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 33,60R$
40306798 22Dengue - IgG e IgM
(cada), dosagem29,24R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,01R$
40306801 22Echovirus (painel)
sorologia para84,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 81,60R$
40306810 22
Equinococose
(Hidatidose), reacao
sorologica
4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40306852 22Fator antinucleo,
(FAN), pesquisa12,16R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,66R$
40306860 22
Fator reumatoide,
quantitativo, dosagem
(turbidimetria,
nefelometria)
14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$
40306879 22
Filaria sorologia,
pesquisa e/ou
dosagem
16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306887 22Genotipagem do
sistema HLA78,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 72,00R$
40306895 22Giardia, reacao
sorologica19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306909 22
Helicobacter pylori -
IgA, pesquisa e/ou
dosagem
118,92R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 115,84R$
40306917 22
Helicobacter pylori -
IgG, pesquisa e/ou
dosagem
29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$
40306925 22
Helicobacter pylori -
IgM, pesquisa e/ou
dosagem
34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$
40306933 22
Hepatite A - HAV - IgG,
pesquisa e/ou
dosagem
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40306941 22
Hepatite A - HAV - IgM,
pesquisa e/ou
dosagem
29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40306950 22
Hepatite B - HBCAC -
IgG (anti-core IgG ou
Acoreg), pesquisa e/ou
dosagem
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40306968 22
Hepatite B - HBCAC -
IgM (anti-core IgM ou
Acorem), pesquisa
e/ou dosagem
29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40306976 22
Hepatite B - HBeAC
(anti HBE), pesquisa
e/ou dosagem
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40306984 22
Hepatite B - HBeAG
(antigeno "E"),
pesquisa e/ou
dosagem
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40306992 22
Hepatite B - HBSAC
(anti-antigeno de
superficie), pesquisa
e/ou dosagem
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40307018 22
Hepatite B - HBSAG
(AU, antigeno
australia), pesquisa
e/ou dosagem
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40307026 22
Hepatite C - anti-HCV,
pesquisa e/ou
dosagem
48,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 48,00R$
40307034 22
Hepatite C - anti-HCV -
IgM, pesquisa e/ou
dosagem
31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$
40307050 22
Hepatite delta,
anticorpo IgG, pesquisa
e/ou dosagem
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40307069 22
Hepatite delta,
anticorpo IgM,
pesquisa e/ou
dosagem
37,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,43R$
40307085 22Herpes simples - IgG,
dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40307093 22Herpes simples - IgM,
dosagem29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40307107 22
Herpes zoster - IgG,
pesquisa e/ou
dosagem
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40307115 22
Herpes zoster - IgM,
pesquisa e/ou
dosagem
29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40307123 22
Hipersensibilidade
retardada (intradermo
reacao IDeR )
candidina, caxumba,
estreptoquinase-
dornase, PPD,
tricofitina, virus
vacinal, outro(s), cada
6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$
40307140 22 Histona, dosagem 22,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 19,20R$
40307158 22Histoplasmose, reacao
sorologica6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$
40307166 22HIV - antigeno P24,
dosagem51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$
40307174 22HIV1 ou HIV2, pesquisa
de anticorpos37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40307182 22
HIV1+ HIV2,
(determinacao
conjunta), pesquisa de
anticorpos
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40307190 22 HLA-DR, pesquisa 131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$
40307204 22 HLA-DR+DQ, pesquisa 163,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 160,08R$
40307212 22
HTLV1 ou HTLV2
pesquisa de anticorpo
(cada)
44,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,68R$
40307220 22 IgA, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$
40307247 22 IgD, dosagem 22,44R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,95R$
40307255 22IgE, grupo especifico,
cada, dosagem22,37R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,87R$
40307263 22IgE, por alergeno
(cada), dosagem22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$
40307271 22 IgE, total, dosagem 16,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,80R$
40307280 22 IgG, dosagem 22,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 22,28R$
40307298 22IgG, subclasses 1,2,3,4
(cada), dosagem50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$
40307301 22 IgM, dosagem 11,21R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 11,08R$
40307336 22
Imunoeletroforese
(estudo da gamopatia),
pesquisa e/ou
dosagem
34,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 28,80R$
40307344 22
Inibidor de C1 esterase,
pesquisa e/ou
dosagem
12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40307352 22Isospora, pesquisa de
antigeno6,87R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,37R$
40307387 22Legionella - IgG e IgM
(cada), pesquisa57,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,92R$
40307395 22Leishmaniose - IgG e
IgM (cada), pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40307409 22Leptospirose - IgG,
pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40307417 22Leptospirose - IgM,
pesquisa20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$
40307425 22Leptospirose,
aglutinacao, pesquisa8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$
40307433 22
Linfocitos T helper
contagem de (IF com
OKT-4) (CD-4+)
citometria de fluxo
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40307441 22
Linfocitos T
supressores contagem
de (IF com OKT-8) (D-8)
citometria de fluxo
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40307450 22Listeriose, reacao
sorologica10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40307468 22Lyme - IgG, pesquisa
e/ou dosagem44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$
40307476 22Lyme - IgM, pesquisa
e/ou dosagem44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$
40307484 22Malaria - IgG, pesquisa
e/ou dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40307492 22Malaria - IgM, pesquisa
e/ou dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40307522 22
Micoplasma
pneumoniae - IgG,
pesquisa
41,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 40,45R$
40307530 22
Micoplasma
pneumoniae - IgM,
pesquisa
50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$
40307565 22
Mononucleose -
Epstein BARR - IgG,
pesquisa e/ou
dosagem
36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$
40307573 22
Mononucleose, anti-
VCA (EBV) IgG,
pesquisa e/ou
dosagem
36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$
40307581 22
Mononucleose, anti-
VCA (EBV) IgM,
pesquisa e/ou
dosagem
36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$
40307603 22
Outros testes
bioquimicos para
determinacao do risco
fetal (cada)
67,14R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 57,88R$
40307611 22Parvovirus - IgG, IgM
(cada), pesquisa54,42R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 51,34R$
40307638 22 PPD (tuberculina), IDeR 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40307689 22
Reacao sorologica para
coxsackie,
neutralizacao IgG
17,97R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 14,88R$
40307697 22 Rubeola - IgG, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$
40307700 22Rubeola - IgM,
dosagem28,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 28,80R$
40307719 22Schistosomose - IgG,
dosagem6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$
40307727 22Schistosomose - IgM,
dosagem13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$
40307735 22Sifilis - FTA-ABS-IgG,
pesquisa7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40307743 22Sifilis - FTA-ABS-IgM,
pesquisa10,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,08R$
40307751 22 Sifilis - TPHA, pesquisa 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$
40307760 22 Sifilis - VDRL 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40307794 22
Toxocara cannis - IgG,
pesquisa e/ou
dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40307808 22
Toxocara cannis - IgM,
pesquisa e/ou
dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40307824 22Toxoplasmose IgG,
dosagem14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$
40307832 22Toxoplasmose IgM,
dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$
40307840 22
Urease, teste rapido
para helicobacter
pylori
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40307859 22
Virus sincicial
respiratorio - Elisa -
IgG, pesquisa e/ou
dosagem
37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40307867 22
Waaler-Rose (fator
reumatoide), pesquisa
e/ou dosagem
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40307875 22Western Blot
(anticorpos anti-HIV)174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$
40307883 22
Western Blot
(anticorpos anti-HTVI
ou HTLVII) (cada)
174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$
40307905 22
Alergenos - perfil
antigenico (painel com
36 antigenos), pesquisa
169,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 168,00R$
40307948 22
Antifigado (glomerulo,
tub. Renal corte rim de
rato), IFI, pesquisa
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40307964 22Chagas,
hemoaglutinacao14,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,92R$
40307972 22Chagas (Machado
Guerreiro)7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40307999 22
Complemento C3, C4 -
turbid. ou
nefolometrico C3A,
dosagem
14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$
40308014 22
Crioglobulinas,
caracterizacao -
imunoeletroforese
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40308030 22
Fator reumatoide,
teste do latex
(qualitativo), pesquisa
4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40308090 22 NBT estimulado 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40308120 22Sarampo - anticorpos
IgG, dosagem50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$
40308138 22Sarampo - anticorpos
IgM, dosagem50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$
40308154 22Toxoplasmose - IgA,
dosagem20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$
40308162 22 Varicela, IgG, dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40308170 22 Varicela, IgM, dosagem 21,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,92R$
40308294 22 Sifilis IgM, dosagem 24,27R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,14R$
40308308 22Amebiase, IgG,
dosagem17,05R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,56R$
40308383 22Proteina C reativa,
qualitativa10,88R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,76R$
40308391 22
Proteina C reativa,
quantitativa, dosagem
(turbidimetria,
nefelometria)
16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$
40308413 22
Paracoccidioidomicose,
anticorpos totais / IgG,
dosagem
52,24R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 51,74R$
40308529 22Anticorpos
antipneumococos142,96R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 136,79R$
40308553 22Anti transglutaminase
tecidual - IgA53,45R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 47,27R$
40308901 22Acetilcolina, anticorpos
anti-receptor369,56R$ 1A 12,35R$ 357,22R$
Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) (4.03.09.00-2)
Cefalorraqueano (Liquor)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40309010 22
Adenosina de aminase
(ADA), dosagem em
liquidos organicos
21,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 18,00R$
40309029 22
Bioquimica LCR
(proteinas + pandy +
glicose + cloro)
11,77R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,28R$
40309037 22Celulas, contagem total
e especifica4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40309045 22
Celulas, pesquisa de
celulas neoplasicas
(citologia oncotica),
pesquisa em liquidos
organicos
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40309053 22
Criptococose, candida,
aspergilus (latex),
pesquisa
29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40309061 22
Eletroforese de
proteinas no liquor,
com concentracao
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40309070 22
H. Influenzae, S.
Pneumonieae, N.
Meningitidis A, B e C
W135 (cada), pesquisa
em liquidos organicos
8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$
40309088 22
Haemophilus
influenzae - pesquisa
de anticorpos (cada),
em liquidos organicos
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40309096 22
Indice de
imunoproducao
(eletrof. e IgG em soro
e liquor)
58,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 58,08R$
40309100 22
LCR ambulatorial rotina
(aspectos cor + indice
de cor + contagem
global e especifica de
leucocitos e hemacias
+ citologia oncotica +
proteina + glicose +
cloro + eletroforese
com concentracao +
IgG + reacoes para
neurocisticercose (2) +
reacoes para neuroles
(2)
24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$
40309118 22
LCR hospitalar
neurologia (aspectos
cor + indices de cor +
contagem global e
especifica de
leucocitos e hemacias +
proteina + glicose +
cloro + reacoes para
neurocisticercose (2) +
reacoes para
neurolues (2) +
bacterioscopia +
cultura + latex para
bacterias
24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$
40309126 22
LCR pronto socorro
(aspectos cor + indice
de cor + contagem
global e especifica de
leucocitos e hemacias
+ proteina + glicose +
cloro + lactato +
bacterioscopia +
cultura + latex para
bacterias)
24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$
40309134 22
Pesquisa de bandas
oligoclonais por
isofocalizacao
152,31R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 146,14R$
40309142 22
Proteina mielina
basica, anticorpo anti,
pesquisa
63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$
40309150 22
Puncao cisternal
subocciptal com
manometria para
coleta de liquido
cefalorraqueano
103,65R$ 2C 77,04R$ 26,61R$ ambulatorial
40309169 22
Puncao lombar com
manometria para
coleta de liquido
cefalorraqueano
93,49R$ 2B 65,09R$ 28,40R$ ambulatorial
Seminal
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40309304 22
Anticorpo
antiespermatozoide,
pesquisa
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40309312 22
Espermograma
(caracteres fisicos, pH,
fludificacao,
motilidade, vitalidade,
contagem e
morfologia)
10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40309320 22
Espermograma e teste
de penetracao in vitro,
velocidade penetracao
vertical, colocacao
vital, teste de
revitalizacao
16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$
Amniotico
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40309401 22 Clements, teste 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40309410 22Espectrofotometria de
liquido amniotico4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40309428 22
Fosfolipidios (relacao
lecitina/esfingomielina)
, pesquisa e/ou
dosagem em liquidos
organicos
10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40309436 22Maturidade pulmonar
fetal33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$
40309444 22
Rotina do liquido
amniotico-amniograma
(citologico
espectrofotometria,
creatinina e teste de
clements)
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
Sinovial e Outros
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40309509 22Cristais com luz
polarizada, pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40309517 22 Ragocitos, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40309525 22
Rotina liquido sinovial -
caracteres fisicos,
citologia, proteinas,
acido urico, latex p/
F.R., BACT.
17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
Microbiologia (4.03.10.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40310019 22 A fresco, exame 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40310035 22
Antibiograma p/
bacilos alcool-
resistentes - droga de 2
linhas
26,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,44R$
40310043 22Antigenos fungicos,
pesquisa25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40310051 22
B.A.A.R. (Ziehl ou
fluorescencia, pesquisa
direta e apos
homogeneizacao),
pesquisa
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40310060 22
Bacterioscopia (Gram,
Ziehl, Albert etc), por
lamina
4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$
40310078 22 Chlamydia, cultura 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$
40310086 22Colera - identificacao
(sorotipagem incluida)37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40310094 22
Corpusculos de
Donovani, pesquisa
direta de
4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$
40310108 22Criptococo (tinta da
China), pesquisa de4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$
40310116 22Criptosporidium,
pesquisa12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40310124 22
Cultura bacteriana (em
diversos materiais
biologicos)
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310132 22Cultura para bacterias
anaerobicas13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310140 22 Cultura para fungos 18,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 12,00R$
40310159 22Cultura para
mycobacterium22,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 16,80R$
40310167 22
Cultura quantitativa de
secrecoes pulmonares,
quando necessitar
tratamento previo c/
N.C.A.
32,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,20R$
40310175 22
Cultura, fezes:
salmonela, shigellae e
esc. Coli
enteropatogenicas,
enteroinvasora (sorol.
Incluida) +
campylobacter SP. + E.
Coli entero-
hemorragica
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310183 22
Cultura, fezes:
salmonella, shigella e
escherichia coli
enteropatogenicas
(sorologia incluida)
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40310191 22Cultura, herpesvirus ou
outro46,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 43,20R$
40310205 22Cultura, micoplasma
ou ureaplasma17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40310213 22Cultura, urina com
contagem de colonias12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40310221 22Estreptococos - A, teste
rapido18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 17,99R$
40310230 22
Fungos, pesquisa de (a
fresco lactofenol, tinta
da China)
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310248 22Hemocultura (por
amostra)13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310256 22
Hemocultura
automatizada (por
amostra)
32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$
40310264 22
Hemocultura para
bacterias anaerobias
(por amostra)
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310272 22
Hemophilus
(bordetella) pertussis,
pesquisa
13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40310280 22Hansen, pesquisa de
(por material)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310299 22
Leptospira (campo
escuro apos
concentracao)
pesquisa
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310302 22
Microorganismos -
teste de sensibilidade a
drogas MIC, por droga
testada
59,76R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 56,67R$
40310310 22Paracoccidioides,
pesquisa de5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310329 22
Pneumocysti carinii,
pesquisa por coloracao
especial
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40310337 22Rotavirus, pesquisa,
Elisa12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40310345 22Treponema (campo
escuro), pesquisa5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310361 22Citomegalovirus - shell
vial, pesquisa342,84R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 336,66R$
40310370 22Microsporidia,
pesquisa nas fezes12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40310388 22Sarcoptes scabei,
pesquisa4,38R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,89R$
40310396 22Chlamydia - PCR,
amplificacao de DNA43,33R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,25R$
40310400 22 Culturas automatizadas 15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40310418 22
Antibiograma (teste
sensibilidade a
antibioticos e
quimioterapicos), por
bacteria - nao
automatizado
6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40310426 22Antibiograma
automatizado22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$
40310434 22 Leishmania, pesquisa 48,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 47,79R$
40310604 22 Antifungigrama 57,69R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 51,52R$
Urinalise (4.03.11.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40311015 22acido citrico, dosagem
na urina4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$
40311023 22
acido homogentisico,
pesquisa e/ou
dosagem na urina
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311040 22Calculos urinarios,
analise7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40311058 22
Catecolaminas
fracionadas -
dopamina, epinefrina,
norepinefrina (cada),
pesquisa e/ou
dosagem na urina
53,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 52,08R$
40311066 22 Cistinuria, pesquisa 3,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,92R$
40311074 22
Coproporfirina III,
pesquisa e/ou
dosagem na urina
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311082 22Corpos cetonicos,
pesquisa na urina2,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 1,92R$
40311090 22Cromatografia de
acucares na urina24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40311104 22
Dismorfismo
eritrocitario, pesquisa
(contraste de fase) na
urina
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311112 22
Erros inatos do
metabolismo baterias
de testes quimicos de
triagem em urina
(minimo de 6 testes)
17,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 7,92R$
40311120 22 Frutosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40311139 22 Galactosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40311147 22Lipoides, pesquisa na
urina4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$
40311155 22Melanina, pesquisa na
urina3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40311163 22Metanefrinas urinarias,
dosagem20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40311171 22Microalbuminuriam,
dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40311180 22
Pesquisa ou dosagem
de um componente
urinario
2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40311198 22Porfobilinogenio,
pesquisa na urina3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40311201 22
Proteinas de Bence
Jones, pesquisa na
urina
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311210 22
Rotina de urina
(caracteres fisicos,
elementos anormais e
sedimentoscopia)
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311228 22Uroporfirinas, dosagem
na urina4,62R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,49R$
40311236 222,5 hexanodiona,
dosagem de urina20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$
40311244 22Cistina, pesquisa e/ou
dosagem na urina6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40311252 22 Porfobilinogenio, urina 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$
40311295 22Contagem sedimentar
de Addis2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40311309 22
Eletroforese de
proteinas urinarias,
com concentracao
12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40311317 22Fenilcetonuria,
pesquisa4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$
40311325 22Histidina, pesquisa na
urina4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$
40311333 22
Inclusao citomegalica,
pesquisa de celulas
com, na urina
6,86R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,62R$
40311341 22Mioglobina, pesquisa
na urina33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$
40311350 22Osmolalidade,
determinacao na urina7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40311368 22
Prova de concentracao
(Fishberg ou Volhard),
na urina
4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$
40311503 22
Pesquisa de sulfatideos
e material
metacromatico na
urina
35,23R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 29,05R$
Diversos (4.03.12.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40312046 22
Iontoforese para a
coleta de suor, com
dosagem de cloro
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40312054 22
Muco-nasal, pesquisa
de eosinofilos e
mastocitos
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40312062 22
Perfil metabolico p/
litiase renal: sangue
(Ca, P, AU, Cr) urina:
(Ca, AU, P, citr, pesq.
Cistina) AMP-ciclico
73,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 64,08R$
40312070 22
Gastroacidograma -
secrecao basal para 60'
e 4 amostras apos o
estimulo (fornecimento
de material inclusive
tubagem) teste
20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40312097 22
Pancreozima -
secretina no suco
duodenal, teste
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40312100 22
Rotina da biles A, B, C e
do suco duodenal
(caracteres fisicos e
microscopicos inclusive
tubagem)
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40312127 22
Perfil reumatologico
(acido urico,
eletroforese de
proteinas, FAN, VHS,
prova do latex P/F. R,
W. Rose)
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40312143 22
Prova atividade de
febre reumatica (aslo,
eletroforese de
proteinas, muco-
proteinas e proteina C
reativa)
31,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,00R$
40312151 22
Provas de funcao
hepatica (bilirrubinas,
eletroforese de
proteinas. FA, TGO,
TGP e Gama-PGT)
34,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,36R$
40312160 22
Teste do pezinho
basico (TSH neonatal +
fenilalanina +
eletroforese de Hb
para triagem de
hemopatias)
46,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 46,83R$
40312178 22
Teste do pezinho
ampliado (TSH
neonatal + 17 OH
progesterona +
fenilalanina + Tripsina
imuno-reativa +
eletroforese de Hb
para triagem de
hemopatias)
87,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 87,40R$
Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica (4.03.13.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40313018 22
acido delta
aminolevulinico (para
chumbo inorganico),
pesquisa e/ou
dosagem
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40313026 22
acido delta
aminolevulinico
desidratase (para
chumbo inorganico),
pesquisa e/ou
dosagem
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40313034 22
acido fenilglioxilico
(para estireno),
pesquisa e/ou
dosagem
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40313042 22
acido hipurico (para
tolueno), pesquisa
e/ou dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40313050 22
acido mandelico (para
estireno), pesquisa
e/ou dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40313069 22
acido metilhipurico
(para xilenos), pesquisa
e/ou dosagem
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40313077 22
acido salicilico,
pesquisa e/ou
dosagem
6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40313093 22
Carboxihemoglobina
(para monoxido de
carbono
diclorometano),
pesquisa e/ou
dosagem
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40313107 22 Chumbo, dosagem 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40313115 22
Colinesterase (para
carbamatos
organofosforados),
dosagem
6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40313123 22
Coproporfirinas (para
chumbo inorganico),
pesquisa e/ou
dosagem
6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40313140 22Etanol, pesquisa e/ou
dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40313158 22
Fenol (para benzeno,
fenol), pesquisa e/ou
dosagem
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40313166 22
Fluor (para fluoretos),
pesquisa e/ou
dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40313174 22Formoldeido, pesquisa
e/ou dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40313182 22
Meta-hemoglobina
(para anilina
nitrobenzeno),
pesquisa
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40313190 22
Metais Al, As, Cd, Cr,
Mn, Hg, Ni, Zn, Co,
outro (s) absorcao
atomica (cada),
pesquisa e/ou
dosagem
30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$
40313204 22Metanol, pesquisa
e/ou dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40313212 22
P-aminofenol (para
anilina), pesquisa e/ou
dosagem
10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40313247 22
Protoporfirinas Zn
(para chumbo
inorganico), pesquisa
e/ou dosagem
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40313263 22
Sulfatos organicos ou
inorganicos, pesquisa
(cada)
4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$
40313280 22
Triclorocompostos
totais (para
tetracloroetileno,
tricloroetano,
tricloroetileno),
pesquisa e/ou
dosagem
8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40313301 22
acido metil malonico,
pesquisa e/ou
dosagem
283,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 274,08R$
40313328 22Zinco, pesquisa e/ou
dosagem30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$
40313344 22
Metil Etil Cetona,
pesquisa e/ou
dosagem
26,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,09R$
Biologia Molecular (4.03.14.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40314022 22
Citomegalovirus -
qualitativo, por PCR,
pesquisa (com diretriz
de utilizacao definida
pelo SC Saude)
183,12R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,03R$
40314049 22Cromossomo
philadelfia, pesquisa63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$
40314057 22
Fator V de layden por
PCR, pesquisa (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
258,40R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 255,32R$
40314065 22
Fibrose cistica,
pesquisa de uma
mutacao
168,52R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 165,43R$
40314081 22
Hepatite B
(quantitativo) PCR,
pesquisa (com diretriz
de utilizacao definida
pelo SC Saude)
271,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 268,08R$
40314090 22Hepatite C (qualitativo)
por PCR, pesquisa137,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 133,92R$
40314103 22Hepatite C
(quantitativo) por PCR303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$
40314111 22
Hepatite C -
genotipagem, pesquisa
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
561,90R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 555,72R$
40314120 22HIV - carga viral PCR,
pesquisa303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$
40314138 22HIV - qualitativo por
PCR, pesquisa131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$
40314146 22
HIV, genotipagem,
pesquisa (com diretriz
de utilizacao definida
pelo SC Saude)
606,99R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 600,82R$
40314154 22
HPV (virus do papiloma
humano) + subtipagem
quando necessario
PCR, pesquisa
76,25R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 70,08R$
40314162 22HTLV I / II por PCR
(cada), pesquisa183,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,00R$
40314170 22Mycobacteria PCR,
pesquisa113,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 109,92R$
40314235 22X fragil por PCR,
pesquisa318,70R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 312,53R$
40314243 22Chlamydia por biologia
molecular, pesquisa43,41R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,32R$
40314278 22Pesquisa de outros
agentes por PCR139,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 136,08R$
40316017 22
17-alfa-
hidroxiprogesterona,
dosagem
36,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,82R$
40316025 22
3 alfa androstonediol
glucoronideo
(3ALFDADIOL),
dosagem
41,19R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 39,95R$
40316033 22acido vanilmandelico
(VMA)25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40316041 22
Adrenocorticotrofico,
hormonio (ACTH),
dosagem
50,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 50,40R$
40316050 22 Aldosterona, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$
40316068 22Alfa-fetoproteina,
dosagem30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$
40316076 22Androstenediona,
dosagem38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$
40316084 22
Anticorpo anti-
receptor de TSH
(TRAB), dosagem
69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$
40316092 22Anticorpos
antiinsulina, dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40316106 22
Anticorpos antitireoide
(tireoglobulina),
dosagem
25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$
40316114 22Antigeno Australia
(HBSAG), pesquisa17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40316122 22
Antigeno
carcinoembriogenico
(CEA), dosagem
46,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 45,60R$
40316130 22
Antigeno especifico
prostatico livre (PSA
livre), dosagem
50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$
40316149 22
Antigeno especifico
prostatico total (PSA),
dosagem
36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$
40316157 22 Anti-TPO, dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40316165 22 Calcitonina, dosagem 55,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 54,00R$
40316173 22Catecolaminas,
dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40316181 22
Composto S (11-
desoxicortisol),
dosagem
37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40316190 22 Cortisol, dosagem 18,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,00R$
40316203 22Crescimento, hormonio
do (HGH), dosagem21,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 21,60R$
40316211 22Dehidroepiandrosteron
a (DHEA), dosagem25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$
40316220 22Dehidrotestosterona
(DHT), dosagem38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$
40316238 22
Drogas
(imunossupressora,
anticonvulsivante,
digitalico, etc.) cada,
dosagem
37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40316246 22 Estradiol, dosagem 24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$
40316254 22 Estriol, dosagem 26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$
40316262 22 Estrona, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40316270 22 Ferritina, dosagem 30,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 30,00R$
40316289 22
Foliculo estimulante,
hormonio (FSH),
dosagem
15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$
40316297 22 Gastrina, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40316300 22
Globulina de ligacao de
hormonios sexuais
(SHBG), dosagem
54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$
40316319 22
Globulina
transportadora da
tiroxina (TBG),
dosagem
44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$
40316335 22Hormonio luteinizante
(LH), dosagem15,24R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,12R$
40316343 22Imunoglobulina (IGE),
dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40316351 22indice de tiroxina livre
(ITL), dosagem20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316360 22 Insulina, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$
40316378 22
Marcadores tumorais
(CA 19.9, CA 125, CA 72-
4, CA 15-3, etc.) cada,
dosagem
61,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 60,00R$
40316386 22Osteocalcina, pesquisa
e/ou dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$
40316394 22 Peptideo C, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$
40316408 22Progesterona, pesquisa
e/ou dosagem25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$
40316416 22 Prolactina, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316424 22 PTH, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$
40316432 22 Renina, dosagem 27,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,40R$
40316440 22Somatomedina C
(IGF1), dosagem49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40316459 22
Sulfato de
dehidroepiandrosteron
a (S-DHEA), dosagem
26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$
40316467 22 T3 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316475 22 T3 retencao, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$
40316483 22 T3 reverso, dosagem 48,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,80R$
40316491 22 T4 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316505 22Testosterona livre,
dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40316513 22Testosterona total,
dosagem25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$
40316521 22
Tireoestimulante,
hormonio (TSH),
dosagem
20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316530 22Tireoglobulina,
dosagem34,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 33,60R$
40316548 22 Tiroxina (T4), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$
40316556 22Triiodotironina (T3),
dosagem15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$
40316572 22 Vitamina B12, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40319270 22Tempo de lise de
euglobulina98,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 92,00R$
40319318 22
Analise de multimeros
para pacientes com
doenca de Von
Willebrand
400,07R$ 2C 77,04R$ 323,04R$
40319326 22
Protrombina, pesquisa
de mutacao (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
177,14R$ 1A 12,35R$ 164,80R$
40323404 22 Hepatite E - IgM / IgG 844,19R$ 2B 65,09R$ 779,10R$
40323897 22 Anticorpos Antidifteria 533,52R$ 2C 77,04R$ 456,48R$
40323900 22 Anticorpos Antitetano 71,07R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 64,90R$
40323919 22
Teste rapido para
deteccao de HIV em
gestante
48,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 47,09R$
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
Transfusao (4.04.01.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40401014 22
Transfusao (ato medico
ambulatorial ou
hospitalar)
12,35R$ 1A 12,35R$ 0
40401022 22Tranfusao (ato medico
de acompanhamento)244,12R$ 5A 244,12R$ 0
Processamento (4.04.02.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40402010 22
Material descartavel
(kit) e solucoes para
utilizacao de
processadora
automatica de sangue /
auto transfusao intra-
operatoria
376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$
40402029 22
Material Descartavel
(kit) e solucoes para
utilizacao de
processadora
automatica de
sangue/aferese
376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$
40402037 22 Sangria terapeutica 40,72R$ 1A 12,35R$ 28,38R$ ambulatorial
40402045 22
Unidade de
concentrado de
hemacias
17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$
40402053 22
Unidade de
concentrado de
hemacias lavadas
21,50R$ 1A 12,35R$ 9,15R$
40402061 22
Unidade de
concentrado de
plaquetas por aferese
17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$
40402070 22
Unidade de
concentrado de
plaquetas randomicas
49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$
40402088 22
Unidade de
crioprecipitado de
fator anti-hemofilico
17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$
40402096 22 Unidade de plasma 12,71R$ 1A 12,35R$ 0,37R$
40402100 22Unidade de sangue
total29,03R$ 1A 12,35R$ 16,68R$
40402118 22
Deleucotizacao de
unidade de
concentrado de
hemacias - por unidade
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$
40402126 22
Deleucotizacao de
unidade de
concentrado de
plaquetas - ate 6
unidades
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$
40402134 22
Irradiacao de
componentes
hemoterapicos
17,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,48R$
40402142 22
Deleucotizacao de
unidade de
concentrado de
plaquetas - entre 7 e
12 unidades
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$
40402150 22
Unidade de
concentrado de
granulocitos
866,66R$ 2A 49,38R$ 817,28R$
40402169 22
Unidade de
concentrado de
plaquetas (dupla
centrifugacao)
49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$
Procedimentos (4.04.03.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40403068 22
Coleta de biopsia de
medula ossea por
agulha
281,48R$ 2C 77,04R$ 204,44R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
40403122 22Exsanguineo
transfusao244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local
40403300 22
Operacao de
processadora
automatica de sangue
em aferese
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local
40403319 22
Operacao de
processadora
automatica de sangue
em autotransfusao
intra-operatoria
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 0 Anestesia local
40403084 22
Determinacao de
celulas CD34 CD45
positivas - Citometro
de Fluxo
138,88R$ 1B 24,68R$ 114,20R$ 0 Anestesia local
40403092 22
Determinacao de
conteudo de DNA -
Citometro de Fluxo
86,42R$ 1B 24,68R$ 61,73R$ 0 Anestesia local
40403106 22
Eletroforese de
hemoglobina por
componente
hemoterapico
3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local
40403114 22
Eletroforese de
hemoglobina por
unidade de sangue
total
6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local
40403130 22
Fenotipagem de outros
sistemas eritrocitarios -
por fenotipo
6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403165 22
Fenotipagem do
sistema RH-HR (D, C, E,
C, E)
20,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,74R$ 0 Anestesia local
40403173 22Grupo sanguineo ABO
e RH7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403181 22
Grupo sanguíneo ABO
e RH - gel teste -
pesquisa
9,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,36R$ 0 Anestesia local
40403190 22
Identificacao de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios -
metodo de eluicao
20,22R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 18,99R$ 0 Anestesia local
40403203 22
Identificacao de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios -
painel de hemacias
enzimatico
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local
40403211 22
Identificacao de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios c/
painel de hemacias
28,01R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,77R$ 0 Anestesia local
40403220 22
Identificacao de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios c/
painel de hemacias
tratadas por enzimas
29,51R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,28R$ 0 Anestesia local
40403246 22
Imunofenotipagem de
subpopulacoes
linfocitarias -
Citometro de Fluxo
174,84R$ 1B 24,68R$ 150,15R$ 0 Anestesia local
40403254 22
Imunofenotipagem
para classificacao de
leucemias - Citometro
de Fluxo
274,70R$ 1B 24,68R$ 250,01R$ 0 Anestesia local
40403262 22
NAT/HCV por
componente
hemoterápico -
pesquisa e/ou
dosagem
29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local
40403289 22
NAT/HIV por
componente
hemoterápico -
pesquisa e/ou
dosagem
29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local
40403327 22
Pesquisa de anticorpos
sericos
antieritrocitarios, anti-
A e/ou anti-B - gel
teste
12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local
40403335 22
Pesquisa de anticorpos
sericos
antieritrocitarios, anti-
A e/ou anti-B
8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local
40403343 22
Pesquisa de anticorpos
sericos irregulares
antieritrocitarios
10,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,95R$ 0 Anestesia local
40403351 22
Pesquisa de anticorpos
sericos irregulares
antieritrocitarios - gel
teste
12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local
40403360 22
Pesquisa de anticorpos
sericos irregulares
antieritrocitarios -
metodo de eluicao
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local
40403378 22
Pesquisa de anticorpos
sericos irregulares
antieritrocitarios a frio
8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local
40403386 22
Pesquisa de
hemoglobina S por
componente
hemoterapico - gel
teste
3,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,17R$ 0 Anestesia local
40403394 22
Pesquisa de
hemoglobina S por
unidade de sangue
total - gel teste
6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403408 22
Prova de
compatibilidade pre-
transfusional completa
7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403416 22
Prova de
compatibilidade pre-
transfusional completa -
gel teste
9,68R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,45R$ 0 Anestesia local
40403424 22
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II
(determinacao
conjunta) por
componente
hemoterapico
25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local
40403432 22
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II
(determinacao
conjunta) por unidade
de sangue total
50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local
40403440 22
S. Chagas EIE por
componente
hemoterapico
7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403459 22
S. Chagas EIE por
unidade de sangue
total
15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local
40403467 22
S. Hepatite B anti-HBC
por componente
hemoterapico
7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403475 22
S. Hepatite B anti-HBC
por unidade de sangue
total
15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local
40403483 22
S. Hepatite C anti-HCV
por componente
hemoterapico
25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local
40403491 22
S. Hepatite C anti-HCV
por unidade de sangue
total
50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local
40403505 22
S. HIV - EIE por
componente
hemoterapico
18,97R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 17,73R$ 0 Anestesia local
40403513 22S. HIV - EIE por unidade
de sangue total37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local
40403521 22
S. Malaria - IFI por
componente
hemoterapico
3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local
40403530 22
S. Malaria - IFI por
unidade de sangue
total
7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403548 22
S. Sifilis - EIE por
componente
hemoterapico
6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403556 22
S. Sifilis - EIE por
unidade de sangue
total
12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local
40403564 22
S. Sifilis FTA - ABS por
componente
hemoterapico
3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local
40403572 22
S. Sifilis FTA - ABS por
unidade de sangue
total
7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403580 22
S. Sifilis HA por
componente
hemoterapico
3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local
40403599 22
S. Sifilis HA por
unidade de sangue
total
6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local
40403602 22
S. Sifilis VDRL por
componente
hemoterapico
1,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 0,16R$ 0 Anestesia local
40403610 22
S. Sifilis VDRL por
unidade de sangue
total
2,65R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,42R$ 0 Anestesia local
40403629 22
S.Chagas HA por
componente
hemoterapico
2,90R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,67R$ 0 Anestesia local
40403637 22
S.Chagas HA por
unidade de sangue
total
5,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,43R$ 0 Anestesia local
40403645 22
S.Chagas IFI por
componente
hemoterapico
3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local
40403653 22
S.Chagas IFI por
unidade de sangue
total
7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403661 22
S.Hepatite B (HBsAg)
RIE ou EIE por
componente
hemoterapico
6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403670 22
S.Hepatite B (HBsAg)
RIE ou EIE por unidade
de sangue total
12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local
40403688 22Teste de Coombs
direto5,16R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,93R$ 0 Anestesia local
40403696 22Teste de coombs direto
- gel teste6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403700 22
Teste de Coombs
direto - mono
especifico (IgG, IgA, C3,
C3D, Poliv. - AGH) - gel
teste
31,52R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,29R$ 0 Anestesia local
40403718 22
Teste de Coombs
indireto - mono
especifico (IgG, IgA, C3,
C3D, Poliv. - AGH) - gel
teste
47,34R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,10R$ 0 Anestesia local
40403866 22Transfusao fetal intra-
uterina244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local
40403890 22
NAT/HBV - por
componente
hemoterápico -
pesquisa e/ou
dosagem
29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local
40403912 22
Estimulacao e
mobilizacao de celulas
CD34 positivas
4.440,38R$ 2C 77,04R$ 4.363,35R$ 0 Anestesia local
40403920 22
Determinacao do fator
RH (D), incluindo prova
para D-fraco no sangue
do receptor
6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local
40403939 22
Doacao autologa com
recuperacao intra-
operatoria
1.203,06R$ 6A 304,88R$ 898,18R$ 0 Anestesia local
40403947 22
Doacao autologa peri-
operatoria por
hemodiluicao
normovolemica
66,19R$ 1C 37,04R$ 29,15R$ 0 Anestesia local
40403955 22Doacao autologa pre-
operatoria287,40R$ 1B 24,68R$ 262,71R$ 0 Anestesia local
40403963 22
Exames
imunohematologicos
em recem-nascidos:
tipificacao ABO e RH,
pesquisa de D fraco RH
(D) e prova da
antiglobulina direta
18,26R$ 0,20 de 1A 2,47R$ 15,79R$ 0 Anestesia local
40403971 22
Imuno-hematologicos:
tipificacao ABO,
incluindo tipagem
reversa e
determinacao do fator
RH (D), incluindo prova
para D-fraco e pesquisa
e identificacao de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios
62,48R$ 0,30 de 1A 3,70R$ 58,78R$ 0 Anestesia local
40403980 22
Investigacao da
presenca de anti-A ou
anti-B, em soro ou
plasma de neonato,
com metodos que
incluam uma fase
antiglobulinica
21,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,45R$ 0 Anestesia local
40403998 22
Tipificacao ABO,
incluindo tipagem
reversa no sangue do
receptor (sem tipagem
reversa ate 4 meses de
idade)
6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local
40404013 22
TMO - prova cruzada
para
histocompatibilidade
de transplante de
medula ossea (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
65,29R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 59,11R$ 0 Anestesia local
40404021 22Aferese para paciente
ABO incompativel244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local
40404030 22
Antigenemia para
diagnostico de CMV
pos transplante
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404048 22
Avaliacao quimerismo -
VNTR - doador - pre
transplante
627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local
40404056 22
Avaliacao quimerismo -
VNTR - paciente - pre
transplante
627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local
40404064 22
Avaliacao quimerismo
por STR - paciente - pos
transplante
627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local
40404072 22
Coleta de linfocitos de
sangue periferico por
aferese para
tratamento de
recidivas pos-
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
1.220,37R$ 5A 244,12R$ 976,25R$ 0 Anestesia local
40404080 22
Controle
microbiologico da
medula ossea no
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ 0 Anestesia local
40404099 22
Controle
microbiologico das
celulas tronco
perifericas no
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ 0 Anestesia local
40404102 22
Deplecao de plasma
em Transplante de
Celulas-Tronco
Homopoeticas
alogenicos com
incompatibilidade ABO
menor
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local
40404110 22
PCR em tempo real
para diagnostico de
adenovirus
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404129 22
PCR em tempo real
para diagnostico de
EBV - pos transplante
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404137 22
PCR em tempo real
para diagnostico de
Herpes virus 6 - pos
transplante
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404145 22
PCR em tempo real
para diagnostico de
Herpes virus 8 - pos
transplante
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404153 22
PCR em tempo real
para os virus
parainfluenza e
influenza (cada)
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404161 22
PCR em tempo real
para virus respiratorio
sincicial
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404170 22
Quantificacao de CD14
da coleta de celulas
tronco perifericas para
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404188 22
Quantificacao de CD19
da coleta de celulas
tronco perifericas para
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404196 22
Quantificacao de CD3
da coleta de celulas
tronco perifericas para
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404200 22
Quantificacao de CD3
da coleta de linfocitos
para tratamento de
recidivas pos-
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404218 22
Quantificacao de CD4
da coleta de celulas
tronco perifericas para
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404226 22
Quantificacao de CD8
da coleta de celulas
tronco perifericas para
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404234 22
Quantificacao de
leucocitos totais da
coleta de celulas
tronco perifericas para
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
6,43R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,30R$ 0 Anestesia local
40404242 22
Quantificacao de
leucocitos totais da
Medula ossea no
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
6,43R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,30R$ 0 Anestesia local
40404250 22
Sedimentacao de
hemacias em
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenicos com
incompatibilidade ABO
maior
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local
40404269 22
Viabilidade celular dos
linfocitos perifericos
por citometria de fluxo
para tratamento das
recidivas pos-
Transplante de Celulas-
Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404277 22
Viabilidade celular da
medula ossea por
citometria de fluxo
apos o
descongelamento
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404285 22
Viabilidade celular das
celulas tronco
perifericas por
citometria de fluxo
apos o
descongelamento
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
GENETICA - 4.05.00.00-4
Citogenetica (4.05.01.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40501019 22
Cariotipo com bandas
de pele, tumor e
demais tecidos
364,18R$ 2B 65,09R$ 299,09R$
40501027 22
Cariotipo com pesquisa
de troca de cromatides
irmas
325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$
40501035 22Cariotipo com tecnicas
de alta resolucao355,34R$ 3A 105,26R$ 250,08R$
40501043 22Cariotipo de medula
(tecnicas com bandas)290,07R$ 3A 105,26R$ 184,81R$
40501051 22Cariotipo de sangue
(tecnicas com bandas)231,86R$ 3A 105,26R$ 126,60R$
40501060 22
Cariotipo de sangue
obtido por
cordocentese pre-natal
334,43R$ 3B 134,51R$ 199,92R$
40501078 22
Cariotipo de sangue-
pesquisa de
marcadores tumorais
325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$
40501086 22
Cariotipo de sangue-
pesquisa de sitio fragil
X
325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$
40501094 22
Cariotipo em
vilosidades corionicas
(cultivo de
trofoblastos)
414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$
40501108 22
Cariotipo para pesquisa
de instabilidade
cromossomica
305,18R$ 3A 105,26R$ 199,92R$
40501116 22 Cromatina X ou Y 32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$
40501124 22
Cultura de material de
aborto e obtencao de
cariotipo
339,26R$ 1C 37,04R$ 302,22R$
40501132 22
Cultura de tecido para
ensaio enzimatico e/ou
extracao de DNA
397,04R$ 1C 37,04R$ 360,00R$
40501159 22
Fish em metafase ou
nucleo interfasico, por
sonda
241,18R$ 2B 65,09R$ 176,09R$
40501175 22Liquido amniotico,
cariotipo com bandas414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$
40501183 22
Liquido amniotico,
vilosidades corionicas,
subcultura para
dosagens bioquimicas
e/ou moleculares
(adicional)
97,04R$ 1C 37,04R$ 60,00R$
40501205 22
Estudo de alteracoes
cromossonicas em
leucemias por Fish
(FLUORESCENCE IN
SITU HYBRIDIZATION)
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
242,64R$ 2B 65,09R$ 177,55R$
40501213 22
Pesquisa de
Translocacao PML/RAR-
a
217,72R$ 1C 37,04R$ 180,68R$
Genetica Bioquimica (4.05.02.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40502015 22
Marcadores
bioquimicos extras,
alem de BHCG, AFP e
PAPP-A, para avaliacao
do risco fetal, por
marcador, por amostra
95,15R$ 1A 12,35R$ 82,80R$
40502040 22
Baterias de testes
quimicos de triagem
em urina para erros
inatos do metabolismo
(minimo de seis testes)
53,26R$ 1A 12,35R$ 40,91R$
40502058 22
Determinacao do risco
fetal, com elaboracao
de laudo
38,27R$ 1A 12,35R$ 25,92R$
40502066 22
Dosagem quantitativa
de acidos organicos
para o diagnostico de
erros inatos do
metabolismo (perfil de
acidos organicos numa
amostra)
387,09R$ 2B 65,09R$ 322,00R$
40502090 22
Eletroforese ou
cromatografia (papel
ou camada delgada)
para identificacao de
aminoacidos ou
glicidios ou
oligossacaridios ou
sialoligossacaridios
glicosaminoglicanos ou
outros compostos para
deteccao de erros
inatos do metabolismo
(cada)
32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$
40502104 22
Ensaios enzimaticos em
celulas cultivadas para
diagnostico de EIM,
incluindo preparo do
material, dosagem de
proteina e enzima de
referencia (cada)
225,17R$ 2B 65,09R$ 160,08R$
40502112 22
Ensaios enzimaticos em
leucocitos, eritrocitos
ou tecidos para
diagnostico de EIM,
incluindo preparo do
material, dosagem de
proteina e enzima de
referencia (cada)
147,37R$ 2B 65,09R$ 82,28R$
40502120 22
Ensaios enzimaticos no
plasma para
diagnostico de EIM,
incluindo enzima de
referencia (cada)
1.061,73R$ 2B 65,09R$ 996,64R$
40502139 22
Teste Duplo - 1
trimestre (PAPP-
A+BETA+HCG) ou
outros 2 em soro ou
liquido amniotico com
elaboracao de laudo
contendo calculo de
risco para anomalias
fetais
52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$
40502147 22
Teste duplo - 2
trimestre (AFP+Beta-
HCG) ou outros 2 em
soro ou liquido
aminiotico com
elaboracao de laudo
contendo calculo de
risco para anomalias
fetais
77,87R$ 1A 12,35R$ 65,52R$
40502155 22
Teste triplo (AFP+Beta-
HCG+Estriol) ou outros
3 em soro ou liquido
aminiotico com
elaboracao de laudo
contendo calculo de
risco para anomalias
fetais
76,43R$ 1A 12,35R$ 64,08R$
40502180 22
Dosagem quantitativa
de acidos graxos de
cadeia muito longa
para o diagnostico de
EIM
1.928,98R$ 1A 12,35R$ 1.916,64R$
Genetica Molecular (4.05.03.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40503011 22
Analise de DNA com
enzimas de restricao
por enzima utilizada,
por amostra
187,04R$ 1C 37,04R$ 150,00R$
40503020 22
Analise de DNA fetal
por enzima de
restricao, por enzima
utilizada, por amostra
198,45R$ 3C 154,07R$ 44,38R$
40503038 22
Analise de DNA fetal
por sonda ou PCR por
locus, por amostra
310,02R$ 3A 105,26R$ 204,76R$
40503046 22
Analise de DNA pela
tecnica multiplex por
locus extra, por
amostra
80,52R$ 1C 37,04R$ 43,48R$
40503054 22
Analise de DNA pela
tecnica multiplex por
locus, por amostra
236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$
40503062 22
Analise de DNA por
sonda, ou PCR por
locus, por amostra
236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$
40503097 22
Extracao de DNA
(sangue, urina, liquido
aminiotico, vilo
trofoblastico etc.) por
amostra
36,35R$ 1A 12,35R$ 24,00R$
40503100 22
Identificacao de
mutacao por
sequenciamento do
DNA, por 100 pares de
base sequenciadas, por
amostra
197,01R$ 2A 49,38R$ 147,63R$
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
Procedimentos (4.06.01.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40601013 22
Procedimento
diagnostico
peroperatorio sem
deslocamento do
patologista
157,55R$ 3C 154,07R$ 3,48R$ 0
40601021 22
Procedimento
diagnostico
peroperatorio -peca
adicional ou margem
cirurgica
144,93R$ 3A 105,26R$ 39,67R$ 0
40601030 22
Procedimento
diagnostico
peroperatorio com
deslocamento do
patologista
161,03R$ 3C 154,07R$ 6,96R$ 0
40601072 22
Ato de coleta de PAAF
de orgaos ou
estruturas superficiais -
sem deslocamento do
patologista
55,38R$ 2A 49,38R$ 6,00R$ 0 ambulatorial
40601080 22
Ato de coleta de PAAF
de orgaos ou
estruturas profundas
sem deslocamento do
patologista
140,51R$ 3B 134,51R$ 6,00R$ 0
40601099 22
Ato de coleta de PAAF
de orgaos ou
estruturas superficiais
com deslocamento do
patologista
180,78R$ 2A 49,38R$ 131,40R$ 0
40601102 22
Ato de coleta de PAAF
de orgaos ou
estruturas profundas
com deslocamento do
patologista
220,68R$ 3B 134,51R$ 86,17R$ 0
40601110 22
Procedimento
diagnostico em biopsia
simples imprint e cell
block
63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0 ambulatorial
40601129 22
Procedimento
diagnostico
citopatologico oncotico
de liquidos e raspados
cutaneos
51,85R$ 2A 49,38R$ 2,47R$ 0
40601137 22
Procedimento
diagnostico em
citopatologia cervico-
vaginal oncotica
31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0
40601145 22
Procedimento
diagnostico em
citologia hormonal
seriado
58,04R$ 1C 37,04R$ 21,00R$ 0
40601153 22
Procedimento
diagnostico em revisao
de laminas ou cortes
histologicos seriados
202,53R$ 4B 200,73R$ 1,80R$ 0
40601161 22
Procedimento
diagnostico em
citologia hormonal
isolada
25,40R$ 1A 12,35R$ 13,05R$ 0
40601170 22
Procedimento
diagnostico em painel
de imunoistoquimica
(duas ou cinco reacoes)
412,63R$ 4C 226,77R$ 185,86R$ 0
40601188 22
Procedimento
diagnostico em reacao
imunoistoquimica
isolada
232,39R$ 4A 183,37R$ 49,02R$ 0
40601196 22
Procedimento
diagnostico em
fragmentos multiplos
de biopsias de mesmo
orgao ou topografia,
acondicionados em um
mesmo frasco
107,96R$ 3A 105,26R$ 2,70R$ 0
40601200 22
Procedimento
diagnostico em peca
anatomica ou cirurgica
simples
107,30R$ 3A 105,26R$ 2,04R$ 0
40601218 22
Procedimento
diagnostico em peca
cirurgica ou anatomica
complexa
136,04R$ 3A 105,26R$ 30,78R$ 0
40601226 22
Procedimento
diagnostico em grupos
de linfonodos,
estruturas vizinhas e
margens de pecas
anatomicas simples ou
complexas (por
margem) - maximo de
tres margens
63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0
40601234 22
Procedimento
diagnostico em
amputacao de
membros sem causa
oncologica
108,38R$ 2A 49,38R$ 59,00R$ 0
40601250 22
Procedimento
diagnostico em laminas
de PAAF ate 5
63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0
40601269 22Coloracao especial por
coloracao31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0
40601277 22
Procedimento
diagnostico em
imunofluorescencia
435,57R$ 4C 226,77R$ 208,80R$ 0
40601285 22
Procedimento
diagnostico em painel
de hibridizacao in situ
481,27R$ 4C 226,77R$ 254,50R$ 0
40601293 22
Procedimento
diagnostico por
captura hibrida
203,18R$ 1C 37,04R$ 166,14R$ 0
40601307 22
Procedimento
diagnostico em
citometria de fluxo
(por monoclonal
pesquisado)
113,84R$ 1A 12,35R$ 101,49R$ 0
40601315 22
Procedimento
diagnostico em
citometria de imagens
479,49R$ 4C 226,77R$ 252,72R$ 0
40601323 22
Procedimento
diagnostico
citopatologico em meio
liquido
48,08R$ 1B 24,68R$ 23,40R$ 0
MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3
Cardiovascular - In Vivo (4.07.01.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40701018 22Angiografia
radioisotopica107,09R$ 2A 49,38R$ 57,71R$ 0,36 8,41R$
40701042 22
Cintilografia do
miocardio com FDG-18
F, em camara hibrida
232,04R$ 3C 154,07R$ 77,97R$ 0,38 8,88R$
40701050 22
Cintilografia do
miocardio necrose
(infarto agudo)
162,23R$ 2C 77,04R$ 85,19R$ 0,38 8,88R$
40701069 22
Cintilografia do
miocardio perfusao -
repouso
302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$
40701077 22
Cintilografia
sincronizada das
camaras cardiacas -
esforco
243,87R$ 3A 105,26R$ 138,61R$ 0,76 17,76R$
40701085 22
Cintilografia
sincronizada das
camaras cardiacas -
repouso
164,50R$ 2B 65,09R$ 99,41R$ 0,38 8,88R$
40701093 22Fluxo sanguineo das
extremidades73,50R$ 2A 49,38R$ 24,12R$ 0,48 11,22R$
40701107 22
Quantificacao de shunt
da direita para a
esquerda
124,82R$ 2C 77,04R$ 47,78R$ 0,57 13,32R$
40701115 22Quantificacao de shunt
periferico151,22R$ 2C 77,04R$ 74,18R$ 0,57 13,32R$
40701123 22Venografia
radioisotopica149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$
40701131 22
Cintilografia do
miocardio perfusao -
estresse farmacologico
302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$
40701140 22
Cintilografia do
miocardio perfusao -
estresse fisico
269,29R$ 3B 134,51R$ 134,78R$ 0,57 13,32R$
Digestivo - In Vivo (4.07.02.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40702014 22
Cintilografia das
glandulas salivares com
ou sem estimulo
116,10R$ 2B 65,09R$ 51,01R$ 0,48 11,22R$
40702022 22Cintilografia do figado
e do baco121,49R$ 2A 49,38R$ 72,11R$ 0,57 13,32R$
40702030 22Cintilografia do figado
e vias biliares197,43R$ 2C 77,04R$ 120,39R$ 0,95 22,20R$
40702049 22
Cintilografia para
deteccao de
hemorragia digestoria
ativa
90,80R$ 2B 65,09R$ 25,71R$ 0,57 13,32R$
40702057 22
Cintilografia para
deteccao de
hemorragia digestoria
nao ativa
221,18R$ 3A 105,26R$ 115,92R$ 0,95 22,20R$
40702065 22
Cintilografia para
determinacao do
tempo de
esvaziamento gastrico
162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$
40702073 22
Cintilografia para
estudo de transito
esofagico (liquidos)
162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$
40702081 22
Cintilografia para
estudo de transito
esofagico (semi-
solidos)
162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$
40702090 22
Cintilografia para
pesquisa de diverticulo
de Meckel
168,82R$ 2C 77,04R$ 91,78R$ 0,57 13,32R$
40702103 22
Cintilografia para
pesquisa de refluxo
gastro-esofagico
162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$
40702111 22
Fluxo sanguineo
hepatico (qualitativo e
quantitativo)
181,58R$ 1C 37,04R$ 144,54R$ 0,48 11,22R$
Endocrino - In Vivo (4.07.03.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40703010 22
Cintilografia da tireoide
e/ou captacao (iodo-
123)
165,30R$ 2B 65,09R$ 100,21R$ 0,19 4,44R$
40703029 22
Cintilografia da tireoide
e/ou captacao (iodo -
131)
113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$
40703037 22
Cintilografia da tireoide
e/ou captacao
(tecnecio - 99m TC)
113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$
40703045 22Cintilografia das
paratireoides124,90R$ 2B 65,09R$ 59,81R$ 0,57 13,32R$
40703053 22
Cintilografia de corpo
inteiro para pesquisa
de metastases (PCI)
232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$
40703061 22Teste de estimulo com
TSH recombinante107,30R$ 2B 65,09R$ 42,21R$ 0,19 4,44R$
40703070 22Teste de supressao da
tireoide com T397,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$ 0,19 4,44R$
40703088 22 Teste do perclorato 97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$
Geniturinario - In Vivo (4.07.04.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40704017 22Cintilografia renal
dinamica149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$
40704025 22Cintilografia renal
dinamica com diuretico175,42R$ 2C 77,04R$ 98,38R$ 0,76 17,76R$
40704033 22
Cintilografia renal
estatica (quantitativa
ou qualitativa)
153,42R$ 2C 77,04R$ 76,38R$
40704041 22Cintilografia testicular
(escrotal)135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,77 17,99R$
40704050 22 Cistocintilografia direta 146,82R$ 2C 77,04R$ 69,78R$ 0,76 17,76R$
40704068 22Cistocintilografia
indireta140,00R$ 2B 65,09R$ 74,91R$ 0,76 17,76R$
40704076 22Determinacao da
filtracao glomerular62,58R$ 1C 37,04R$ 25,54R$
40704084 22Determinacao do fluxo
plasmatico renal53,78R$ 1C 37,04R$ 16,74R$
Hematologico - In Vivo (4.07.05.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40705013 22
Cintilografia do sistema
reticulo-endotelial
(medula ossea)
133,62R$ 2C 77,04R$ 56,58R$ 0,57 13,32R$
40705021 22
Demonstracao do
seqüestro de hemacias
pelo baco
76,09R$ 2A 49,38R$ 26,71R$ 0,57 13,32R$
40705030 22Determinacao da
sobrevida de hemacias64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$
40705048 22Determinacao do
volume eritrocitario64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$
40705056 22Determinacao do
volume plasmatico64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$
40705064 22
Teste de absorcao de
vitamina B12 com
cobalto - 57 (teste de
Schilling)
277,28R$ 1C 37,04R$ 240,24R$
Musculo- Esqueletico - In Vivo (4.07.06.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40706010 22Cintilografia ossea
(corpo total)146,83R$ 2C 77,04R$ 69,79R$ 0,95 22,20R$
40706028 22 Fluxo sangüineo osseo 95,78R$ 1C 37,04R$ 58,74R$ 0,38 8,88R$
Nervoso- In Vivo (4.07.07.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40707016 22 Cintilografia cerebral 92,69R$ 2A 49,38R$ 43,31R$ 0,57 13,32R$
40707032 22Cintilografia de
perfusao cerebral326,79R$ 3B 134,51R$ 192,28R$ 0,57 13,32R$
40707040 22 Cisternocintilografia 278,50R$ 3B 134,51R$ 143,99R$ 0,95 22,20R$
40707059 22
Cisternocintilografia
para pesquisa de fistula
liquorica
160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$
40707067 22Fluxo sangüineo
cerebral70,58R$ 1C 37,04R$ 33,54R$ 0,38 8,88R$
40707075 22 Mielocintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$
40707083 22 Ventriculo-cintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$
Oncologia - Infectologia - In Vivo (4.07.08.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40708012 22
Cintilografia com
analogo de
somatostatina
251,62R$ 3A 105,26R$ 146,36R$ 0,95 22,20R$
40708020 22Cintilografia com galio-
67262,98R$ 3A 105,26R$ 157,72R$ 0,95 22,20R$
40708039 22Cintilografia com
leucocitos marcados224,03R$ 3A 105,26R$ 118,77R$
40708047 22
Cintilografia com MIBG
(metaiodobenzilguanid
ina)
232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$
40708063 22Cintilografia de mama
(bilateral)175,20R$ 2C 77,04R$ 98,16R$
40708071 22
Demarcacao
radioisotopica de
lesoes tumorais
190,82R$ 2C 77,04R$ 113,78R$
40708080 22
Deteccao
intraoperatoria
radioguiada de lesoes
tumorais
398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$
40708098 22
Deteccao
intraoperatoria
radioguiada de
linfonodo sentinela
398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$
40708101 22 Linfocintilografia 166,62R$ 2C 77,04R$ 89,58R$ 0,57 13,32R$
40708110 22
Quantificacao da
captacao pulmonar
com galio-67
168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$ 0,57 13,32R$
40708128 22
PET dedicado
oncologico (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
1.396,26R$ 6A 304,88R$ 1.091,38R$ 2,5 58,43R$
Respiratorio - In Vivo (4.07.09.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40709019 22
Cintilografia para
deteccao de aspiracao
pulmonar
150,29R$ 2A 49,38R$ 100,91R$ 0,57 13,32R$
40709027 22Cintilografia pulmonar
(inalacao)122,62R$ 2C 77,04R$ 45,58R$ 0,57 13,32R$
40709035 22Cintilografia pulmonar
(perfusao)135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,57 13,32R$
Terapia- In Vivo (4.07.10.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40710025 22
Tratamento com
metaiodobenzilguanidi
na (MIBG)
336,08R$ 5A 244,12R$ 91,96R$
40710033 22Tratamento da
policitemia vera171,91R$ 3B 134,51R$ 37,40R$
40710041 22Tratamento de cancer
da tireoide354,12R$ 5A 244,12R$ 110,00R$
40710050 22
Tratamento de
hipertireoidismo-bocio
nodular toxico (Graves)
145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$
40710068 22
Tratamento de
hipertireoidismo-bocio
nodular toxico
(Plummer)
145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$
40710076 22
Tratamento de
metastases osseas
(estroncio-90)
244,51R$ 3B 134,51R$ 110,00R$
40710084 22
Tratamento de
metastases osseas
(samario-153)
214,07R$ 3B 134,51R$ 79,56R$
Outros- In Vivo (4.07.11.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40711021 22
Imunocintilografia
(anticorpos
monoclonais)
298,86R$ 3A 105,26R$ 193,60R$ 0,95 22,20R$
METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8
RADIOGRAFIAS
Cranio e Face (4.08.01.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40801012 22 Cranio - 2 incidencias 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2
40801020 22 Cranio - 3 incidencias 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,216 5,05R$ 2
40801039 22 Cranio - 4 incidencias 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,288 6,73R$ 4
40801047 22Orelha, mastoides ou
rochedos - bilateral43,88R$ 1C 37,04R$ 6,84R$ 0,2592 6,06R$ 8
40801055 22 Orbitas - bilateral 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4
40801063 22 Seios da face 29,28R$ 1B 24,68R$ 4,60R$ 0,1296 3,03R$ 3
40801071 22 Sela turcica 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3
40801080 22 Maxilar inferior 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3
40801098 22 Ossos da face 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4
40801101 22
Arcos zigomaticos ou
malar ou apofises
estiloides
30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3
40801110 22
Articulacao
temporomandibular
(bilateral)
30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4
40801128 22 Adenoides ou cavum 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,0864 2,02R$ 2
40801136 22
Panoramica de
mandibula
(ortopantomografia)
30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,2592 6,06R$ 1
40801179 22 Radiografia peri-apical 13,09R$ 1A 12,35R$ 0,74R$ 0,0216 0,50R$ 1
40801187 22 Radiografia oclusal 13,97R$ 1A 12,35R$ 1,62R$ 0,1296 3,03R$ 1
40801195 22
Planigrafia linear de
cranio ou sela turcica
ou face ou mastoide
58,40R$ 1C 37,04R$ 21,36R$ 0,6912 16,15R$ 12
40801209 22Incidencia adicional de
cranio ou face13,92R$ 1A 12,35R$ 1,57R$ 0,072 1,68R$ 1
Coluna Vertebral (4.08.02.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40802019 22Coluna cervical - 3
incidencias29,09R$ 1B 24,68R$ 4,41R$ 0,1296 3,03R$ 3
40802027 22Coluna cervical - 5
incidencias42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,216 5,05R$ 5
40802035 22Coluna dorsal - 2
incidencias30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2
40802043 22Coluna Dorsal - 4
incidencias41,68R$ 1C 37,04R$ 4,64R$ 0,456 10,66R$ 4
40802051 22Coluna lombo-sacra - 3
incidencias29,66R$ 1B 24,68R$ 4,98R$ 0,312 7,29R$ 3
40802060 22Coluna lombo-sacra - 5
incidencias43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,456 10,66R$ 5
40802078 22 Sacro-coccix 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 2
40802086 22Coluna dorso-lombar
para escoliose42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,308 7,20R$ 2
40802094 22
Coluna total para
escoliose
(telespondilografia)
50,26R$ 1C 37,04R$ 13,22R$ 0,616 14,40R$ 2
40802108 22Planigrafia de coluna
vertebral (dois planos)80,40R$ 1C 37,04R$ 43,36R$ 0,5184 12,12R$ 12
40802116 22Incidencia adicional de
coluna14,40R$ 1A 12,35R$ 2,05R$ 0,12 2,80R$ 1
Esqueleto Toracico e Membros Superiores (4.08.03.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40803015 22 Esterno 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$ 2
40803023 22Articulacao
esternoclavicular30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$ 2
40803031 22Costelas - por
hemitorax30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2
40803040 22 Clavicula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2
40803058 22 Omoplata ou escapula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$ 2
40803066 22Articulacao
acromioclavicular30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$ 2
40803074 22
Articulacao
escapuloumeral
(ombro)
30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$ 2
40803082 22 Braco 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2
40803090 22 Cotovelo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2
40803104 22 Antebraco 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,144 3,37R$ 2
40803112 22 Punho 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,1728 4,04R$ 2
40803120 22 Mao ou quirodactilo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2
40803139 22Maos e punhos para
idade ossea29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,072 1,68R$ 1
40803147 22Incidencia adicional de
membro superior13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$ 1
Bacia e Membros Inferiores (4.08.04.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40804011 22 Bacia 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,154 3,60R$ 1
40804020 22Articulacoes
sacroiliacas30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$ 3
40804038 22Articulacao
coxofemoral (quadril)30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,192 4,49R$ 2
40804046 22 Coxa 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2
40804054 22 Joelho 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$ 2
40804062 22 Patela 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1872 4,37R$ 3
40804070 22 Perna 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,24 5,61R$ 2
40804089 22Articulacao tibiotarsica
(tornozelo)28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,0864 2,02R$ 2
40804097 22 Pe ou pododactilo 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$ 2
40804100 22 Calcaneo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2
40804119 22 Escanometria 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,154 3,60R$ 3
40804127 22Panoramica dos
membros inferiores35,83R$ 1B 24,68R$ 11,15R$ 0,3185 7,44R$ 1
40804135 22Incidencia adicional de
membro inferior13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$ 1
Torax (4.08.05.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40805018 22 Torax - 1 incidencia 26,81R$ 1B 24,68R$ 2,13R$ 0,154 3,60R$ 1
40805026 22 Torax - 2 incidencias 27,38R$ 1B 24,68R$ 2,70R$ 0,308 7,20R$ 2
40805034 22 Torax - 3 incidencias 27,58R$ 1B 24,68R$ 2,90R$ 0,462 10,80R$ 3
40805042 22 Torax - 4 incidencias 39,30R$ 1C 37,04R$ 2,26R$ 0,616 14,40R$ 4
40805050 22Coracao e vasos da
base39,48R$ 1C 37,04R$ 2,44R$ 0,616 14,40R$ 4
40805069 22Planigrafia de torax,
mediastino ou laringe63,33R$ 2A 49,38R$ 13,95R$ 0,576 13,46R$ 9
40805077 22
Laringe ou hipofaringe
ou pescoco (partes
moles)
40,67R$ 1B 24,68R$ 15,99R$ 0,1728 4,04R$ 4
40805085 22 Abreugrafia 100 mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,09 2,10R$ 1
40805093 22Abreugrafia 35 ou 70
mm4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,02 0,47R$ 1
Sistema Digestivo (4.08.06.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40806014 22 Deglutograma 90,06R$ 2C 77,04R$ 13,02R$ 0,2304 5,38R$ 8
40806022 22 Videodeglutograma 156,30R$ 3B 134,51R$ 21,79R$ 0,2304 5,38R$ 8
40806030 22 Esofago 55,85R$ 2A 49,38R$ 6,47R$ 0,2304 5,38R$ 8
40806049 22 Estomago e duodeno 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,3888 9,09R$ 20
40806057 22Esofago - hiato -
estomago e duodeno113,81R$ 3A 105,26R$ 8,55R$ 0,576 13,46R$ 24
40806065 22Transito e morfologia
do delgado86,98R$ 2C 77,04R$ 9,94R$ 0,597 13,95R$ 6
40806073 22Estudo do delgado com
duplo contraste86,33R$ 2C 77,04R$ 9,29R$ 0,762 17,81R$ 9
40806081 22Clister ou enema opaco
(duplo contraste)114,25R$ 3A 105,26R$ 8,99R$ 0,762 17,81R$ 6
40806090 22 Defecograma 129,42R$ 3A 105,26R$ 24,16R$ 0,432 10,10R$ 6
40806103 22Colangiografia intra-
operatoria58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$ 4
40806111 22Colangiografia pos-
operatoria (pelo dreno)58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$ 4
Sistema Urinario (4.08.07.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40807010 22
Urografia venosa com
bexiga pre e pos-
miccional
90,29R$ 2C 77,04R$ 13,25R$ 0,6104 14,27R$ 7
40807029 22 Pielografia ascendente 60,04R$ 2A 49,38R$ 10,66R$ 0,48 11,22R$ 4
40807037 22Urografia venosa
minutada 1-2-390,72R$ 2C 77,04R$ 13,68R$ 0,8744 20,43R$ 10
40807045 22Urografia venosa com
nefrotomografia98,42R$ 2C 77,04R$ 21,38R$ 1,0184 23,80R$ 11
40807053 22Uretrocistografia de
adulto86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,432 10,10R$ 6
40807061 22Uretrocistografia de
crianca (ate 12 anos)112,05R$ 3A 105,26R$ 6,79R$ 0,432 10,10R$ 6
40807070 22Tomografia renal sem
contraste48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,432 10,10R$ 6
Outros Exames (4.08.08.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40808017 22 Abdome simples 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,154 3,60R$ 1
40808025 22 Abdome agudo 43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,428 10,00R$ 3
40808033 22Mamografia
convencional bilateral83,88R$ 2C 77,04R$ 6,84R$ 1,2 28,04R$ 4
40808041 22
Mamografia digital
bilateral (com diretriz
de utilizacao definida
pelo SC Saude)
124,47R$ 2C 77,04R$ 47,43R$ 1,2 28,04R$ 4
40808050 22
Ampliacao ou
magnificacao de lesao
mamaria
34,54R$ 1B 24,68R$ 9,86R$ 0,6 14,02R$ 2
40808068 22
Marcacao pre-cirurgica
por estereotaxia,
orientada por imagem -
por mama (ja inclui
exame de base)
158,63R$ 3B 134,51R$ 24,12R$ 1,20 28,04R$ 6
40808084 22
Puncao ou biopsia
mamaria percutanea
por agulha fina
orientada por imagem
(ja inclui o exame de
base)
134,51R$ 3B 134,51R$ 0,60 14,02R$ 2 ambulatorial
40808092 22
Biopsia percutanea de
framento mamario
(core biopsy) orientada
por US ou RX - agulha
grossa
183,37R$ 4A 183,37R$ 1,20 28,04R$ 6 ambulatorial
40808106 22
Mamotomia por
estereotaxia ou US
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
424,37R$ 5B 263,65R$ 160,72R$
40808114 22
Esqueleto (incidencia
basica de: cranio,
coluna, bacia e
membros)
192,57R$ 3A 105,26R$ 87,31R$ 3,034 70,90R$ 19
40808122 22Densitometria ossea - 1
segmento92,79R$ 2A 49,38R$ 43,41R$
40808130 22
Densitometria ossea -
rotina: coluna e femur
(ou dois segmentos)
135,47R$ 2C 77,04R$ 58,43R$
40808149 22
Densitometria ossea -
corpo inteiro (avaliacao
de massa ossea ou de
composicao corporal)
168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$
40808157 22Avaliacao de fraturas
vertebrais por DXA113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$
40808165 22 Planigrafia de osso 48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,36 8,41R$ 5
Procedimentos Especiais (4.08.09.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40809013 22Ductografia (por
mama)84,56R$ 2C 77,04R$ 7,52R$ 0,60 14,02R$ 4
40809021 22Sialografia (por
glandula)86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,2592 6,06R$ 6
40809030 22 Histerossalpingografia 87,86R$ 2C 77,04R$ 10,82R$ 0,2592 6,06R$ 6
40809048 22Artrografia ou
pneumoartrografia91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$ 0,2592 6,06R$ 16
40809056 22 Fistulografia 58,27R$ 2A 49,38R$ 8,89R$ 0,288 6,73R$ 4
40809064 22Colangiografia
transcutanea152,03R$ 3B 134,51R$ 17,52R$ 0,432 10,10R$ 6
40809072 22Colangiopancreatografi
a retrograda80,90R$ 2B 65,09R$ 15,81R$ 0,432 10,10R$ 6
40809080 22 Dacriocistografia 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,216 5,05R$ 5
40809099 22
Puncao
biopsia/aspirativa
orientada por RX, US
ou CT (acrescentar o
exame de base)
257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$
40809102 22
Drenagem percutanea
orientada por RX
(acrescentar o exame
de base)
244,12R$ 5A 244,12R$
Neurorradiologia (4.08.10.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40810011 22Mielografia segmentar
(por segmento)157,15R$ 3A 105,26R$ 51,89R$ 0,432 10,10R$ 6
40810020 22
Teste de oclusao de
arteria carotida ou
vertebral
486,29R$ 7B 438,34R$ 47,95R$ 1,152 26,92R$ 16
40810046 22
Avaliacao
hemodinamica por
cateterismo
(aferimento de pressao
ou fluxo arterial ou
venoso)
328,12R$ 4C 226,77R$ 101,35R$
Radioscopia (4.08.11.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40811018 22Radioscopia
diagnostica88,46R$ 2C 77,04R$ 11,42R$
40811026 22
Radioscopia para
acompanhamento de
procedimento cirurgico
78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$
Angiorradiologia (4.08.12.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40812014 22
Aortografia abdominal
por puncao
translombar
244,75R$ 4A 183,37R$ 61,38R$ 0,635 14,84R$ 5 2
40812022 22 Angiografia por puncao 154,07R$ 3C 154,07R$ 0,635 14,84R$ 5 3
40812030 22
Angiografia por
cateterismo nao
seletivo de grande vaso
389,88R$ 5B 263,65R$ 126,23R$ 1,524 35,62R$ 12 3
40812049 22
Angiografia por
cateterismo seletivo de
ramo primario - por
vaso
379,00R$ 4C 226,77R$ 152,23R$ 1,524 35,62R$ 12 3
40812057 22
Angiografia por
cateterismo
superseletivo de ramo
secundario ou distal -
por vaso
427,40R$ 5C 279,92R$ 147,48R$ 1,524 35,62R$ 12 3
40812065 22
Angiografia
transoperatoria de
posicionamento
445,27R$ 2C 77,04R$ 368,23R$ 0,5 11,69R$ 4
40812073 22Angiografia pos
operatoria de Controle155,86R$ 2C 77,04R$ 78,82R$ 0,5 11,69R$ 4
40812081 22Flebografia por puncao
venosa unilateral195,89R$ 3B 134,51R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$ 10 1
40812090 22
Flebografia retrograda
por cateterismo -
unilateral
402,46R$ 5C 279,92R$ 122,54R$ 1,27 29,68R$ 10
40812103 22Portografia trans-
hepatica417,11R$ 6B 335,27R$ 81,84R$ 1,27 29,68R$ 10
40812111 22Esplenoportografia
percutanea325,03R$ 5B 263,65R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$ 10
40812120 22Linfoangioadenografia
unilateral292,11R$ 4C 226,77R$ 65,34R$ 1,232 28,79R$ 8
40812138 22 Cavernosografia 170,86R$ 3A 105,26R$ 65,60R$ 0,635 14,84R$ 5 ambulatorial
40812146 22
Farmaco-
cavernosografia
(dinamica)
209,07R$ 3C 154,07R$ 55,00R$ 0,635 14,84R$ 5
METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8
Metodos Intervencionistas por Imagem (4.08.13.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40813061 22Angioplastia de ramo
intracraniano1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 5
40813070 22Angioplastia de tronco
supra-aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5
40813088 22
Angioplastia de aorta
para tratamento de
coarctacao
723,70R$ 9B 723,70R$ 1 5 620,29R$ 6
40813100 22Angioplastia de arteria
visceral - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6
40813118 22
Angioplastia arterial ou
venosa de anastomose
vascular de figado
transplantado
1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 7
40813126 22
Angioplastia renal para
tratamento de
hipertensao
renovascular ou outra
condicao
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813134 22
Angioplastia arterial ou
venosa de anastomose
vascular de rim
transplantado
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813150 22Angioplastia de tronco
venoso622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 6
40813177 22
Angioplastia
transluminal
percutanea
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4
40813185 22
Angioplastia
transluminal
percutanea para
tratamento de
obstrucao arterial
723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3 271,22R$ 4
40813193 22
Colocacao de stent em
ramo intracraniano -
por vaso
1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 1 5 620,29R$ 5
40813207 22Colocacao de stent em
tronco supra-aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813215 22Colocacao de stent
aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813223 22
Colocacao de stent
para tratamento de
sindrome de VCI
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 6
40813231 22
Colocacao de cateter
venoso central ou
portocath
183,37R$ 4A 183,37R$ 1 2 184,26R$ 2
40813240 22
Colocacao de filtro de
VCI para prevencao de
TEP
586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 6
40813258 22
Colocacao de stent em
arteria visceral - por
vaso
1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 2 5 620,29R$ 3
40813266 22
Colocacao de stent
para tratamento de
obstrucao arterial ou
venosa - por vaso
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5
40813274 22
Colocacao de stent
revestido (stent-graft)
para tratamento de
aneurisma periferico
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 6
40813282 22
Colocacao de stent
revestido (stent-graft)
para tratamento de
fistula arteriovenosa
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5
40813290 22
Colocacao de stent em
estenose vascular de
enxerto transplantado
1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 6
40813304 22Colocacao de stent em
traqueia ou bronquio559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 5
40813312 22
Colocacao de stent
esofagiano, duodenal
ou colonico
559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 6
40813320 22Colocacao de stent
biliar661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 6
40813339 22Colocacao de stent
renal927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 7
40813347 22Colocacao percutanea
de cateter pielovesical586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 4
40813355 22Colocacao percutanea
de stent vascular622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6
40813371 22
Dilatacao percutanea
de estenose biliar
cicatricial
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6
40813380 22
Dilatacao percutanea
de estenose de
conduto urinario
396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$ 2
40813398 22
Dilatacao percutanea
de estenose de ducto
pancreatico
366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 6
40813401 22
Aterectomia
percutanea orientada
por RX
622,78R$ 8C 622,78R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
40813410 22Drenagem percutanea
de colecao pleural226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
40813428 22Drenagem percutanea
de pneumotorax244,12R$ 5A 244,12R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
40813436 22
Drenagem de abscesso
pulmonar ou
mediastinal
279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 3
40813444 22Drenagem mediastinal
orientada por RX ou TC244,12R$ 5A 244,12R$ 0 3 271,22R$ 2
40813452 22
Drenagem percutanea
de colecao infectada
abdominal
263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3 271,22R$ 2
40813460 22
Drenagem percutanea
de abscesso hepatico
ou pancreatico
279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2
40813479 22
Drenagem percutanea
de cisto hepatico ou
pancreatico
279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4
40813487 22Drenagem percutanea
de via biliar304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3 271,22R$ 3
40813495 22Drenagem percutanea
de cisto renal200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3 271,22R$ 2
40813509 22Drenagem percutanea
de abscesso renal279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2
40813517 22
Drenagem percutanea
de colecao infectada
profunda
335,27R$ 6B 335,27R$ 1 3 271,22R$ 2
40813525 22
Drenagem percutanea
de abscesso
retroperitoneal ou
pelvico
279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4
40813533 22Drenagem percutanea
nao especificada335,27R$ 6B 335,27R$ 0 3 271,22R$ 2
40813541 22
Embolizacao de
aneurisma cerebral por
oclusao sacular - por
vaso
1.194,57R$ 11B 1.194,57R$ 1 6 865,56R$ 5
40813550 22
Embolizacao de
aneurisma cerebral por
oclusao vascular - por
vaso
927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 5
40813568 22
Embolizacao de
malformacao
arteriovenosa cerebral
ou medular - por vaso
927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 6
40813576 22
Embolizacao de fistula
arteriovenosa em
cabeca, pescoco ou
coluna - por vaso
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 6 865,56R$ 6
40813584 22Embolizacao para
tratamento de epistaxe622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4
40813592 22
Embolizacao de
aneurisma ou
pseudoaneurisma
visceral
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813606 22
Embolizacao bronquica
para tratamento de
hemoptise
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6
40813614 22
Embolizacao pulmonar
para tratamento de
fistula arteriovenosa
ou outra situacao
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6
40813622 22
Embolizacao de varizes
esofagianas ou
gastricas
661,85R$ 9A 661,85R$ 1 2 184,26R$ 5
40813630 22Embolizacao de
hemorragia digestiva559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5
40813649 22Embolizacao de ramo
portal927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 6
40813657 22
Embolizacao esplenica
para tratamento de
hiperesplenismo ou
outra situacao
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 7
40813665 22
Embolizacao arterial
para tratamento de
priapismo
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4
40813673 22
Embolizacao para
tratamento de
impotencia
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4
40813681 22
Embolizacao de ramos
hipogastricos para
tratamento de
sangramento
ginecologico
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 5
40813690 22
Embolizacao seletiva
de fistula ou aneurisma
renal para tratamento
de hematuria
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5
40813703 22Embolizacao de arteria
renal para nefrectomia559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6
40813711 22
Embolizacao de fistula
arteriovenosa nao
especificada acima -
por vaso
661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 4
40813720 22
Embolizacao de
malformacao vascular -
por vaso
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5
40813738 22
Embolizacao de
pseudoaneurisma - por
vaso
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 3 271,22R$ 1
40813746 22
Embolizacao de arteria
uterina para
tratamento de mioma
ou outras situacoes
(com diretriz de
utilizacao definida pelo
SC Saude)
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$
40813754 22
Embolizacao de veia
espermatica para
tratamento de
varicocele
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 3 271,22R$ 4
40813789 22Embolizacao de tumor
de cabeca e pescoco622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6
40813797 22Embolizacao de tumor
do aparelho digestivo856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5
40813800 22
Embolizacao de tumor
osseo ou de partes
moles
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6
40813819 22Embolizacao de tumor
nao especificado559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5
40813827 22
Traqueostomia
percutanea orientada
por RX ou TC
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ 4
40813835 22
Gastrostomia
percutanea orientada
por RX ou TC
366,73R$ 6C 366,73R$ 1 2 184,26R$ 2
40813843 22
Colecistostomia
percutanea orientada
por RX, US ou TC
366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2
40813851 22Esclerose percutanea
de cisto pancreatico366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2
40813860 22Celostomia percutanea
orientada por RX ou TC396,03R$ 7A 396,03R$ 1 3 271,22R$ 1
40813878 22
Nefrostomia
percutanea orientada
por RX, US, TC ou RM
366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 3
40813886 22
Pielografia percutanea
orientada por RX, US,
TC ou RM
183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$
40813894 22
Exerese percutanea de
tumor benigno
orientada por RX, US,
TC ou RM
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 4
40813908 22
Quimioterapia por
cateter de tumor de
cabeca e pescoco
396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$
40813916 22
Quimioembolizacao
para tratamento de
tumor hepatico
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$
40813924 22Quimioterapia por
cateter intra-arterial518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$
40813932 22
TIPS - anastomose
porto-cava percutanea
para tratamento de
hipertensao portal
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 7 1.231,50R$ 3
40813940 22
Implante de
endoprotese em
aneurisma de aorta
abdominal ou toracica
com stent revestido
(stent-graft)
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813959 22
Implante de
endoprotese em
disseccao de aorta
abdominal ou toracica
com stent revestido
(stent-graft)
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 8
40813975 22
Tratamento do
vasoespasmo pos
trauma
661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 2
40813983 22
Trombectomia
mecanica para
tratamento de TEP
1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 3
40813991 22Trombectomia
mecanica venosa1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 3 271,22R$ 3
40814017 22
Trombectomia
medicamentosa para
tratamento de TEP
927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 3
40814025 22
Trombolise
medicamentosa
arterial ou venosa - por
vaso
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3 271,22R$ 3
40814033 22
Trombolise
medicamentosa
arterial ou venosa para
tratamento de
isquemia mesenterica
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 3
40814041 22
Trombolise
medicamentosa em
troncos supra-aorticos
e intracranianos
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4
40814050 22
Repermeabilizacao
tubaria para
tratamento de
infertilidade
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 4 401,00R$ 3
40814068 22
Retirada percutanea de
calculos biliares
orientada por RX, US
ou TC
518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3
40814076 22
Retirada percutanea de
calculos renais
orientada por RX, US
ou TC
518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3
40814084 22
Retirada percutanea de
corpo estranho
intravascular
661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 3
40814092 22
Osteoplastia ou
discectomia
percutanea
(vertebroplastia e
outras)
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4
40814106 22 Discografia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$ 1
40814114 22
Litotripsia mecanica de
calculos renais
orientada por RX ou US
586,98R$ 8B 586,98R$ 0 4 401,00R$ 2
40814130 22Sinusografia
(abscessografia)154,07R$ 3C 154,07R$ 0 3 271,22R$ 1
40814149 22Paracentese orientada
por RX ou US154,07R$ 3C 154,07R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
40814157 22
Manipulacao de drenos
pos-drenagem
(orientada por RX, TC,
US ou RM)
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 0 Anestesia local
40814165 22
Esclerose percutanea
de nodulos benignos
dirigida ou nao por RX.
US, TC, RM
366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2
ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40901017 22 Globo ocular - bilateral 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$ 2
40901025 22
Globo ocular com
doppler colorido -
bilateral
165,43R$ 3A 105,26R$ 60,17R$ 0,34 7,95R$ 2
40901033 22Glandulas salivares
(todas)78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$ 2
40901041 22 Toracico extracardiaco 57,39R$ 2A 49,38R$ 8,01R$ 0,17 3,97R$ 1
40901050 22
Ecodopplercardiogram
a com contraste
intracavitario
198,84R$ 2A 49,38R$ 149,46R$ 0,34 7,95R$ 2
40901068 22
Ecodopplercardiogram
a com contraste para
perfusao miocardica
em repouso
478,64R$ 4A 183,37R$ 295,27R$ 0,34 7,95R$ 2
40901092 22
Ecodopplercardiogram
a transesofagico (inclui
transtoracico)
391,30R$ 3B 134,51R$ 256,79R$ 0,34 7,95R$ 2
40901149 22
Retroperitonio
(grandes vasos ou
adrenais)
123,27R$ 3A 105,26R$ 18,01R$ 0,34 7,95R$ 2
40901190 22Dermatologico - pele e
subcutaneo64,27R$ 2A 49,38R$ 14,89R$ 0,34 7,95R$ 2
40901319 22
Transvaginal para
controle de ovulacao (3
ou mais exames)
161,77R$ 3A 105,26R$ 56,51R$ 0,51 11,92R$ 3
40901351 22
Doppler colorido
transcraniano ou
transfontanela
161,50R$ 3B 134,51R$ 26,99R$ 0,34 7,95R$ 2
40901424 22Doppler colorido de
hemangioma179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$ 2
40901432 22
Doppler colorido de
veia cava superior ou
inferior
179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$
40901440 22
Doppler colorido
peniano com farmaco-
inducao
253,65R$ 4C 226,77R$ 26,88R$ 0,34 7,95R$ 2
40901513 22
Doppler colorido de
arterias penianas, sem
farmaco inducao
171,52R$ 3C 154,07R$ 17,45R$ 0,34 7,95R$ 2
40901602 22 Doppler transcraniano 325,89R$ 4A 183,37R$ 142,52R$ 0,34 7,95R$ 2
Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor Pacote
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40901696 22Ecodopplercardiogram
a com estresse físico328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$
40901076 22
Ecodopplercardiogram
a com estresse
farmacologico
328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$
40901084 22
Ecodopplercardiogram
a fetal com
mapeamento de fluxo
em cores - por feto
275,69R$ 2A 49,38R$ 226,31R$
40901106 22Ecodopplerocardiogra
ma transtoracico171,69R$ 2A 49,38R$ 122,31R$
40901360 22
Doppler colorido de
vasos cervicais arteriais
bilateral (carotidas e
vertebrais)
233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$
40901378 22
Doppler colorido de
vasos cervicais venosos
bilateral (subclavias e
jugulares)
233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$
40901386 22
Doppler colorido de
orgao ou estrutura
isolada
138,79R$ 3B 134,51R$ 4,28R$
40901394 22Doppler colorido de
aorta e arterias renais227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$
40901408 22Doppler colorido de
aorta e iliacas227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$
40901416 22
Doppler colorido de
arterias viscerais
(mesentericas superior
e inferior e tronco
celiaco)
227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$
40901459 22
Doppler colorido
arterial de membro
superior - unilateral
246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$
40901467 22
Doppler colorido
venoso de membro
superior - unilateral
246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$
40901475 22
Doppler colorido
arterial de membro
inferior - unilateral
246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$
40901483 22
Doppler colorido
venoso de membro
inferior - unilateral
246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$
40901238 22 Obstetrica 60,69R$ 2A 49,38R$ 11,31R$
40901246 22Obstetrica com
Doppler colorido129,17R$ 3A 105,26R$ 23,91R$
40901254 22Obstetrica com
translucencia nucal139,17R$ 3A 105,26R$ 33,91R$
40901262 22 Obstetrica morfologica 154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$
40901270 22Obstetrica gestacao
multipla: cada feto48,78R$ 1C 37,04R$ 11,74R$
40901289 22
Obstetrica gestacao
multipla com Doppler
colorido: cada feto
85,70R$ 2B 65,09R$ 20,61R$
40901297 22Obstetrica 1º trimestre
(endovaginal)171,44R$ 3C 154,07R$ 17,37R$
40901505 22Obstetrica: perfil
biofisico fetal154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$
40901114 22 Mamas 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$
40901122 22
Abdome total (abdome
superior, rins, bexiga,
aorta, veia cava inferior
e adrenais)
127,77R$ 3A 105,26R$ 22,51R$
40901130 22
Abdome superior
(figado, vias biliares,
vesicula, pancreas,
baco)
91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$
40901173 22
Abdome inferior
masculino (bexiga,
prostata e vesiculas
seminais)
73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$
40901181 22
Abdome inferior
feminino (bexiga,
utero, ovario e anexos)
68,90R$ 2B 65,09R$ 3,81R$
40901220 22Articular (por
articulacao)76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$
40901300 22
Transvaginal (inclui
abdome inferior
feminino)
78,90R$ 2B 65,09R$ 13,81R$
40901335 22
Prostata transretal
(nao inclui abdome
inferior masculino)
125,77R$ 3A 105,26R$ 20,51R$
40901203 22
Orgaos superficiais
(tireoide ou escroto ou
penis ou cranio)
63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$
40901211 22
Estruturas superficiais
(cervical ou axilas ou
musculo ou tendao)
63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$
40901572 22
Ultrassom com doppler
abdome total e pelve
feminino
188,29R$ 3B 134,51R$ 53,78R$
40901521 22
Ultra-sonografia
biomicroscopica -
monocular
122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$
40901530 22Ultra-sonografia
diagnostica monocular122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$
40901769 22Aparelho urinário (rins,
ureteres e bexiga)73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$
Ultra-sonografia Intervencionista (4.09.02.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
40902013 22Obstetrica: com
amniocentese140,16R$ 3B 134,51R$ 5,65R$ 0,34 7,95R$
40902021 22
Obstetrica 1º trimestre
com puncao: biopsia
ou aspirativa
255,95R$ 5A 244,12R$ 11,83R$ 0,51 11,92R$
40902030 22
Prostata transretal com
biopsia - ate 8
fragmentos
237,65R$ 4C 226,77R$ 10,88R$ 0,34 7,95R$
40902048 22
Prostata transretal com
biopsia - mais de 8
fragmentos
311,36R$ 5B 263,65R$ 47,71R$ 0,34 7,95R$
40902064 22Doppler colorido intra-
operatorio309,17R$ 5B 263,65R$ 45,52R$ 0,34 7,95R$
40902072 22
Ecodopplercardiogram
a transoperatorio
(transesofagico ou
epicardico) (1ª hora)
368,61R$ 4A 183,37R$ 185,24R$ 0,34 7,95R$
40902110 22
Drenagem percutanea
orientada por US
(acrescentar o exame
de base)
244,12R$ 5A 244,12R$ 3
40902129 22
Reducao de
invaginacao intestinal
por enema, orientada
por US (acrescentar o
exame de base)
105,26R$ 3A 105,26R$
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5
Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor Pacote
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
41001010 22Cranio ou sela tursica
ou orbitas268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$
41001028 22 Mastoides ou orelhas 262,17R$ 3A 105,26R$ 156,91R$
41001036 22 Face ou seios da face 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$
41001044 22Articulacoes
temporomandibulares268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$
41001060 22
Pescoco (partes moles,
laringe, tireoide,
faringe e glandulas
salivares)
268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$
41001079 22 Torax 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$
41001095 22
Abdome total (abdome
superior, pelve e
retroperitonio)
425,98R$ 3C 154,07R$ 271,91R$
41001109 22 Abdome superior 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$
41001117 22 Pelve ou bacia 338,63R$ 3A 105,26R$ 233,37R$
41001125 22
Coluna cervical ou
dorsal ou lombo-sacra
(ate 3 segmentos)
377,17R$ 3A 105,26R$ 271,91R$
41001141 22
Articulacao
(esternoclavicular ou
ombro ou cotovelo ou
punho ou sacroiliacas
ou coxofemoral ou
joelho ou tornozelo) -
unilateral
284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$
41001150 22
Segmento
apendiculare (braco ou
antebraco ou mao ou
coxa ou perna ou pe) -
unilateral
284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$
41001168 22
Angiotomografia
(cranio ou pescoco ou
torax ou abdome
superior ou pelve) -
arterial ou venosa
432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$
41001176 22Angiotomografia de
aorta toracica432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$
41001184 22Angiotomografia de
aorta abdominal432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$
Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
41001133 22Coluna - segmento
adicional60,38R$ 1C 37,04R$ 23,34R$ 0,5 11,69R$
41001222 22
TC para PET dedicado
oncologico (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
593,51R$ 5A 244,12R$ 349,39R$ 1,5 35,06R$
41001230 22
Angiotomografia
coronariana (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
405,56R$ 3C 154,07R$ 251,49R$ 2,5 58,43R$
Tomografia Computadorizada Intervencionista (4.10.02.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
41002016 22
Tomomielografia (ate 3
segmentos) -
acrescentar a TC da
coluna e incluir a
puncao
49,38R$ 2A 49,38R$
41002024 22
Puncao aspirativa
orientada por TC
(acrescentar o exame
de base)
257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$ ambulatorial
41002032 22
Drenagem percutanea
orientada por TC
(acrescentar o exame
de base)
244,12R$ 5A 244,12R$ ambulatorial
RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0
Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor Pacote
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
41101014 22 Cranio (encefalo) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101022 22 Sela turcica (hipofise) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101030 22 Base do cranio 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101073 22 Orbita bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101081 22Ossos temporais
bilateral586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101090 22Face (inclui seios da
face)586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101103 22
Articulacao
temporomandibular
(bilateral)
582,29R$ 3B 134,51R$ 447,78R$
41101111 22
Pescoco (nasofaringe,
orofaringe, laringe,
traqueia, tireoide,
paratireoide)
586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101120 22
Torax (mediastino,
pulmao, parede
toracica)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101138 22Coracao - morfologico
e funcional554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101146 22
Coracao - morfologico
e funcional + perfusao
+ estresse
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101154 22
Coracao - morfologico
e funcional + perfusao
+ viabilidade
miocardica
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101480 22 Mama (bilateral) 985,51R$ 6A 304,88R$ 680,63R$
41101170 22
Abdome superior
(figado, pancreas,
baco, rins, supra-
renais, retroperitonio)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101189 22
Pelve (nao inclui
articulacoes
coxofemorais)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101197 22 Fetal 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101200 22 Penis 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$
41101219 22 Bolsa escrotal 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$
41101227 22Coluna cervical ou
dorsal ou lombar554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101243 22
Plexo braquial
(desfiladeiro toracico)
ou lombossacral (nao
inclui coluna cervical
ou lombar)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101251 22
Membro superior
unilateral (nao inclui
mao e articulacoes)
548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101260 22 Mao (nao inclui punho) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101278 22Bacia (articulacoes
sacroiliacas)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101286 22 Coxa (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101294 22 Perna (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101308 22Pe (antepe) - nao inclui
tornozelo548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101316 22Articular (por
articulacao)548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101324 22
Angio-RM (cranio ou
pescoco ou torax ou
abdome superior ou
pelve) - arterial ou
venosa
532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$
41101332 22Angio-RM de aorta
toracica532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$
41101340 22Angio-RM de aorta
abdominal532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$
41101359 22
Hidro-RM (colangio-RM
ou uro-RM ou mielo-
RM ou sialo-RM ou
cistografia por RM)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
41101235 22Fluxo liquorico (como
complementar)208,82R$ 2C 77,04R$ 131,78R$ 0,5 11,69R$
Ressonancia Magnetica Intervencionista (4.11.02.00-2)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor Pacote
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
41102010 22
Artro-RM (incluir a
puncao articular) por
articulacao
652,44R$ 3C 154,07R$ 498,37R$
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa - 4.12.03.00-3
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
41203011 22Betaterapia (placa de
estronico) - por campo28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$
41203020 22
Radiocirurgia (RTC) -
nivel 1; Lesao unica
e/ou um isocentro -
por tratamento
9.328,25R$ 14A 2.662,56R$ 6.665,69R$
41203038 22
Radiocirurgia (RTC) -
nivel 2, duas lesoes
e/ou dois a quatro
isocentros - por
tratamento
11.104,53R$ 14B 2.896,93R$ 8.207,60R$
41203046 22
Radiocirurgia (RTC) -
nivel 3, tres lesoes
e/ou mais de quatro
isocentros - por
tratamento
12.898,87R$ 14C 3.195,29R$ 9.703,58R$
41203062 22
Radioterapia
Conformada
Tridimensional (RCT-
3D) com Acelerador
Linear - por tratamento
"cabeca e pescoco,
pulmao e pelve,
sistema nervoso
central (SNC) e mama"
11.859,41R$ 14C 3.195,29R$ 8.664,12R$
41203070 22
Radioterapia
Convencional de
Megavoltagem com
Acelerador Linear com
Fotons e Eletrons - por
campo
69,53R$ 1C 37,04R$ 32,49R$
41203089 22
Radioterapia
Convencional de
Megavoltagem com
Acelerador Linear so
com Fotons - por
campo
67,01R$ 1C 37,04R$ 29,97R$
41203097 22
Radioterapia
Convencional de
Megavoltagem com
Unidade de
Telecobalto - por
campo
33,05R$ 1A 12,35R$ 20,70R$
41203100 22
Radioterapia de corpo
inteiro - por
tratamento
3.922,61R$ 13A 1.969,25R$ 1.953,36R$
41203119 22
Radioterapia de meio
corpo (HBI) - por dia de
tratamento
363,67R$ 3C 154,07R$ 209,60R$
41203127 22
Radioterapia de Pele
Total (TSI) - por
tratamento
12.461,68R$ 14C 3.195,29R$ 9.266,39R$
41203135 22
Radioterapia
Estereotatica - 1º dia
de tratamento
7.617,61R$ 14B 2.896,93R$ 4.720,68R$
41203143 22
Radioterapia
estereotatica (por dia
subseqüente)
410,43R$ 4B 200,73R$ 209,70R$
41203151 22
Radioterapia Externa
de Ortovoltagem
(Roentgenterapia) - por
campo
28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$
Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa - 4.12.04.00-0
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
41204018 22
Colimacao individual -
1 por incidencia
planejada
241,64R$ 3C 154,07R$ 87,57R$
41204026 22
Filme de verificacao
(cheque-filme) - 1 por
incidencia
planejada/semana -
filme a parte
28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$
41204034 22
Planejamento de
tratamento
computadorizado - 1
por volume tratato
338,75R$ 3C 154,07R$ 184,68R$
41204042 22
Planejamento de
tratamento
computadorizado
tridimensional - 1 por
volume tratado
1.273,12R$ 8C 622,78R$ 650,34R$
41204050 22
Planejamento de
tratamento simples
(nao-
computadorizado) - 1
por volume tratado
217,94R$ 3A 105,26R$ 112,68R$
41204069 22
Simulacao de
tratamento complexa
(com tomografia e com
contraste) - 1 por
volume tratado
301,49R$ 3C 154,07R$ 147,42R$
41204077 22
Simulacao de
tratamento
intermediaria (com
tomografia) - 1 por
volume tratado
230,90R$ 3A 105,26R$ 125,64R$
41204085 22
Simulacao de
tratamento simples
(sem tomografia
computadorizada) - 1
por volume tratado
172,17R$ 2C 77,04R$ 95,13R$
41204093 22
Sistema de
imobilizacao - cabeca
(mascaras) ou
membros - 1 por
tratamento
164,61R$ 2C 77,04R$ 87,57R$
41204107 22
Sistema de
imobilizacao - torax,
abdome ou pelvis - 1
por tratamento
494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$
Procedimentos Secundarios de Braquiterapia - 4.12.06.00-2
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
41206029 22
Colocacao ou retirada
da placa oftalmica - 1
colocacao e 1 retirada
por tratamento
494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$
EXAMES ESPECIFICOS - 4.13.00.00-9
Procedimentos (4.13.01.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
41301013 22Angiofluoresceinografi
a - monocular115,26R$ 3A 105,26R$ 10,00R$
41301021 22
Angiografia com
indocianina verde -
monocular
240,64R$ 3A 105,26R$ 135,38R$
41301030 22
Avaliacao orbito-
palpebral-
exoftalmometria -
binocular
26,62R$ 1B 24,68R$ 1,94R$
41301048 22Bioimpedanciometria
(ambulatorial) exame29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$
41301056 22 Biopsia do vilo corial 134,51R$ 3B 134,51R$
41301064 22Calorimetria indireta
(ambulatorial) exame40,48R$ 1B 24,68R$ 15,80R$
41301072 22Campimetria manual -
monocular37,04R$ 1C 37,04R$
41301080 22
Ceratoscopia
computadorizada -
monocular
77,04R$ 2C 77,04R$
41301099 22Coleta de material
cervico-vaginal 12,35R$ 1A 12,35R$
41301102 22Colposcopia (cervice
uterina e vagina)42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$
41301110 22 Cordocentese 134,51R$ 3B 134,51R$
41301129 22Curva tensional diaria -
binocular65,68R$ 2B 65,09R$ 0,59R$
41301145 22Erecao farmaco-
induzida43,43R$ 1C 37,04R$ 6,39R$
41301153 22Estereo-foto de papila -
monocular35,32R$ 1B 24,68R$ 10,64R$
41301161 22Estesiometria (por
membro)12,35R$ 1A 12,35R$
41301170 22Avaliacao de vias
lacrimais - monocular65,09R$ 2B 65,09R$
41301188 22
Exame a fresco do
conteudo vaginal e
cervical
24,68R$ 1B 24,68R$
41301200 22
Exame de motilidade
ocular (teste ortoptico)
- binocular
24,68R$ 1B 24,68R$
41301218 22
Exame micologico -
cultura e identificacao
de colonia
13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$
41301226 22Exame micologico
direto (por local)13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$
41301242 22 Gonioscopia - binocular 33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$
41301250 22
Mapeamento de retina
(oftalmoscopia
indireta) - monocular
49,38R$ 2A 49,38R$
41301269 22Microscopia especular
de cornea - monocular137,50R$ 2C 77,04R$ 60,46R$
41301277 22Oftalmodinamometria -
monocular24,68R$ 1B 24,68R$
41301285 22Peniscopia (inclui bolsa
escrotal)37,04R$ 1C 37,04R$
41301307 22Potencial de acuidade
visual - monocular24,68R$ 1B 24,68R$
41301315 22Retinografia (so
honorario) monocular37,83R$ 1B 24,68R$ 13,15R$
41301323 22 Tonometria - binocular 24,68R$ 1B 24,68R$
41301331 22 Tricograma 37,04R$ 1C 37,04R$
41301340 22 Urodinamica completa 200,73R$ 4B 200,73R$
Taxa de sala
urodinâmica
41301358 22 Urofluxometria 43,92R$ 1C 37,04R$ 6,88R$ ambulatorial
41301366 22Visao subnormal -
monocular105,26R$ 3A 105,26R$
41301374 22Vulvoscopia (vulva e
perineo)42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$
41301382 22Capilaroscopia
periungueal 105,26R$ 3A 105,26R$
41301390 22
Coleta de raspado
dermico em lesoes e
sitios especificos para
baciloscopia (por sitio)
6,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ ambulatorial
41301471 22
Teste do reflexo
vermelho em recem
nato (teste do olhinho)
37,04R$ 1C 37,04R$
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
Procedimentos - 4.14.01.00-0
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
41401069 22
Provas imuno-alergicas
para bacterias (por
antigeno)
37,04R$ 1C 37,04R$
41401077 22
Provas imuno-alergicas
para fungos (por
antigeno)
37,04R$ 1C 37,04R$
41401085 22Teste da histamina
(duas areas testadas)12,35R$ 1A 12,35R$
41401107 22Teste de
broncoprovocacao134,51R$ 3B 134,51R$
41401131 22Teste de equilibrio
peritoneal (PET)49,38R$ 2A 49,38R$
41401166 22
Teste de exercicio em
ergometro com
realizacao de
gasometria arterial
63,67R$ 2A 49,38R$ 14,29R$
41401182 22
Teste de exercicio em
ergometro com
Monitorizacao do
eletrocardiograma
50,82R$ 2A 49,38R$ 1,44R$
41401190 22
Teste de exercicio em
ergometro com medida
de gases expirados
(teste cardiopulmonar
de exercicio) com
qualquer ergometro
237,29R$ 2C 77,04R$ 160,25R$
41401204 22
Teste de exercicio em
ergometro com medida
de gases expirados e
eletrocardiograma
49,38R$ 2A 49,38R$
41401212 22
Teste de glicerol (com
audiometria tonal
limiar pre e pos)
77,04R$ 2C 77,04R$
41401220 22
Teste de glicerol (com
eletrococleografia pre
e pos)
270,84R$ 3B 134,51R$ 136,33R$
41401239 22Teste de Hilger para
paralisia facial33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$
41401247 22 Teste de Huhner 24,68R$ 1B 24,68R$
41401255 22 Teste de Mitsuda 12,35R$ 1A 12,35R$
41401263 22Teste de protese
auditiva77,04R$ 2C 77,04R$
41401271 22
Teste de sensibilidade
de contraste ou de
cores - monocular
29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$
41401298 22
Teste para
broncoespasmo de
exercicio
140,71R$ 3B 134,51R$ 6,20R$
41401301 22Teste provocativo para
glaucoma - binocular33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$
41401360 22
Testes cutaneo-
alergicos para
alergenos da poeira
37,04R$ 1C 37,04R$
41401379 22
Testes cutaneo-
alergicos para
alimentos
37,04R$ 1C 37,04R$
41401387 22Testes cutaneo-
alergicos para fungos37,04R$ 1C 37,04R$
41401395 22
Testes cutaneo-
alergicos para insetos
hematofagos
37,04R$ 1C 37,04R$
41401409 22Testes cutaneo-
alergicos para polens37,04R$ 1C 37,04R$
41401425 22Testes de contato - ate
30 substancias77,04R$ 2C 77,04R$
41401433 22
Teste de contato - por
substancia, acima de
30
3,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$
41401441 22
Testes de contato por
fotossensibilizacao -
ate 30 substancias
134,51R$ 3B 134,51R$
41401450 22
Teste de contato por
fotossensibilizacao -
por substancia, acima
de 30
3,70R$ 0,30 de 1A 3,70R$
41401476 22
Testes vestibulares,
com prova calorica,
com
eletronistagmografia
109,81R$ 3A 105,26R$ 4,55R$
41401484 22
Testes vestibulares,
com prova calorica,
sem
eletronistagmografia
53,32R$ 2A 49,38R$ 3,94R$
41401492 22
Testes vestibulares,
com vecto-
eletronistagmografia
126,12R$ 3A 105,26R$ 20,86R$
41401514 22
Oximetria nao invasiva
(faz parte do
atendimento ou da
consulta medica)
13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$
41401522 22Teste cutaneo-
alergicos para latex37,04R$ 1C 37,04R$
41401620 22Teste sensibilidade de
sal49,38R$ 2A 49,38R$
41401654 22 Teste de fluxo salivar 65,09R$ 2B 65,09R$
OUTROS- 4.15.00.00-8
Procedimentos Diagnosticos (4.15.01.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM +
CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme Incidencia Tempo Cirurgico
41501012 22Biometria ultra-sonica -
monocular85,04R$ 2C 77,04R$ 8,00R$
41501020 22 Cavernosometria 74,78R$ 1C 37,04R$ 37,74R$
41501047 22Dopplermetria dos
cordoes espermaticos49,38R$ 2A 49,38R$
41501063 22
Investigacao ultra-
sonica com registro
grafico (qualquer area)
65,09R$ 2B 65,09R$
41501071 22
Investigacao ultra-
sonica com teste de
stress e com registro
grafico
55,33R$ 1B 24,68R$ 30,65R$
41501080 22
Investigacao ultra-
sonica com teste de
stress e sem registro
grafico
38,83R$ 1B 24,68R$ 14,15R$
41501098 22
Investigacao ultra-
sonica com teste de
stress em esteira e com
registro grafico
79,66R$ 2A 49,38R$ 30,28R$
41501101 22
Investigacao ultra-
sonica sem registro
grafico (qualquer area)
37,04R$ 1C 37,04R$
41501128 22Paquimetria ultra-
sonica - monocular63,38R$ 2A 49,38R$ 14,00R$
41501136 22
Termometria cutanea
(por
lateralidade:pescoco,
membros, bolsa
escrotal, por territorio
peniano)
19,43R$ 1A 12,35R$ 7,08R$
41501144 22
Tomografia de
coerencia optica -
monocular (com
diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
157,34R$ 3A 105,26R$ 52,08R$
41501195 22
Pletismografia
(qualquer tipo) por
lateralidade ou
territorio
64,49R$ 2A 49,38R$ 15,11R$
41501209 22Medida de pressao
hepatica274,75R$ 4C 226,77R$ 47,98R$
41501268 22Pressao arterial
peniana37,04R$ 1C 37,04R$