Basesneurobiológicasdelenvejecimiento,eldeterioroylademencia

‐Neurobiologíadelenvejecimiento

JuanA.Ollari

Introducción

Envejecer, en sentido estricto, no significa otra cosa que “volverse viejo” con el paso deltiempo. Este concepto implica una serie de cambios en la estructura o composición de lamateriayseaplicaporigualaseresvivosyobjetosinanimados(Dani,1997).

La evolución del envejecimiento en los seres vivos es consecuencia de la separación de lascélulasgerminalesysomáticas,lascualessediferenciarontempranamenteenlafilogenia.

Strehler(1997)dividióalosorganismosentrescategorías:

1. Sinoportunidaddeenvejecer(reproducciñonpordivisióncelular).2. Sometidosalasleyesdelenvejecimiento.3. Sinevidenciadeenvejecimientointoto(porrégimendereemplazocontinuo).

Enelprimergrupohallamosa losorganismosunicelularesoaaquellospluricelularesquesemultiplicanpor fisiónbinaria, los cualesnomuestran signosde senescencia (Comfort, 1979;Rose y Graves, 1989). Como ejemplos del tercer grupo podemosmencionar a las secuoyasgigantesyalgunospinoscomoelbristlecone,quelleganavivirmilesdeaños(Finch,1990).

El serhumanopertenecea la segundacategoríayenél laedadsecalculaporconvenciónapartirdelmomentodelnacimiento,aceptado locualelúnicomomentode lavidaenque laedadcronológicaylaedaddeldesarrollosecorrespondenexactamenteseráelinstantedelaconcepción. Aun cuando se acepte que la vida de un individuo atraviesa por las distintasetapas de crecimiento, desarrollo, maduración y envejecimiento, la realidad es que elorganismo comienza a envejecer desde el momento de su concepción y, por lo tanto, unapersonaestan“vieja”comoañoshavivido.

Esto no significa que la edad cronológica constituya a la vez una medida de la condiciónpsicofísicadelserhumano.Apartedelaspredisposicioneshereditarias(factoresgenéticos),lacondiciónpsicofísicadependedelosfactoresambientales(socioculturales,económicos,etc.)eindividuales (condicionesgestacionalesmaternasy/o fetales)‐patológicasono ‐,elestilodevida,lasvariacionesenlacondiciónfísica,porenfermedades,accidentes,etc.),porloqueunindividuoenvejecesegúnhavivido.

Losfactoresquedeterminanladuracióndelperiodovitaldeunapersonaosumayoromenorlongevidad no deben confundirse con los que determinan su expectativa de vida al nacer(tiempo de vida teórico para un organismo dado, en tanto no presente factores de riesgoespecíficosparaalgunaenfermedad),quesecalculaapartirdedatospoblacionales.

Laexpectativadevidaeselnúmeropromediodeañosdevidaquelerestaaunindividuoopoblacióndeunaedaddeterminada,mientrasqueeltérminodevidaparalaespecie(término

devidamáximopotencial)eslamáximaedaddemuerteregistradaparaeltaxónysecalculaenfuncióndelaedadmáximaalcanzadaporlosindividuosmáslongevos(Ollari,1997).

Lasdiferenciasobservadasenlalongevidad(entendidacomoresistenciaedad‐especificaalasfallas metabólicas o a la pérdida de la homeostasis) de distintos individuos en una mismaespeciepuededeberseadiferenciasconstitutivasenlaeficienciaenlosdiversosmecanismosdereparaciónyrecambiodemacromoléculas(Dani,1997).

Eltérminolongevidad(vitauct:dellatinvita,vida,+auctum,refuerzo)implica:

‐fuerzaqueprovieneodemoraelcomienzodelasenescencia

‐resistenciaalapérdidaprogresivadelasfuncionesfisiológicas

‐mantenimiento de la capacidad funcional de un organismo, medida por parámetrosfisiológicos

‐dependenciadefactoreshereditarios(totalinmediateancestrallongevity)yambientales.

La práctica corriente de considerar la edad de 65 años como el punto de corte para elcomienzodelavejeztuvosuorigenenAlemaniaalrededorde1880,cuandolaadministracióndeOttoGon Bismarck seleccionó a los individuos que superasen esamarca para otorgarlesbeneficiossocialesderetiro.Enlaactualidadesaedaddeberáserincrementadaenfuncióndelaumento de la expectativa de vida y del progresivo incremento del número de personasmayoresenelmundo.

La terminología empleada para nombrar a las personas de edad avanzada esmuy variada.SiguiendolasrecomendacionesdelComitédeDerechosEconómicos,SocialesyCulturalesdelasNacionesUnidas(1995)optamosporpersonasmayores.Estoscalificativoscomprendenatodoslosindividuosmayoresde60añossinprejuzgarsusituaciónsocialolaboral.

DefiniciónyConcepto

Para analizar el rendimiento cognitivo de los sujetos durante el proceso de envejecimientodebemosprimeroresponderalgunosinterrogantes:

‐¿quéesenvejecimiento?

‐¿quéessesescencia?

‐¿quéesfuncióncognitivanormal?

¿Quéesenvejecimiento?

El envejecimiento es un proceso natural de duración variable pero característicamentehomogéneaparacadaespecie.Esteprocesoestádirectamenterelacionadoconeltiempo.Lascontingenciasindividualespuedenafectarlacalidaddelenvejecimientoyanticiparoretrasarlamuerteperoenningúncasocondicionanladuraciónbiológicateóricadelavida(cuadro4‐1).

Comfort(1979)defineelenvejecimientocomoun“incrementoprogresivoalolargodelavida,oapartirdeunestadiodado,en laposibilidaddequeunindividuoparticularpuedafallecerdurante la siguienteetapaounidadde tiempocausade factoresdistribuidosalazar…comoresultadodeunapérdidaprogresivadelasfuncionesfisiológicas”.

En general se acepta que las causas de muerte son específicas para cada especie y estándeterminadasporelagregadodefactoresgenéticosyambientales.Esimportantereteneresteconcepto, ya que la declinación funcional no es función del envejecimiento per se, puesalgunasespeciescomolatortugagiganteyelesturiónsecaracterizanpornosufrirloscambiostípicosdelasenescencia,estoes,noseincrementalaprobabilidaddemuerteconelpasodelos años y las hembras son capaces de ovular y reproducirse indefinidamente (Drachman,1997).

Por lo expuesto, en el ser humano se impone la diferenciación conceptual entre elenvejecimiento usual o típico y envejecimiento exitoso, anticipando el principio de que elenvejecimientonoimplicaundesgasteinevitableconelpasodeltiempo.

Envejecimientousual(promedio)otípico:envejecimientosecundario

Cambios causados por los efectos combinados del proceso de envejecimiento y de factoresadversosrelacionadosconelmedio,elestilodevidaylaocurrenciadeenfermedades.

.define a aquellos individuos que pueden presentar distintas enfermedades –nodementizantes‐deprevalenciacrecienteconelavancedelaedad.Seaceptaque70%delasmujeresy53%deloshombresmayoresde80añospresentandosomáspatologías.

.explicalagranvariabilidadenelpromediodevidadelosindividuosdeunaespecie.

Envejecimientoexitosoo“puro”:envejecimientoprimarioointrínseco

Cambios debidos exclusivamente al proceso de envejecimiento, no implicado por dañoatribuiblealmedio,estilodevidaoenfermedad.

.defineaaquellosindividuosquepermanecenlibresdecomorbilidades.

.respondeporel términodevidamáximoteóricocalculadoparaunaespecie.Sepiensaqueestágenéticamenteprogramadoyseexpresaatravésdelalongevidadcelular.

Hasta tanto no se hayan identificado factores predictivos del grado de envejecimiento paradominios como fisiología y conducta, la edad cronológica sigue siendo el mejor factorpredictivoparajuzgarelprocesodeenvejecimiento.

¿Quéessenescencia?

Lasenescenciasedefinecomounprocesoactivoqueconllevaunprogresivoincrementodelavulnerabilidadyunadisminuciónde laviabilidaddelorganismo,asociadosconunacrecientedificultad en las posibilidades de adaptación y una mayor susceptibilidad de contraerenfermedades,losqueenocasionesloconducenalamuerte.

Esunprocesoactivo resultadodemecanismosbiológicosespecíficosydefinidoporcambiosrelacionados a la edad (CRE). Según Birren y Zarit (1985): “El envejecimiento biológico osenescenciaeselprocesodecambioenunorganismoque,conelpasodeltiempo,disminuyesu posibilidad de supervivencia y sufre una reducción en su capacidad fisiológica deautorregulación,reparaciónyadaptaciónalasdemandasdelmedio”.

Lasenescenciaseacompañadecambiospsicofísicosyconductualesmásomenosesperables:loscambiosrelacionadosconlaedad.Enelplanofísicosereconocen:

‐modificacionesenlapielylasfaneras.

‐alteracionesóseasyarticulares.

‐fallasenlatermorregulación.

‐defectossensoriales,sensitivosymotores.

Estudios de población en personas mayores muestran una elevada prevalencia deenfermedadescrónicas, loquedificulta laposibilidaddedefinirconprecisiónlosparámetrosde“normalidad”.Unestudiodecomorbilidaddelasnueveafeccionescrónicasmásfrecuentesrealizadoenunapoblaciónde16.148individuosdeloscuales13.807eranmayoresde60añospermitió establecer que 70% de las mujeres y 53% de los hombres mayores de 80 añospresentabandosomásdeestascondiciones,siendoen lasmujeresmuchomásfrecuente lacomorbilidad,queaumentabael45%enpersonasconedadescomprendidasentrelos60y69añoshastallegaral70%mencionadoenlasmayoresde80años(Guralnikycol.,1990)(cuadro4‐2).

CuandosetomanencuentaparámetroscomolaExpectativadeVidaLibredeDiscapacidad,laExpectativa de Vida Independiente (número de años que un individuo puede vivir sinrestricciones en actividades básicas de la vida diaria como incorporarse del lecho, vestirse,higienizarseyacostarse.Ademásdeactividadesinstrumentalesmáscomplejascomococinar,hacer las compras y las tareas hogareñas) y la Expectativa de Vida Libre de LimitacionesFuncionales (promedio de años que se espera que un individuos conserve su capacidadfuncional sin limitaciones para inclinarse, levantar objetos y caminar), se descubre que lamayoríadelascausasmédicasdediscapacidadgraveenlos“muy‐mayores”sonneurológicas:

.trastornosdelmovimiento(incluidoeltrastornodelequilibrioasociadoconlaedad).

.enfermedadescerebrovasculares.

.demencias.

Si se analizan las causas más frecuentes demortalidad en este mismo grupo etario en lospaísesdesarrollados,sedescubriríanuevamente la importanciarelativade lasenfermedadesneurológicas:

.cardiopatías.

.cáncer.

.accidentecerebrovascular.

.demencias(conunaprevalenciade4,7%enmayoresde65añosqueseincrementaa24‐36%segúnlasseriesenmayoresde80años).

Detodoellosepuedeconcluirentoncesque:

En la senescencia, el concepto de salud se refiere a un adecuado desempeño social y a laausenciadedeterminadaspatologías.

¿Quéesfuncióncognitivanormal?

Pararesponderaesteinterrogantesedeberántomarenconsideraciónalgunaspremisas:

.”Enfermedades que se presentan habitualmente en las personasmayores juegan un papelsustancialen ladeclinacióncognitivay funcional con frecuenciaatribuidasóloalprocesodeenvejecimiento”(Howieson,1993).

.los estudios transversales sólo pueden comparar cohortes (grupos etarios), y no permiteninferircambiosinherentesalprocesodeenvejecimientoperse(Storandt,1990).Noconfundirdiferenciasgeneracionalescondiferenciasrelacionadasconlaedad.

.los estudios longitudinales suelen presentar en efecto de atrición selectiva favoreciendo elseguimiento de los individuos más longevos (usualmente los más sanos) y de rendimientosuperior,aloquemuchasvecessesumaelefectopráctica(Storandt,1990).

Losesfuerzosporestablecerelperfildedeclinación´normal´paracadagrupoetariodeberánentonces considerar las diferencias étnicas, culturales, educacionales, socioeconómicas ygeneracionales,sincontarlainfluenciadelasenfermedades.

Anatomíayfisiologíadelenvejecimiento

Envejecimientoycambiosenelsistemanervioso

El cerebro humano es un órgano posmitótico que se caracteriza por la acumulación deconocimientos con el paso del tiempo, siendo la base de conocimientos única para cadaindividuoenfuncióndelaparticularidaddesuexperienciavital.Dehecho, ladivisióncelularpodría interferirconesteprocesodeadquisiciónpermanente,ysibien lasneuronassontanviejascomoelindividuo,laplasticidaddelsistemanerviosopermitecompensaresadesventajaaparente.Laplasticidadsehaceevidenteenprocesoscomolamielización(queanivelcorticalseincrementahastala7ºdécada)y laramificaciónaxonal(encortezaslímbicasyasociativascontinúahastalamadureztardía).

Las conexiones sinápticas están genéticamente determinadas en cada especie, siendovariablessudensidadyeficienciatantoanivelregionalcomoentredistintosindividuos(Grady,2000). En estudios por neuroimágenes funcionales se han observado diferencias en lospatrones de activación de las distintas áreas cerebrales involucradas en tareas cognitivasespecíficas entre individuos jóvenes y adultosmayores. Estos últimosutilizan en general lasmismasáreasquelosmásjóvenes(enocasionesenmenorgrado)peroademásreclutanotrasadicionales, sobre todo la corteza prefrontal, quizá por la mayor demanda de funcionesejecutivas(atencionalesodemonitorización).Loscambiosestructuralesyfuncionalesanivelcelular pueden explicar la menor activación de ciertas áreas y responden por el menorrendimiento en algunas tareas que dependen de las regiones involucradas cuando no sereclutanputativamenteotras (Maddeny col.,1996;Nagahama,1997).El cerebro senescenteparece tener entonces cierta capacidad de reorganización funcional como mecanismocompensatorioparapreservar lafuncióncognitiva.Estareorganizaciónseefectuaríaatravésdelaincorporacióndeáreasnohabitualesparalatareaespecífica,loquepermitiríapreservarel rendimiento a costa de un mayor tiempo de procesamiento. Los distintos patrones deactivacióncerebralenpersonasmayorescomparadoscon losdeadultos jóvenesavalanestahipótesis(McIntoshycol.,1994;Horwitzycol.,1995;Gradyycol.,2000).

Comosehavisto,seconocenalgunosdeloscambiosqueseproducenenlaestructurayenlafuncióndelcerebrosenescente,perosuscausassubyacentesapenassecomprenden.Porelloes prematuro y probablemente erróneo asumir en forma apriorística que el decremento enalgunos aspectos de la estructura cerebral tiene implicaciones involutivas: los cambios o eldeterioro observables en el sistema nervioso no son una consecuencia ´normal´ delenvejecimientoylagranvariabilidadobservadanopermitenanticiparconclusionesapartirdeloshallazgosde rutina.Cuando seproduceunadisfunciónneurológicaesprecisobuscar lascausasmórbidassubyacentes.

Alevaluarloshallazgosneurológicos,neuropsicológicosyconductualessedeberíanconsideraraquellosparámetrosquesonpropiosdelaspersonasmayores.

Cambiosnorelacionadosconlafuncióncognitiva

Cambiosfuncionalescomorestricciónenlamiradaverticalsobretodosuperior,enocasionesconausenciadelfenómenodeBell,pupilasmióticasconrespuestalentificadaalaluz(Korczynycol.,1976),ligeroincrementodeltonomuscularacompañadodedisrupcióndeltrofismoylafuerza,reflejoaquileanodisminuidooausente,pérdidade lasensibilidadvibratoriadistalenlosmiembrosinferiores,marchalentaycuidadosa,amenudoconacortamientoenlalongitud

delpaso,etc.,sonhallazgosquenodebenserconsideradospatológicosamenosqueformenpartedeuncomplejodesignosysíntomasclaro.

Cambiosrelacionadosconlafuncióncognitiva

Enausenciadeenfermedadneurológica,elrendimientointelectualpermanecerelativamenteestable hasta la octava década al igual que las habilidades lingüísticas y en especial elvocabulario,exponentedelcapitalsemántico,quesueleconservarsehastalaséptimadécada.

Puedenobservarsecambiosmentalesusualmentesutilescomodificultadesenelaprendizaje,olvidos (´benignos´, véasemásadelante)ymayor lentitudenelprocesamientocentralde lainformación, evidenciable por el incremento en el tiempo requerido para realizar lasactividadeshabituales.

Evidentemente, ladistinciónentrefisiologíaypatologíasetornavagaconelenvejecimiento.Los cambios estructurales que subyacen a los hallazgos descritos pueden deberse amodificacionesmacroscópicas,microscópicasoinclusomoleculares.

Cambiosanatómicos

Elpesodelcerebrodecrecegradualmentecon laedadhasta10%entre los30y los90años,siendomás notorio a partir de los 55 años. El volumende los ventrículos cerebrales puedeincrementarse hasta 3 o 4 veces entre la 3º y 9º década. El espesor de la corteza tambiéntiendo a disminuir levemente con la edad, sobre todo en regiones frontomediales ytemporalessuperiores(Terryycol.,1987)aunqueunnúmerodeneuronaspermaneceestableentrela6ºyla10ºdécadadelavidatantoenlaregióndelsurcotemporalsuperior(Gómez‐Islaycol.,1997)comoenlacortezaentorrinal(Gómez‐Islaycol.,1996).

Enelcursodelenvejecimiento–ycontraloesperado‐nofueposibledemostrarlapérdidadeneuronasenlaneocorteza(Terryet.Al.,1987)nidisminucióndelapoblaciónneuronalenelnúcleo del nervio facial (Van Buskirk, 1945), complejo olivar inferior (Moatamed, 1966),núcleoscerebelosos(HeidaryyTomash,1969),núcleococlearventral(KonigsmarkyMurphy,1970) y núcleo basal deMeynert (Whitehouse y col., 1983; Chui y col., 1993). Se halló, encambio, pérdida neuronal en el hipocampo, aunque confinada al subiculum y al gyrusdentatus,adiferenciadelaenfermedaddeAlzheimerdondetambiénhaydespoblacióncelularen laregiónCA1(Westycol.,1944).Cualitativamente,esposibledemostrardisminucióndeltamaño de las neuronas más grandes ‐encogimiento‐, lo que genera un incremento en elrecuento de neuronas pequeñas con conservación del número total promedio (Terry y col.,1987).

Unmodestoperosignificativoincrementoenelnúmerodesinapsisporunidaddevolumendecorteza(Masliahycol.,1993),queesproporcionalmentemayorquelareduccióndelnúmerototaldecuerposcelulares(Terryycol.,1991),juntoconunalevepérdidadesustanciablanca(Peters y col., 1996; Silver y col., 1997)podríanexplicar la reduccióndel consumoglobaldeoxígenoquealcanzasignificaciónestadísticaeneltálamoizquierdoyenlasáreasneocorticales(Eustacheycol.,1995)ydelconsumopromediodeglucosasinqueseobservenmodificacionessignificativasenelflujosanguíneocerebral.Estoquizásedebaaunareduccióndelaactividadmetabólica del cerebro expresada por una disminución de la síntesis proteica –con algunas

diferencias entre las distintas regiones‐ (Ingvar y col., 1985), lo cual simultáneamenteexplicaríaladeclinaciónfuncionalobservadaenelenvejecimiento.

Envejecimientoyfuncióncognitiva

Esfrecuenteobservarenlaspersonasmayoresqueantesituacionesdeestrésocompeticiónpresentanmenor rendimiento cognitivo que cuando se hallan en condicionesmás relajas oecológicas. A esto debe sumarse su mayor propensión a presentar estados depresivos ocuadros de ansiedad subclínicos, factores éstos que afectan directamente la atención, laconcentraciónylamemoria(Deptulaycol.,1993).

Ningunaconclusiónsobreloscambioscognitivosasociadosconelenvejecimientoseráválidasinosetomanencuentaestosfactores,teniendopresenteademásquelaedadesresponsablesólodel25%delavariabilidadenlafuncióncognitivaobservadaenestudiosdecohorte.

Funcionesejecutivas

Los individuos mayores muestran una tendencia a la declinación en su habilidad para laformación de conceptos (sobre todo en pruebas no verbales) y en la flexibilidad cognitiva(cambio conceptual o set shifting) (Collins y Tellier, 1994; Ruth y Birren, 1985), como en laresolución de problemas (sobre todo cuando hay información redundante o irrelevante)(Arenberg,1968;Hoyerycol.,1979).Clásicamenteéstoseranconsideradoscomponentesdelainteligenciafluida(entantoopuestaalainteligenciacristalizadaquesemantendríaestableoincrementada o, por lo menos, más eficiente) (Horn y Cattel, 1966). Actualmenteconsideramosqueestashabilidadessonsubsidiariasdelasfuncionesejecutivas.

También se ha hallado una mayor susceptibilidad a la interferencia y disminución de lavelocidad de procesamiento de datos demostrable por la prolongación de los tiempos dereacción en la ejecución de distintas pruebas neuropsicológicas (Ferris y col., 1976), lo cualrepresenta a priori una desventaja cuando se requiere una rápida integración perceptivo‐asociativa,aunencondicionesecológicas.

Memoria

Mahieux y col. (1994) postularon que la declinación en la función mnésica en muchosindividuos puede deberse a falta de práctica en las pruebas cognitivas, uso ineficiente deestrategias cognitivas, faltademotivaciónodisminuciónen lahabilidadpara compensar losefectosadversosdelestrésemocional.

Derouesnéycol.(1989)evaluarona367pacientescuyasedadesestabancomprendidasentrelos50y80añosyqueconsultaronespontáneamente(queja)portrastornosmnésicos.Desusconclusionessedestacaque lagravedadde lasquejasnoestabarelacionadacon laedad,elnivel educacional, ni la situación conyugalo familiarde lospacientes. Eran, en cambio,másfrecuentesymásgravesenpersonasretiradasoconescasaactividaddiariayenlasqueteníanmenorinteracciónsocial.Entodosloscasossepudoevidenciardepresióny/oansiedad,yseconcluyóentoncesque laúnicavariable relacionadacon lagravedadde lasquejaspor fallasmnésicaserael trastornoafectivo(enespecial lasintomatologíadepresiva).Estosresultados

sonconfirmatoriosdeotrosestudiosquehallaronqueestasquejascorrelacionabanmásconpuntajesdedepresiónqueconlosobtenidosentestsdememoria(Kahnycol.,1975).

Engeneral sepuedeafirmarque lasquejaspor trastornosmnésicosnosuelencorrelacionarconel rendimientoen los testsdememoria (Sunderland y col., 1986;Huppert, 1991) yquesuelenquejarsemáslosadultosjóvenes(50años)quelaspersonasmayores(AbsonyRabbit,1988citadosporHuppert,1991).

Los déficit citados no son atribuibles en individuos sin compromiso afectivo a trastornos deatención/concentración, locualpuededemostrarseconpruebasdel tipodel testdebloquesdeCorsi,el testderendimientocontinuootestde la“A”yel testderecuerdodeunaserionumérica,másconocidocomoDigit‐Span.Esteúltimohaprobadopermanecerestableen laedad avanzada aun en individuos con fallasmnésicas, observándose que la serie inversa esmenosresistentealcambio,quizáporcompromisodelamemoriadetrabajo,noobstantelocualsudeclinaciónesleve(Crookycol.,1980).

Hayevidenciadeunareducciónenlacapacidaddeaprendizajeenlaspersonasmayoresquesedeberíaprimariamentea fallas en lamemoriaepisódicaen las etapasde consolidación ytransferencia de la información desde la memoria primaria (corto plazo) a la secundaria(recienteodelargoplazo).Lademostraciónpuedehacersepormediodepruebasderecuerdolibre inmediato (ligeramente disminuido) y diferido (normal una vez corregido por elrendimientoenelaprendizaje inicial:Welshy col.,1991) comparadascon testsde recuerdofacilitado,dereconocimientoydeimprontaoprimingquetiendenasernormales(Petersonycol., 1992) y pruebas de memoria prospectiva y de memoria contextual (comprometidas)(Salthouseycol.,1984;McIntyreyCraick,1987).

Lasdificultadesenlamemoriasecundariaprobablementesedebenafallasenlacapacidaddeaccesoacódigosfonológicos(TestdeAsociaciónControladadePalabrasmásconocidocomoTest de Fluencia Verbal Fonológica) y no a alteraciones en las representaciones semánticas(Test de Denominación de Boston, Test de Fluencia Verbal por Categorías Semánticas). Lamemoriasemánticapuedeestarinclusoincrementada(Eustacheycol.,1995).

Lamemoria visuoespacial sueleestarmás comprometidaque la verbal (Cullumy col., 1990;Haalandycol.,1983).ElrendimientoenlossubtestsdeejecucióndelaEscaladeInteligenciadeAdultosdeWechsler(WAIS–R)tiendeaestardisminuidomientrasquelosdevocabulariosehallandentroderangosnormales,quizápor:

.disminución de la capacidad de integración perceptiva, sobre todo cuando es tomada encuentalavelocidadderespuesta(BotwinikyStorandt,1973).

.disminucióndelashabilidadesvisuoperceptivasyvisuoconstructivas,independientementedelapreservacióndelrazonamientoabstracto(Howiesonycol.,1993).

Es importante considerar el tipo de material procesado: la memoria de reconocimiento essuperior para dibujos que para palabras (Park y col., 1983), pero no para rostros (Bower yKarlin,1974;Bartlettycol.,1989;CrookyLarrabee,1992),figurasabstractas(Schacterycol.,1992),nilocalizaciónespacialdeobjetos(SharpsyGollin,1988;ChalfonteyJonson,1996).

ElenvejecimientonosóloafectaQUÉrecordamossinotambiénCÓMOrecordamos.

Lamemoria implícita(procedural) indemney laausenciadealteracionesgnósicas,práxicasydel lenguaje bastarían por sí mismas para aseverar que las manifestaciones hasta aquícomentadas sólopueden representarunadeclinaciónnaturalatribuiblea laedad.Sepodríaaducirquelasdemencias(ysobretodolaenfermedaddeAlzheimer)ensusestadiosinicialestambiénpresentancambiossutilesenlafuncióncognitiva.Peroseríaunafalaciautilizaresteargumentoparaconcluirquelaevoluciónnaturalenelenvejecimientollevaalademenciayaquelasdiferencianosonsolamentecuantitativassinotambiéncualitativas.Delmismomodoque las alteraciones anatómicas asientan en regiones distintas e incluyen pérdida desubpoblaciones neuronales, las manifestaciones neuropsicológicas en la enfermedad deAlzheimer exceden las que se observan en la senescencia tanto en magnitud como en loscomponentesdelosdistintossistemasquesevencomprometidos.

Elcuadro4‐3resumelascaracterísticasdelafunciónmnésicaenelenvejecimiento.

Antelafrecuenciaaparentementeelevadaconquesehallaciertopatróndecompromisodelamemoria en las personas mayores, descrito por Kral en 1962 con el nombre de OlvidosBenignosde laSenescencia, sehan realizadonumerososestudios intentandoconfirmar ese“perfil mnésico” (que correspondería al envejecimiento usual o típico pero no alenvejecimientoexitoso).Surgenasíconceptoscomo“trastornodelamemoriaasociadoconlaedad” (Crook col., 1986) y “trastorno de lamemoria compatible con la edad” (Blackford yLaRue,1989).

Suimportanciarealdistadeestarestablecidayhastalafechasuutilidadesexclusivamentedeinvestigación y experimental. Losmencionaremosbrevementepor suhabitual referencia entextosypublicacionesperonorealizaremosunanálisisdescriptivoporqueexcedelosalcancesdeestecapítulo.

Olvidosbenignosdelasenescencia(Kral,1962)

.inhabilidadpara recordardatos relativamentepoco importantesopartedeunaexperiencia(nombre,lugar,fecha)conconservacióndelrecuerdodelaexperienciaensí.

.losdatosnodisponiblesparaelrecuerdoenunmomentodadopuedeserevocadosenotraoportunidad.

.losdatosolvidadosparecenperteneceralpasadoremotomásquealreciente.

.igualfrecuenciaenambossexos.

Trastornodelamemoriaasociadoconlaedad(Crook,1986)

.>50años.

.queja de fallasmnésicas en situaciones cotidianas y dificultad para recordar con rapidez oluegodeunadistracción.

.rendimientoporlomenos1DEpordebajodelamedioparaadultosjóvenesen“tests”paramemoria reciente (WAIS‐Memoria lógica, WMS‐Aprendizaje Asociativo, Test de retenciónvisualdeBenton).

.funciónintelectualadecuada(WAIS‐Vocabulario).

.ausenciadedemencia(MMSE).

Trastornodelamemoriacompatibleconlaedad(BlackfordyLaRue,1989)

.50‐79años

.queja de fallas mnésicas en situaciones cotidianas corroboradas por cuestionarios deautoevaluación.

.rendimientodentrede+1DEdelamediaparasuedadenel75%deporlomenos4“tests”para memoria (WAIS‐Memoria lógica, WMS‐Aprendizaje asociativo y reproducción visual,RetenciónvisualdeBenton,AprendizajeauditivoverbaldeRey,FiguracomplejadeRey).

.WAISVerbalyEjecuciónentre90‐130

Lenguaje

Nosehanhalladodiferenciasen lahabilidadparadefinirpalabrasni reconocer ladefinicióncorrecta de palabras entre varias alternativas en individuos de 40 y 70 años de edad (Fox,1947). Sin embargo, los sujetos de mayor edad tienden a dar definiciones más extensas,

abundando lasexplicacionesydescripciones,conmayorelaboracióntemáticayorganizaciónsintácticaperosinaportarconellomayorcontenidodeinformación(Borwinickycol.,1975).

Estudioslongitudinalesconfirmanquelashabilidadeslingüísticasyelcaudaldevocabularioseincrementan a partir de lamadurez temprana (Owens, 1953). La fluencia verbal fonológicatiende a declinar (McCrae y col., 1987), pero no ocurre lo mismo en la denominación porconfrontaciónocuandoexisteprimingofacilitaciónsemántica(Nebesycol.,1986;Lightycol.,1986).

Cuando el reconocimiento de las palabras implica un procesamiento léxico‐semánticoautomáticooimplícitonoseobservadeclinaciónconelavancedelaedad.

Atención

Adultos jóvenes y personasmayores tienden a presentar igual rendimiento en pruebas queevalúanlacapacidaddedirigirysostenerlaatenciónconrespectoatemasoeventosaislados.Elspanatencionaltambiénsuelemantenerseestableoreducirseligeramenteconelavancedelaedad.Sinembargo,seobservadeclinaciónenlacapacidadatencionaldeindividuosmayorescuando deben filtrar información inadecuada o irrelevante (atención selectiva), al igual quecuandodebenrealizarpruebasdeatencióndivididaoquerequierenunrápidocambiodelfocoatencionalentretemasdistintos(SugaryMcDowd,1992).

Envejecimientoydemencia

Las demencias degenerativas primarias son procesos patológicos de evolución progresiva ycrónica, en ocasiones hereditarios o con incidencia familiar ymuchas veces esporádicos deetiologíamultifactorial(aunquenosehanpodidodescartarfactorespoligénicos),enloscualesse observan cambios histológicos, citológicos e inmunohistoquímicos relativamentecaracteristicos y con una distribución regional que los diferencia claramente delenvejecimiento.EstoessobretodoimportanteenlaenfermedaddeAlzheimer,lacualensusestadios iniciales puede remendar algunos de los trastornos cognitivos observados en lasenescencia.

La mayoría de las neuronas sufre un proceso de atrofia progresiva con reducción en elcontenido de ácido ribonucleico (RNA) y en la síntesis proteica a medida que envejecen,compensandoladisminucióndecontactossinápticospordesaparicióndecélulasvecinas(BuelyColeman,1981)conunincrementodesusarborizacionesdendríticasydeláreadecontactopostsináptico con las células remanentes (Adams, 1987), fenómeno no observado en laenfermedad de Alzheimer (Berg, 1985). La acumulación de lipofucsina, el hallazgo másconsistente relacionado con el proceso de envejecimiento y que es función de la actividadmetabólicatotalmásquelaedadcronológicaperse(Lippmann,1983),esnotoriamentebajaenloscerebrosdepacientesconenfermedaddeAlzheimer(Berg,1985).Lasplacasneuríticas(placasseniles,placasamiloideasoplacasdeAlzheimer)ylosovillosneurofibrilares,presentesen lasneuronasdegrantamaño(neuronaspiramidalesde lascapas IIIyVde laneocorteza,subiculumycapaIIdelacortezaentorrinal),sonlesionescaracterísticasdelaenfermedaddeAlzheimer que pueden observarse en el envejecimiento pero en una proporciónsignificativamentemenor.

Quedanaúnmuchosinterrogantessinrespuestasobrelanaturalezadelenvejecimientoylasdemencias como para adelantar conclusiones del estilo de aquellas que consideran a laenfermedaddeAlzheimercomoelextremodeuncontinuumqueseiniciaconlasenescencia.

Conclusión

Elenvejecimientoesunprocesoquedependeexclusivamentedelpasodeltiempo.Lacalidaddel envejecimietnoy los cambiosde la senescenciadependende la interacciónde variablescomo la herencia y el efecto acumulativo de eventos vitales aleatorios que serándeterminantes de las diferencias entre individuos en lo que a función cognitiva, emoción yconductaserefiere.

Es cada vez más evidente que el envejecimiento parece estar caracterizado por unavariabilidad interindividual incrementada (Mesulam, 2000), y debemos por lo tanto, serextremadamente cautos, a la hora de sacar conclusiones basadas sólo en pruebasneuropsicológicas. Es probable que el alcance de la “normalidad” cognitiva exceda loshallazgosde laboratorioy sólounaaproximaciónmultidisciplinariaque incluya laevaluacióndelosindividuosensuinteracciónecológicaconelmedionospermitaestablecerlaverdaderarelaciónentreenvejecimientoyfuncióncognitiva.

Cap5–Lamemoriaenelenvejecimiento

BernardLaurent,RicardoF.AllegriyCatherineThomas‐Anteriom

Introducción

La queja de pérdida de lamemoria esmuy habitual en el envejecimiento, y es también elsíntoma de inicio de la enfermedad de Alzheimer (EA). La alta frecuencia y la dificultad deldiagnósticodiferencialdeEA,imponenunanálisisclínicominucioso.

Se deben destacar algunas cifras que muestran la gravedad de esta “queja” en el sujetoañoso:ellaesmuyfrecuente,yaqueseencuentraen70%delossujetosdemásde70años,pero entre los que consultan espontáneamente por este motivo, 60% tiene resultadosnormales, en las pruebas en el 40% restante, la mitad tiene rendimientos alterados por laansiedadoladepresiónquesenormalizanconuntratamientoadecuado,ysólo20%tieneunaenfermedadorgánicaquelamayoríadelasvecescorrespondealaenfermedaddeAlzheimer(Dreouesnéycol.,1989).

Estadiferenciaentrala“quejasubjetiva”yla“realidaddelostests”porlohabitualsedebe,enlossujetosnormales,afactorescomoansiedadodepresiónquehacequesequejenmásdeloquerinden.TambiénseobservaenlaenfermedaddeAlzheimer,peroenestecasosequejanmenosonoreconocensusdéficitacausadelaanosognosia(Allegriycol.,2000).

Lossubsistemasdelamemoria

Lamemoria,quefueconsideradaalprincipiocomounafunciónunitaria,seviorápidamentefraccionada en un cierto número de componentes distintivos (Trillet y Laurent, 1982, 1988;Tamaroff y Allegri, 1995). El modelomás célebre en el dominio de lamemoria due el quepropusieron Atkinson y Schhiffrin en 1968. Según estos autores toda información esmantenidamuybrevementeennuestrossistemassensoriales,unapartedeellaesenviadaalsistemadememoriaacortoplazoyluegoaldelargoplazo.Elprimersistema,lamemoriadecortoplazo(antiguamente,lamemoriaprimariaoinmediata)nopuedecontenermásqueunacantidadlimitadadeinformaciónduranteeltiemponecesarioparalautilizacióninmediata.Elsegundo sistema, lamemoria de largo plazo (antiguamente, lamemoria secundaria) puedeconteneruna cantidad ilimitadade informaciónduranteunperiodo virtualmente infinito. Sibien estemodelo no es aceptado en la actualidad en su forma inicial ‐a causa de la formasecuencial de transferir informacióndesde lamemoriade cortoplazo a lamemoriade lagoplazo‐haservidodepuntodepartidadenumerosasinvestigacionesposteriores(fig5‐1).

Lamemoriade cortoplazo tieneun rolmás complejoqueel de archivar a cortoplazo ydefomraunitaria la información; apareceelmodelodememoriade trabajo (Baddeley yHitch,1974).Esteúltimoconsideranosóloel roldelarchivo temporariode la informaciónenestesistemasinotambiénsufuncióndecontrolydeorganizacióndelasoperacionesencursodepruebas cognitivas como el razonamiento, la comprensión y el aprendizaje. Lamemoria detrabajoestácompuestaporunsistemaatencionaldecontrolconcapacidadlimitadallamado“sistemaejecutivocentral”que supervisay coordina laactividadde,almenos,dos sistemasauxiliares. El primero, llamado “bucle articulatorio o fonológico”, es responsable delmantenimiento y de la manipulación de las informaciones provenientes del lenguaje. Elsegundo,llamado“agendaoregistrovisuoespacial”esresponsabledelmantenimientoydelamanipulacióndelasimágenesmentales.Elfuncionamientodelamemoriadetrabajodependede la integridad de las áreas sensoriales primarias, del lóbulo prefrontal, del núcleodorsomedianodeltálamoydelneoestriado.

Elarchivodememoriadelargoplazo(queenellenguajecomúnseconocecomo“memoria”)hasidosubdivididoenvariossubsistemas:lamemoriaexplícita(avecesllamadadeclarativa)ylamemoriaimplícita(avecesllamadaprocedural).

Estadicotomíamemoriaexplícita/memoriaimplícitaseparalamemoriadel“saberque”odeladel saber hacer. Contrariamente a la distinción establecida entrememoria de corto plazo ymemoriadelargoplazoquesebasaengradientetemporalenrelaciónconlaadquisicióndelainformación,ladistinciónentrememoriaexplícitaymemoriaimplícitasebasaenlanaturalezadelasinformacionesarchivadas.Enefecto,lamemoriaexplícitacontienetodoelconocimientoqueelsujetopuedeexplícitamentecomunicarbajounaformadeevocaciónverbalonoverbal(p.ej.,decirquécomióelúltimodomingooquedosmásdossoncuatro).Paracomunicarestainformaciónelsujetodebe,conscientemente,referirsea losconocimientosadquiridosantes.Por lo contrario la memoria implícita contiene los conocimientos que el sujeto puede sólorevelaren forma implícita,oa travésdel comportamiento (p.ej., saberandarenbicicletaotocar el piano). Para comunicar estos conocimientos no es necesario hacer referenciaconscienteaunainformaciónadquiridaanteriormente.

La memoria explícita se subdivide en memoria semántica y memoria episódica. Estasubdivisióntieneunvalortaxonómico.Enefecto,losconocimientoscontenidosenlamemoriasemánticasondenaturalezageneralysincontextotemporoespacial.Porejemplo,saberquées el “desayuno” es un conocimiento general habitualmente compartido por todos losmiembrosdeuna culturadada. Este conocimiento carecede contextoenel sentidodequenosotrosnolorecordamosniellugarnielmomentoenlosqueaprendimosestainformación.Lasinformacionescontenidasenlamemoriaepisódicason,porelcontrario,conocimientosdenaturalezaautobiográficaligadosauncontextoespaciotemporalpreciso‐¿quédesayunamosestamañana?Enesteúltimoejemploesnecesarioaccederallugaryalmomentoenloscualesestosrecuerdosseconstituyeron.

Elfuncionamientodelamemoriaepisódicadependedelaintegridaddelaregiónhipocámpica(en particular el hipocampo, el gyrus dentado y el complejo subicular), de las regionescorticales alrededor de la amígdala (en particular la corteza perirrinal) y de los núcleostalámicos (que tienen conexiones anatómicas con la región hipocámpica y la cortezaperirrinal).Debemosdestacarquehayotrasregionescerebralesnecesariasparalosprocesosde formación (codificación), mantenimiento (archivo) y recuperación de los recuerdos. Así,para lamemoriaexplícita,elcortexprefrontal juegaunrolpreponderante,entreotras,enlaplanificaciónyelaboracióndeestrategiasdecodificaciónyrecuperación,yenlaorganizaciónde los recuerdos (Moscovitch y Winocur, 1992; Parkin, 1993). Por otra parte, la amígdaladesempeñaunrolesencialenlaasociacióndeunaemociónconunaexperienciadada.Graciasalaamígdalaunaexperienciaserávividaymemorizadacomoagradableodesagradable.

Lamemoria implícita ha sido igualmente separadaendos subsistemasmnésicos. Existe,porunaparte,unsubsistemadesoportedelosconocimientospuestosenlaspruebasde“priming”yporotraparte,unsubsistemapuestoenevidenciaatravésdelaspruebasdeaprendizajedeprocedimiento.En laevaluaciónde lamemoria implícita ‐contrariamentea lade lamemoriaexplícita‐elsujetoesinvitadoarealizarunapruebasinquetengaunareferenciaconsciente.La

facilidadrelativademostradaporlossujetosenlarealizacióndeestapruebaesatribuidaalosconocimientosadquiridosenlafaseinicialdelaexperiencia.

El funcionamiento del componente procedural de la memoria implícita depende de laintegridadde los núcleos grises centrales (en particular el estriado), y del cortex prefrontal.Para el componente priming de lamemoria implícita se necesita la integridad de las áreasasociativas.

Lamemoriaenelenvejecimiento

Laapariciónenelenvejecimientode“fallas”enlamemoriaesunhechoconocidodesdehacemuchotiempo.Ungrannúmerodesujetosadultosdemásde65añossequejaconfrecuenciade que su memoria “no es más la de antes”. Numerosos trabajos han demostrado que lafragilidad de la memoria en el sujeto de edad avanzada es sectorial, variable según losindividuos, y que simples ayudas, reforzando las etapas deficitarias, pueden normalizar losrendimientos.

Estudiaremos a continuación cuál es el comportamientode los distintos componentes de lamemoriaconlaedadavanzada.

Enrelaciónconlamemoriadetrabajo,conlaedadhaypocamodificacióndelapartedelostests o ninguna. Así el “efecto de lo reciente”, que corresponde al recuerdo de las últimaspalabrasdeunalista,noessensiblealenvejecimiento(Craik,1991;CraikyJennings,1992).Elspan mnésico, es decir, la cantidad de información que un individuo puede guardar en sumentedespuésdehaberlapercibido,disminuyeligeramenteconlaedad.Esspanesevaluadoque lo habitual mediante una prueba que consiste en medir el número de cifras que unindividuo puede repetir de manera correctamente en orden, inmediatamente después dehaberlasescuchado.

PorúltimolapresenciaoausenciadediferenciasderendimientoligadasconlaedadnohasidoclaramenteestablecidaenelparadigmadeBrownPeterson.Enéste,elsujetodebeaprenderunaseriedeletrasopalabras,luegoselocolocafrenteaunaactividaddistractoraqueconsisteencontaralrevésapartirdeunnúmerodetrescifrasduranteunasesiónvariableinferioraunminuto.Luegoseinvitaalsujetoaevocarlosestímulosaprendidosaliniciodelaexperiencia.Mientras que algunos investigadores revelan una sensibilidad marcada de esta prueba alenvejecimiento(ParkinyWalker,1991),otrosobservanresultadossimilaresentrelossujetosjóvenesylosancianos(InmanyParkinson,1983;PuckettyStockburger,1988).Lasdiferenciasde rendimiento ligadas a la edad son importantes en condiciones experimentales donde elsujeto debe no sólo memorizar las informaciones sino simultáneamente manipularlas otransformarlas. Eraunaexperienciaen laque se invitabaa los jóvenesy losancianosa leerfrases y a decidir cuál de ellas tenía sentido o no. Al mismo tiempo los sujetos debíanmemorizar la últimapalabra de cada frase y restituir el conjunto de palabras cuando se lespedía. El rendimiento de los ancianos estaba por debajo del rendimiento de los jóvenes(Wingfieldycol.,1988).Otrasexperienciasqueexplorabanlacapacidadderealizarunapruebade razonamiento verbal memorizando simultáneamente una serie de cifras, han puesto enevidenciaunrendimientobajolossujetosdemayoredad(Craikycol.,1990).Lasensibilidaddelos ancianos a estas últimas pruebas de memoria de trabajo implicaría que durante el

envejecimientoexistiríaunaalteraciónaisladadelsistemaejecutivocentral (Baddeley,1986;Gick y col., 1988; Morris y col., 1988) como se puede también observar en pacientes conlesionesfocalesprefrontales(Schallice,1988).

En laexploraciónde lamemoriaepisódicaseutilizapor logeneralunapruebaenlacual lossujetosdebenaprenderunalistade12a20palabraspresentadassucesivamente.Ladificultad,para el sujeto, no reside en el aprendizaje de las palabras en sí mismas ‐que son palabrascorrientesde la lengua‐ sinoenel recuerdodeun ciertonúmerodeellas aprendidasenuncontexto temporoespacialparticular. Lasdiferenciasenel rendimientomnésico relacionadascon la edad son más o menos marcadas en cuanto al tipo de prueba utilizada. Así, en elrecuerdo libre donde el sujeto debe decir o escribir el mayor número de palabrasinmediatamentedespuésdehaberleídooescuchadolaúltimapalabradelalista,ladiferenciade rendimientomnésico entre jóvenes y viejos esmuy importante. Clásicamente se ve queestadiferenciadisminuyeenlacondiciónderecuerdoconclavesenlacualelsujetoesinvitadoarecordarlaspalabrasaprendidasbasándoseenclaves(lastresprimerasletrasdelapalabraolacategoría)dadasporelexaminador.Porúltimo,seobservaunamejoríaaúnmásimportanteenlacondicióndereconocimientoenlacualelsujetodebereconocerlaspalabrasaprendidasentreunconjuntodepalabrasdistractoras.

Las tres situaciones experimentales descritas se distinguen por la forma de recuperar laspalabras aprendidas. En una, el sujeto debe recordar libremente las palabras sin ayuda(recuerdo libre), en otra son importantes las ayudas dadas para la realización de la prueba(recuerdo con claves o reconocimiento). La presencia o ausencia de las diferencias en elrendimientomnésicoligadoalaedadvaríaenfuncióndelaexigenciaparaqueelsujetoinicieporsímismounabúsquedaactivadeinformaciónenlamemoria.Losancianosseolvidanderecordar.

La variación de las condiciones de codificación de las palabras de la lista ‐manteniendoidénticas condiciones de recuperación (recuerdo libre)‐ revela también diferenciasrelacionadas con la edad. Así, en una prueba de aprendizaje y de recuerdo libre donde lasdiferenciasderendimientomnésicorelacionadasconlaedadsonimportantes,seobservaunareduccióndeéstascuandoelaprendizajedelaspalabrassehaceinvitandoalsujetoaformarunafraseconcadaunadelaspalabrasaprendidas.Tambiénhayunareduccióncuandosedanestrategiasparticularesdeaprendizaje.Estosresultadosmarcanunadificultadprogresivaconlaedadpara iniciarporsímismo lasoperacionescognitivasnecesariasparaunacodificaciónóptimadelainformación.

Entoncessepuedeconcluirquelaalteracióndelamemoriaepisódicarelacionadaconlaedadesatribuibleaunadisminucióndelaeficienciaentérminosdedificultadesdeautoiniciacióndelasoperacionesóptimasdecodificaciónyrecuperacióndelasinformaciones.

En lamemoria semántica, la comparación de los rendimientos en los tests de vocabularioestandarizadosnomuestradiferencia ligada con laedad (Salthouse,1982; Schaie, 1980). Enestetipodetestlossujetosdebenproducirdefinicionesenrelaciónconpalabrasqueselesda,oelegirentre3palabrasaquellaqueconstituyeelsinónimodelaspalabraspropuestas.Ciertosautores han subrayado que en un test de vocabulario donde se debe producir la palabracorrespondiente a una definición, los viejos tienen rendimientos menores que los jóvenes

(BowlesyPoon,1985).Tambiénenlostestsdefluenciaverbalenloscualeslossujetosdebenproducirlamayorcantidaddepalabrasdeunacategoríadada(p.ej.,frutas)en60segundos,seobservaunadeclinacióndelosrendimientosconlaedad(Schaice,1980).

Craik (1991) sugirió que las diferencias observadas dependen de la naturaleza de la pruebapropuesta,estasdiferenciassonmínimasoavecesinexistentescuandolarespuestadelsujetoestá “guiada” por la prueba (p. ej., pruebas de vocabulario con elección múltiple desinónimos), pero ellas son más importantes cuando el sujeto debe inicial él mismo laproduccióndeuna respuesta (p.ej., fluenciaverbal) comosucedíaen lamemoriaepisódica.Asísepuedepensarqueciertasrelacionesentrerepresentacionesenmemoriasemánticasefragilizan conel avancede laedad. Enefecto, la activaciónde lasbottom‐up (p. ej., testdevocabulariodefinición‐palabra)parecenhacersemáslaboriosasconelavancedelaedadquelaactivacióndelastop‐down(p.ej.,testdevocabulariopalabra‐definición).

Lamemoriaremota(oterciaria)correspondea laposibilidaddeevocar losrecuerdosde loseventos vividos por el sujeto. Ella hace intervenir a la vez a la memoria episódica y a lasemántica.Diferentesprotocoloshansidoutilizadoscomorostroscélebres(Albertycol.,1981;Schacterycol.,1982;Kapurycol.,1989),autos(Kapurycol.,1989),hechospúblicos(Kapurycol.,1989;ThomasAnterionycol.,1986)yemisionesdetelevisión(Squireycol.,1989).Segúnunacreenciamuyextendida, lossujetosdeedadrecuerdanmejor loseventosdesu infanciaqueaquellosrecientes(leydeRibot,1882).Estonoesaceptadoportodos.Elefectodelaedades muy significativo pero los sujetos más ancianos conservan buen rendimiento, y éste eshomogéneoeneltiempo(ThomasAnterion,1996).

El estudio de lamemoria implícita en el envejecimiento de ha captado el interés de losinvestigadores,dadoqueporlogeneralsehaconsideradoqueéstanosemodificaconlaedad.Porotraparte,lamayoríadelosautoresnohaconsideradoporseparadoelfuncionamientodelosdoscomponentesdelamemoriaimplícita,asaber,porunaparteelprimingy,porlaotra,el“aprendizajeprocedural”.

Recientemente varios investigadores se interesaron en el estudio del priming en elenvejecimiento realizando una prueba de completamiento de trigramas. En esta prueba, enunaprimerafasesepresentaalossujetosunalistadepalabras,apropósitodelacualellossoninvitadosaemitirunjuicio(p‐ej.,decirparacadapalabrasiesagradableodesagradable).Enunasegundafase,selepresentaunalistadetrigramasformadosporlastresprimerasletrasdecadapalabra.Estalistaestáconstituidaen50%porlostrigramasdelaspalabrasdelalistay50% por los trigramas de palabras nuevas. Los sujetos deben utilizar estos trigramas paraformar lasprimeraspalabrasque levenganenmente.Lousualesque lossujetos(jóvenesyañosos)completanunagranpartedelostrigramasconlaspalabrasquelefueronpresentadasalcomienzodelaexperiencia.Esimportanteresaltarquenotienenconcienciadelaexistenciadeunarelaciónentrelasdosfasesdeesteexperimento.Asíunohabladelefectoprimingdadoque los resultados revelan que nos rendimientos fueron influenciados por la presentaciónanteriorde laspalabrassinque lossujetosseanconscientes.Sibienelefectodepriminghasidopuestoenevidenciaenjóvenesyenancianos,esteefectotiendeadisminuirligeramentehacialos70años(ChiarelloyHoyer,1988;Davisycol.,1990;Hultschycol.,1991).

Varios estudios han investigado el “aprendizaje” de procedimientos” en el sujeto añoso.Recordemos que en este tipo de aprendizaje los sujetos mejoran su rendimiento con laprácticasinningunareferenciaconscientedelasfasesprecedentes.Enlapruebadelecturadepalabras en espejo, los adultos añososmejoran tanto como los jóvenes (Hashtroudi y col.,1991).Tambiénhayunaausenciadediferenciascon laedaden lapruebadeaprendizajedetiempodereacciónserial(HowardyHoward,1989,1992)oenlaspruebasdeaprendizajedehabilidadesvisuomotoras como lautilizaciónde lapantallayelmousedeunacomputadora(ThomasAnterionycol.,1994).Variosestudiosvanencontradeestaconclusión(Burkeycol.,1987;WrightyPayne,1985)yestasvariacionesestánligadasenpartealadesigualdaddelaspruebas utilizadas que necesitan en forma diferente la iniciativa o el razonamiento. Elprototipo de una prueba procedural “cognitiva” está representado por la torre de Hanoi(Cohenycol.,1985)enlacualfallanlaslesionesfrontalesquenotienendéficitenlostiemposde reacción seriales. La conservación del aprendizaje de procedimientos en el sujeto añosoprobablemente refleje que éste tiene un tratamientomás elemental, quizás adquiridomástemprano, y reposando en un subsistema anatonomofuncional diferente del circuito de lamemoriaepisódica (circuitodePapez)ymenosvulnerablealenvejecimiento: se tratadeuncircuitodelosnúcleosgrisescentrales,cerebeloyellóbulofrontal(SaintCyrycol.,1988)(fig.5‐2).

Mecanismosdecompensacióndelasdificultadesmnésicasdelenvejecimiento

El conocimiento del cambio en el perfil de memoria que acompaña al envejecimiento nospermiteintentaroptimizarelrendimientodelosancianos,sisecompensalabajaeficienciadelasoperacionesdecodificaciónyderecuperacióndelainformación.Estoreflejalaplasticidadde lamemoria, tambiénen laedadavanzada.Enel sujetoañososepodrácorregireldéficitdando consignas de codificación: (organizar elmaterial [p. ej., reagrupar por categoría, porrima, por asociación insólita], favoreciendo la imagineríamental, haciendo una codificación“motora”[p.ej.,gestodeutilizacióndelobjeto]),aumentandoelnúmeroy laduraciónde lapresentación de las palabras, disminuyendo las interferencias y sirviéndose del recuerdofacilitado(clavesoreconocimiento).

Esimportante,cuandounoemprendeunareeducacióndememoriaenelsujetoañoso,haberanalizado el nivel de déficit y las exigencias cotidianas, es aventurado proponer técnicasestereotipadas para todos e incluso pensar que un entrenamiento no específico sobre unmaterialartificialpuedetenerunaaccióngeneralsobrelasfuncionesmnésicas.

Unavezcorregidos la lentituddecodificación, lafragilidaddelregistrocontextualyeldéficitdelrecuerdolibre,lacapacidaddearchivoquedaintactaenelenvejecimiento.

LamemoriadesdeelenvejecimientoalademenciadeltipoAlzheimer

Elprimersíntomade lademenciade tipoAlzheimer (DTA)espor lohabitual laaparicióndedificultadesdememoria, lascualessoncuantitativamentediferentesy cualitativamentemásextendidas que aquellas que acabamos de describir en el envejecimiento normal. En lamayoríade loscasosestaalteraciónmnésicasevaextendiendoprogresivamenteatodas lasfuncionessuperiores(orientacióntemporoespacial,atención,lenguaje,razonamiento,gnosias,praxias). La conciencia que el paciente tiene de su alteración es variable y va desde laintrospección correcta (queja de memoria justificada…), por lo general acompañada dedepresión,hastaeldesconocimientototal(anosognosia).

A pesar de las numerosas investigaciones hechas sobre esta enfermedad, el diagnósticocontinúasiendoproblemático.Enefecto,existeunaetapapreclínicaprolongadayloscambioscognitivoscomienzandemanerainsidiosaynosonfácilmenteseparablesdeaquelloslogadosal envejecimiento normal o a una depresión. Por eso el diagnóstico de la enfermedad deAlzheimercontienesiempreunapartedeincertidumbre(15a20%deerrores),yunonotienederecho,hastalaautopsia,dehablarnadamásquede“demenciadetipoAlzheimer”.

ElperfildememoriadelademenciadetipoAlzheimercambiamuchodurantelaevolucióndela enfermedad, como se puede observar en la figura 5‐3 y no es posible en la actualidaddescribirunsolocuadrodealteraciones.

Existe una heterogeneidad de un paciente a otro en particular en los subsistemascomprometidos, pero en la mayoría de los casos la alteración anatómica comienza en elhipocampoy lacortezaentorrinal (memoriaepisódica)paracomprometerdespués lasáreasasociativas,enparticularlaregióntemporalexterna(memoriasemánticayremota)ylaszonasfrontales (memoria de trabajo con el administrador central) mientras que las zonassubcorticales implicadas en la memoria procedural o las áreas primarias responsables del

“priming perceptivo” son respetadas por el proceso degenerativo (la degeneraciónneurofibrilarylasplacasseniles).

ParaunamejorcomprensióndelasalteracionesvamosadividirlaevolucióndelaenfermedaddeAlzheimersegúnelCDR(ClinicalDementiaRatingdeHughesycol.,1982)enpredemencia(CDR0,5),demencialeve(CDR1),moderada(CRD2)ygrave(CDR3).

Lamemoriaenelpasajedesdeelenvejecimientonormala lademenciade tipoAlzheimer(CDR0a0,5)

Comoyadijimos, laquejadepérdidadememoria es generalmenteel primer síntomaen laDTA,difícildediferenciardeladeclinaciónmnésicarelacionadaconlaedad.Enestemomento,laevaluaciónneuropsicológicaesunodelosexámenescomplementariosquepuedenayudaren la diferenciación (Allegri, 1995). Los nuevos productos anticoliesterásicos como eldonepezil, la rivastigmina y la galantamina administrados precozmente pueden mejorar enforma sintomática la evolución y hacen imperioso el diagnósticoprecozde laDTA (Allegri yBagnati, 1998). Por eso hoy en día el médico generalista debe reconocer los perfiles y laspruebasquepermitenundiagnósticodiferencialtemprano.

En estemomento, la pregunta es: ¿el envejecimiento con un pequeño déficit cognitivo sincompromiso funcional (deterioro cognitivo leve ‐Peterson y col., 1992‐) y la enfermedad deAlzheimer son una continuidad biológica? La pregunta no está definitivamente contestada,muchosautoresaceptanestaevoluciónperoladiferenciandelenvejecimientonormal.Existeunasimilitudenlaslesioneselementales(degeneraciónneurofibrilaryplacasseniles)perohayunadiferenciarelacionadaconladistribucióndelaslesiones,poresolacontinuidadbiológicono existe, pero sí la clínica dado que en el inicio de la afección los pasajes progresivos sonhabituales.

AraízdetantadificultadparaeldiagnósticosehancreadocuadrosparaaquellassituacionesenlascualeslaDTAnocumpleloscriteriosdedemenciadel DSM‐IV.LaterminologíaDMAE(Crook, 1986), deterioro cognitivo leve (DCL) (Flicker, Ferris y reisberg, 1991) (Petersen ycol.,1992,1995,1997,2000),Latelifeforgetfulness(LLF)yAgeconsistentmemoryimpairment(ACMI) (Blackford y LaRue, 1989), y la declinación cognitiva relacionada con la edad‐DCRE(DSM‐IV‐APA, 1994). Cubren estas situaciones imprecisas que pueden a veces revelar unenvejecimiento cognitivo o una DTA debutante. La discusión acerca del deterioro cognitivolevesedesarrollaenelcapítulocorrespondiente(fig5‐4).

En formaesquemática,deacuerdocon laexperienciaclínica, tendríamosdiferentes tiposdesujetosentrelosindividuosañososnormalesylospacientesconAlzheimerdebutante.

Primero hay sujetos añosos normales (envejecimiento) CDR = 0 (Hughes y col., 1982), conquejadepérdidadelamemoriaosinella.Lasinvestigacionesefectuadasenlosúltimosañosmuestran que sólo ciertos aspectos de la memoria se modifican con la edad, como sedesarrolló en el ítem anterior. La memoria de trabajo muestra una alteración en aquellaspruebasquenecesitanel funcionamientodelejecutivocentral.En lamemoriaepisódicahayalteracionesmarcadasenelrecuerdolibre,peroéstemejoraconlafacilitaciónporclavesoenel reconocimiento. En el envejecimiento no hay diferencias con los jóvenes en memoriasemántica y enmemoria implícita. Todas las pruebas cognitivas y las actividades de la vidadiariasonnormales.

Haysujetosañososconquejadepérdidadememoriayundéficitcognitivomínimo,peroéstenoalcanzalacondicióndecompromisodelapartefuncionalparaeldiagnósticodedemenciasegúnelDSM‐IV(APA,1994).Estospacientescorrespondena ladefinicióndeDMAEoAAMI(Crook, 1986) pero varios autores han intentado subdividir el concepto en forma másoperacional:elLLF(BlackfordyLaRue,1989),DCREoAACDdelDSM‐IV(APA,1994)yelDCM(Deterioro CognitivoMínimo) oMCI (Mild Cognitive Impairment) (Filcker, Ferris y Reisberg,1991).

LadicotomíaentrelospacientesyaquellosconDTAsebasaenloscriteriosdelDSM‐IV(APA,1994)enparticularenlarepercusiónfuncionalyenlaalteracióndevariossistemascognitivos.

Estos pacientes son los más interesantes para hacer la diferenciación entre los sujetosnormales y las demencias, y es aquí donde la evaluación neuropsicológica tiene sumáximaaplicación.

Habría:

Un primer subtipo A con CDR 0,5 de sujetos añosos con queja de pérdida de memoria ymínimaalteraciónmnésicaconlosotrostestscognitivosnormalesenrelaciónlossujetosdelamismaedad.Enlamemoriaepisódicatienendificultadesenelrecuerdolibreperomejoranenelrecuerdoconclavesyenelreconocimiento.Notienenfalsosreconocimientos,niintrusionesenel recuerdo libre.Eldéficit se sitúaentre1y2desvíosestándar (DE)en relacióncon lossujetos de la misma edad y el mismo nivel cultural. No tienen diferencias, enmemoria detrabajodetipospan,memoriasemánticaymemoriaimplícita.Lostestsfrontales(Strooptest(1935),Trailmaking“B”(Reitan,1958),WisconsinCardSortingTest(Grantycol.,1980)y lasotrasfuncionescognitivassonnormales.Ellosnotienenningúnproblemaenlasactividadesdelavidadiaria.Este tipodedéficit seveenelenvejecimientonormalypermaneceestable lamayorpartedeltiempo.Puederevelartambiénunestadoansioso‐depresivoqueseacompañamásdeunaalteraciónatencionalydelamemoriadetrabajo(Derouesnéycol.,1994).

Un segundo subtipoB con CDR 0,5 de sujetos añosos con queja de pérdida dememoria ydéficit cognitivo mínimo objetivable. La “calidad” de su déficit lo constituye un grupo deriesgo.Ellostienendificultadesenlamemoriadetrabajo.Enlamemoriaepisódicafallanenelrecuerdo libre, mejoran “algo” en el recuerdo con claves, y “totalmente” con elreconocimiento.Notienenfalsosreconocimientosniintrusionesenelrecuerdolibre.Eldéficitsesitúamásalláde2desvíosestándar(DE)enrelaciónconlossujetosdelamismaedadyelmismo nivel cultural. Los tests frontales (Stroop test (1935), yWisconsin Card Sorting Test(Grant y col., 1980) y los tests cronometrados (Cubos Wechsler, 1988), Fluencia Verbal(Benton, 1968), Trailmaking “B” (Reitan, 1958) están ya algo alterados. Las otras funcionescognitivas(lenguaje,praxias,etc.)estánnormales.

EstesubtipotieneunriesgoaumentadodeevolucionarhaciaunaenfermedaddeAlzheimer.SepodríaenalgunoscasoshablardeenfermedaddeAlzheimerenlaetapade“predemencia”paraelDSM‐IV,yaquesusactividadesde lavidadiariasonaúncorrectas (Derouesnéycol.,1994).EstesubtiposecorrespondeconladefinicióndeDCL(Deteriorocognitivo leve)oMCI(Mildcognitiveimpairment).ElDCLcorrespondeaunsujetoconquejadepérdidadememoriaconundéficitmnésicoobjetivodebajode1,5DEenrelacióncon lossujetosde igualedadynivelcultural.Elcomportamientoylasescalasdelavidadiaria,ADL(activitiesofdailyliving),IADL(instrumentalactivitiesofdailyliving,(Barbergerycol.,1992)sonnormalesconunCDR0,5,peroyasetestimoniaunamínimaalteraciónfrontaldebutante.¿SepuedehablardeDTAmuy temprana con ausencia de los criterios del DSM‐IV de demencia generalizada? En elestudiodeFlicker y col., (1991),de losDCMque siguieron2años,72%evolucionahaciaundéficitclínicodetipoDTAmientrasqueenelestudiodelaMayoClinicelpasajedeMCIaDTAesde15%porañoyde50%en3años(Petersonycol.,1994,1995).

Un tercer subtipo C con DCR 0,5 de sujetos añosos con queja de pérdida de memoria ymínimo déficit cognitivo bien objetivable (enfermedad de Alzheimer‐predemencia). Ellostienendificultadesen lamemoriade trabajo. En lamemoriaepisódica fallanenel recuerdolibre, mejoran “algo” en el recuerdo con claves y con el reconocimiento. Tienen falsosreconocimientoseintrusionesenelrecuerdolibre.Eldéficitsesitúamásalládelos2desvíosestándar(DE)enrelaciónconlossujetosdeigualedadynivelcultural.Hayfallasenmemoriasemántica, visuoconstrucción y en los tests frontales (Stroop test (1935), yWisconsin CardSortingTest (Grantycol.,1980)y los tests cronometrados (CubosWechsler,1988),FluenciaVerbal (Benton, 1968), Trailmaking “B” (Reitan, 1958)). Ellos tienenpequeñosdéficit en lasactividades de la vida cotidiana como sucede con la autonomía en los transportes, hacercheques,llamadastelefónicasuorganizarviajes.

EstesubtipocorrespondeaunaetapadepredemenciadelaenfermedaddeAlzheimerparaelDSM‐IV, ya que sus actividades de la vida diaria son aún correctas (Derouesné, 1994). EstesubtipotieneaúnCDR0,5peroyaesclaramentepatológicoapesardequeelimpactoenlasactividadesdevidadiariaaúnesleve.

LamemoriaeneliniciodelademenciadelaenfermedaddeAlzheimer(CDR1)

PorúltimohaypacientesconunaenfermedaddeAlzheimerleve(síndromedemencialparaelDSM‐IV(APA,1994),enfermedaddeAlzheimerprobablesegúnelNINCDSADRDA(McKhanycol.,1984)).Elprimertipodememoriaafectadoeneliniciodelaenfermedadeslamemoriade trabajo. En este momento, en la memoria episódica, los pacientes tienen alteracionesmarcadasenelrecuerdolibrecomosucediaconlosdossubtiposanteriores,perolasDTAnomejoran en condición de recuerdo con claves, tienen además intrusiones y falsosreconocimientos. Lamemoria semántica comienza a estar alterada en los testsmás sutiles(testdesemejanzas,Wechsler,1988)peroelstockdevocabularioyelsentidodelaspalabrasquedaintactoynoinfluyeenlosrendimientosdelamemoriaepisódica.Lamemoriaimplícitaestáintacta.Lostestsfrontales(Strooptest(1935),yWisconsinCardSortingTest(Grantycol.,1980)ylostestscronometrados(CubosWechsler,1988),FluenciaVerbal(Benton,1968),Trailmaking “B” (Reitan, 1958) están muy alterados. Las otras funciones cognitivas (lenguaje,praxias, etc.) tienen pequeñas alteraciones como dificultades en la denominación de laspalabras raras, apraxias constructivas, apraxias a la imitación. Estos pacientes ya tienendificultades más importantes e incapacitantes en su vida diaria o profesional. Esto últimopermiteeldiagnósticodesíndromedemencialsegúnelDSM‐IV.

Lafigura5‐5resumedemaneraesquemáticalaexperienciadondeelrecuerdodiferidolibre,lasensibilidad a las claves (porcentaje de palabras encontradas con claves en relación con loscasos evocados libremente), el reconocimiento, la fluencia categorial, los tests frontalescronometradosdeacuerdocon los sujetosde igualedadyelmismonivel cultural, sonmuysensiblesaldiagnósticodeDTA.

AnálisiscognitivodelossubtiposdememoriaafectadoseneliniciodelaDTA

EneliniciodelademenciadetipoAlzheimer,lamemoriadetrabajo(MdT)nosediferenciadelenvejecimientonormalcuandodebenmemorizarunmaterialyrestituirloinmediatamentesin hacerle modificación alguna. El efecto de “lo reciente” es menos importante en lospacientes con DTA que en los adultos normales (Martin y col., 1985;Wilson y col., 1983).Igualmente, el spanmnésicode lospacientes conDTAesdeunaamplitud inferior al de loscontrolesnormales(Corkin,1982;Dannennbaumycol.,1988;Spinnlerycol.,1988).

Encondicionesexperimentales,donde lossujetosdebennosólomemorizarpasivamente lasinformaciones sino también tomar una posición activa, teniendo el recuerdo de estasinformaciones en una prueba distractora, las diferencias entre pacientes con DTA y loscontrolesvaríanenfuncióndelanaturalezadelapruebadistráctilempleada.

En una experiencia que consistía en una variación del paradigma de Brown Peterson, lospacientesDTAylossujetosnormaleseraninvitadosaestudiarunaseriedeletrasquedebíanrecordar5a20 segundosmás tarde.Duranteeste intervalo, los sujetosonohacíannadaoeran invitadosarealizarunade las4pruebassiguientes:1)golpearenformaregularconundedo sobre lamesa, 2) decir “de” en forma ininterrumpida, 3) invertir el orden de 2 cifraspresentadas,4)adicionardoscifraspresentadas.Losresultadosindicanquecuandolossujetosnohacíannadaenparticularduranteel intervalo,nohabíaolvidode lastres letrasnien losnormalesnienlosDTA.Conlaspruebasconcurrentes1y2,losrendimientosdelosDTAeranafectados pero no los de los controles normales. Finalmente las pruebas 3 y 4 afectaban elrendimientodeambossujetosperomásaldelosDTA(Morris,1986).Estetipoderesultadosse encuentra también en la ejecución de pruebas duales que requieren la realizaciónsimultanea de 2 pruebas cognitivas (Baddeley y col., 1986). En efecto, la alteración de los

rendimientosenlospacientesconDTAexcedealaobservadaenlossujetosnormales.Desdehacevariosaños,ladescripcióncorrientedealteracióndelaMdTenlaDTAcorrespondealafalla del administrador central dado que los sistemas esclavos funcionan bien (Morris yBaddeley,1988;DellaSallaycol.,1993;Morris,1994).Paraotrosautores,sibienlaalteraciónestá en el administrador central en lamayoría de los pacientes, algunosmuestran tambiénfallasavecesdeformaaisladaenunodeloscomponentesesclavos(Bellevilleycol.,1995).Porejemplo,enciertasformasfocalesdeAlzheimerconafasiadegenerativasepresentanafasiasdeconducciónconalteraciónprecozdelbuclearticulatorio.

EnrelaciónconlamemoriaepisódicalospacientesconDTAdebutantepresentanundéficitenel aprendizaje de informaciones nuevas. Por cierto, sus rendimientos en las pruebas dememoriaepisódicaestánmuypordebajodeloscontrolesnormales.

Estadiferenciaderendimientomnésicoentre lospacientesconDTAdebutantey lossujetoscontroles normales varía en función de la condición de recuperación de la información. Enefecto la diferencia de rendimiento entre estos 2 grupos, para el recuerdo de una lista depalabras,eslamismacondiciónderecuerdolibreyderecuerdoconclaves(DavisyMumford,1984; Grober y Busschke, 1987; Allegri y col., 1997). Los pacientes con DTA no songeneralmente sensibles a las variaciones de las condiciones de claves. Así los pacientes conDTA, a la inversa de los controles normales no se benefician de estrategias particulares deaprendizajedadasporelexaminador(Martinycol.,1985).Elreconocimientoesyasubnormal.EsasícomolasalteracionesdememoriaenlospacientesconDTAnopuedenserinterpretadasen términos de alteraciones de la recuperación de la información como ocurre en lasenfermedadesextrapiramidales(Allegriycol.,1997).

Enconclusión, laalteraciónde lamemoriaepisódicaen lospacientesconDTAdebutanteesdistintadelaquepresentanlossujetosañosostantodesdeelpuntodevistacuantitativocomocualitativo. En el envejecimiento, la naturaleza de la alteración es interpretada como unadificultadenlaautoiniciacióndelasactividadescognitivas(codificaciónyrecuperación).Enlaenfermedad de Alzheimer el problema sobrepasa al de la autoiniciación, ya que estospacientesnosebeneficiandeningunaayuda(p.ej.,estrategiasdadasporelexaminador).Dehecho la alteración mnésica en las DTA revela una alteración real de las capacidades decodificacióndelainformación.

Desde el punto de vista neuroanatómico hay correlación entre el trastorno de memoriaepisódicayelvolumenhipocámpicoenlaresonanciamagnéticatantoenlossujetosnormales(Golombycol.,1996)comoenlospacientesconDTA(Petersenycol.,1996).

Encuantoalaevaluacióndelamemoriaepisódica,lasmedidasmásclásicas,comolaescaladememoriaWechsler,permitendetectarbienundéficitmnésicoperoinformanmalacercadesunaturaleza(Deweer,1995).

Las pruebas de aprendizaje verbal más corrientes como la de Rey (RAVL) o subtest deaprendizaje verbal de la Batería de Signoret (1979) tienen el inconveniente de la falta decontrol en la codificación semántica que puede elaborar cada sujeto, en función de susmotivacionesydesusexperienciaspasadasydenopermitiruncontrolde lacodificacióndelos estímulos. Para el diagnóstico precoz es recomendable la utilización de pruebas de

aprendizajeserialdepalabrascomoladeGrobberBuschke(1987).Estapruebaseocupadelacodificaciónydelarecuperacióndelosítems(Deweer,1995).Lospacientesconenfermedadde Alzheimer aprovechan muy poco las claves, mientras que los pacientes con demenciassubcorticales‐frontales muestran después de las claves resultados similares a los de lanormalidad(Pillonycol.,1993)(cuadro5‐1).

LamemoriaenlademenciadetipoAlzheimermoderada(CDR2)

Después de varios años (2 a 10 años), la enfermedad deAlzheimer, que empezó siendo uncompromiso muy selectivo de la memoria como el que hemos descrito, extiende estasalteraciones mnésicas y aparecen los síntomas afásicos, apráxicos y agnósicos que jueganclaramente a favor del diagnóstico ya evidente, en estemomento, para todos (Cummings yBenson,1992).

Lostiposdememoriaafectadosson lamemoriadetrabajo, lamemoriaepisódica,dondelospacientes tienen alteraciones marcadas en recuerdo libre, recuerdo con claves y elreconocimiento, y la memoria semántica. Ciertas memorias implícitas como el primingperceptivoylamemoriaproceduralsensoriomotrizpermanecennormales.

Enlamemoriaepisódica losrendimientossonbajosenrelaciónconlossujetoscontroles.Enesta etapa la eficacia de las claves es nula, los sujetos con una demenciamoderada no sebenefician de las claves ni el reconocimiento (Davis y Mumford, 1984; Grober y Buschke,1987).Nosonsensiblesporlogeneralalasvariacionesdelascondicionesdecodificación,niaestrategiasparticularesdadasporelexperimentador(Martinycol.,1985).

Dehecho, lasalteracionesdelamemoriaepisódicaenlospacientesDTAnopuedensersólointerpretadas como sucedía en el envejecimiento normal en términos de alteración de laautoiniciacióndelacodificaciónydelarecuperacióndelainformaciónsinoqueinvolucranel

mecanismo más profundo de la codificación propiamente dicha con las cuales se asocianalteracionesdelaconsolidaciónydelrecuerdo.Enestaetapa,elcompromisodelamemoriasemánticaparticipatambiénenlagénesisdelasalteracionesdelamemoriaepisódica.

Las alteraciones de la memoria semántica pueden orientar el diagnóstico hacia unaenfermedad de Alzheimermoderada. Los pacientes conDTA suelen presentar déficit en laspruebasdedenominación,fluenciaverbal,completamientodefrasesyvocabulario(EustacheyDesgranges,1995).

Enlasexperienciasqueseocupandelconocimientodeconceptos,hasidodemostradoquelospacientesconDTAtienendificultadesparaelegirlaimagendelosobjetoscuandosepronunciael nombre de esa imagen mezclado con imágenes de objetos de la misma categoría. Lospacientes con DTA tienen dificultades en la denominación de objetos y son generalmenteincapaces de responder a preguntas relacionadas con los atributos de los objetos que nopuedendenominar(Chertkowycol.,1989).Estasdificultadeshansidointerpretadascomoquereflejanuna“pérdidade”o“inaccesibilidada”ciertosatributosdelosconceptos.

Enlostestsdefluenciaverbal(generarlamayorcantidadposibledeatributoscomenzandoporunaletradadaoperteneciendoaunacategoríadadaen60segundos),lospacientesconDTAproducenmenospalabrasquelosadultosdelamismaedad(Oberycol.,1986).Apesardelafluencia verbal alterada, lospacientes conDTAno tienenaúndificultadesparadecidir si unatributodado (p.ej.,perro)está relacionadoconunconceptoparticular (p.ej., animalesdecuatropatas)(NebesyBrady,1998).

Actualmente se considera que los resultados de las diferentes experiencias en este camporeflejan, por una parte, las dificultades particulares de los pacientes con DTA para efectuarpruebasquenecesitenunabúsquedaintencionalenlamemoriay,porlaotra,unapérdidarealde ciertos conocimientos conceptuales. Esta perturbación de la memoria semántica estájerarquizadayesde tipobottom‐up; enefecto, ella comprometealprincipioa los atributosmásespecíficos(p.ej.,especiesdepájaros)antesdetocarprogresivamentelosaspectosmásgenerales como las categorías superordinales (p.ej.,pájaros). Estaalteraciónde lamemoriasemánticaafectaa la codificaciónde lamemoriaepisódica, la cualnopuedeefectuarse“enprofundidad”.

Lamemoriadelpasado (remotememory) se refierea laposibilidaddeevocar los recuerdoscuyaconstituciónesanterioralcomienzodelaenfermedad.Enlossíndromesdemencialesnosehabladememoriaretrógradadadoquelainstalacióndelcuadrosehaceenformainsidiosaynosepuedemarcaruncomienzo(ThomasAnterion,1995).

LospacientesconDTApresentanrendimientosmenoresqueloscontrolesenloscuestionariosde memoria del pasado (Sagar y col., 1988; Beatty y col., 1988; Kopelman y col., 1989;Kopelman,1989;Thomas‐Anterion,1995).Hayquesercautosconestosestudiosdebidoaqueelmaterial utilizado para evaluar a los pacientes ha sidomuy variable (test dememoria dehechospersonajespúblicos(VanderLindenycol.,1991)),testdeeventosydepersonalidadescélebres (Kopelman, 1989), etc. Los rendimientos de los pacientes DTA son menores ydesiguales en el tiempo. Se observa un gradiente temporal: se recuperan mejor lasinformacionesmásomenosperturbadosenlaspruebasderecuerdoperotienenunamejoría

importante en la situación de reconocimiento (Kopelman, 1989; Thomas‐Anterion y col.,1994).

Para lamemoria implícita, las investigaciones recientes han reveladoque los pacientes conDTA tienen rendimientos alterados sólo para ciertas pruebas de priming. Así hay un efectoconservadodeprimingenlaspruebasderepetición,dedecisiónlexical,dedenominacióndepalabras y de completamiento de figuras incompletas, mientras que se observó un bajorendimiento en las pruebas de completamiento de trigramas y de asociación de palabras(Gabrieli, en prensa; Hartman, 1987; Huff y col., 1988; Margolin, 1987; Moscovitch, 1982;Nebesy col.,1986;Nebesy col.,1989;Nebesy col.,1984;Obery col.,1988;Salmony col.,1988; Shimamura y col., 1987). Se ha sugerido que en los pacientes con DTA el bajorendimientoseproduceúnicamenteenaquellaspruebasquedemandanunabúsquedaenlamemoria. En relación con el aprendizaje de procedimientos nuevos, los pacientes con DTAtienen rendimientos similares a los sujetos controles normales (Bondi y Kaszniak, 1991;EslingeryDamasio,1986;Heindelycol.,1989).

Laconcienciaquetieneelpacientedesualteración(anosognosia)ysumotivación(conación–internaldrive)vanadeterminarlasposibilidadesparaayudarloasobrellevarsusalteracionesmnésicas.Enefecto,enlamedidaenqueelpacienteseamásconsciente,serámássusceptiblede querer participar en toda actividad que lo pueda ayudar a mantener un nivel defuncionamientoadecuado.Sediceclásicamentequelaanosognosiaesproporcionalaldéficitcognitivo. Mc Glynn y Kaszniak (1991) hicieron llenar cuestionarios a los pacientes y suscuidadores, interrogándolosacercade la realizaciónde lasactividadesde lavidacotidianaysusresultadosdelaspruebascuantitativasdememoria.Selespidealospacientesqueanotenlos rendimientos del grupo y esta medida sirve de control. Los enfermos evalúancorrectamenteloscomportamientosdelosgruposperosubestimanporcompletosuspropiasdificultades.

Ellosreconocenquetienenmásdificultadesenlavidacotidianaperoestatomadeconcienciadisminuye con la progresión de la demencia. Para las pruebas de memoria los pacientessobrestiman sus resultados pero son conscientes del rol deletéreo del tiempo sobre surendimiento.

Lasrepercusionespragmáticasdeldéficitdememorianosonproporcionalesalaimportanciade los déficit en las pruebas. La autonomía cotidiana es la resultante de un trípode quecomprende la conación, la cognición y la anosognosia.Unade las grandesdificultadesde laevaluaciónpsicométrica esqueella ignora la conación y la anosognosia cuya apreciaciónespuramentesubjetiva.Eldéficitdeconaciónpuederesultarenunestadodepresivopuroperotambiénenunapérdidade laenergía interna, athimormiaoadinamismode las semiologíasfrontales.

Engeneralsedebesubrayareldesfasajeavecesimportanteentreelresultadodelostestsylainvalidez cotidiana que producen las ateraciones de la memoria. Este desfasaje puedeefectuarse en los dos sentidos: algunos enfermos tienen dificultades en la vida diaria conresultadoscatastróficosenlostests.Estoseexplicaporquelostestshabitualesnoexploranlamemoria contextual, emocional, biográfica ni la memoria implícita y utilizan un materialartificialdiferentedelhabitualenlavidadiaria.

LamemoriaenlademenciadetipoAlzheimergrave(CDR3)

Despuésdeunaduraciónvariablede8a12años,lasintomatologíasecompletaysealcanzalafase de estado de la enfermedad con una demencia masiva, que compromete todas lasfuncionesintelectuales,congravesalteracionesglobalesdelamemoriaeimportantesfallasdelaatención(CummingsyBenson,1992).Elsujetoes inconscienteporcompletodetodos loseventos y experiencias recientes de su vida. Ellos retienen algunos elementos de su pasadopero en forma muy imprecisa. En este momento están comprometidos todos los tipos dememoria, en la memoria episódica son incapaces de retener 3 palabras luego de unainterferencia, y en lamemoria semántica tienen una grave falta de palabras (anomia), sólopuedendenominarcosassimples.Lamemoriaimplícitatieneciertossectoresaúnconservadoscomolautilizacióndeunmousedeunacomputadora,elseguimientodeunblanco,eltiempode reacción serial y toda prueba que necesite un priming perceptivo del tipo dereconocimiento de figuras fragmentarias. Contrariamente a esto son imposibles aquellaspruebas de memoria implícitas que impliquen una estrategia (torre de Hanoi) o sólo laatenciónsostenida(completamientodetrigramas).

Lautilizaciónde lamemoriaproceduralpara la reeducaciónesaúnposible y correspondeavecesaautonomíasbiensuperioresalasqueunoveenlostestspsicométricos.

Lasalteracionescomportamentalessuelencompletarelcuadroclínicoconideasdelirantes,depersecuciónodeperjuiciooaccesosoníricos.