ang anthem blue cross ay ang trade name para sa blue cross of … · 2019-12-17 · mga batas ng...

Ang Anthem Blue Cross ay ang trade name para sa Blue Cross of California. Ang Anthem Blue Cross at ang Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. ay malayang nabigyan ng mga lisensya ng Blue Cross Association. Ang Anthem ay rehistradong trademark ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang Blue Cross of California ay nakakontrata sa L.A. Care Health Plan para magbigay ng mga serbisyo ng Medi-Cal Managed Care sa Los Angeles County.

www.anthem.com/ca/medi-cal www.lacare.org

Anthem Blue Cross Medi-Cal Handbook ng Miyembro Benepisyo Taon 2018

1-888-285-7801 (TTY 711) ACA-MHB-0032-17 TA

http://www.lacare.org

http://www.anthem.com/ca/medi-cal

Handbook ng Miyembro Ano ang kailangan ninyong malaman tungkol

sa inyong mga benepisyo

Pinagsamang Katibayan ng Saklaw (EOC) at Form ng Pagsisiwalat ng Planong Pangkalusugan ng Anthem Blue Cross

2018 Medi-Cal Managed Care

Tumawag sa Member Services sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Ang Anthem Blue Cross ay bukas Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko. Libre ang tawag. O tumawag sa California Relay Line sa 711. Bumisita online sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

2

Iba pang mga wika at format Iba pang mga wika Makukuha ninyo nang libre itong Handbook ng Miyembro na ito at iba pang materyal ng plan sa iba pang mga wika. Tumawag sa Customer Care Center ng Anthem Blue Cross sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Libre ang tawag.

Iba pang mga format Makukuha ninyo nang libre ang impormasyon na ito sa iba pang pantulong na mga format, gaya ng braille, malalaking letra na 18 point at audio. Tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Libre ang tawag.

Mga serbisyo ng interpreter Hindi ninyo kailangang gumamit ng isang miyembro ng pamilya, kaibigan o partikular na menor de edad bilang isang interpreter. Para sa libreng mga serbisyo ng interpreter, lingguwistika at pangkultura at magagamit na tulong 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo, o upang makuha ang handbook na ito sa ibang wika, tumawag sa aming Customer Care Center sa 1-888-285-7801


Do you need help with your health care, talking with us or reading what we send you? We provide our materials in other languages and formats, including Braille, large print and audio at no cost to you. Call us toll free at 1-888-285-7801 (TTY 711) (L.A. Care); 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) (Medi-Cal).^Necesita ayuda con su cuidado de la salud, para hablar con nosotros o leer lo que le enviamos? Proporcionamos nuestros materiales en otros idiomas y formatos, incluyendo Braille, letras grandes y audio sin costo para usted. Llamenos a la linea gratuita al 1-888-285-7801 (TTY 711) (L.A. Care); 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) (Medi-Cal).

¿Necesita ayuda con su cuidado de la salud, para hablar con nosotros o leer lo que le enviamos? Proporcionamos nuestros materiales en otros idiomas y formatos, incluyendo Braille, letras grandes y audio sin costo para usted. Llámenos a la línea gratuita al 1-888-285-7801 (TTY 711) (L.A. Care); 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) (Medi-Cal).

Iba pang mga wika at format

Tumawag sa Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Ang Anthem Blue Cross ay bukas Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko. Libre ang tawag. O tumawag sa California Relay Line sa 711. Bumisita online sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

3

(TTY 711). Libre ang tawag. Pakitawagan ang Customer Care Center nang hindi bababa sa 72 oras bago ang inyong appointment upang humingi ng mga serbisyong lingguwistika at pangkultura. Pakitawagan ang Customer Care Center kung nagbago ang inyong appointment.




4



5


6

Abiso ng walang diskriminasyon Labag sa batas ang diskriminasyon. Sumusunod ang Anthem Blue Cross sa angkop na mga batas ng karapatang sibil ng pederal at Estado at hindi nagdidiskrimina (itinatangi o tinatrato ang mga tao nang kakaiba) batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, pananampalataya, lipi, relihiyon, wika, edad, katayuang sibil, kasarian, oryentasyong seksuwal, pagkakakilanlan ng kasarian, kalagayan ng kalusugan, kapansanang pisikal o sa isip, o pagkakakilanlan sa sinumang ibang tao o grupo na itinakda sa Penal Code 422.56, at ang Anthem ay magbibigay ng lahat ng Saklaw na Mga Serbisyo sa isang angkop na pangkultura at panglingguwistikang paraan. Anthem: Nagbibigay ng mga libreng tulong at serbisyo sa mga taong may kapansanan

upang makipag-usap nang epektibo sa amin, gaya ng: Mga kwalipikadong interpreter ng sign language Nakasulat na impormasyon sa ibang mga format (braille, malalaking letra,

audio, mga maa-access na electronikong format, at iba pang format) Nagkakaloob ng mga libreng serbisyo sa wika sa mga taong hindi Ingles ang

pangunahing wika, gaya ng: Mga kwalipikadong interpreter Impormasyon na nakasulat sa ibang mga wika

Kung kailangan ninyo ng mga serbisyong ito, tumawag sa Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Kung naniniwala kayo na nabigo ang Anthem na maibigay ang mga serbisyong ito o nagdiskrimina sa ibang paraan batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, pananampalataya, lipi, relihiyon, wika, edad, katayuang sibil, kasarian, oryentasyong seksuwal, pagkakakilanlan ng kasarian, kalagayan ng kalusugan, kapansanang pisikal o sa isip, o pagkakakilanlan sa sinumang ibang tao o grupo na itinakda sa Penal Code 422.56, maaari kayong magsampa ng karaingan sa:

Grievance Coordinator Anthem Blue Cross P.O. Box 9054 Oxnard, CA 93031-9054 1-888-285-7801 (TTY 711)

Abiso ng walang diskriminasyon


7

Maaari ninyong itawag ang isang karaingan/reklamo sa L.A. Care Customer Care Center – 1-888-839-9909 o sa Anthem Grievance Coordinator – 1-888-285-7801 (TTY 711). Maaari kayong magsampa ng karaingan nang personal, o sa pamamagitan ng koreo o email. Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagsasampa ng karaingan, ang aming tagakoordina ng karaingan ay malalapitan upang tulungan kayo. Maaari din kayong magsampa ng reklamo sa mga karapatang sibil sa U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, nang elektroniko sa pamamagitan ng Office for Civil Rights Complaint Portal, na makukuha sa https://ocrportal.hhs.gov, o sa pamamagitan ng koreo o telepono sa:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Ave., SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

May makukuhang mga form ng reklamo sa https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr.

https://ocrportal.hhs.gov/

https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr


8

Welcome sa Anthem Blue Cross! Salamat sa pagsali sa Anthem Blue Cross. Ang Anthem ay isang pangkalusugan para sa mga taong may Medi-Cal. Ang L.A. Care ay nakikipagtulungan sa Estado ng California upang tulungan kayo na makuha ang kinakailangan ninyong pangangalagang pangkalusugan. Ang L.A. Care ay nakikipagtulungan din sa apat (4) na Health Plan Partner (Ang Anthem ay itinuturing din na isang “Health Plan Partner”) upang magbigay ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa aming mga miyembro. Kapag ang miyembro ng Medi-Cal ay sumali sa L.A. Care, maaaring piliin ng miyembro na makuha ang mga serbisyo sa pamamagitan ng alinmang Health Plan Partner na nakalista sa ibaba hangga’t available ang pagpipilian na plan:

• Anthem Blue Cross • Care1st Health Plan • Kaiser Permanente • L.A. Care Health Plan

Handbook ng Miyembro Sinasabi sa inyo ng Handbook ng Miyembro na ito ang tungkol sa inyong saklaw sa ilalim ng L.A. Care at Anthem. Pakibasa ito nang mabuti at kumpleto. Makakatulong ito sa inyo na maunawaan at gamitin ang inyong mga benepisyo at serbisyo. Ipinaliliwanag din nito ang inyong mga karapatan at pananagutan bilang miyembro ng L.A. Care at Anthem. Kung mayroon kayong mga espesyal na pangangailangan sa kalusugan, tiyakin na basahin ang lahat ng seksyon na naaangkop sa inyo. Tinatawag din ang Handbook ng Miyembro na ito na Pinagsamang Katibayan ng Saklaw (EOC) at Form ng Pagsisiwalat. Ito ay isang buod ng mga panuntunan at patakaran ng L.A. Care at Anthem at nakabatay sa kontrata sa pagitan ng L.A. Care at DHCS. Kung nais ninyong malaman ang mga eksaktong tuntunin at kondisyon ng saklaw, maaari kayong humiling ng kopya ng kumpletong kontrata mula sa L.A. Care Customer Care Center sa 1-888-839-9909 (TTY 711).

Welcome sa Anthem Blue Cross!


9

Tumawag sa 1-888-839-9909 (TTY 711) upang humingi ng kopya ng kontrata sa pagitan ng L.A. Care at DHCS. Maaari din kayong humingi ng isa pang kopya ng Handbook ng Miyembro nang wala kayong gastos o bisitahin ang Anthem website sa www.anthem.com/ca/medi-cal para tingnan ang Handbook ng Miyembro. Maaari din kayong humiling, nang walang gastos, ng kopya ng Anthem hindi pagmamay-ari na mga klinikal at administratibong patakaran at pamamaraan, o paano ma-access ang impormasyon na ito sa Anthem website.

Makipag-ugnay sa amin Narito ang Anthem upang tumulong. Kung mayroon kayong mga tanong, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Ang Anthem ay bukas Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko. Libre ang tawag. Maaari din kayong bumisita online sa anumang oras sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Ang aming address sa koreo ay:

Anthem Blue Cross P.O. Box 9054 Oxnard, CA 93031-9054

Salamat, Anthem Blue Cross




10

Talaan ng nilalaman Iba pang mga wika at format ........................................................................................ 2

Iba pang mga wika ..................................................................................... 2 Iba pang mga format .................................................................................. 2 Mga serbisyo ng interpreter ........................................................................ 2

Abiso ng walang diskriminasyon ................................................................................. 6

Welcome sa Anthem Blue Cross! ................................................................................ 8 Handbook ng Miyembro ............................................................................. 8 Makipag-ugnay sa amin ............................................................................. 9

Talaan ng nilalaman .................................................................................................... 10

1. Pagsisimula bilang isang miyembro .................................................................... 12 Paano kumuha ng tulong .......................................................................... 12 Sino ang maaaring maging miyembro ...................................................... 13 Mga card ng pagkakakilanlan (ID) ............................................................ 14 Mga paraan upang makasali bilang miyembro ......................................... 16

2. Tungkol sa inyong planong pangkalusugan ....................................................... 18 Pangkalahatang ideya sa planong pangkalusugan .................................. 18 Paano gumagana ang inyong plan ........................................................... 20 Pagpapalit ng mga planong pangkalusugan ............................................. 21 Pagpapatuloy ng pangangalaga ............................................................... 22

3. Paano kumuha ng pangangalaga ......................................................................... 27 Pagkuha ng mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan ............... 27 Saan kukuha ng pangangalaga ................................................................ 33 Network ng provider ................................................................................. 35 Provider ng pangunahing pangangalaga ( PCP) ...................................... 37

4. Mga benepisyo at serbisyo ................................................................................... 45 Ano ang sinasaklaw ng inyong planong pangkalusugan .......................... 45 Mga benepisyo ng Medi-Cal ..................................................................... 46 Yunit ng Sentralisadong Pangangalaga ng Pamamahala ng Sakit........... 56 Mga benepisyo ng Inisyatibong Pangangasiwa ng Pangangalaga (CCI) . 64 Moral na pagtutol ...................................................................................... 64 Ano ang hindi sinasaklaw ng inyong planong pangkalusugan .................. 65 Pangangalaga sa ngipin ........................................................................ 66 Mga kagamitang medikal ....................................................................... 66 Pangangalaga para sa pagbubuntis at pagiging ina ........................... 66

Talaan ng nilalaman


11

Mga propesyonal na serbisyo ............................................................... 67 Iba pang mga serbisyo ........................................................................... 67 Iba pang programa at serbisyo para sa mga taong may Medi-Cal ........... 70 Koordinasyon ng mga benepisyo ............................................................. 72 Pagsusuri ng bago at umiiral na mga teknolohiya .................................... 72

5. Mga karapatan at responsibilidad ........................................................................ 74 Ang inyong mga karapatan ....................................................................... 74 Ang inyong mga responsibilidad ............................................................... 76 Abiso ng Mga Gawi sa Pagkapribado ....................................................... 77 Mga abiso tungkol sa batas ...................................................................... 82 Abiso tungkol sa Medi-Cal bilang huling magsisilbing tagapagbayad ....... 83 Abiso tungkol sa pagbawi ng ari-arian ...................................................... 83 Abiso ng Pagkilos ..................................................................................... 83

6. Pag-uulat at paglutas ng mga problema .............................................................. 84 Mga reklamo ............................................................................................. 85 Mga Apela ................................................................................................ 86 Ano ang gagawin kung hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon sa apela88 Nagsasariling Medikal na Pagrepaso (IMR) ............................................. 88 Mga Pagdinig ng Estado .......................................................................... 89 Pandaraya, pagsasayang at pag-abuso ................................................... 90

7. Mahahalagang numero at salita na dapat malaman ........................................... 92 Mahahalagang numero ng telepono ......................................................... 92 Mga salitang dapat malaman ................................................................... 93


12

1. Pagsisimula bilang isang miyembro

Paano kumuha ng tulong Nais ng Anthem Blue Cross na maging masaya kayo sa inyong pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kayong anumang tanong o alalahanin tungkol sa pangangalaga sa inyo, nais ng Anthem na makabalita mula sa inyo!

Member services Narito ang Anthem Customer Care Center upang tumulong sa inyo. Kaya ng Anthem na: Sagutin ang mga tanong tungkol sa inyong planong pangkalusugan at mga

saklaw na serbisyo Makatulong sa inyo na palitan ang inyong provider ng pangunahing

pangangalaga (PCP) Sabihin sa inyo kung saan makakakuha ng pangangalagang inyong kailangan Maghandog ng mga serbisyo ng interpreter kung hindi kayo nagsasalita ng Ingles Maghandog ng impormasyon sa iba pang mga wika at format Maghandog ng bagong kapalit na ID card Tulungan kayo na palitan ang mga planong pangkalusugan mula sa L.A. Care

patungo sa ibang planong pangkalusugan Sagutin ang mga tanong tungkol sa isang pagsingil mula sa isang provider Sagutin ang mga tanong tungkol sa mga problema na hindi ninyo malutas Ikonekta kayo sa programa ng pamamahala ng pangangalag ng Anthem upang

tulungan kayo na: • Makakuha ng mga sagot sa inyong mga tanong sa pangangalagang

pangkalusugan • Malaman ang tungkol sa inyong mga gamot • Matutunan kung paano haharapin ang mga problema na maaaring pumipigil

sa inyo na makakuha ng pangangalaga Suporta sa pagpapatala at pagre-renew upang tulungan kayo na mag-navigate

sa pamamagitan ng Medi-Cal at sagutin ang inyong mga tanong

1 | Pagsisimula bilang isang miyembro


13

Link sa Anthem Community Resource upang kumonekta sa mga lokal na mapagkukunan at suporta sa pagkain, kanlungan, trabaho at marami pa sa anthembc.auntbertha.com

Humiling na ipadala sa inyo sa koreo ang direktoryo ng provider nang walang gastos Kung kailangan ninyo ng tulong, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Ang Anthem ay bukas Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko. Libre ang tawag. Maaari din kayong bumisita online sa anumang oras sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Sino ang maaaring maging miyembro Kuwalipikado kayo sa Anthem dahil kuwalipikado kayo sa Medi-Cal, nakatira sa Los Angeles County at pinili ang L. A. Care Health Plan — Ang Inyong Health Plan na may mga pagpipilian. Ang L.A. Care ay nakikipagtulungan sa apat (4) na Health Plan Partner (Ang L.A. Care ay itinuturing din na isang “Health Plan Partner”) upang magbigay ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa aming mga miyembro. Kapag ang miyembro ng Medi-Cal ay sumali sa L.A. Care, maaaring piliin ng miyembro na makuha ang mga serbisyo sa pamamagitan ng alinmang Health Plan Partner na nakalista sa ibaba hangga’t available ang pagpipilian na plan: Anthem Blue Cross Care1st Health Plan Kaiser Permanente L.A. Care Health Plan

Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa inyong saklaw sa Medi-Cal o tungkol sa kung kailangan ninyong i-renew ang inyong Medi-Cal, pakitawagan ang inyong Medi-Cal case worker. Maaari din ninyong tawagan ang Los Angeles Department of Public Social Services sa 1-866-613-3777. Maaari din kayong kuwalipikado sa Medi-Cal sa pamamagitan ng Social Security. Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa Social Security o Supplemental Security Income, tumawag sa Social Security Administration sa 1-800-772-1213. Para sa mga tanong tungkol sa pagpapatala, tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). O bumisita sa www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Ang Pansamantalang Medi-Cal ay tinatawag ding “Medi-Cal para sa mga taong nagtatrabaho.” Maaari kayong makakuha ng pansamantalang Medi-Cal kung huminto kayo sa pagkuha ng Medi-Cal dahil: Nagsimula kayong kumita ng mas maraming pera. Nagsimula ang inyong pamilya na tumanggap ng mas maraming suporta sa anak

o asawa.

https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/


http://anthembc.auntbertha.com



14

Maaari kayong magtanong tungkol sa pagiging kuwalipikado para sa Medi-Cal sa inyong lokal na opisina ng mga serbisyo sa kalusugan at pantao ng county. Hanapin ang inyong lokal na opisina sa www.dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx. O tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Mga card ng pagkakakilanlan (ID) Bilang miyembro ng Anthem, makakatanggap kayo ng isang Anthem ID card. Dapat ninyong ipakita ang inyong Anthem ID card at ang inyong Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) kapag kumukuha kayo ng anumang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o mga reseta. Dapat ninyong dalhin ang lahat ng inyong health card sa lahat ng oras. Narito ang isang sampol ng Anthem ID card upang ipakita sa inyo kung ano ang magiging itsura ng sa inyo:

SAMPOL

SAMPOL

http://www.dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx



15

Kung hindi ninyo matanggap ang inyong Anthem ID card sa loob ng ilang linggo ng pagpapatala, o kung ang inyong card ay nasira, ninakaw o nawala, tumawag kaagad sa Member Services. Padadalhan kayo ng Anthem ng bagong card. Tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Mahahalagang bagay na dapat gawin: • Dalhin ang inyong Anthem ID card sa lahat ng oras. Ipakita ito sa tuwing kailangan

ninyo ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Huwag hayaang gamitin ng sinuman ang inyong ID card.

• Suriin na ang provider ng pangunahing pangangalaga (PCP) sa inyong ID card ay ang siyang nais ninyo. Kung nais ninyo ng bagong PCP, sabihin kaagad sa amin.

• Magtakda kaagad ng isang appointment para sa isang paunang pagtatasa ng kalusugan (unang pagpapatingin ng kalusugan) sa inyong PCP. Sa panahon ng unang pagpapatingin, malalaman ng inyong PCP ang tungkol sa inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan upang tulungan kayong manatiling malusog. Kung kayo ay isang nasa hustong gulang, kailangan na ang pagpapatingin na ito ay sa loob ng 120 araw matapos ang pagsali sa Anthem. Para sa mga batang mababa sa 18 buwan ang edad, kailangan na ang pagpapatingin na ito ay sa loob ng 120 araw sa kalendaryo matapos ang pagsali sa Anthem.

• Tumawag sa inyong PCP. Tutulungan kayo ng kawani ng opisina ng inyong doktor na magtakda ng pagpapatingin ng kalusugan para sa pangangalaga. Kung kailangan ninyo ng sasakyan patungo at mula sa pagpapatingin sa inyong doktor, tawagan ang aming libreng Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Kung kailangan ninyo ng interpreter nang harapan, pakitawagan kami nang 72 oras na mas maaga. Kung kailangan ninyong magkansela, kailangan namin ng 24 na oras na abiso.

• Kumuha ng maagang pangangalaga para sa inyong pagbubuntis. Mahalaga ang maagang pangangalaga ng isang obstetrician (Dalubhasa sa pagpapaanak) — maaari kayong gumawa ng appointment sa isang Dalubhasa sa pagpapaanak nang hindi muna gumagawa ng appointment sa PCP.

• Tumawag sa aming libre na 24/7 NurseLine (24/7 na Telepono ng Nurse) sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424) kung hindi kayo tiyak kung ano ang gagawin. Maaari kayong lumapit sa mga rehistradong nurse (mga RN) sa linyang ito 24 na oras kada araw, pitong araw kada linggo, upang tulungan kayo sa inyong mga tanong sa kalusugan. Ihanda ang inyong ID card kapag tumawag kayo. Hihingin ng nurse ang numero ng inyong ID card.

• Tumawag sa 911 kung mayroon kayong medikal na EMERGENCY. Kumuha kaagad ng tulong. Tawagan ang 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room (ER) para sa medikal na pangangalaga. Sasaklawin kayo para sa emergency na pangangalaga kahit kung ang provider ay hindi bahagi ng network ng Anthem.



16

Form ng Impormasyon sa Kalusugan/Tool sa Pagsusuri ng Miyembro (HIF/MET): Mangyaring tapusin ang form na ito sa loob ng inyong unang 90 araw ng pagpapatala sa Anthem kung kayo ay bago sa planong pangkalusugan ng Anthem. Gagamitin ng Anthem ang inyong mga sagot upang tulungan kayo na makuha ang pangangalaga na kailangan ninyo. Kung mayroon kayong anumang tanong o kailangan ng kopya ng form, pakitawagan ang Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711) 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko, Lunes hanggang Biyernes. Available ang form sa mss.anthem.com/ca/pages/health-wellness.aspx. Pakibalik ang natapos na form kasama ang may paunang bayad na sobre at ang inyong mga materyal. Ginagamit namin kung ano ang sinabi ninyo sa survey sa kalusugan upang matiyak na nasusulit ninyo ang inyong planong pangkalusugan. Halimbawa, kung sinabi ninyo sa amin na hindi pa kayo nagkaroong pagsusuri ng kalusugan sa mahigit isang taon, tutulungan namin kayo na mag-iskedyul ng inyong libreng taunang pagsusuri. O kung malimutan ninyo na punan ang isang reseta, padadalhan namin kayo ng magiliw na paalala. Sa huli, maaari naming gamitin ang inyong impormasyon upang idirekta kayo sa partikular na mga serbisyo gaya ng New Baby, New Life℠ kung kayo ay buntis.

Mahalaga sa inyo ang kalusugan ninyo. Makakatanggap kayo ng isang sulat tungkol sa inyong personal na pagsusuri ng kalusugan. Ipababatid ng sulat sa inyo kung anong numero ang tatawagan para sa higit pang impormasyon. Maaari kayong tumawag anumang oras, araw o gabi. Napakahalaga ng inyong pribadong pagsusuri ng kalusugan, kaya tiyakin na sagutin ang lahat ng tanong nang pinakamahusay na magagawa ninyo. Kayo ay mahalaga sa amin. Nais naming tulungan kayo na makuha ang pangangalagang pangkalusugan na kailangan ninyo. Salamat sa pagiging bahagi ng pamilya ng planong pangkalusugan ng Anthem.

Mga paraan upang makasali bilang miyembro Ang pinakamahusay na paraan para sa Anthem na mapahusay ang aming mga serbisyo ay sa pamamagitan ng pakikinig sa aming mga miyembro. Bawat taon, sina-survey ng Anthem ang mga miyembro upang mas mahusay na maunawaan kung ano ang gumagana nang maayos at kung paano kami huhusay. May pagkakataon ang mga miyembro na magbigay ng feedback sa pamamagitan ng ilang survey na isinasagawa sa telepono, sa koreo o sa personal. O maaari kayong tumawag sa amin anumang oras at magbigay ng feedback.

http://mss.anthem.com/ca/pages/health-wellness.aspx



17

Para sa higit pang impormasyon o upang magbigay sa amin ng feedback, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

L.A. Care Public Advisory Committee Bilang miyembro ng Anthem, maaari kayong sumali sa L.A. Care Public Advisory Committee. Binubuo ang gruppong ito ng mga empleyado at miyembro ng L.A. Care na gaya ninyo. Pinag-uusapan ng grupo ang tungkol sa mga problema ng miyembro at planong pangkalusugan at kung paano pahuhusayin ang mga patakaran. Kung nais ninyong maging bahagi ng grupong ito o makakuha ng higit pang impormasyon, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

L.A. Care Regional Community Advisory Committees (mga RCAC) Ang L.A. Care ay may 11 Regional Community Advisory Committees (mga RCAC) sa Los Angeles County (Ang RCAC ay binibigkas na “rack”). Ang layunin nila ay upang hayaan ang mga miyembro na magbigay ng input sa Board of Governors na maaaring makaapekto sa mga patakaran, pamamaraan, programa at gawi. Bilang miyembro ng Anthem, maaari kayong sumali sa RCAC at:

• Tumalakay ng tungkol sa mga problema sa serbisyo sa kalusugan at pangangalagang pangkalusugan na nakakaapekto sa inyo at sa iba pang miyembro ng Anthem.

• Payuhan ang Anthem Board of Governors. • Turuan at bigyan ng kapangyarihan ang komunidad sa mga problema sa

pangangalagang pangkalusugan. Nagtitipon ang mga RCAC tuwing ikalawang buwan. Kabilang sa mga RCAC ang mga miyembro ng Anthem, mga organisasyon na nakabase sa komunidad na nakikipagtulungan sa mga miyembro ng Anthem, at mga provider ng pangangalagang pangkalusugan. Upang malaman ang higit pa tungkol sa mga RCAC, tumawag sa Anthem Community Outreach and Engagement Department nang libre sa 1-888-285-7801 (TTY 711).


18

2. Tungkol sa inyong planong pangkalusugan

Pangkalahatang ideya sa planong pangkalusugan Ang Anthem Blue Cross ay isang planong pangkalusugan para sa mga taong mayroong Medi-Cal sa Los Angeles County. Nakikipagtulungan ang Anthem sa L.A. Care upang tulungan kayo na makuha ang pangangalagang pangkalusugan na kailangan ninyo. Maaari kayong makipag-usap sa isa sa mga kinatawang ng Anthem Customer Care Center upang malaman ang higit pa tungkol sa planong pangkalusugan at kung paano gawin itong gumana para sa inyo. Tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

Kailan magsisimula at magwawakas ang inyong saklaw Kapag nagpatala kayo sa Anthem, dapat kayong makatanggap ng isang Anthem member ID card sa loob ng dalawang linggo ng pagpapatala. Mangyaring ipakita ang card na ito sa tuwing pumupunta kayo para sa anumang serbisyo sa ilalim ng Anthem. Ang petsa ng bisa ng inyong saklaw ay ang ika-1 araw ng buwan kasunod ng pagtatapos ng pagpapatala sa isang planong pangkalusugan. Tingnan ang Anthem member ID card na ipinadala sa inyo sa koreo para sa petsa ng bisa ng saklaw. Maaari ninyong hingin na wakasan ang inyong saklaw sa Anthem at pumili ng isa pang pangkalusugan sa anumang oras. Para sa tulong sa pagpili ng bagong plan, tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). O bumisita sa www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Maaari ninyong hingin na wakasan ang inyong Medi-Cal. Kung minsan maaaring hindi na kayo mapaglingkuran ng Anthem. Dapat tapusin ng Anthem ang inyong saklaw kung: Lumipat kayo mula sa county o nasa bilangguan

https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/

2| Tungkol sa inyong planong pangkalusugan


19

Wala na kayong Medi-Cal Kuwalipikado kayo para sa mga partikular na programa ng waiver Kailangan ninyo ng pangunahing pag-transplant ng organ (maliban sa mga bato) Mayroon kayong iba pang saklaw sa kalusugan na ini-sponsor ng hindi

gobyerno o ng gobyerno. Mga pangunahing pag-transplant ng organ Hindi namin sinasaklaw ang mga pangunahing pag-transplant ng organ, maliban para sa pag-transplant ng bato at cornea. Ang mga iyon ay saklaw ng Fee-For-Service Medi-Cal. Hindi namin saklaw ang mga uring ito ng mga pag-transplant: • Bone marrow • Puso • Atay • Baga • Puso/baga • Magkasamang atay at bato • Maliit na bituka • Magkasamang atay at maliit na bituka Kung kailangan ninyo ng isang pangunahing pag-transplant ng organ, makikipagtulungan kami sa inyong doktor upang suriin ang inyong mga pangangailangan. Isasangguni rin namin kayo sa isang transplant center na aprubado ng Medi-Cal. Sa sandaling mapili kayo para tumanggap ng transplant, aalisin kayo mula sa planong pangkalusugan na ito. Sasaklawin namin ang lahat ng pangangalaga na makukuha ninyo bago ang petsa na kayo ay maalis. Maaari ninyong hingin na umalis sa (kanselahin ang pagkakatala mula sa) planong pangkalusugan na ito nang mas maaga. Tumawag sa HCO upang malaman ang higit pa. Sa sandaling hindi na kayo bahagi ng planong pangkalusugan na ito, babalik kayo sa Fee-For-Service Medi-Cal. Ibibigay at babayaran ang pangangalagang medikal ng Fee-For-Service Medi-Cal o California Children’s Services. Pagkatapos na magawa ang transplant, maaari na kayong sumali muli sa Anthem. Kung kayo ay isang American Indian, may karapatan kayong kumuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga pasilidad ng serbisyo sa kalusugan na Indian. Maaari din ninyong manatili sa o kanselahin ang pagkakatala mula sa Anthem habang kumukuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan mula sa mga lokasyong ito. May karapatan ang mga American Indian na hindi magpatala sa isang plano ng pangangalaga na pinamamahalaan ng Medi-Cal o maaaring umalis sa kanilang mga planong pangkalusugan at bumalik sa regular na (fee-for-service) Medi-Cal sa anumang oras at para sa anumang dahilan. Upang malaman ang higit pa, pakitawagan ang Indian Health Services sa 1-916-930-3927 o bisitahin ang website ng Indian Health Services sa www.ihs.gov.

http://www.ihs.gov/



20

Paano gumagana ang inyong plan Ang Anthem ay isang planong pangkalusugan na nakakontrata sa L.A. Care sa Los Angeles County. Ang Anthem ay isang pinamamahalaang pangangalaga na planong pangkalusugan. Ang mga plan na pinamamahalaang pangangalaga ay isang matipid na paggamit ng mga mapagkukunan sa pangangalagang pangkalusugan na nagpapahusay sa pag-access sa pangangalagang pangkalusugan at sinisiguro ang kalidad ng pangangalaga. Nakikipagtulungan ang Anthem sa mga doktor, ospital, parmasya at iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan sa lugar na pinagseserbisyuhan ng Anthem upang magbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa inyo, ang miyembro. Ang Customer Care Center ay magsasabi sa inyo kung paano gumagana ang Anthem , paano makukuha ang pangangalaga na kailangan ninyo, paano mag-iskedyul ng mga appointment sa provider at kung paano malaman kung kuwalipikado kayo para sa mga serbisyong transportasyon. Upang makakuha ng sasakyan para sa mga appointment na medikal at hindi medikal, tumawag sa Anthem sa 1-888-285-7801 (TTY 711) o LogistiCare sa 1-877-931-4755 nang hindi bababa sa limang araw ng negosyo bago ang inyong appointment, hindi kabilang ang araw na tumawag kayo, Sabado at Linggo o mga pista-opisyal.

1. Ibigay ang ID # ng miyembro na nasa inyong member ID card. 2. Kung ito ang inyong unang beses na tumawag, ibigay ang pangalan ng inyong

doktor ng pangunahing pangangalaga, mga numero ng telepono at fax. Dapat din ninyong ibigay ang pangalan ng doktor na pinagpapatingnan ninyo at ang kanyang address.

Makakatulong Ang team ng Pananatiling Aktibo at Pagre-renew na sagutin ang inyong mga tanong tungkol sa taunang proseso sa pagre-renew ng Medi-Cal at ikonekta kayo sa inyong lokal na opisina ng county. Upang malaman ang higit pa, tumawag sa Anthem Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Maaari din ninyong makita online na impormasyon sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Quality Improvement program • Bawat taon, tinitingnan ng Anthem ang medikal na pangangalaga at mga programa

na ginagamit ng aming mga miyembro. • Tinitingnan namin kung paano kami gumagana at kung paano kami maaaring

humusay. Ito ay bahagi ng aming programa sa Quality Improvement. Dinisenyo ang programang ito upang: o Suriin at pahusayin ang aming planong pangkalusugan. o Subaybayan kung gaano kasaya kayo sa inyong provider ng pangunahing

pangangalaga (PCP). o Subaybayan kung gaano kasaya kayo sa amin.




21

o Gamitin kung ano ang natutunan namin upang gumawa ng plano upang pahusayin ang aming mga serbisyo.

o Isagawa ang aming plano upang gawing mas mahusay ang pangangalagang pangkalusugan sa inyo.

Tumawag sa Customer Care Center para sa impormasyon tungkol sa programa at mga ulat ng pag-unlad sa aming mga mithiin sa pagpapahusay. Tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Maaari din ninyong malaman ang higit pa sa aming website sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Pagpapalit ng mga planong pangkalusugan Maaari kayong umalis sa Anthem at sumali sa isa pang planong pangkalusugan sa anumang oras. Tumawag sa L.A. Care sa 1-888-839-9909 (TTY 711) upang pumili ng bagong plan. Maaari kayong tumawag sa pagitan ng 8 a.m. at 5 p.m. Lunes hangang Biyernes, o bumisita sa lacare.org. Magtatagal ito ng hanggang 15-45 araw upang iproseso ang inyong kahilingan na umalis sa Anthem. Upang malaman kapag inaprubahan ng L.A. Care ang inyong kahilingan, tumawag sa 1-888-839-9909 (TTY 711). Kung nais ninyong umalis sa Anthem nang mas maaga, maaari kayong humingi sa L.A. Care ng isang pinabilis (mabilis) na pagkansela ng pagkakatala. Kung matugunan ng dahilan ng inyong kahilingan ang mga patakaran para sa pinabilis na pag-aalis sa pagkakatala, makakatanggap kayo ng isang sulat upang sabihin sa inyo na kayo ay inalis na sa pagkakatala. Kabilang sa mga benepisyaryo na makakahiling ng pinabilis na pag-aalis sa pagkakatala ang, ngunit hindi limitado sa, mga batang tumatanggap ng mga serbisyo sa ilalim ng Foster Care o Adoption Assistance Programs; mga miyembro na may mga espesyal na pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa mga pangunahing pag-transplant ng organ; at mga miyembro na nakatala na sa isa pang Medi-Cal, Medicare o komersyal na pinamamahalaang plano ng pangangalaga. Maaari kayong humiling na umalis sa Anthem nang personal sa inyong lokal na opisina ng mga serbisyo sa kalusugan at pantao ng county. Hanapin ang inyong lokal na opisina sa www.dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx. O tumawag sa L.A. Care sa 1-888-839-9909 (TTY 711).

Mga mag-aaral sa kolehiyo na lumipat sa isang bagong county Kung lumipat kayo sa isang bagong county sa California upang pumasok sa kolehiyo, sasaklawin ng Anthem ang mga serbisyong pang-emergency sa inyong bagong county.

http://www.dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx


http://lacare.org



22

Magagamit ang mga serbisyong pang-emergency ng lahat ng nagpatala sa Medi-Cal sa buong estado anuman ang county ng paninirahan. Kung nakatala kayo sa Medi-Cal at papasok sa kolehiyo sa ibang county, hindi ninyo kailangang mag-apply para sa Medi-Cal sa county na iyon. Hindi kailangan ng bagong aplikasyon sa Medi-Cal hanggat kayo ay mas bata pa rin sa 21 taong gulang, pansamantalang wala sa tahanan at kini-claim pa rin bilang isang dependent sa buwis sa sambahayan. Kapag pansamantala kayong umalis ng tahanan upang pumasok sa kolehiyo, mayroon kayong dalawang pagpipilian na magagamit. Maaari ninyong: Abisuhan ang inyong lokal na opisina ng mga serbisyong panlipunan ng county

na kayo ay pansamantalang lilipat upang pumasok sa kolehiyo at ibigay ang inyong address sa bagong county. Ia-update ng county ang mga rekord ng kaso ng inyong bagong address at ang county code sa database ng Estado. Kung ang Anthem ay hindi nangangasiwa sa bagong county, kailangan ninyong palitan ang inyong planong pangkalusugan sa mga magagamit na pagpipilian sa bagong county. Para sa mga karagdagang tanong at upang maiwasan ang pagkaantala sa pagpapatala sa bagong planong pangkalusugan, dapat kayong tumawag sa L.A. Care sa 1-888-839-9909 (TTY 711) para sa tulong sa pagpapatala O

Piliin na hindi palitan ang inyong planong pangkalusugan kapag pansamantala kayong lumipat upang pumasok sa kolehiyo sa ibang county. Magagawa lang ninyong ma-access ang mga serbisyo ng emergency room sa bagong county. Para sa mga karaniwan o pangangalagang pangkalusugan upang umiwas sa sakit, kakailanganin ninyong gamitin ang regular na network ng mga provider ng Anthem na matatagpuan sa county ng paninirahan ng pamilya. Ang eksepsyon dito ay kung nangangasiwa ang Anthem sa inyong bagong county ng paninirahan, ayon sa inilalarawan sa itaas.

Pagpapatuloy ng pangangalaga Kung nagpapatingin na kayo ngayon sa mga provider na wala sa network ng Anthem, sa ilang partikular na kaso maaari kayong patuloy na magpatingin sa kanila nang hanggang 12 buwan. Kung ang inyong mga provider ay hindi sumali sa network ng Anthem sa pagtatapos ng 12 buwan, kakailanganin ninyong lumipat ng mga provider sa network ng Anthem.



23

Magbibigay ang Anthem ng pagpapatuloy ng pangangalaga sa isang provider na wala sa network na pinagpapatingnan ninyo nang kayo ay sumali sa Anthem at kapa ang lahat ng kondisyon na ito ay naaangkop:

1. Natukoy ng Anthem na ang miyembro ay mayroong umiiral na kaugnayan sa provider (hindi sapat ang sariling pagpapatunay upang magbigay ng katibayan ng isang kaugnayan sa isang provider).

a. Ang umiiral na kaugnayan ay nangangahulugan na ang miyembro ay nagpatingin sa isang provider na wala sa network o espesyalista para sa isang hindi emergency na pagpapatingin nang hindi bababa sa isang beses sa panahon ng 12 buwan bago ang kanilang paunang petsa ng pagpapatala sa Anthem.

2. Handa ang provider na tanggapin ang mas mataas na presyo ng kontrata ng Anthem o presyon ng FFS ng Medi-Cal.

3. Natutugunan ng provider ang naaangkop na mga pamantayang propesyonal ng Anthem at walang usapin sa kalidad ng pangangalaga na nag-aalis ng karapatan.

4. Ang provider ay isang aprubadong provider ng California State Plan. 5. Ibinibigay ng provider sa Anthem ang lahat ng kaugnay na impormasyon ng

paggamot at ang kasalukuyang plano ng paggamit, hangga't ito ay pinapayagan sa ilalim ng mga batas at regulasyon sa pagkapribado ng pederal at estado, upang matukoy ang medikal na pangangailangan.

Hindi kailangang magbigay ang Anthem ng pagpapatuloy ng pangangalaga para sa mga serbisyong hindi saklaw ng Medi-Cal. At, ang mga proteksyon ng provider sa pagpapatuloy ng pangangalaga ay hindi naaangkop sa mga provider na ito: matibay na kagamitang medikal, transportasyon, iba pang pantulong na mga serbisyo, at mga serbisyong nililok.

Mga provider na umalis sa Anthem Blue Cross Kung tumigil sa pagtatrabaho ang inyong provider sa Anthem, maaari kayong manatiling makakuha ng mga serbisyo mula sa provider na iyon. Ito ay isa pang anyo ng pagpapatuloy ng pangangalaga. Nagbibigay ang Anthem ng pagpapatuloy ng pangangalaga para sa: Mga Malubhang Kondisyon: Isang medikal na kondisyon na sangkot ang

biglaang pagsisimula ng mga sintomas dahil sa isang sakit, pinsala o iba pang medikal na problema na nangangailangan ng maagap na medikal na pansin at may limitadong tagal. Ibinibigay ang Pagpapatuloy ng Pangangalaga (COC) para sa tagal ng malubhang kondisyon

Mga Hindi Gumaling-galing na Kondisyon: Isang medikal na kondisyon, karaniwang mabagal ang pagsulong at matagal ang pagpapatuloy, at bukod sa malubhang hindi gumaling-galing na kondisyon, nangangailangan ng nagpapatuloy na pangangalaga. Ibinibigay ang COC sa tagal ng panahon ng



24

hindi gumaling-galing na kondisyon ngunit hindi lalampas hanggang 12 buwan mula sa petsa ng pagtatapos ng kontrata.

Mga Malubhang Hindi Gumaling-galing na Kondisyon: Isang medikal na kondisyon dahil sa isang sakit, karamdaman, o ibang problemang medikal o medikal na karamdaman na malubha ang kalikasan at nananatili nang walang ganap na lunas o lumalala sa pinalawig na panahon o nangangailangan ng patuloy na paggamot upang mapanatili ang kaunting ginhawa o maiwasan ang paglala. Ibinibigay ang COC sa panahon ng hindi gumaling-galing na kondisyon ngunit hindi lalampas sa 12 buwan mula sa petsa ng pagtatapos ng kontrata o 12 buwan mula sa petsa ng bisa ng saklaw.

Pagbubuntis: Ibinibigay ang COC sa pamamagitan ng tatlong trimester ng pagbubuntis (ibig sabihin, ang panahon ng pagbubuntis) at ang kasunod na panahon pagkatapos manganak.

Nakamamatay na Sakit: Medikal na kondisyon ng isang tao na sertipikado ng isang doktor, na humahantong sa resulta ng pagsusuri ng buhay na isang taon o mas maikli, kung sumusunod ang sakit sa likas na kurso nito. Ibibigay ang pagkumpleto ng mga saklaw na serbisyo sa panahong itatagal ng nakamamatay na sakit.

Pangangalaga ng Bagong silang na sanggol: Sa pagitan ng pagsilang at edad na 36 na buwan, ibinibigay ang COC ngunit hindi lalampas sa 12 buwan mula sa petsa ng pagtatapos ng kontrata.

Pagsasagawa ng Operasyon o Ibang Pamamaraan: Awtorisado ng plan bilang isang bahagi ng nakadokumentong kurso ng paggamot at inirekomenda at naidokumento ng provider na magaganap sa loob ng 180 araw sa kalendaryo ng petsa ng pagtatapos ng kontrata.

Malubhang Kondisyon ng Kalusugan ng Isip: Isang kondisyon ng kalusugan ng isip na sangkot ang biglaang pagsisimula ng mga sintomas na nangangailangan ng maagap na pagpansin sa kalusugan ng isip at na may limitadong panahon na itatagal. Panahon ng pagbabago na hanggang 12 buwan o sa malubhang panahon ng sakit, alinman ang mas maikli, upang ipagpatuloy ang kurso ng paggamot sa hindi kalahok na espesyalista sa kalusugan ng isip.

Malubhang Hindi Gumaling-galing na Kondisyon ng Kalusugan ng Isip: Isang kondisyon ng kalusugan ng isip na malubha ang kalikasan, at nangangailangan ng patuloy na paggamot upang mapanatili ang kaunting ginhawa o maiwasan ang paglala. Panahon ng pagbabago na hanggang 12 buwan o sa malubhang panahon ng sakit, alinman ang mas maikli, upang ipagpatuloy ang kurso ng paggamot sa hindi kalahok na espesyalista sa kalusugan ng isip.

Ang Anthem ay hindi nagbibigay ng mga serbisyo ng pagpapatuloy ng pangangalaga kapag: Hindi handa ang provider na ituloy na gamutin ang miyembro o tanggapin ang

bayad ng Anthem o iba pang tuntunin



25

Hindi ipinagpatuloy ng Anthem ang isang kontrata batay sa aksyon ng pagsusuri ng propesyonal, ayos sa itinakda sa Health Care Quality Improvement Act of 1986 (ayon sa sinusugan), 42 U.S.C. §11101 et seq., o isang sanhi o dahilan na medikal na pagdidisiplina ayon sa tinukoy sa California Business and Professions Code 805, o para sa pandaraya o ibang kriminal na aktibidad

Mga serbisyong hindi saklaw ng Medi-Cal Ang kahilingan na Pagpapatuloy ng Pangangalaga ay para sa Matibay na

Kagamitang Medikal, transportasyon, iba pang pantulong na mga serbisyo, o mga serbisyong nililok

Upang malaman ang higit pa tungkol sa Pagpapatuloy ng Pangangalaga at mga kuwalipikasyon sa pagiging karapat-dapat, tumawag sa Anthem Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

Mga Gastusin

Mga gastusin ng miyembro Pinaglilingkuran ng Anthem ang mga taong kuwalipikado sa Medi-Cal. Ang mga miyembro ng Anthem ay hindi kailangang magbayad para sa mga saklaw na serbisyo. Wala kayong magiging mga premium o deductible. Para sa listahan ng mga saklaw na serbisyo, tingnan ang "Mga benepisyo at serbisyo." Maaaring kailangan ninyong magbayad ng bahagi ng gastos bawat buwan. Mag-iiba-iba ang halaga ng bahagi ng gastusin ninyo depende sa inyong kita at mga mapagkukunan. Bawat buwan babayaran ninyo ang inyong sariling mga bayaring medikal hanggang ang halaga na inyong nabayaran ay katumbas ng inyong bahagi ng gastusin. Pagkatapos niyon, sasakalwina ang inyong pangangalaga ng Anthem para sa buwang iyon. Hindi kayo sasakupin ng Anthem hangga't hindi ninyo nabayaran ang buong bahagi ng gastos para sa buwan. Pagkatapos ninyong matugunan ang inyong bahagi ng gastusin para sa buwan, makakapunta kayo sa sinumang doktor ng Anthem. Hindi ninyo kailangang pumili ng isang PCP.

Paano nababayaran ang isang provider Binabayaran ng Anthem ang mga provider sa ganitong mga paraan: Mga pagbabayad na capitation

Binabayaran ng Anthem ang ilang provider ng nakatakdang halaga ng pera bawat buwan para sa bawat miyembro ng Anthem. Tinatawag itong pagbabayad na capitation. Nagtutulungan ang Anthem at mga provider upang ipasya ang halaga ng bayad.

Pagbabayad na fee-for-service:



26

Ang ilang provider ay nagbibigay ng pangangalaga sa mga miyembro ng Anthem at pagkatapos ay ipinapadala sa Anthem ang bill para sa mga serbisyong kanilang ibinigay. Ito ay tinatawag na pagbabayad na fee-for-service. Nagtutulungan ang Anthem at mga provider upang ipasya kung magkano ang halaga ng bawat serbisyo.

Upang malaman ang higit pa tungkol sa kung paano binabayaran ng Anthem ang mga provider, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

Paghiling sa Anthem Blue Cross na bayaran ang bill Kung makatanggap kayo ng isang bayarin para sa isang saklaw na serbisyo, tumawag kaagad sa Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Kung nagbayad kayo para sa isang serbisyo na sa palagay ninyo ay dapat saklawin ng Anthem , maaari kayong magsampa ng claim. Gumamit ng form ng claim at sabihin sa Anthem sa pagsulat kung bakit kailangan ninyong magbayad. Tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711) para humingi ng isang form ng claim. Rerepasuhin ng Anthem ang inyong claim upang malaman kung mababawi ninyo ang pera.


27

3. Paano kumuha ng pangangalaga

Pagkuha ng mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan PAKIBASA ANG SUMUSUNOD NA IMPORMASYON UPANG MALAMAN NINYO KUNG KANINO O ALING GRUPO NG MGA PROVIDER MAAARING MAKUHA ANG PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN. Makakapagsimula kayong makakuha ng mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan sa petsa ng bisa ng inyong pagsaklaw. Palaging dalhin ang inyong Anthem Blue Cross ID card at Medi-Cal BIC card. Huwag kailanman hayaan ang sinuman na gamitin ang inyong Anthem ID card o BIC card. Dapat piliin ng mga bagong miyembro ang isang provider ng pangunahing pangangalaga (PCP) sa network ng Anthem . Ang network ng Anthem ay isang grupo ng mga doktor, ospital at iba pang provider na nagtatrabaho sa Anthem. Dapat ninyong piliin ang isang PCP sa loob ng 30 araw mula sa oras na naging miyembro kayo sa Anthem. Kung hindi kayo pumili ng isang PCP, pipili ang Anthem ng isa para sa inyo. Maaari ninyong piliiin ang parehong PCP o ibang mga PCP para sa lahat ng miyembro ng pamilya sa Anthem. Kung mayroon kayong doktor na nais ninyong panatilihin, o nais ninyong humanap ng bagong PCP, maaari kayong humanap sa Direktoryo ng Provider. Mayroon itong listahan ng lahat ng sa network ng Anthem . Ang Direktoryo ng Provider ay may iba pang impormasyon upang makatulong sa inyong pagpili. Kung kailangan ninyo ng Direktoryo ng Provider, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Mahahanap din ninyo ang Direktoryo ng Provider sa website ng Anthem sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Kung hindi ninyo makuha ang pangangalaga na kailangan ninyo mula sa isang kasaling provider sa network ng Anthem , dapat humingi ang inyong PCP sa Anthem ng pag-apruba na ipadala kayo sa isang provider na wala sa network. Basahin ang natitirang bahagi ng kabanatang ito para malaman ang higit pa tungkol sa mga PCP, sa Direktoryo ng Provider at sa network ng provider.


3 | Paano kumuha ng pangangalaga


28

Paunang pagsusuri ng kalusugan (IHA) Inirerekomenda ng Anthem na magpatingin kayo sa inyong bagong PCP sa unang 120 araw bilang isang bagong miyembro ng Anthem para sa isang paunang pagsusuri ng kalusugan (IHA). Ang layunin ng IHA ay upang matulungan ang inyong PCP na malaman ang inyong kasaysayan at mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Maaari kayong tanungin ng inyong PCP ng ilang tanong tungkol sa inyong kasaysayan ng kalusugan o maaaring hingin sa inyo na sagutin ang isang palatanungan. Sasabihin din sa inyo ng inyong PCP ang tungkol sa pagpapayo at mga klase sa edukasyong pangkalusugan na maaaring makatulong sa inyo. Kapag tumawag kayo upang mag-iskedyul ng inyong IHA, sabihin sa taong sumagot sa telepono na kayo ay miyembro ng Anthem. Ibigay ang inyong Anthem ID number. Dalhin ang inyong BIC at ang inyong Anthem card sa inyong appointment. Magandang ideya na dalhin ang inyong listahan ng mga gamot at mga tanong sa inyong pagpapatingin. Maging handa na makipag-usap sa inyong PCP tungkol sa inyong mga pangangailangan at alalahanin sa pangangalagang pangkalusugan. Siguruhin na tumawag sa opisina ng inyong PCP kung mahuhuli kayo o hindi kayo makakapunta sa inyong appointment.

Karaniwang pangangalaga Ang karaniwang pangangalaga ay regular na pangangalaga ng kalusugan. Kabilang dito ang pangangalaga upang makaiwas sa sakit, tinatawag ding wellness o mabuting pangangalaga. Tumutulong ito sa inyo na manatiling malusog at tumutuling na mapanatili kayong hindi magkasakit. Kabilang sa pangangalaga upang umiwas sa sakit ang mga regular na pagsusuri at edukasyon at pagpapayo sa kalusugan Bilang karagdagan sa pangangalaga upang umiwas sa sakit, kabilang din sa karaniwang pangangalaga ang pangangalaga kapag kayo ay may sakit. Sinasaklaw ng Anthem ang karaniwang pangangalaga mula sa inyong PCP. Ang inyong PCP ay: Magbibigay sa inyo ng lahat ng karaniwang pangangalaga, kabilang ang mga

regular na pagsusuri, bakuna, paggamot, reseta at payong medikal Mag-iingat ng inyong mga rekord ng kalusugan Isasangguni (ipapadala) kayo sa mga espesyalista kung kailangan Iuutos ang mga X-ray, mammogram o gawain sa lab kung kailangan ninyo ang

mga ito Kung kailangan ninyo ang karaniwang pangangalaga, tatawagan ninyo ang inyong PCP para sa isang appointment. Siguruhing tawagan ang inyong PCP bago kayo kumuha ng medikal na pangangalaga, maliban kung ito ay isang emergency. Para sa isang emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.



29

Upang malaman ang higit pa tungkol sa pangangalagang pangkalusugan at mga serbisyo na sinasaklaw ng inyong plan, at kung ano ang hindi nito saklaw, basahin ang Kabanat 4 sa handbook na ito.

Agarang pangangalaga Ang agarang pangangalaga ay pangangalaga na kailangan ninyo sa loob ng 24 na oras, ngunit ito ay hindi isang emergency o nagbabanta sa-buhay. Maaaring ang mga pangangailangan na agarang pangangalaga ay isang sipon o namamagang lalamunan, lagnat, kirot ng tainga o nabanat na kalamnan. Para sa agarang pangangalaga, tumawag sa inyong PCP. Kung hindi ninyo matawagan ang inyong PCP, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Bilang kahalili, maaari ninyong tawagan ang 24/7 na NurseLine nang libre 24 na oras kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Makakatulong sa inyo ang 24/7 na NurseLine sa anumang alalahanin sa kalusugan na sa pakiramdam ninyo ay dapat ninyong sabihin sa isang tao kaagad. Kung kailangan ninyo ng agarang pangangalaga sa labas ng lugar na pinagseserbisyuhan, pumunta sa pinakamalapit na pasilidad ng agarang pangangalaga. Hindi ninyo kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot). Kung ang inyong pangangalaga ay isang alalahanin na agarang pangangalaga sa kalusugan ng isip, makipag-ugnayan sa libreng numero ng telepono ng Mental Health Plans ng county na magagamit 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo. Upang mahanap ang libreng numero ng telepono ng lahat ng county online, bisitahin ang http://dmh.lacounty.gov/wps/portal/dmh.

LiveHealth Online Bilang isang benepisyo na may karagdagang halaga na walang gastos, maaari ding magkaroon ng access ang mga miyembro ng Anthem sa isang doktor 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo para sa mga pangangailangan na agarang pangangalaga sa LiveHealth Online (LHO). Nagbibigay ang LHO ng maginhawang access anumang oras, saanman gamit ang isang smartphone, tablet o computer. Ikinokonekta nito ang mga pasyente sa mga doktor na sertipikado ng lupon na makakasuporta sa kalusugang pisikal at pag-uugali. Maaaring magreseta sa elektronikong paraan ang mga doktor sa parmasya ng miyembro. Tandaan: Mga hindi kontroladong substansya lamang ang maaaring ireseta. Mga karaniwang kondisyon na ginagamot:

• Mga galos, maliliit na sugat • Tagihawat • Hika

http://dmh.lacounty.gov/wps/portal/dmh



30

• Mga allergy/allergic rhinitis • Kirot sa likod • Ubo/sipon • Diyabetes/hypoglycemia • Pagtatae • Kirot sa tainga • Sakit ng ulo/migraine • Alta presyon • Kawalan ng Papipigil • Lagnat, trangkaso • Hindi makatulog • Pagkahilo/pagsusuka • Pinkeye at iba pang impeksyon sa mata • Mga pantal/sakit sa balat • Impeksyon ng sinus • Namamagang lalamunan/pharyngitis • Mga pilay

Mga karaniwang kondisyon na ginagamot (pag-uugali): • Stress • Pagkabalisa • Depresyon • Mga problema sa relasyon • Mga problema sa pagiging magulang • Kalungkutan • Mga pag-atake ng takot • Pagharap sa isang sakit • Bipolar disorder • Obsessive compulsive disorder • Post-traumatic stress disorder

Naghahandog ang LHO ng nagpapatuloy na paggamot sa parehong provider ng kalusugan ng pag-uugali

Ang LHO ay hindi nagbibigay ng: • Pag-iwas sa sakit o nagpapatuloy na medikal na pangangalaga* • Mga order sa lab • Pag-access sa pangangalaga ng espesyalista sa panahong ito • Pag-access sa mga serbisyong pagsasalin bukod sa Espanyol (ipinapakita ng

mga profile ng doktor ang mga ginagamit na wika) * Dapat gumawa ng isang appointment ang mga miyembro sa kanilang PCP bilang unang pinili para sa pangangalagang hindi emergency. Upang mag-sign up para sa LHO, pumunta sa www.livehealthonline.com o tumawag sa 1-888-LiveHealth (1-888-548-3432).

http://www.livehealthonline.com



31

Pang-emergency na pangangalaga Para sa pang-emergency na pangangalaga, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room (ER). Para sa pang-emergency na pangangalaga, hindi ninyo kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot). Ang pang-emergency na pangangalaga ay para sa pang-emergency na mga medikal na kondisyon. Ito ay para sa isang sakit o pinsala na ang isang makatwirang karaniwang tao (hindi isang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan) na may katamtamang kaalaman sa kalusugan at medisina ay makakaasa na, kung hindi kayo makakuha kaagad ng pangangalaga, ang inyong kalusugan (o ang kalusugan ng inyong sanggol na hindi pa isinisilang) ay maaaring manganib, o maaaring malubhang mapinsala ang silbi ng katawan, organ ng katawan o bahagi ng katawan. Kabilang sa mga halimbawa ang: Active labor Nabaling buto Matinding kirot, lalo na sa dibdib Matinding paso Labis na dosis ng gamot Pagkawala ng malay Matinding pagdurugo Kondisyon na saykayatrikang emergency

Huwag pumunta sa ER para sa karaniwang pangangalaga. Dapat kayong kumuha ng karaniwang pangangalaga mula sa inyong PCP, na siyang pinakamahusay na nakakakilala sa inyo. Kung hindi kayo sigurado kung ito ay isang emergency, tumawag sa inyong PCP. Maaari din kayong tumawag sa 24/7 na NurseLine nang libre 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Kung kailangan ninyo ng pang-emergency na pangangalaga kapag malayo sa tahanan, pumunta sa pinakamalapit na emergency room (ER), kahit na ito ay wala sa network ng Anthem. Kung pumunta kayo sa isang ER, hilingin sa kanila na tumawag sa Anthem. Kayo o ang ospital kung saan kayo tinanggap ay dapat tumawag sa Anthem sa loob ng 24 na oras pagkatapos ninyong tumanggap ng pang-emergency na pangangalaga. Kung kailangan ninyo ng pang-emergency na transportasyon, tumawag sa 911. Hindi ninyo kailangang humiling muna sa inyong PCP o sa Anthem bago kayo pumunta sa ER. Kung kailangan ninyo ng pangangalaga sa isang ospital na wala sa network pagkatapos ng inyong emergency (pangangalaga pagkatapos ng pagpapanatag), tatawagan ng ospital ang Anthem. Tandaan: Huwag tumawag sa 911 maliban kung ito ay isang emergency. Kumuha lamang ng pang-emergency na pangangalaga para sa isang emergency, hindi para sa karaniwang pangangalaga o simpleng sakit gaya ng sipon o namamagang lalamunan.



32

Kung ito ay isang emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.

Maselan na pangangalaga

Mga serbisyong may pahintulot ng menor de edad Makakapagpatingin kayo sa isang doktor nang walang pahintulot mula sa inyong mga magulang o tagapag-alaga para sa mga uring ito ng pangangalaga: Outpatient na kalusugan ng isip (mga menor de edad lamang na 12 taon o mas

matanda) para sa: Sekswal o pisikal na pang-aabuso Kapag maaari ninyong saktan ang inyong sarili o ang ibang tao

Pagbubuntis Pagpaplano ng pamilya (maliban sa isterilisasyon) Sekswal na pag-atake, kabilang ang panggagahasa Pagsusuri ng HIV/AIDS (mga menor de edad lamang na 12 taon o mas

matanda) Mga impeksyon na naipapasa sa pakikipagtalik (mga menor de edad lamang na

12 taon o mas matanda) Pang-aabuso ng droga at alak (mga menor de edad lamang na 12 taon o mas

matanda) Ang doktor o klinika na nagbibigay ng nitong serbisyong may pahintulot ng menor de edad ay hindi kailangang maging bahagi ng Anthem network, at hindi ninyo kailangan ng referral mula sa inyong PCP upang makuha ang mga serbisyong ito. Para sa tulong sa paghahanap ng doktor o klinika na nagbibigay ng mga serbisyong ito, maaari kayong tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Maaari din kayong tumawag sa 24/7 na NurseLine nang libre 24 na oras kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Maaaring makipag-usap ang mga menor de edad sa isang kinatawan nang pribado tungkol sa kanilang mga alalahanin sa kalusugan sa pamamagitan ng pagtawag sa 24/7 na NurseLine nang libre 24 na oras kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Maseselang serbisyo sa nasa hustong gulang Bilang isang nasa hustong gulan, maaaring hindi ninyo nais na magpatingin sa inyong PCP para sa maselan o pribadong pangangalaga. Kung gayon, maaari ninyong piliin ang sinumang doktor o klinika para sa mga ganitong uri ng pangangalaga: Pagpaplano ng pamilya Pagsusuri sa HIV/AIDS



33

Mga impeksiyon na naipapasa sa pakikipagtalik Ang doktor o klinika ay hindi kailangang maging bahagi ng Anthem network. Hindi kailangang isangguni kayo ng inyong PCP para sa mga ganitong uri ng serbisyo. Para sa tulong sa paghahanap ng doktor o klinika na nagbibigay ng mga serbisyong ito, maaari kayong tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Maaari din kayong tumawag sa 24/7 na NurseLine nang libre 24 na oras kada araw, pitong araw kada linggo sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Mga paunang direktiba Ang paunang direktiba sa kalusugan ay isang legal na form. Dito, maaari ninyong ilista kung anong pangangalagang pangkalusugan ang nais ninyo kung sakaling hindi kayo makapagsalita o makagawa ng mga desisyon sa kalaunan. Maaari ninyong ilista kung anong pangangalaga ang hindi ninyo nais. Maaari ninyong pangalanan ang isang tao, gaya ng asawa, upang gumawa ng desisyon para sa inyong pangangalagang pangkalusugan kung hindi ninyo kaya. Maaari kayong makakuha ng form ng paunang direktiba sa mga botika, ospital, mga opisina ng batas at mga opisina ng doktor. Maaaring kailangan ninyong bayaran ang form. Maaari din kayong maghanap at mag-download ng libreng form online. Maaari ninyong hilingin sa inyong kapamilya, PCP o isang taong inyong pinagkakatiwalaan na tulungan kayong punan ang form. May karapatan kayong hilingin na ilagay ang inyong paunang direktiba sa inyong mga medikal na talaan. May karapatan kayong baguhin o kanselahin ang inyong paunang direktiba sa anumang oras. May karapatan kayong malaman ang tungkol sa mga pagbabago sa mga batas ng paunang direktiba. Sasabihin ng Anthem sa inyo ang tungkol sa mga pagbabago sa batas ng estado nang hindi bababa sa 90 araw pagkatapos ng pagbabago.

Saan kukuha ng pangangalaga Makukuha ninyo ang karamihan ng inyong pangangalaga mula sa inyong PCP. Ibibigay sa inyo ng inyong PCP ang lahat ng inyong karaniwang pangangalaga upang umiwas sa sakit (kahusayan ng katawan). Magpapatingin din kayo sa inyong PCP para sa pangangalaga kapag kayo ay may sakit. Siguruhing tawagan ang inyong PCP bago kayo kumuha ng medikal na pangangalaga. Isasangguni (ipapadala) kayo ng inyong PCP sa mga espesyalista kung kailangan ninyo sila. Upang makakuha ng tulong sa inyong mga tanong sa kalusugan, maaari din kayong tumawag sa 24/7 na NurseLine sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).



34

Kung kailangan ninyo ng agarang pangangalaga, tumawag sa inyong PCP. Ang agarang pangangalaga ay pangangalaga na kailangan ninyo sa lalong madaling panahon, ngunit hindi isang emergency. Kabilang dito ang pangangalaga para sa mga bagay tulad ng sipon, namamagang lalamunan, lagnat, kirot sa tainga o nabanat na kalamnan. LiveHealth Online Ang LiveHealth Online (LHO) ay isang website at mobile application na nagbibigay sa mga miyembro ng access sa mga doktor 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo. Ito ay tumutuon sa agarang pangangalaga at nagbibigay ng maginhawang access anumang oras, saanman gamit ang isang smartphone, tablet o computer. Upang mag-sign up para sa LHO, bisitahin ang www.livehealthonline.com o tumawag sa 1-888-LiveHealth (1-888-548-3432). Para sa mga emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room. Hindi nagbibigay ang ilang ospital at iba pang provider ng isa o higit pa ng sumusunod na mga serbisyo na maaaring saklaw sa ilalim ng inyong kontrata ng plan at na maaaring kailangan ninyo o ng miyembro inyong pamilya: pagpaplano ng pamilya; mga serbisyong kontraseptibo, kabilang ang emergency na kontrasepsiyon; isterilisasyon, kabilang ang tubal ligation sa oras ng panganganak; mga paggamot sa pagkabaog; o aborsyon. Dapat kayong kumuha ng higit pang impormasyon bago kayo magpatala. Tumawag sa inyong potensyal na doktor, grupong medikal, independent practice association, o klinika, o tumawag sa Anthem Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711) upang siguruhin na makukuha ninyo ang mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan na inyong kailangan.

Direktoryo ng Provider Inililista ng Direktoryo ng Provider ng Anthem ang mga kasaling provider sa Anthem network. Ang network ay ang grupo ng mga provider na nagtatrabaho sa Anthem. Inililista ng Direktoryo ng Provider ng Anthem ang mga ospital, parmasya, PCP, espesyalista, nurse practitioner, nurse midwife, katulong na doktor, provider ng pagpaplano ng pamilya, Dalubhasa sa pagpapaanak, Dalubhasa sa sakit ng kababaihan, Optometrist, Psychologist, pasilidad ng May kasanayan pagkalinga, mga sentro ng Agarang pangangalaga, Indian Health Center, Federally Qualified Health Centers (mga FQHC) at Rural Health Clinics (mga RHC). Ang Direktoryo ng Provider ay may mga pangalan, address ng provider, numero ng telepono, oras ng negosyo at wikang ginagamit. Sinasabi nito kung ang provider ay tumatanggap ng mga bagong pasyente. Ibinibigay nito ang antas ng pisikal na pagiging naa-access ng gusali. Mahahanap ninyo ang online na Direktoryo ng Provider sa www.anthem.com/ca/medi-cal.


http://www.livehealthonline.com



35

Kung kailangan ninyo ng naka-print na Direktoryo ng Provider, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

Network ng provider Ang network ng provider ay isang grupo ng mga doktor, ospital at iba pang provider na nagtatrabaho sa Anthem. Makukuha ninyo ang mga saklaw na serbisyo sa pamamagitan ng Anthem network. Kung ang inyong provider sa network, kabilang ang PCP, hospital o ibang provider, ay may moral na pagtutol sa pagbibigay sa inyo ng saklaw na serbisyo, gaya ng pagpaplano ng pamilya o aborsyon, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Tingnan ang Kabanata 4 para sa higit pa tungkol sa mga moral na pagtutol. Kung ang inyong provider ay may moral na pagtutol, makakatulong siya na humanap ng isa pang provider na magbibigay sa inyo ng mga serbisyong inyong kailangan. Maaari ding makipagtulungan sa inyo ang Anthem upang humanap ng isang provider.

Nasa network Gagamit kayo ng mga provider sa Anthem network para sa inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Makukuha ninyo ang inyong pag-iwas sa sakit o karaniwan na pangangalaga mula sa inyong PCP. Gagamitin din ninyo ang mga espesyalista, ospital at iba pang mga provider sa Anthem network. Upang kumuha ng Direktoryo ng Provider ng network ng mga provider, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Maaari din ninyong makita ang Direktoryo ng Provider online sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Para sa pang-emergency na pangangalaga, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room. Maliban para sa pang-emergency na pangangalaga, maaaring kailangan ninyong magbayad para sa pangangalaga mula sa mga provider na wala sa network.




36

Wala sa network Ang mga providers na wala sa network ay yaong mga walang kasunduan na magtrabaho sa Anthem. Maliban para sa pang-emergency na pangangalaga o agarang pangangalaga, maaaring kailangan ninyong magbayad para sa pangangalaga mula sa mga provider na wala sa network. Kung kailangan ninyo ng mga serbisyong saklaw na pangangalagang pangkalusugan, maaari kayong makakuha ng mga ito nang wala sa network nang wala kayong gastos hangga't ang mga ito ay medikal na kinakailangan, hindi makukuha sa network, at nakakuha kayo ng paunang pag-apruba. Kung nagbayad kayo para sa isang serbisyo na sa palagay ninyo ay dapat saklawin ng Anthem, maaari kayong magsampa ng claim. Gumamit ng form ng claim at sabihin sa Anthem sa pagsulat kung bakit kailangan ninyong magbayad. Tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711) para humingi ng isang form ng claim. Rerepasuhin ng Anthem ang inyong claim upang malaman kung mababawi ninyo ang pera. Kung kailangan ninyo ng tulong ng mga serbisyong wala sa network, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Kung nasa labas kayo ng lugar na pinagseserbisyuhan ng Anthem at kailangan ng pangangalaga na hindi isang emergency o agarang pangangalaga, tumawag kaagad sa inyong PCP. Bilang kahalili, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Para sa pang-emergency na pangangalaga, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room. Sinasaklaw ng Anthem ang pang-emergency na pangangalaga na wala sa network. Kung magbiyahe kayo sa Canada o Mexico at kailangan ng mga serbisyong pang-emergency na nangangailangan ng pagkakaospital, sasaklawin ng Anthem ang inyong pangangalaga. Kung kayo ay naglalakbay sa ibang panig ng mundo sa labas ng Canada o Mexico at kailangan ng pang-emergency na pangangalaga, hindi sasaklawin ng Anthem ang inyong pangangalaga sa karamihang kaso. Kung may mga tanong kayo tungkol sa pangangalaga na wala sa network o wala sa lugar na pinagseserbisyuhan, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Kung sarado ang opisin, o nais ninyo ng tulong mula sa isang kinatawan, tumawag sa 24/7 na NurseLine sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Mga doktor Pipili kayo ng provider ng pangunahing pangangalaga (PCP) mula sa Direktoryo ng Provider ng Anthem . Ang inyong PCP ay dapat na isang kasaling provider. Nangangahulugan ito na ang provider ay nasa Anthem network. Upang kumuha ng kopya ng Direktoryo ng Provider ng Anthem, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Dapat din ninyong tawagan ang Anthem kung nais ninyong malaman upang makatiyak na ang PCP na nais ninyo ay tumatanggap ng mga bagong pasyente.



37

Kung nagpapatingin kayo sa isang doktor bago kayo naging miyembro ng Anthem, maaari kayong manatiling magpatingin sa doktor na iyon sa limitadong panahon. Tinatawag itong pagpapatuloy ng pangangalaga. Mababasa ninyo ang higit pa tungkol sa pagpapatuloy ng pangangalaga sa handbook na ito. Upang malaman ang higit pa, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Kung kailangan ninyo ng isang espesyalista, bibigyan kayo ng inyong PCP ng referral sa isang espesyalista sa Anthem network. Tandaan, kung hindi kayo pumili ng isang PCP, pipili ang Anthem ng isa para sa inyo. Alam ninyo ang pinakamahusay para sa inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, kaya pinakamahusay kung pipili kayo. Kung nais ninyong palitan ang inyong PCP, dapat kayong pumili ng isang PCP mula sa Direktoryo ng Provider ng Anthem. Siguruhin na ang PCP ay tumatanggap ng mga bagong pasyente. Upang palitan ang inyong PCP, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Mangyayari ang pagbabago sa unang araw ng susunod na buwan. Maaaring magamit ang mga eksepsyon sa mga bagong silang na sanggol, paghiling ng isang espesyalista o para sa pagpapatuloy ng pangangalaga.

Mga ospital Sa isang emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na ospital. Kung ito ay hindi isang emergency at kailangan ninyo ng pangangalaga ng ospital, magpapasya ang inyong PCP kung sa aling ospital kayo pupunta. Kakailanganin ninyong pumunta sa isang ospital na nasa network. Ang mga ospital sa Anthem network ay nakalista sa Direktoryo ng Provider at online sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Nangangailangan ang mga serbisyo sa ospital, maliban sa mga emergency, ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot). Sinasaklaw ng Anthem ang pangangalaga ng ospital na kasama ang, ngunit hindi limitado sa:

• Mga serbisyo sa inpatient

• Masinsinang pangangalaga

• Mga serbisyo sa outpatient

• Mga serbisyong pag-oopera (bariatric, reconstructive surgery, atbp.)

Provider ng pangunahing pangangalaga ( PCP) Dapat kayong pumili ng isang PCP sa loob ng 30 araw ng pagpapatala sa Anthem. Depende sa inyong edad at kasarian, maaari kayong pumili ng isang general practitioner, Dalubhasa sa pagpapaanak/Dalubhasa sa sakit ng kababaihan (OB/GYN), family practitioner, internist o pediatrician bilang inyong doktor ng pangunahing pangangalaga. Maaari ding gumanap bilang inyong provider ng pangunahing




38

pangangalaga ang isang nurse practitioner (NP), katulong na doktor (PA) o sertipikadong nurse midwife. Kung pinili ninyo ang isang NP, PA o sertipikadong nurse midwife, maaari kayong italaga sa isang doktor upang pangasiwaan ang inyong pangangalaga. Maaari din ninyong piliin ang isang Federally Qualified Health Center (FQHC) o isang Rural Health Clinic (RHC) bilang inyong PCP. Ang mga sentro ng kalusugan na ito ay matatagpuan sa mga lugar na walang maraming serbisyong pangangalangang pangkalusugan. Depende sa uri ng provider, maaari kayong makapili ng isang PCP para sa inyong buong pamilya na mga miyembro ng Anthem. Kung hindi kayo pipili ng isang PCP sa loob ng 30 araw, magtatalaga ang L.A. Care ng isang PCP para sa inyo. Kung itinalaga sa inyo ang isang PCP at nais ninyong magpalit, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Mangyayari ang pagbabago sa unang araw ng susunod na buwan. Maaaring magamit ang mga eksepsyon sa mga bagong silang na sanggol o paghiling ng isang espesyalista, o para sa pagpapatuloy ng pangangalaga. Ang inyong PCP ay: Aalamin ang inyong kasaysayan at mga pangangailangan sa kalusugan Mag-iingat ng inyong mga rekord ng kalusugan Bibigyan kayo ng pangangalagang pangkalusugan na pag-iwas sa sakit at

karaniwan na kailangan ninyo Isasangguni (ipapadala) kayo sa isang espesyalista kung kailangan ninyo ng isa Isasaayos ang pangangalaga ng ospital kung kailangan ninyo ito

Makakatingin kayo sa Direktoryo ng Provider upang humanap ng isang PCP sa Anthem network. Ang Direktoryo ng Provider ay may listahan ng mga FQHC at mga RHC na nakikipagtulungan sa Anthem. Mahahanap ninyo ang Direktoryo ng Provider ng Anthem online sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Matatawagan din ninyo ang 1-888-285-7801 (TTY 711). Makakatawag din kayo upang malaman kung ang nais ninyong PCP ay tumatanggap ng mga bagong pasyente.

Pagpipiliang mga doktor at provider Alam ninyo ang pinakamahusay para sa inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, kaya pinakamahusay kung pipili kayo ng inyong PCP. Pinakamahusay na manatili kayo sa isang PCP upang malaman niya ang inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Gayunpaman, kung nais ninyong magpalit ng bagong PCP, maaari kayong magpalit anumang oras. Dapat kayong pumili ng isang PCP na nasa network ng provider ng Anthem at tumatanggap ng mga bagong pasyente. Ang inyong bagong pinili ang magiging inyong PCP sa unang araw ng susunod na buwan pagkatapos ninyong magpalit. Maaaring magamit ang mga




39

eksepsyon sa mga bagong silang na sanggol, paghiling ng isang espesyalista o para sa pagpapatuloy ng pangangalaga. Upang palitan ang inyong PCP, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Maaaring hingin sa inyo ng Anthem na palitan ang inyong PCP kung ang PCP ay hindi tumatanggap ng mga bagong pasyente, umalis sa Anthem network o hindi nagbibigay ng pangangalaga sa mga pasyenteng kasing edad ninyo. Maaari ding hingin ng Anthem o ng inyong PCP na magpalit kayo ng bagong PCP kung hindi ninyo makasundo o hindi sumasang-ayon sa inyong PCP, o kung nalaktawan o nahuli kayo sa mga appointment. Kung kailangang palitan ng Anthem ang inyong PCP, sasabihin sa inyo ng Anthem sa pagsulat. Kung magpalit kayo ng mga PCP, makakatanggap kayo ng bagong Anthem member ID card sa koreo. Tataglayin nito ang pangalan ng inyong bagong PCP. Tumawag sa Customer Care Center kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa pagkuhan ng bagong ID card. Maaari din kayong magrehistro sa aming ligtas na portal ng miyembro sa www.anthem.com/ca/medi-cal at humiling ng bagong ID card ng miyembro.

Mga appointment at pagbisita Kung kailangan ninyo ng pangangalagang pangkalusugan: Tumawag sa inyong PCP Ihanda ang inyong Anthem ID number sa pagtawag Mag-iwan ng mensahe kasama ang inyong pangalan at numero ng telepono

kung sarado ang opisina Dalhin ang inyong BIC at Anthem ID card sa inyong appointment Maging nasa oras para sa inyong appointment Tumawag kaagad kung hindi kayo makakarating sa inyong appointment o

mahuhuli Ihanda ang inyong mga tanong at impormasyon ng gamot kung sakaling

kailangan ninyo ang mga iyon Kung mayroon kayong isang emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.

Pagbabayad Hindi ninyo kailangang magbayad para sa mga saklaw na serbisyo. Karaniwan, hindi kayo makakatanggap ng pagsingil mula sa isang provider. Maaari kayong makatanggap ng Paliwanag ng mga Benepisyo (EOB) o isang pahayag mula sa isang provider. Ang mga EOB at mga pahayag ay hindi mga bayarin. Kung makatanggap kayo ng bayarin, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Sabihin sa Anthem ang halagang sinisingil, ang petsa ng serbisyo at ang dahilan ng pagsingil.




40

Hindi kayo responsable na bayaran ang isang provider para sa anumang halaga na utang ng Anthem para sa anumang saklaw na serbisyo. Kung makatanggap kayo ng bayarin o hiningi na bayaran ang isang copay kapag sa pakiramdam ninyo ay hindi ninyo dapat gawin, maaari din kayong maghain ng form ng claim. Kakailanganin ninyong sabihin sa Anthem sa pagsulat kung bakit dapat ninyong bayaran ang item o serbisyo. Babasahin ng Anthem ang inyong claim at magpapasya kung mababawi ninyo ang pera. Para sa mga tanong o upang humiling ng form ng claim, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

Mga Referral Bibigyan kayo ng inyong PCP ng isang referral upang ipadala kayo sa isang espesyalista kung kailangan ninyo ng isa. Ang espesyalista ay isang doktor na may karagdagang edukasyon sa isang larangan ng medisina. Makikipagtulungan sa inyo ang inyong upang pumili ng isang espesyalista. Matutulungan kayo ng opisina ng inyong PCP na magtakda ng oras upang magpatingin sa espesyalista. Kasama sa iba pang mga serbisyo na maaaring mangailangan ng referral ang mga pamamaraan sa opisina; X-ray; gawain sa lab; inpatient at outpatient na pangangalaga ng ospital, maliban sa kaso ng isang emergency; pangangalaga ng espesyalista na ibinibigay ng isang provider sa labas ng inyong network; ang paggamit ng ilang kagamitang medikal; inilapat na pagsusuri ng pag-uugali, at sasakyan na hindi isang pang-emergency. Maaari kayong bigyan ng form ng inyong PCP upang dalhin sa espesyalista. Pupunan ng espesyalista ang form at ipapadala pabalik sa inyong PCP. Gagamutin kayo ng espesyalista hangga't sa palagay niya ay kailangan ninyo ng paggamot. Kakailanganing kumuha ng inyong PCP o espesyalista ng paunang pag-apruba mula sa amin para sa ilang uri ng pangangalaga upang matiyak na ang mga ito ay saklaw. Tinatawag itong paunang pahintulot. Kung mayroon kayong problema sa kalusugan na kailangan ang espesyal na medikal na pangangalaga nang mahabang panahon, maaaring kailangan ninyo ng permanenteng referral. Nangangahulugan ito na maaari kayong magpatingin sa parehong espesyalista sa mas mahabang panahon nang hindi kumukuha ng bagong referral. Kung may problema kayo sa pagkuha ng permanenteng referral o nais ng kopya ng patakaran sa referral ng Anthem, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Hindi ninyo kailangan ng referral para sa: Mga pagbisita sa PCP Mga pagbisita sa Dalubhasa sa pagpapaanak/Dalubhasa sa sakit ng kababaihan Mga pagbisita na agaran o pang-emergency na pangangalaga



41

Pagpaplano ng pamilya (Upang malaman ang higit pa, tumawag sa California Family Planning Information and Referral Service sa 1-800-942-1054.)

Pagsusuri at pagpapayo sa HIV (kabilang ang mga menor de edad na 12 taon o mas matanda)

Paggamot sa mga impeksyon na naipapasa sa pakikipagtalik (kabilang ang mga menor de edad na 12 taon o mas matanda)

Acupuncture Mga serbisyo para sa pangangalaga ng gulugod (chiropractic) Mga serbisyo sa pangangalaga at paggamot ng paa Mga propesyonal na serbisyong outpatient para sa kalusugan ng pag-uugali

Hindi rin kailangan ng referral ng mga menor de edad para sa: Pangangalaga sa kalusugan ng isip para sa outpatient para sa:

Sekswal o pisikal na pang-aabuso Kapag maaari ninyong saktan ang inyong sarili o ang ibang tao

Pangangalaga sa pagbubuntis Pangangalaga sa sekswal na pag-atake, kabilang ang panggagahasa Paggamot sa pang-aabuso ng droga at alkohol

Paunang pag-apruba Para sa ilang uri ng pangangalaga, kakailanganing humingi ng inyong PCP o espesyalista sa Anthem ng pahintulot bago ninyo makuha ang pangangalaga. Tinatawag itong paunang pahintulot, naunang pag-apruba, o paunang pag-apruba. Nangangahulugan ito na dapat siguruhin ng Anthem na ang pangangalaga ay kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan o kailangan. Ang pangangalaga ay kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan kung ito ay makatwiran at kailangan upang pangalagaan ang inyong buhay, mapigilan na kayo malubhang magkasakit o maging baldado, o mapaginhawa ang matinding kirot. Laging kailangan ng mga sumusunod na serbisyo ang paunang pag-apruba, kahit na tinatanggap ninyo ang mga ito mula sa isang provider na nasa Anthem network: Pagkakaospital Mga serbisyong nasa labas ng lugar na pinagseserbisyuhan ng Anthem Pag-oopera sa outpatient Pangmatagalang therapy Mga dalubhasang paggamot

Hindi kailanman ninyo kailangan ng paunang pag-apruba para sa pang-emergency na pangangalaga, kahit ito ay nasa labas ng network. Kabilang dito ang pagkakaroon ng anak.



42

Hindi rin ninyo kailangan ng paunang pag-apruba upang humingi ng paunang pagsusuri ng kalusugan ng isip mula sa inyong PCP o ng isa pang provider na nasa network. Para sa ilang serbisyo, kailangan ninyo ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot). Sa ilalim ng Health and Safety Code Section 1367.01(h)(2), magpapasya ang Anthem ng mga karaniwang paunang pag-apruba sa loob ng 5 araw ng trabaho kapag natanggap ng Anthem ang impormasyon na makatwirang kailangan upang magpasya. Para sa mga kahilingan kung saan ipinahiwatig ng provider o tinukoy ng Anthem na ang pagsunod sa pamantayang takda ng panahon ay malubhang maglalagay sa panganib sa inyong buhay o kalusugan o kakayahang makamit, mapanatili, o mabawi ang pinakamahalagang silbi, gagawa ang Anthem ng isang pinabilis (mabilis) na desisyon ng pahintulot. Magbibigay ang Anthem ng abiso nang singbilis na kailangan ng kondisyon ng inyong kalusugan at hindi lalampas sa 72 oras pagkatapos na matanggap ang kahilingan para sa mga serbisyo. Ang Anthem ay hindi nagbabayad sa mga tagasuri upang tanggihan ang saklaw o mga serbisyo. Kung hindi aprubahan ng Anthem o baguhin ang kahilingan, magpapadala ang Anthem sa inyo ng isang sulat na Abiso ng Pagkilos (NOA). Sasabihin sa inyo ng sulat na NOA kung paano magsampa ng isang apela kung hindi kayo sang-ayon sa desisyon. Makikipag-ugnayan sa inyo ang Anthem kung kailangan ng Anthem ng marami pang oras upang repasuhin ang inyong kahilingan.

Mga pangalawang opinyon Maaaring naisin ninyo ng pangalawang opinyon tungkol sa pangangalaga na sinabi ng inyong provider na kailangan ninyo o tungkol sa pag-diagnose sa inyo o plano ng paggamot. Halimbawa, maaaring naisin ninyo ng pangalawang opinyon kung hindi kayo sigurado na kailangan ninyo ng iniresetang paggamot o operasyon o sinubukan ninyong sundin ang isang plano ng paggamot at hindi ito gumana. Upang makakuha ng pangalawang opinyon, tumawag sa inyong PCP. Maaari kayong isangguni ng inyong PCP sa isang provider sa network para sa pangalawang opinyon. Matatawagan din ninyo ang 1-888-285-7801 (TTY 711). Babayaran ng Anthem ang pangalawang opinyon kung hiningi ninyo o ng inyong provider na nasa network ito at nakuha ninyo ang pangalawang opinyon mula sa isang provider na nasa provider. Hindi ninyo kailangan ng pahintulot mula sa Anthem upang makakuha ng pangalawang opinyon mula sa provider na nasa network provider.



43

Kung walang provider sa Anthem network na magbibigay sa inyo ng pangalawang opinyon, babayaran ng Anthem ang pangalawang opinyon mula sa isang provider na nasa labas ng network. Sasabihin ng Anthem sa inyo sa loob ng 5 araw ng negosyo kung ang pinili ninyong provider para sa pangalawang opinyon ay naaprubahan. Kung mayroon kayong sakit na hindi gumaling-galing o maaaring mawala ang inyong buhay, braso o binti o pangunahing bahagi ng katawan, magpapasya ang Anthem sa loob ng 72 oras. Kung tanggihan ng Anthem ang inyong kahilingan para sa pangalawang opinyon, maaari kayong umapela. Upang malaman ng higit pa ang tungkol sa mga apeal, pumunta sa pahina 86 sa handbook na ito.

Pamamahala ng Paggamit (UM) Kinokolekta, sinusuri at sinusubaybayan ng Anthem ang impormasyon tungkol sa mga serbisyo at paggamot sa miyembro upang matiyak na nakukuha nila ang tamang pangngalaga sa tamang oras. Ginagamit namin ang impormasyong ito upang gumawa ng mga pagpapahusay at tukuyin kung ang mga serbisyo at paggamot na medikal ay angkop, upang maaaring alisin ang anumang serbisyong hindi kailangan. Tinatawag itong Pamamahala ng Paggamit (UM). Hindi gumagamit ang Anthem ng mga insentibo upang hikayatin ang mga sagabal sa pangangalaga at serbisyo. Nakabatay lamang ang mga paggawa ng desisyon sa UM sa pagiging naaangkop ng pangangalaga at serbisyo at pag-iral ng saklaw. Hindi namin ginagantimpalaan ang mga provider o iba pang indibidwal para sa pagtanggi ng saklaw. Ang mga insentibong pinansyal para sa mga tagagawa ng desisyon sa UM ay hindi humihikayat sa mga desisyon na nagreresulta sa kakulangan ng paggamit. Tinitiyak ng Anthem na nagtatrabaho ang kawani ng UM nang hindi bababa sa walong oras kada araw sa normal na mga araw ng negosyo. Tumawag lamang sa Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711) sa pagitan ng 7 a.m. at 7 p.m. Upang makipag-usap sa isang tao tungkol sa anumang problema o tanong sa UM. Maaaring gumawa at tumanggap ang kawani ng UM sa panahon at pagkatapos ng normal na oras ng negosyo. Sasabihin namin sa inyo kung paano malaman ang higit pa tungkol sa isang kahilingan. Sasabihin din namin sa inyo kung paano magpadala ng fax o mag-iwan ng mensahe na voice mail kasama ang inyong impormasyon ng kontak upang matawagan kayo ng isang tao sa susunod na araw ng negosyo. Kapag tumawag kayo sa amin o tumawag kami sa inyo, ipakikilala ng aming kawani ng UM ang kanilang sarili ayon sa pangalan, titulo at pangalan ng organisasyon.

Mga espesyalista sa kalusugan ng kababaihan Maaari kayong pumunta sa isang espesyalista sa kalusugan ng kababaihan sa loob ng network para sa mga saklaw na pangangalaga na kailangan upang magbigay ng karaniwan at pag-iwas sa sakit na pangangalagang pangkalusugan ng kababaihan.



44

Hindi ninyo kailangan ng referral mula sa inyong PCP upang makuha ang mga serbisyong ito. Para sa tulong sa paghahanap ng espesyalista sa kalusugan ng kababaihan, maaari kayong tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Maaari din kayong tumawag sa 24/7 na NurseLine sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Napapanahong pagkuha ng pangangalaga

Uri ng Appointment Dapat Makuha ang Appointment Sa Loob Ng

Mga appointment na agarang pangangalaga na hindi kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot)

48 oras

Mga appointment na agarang pangangalaga na kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot)

96 oras

Mga appointment na hindi agarang pangunahing pangangalaga

10 araw ng negosyo

Hindi agarang espesyalista 15 araw ng negosyo

Hind agarang provider ng kalusugan ng isip (hindi doktor)

10 araw ng negosyo

Hindi agarang appointment para sa mga pantulong na serbisyo para sa pag-diagnose o paggamot ng pinsala, sakit o ibang kondisyon ng kalusugan

15 araw ng negosyo

Oras ng paghihintay sa telepono sa normal na oras ng negosyo

10 minuto

Triage – 24/7 na mga serbisyo 24/7 na mga serbisyo – Hindi hihigit sa 30 minuto

Paunang mga pagsusuri ng kalusugan para sa mga batang wala pang 18 buwang gulang

120 araw sa kalendaryo pagkatapos ng pagpapatala o sa loob ng mga patnubay ng American Academy of Pediatrics, alinman ang mas mababa

Mga paunang pagsusuri ng kalusugan para sa mga bata at nasa hustong gulang na edad 19 na buwan at mas matanda

120 araw sa kalendaryo pagkatapos ng pagpapatala


45

4. Mga benepisyo at serbisyo

Ano ang sinasaklaw ng inyong planong pangkalusugan Ipinaliliwanag ng seksyon na ito ang lahat ng inyong mga saklaw na serbisyo bilang miyembro ng Anthem Blue Cross. Libre ang inyong mga saklaw na serbisyo hangga't ang mga iyon ay kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan. Ang pangangalaga ay kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan kung ito ay makatwiran at kailangan upang pangalagaan ang buhay, mapigilan na kayo malubhang magkasakit o maging baldado, o mabawasan ang kirot mula sa isang na-diagnose na sakit, karamdaman o pinsala. Iniaalok ng Anthem ang mga ganitong uri ng mga serbisyo: Mga serbisyong outpatient (ambulatory) Mga serbisyong pang-emergency Pangangalaga ng hospisyo at pampakalma Pagkakaospital Pangangalaga sa nanganak at bagong silang na sanggol Mga inireresetang gamot Mga serbisyo at device na gamit sa rehabilitasyon at pamumuhay Mga serbisyong panlaboratoryo Mga serbisyong pag-iwas sa sakit at pagpapahusay ng katawan at pamamahala

ng sakit na hindi gumaling-galing Mga serbisyong pangkalusugan ng isip Mga serbisyo sa karamdaman sa paggamit ng substansya Mga serbisyong pediatric Mga serbisyo sa paningin Hindi pang-emergency na medikal na transportasyon (NEMT) Hindi pangmedikal na transportasyon (NMT) Mga serbisyo at suporta na pangmatagalan (LTSS) Programa ng pagtigil sa pananabako Mga serbisyo sa transgender

4 | Mga benepisyo at serbisyo


46

Basahin ang bawat seksyon sa susunod na mga pahina upang malaman ang higit pa tungkol sa mga serbisyo na maaari ninyong makuha.

Mga benepisyo ng Medi-Cal

Mga serbisyong outpatient (ambulatory)

Pangangalaga sa allergy Sinasaklaw ng Anthem ang pagsusuri at paggamot sa allergy, kabilang ang allergy desensitization, hyposensitization o immunotherapy.

Mga serbisyo para sa pangangalaga ng gulugod (chiropractic) Sinasaklaw ng Anthem ang dalawang chiropractic na serbisyo kada buwan, na limitado sa paggamot ng gulugod sa pamamagitan ng mano-manong pagmamanipula.

Mga serbisyong dialysis/hemodialysis Sinasaklaw ng Anthem ang mga paggamot na dialysis. Sinasaklaw rin ng Anthem ang mga serbisyong hemodialysis (chronic dialysis) kung inaprubahan ito ng inyong PCP at Anthem .

Pag-oopera sa outpatient Sinasaklaw ng Anthem ang mga pamamaraang pag-opera sa outpatient, bukod sa mga kinakailangan para sa mga layuning pandiyagnostiko o para sa pang-emergency na pangangalaga, mga pamamaraang itinuturing na pinili; at kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) ng tinukoy na outpatient na mga pamamaraang medikal.

Mga serbisyo ng anesthesiologist Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyong anesthesia na kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan kapag tumanggap kayo ng pangangalaga na outpatient.

Mga serbisyo ng doktor Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyo ng doktor na kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan.



47

Mga serbisyong podiatry (paa) Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyong podiatry na kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan. Maaaring mangailangan ng pag-apruba ang mga serbisyong podiatry mula sa Anthem at/o sa inyong doktor. Limitado ang mga serbisyong podiatry sa mga serbisyong medikal at pag-oopera upang gamutin ang mga karamdaman ng mga paa, mga bukung-bukong, o mga litid na ipinapasok sa paa, na pumapangalawa sa o nakakapagpalubha ng hindi gumaling-galing na karamdamang medikal, o nakakaapekto sa inyong kakayahang lumakad.

Mga paggamot na therapy Sinasaklaw ng Anthem ang iba’t ibang paggamot na therapy, kabilang ang: Chemotherapy Terapiya sa pamamagitan ng radyasyon

Mga serbisyong pang-emergency

Mga serbisyo sa inpatient at outpatient na kailangan upang gamutin ang isang medikal na emergency Sinasaklaw ng Anthem ang lahat ng serbisyo na kailangan upang gamutin ang isang medikal na emergency. Ang medikal na emergency ay isang medikal na kondisyon na may matinding pananakit o malubhang pinsala. Ang kondisyon ay masyadong malubha na, kung hindi ito makakakuha ng agarang medikal na pansin, ang sinuman na may karaniwang kaalaman sa kalusugan at medisina ay maaaring umasa na magreresulta ito sa: Malubhang banta sa inyong kalusugan; o Malubhang pinsala sa mga paggana ng katawan; o Malubhang hindi paggana ng anumang organ o bahagi ng katawan; o Sa kaso ng isang buntis na babae na nakakaranas ng aktibong paghilab

ng tiyan (active labor), paghilab ng tiyan sa panahon kung kailan mangyayari ang alinman sa mga sumusunod: Walang sapat na panahon para ligtas kang mailipat sa iba pang

ospital bago manganak. Maaaring maging banta ang paglilipat sa kalusugan o kaligtasan

ninyo o ng sanggol na hindi pa isinisilang.



48

Mga serbisyong pang-emergency na transportasyon Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyo ng ambulansiya upang matulungan kayo na makapunta sa pinakamalapit na lugar ng pangangalaga sa mga sitwasyon na emergency. Nangangahulugan ito na ang inyong kundisyon ay sapat na malubha na ang iba pang mga paraan ng pagpunta sa isang lugar ng pangangalaga ay maaaring maglagay sa panganib sa inyong kalusugan o buhay.

Pangangalaga sa emergency room Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyo sa emergency room na kailangan upang gamutin ang isang medikal na emergency. Tandaan, ang medikal na emergency ay isang medikal na kondisyon na may matinding pananakit o malubhang pinsala. Napakalubha ng kondisyon na, kung hindi ito makakuha ng agarang medikal na pansin, maaari itong magresulta sa malubhang pinsala sa inyong kalusugan o katawan.

Pangangalaga ng hospisyo at pampakalma Sinasaklaw ng Anthem ang pangangalaga ng hospisyo pati na rin ang pangangalaga na pampakalma na binabawasan ang pisikal, emosyonal, panlipunan at espiritwal na kakulangan ng ginhawa para sa isang miyembro na may malubhang sakit. Ang Programang Pangangalaga na Pampakalma ng Anthem ay dinisenyo upang maiwasan at mapaginhawa ang paghihirap at upang suportahan ang pinakamahusay na posibleng kalidad ng buhay para sa mga pasyente at kanilang mga kapamilya. Kabilang sa mga posibleng karapat-dapat na pag-diagnose ang: pagpalya ng puso, chronic obstructive pulmonary disease, malala nang kanser at sakit sa atay Hindi gaya ng benepisyo ng hospisyo, ang mga karapat-dapat na miyembro ay makakatanggap ng mga serbisyong pangangalaga na pampakalma habang ipinagpapatuloy ang pangangalagang nakakagamot. Maaaring kabilang sa mga serbisyong pangangalaga na pampakalma ang: pamamahala ng kirot at sintomas, tulong sa pagkoordina ng pangangalaga, koneksyon sa mga serbisyong panlipunan para sa medikal at kalusugan ng isip, at pagpaplano ng makabagong pangangalaga.

Pagkakaospital

Mga serbisyo ng anesthesiologist Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyo ng anesthesiologist sa panahon ng pananatili sa ospital. Ang anesthesiologist ay isang provider na dalubhasa sa pagbibigay sa pasyente ng anesthesia. Ang anesthesia ay isang uri ng gamot na ginagamit sa ilang medikal na pamamaraan.

Mga serbisyo ng ospital sa inpatient



49

Sinasaklaw ng Anthem ang mga pangangalaga ng ospital sa inpatient kapag kayo ay ipinasok sa ospital.

Mga serbisyong pag-oopera Sinasaklaw ng Anthem mga operasyon na isinagawa sa isang ospital.

Pangangalaga sa nanganak at bagong silang na sanggol Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyong ito na pangangalaga sa nanganak at bagong silang na sanggol: Edukasyon sa pagpapasuso Panganganak at pangangalaga pagkatapos manganak Mga serbisyo ng nurse midwife Pangangalaga bago manganak Mga serbisyo ng sentro ng paanakan Mga insentibo sa miyembro para sa pangangalaga bago at pagkatapos

manganak at mga pisikal na pagsusuri sa sanggol na walang sakit

Mga inireresetang gamot

Mga saklaw na gamot Maaaring magreseta ang inyong provider ng mga gamot na nasa listahan ng mas gustong gamot (PDL) ng Anthem. Tinatawag ito kung minsan na pormularyo. Ang mga gamot na nasa PDL ay ligtas at mabisa. Ina-update ang listahang ito ng isang grupo ng mga doktor at parmasyutiko. Nakakatulong ang pag-update sa listahang ito upang makatiyak na ang mga

gamot dito ay ligtas at gumagana. Kung sa palagay ng inyong doktor ay kailangan ninyong uminom ng gamot na

wala sa listahang ito, kakailanganin ng inyong doktor na tumawag sa Anthem upang humingi ng paunang pag-apruba bago ninyo makuha ang gamot.

Makukuha ninyo ang mga gamot na ito at iba pang item kapag ang mga ito ay inireseta ng inyong doktor at kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan: Mga inireresetang gamot na nakalista sa pormularyo ng Anthem Mga gamot na walang reseta o over-the-counter na mga gamot (gaya ng mga

syrup para sa sipon/ubo, mga patak para sa ubo o aspirin) na nakalista sa pormularyo ng Anthem.

Mga supply para sa diabetic na nasa pormularyo: insulin, mga hiringgilya ng insulin, mga strip sa pagsusuri ng glucose sa dugo, mga lanseta at mga device na lansetang pambutas, mga sistema sa paghahatid ng pen, mga pangmanman ng glucose sa dugo kabilang ang mga pangmanman para sa malabo ang paningin at mga strip sa pagsusuri ng ketone urine



50

Mga device sa pagpigil sa pagbubuntis na aprubado ng FDA, mga pill sa pagpigil ng pagbubuntis, mga condom at kontraseptibong jellies na nasa pormularyo ng Anthem

Pang-emergency na kontrasepsyon Mga EpiPen, peak flow meter at spacer

Upang malaman kung ang isang gamot ay nasa PDL, o upang kumuha ng kopya ng PDL, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Maaari din ninyong bisitahin ang website ng Anthem sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Kung minsan kailangang aprubahan ng Anthem ang isang gamot na inireseta ng provider. Rerepasuhin at magpapasya ang Anthem sa mga kahilingang ito sa loob ng 24 na oras. Maaari kayong bigyan ng isang parmasyutiko o ng emergency room ng ospital

ng 72-oras na supply na pang-emergency kung sa palagay nila ay kailangan ninyo ito. Babayarang ng Anthem ang supply na pang-emergency.

Kung sinabi ng Anthem ang hindi sa kahilingan, padadalhan kayo ng Anthem ng isang sulat na ipinapaalam sa inyo kung bakit at anong iba pang gamot o mga paggamot ang maaari ninyong subukan.

Wala kayong copay o deductible para sa mga inireresetang gamot. Sasaklawin namin ang inyong mga gamot kung ang mga ito ay:

• Iniutos ng isang doktor • Para sa pangangalaga at paggamot ng isang pinsala o sakit • Aprubado namin kapag ang gamot ay wala sa Listahan ng Mas Gustong Gamot (PDL)

Kapag pinapunan ninyo ang inyong reseta, hindi kayo makakakuha ng higit sa 30-araw na supply o para sa mga kontraseptibo, isang 12-buwan na patuloy na supply. Maaaring isulat ng inyong doktor na makakakuha kayo ng muling pagpupuno. Maaaring tawagan ng kawani ng parmasya ang inyong doktor upang alamin kung makakakuha kayo ng muling pagpapapuno. Hindi dapat hingin sa mga miyembro ng Medi-Cal na bayaran ang mga inireresetang gamot. Kung kayo ay miyembro ng Medi-Cal at hiningi na bayaran ang reseta, tumawag sa Anthem sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

Mga gamot na hindi saklaw Hindi saklaw ng Anthem ang: Mga gamot mula sa isang parmasya na wala sa network, maliban sa mga gamot

na kailangan dahil sa isang emergency Mga gamot na wala sa pormularyo, maliban kung may paunang pag-apruba

mula sa Anthem Mga gamot na pang-eksperimento o pagsisiyasat ang kalikasan, maliban sa

ilang partikular na kaso ng nakamamatay na sakit. Kung kayo ay pinagkaitan ng




51

gamot na pang-eksperimento o pagsisiyat, may karapatan kayong humiling ng isang Nagsasariling Medikal na Pagrepaso (IMR). Maaari ninyong malaman ang higit pa tungkol dito sa seksyon na Mga Reklamo ng handbook na ito.

Mga gamot na pangkosmetiko, maliban kung inireseta para mga kondisyong kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan

Wala sa pormularyo na pandiyeta o mga masustansyang produkto na pagkaing medika, maliban kung kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan o para sa paggamot ng Phenylketonuria

Anumang gamot na iniiniksyon na hindi kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan at hindi inirereseta ng doktor

Pansawata sa gana sa pagkain, maliban kung kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan para sa nakasasamang labis na katabaan

Kapalit ng nawala o nasirang mga gamot na hindi higit sa dalawang beses sa bawat taon sa kalendaryo (mula Enero hanggang Disyembre)

Mga gamot sa pagkabaog

Mga tambalang gamot Ang mga tambalang gamot ay mga reseta na pinaghalo, pinagsama, o binago upang lumikha ng gamot na pinasadya sa mga pangangailangan ng indibidwal na pasyente. Maaaring masaklaw ang mga tambalang gamot kapag lahat ng kondisyong ito ay naaangkop:

• Hindi magagamit ang komersyal na pormulasyon ng gamot. • Lahat ng aktibong sangkap na aprubado ng FDA. • Kailangan ng lahat ng aktibong sangkap ang reseta upang maibigay. • Ang tambalang gamot ay hindi talaga kapareho ng produktong aprubado ng FDA

na ibinebenta ng isang tagagawa ng gamot. Hindi saklaw ang mga tambalang gamot kapag alinman/o:

• May magagamit na komersyal na pormulasyon. • Ang mga aktibong sangkap ay hindi aprubado ng FDA. • Ang mga aktibong sangkap ay hindi matatawaran ng CMS. (Hindi lumagda ang

tagagawa ng mga kasunduan ng diskwento sa Centers for Medicaid at Medicaid Services.)

• Kabilang sa tambalang gamot ang mga proprietary vehicle, bases at/o iba pang pharmaceutical adjuvant.

Brand-name laban sa mga generic na gamot Pareho lang ang mga aktibong sangkap ng isang generic na gamot at branded na bersyon ng gamot. Ang mga generic na gamot ay aprubado ng Food and Drug Administration (FDA) at karaniwang mas matipid kaysa sa mga brand name na gamot. Ibinibigay ang mga generic na gamot, maliban kung ipinagbabawal ng isang



52

dokumentadong medikal na dahilan ang paggamit ng generic na bersyon o ang generic na gamot para sa isang brand name na gamot ay hindi umiiral. Dapat makipag-ugnayan ang inyong doktor sa Anthem upang kumuha ng pag-apruba upang magbigay ng brand-name na gamot kung ang generic ay available.

Mga Parmasya Kung nagpupuno o muling nagpupuno kay ng reseta, dapat kayong kumuha ng iniresetang gamot mula sa isang parmasya na nakikipagtulungan sa Anthem. Makikita ninyo ang listahan ng mga parmasya na nakikipagtulungan sa Anthem sa Direktoryo ng Provider ng Anthem sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Mahahanap din ninyo ang isang parmasya na malapit sa inyon sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Sa sandaling pumili kayo ng parmasya, dalhin ang inyong reseta sa parmasya. Ibigay sa parmasya ang inyong reseta kasama ang inyong Anthem ID card. Siguruhin na alam ng parmasya ang tungkol sa lahat ng gamot na iniinom ninyo at anumang allergy na mayroon kayo. Kung mayroon kayong anumang tanong tungkol sa inyong reseta, siguruhing itanong ninyo sa parmasyutiko. Kung mayroon kayong isang emergency o isang agarang problema, mayroon kaming kawani na makakatulong sa inyo 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo kasama ang mga pista opisyal. Maaari kayong tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Maaari din kayong makakuha ng supply na pang-emergency mula sa isang parmasya sa ilang pangyayari.

Saklaw na reseta ng Medicare Part B at D Kung kayo ay karapat-dapat para sa parehong mga benepisyo ng Medicare at Medi-Cal, sasaklawin ng Medicare ang karamihan sa mga gamot na kailangan ninyo. Kung hindi kayo pumili ng plano ng gamot, pipili ang Anthem ng isa para sa inyo. Maaaring sumingil ang Anthem ng kaunting copay para sa bawat gamot. Makipag-usap sa inyong pamilya o tagapag-alaga upang tumulong na magpasya kung ano ang plano ng Medicare na tama para sa inyo. Hindi saklaw ng Anthem ang mga gamot na nasa ilalim ng Medicare Part B at Part D. Babayaran ng Medi-Cal ang mga gamot na saklaw nito at hindi saklaw sa ilalim ng Part B o D. Maaari kayong makipag-usap sa inyong doktor o parmasyutiko upang malaman kung sinasaklaw ng Anthem ang isang gamot. Maaari din ninyong tawagan ang aming libreng Customer Care Center. Masasagot namin ang inyong mga tanong tungkol sa saklaw ng Medicare Part D.




53

Mga serbisyo at device na gamit sa rehabilitasyon at pamumuhay Sinasaklaw ng plan ang: Acupuncture

Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyong acupuncture upang maiwasan, baguhin, o mapaginhawa ang pagdama ng matindi at patuloy na hindi gumaling-galing na kirot na nagreresulta mula sa karaniwang kinikilalang medikal na kondisyon. Ang mga outpatient na serbisyong acupuncture (mayroon o walang de-kuryenteng pagpapasigla ng mga karayom) ay limitado sa dalawang serbisyo sa alinmang isang buwan, at maaaring ibigay ang karagdagang serbisyo sa pamamagitan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) ng Anthem bilang kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan.

Mga paggamot sa kalusugan ng pag-uugali

Kabilang sa paggamot sa kalusugan ng pag-uugali (BHT) ang mga programang serbisyo at paggamot, gaya ng mga programang inilapat na pagsusuri ng pag-uugali at pamamagitan sa pag-uugali na nakabatay sa ebidensya na nagpapaunlad o nagpapanumbalik, sa pinakamataas na lawak na magagamit, sa paggana ng isang indibidwal. Nagtuturo ang mga serbisyong BHT ng mga kasanayan sa pamamagitan ng paggamit ng pagmamasid at pagpapatibay ng pag-uugali, o sa pamamagitan ng pagdikta upang ituro ang bawat hakbang ng isang naka-target na pag-uugali. Nakabatay ang mga serbisyong BHT sa maaasahang ebidensya at ito ay hindi pang-eksperimento. Kabilang sa mga halimbawa ng mga serbisyong BHT ang mga pamamagitan sa pag-uugali, mga pakete ng kognitibong pamamagita sa pag-uugali, komprehensibong paggamot ng pag-uugali at inilapat na pagsusuri ng pag-uugali.

Dapat ay kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan ang mga serbisyong BHT, inireseta ng isang lisensyadong doktor o psychologist, aprubado ng plan, at ibinigay sa paraang sumusunod sa aprubadong plano ng paggamot.

Rehabilitasyon ng puso Sinasaklaw ng Anthem ang inpatient at outpatient na mga serbisyong rehabilitasyon ng puso.

Matibay na kagamitang medikal

Sinasaklaw ng Anthem ang pagbili o pag-upa ng mga supply na medikal, kagamitan at iba pang serbisyo na may reseta mula sa doktor.



54

Mga hearing aid Sinasaklaw ng Anthem ang mga hearing aid kung kayo ay nasuri para sa pagkawala ng pandinig at tumanggap ng reseta mula sa inyong doktor. Maaari ding saklawin ng Anthem ang mga pag-upa ng hearing aid, pagpapalit at mga baterya para sa inyong hearing aid.

Mga serbisyong pangkalusugan sa tahanan Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyong pangkalusugan na ibinibigay sa inyong tahanan, kapag inireseta ng inyong doktor.

Mga supply, kagamitan at kasangkapan na medikal Sinasaklaw ng Anthem ang mga supply na medikal na aprubado ng doktor, kabilang ang mga naka-implant na device sa pandinig.

Terapiya sa pamamagitan ng paggawa Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyong terapiya sa pamamagitan ng paggawa, kabilang ng pagsusuri ng terapiya sa pamamagitan ng paggawa, pagpaplano ng paggamot, paggamot, pagtuturo at pagkonsulta na mga serbisyo.

Orthotics/prostheses Sinasaklaw ng Anthem ang orthotic at prosthetic na mga kasangkapan at serbisyo na kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan at inireseta ng inyong doktor.

Terapiya ng katawan Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyong terapiya ng katawan, kabilang ang pagsusuri ng terapiya ng katawan, pagpaplano ng paggamot, paggamot, pagtuturo, mga serbisyong pagkonsulta, at paglalapat ng pangkasalukuyang mga gamot.

Rehabilitasyon ng baga Sinasaklaw ng Anthem ang rehabilitasyon ng baga na kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan at inireseta ng doktor.

Mga serbisyo ng pasilidad ng pagkalinga na may kasanayan Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyo ng pasilidad ng pagkalinga na may kasanayan bilang kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan, kung kayo ay may kapansanan at kailangan ng mataas na antas ng pangangalaga. Kabilang



55

sa mga serbisyong ito ang silid at pagkain sa isang lisensyadong pasilidad na may pangangalaga ng pagkalinga na may kasanayan sa isang 24-na oras-kada-araw na batayan.

Terapiya sa pagsasalita Sinasaklaw ng Anthem ang terapiya sa pagsasalita na kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan. Maaaring mayroon kayong mga limitasyon sa kung ilang pagbisita sa isang speech therapist ang makukuha ninyo bawat buwan.

Mga serbisyong panlaboratoryo Sinasaklaw ng Anthem ang outpatient at inpatient na mga serbisyong panlaboratoryo at x-ray. Saklaw ang iba’t ibang advanced imaging na pamamaraan batay sa pangangailangang medikal.

Mga serbisyong pag-iwas sa sakit at pagpapahusay ng katawan at pamamahala ng sakit na hindi gumaling-galing Sinasaklaw ng Anthem ang: Mga bakunang inirerekomenda ng Komite sa Pagpapayo para sa mga Gawi sa

Pagbabakuna Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya Mga rekomendasyon ng Bright Futures ng Health Resources and Services

Administration Mga serbisyong pag-iwas sa sakit para sa kababaihan na inirerekomenda ng

Institute of Medicine Mga serbisyo sa pagtigil sa paninigarilyo Mga inirerekomendang serbisyong pag-iwas sa sakit ng United States Preventive

Services Task Force A Ibinibigay ang mga serbisyong pagpaplano ng pamilya sa mga miyembrong nasa edad na para manganak upang bigyang-daan sila na magpasya ng bilang at agwat ng mga anak. Kabilang sa mga serbisyong ito ang lahat ng paraan ng pagpipigil sa pagbubuntis na aprubado ng Food and Drug Administration. Bilang miyembro, pipili kayo ng doktor na matatagpuan malapit sa inyo at bibigyan kayo ng mga serbisyong kailangan ninyo. Magagamit ang PCP ng plan at mga espesyalistang Dalubhasa sa pagpapaanak/Dalubhasa sa sakit ng kababaihan para sa mga serbisyong pagpaplano ng pamilya. Para sa mga serbisyong pagpaplano ng pamilya, maaari din ninyong piliin ang doktor o klinika na hindi konektado sa Anthem nang hindi kumukuha ng paunagn pag-apruba mula sa Anthem. Babayaran ng Anthem ang doktor o klinika paga sa mga serbisyong pagpaplano ng pamilya na nakuha ninyo.



56

Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU) Ang Anthem ay may programa na Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU). Tinuturuan kayo ng isang pangkat ng lisensyadong mga nurse at social worker, tinatawag na mga tagapamahala ng kaso ng DMCCU, tungkol sa inyong kondisyon at tinutulungan kayo na matutunan kung paano pamahalaan ang inyong pangangalaga. Tutulungan kayo ng inyong PCP at ng aming pangkat ng mga tagapamahala ng kaso ng DMCCU sa inyong mga pangangailangan sa pangangalaga. Nagbibigay ang mga tagapamahala ng kaso ng DMCCU ng suporta sa telepono para sa mga miyembrong may:

• Diyabetes • HIV/AIDS • Mga sakit sa puso

o Sakit sa arterya ng puso o Pagpalya ng puso o Alta presyon

• Mga sakit sa baga o Hika o Chronic obstructive pulmonary

disease

• Mga sakit sa kalusugan ng pag-uugali o Bipolar disorder o Maselang karamdaman na

depresyon o Schizophrenia o Karamdaman sa paggamit ng

substansya

Tumutulong ang aming mga tagapamahala ng kaso sa pamamahala ng timbang at mga serbisyo sa pagtigil sa paninigarilyo. Isasama namin kayo sa programa maliban kung pinili ninyong hindi sumali. Maaari ninyong piliin na hindi sumali sa anumang oras sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-888-830-4300 (TTY 711), Lunes hangang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:30 p.m. Nakikipagtulungan sa inyo ang mga tagapamahala ng kaso ng DMCCU upang lumikha ng mga mithiin sa kalusugan at tinutulungan kayo na bumuo ng plano upang maabot ang mga ito. Nakikipagtulungan din sila sa inyo, sa inyong mga tagapag-alaga at mga provider upang lumikha ng plano ng pangangalaga na sinasaklaw ang inyong buong kalusugan: pisikal, pag-iisip at emosyonal. Bilang miyembro sa programa, makikinabang kayo mula sa pagkakaroon ng tagapamahala ng kaso na:

• Nakikinig sa inyo at naglalaan ng oras upang malaman ang inyong mga partikular na pangangailangan

• Tumutulong sa inyo na lumikha ng plano ng pangangalaga upang makamit ang inyong mga mithiin sa pangangalagang pangkalusugan

• Nagbibigay sa inyo ng mga kagamitan, suporta at mga mapagkukunan sa komunidad na makakatulong na pahusayin ang kalidad ng buhay

• Nagbibigay ng impormasyon sa kalusugan na makakatulong sa inyo na gumawa ng mas mahuhusay na pagpipilian



57

• Tumutulong sa inyo na ikoordina ang pangangalaga sa inyong mga provider Bilang miyembro ng Anthem na nakatala sa DMCCU, mayroon kayong mga partikular na karapatan at responsibilidad. Hinihikayat kayo na:

• Makinig sa at alamin ang epekto ng pagkuha o pagtanggi sa payo sa pangangalagang pangkalusugan

• Ibigay sa amin ang impormasyon na kailangan namin upang isagawa ang aming mga serbisyo

• Sabihin sa amin at sa inyong mga provider kung magpasya kayo na kanselahin ang pagkakatala mula sa programa ng DMCCU

Tingnan ang lahat ng inyong mga karapatan at responsibilidad ng miyembro sa pahina 74. Kung nais ninyong malaman ang higit pa tungkol sa DMCCU, pakitawagan ang 1-888-830-4300 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:30 p.m. Hilingin na makausap ang isang tagapamahala ng kaso ng DMCCU. O bisitahin ang www.anthem.com/ca/medi-cal. Ang pagtawag ang maaaring inyong maging unang hakbang sa landas ng mas mabuting kalusugan.




58

Mga serbisyong pangkalusugan ng isip Sinasaklaw ng Anthem ang: Mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan para sa outpatient

Sinasaklaw ng Anthem ang miyembro para sa mga serbisyong pangkalusugan ng isip. Hindi ninyo kailangan ng referral mula sa inyong PCP upang makapagpatingin sa espesyalista sa loob ng Anthem network. Matutukoy ng isang espesyalista sa kalusugang pangkaisipan ang antas ng sakit. Kung matukoy ng resulta ng inyong pagsusuri ng kalusugang ng isip na kayo ay nasa banayad o katamtamang pagkabalisa o may kahinaan ng paggana ng isipan, emosyonal, o pag-uugali, makakapagbigay ang Anthem ng mga serbisyong pangkalusugan ng isip. Sinasaklaw namin ang mga serbisyong pangkalusugan ng isip na ito:

Mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan para sa outpatient Pagsusuri at paggamot (psychotherapy) sa kalusugang pangkaisipan ng

indibiduwal o grupo Pagsusuri sa isipan kapag pinatunayan ng doktor na kailangang masuri

ang kondisyon ng kalusugan ng isip Mga serbisyo sa outpatient para sa mga layunin ng pagsubaybay sa

therapy sa pamamagitan ng gamot Pangkaisipang pagkonsulta Laboratoryo, mga supply at suplemento para sa outpatient Para sa tulong sa paghanap ng higit pang impormasyon sa mga

serbisyong pangkalusugan ng isip na ibinibigay ng Anthem, maaari ninyong tawagan ang 1-888-285-7801 (TTY 711).

Kung tinukoy ng mga resulta ng inyong pagsusuri ng kalusugan ng isip na kailangan niny ng dalubhasang mga serbisyong pangkalusugan ng isip (SMHS), isasangguni kayo ng inyong PCP o espesyalista sa kalusugan ng isip sa plano ng kalusugan ng isip ng county upang tumanggap ng isang pagtatasa.



59

Dalubhasang mga serbisyo sa kalusugan ng isip

Nagbibigay ang mga plano ng kalusugan ng isip ng county ng dalubhasang mga serbisyo sa kalusugan ng isip (SMHS) sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na nakakatugon sa pamantayan ng kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan. Maaaring kabilang sa SMHS ang sumusunod na mga serbisyo sa inpatient at outpatient: Mga serbisyo sa outpatient:

Mga serbisyong pangkalusugan ng isip (pagtatasa, pagbuo ng plano, therapy, rehabilitasyon, at panggarantiya)

Mga serbisyong pansuporta sa gamot Mga serbisyo ng masinsinang paggamot sa araw Mga serbisyong rehabilitasyon sa araw Mga serbisyong pamamagitan sa krisis Mga serbisyong pagpapatatag sa krisis Mga serbisyong pamamahala ng partikular na kaso Mga serbisyong panterapeutika sa pag-uugali Koordinasyon ng masinsinang pangangalaga (ICC) Mga masinsinang serbisyo na nakabase sa tahanan (IHBS) Panterapeutika na pagkandiling pangangalaga (TFC)

Mga serbisyong pantahanan: Mga serbisyo sa paggamot ng matanda sa tahanan Mga serbisyo sa paggamot para sa krisis sa tahanan

Mga serbisyo para sa inpatient: Mga serbisyo ng ospital sa inpatient dahil sa malubhang

sakit sa isip Mga serbisyo ng ospital para sa pamamalagi ng pasyente

dahil sa sakit sa isip Mga serbisyo ng pasilidad para sa kalusugan ng may sakit

sa isip Para sa tulong sa paghanap ng higit pang impormasyon sa dalubhasang

mga serbisyo sa kalusugan ng isip, na ibinibigay ng plano sa kalusugan ng isip ng county, makakatawag kayo sa Los Angeles County Department of Mental Health sa 1-800-854-7771. Upang mahanap ang libreng L.A. County na numero ng telepono online, bisitahin ang dmh.lacounty.gov

Mga serbisyo sa karamdaman sa paggamit ng substansya Sinasaklaw ng Anthem ang: Pagsusuri at maikling mga pamamagitan para sa pag-abuso ng substansya ng

mga provider ng pangunahing pangangalaga

http://dmh.lacounty.gov



60

Kabilang dito ang mga serbisyo sa pagsusuri ng maling paggamit ng alkohol para sa mga miyembrong 18 taon at mas matanda sa pamamagitan ng Maikling Pamamagitan at Referral sa Paggamot (SBIRT). Talakayin ang inyong paggamit ng alkohol sa inyong PCP. Para sa mga serbisyong paggamot sa pag-abuso ng substansya, tutulong ang Anthem sa pagkoordina ng inyong pangangalaga sa county. Pakitawagan ang Anthem Behavioral Health sa 1-888-831-2246, tapos piliin ang opsyon 1 tapos opsyon 2 kapag idinikta. Para sa mas masinsinang mga serbisyo sa karamdaman sa paggamit ng substansya, kabilang ang mga serbisyong pantahanan, maaaring isangguni kayo ng inyong PCP o espesyalista sa kalusugan ng isip sa Los Angeles County Substance Abuse Prevention and Control (SAPC). Hindi ninyo kailangan ng referral upang humiling ng mga serbisyo mula sa Los Angeles County. Maaari kayong tumawag sa SAPC sa 1-844-804-7500.

Mga serbisyong pediatric Sinasaklaw ng Anthem ang: Mga serbisyong early and periodic screening, diagnostic and treatment (maaga

at pana-panahon na pag-screen, pag-diagnose at paggamot, EPSDT) o Tinatawag din ang mga serbisyong ito na mga pagpapatingin ng batang

walang sakit. Kabilang sa mga pagpapatingin na ito ang mga pag-screen sa kalusugan, pag-diagnose, paggamot at mga bakuna para sa mga bata hanggang sa buwan ng kanilang ika-21 kaarawan. Kasama sa mga serbisyong ito ang: Mga karagdagang serbisyo na ESPDT na kailangan upang gamutin

ang problemang medikal na natukoy bilang bahagi ng isang ESPDT na pagpapatingin. • Background ng kalusugan at pag-unlad (paano lumalaki at

umuunlad ang inyong anak) • Pagsusuri ng katawan • Mga pagsusuri ng pandinig • Mga pagsusuri ng ngipin • Mga bakuna • Mga pagsusuri sa lab kabilang ang antas ng tingga sa dugo • Pagtuturo tungkol sa mga paksa sa kalusugan • Inilapat na pagsusuri ng pag-uugali para sa mga autism

spectrum disorder* o Tulong sa pagpapalit mula sa isang pediatric na doktor patungo sa isang doktor

ng nasa hustong gulang kapag umabot na ang miyembro sa 18 taong gulang Kabilang sa mga karagdagang serbisyong EPSDT ang, ngunit hindi limitado sa: Pamamahala ng kaso Karagdagang pangangalagang may pagkalinga Pangangalaga sa kalusugan ng mga bata sa araw



61

Pangangalaga sa mata

Mga serbisyo sa paningin Sinasaklaw ng Anthem ang: Mga salamin sa mata para sa mga miyembrong wala pang edad na 21 na

kuwalipikado, ayon sa natukoy ng Anthem Mga salamin sa mata para sa mga kababaihang buntis hanggang pagkatapos

manganak Karaniwang pagsusuri ng mata minsan sa 24 na buwan

Hindi pang-emergency na medikal na transportasyon (NEMT) May karapatan kayong gumamit ng hindi pang-emergency na medikal na transportasyon (NEMT) kapag kayo ay walang kakayahang pisikal o medikal na pumunta sa inyong medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, tren o taxi, at babayaran ng Anthem ang inyong medikal o pisikal na kondisyon. Bago kumuha ng NEMT, kailangan ninyong hilingin ang serbisyo sa pamamagitan ng inyong doktor at irereseta nila ang tamang uri ng transportasyon upang matugunan ang inyong medikal na kondisyon. Ang NEMT ay isang ambulansya, litter van, wheelchair van o sasakyang panghimpapawid. Ang NEMT ay hindi isang kotse, bus o taxi. Pinapayagan ng Anthem ang pinakamurang halaga ng NEMT para sa inyong mga medikal na pangangailangan kapag kailangan ninyo ng sasakyan patungo sa inyong appointment. Nangangahulugan iyon, halimbawa, kung mayroon kayong kakayahang pisikal o medikal na maihatid sa pamamagitan ng wheelchair van, hindi babayaran ng Anthem ang isang ambulansya. May karapatan lamang kayo sa sasakyang panghimpapawid kung ang inyong medikal na kondisyon ay ginagawang hindi posible ang anumang anyo ng transportasyong panlupa. Dapat gamitin ang NEMT kapag: Pisikal o medikal itong kinakailangan ayon sa tinukoy na may nakasulat na

pahintulot ng isang doktor, o hindi ninyo kayang pisikal o medikal na gamitin ang isang bus, taxi, kotse o van upang pumunta sa inyong appointment.

Kailangan ninyo ng tulong mula sa tsuper patungo at mula sa inyong tahanan, sasakyan o lugar ng paggamot dahil sa kapansanang pisikal o sa isip.

Ito ay inaaprubahan nang maaga ng Anthem na may nakasulat na pahintulot ng isang doktor.

Upang humingi ng mga serbisyong NEMT na inireseta ng inyong provider, pakitawagan ang LogistiCare sa 1-877-931-4755 nang hindi bababa sa limang araw ng negosyo (Lunes-Biyernes) bago ang inyong appointment. Para sa mga agarang appointment, mangyaring tumawag sa lalong madaling panahon. Ihanda ang inyong ID card ng miyembro kapag tumawag kayo.



62

Mga limitasyon ng NEMT Walang limitasyon para sa pagtanggap ng NEMT patungo o mula sa mga medikal na appointment na saklaw sa ilalim ng Anthem kapag inireseta ito sa inyo ng provider. Kung ang uri ng appointment ay saklaw ng Medi-Cal ngunit hindi sa pamamagitan ng planong pangkalusugan, magbibigay ang inyong planong pangkalusugan o tutulungan kayo na mag-iskedyul ng inyong transportasyon.

Ano ang hindi nalalapat? Hindi ibibigay ang transportasyon kung ang inyong pisikal at medikal na kondisyon ay nagbibigay-daan sa inyo na makuha ang inyong medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, taxi, o ibang madaling ma-access na paraan ng transportasyon. Hindi ibibigay ang transportasyon kung ang serbisyo ay hindi saklaw ng Medi-Cal. Ang listahan ng mga saklaw na serbisyo ay nasa Handbook ng Miyembro na ito.

Gastusin ng miyembro Walang gastos kapag ang transportasyon ay pinahintulutan ng Anthem.

Hindi pangmedikal na transportasyon (NMT) Magagamit ninyo ang hindi pangmedikal na transportasyon (NMT) kapag kayo ay: Nagbibiyahe patungo at mula sa isang appointment para sa isang serbisyo ng

Medi-Cal na pinahintulutan ng inyong provider. Pinapayagan kayo ng Anthem na gumamit ng kotse, taxi, bus o ibang pampubliko/pribadong paraan ng pagpunta sa inyong medikal na appointment para sa mga serbisyong saklaw ng Medi-Cal. Nagbibigay ang Anthem ng pagbabalik ng ginastos sa milyahe kapag ang transportasyon ay sa isang pribadong sasakyan na isinaayos ng benepisyaryo at hindi sa pamamagitan ng broker ng transportasyon, mga pases sa bus, mga voucher sa taxi o mga tiket ng tren. Pinapayagan ng Anthem ang pinakamurang halaga na uri ng NMT na tumutugon sa inyong mga medikal na pangangailangan. Upang humiling ng mga serbisyong NMT na pinahintulutan ng inyong provider, pakitawagang ang LogistiCare sa 1-877-931-4755 nang hindi bababa sa limang araw ng negosup (Lunes-Biyernes) bago ang inyong appointment. Para sa mga agarang appointment, mangyaring tumawag sa lalong madaling panahon. Ihanda ang inyong ID card ng miyembro kapag tumawag kayo.

Mga limitasyon ng NMT Walang limitasyon para sa pagtanggap ng NMT patungo o mula sa mga medikal na appointment na saklaw sa ilalim ng Anthem kapag pinahintulutan ito para sa inyo ng



63

provider. Kung ang uri ng appointment ay saklaw ng Medi-Cal ngunit hindi sa pamamagitan ng planong pangkalusugan, magbibigay ang inyong planong pangkalusugan o tutulungan kayo na mag-iskedyul ng inyong transportasyon.

Ano ang hindi nalalapat? Hindi nalalapat ang NMT kung: Ang ambulansya, litter van, wheelchair van, o ibang anyo ng NEMT ay medikal

na kailangan upang pumunta sa isang saklaw na serbisyo. Kailangan ninyo ng tulong mula sa tsuper patungo at mula sa inyong tahanan,

sasakyan o lugar ng paggamot dahil sa kondisyong pisikal o medikal.

Gastusin ng miyembro Walang gastos kapag ang transportasyon ay pinahintulutan ng Anthem.

Mga serbisyo at suporta na pangmatagalan (LTSS) Sinasaklaw ng Anthem ang mga benepisyo ng LTSS na ito para sa mga miyembrong kuwalipikado: Mga serbisyo ng pasilidad ng pagkalinga na may kasanayan (91+ araw) Mga serbisyong personal na pangangalaga Mga serbisyong personal na pagtulong sa sarili Opsyon na Komunidad Muna ang Pinili Mga Serbisyong Nakabase sa Tahanan at sa Komunidad Pangmatagalang pangangalaga sa Institusyon

Mga serbisyo sa transgender Sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyong ito kapag kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan para sa mga miyembrong kuwalipikado: Psychotherapy Patuloy na hormonal therapy Pagsusuri sa laboratoryo upang subaybayan ang hormone therapy Operasyon ng muling pagtatakda ng kasarian na hindi kosmetiko ang kalikasan



64

Mga benepisyo ng Inisyatibong Pangangasiwa ng Pangangalaga (CCI) Ito ay listahan ng minimum na mga benepisyo ng Inisyatibong Pangangasiwa ng Pangangalaga (CCI). Para sa mga detalye ng mga benepisyo ng CCI, pakitingnan ang seksyon ng Inisyatibong Pangangasiwa ng Pangangalaga (CCI) sa handbook na ito. Sinasaklaw ng Anthem ang: Isang network ng mga provider na nagtutulungan nang sama-sama para sa inyo Isang tagakoordina ng personal na pangangalaga na sisiguruhin na nakukuha

ninyo ang pangangalaga at suporta na kailangan ninyo Isang pinasadyang pagsusuri ng inyong mga pangangailangan sa kalusugan at

plano ng pangangalaga Isang card ng insurance sa kalusugan Isang linya ng pagpapayo ng nurse upang matawagan 24 na oras kada araw, 7

araw kada linggo

Moral na pagtutol Ang ilang provider ay may moral na pagtutol sa ilang serbisyo. Nangangahulugan ito na mayroon silang karapatan na hindi mag-handog ng ilang saklaw na serbisyo kung sila ay moral na hindi sumasang-ayon. Maaaring kasama sa mga serbisyong ito ang: Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya Aborsyon Mga serbisyong kontraseptibo, kabilang ang emergency na kontrasepsyon Isterilisasyon, kabilang ang tubal ligation sa panahon ng panganganak Mga paggamot sa pagkabaog

Kung ang inyong provider ay may moral na pagtutol, tutulungan ka niya na humanap ng isa pang provider para sa kinakailangang serbisyo. Maaari ding makipagtulungan sa inyo ang Anthem upang humanap ng isang provider. Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagkuha ng referral sa ibang provider, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Hindi naghahandog ang ilang ospital at iba pang mga provider ng isa o higit pa ng mga sumusunod na serbisyo na maaaring saklawin sa ilalim ng kontrata ng plano at na maaaring kailanganin ninyo o ng miyembro ng inyong pamilya: Pagpaplano ng pamilya Mga serbisyong kontraseptibo, kabilang ang emergency na kontrasepsyon Isterilisasyon, kabilang ang tubal ligation sa panahon ng panganganak Aborsyon



65

Dapat kayong kumuha ng higit pang impormasyon bago kayo magpatala. Tumawag sa inyong potensyal na doktor, grupong medikal, independent practice association o klinika, o tumawag sa Anthem sa 1-888-285-7801 (TTY 711) para siguruhin na makukuha ninyo ang mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan na kailangan ninyoto ensure that you can obtain the health care services that you need.

Ano ang hindi sinasaklaw ng inyong planong pangkalusugan

Iba pang serbisyo na makukuha ninyo sa pamamagitang ng Fee-For-Service (FFS) Medi-Cal Kung minsan hindi sinasaklaw ng Anthem ang mga serbisyo, ngunit makukuha pa rin ninyo ang mga ito sa pamamagitan ng FFS Medi-Cal. Nakalista sa seksyong ito ang mga serbisyong ito. Upang malaman ang higit pa, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

Mga serbisyo sa ngipin Sinasaklaw ng Medi-Cal ang ilang serbisyo sa ngipin para sa mga batang hanggang edad 21, kabilang ang: Mga serbisyo sa ngipin na hindi normal na ginagawa ng isang dentista,

orthodontist o siruhano ng ngipin at mga kasangkapan para sa ngipin. Paggamot kapag ang natural ninyong mga ngipin ay napinsala o nabungi ng

isang aksidente (kapag ang pangangalaga ay ibinigay sa loob ng anim na buwan ng pinsala)

Pangkalahatang anesthesia para sa gawain sa ngipin na ibinigay sa isang ospital o sentro ng pag-opera sa mga miyembro Sino ang mga mas bata sa 7 taong gulang May problema sa pag-unlad (wala pang 21 taong gulang) Sino ang may kailangan nito kapag kinakailangan dahil sa medikal na

kalagayan Kung may mga tanong kayo o nais na malaman ang higit pa tungkol sa mga serbisyo sa ngipin, tumawag sa Denti-Cal sa 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922). Maaari din ninyong bisitahin ang website ng Denti-Cal sa denti-cal.ca.gov.

Mga serbisyong hindi ninyo makukuha sa pamamagitan ng Anthem Blue Cross o Medi-Cal May ilang serbisyo na hindi sasaklawin ng alinman sa Anthem ni Medi-Cal, kabilang ang:

https://www.denti-cal.ca.gov/



66

California Children’s Services (CCS) Hindi sinasaklaw ng Anthem ang ilang serbisyo na maaaring saklawin ng Fee-

For-Service Medi-Cal. Basahin sa ibaba upang malaman ang higit pa o tumawag sa aming libreng Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Masasagot namin ang inyong mga tanong tungkol sa kung ano ang hindi namin sinasaklaw. Nais naming matulungan kayo na makuha ang pangangalaga na kailangan ninyo Pangangalaga sa ngipin Hindi namin sinasaklaw ang mga uring ito ng pangangalaga:

• Paggamot na ginawa anim na buwan pagkatapos ng petsa ng pinsala • Mga brace o iba pang device o mga serbisyo upang ituwid ang mga ngipin (mga

serbisyong orthodontic) • Mga pustiso, bridge, crown, cap o iba pang serbisyo sa ngipin • Paggamot ng mga ngipin o gilagid, o pagpapabunot ng mga ngipin (maliban para

sa pangangalagang ibinigay kung ang mga ngipin ay napinsala) • Mga implant ng ngipin o pag-aalis ng mga implant • Mga serbisyo o supply upang gamutin ang panga o ang paraan na nagtatagpo

ang itaas at ibabang mga ngipin Maaari ninyong tawagan ang Denti-Cal sa 1-800-322-6384 upang malaman ang higit pa. Mga kagamitang medikal Hindi namin sinasaklaw ang mga ito:

• Mga item na ginagamit lamang para sa inyong kaginhawahan o kalinisan • Mga item na ginagamit para sa ehersisyo • Mga item na ginagamit lamang upang gawing komportable ang isang silid o

tahanan, gaya ng: –– Air conditioning –– Mga spa –– Mga pansala ng hangin –– Mga swimming pool –– Mga panlinis ng hangin

• Mga elevator • Mga kagamitan sa ehersisyo • Mga supply para sa kalinisan o itsura

Pangangalaga para sa pagbubuntis at pagiging ina



67

Hindi namin sinasaklaw ang mga ito: • Operasyon na ginawa upang mapigilan kayong magbuntis (isterilisasyon) kung

kayo ay mas bata kaysa sa 21 taong gulang • Operasyon upang baligtarin ang isterilisasyon • Mga paggamot upang magkaanak (gaya ng artipisyal na pagpupunla at in vitro fertilization) • Cryogenic preservation

Mga propesyonal na serbisyo Hindi namin sinasaklaw ang mga ito:

• Karaniwang pagsusuri ng katawan na kailangan upang sumali sa programang pampalakasan o trabaho Sinasaklaw namin ang anumang iba pang kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan na karaniwang pagsusuri ng katawan.

• Mga serbisyo o programang pagbabawas ng timbang gaya ng Weight Watchers o Jenny Craig o mga supply para sa magkaparehong uri ng programa

• Mga ehersisyo ng mata o iba pang serbisyo para sa pangangalaga sa mata (maliban sa mga pagsusuri ng mata)

• Therapy na direktang pag-obserba para sa tuberkulosis (Ibinibigay ang serbisyong ito ng iba pang mapagkukunan. Makikipagtulungan kami sa inyong provider upang matulungan kayo na makuha ang serbisyong ito, kung kayo ay may medikal na pangangailangan.)

• Pangangalaga sa paa, gaya ng paggupit ng kuko (maliban para sa mga miyembro na may diyabetes o para sa medikal na pangangailangan)

• Operasyon na kosmetiko at pagpapanumbalik ng itsura na hindi kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan

• Mga pangunahing pag-transplant ng organ, maliban para sa pag-transplant ng bato at cornea

• Pagtutuli (kung ito ay hindi kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan) • Paglunas sa pamamagitan ng panalangin o espiritwal na mga paraan • Pamamahala ng pagkalason mula sa tingga sa pagkabata. Dapat isangguni ang

mga bata na may kumpirmadong antas ng tingga sa dugo (mga BLL) na 10 pg/dL sa lokal na Childhood Lead Poisoning Prevention Program (CLPPP) o, kung wala, sa lokal na departamento ng kalusugan (LHD). Ang mga bata na may lason na BLLs 20 pg/dL o mas mataas ay dapat isangguni sa California Children’s Services (CCS) at sa CLPPP o kung wala, sa LHD.

Iba pang mga serbisyo Hindi namin sinasaklaw ang mga ito:

• Anumang pangangalaga na kailangan ng OK nang maaga ngunit hindi inaprubahan ng inyong PCP at/o namin



68

• Anumang serbisyo o supply na hindi kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan

• Mga serbisyo o gamot na sinasaliksik pa rin • Mga serbisyo o gamot na hindi napatunayang gumagana • Mga pangangalaga na pangmatagalan sa isang pasilidad ng pagkalinga na may

kasanayan na lampas sa buwan na pumasok kayo sa pasilidad at ang buwan pagkatapos niyon na eksepsyon ang Full Eligible Duals.

• Anumang serbisyo na hindi nakalista sa ibang bahagi sa EOC na ito bilang sinasakop ng Anthem

• Mga serbisyo na hindi ninyo dapat bayaran ayon sa batas • Mga serbisyo na ibinigay sa inyo nang wala kayong babayaran. • Pangangalaga para sa mga problem na may kinalaman sa trabaho at maaaring

bayaran ng: –– Bayad-pinsala sa mga manggagawa –– Inyong employer –– Batas sa sakit kaugnay ng trabaho

• Mga kondisyon sanhi ng enerhiyang nukleyar kapag mababayaran ng gobyerno ang paggamot

• Mga serbisyo o pangangalaga na maaaring bayaran ng ibang saklaw sa pangangalagang pangkalusugan, Medicare, ang Pangasiwaan ng mga Beterano o ng militar, gaya ng: –– Mga tahanang pahingahan –– Mga tahanan ng matatanda –– Mga tahanan ng pagkalinga –– Mga serbisyong pagsusuri ng natutunan (LEA) na iniaalok sa inyong paaralan para sa mga kuwalipikadong mag-aaral. (Sisiguruhin namin na makukuha ninyo ang mga serbisyong ito mula sa LEA. Sasaklawi namin ang mga pangangalaga na kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan na hindi ninyo makuha o hindi iniaalok ng LEA.)

• Mga pribadong naka-duty na nurse. • Taga-ingat na pangangalaga • Mga hiringgilya at karayom na hindi aprubado ng inyong doktor • Mga bakuna na kailangan ninyo upang makapaglakbay sa labas ng U.S. • Mga gamot para sa mga kadahilanan na kosmetiko o kagandahan • Mga gamot na nakuha ninyo sa ibang bansa • Mga gamot para sa pagbawas ng timbang (maliban kung kinakailangan dahil sa

medikal na kalagayan) • Mga gamot sa HIV/AIDS, hemophilia at psychotherapeutic na binabayaran ng

Fee-For-Service Medi-Cal • Mga gamot na ginagamit para sa paggamot ng pag-abuso sa alkohol o substansya • Mga gamot na ginagamit upang gamutin ang erectile dysfunction



69

• Mga bitamina para sa mga bata na higit sa edad na 5 (maliban kung iniinom para sa medikal na pangangailangan), maliban sa mga bitamina bago manganak

• Anumang sakit, pinsala o karamdaman na dapat bayaran ng isang tao ayon sa batas • Pangangalaga na tinatanggap habang nasa kulungan • Anumang serbisyo na hindi saklaw sa ilalim ng programang Medi-Cal Fee-For-

Service na hindi nakalista bilang sinasaklaw • Mga uri ng serbisyo na saklaw ng California Children’s Services (CCS)

California Children’s Services (CCS) Ang CCS ay isang programa ng estado na gumagamot sa mga batang wala pang 21 taong gulang na may partikular na mga kondisyon ng kalusugan, sakit o hindi gumaling-galing na problema sa kalusugan at nakatutugon sa mga patakaran ng programa ng CCS. King naniniwala ang Anthem o ang inyong PCP na ang inyong anak ay may kondisyon na CCS, isasangguni siya sa programa ng CCS. Magpapasya ang kawani ng programa ng CCS kung ang inyong anak ay kuwalipikado para sa mga serbisyo ng CCS. Kung kuwalipikado ang inyong anak na makakuha ng ganitong uri ng pangangalaga, gagamutin siya ng mga provider ng CCS para sa kondisyon na CCS. Itutuloy ng Anthem na saklawin ang mga uri ng serbisyo na walang kinalaman sa kondisyon na CCS gaya ng mga pisikal, bakuna at pagsusuri ng batang walang sakit. Hindi saklaw ng Anthem ang mga serbisyo na ibinibigay ng programa ng CCS. Upang masaklaw ng CCS ang mga serbisyong ito, dapat aprubahan ng CCS ang provider, mga serbisyo at kagamitan. Hindi sinasaklaw ng CCS ang lahat ng kondisyon ng kalusugan. Sinasaklaw ng CCS ang karamihan sa mga kondisyon ng kalusugan na hindi pinapagana ang katawan o na kailangang magamot ng mga medisina, operasyon o rehabilitasyon (rehab). Sinasaklaw ng CCS ang mga bata na may mga kondisyon sa kalusugan gaya ng: Sakit sa puso sapul sa pagkabata Mga kanser Mga tumor Hemophilia Sickle cell anemia Mga problema sa thyroid Diyabetes Malubha at hindi gumaling-galing na mga sakit sa bato Sakit sa atay Sakit sa bituka Pagkabingot Spina bifida Pagkawala ng pandinig



70

Mga katarata Cerebral palsy Mga kombulsiyon sa ilalim ng mga partikular na pangyayari Rayuma Muscular dystrophy AIDS Matitinding pinsala sa ulo, utak o gulugod Matitinding paso Matinding hindi tuwid na mga ngipin

Binabayaran ng Estado ang mga serbisyo ng CCS. Kung hindi karapat-dapat ang inyong anak para sa mga serbisyo ng programa ng CCS, patuloy siyang makakakuha ng pangangalagang kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan mula sa Anthem. Upang malaman ang higit pa tungkol sa CCS, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

Iba pang programa at serbisyo para sa mga taong may Medi-Cal Mayroong iba pang mga programa at serbisyo para sa mga taong may Medi-Cal, kabilang ang: Coordinated Care Initiative (CCI) Donasyon ng organ at tisyu Pamamahala ng kaso

Basahin ang bawat seksyon sa ibaba upang malaman ang higit pa tungkol sa iba pang programa at serbisyo para sa mga taong may Medi-Cal.

Coordinated Care Initiative (CCI) Nagtatrabaho ang California Coordinated Care Initiative (CCI) upang mapahusay ang koordinasyon ng pangangalaga para sa mga may dalawang karapatan (mga taong kuwalipikado para sa parehong Medicaid at Medicare). Mayroon itong dalawang pangunahing bahagi: Cal MediConnect: Layunin ng programang Cal MediConnect na pahusayin ang

koordinasyon ng pangangalaga para sa mga may dalawang karapatan. Binibigyang-daan nito na magpatala sila sa isang plan upang pamahalaan ang lahat ng kanilang benepisyo, sa halip na magkaroon ng hiwalay na mga plano ng Medi-Cal at Medicare. Layunin din nito ang mataas na kalidad ng pangangalaga na tumutulong sa mga tao na manatiling malusog at nasa kanilang mga tahanan nang matagal hangga't maaari.



71

Managed Medi-Cal long-term supports and services (MLTSS): Lahat ng benepisyaryo ng Medi-Cal, kabilang ang mga may dalawang karapatan, ay dapat sumali sa isang planong pangkalusugan na pinamamahalaan ng Medi-Cal upang makatanggap ng kanilang mga benepisyo ng Medi-Cal benefits, kabilang ang LTSS at Medicare wrap-around benefits.

Upang malaman ang higit pa tungkol sa CCI, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

Donasyon ng organ at tisyu Maaaring makatulong ang sinuman na makasagip ng mga buhay sa pamamagitan ng pagiging donor ng isang organ o tisyu. Kung kayo ay nasa pagitan ng 15 at 18 taong gulang, maaari kayong maging donor na may nakasulat na pahintulot ng inyong magulang o tagapag-alaga. Maaari kayong magbago ng isip tungkol sa pagiging donor ng organ sa anumang oras. Kung nais ninyong malaman ang higit pa tungkol sa donasyon ng organ o tissue, makipag-usap sa inyong PCP. Maaari din ninyong bisitahin ang website ng United States Department of Health and Human Services sa organdonor.gov.

Pamamahala ng Kaso Kung kayo ay may kondisyon ng kalusugan na hindi gumaling-galing, maaari kayong kuwalipikado para sa programang pamamahala ng kaso (CM). Nagbibigay ang CM program ng edukasyon at suporta upang matulungan kayo na pumili ng mas mahusay na pangangalagang pangkalusugan. Upang maisaalang-alang para sa mga serbisyo ng CM, dapat kayong matukoy at maisangguni sa pamamagitan ng isa o higit pang panloob at panlabas na mapagkukunan, na maaaring kabilang ang, ngunit hindi limitado sa:

1. Mga claim o data ng pagtatagpo 2. Data ng paglabas ng ospital. 3. Data ng parmasya, kung naaangkop. 4. Data na kinokolekta sa pamamagitan ng proseso ng pamamahala ng UM,

kung naaangkop. 5. Data na ibinigay ng mga bumibili, kung naaangkop. 6. Data na ibinigay ng mga miyembro o tagapag-alaga. 7. Data na ibinigay ng mga practitioner. 8. Referral ng linya ng impormasyon sa kalusugan, kung naaangkop. 9. Referral ng DM program. 10. Referral ng tagaplano ng paglabas.

http://organdonor.gov



72

11. Referral ng UM, kung naaangkop. 12. Referral ng miyembro o tagapag-alaga. 13. Referral ng practitioner.

Kung kuwalipikado kayo, magbibigay rin ang CM program sa inyo ng tagapamahala ng kaso upang tumulong sa pagkoordina ng inyong kalusugan. Ang mga tagapamahala ng kaso ay mga nurse o lisensyadong social worker na sinanay upang makipagtulungan sa inyong mga provider upang masiguro na natutugunan ang inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Mahalaga ang pakikipag-usap sa inyong tagapamahala ng kaso upang makatulong sa pagbuo at pagpapatupad ng plano ng pangangalaga na nakasentro sa tao. Makikipagtulungan sa inyo ang mga tagapamahala ng kaso sa telepono o maaaring magbigay ng CM nang personal. Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa CM o iba pang suportang opsyon, o upang malaman kung kuwalipikado kayo para sa CM program, pakitawagan ang aming Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711).Makakatawag kayo Lunes hanggang Biyernes, 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko.

Koordinasyon ng mga benepisyo Nag-aalok ang Anthem ng mga serbisyo upang matulungan kayo na ikoordina ang inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan nang wala kayong gagastusin. Kung mayroon kayong mga tanong o alalahanin tungkol sa inyong kalusugan o sa kalusugan ng inyong anak, tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

Pagsusuri ng bago at umiiral na mga teknolohiya Upang masiguro na palagi kaming gumagamit ng pinakabagong medikal na paggamot at kagamitan upang tulungan kayo na mas bumuti ang inyong pakiramdam, tinitingnan ng aming direktor ng medisina at mga provider ang lahat ng pinakahuling medikal na pagbabago. Tinitingna nila ang: Paggamot at mga serbisyong medikal Paggamot at mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali Mga gamot Kagamitan

Tinitingnan din nila ang pinakanapapanahon na medikal at siyentipikong mga artikulo. Gamit ang lahat ng data na ito, isinasaalang-alang nila: Kung ang mga pagbabago ay ligtas at kapaki-pakinabang.



73

Kung ang mga pagbabagong ito ay nag-aalok ng pareho o mas mahusay na mga resulta kaysa sa kung ano ang ginagamit ngayon.

Ginagawa ang trabahong ito upang matulungan kami na magpasya kung ang bagong paggamot o pangangalaga ay dapat idagdag sa inyong mga benepisyo.


74

5. Mga karapatan at responsibilidad

Bilang miyembro ng Anthem Blue Cross, mayroon kayong mga partikular na karapatan at responsibilidad. Ipaliliwanag ng kabanatang ito ang mga karapatan at responsibilidad na iyon. Kabilang din sa kabanatang ito ang mga abisong legal na may karapatan kayo bilang miyembro ng Anthem.

Ang inyong mga karapatan Ang mga miyembro ng Anthem ay may mga karapatan na ito: Na magamot nang may respeto at pagkilala ng inyong dignidad, ibinibigay ang

nararapat na pagsasaalang-alang sa inyong karapatan sa pagkapribado at ang pangangailangan na mapanatili ang pagkakumpidensyal ng inyong medikal na impormasyon.

Na maghintay nang hindi hihigit sa 10 minuto upang makausap sa isang kinatawan ng customer service.

Na makakuha ng mga appointment sa loob ng makatwirang haba ng oras. Na mabigyan ng impormasyon tungkol sa plano at mga serbisyo nito, kabilang

ang mga Saklaw na Serbisyo, mga practitioner at provider nito at mga karapatan at responsibilidad ng miyembro.

Na mabigyan ng impormasyon tungkol sa edukasyon ng kawani ng Anthem at karanasan sa trabaho at mga kontrata na mayroon ang Anthem sa ibang mga negosyo o grupo.

Na gumawa ng mga rekomendasyon tungkol sa mga patakaran sa karapatan at responsibilidad ng miyembro ng organisasyon

Na makapili ng provider ng pangunahing pangangalaga sa loob ng network ng Anthem.

Na sumali sa mga practitioner sa paggawa ng desisyon tungkol sa inyong sariling pangangalagang pangkalusugan, kabilang ang karapatan na tumanggi sa paggamot o sumali sa mga programa at serbisyo na iniaalok ng Anthem.

Na maging malaya mula sa mga kahihinatnan na anumang uri kapag gumagawa ng mga desisyon tungkol sa inyong pangangalaga.

5 | Mga karapatan at pananagutan


75

Na magpasya kung paano ninyo nais na maalagaan kung sakaling magkaroon kayo ng sakit o pinsala na nagsasapanganib ng buhay.

Sa matapat na talakayan ng angkop o mga opsyon sa paggamot na kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan para sa inyong mga kondisyon, hindi alintana ang halaga o saklaw ng benepisyo.

Na ipahayag ang mga karaingan o apela, alinman sa berbal o sa pagsulat, tungkol sa organisasyon, ang natanggap na pangangalaga o serbisyo.

Na magtanong sa Department of Managed Health Care para sa isang nagsasariling medikal na pagrepaso.

Na tumanggap ng koordinasyon ng pangangalaga. Na humiling ng isang apela ng mga desisyon na tanggihan, ipagpaliban, o

limitahan ang mga serbisyo o benepisyo. Na tumanggap ng libreng mga serbisyo ng interpreter para sa inyong wika. Na tumanggap ng mga libreng babasahin ukol sa plano sa inyong wika. Na magsampa ng karaingan o reklamo kung hindi natugunan ang inyong mga

pangangailangan sa wika. Na tumanggap ng libreng karagdagang mga tulong at serbisyo. Na tumanggap ng libreng legal na tulong sa inyong lokal na opisina ng legal na

tulong o iba pang mga grupo. Na bumalangkas ng mga paunang direktiba. Na magkaroon ng access sa mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya, Federally

Qualified Health Centers, Indian Health Service Facilities, mga serbisyo sa sakit na naipapasa sa pakikipagtalik at Mga Serbisyong Pang-emergency sa labas ng network ng Anthem alinsunod sa batas ng pederal.

Na humiling ng Pagdinig ng Estado, kabilang ang impormasyon sa mga pangyayari sa ilalim kung saan posible ang pinabilis na pagdinig.

Na tumanggap ng kopya ng inyong mga medikal na rekord, at hilingin na ang mga ito ay susugan o itama, ayon sa isinasaad sa 45 CFR §164.524 at 164.526.

Na kanselahin ang pagkakatala kapag hiniling. Kabilang sa mga benepisyaryo na maaaring humiling ng pinabilis na pagkansela ng pagkakatala ang, ngunit hindi limitado sa, mga benepisyaryo na tumatanggap ng mga serbisyo sa ilalim ng Foster Care o Adoption Assistance Programs; at mga miyembro na may espesyal na mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan.

Na ma-access ang Mga Serbisyong May Pahintulot ng Menor de Edad Na tumanggap ng nakasulat na mga babasahin na nagbibigay impormasyon sa

miyembro sa mga alternatibong format (kabilang ang braille, malalaking letra, at audio format) kapag hiniling at sa napapanahong paraan na angkop para sa format na hiniling at alinsunod sa W & I Code Section 14182 (b)(12).

Na maging malaya mula sa anumang anyo ng pagpigil o pagbubukod na ginamit bilang paraan ng pamimilit, disiplina, kaginhawahan o pagganti.

Na tumanggap ng impormasyon ukol sa mga magagamit na opsyon at alternatibo, ibinigay sa paraang angkop sa inyong kondisyon o kakayahang makaunawa.



76

Kalayaan na gawin ang mga karapatang ito nang hindi naaapektuhan nang masama kung paano ka tinatrato ng Kontratista, mga provider o ng Estado.

Na magtanong kung mayroon kaming espesyal na mga pagsasaayos na pinansyal sa aming mga doktor na makakaapekto sa paggamit ng mga referral at iba pang serbisyo na maaari ninyong kailanganin.

Na magtanong tungkol sa aming programang Quality Improvement (QI) at mga ulat ng pag-unlad ng aming mga mithiin sa pagpapahusay

Ang inyong mga responsibilidad Ang mga miyembro ng Anthem ay may mga responsibilidad na ito: Na tratuhin ang inyong doktor, lahat ng provider at kawani nang may

kagandahang-loob at paggalang. Responsable kayo sa pagiging nasa oras para sa inyong mga pagpapatingin o pagtawag sa opisina ng inyong doktor nang hindi bababa sa 24 na oras bago ang inyong pagpapatingin upang kanselahin o muling magpa-iskedyul

Na dalhin ang inyong ID card ng planong pangkalusugan kapag nagpatingin kayo sa inyong doktor

Na magbigay ng tama at mas maraming impormasyon na makakaya ninyo sa lahat ng inyong practitioner, provider at sa Anthem. Responsable kayo sa pagkuha ng mga regular na pagsusuri at pagsasabi sa inyong doktor ng tungkol sa mga problema sa kalusugan bago lumala ang mga ito

Na sabihin ang inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan sa inyong doktor, bumuo at sumang-ayon sa mga mithiin, gawin ang inyong makakaya upang maunawaan ang inyong mga problema sa kalusugan, at sundin ang mga plano at tagubilin ng paggamot na pareho ninyong pinagkasunduan

Na alamin at sundin ang mga patakaran nitong planong pangkalusugan Na alamin na pinamamahalaan ng mga batas ang planong pangkalusugan na ito

at ang uri ng serbisyo na inyong makukuha Na iulat ang pandaraya sa pangangalagang pangkalusugan o pagkakasala sa

Anthem Magagawa ninyo ito nang hindi ibinibigay ang inyong pangalan sa pamamagitan ng pagtawag sa Anthem Compliance Helpline nang libre sa 1-800-400-4889, pagpunta sa www.lacare.ethicspoint.com, o pagtawag sa California Department of Health Care Services (DHCS) Medi-Cal Fraud and Abuse Hotline nang libre sa 1-800-822-6222

Na gamitin ang emergency room kung sakaling may emergency o ayon sa iniutos ng inyong doktor.

Na malaman na hindi kami nagtatangi laban sa inyo dahil sa inyong edad, kasarian, lahi, bansang pinagmulan, kultura, mga pangangailangan sa wika, sekswal na oryentasyon, kasarian o kalusugan

http://www.lacare.ethicspoint.com/



77

Abiso ng Mga Gawi sa Pagkapribado ITO AY ISANG PAHAYAG NA NAGLALARAWAN SA MGA PATAKARAN AT PAMAMARAAN NG ANTHEM BLUE CROSS PARA SA PANGANGALAGA NG PAGKAKUMPIDENSYAL NG MGA MEDIKAL NA REKORD. INILALARAWAN NG ABISONG ITO KUNG PAANO MAAARING GAMITIN AT IBUNYAG ANG IMPORMASYONG MEDIKAL NA TUNGKOL SA INYO AT KUNG PAANO NINYO MAA-ACCESS ANG IMPORMASYONG ITO KAUGNAY NG INYONG MGA BENEPISYONG PANGKALUSUGAN. PAKIREPASO ITO NANG MABUTI.

Ang orihinal na petsa ng bisa ng abisong ito ay Abril 14, 2003. Ang pinakabagong petsa ng pagbabago ay nakasaad sa dulo ng abisong ito. Pakibasa nang mabuti ang abisong ito. Sinasabi nito sa inyo kung sino ang makakakita ng inyong pinangangalagaan na impormasyon sa kalusugan (PHI). Sinasabi nito sa inyo kung kailan naming kailangang humingi ng inyong OK bago namin ito ibahagi. Sinasabi nito sa inyo kung kailan namin ito maibabahagi nang wala ng inyong OK. Sinasabi rin nito sa inyo kung anong mga karapatan ang mayroon kayo upang tingnan at baguhin ang inyong impormasyon. Ang impormasyon tungkol sa inyong kalusugan at salapi ay pribado. Sinasabi ng batas na dapat naming panatilihin ang ganitong uri ng impormasyon na tinatawag na PHI, na ligtas para sa aming mga miyembro. Nangangahulugan iyon na kung kayo ay miyembro sa ngayon o kung dati kayong miyembro, ang inyong impormasyon ay ligtas. Kinukuha namin ang impormasyon tungkol sa inyo mula sa mga ahensya ng estado para sa Medicaid at sa Children's Health Insurance Program pagkatapos ninyong maging karapat-dapat at mag-sign up para sa aming planong pangkalusugan. Kinukuha rin namin ito mula sa inyong mga doktor, klinika, laboratoryo at ospital upang mai-OK namin at mabayaran ang inyong pangangalagang pangkalusugan. Dapat naming makuha ang inyong OK sa pagsulat bago namin maaaring magamit o ibahagi ang inyong PHI para sa lahat ng inyong pangangalaga, pagbabayad, pang-araw-araw na negosyo, pananaliksik o iba pang bagay na nakalista sa ibaba. Sinasabi ng batas ng pederal na dapat naming sabihin sa inyo kung ano ang sinasabi ng batas na dapat naming gawin upang pangalagaan ang PHI na sinabi sa amin, sa pagsulat o naka-save sa isang computer. Dapat din naming sabihin sa inyo kung paano naming ito pinananatiling ligtas. Upang pangalagaan ang PHI: • Sa papel (tinatawag na pisikal), aming:

– Ikinakandado ang aming mga opisina at file – Sinisira ang papel na may impormasyon ng kalusugan upang hindi ito makuha ng iba



78

• Isini-save sa isang computer (tinatawag na teknikal), kami ay: – Gumagamit ng mga password upang ang mga tamang tao lang ang

makakapasok – Gumagamit ng mga espesyal na programa upang bantayan ang aming mga

system • Ginagamit o ibinabahagi ng mga tao na nagtatrabaho para sa amin, mga doktor o

ang estado, kami ay: – Gumagawa ng mga patakaran para sa pagpapanatiling ligtas ng impormasyon

(tinatawag na mga patakaran at pamamaraan) – Nagtuturo sa mga tao na nagtatrabaho sa amin na sundin ang mga patakaran

Kailan OK para sa amin na gamitin at ibahagi ang inyong PHI? Maaari naming ibahagi ang inyong PHI sa inyong pamilya o isang tao na pinili ninyo na tumutulong sa o nagbabayad para sa inyong pangangalagang pangkalusugan kung sasabihin ninyo sa amin na OK ito. Kung minsan, magagamit namin at maibabahagi ito nang wala ng inyong OK: • Para sa inyong medikal na pangangalaga

– Upang matulungan ang mga doktor, ospital at iba pa na makuha para sa inyo ang pangangalaga na kailangan ninyo

• Para sa pagbayad, pagpapatakbo ng pangangalagang pangkalusugan at paggamot – Upang ibahagi ang impormasyon sa mga doktor, klinika at iba pa na sumisingil

sa amin para sa pangangalaga sa inyo – Kapag sinabi naming babayaran namin ang pangangalagang pangkalusugan o

mga serbisyo bago ninyo makuha ang mga ito • Para sa mga kadahilanan na negosyong pangangalagang pangkalusugan

– Upang makatulong sa mga audit, mga programang pag-iwas sa pandaraya at pag-abuso, pagpaplano, at pang-araw-araw na trabaho

– Upang humanap ng mga paraan upang mas mapabuti ang aming mga programa • Para sa mga kadahilanan na pampublikong kalusugan

– Upang makatulong sa mga opisyal ng pampublikong kalusugan na mapanatiling makaiwas ang mga tao sa sakit o mapinsala

• Sa iba pa na tumutulong sa o nagbabayad para sa inyong pangangalaga – Sa inyong pamilya o isang tao na pinili ninyo na tumutulong o nagbabayad para sa

inyong pangangalagang pangkalusugan, kung sasabihin ninyo sa amin na OK ito – Sa isang tao na tumutulong sa o nagbabayad para sa inyong pangangalagang

pangkalusugan, kung hindi ka makapagsalita para sa inyong sarili at makakabuti ito para sa inyo



79

Dapat naming makuha ang inyong OK sa pagsulat bago namin gamitin o ibahagi ang inyong PHI para sa lahat ng inyong pangangalaga, pagbabayad, pang-araw-araw na negosyo, pananaliksik o iba pang bagay na nakalista sa ibaba. Dapat naming makuha ang inyong nakasulat na OK bago namin ibahagi ang mga tala na psychotherapy na tungkol sa inyo mula sa inyong doktor. Maaari ninyong sabihin sa amin sa pagsulat na nais ninyong bawiin ang inyong nakasulat na OK. Hindi namin mababawi ang nagamit o naibahagi na namin kapag nakuha na namin ang inyong OK. Ngunit ihihinto namin ang paggamit o pagbahagi ng inyong PHI sa hinaharap. Iba pang mga paraan na maaari namin — o sinasabi ng batas na dapat naming — gamitin ang inyong PHI: • Upang tulungan ang pulisya at iba pang tao na tumitiyak na sinusunod ng iba ang

mga batas • Upang isumbong ang pag-abuso at pagpapabaya • Upang tulungan ang hukuman kapag hiningi sa amin • Upang sagutin ang mga legal na dokumento • Upang magbigay ng impormasyon sa mga ahensya ng pangangasiwa ng kalusugan

para sa mga bagay gaya ng mga audit o pagsusuri • Upang tulungan ang mga koroner, medikal na tagasuri o direktor ng punerarya na

malaman ang inyong pangalan at sanhi ng kamatayan • Upang tumulong kapag hiniling ninyong ibigay ang inyong mga bahagi ng katawan

sa siyensya • Para sa pananaliksik • Upang makaiwas kayo o ang iba na magkasakit o lubhang masaktan • Upang tulungan ang mga tao na nagtatrabaho sa gobyerno sa ilang partikular na

trabaho • Upang magbigay ng impormasyon sa kabayaran ng mga manggagawa kung

magkasakit kayo o masaktan sa trabaho Ano-ano ang inyong mga karapatan? • Mahihiling ninyo na matingnan ang inyong PHI at makakuha ng kopya nito.

Bagama't wala kami ng inyong kabuuang medikal na rekord. Kung nais ninyo ng kopya ng inyong kabuuang medikal na rekord, tanungin ang inyong doktor o klinika ng kalusugan.

• Mahihiling ninyo sa amin na baguhin ang medikal na rekord na mayroon kami para sa inyo kung sa palagay ninyo ay may ilang bagay na mali o nawawala.

• Kung minsan, mahihiling ninyo sa amin na huwag ibahagi ang inyong PHI. Ngunit hindi namin kailangang sumang-ayon sa inyong kahilingan.

• Mahihiling ninyo sa amin na ipadala ang inyong PHI sa ibang address kaysa sa address na mayroon kami para sa inyo o sa ilang iba pang paraan. Magagawa



80

namin ito kung ang pagpapadala sa address na mayroon kami para sa inyo ay maglalagay sa inyo sa panganib.

• Mahihiling ninyo sa amin na sabihin sa inyo ang lahat ng pagkakataon sa nakalipas na anim na taon na ibinahagi namin ang inyong PHI sa isa pang tao. Hindi nito ililista ang mga pagkakataon na ibinahagi namin ito dahil sa pangangalagang pangkalusugan, pagbabayad, pang-araw-araw na negosyo sa pangangalagang pangkalusugan o ilang iba pang dahilan na hindi namin inilista rito.

• Maaari kayong humingi ng kopya na nasa papel ng abisong ito sa anumang oras, kahit na hiniling ninyo ito sa pamamagitan ng email.

• Kung babayaran ninyo ang buong bayarin para sa isang serbisyo, mahihiling ninyo sa inyong doktor na huwag ibahagi ang impormasyon tungkol sa serbisyong iyon sa amin.

Ano ang kailangan naming gawin? • Sinasabi ng batas na dapat naming panatilihing pribado ang inyong PHI maliban sa

sinabi namin sa abisong ito. • Dapat naming sabihin sa inyo kung ano ang sinasabi ng batas na kailangan naming

gawin tungkol sa pagkapribado. • Dapat naming gawin kung ano ang sinasabi naming gagawin namin sa abisong ito. • Dapat naming ipadala ang inyong PHI sa ilang iba pang address o sa isang paraan

bukod sa regular na koreo kung humingi kayo ng mga kadahilanan na may katuturan, gaya ng kung kayo ay nasa panganib.

• Dapat naming sabihin sa inyo kung kailangan naming ibahagi ang inyong PHI pagkatapos ninyong hilingin sa amin na huwag ibahagi.

• Kung sinasabi ng mga batas ng estado na dapat kaming gumawa nang higit pa kaysa sa sinabi namin dito, susundin namin ang mga batas na iyon.

• Dapat naming ipagbigay-alam sa inyo kung sa palagay namin ay nilabag ang inyong PHI.

Pakikipag-ugnayan sa inyo Kami, kasama ang aming mga kasapi at/o vendor, ay maaari kayong tawagan o i-text gamit ang isang awtomatikong sistema ng pag-dial sa telepono at/o isang artipisyal na nakarekord na boses. Ginagawa lamang namin ito alinsunod sa Batas ng Proteksyon ng Mamimili sa Telepono (TCPA). Maaaring ang mga tawag ay upang ipaalam sa inyo ang tungkol sa mga opsyon sa paggamot o iba pang mga benepisyo at serbisyo kaugnay ng kalusugan. Kung ayaw ninyong matawagan sa telepono, sabihin lang sa tumatawag, at hindi ka na namin tatawagan sa ganitong paraan. O maaari kayong tumawag sa 1-844-203-3796 upang idagdag ang numero ng inyong telepono sa aming listahan ng Huwag Tawagan.



81

Paano kung mayroon kayong mga tanong? Kung may mga tanong kayo tungkol sa aming mga patakaran sa pagkapribado o nais gamitin ang inyong mga karapatan, pakitawagan ang Customer Care Center sa 1-888-285-7801. Kung kayo ay bingi o mahina ang pandinig, tumawag sa TTY 711. Paano kung mayroon kayong reklamo? Narito kami para tulungan kayo. Kung sa palagay ninyoo ay hindi pinanatiling ligtas ang inyong PHI, makakatawag kayo sa Member Services o makipag-ugnayan sa Department of Health and Human Services. Walang mangyayaring masama sa inyo kung kayo ay magreklamo. Sumulat o tumawag sa Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 90 Seventh St., Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 Telepono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 1-415-437-8329

o Privacy Officer c/o Office of HIPAA Compliance Department of Health Care Services (DHCS) P.O. Box 997413, MS 4722 Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected] Telepono: 1-916-445-4646 Fax: 1-916-440-7680

o Information Security Officer DHCS Information Security Office P.O. Box 997413, MS 6400 Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected] Telepono: ITSD Help Desk 1-916-440-7000 or 1-800-579-0874 Fax: 1-916-440-5537

mailto:[email protected]




82

Inilalaan namin ang karapatan na baguhin itong abiso ng Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) at ang mga paraan na pinanatili naming ligtas ang inyong PHI. Kung mangyari iyon, sasabihin namin sa inyo ang tungkol sa mga pagbabago sa isang newsletter. Ipapaskil din namin ang mga ito sa Web sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Lahi, pagiging etniko at wika Nakakatanggap kami ng impormasyon ng lahi, pagiging etniko at wika tungkol sa inyo mula sa ahensya ng Medicaid ng estado at sa Children’s Health Insurance Program. Pinangangalagaan namin ang impormasyong ito ayon sa inilalarawan sa abisong ito. Ginagamit namin ang impormasyong ito upang: • Matiyak na nakukuha ninyo ang pangangalaga na kailangan ninyo • Lumikha ng mga programa upang mapabuti ang mga kinahihinatnan ng kalusugan • Bumuo at magpadala ng impormasyon sa edukasyong pangkalusugan • Ipaalam sa mga doktor ang tungkol sa inyong mga pangangailangan sa wika • Magbigay ng mga serbisyo ng tagasalin Hindi namin ginagamit ang impormasyong ito upang: • Mag-isyu ng insurance sa kalusugan • Magdesisyon kung magkano ang sisingilin para sa mga serbisyo • Tukuyin ang mga benepisyo • Ibunyag sa mga hindi aprubadong gumagamit

Binago, Mayo 9, 2018

Mga abiso tungkol sa batas Maraming batas ang nalalapat sa Handbook ng Miyembro na ito. Maaaring makaapekto ang mga batas na ito sa inyong mga karapatan at pananagutan kahit na hindi isinama ang mga batas o ipinaliwanag sa handbook na ito. Ang mga pangunahing batas na gagamitin sa handbook na ito ay mga batas ng estado at pederal na tungkol sa programa ng Medi-Cal. Mayroon ding ibang mga batas ng pederal at estado na maaaring gamitin.




83

Abiso tungkol sa Medi-Cal bilang huling magsisilbing tagapagbayad Minsan, dapat ay mayroon munang ibang magbabayad para sa mga serbisyong ibinibigay ng Anthem sa inyo. Halimbawa, kung kayo ay naaksidente sa kotse o kung napinsala kayo sa trabaho, dapat munang magbayad ang insurance o Bayad-Pinsala sa Manggagawa. May karapatan at responsibilidad ang California Department of Health Care Services na mangolekta para sa mga saklaw na serbisyo ng Medi-Cal na hindi ang Medi-Cal unang tagapagbayad. Sumusunod ang programa ng Medi-Cal sa mga batas at regulasyon ng sstado at pederal na pamahalaan na may kaugnayan sa legal na pananagutan ng mga ikatlong partido para sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga benepisyaryo. Gagawin ng Anthem ang lahat ng makatwirang hakbang para tiyakin na ang programang Medi-Cal ay ang huling magsisilbing tagapagbayad.

Abiso tungkol sa pagbawi ng ari-arian Dapat humingi ng pagbabayad ang Estado ng California mula sa ari-arian ng isang namatay na miyembro ng Anthem para sa: Mga serbisyo na nakuha ng miyembro noong o pagkatapos ng kanyang ika-55

kaarawan. Anumang iba pang pagbabayad para sa mga serbisyo na nakuha ng miyembro

mula sa mga provider na wala sa Anthem. Upang malaman ang higit pa tungkol sa pagbawi ng ari-arian, tumawag sa 1-916-650-0590.

Abiso ng Pagkilos Padadalhan kayo ng Anthem ng sulat na Abiso ng Pagkilos (NOA) anumang oras na tanggihan, ipagpaliban, tapusin o baguhin ng Anthem ang isang kahilingan para sa mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng plano, maaari kayong palaging magsampa ng isang apela sa Anthem o L.A. Care Health Plan.


84

6. Pag-uulat at paglutas ng mga problema

Mayroong dalawang uri ng mga problema na maaaring magkaroon kayo sa Anthem Blue Cross: Ang isang reklamo (o karaingan) ay kapag may problema kyo sa Anthem o

isang provider, o sa pangangalagang pangkalusugan o paggamot na nakuha ninyo mula sa isang provider

Ang isan apela ay kapag hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi saklawin o baguhin ang serbisyo para sa inyo

Maaari ninyong gamitin ang proseso ng karaingan at apela ng Anthem o L.A. Care upang ipaalam sa amin ang tungkol sa inyong problema. Hindi nito inaalis ang alinman sa inyong mga legal na karapatan at remedyo. Ang L.A. Care at Anthem ay hindi magtatangi o gaganti laban sa inyo para sa pagrereklamo sa L.A. Care. Ang pagpapaalam sa L.A. Care na malaman ang tungkol sa inyong problema ay makakatulong sa amin na mapahusay ang pangangalaga para sa lahat ng miyembro. Dapat lagi ninyong kontakin muna ang Anthem upang ipaalam sa Anthem ang tungkol sa inyong problema. Tumawag sa Anthem Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko sa 1-888-285-7801 (TTY 711). O tumawag sa L.A. Care 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo, kabilang ang mga pisto opisyal, sa 1-888-839-9909 (TTY 711) upang sabihin sa amin ang tungkol sa inyong problema. Hindi nito aalisin ang alinman sa inyong mga legal na karapatan. Ang L.A. Care at Anthem ay hindi rin magtatangi o gaganti laban sa inyo para sa pagrereklamo sa amin. Ang pagpapaalam sa amin tungkol sa inyong problema ay makakatulong sa amin na mapahusay ang pangangalaga para sa lahat ng miyembro. Kung ang inyong karaingan o apela ay hindi pa rin nalulutas, o hindi kayo masaya sa resulta, maaari kayong tumawag sa California Department of Managed Health Care (DMHC) sa 1-888-HMO-2219 (TYY 1-877-688-9891). Makakatulong din ang California Department of Health Care Services (DHCS) Medi-Cal Managed Care Ombudsman. Makakatulong sila kung mayroon kayong mga problema sa pagsali, pagpapalit, o pag-alis sa isang planong pangkalusugan. Makakatulong din sila kung lumipat ka at nagkakaroon ng problema sa paglilipat ng inyong Medi-Cal sa

6 | Pag-uulat at paglutas ng mga karaingan


85

inyong bagong county. Maaari ninyong tawagan ang Ombudsman Lunes hanggang Biyernes, sa pagitan ng 8 a.m. to 5 p.m. sa 1-888-452-8609. Maaari din kayong magsampa ng karaingan sa opisina ng pagiging nararapat sa inyong county tungkol sa inyong pagiging nararapat sa Medi-Cal. Kung hindi kayo sigurado kung kanino kayo magsasampa ng inyong karaingan, tumawag sa 1-888-839-9909 o 1-888-285-7801 (TTY 711).

Mga reklamo Ang reklamo (o karaingan) ay kapag kayo ay may problema o hindi masaya sa mga serbisyo na inyong natatanggap mula sa Anthem o isang provider. Walang limitasyon sa oras upang magsampa ng isang reklamo. Maaari kayong maghain ng reklamo sa L.A. Care o Anthem sa anumang oras sa pamamagitan ng telepono, nang personal, sa pagsulat, sa pamamagitan ng fax o online. Sa telepono: Tumawag sa Anthem sa 1-888-285-7801 (TTY 711) Lunes

hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko. O tumawag sa L.A. Care sa 1-888-839-9909 (TTY 711) 24 na oras kada araw, pitong araw kada linggo, kabilang ang mga pista opisyal. Ibigay ang inyong numero ng ID sa planong pangkalusugan, ang inyong pangalan at ang dahilan para sa inyong reklamo.

Sa koreo: Tumawag sa Anthem sa 1-888-285-7801 (TTY 711) o L.A. Care sa 1-888-839-9909 (TTY 711) at hilingin na ipadala sa inyo ang isang form. Kapag natanggap ninyo ang form, sagutan ito. Siguruhin na isama ang inyong pangalan, numero ng ID sa planong pangkalusugan at ang dahilan para sa inyong reklamo. Sabihin sa amin kung ano ang nangyari at kung paano kami makakatulong sa inyo. Ipadala sa koreo ang form sa: Attn: Grievance Coordinator Anthem Blue Cross P.O. Box 9054 Oxnard, CA 93031-9054 O L.A. Care Health Plan Member Services Department 1055 West 7th St., 10th Floor Los Angeles, CA 90017



86

• Sa pamamagitan ng fax: 1-213-438-5748 May magagamit na mga form ng reklamo sa opisina ng inyong doktor.

Online: Bisitahin ang website ng Anthem. Pumunta sa www.anthem.com/ca/medi-cal. o Bisitahin ang L.A. Care website. Pumunta sa lacare.org.

Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagsasampa ng inyong reklamo, maaari kaming makatulong sa inyo. Mabibigyan namin kayo ng libreng mga serbisyo sa wika. Tumawag sa L.A. Care sa 1-888-839-9909 o sa Anthem sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Sa loob ng 5 araw ng pagtanggap ng inyong reklamo, ipadadala sa inyo ng Anthem ang isang sulat na ipinaaalam sa inyo na natanggap namin ito. Sa loob ng 30 araw, ipadadala sa inyo ng Anthem ang isa pang sulat na sinasabi sa inyo kung paano namin nalutas ang inyong problema. Kung nais ninyong gumawa ang Anthem ng isang mabilis na desisyon dahil ang tagal ng oras upang lutasin ang inyong reklamo ay maglalagay sa panganib sa inyong buhay, kalusugan o kakayahang gumana, maaari kayong humingi ng isang pinabilis (mabilis) na pagrerepaso. Upang humiling ng pinabilis na pagrepaso, tumawag sa amin sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Rerepasuhin ng Anthem ang inyong kahilingan at medikal na kondisyon upang gumawa ng desisyon sa loob ng 72 oras ng pagtanggap ng inyong reklamo.

Mga Apela Naiiba ang apela mula sa reklamo. Ang apela ay isang kahilingan sa Anthem o L.A. Care na repasuhin at baguhin ang isang desisyon na ginawa namin tungkol sa pagsaklaw para sa isang hiniling na serbisyo. Kung nagpadala kami sa inyo ng isang sulat na Abiso ng Pagkilos (NOA) na sinasabi sa inyo na aming tinatanggihan, ipinagpapaliban, binabago o tinatapos ang isang serbisyo, at hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong magsampa ng isang apela. Maaari ding magsampa ang inyong PCP ng isang apela para sa inyo na may nakasulat na pahintulot ninyo. Dapat kayong magsampa ng apela sa loob ng 60 araw sa kalendaryo mula sa petsa na natanggap ninyo ang NOA. Kung nakakatanggap kayo ng paggamot sa kasalukuyan at nais ninyong ipagpatuloy ang pagtanggap ng paggamot, dapat kayong humingi ng apela sa loob ng 10 araw sa kalendaryo mula sa petsa na inihatid ang NOA sa inyo, o bago ang petsa na sinabi ng Anthem na ihihinto ang mga serbisyo. Kapag hiniling ninyo ang apela, pakisabi sa amin na nais ninyong ituloy ang pagtanggap ng mga serbisyo. Maaari kayong magsampa ng apela sa pamamagitan ng telepono, nang personal, sa pagsulat, sa fax o online.


http://lacare.org



87

Sa telepono: Tumawag sa Anthem sa 1-888-285-7801 (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko. O tumawag sa L.A. Care sa 1-888-839-9909 (TTY 711) 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo, kabilang ang mga pista opisyal. Ibigay ang inyong pangalan, numero ng ID sa planong pangkalusugan at ang serbisyong inyong inaapela.

Sa koreo: Tumawag sa Anthem sa 1-888-285-7801 (TTY 711) o L.A. Care sa 1-888-839-9909 (TTY 711) at hilingin na ipadala sa inyo ang isang form. Kapag natanggap ninyo ang form, sagutan ito. Siguruhin na isama ang inyong pangalan, numero ng ID sa planong pangkalusugan at ang serbisyong inyong inaapela. Ipadala sa koreo ang form sa: Attn: Grievance Coordinator Anthem Blue Cross P.O. Box 9054 Oxnard, CA 93031-9054 O L.A. Care Health Plan Member Services Department 1055 West 7th St., 10th Floor Los Angeles, CA 90017

• Sa pamamagitan ng fax: 1-213-438-5748 May magagamit na mga form ng apela sa opisina ng inyong doktor. Online: Bisitahin ang L.A. Care website. Pumunta sa lacare.org.

o Bisitahin ang website ng Anthem. Pumunta sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagsasampa ng inyong apela, maaari makatulong ang Anthem sa inyo. Mabibigyan namin kayo ng libreng mga serbisyo sa wika. Tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Sa loob ng 5 araw ng pagtanggap ng inyong apela, ipadadala sa inyo ng Anthem ang isang sulat na ipinaaalam sa inyo na natanggap namin ito. Sa loob ng 30 araw, sasabihin sa inyo ng Anthem ang aming desisyon sa apela. Kung nais ninyo o ng inyong doktor na gumawa kami ng isang mabilis na desisyon dahil ang panahon upang lutasin ang inyong reklamo ay maglalagay sa panganib sa inyong buhay, kalusugan o kakayahang gumana, maaari kayong humingi ng isang pinabilis (mabilis) na pagrerepaso. Upang humiling ng isang pinabilis na pagrepaso, tumawag sa Anthem sa 1-888-285-7801 (TTY 711) o L.A. Care sa 1-888-839-9909 (TTY 711). Ang


http://lacare.org



88

Anthem o L.A. Care ay rerepasuhin ang inyong kahilingan at medikal na kondisyon upang gumawa ng desisyon sa loob ng 72 oras ng pagtanggap ng inyong apela.

Ano ang gagawin kung hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon sa apela Kung nagsampa kayo ng apela at tumanggap ng liham na (Abiso ng Pagresolba sa Apela) mula sa Anthem na sinasabi sa inyo na hindi namin binago ang aming desisyon, o hindi kailanman kayo tumanggap ng isang sulat na nagsasabi sa inyo ng aming desisyon at nakalipas na ang 30 araw, maaari kayong: Humiling ng isang Pagdinig ng Estado mula sa DSS, at susuriin ng isang

hukom ang inyong kaso. Humiling ng isang “Nagsasariling Medikal na Pagrepaso” (IMR) mula sa

DMHC at rerepasuhin ng panlabas na tagasuring hindi bahagi ng Anthem ang inyong kaso.

Hindi ninyo kakailanganing magbayad para sa isang Pagdinig ng Estado o isang IMR. Maaari kayong humingi ng parehong Pagdinig ng Estado at IMR nang magkasabay. Maaari din kayong humingi ng isa bago ang isa pa upang makita kung malulutas muna nito ang inyong problema. Kung humingi muna kayo ng isang IMR, ngunit hindi sumasang-ayon sa desisyon, maaari pa rin kayong humingi kinalaunan ng isang Pagdinig ng Estado. Gayunman, kung nauna ninyong hiningi ang Pagdinig ng Estado, at naganap na ang pagdinig, hindi na kayo maaaring humingi ng isang IMR. Sa kasong ito, ang Pagdinig ng Estado ang may panghuling pasya. Magbibigay sa inyo ang mga seksyon sa ibaba ng higit pang impormasyon kung paano humingi ng isang Pagdinig ng Estado o isang IMR.

Nagsasariling Medikal na Pagrepaso (IMR) Ang IMR ay kapag ang isang panlabas na tagarepaso na walang kaugnayan sa planong pangkalusugan ang nagrepaso ng inyong kaso. Kung nais ninyo ng isang IMR, dapat muna kayong magsampa ng apela sa Anthem o L.A. Care. Kung hindi kayo makakabalita mula sa inyong planong pangkalusugan sa loob ng 30 araw sa kalendaryo, o kung hindi kayo masaya sa desisyon ng inyong planong pangkalusugan, maaari kayong humiling ng isang IMR. Dapat kayong humingi ng isang IMR sa loob ng 6 na buwan mula sa petsa ng abiso na nagsasabi sa inyo ng desisyon sa apela. Maaaring makatanggap ka kaagad ng isang IMR nang hindi na nagsasampa ng isang apela. Ito ay sa mga kaso kung saan nasa kagyat na panganib ang inyong kalusugan o



89

tinanggihan ang kahilingan dahil ang paggamot ay itinuturing na pang-eksperimento o para sa pagsisiyasat. Bibigyan kayo ng talata na nasa ibaba ng impormasyon kung paano humiling ng isang IMR. Tandaan na ang salitang “karaingan” ay nagsasabi tungkol sa parehong “mga reklamo” at “mga apela.” Ang California Department of Managed Health Care ay may pananagutan sa pamamahala ng mga plano ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kayong karaingan laban sa inyong planong pangkalusugan, dapat muna kayong tumawag sa Anthem sa 1-888-285-7801 (TTY 711) o L.A. Care sa 1-888-839-9909 at gamitin ang proseso ng karaingan ng inyong planong pangkalusugan bago makipag-ugnayan sa departamento. Ang paggamit sa pamamaraang ito ng karaingan ay hindi nagbabawal sa anumang posibleng legal na mga karapatan o remedyong maaaring magamit ninyo. Kung kailangan ninyo ng tulong sa karaingan na nagsasangkot ng isang emergency, isang karaingan na hindi kasiya-siyang nalutas ng inyong planong pangkalusugan, o isang karaingan na nananatiling hindi nalulutas nang mahigit sa 30 araw, maaari ninyong tawagan ang departamento para sa tulong. Maaari din kayong maging karapat-dapat para sa isang Nagsasariling Medikal na Pagrepaso (IMR). Kung karapat-dapat kayo para sa isang IMR, ang proseso ng IMR ay magbibigay ng isang walang kinikilingang pagrepaso ng mga medikal na desisyon na ginawa ng isang planong pangkalusugan na may kaugnayan sa medikal na pangangailangan ng isang iminumungkahing serbisyo o paggamot, mga desisyon sa pagsaklaw para sa mga paggamot na pang-eksperimento o pang-imbestigasyon pa lamang, at mga hindi pagkakasundo sa pagbabayad para sa mga emergency o apurahang mga medikal na serbisyo. Ang departamento ay mayroon ding libreng numero ng telepono (1-888-HMO-2219) at isang TDD line (1-877-688-9891) para sa may kapansanan sa pandinig at may problema sa pagsasalita. Ang Web site sa Internet ng departamento na http://www.hmohelp.ca.gov ay mayroong mga form para sa pagrereklamo, form para sa aplikasyon sa IMR at mga tagubilin online.

Mga Pagdinig ng Estado Ang Pagdinig ng Estado ay isang pulong kasama ang mga tao mula sa Department of Social Services (DSS). Tutulong ang hukom upang malutas ang inyong problema. Maaari lang kayong humingi ng isang Pagdinig ng Estado kung nagsampa na kayo ng isang apela sa Anthem o L.A. Care at hindi pa rin kayo masaya sa desisyon, o kung hindi pa ninyon natanggap ang desisyon sa inyong apela pagkatapos ng 30 araw. Dapat kayong humingi ng isang Pagdinig ng Estado sa loob ng 120 araw mula sa petsa ng abiso na nagsasabi sa inyo ng desisyon sa apela. Maaaring humingi ang inyong PCP ng isang Pagdinig ng Estado para sa inyo na may nakasulat na pahintulot mula sa inyo at kung makakuha siya ng pag-apruba mula sa DSS. Maaari din kayong tumawag

http://www.hmohelp.ca.gov



90

sa DSS upang hilingin sa Estado na aprubahan ang hiling ng inyong PCP para sa isang Pagdinig ng Estado. Maaari kayong humiling ng Pagdinig ng Estado sa pamamagitan ng telopono o sulat. Sa telepono: Tumawag sa DSS Public Response Unit sa 1-800-952-5253

(TTD 1-800-952-8349). Sa koreo: Sagutan ang form na ibinigay kasama ng inyong abiso ng paglutas ng

apela. Ipadala ito sa: California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243, MS 09-17-37 Sacramento, CA 94244-2430

Kung kailangan ninyo ng tulong sa paghingi ng isang Pagdinig ng Estado, maaari kaming makatulong sa inyo. Mabibigyan namin kayo ng libreng mga serbisyo sa wika. Tumawag sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Sa pagdinig, kayo o ang inyong kinatawan ay magbibigay ng inyong panig. Ibibigay namin ang aming panig. Maaaring abutin ito ng hanggang 90 araw para sa hukom na magpasya sa inyong kaso. Dapat sundin ng Anthem kung ano ang pasya ng hukom. Kung nais ninyong gumawa ang DSS ng isang mabilis na desisyon dahil ang panahon upang magkaroon ng Pagdinig ng Estado ay maglalagay sa panganib sa inyong buhay, kalusugan o ganap na kakayahang gumana, maaari kayo o ang inyong PCP na makipag-ugnayan sa DSS at humingi ng isang pinabilis (mabilis) na Pagdinig ng Estado. Dapat gumawa ang DSS ng isang desisyon na hindi lalampas sa 3 araw ng negosyo pagkatapos nitong matanggap ang inyong kahilingan.

Pandaraya, pagsasayang at pag-abuso Kung naghihinala kayo na ang isang provider o isang tao na tumatanggap ng Medi-Cal ay gumawa ng pandaraya, pagsasayang o pag-abuso, karapatan ninyong iulat ito. Kabilang sa pandaraya, pagsasayang at pag-abuso ng provider ang: Panghuhuwad ng mga medikal na rekord Pagrereseta ng mas maraming gamot kaysa sa kinakailangan dahil sa medikal

na kalagayan Pagbibigay ng mas maraming serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan

kaysa sa kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan Pagsingil para sa mga serbisyo na hindi ibinigay Pagsingil para sa mga propesyonal na serbisyo kapag hindi isinagawa ng

propesyonal ang serbisyo



91

Kabilang sa pandaraya, pagsasayang at pag-abuso ng isang tao na tumatanggap ng mga benepisyo ang: Pagpapaupa, pagbebenta o pagbibigay ng ID card ng planong pangkalusugan o

Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) sa isang tao Pagtanggap ng magkatulad o magkaparehong mga paggamot o gamot mula sa

higit sa isang provider Pagpunta sa isang emergency room kapag hindi ito isang emergency Paggamit ng Social Security number o numero ng ID sa planong pangkalusugan

ng isang tao Upang iulat ang pandaraya, pagsasayang at pag-abuso, isulat ang pangalan, address at numero ng ID ng taong gumawa ng pandaraya, pagsasayang at pag-abuso. Magbigay ng mas maraming impormasyon na inyong makakaya tungkol sa tao, gaya ng numero ng telepono o ang espesyalidad kung ito ay isang provider. Ibigay ang mga petsa ng mga kaganapan at ang buod ng kung ano ang eksaktong nangyari. Ipadala ang inyong ulat sa:

Attn: Michael Koslow Anthem Blue Cross CANP02-C001 2000 Corporate Center Drive Newbury Park, CA 91320 O tumawag sa Fraud Hotline sa 1-888-231-5044. O iulat ang impormasyon online sa ligtas na member portal sa www.anthem.com/ca/medi-cal. O L.A. Care Health Plan Special Investigations Unit 1055 West 7th St., 10th Floor Los Angeles, CA 90017 O sa pagtawag sa 24/7 Compliance Helpline sa 1-800-400-4889. O i-email ang impormasyon sa [email protected] O iulat ang impormasyon online sa lacare.ethicspoint.com. Lahat ng pag-uulat ay maaaring gawin nang hindi nagpapakilala.



http://lacare.ethicspoint.com


92

7. Mahahalagang numero at salita na dapat malaman

Mahahalagang numero ng telepono L.A. Care member services 1-888-839-9909 (TTY 711) L.A. Care’s 24-Hour Nurse Advice Line (24 na Oras na Telepono ng Pagpapayo

ng Nurse) 1-800-249-3619 (TTY 711) L.A. Care Compliance Helpline 1-800-400-4889 L.A. Care Family Resource Centers – 1-877-287-6290 L.A. Care Family Resource Center – Boyle Heights 1-213-294-2840 L.A. Care Family Resource Center – Inglewood 1-310-330-3130 L.A. Care Family Resource Center – Lynwood 1-310-661-3000 L.A. Care Family Resource Center – Pacoima 1-213-438-5497 L.A. Care Family Resource Center – Palmdale 1-213-438-5580 Anthem Customer Care Center 1-888-285-7801 (TTY 711) Anthem 24/7 NurseLine 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424) Anthem Care Management 1-888-334-0870 Indian Health Services 1-916-930-3927 Vision Service Plan 1-844-239-7644 (TTY 1-800-428-4833) Mga Serbisyo sa Kapansanan California Relay Service (CRS) — (TTY 711) Sprint 1-888-877-5379 MCI 1-800-735-2922 Americans with Disabilities Act (ADA) Information 1-800-514-0301

(TTY 1-800-514-0383) Mga Serbisyo sa Mga Bata California Children’s Services (CCS) 1-800-288-4584 Child Health and Disability Prevention (CHDP) 1-800-993-2437

(1-800-993-CHDP)

7 | Mahahalagang numero at salita na dapat malaman


93

Mga Serbisyo ng Estado ng California California State Department of Health Services (DHCS) 1-916-445-4171 Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman 1-888-452-8609 Denti-Cal Beneficiary 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) California Department of Social Services (CDSS) 1-800-952-5253 Department of Managed Health Care (DMHC) 1-888-466-2219

(1-888-HMO-2219) (TDD 1-877-688-9891) Health Care Options: Arabic 1-800-576-6881 Armenian 1-800-840-5032 Cambodian/Khmer 1-800-430-5005 Cantonese 1-800-430-6006 English 1-800-430-4263 Farsi 1-800-840-5034 Hmong 1-800-430-2022 Korean 1-800-576-6883 Laotian 1-800-430-4091 Mandarin 1-800-576-6885 Russian 1-800-430-7007 Spanish 1-800-430-3003 Tagalog 1-800-576-6890 Vietnamese 1-800-430-8008 TTY 1-800-430-7077

U.S. Office for Civil Rights 1-866-627-7748 Social Security Administration Supplemental Security Income (SSI)

1-800-772-1213 Los Angeles County — Department of Public Social Services (DPSS): Customer Service Center 1-866-613-3777 (TTY 1-800-660-4026) DPSS Public Charge Information Lines

Los Angeles County Department of Health Services 1-213-250-8055 Los Angeles County Department of Kalusugan 1-800-854-7771 Women, Infants, and Children Program (WIC) 1-888-942-9675

Mga salitang dapat malaman Active labor: Ang haba ng panahon kapag ang isang babae ay nasa tatlong yugto ng panganganak at alinman sa hindi maaaring mailipat nang ligtas nang nasa oras sa isa pang ospital bago ang panganganak o ang paglilipat ay maaaring makapinsala sa kalusugan at kaligtasan ng babae o ng sanggol na hindi pa isinisilang.



94

Apela: Isang kahilingan ng miyembro para sa Anthem o L.A. Care na repasuhin at baguhin ang isang desisyon na ginawa tungkol sa pagsaklaw para sa isang hiniling na serbisyo. California Children’s Services (CCS): Isang programa na nagbibigay ng mga serbisyo para sa mga bata na hanggang edad 21 na may partikular na sakit at mga problema sa kalusugan. California Health and Disability Prevention (Kalusugan at Pag-iwas sa Kapansanan sa California, CHDP): Isang pampublikong programa sa kalusugan na nagbabalik ng bayad sa mga pampubliko at pribadong provider ng pangangalagang pangkalusugan para sa maagang pagsusuri ng kalusugan upang matuklasan o maiwasan ang sakit at mga kapansanan sa mga bata at kabataan. Tinutulungan ng programa ang mga bata at kabataan na kuwalipikado na magkaroon ng access sa regular na pangangalagang pangkalusugan. Maaaring magbigay ang inyong PCP ng mga serbisyo na CHDP. Copayment: Isang pagbabayad na ginagawa ninyo, karaniwang sa panahon ng serbisyo, bilang karagdagan sa pagbabayad ng seguro. DHCS: Ang California Department of Health Care Services. Ito ang opisina ng Estado na nangangasiwa sa programang Medi-Cal. DMHC: Ang California Department of Managed Health Care. Ito ang opisina ng Estado na nangangasiwa sa pinamamahalaang pangangalaga ng mga planong pangkalusugan. Early and periodic screening, diagnosis and treatment (Maaga at pana-panahon na pag-screen, pag-diagnose at paggamot, EPSDT): Isang pederal na programa upang tumulong na matuklasan at maiwasan ang mga problema sa kalusugan ng mga batang miyembro ng Medi-Cal mula sa pagsilang hanggang 21 taong gulang. Sa California, tinatawag ang programang ito na programang Child Health and Disability Prevention (Kalusugan ng Bata at Pag-iwas sa Kapansanan, CHDP) Federally Qualified Health Center (FQHC): Ang sentro ng kalusugan sa isang lugar na walang maraming provider ng pangangalangang pangkalusugan. Maaari ninyong makuha ang pangunahin at pag-iwas sa sakit na pangangalaga sa isang FQHC. Fee-For-Service (FFS): Nangangahulugan ito na hindi kayo nakatala sa isang pinamamahalaang pangangalaga na planong pangkalusugan. Sa ilalim ng FFS, dapat tanggapin ng inyong doktor ang “straight” na Medi-Cal at direktang singilin ang Medi-Cal para sa mga serbisyong inyong natanggap. Health Care Options (HCO): Ang programa na maaaring magtala sa inyo o kanselahin ang pagkakatala ninyo mula sa planong pangkalusugan. Hindi ninyo kailangan ng referral para sa ilang uri ng mga serbisyo gaya ng pagpaplano ng pamilya, pang-emergency na pangangalaga, pangangalaga ng Dalubhasa sa pagpapaanak/Dalubhasa sa sakit ng kababaihan o maseselan na serbisyo.



95

Kanselahin ang pagkakatala: Upang ihinto ang paggamit ng planong pangkalusugan na ito dahil hindi na kayo kuwalipikado o lumipat sa isang bagong planong pangkalusugan. Dapat kayong lumagda sa isang form na nagsasabi na hindi na ninyo nais na gamitin ang planong pangkalusugan na ito o tumawag sa HCO at kanselahin ang pagkakatala sa pamamagitan ng telepono. Karaingan: Isang berbal o nakasulat na pahayag ng isang miyembro tungkol sa kawalang-kasiyahan tungkol sa Anthem, isang provider, o ang kalidad ng pangangalaga o kalidad ng mga serbisyong ibinigay. Ang reklamo ay katulad ng karaingan. Kasunod na pangangalaga: Regular na pangangalaga ng doktor upang suriin ang paggaling ng pasyente pagkatapos ng pagkakaospital o sa panahon ng paggamot. Klinika: Ang klinika ay isang pasilidad na maaaring piliin ng mga miyembro bilang isang provider ng pangunahing pangangalaga (PCP). Maaaring ito ay alinman sa isang Federally Qualified Health Center (FQHC), klinika sa komunidad, Rural Health Clinic (RHC), American Indian Health Clinic o ibang pasilidad ng pangunahing pangangalaga. Kondisyong medikal na pang-emergency: Isang medikal o saykayatrikang (pangkaisipan) kondisyon na may matitinding sintomas, gaya ng active labor (tingnan ang kahulugan sa itaas) o matinding kirot, na ang isang tao na may makatwirang kaalaman ng karaniwang tao tungkol sa kalusugan at medisina ay makatwirang maniniwala na ang hindi pagtanggap ng agarang medikal na pangangalaga ay: Magiging dahilan na hindi gumana nang tama ang isang bahagi o organ ng

katawan Magiging dahilan ng paghina sa isang silbi ng katawan Maglalagay sa inyong kalusugan o sa kalusugan ng inyong sanggol na hindi pa

isinisilang sa malubhang panganib Malubha: Isang medikal na kondisyon na biglaan, nangangailangan ng mabilis na medikal na atensyon at hindi nagtatagal nang mahabang panahon. Matibay na kagamitang medikal ( DME): Kagamitan na kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan at iniutos ng inyong doktor o ibang provider. Ang Anthem ang nagpapasya kung uupahan o bibilhin ang DME. Ang halaga ng upa ay hindi dapat mas mataas sa halaga ng pagbili. Saklaw ang pagkukumpuni ng kagamitang medikal. Medikal na transportasyon na pang-emergency: Transportasyon sa isang ambulansya o sasakyang pang-emergency patungo sa isang emergency room upang tumanggap ng pangangalagang medikal na pang-emergency. Mga Benepisyo: Mga serbisyo at gamot sa pangangalagang pangkalusugan na saklaw sa ilalim ng planong pangkalusugan na ito. Mga hindi gumaling-galing na kondisyon: Isang sakit o ibang medikal na problema na hindi maaaring ganap na malunasan o na nagiging mas malubha sa paglipas ng panahon o na dapat magamot upang hindi kayo maging mas malubha.



96

Mga provider ng pangangalagang pangkalusugan: Mga doktor at espesyalista gaya ng mga siruhano, doktor na gumagamot ng kanser, o mga doktor na gumagamot sa mga espesyal na bahagi ng katawan at na nakikipagtulungan sa Anthem o nasa Anthem network. Ang mga provider sa Anthem network ay dapat mayroong lisensya upang magsagawa sa California at mabigyan kayo ng serbisyo na sinasaklaw ng Anthem. Mga serbisyo at device sa pamumuhay: Mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na tumutulong sa inyo na mapanatili, matuto o mapahusay ang mga kasanayan at paggana para sa araw-araw na pamumuhay. Mga serbisyo sa komunidad para sa nasa hustong gulang (CBAS): Mga serbisyo sa outpatient, na nakabase sa pasilidad para sa pagkalinga na may kasanayang pangangalaga, mga serbisyong panlipunan, mga therapy, pangangalaga sa sarili, pagsasanay at suporta ng pamilya o tagapag-alaga, mga serbisyo sa nutrisyon, sasakyan, at iba pang mga serbisyo para sa mga miyembrong kuwalipikado. Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya: Mga serbisyo upang pigilin o ipagpaliban ang pagbubuntis. Mga serbisyong hindi kasama: Mga serbisyong hindi saklaw ng Anthem; mga serbisyong hindi saklaw. Nagpatala: Isang tao na miyembro ng isang planong pangkalusugan at tumatanggap ng mga serbisyo sa pamamagitan ng plan. Paggamot sa Kalusugan ng Pag-uugali (BHT): Kabilang sa paggamot sa kalusugan ng pag-uugali (BHT) ang mga programang serbisyo at paggamot, gaya ng mga programang inilapat na pagsusuri ng pag-uugali at pamamagitan sa pag-uugali na nakabatay-sa ebidensya na nagpapaunlad o nagpapanumbalik, sa pinakamataas na lawak na magagamit, sa paggana ng isang indibidwal. Pagpapatuloy ng pangangalaga: Ang kakayahan ng isang miyembro ng plan na manatiling tumanggap ng mga serbisyo ng Medi-Cal mula sa kanilang kasalukuyang nang hanggang 12 buwan nang walang patid sa serbisyo, kung ang provider at ang Anthem ay sumasang-ayon. Pandaraya: Isang sinasadyang pagkilos upang manlinlang o magsinungaling ng isang tao na alam na ang panlilinlang ay maaaring magresulta sa ilang hindi awtorisadong benepisyo para sa tao o sa ibang tao. Pangangalaga sa emergency room: Isang pagsusuri na isinasagawa ng isang doktor (o kawani sa ilalim ng direksyon ng isang doktor ayon sa pinapayagan ng batas) upang malaman kung umiiral ang isang kondisyong medikal na pang-emergency. Mga serbisyong kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan na kailangan upang gawin kayong maayos ang kalagayan sa ilalim ng mga kakayahan ng pasilidad. Pormularyo: Isang listahan ng mga gamot o item na nakatugon sa ilang partikular na pamantayan at aprubado para sa mga miyembro.



97

Reklamo: Isang berbal o nakasulat na pahayag ng isang miyembro tungkol sa Anthem, isang provider, o ang kalidad ng pangangalaga o kalidad ng mga serbisyong ibinigay. Ang reklamo ay katulad ng karaingan. Saklaw (mga saklaw na serbisyo): Ang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na ibinibigay sa mga miyembro ng Anthem, na sumasailalim sa mga tuntunin, kundisyon, limitasyon at eksklusyon ng kontrata ng Medi-Cal at ayon sa nakalista sa EOC na ito at anumang pagsusog. Tagapamahala ng kaso: Mga rehistradong nurse o social worker na maaaring makatulong sa inyo na maunawaan ang mga pangunahing problema sa kalusugan at isaayos ang pangangalaga sa inyong mga provider. Mga uri ng provider ng pangangalagang pangkalusugan: Ang audiologist ay isang provider na nagsusuri ng pandinig. Ang sertipikadong nurse-midwife ay isang nurse na nangangalaga sa iyo sa

panahon ng pagbubuntis at panganganak. Ang family practitioner ay isang doktor na gumagamot ng mga karaniwang

medikal na problema para sa mga tao sa lahat ng edad. Ang general practitioner ay isang doktor na gumagamot ng mga karaniwang

medikal na problema. Ang internist ay isang doktor na may espesyal na pagsasanay sa internal

medicine, kabilang ang mga sakit. Ang lisensyadong bokasyonal na nurse ay isang lisensyadong nurse na

nakikipagtulungan sa inyong doktor. Ang tagapayo ay isang tao na tumutulong sa inyo sa mga problemang

pampamilya. Ang medical assistant o sertipikadong medical assistan ay isang hindi

lisensyadong tao na tumutulong sa inyong doktor sa magbigay ng medikal na pangangalaga.

Ang mid-level practitioner ay ang panglan na ginagamit para sa mga provider ng pangangalagang pangkalusugan, gaya ng mga nurse-midwife, katulong ng doktor o nurse practitioner.

Ang nurse na anesthetist ay isang nurse na nagbibigay sa inyo ng anesthesia. Ang nurse na practitioner o katulong ng doktor ay isang tao na nagtatrabaho sa

isang klinika o opisina ng doktor na nagda-diagnose, gumagamot at nangangalaga sa inyo, nang may mga limitasyon.

Ang obstetrician/gynecologist (Dalubhasa sa pagpapaanak/Dalubhasa sa sakit ng kababaihan) ay isang doktor na nangangalaga sa kalusugan ng isang babae, kabilang ang sa panahon ng pagbubuntis at panganganak

Ang occupational therapist ay isang provider na tumutulong sa inyo na mapanumbalik ang mga pang-araw-araw na kasanayan at aktibidad pagkatapos ng sakit o pinsala.



98

Ang pediatrician ay isang doktor na ginagamot ang mga bata mula pagsilang hanggang sa pagiging tinedyer.

Ang physical therapist ay isang provider na tumutulong sa inyo na mapanumbalik ang lakas ng inyong katawan pagkatapos ng sakit o pinsala.

Ang podiatrist ay isang doktor na nag-aalaga sa inyong mga paa. Ang psychologist ay isang tao na ginagamot ang mga problema sa kalusugan ng

isip ngunit hindi nagrereseta ng gamot. Ang rehistradong nurse ay isang nurse na may mas maraming pagsasanay

kaysa sa lisensyadong bokasyonal na nurse at na may lisensya upang gawin ang mga partikular na gawain kasama ang inyong doktor.

Ang respiratory therapist ay isang provider na tumutulong sa inyo sa inyong paghinga.

Ang speech pathologist ay isang provider na tumutulong sa inyo sa inyong pagsasalita.

Insurance sa kalusugan: Ang pagsaklaw ng insurance na nagbabayad para sa mga gastusing medikal at pag-oopera sa pamamagitan ng pagbabayad sa nakaseguro para sa mga gastusin mula sa pagkakasakit o pinsala o pagbayad nang direkta sa provider ng pangangalaga. Pangangalaga ng kalusugan sa tahanan: Pagkalingang may kasanayang pangangalaga at iba pang mga serbisyo na ibinibigay sa tahanan. Mga provider ng pangangalagang pangkalusugan sa tahanan: Mga provider na nagbibigay sa inyo ng pagkalingang may kasanayang pangangalaga at iba pang mga serbisyo sa tahanan. Hospisyo: Pangangalaga upang bawasan ang mga paghihirap na pisikal, emosyonal, panlipunan at espiritwal para sa miyembrong may nakamamatay na sakit (hindi inaasang mabuhay nang higit sa anim na buwan). Ospital: Isang lugar na kung saan ninyo makukuha ang pangangalaga sa inpatient at outpatient mula sa mga doktor at nurse. Pagkakaospital: Pagpasok sa ospital para sa paggamot bilang isang inpatient. Pangangalaga ng ospital sa outpatient: Pangangalagang medikal at pag-oopera na isinasagawa sa isang ospital nang hindi ipinapasok bilang isang inpatient. Pangangalaga sa inpatient: Kapag kailangan ninyong manatili sa gabi sa isang ospital o iba pang lugar para sa medikal na pangangalaga na inyong kailangan. Pangmatagalang pangangalaga: Pangangalaga sa isang pasilidad na mas mahaba kaysa sa buwan ng pagpasok. Plano ng pinamamahalaang pangangalaga: Isang plan ng Medi-Cal na gumagamit lamang ng partikular na mga doktor, espesyalista, klinika, parmasya at ospital para sa mga tumatanggap ng Medi-Cal na nakatala sa plan na iyon. Ang Anthem ay isang plan ng pinamamahalaang pangangalaga.



99

Medikal na tahanan: Isang modelo ng pangangalaga na magbibigay ng mas mahusay na kalidad ng pangangalagang pangkalusugan, pahusayin ang sariling-pamamahala ng mga miyembro ng kanilang sariling pangangalaga at bawasan ang mga maiiwasang gastusin sa paglipas ng panahon. Kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan (o medikal na kinakailangan): Mga makatwiran at mahalagang uri ng serbisyo upang pangalagaan ang buhay, panatilihing makaiwas ang pasyente sa malubhang sakit o pagkabaldado; o bawasan ang matinding kirot sa pamamagitan ng pag-diagnose o paggamot ng sakit, karamdaman o pinsala. Medicare: Ang pederal na programa ng insurance sa kalusugan para sa mga tao na 65 taong gulang o mas matanda pa, partikular na mga mas batang tao na may mga kapansanan, at mga tao na may end-stage renal disease (permanenteng pagpalya ng bato na kailangan ng dialysis o transplant, tinatawag kung minsan na ESRD). Miyembro: Sinumang karapat-dapat na benepisyaryo ng Medi-Cal na nakatala sa Anthem na may karapatang tumanggap ng Mga Saklaw na Serbisyo. Provider ng mga serbisyong pangkalusugan ng isip: Mga lisensyadong indibidwal na nagbibigay ng mga serbisyo sa kalusugan ng isip at kalusugan ng pag-uugali sa mga pasyente. Network: Isang grupo ng mga doktor, klinika, ospital at iba pang mga provider na nakakontrata sa Anthem upang magbigay ng pangangalaga. Provider sa network (o provider na nasa network): Tingnan ang “Kasaling provider” sa ibaba. Mga serbisyong hindi saklaw: Isang serbisyo na hindi saklaw ng Anthem. Hindi pang-emergency na medikal na transportasyon (NEMT): Transportasyon kapag hindi kayo makaputa sa isang saklaw na medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, tren o taxi. Binabayaran ng Anthem ang pinakamurang halaga ng NEMT para sa inyong mga medikal na pangangailangan kapag kailangan ninyo ng sasakyan patungo sa inyong appointment. Gamot na wala sa pormularyo: Isang gamot na hindi nakalista sa pormularyo ng gamot. Transportasyon na hindi pang-medikal: Transportasyon na nagbibiyahe patungo at mula sa isang appointment para sa isang saklaw na serbisyo ng Medi-Cal na pinahintulutan ng inyong provider. Provider na hindi kasali: Isang provider na wala sa Anthem network. Orthotic device: Isang device na ginagamit bilang suporta o brace na nakakabit sa labas ng katawan upang suportahan o itama ang malalang napinsala o nagkasakit na bahagi ng katawan at na kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan para sa medikal na paggaling ng miyembro.



100

Mga serbisyo sa labas ng lugar na pinagseserbisyuhan: Mga serbisyo habang ang miyembro ay nasaan man sa labas ng lugar na pinagseserbisyuhan. Provider na wala sa network: Isang provider na hindi bahagi ng Anthem network. Pangangalaga sa outpatient: Kapag hindi ninyo kailangang manatili sa gabi sa isang ospital o iba pang lugar para sa medikal na pangangalaga na inyong kailangan. Mga serbisyo sa kalusugan ng isip para sa outpatient: Mga serbisyo sa outpatient para sa mga miyembro na may banayad hanggang katamtamang mga kondisyon sa kalusugan ng isip kabilang ang: Pagsusuri at paggamot (psychotherapy) sa kalusugang pangkaisipan ng

indibiduwal o grupo Pagsusuri sa isipan kapag pinatunayan ng doktor na kailangang masuri ang

kondisyon ng kalusugan ng isip Mga serbisyo sa outpatient para sa mga layunin ng pagsubaybay sa therapy sa

pamamagitan ng gamot Pangkaisipang pagkonsulta Laboratoryo, mga supply at suplemento para sa outpatient

Pangangalagang pampakalma: Pangangalaga upang bawasan ang pisikal, emosyonal, panlipunan at espiritwal na kakulangan ng ginhawa para sa isang miyembro na may malubhang sakit. Kasaling ospital: Isang lisensyadong ospital na may kontrata sa Anthem upang magbigay ng mga serbisyo sa mga miyembro sa panahon na tumatanggap ng pangangalaga ang miyembro. Ang mga saklaw na serbisyo na maaaring ialok ng ilang kasaling ospital sa mga miyembro ay nilimitahan ng pagsusuri sa paggamit at mga patakaran sa paggarantiya sa kalidad ng Anthem o ng kontrata ng Anthem sa ospital. Kasaling provider (o kasaling doktor): Isang doktor, ospital o ibang lisensyadong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan o lisensyadong pasilidad ng kalusugan, kabilang ang mga pasilidad ng sub-acute na sakit na may kontrata sa Anthem upang maghandog ng mga saklaw na serbisyo sa mga miyembro sa panahon na tumatanggap ng pangangalaga ang miyembro. Mga serbisyo ng doktor: Mga serbisyo na ibinibigay ng isang tao na lisensyado sa ilalim ng batas ng estado upang magsagawa ng pangagamot o osteopathy, hindi kabilang ang mga serbisyo na iniaalok ng mga doktor habang kayo ay nasa ospital na siningil sa bill ng ospital. Plan: Tingnan ang plano ng pinamamahalaang pangangalaga. Mga serbisyo pagkatapos ng pagpapatatag: Mga serbisyo na inyong tinantanggap pagkatapos mapatatag ang isang kondisyong medikal na pang-emergency. Paunang pag-apruba (o paunang pahintulot): Dapat kumuha ang inyong PCP ng pag-apruba mula sa Anthem bago kayo makakuha ng mga partikular na serbisyo.



101

Aaprubahan lang ng Anthem ang mga serbisyong inyong kailangan. Hindi aaprubahan ng Anthem ang mga serbisyo ng mga hindi kasaling provider kung naniniwala ang Anthem na maaari kayong makakuha ng maihahambing o mas angkop na mga serbisyo sa pamamagitan ng mga provider ng Anthem. Ang referral ay hindi isang pag-apruba. Dapat kayong makakuha ng pag-apruba mula sa Anthem. Premium: Ang halaga ng ibinayad para sa pagsaklaw; gastusin para sa pagsaklaw. Pagsaklaw sa inireresetang gamot: Pagsaklaw para sa mga gamot na inireseta ng isang provider. Mga inireresetang gamot: Isang gamot na legal na kailangan ng utos mula sa isang lisensyadong provider na ibibigay, hindi gaya ng over-the-counter (OTC) na mga gamot na hindi kailangan ng reseta. Listahan ng mas gustong gamot (PDL): Isang piniling listahan ng mga gamot na aprubado ng planong pangkalusugan na ito na kung saan ay maaaring iutos ng inyong doktor para sa inyo. Tinatawag din ito na pormularyo. Pangunahing pangangalaga: Tingnan ang karaniwang pangangalaga. Provider ng pangunahing pangangalaga (PCP): Ang inyong lisensyadong provider para sa karamihan ng inyong pangangalagang pangkalusugan. Tinutulungan kayo ng inyong PCP na makuha ang pangangalaga na kailangan ninyo. Kailangan muna ng ilang pangangalaga ng pag-apruba, maliban kung: Mayroon kayong isang emergency. Kailangan ninyo ng pangangalaga ng Dalubhasa sa pagpapaanak/Dalubhasa sa

sakit ng kababaihan. Kailangan ninyo ng mga masinsinang serbisyo. Kailangan ninyo ng pangangalaga sa pagpaplano ng pamilya.

Ang inyong PCP ay maaaring isang: General practitioner Internist Pediatrician Family practitioner Dalubhasa sa pagpapaanak/Dalubhasa sa sakit ng kababaihan FQHC o RHC Nurse na practitioner Katulong na doktor Klinika

Paunang pahintulot (paunang pag-apruba): Isang pormal na proseso na nag-aatas sa isang provider ng pangangalagang pangkalusugan na kumuha ng pag-apruba upang makapagbigay ng partikular na mga serbisyo o pamamaraan.



102

Prosthetic device: Isang artipisyal na device na nakakabit sa katawan upang palitan ang nawawalang bahagi ng katawan. Direktoryo ng Provider: Isan listahan ng mga provider sa Anthem network. Kondisyong medikal na saykayatrikong pang-emergency: Isang sakit sa isip kung saan ang mga sintomas ay malubha o ganap na matindi upang maging sanhi ng alinman sa agarang panganib sa inyong sarili o sa iba o kayo ay agarang hindi makapagbigay ng pagkain o makakain, kanlungan o pananamit dahil sa sakit sa isip. Maaaring kabilang sa mga serbisyong pang-emergency na saykayatriko ang paglipat sa isang miyembro patungo sa isang yunit na saykayatriko sa loob ng pangkalahatang ospital o sa isang ospital ng malubhang sakit sa isip. Ginagawa ang hakbang na ito upang maiwasan o mabawasan ang kondisyong medikal na saykayatrikong pang-emergency. At, naniniwala ang gumagamot na provider na ang hakbang ay hindi magreresulta sa pagiging mas malubha ng kondisyon ng miyembro. Mga serbisyong pangkalusugan na pampubliko: Mga serbisyong pangkalusugan na nakatuon sa kabuuang populasyon. Kabilang sa iba pang serbisyo ang pagsusuri ng kalagayan ng kalusugan, pagmamatyag ng kalusugan, pagtataguyod ng kalusugan, mga serbisyong pag-iwas sa sakit, pagkontrol ng nakahahawang sakit, pangangalaga at sanitasyon ng kapaligiran, paghahanda at pagtugon sa kalamidad, at kalusugan sa trabaho. Kuwalipikadong provider: Doktor na kuwalipikado sa larangan ng pagsasagawa na angkop upang gamutin ang inyong kondisyon. Operasyon sa pagpapanumbalik ng silbi o normal na itsura ng bahagi ng katawan: Ang operasyon kapag may problema sa isang bahagi ng inyong katawan. Maaaring ang problemang ito ay sanhi ng isang depekto sa pagsilang, sakit o pinsala. Ito ay kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan upang gawing mas mahusay ang itsura o paggana ng bahaging iyon. Referral: Kapag sinabi ng inyong PCP na makakakuha kayo ng pangangalaga mula sa isa pang provider. Nangangailangan ang ilang saklaw na pangangalaga at serbisyo ng referral at paunang pag-apruba. Hindi ninyo kailangan ng referral mula sa inyong PCP para sa mga serbisyong ito: Pang-emergency na pangangalaga Pangangalaga ng Dalubhasa sa pagpapaanak/Dalubhasa sa sakit ng

kababaihan mula sa mga provider sa Anthem network Ang pagpigil o paggamot sa pagbubuntis, kabilang ang pagkontrol ng

pagbubuntis, mga serbisyong kontraseptibo na pang-emergency, mga pagsusuri sa pagbubuntis, pangangalaga bago manganak, aborsyon at mga pamamaraan na may kaugnayan sa aborsyon.

Maseselan na serbisyo



103

Ang pag-screen, pag-iwas, pagsusuri, pag-diagnose, at paggamot ng mga impeksiyon na naipapasa sa pakikipagtalik at mga sakit na naipapasa sa pakikipagtalik.

Ang pag-diagnose at paggamot ng sekswal na pag-atake o panggagahasa, kabilang ang pagkolekta ng medikal na ebidensya kaugnay ng pinaghihinalaang panggagahasa o sekswal na pag-atake.

Ang pag-screen, pag-iwas, pagsusuri, pag-diagnose, at paggamot ng human immunodeficiency virus (HIV).

Pangangalaga sa pagpaplano ng pamilya Mga propesyonal na serbisyong outpatient para sa kalusugan ng pag-uugali

Karaniwang pangangalaga: Mga serbisyong kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan at pangangalaga upang makaiwas sa sakit, mga pagpapatingin ng batang walang sakit, o pangangalaga gaya ng karaniwang kasunod na pangangalaga. Ang layunin ng karaniwang pangangalaga ay upang maiwasan ang mga problema sa kalusugan. Rural Health Clinic (RHC): Ang sentro ng kalusugan sa isang lugar na walang maraming provider ng pangangalangang pangkalusugan. Maaari ninyong makuha ang pangunahin at pag-iwas sa sakit na pangangalaga sa isang RHC. Maseselan na serbisyo: Mga serbisyong kinakailangan dahil sa medikal na kalagayan para sa pagpaplano ng pamilya, mga impeksiyon na naipapasa sa pakikipagtalik (mga STI), HIV/AIDS, sekswal na pag-atake at mga aborsyon. Malubhang sakit: Isang sakit o kondisyon na dapat magamot at maaaring humantong sa kamatayan. Lugar na pinagseserbisyuhan: Ang heograpikong lugar na sineserbisyuhan ng Anthem . Kabilang dito ang Los Angeles County. Pagkalinga na may kasanayang pangangalaga: Mga saklaw na serbisyo na ibinibigay ng lisensyadong nurse, mga technician at/o mga therapist sa pananatili sa isang Pasilidad ng Pagkalinga na may Kasanayan o sa tahanan ng isang miyembro. Pasilidad ng pagkalinga na may kasanayan: Isang lugar na nagbibigay ng 24 na oras na pagkalingang pangangalaga na maaari lang ibigay ng mga sinanay na propesyonal sa kalusugan. Espesyalista (o dalubhasang doktor): Isang doktor na gumagamot ng partikular na mga uri ng mga problema sa pangangalagang pangkalusugan. Halimbawa, isang orthopedic surgeon na gumagamot ng mga baling buto; isang allergist na gumagamot ng mga allergy; at isang cardiologist na gumagamot ng mga sakit sa puso. Sa karamihang kaso, kailangan ninyo ng referral mula sa inyong PCP bago magpatingin sa isang espesyalista.



104

Mga dalubhasang serbisyo sa kalusugan ng isip: Mga serbisyo sa outpatient:

Mga serbisyo sa kalusugan ng isip (pagtatasa, pagbuo ng plano, therapy, rehabilitasyon, at panggarantiya)

Mga serbisyong pansuporta sa gamot Mga serbisyo ng masinsinang paggamot sa araw Mga serbisyong rehabilitasyon sa araw Mga serbisyong pamamagitan sa krisis Mga serbisyong pagpapatatag sa krisis Mga serbisyong pamamahala ng partikular na kaso Mga serbisyong panterapeutika sa pag-uugali Koordinasyon ng masinsinang pangangalaga (ICC) Mga masinsinang serbisyo na nakabase sa tahanan (IHBS) Panterapeutika na pagkandiling pangangalaga (TFC)

Mga serbisyong pantahanan: Mga serbisyo sa paggamot ng matanda sa tahanan Mga serbisyo sa paggamot para sa krisis sa tahanan

Mga serbisyo para sa inpatient: Mga serbisyo ng ospital sa inpatient dahil sa malubhang sakit sa isip Mga serbisyo ng ospital para sa pamamalagi ng pasyente dahil sa sakit sa

isip Mga serbisyo ng pasilidad para sa kalusugan ng may sakit sa isip

Nakamamatay na sakit: Isang medikal na kondisyon na hindi lubusang napapagaling at mas malamang na maging sanhi ng kamatayan sa loob ng isang taon o mas maikli kung ang sakit ay sumunod sa likas nitong kurso. Triage (o pagsusuri): Ang pagsusuri ng inyong kalusugan ng isang doktor o nurse na sinanay upang magsuri para sa layuning pagtukoy ng pagkaapurahan ng inyong pangangailangan para sa pangangalaga. Agarang pangangalaga (o agarang mga serbisyo): Mga serbisyong ibinibigay upang gamutin ang isang sakit na hindi pang-emergency, pinsala o kondisyon na nangangailangan ng medikal na pangangalaga. Maaari kayong makakuha ng agarang pangangalaga mula sa isang provider na wala-sa-network kung ang mga provider ng network ay pansamantalang hindi available o malalapitan


ang anthem blue cross ay ang trade name para sa blue cross of … · 2019-12-17 · mga batas ng...

Documents