TINDAKAN BEDAH ENDOSKOPI PADA PENATALAKSANAAN ANGIOFIBROMA NASOFARING BELIADiana RosalinaPresentasi Kasus

DEFINISIAngiofibroma Nasofaring Belia (ANB)Tumor jinak nasofaringPembuluh darah >>Batas tegasTidak berkapsulDilapisi mukosa nasofaringLokal invasif : tumbuh lambat, meluas, erosi tulangJarang, laki-laki, anak-anak/dewasa mudaIntrakranial 10-36%

EPIDEMIOLOGIJarang 0,05-0,5% tumor kepala leherInsiden = 1:5000-60.000 pasien THTLaki-lakiAnak-anak, dewasa muda (14-25 tahun)Tumor jinak nasofaring terseringIntrakranial 10-36%, ekstradural di fosa kranii mediaDharmabaktiTHT RSCM, 41 kasus, laki-laki, 10-29 tahun

ETIOLOGIBelum jelasTeoriJaringan hamartoma di kartilago konka, terstimulasi hormon steroid seks.Respons desmoplastik periosteum nasofaring & fibrokartilago embrional di daerah antara basis oksipital dan basis sfenoid.Sel paraganglion non kromafin.

PENYEBARAN TUMOR

DIAGNOSIS1Anamnesis, pemeriksaan fisik, radiologiBiopsi : kontraindikasiGejala & Tanda :Epistaksis obstruksi hidungWajah bengkak, proptosis, diplopia, lapang pandang

DIAGNOSIS2RadiologiFoto polos sinus paranasalTomografi komputerMRIAngiografiHistopatologi

PENDARAHAN TUMORA. maksilaris internaCabang-cabang arteri karotis eksternaA. faringeal asendenA. oksipitalA. temporalis superfisialA. fasialis eksternaA. karotis interna

KLASIFIKASINF : nasofaring; CN : cavum nasi; FS : doramen sfenopalatina; FPM: fosa pterigomaksila; FIP : fosa intratemporal; SM : Sinus maksila; SE : sinus etmoid; SS : Sinus sfenoid; SK : sinus kavernosus, FH : fosa hipofisis; CO : chiasma optikum

PENATALAKSANAAN1Radiasi, implantasi Ra, operasi, cryosurgery, elektrokoagulasi, embolisasi, hormon, konservatif.Bedah + embolisasiRadioterapi, kemoterapi, hormon.Pendekatan operasi :TranspalatalRinotomi lateralMidfacial deglovingInfratemporalTransantralMaksilektomi mediaEtmoidektomiOsteotomi Le Fort ITranslokasi fasialReseksi kraniofasialBedah Endoskopi trans nasal

PENATALAKSANAAN2

PENATALAKSAAN3Dasar pemilihan pendekatan operasi :Penyebaran tumorUsia & pertumbuhan pasienPengalaman ahli bedah Syarat pendekatan operasi :Pemaparan masa tumor baikPerdarahan terkendaliLuka parut & deformitas (-)

ENDOSKOPI

PENDEKATAN ENDOSKOPI1Peran Exclusively endoscopic surgeryEndoscopic-assisted surgeryEndoskopi murniTumor terbatas, kebanyakan stadium IIA Jorrisen : 7/13 pasien > stadium IIANicolai : Mampu bersaing dengan midfacial degloving & rinotomi lateral1994 stadium I & II (Andrew)Penyebaran ke fosa pterigopalatina & infratemporal kontraindikasi. Carrau, dkk endoskopi berperan.

Anatomi & EndoskopiMampu memaparkan massa tumor dari jaringan sekitarnya dari berbagai arah.Didukung dengan embolisasiDeteksi awal ANBKamel Stadium IA-IIB atau I-IIIDaerah sempit Resesus pterigoid sinus sfenoidKlivus, foramen laserumFosa interpterigoid

Anatomi & EndoskopiPengangkatan tumorEvaluasi setelah tindakan residuPenilaian & perawatan pasca operasiPenyebaran ke lateral infratemporalBelum memuaskanAtap infratemporal :Visualisasi baikReseksi sulit, seperti anyaman, butuh 2 tangan bebas.

Anatomi & EndoskopiKombinasi bedah endoskopi & bedah terbukaKualitas lapang pandang baikMenggunakan 2 tanganResiko morbiditas operasi terbuka (+)Pemilihan operasi terbuka atau endoskopi Lokasi tumorPengalaman operator

Risiko PerdarahanRisiko operasi ANBRisiko m, tumor berdekatan dengan :Arteri maksilaris interna, tulang sfenoid, akar pterigoid, fosa interpterigoid & sinus kavernosus.Minimalisasi perdarahan EmbolisasiLigasi arteri karotis eksternaHormon dietilstilbestrol

Risiko PerdarahanBedah EndoskopiReseksi tumor minimalAlat lain : koagulasi bipolar, laser diodaIdentifikasi pembuluh darah ligasi A. maksilaris internaA. sfenopalatinaPenyebaran tumor Sinus kavernosus, a. karotis interna, foramen laserum perdarahan tidak terkontrolEndoskopi terbatas

Risiko PerdarahanEndoskopi 1 tangan bekerjaPerlu asisten handalVideoendoskopi3 instrumen langsung

RekurensiPerjalanan alamiah ANBAngka rekurensi :Harma : 46% dari 49 pasienGullane : 36%Howard : 39,5% dari 72 pasien46,5% dalam 1 tahun, beberapa dalam 6 bulan.

RekurensiRisiko rekuren berhubungan dengan :Stadium penyakitDasar tengkorak, atap fosa infratemporal, sinus kavernosus, badan sfenoid.Howard : invasi ke basis sfenoid Reseksi tidak sempurna residu tumorVisualisasi sulit dengan operasi terbukaNilai rata-rata rekurensi ~ derajat keterlibatan tulang sfenoidEndoskopi visualisasi langsung, eksplorasi, rekurensi Pemboran tulang secara hati-hati

RekurensiRoger, dkk20 kasus bedah endoskopi murni relaps (-) pada kasus stadium I, IIA, IIB (Radkowski)Angka relaps stadium I - IIB : 0-15%Endoskopi & bedah terbuka sama efektif untuk stadium I-IIBStadium IIC & IIIA : tampaknya keberhasilan lebih baik dari pada operasi terbuka, dengan angka relaps 25% (IIC), 40-50% (III).

RekurensiNicolai, dkkStadium IIIA & IIIB (Andrew) selektifTidak disarankan pada penyebaran intradural (Stadium IV Andrew) infratemporal, transfasial diperluas atau reseksi kraniofasial.Carrau, dkk, angka rekurensi :Bedah endoskopi 13%Operasi terbuka > 20%

Keuntungan LainInsisi kulit, mukosa, pengangkatan jaringan lunak dinding anterior maksila, tulang, osteotomi fasial atau penggunaan plate-screw tidak perlu jaringan parut & deformitas terhindar.Roger, dkkWaktu operasi

Teknik Endoskopi MurniPasien tidur terlentang, anestesi umum teknik hipotensi, posisi anti trendelenburg.Nasoendoskopi 0o 4 mm Tampon hidung, oxymetazolin/ adrenalin 1:1000, 10Injeksi submukosa lidokain 1% + epinefrin 1:200.000 pada pangkal konka media & prosesus unsinatus.

Teknik Endoskopi MurniUnsinektomi, reseksi konka media parsial/ total, etmoidektomi anterior & posterior .Ostium sinus maksila diidentifikasi, dilebarkan ke :superior s/d dasar orbitainferior s/d konka inferiorposterior s/d dinding posterior sinus maksila dinding posterior sinus maksila terpapar.

Teknik Endoskopi MurniBagian superior dinding posterior sinus maksila diangkat.Batas anterior foramen sfenopalatina diangkat.Pelepasan dinding tumor dari jaringan lunak sekitarnya.A. sfenopalatina/maksilaris interna diclip

Teknik Endoskopi MurniPenyebaran ke sfenoid, dinding anterior sfenoid dibuang.Pelepasan tumor sepanjang permukaan subperiosteum dinding nasofaringReseksi septum bila tumor melekat di septumTempat kritis : fosa infratemporal, sinus kavernosus bantuan laser diodaTumor dikeluarkan nasal/oralEvaluasi daerah operasiTampon hidung.

KASUSLaki-laki, 20 tahun

Des 02OperasiPA : AngiofibromaJan 03BiopsiPA : granuloma teleangiektasis21 Okt 03 (RSCM)EpistaksisHidung tersumbatGgn penciumanSuara sengau 5 bln

Rinoskopi Anterior:CNS sempit, sinekia konka inferior ke septum Massa di 1/3 posterior CNS

NE : masa di NF kiri, berbenjol-benjol, licin, merah mudaHb : 10 mg/dL

CT-scan

Konsul Bedah Syaraf

D/ Angiofibroma nasofaring stadium II3 Nov 03OperasiLigasi a. karotis eksternaTranspalatalEndoskopi transnasalPA

KASUS1 hr pasca op3 hr pasca op6 hr pasca op9 hr pasca op11 hr pasca opICUPerdarahan (-)Luka tenangAff tampon belloqe

Tampon anteriorAff tampon anteriorKNDS sempitKrusta (+)Luka tenangNasoendoskopi

DISKUSIAngiofibromaTumor jinakLaki-laki mudaDiagnosis Anamnesis, riw. operasi, pemeriksaan fisik, tomografi komputerAngiofibroma rekurenStadium II (Chandler) atau IB (Radkowski)

DISKUSIEndoskopi murni transpalatalEndoscopic-assisted surgeryStadium IB : rinotomi lateral, midfacial degloving, transpalatal.Peran endoskopiLokasi dan penyebaran tumorVisualisasi tempat yang sulitDeteksi sisa tumorEvaluasi akhir operasiFollow-up pasca operasi

DISKUSIPerdarahanTransfusi pre-opLigasi a. karotis eksternaEndoskopiRekurensiResidu tumor tindakan bedah ??Endoskopi rekurensi (-)

PENATALAKSANAAN4

Principles of Endonasal Endoscopic Tumor Surgery

Organizational prerequisitesAdequate CT scans or MR imagesAdequate instruments and optical aidsKnown histologyInformed consent (regarding immediate or delayed changeover toclassic surgery)

Personal prerequisites of the surgeonIntimate knowledge of anatomyExtensive experience in endoscopic surgery

Surgical principlesGenerous adjunctive surgery on nasal septum, turbinatesExposure of tumor, careful debulkingDefining of tumor stalk and marginsExcision of tumor origin with healthy margins, respecting organfunction

CT = computed tomography; MR = magnetic resonance.