angioplastia y diabetes en perspectiva
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Angioplastia y diabetes enperspectiva.
Dr. Jorge H Leguizamón
Diabetes
• El 14.4% de la población adulta tiene Diabetes (DM).
• 1/3 de los pacientes mayores de 60 años. presentan Diabetes Mellitus.
• 2/3 de las muertes son debidas a enfermedad coronaria.
• La enfermedad coronaria es de mayor severidad y mas difusa en DM que en los pacientes no diabéticos.
Incremento sin pausa de seguridad y efectividad de la angioplastia
Mortalidad a 12 meses en pacientes diabéticos
ATC /CRM
EES/ Resolute= Post Syntax!
¿El espejo en que nos miramos refleja nuestro mundo real?
Registros Argentinos de CRM
Rev Argen Cardiol 1999; 67: 605
n = 2.125 pacientes. Prevalencia diabéticos: 21.8%
Mortalidad hospitalaria
Estudio EsmúcicaRegistro Conarec III
n = 1.293 pacientes. Prevalencia diabéticos: 21.04%
Mortalidad hospitalaria
Rev Argen Cardiol 1996; 64: 91
n = 1.020 pacientes. Prevalencia diabéticos: 21.9%. Seguimiento a 4 años
Estudio SEGUIR II (un centro)
Navia y col. Rev Argentina Cardiol 2005; 73: 277
Mortalidad Hospitalaria : DBT 4.2%
DBT + regular/malos lechos: 6.5%
DBT No DBT
1 año 89.7% 94.6%
4 años 77.5% 89.7%
Sobrevida
HR
Edad 1.03
FV 1.94
Creat 1.88
CRM previa 2.79
DBT 1.59
EPOC 3.26
Predictores de riesgo para mortalidadAnálisis multivariado
n = 2.553 pacientes. Prevalencia diabéticos en CRM: 30.44%.
Estudio CONAREC XVI
REV ARGENT CARDIOL 2010;78:228-237
Mortalidad Hospitalaria sin discriminar diabetes: 4.3%
HR
Edad (años) OR 1,07; IC 95% 1,03-1,11
Diabetes OR 2,3; IC 95% 1,8- 4,5
Lesión de TCI OR 2,03; IC 95% 1,05-3,93
Insuficiencia renal pre-cirugía
OR 2,67;IC 95% 1,06-6,7
Tiempo de CEC (minutos)
OR 1,01; IC 95% 1,002-1,02
Cirugía no programada OR 1,98; IC 95% 1,006-3,9
Fueron predictores independientes
de mortalidad en la cirugía con CEC:
ERACI / ARTS
Era pre-DES
ERACI II ( BMS)
Stent CRM p
Muerte 0.9% 5.7% 0.002
IAM Q 0.9% 6% 0.002
1.8% 11.7%
ATC/CRM
Resultados a 30 días. n = 450
Rodriguez y col. JACC 2001; 37: 51
ERACI IIResultados a 1 año
ARTS
n = 1205 pts.
ATC
CRM
97.5
97.3
Sobrevida
ATC
CRM73
88
Sobrevida libre de IAM, ACV, revasc.
ATC
CRM
96.9
92.5
Sobrevida
ATC
CRM 83.2
95.2
Sobrevida libre de revascularización
P = 0.75
P < 0.001
P < 0.017
P < 0.001
ATC /CRM
100
90
1 AÑO 1 AÑO
1 AÑO 1 AÑO
100
90
100
90 90
100
ERACI II ARTS
Stent CRM
Muerte (%) 8.0 7.6
Muerte DBT (%) 13.4 8.3
Revasc. 30.3 8.8
Stent CRM
Muerte (%) 7.1 11.5
Muerte DBT (%) 10.6 10.2
IAM (%) 2.8 6.2
Revasc. 28.4 7.2
ATC/CRM
Resultados a 5 años
Serruys y col. JACC 2005; 46:575Rodriguez y col. JACC 2005; 46: 582
Impacto de los DES en la revascularización
de pacientes diabéticos
Resultados a 30 días
DES BMS
Muerte, n(%) 0 (0%) 2 (2,5%)
IAM Q, n(%) 0 (0%) 0 (0%)
IAM no Q, n(%) 0 (0%) 3 (3,8%)
Nec.Revasc. n(%) 0 (0%) 0 (0%)
MACE, n(%) 0 (0%) 5 (6,3%)
Diabetes Trial (DIABETes and Sirolimus Eluting Stent Trial)
Edad Media: 66 años Hombres: 62%DBT tipo I: 33% DBT tipo II: 67%EMV: 65% FEVI: 64%
Sabaté M y Col. Circulation. 2005 Oct 4;112(14):2175-83
N: 160
Resultados a 12 meses
mm %
88%
p<0.0001 76%
p<0.0001
84%
p<0.0001
Punto final primario“Late loss”
Punto final secundarioReestenosis
Diabetes Trial (DIABETes and Sirolimus Eluting Stent Trial)
Sabaté M y Col. Circulation. 2005 Oct 4;112(14):2175-83
Resultados a 12 meses
DES BMS P
Muerte, n(%) 1 (1,3%) 2 (2,5%) Ns
IAM Q, n(%) 1 (1,3%) 0 (0%) Ns
IAM no Q, n(%) 1 (1,3%) 5 (6,3%) Ns
Nec.Revasc. n(%) 6 (7,5%) 25 (31,3%) <0,0001
MACE, n(%) 9 (11,3%) 29 (36,3%) <0,001
Diabetes Trial (DIABETes and Sirolimus Eluting Stent Trial)
Sabaté M y Col. Circulation. 2005 Oct 4;112(14):2175-83
Diabetes Trial (DIABETes and Sirolimus Eluting Stent Trial)
Sabaté M y Col. Circulation. 2005 Oct 4;112(14):2175-83
Sobrevida libre de TLR a 5 años
AÑOS
0
20
40
60
80
100
0 2 3 4 5
%
BMS
SES
92%
63%
Log Rank test < 0,001
Detengámonos a reflexionar…
Primer y único ensayo randomizado(publicado)
CARDia: Diseño
Kapur A. y col. JACC 2010
CARDia: Diseño
Kapur A. y col. JACC 2010
CARDia: CRM
Kapur A. y col. JACC 2010
Resultados (Global: DES + BMS)
Análisis de Intención de tratar
Kapur A y col. JACC 2010
Comparación entre CRM y ATC (solo con DES)
Análisis de subgrupo
Kapur A. y col. JACC 2010
Comparación entre CRM y ATC (SOLO con DES)
Análisis de subgrupo
Kapur A. y col. JACC 2010
P= 0.023 P= 0.002
El gran desafío: Syntax Trial.
Syntax trial
Criterios de Inclusión:
• Lesión de Tronco o 3 vasos con posibilidades equivalentes de “revascularización anatómica”.
Intención: lograr “revascularización completa”.
Vasos > de 1.5mm, estenosis a partir del 50%.
• Características: 4.3 lesiones en promedio, 72% de bifurcaciones, 24% de oclusiones crónicas, 33% de mas de 100 mm de stent, casi 5 stents por paciente en promedio…
N Engl J Med 2009; 360:961-972
Sub- análisis estudio Syntax. Evolución en pacientes diabéticos
Banning y col. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1067-75
Seguimiento a 12 meses
Muerte de todas las causas a 12 meses en pacientes con MV y/o TCI
Banning y col. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1067-75
Evolución según el Score Syntax en diabéticos y no diabéticos.
MACCE a 3 años
Pieter Kappetein. EACTS 2010 The 3 year outcome of the Syntax trial focus on diabetes
Park y col. Circ. Cardiovasc. Interv. August 2012;5: 467-475
De tres diferentes estudios, un multicéntrico (2000 -2006) y
dos unicéntricos (2003-2005 y 2003-2004):
ATC o CRM con TCI y múltiple vaso.
Se comparó su evolución según fueran diabéticos o no diabéticos.
5.5 años de seguimiento.
Evolución a 5 años según el tto. de revascularización en diabéticos y no diabéticos
No ajustado
Park y col. Circ. Cardiovasc. Interv. August 2012;5: 467-475
Evolución ajustada según el tratamiento de revascularización en pacientes diabéticos y no
diabéticos
Park y col. Circ. Cardiovasc. Interv. August 2012;5: 467-475
Conclusiones del registro
• En enfermedad de múltiples vasos el riesgo a largo plazo de mortalidad y el compuesto de eventoscombinados no fueron diferentes entre ATC y CRM tanto en diabéticos como no diabéticos.
• La ATC se asoció a mayor riesgo de revascularizaciónrepetida.
• Estos resultados generan una hipotesis que debe ser plasmada en un estudio randomizado.
Park y col. Circ. Cardiovasc. Interv. August 2012;5: 467-475
Post Syntax
• EES/ Resolute.
• IVUS
• FFR
• Modificación de placa.
• Mejor antiagregación plaquetaria. (Prasugrel, Ticagrelor etc).
• Experiencia adquirida por los operadores.
• Revascularización completa anatómica: Syntax
ó
• Revascularizacion completa funcional: FAME
FAME
Tonino PA, J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2816-21
Proporción de estenosis funcionales significativas
en pacientes con enfermedad (anatómica) de 2 o 3 vasos
Solo el 14% tenían enfermedad funcional de 3 vasosSolo el 43% tenían enfermedad funcional de 2 vasos
Syntax Score guiado por FFR (FSS) vs Syntax Score Convencional (SS)
Nam, C.W. y col JACC 2011
32% de los pacientes se pasaron a un grupo de mas bajo riesgo.
(Conversión de multiplicidad de vasos según el concepto anatómico o funcional)
Mortalidad a 2 años según la estrategia de revascularización
Morice MC TCT 2009
Pijils NHJ JACC 2010; 56: 177.84
• DES de segunda generación y diabetes.
• EES/ Resolute.
Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado:
300 pacientes de 15 centros de Corea desde Junio 2008 a Agosto de 2009.
Compara everolimus eluting stent (EES) n= 149 con sirolimus eluting stent (SES) n=151 en pacientes diabéticos.
El punto final primario: Late Loss a 8 meses del segmento. Eventos Clínicos a 12meses.
Kim WJ, et al. Circulation. 2011; 124 (8): 886-92
ESSENCE DIABETES TRIAL
mm
P para no inferioridad= 0.0000002
P para superioridad= 0.02
Late Loss
P = 0.035 P = 0.029
EES (n=149) SES (n=151)
mm
Reestenosis Binaria
P = 0.035 P = 0.029
EES (n=108) SES (n=107)
Evolución Clínica a 12 meses
ESSENCE DIABETES TRIAL
Kim WJ, et al. Circulation. 2011; 124 (8): 886-92
EES (n=149) SES (n=151)
THE RESOLUTE ZOTAROLIMUS-ELUTING STENT IN PATIENTS WIH DIABETES MELLITUS: TWO YEAR OUTCOMES
n: 1.553 diabéticos/ 3.595 no diabéticos
6.0
Incidencia acumulada de necesidad de revascularización (TLR)
4.3
Evolución de eventos a 24 meses
¿Serán extrapolables los resultados observados con Xience V y Resolute en diabéticos, en pacientes Syntax o Excel
equivalentes?
Incremento sin pausa de seguridad y efectividad de la angioplastia
Incremento sin pausa de seguridad y efectividad de la angioplastia
Mortalidad a 12 meses en pacientes diabéticos
Regresión de TLR
Incremento sin pausa de seguridad y efectividad de la angioplastia
Trombosis muy tardía “in all–Comers Trials” a 3 años
1 era generación 2 da generación
Manel Sabaté. DES and the diabetic patient: Current Status and Future perspectives. Euro PCR 2012
Incremento sin pausa de seguridady efectividad de la angioplastia
Conclusiones
• La diabetes es un predictor de riesgo terapéutico tanto para CRM como para ATC.
• La experiencia ganada en intervenciones complejas; la incorporación de materiales mas efectivos y de stentsliberadores de medicación han contribuido a incrementar la seguridad y la eficacia de la angioplastia de MV.
• Los DES de segunda generación han demostrado reducir la reestenosis a un dígito.
• Un minucioso análisis clínico, angiográfico y funcional de la enfermedad de múltiples vasos de cada uno de los pacientes de nuestro “día a día”, diabéticos o no diabéticos, nos conduce al tratamiento mas apropiado.
Muchas gracias…