ankilozantni spondilitis
DESCRIPTION
Seminarski radTRANSCRIPT
Zdravstveno Veleučilište
Studij fizioterapije
FIZIOTERAPIJSKI PROCES KOD OSOBA OBOLJELIH OD
ANKILOZANTNOG SPONDILITISA
Seminarski rad
1. Sažetak:
Ankilozantni spondilitis je sistemna, progresivna upalna reumatska bolest koja
zahvaća sakroilijakalne zglobove i kralježnicu, a uz to često zglobove kuka i ramena,
sinhondroze i hvatišta mišića i tetiva za kosti. Naziva se još i Bechterewljeva bolest. Tijekom
bolesti mogu biti zahvaćeni i visceralni organi (oko, srce, pluća). Ankilozantni spondilitis se
dva do tri puta češće pojavljuje kod muškaraca nego kod žena. Zahvaća sve dobne skupine,
uključujući i djecu te bolest tada nazivamo juvenilni ankilozantni spondilitis. Simptomi se
najčešće javljaju između drugog i trećeg desetljeća života. Kronična upala uzrokuje bol i
ukočenost u zahvaćenom području. Upala može dovesti do potpunog koštanog sraštavanja
dijelova ili čitave kralježnice i zahvaćenih zglobova. Ankiloza dovodi do smanjenja
mobilnosti kralježnice. Načelo liječenja ankilozantnog spondilitisa je održavanje gibljivosti,
suzbijanje boli i smirivanje upale. Terapijske vježbe imaju za cilj poboljšati i održati posturu.
U proces fizioterapijske intervencije uključeni su i programi vježbanja. Za uspješnu
intervenciju nužno je poznavanje funkcionalnih odnosa anatomskih struktura zahvaćenih
dijelova.
2. Ključne riječi: ankilozantni spondilitis, reumatska bolest, terapijske vježbe
3. Uvod:
Naša kralježnica vrši nekoliko funkcija, koje se mogu činiti čak i kontradiktornima.
Kralježnica podržava naše tijelo i drži nas uspravnima, zbog čega prenosi snažne sile kroz
tijelo, čvrsta je i snažna. Međutim, kralježnica je i pomična struktura. Omogućava nam
kretanje u prostoru oko triju glavnih osi. Oko poprečne osi izvodimo antefleksiju i
retrofleksiju, oko sagitalne laterofleksiju, a oko okomite osi izvodimo rotaciju. Gibanja među
pojedinim kralješcima su vrlo mala, ali združivanje tih malih pokreta u 23 gibljiva spoja među
pojedinim kralješcima omogućuje kralježnici izvanrednu pokretljivost u svim smjerovima, a
napose u vratnom i slabinskom dijelu (Keros P, Pećina M, Ivančić-Košuta M, 1999).
Najizrazitije promjene uzrokovane ovom bolesti su upravo na kralježnici. Na njoj se zbiva
osifikacija svih vezivnih struktura što dovodi do krute kralježnice koju najčešće uspoređuju sa
štapom, odn. bambusovom trskom. Razumljivo je da takva kralježnica više uopće nije gibljiva
te tokom bolesti dolazi do njenog izobličenja.
1
4. Cilj rada:
Cilj rada je prikazati primjere, osnovne principe terapijskih vježbi i drugih metoda
liječenja ankilozantnog spondilitisa.
5. Etiopatogeneza:
Pojava ankilozantnog spondilitisa (AS) je izrazito vezana uz prisutnost antigena tkivne
podudarnosti B27 jer se on nalazi u više od 95% bolesnika oboljelih od te bolesti, ali njegova
funkcionalna uloga u patološkom procesu nije dovoljno istražena. Postoji više teorija o
razlogu nastanka te bolesti. Jedna od njih u središte rasprave o patogenezi stavlja interakciju
bakterije i antigena B27 što je posljedica te pokretačke bakterije u artitisu (nakon preboljene
bakterijske infekcije urogenitalnog i gastrointestinalnog trakta) te je povezana i s upalnom
crijevnom bolesti zbog oštećene sluznice (Sieper J, Braun J, 2000). Između 10% i 50%
pacijenata pozitivnih na antigen B27 s artritisom ili upalnom crijevnom bolesti razvijaju AS
tokom godina. Međutim, nema dokaza da se bakterija ili bakterijski antigeni nalaze u
hrskavici ili u njenoj blizini na kralježnici i ostalim zahvaćenim zglobovima. Primarna meta
imunološkog odgovora je sloj između hrskavice i kosti, uključujući i mjesto spajanja tetive i
ligamenata na kost (Maksymowych WP, 2000). Uz bakteriju, kao pokretačku komponentu
navodi se i mikrotrauma hrskavice ili kosti. Uočena je učestala pojava bolesti u određenim
obiteljima pa je ona vezana i uz naslijeđene (Durrigl T, 1997). Spol također ima ulogu jer je
bolest znatno češća u muškaraca i to u omjeru 2:1. Veliki broj reumatologa vjeruje da većina
žena ni ne zna da boluje od AS-a jer razvijaju blaže simptome (Arthritis Research Campaign,
2009). AS je bolest koja se najčešće počinje oko tridesete godine kada 80% pacijenata počinje
razvijati prve simptome (Feldtkeller E, Bruckel J, 2000). Učestalost bolesti u prosječnom
stanovništvu iznosi oko 1-2 promila (Durrigl, 1997).
2
6. Klinička slika i dijagnoza:
Bolest počinje postupno simetričnom upalom sakroilijakalnih zglobova zbog koje
nastaju uzure na zglobnim rubovima sakruma i ileuma, uz izraženu paraartikularnu sklerozu
obje kosti, a kasnije se postupno razvija ankiloza i koštane gredice potpuno prerastu zglobni
prostor. Zbog stupnjevanja boli, bolest je podijeljena na dva stadija. U prvom,
predspondilističkom, stadiju bolesnik se nevoljko osjeća, gubi tek, mršavi i dolazi do
poremećaja sna. Može doći i do upale većeg zgloba, obično samo jednoga i to najčešće
koljena ili gležnja, kojoj se ne može utvrditi pravi uzrok i koja se spontano smiri za nekoliko
tjedana (Durrigl, 1997). Na hvatištima tetiva i mišića za kosti može se razviti upalno –
osificirajući entezitis koji se na tim mjestima očituje koštanim izdancima. Tipične lokalizacije
entezitisa su hvatišta Ahilove tetive na petnu kost, hvatišta kratkih rotatora kuka na velikom
trohanteru, hvatište mišića kvadricepsa na tuberozitasu tibije, ali i mnoge druge. Glavni
simptomi AS-a koji se javljaju u drugom, spondilističkom, stadiju su bol i ukočenost u
lumbalnom dijelu kralježnice i oko zdjelice, ali simptomi se mogu javiti u bilo kojem dijelu
kralježnice. Pacijenti oboljeli od AS-a žale se na jutarnju ukočenost koju potom smanjuju
vježbom, „razgibavanjem.“ Da bi se posumnjalo na bolest, bol u lumbalnom dijelu mora biti
kronična, u trajanju od 3 mjeseca ili više, te se prvi put mora javiti prije 45. godine (Braun J,
Sieper J, 2011). To također pomaže razlikovati ovu bolest od degenerativnih promjena
kralježnice. U daljnjem razvoju bolesti razvijaju se sindezmofiti te dolazi do koštanog
sraštavanja fasetnih zglobova kralježaka što dovodi do ograničene mobilnosti kralježnice.
Sindezmofiti se najranije opažaju u torakolumbalnom dijelu, ali se kasnije mogu proširiti na
čitavu kralježnicu koja tako postaje jedan koštani štap te se uspoređuje s bambusovom
trskom. Takva kralježnica više uopće nije gibljiva. Međutim, ne razvijaju svi pacijenti oboljeli
od AS-a sindezmofite. U pacijenata čiji su simptomi prisutni desetak godina sindezmofiti su
nađeni u samo 25% oboljelih (Braun J, Sieper J, 2011). Na oku može nastati akutna upala
šarenice (iridociklitis). Na srcu se može razviti upala uzlazne aorte s insuficijencijom njenih
zalistaka, a na plućima fibroza gornjih režnjeva, no te promjene su rjeđe i javljaju se tek u
odmakloj fazi bolesti (Durrigl, 1997).
Dijagnoza AS-a temelji se na iscrpnoj anamnezi, pomnom kliničkom pregledu te
rezultatima rendgenskog snimanja i krvnog testa. Znaci upale i smanjen opseg pokreta
utvrđuju se kliničkim pregledom. Rendgenske slike dat će dobar uvid u vrstu i opseg
3
patoloških promjena na sakroilijaklnim zglobovima i kralježnici te na kukovima i hvatištima.
Laboratorijski se obično nađe ubrzana sedimentacija eritrocita, a u većine bolesnika prisutan
je i antigen tkivne podudarnosti HLA – B27. Postoje i dijagnostički kriteriji za tu bolest
(tablica 1).
Bol u lumbalnom dijelu karakteristična za AS je jedini oblik križobolje koja se smanjuje
„razgibavanjem“ te je tu tegobu moguće dokazati tzv. Mennellovim hvatom (modificiranim
prema Ottu). Za vrijeme testa bolesnik je u proniranom položaju, a ispitivač jednom svojom
rukom fiksira zdjelicu pritiskom na sakrum, a drugom obuhvati jedno (a potom na isti način
drugo) bolesnikovo koljeno (koje može biti i flektirano pod pravim kutom), pa snažno odigne
bedro od podloge (tj. učini ekstenziju kuka) (Durrigl, 1997). Postoji li upala, bolesnik će
osjetiti bol u samom sakroilijakalnom zglobu.
Slika 1: Mennellov hvat
Ako je test Mennellovim hvatom pozitivan (bol se pojavila), treba učiniti ciljanu rendgensku
snimku jer se upalne promjene na tome mjestu već vrlo rano mogu utvrditi. Ograničena
mobilnost kralježnice najranije se očituje u smanjenoj sposobnosti laterofleksije. Pojavljuje se
„znak tetive na luku“; paravertebralni mišići se kod nagiba u stranu refleksno kontrahiraju i
palpiraju se tvrdo napeti, poput tetive na streličarskom luku. Potom se postupno ograničuje i
sagitalna gibljivost kralježnice. Za utvrđivanje sagitalne gibljivosti kralježnice upotrebljava se
indeks sagitalne gibljivosti koji se mjeri posebno na cervikalnoj, torakalnoj i lumblanoj
kralježnici. Postupno okoštavanje kostovertebralnih zglobova umanjuje respiratornu
pomičnost prsnog koša (Durrigl, 1997). Nju se ocjenjuje mjerenjem indeksa disanja.
Usporedno s ograničavanjem torakalnoga, sve se izrazitije javlja abdominalno disanje, pa se
4
trbušna stjenka pri udisaju izbočuje, a pri izdisaju uvlači. Taj se fenomen u bolesnika naziva
„fenomen gumene lopte.“ Sve navedene mjere, indeksi i fenomeni nemaju samo dijagnostičko
značenje, već omogućuju objektivno praćenje bolesnika tijekom rehabilitacijskog postupka, a
osobito ocjenu djelotvornosti provođene kineziterapije (Durrigl, 1997).
7. Tijek bolesti
Tijekom bolesti postupno se deformira cijela kralježnica. Lumbalna lordoza se
izravnava, torakalna kifoza pojačava, cervikalna lordoza ostaje ista ili se pojača jer oboljeli
nastoji zadržati glavu u reklinaciji kako bi mogao gledati ravno preda se. Kukovi dolaze u
položaj fleksije i adukcije pa bolesnik mora saviti koljena kako bi mogao uspravno stajati.
Afekcijom ramena čitav se rameni pojas povija prema naprijed, dolazi do skraćenja prsnih
mišića, ograničuje se elevacija ruku, a prsni koš izgleda spljošteno. Promatra li se bolesnika u
odmaklom stadiju bolesti, iz profila, onda takav stav nalikuje „stavu skijaša“ (Durrigl, 1997).
Pridruži li se u kasnijem stadiju i artritis kojeg perifernog zgloba, oboljeli postaje težak
invalid. Također se redovito javljaju entezitisi koji često recidiviraju, a na petnoj kosti mogu
privremeno posve onemogućiti hodanje. Od promjena izvan lokomotornog sustava najčešća je
upala šarenice oka. Ona može biti rana pojava, još prije spondilitisa, ali obično recidivira više
puta. Simptomi iridociklitisa su jaka bol u području zahvaćenog oka, pa i čitave polovina
glave na toj strani, fotofobija (nemogućnost gledanja u svjetlo), a oko je crvenkasto, upaljeno
i zjenica je sužena. Promjene na srcu često ne izazivaju posebnih teškoća pa se katkad otkriju
tek posmrtno, a cistično-fibrozne promjene pluća rijetka su i kasna komplikacija.
8. Liječenje
Liječenje AS obično uključuje upotrebu lijekova, fizikalnu terapiju i vježbe.
Medikamentozna terapija smanjuje upalu i/ili stišava reakcije imuniteta da bi zaustavila
daljnju progresiju bolesti. Fizikalna terapija i vježbe pomažu poboljšanju posture tijela,
mobilnosti kralježnice te kapaciteta pluća.
8.1 Medikamentozna terapija
Lijekovi služe samo za suzbijanje boli i smirivanje upale. Primjenjuju se nesteroidni
protupalni i antireumatoidni lijekovi. Pripravci kortizona nisu indicirani, osobito stoga što bi
5
pogoršali osteoporozu kralježnice koja je u toj bolesti neizbježna, ali se daju lokalno pri
iridociklitisu (Durrigl, 1997).
8.2 Terapijske vježbe
Fizioterapija je najvažniji oblik konzervativnog liječenja AS-a. Ciljevi fizioterapije su
primarno spriječiti i/ili smanjiti ograničenost spinalne mobilnosti te razvoj invaliditeta. S
obzirom da je dugoročni cilj spriječiti fleksijski deformitet kralježnice, vježbe se baziraju na
ekstenziji i rotaciji kralježnice.
Vježbe kralježnice
Slika 2: vježbe cervikalne kralježnice a) fleksija/ekstenzija, b) rotacija, c) lateralna fleksija
6
Slika 3: a) ekstenzija kralježnice, b) fleksija kralježnice
Početni položaj ove vježbe je četveronožni, pacijent je oslonjen na dlanove i koljena. Fleksija
kralježnice se povećava dubokim udahom, nakon kojeg slijedi izdah praćen ekstenzijom s
pogledom prema naprijed. Ova vježba poboljšava mobilnost kralježnice te djeluje opuštajuće.
Također isteže erektorne skupine mišića kralježnice.
Slika 4: vježba istezanja donjeg dijela leđa
7
Slika 5: vježba istezanja donjeg dijela leđa s komponentom pomicanja ruku i trupa u stranu
Ova vježba pomaže istezanju mišića donjeg dijela leđa. Početni položaj vježbe je
četveronožni, pacijent je oslonjen na dlanove i koljena s pogledom usmjerenim prema dolje.
Iz tog položaja pacijent polagano kreće prema nazad, stražnjicom sjeda na pete dok su dlanovi
i dalje na podlozi.
Slika 6: a) početni pronirani položaj, ruke su oslonjene podlakticama i dlanovima na podlogu,
b) ekstenzija kralježnice praćena ekstenzijom podlaktice u laktu
Ova vježba pomaže u održavanju posture tijela. S vježbom treba stati kod pojave boli.
8
Slika 7: a) rotacija lumbalne kralježnice na lijevu stranu, b) rotacija lumbalne kralježnice na
desnu stranu
Vježba rotacije lumbalne kralježnice se izvodi polaganim kretanjem nogu s jedne strane na
drugu u opsegu pokreta bez boli. Ovom vježbom istežu se leđne skupine mišića u koju
spadaju mišići Latissimus dorsi i Erector spinae.
Slika 8: rotacija kralježnice u sjedećem položaju na stolcu
9
Slika 9: rotacija kralježnice u sjedećem položaju na podu
Vježbama rotacije kralježnice isteže se mišić Erector spinae te glutealna muskulatura. Vježbe
se izvode polagano unutar opsega pokreta bez boli, u jednu i drugu stranu.
Vježbe disanja
Slika 10: vježbe disanja, a) postranična ekspanzija donjeg dijela, b) pokreti dijafragme, c)
postranična ekspanzija gornjeg dijela, d) ekspanzija donjeg dijela straga samo na jednoj strani
Vježbe disanja preveniraju ili umanjuju ograničenu mobilnost prsnog koša te pomažu pri
nedovoljnoj ventilaciji pluća.
10
8.3 Krioterapija i termoterapija
Primjenom krioterapije na upaljena mjesta smanjuje se oteklina. Toplina smanjuje bol
i ukočenost krutih zglobova i zategnutih mišića. Tople kupke također djeluju i opuštajuće.
8.4 Operativno liječenje
U ozbiljnim slučajevima oboljelih od AS-a primjenjuje se operativno liječenje,
najčešće artroplastika koljena ili kuka. Kirurške korekcije su također moguće kod ozbiljnih
fleksijskih deformiteta kralježnice, posebno vratne, ali takav zahvat nosi veliki rizik
(Feldtkeller E, Bruckel J, 2000),
11
8. Zaključak:
Ankilozantni spondilitis je sistemna, progresivna upalna reumatska bolest koja
zahvaća sakroilijakalne zglobove i kralježnicu. Bolest može zahvatiti i zglobove kuka i
ramena, sinhondroze i hvatišta mišića i tetiva za kosti. Svaki simptom treba shvatiti ozbiljno,
pogotovo prve koji su najčešće zanemareni; gubitak teka, poremećaj spavanja, upala koljena
ili gležnja, entezitis. Iridociklitis katkad može biti prvi znak ove bolesti. Najvažnija i
najdjelotvornija terapijska mjera pri AS je trajna i uporna kineziterapija. U sklopu medicinske
gimnastike najvažnije su vježbe kralježnice i kukova te vježbe disanja. Sve ih treba temeljito
izvoditi od samog početka, neovisno o tome je li disanje već ograničeno te jesu li kukovi još
posve gibljivi, jer te vježbe imaju i preventivni uz terapijski učinak. Bolesnik mora dobro
naučiti i usvojiti sustav vježbi, a psihološki ispravno provođenom podukom treba ga uvjeriti u
neophodnost svakodnevnog vježbanja kroz čitav daljnji život. Održavanju gibljivosti i
izbjegavanju deformiteta kralježnice treba prilagoditi i profesionalne aktivnosti, kao i
aktivnosti svakodnevnog života bolesnika. Sportovi razne vrste i raznih tehnika korisni su,
osobito u ranoj fazi bolesti, jednako kao i općenita fizička aktivnost. Protiv bolova i upala
koriste se antireumatoidni i antiinflamatorni lijekovi. Kirurško liječenje dolazi u obzir jedino
u ozbiljnim slučajevima oboljelih.
12
9. Literatura:
1. Corbin b. C, Welk G, Corbin R. W, Welk A. K, Concepts of fitness and wellness. A
comprehensive lifestyle approach. McGraw-Hill 2009, 162-163
2. Durrigl T, Reumatologija. Bibioteka udžbenici i priručnici 1997, 19-27
3. Feldtkeller E, Bruckel J, et al. Scientific contributions of ankylosing spondylitis
patient advocacy group. Curr opin Rheumatol 2000; 12:239 47.
4. Hall J.S, Basic biomechanics. McGraw-Hill 2007, 278-309
5. Herlihy B, The human body in health and illness. Saunders 2007, 118-121
6. Keros P, Pećina M, Ivanlić-Košuta M, Temelji anatomije čovjeka. Medicinska
biblioteka 1999, 44
7. Maksymowich WP. Ankylosing spondylitis at the interface of bone and cartillage. J
Rheumatol 2000; 27:2295 301
8. Miller-Keane, Encyclopedia and dictionary of medicine, nursing and allied health.
Saunders 1997
9. Sieper J, Braun J, Ankylosing spondylitis in clinical practice. Springer, 2011
10. Sieper J, Braun J, et al. Report on the fourth international workshop on reactive
arthritis. Arthritis Rheum 2000; 43:720 34
11. van der Linden S, Valkenburg HA, et al. Evaluation of diagnostic criteria for
ankylosing spondylitis. A proposal for modification oft he New York criteria. Arthritis
Rheum 1984; 27:361 8.
Internet:
1. Slika 1: http://quizlet.com/15975083/phmd-6010-muscleorthopedic-tests-complete-
flash-cards/ (19.01.2013.)
2. Slika 2:
http://www.brainspine.com/cervical_activities/six_movements_of_the_neck.html
(19.01.2013.)
3. Slika 3: http://www.bannerdaleosteopaths.com/exercise-sheets/safe-back-exercises-
the-extensors (19.01.2013.)
4. Slika 4: http://drlumbago.com/spinal-stenosis-lumbar-cervical-narrowing-pinching-
symptoms-treatment-treatments-exercise-exercises-surgery/ (19.01.2013.)
5. Slika 5: http://www.choc.org/orthopaedics/index.cfm?id=P00550 (19.01.2013.)
13
6. Slika 6: http://www.nismat.org/orthocor/programs/lowback/backex.html (19.01.2013.)
7. Slika 7: http://www.choc.org/orthopaedics/index.cfm?id=P00550 (19.01.2013.)
8. Slika 8: http://www.choc.org/orthopaedics/index.cfm?id=P00550 (19.01.2013.)
9. Slika 9: http://www.dencorub.com.au/Stretching_and_Flexibility (19.01.2013.)
10. Slika 10:
http://history.amedd.army.mil/booksdocs/wwii/thoracicsurgeryvolI/appendixa.htm
(19.01.2013.)
14