anl 2012: formulario de registro a la academia nacional de liderazgo 2012
TRANSCRIPT
1
FORMULARIO DE REGISTRO A LA ACADEMIA NACIONAL DE LIDERAZGO 2012
Titulo Fotografía
Nombre completo
Fecha de nacimiento (DD/MM/YYYY)
Nacionalidad
Carnet de identidad
Ocupación actual
Profesión
Dirección
Teléfono de trabajo
Teléfono de domicilio y celular
Fuma NO( ) SI ( )
Dieta especial durante el evento, es
alérgico a:
Nivel más alto de educación
INFORMACIÓN DE SU ORGANIZACIÓN LOCAL
Senador JCI Nº.
Nombre de la organización local
Nombre de la Organización Nacional
Nombre del presidente Local
Correo electrónico del Presidente Local
Actual posición en su organización
2
Cargos ocupados en su organización local
Porque usted desea cursar la Academia Nacional de Liderazgo
2012?
Fecha de llenado (DD/MM/YYYY)
Firma del postulante
Firma del Presidente local
Se les ruega enviar todo el formulario debidamente llenado a los siguientes correos ADJUNTAR: Fotografía tipo pasaporte con fondo celeste o plomo claro Correo a: Carlos O. Peñaloza Quiroz, Presidente inmediato anterior,
Director de la 13º Academia Nacional de Liderazgo 2012
[email protected] CC:Brian Gonzales Pinell, Senador Nº 68196 Codirector [email protected] CC:Andrea Reynolds Ocampo, VPN 2011 Comisión 13º Academia Nacional de Liderazgo 2012 [email protected]