anÁlise critica da sedaÇÃo e analgesia no ......pÓs graduaÇÃo de neurointensivismo anÁlise...
TRANSCRIPT
!
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA DO HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS
PÓS GRADUAÇÃO DE NEUROINTENSIVISMO
ANÁLISE CRITICA DA SEDAÇÃO E ANALGESIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO GRAVE
Dr. NÍCOLLAS NUNES RABELO
SÃO PAULO, DEZEMBRO DE 2014.
REVISÃO *
Análise Critica da sedação e analgesia no Traumatismo crânio-encefálico grave
Nícollas Nunes Rabelo1, Fabio Santana Machado 2, Marcos Augusto Stávale Joaquim3
1. Graduação na Faculdade de Medicina de Paracatu - MG. Residente em Neurocirurgia
da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto e Pós graduando em Neurointensivismo
pelo Hospital Sírio Libanês. São Paulo
2. Graduação em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública (1992) e
doutorado em Patologia pela Universidade de São Paulo (2001), Coordenador da pós
graduação de Neuroitensivismo do Hospital Sirio Libanês.
3. Médico Neurocirurgião Doutor em Neurocirurgia pela Universidade de São Paulo,
Coordenador da pós graduação de Neuro-oncologia e de Neuroitensivismo do Hospital
Sirio Libanês.
* Recebido do serviço de Terapia intensiva da disciplina de neurointensivismo do Hospital Sírio Libanês.
Apresentado em: 04/12/2014 Aceito para publicação em: 05/02/2015 Endereço para correspondência: Av. Antonio Diederichsen, n190, Ap 193, Jardim América, cep: 14020250, Ribeirão Preto, SP. Pesquisa realizada no serviço deTerapia intensiva da disciplina de neurointensivismo do Hospital Sírio Libanês. Fone: (16) 981717605 E-mail: [email protected]
RESUMO INTRODUÇÃO/OBJETIVOS O traumatismo craniano é o principal determinante de morbidade, incapacidade e
mortalidade na população jovem. Sedativos e analgésicos são comumente usados em
pacientes com injúria cerebral com meta de reduzir a PIC, CMRO2 e FSC, preservando o
sistema de auto regulação e evitando hipotensão. O objetivo do trabalho é fazer uma
revisão a respeito do tema, relacionando as principais drogas, efeitos colaterais, custos,
propriedades ansiolíticas, anticonvulsivantes, correlacionando com complacência e
metabolismo cerebral.
MATERIAL E MÉTODOS Revisão bibliográfica utilizando base de dados PubMEd, MEDLINE, EMBASE, Science
Direct, The Cochrane Detabase, Google Scolar, Clinical trials. Trabalhos selecionados do
período de 1958 a 2014. Totalizou-se 254 trabalhos, os quais foram selecionados 135
trabalhos, através de palavras-chaves, critérios de inclusão e exclusão.
DISCUSSÃO O volume encefálico se reduz devido deslocamento parcial do VSC para fora do crânio.
Os principais sedativos e analgésicos usados são: propofol, midazolam, etomidato,
ketamina, barbitúricos, dexedetomedina, morfina, fentanil, alfentanil, sulfenatil,
remifentanil. As injúrias cerebrais mais comuns que usam os sedativos além do TCE são:
Aneurisma cerebral, trauma raquimedular, hidrocefalia, tumor cerebral e MAV. Discute-se
algoritmo para sequência rápida de intubação e algoritmo para tratamento da hipertensão
intracraniana no TCE no tocante a sistematizar a terapêutica de sedação.
CONCLUSÃO Uma gama de agentes sedativos e analgésicos estão disponíveis para sedação. Cada
classe apresenta seus próprios efeitos positivos e negativos em pacientes no
neurotrauma. A análise correta das medicações de sedação e analgesia, sequência rápida
de intubação e manejo das medicações na hipertensão intracraniana, proporcionam um
manejo farmacológico correto na injúria cerebral.
PALAVRAS CHAVES: Sedação, analgesia, TCE grave, pressão de perfusão cerebral,
fluxo sanguíneo cerebral, injuria cerebral e hipertensão intracraniana
ABSTRACT INTRODUCTION / OBJECTIVES The head injury have director determinant of morbidity, disability and mortality in young
population. Sedatives and analgesics are commonly used in patients with brain injury with
a goal of retrieve a PIC, CMRO2 and FSC, preserving the cerebral regulation system and
self avoiding hypotension. The objective of this paper is to review about this topic, linking
the main drugs, side effects, costs, anxiolytic properties, anticonvulsants, correlating with
complacency and brain metabolism .
MATERIALS AND METHODS Literature review using PubMed data base, MEDLINE, EMBASE, Science Direct, The
Cochrane Detabase, Google Scolar, Clinical trials. Selected papers from 1958 to 2014. It
totaled 254 papers. Were selected 135 papers, through key-words, inclusion and exclusion
criteria.
DISCUSSION The volume of the brain is reduced due dislocation of the VSC out of skull. The main
sedatives and analgesics are: propofol , midazolam, etomidate, ketamine, barbiturates,
dexedetomedina, morphine, fentanyl, alfentanil, sulfenatil, remifentanil. The others brain
injury are: cerebral aneurysm,cerebral injury, spinal cord injury, spinal cord injury,
hydrocephalus, brain tumor, MAV. Discusses algorithm for fast intubation sequence and
talgorithm of intracranial hypertension tretment regard the systematic sedation therapy .
CONCLUSION A range of sedatives and analgesics agents are available for sedation. Each class has its
own positive and negative effects pacientes neurotrauma. The correct analysis of sedation
and analgesia in neurotrauma, rapid sequence intubation and management of medications
in intracranial hypertension, provide right management in brain injury.
KEYWORDS: Sedation, analgesia, brain injury, cerebral perfusion pressure, cerebral
blood flow, brain injury and intracranial hypertension.
INTRODUÇÃO O trauma é a principal causa de morte em pessoas entre 1 e 44 anos. O traumatismo
crânio-encefálico (TCE) é o principal determinante de morbidade, incapacidade e
mortalidade dentro deste grupo. O TCE grave está associado a uma taxa de mortalidade
de 30% a 70%, e a recuperação dos sobreviventes é marcada por sequelas neurológicas
graves e por uma qualidade de vida muito prejudicada 1. Entende-se por TCE qualquer
agressão de ordem traumática que acarrete lesão anatômica ou comprometimento
funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo ou seus vasos. 2.
As lesões cerebrais e suas coberturas ocorrem em aproximadamente 200 por 100.000
pessoas por ano e respondem por 14 a 30 mortes por 100.000 pessoas por ano nos
Estados Unidos. A causa mais comum de TCE é por veículos, seguido de quedas da
própria altura (população pediátrica e geriátrica predomina nesse grupo) e por arma de
fogo. A incidência em homens é duas a três vezes maior que em mulheres, e a faixa etária
mais comum é dos 15 aos 24 anos, com um pico secundário após 65 anos de idade. A
gravidade do problema é complicada pelas sequelas comportamentais, mesmo em lesões
cranianas relativamente pequenas 3-4.
Sedativos e analgésicos são agentes comumente usados em pacientes criticamente
enfermos. O uso de sedativos em pacientes neurotraumas, tanto na sala de operação
quanto na unidade de terapia intensiva é extremamente importante saber quais os efeitos
que estas drogas ou combinações destas têm sobre o metabolismo cerebral e
complacência intracraniana. Vasodilatação cerebral pode resultar em um aumento da
pressão intracraniana (PIC), consumo de oxigênio (CMRO2). Além disso, estes agentes
podem afetar a pressão de perfusão cerebral (PPC), já que muitos têm potentes efeitos
sobre a pressão arterial média (PAM). Outras preocupações que cercam o uso desses
agentes incluem: tempo para despertar após a interrupção e os efeitos sobre o resultado
do paciente. O custo também está se tornando um fator cada vez mais importante a
considerar na escolha da terapia medicamentosa. 5 Salienta-se que no trauma grave o paciente apresenta-se com riscos de hipotensão e
vasodilatação cerebral devido a injuria cerebral. A hipotensão reduz a pressão de
perfusão cerebral, resistência periférica e debito cardíaco. A autorregulação somente
mantêm-se em uma faixa de pressão arterial de 60-150mmHg. Valores diferentes a esse
começão a desencadear os mecanismos de inchaço cerebral e alteração da fisiologia
metabólica cerebral. A vasodilatação cerebral aumenta VSC, inchaço cerebral, aumenta
PIC e aumenta CMRO2. 6
Objetivo desse estudo é fazer uma revisão bibliográfica a respeito dos principais efeitos
da analgesia e sedação no TCE grave, relacionar as principais drogas e seus efeitos,
correlacionando com metabolismo e complacência cerebral. Propõe-se também,
algoritmos para sequência rápida de intubação no TCE e para Hipertensão intracraniana
no tocante a sistematizar a terapêutica de sedação.
METODOLOGIA Foi realizada revisão bibliográfica utilizando como base de dados o PubMed, MEDLINE,
EMBASE, Science Direct, the Cochran Database, Google Scholar, Clinical trails.
Trabalhos selecionados referente ao período de 1958 à 2014. Totalizou-se 254 trabalhos o
qual pelos critérios de exclusão foram selecionados 135. Também foi realizado pesquisa
manual em jornais e revistas médicas no tocante ao metabolismo encefálico no TCE
grave. Artigos com dados clínicos incompletos não foram incluídos no trabalho. Foi
excluído, também, os que versavam sobre abordagem do TCE, tipos e condutas
cirúrgicas da injuria cerebral.Os principais tópicos apurados são apresentados a seguir.
SEDAÇÃO E ANALGESIA O conhecimento do metabolismo encefálico é de suma importância para se conhecer os
mecanismos de proteção cerebral existentes no cérebro em vigência de injuria cerebral
aguda. O volume encefálico só se reduz, devido o deslocamento parcial do volume
sanguíneo cerebral (VSC) para fora do crânio, através de elevação da cabeceira (única
medida para drenagem de sangue venoso), controle da pressão arterial média (PAM),
pressão de perfusão cerebral (PPC), drenagem do líquor, estimulacão de indutores de
vasoconstrição.
SEDAÇÃO E ANALGESIADROGA AÇÃO NEUROPROTEÇÃO VANTAGENS DOSE INDICAÇÃO EFEITO COLATERAIS
PROPOFOL (derivado fenol) Bloqueia canal de Na e potencializa receptores GABA
Reduz - FSC, CMRO2, PIC, PAM. Aumenta limiar convulsivo
Bom efeito no FSC, CMRO2 e PIC, rápida ação, boa penetração cerebral
Indução: 1-2.5 mg/kg, 0,5-1,5mg/kg em idosos ou baixa reserva cardiovascular. Manutençã:1,5-4,5 mg/kg/ hora
Agente indutor, hipotensão, sedação na injúria cerebral, refratariedade do controle da PIC, crises convulsivas refratarias
Hipotensão, pancreatite, aumento de enzimas hepáticas, contraindicado em alergias a ovo ou soja, aumento colesterol
MIDAZOLAM(imadobenzodiazepinico)
Receptor agonista GABA, agonista opioide Kappa, ativa canais de cloro
Reduz - FSC, CMRO2, PIC, PAM. Aumenta limiar convulsivo
meia vida menor do que benzodiazepinico, menos hipotensão do que barbitúrico e propofol
Indução: 0,1mg/kg Manutenção 0,01-0,2mg/kg/hora
Indução de anestesia em pacientes hipotensão em injuria cererebral
Acumulo de metabólico a longo prazo, redução de PAM,delirium, supressão do reflexo de tosse, taquifilaxia acima de 72h, síndrome de retirada
ETOMIDATO (Derivado imidazolico carboxilado)
Agonista receptor GABA
Reduz FSC, CMRO2, PIC, mantém ou aumenta a PIC, diminui limiar convulsivo
Bom efeito para FSC, CMRO2 e PIC, rápida ação
Indução:0,2-0,4mg/kg
Indução de anestesia , cuidado com a supressão adrenal
supressão adrenal, acidres metabólica, movimentos mioclonicos, náuseas e vomitos, dor ou injeção
KETAMINA (derivado feniclidina) Agonista de receptor competitivo NMDA, interage com receptor opioide e muscarinico (canal de Na)
Diminui glutamato Preserva PAM e PPC
Indução: 2mg/kg manutenção 50mcg/kg/min
Instabilidade hemodinamica
Aumenta PIC, epileptogenico, alucinógeno
BARBITÚRICO Inibe receptor AMPA e estimula receptor GABA
Reduz - FSC, CMRO2, PIC, PAM. Aumenta limiar convulsivo
Rápida ação, barato, bom FSC, CMRO2 e PIC
indução 2-5mg/kg Supressão de EEG 40mg/kg seguido de infusão 4-8mg/kg/h titulada no EEG
Indução de anestesia com cuidado para evitar hipotensão, Pic refrataria e epilepsia refratária
Acumulo de droga, hipotensão, gastroparesia, perda de tremoreslaão, imunossupressão, hipocalemia durante infusão, hipercalemia na emergencia, arritimogênico
DEXMEDETOMEDINA Agonista seletivo adrenérgico alfa 2
Reduz FSC e PIC Mínima depressão respiratória, redução do deliriam
Dose inicial: 1mcg/kg Infusão: 0,42-1mcg/kg/hora
Mantém sedação antes e depois da extração, manejo em agitação e deliriam
hipotensão, bradicardia, arritmia (fibrilação atrial), alto custo
MORFINA µ-agonista seletivo Aumento da PIC Baixo preço estabilidade hemodinamica, agente hipnótico, analgésico
0,05-0,1mg/kg/hr Longos períodos de analgesia
hipotensão bradicardia respiratória, depressão do reflexo de tosse, convulsão, rigidez, constipação, náuseas, prurido e espasmo esfíncter de oddie
FENTANIL µ-agonista seletivo aumenta FSC e CMRO2
Baixo preço estabilidade hemodinamica, agente hipnótico, analgésico
indução: 1-3mcg/kg Manutenção 0,5-2mcg/kg/h
Agente indutor e infusão continua
mesmo da morfina
ALFENTANIL µ-agonista seletivo aumenta FSC e CMRO2
estabilidade hemodinamica, agente hipnótico, analgésico
indução: 10-50 mcg/kg Manutenção 0,5-1 mcg/kg/h
Agente indutor mesmo da morfina
SULFENTANIL µ-agonista seletivo aumenta FSC e CMRO2
estabilidade hemodinamica, agente hipnótico, analgésico
indução: 4mcg/kg Agente indutor mesmo da morfina
REMIFENTANIL µ-agonista seletivo aumenta FSC e CMRO2
Rápido efeito, pouca nausea, estabilidade hemodinamica, agente hipnótico, analgésico
bolus: 1mcg/kg infusão: 0,0125-1mcg/kg/min
Agente indutor e infusão continua
mesmo da morfina
TABELA 1 : Relação de drogas para analgesia e sedação e suas características
farmacológicas
cerebral (hipercapnia) e diminuição de pressões torácicas. Os mecanismos tem como
centro, a manutenção da autorregulação cerebral, redução do consumo cerebral
(CMRO2) e fluxo sanguíneo cerebral (FSC). 7-20
Agentes que levam a vasoconstricção cerebral são os benzodiazepínicos, etomidato,
propofol, lidocaína e barbitúricos (do menor para maior efeito). Podem-se comportar
diferentemente dependendo da dosagem aplicada. As medicações tem efeito de reduzem
LCR: Fentanil, alotando isoflurano, Pentobarbital, oxido nitroso. Aumentam LCR o
enflurano e quetamina. Reduzem a PIC o tiopental, etomidato, lidocaina,
benzodiazepinico, droperidol e narcoticos. Aumentam a PIC os Halotanos, queimada,
endoflurano, isoflurano. A tabela 1 mostra a relação de drogas para analgesia e sedação
e suas características farmacológicas 21-30
Sedação tem um grande efeito sobre o gasto de energia. Em doentes de pós-operatório,
um aumento na profundidade da sedação diminuiu progressivamente metabolismo. Há
redução no VO2 após a aplicação da dieta adequada em pacientes sedados. O objetivo
da hipotermia controlada com sedação e bloqueio neuromuscular (BNM) em pacientes
com TCE é o de reduzir a hipertensão intracraniana, evitando tosse, agitação contra o
ventilador e para eliminar tremores. 32-35
A desnutrição tem sido associada com aumento da morbidade e mortalidade e
prolongamento do tempo de permanência. Fornecer ingestão calórica ideal é importante,
especialmente em unidades de cuidados intensivos. Gasto energético de repouso (GER)
para pacientes com lesões no encéfalo foi estimada entre 40% e 200% superior ao de
uma pessoa não lesadas, esse gasto energético pode ser reduzida com sedações
adequadas. 36-40 Evidências sugerem que a infusão contínua de sedativos e opióides pode aumentar a
duração da ventilação mecânica (VM) e contribui para pneumonia associada a ventilação
mecânica e infecções da corrente sanguínea. Uma estratégia para evitar o acúmulo de
sedativos e opioides é a utilização de sedativos com interrupções diárias, bem como
tentativas de respiração espontânea para reduzir a duração da VM e tempo de
permanência hospitalar.41 - 50 O uso de protocolos de sedação provou ser eficaz com uma redução na duração da VM,
permanência hospitalar e utilização de medicamentos, mas tem sido limitado
principalmente para pacientes de UTI médica. Por isso, uma equipe multidisciplinar é
necessária com o objetivo de desenvolver um protocolo de analgesia e sedação em uma
tentativa de padronizar o processo de manter os pacientes calmo e cooperativo.
Os bezodiazepinicos são depressores SNC, anticonvulsivantes e aumentam limiar
convulsivo, não são analgésicos. Estimula receptor GABA. Atuam na sedação, ansiólise, e
amnésia. A propriedade de relaxante muscular é via medula espinhal. Solúvel em lipídios
e penetra rapidamente a barreira hemato-encefálica. Curto início de ação, mínimos
efeitos cardiovasculares, contra-indicado em pacientes hipovolêmico. Associação de
opióides e benzodiazepínicos fazem sinergia em situações que necessita uma sedação
vigorosa. Se houver elevada pressão ventricular esquerda, a associação diazepam e
midazolam tem "efeito de nitroglicerina", reduzindo a pressão arterial e aumentando
︎debito cardíaco. No neurotrauma as dorgas podem diminuir o FSC e CMRO2 ,PIC e VSC.
Existe um efeito máximo de plateau, devido a saturação dos receptores. O midazolam
reduz a alfa-atividade, um aumento na teta-delta-atividade e atividade beta de baixa
tensão no EEG. Midazolam é incapaz de produzir um padrão surto supressão no EEG.
Não afeta respostas no potencial evocado somatossensorial. Midazolam proporciona
maior proteção contra a hipóxia do que diazepam. O flumazenil diminui a PAM, aumento
da PIC, mas pouco efeito sobre CMRO2.60-67
Os opióides tem propriedades semelhantes às da morfina. Cada receptor possui uma
função. O receptor sigma esta relacionado com disforia, alucinações, estimulação
respiratória. O µ1 relaciona-se com analgesia, bradicardia e rentênção urinaria. Ja o µ2 é
responsável por analgesia, depressão respiratória, dependência física e constipação.
Receptor Kappa relaciona-se com analgesia, disforia e sedação. Por ultimo o receptor
DELTA é responsávelel pela analgesia, depressão respiratória, dependência física e
retenção urinaria. Os agonistas como petidina (meperidina) e o fentanil causam menos
hipomotilidade gástrica, espasmo biliar e tem pouco efeito no padrão respiratório. Os
sintéticos (fentanil) tem elevada solubilidade lipídica e rápido início de ação, sem prejuízo
cardiovascular. Meperidina aumenta a frequência cardíaca. Morfina, fentanil, sufentanil,
alfentanil, remifentanil causam bradicardia vago-mediada. Meperidina e morfina são
indutores de histamina, levando uma diminuição da pressão arterial, resistência vascular
sistêmica e broncoespasmo. Os opioides levam a rigidez da parede torácica, aumento do
tônus muscular progressivo mediado pelos receptores µ nos músculos supraespinais no
núcleo da rafe e na ponte. Proporciona esvaziamento gástrico mais lento, reduzindo o
peristaltismo e espasmo biliar. Reduz CMRO2, fluxo cerebral, e PIC, diminui a PAM e
PPC. Sufentanil, alfentanil e fentanil em HIC tem aumento transitório da PIC, após pico de
5 minutos, retornando ao normal em 15minutos. Esse aumento transitório da PIC pode
levar rigidez muscular induzida por opióides e liberação de histamina. Remifentanil tem
poucos estudos, não tendo efeitos signifi︎cantes na PIC, sem alteração na dinâmica
metabólica cerebral com despertar rápido. 68-72
Os Barbitúricos tem propriedades anticonvulsivas e de depressão do SNC. A ativação dos
receptores GABA e inibição de receptores de AMPA excitatórios. Tiopental ou
pentobarbital, atua diminuindo a PIC, epilepsia refratária e proteção isquemia. São
lipofílicos, metabolizados no fígado pelo Citocromo P450. Possui curta duração e rápida
distribuição em gordura. Monitoramento do EEG constante é necessário até existir o
padrão de surto supressão em EEG.73-80
O Propofol possui elevada solubilidade lipídica, rápido início da ação, meia vida curta de
2-8 minutos. Promove profunda diminuição da PAM, queda na resistência vascular
sistêmica, contratilidade cardíaca, depressor da respiração profunda. Diminui CMRO2,
FSC, e PIC em pacientes com injuria cerebral. Diminui a libertação de L-aspartato e L-
glutamato, uma capacidade antioxidante do plasma do propofol em pacientes de
neurocirurgia. O Diprivan contém EDTA como conservante, enquanto o produto genérico
utiliza sul︎fetos. O EDTA é um quelante de calcio o qual é neuroprotetor em combinação
com o propofol. 81-91
Etomidato tem mesmo comportamento do metabolismo cerebral do que os barbitúricos,
ao contrario destes, o etomidato pouco altera o metabolismo cardiovascular. É lipofílico,
com penetração rápida no cérebro e outros tecidos. A droga é metabolizada no sangue e
fígado e excretados na urina (75%), fezes (13%), e biliar (10%). Efeito mínimo sobre a
ventilação. A medicação reduz a produção endógena de cortisol. Suplementação de
vitamina C restaura os níveis de cortisol. Incidência de mioclonia associada a indução.
Tem fraca solubilidade em água, resultante da utilização de um veículo de propileno glicol
que leva a hiperosmolaridade, hemólise intravascular, insuficiência renal, acidose e
acumulação de lactato. Há registros de complicações como tromboflebite, flebite e dor à
injeção. O efeito no EEG é igual a do tiopental. Prolonga a sobrevivência durante hipoxia
ou isquemia. Níveis de glicina e glutamato foram reduzidos no grupo tratado com
etomidato. 92-95
Ketamina Interage com receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), podendo mediar efeitos
análogos a analgesia, inibição do corno dorsal. Medicação com ação sedativo, amnesia e
propriedades analgésicas. Aumenta frequência cardíaca, PAM, aumentos da pressão
arterial pulmonar, o trabalho do miocárdio e consumo de oxigênio do miocárdio e potente
broncodilatador. A ketamina aumenta CMRO2, FSC e PIC. Esse aumento pode ser
bloqueado pela administração de tiopental ou diazepam, combinações pode ser uma
opção em pacientes com TCE. Associação de midazolam e ketamina proporciona
pequenos aumentos no FSC, PIC e CMRO2, o propofol proporciona nenhum aumento. A
ketamina também pode diminuir o limiar convulsivo. 96-100
Os neurolépticos são de grande importância para controle da sedação, analgesia e
ansiólise. O haloperidol é ampla ligação às proteínas (> 90%), metabolização hepática por
glucuronidação, indutores de arritmias ventriculares (isto é, Torsades de Pointes),
aumenta iQT, reduções na relação entre FSC, CMRO2 e PIC. A clonidina e
dexmedetomidina tem efeitos neuroprotetores na isquemia cerebral. 101-104
Os Halotanos tem efeito vasodilatador amenizado quando associa anestésicos
intravenosos que causem vasoconstricção cerebral. 105
O Isoflurano o aumenta o FSC é menor que halotano. Os barbitúricos reduzem a
resistência periferia total, diminuindo a pressão arterial, consequentemente também,
diminuem também o FSC e o CMRO2, e PIC, podendo deprimir a atividade elétrica,e
isquêmica. 106
A lidocaína (1 mg/kg) reduz a PIC e o reflexo de intubação traqueal. Reduz o CMRO2 e o
FSC, entretanto em doses maiores, ela se torna tóxica e causa crises convulsivas
aumentando muito o FSC e o CMRO2.107 Os bloqueadores neuromusculares é usado durante a ventilação mecânica em pacientes
com insuficiência respiratória grave e no tratamento de pacientes com hipertensão
intracraniana. Usar somente após sedação e analgesia adequada. O pancurônio é curare
preferencial para pacientes com função renal, hepática e cardíaca normais e estabilidade
hemodinamica. O vecurônio deve ser reservado para pacientes com doença cardíaca ou
instabilidade hemodinâmica, em que a taquicardia possa ser deletéria. Para se evitar
taquicardia, pode-se utilizar vecurônio para dose de ataque e pancurônio para
manutenção. Atracúrio deve ser reservado para pacientes com insuficiência renal
(ClCr<10ml/min), e insuficiencia hepática. (custo de 30X maior que o pancuronio). Forte
associação com corticite. deve ser monitorizado o bloqueio com Train-of -Four (TOF). A
profilaxia deve ser ajustada para TVP de alto risco. Em pacientes curarizados, os únicos
sinais de sedação inadequada pode ser hipertensao, taquicardia, sudorese,
lacrimiejamento e midríase. Nos casos que cursam com hipertensão intracraniana grave,
pode-se decidir ainda pela utilização de bloqueadores neuromusculares. Neste caso,
estão indicados os não despolarizantes, de preferência os com menor ação
hemodinâmica, como o vecurônio (ataque 0,06 a 0,08 mg/kg, manutenção 0,02 a 0,03
mg/kg/hora) ou atracúrio (ataque 0,3 a 0,5 mg/kg, manutenção 0,2 a 1 mg/kg/hora),
embora outros agentes possam ser utilizados, como o pancurônio (ataque 0,06 a 0,08 mg/
kg, manutenção 0,02 a 0,03 mg/kg/hora). Quando da utilização de bloqueadores
neuromusculares, deve-se monitorizar o EEG, para se afastar estados convulsivos, assim
como sempre que possível monitorar o seu uso através de um estimulador de nervos
periféricos.107
Legenda: 0 (sem contribuição), + (aumenta), ++ (muito aumento), - (diminuição), - - (muita redução)
TABELA 2: Relação de medicamentos mais usadas para sedação e analgesia e os
efeitos no metabolismo cerebral.
O oxido nítrico (N2O), usado para diminuir o consumo do agente hipnótico intravenoso e
favorece o despertar do paciente após a cirurgia, eleva discretamente o FSC compromete
complacência cerebral e potencializa o aumento causado pelos agentes halogenados.
108-109
As dosagens e associações podem gerar efeitos próprios. O Tiopental é a droga que mais
reduz o CMRO2, até 50% do FSC. O fentanil acima de 200mcg/kg aumenta o CMRO2,
VSC, PaCO2 e é epileptogênico. O etomidato em epilépticos pode gerar crises. A
associação Etomidato e Fentanil forma espículas ondas no EEG, podendo aumentar as
crises convulsivas. OS Halogenados reduzem o CMRO2 e aumentam FSC,
vasodilatação aumenta o VSC e a PIC, o que pode reduzir a PPC. A associação Propofol
e Midazolam são benéficos na hemodinâmica cerebral, PIC e PCC. O propofol pode levar
hipertrigliciridemia. Quando necessário hipotensão para reduzir o sangramento o tiopental
ou isoflurano diminuem a resistência periférica total e a pressão arterial. As medicações
fentanil, morfina, sufentanil, ketamina e sulfenatanil, aumentam a PIC, diminui PAM,
diminui PPC. A Ketamina e sulfentanil não possuem efeitos na PAM. Fenobarbital e
etomidato diminuem a PIC. Propofol e morfina diminuem sinergicamente a PIC. Propofol e
midazolam apresenta boa associação. Drogas como bloqueadores dos canais de cálcio,
antifúngicos triazolicos, e eritromicina inibem o metabolismo do midazolam. Na tabela 2
DROGA PIC PPC CMRO2 FSC PAM AÇÃO EPILÉPTICA
PREVENÇÃO PIC SEDAÇÃO ANALGESIA
MORFINA igual ou + igual ou - igual 0 - 0 + + +++
BENZODIAZEPINICO igual ou + igual ou - igual Igual ou - - + + +++ +
PROPOFOL igual ou - - igual ou - - igual ou - - - - + + +++ ++
BARBITÚRICO - - igual ou - - - - - - + + +++ -
ETOMIDATO igual ou - igual - - 0 0 + +++ -
CURARE igual ou - igual 0 0 0 0 + + +
KETAMINA igual ou + igual igual ++ - 0 + + +
esta relacionado as principais drogas usadas na sedação e analgesia no trauma e suas
relações com a dinâmica e metabolismo cerebral. 110
ESCOLHA DO FÁRMACO PARA INDUÇÃO PARA CADA INJÚRIA Na neuroanestesia não basta preencher os requisitos básicos necessários como
analgesia, hipnose, proteção neurovegetativas e relaxamento muscular, deve-se analisar
cuidadosamente cada doença.111-112
No aneurisma cerebral, pode ocorrer isquemia pelo vasoespasmo devendo-se ter cuidado
com hipotensão. Quando a autorregulação estiver comprometida vai existir dificuldades
em reduzir o VSC com hipoacusia. Se for necessário oclusão temporária arterial, são
necessárias medidas de proteção cerebral. se não forem clicados todos aneurismas deve
ter cuidado com hipertensão arterial. 100
No tumor cerebral, as ressecções podem ter alterações cardiovasculares, respiratórias e
nível de consciência. Quando área peritumoral extensa, com edema ou autorregulação
comprometida, pode haver dificuldade na redução do volume encefálico por meio de
manobras anestésicas. O sangramento no leito tumoral após a sua ressecção, é preciso
regime de hipotensão leve no pós operatório imediato. 113
Se a PIC estiver elevada, podem ocorrer alterações cardiovasculares no momento da
descompressão.114
Trauma cranioencefálico quanto pior o glasglow mais chance de haver pouca reatividade
vascular.114
No trauma raquimedular pode ocorrer dificuldade ventilatória devido a falta de movimento
da musculatura torácica, indicando intubação traqueal imediata e assistência ventilatória
para evitar hipoxemia. A lesão simpática no nível medular alto exacerba a atividade
parassimpática e no momento da intubação traqueal, pode ocorrer bradicardia reflexa e
parada cardíaca. A vasoplegia periférica total, decorrente da lesão simpática, causando
hipotensão arterial importante. Nessa situação a hipotensão deve ser corrigida com
infusão de volume associada a drogas vasopressores de maneira titulada, e deve-se
evitar o uso de anestésicos que causem depressão do sistema cardiovasculares.
Com excessão de queimada, as drogas intravenosas reduzem o FSC e o CMRO2, sendo
esta uma boa indicação para pacientes com PIC elevada, pois reduzem VSC. Por outro
lado a escolha técnica anestésica totalmente intravenosa pode dificultar o despertar
precoce do paciente dificultando a avaliação neurológica. 115-117
Ressecção de MAV produz uma redução no sangramento no leito onde se encontrava a
MAV, isso é obtido através de hipotensão arterial. A ressecção faz com que o fluxo
sanguíneo que antes passava pela MAV, passa a passar pelos vasos patológicos que
não possuem autorregulação efetiva. Essa maior oferta, aumenta o fluxo dos vasos
patológicos e poderá ter quebra de barreira encefálica e inchaço cerebral e aumento da
PIC. Nessa situação o barbitúrico está bem indicado, ate que ele possa despertar sem
hipertensão e sangramento. O coma barbiturico reduzirá o consumo de oxigênio do
crérebro e contrairá os vasos cerebrais não patológicos, reduzindo a PIC. O barbitúrico
em grande dosagem (4-5 gramas/ 24 horas), deprimirá o sistema cardiovascular
reduzindo o débito cardíaco e resistência periferia total, causando hipotensão arterial.118
Após oclusão arterial temporária arterial cerebral por tempo prolongado, com uso de
hipotermia, o paciente pode apresentar dificuldade ventilatória no período pós operatório
imediato. Essa dificuldade pode ser causada pela lesão isquemia devido à oclusão arterial
temporária ou a alterações metabólicas inerentes à hipotermia, desidratação e uso de
anestésico de grande quantidade.118
Tumores em região de hipotálamo, tronco e bulbo, próximos a pares cranianos baixos,
costumam ter problemas cardiorespiratórios no pós operatório imediato.
Paciente com doença pulmonar prévia, obesos, com dificuldade ventilatória e pacientes
com múltiplas doenças associadas que aumentam a morbidade pós operatória, devem ser
mantidos intubados. Deve-se escolher medicamentos que tenha rápida metabolização e
eliminação, como propofol, etomidato e analgésicos de curta duração.118
SEDAÇÃO IDEIAL PARA PACIENTE NEUROCRÍTICO É necessário que as medicações para sedação ideal no paciente neurocrítico tenham
Início e término rápido, previsivibilidade de ação a órgãos-alvo, facilmente titulada, capaz
de reduzir a PIC pela redução do volume sanguíneo ou vasoconstrição cerebral, reduzir
FSC e CMRO2 mas manter o acoplamento FSC/ CMRO2, manter a auto-regulação
cerebral, permitir reatividade vascular cerebral as variações da PaCO2, mínimas
depressões cardiovasculares, recuperação do tecido cerebral e evitar danos neuronais
secundários, permitir avaliação neurológica, limitar a resposta ao estresse a doença
crítica, proteger o cérebro durante a isquemia pela depressão metabólica, atenuar a
liberação de catecolaminas induzida por isquemia, aumentando a resistência vascular de
áreas não isquêmicas, aumento de glicose no plasma pela inibição a2-adrenérgicos da
insulina. É necessário que essas as drogas possam ser monitorizadas através do uso de
capnógrafo, PIC, PAM, PPC, doppler transcraniano. O nível de sedação e adaptação ao
ventilador pode ser monitorizada por parâmetros clínicos como escalas SAS, RASS,
RANSEM E GRASGOW. O uso do BIS tem sido de grande valia no tocante a
monitorização da sedação, uma vez que codifica os tarçados de EEG em valores digitais
variando de 0 a 100. o qual entre 90-100 o paciente esta acordado e entre 45-60 esta
anestesiado adequadamente.119-120
A Farmacocinética das medicações depende da absorção, distribuição, metabolismo ou
de biotransformação, e excreção das drogas. Na injúria cerebral o rompimento da barreira
hemato-encefálica e mudanças na proteína de ligação podem alterar a farmacocinética.
Órgãos perfundidos recebem desproporcionalmente grande quantidade da droga do que
os órgãos mal perfundidos. A Eliminação de drogas ocorre em duas fases. A primeira fase
ocorre através de reações de oxidação e redução, citocromo P-450, e hidroreações líticas.
A segunda fase é através de reacções de conjugação a droga ou do seu metabolito com
um substrato endógeno, tais como o ácido d-glucorônico. As drogas passam as
membranas biológiacas. O rim é principal excretor.119-121
Um estudo avaliou que a intubação pré hospitalar pode aumentar a mortalidade.
Mortalidade dos pacientes intubados na cena do trauma foi de 93% em comparação com
os 67% de mortalidade nos que foram intubados no hospital. Esta estatística persiste
mesmo quando é ajustado para idade, escore de glasgow, lesões associadas e mencamis
de lesão. A mortalidade aumentada no pré hospitalar deve-se ao menor preparo dos
profissionais no tocante ao procedimento de sequencia rápida de intubação e a frequência
maior de pacientes mais graves no pre hospitalar. O viés desse estudo é o viés de
seleção dos pacientes uma vez que pacientes da cena acabam sendo piores. 118-119
A ação anticonvulsivante dos sedativos é bastante usado na pratica clinica. Os fatores de
risco para convulsão pós traumática precoce são: Glasgow abaixo de 10, contusão,
hematoma subdural ou epidural, lesão penetrante, convulsão nas primeiras 24horas. Os
que melhor atuam são barbitúricos, propofol e benzodiazepinicos. A prevenção precoce
de convulsão não diminui epilepsia tardia pós trauma. A fenitoína e a carbamazepina são
muito eficazes também na prevenção de convusão pós trauma precoce. 121-125
É comum pacientes neurocríticos apresentarem distúrbios autonômicos e os sedativos e
analgésicos e também os neurolépticos podem corroborar no tratamento. Com as
medicações evita-se a hipertensão, taquicardia, taquipnéia, hipertermia, sudorese
desencadeado pelos distúrbios autonômicos e seus efeitos para o sistema nervoso
central. 126
Discute-se a sedação não farmacológica para contribuir com o tratamento. Envolve
relação família/paciente/equipe. Diminuição do volume de aparelhos de monitoramento,
mobilização ativa e passiva do paciente, respeito pelo ciclo circadiano, família presente e
até mesmo uso de musicas preferidas do paciente.127
A reversão de dorogas ocorre com frequência dos pacientes neurocriticos. Bloqueadores
Neuromusculares são revertidos com prostigmina (0,25 a 0,35 mg/kg) e atropina (20 µg/
kg), o qual podem aumentar a PIC. O Flumazenil ( 0,1- 0,4 mg/kg) usado para reverter os
benzodiazepinicos podem levar a taquicardia, hipertensão, aumento o CMRO2. O
naloxone (0,4-2 mg) para reversão dos opioides ocorre mesmo que o flumazenil. Os
benzodizepínicos pode ocorrer midríase bilateral reativa. O tratamento usa-se morfina ou
metadona ou clonidina associada ao tratamento com ansiolíticos e sedativos. 128-133
Atividade Neuronal e apoptose são estimulados por atividade elétrica do cérebro sobre os
receptores NMDA por duas vias dependendo da posição do receptor na célula. Os
sinápticos são neuroprotetores, relacionados com a atividade neuronal. Os NMDA
extrasinápticos estão relacionados com a morte celular, ou seja, redução da atividade
neuronal e diminuição da PPC e baixa PAM. A Sedação profunda reduz a atividade
neuronal, a perda de neurônios e comprometimento neurológico funcional. O reparo
tecidual após lesão cerebral aguda ocorre quando há mecanismos de ativação do
desenvolvimento cerebral. A privação da atividade neural com anticonvulsivantes, também
tiveram efeitos adversos após a lesão cerebral com estimulação de receptores
extrassinápticos. O pré-tratamento com midazolam ou o isoflurano pode levar à morte
celular e piorar os resultados em ratos com lesões cerebrais agudamente. 134-135
CONCLUSÃO Uma gama de agentes sedativos e analgésicos estão disponíveis para sedação. Cada
classe apresenta seus próprios efeitos positivos e negativos em pacientes neurotraumas
criticamente enfermos. Existem poucos estudos, os quais limitam-se a ensaios realizados
durante procedimentos neurocirúrgicos eletivos ou em voluntários saudáveis em que o
metabolismo cerebral funciona em limares fisiológicos, portanto os dados devem ser
aplicados de forma cautelosa em paciente neurocrítico. A preferência por determinados
agentes deve ser baseada em um conhecimento profundo dos efeitos sobre o
metabolismo cerebral e elastância intracraniana. A medicação ideial é aquela que
acumule menos LCR, aumente menos o VSC e FSC, aumente PPC, diminua a PIC, sem
diminuir muito a PAM. Evitar o uso dos inalatórios halogenados uma vez que vasodilatam
o cérebro piorando a hemodinâmica encefálica. Preferir os sedativos endovenosos. A
meta para o uso desses agentes é otimizar o atendimento de pacientes criticamente
enfermos no neurotrauma sem afetar a capacidade de avaliar o paciente clinicamente, a
fim de, limitar o dano neuronal secundária devido à dor agitação e sedação. A análise
correta das medicações de sedação e analgesia no neurotrauma, sequência rápida de
intubação e manejo das medicações na hipertensão intracraniana, proporcionam um
manejo correto na injúria cerebral.
SEQUÊNCIA DE INTUBAÇÃO RÁPIDA
Figura 1: Algorítimo de intubação na sala de urgência
FIGURA 2: Algorítimo para tratamento de pacientes com HIC na sala de emergência
REFERÊNCIAS
1 Blamoun J, Alfakir M, Rella ME, et al. Efficacy of an expanded ventilator bundle for the reduction of ventilator-associated pneumonia in the medical intensive care unit. Am J Infect Control 2009;37:172.
2 Kanouff AJ, DeHaven KD, Kaplan PD. Prevention of nosocomial infections in the intensive care unit. Crit Care Nurs Q 2008;31:302.
3 GirardTD, KressJP, FuchsBD, etal. Efficacyandsafetyof a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:126.
4 Nasraway SA Jr, Jacobi J, Murray MJ, Lumb PD. Sedation, analgesia, and neuromuscular blockade of the critically ill adult: revised clinical practice guidelines for 2002. Crit Care Med 2002;30:117.
5 Strom T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomized trial. Lancet 2010;475.
6 Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002;30:119.
7 Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing- implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999;27:2609.
8 Robinson BR, Mueller EW, Henson K, Branson RD, Barsoum S, Tsuei BJ. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. J Trauma 2008;65:517.
9 de Wit M, Gennings C, Jenvey WI, Epstein SK. Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients. Crit Care 2008;12:R70.
10 MattiaC, SavoiaG, PaolettiF, etal. SIAARTI recommendations for analgo-sedation in intensive care unit. Minerva Anestesiol 2006;72:769.
11 Gandevia B, Tovell A. Declaration of Helsinki. Med J Aust 1964;2:320.
12 Jensen MP, Karoly P, O’Riordan EF, Bland F Jr, Burns RS. The subjective experience of acute pain. An assessment of the utility of 10 indices. Clin J Pain 1989;5:153.
13 Puntillo KA, White C, Morris AB, et al. Patients’ perceptions and responses to procedura pain: results from Thunder Project II. Am J Crit Care 2001;10:238.
14 Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289:2983.
15 Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338.
16 Payen JF, Chanques G, Mantz J, et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007;106:687. quiz 891.
17 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818.
18 Vincent J, de Mendonca A, Cantraine F, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on “sepsis-related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med 1998;26:1793.
19 Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114: 541.
20 Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342: 1471.
21 Weisbrodt L, et al. Daily interruption of sedation in patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 2011;20:e90.
22 Youngquist P, et al. Implementing a ventilator bundle in a community hospital. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 33:219.
23 Augustes R, Ho KM. Meta-analysis of randomised controlled trials on daily sedation interruption for critically ill adult patients. Anaesth Intensive Care 2011;39:401.
24 Shehabi Y, Weisbrodt L. Daily sedation interruption; a glass half empty. Anaesth Intensive Care 2011;39:339.
25 Martin J, Heymann A, Basell K, et al. Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive careeshort version. German Med Sci 2010.
26 Lutz A, Spies C. [ICU delirium: Consequences for management of analgesia and sedation in the critically ill]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011;46:568.Mehta S, Meade MO, Hynes P, et al. A multicenter survey of Ontario intensive care unit nurses regarding the use of sedatives and analgesics for adults receiving mechanical ventilation. J Crit Care 2007;22:191.
27 Bayat A, Arscott G. Continuous intravenous versus bolus parenteral midazolam: a safe technique for conscious sedation in plastic surgery. Br J Plast Surg 2003;56:272. Mehta S, Burry L, Martinez-Motta JC, et al. A randomized trial of daily awakening in critically ill patients managed with a sedation protocol: a pilot trial. Crit Care Med 2008;36:2092. Arias-Rivera S, Sanchez-Sanchez Mdel M, Santos-Diaz R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on weaning outcome. Crit Care Med 2008;36:2054.
28 Arias-River S, Sanchez-Sanchez MM, Sanchez-Izquierdo R, Gallardo-Murillo MJ, Santos-Diaz RI, Frutos-Vivar F. [Establishment of a nursing-driven sedation protocol: effect on the sedation level and accidental withdrawal of tubes and catheters]. Enferm Intensiva 2008;19:71.
29 Marshall J, Finn CA, Theodore AC. Impact of a clinical pharmacist-enforced intensive care unit sedation protocol on duration of mechanical ventilation and hospital stay. Crit Care Med 2008;36:427.
30 Horn E, Nesbit SA. Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004;14:247.
31 Egerod I, Christensen BV, Johansen L. Trends in sedation practices in Danish intensive care units in 2003: a national survey. Intensive Care Med 2006;32:60.
32 Roberts R, Ruthazer R, Chi A, et al. Impact of a national propofol shortage on duration of mechanical ventilation at an academic medical center. Crit Care Med 2012;40:406.
33 Polderman KH. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger
34 BW, Smith G. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67(Suppl. 1):S39-86.
35 Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, et al. Part 9: post-cardiac arrest care, American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emer-gency cardiovascular care. Circulation 2010;122:S768-86.
36 Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition 1996;12:23-9.
37 Wilson RF, Tyburski JG. Metabolic responses and nutritional therapy in patients with severe head injuries. J Head Trauma Rehabil 1998;13:11-27.
38 The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Nutrition. J Neurotrauma 2000;17:539-47.
39 Damask MC, Weissman C, Askanazi J, Hyman AI, Rosenbaum SH, Kinney JM. A systematic method for validation of gas exchange measurements. Anesthesiology 1982;57:213-8.
40 Epstein CD, Peerless JR, Martin JE, Malangoni MA. Comparison of methods of measurements of oxygen consumption in mechanically ventilated patients with multiple trauma: the Fick method versus indirect calorimetry. Crit Care Med 2000;28:1363-9.
41 Pepe JL, Barba CA. The metabolic response to acute traumatic brain injury and implications for nutritional support. J Head Trauma Rehabil 1999;14:462-74.
42 Frankenfield D. Energy expenditure and protein requirements after traumatic injury. Nut Clin Pract 2006;21:430-7.
43 Krakau K, Omne-Ponten M, Karlsson T, Borg J. Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury: a systematic review. Brain Injury: [BI] 2006;20:345-67.
44 Raurich JM, Ibanez J. Metabolic rate in severe head trauma. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994;18:521-4.
45 Clifton GL, Robertson CS, Choi SC. Assessment of nutritional requirements of head-injured patients. J Neurosurg 1986;64:895-901.
46 Sunderland PM, Heilbrun MP. Estimating energy expenditure in traumatic brain injury: comparison of indirect calorimetry with pre- dictive formulas. Neurosurgery 1992;31:246-52 [discussion 252-243].
47 Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. XII. Nutrition. J Neurotrauma 2007;24(Suppl. 1): S77-82.
48 Terao Y, Miura K, Saito M, Sekino M, Fukusaki M, Sumikawa K. Quantitative analysis of the relationship between sedation and resting energy expenditure in postoperative patients. Crit Care Med 2003;31: 830-3.
49 Bruder N, Raynal M, Pellissier D, Courtinat C, Francois G. Influence of body temperature, with or without sedation, on energy expenditure in severe head-injured patients. Crit Care Med 1998;26:568-72. Vernon DD, Witte MK. Effect of neuromuscular blockade on oxygen consumption and energy expenditure in sedated, mechanically ventilated children. Crit Care Med 2000;28:1569-71.
50 Barton RG, Craft WB, Mone MC, Saffle JR. Chemical paralysis reduces energy expenditure in patients with burns and severe respiratory failure treated with mechanical ventilation. J Burn Care Rehabil 1997;18:461-8 [discussion 460].
51 Marik PE, Kaufman D. The effects of neuromuscular paralysis on systemic and splanchnic oxygen utilization in mechanically ventilated patients. Chest 1996;109:1038-42.Palmisano BW, Fisher DM, Willis M, Gregory GA, Ebert PA. The effect of paralysis on oxygen consumption in normoxic children after cardiac surgery. Anesthesiology 1984;61:518-22.
52 Manthous CA, Hall JB, Kushner R, Schmidt GA, Russo G, Wood LD. The effect of mechanical ventilation on oxygen consumption in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:210-4. McCall M, Jeejeebhoy K, Pencharz P, Moulton R. Effect of neuromuscular blockade on energy expenditure in patients with severe head injury. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:27-35.
53 Lemson J, Driessen JJ, van der Hoeven JG. The effect of neuromuscular blockade on oxygen consumption in sedated and mechanically ventilated pediatric patients after cardiac surgery. Intensive Care Med 2008;34:2268-72.
54 Bruder N, Lassegue D, Pelissier D, Graziani N, Francois G. Energy expenditure and withdrawal of sedation in severe head-injured patients. Crit Care Med 1994;22:1114-9.
55 Savard JF, Faisy C, Lerolle N, Guerot E, Diehl JL, Fagon JY. Validation of a predictive method for an accurate assessment of resting energy expenditure in medical mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2008;36:1175-83.
56 Bradfield RB. A technique for determination of usual daily energy expenditure in the field. Am J Clin Nutr 1971;24:1148-54.
57 Payne PR, Wheeler EF, Salvosa CB. Prediction of daily energy expenditure from average pulse rate. Am J Clin Nutr 1971;24:1164-70. Warnold I, Lenner RA. Evaluation of the heart rate method to determine the daily energy expenditure in disease. A study in juvenile diabetics. Am J Clin Nutr 1977;30:304-15.
58 Livingstone MB. Heart-rate monitoring: the answer for assessing energy expenditure and physical activity in population studies? Br J Nutr 1997;78:869-71.
59 Brosh A. Heart rate measurements as an index of energy expenditure and energy balance in ruminants: a review. J Anim Sci 2007;85: 1213-27.
60 Albert PS. Longitudinal data analysis (repeated measures) in clinical trials. Stat Med 1999;18:1707-32.
61 Bucknall TK, Manias E, Presneill JJ. A randomized trial of protocol-directed sedation management for mechanical ventilation in an Australian intensive care unit. Crit Care Med 2008;36:1444-50.
62 Dasta JF, Kane-Gill S. Pharmacoeconomics of sedation in the ICU. Crit Care Clin 2009;25:571-83.
63 Elliott R, McKinley S, Aitken LM, Hendrikz J. The effect of an algorithm-based sedation guideline on the duration of mechan- ical ventilation in an Australian intensive care unit. Intensive Care Med 2006;32:1506-14.
64 Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and relia- bility of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001a;286:2703-10.
65 Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM- ICU). Crit Care Med 2001b;29:1370-9.
66 Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003;289:2983-91.
67 Gelinas C, Johnston C. Pain assessment in the critically ill ventilated adult: validation of the Critical-Care Pain Observation Tool and physiologic indicators. Clin J Pain 2007;23:497-505.
68 Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and venti-lator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a ran- domised controlled trial. Lancet 2008;371:126-34.
69 Guenther U, Popp J, Koecher L, Muders T, Wrigge H, Ely EW, et al. Validity and Reliability of the CAM-ICU Flowsheet to diag- nose delirium in surgical ICU patients. J Crit Care 2010;25: 144-51.
70 Gueorguieva R, Krystal JH. Move over ANOVA: progress in analyzing repeated-measures data and its reflection in papers published in the Archives of General Psychiatry. Arch Gen Psychiatry 2004;61:310-7.
71 Hedeker DR, Gibbons RD. Longitudinal data analysis. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2006.
72 Hooper MH, Girard TD. Sedation and weaning from mechanical ven- tilation: linking spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials to improve patient outcomes. Crit Care Clin 2009;25:515-25.
73 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818-29.
74 Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, Pliskin N, Pohlman AS, Hall JB. The long-term psychological effects of daily sedative inter- ruption on critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1457-61.
75 Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-7.
76 Kress JP, Vinayak AG, Levitt J, Schweickert WD, Gehlbach BK, Zim- merman F, et al. Daily sedative interruption in mechanically ventilated patients at risk for coronary artery disease. Crit Care Med 2007;35:365-71.
77 Little RJA, Rubin DB. Statistical analysis with missing data. 2nd ed. Hoboken, NJ: Wiley-Interscience; 2002.
78 McKnight PE, McKnight KM, Sidani S, Figueredo AJ. Missing data: a gentle introduction. New York, NY: Guilford Press; 2007.
79 Michaels AJ. Management of post traumatic respiratory failure. Crit Care Clin 2004;20:83-99.
80 O’Connor M, Bucknall T, Manias E. A critical review of daily sedation interruption in the intensive care unit. J Clin Nurs 2009;18:1239-49.
81 Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behav- ioral pain scale. Crit Care Med 2001;29:2258-63.
82 Robinson BR, Mueller EW, Henson K, Branson RD, Barsoum S, Tsuei BJ. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. J Trauma 2008;65:517-26.
83 Schafer JL, Graham JW. Missing data: our view of the state of the art. Psychol Methods 2002;7:147-77.
84 Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and complications of criti- cal illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004;32:1272-6.
85 Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O’Neal PV, Keane KA, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and relia- bility in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-44.
86 Sessler CN, Pedram S. Protocolized and target-based sedation and analgesia in the ICU. Crit Care Clin 2009;25:489-513.
87 Singer JD, Willett JB. Applied longitudinal data analysis: modeling change and event occurrence. New York, NY: Oxford University Press; 2003.
88 Tanios MA, de Wit M, Epstein SK, Devlin JW. Perceived bar- riers to the use of sedation protocols and daily sedation interruption: a multidisciplinary survey. J Crit Care 2009;24: 66-73.
89 Tobar E, Romero C, Galleguillos T, Fuentes P, Cornejo R, Lira MT, et al. Confusion assessment method for diagnosing delirium in ICU patients (CAM-ICU): cultural adaptation and validation of the Spanish version. Med Intensiva 2010;34:4-13.
90 Vanderbilt University. El Método para la Evaluación de la Confusión en la UCI (CAM-ICU) [The Confusion Assess- ment Method for the ICU (CAM-ICU)]; 2002, Available from: http://www.icudelirium.org/docs/CAM ICU training Spanish.pdf.
91 Weisbrodt L, McKinley S, Marselesl AP, Cole L, Seppelt IM, Delaney A. Daily interruption of sedation in patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 2011;20:e90-8.
92 Sessler CN, Varney K. Patient-focused sedation and analgesia in the ICU. Chest 2008;133(2):552–65.
93 Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sus- tained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002;30(1):119–41.
94Kress JP, Hall JB. Sedation in the mechanically ventilated patient. Crit Care Med 2006;34(10):2541–6.
95 Lauer KK, Connolly LA, Schmeling WT: Opi- oid sedation does not alter intracranial pres- sure in head injured patients. Can J Anaesth 1997; 44:929 –933 Sanchez-Izquierdo-Riera JA, Caballero- Cubedo RE, Perez-Vela JL, et al: Propofol versus midazolam: Safety and efficacy for se- dating the severe trauma patient. Anesth Analg 1998; 86:1219 –1224
96 Albane`se J, Viviand X, Potie F, et al: Sufen- tanil, fentanyl, and alfentanil in head trauma patients: A study on cerebral hemodynamics. Crit Care Med 1999; 27:407– 411
97 Kelly DF, Goodale DB, Williams J, et al: Propofol in the treatment of moderate and severe head injury: A randomized, prospec- tive double-blinded pilot trial. J Neurosurg 1999; 90:1042–1052
98 Todd MM, Warner DS. A comfortable hypothesis reevaluated. Cerebral depression and brain protection during ischemia. Anesthesiology 1992; 76:161–4.
99 Albanèse J, Garnier F, Bourgoin A, Leone M. Les agents utilisés pour la sédation en neuroréanimation. Ann Fr Anesth Reanim 2004;23:528–34.
100 Ward JD, Becker DP, Miller JD, Choi SC, Marmarou A, Wood C, et al. Failure of prophylactic barbiturate coma in treatment of severe head injury. J Neurosurg 1985;62:383–8.
101 Eisenberg HM, Frankowski RF, Contant CF, Marshall LF, Walker MD. High-dose barbiturate control of elevated intracranial patients with severe head injury. J Neurosurg 1988;69:15–23.
102 Sakabe T, Nakakimura K. Effects of anesthetic agents and other drugs on cerebral blood flow, metabolism, and intracranial pressure. In: Cottrell JE, Smith DS, editors. Anesthesia and Neurosurgery. New York: Mosby; 2001. p. 129.
103 Albanèse J, Durbec O, Viviand X, Potie F, Alliez B, Martin C. Sufenta- nil increases intracranial pressure in patients with head trauma. Anesthe- siology 1993;79:493–7.
104 Albanèse J, Viviand X, Potie F, Rey M, Alliez B, Martin C. Sufentanil, fentanyl and alfentanil in head trauma patients: a study on cerebral hemo- dynamics. Crit Care Med 1999;27:407–11.
105 Leone M, Albanèse J, Viviand X, Garnier F, Bourgoin A, Barrau K, et al. The effects of remifentanil on endotracheal suctioning-induced increases in intracranial pressure in head-injured patients. Anesth Analg 2004;99:1193–8.
106 De Nadal M, Munor F, Paca MA, Sahaquello J, Garnado A, Ronello J. Cerebral hemodynamic effects of morphine and fentanyl in patients with severe head injury. Absence of correlation to cerebral autoregulation. Anesthesiology 2000;92:11–9.
107 Delvaux B, Ryckwaert Y, Van Boven M, De Kock M, Capdevila X. Remifentanil in the intensive care unit: tolerance and acute withdrawal syndrome after prolonged sedation. Anesthesiology 2005;102:1281–2.
108 Papazian L, Albanèse J, Thirion X, Durbec O, Martin C. Effects of mida- zolam on intracranial pressure, mean arterial pressure and heart rate in head-injured patients. Br J Anaesth 1993;71:267–71.
109 Albanèse J, Arnaud S, Rey M, Alliez B, Martin C. Ketamine decreases intracranial pressure and electroencephalogram activity in traumatic brain injury patients during propofol sedation. Anesthesiology 1997;87:1328– 34.
110 Bourgoin A, Albanèse J, Charbit M, Vialet R, Martin C. Safety of seda- tion with ketamine in severe head injury patients: comparison with suf- entanil. Crit Care Med 2003;31:711–7.
111 Hsiang JK, Chesnut RM, Crisp CB, Melville RK, Blunt BA, Marshall LF. Early routine paralysis for intracranial pressure control in severe head injury: is it necessary? Crit Care Med 1994;22:1471–6.
112 Minassian A, Beydon L, Decq P, Bonnet F. Changes in cerebral hemo- dynamics after a single dose of clonidine in severely head-injured patients. Anesth Analg 1997;84:127–32.
113 Bourgoin A, Albanèse J, Leone M, Sampol-Manos E, Viviand X, Martin C. Effects of sufentanil or ketamine administered in target-controlled infusion on the cerebral hemodynamics of severely brain-injured patients. Crit Care Med 2005;33:1109–13.
114 Maciver IN, Frew IJC, Matheson JG. The role of respiratory insufficiency in the mortality of severe head injuries. Lancet. 1958; 1:390 –393.
115 Graham DI, Adams JH. Ischaemic brain damage in fatal head injuries. Lancet. 1971;1:265–266.
116 Graham DI, Adams JH, Doyle D. Ischaemic brain damage in fatal non-missile head injuries. J Neurol Sci. 1978;39:213–234.
117 Graham DI, Ford I, Adams JH. Ischaemic brain damage is still common in fatal non-missile head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:346–350.
118 Murray JA, Demetriades D, Berne TV, et al. Prehospital intubation in patients with severe head injury. J Trauma. 2000;49:1065–1070.
119 Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. J Trauma. 2000;48:643–648.
120 Sloane C, Vilke GM, Chan TC, Hayden SR, Hoyt DB, Rosen P. Rapid sequence intubation in the field versus hospital in trauma patients. J Emerg Med. 2000;19:259 –264.
121 Clifton GL, Robertson CS, Kyper K, et al: Cardiovascular response to severe head injury. J Neurosurg 1983; 59:447– 454.
122 Dimopoulou I, Tsagarakis S: Hypothalamic– pituitary dysfunction in critically ill patients with traumatic and nontraumatic brain injury. Intensive Care Med 2005; 31:1020 –1028.
123 Mautes AE, Muller M, Cortbus F, et al: Alter- ations of norepinephrine levels in plasma and CSF of patients after traumatic brain injury in relation to disruption of the blood–brain barrier. Acta Neurochir (Wien) 2001; 143: 51–57.
124 Rhoney DH, Parker D Jr: Use of sedative and analgesic agents in neurotrauma patients: Effects on cerebral physiology. Neurol Res 2001; 23:237–259.
125 Dimopoulou I, Tsagarakis S, Theodorako- poulou M, et al: Endocrine abnormalities in critical care patients with moderate-to- severe head trauma: Incidence, pattern and predisposing factors. Intensive Care Med 2004; 30:1051–1057.
126 Feibel JH, Hardy PM, Campbell RG, et al: Prognostic value of the stress response fol- lowing stroke. JAMA 1977; 238:1374 –1376 Olsson T, Asplund K, Hagg E: Pituitary–thyroid axis, prolactin and growth hormone in patients with acute stroke. J Intern Med 1990; 228: 287–290.
127 Recommandations pour la pratique clinique. Sédation, analgésie et curarisation en réanimation. Réanim Urgences 2000;8(Suppl 2); Ou bien dans l’ouvrage « Sédation, analgésie et curarisation en réanima- tion — Recommandations pour la Pratique Clinique. Paris: Elsevier; 2000 Collection de la Sfar.
128 Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge du trau- matisé crânien à la phase précoce. Ann Fr Anesth Réanim 1999;l 18:11–159.
129 McGuire G, Crossley D, Richards J, Wong D. Effects of varying levels of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cere- bral perfusion pressure. Crit Care Med 1997;25:1059–62.
130 Huynh T, Messer M, Sing RF, Miles W, Jacobs DG, Thomason MH. Positive end-expiratory pressure alters intracranial and cerebral per- fusion pressure in severe traumatic brain injury. J Trauma 2002;53: 488–92.
131 Georgiadis D, Schwarz S, Baumgartner RW, Veltkamp R, Schwab S. Influence of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with acute stroke. Stroke 2001;32:2088–92.
132 Brucia J, Rudy E. The effect of suction catheter insertion and tracheal stimulation in adults with severe brain injury. Heart Lung 1996;25: 295–303.
133 Baguley IJ, Nicholls JL, Felmingham KL, Crooks J, Gurka JA, Wade LD. Dysautonomia after traumatic brain injury: a forgotten syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:39–43.
134 Bauer, S; Kerr, B.J;Patterson, P.H. The neuropoietic cytokine family in development, plasticity, disease and injury. Nature Reviews Neuroscience 8 (3), 221-232.
135 Catsicas, M.; Pequignot, Y.; Clarke, PG. Rapid onset of neuronal death induced by blockade of either axoplasmic transport or action potentials in afferent fibers during brain development. The Journal of Neuroscience, 1 December 1992, 12(12): 4642-4650.