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16 01 2015
Anémie inflammatoire
et /ou ferriprive
Odile BEYNE-RAUZY
Médecine Interne, IUCT-ONCOPOLE
Anémies du sujet âgé
Anémie et âge
Steensma 2007 Mayo Clin Proc
<13g/dL H et 12g/dL F <13g/dL H et 12g/dL F
Gériatrie court séjour, Casselardit :
8 mois / 514 admissions 46,9%
Anémie modérée
10 à 12 ou 13g/dl
Tettamanti 2010 Haematologica
Fréquence globale 11% Fréquence globale 11% n=8744 (Italie)
Causes : anémie inflammatoire,
thalassémie, insuffisance rénale,
26% indéterminée (dont 1/3 MDS)
Conséquences de l’anémie
Mortalité
Morbidité
Chute
Institutionnalisation
Hospitalisation
Facteur
Indépendant
Izaks 1999 JAMA, Penninx, Chaves 2004 J Am Geriat Soc, Steensma 2007 Mayo Clin Proc
Anémie par carence 1
Fer
Vitamine B12, Folates
Anémie inflammatoire 2
35%
25%
Anémie inexpliquée 1
Myélodysplasies 4
1Guralnik 2004 Blood ²Weiss 2005 N EJ M 3Ble Arch Intern Med 4 Steensma 2007 Mayo Clin Proc
Insuffisance rénale chronique 3 8%
30% 15%
FACTEURS ETIOLOGIQUES FREQUENCE
Carence en folates……………………
sévère
modérée
Carence martiale………………………
Syndrome inflammatoire………........
Insuffisance rénale……………………
sévère: clairance créat. inf 30 ml/min
modérée: 30 < clairance créat. < 60
Dysthyroidie……………………………
hyperthyroidie
hypothyroidie
Carence Vit B12……………………….
Iatrogénie……………………………….
Centrale…………………………………
Hémolyse………………………………
57%
33%
24%
43%
30%
79 %
24%
55%
15%
7%
8%
2%
2%
9%
1%
Dans 50 à 70% des cas plusieurs causes associées
Prolifération 1011 hématies par jour
Erythropoïèse
Proérythroblaste Hématie BFU-E CFU-E Erythroblaste basophile
Erythroblaste acidophile
Erythroblaste polychromatophile
Réticulocyte
Rein
O2
Epo
Fer, vitamines B12, B9 Hormones T4, Androgènes, IGF-1,…
Définition de l’anémie
<13g/dL H et 12g/dL F <13g/dL H et 12g/dL F Taux d‘hémoglobine
Outils sémiologiques ?
VGM volume globulaire = origine
Réticulocytes = réserve médullaire
1
2
Anémie régénérative
Réticulocytes
> 150 G/L
Hémorragie Hémolyse
Maladies de
l’hémoglobine Guérison
Anémie arégénérative
VGM < 80µ3 VGM > 100µ3 VGM normal
fer difficulté
vitamines envahissement
rein
VGM < 80µ3 microcytaire hypochrome
fer
ferriprive inflammatoire
Spoliation (80%)
Absorption
Apport
Infections
Cancers
Maladies auto-immunes
Insuffisance rénale chronique
FER
Stockage macrophages
(moelle osseuse, rate, foie)
Absorption
duodénale
Synthèse
hématie
Recyclage
Circulation
transferrine
APPORT
PERTES
STOCKAGE
Anémie ferriprive (par carence en fer)
Défaut d’apport Régime végétarien strict, multipare, traitement par EPO
Trouble de l’absorption Gastrectomie, défaut d’acidité, excès de thé et café
Maladie coeliaque
Maladie inflammatoire du tube digestif (Whipple, Crohn)
Pancréatite chronique
Excès de pertes par spoliation (80% des cas) Digestives (oeso-gastro-duodénales, recto-coliques, grêle)
Gynécologiques
Epistaxis (Rendu-Osler)
Caractéristiques AF
VGM TCMH, CCMH
Réticulocytes
Fer sérique
Ferritine
Coefficient de saturation de la transferrine
Microcytaire hypochrome
Arégénérative
Bas
Basse
Bas (<15%)
Autres marqueurs biologiques
Ferritine = protéine de l’inflammation
Récepteur soluble de la transferrine augmente si carence
indépendant de l’inflammation
Capacité de fixation de la transferrine
augmentée (>65µmol/L)
Déficit en fer : les stades
Hémoglobine VGM, Ferritine
VGM
Ferritine
Ferritine
3 Anémie ferriprive
2 Erythropoïése
déficitaire en fer
1 Déficit des
réserves en fer
Chronologiquement
Nicolas 2001, 2002 PNAS
KO :
surcharge
martiale
Surexpression :
anémie
Hepcidine
Andrews 2004 J Clin Invest
Hepcidine : stockage du fer
Caractéristiques AI (ACD)
VGM
Réticulocytes
Fer sérique
Ferritine
RsTf
Normo ou Microcytaire Normo ou hypochrome
Arégénérative
Bas
Normale ou élevée
Normal
Situations
cliniques
Weiss
N Engl J Med
2005
FREQUENTES ++++
Weiss 2005 NEJM
Cytokines inflammatoires
Erythropoïèse défectueuse
EPO
hepcidine
FER
ANEMIE
VGM normal normocytaire normochrome
Clairance
< 30ml/min
Autres causes au début :
Inflammation, Myélodysplasies
Combinaisons
difficulté rein
VGM >100µ3 macrocytaire normochrome
B9, B12,
TSH, OH
hémopathies
Myélodysplasies, aplasie
Myélome, leucémies
Lymphomes
Cancers
envahissement vitamines
Les principes du bilan étiologique
Anamnèse et
examen clinique
Réticulocytes, B12, folates,
bilan ferrique, TSH, bilirubine,
créatinine, EPP, CRP
Médullogramme
Diagnostic
NON OUI
Traitement
Hémoglobine < 12 g / dl / femme et < 13 g / dl / homme
VGM et réticulocytes
Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme
VGM et réticulocytes
Réticulocytes
élevés
Anémie
régénérative
1
Anémie avec réticulocytose : anémie régénérative
Rechercher d'Urgence : - saignement aigu
- ictère
- splénomégalie
- bilirubine (nc)
Anémie aiguë
hémorragique Anémie Hémolytique
RAS
Urgence
Bilan étiologique
Guérison
d'une anémie
Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme
VGM et réticulocytes
Réticulocytes
élevés
VGM < 853
Anémie
régénérative
Urgence
possible
Anémie
microcytaire
1
2
Anémie microcytaire
Bilan martial et recherche d'un syndrome inflammatoire
Ferritine abaissée
Pas de syndrome
inflammatoire
Syndrome
inflammatoire Pas d'anomalie
- inflammatoire
- martiale
Bilan de
la carence en Fer
Recherche de la cause
Thalassémie
Pathologie
intriquée
Microcytose isolée
2
Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme
VGM et réticulocytes
Réticulocytes
élevés
VGM < 853
VGM > 953
Réticulocytes
non élevés
Anémie
régénérative
Urgence
possible
Anémie
microcytaire
Anémie macrocytaire
arégénérative
1
2
3
Anémie arégénérative macrocytaire
Recherche d'un alcoolisme
Intoxication
patente
Pas d'intoxication
Hémopathie Carence
- B12
- Folates
Dosages spécifiques
Myélogramme 3
Macrocytose isolée
Hypothyroïdie Réalité ?
Macrocytose isolée
Recherche
- d'un alcoolisme
- d'une prise médicamenteuse
Etiologie
reconnue
FAUSSES MACROCYTOSES
TECHNIQUES
Controle des réticulocytes
Hyperréticulocytose
Hémolyse possible
Bilan
- bilirubine
- haptoglobine ...
Pas d'anomalies
Bilan spécialisé
Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme
VGM et réticulocytes
Réticulocytes
élevés
VGM < 853
VGM > 953
Réticulocytes
non élevés
VGM normal
Réticulocytes
non élevés
Anémie
régénérative
Urgence
possible
Anémie
microcytaire
Anémie macrocytaire
arégénérative
Anémie
normocytaire
arégénérative
1
2
3
4
Anémie arégénérative normocytaire
Etat des leucocytes et plaquettes
Anomalies Pas d'anomalies
Myélogramme Rechercher : - hémodilution
- VS
- Ins. Rénale
- TSH
Etiologie
Bilan spécialisé
4
Les hémopathies
Epidémiologie SMD, LAM, lymphomes
Prise en charge globale Pronostic et comorbidités
Avancées thérapeutiques
RESEAU DE SOINS
ECHANGES
RESEAU DE SOINS
ECHANGES
PATIENT ET
COMORBIDITES
AGRESSIVITE
DE LA MALADIE
CHOIX
THERAPEUTIQUE
Le rôle du terrain
Epidémiologie SMD
Incidence globale
5/100 000 habitants
70/100 000 >80 ans
Sex ratio 1,5 H/F
Age moyen au diagnostic 70 ans
Formes secondaires 15-20%
0
5
10
15
20
25
30
<50ans 50-70ans >70ans
0,5
3-15
15-50
Rollison abstract #247 ASH 2006
10% de la population française aura plus de 75 ans en 2020…
Circonstances de découverte
Symptomatique
= 50% des cas
Asymptomatique
= 50% des cas
Découverte biologique
Absence de syndrome tumoral
Fatigue, vertiges, angine de poitrine, insuffisance cardiaque, chutes, perte d’autonomie
Infections (pneumopathie, pyélonéphrite, septicémie)
Hémorragie (purpura cutané, hémorragie viscérale)
= 90%
Anémie
Neutropénie
Thrombopénie
Cytopénies 1 ou plusieurs
Révolutions thérapeutiques
L’EPO améliore
La qualité de vie
La survie
Park Blood 2008
Jadersten JCO 2008
L’AZA améliore
La qualité de vie
Les cytopénies
La survie
Fenaux Lancet Oncol 2009
Le Lenalidomide
1e thérapeutique ciblée
List NEJM 2005
AMM janvier 2009
« Vidaza® est indiqué dans le traitement des patients adultes
non éligibles pour une transplantation de cellules souches
hématopoïétiques et présentant :
un syndrome myélodysplasique (SMD) de risque intermédiaire-2
ou élevé selon l'index pronostique international (International
Prognostic Scoring System, IPSS),
une leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)
avec 10-29 % de blastes médullaires sans syndrome
myéloprolifératif,
une leucémie aiguë myéloblastique (LAM) avec 20-30%
de blastes et dysplasie de lignées multiples, selon
la classification de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS).»
Fenaux 2009 Lancet Oncology
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0
15 mois
20 15 10 5 25
Différence : 9,4 mois
Temps (mois) après randomisation
0.1
0.3
0.5
0.7
0.9
Pro
po
rtio
n S
urv
ivan
ts
30 35 40
26,2%
50,8% 24,5 mois
AZA
CCR
Azacitidine versus CCR (AZA-001 Trial)
Tolérance et efficacité > 80 ans
ATU
45 patients
Age 83 ans
Survie à 2 ans 23%
Itzykson ASH 2009
Myélome multiple
< 65 ans
Asymptomatique
Dexamethasone - Bortezomib
Autogreffe
Symptomatique
> 65 ans Melphalan – Prednisone - Thalidomide
Melphalan – Prednisone - Velcade
Lenalidomide évaluation
RÉFÉRENTIEL SFH 2009 Rein
Rythme transfusionnel
Recommandations de l’ANAES 9-10g/dL si
polypathologie et âgé
Etude échocardiographie
Seuil de remodelage 10,7g/dL
2 chiffres :
MDS = 3% des transfusions
25% des hospitalisations pour transfusion
Oliva E 2005 Leuk Res
8g
Chélation ? Chélation ?
Merci à tous
Daniel ADOUE
Odile BEYNE-RAUZY
Pierre COUGOUL
Sylvie OLLIER
Médecine Interne et Immunopathologie
Institut Universitaire du Cancer Toulouse-Oncopole,
Tél: 05 31 15 62 48 (secrétaire hospitalisation) 05 31 15 55 27 (consultation)
Mail : [email protected]
Syndromes myélodysplasiques 28/03/2015 10H-12H
Amphithéâtre IUCT-O (possibilité DPC)
Karen DELAVIGNE