1 (2)

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

ANMÄLAN 2015-10-01

HSN 1510-1176

Handläggare: Hälso- och sjukvårdsnämnden Sven Törnberg 2015-12-01, p 7

Anmälan av rapporten Regional plan för primär cancerprevention

Ärendebeskrivning I ärendet anmäls rapporten Regional plan för primär cancerprevention.

Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens anmälan 2015-10-01 Rapporten Regional plan för primär cancerprevention med sammanfattning av förslag till åtgärder, bilaga 1

Ärendets beredning Ärendet har beretts i programberedningen för stora folksjukdomar.

Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar

att lägga anmälan till handlingarna.

Förvaltningens motivering till förslaget I så väl den nationella som regionala cancerstrategin finns definierade mål som syftar till att utveckla cancervården, stärka patientens perspektiv och erbjuda en jämlik vård. Regionalt Cancercentrum Stockholm Gotland har i uppdrag att leda utvecklingen för att nå dessa mål. Inom arbetet har det ingått att genomföra en inventering av det som brister inom cancerprevention och att ge förslag till nödvändiga åtgärder. I rapporten redovisas en genomgång av kunskapsläget inom området cancerprevention. Dessutom ges förslag till åtgärder att arbeta vidare med. I rapporten redovisas bland annat behovet av specifika satsningar inom vissa specialområden och fördelarna med att rätt åtgärder påbörjas på rätt plats i ett medborgarperspektiv. Ekonomiska konsekvenser Ekonomiska konsekvenser hanteras i varje enskilt fall i behov av finansiering med särskilt ärende till hälso- och sjukvårdsnämnden eller enligt beslut av hälso- och sjukvårdsdirektören.

2 (2)

ANMÄLAN 2015-10-01

HSN 1510-1176

Konsekvenser för patientsäkerhet Genomförandet av intentionerna i planen som en del av regionens cancerstrategi och cancerplan innebär förbättrad patientsäkerhet och minskad sjuklighet bland medborgarna. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård Fortsatt arbete med cancerprevention syftar till att öka jämställdheten och jämlikheten i vården. Miljökonsekvenser Beslutet medför oförändrade konsekvenser för miljön. Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Roger Henriksson Avdelningschef

Primär cancerprevention - Förslag till åtgärder mot tobaksbruk, fysisk

inaktivitet, och överexponering för UV-strålning

Arbetsmaterial

2(41)

Centrum för epidemilogi och samhällsmedicin ska bidra till en

god och jämlik hälsa för befolkningen i Stockholms län genom

kunskapsutveckling och kunskaps-spridning. Verksamheten

innefattar epidemiologisk bevakning och analys, samt utveckling,

utvärdering och stöd till implementering av metoder för

hälsofrämjande och förebyggande arbete, riktlinjer och policys

inom folkhälsoområdet.

Regionalt cancercentrum Stockholm – Gotland

förbättrar regionens cancervård tillsammans med och för alla

berörda; patienter, närstående och vårdgivare. Tillsammans för

patienten, hela vägen genom cancervården.

Rapporten är framtagen av arbetsgruppen nedan och fastställd av

Regionalt cancercentrum Stockholm – Gotland och Centrum för epidemilogi och

samhällsmedicin. 2014-12-15.

Projektägare: HSF/RCC Stockholm Gotland

Birger Forsberg och Roger Henriksson

Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland

http://www.cancercentrum.se/sv/stockholmgotland

ISBN: 978-91-85947-51-5

Stockholm, januari 2015

Arbetsgrupp:

Ásgeir R. Helgason

Bo Burström

Cecilia Boldemann

Emelie Andersson

Henna Hasson

Rosaria Galanti

Sanna Fredin

Sven Törnberg

3(41)

Sammanfattning Bakgrund Cirka 55 000 personer insjuknar årligen i cancer i Sverige. Tobaksbruk, brist på

fysisk aktivitet och onödig UV-exponering är samtliga riskfaktorer för cancer,

risker som är påverkbara. Många riskfaktorer finns redan under barn- och

ungdomsåren och preventiva insatser bör därför inkludera både

barnavårdscentraler och skola. I den nationella cancerstrategin från år 2009 (En

nationell cancerstrategi för framtiden, SOU 2009:11, s 18) understryks att

tobaksrökning, brist på fysisk aktivitet och överdriven exponering för UV-

strålning måste ges betydligt större uppmärksamhet i samhällets folkhälsopolitik.

I föreliggande rapport redovisas förslag till preventiva åtgärder för att minska

risken för insjuknande i cancer. Rapporten fokuserar på rökning, fysisk

inaktivitet och UV-exponering och inkluderar inte alkohol och övervikt.

Syfte – uppdragen Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) har ett uppdrag (Nr. 19,

se nedan) som primärt riktar sig till cancerprevention rörande rökning, fysisk

aktivitet och UV och som genomförs i samarbete med Regionalt Cancercentrum

(RCC). En arbetsgrupp har bestått av medarbetare från både RCC och CES.

Extern expertis har anlitats från exempelvis KI biblioteket (KIB) för en

systematisk litteratursökning. Gruppen omfattar kompetens kring bl.a.

translationskedjan (kartläggning – metodik – implementering – utvärdering),

onkologi, socialmedicin, prevention, levnadsvanor samt metodik för

beteendeförändring. Primärt syfte har varit att:

Uppdatera kunskapsläget rörande riskrelation mellan ovan angivna tre

områden och olika cancerformer genom att genomföra en

litteratursökning, samt

Inventera kostnadseffektiva åtgärder

Föreslå aktiviteter som är möjliga att utvärdera

Material och metod Inriktningen för litteratursökningen har varit primär cancerprevention med

fokus på implementering av interventioner för beteendeförändring i relation till

rökning, fysisk aktivitet och UV-exponering. KIB:s litteratursökning resulterade

totalt 15221 artiklar ur vilka publikationer med hög evidensgrad sållades fram.

Rekommendationerna för intervention baseras på dessa. Underlag har även

hämtats från frekvent citerade ekologiska och kvasiexperimentella vetenskapliga

studier, grå litteratur och rapporter, internationella, nationella och regionala

hemsidor, samt expertbedömningar, företrädelsevis gjorda av arbetsgruppen.

4(41)

Resultat och rekommendationer Att förhindra rökdebut hos unga bedöms som den viktigaste åtgärden för att

minska tobaksbruk. RCC bör hantera denna fråga inom ramen för RCC i

Samverkan och det nationella arbetet. Regionala Cancercentrum i Samverkan

har påbörjat ett arbete för ett rökfritt Sverige 2025, inte minst för att eliminera

miljötobaksrök. Remittering för rökstopp till Sluta röka-linjen i samband med

screening, läkarbesök och cancerbehandling mest effektivt för att minska

tobaksbruk och rökbetingad sjuklighet och för att förbättra prognosen vid

pågående cancerbehandling. Orsakerna till fysisk inaktivitet finns oftast i

individens fysiska närmiljö och livsvillkor. Interventioner med stegräknare på

t.ex. arbetsplatser har visat sig framgångsrika. Eftersom behovet av fysisk

aktivitet är väldefinierat skulle den kunna kartläggas t.ex. i samband med

cancerscreening och vid läkarbesök. Fysisk aktivitet på recept (FaR®) är en

evidensbaserad, icke-medikamentell behandling mot fysisk inaktivitet

Överexponering för UV-strålning som helt kan elimineras är sådan som är

relaterad till solarier. Ett solarieförbud för minderåriga bör snarast införas. På

sikt bör kommersiella solarier förbjudas. Hos små barn kan överexponering av

UV ifrån stark sol antas vara ofrivillig. Förbättring av förskolemiljöer där

planetring av träd som ger skugga är en möjlighet. Uppgradering av

Rikshandboken för barnhälsovården pågår med råd till småbarnsföräldrar vad

gäller risk med solexposition. Interventioner med sociala media och

applikationer kan testas i samband med sommar- och solresor liksom

möjligheten undersökas för access till avgångshallar på flygplatser som

informationsarena. För tidig upptäckt av malignt melanom bör

remitteringsgången underlättas med teledermatoskopi.

5(41)

Innehåll

1. Bakgrund ............................................................................................ 7

1.1. Primär Cancerprevention ................................................................................ 7

1.2. De vanligaste cancerformerna i Sverige år 2012 ............................................... 7

1.3. Cancer och förtidig död ................................................................................... 8

1.4. Cancerrisker, livsstil och sjukdomsbörda ......................................................... 8

1.5. Cancerprevalens, cancerincidens och sociala skillnader ...................................... 8

1.6. Cancer, tobaksbruk, fysisk inaktivitet, UV-exponering och prevention ........... 9

1.7. Nationella cancerstrategin ............................................................................. 10

2. Syfte – uppdragen .............................................................................. 13

2.1. Regionalt cancercentrum (RCC) Stockholm- Gotland – uppdrag .................. 13

2.2. Regional cancerstrategi 2012–2015 – sjukdomsförebyggande arbete ............ 13

2.3. Regional cancerplan 2013–2015 – cancervård .............................................. 13

2.4. Centrum för Epidemiologi och Samhällsmedicin (CES)särskilt uppdrag:

Primär cancerprevention. ............................................................................... 14

2.5. Förutsättningarna ........................................................................................ 14

3. Material och metod ........................................................................... 16

3.1. Arbetsgruppen - kompetenser och roller. ........................................................ 16

3.2. Litteratursökning och litteraturgenomgång ..................................................... 16

4. Resultat - rekommendationer till åtgärder mot tobaksbruk ............. 18

4.1. Tobaksavvänjning och Cancer ....................................................................... 18

4.2. Rökavvänjningsstöd för patienter med cancer ................................................. 19

4.3. Rökavvänjningsstöd och cancerscreening ......................................................... 19

4.4. Evidens för föreslagna åtgärder ..................................................................... 20

4.5. Kostnadseffektivitet ....................................................................................... 21

5. Resultat - rekommenderade åtgärder mot fysisk inaktivitet ............ 25

5.1. Kostnadseffektivitet i primärvård, cancerscreening och cancerrehabilitering ...... 26

5.2. Cancerrehabilitering ...................................................................................... 27

6(41)

6. Resultat - rekommendationer till åtgärder mot överexponering för

UV-strålning ...................................................................................... 32

6.1. Naturlig sol, förskole- och skolbarn .............................................................. 32

6.2. Naturlig sol och solarium, tonåringar och vuxna ........................................... 33

6.3. Arbetsliv ...................................................................................................... 34

6.4. Allmänna fakta och rekommendationer ........................................................ 34

6.5. Kostnadseffektiv sekundärprevention ............................................................. 34

7. En europeisk kodex mot cancer (European Code Against Cancer) 38

8. Fortsatt behov av forskning - regionalt och nationellt ...................... 39

9. Slutsatser – strategier för implementering ........................................ 40

9.1. Åtgärder mot tobaksbruk ............................................................................. 40

9.2. Åtgärder mot fysisk inaktivitet ..................................................................... 40

9.3. Åtgärder mot överexponering UV-strålning .................................................. 40

7(41)

1. Bakgrund

1.1. Primär Cancerprevention

Riskfaktorerna för utbredda, icke smittsamma sjukdomar, bland annat cancer,

uppenbarar sig redan under barn- och ungdomsåren. Bibehållen fysisk hälsa

förutsätter allsidig näring, vitaminer, lagom sol och fysisk aktivitet. Situationen i

Sverige idag präglas av att befolkningen får för lite fysisk aktivitet och utsätts för

onödig UV-exponering, till stor del från solarier. Överexponering för sol och

solarieexponering är liksom tobaksbruk uteslutande skadliga exponeringar.

Nästan en fjärdedel av alla dödsfall i Sverige beror på cancer som därmed är den

näst vanligaste dödsorsaken (efter hjärt-kärlsjukdomar med drygt 40 %), och

den vanligaste dödsorsaken hos människor under 85 år (1-7).

1.2. De vanligaste cancerformerna i Sverige år 2012

För alla de vanligaste cancerformerna i Sverige (utom för maligna lymfom och

hjärntumörer) finns kända strukturella, miljömässiga och beteendemässiga

riskfaktorer som individ och samhälle kan påverka i mer eller mindre grad

(kursiverade, Tabell 1). Totalt omfattade dessa cancerformer hos både män och

kvinnor nästan tre fjärdedelar eller drygt 40000 av de ca 55000 cancerfall som

diagnosticerades år 2012 (8). Det betyder att riskerna för drygt 70 % av all

cancer kan reduceras.

Tabell 1. De 10 vanligaste cancerformerna år 2012, exklusive icke-melanotisk hudcancer. De

kursiverade har kända påverkbara riskfaktorer (Källa: Socialstyrelsen ”Cancer Incidence in Sweden

2012”).

8(41)

1.3. Cancer och förtidig död

Vid beräkningar av YLL (years of life lost, dvs. förlorade levnadsår pga. förtidig

död) återfinns fyra av de 10 vanligaste cancrarna bland de tre viktigaste

orsakerna tillsammans med hjärt-kärlsjukdomar. Vid ranking utifrån YLL 2010

hör i Sverige lungcancer, tjocktarmscancer, bröstcancer och prostatacancer till

de tio högst rankade sjukdomarna, som också alla återfinns bland de 10

vanligaste cancerformerna.

1.4. Cancerrisker, livsstil och sjukdomsbörda

I termer av sjukdomsbörda uttryckt i DALYs (disability adjusted life years, dvs.

förlust av ”frisk tid” i år) finns fem cancerformer bland de 25 vanligaste

orsakerna i Sverige: lungcancer, tjocktarmscancer, bröstcancer, prostatacancer

och pankreascancer. Av alla DALYs beräknas ca 16 % bero på cancer och av

dessa tillskrivs 6,6 % (dvs. 1,2 % av all förlorad frisk tid) bristen på fysisk

aktivitet (9).

I Sverige har tobaksbruk, mat med lågt näringsvärde, övervikt, för lite fysisk

aktivitet och för mycket stillasittande konstaterats vara bland de fem viktigaste

riskfaktorerna för sjukdomsbördan (1). Snabbast av alla cancerformer ökar

malignt melanom. Riskfaktorer är framför allt brännskada vid UV-exponering i

barndomen och solariebruk, speciellt före 35 års ålder. Riskbruk av alkohol,

radon samt exponeringar i arbetslivet (där även exponering för UV-strålning

förekommer) tillkommer som viktiga cancerrisker.

1.5. Cancerprevalens, cancerincidens och sociala skillnader

Idag lever nära en halv miljon svenskar (nästan 5 % av den svenska

befolkningen) med en cancerdiagnos (cancerprevalensen). Eftersom

överlevnaden i cancer förbättras i de fall då cancern inte går att bota ökar

prevalenstalet. I region Stockholm–Gotland ökar antalet nyupptäckta cancerfall

med drygt 3 % varje år. Det beror i första hand på att befolkningen växer och

andelen äldre ökar. Den reella incidensökningen är störst i åldersgruppen 30–49

år. Hudcancer ökar snabbast men inom den gruppen ingår även basaliom

(basalcellscancer) vilken inte är en invasiv, dödlig, cancer. Av de invasiva

cancrarna är prostatacancer och bröstcancer vanligast följt av cancer i tjock- och

ändtarm. Skillnaderna i livsstilsrelaterad sjukdom inklusive cancer varierar starkt

mellan olika geografiska områden. I region Stockholm-Gotland är de

geografiska skillnaderna i riskbeteenden stora, och skillnaderna i cancerincidens

kan till stor del kopplas till variationer i livsbetingelserna. Cancerdödligheten är

mer än dubbelt så hög hos unga människor med låg socioekonomisk bakgrund

jämfört med resten av befolkningen (6). Bland annat hänger rökning, brist på

fysisk aktivitet och övervikt ofta ihop. Lungcancer förekommer oftare i

kommuner med lägre medelinkomst, bröst-, och prostatacancer och malignt

hudmelanom är vanligare i kommuner med högre medelinkomst.

9(41)

1.6. Cancer, tobaksbruk, fysisk inaktivitet, UV-exponering och

prevention

Bedömningar från International Agency for Research on Cancer (IARC), WHO,

europeiska och amerikanska cancercentra m fl. anger att minst vart tredje

cancerfall skulle kunna förhindras (7-10). Rökfrihet, tillräckligt med fysisk

aktivitet, minskat stillasittande, normal kroppsvikt, lagom sol och måttfull

alkohol- och köttkonsumtion är då viktiga men även tidig upptäckt genom

screening som sänker dödligheten.

I den svenska befolkningen röker 11 %, nära hälften är fysiskt inaktiva, dvs. rör

inte tillräckligt mycket på sig, och hälften väger för mycket (9, 10). Beträffande

överexponering för UV-exponering visar undersökningar att det är vanligt att

solsveda förvärvas tidigt i livet, och att andelen unga (dvs. minderåriga och

vuxna 18-24 år) som använder solarium (solariebruk är mest riskfyllt vid bruk

<35 år, men innebär risker vid högre ålder) har varierat mellan 40-20% under

det senaste årtiondet och att av dessa ca 30 % enligt egen utsago bränt sig

såtillvida att de ådragit sig solsveda (11). I motsats till cancerrisker som minskar

vid t ex rökstopp och ökad fysisk aktivitet minskar inte risken för hudcancer vid

”solariestopp”, men ökar däremot ytterligare ju oftare och ju längre

solariebruket pågår. Riskerna minskar dock för alla de cancerformer som dessa

tillstånd är relaterade till om riskfaktorerna undanröjs.

Frihet från tobaksbruk och passiv rökning (dvs. tobaksrök i den omgivande

luften) sänker risken för lungcancer till låga nivåer, och sänker vidare risken för

pankreascancer (båda dessa cancerformer har mycket dålig prognos),

strupcancer, tjock- och ändtarmscancer, cervixcancer och magsäckscancer.

Tillräcklig fysisk aktivitet i form av lättillgänglig medel- till högintensiv fysisk

aktivitet på minst 30-60 minuter per dag som helst är integrerat i vardagen,

kombinerat och endast korta perioder av stillasittande och normalvikt sänker

risken främst för tjocktarmscancer, men även för bröstcancer, prostatacancer

(de vanligaste cancerformerna), samt för endometriecancer, äggstockscancer och

förmodligen också för pankreascancer (12, 13) och njurcancer (14). Risken för

åtskilliga av dessa cancerformer minskar också vid måttfull (eller ingen) alkohol-

och köttkonsumtion. Skonsam solexponering och frihet från solariebruk sänker

risken för all hudcancer, men speciellt för malignt hudmelanom som är den

farligaste hudcancerformen. Internationella strålskyddskommissionen har

definierat den tolerabla stråldosen för vit hud ”osolad” hud motsvarande 5-30

minuter beroende på hudtyp och latitud, (i sommarsverige i regel ca 20 minuter

för känslig hud) (15).

Skattningar visar att tre av fyra svenskar är medvetna om att en förändrad livsstil

minskar risken för cancer samt att en majoritet är positiva till åtgärder för en

risksänkande livsstil på samhällsnivå. Utöver professionsnätverkens initiativ

relaterade till Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande

10(41)

åtgärder från 2011 bildades 2012 det svenska NCD-nätverket med över 20

organisationer (bl.a. Cancerfonden)som ska arbeta för en minskning av icke

smittsamma sjukdomar. Se även European Code Against Cancer (publiceras

under första kvartalet 2015).

1.7. Nationella cancerstrategin

Den nationella cancerstrategin från år 2009 (En nationell cancerstrategi för

framtiden, SOU 2009:11, s 18) är ett betänkande och resultatet av en utredning

som regeringen tillsatte år 2007 och som skulle lämna förslag till en nationell

cancerstrategi (direktiv 2007:110) med fokus på framtida behov och utmaningar

och ett helhetsperspektiv som omfattade primär prevention, tidig upptäckt,

diagnostik, behandling, palliativ vård, kunskapsbildning och kunskapsspridning.

I den konstateras att ”tobaksrökning, fetma, brist på fysisk aktivitet, hög

alkoholkonsumtion och överdriven exponering för UV-strålning måste ges

betydligt större uppmärksamhet i samhällets folkhälsopolitik.”.

Patientperspektivet skulle dessutom särskilt uppmärksammas. Strategin nämner

den vanligt förekommande uppskattningen att ca 30 procent all cancerdödlighet

i industriländerna skulle kunna förhindras genom livsstilsändringar. Den lyfter

också fram primärprevention som den enda och långsiktiga strategin för att

minska cancerbördan. Primärprevention definieras i dokumentet som att

”förekomsten av riskfaktorer för sjukdom minskas eller elimineras och att den

individuella mottagligheten för effekten av dessa faktorer minimeras”. Man

menar att samhället måste öka sina investeringar i prevention genom uthålligt

och samordnat förebyggande arbete och genom stöd till forskning om t.ex.

bestämningsfaktorer, preventiva metoder och interventioner för tidig upptäckt.

Man säger vidare att fokus för det preventiva livsstilsrelaterade arbetet betr.

cancer bör vara tobaksrökning, fetma, brist på fysisk aktivitet, överexponering

för UV-strålning, samt hög alkoholkonsumtion. Regeringens förslag till insatser

för prevention av riskfaktorerna tobaksbruk, fysisk inaktivitet och UV-

exponering kan sammanfattas enligt följande:

Tobak: Ytterligare och samordnade insatser för att nå delmålen* om minskad

tobaksrökning 2014 konstaterades nödvändiga, bl.a. en tobaksfri livsstart, en

halvering av antalet minderåriga som börjar röka eller snusa, och att ingen

ofrivilligt utsätts för passiv rökning. Vissa framgångar har uppnåtts, dock har

minskningen av tobaksbruk bland minderåriga inte minskat. Samtliga

primärvårdsenheter skulle senast 2014 erbjuda lättillgänglig och effektiv

rökavvänjning, samtliga patienter tillfrågas om tobaksvanor som jämte

vårddiagnos ska antecknas i patientjournalen och satsningar på information och

utbildning utökas. Slutligen föreslogs ytterligare tobakspolitiska åtgärder, som

t.ex. höjda priser och marknadsföringsförbud som delvis har infriats. Nya mål

efter 2014 för att minska tobaksrökningen bör övervägas framhölls.

11(41)

Fysisk inaktivitet: Insatser på samhällsnivå, där många olika aktörer görs

delaktiga, är nödvändiga. Förutom att fånga upp fysiskt inaktiva personer i

sjukvården, inte bara i de fall där tillståndet som patienten söker för misstänks

ha fysisk inaktivitet som en orsak, och då fysisk aktivitet på recept ordineras,

utan som ett generellt råd där så är lämpligt. I de fall då fysisk aktivitet ordineras

på recept är det en fördel att bilda sig en uppfattning om patientens

levnadsförhållanden och vardagsmiljö (exempelvis närheten till en träningslokal

med generösa öppettider som helst kan nås per cykel) för att optimera chansen

att förskrivningen följs. Frekvens, intensitet och duration av den fysiska

aktiviteten ska beaktas.

Överexponering för UV-strålning och tidig upptäckt: Kommuner, landsting

och regioner bör utveckla sitt primärpreventiva arbete för rekommendationer

om ”sund solning”. Lagstiftning med nedre åldersgräns (18 år) för solariebruk

enligt WHO:s rekommendationer bör införas. Landsting/regioner bör med

hjälp av berörda professioner ge utbildningsprogram med diagnostik av

födelsemärken och andra hudförändringar. En mer ändamålsenlig rollfördelning

mellan allmänläkare och hudläkare vid diagnostik främst av pigmenterade

hudförändringar bör eftersträvas för att öka den tidiga upptäckten av tumörer.

Allmänhetens möjligheter att få sådana förändringar undersökta bör underlättas.

Införandet av teledermatoskopi via mobiltelefon möjliggör snabb granskning av

hudförändringar genom att bilden av en fotograferad förändring direkt kan

sändas iväg för bedömning.

Bakgrund, referenser

1. http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/country_profiles/GBD

/ihme_gbd_country_report_sweden.pdf Access 140715.

2. http://www.cancerfonden.se/sv/Om-Cancerfonden/Press/Pressmappar/Cancerfondsrapporten-2014/

3. http://www.cancerfonden.se/Documents/Cancer%20i%20siffror%202013

/cancer_i_siffror_2013.pdf 4. Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine

behavioural and environmental risk factors http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)67725-2/fulltext

5. State of the epidemiological evidence on physical activity and cancer prevention. Friedenreich et al 2010. http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(10)00706-9/pdf Access 140710.

12(41)

6. http://www.cancercentrum.se/Global/RCCSthlmGotland/RCCSTHLM%20dokument/Cancerstrategi%20till%20samverkan%5b1%5d.pdf) Access 140711

7. http://cancerfondsrapporten.sidvisning.se Access 140716

8. http://www.cancerfonden.se/Documents/crf14/cancerfondsrapporten2014.pdf Access 140822

9. vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ Access 140926

10. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502283_eng.pdf Access 140929

11. Strålsäkerhetsmyndigheten och SCB, opublicerade uppgifter.

12. http://www.dietandcancerreport.org/cancer_prevention_recommendations/recommendation_body_fatness.php Access 140331.

13. http://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/en/

14. Williams PT. Reduced Risk of Incident Kidney Cancer from Walking and Running. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2014;46(2):312-7.

15. AV 2009 Arbetsmiljöverket ”Artificiell optisk strålning” Arbetsmiljöverkets författningssamling AFS 2009:07. Arbetsmiljöverket, Stockholm www.av.se.

16. http://www.cancercentrum.se/sv/stockholmgotland/Om-oss/Las-mer-om-RCC/ Access 140708

17. http://www.cancercentrum.se/Global/RCCSthlmGotland/RCCSTHLM%20dokument/Cancerstrategi%20till%20samverkan%5b1%5d.pdf) Access 140708

18. http://www.cancercentrum.se/Global/RCCSthlmGotland/Nyheter/CP/Slutrapport%20Cancerplan%202013-2015%20KLART.pdf Access 140708

13(41)

2. Syfte – uppdragen

2.1. Regionalt cancercentrum (RCC) Stockholm- Gotland –

uppdrag

I överensstämmelse med den nationella cancerstrategin har sex regionala

cancercentra (16)inrättats av vilka Regionalt cancercentrum Stockholm–Gotland

den 1 juni 2011 är ett. Dess primära uppdrag är att omsätta den nationella

cancerstrategin till en regional cancerstrategi och därefter utveckla en plan för

att säkerställa att cancerstrategins mål nås samt att de hälso- och

sjukvårdspolitiska målen i SLL och RG förverkligas. I arbetet ingår att:

Verka för likvärdig god vård för alla cancerpatienter

Verka för att vårdens processer utvecklas med ett tydligt

patientperspektiv

Verka för att vårdens processer effektiviseras och att resurser samordnas

genom ändamålsenlig arbetsfördelning mellan olika enheter

Verka för att det finns en långsiktig plan för kompetensförsörjning och

att denna förverkligas i resursorganisationen

Bidra till att öka kunskapen om hur cancervården fungerar och

möjligheterna att förbättra vården såväl när det gäller struktur som

process

Bidra till att öka kunskapen om cancersjuklighet, orsaker till

cancersjukdomar och cancersjukdomens konsekvenser för individ och

samhälle

Främja förebyggande arbete

Främja cancerforskning och stödja det ömsesidiga utbytet av

information mellan klinisk verksamhet och forskning.

2.2. Regional cancerstrategi 2012–2015 –

sjukdomsförebyggande arbete

Den regionala cancerstrategin för Stockholm–Gotland 2012-15 omfattar också

ett sjukdomsförebyggande arbete bl.a. att

”Folkhälsoarbetet i hela regionen stärks och insatser koncentreras där de

behövs mest.”

”Sjukdomsförebyggande metoder som används och utvecklas i regionen

ska även användas inom cancerområdet.”(17)

2.3. Regional cancerplan 2013–2015 – cancervård

Syftet med den regionala cancerplanen är att utarbeta riktlinjer för framtidens

cancervård inom region Stockholm och Gotland. Den beskriver konkreta

åtgärder för att uppnå en vård som utformas utifrån patientens perspektiv och

14(41)

de mål som fastställts i den regionala cancerstrategin. För det förebyggande

arbetet har den regionala cancerplanen bl.a. följande mål;

”Utreda möjligheterna för inrättandet av en samordnad funktion som

kan stärka det cancerpreventiva arbetet och regionens insatser inom

sjukdomsförebyggande arbete.”

”Bidra till forskning kring utveckling av cancerprevention, exempelvis

genom att identifiera individer med hög risk för cancer så att de kan

erbjudas intensifierade kontroller och förbyggande åtgärder. ”

”Utreda möjligheterna att etablera ett regionalt centrum för ärftlig cancer

i regionen…”(18)

2.4. Centrum för Epidemiologi och Samhällsmedicin

(CES)särskilt uppdrag: Primär cancerprevention.

CES skall arbeta för bättre och mer jämlik och jämställd hälsa och vård för

befolkningen i Stockholms län. Jämlik och jämställd vård definieras utifrån

individuella behandlingskrav eller att resultatet av vården ska bli jämlikt och

jämställt.

Verksamheten ska ge underlag för evidensbaserat folkhälsoarbete och

beställning av vård genom kunskapsutveckling, kunskapsspridning och stöd till

implementering. Hösten 2013 tecknades ”Avtal om verksamheten vid Centrum

för epidemiologi och samhällsmedicin (CES), Stockholms läns sjukvårdsområde

(SLSO) mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) och SLSO”. Avtalet

avser åren 2014-15 och består av basuppdrag och särskilda uppdrag. Särskilt

uppdrag 19 – primär cancerprevention - ska uppdatera kunskapsläget kring

evidens för olika cancerpreventiva insatser, utveckla interventioner som skulle

kunna påverka cancerincidens och mortalitet, undersöka insatsernas

genomförbarhet (pilotstudie) samt att utvärdera och rapportera effekten av

insatserna inom ramen för en storskalig RCT. En komponent är kartläggningen

av evidensbaserade interventioner för beteendeförändringar som minskar risken

för cancer (mot tobaksbruk, fysisk inaktivitet, UV-strålning) inom hälso- och

sjukvård - och i förlängningen samhället. Resultaten sammanfattas i leveranser

såsom denna rapport, en pilotmanual för intervention, rapport från pilotstudie

kring genomförbarhet och implementering och protokoll för effektutvärdering.

Uppdrag 19 genomförs på uppdrag av och i samverkan med RCC.

2.5. Förutsättningarna

För orsakssamband mellan riskbeteende (ex. tobaksbruk, inaktivitet, UV-

exponering)cancer anses det föreligga evidens. Likaledes finns evidens för

orsakssambandet intervention beteendeförändring.

Orsakssambandet intervention beteendeförändring cancer är däremot

oftast alltför långsiktigt och komplext för att direkt kunna studeras. Fokus och

15(41)

syfte för denna rapport är därför evidensbasen för implementering av

kostnadseffektiva interventioner mot tobaksbruk, fysisk inaktivitet, och riskfylld

exponering för UV-strålning, primärt inom hälso- och sjukvård men i viss mån

även samhället i övrigt eftersom det är där som förutsättningarna för beteendena

skapas.

16(41)

3. Material och metod

3.1. Arbetsgruppen - kompetenser och roller.

Då CES uppdrag 19 genomförs i samverkan med bl.a. RCC har arbetsgruppen

bestått av medarbetare från både RCC och CES. Extern expertis har anlitats på

för enstaka moment, exempelvis från KI biblioteket (KIB) för den systematiska

litteratursökningen. Gruppen omfattar kompetens kring bl.a. translationskedjan

(kartläggning – metodik – implementering – utvärdering), onkologi,

socialmedicin, prevention, levnadsvanor samt metodik för beteendeförändring.

3.2. Litteratursökning och litteraturgenomgång

Fokus för sökstrategin har varit primär cancerprevention med fokus på

implementering av interventioner för beteendeförändring i relation till rökning,

fysisk aktivitet och UV-exponering. KIB:s litteratursökning resulterade i totalt

drygt 15221 referenser som levererades i tre EndNote bibliotek; tobak 4865

referenser, fysisk aktivitet 9124 referenser, UV-exponering 1232 referenser

Emelie Andersson).

Evidensgradering genomfördes enligt en något förenklad form av GRADE som

används av SBU och socialstyrelsen

1. Slutsatsen bygger på två eller fler randomiserade studier med högt

bevisvärde eller en enstaka mycket stor randomiserad kontrollerad studie

(med smalt konfidensintervall) utförd på ett stort antal centra, eller ”Allt

eller inget” – studier som visar en dramatisk och odiskutabel effekt t.ex.

penicillin vid stora pneumonier, eller insulin vid typ 1 diabetes

2. En randomiserad studie med högt bevisvärde + minst två med

medelhögt bevisvärde och entydiga resultat, eller en systematisk översikt

som bygger på väl upplagda kohortstudier eller fall-kontrollstudier med

entydiga resultat, eller en systematisk översikt som bygger på ett flertal

randomiserade kontrollerade studier med medelhögt och lågt bevisvärde

med entydigt resultat.

3. Minst två randomiserade studier med medelhögt bevisvärde och entydigt

resultat eller en systematisk översikt som bygger på väl upplagda

kohortstudier eller fall-kontrollstudier med divergerande resultat, eller en

systematisk översikt som bygger på ett flertal randomiserade

kontrollerade studier med medelhögt eller lågt bevisvärde 10

4. Enbart studier av lågt bevisvärde eller där den systematiska

kunskapsgenomgången visat avsaknad av studier.

17(41)

Litteraturgenomgång skedde i fem steg: Steg 1 – Grovsållningen gjordes utifrån uppdragets formulering och gruppens

överenskommelser avseende primärpreventiva interventioner för

beteendeförändring avseende riskfaktorerna för cancer UV-strålning, rökning

och fysisk aktivitet med fokus på implementering i hälso- och sjukvården (Sven

Törnberg och Sanna Fredin).

Steg 2 – Beslut om inklusions-/exklusionskriterier samt indelning i kategorier

genomfördes primärt av ST för alla tre levnadsvaneområdena enligt kriterier

fastställda i helgrupp.

Steg 3 – Tabelleringen genomfördes av Asgeir Helgason, Cecilia Boldemann och

Sanna Fredin för kategorierna Tobak, fysisk aktivitet respektive UV-strålning.

Steg 4 – Evidensgradering. Gjordes av Asgeir Helgason, Cecilia Boldemann och

Emelie Andersson för kategorierna Tobak, UV respektive fysisk aktivitet enligt

en lätt modifierad variant av GRADE-systemet. Ifrån litteratursökningens

tabellerade referenser inkluderades referenser med evidensgrad I-III. Därutöver

kompletterades underlaget med frekvent citerade ekologiska och

kvasiexperimentella vetenskapliga studier, grå litteratur och rapporter,

internationella, nationella och regionala hemsidor, samt expertbedömningar,

företrädelsevis gjorda av arbetsgruppen samt expertkunskap.

Steg 5 – Rekommendationerna formulerades gemensamt av gruppen på basis av

litteratursökningen och de kompletterande underlagen (hämtade från)

18(41)

4. Resultat - rekommendationer till åtgärder mot tobaksbruk

Rökning orsakar lungcancer och är bidragande orsak till åtskilliga andra

cancerformer. Än röker 11 % av alla män och kvinnor i Sverige (1). Skillnaderna

mellan olika grupper är stora, vilket behöver uppmärksammas. Exempelvis rökte

26 % av de sjukskrivna år 2013 vilket är en ökning från 24 % året innan (1).

Likaså är det angeläget att förhindra rökdebut hos unga människor. Enligt

Centralkommittén för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) röker nästan 30

% av gymnasieeleverna i årskurs 2 mer eller mindre regelbundet. Arbetet för att

förhindra rökdebut måste därför stärkas, bl.a. med konstant dialog kring

rökpolicyer med berörda aktörer (t.ex. skolan) liksom att behovet av skärpt

lagstiftning måste påtalas. Litteraturgenomgången har visat på de

kostnadseffektiva strategier mot tobaksbruk som redan WHOs ramkonvention,

ratificerad av Sveriges riksdag år 2005), identifierat; lagstiftning,

tobaksavvänjning. På lagstiftningens område har RCC möjlighet verka inom sin

handlingsplan för ett rökfritt Sverige (2). Förutom lagskärpningar beträffande

varningstexter, tobaksreklam, tobaksskatt och rökfria miljöer bl.a. betonar

handlingsplanen vikten av jämlikhetsperspektivet: generella tobakspreventiva

strategier har visat sig lägst effekt i socialt utsatta grupper (3)varför dessa bör

kompletteras med riktade åtgärder så att ojämlikheten i hälsa inte ökar. RCC

medverkar i monitorering och rapportering av tillgång på diplomerade

tobaksavvänjare och hur de fördelar sig över olika geografiska områden. Enligt

samma handlingsplan ska RCC uppdatera information om tobaksavvänjning på

1177 Vårdguiden samt granska registrering av tobaksbruk i kvalitetsregister och

stimulera till adekvat uppföljning av tobaksbruk via samma register. Vid

kartläggning och uppföljning är det angeläget att tillsynen kring frågor som rör

jämlikhet förstärks, i synnerhet i områden där människor röker mest.

4.1. Tobaksavvänjning och Cancer

Hög evidens finns för att fortsatt rökning efter cancerdiagnos och behandling

ökar risken för återfall och inverkar negativt på cancerrehabilitering (4, 5, 6).

Rökning påverkar även immunförsvaret negativt (7, 8). I cancervården har

tobaksavvänjning en potential att förebygga återfall och att minska risken för

komplikationer i samband med behandling och rehabilitering. Evidensen för

negativ påverkan av snus är fortfarande svag forskning finns som indikerar att

nikotin, som finns i snus, kan stimulera cancertillväxt och således öka

sannolikheten för metastaser (9, 10). Stark evidens finns för att rökstopp inför

kirurgi minskar risken för postoperativa komplikationer. Patienter med

beroendeproblematik bör därför erbjudas professionell hjälp för rökstopp (11).

19(41)

4.2. Rökavvänjningsstöd för patienter med cancer

I det svenska Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering

rekommenderas att varje cancerklinik bör ha rutiner för stöd till

tobaksavvänjning då rökning påverkar cancerbehandlingen negativt och ökar

risken för återfall (5). Rökavvänjningsstöd bör erbjudas så tidigt i behandlingen

som möjligt. Många har svårt att sluta, sannolikt pga. den stress och

nedstämdhet som många upplever i samband med sin diagnos och innebörden

av den. Forskning visar att stress och nedstämdhet påverkar sannolikheten för

rökfrihet negativt och är en av de viktigaste bidragande faktorerna till återfall i

rökning bland patienter som försöker sluta (12). Enligt socialstyrelsens

”Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder” bör alla dagligrökare i

Sverige erbjudas ”kvalificerat rådgivande samtal” om de önskar rökslutarstöd.

Kvalificerad rådgivning innebär att stödet kan vara mer tidskrävande än ”enkla

råd” och ”rådgivande samtal” (13). I det kvalificerade rådgivande samtalet utgår

man bland annat från att det ska vara patientcentrerat och teoribaserat eller

strukturerat, exempelvis motiverande samtal och/eller beteendeterapi av olika

slag.

En uppdatering av Cochrane-databasen för effektiva interventioner för

tobaksavvänjning visar med hög evidensgrad att 12 rökavvänjningsstöd

baserad på beteendeterapeutiska metoder som används t.ex. i Sluta-röka-linjens

behandlingsprotokoll har bra effekt och generellt bättre effekt än farmakologisk

behandling per se (14). Behandlingseffekten av evidensbaserat stöd på telefon

som i Sverige erbjuds kostnadsfritt har i dagsläget hög evidensgrad. (5, 14) I

den kvalificerade rökavvänjningen ingår även rådgivning angående läkemedel

som stöd. Möjlighet finns att behandling mot tumören kan påverkas av olika

läkemedel mot tobakssug (15). Kvalificerat rökavvänjningsstöd i anslutning till

cancerdiagnos, behandling och rehabilitering kräver följaktligen även vissa

specialistkunskaper kring medicinering (om någon) som kan erbjudas patienten

för att underlätta tobaksavvänjningen. Om det inte finns specialistkompetens

för kvalificerad rådgivning i tobaksavvänjning på kliniken rekommenderas

ansvarig samarbeta med kvalificerade tobaksavvänjare där Sluta-röka-linjen

föreslås som effektivt och kostnadseffektivt alternativ (16, 17). Forskning med

hög evidens visar att sannolikheten att bli rökfri ökar om flera olika stödformer

stöttar patienten (18-20). Det är därför angeläget att relevanta vårdinslag kring

tobak integreras i vårdprogrammen för cancer.

4.3. Rökavvänjningsstöd och cancerscreening

Screeningverksamhet för cancer är en underutnyttjad plattform för tidig

intervention. Tillgänglig forskning visar att det är högst lämpligt (feasibility

study) och accepterat (acceptability study) att diagnosticera rökare i samband

med cancerscreening. I genomsnitt tog det knappt 5 minuter extra tid per

patient att diagnosticera tobaksbruk och hänvisa patienter som ville ha stöd

20(41)

vidare till professionella rökavvänjare. Dock finns ännu ingen kalkyl på

kostnadseffektiviteten (21, 22). Cancerscreening kan således fungera både som

primärprevention för cancer där rökare som inte har utvecklad cancer kan få

remiss till evidensbaserat rökavvänjningsstöd samtidigt som nyupptäckta

cancerpatienter kan erbjudas detta relativt tidigt (23).

4.4. Evidens för föreslagna åtgärder

Litteraturgenomgången visar att rökavvänjning bedöms vara mycket

kostnadseffektiv på olika plattformar inklusive primärvård, slutenvård och

tandvård.

Behandlingseffekten har i dagsläget hög evidensgrad, såväl klinikbaserat (grupp

eller individuellt) som telefonbaserat stöd. I Sverige erbjuds rökare kostnadsfritt

landstingsbaserat stöd på vissa vårdcentraler, några tandvårdskliniker och på

några sjukhus. I Sverige har forskningen visat att tillgänglighet till

evidensbaserad rökavvänjning är begränsad och att tidspress inom vården inte

gör det möjligt att erbjuda alla som så önskar tidskrävande stöd. För att komma

åt detta problem har den svenska Sluta-röka-linjen samarbetat med vården. Den

har visat sig vara både effektiv och mycket kostnadseffektiv jämfört med andra

rökavvänjningsplattformar. Sluta-röka-linjen erbjuder personligt telefonbaserat

stöd kopplat till interaktivt internetbaserad stöd. Studier visar att effekten av

telefonbaserat stöd ökar om flera olika stödformer samverkar. Detta gäller även

samverkan mellan vården och Sluta-röka-linjen där vårdpersonalen levererar

minimal intervention genom att uppmuntra rökande patienter att ta kontakt

med patienterna medan Sluta-röka-linjen tar hand om det mer tidskrävande

stödet och uppföljningen. I ett antal randomiserade studier inom screening för

bl.a. bröstcancer och gynekologisk cancer dras slutsatsen att cancerscreening har

en stor potential att bli en bra plattform för att identifiera rökare och erbjuda

remisser till professionell rökavvänjning om klienten vill sluta och önskar stöd.

Så även om forskning kring kostnadseffektivitet ännu saknas, rekommenderar

The American Cancer Society att systematisk rökavvänjningsintervention med

rökavvänjningsstöd bör ingå i alla former av cancerscreening och att inom all

cancerscreening rökning bör diagnosticeras och rökare som vill ha hjälp med att

sluta hänvisas till specialiserade rökavvänjare. Evidensbaserade amerikanska

sluta-röka-linjer lyfts fram som det mest kostnadseffektiva alternativet. Sluta-

röka-linjer lyfts även fram som effektiva och kostnadseffektiva

behandlingsalternativ av Hälsoministeriets i USA nyligen (2014) publicerade

riktlinjer. Åtgärder/rekommendationer mot tobaksbruk inom screening,

screening, cancervård och cancerrehabilitering sammanfattas i tabell 3 nedan:

21(41)

Tabell 2. Förslag till åtgärder/rekommendationer mot tobaksbruk.

4.5. Kostnadseffektivitet

Enligt litteraturgenomgången bedöms evidensbaserad rökavvänjning vara

mycket kostnadseffektiv på olika plattformar såsom primärvård, slutenvård och

tandvård. Generellt har den blivit skattad som den mest kostnadseffektiva

behandlingen i vården. Rökavvänjning via telefon är ungefär lika effektiv som

klinikbaserad sådan men kostnadseffektiviteten är högre (17, 18).

Behandlingseffekten av rökavvänjningsstöd baserat på kvalitetsäkrade och

evidensbaserade metoder (klinik- och telefonbaserat stöd, i grupp eller

individuellt) har i dagsläget hög evidensgrad. I Sverige erbjuds rökare

kostnadsfritt landstingsbaserat stöd på vissa vårdcentraler, några

tandvårdskliniker och på några sjukhus. Svensk forskning har visat att tillgången

till evidensbaserad rökavvänjning är begränsad och att tidspress inom vården

gör att inte alla som så önskar kan få mer tidskrävande stöd. Sluta-röka-linjen

inledde därför ett samarbeta med vården, vilket har visat sig vara mycket

kostnadseffektivt jämfört med andra rökavvänjningsplattformar. Linjen erbjuder

personligt telefonbaserat stöd kopplat till interaktivt internetbaserat stöd. Studier

visar att effekten av telefonbaserat stöd ökar om flera olika stödformer

samverkar, såsom vården och Sluta-röka-linjen, där vårdpersonalen levererar

minimal intervention med att fråga och uppmuntra patienterna medan Sluta-

röka-linjen tar hand om det mer tidskrävande stödet och uppföljningen. I ett

antal randomiserade studier inom cancerscreening för bl.a. bröstcancer och

cervixcancer dras slutsatsen att cancerscreening har en stor potential som

plattform för att fånga upp rökare och erbjuda dem remisser till professionell

rökavvänjning så. Cancerscreening kan sålunda bidra till cancerprevention

genom att identifiera och remittera rökare som inte har cancer eller inte

utvecklad sådan till rökavvänjning om de så önskar. Forskning för

kostnadseffektiviteten av systematisk rökavvänjningsintervention i samband

22(41)

med cancerscreening saknas ännu. Likväl visar utvärderingar från Stockholms

läns Sluta-röka-linje att en tredjedel av alla rökare är rökfria ett år efter första

kontakten med linjen. Föreslås därför att rökarna fångas upp (dvs.

diagnosticeras) i samband med screening och remitteras till Sluta-röka-linjen om

de så önskar. Information och att motivera patienten beräknas ta i genomsnitt 5

minuter per patient. Formaliserad remitteringsgång från screeningverksamheten

föreslås, som RCC följer upp, samtidigt som den evidensbaserade nationella

landstingsbaserade Sluta-röka-linjen får status som remissinstans.

Tobaksbruk, referenser

1. http://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-

press/nyhetsarkiv/2014/mars/farre-roker-varje-dag-/

1. http://www.cancercentrum.se/Global/RCC%20Samverkan/Dokument/R

CC_handlingsplan_tobak%5B2%5D_10sep14.pdf

2. http://www.hiirc.org.nz/page/47142/tobacco-and-inequities-guidance-for-

addressing/;jsessionid=EFDF71C0A1614DE2C288E42C8F1D17C6?tab=4

207&contentType=251&section=10541

3. Parsons A, Daley A, Begh R, Aveyard P. Influence of smoking cessation

after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of

observational studies with meta-analysis. BMJj.2010;340:b5569.

4. Best Practices for Comprehensive Tobacco Control Programs-2014.

Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for

Disease Control and Prevention. National Center for Chronic Disease

Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health

Promotion, Office on Smoking and Health, 2014.

5. Cancerrehabilitering: Nationellt vårdprogram – ett kunskapsunderlag.

(ISBN: 978-91-87587-04-7) Landstingens och regionernas nationella

samverkansgrupp inom cancervården. 2014.

6. Mehta H, Nazzal K, Sadikot RT. Cigarette smoking and innate immunity.

Inflammation research : official journal of the European Histamine

Research Society [et al]. 2008 Nov;57(11):497-503.

7. Sopori M. Effects of cigarette smoke on the immune system. Nature reviews

Immunology. 2002 May;2(5):372-7.

8. Huang RY, Chen GG. Cigarette smoking, cyclooxygenase-2 pathway and

cancer. Biochimica et biophysica acta. 2011 Apr;1815(2):158-69.

23(41)

9. Martinez-Garcia E, Irigoyen M, Gonzalez-Moreno O, Corrales L, Teijeira A,

Salvo E, et al. Repetitive nicotine exposure leads to a more malignant and

metastasis-prone phenotype of SCLC: a molecular insight into the

importance of quitting smoking during treatment. Toxicological sciences :

an official journal of the Society of Toxicology. 2010 Aug;116(2):467-76.

10. Lindstrom D, Sadr Azodi O, Wladis A, Tonnesen H, Linder S, Nasell H, et

al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on

postoperative complications: a randomized trial. Annals of surgery. 2008

;248(5):739-45.

11. Sonne SC, Nunes EV, Jiang H, Tyson C, Rotrosen J, Reid MS. The

relationship between depression and smoking cessation outcomes in

treatment-seeking substance abusers. The American journal on addictions /

American Academy of Psychiatrists in Alcoholism and Addictions. 2010

;19(2):111-8.

12. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder

2011 – Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och

ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning. Available online:

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/1848

4/2011-11-11.pdf.

13. Hartman-Boyce J., Stead Lindsay F., Cahili K., Lancaster T. Efficacy of

interventions to combat tobacco addiction: Cochrane update of 2012

reviews. Doi:10.1111/add.12291.

14. Desmarais JE, Looper KJ. Managing menopausal symptoms and depression

in tamoxifen users: implications of drug and medicinal interactions.

Maturitas. 2010 ;67(4):296-308.

15. Helgason AR, Tomson T, Lund KE, Galanti R, Ahnve S, Gilljam H. Factors

related to abstinence in a telephone helpline for smoking cessation.

European journal of public health. 2004 ;14(3):306-10.

16. Tomson T, Helgason AR, Gilljam H. Quitline in smoking cessation: a cost-

effectiveness analysis. International journal of technology assessment in

health care. 2004 ;20(4):469-74.

17. Lemmens V, Oenema A, Knut IK, Brug J. Effectiveness of smoking

cessation interventions among adults: a systematic review of reviews.

European journal of cancer prevention : the official journal of the European

Cancer Prevention Organisation. 2008;17(6):535-44.

24(41)

18. Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Smoking cessation interventions for

hospitalized smokers: a systematic review. Archives of internal medicine.

2008 Oct 13;168(18):1950-60. PubMed PMID: 18852395.

19. Karam-Hage M, Cinciripini PM, Gritz ER. Tobacco use and cessation for

cancer survivors: An overview for clinicians. CA Cancer J Clin. 2014;9. Doi:

10.3322/caac.21231 [Epub ahead of print].

20. Hall S, Reid E, Ukoumunne OC, Weinman J, Marteu TM. Brief smoking

cessation advice from nurses during routine cervical smear test

appointments; a cluster randomised controlled trial assessing feasibility,

acceptability and potential effectiveness. British Journal of Cancer (2007) 96,

1057-1061.

21. Helgason AR, Post A. Sluta-röka-linjen: Behandlingsuppdrag och rutiner.

Rapport 2013:4. Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin – ISBN

978-91-980442-7-0, Solna 2013.

22. Best Practices for Comprehensive Tobacco Control Programs-2014.

Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for

Disease Control and Prevention. National Center for Chronic Disease

Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health

Promotion, Office on Smoking and Health, 2014.

http://www.aicr.org/reduce-your-cancer-risk/recommendations-for-cancer-

prevention/recommendations_02_activity.html

25(41)

5. Resultat - rekommenderade åtgärder mot fysisk inaktivitet

Otillräcklig fysisk aktivitet ger kraftigt förhöjd risk för försämrad livskvalitet,

sjukdom och död. Behovet av fysisk aktivitet för optimal chans att behålla

normal kroppsvikt har definierats väl för både barn och vuxna (1-3). Man vet

också att människor redan i barndomen tillägnar sig ett fysiskt aktivt levnadssätt

som de tenderar att behållas in i vuxen ålder (4). Som tumregel gäller också att

inte sitta mer än maximalt 60 minuter i sträck då sittandet har visat sig vara en

självständig riskfaktor för bl.a. cancer (5) och att fysisk aktivitet i termer av

intensitet, duration och frekvens spridd över tid är betydelsefull (6).

I Folkhälsomyndighetens rapport "Sätt Sverige i Rörelse” (7) framhålls bland

annat att ”en politik måste utvecklas som främjar fysisk aktivitet, att stödjande

miljöer skapas som inbjuder till fysisk aktivitet, och att sjukvårdens arbete

omorienteras i riktning mot förebyggande insatser”. Arbetet byggde på

nationella och internationella erfarenheter från liknande insatser och

internationella strategidokument. Vägledande var bland annat Ottawamanifestet

som pekar ut fem prioriterade strategier för att öka den fysiska aktiviteten (och

folkhälsoarbete överlag):

1. Utveckla en hälsosam politik som främjar fysisk aktivitet

2. Skapa stödjande miljöer för hälsofrämjande fysisk aktivitet

3. Stärka det lokala arbetet kring hälsofrämjande fysisk aktivitet

4. Utveckla och främja kunskaper och färdigheter kring fysisk aktivitet

5. Omorientera sjukvårdens arbete i riktning mot förebyggande insatser

Att närmiljön inbjuder till barns aktiv lek är av avgörande betydelse (8). För

grundskolelever har talrika studier, däribland en färsk svensk studie, visat att

miljön som barnen har till sitt förfogande under skoltid har avgörande betydelse

för deras fria rörlighet (9). Även för vuxna spelar den byggda miljön en

väldokumenterad roll för benägenheten att vara fysiskt aktiv, (10-12). Exempel

på byggd miljö som inbjuder till fysisk aktivitet hos vuxna är till exempel

grönområden, gågator, och cykelvägar och hastighetsbegränsningar (10-12).

Observationer från Karolinska Universitetssjukhuset pekar på att bristen på

fysisk aktivitet utbredd i befolkningen: Cirka 35 % av kvinnor och män i Sverige

sitter för mycket och rör på sig för lite. För patienter är det ungefär 50 %. Cirka

85 % av kvinnorna och 80 % av männen i Stockholms län uppger att de inte

tränar på fritiden, 7-10 % att de sitter mer än 4-5 timmar i sträck på fritiden.

Högutbildade är mer benägna att vara fysiskt aktiva på fritiden än lågutbildade.

Det är dock möjligt att få socialt missgynnade grupper att bli mer fysiskt aktiva i

sin vardag om den byggda miljön inbjuder till det (13). Därför kan det vara av

26(41)

betydelse för vårdgivare att ha en uppfattning om den miljö patienten lever i,

framför allt i det rådgivande samtalet mot fysisk inaktivitet.

Ungdomar är en grupp som är svår att påverka. Studier har dock visat att de är

mottagliga för webbaserade aktivitetshöjande interventioner i kombination med

textmeddelanden (17). Vidare har skolbaserade interventioner såsom att bygga

in fysisk aktivitet i schemaläggningen visat sig effektiva för att öka barns- och

ungdomars fysiska aktivitet (18) så mycket mer om eleverna lever i miljöer som

är trafikfarliga eller på annat sätt olämpliga för spontan fysisk aktivitet.

Interventionen som är riktat mot risker generellt för utbredda icke-smittsamma

sjukdomar, s.k. non-communicable diseases (NCD), sålunda skyddar insatser

mot kardiovaskulär sjukdom även mot cancer. För sådana åtgärder kan RCC

åberopas som ett officiellt expertorgan som förordar sådana insatser.

5.1. Kostnadseffektivitet i primärvård, cancerscreening och

cancerrehabilitering

Litteraturgenomgången har funnit evidens för ett flertal olika typer av

interventioner inom primärvård, screening och cancerrehabilitering är

kostnadseffektiva. Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2011 har information

om hur hälso- och sjukvården kan uppmuntra besökarna till att uppnå

rekommendationerna för tillräcklig fysisk aktivitet, bland annat rådgivning (19).

Sådana rådgivande samtal, med eller utan tillägg av skriftlig ordination,

stegräknare och särskild uppföljning, får högst prioritering vid otillräcklig fysisk

aktivitet hos vuxna. Rådgivande samtal kan i detta sammanhang bestå i olika

åtgärdsnivåer. För fysisk aktivitet har en genomgång av SBU visat på att

rådgivning har godtagbar eller hög evidensstyrka (20):

Rådgivning till patienter i klinisk vardagsmiljö leder till att de ökar sin

fysiska aktivitet med 12–50 procent under minst sex månader efter

rådgivningstillfället (Evidensstyrka 1)

Ökad frekvens och intensitet av rådgivning genom upprepad kontakt

under flera månader medför en ytterligare ökad fysisk aktivitetsnivå

(Evidensstyrka 3)

Rådgivning med tillägg, t.ex. recept på fysisk aktivitet, dagbok,

informationsbroschyr eller stegräknare leder till ytterligare 15–50

procents ökning av den fysiska aktivitetsnivån (Evidensstyrka 3).

Screeningverksamheten erbjuder en bra arena för att kunna nå breda

befolkningslager med budskap om ökad fysisk aktivitet (21), liksom i

primärvården i hälsofrämjande och preventivt syfte då alla, inte bara de

överviktiga, behöver tillräckligt med fysisk aktivitet. Råd om fysisk aktivitet,

27(41)

anpassat till olika yrkesgrupper som ger råden och grupperna som mottar råden

har visat sig vara kostnadseffektiva (22-28), inklusive förskrivning av fysisk

aktivitet (29). Enligt socialstyrelsens rekommendationer för fysisk aktivitet bör

hälso- och sjukvården erbjuda patienter med otillräcklig fysisk aktivitet

rådgivande samtal med tillägg och särskild uppföljning. Ett tillägg är exempelvis

skriftlig ordination/Fysisk aktivitet på recept (FaR®), stegräknare och/eller

aktivitetsdagbok. FaR (anpassad efter patientens förutsättningar beroende på

kroppsvikt och kondition) ska användas som behandlingsalternativ av

vårdgivare inom SLL för att förebygga och behandla sjukdom. Målgruppen för

FaR är de patienter som är i kontakt med hälso- och sjukvården. FaR ska

förskrivas i enlighet med ”Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention &

sjukdomsbehandling” (FYSS) (30). Stockholms läns landsting har uppdraget att

rapportera till socialstyrelsen hur många patienter som ordineras Fysisk aktivitet

på recept (FaR®).

5.2. Cancerrehabilitering

Fysisk aktivitet är väsentlig dels under cancerbehandling och efter genomgången

cancerbehandling, för att återfå konditionen vilket i sin tur är gynnsamt för

återhämtningen. Undersökningar har visat att det är kostnadseffektivt att

mobilisera patienter som genomgår cancerbehandling (även patienter som lever

med cancer som inte kan botas) och de som har botats från sin cancer (31-33).

Det gäller även cancerformer utan kända beteende-och/eller miljömässig orsak

med överlevnadstider som sträcker sig över år.

Tabell 3. Åtgärder/rekommendationer mot fysisk inaktivitet.

*Inom ramen för bröstcancerscreeningen finns förslag till en pilotstudie tillsammans med GIH. Kvinnorna

fördelas slumpmässigt i två grupper. Kvinnor i den ena gruppen besvarar en enkät om vardagsrörlighet. De

med låg vardagsrörlighet ges rådgivande samtal och vid behov FaR. Den andra gruppen utgör

kontrollgrupp. Efter ett år följs kvinnorna upp utanför screeningen (som sker vartannat år) och effekten av

rådgivningen analyseras. Förslag till en detaljerad plan för en dylik pilotstudie diskuteras (kostnad,

administration, studiepopulationens storlek utifrån powerberäkning, inklusions- och exklusionskriterier

bortfallsanalys etc.).

28(41)

Fysisk inaktivitet, referenser

1. US Department of Health and Human Services, 1996. Physical activity and

health: a report from the Surgeon General. Atlanta, GA: Center for Disease

Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention

and Health Promotion.

2. Tudor-Locke C, Pangrazi RP, Corbin CB, Rutherford WJ, Vincent SD,

Raustorp A, Tomson LM, Cuddihy TF. BMI-referenced standards for

recommended pedometer-determined steps/day in children. Prev Med. 2004

;38(6):857-64.

3. Tudor-Locke C, Bassett DR Jr, Rutherford WJ, Ainsworth BE, Chan CB,

Croteau K, Giles-Corti B, et al. BMI-referenced cut points for pedometer-

determined steps per day in adults. J Phys Act Health. 2008;5 Suppl 1:S126-

39.

4. Blair SN, LaMonte MJ. How much and what type of physical activity is

enough? What physicians should tell their patients. Arch Intern Med.

2005;165(20):2324-2325.

5. D. Schmid, M. F. Leitzmann. Television Viewing and Time Spent Sedentary

in Relation to Cancer Risk: A Meta-analysis. JNCI Journal of the National

Cancer Institute, 2014; 106 (7).

6. Blair SN, LaMonte MJ: How much and what type of physical activity is

enough? What physicians should tell their patients. Arch Intern Med 2005,

165(20):2324-2325.

7. http://www.folkhalsomyndigheten.se/far/nationella-insatser/satt-sverige-i-

rorelse/ Access 141015

8. Boldemann C, Blennow M, Dal H, et al. Impact of preschool environment

upon children’s physical activity and sun exposure. Prev Med 2006;

42(4):301-308.

9. Pagels P, Raustorp A, De Leon AP, Mårtensson F, Kylin M, Boldemann C.

A repeated measurement study investigating the impact of school outdoor

environment upon physical activity across ages and seasons in Swedish

second, fifth and eighth graders. BMC public health. 2014;14:803.

10. Frumkin H. Urban Sprawl and Public Health. Public Health Reports, 2002;

117:201-217.

29(41)

11. Sallis JF, Bowles HR, Bauman A, et al. Neighborhood environments and

physical activity among adults in 11 countries. Am J Prev, 2009;36(6):484-90.

12. Saelens BE, Sallis JF, Frank LD. Environmental correlates of walking and

cycling: findings from the transportation, urban design, and planning

literatures. Ann Behav Med 2003; 25: 80–91.

13. Turrell G, Haynes M, Wilson LA, Giles-Corti B. Can the built environment

reduce health inequalities? A study of neighbourhood socioeconomic

disadvantage and walking for transport. Health Place. 2013;19:89-98.

14. Heath GW, Parra DC, Sarmiento OL, Andersen LB, Owen N, Goenka S,

Montes F, Brownson RC . Evidence-based intervention in physical activity:

lessons from around the world. Lancet 2012;380(9838): 272-81.

15. Freak-Poli Rosanne LA, Cumpston M, Peeters A, Clemes Stacy A.

Workplace pedometer interventions for increasing physical activity.

Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2013; (4). Available

from:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009209.pub2/ab

stract

16. Ang YK, Mirnalini K, Zalilah MS. A workplace email-linked website

intervention for modifying cancer-related dietary and lifestyle risk factors:

Rationale, design and baseline findings. Malaysian Journal of Nutrition.

2013;19(1):37-52.

17. Lana A, Faya-Ornia G, Lopez ML. Impact of a web-based intervention

supplemented with text messages to improve cancer prevention behaviors

among adolescents: results from a randomized controlled trial. Preventive

medicine. 2014;59:54-9.

18. Dobbins M, Husson H, DeCorby K, LaRocca Rebecca L. School-based

physical activity programs for promoting physical activity and fitness in

children and adolescents aged 6 to 18. Cochrane Database of Systematic

Reviews [Internet]. 2013; (2). Available from:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007651.pub2/ab

stract

19. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggande

metoder/Documents/nr-sjukdomsforebyggande-

halsoekonomisktunderlag.pdf

20. www.sbu.se/sv/Publicerat/Upplysningstjanst/Vilken-effekt-har-FaR-

Fysisk-aktivitet-pa-Recept-for-patienter-med-typ-2-diabetes/

30(41)

21. Carmichael AR, Harbach L, Cooke R. Breast clinic and life style study

BLLISS. International seminars in surgical oncology : ISSO. 2009;6:12.

22. McIlfatrick S, Keeney S, McKenna H, McCarley N, McIlwee G. Exploring

the actual and potential role of the primary care nurse in the prevention of

cancer: a mixed methods study. European journal of cancer care. 2013.

23. Prochaska JJ, Prochaska JO. A review of multiple health behavior change

interventions for primary prevention. American Journal of Men's Health.

2011;5(3):208-21.

24. Hutfless S, Maruthur NM, Wilson RF, Gudzune KA, Brown R, Lau B, et al.

AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Strategies to Prevent Weight

Gain Among Adults. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and

Quality (US); 2013.

25. Thompson JL. Exercise in improving health v. performance. Proceedings of

the Nutrition Society. 2009;68(1):29-33.

26. Bjork J. Strategies for colon cancer prevention. The EPMA journal.

2010;1(3):513-21.

27. Feng R, Chai J, Wang DB, Xia Y, Cheng PL, Dai ZY. Ten year literature on

psychological and behavioral interventions against cancer: a terms analysis.

Asian Pac J Cancer Prev. 2012;13(10):5171-6.

28. Bray G, Look M, Ryan D. Treatment of the obese patient in primary care:

targeting and meeting goals and expectations. Postgrad Med.

2013;125(5):67-77.

29. Löllgen H, Wismach J, Kunstmann W. Exercise prescription for health -

Benefit for practitioner and patients. Klinikarzt. 2013;42(9):416-20.

30. FaR® Individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet. Statens

folkhälsoinstitut 2011:30.

31. Pinto BM, Waldemore M, Rosen R. A Community-Based Partnership to

Promote Exercise Among Cancer Survivors: Lessons Learned. International

journal of behavioral medicine. 2014. Epub.

32. Magné N, Melis A, Chargari C, Castadot P, Guichard JB, Barani D, et al.

Recommendations for a lifestyle which could prevent breast cancer and its

relapse: Physical activity and dietetic aspects. Critical Reviews in

Oncology/Hematology. 2011;80(3):450-9.

31(41)

33. Cramer H, Lauche R, Klose P, Dobos G, Langhorst J. A systematic review

and meta-analysis of exercise interventions for colorectal cancer patients

(Provisional abstract). Database of Abstracts of Reviews of Effects

[Internet]. 2013; (1). Available from:

http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/cldare/articles/DARE-

12013038934/frame.html

32(41)

6. Resultat - rekommendationer till åtgärder mot överexponering för UV-strålning

Enligt Internationella strålskyddskommissionen tål vit hud som inte vant sig vid

solen motsvarande 5-30 minuter beroende på hudtyp och latitud vid sommarens

inbrott (i regel ca 20 minuter för känslig hud) (ref 15 Bakgrund).

Överexponering, speciellt hos barn, ökar risken för malignt melanom senare i

livet. Artificiell strålning från kommersiella solarier utgör ytterligare en risk. Med

lämpliga utemiljöer, solarieförbud för minderåriga, samt digitala verktyg som

hjälpmedel för snabb bedömning av misstänkta hudförändringars kan risken för

insjuknande och avancerad sjukdom minska betydligt.

6.1. Naturlig sol, förskole- och skolbarn

Överexponering för sol hos förskolebarn kan antas vara ofrivillig. Orsaken kan

därför sökas främst i olämpliga utemiljöer, olämplig dagsplanering för små barns

aktiviteter, eller på annat sätt bristfälligt skydd under vistelse på solutsatta

platser. Att påverka föräldrarna kan ha effekt. Störst effekt kan förväntas via

BVC. Vägledande för BVC:s verksamhet är Rikshandboken som kontinuerligt

uppdateras, och där avsnitt som berör solskydd f.n. genomgår en uppgradering.

För förskolor har kriterier framtagits hur utemiljöer genom sin fysiska

utformning får barn att använda solskyddande vegetation i sin fria lek som gör

det möjligt för dem att vistas utomhus hela dagarna utan eller med mycket låg

risk att bli brända i solen. Kriterierna har dessutom har fördelen av att öka

barnens fysiska aktivitet I flera av länets kommuner pågår uppgradering av

förskolemiljöerna enligt dessa kriterier som. UV-skydd börjar integreras som

kvalitetskriterium i översynen av förskolornas utemiljöer och även integreras i

skyddsronderna på förskolorna. Exempel finns på förelägganden att ordna

solskydd (Järfälla) med tillämpning av tillämpliga paragrafer i miljöbalken. I

Stockholms kommun har en kartläggning genomförts av utemiljöerna avseende

solskydd för att åtgärda brister. Genom sin roll som expertinstans kan RCC

verka som avsändare för budskapen utifrån vilka kommuner bedriver sitt

förändringsarbete av förskolornas utemiljöer och därmed indirekt stödja

utförarna (CES) (1-4).

Befintliga studier har främst genomförts i ekvatornära områden med högt UV-

index, implementering av skyddsrekommendationerna har blandad framgång

och är för strikta för tempererade/subarktiska klimat. I forskningsprojektet

Kidscape II har UV-exponering uppmätts hos grundskolebarn i varierande

åldrar under ett skolår (2012-2013, september, mars och maj) på tre olika

latituder i Syd- och Mellansverige. Data visar att elevernas UV-exponering under

september och mars är mycket låg (100-300 J/m2 per vecka) under skoltid.

September- och marsexponering skulle kunna öka med mer utepedagogik i

lämpliga miljöer, i september för att så långt det går upprätthålla vitamin D3-

33(41)

statusen efter sommaren, under vårvintern för att vänja huden vid sol och ta

tillvara den svaga men växande solstrålningen för vitamin D-bildning. Betr.

överexponering kan det för skolbarn ha effekt att påverka föräldrarna. En

kartläggning via vilka kanaler föräldrar mest inhämtar information om barn och

hälsa kan underlätta riktad information. Genom att påverka föräldrarnas

attityder kan barnens solexponering utanför skoltid (dvs. ledighet under

sommar) möjligen påverkas (5, 6).

6.2. Naturlig sol och solarium, tonåringar och vuxna

Tonåringar har en generellt en positiv attityd till solning och känner sig

attraktivare när de är solbrända. Interventioner som går ut på att öka kunskapen

om risker har i stort visat sig verkningslösa, även i solstarka klimat. Möjligen kan

riktade kampanjer på sociala media inför t.ex. solsemester ha kortvarig effekt,

liksom idoler som avstår från överdriven solning (7). Interventioner för ökade

solskyddspraktiker har vidare en tungvikt på solskyddskräm som enligt

litteraturen har begränsad eller ingen effekt på melanomprevention och vid

felanvändning till och med kan öka risken för melanom (8). Föräldrar kan dock

påverkas (se ovan). Skickligt genomförda kampanjer på sociala medier (internet)

kan fungera för att motverka överexponering, vilket Cancerfondens sola-sakta-

kampanjer också visat, liksom SMS-textmessages. Exempelvis bör ljushyllhet

inte framhävas såsom en fenotyp som ”pigmenterar dåligt” utan snarare har

ändamålsenlig ”låg pigmentering” som är fördelaktig för vitamin D-bildning (9,

egna observationer).

Beträffande solarier som kraftigt ökar risken för hudcancer (10) bör RCC via sitt

nätverk RCC i samverkan verka som påtryckande expertinstans för en

lagändring om åldersgräns för tillträde till solarium, och enligt nyaste

undersökningar visat sig öka risken för melanom även utan brännskada (11).

Det åligger kommunala miljö- och hälsoskyddsinspektörer att kontrollera att

plakaten finns uppsatta och att endast godkända solarier är i drift. I övrigt måste

saklig information spridas som motverkar desinformation (t.ex. att man kan

”grunda” i solarium, att solarier är värdelösa för vitamin D-bildning), och som

avglorifierar brunhet, såsom t.ex. ”vältränad och brun” och framhäver ljus

hudfärg som fördelaktig vid vitamin D-bildning. Strålsäkerhetsmyndighetens

vetenskapliga råd rekommenderar myndigheten att verka för att det snarast

införs en åldersgräns på 18 års ålder för att kunna utnyttja kosmetiska solarier i

Sverige (12). På sikt bör ett totalförbud mot kommersiella solarier eftersträvas.

Beträffande riskuppfattning kan s.k. Affectively-based risk, affective reactivity

vara effektfull men applicerar sällan på hudcancer när risken för händelsen är

avlägsen och vag och ”statistisk” till sin natur, speciellt hos tonåringar (8, 13).

I den mån de vuxna är föräldrar kan de möjligen motiveras till att skydda sina

barn då dessa är små och i förlängningen skydda sig själva. Medvetenhet om

konstitutionella riskfaktorer kan ha effekt (se nedan under Sekundärprevention).

34(41)

Saklig och korrekt information krävs om att solarier är värdelösa för vitamin D-

bildning och förberedelse för solsemester (10, 11, 14, 15). Associationen mellan

träning och solarium måste brytas. Riktad information till träningsanläggningar

kan testas. Hypotesen kan prövas att närheten till solarium kan öka

användningen. GIS (Geografiska informationssystem) kan användas till att

motverka etableringen av lättillgängliga solarier, respektive att verka för att

lättillgängliga solarier stängs. RCC kan verka för att desinformation inte sprids

av solarieindustrin. På sikt bör kommersiella solarier förbjudas.

6.3. Arbetsliv

UV exponering som arbetsmiljöfråga bör bevakas. En viss selektering till

utearbete sker, men risken för överexponering är hög, dock kan lågintensiv

exponering över längre tid skydda mot hudmelanom (16-18). För artificiell UV-

strålning i arbetslivet finns direktiv. Tillsyn bör vara integrerat i skyddsronderna

på arbetsplatserna. RCC bör vara orienterad om läget (19).

6.4. Allmänna fakta och rekommendationer

Människor är mer benägna att lyssna på medicinalpersonal. Solvarningar ifrån

läkare, sköterska, vaccinationscentral inför solresa. Monitor på

vaccinationscentral. I debatten kring fördelarna med vitamin D som

risksänkande faktor för vissa vanliga sjukdomar inklusive andra cancerformer än

hudcancer bör framhävas att inget motsatsförhållande finns mellan sund

solexponering och rekommendationer för skydd mot överexponering samt

information om att solarier är värdelösa i sammanhanget (14). UV-täta

(bad)kläder: Marknad och efterfrågan bör undersökas (20).

6.5. Kostnadseffektiv sekundärprevention

Den dominerande riskfaktorn för hudmelanom är antalet nevi på kroppen (21).

Om dessa överstiger ett visst antal finns en konstitutionell överrisk som är mer

utslagsgivande än t.ex. solkänslighet eller hudfärg. Kännedom om detta bör

spridas genom etablerade och/eller populära kanaler med stora kontaktytor

(t.ex. Apotekstidningen, Anslagstavlan). Information bör gå ut till skolsköterskor

och vårdcentraler om att vara observanta, så dessa yrkesgrupper ser många

elever och patienter med bar överkropp. Exempelvis är ryggtavlan en bra

indikator på förekomsten av nevi på kroppen (21). Remissången till specialist för

misstänkta hudförändringar bör underlättas med tillämpning av

teledermatoskopi. Åtgärder/rekommendationer mot överexponering för UV-

strålning sammanfattas i tabell 4.

35(41)

Tabell 4. Förslag till åtgärder/rekommendationer mot överexponering för UV-strålning.

*) Ett lagförslag (SOU 2011-18) med ett förbud mot att upplåta kosmetiska solarier till

personer under 18 år ligger på regeringens.

Referenser, överexponering för UV-strålning

1. Parisi AV, Turnbull DJ. Shade Provision for UV Minimization: A Review.

Photochem Photobiol. 2014, 13. doi: 10.1111/php.12237. [Epub ahead of

print]

2. Boldemann C, Dal H, Mårtensson F, et al. Promotion of children’s physical

activity and sun protection may combine. Impact of preschool outdoor

environment in Southern Sweden and North Carolina. Sci & Sports, 2011;

26:72-82.

3. Boldemann C, Blennow M, Dal H, et al. Impact of preschool environment

upon children’s physical activity and sun exposure. Prev Med 2006;

42(4):301-308.

4. Boldemann C, Dal H, Wester U. Swedish pre-school children’s UV

exposure – a comparison between two different outdoor environments.

Photodermatol Photoimmunol Photomed, 2004; 20 (1):2-8.

5. Bogh MK, Schmedes AV, Philipsen PA, Thieden E, Wulf HC. A small

suberythemal ultraviolet B dose every second week is sufficient to maintain

summer vitamin D levels:a randomized controlled trial Br J Dermatol 2012

166(2), 430–433.

36(41)

6. Behrens, CL, Thorgaard C, Philip A, Bentzen J, Sunburn in children and

adolescents: associations with parents' behaviour and attitudes. Scandinavian

Journal of Public Health, 2013. 41(3): p. 302-310.

7. Hall DM, Escoffery C, Nehl E, Glanz K. Spontaneous diffusion of an

effective skin cancer prevention program through Web-based access to

program materials. Preventing Chronic Disease, 2010. 7(6): p. A125.

8. Mahler, HIM. The role of emotions in UV protection intentions and

behaviors. Psychology, Health and Medicine, 2013.

9. Jansson B, Boldemann C, Dal H, Ullen H. Skin cancer prevention in early

childhood: An evaluation of a health education intervention among students

in a preschool vocational programme. Health Edu J 2003 62: 198.

10. Boniol M1, Autier P, Boyle P, Gandini S.Cutaneous melanoma attributable

to sunbed use: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012.

24;345:e4757.

11. Vogel RI, Ahmed RL, Nelson HH, Berwick M, Weinstock MA, Lazovich D.

Exposure to indoor tanning without burning and melanoma risk by sunburn

history. J Natl Cancer Inst. 2014 May 28;106(6) doi: 10.1093/jnci/dju112.

12. http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Global/Publikationer/Rapport/

Stralskydd/2013/SSM-Rapport-2013-21.pdf

13. Sjöberg L, Holm L-E, Ullén H, Brandberg Y. Tanning and risk perception

in adolescents. Health, Risk & Society, 2004. 6(1): 81-94.

14. Ruegemer J, Schuetz B, Hermann K, Hein R, Ring J, Abeck D.UV-induced

skin changes due to regular use of commercial sunbeds. Photodermatol

Photoimmunol Photomed. 2002 Oct;18(5):223-7.

15. Sallander E, Wester U, Bengtsson E, Wiegleb Edström D. Vitamin D levels

after UVB radiation: effects by UVA additions in a randomized controlled

trial. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2013 Dec;29(6):323-9.

16. Nylén P. Ultraviolet Radiation and Health – Scientific Documentation (in

Swedish) 2002, Swedish Institute of Occupational Science (1995-2007).

17. Radespiel-Tröger M, Meyer M, Pfahlberg A, Lausen B, Uter W, Gefeller O.

et al. Outdoor work and skin cancer incidence: a registry-based study in

Bavaria. Int Arch Occup Environ Health. 2009;82(3):357-63. 2008 Jul 23.

37(41)

18. Thieden E. Ultraviolet exposure patterns of Irish and Danish gardeners

during work and leisure. Br J Dermatol. 2005;153(4):795-801.

19. EU 2006; Europaparlamentets och rådets direktiv 2006/25/EG av den 5

april 2006 om minimikrav för arbetstagares hälsa och säkerhet vid

exponering för risker som har samband med fysikaliska agens (artifciell

optisk strålning) i arbetet (nittonde särdirektivet enligt artikel 16.1 i direktiv

89/391/EEG), Europeiska unionens officiella tidning I. 114/38 SV

27.4.2006.

20. Gambichler T, Laperre J, Hoffmann K. The European standard for sun-

protective clothing: EN 13758. J Eur Acad Dermatol Venereol ;20(2):125-

30.

21. MacKie RM, Freudenberger T, Aitchison TC. Personal risk-factor chart for

cutaneous melanoma. Lancet. 1989 26;2(8661):487-90.

22. http://www.regeringen.se/sb/d/14491/a/162107

38(41)

7. En europeisk kodex mot cancer (European Code Against Cancer)

Den Europeiska kodexen mot Cancer innehåller 12 rekommendationer mot

cancer, av vilka 11 är primärpreventiva och en sekundärpreventiv som rör tidig

upptäckt av tjocktarms-, bröst- och cervixcancer. Av de 11 primärpreventiva

rekommendationerna täcks fyra in av de här framförda förslagen till åtgärder

mot cancer (rekommendationerna 1, 2, 4 och 7) Kodexens rekommendation

1) är: Rök inte. Använd ingen form av tobak (”Do not smoke. Do not use any

form of tobacco”). Rekommendation

2) rör miljötobaksrök (”Make your home smokefree. Support smoke-free

policies in your workplace”). Jämfört med övriga Europa ligger Sverige i

framkant beträffande implementering av denna rekommendation.

Rekommendation

4) rör fysisk aktivitet i det dagliga livet och att begränsa stillasittandet (”Be

physically active in everyday life. Limit the time you spend sitting”). Denna

rekommendation är komplicerad eftersom den även till stor del involverar den

fysiska och sociala miljön som kan underlätta eller försvåra fysisk aktivitet i

vardagen vilket ligger utanför sjukvårdens och screeningverksamheternas

omedelbara möjligheter att påverka. Rekommendation

7) rör undvikande av överexponering för UV-strålning, inklusive undvikande av

solarier (Avoid too much sun, especially for children. Use sun protection. Do

not use sunbeds”). Arbete för att undvika överexponering för sol under

förskoletid har påbörjats i kommunerna där en medveten uppgradering av

utemiljöerna har inletts som dessutom har fördelen av att öka barnens fysiska

aktivitet. I Sverige ligger ett förslag för solarieförbud för minderåriga hos

regeringen.

39(41)

8. Fortsatt behov av forskning - regionalt och nationellt

Insatserna för att fånga upp rökare inom primärvård, screening och

cancerrehabilitering och att remittera dem till Sluta-röka-linjen bör integreras i den

forskningsverksamhet som byggts upp kring Sluta-röka- linjen. Utifrån

utvärderingarna kan verksamheten kontinuerligt effektiviseras med syfte att öka

andelen som varaktigt lyckas sluta röka. Bland annat kan rökslutarprevalenser

jämföras mellan rökare som remitteras via cancerscreening jämfört med dem

som kontaktar linjen spontant. Ytterligare en angelägen forskningsfråga är att

undersöka hur stor andel av rökarna som accepterar en remiss till linjen och vad

som utmärker dem. Effektiviteten av rådgivande samtal på olika åtgärdsnivåer

alltifrån enkla råd till kvalificerade rådgivande samtal exempelvis för att mota

den utbredda fysiska inaktiviteten i samhället bör följas upp på respektive

åtgärdsnivå, med hänsyn tagen till de olika arenorna inom vilken det rådgivande

samtalet getts. Långtidseffekterna bör ägnas särskild uppmärksamhet. Vid

sviktande långtidseffekter bör beredskap till ”felsökning” finnas, dvs. metoder

för att finna orsakerna. Ett samarbete med andra myndigheter och institutioner

med forskningsverksamhet och annan kunskap kring fysisk aktivitet (t.ex. GIH

ifråga om fysisk aktivitet) bör i detta sammanhang ge rika möjligheter till att

driva forskningen framåt. Ur en kostnadseffektivitetsaspekt bör de synergistiska

vinsterna av de föreslagna åtgärderna mot tobaksbruk och fysisk inaktivitet

kartläggas genom att åtgärderna bör resultera även i en minskning av risker som

kan relateras hjärt-kärlsjuklighet.

Införandet av teledermatoskopi bör utvärderas ifråga om sin användarvänlighet,

tidsbesparing och speciellt ifråga om dess bidrag till tidig upptäckt av

malignitetssuspekta hudförändringar. I samband med den snabba ökningen av

telefon/webbaserade applikationer för riskscoring relaterat till cancer växer

intresset för hur effektivt dessa program påverkar användaren. Dessa program

har utvärderats med hjälp av de s.k. Pragmatic Explanatory Continuum

Indicator Summary (PRECIS) kriterierna och testats på sin generaliserbarhet

(Reach Effectiveness Adoption Implementation Maintenance (RE-AIM)

framework). Övertygande resultat saknas ännu, varför frågan förtjänas att

beforskas vidare.

I ett längre perspektiv bör -inte minst i samband med RCCs arbete att

åstadkomma ett rökfritt Sverige och ansträngningarna att minska fysisk

inaktivitet - maktstrukturerna analyseras som styr över hälsans

bestämningsfaktorer, inte minst sådana som påverkar risken för cancer.

40(41)

9. Slutsatser – strategier för implementering

Rekommendationer – summeringar av kostnadseffektiva interventioner för prevention av

cancer.

9.1. Åtgärder mot tobaksbruk

Fånga upp rökare i primärvården, screening (bröst- och cervixcancer,

bukaortaaneurysm) och cancerrehabiliteringen. Aktiv hänvisning till

Sluta-röka-linjen 020-84 00 00 (Nationell täckning)

Rådgivande samtal med remitteringsgång till Sluta-röka-linjen, tar kort

tid i anspråk och bör möra positiv respons ifrån en majoritet av

patienterna inom primärvård, screeningverksamhet och

cancerrehabilitering, eftersom de flesta tobaksbrukare vill sluta

Inom ramen för RCCs handlingsplan verka för politiska åtgärder som

förhindrar eller åtminstone försvårar rökdebut, och som underlättar för

föräldrar och andra vuxna, t.ex. lärare att förhindra rökdebut. Verka som

promotor via nätverket Regionala Cancercentrum i Samverkan för

nödvändiga åtgärder på lagstiftningens område (ingår i handlingsplanen)

I övrigt verka för ett rökfritt Sverige i enlighet med RCCs handlingsplan,

med rökstopp hos vuxna samt rökfria miljöer

9.2. Åtgärder mot fysisk inaktivitet

Åtgärder mot fysisk inaktivitet i form av rådgivande samtal bedöms som

kostnadseffektiva och bör därför integreras i primärvårdens

rutinverksamhet

Tidsmässigt mer omfattande råd och sporrar med stegräknare kan också

vara effektfulla, exempelvis i samband med screening. För att undersöka

detta föreslås enstudie som genomförs kopplad till screening för

bröstcancer

9.3. Åtgärder mot överexponering UV-strålning

BVC; information till småbarnsföräldrar inför sommar och solsemester

Information om UV-risker till alla cancerpatienter, inklusive patienter

med hudmelanom

Information om UV-risker till patienter med dysplastiskt nevussyndrom

(görs redan). Fortsatt arbete med teledermatoskopi för att tidigare

upptäcka malignitetssuspekta hudförändringar

41(41)

Medverka i arbetet med att få förskolemiljöer mer skyddande mot UV

(mer skugga)

Verka för solarieförbud i första hand för personer under 18 år

Verka för att solarier inte får drivas i kommunal regi

Primär cancerprevention – rekommenderade åtgärder mot tobaksbruk, fysisk inaktivitet, och överexponering för UV-strålning. Förslag till åtgärder baserat på diskussion vid Workshop 2015-03-04.

Med rapporten ”Primär cancerprevention – Förslag till åtgärder mot tobaksbruk, fysisk inaktivitet och

överexponering för UV-strålning” (ISBN: 978-91-85947-51-5) som utgångspunkt, hölls en workshop

den 4 mars 2015 på Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland (RCC SG) med företrädare från de

regionala cancercentra och CES. Bland förslagna kostnadseffektiva åtgärder i rapporten enades

workshopen kring fokuserade åtgärder mot vardera riskfaktorn. RCC intar tillsammans med CES en

central roll. Vilka förslag som skulle prioriteras diskuterades i tre arbetsgrupper. Dessa diskussioner

ledde till nedanstående förslag till årgärder, som listats i prioriteringsordning:

Tobaksbruk, åtgärder

De föreslagna insatserna mot tobaksbruk fokuseras på att systematiskt fånga upp tobaksbrukare inom

verksamheter som förutom bukaortaaneurysmscreening, täcker stora befolkningssegment.

Remissinstans föreslås bli Sluta-röka-linjen, den enda i sitt slag i Sverige med erforderlig kompetens.

Parallellt ska RCC enligt Europeiska koden mot cancer verka för att tobaksbruket är utfasat 2025.

1. Screeningverksamheterna (bröstcancer, cervixcancer, bukaortaaneurysm), både via

kallelsebrevet och vid själva besöket, utgör en kanal för att fånga riskbeteende för att kunna

hänvisas till Sluta-röka-linjen. Utvärdering i form av en randomiserad kontrollerad studie

föreslås.

2. Det nationella arbetet med Tobacco endgame har inletts och fortgår, innefattande bland annat

prispolitik och lagstiftning (RCC i samverkan och RCC regionalt med stöd av CES).

3. Stöd till rökstopp för cancerpatienter, företrädesvis av kontaktsjuksköterska.

Fysisk inaktivitet, åtgärder

1. Fokus på högre implementeringsgrad av FaR®. En pilotstudie på en mottagning för

bröstcancerscreening, med syfte att testa hur man når kvinnor med låg fysisk aktivitet inom

denna screeningverksamhet (feasibility study). Utvärderas genom att införa interventionen

randomiserat.

2. Uppmuntran till fysisk aktivitet för cancerpatienter, företrädesvis av kontaktsjuksköterska.

Överexponering mot UV-strålning, åtgärder

Föreslogs prioritera följande tre åtgärder mot överexponering för UV-strålning:

1. Verka för förbud mot kosmetiska solarier (nationellt åtagande, kräver lagändring, RCC driver

på ett nationellt plan tillsammans med Strålsäkerhetsmyndigheten och ev. länsstyrelserna med

stöd av CES)

2. Uppmuntran till mindre riskfylld UV-exponering för cancerpatienter, företrädesvis av

kontaktsjuksköterska.

3. I samarbete med CES aktivt arbeta med tillhandahållande av evidensbaserade solråd via BVC

och vaccinationscentraler inför sommar och resor till platser med högt UV-index.

Regelbunden uppdatering av Rikshandboken.

I övrigt stöder RCC all hälsofrämjande verksamhet från CES och/eller som etablerats eller är på väg

att etableras på statlig, regional eller kommunal nivå exempelvis:

- Att tillfråga patienter om tobaksbruk inom primärvården och tandvården. Frågan integreras i

rutinerna på samma sätt som inom mödravården. Aktiv hänvisning till Sluta-röka-linjen för de

som vill ha hjälp med rökslut (åligger primärt CES, RCC har en stödjande roll).

- Bevakning av att politiken arbetar för att stödjande miljöer för hälsofrämjande fysisk aktivitet

skapas, och att det lokala arbetet kring hälsofrämjande fysisk aktivitet stärks.

- Riktad informationsspridning kring kommunala insatser för solsäkra förskolemiljöer, främst med

skuggande träd och buskar som genom sin placering som inbjuder till lek ”under och emellan”

dessa.