ANNALI DI IGIENEmEDIcINA prEvENtIvA E DI comuNItà

voLumE 21 Suppl. 1 al N. 1 – GENNAIo-FEBBrAIo 2009

pubblicazione bimestrale a cura dellaSezione di Igiene “vittorio puntoni”

Dip. di Scienze di Sanità pubblica“G. Sanarelli”

Sapienza, università di roma

Tariffa Roc: Poste Italiane S.p.A. Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1 - DCB - Roma

ISSN 1120-9135

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009

SOCIETÀ EDITRICE UNIVERSO Via G.B. Morgagni 1 - 00161 Roma

CONTIENE I.P.

1° Congresso NazionaleGISIO Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera

Infezioni correlate all’assistenza sanitaria

Pozzo Faceto di Fasano (BR), 25-27 maggio 2008

Attia cura di M.T. Montagna, D. D’Alessandro, R. Del Vecchio

1st National Congress ofItalian Study Group For Hospital Hygiene

Healthcare Related InfectionsPozzo Faceto di Fasano (BR), May 25th-27th, 2008

Proceedingsedited by M.T. Montagna, D. D’Alessandro, R. Del Vecchio

ANNALI DI IGIENEMEDICINA PREVENTIVA E DI COMUNITÀ

SUPPL. 1 AL N. 1 VOL. 21 - GENNAIO-fEBBRAIO 2009

Pubblicazione bimestrale continuazione degliANNALI DELL'ISTITUTO DI IGIENE SPERIMENTALEDELLA UNIVERSITà DI ROMAnati con A. Celli nel 1889, divenuti ANNALI DI IGIENEcon G. Sanarelli nel 1914,NUOVI ANNALI DI IGIENE E MICROBIOLOGIAnel 1949 con V. Puntoni, A. Tizzano, V. Del Vecchio e S.U. D'Arca e, nel 1989,ANNALI DI IGIENE, MEDICINA PREVENTIVA E DI COMUNITàcon G.M. Fara

Direttore responsabile:G.M. fARA

Direzione Scientifica:G.M. FARAA. GULLOTTIV. LEONIA. PANàA. SIMONETTI D'ARCA

Redazione:G. BELLANTEI. MASTROENIC. MELINOG. TARSITANIN. VESCIA

Segretaria di Redazione:R. DEL VECCHIO

Supervisore per la lingua inglese:K.L. LEWANDOWSKI

Direzione e Redazione:Sezione di Igiene "Vittorio Puntoni" delDip. di Scienze di Sanità Pubblica "G. Sanarelli"Sapienza, Università di RomaPiazzale Aldo Moro, 5 - 00185 RomaTel. (06) 49914680 Telefax (06) 4454845E-mail: rosella.delvecchio@uniroma1.it

Amministrazione:Società Editrice Universo - Roma

Via G.B. Morgagni, 1 - 00161 RomaTel 0644231171 - 064402054 - 0664503500 - 0644265105

Telefax (06) 4402033E-mail: annali@seu-roma.it

con Delibera della

Giunta Esecutiva

dal 21 gennaio 1999

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1° Congresso nazionalegisio gruppo italiano studio igiene ospedaliera

infezioni correlate all’assistenza sanitariaPozzo Faceto di Fasano (BR), 25-27 maggio 2008

Attia cura di M.T. Montagna, D. D'Alessandro, R. Del Vecchio

1st national Congress ofitalian study group for Hospital Hygiene

Healthcare related infectionsPozzo Faceto di Fasano (BR), May 25th-27th, 2008

Proceedingsedited by M.T. Montagna, D. D'Alessandro, R. Del Vecchio

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SommarioGennaio-Febbraio 2009

Suppl. 1 vol. 21 n. 1

ContentsJanuary-February 2009Suppl. 1 vol. 21 n. 1

PresentazioneF. Blangiardi

PresentazioneF. Auxilia

AGGiornAmenti ProFeSSionAli

CritiCità e prevenzione

in sala operatoria

Moderatori: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)

epidemiologia delle infezioni del sito chirurgicoD. Martinelli, C. Germinario

il controllo microbiologico ambientalein sala operatoria

C. Pasquarella

proCedure per la gestione del risChio

biologiCo ambientale

Moderatori: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa (Palermo)

Pulire, disinfettare o sterilizzare? Procedure e metodi a confronto

M. Marra, V. Rafaschieri, R. Bonavita, D. Como

mezzi fisici di sterilizzazione:vantaggi e limiti R. Iatta, E. Jatta

Smaltimento dei rifiutiU. Moscato

IX

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PresentationF. Blangiardi

PresentationF. Auxilia

inFeCtionS ProFeSSionAl UPdAte

CritiCality and prevention

in the operating theatre

Moderators: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)

epidemiology of the surgical site infectionsD. Martinelli, C. Germinario

microbial control of the environmentin the operating theatreC. Pasquarella

proCedures for the management

of the environmental biologiCal risk

Moderators: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa (Palermo)

to clean, disinfect or sterilize? Comparison between procedures and methodsM. Marra, V. Rafaschieri, R. Bonavita, D. Como

Sterilization: advantages and criticalities of physical methodsR. Iatta, E. Jatta

Waste disposalU. Moscato

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gestione dei Cateteri vasColari e della pegModeratori: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari)

nutrizione enterale attraverso la PeG:il follow-up del paziente

A. Grandolfo, V. Pomo

Controllo delle infezioni da patogeniopportunisti. infezioni CVC correlate

I. Pandiani

i SeSSionepolitiChe nazionali e internazionali

di sorveglianza

Moderatori: F. Blangiardi (Ragusa),A. Maida (Sassari)

il rischio biologico: dall’assessmental management

A. Panà, S. Amato

il network SPin-Uti del GiSio I. Mura, A. Agodi, F. Auxilia, M. Barchitta,

S. Brusaferro, D. D’Alessandro, MT. Montagna, GB. Orsi, C. Pasquarella, MV. Torregrossa

& GISIO

esperienze regionali

l’esperienza della regione lombardianella prevenzione e controllo delle infezioni

ospedaliere: modello organizzativo erisultati di sorveglianza

A. Pavan, L. Macchi, E. Viganò, V. Cattolico

la sorveglianza delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali nella regione marche

M.M. D’Errico, P. Barbadoro, E. Manso,E. Martini, S. Savini, E. Prospero & WCG

Sorveglianza e controllo delle infezioniospedaliere in Puglia

A. Battista, G. Villone, D. Salvante

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management of vasCular Catheters and pegModerators: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari)

enteral nutrition through the PeG:the follow-up of of the patientA. Grandolfo, V. Pomo

the control of infections by opportunistic micro-organisms. CVC related infections I. Pandiani

1st SeSSiondomestiC and international poliCies

of surveillanCe

Moderators: F. Blangiardi (Ragusa),A. Maida (Sassari)

Biological risk: from assessmentto managementA. Panà, S. Amato

the GiSio SPin-Uti networkI. Mura, A. Agodi, F. Auxilia, M. Barchitta,S. Brusaferro, D. D’Alessandro, MT. Montagna, GB. Orsi, C. Pasquarella, MV. Torregrossa& GISIO

regional experienCes

Prevention and control of nosocomialinfections in lombardy:organizational model andsurveillance resultsA. Pavan, L. Macchi, E. Viganò, V. Cattolico

Surveillance of healthcare associatedinfections in the marche regionM.M. D’Errico, P. Barbadoro, E. Manso,E. Martini, S. Savini, E. Prospero & WCG

Surveillance and control of hospital infectionsin Apulia regionA. Battista, G. Villone, D. Salvante

2nd SeSSionnew strategies in the use of antibiotiCs and disinfeCtants

Moderators: G. Finzi (Bologna),A. Pagano (Milano)

national surveillance networks of healthcare associated infectionsM.L. Moro, S. Nascetti, F. Morsillo, S. Giordani, D. Resi & il Gruppo del Progetto INF-OSS

the role played by nurses in the applications of protocols in health careA. Destrebecq

3rd S eSSionbuilding yards in hospital:publiC health impliCations

Moderators: D. Pedrini (Bologna),S. Sciacca (Catania)

Assessing hygienic and organizational quality in the building yards environment

P. Orlando, G. Ottria, M. Dallera

environmental risk and hospital infections:the regional project of Apulia forhospital building yardsA. Battista, M. Camporeale, D. Como, F. Rana, D. Semeraro, M.T. Montagna, C. Napoli, A.A. Papagni, G. Villone, F. Avolio,M.T. Balducci, G. Federico, M. Molfetta,P. Pedote, D. Salvante, I. Scarpa

Hospital yards management:the GiSio projectD. D’Alessandro, S. Capolongo

ii SeSSionenuove strategie nell’impiego di antibiotiCi

e disinfettanti

Moderatori: G. Finzi (Bologna),A. Pagano (Milano)

Sistemi nazionali di sorveglianza delle infezio-ni correlate all’assistenza

M.L. Moro, S. Nascetti, F. Morsillo, S. Giordani, D. Resi & il Gruppo del Progetto INF-OSS

il ruolo dell’infermierenei protocolli di assistenza

A. Destrebecq

iii SeSSioneCantieri in ospedale:

aspetti igieniCo-sanitari

Moderatori: D. Pedrini (Bologna),S. Sciacca (Catania)

la verifica della qualitàigienico-organizzativa durante gli interventi

edilizi in ambito ospedalieroP. Orlando, G. Ottria, M. Dallera

rischio ambientale ed infezioni ospedaliere:il progetto della regione Puglia.

Cantieri in ospedaliA. Battista, M. Camporeale, D. Como, F. Rana,

D. Semeraro, M.T. Montagna, C. Napoli,A.A. Papagni, G. Villone, F. Avolio,

M.T. Balducci, G. Federico, M. Molfetta,P. Pedote, D. Salvante, I. Scarpa

la gestione dei cantieri in ospedale:la proposta del GiSio

D. D’Alessandro, S. Capolongo

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iV SeSSionele CompliCanze fungine nei pazienti a risChio

in collaborazione con Pfizer

Moderatori: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari)

lettura magistrale

in collaborazione con Pallle infezioni fungine veicolate dall’acqua:

aspetti critici e di prevenzioneM.T. Montagna, G. Caggiano, O. De Giglio

management delle iFi nei pazienticon patologie onco-ematologicheG. Specchia, M. Delia, D. Pastore

V SeSSioneinfezioni nosoComiali da patogeni alert:

analisi del risChio e prevenzione

SIMPOSIO: COntrOllO delle InfezIOnI

da PatOgenI alert

Moderatori: F. Auxilia (Milano),A. Boccia (Roma)

Presenza e significato di patogeni emergenti nelle matrici ambientali dei reparti a rischio

M.L. Cristina, A.M. Spagnolo

le infezioni da Staphylococcus aureusmeticillino-resistente ed enterococcus species

vancomicino-resistenteG.B. Orsi

Analisi del rischio e prevenzione delle infezio-ni nosocomiali da Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter baumannii eStenotrophomonas maltophilia

A. Agodi

4th SeSSionfungal CompliCations in patients at risk

in cooPeration with Pfizer

Moderators: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari)

invited leCture

in cooPeration with PallFungal infections through water:epidemiological and prevention aspectsM.T. Montagna, G. Caggiano, O. De Giglio

management of iFi in patientswith onco-hematological diseasesG. Specchia, M. Delia, D. Pastore

5th SeSSionnosoComial infeCtions by “alert” pathogens: risk analysis and prevention

SYMPOSIUM: COntrOl Of InfeCtIOnS

bY “alert” PathOgenS

Moderators: F. Auxilia (Milano),A. Boccia (Roma)

emerging pathogens in hospital high-risk environments and their implicationsM.L. Cristina, A.M. Spagnolo

methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococcusspecies infectionsG.B. Orsi

risk analysis and prevention of nosocomial infections associated with Pseudomonas aeru-ginosa, Acinetobacter baumannii eStenotrophomonas maltophiliaA. Agodi

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SIMPOSIO: legIOnella e legIOnellOSI

in collaborazione con SterilModeratori: P. Borella (Modena),

M.T. Montagna (Bari)

legionella e legionellosi in Puglia:epidemiologia e sorveglianza

negli anni 2000-2008C. Napoli, R. Iatta, F. Fasano, T. Marsico,

M.T. Montagna

Correlazione tra parametri chimico-fisici e presenza di Legionella spp

nella rete idricaM. Camporeale, I. Scarpa, R. Capriulo,

F. Fasano, C. Napoli, M.T. Montagna

Vi SeSSioneassistenza extraospedaliera

Moderatori: V. Carreri (Milano)P. Marinelli (Napoli)

Complessità dei percorsitra ospedale e territorio

G. Romano, S. Tardivo, D. Pascu

le infezioni correlate all'assistenza sanitaria:le residenze sanitarie assistenziali

S. Brusaferro, L. Regattin

SYMPOSIUM: legIOnella and legIOnellOSIS

in cooPeration with SterilModerators: P. Borella (Modena),M.T. Montagna (Bari)

legionella and legionellosis in Apulia(Southern-italy): epidemiology and surveil-lance in the years 2000-2008C. Napoli, R. Iatta, F. Fasano, T. Marsico,M.T. Montagna

Legionella spp contamination in the water system and chemical-physical parameters:a possible relationship?M. Camporeale, I. Scarpa, R. Capriulo,F. Fasano, C. Napoli, M.T. Montagna

6th SeSSionout-of-hospital assistanCe

Moderators: V. Carreri (Milano),P. Marinelli (Napoli)

Complexity of clinical pathwaysbetween hospital and territoryG. Romano, S. Tardivo, D. Pascu

the healthcare infections: the long term Care Facilities (ltCF)S. Brusaferro, L. Regattin

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9Ann Ig �008; �0 (Suppl. �): V-VI

Il gruppo di lavoro GISIO è quello più numeroso e come tale la sala della sede societaria non può ospitarlo tutto, forse per tale motivo i partecipanti hanno sentito la necessità di organizzare un vero e proprio congresso per potersi riunire e soprattutto presentare il lavoro svolto con passione e competenza. Nella splendida cornice di una tipica masseria brindisina, con la generosa ospitalità della prof.ssa Montagna e degli amici pugliesi, il Congresso del GISIO ha visto presenti i vertici della S.It.I. con la Giunta Esecutiva presieduta dal prof. A. Maida ed alternarsi al tavolo dei relatori le migliori professionalità italiane; perciò i lavori presentati è opportuno che possano essere messi a disposizione di tutti i soci della S.It.I ed anche di tutti gli altri.

Memore della numerosa partecipazione e della qualità dei lavori ho accolto e sostenuto la proposta del prof. Auxilia di pubblicare gli atti del convegno, che sono il frutto del lavoro annuale del Gruppo, sotto l’egida della S.It.I., proposta condivisa all’unanimità dalla Giunta di cui è autorevole componente il prof. Brusaferro del GISIO.

Tale pubblicazione, che esce per prima sotto questa presidenza, sarà seguita da altre monografie frutto del-l’impegno dei vari gruppi di lavoro.

Complimenti a tutto il GISIO per quanto finora prodotto.

Presentazione

Presentation

Il Presidente Nazionale S.It.I.Francesco Blangiardi

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Presentazione

Presentation

Questo numero monografico di Annali di Igiene raccoglie gli interventi al �° Congresso Nazionale del Gruppo Italiano di Studio di Igiene Ospedaliera (GISIO) della Società Italiana di Igiene, svoltosi dal �5 al �7 maggio �008, e testimonia l’impegno costante degli igienisti nel percorrere il solco di una gloriosa tradizione e, al tempo stesso, nel raccogliere le sfide poste da temi emergenti e nuovi paradigmi di riferimento. Così il concetto classico di Infezione Ospedaliera si è andato progressivamente ampliando, virando verso quello di Infezione Correlata alle Pratiche Assistenziali più coerente con un modello che include altri luoghi della cura oltre l’ospedale. Allo stesso modo questo tema può essere iscritto nel più vasto ambito della gestione del rischio clinico con la conseguente necessità di adottare una visione sistemica della problematica che va affrontata anche avvalendosi degli strumenti propri del management sanitario. È consona, infine, alla modalità operativa di un gruppo di studio multicentrico al quale collaborano sedi universitarie e strutture del servizio sanitario nazionale, la creazione e articolazione di reti aperte ad una prospettiva di collaborazione anche sul piano internazionale.

Tali spunti, credo, siano bene presenti nella scansione delle sessioni e nella articolazione degli interventi.Una prima serie di contributi offre al lettore aggiornamenti circa lo stato dell’arte su due problematiche di

grande impatto quali la gestione del rischio infettivo in sala operatoria e della nutrizione enterale. Le successive sessioni tematiche sono state individuate collegialmente dal gruppo di lavoro non solo per la loro rilevanza, ma anche perché gli argomenti in esse trattati hanno costituito gli oggetti di studi, attività di produzione di linee guida, interventi formativi, promossi e avviati in questi ultimi anni in modo corale o individualmente da parte di suoi componenti.

Grande rilevanza hanno assunto in anni recenti di attività del gruppo il tema delle reti per la sorveglianza colle-gate a progetti europei di ampio respiro ma integrabili con altri programmi nazionali, e la tematica della gestione dei cantieri in ospedale già oggetto di un numero monografico di questa stessa rivista a seguito del corso promosso dal GISIO ad Erice nel �007. A completamento del progetto l’analisi del ruolo dei patogeni alert e dell’assistenza extra-ospedaliera e due simposi rispettivamente su infezioni fungine e da legionella.

Dall’insieme dei contributi presentati emerge dunque un quadro dei principali temi in discussione nel campo specifico che non mancheranno di suscitare l’interesse di tutti coloro che, a diversi livelli e con diverse specializ-zazioni e professionalità, affrontano quotidianamente la problematica della prevenzione del rischio da infezione nei diversi contesti assistenziali. A tutti il gruppo GISIO- SItI si propone di offrire il sostegno e la collaborazione che derivano da una capacità di lavoro comune che ha potuto consolidarsi anche grazie al supporto e all’apprezza-mento manifestato negli anni, e anche in occasione di questo �° Congresso, dai Componenti le Giunte Nazionali e dai Presidenti della Società Italiana di Igiene. Ritengo doveroso esprimere loro un ringraziamento a nome di tutto il gruppo di lavoro. Un ringraziamento particolare va anche al professore Fara ed ai colleghi Montagna e D’Alessandro e alla dott.ssa Del Vecchio che questi atti hanno con sollecitudine e cura messo a disposizione di quanti vorranno consultarli.

Francesco AuxiliaCoordinatore Nazionale GISIO

francesco.auxilia@unimi.it

�Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico

AggiornAmenti professionAli

CritiCità e prevenzione

in sala operatoria

Moderatori: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)

infections professionAl UpdAte

CritiCality and prevention

in the operating theatre

Moderators: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)

� D. Martinelli et al.

�Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico

* Dipartimento di Scienze Mediche e del Lavoro, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Foggia – Osservatorio Epidemiologico della Regione Puglia** Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari – Osservatorio Epide-miologico della Regione Puglia

Ann Ig �009; �� (Suppl. �): �-7

epidemiologia delle infezioni del sito chirurgicoD. Martinelli*, C. Germinario**

Parole chiave: Infezioni ferita, epidemiologia, sorveglianzaKey words: Surgical site infections, epidemiology, surveillance

summary

Epidemiology of the surgical site infections

Always, the health practitioners are afraid for nosocomial infections (for infections of surgical site, in particular). Although the progress made during last centuries, the surgical site infections (SSI) are still an important public health problem.The SSI are classified as being superficial incisional, deep incisional or involving organ/space. In Italy, recent studies estimate the SSI incidence rate equals 5%.The surgical wound type (clean, clean-contaminated, contaminated, dirty-infecetd) is the principal risk factor for SSI, together with duration of surgery, laparatomy/laparoscopy and ASA classification. In the last decades, several studies show the possibility to reduce the SSI risk improving continuous surveillance systems and data feed-back. At the moment, within a project of “Centro per il Controllo delle Malattie (CCM)”, a experimental surveillance system is implementing in Italy.

introduzione

Da sempre ogni medico, animato dal prin-cipio ippocratico del non arrecare danno al paziente con il proprio operato, si scontra con gli insuccessi legati alla proprie azioni e con le conseguenze negative che gli stessi pos-sono generare. In questo senso, le infezioni acquisite in ambiente sanitario in generale, e le infezioni del sito chirurgico in particolare, sono l’evento più temuto dall’operatore sani-tario dato che possono trasformare anche il più brillante degli interventi in un completo fallimento.

Nel suo progressivo trasformarsi da arte a scienza, la medicina si è frequentemente scontrata con questa evidenza e nel corso dei secoli molti medici hanno cercato e tro-vato soluzioni sempre nuove ed efficaci per porvi rimedio. Se le generiche osservazioni effettuate, tra la fine del �600 e l’inizio del �700, da William Petty e Alexander Monro sulla pulizia degli ambienti in cui i malati risiedevano e venivano operati hanno rap-presentato il primo passo nel controllo delle infezioni ospedaliere, sono state le sfortunate intuizioni di Ignàc Fulop Semmelweis, pri-ma, e le brillati applicazioni dell’acido fenico

� D. Martinelli et al.

con una letalità pari al �,5%. Sempre negli Stati Uniti sono stati stimate mediamente 500.000 nuove infezioni l’anno su un totale di circa �7 milioni di procedure, pari a un quarto di tutte le infezioni ospedaliere (6, ��, ��).

In Europa, studi più recenti hanno stimato tassi di incidenza che oscillano tra il 6,�% e il ��,8%, mentre in Italia il tasso è risultato di poco inferiore e pari a circa il 5% (7,��,�8, ��, �8, �0).

Il principale fattore di rischio per l’in-fezione del sito chirurgico è rappresentato dalla tipologia di intervento. In tal senso, la classica suddivisione della ferita chirurgica in base al livello di contaminazione (pulita, pulita-contaminata, contaminata e sporca, Tabella �) resta la guida fondamentale nella valutazione del rischio. Nel �00� in Italia è stata stimata un’incidenza di infezioni della ferita per gli interventi sul colon pari al �8,9% mentre nello stesso periodo l’in-cidenza per gli interventi sulla mammella è risultata pari al �,�% (�8).

A parità di tipologia di ferita chirurgica, gli altri elementi che entrano attualmente nella definizione dell’indice di rischio ela-borato dal National Nosocomial Infections Surveillance System americano (NNSI) sono la durata dell’intervento (con un cut-point, che varia in base alla tipologia), la modalità di approccio (laparotomico, laparoscopico) e la classe anestesiologica ASA (��, �6, �7).

Anche l’obesità e una condizione di iper-glicemia (< �00 mg/dl) legata, per esempio, a diabete mellito scompensato rappresentano fattori di rischi importanti nell’epidemiolo-gia delle infezioni della ferita chirurgica, mentre più controverso appare il ruolo del fumo di tabacco (�, 8, 9, �0).

Oltre al controllo adeguato della glice-mia, anche la cura di infezioni preesistenti, l’esecuzione di una doccia con antisettico la mattina prima dell’intervento e la tricotomia immediatamente prima di esso sono conside-rate pratiche di preparazione preoperatoria

come antisetticco di Joseph Lister, poi, ad aprire, nella seconda metà dell’Ottocento, la strada verso il concreto controllo delle infezioni del sito chirurgico (�, �5, ��). A questo primo passo ne sono seguiti rapida-mente molti altri ad opera di insigni medici (Ernst von Bergmann i Berlin, Teodor Bil-lroth, Curt Schimmelbusch, Steward Hasted, Antonio Grossich) che con le loro intuizioni (bollitura dei ferri chirurgici, uso del calore secco per sterilizzare, l’uso dei guanti e il pretrattamento della cute con la tintura di iodio) hanno imposto l’asepsi nella pratica quotidiana di ogni chirurgo (�, �0).

Ma è con le scoperte di Gerhard Domagk e di Alexander Fleming sulla terapia antibio-tica che questa rivoluzione nella prevenzione e nel controllo delle infezioni del sito chi-rurgico ha raggiunto l’apice (��).

Nonostante tutti gli enormi progressi com-piuti, però, le infezioni del sito chirurgico continuano a modificare la prognosi dei pa-zienti, incidendo ancora oggi pesantemente in termini di morbosità, mortalità ma anche di allungamento dei tempi medi di degenza e dei costi ospedalieri (�9, ��, �6, �9).

epidemiologia, fattori di rischio e controllo

In accordo con i criteri definiti dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta, USA, le infezioni del sito chirurgico vengono classificate in:

- incisionali superficiali, che interessano la cute e il tessuto sottocutaneo;

- incisionali profonde, che interessano piani fasciali e muscolari;

- di organo/spazio, che interessano qual-siasi parte del corpo umano (oltre le pareti muscolari) e che sono state aperte o mani-polate durante un intervento (�6).

Tra il �986 e il �996 negli USA, il CDC ha stimato una incidenza di infezioni del sito chirurgico di poco superiore al �%

5Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico

del paziente fortemente raccomandate (*) per la prevenzione delle infezioni (�).

Nell’ultima edizione delle Linee Guida predisposte dal CDC per il controllo delle infezioni del Sito Chirurgico restano forte-mente raccomandate (**) tutte le misure di controllo e preparazione del personale e degli ambienti chirurgici (preparazione del campo operatorio con iodiopovidone o clorexidina, corretto lavaggio delle mani, uso di doppi guanti, corretta sterilizzazione degli stru-menti, ecc.). Contestualmente, si sottolinea la necessità di un adeguato addestramento degli operatori nel riconoscere e comunicare tempestivamente una condizione morbosa a loro carico, potenzialmente rischiosa per il paziente operato. I sanitari con colonizzazio-ne da Staphylococcus aureus normalmente non devono essere esclusi dalle attività rou-tinarie della sala operatoria (�).

ruolo dei sistemi di sorveglianza

Negli ultimi due decenni, numerosi studi dimostrano che è possibile ridurre il rischio di ISC attraverso la sorveglianza continua-tiva e il feed-back periodico dei dati (5, 7, ��, ��, �7).

Molti Paesi europei hanno attivato sistemi nazionali di sorveglianza delle ISC, quali il sistema HELICS (“Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance”), confluito nel nuovo progetto IPSE (“Improving Patients Safety in Europe”). Obiettivo dell’HE-LICS è raccogliere dati a livello europeo sulle infezioni in chirurgia ed in terapia intensiva, a partire dalle reti nazionali di sorveglianza, utilizzando protocolli standardizzati.

In Italia, fino al �006, non esisteva un sistema di sorveglianza nazionale delle infezioni correlate all’assistenza, anche se alcune regioni avevano attivato sistemi propri di sorveglianza sia in ambito chirurgico che in terapia intensiva.

Attualmente, nell’ambito del Progetto del Centro per il Controllo delle Malattie INFOSS “Prevenzione e controllo delle

(*) Supportate da evidenze documentate da studi epidemio-logici, clinici e sperimentati correttamente disegnati.

(**) Supportate da evidenze documentate da alcuni studi epidemiologici, clinici e sperimentali e da un valido razio-nale.

Tabella � - Classificazione della ferita chirurgica.

Ferita pulita Ferita non infetta, che non interessa l’apparato respiratorio, gastroenterico, genito-urinario. Inoltre, ferita guarita per prima intenzione e drenata, se necessario, con drenaggio chiuso.

Ferita pulita-contaminata Ferita che interessa l’apparato respiratorio, gastroenterico, genito-urinario, senza contami-nazioni inconsuete. Operazioni che interessano le vie biliari, l’appendice, la vagina, l’orofaringe e in cui non è sopraggiunta evidenza di infezione o non è stato commesso nessun errore nella tecnica chirurgica.

Ferita contaminata Ferite accidentali recenti, aperte e non necrotiche. Operazioni in cui le condizioni di sterilità sono venute meno (es. massaggio cardiaco interno) o si sono verificati versamenti di origine gastroenterica o genitourinaria.Ferite in cui è intervenuto un processo infiammatorio non purulento.

Ferite sporche Ferite traumatiche di vecchia data, con aree necrotiche.Ferite che coinvolgono visceri precedentemente infetti o perforati.NB: questa definizione suggerisce che il microorganismo responsabile sia presente nel campo operatorio prima dell’operazione

6 D. Martinelli et al.

infezioni associate all’assistenza sanitaria e sociosanitaria”, è in corso la sperimenta-zione di un database sulle infezioni del sito chirurgico a livello nazionale, nel quale fare confluire i dati rilevati su base continuativa dalle regioni che hanno già attivato sistemi in tal senso e promuovendo l’adesione di altre regioni o di singole Aziende sanitarie.

Obiettivo principale del sistema di sorve-glianza delle infezioni del sito chirurgico è il monitoraggio dei tassi di infezioni del sito chirurgico nel tempo ed il loro confronto a livello nazionale e internazionale.

La sorveglianza prevede la rilevazione prospettica di dati per tutti i pazienti sotto-posti ad uno degli interventi chirurgici sele-zionati. La rilevazione dei dati dovrà essere continuativa e sistematica: dovranno, cioè, essere inclusi tutti i pazienti che nel periodo di osservazione (minimo � mesi) rispondono ai criteri di inclusione, senza operare alcuna selezione tra i pazienti.

La popolazione in studio nella fase di attivazione sperimentale è costituita da tutti i pazienti che vengono sottoposti ad una delle seguenti procedure chirurgiche: by-pass aortocoronarico, interventi sul colon, colecistectomia, taglio cesareo, protesi di anca, protesi di ginocchio, laminectomia, interventi sulla mammella.

La sorveglianza è attiva ed accurata, per ogni paziente incluso, fino al momento della dimissione. È inoltre opportuno prevedere una sorveglianza post-dimissione in base alle modalità ritenute maggiormente costo-efficaci.

riassunto

Da sempre le infezioni del sito chirurgico rappresentano un evento temuto dagli operatori sanitari. Nonostante i progressi compiuti, esse rappresentano ancora un importante problema di sanità pubblica.

Le infezioni del sito chirurgico si classificano in incisionali superficiali, incisionali profonde, di organo/spazio.

Recenti studi hanno stimato in Italia un’incidenza di circa il 5%.

La tipologia di ferita (pulita, pulita-contaminata, conta-minata e sporca) rappresenta il principale fattore di rischio insieme con la durata del’intervento, la modalità di approccio (laparotomico, laparoscopico) e la classe anestesiologica ASA.

Negli ultimi due decenni, numerosi studi hanno dimostrato che è possibile ridurre il rischio attraverso la sorveglianza continuativa e il feed-back periodico dei dati. Attualmente, nell’ambito di un Progetto del Centro per il Controllo delle Malattie (CCM), è in corso in Italia la sperimentazione di un sistema di raccolta dai sulle infezioni del sito chirurgico.

Bibliografia

�. Anaya DA, Dellinger EP. The obese surgical patient: a susceptible host for infection. Surg Infect (Lar-chmt) �006; 7: �7�-80.

�. Banta JE. Sir William Petty: modern epidemiologist (�6��-�687). J Community Health �987; 12: �85-98.

�. Billroth T. Pathology and therapeutics, in fifty lectures. �87�. Clin Orthop Relat Res �00�; 408: �-��.

�. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep �00�; 51(RR-�6): �-�5.

5. Brandt C, Sohr D, Behnke M, Daschner F, Rüden H, Gastmeier P. Reduction of surgical site infection rates associated with active surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol �006; 27:���7-5�.

6. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics Vital and Health Statistics, Detailed diagnoses and procedures national hospital discharge survey �99�. Vol ��7. Hyattsville (MD): Department of Health and Human Services, �997.

7. Delgado-Rodríguez M, Gómez-Ortega A, Sillero-Arenas M, Llorca J. Epidemiology of surgical-site infections diagnosed after hospital discharge: a pro-spective cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol �00�; 22: ��-�0.

8. Delgado-Rodriguez M, Medina-Cuadros M, Martí-nez-Gallego G, et al. A prospective study of tobacco smoking as a predictor of complications in general surgery. Infect Control Hosp Epidemiol �00�; 24: �7-��.

9. Dellinger EP. Preventing surgical-site infections: the importance of timing and glucose control. Infect Control Hosp Epidemiol �00�; 22: 60�-6.

7Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico

�0. Dionigi R. Chirurgia. Basi teoriche e Chirurgia generale. �. ed. Milano: Masson, �00�.

��. Fiorio M, Marvaso A, Viganò F, Marchetti F. Inci-dence of surgical site infections in general surgery in Italy. Infection �006; 34: ��0-�.

��. Friedman ND, Bull AL, Russo PL, Gurrin L, Ri-chards M. Performance of the national nosocomial infections surveillance risk index in predicting sur-gical site infection in australia. Infect Control Hosp Epidemiol �007; 28: 55-9.

��. Gaynes RP, Culver DH, Horan TC, Edwards JR, Richards C, Tolson JS. Surgical site infection (SSI) rates in the United States, �99�-�998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clin Infect Dis �00�; 33 (Suppl �): S69-77.

��. Geubbels EL, Nagelkerke NJ, Mintjes-De Groot AJ, Vandenbroucke-Grauls CM, Grobbee DE, De Boer AS. Reduced risk of surgical site infections through surveillance in a network. Int J Qual Health Care �006; 18: ��7-��.

�5. Horan TC, Emori TG. Definitions of key terms used in the NNIS System. Am J Infect Control �997; 25: ���-6.

�6. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, �99�: a modification of CDC defini-tions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol �99�; 13: 606-8.

�7. Huotari K, Lyytikäinen O; Hospital Infection Sur-veillance Team. Impact of postdischarge surveillance on the rate of surgical site infection after orthopedic surgery. Infect Control Hosp Epidemiol �006; 27: ����-9.

�8. Improving patient safety in Europe [http://helics.univ-lyon�.fr/documents/documents.htm]

�9. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact of surgical-site infections in the �990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol �999; 20: 7�5-�0.

�0. Malone DL, Genuit T, Tracy JK, Gannon C, Napoli-tano LM. Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg Res �00�; 103: 89-95.

��. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical

Site Infection, �999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control �999; 27: 97-���; quiz ���-�; discussion 96.

��. Monge Jodra V, Sainz de Los Terreros Soler L, Diaz-Agero Perez C, Saa Requejo CM, Plana Farras N. Excess length of stay attributable to surgical site infection following hip replacement: a nested case-control study. Infect Control Hosp Epidemiol �006; 27: ��99-�0�.

��. Nicastri E, Petrosillo N, Martini L, Larosa M, Gesu GP, Ippolito G; INF-NOS Study Group. Prevalence of nosocomial infections in �5 Italian hospitals: first point prevalance study for the INF-NOS project. Infection �00�; 31 (Suppl �): �0-5.

��. Nichols RL. Preventing Surgical Site Infections: A Surgeon’s Perspective. Emerg Infect Dis �00�; 7: ��0-�.

�5. Nordlander NB. The birth of modern surgery. Sven Med Tidskr �007; 11: 89-9�.

�6. Olsen MA, Chu-Ongsakul S, Brandt KE, Dietz JR, Mayfield J, Fraser VJ. Hospital-associated costs due to surgical site infection after breast surgery. Arch Surg �008; 143: 5�-60; discussion 6�.

�7. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL Jr. ASA physi-cal status classifications: a study of consistency of ratings. Anesthesiology �978; 49: ��9-��.

�8. Petrosillo N, Drapeau CM, Nicastri E, Martini L, Ippolito G, Moro ML; ANIPIO. Surgical site infec-tions in Italian Hospitals: a prospective multicenter study. BMC Infect Dis �008; 8: ��.

�9. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial blood-stream infection in critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA �99�; 271: �598-60�.

�0. Reilly J, Allardice G, Bruce J, Hill R, McCoubrey J. Procedure-specific surgical site infection rates and postdischarge surveillance in Scotland. Infect Control Hosp Epidemiol �006; 27: ���8-��.

��. Taylor DW. The manuscript lecture-notes of Alexan-der Monro, secundus (�7��-�8�7). Med Hist �978; 22: �7�-86.

��. Thurston AJ. Of blood, inflammation and gunshot wounds: the history of the control of sepsis. Aust N Z J Surg �000; 70: 855-6�.

Corrispondenza: Prof. Cinzia Germinario, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Uni-versità degli Studi di Bari, Piazza Giulio Cesare ��, 70��� Barie-mail: c.germinario@igiene.uniba.it

�Controllo microbiologico in sala operatoria

* Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Parma

Ann Ig 200�; 21 (Suppl. 1): �-16

Il controllo microbiologico ambientale in sala operatoriaC. Pasquarella*

Parole chiave: Sala operatoria, controllo, monitoraggio, ambiente, microbiologiaKey words: Operating theatre, control, monitoring, environment, microbiology

Summary

Microbial control of the environment in the operating theatre

The role of the environment as a vehicle of infection in the operating theatre and the usefulness and methodology of microbiological control are discussed. While environmental surfaces have little relevance to the spread of infection, the air can play an important role as a vehicle for micro-organisms responsible for surgical site infections, parti-cularly in clean operations, and the need for control in situations other than epidemiologic investigation must be considered (e.g. as part of the commissioning of the operating theatre, after any new or refurbishment work, during construction activity in the hospital). The need for regular microbiological controls should be evaluated by the In-fection Control Committee, within the ambit of the application of the HACCP System. Particularly where ultraclean ventilation systems are installed in order to reduce microbial air contamination, it should be mandatory to ensure that the aim is reached in order not to thwart the economic resources deployed. In this context, microbiological control can represent a useful tool to objectify the air quality and also may serve as educational and deterrent purpose to prevent breach of theatre discipline. It is fundamental that microbiological control is purposeful, well planned and performed by competent personnel using adequate methods; the results should be properly analyzed and effectively communicated, and appropriate action should be taken in case of anomalies.

Introduzione

La prevenzione del rischio infettivo in sala operatoria ha come principale obiet-tivo la riduzione dei microrganismi che raggiungono la ferita chirurgica; infatti, la contaminazione microbica a tale livello rappresenta l’indispensabile precursore del-l’infezione del sito chirurgico (ISC) (2). La carica microbica necessaria per l’insorgenza dell’infezione è variabile; in genere si stima un considerevole aumento del rischio di infezione con cariche microbiche superiori a 105 microrganismi per grammo di tessuto,

ma in interventi con impianto di protesi, a causa dell’elevata suscettibilità dei tessuti in presenza di materiale estraneo, può essere sufficiente anche un numero di microrga-nismi inferiore a 100 (2). I microrganismi che causano l’ISC possono provenire dalla flora endogena del paziente (cute, mucose, visceri cavi), oppure dall’ambiente esterno: microrganismi dispersi dalla cute e dalle mucose, o presenti sulle mani dell’équipe chirurgica; microrganismi presenti nell’aria e su tutte le superfici che vengono a contatto con la ferita chirurgica (strumenti chirurgici, teli, materiali vari) (2).

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ganismi presenti nel liquido di lavaggio della ferita chirurgica alla fine dell’intervento e incidenza di infezioni profonde della ferita chirurgica post-operatorie (31). Sulla base dei risultati di questo studio e di altri che ne hanno confermato l’evidenza, e considerando anche le conseguenze disastrose dell’ISC che può svilupparsi anche dopo un anno dall’in-tervento, viene raccomandata l’effettuazione di interventi di artroprotesi in sale operatorie ultraclean, con valori di contaminazione mi-crobica dell’aria inferiori a 10 unità formanti colonia per metro cubo (ufc/m3), ottenibili con sistemi di ventilazione a flusso unidirezionale (16, 30, 46).

I risultati ottenuti negli interventi di ar-troprotesi con il controllo della contamina-zione microbica dell’aria mediante sistemi di ventilazione ultraclean potrebbero essere ritenuti validi anche per altri tipi di interventi con impianto di protesi o per interventi pu-liti in cui vengono esposte vaste superfici di tessuti profondi, come ad esempio chirurgia cardiaca o neurochirurgia (21). È necessa-rio, comunque, identificare gli interventi a rischio di infezione aerogena che potrebbero richiedere l’utilizzo di sistemi di ventilazio-ne ultraclean e, a tal fine, le linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) per il controllo delle infezioni in ambiente sanitario, hanno incluso tra le aree di futura ricerca la valutazione dell’utilizzo dei sistemi ultraclean in interventi chirurgici diversi da quelli ortopedici (2).

Per la chirurgia pulita, in genere, non vi sono pareri univoci sull’importanza dell’aria e sulla necessità, quindi, di mantenerne bassi i livelli di contaminazione. Alcuni studi non evidenziano alcuna riduzione delle ISC asso-ciata ad un decremento della carica microbi-ca dell’aria, altri, al contrario, evidenziano l’efficacia degli interventi tesi a ridurre la carica microbica in sala operatoria nella pre-venzione di tali infezioni (10,13,1�,33,44). Numerosi sono, comunque, gli episodi di infezioni post-operatorie causati da Aspergil-

Mentre è indiscussa l’importanza della sterilizzazione dei dispositivi medici utilizzati durante l’intervento, e sono ormai codificati metodi di sterilizzazione e procedure di conva-lida del processo, controverso rimane il ruolo dell’ambiente nell’insorgenza dell’infezione e, ancor più controversa, l’opportunità di un controllo microbiologico di aria e superfici ambientali (1-3, 5, 6, 8, 11, 12, 14, 17, 18, 21, 22, 24-27, 2�, 32-34, 37-3�, 41-43, 45).

Di seguito viene discusso il ruolo del-l’ambiente, e in particolare dell’aria, come veicolo di ISC in sala operatoria e l’utilità del controllo microbiologico; vengono, inoltre, analizzati i metodi di campionamento e i riferimenti disponibili per l’interpretazione dei risultati.

L’aria

L’interesse per l’aria, come veicolo di infe-zione in sala operatoria, cominciò a farsi sen-tire in maniera importante quando il chirurgo inglese Charnley, nella metà degli anni ’60, per primo sviluppò e cominciò ad utilizzare protesi artificiali, in sostituzione di grosse articolazioni. Attribuendo all’aria la respon-sabilità dell’elevata incidenza di infezioni post-operatorie, egli diresse tutti i suoi sforzi a ridurne la carica microbica ai valori più bassi possibili (4). Per i suoi interventi realizzò una camera, provvista di flusso unidirezio-nale, in cui avevano accesso solo il chirurgo e il suo assistente e, come conseguenza della riduzione della carica microbica dell’aria, si osservò un decremento dell’incidenza di infezioni dall’8,�% allo 0,�%. La cabina di Charnley-Howorth ha rappresentato il primo ambiente a contaminazione controllata in ambito sanitario. A conferma dei risultati ottenuti da Charnley, arrivarono successiva-mente quelli dello studio britannico, condotto su 8.000 interventi di artroprotesi di anca e ginocchio, che dimostrò una correlazione tra carica microbica dell’aria, numero di micror-

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lus spp. e, in alcuni casi, è stata dimostrata una similitudine di genotipo tra microrgani-smi isolati dall’aria e microrganismi causa di infezione del sito chirurgico (36). Negli altri tipi di chirurgia – pulito-contaminata, contaminata, sporca – la maggior parte delle ISC sono causate da microrganismi facenti parte della flora endogena del paziente, per cui l’aria riveste un ruolo meno importante rispetto ad altri fattori di rischio, tuttavia si ritiene che la maggior parte degli interventi chirurgici, inclusa la chirurgia traumatica, dovrebbero essere eseguiti in sale operatorie con un sistema di ventilazione convenzionale con almeno 15 ricambi di aria (42).

La sala operatoria può considerarsi un am-biente a contaminazione controllata, cioè un ambiente all’interno del quale la concentra-zione di particelle aerotrasportate è control-lata e che è costruito ed utilizzato in modo da minimizzare l’introduzione, la generazione e la ritenzione delle particelle al suo interno, e in cui parametri come temperatura, umidità e pressione sono controllati a seconda delle ne-cessità; pertanto, dovrebbe essere applicato quanto la norma UNI EN ISO 146�8-1 indica per tali ambienti, cioè la necessità di defini-re, implementare e mantenere un sistema di controllo della biocontaminazione, che valuti e controlli i fattori che possono incidere sulla qualità microbiologica del processo e del prodotto e che consenta la rilevazione delle condizioni sfavorevoli con tempismo (43). Tale norma fornisce una guida per la deter-minazione della contaminazione microbica dell’aria e delle superfici nelle situazioni in cui il controllo della biocontaminazione sia considerato necessario.

Nonostante siano fortemente raccomandati presidi di prevenzione destinati a ridurre al minimo la contaminazione microbica dell’aria in sala operatoria (es. filtrazione dell’aria, adeguato numero di ricambi d’aria, dispositivi di protezione, controllo dell’apertura delle porte, limitazione del numero delle persone), non vi sono pareri univoci relativamente alla

necessità di effettuare controlli microbio-logici. Ad esempio, le linee guida dei CDC per la prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica raccomandano tali controlli solo nel corso di indagini epidemiologiche (2); la Hospital Infection Society raccomanda il controllo microbiologico dell’aria come parte delle operazioni di commissioning delle sale operatorie; inoltre, raccomanda nelle sale operatorie ultraclean un controllo microbio-logico annuale, mentre nelle sale operatorie convenzionali, a meno che non vi sia un ac-cordo locale, si ritiene sufficiente il regolare controllo dei parametri ingegneristici (24); le linee guida australiane sul campionamento in sala operatoria riportano che vi è sufficiente evidenza a supporto dell’effettuazione del campionamento microbiologico come parte delle operazioni di commissioning della sala operatoria, dopo interventi di ristrutturazione, e quando ritenuto necessario dall’Unità di Controllo dell’infezione (7). In Italia, le linee guida ISPESL (Istituto Superiore Prevenzione e Sicurezza sul Lavoro) raccomandano un con-trollo delle sale operatorie almeno semestrale (28). Diversi Autori sostengono la necessità, in sale operatorie ultraclean, di un controllo microbiologico più frequente, anche mensile, considerando l’elevato rischio di infezione ne-gli interventi effettuati in tali sale operatorie e i numerosi fattori che possono contribuire ad in-nalzare la carica microbica (26, 32, 46). Infatti, particolarmente laddove vengano installati sistemi di ventilazione ultraclean per ridurre al minimo la contaminazione microbica dell’aria, è doveroso essere sicuri del raggiungimento di tale obiettivo, per non vanificare l’impegno di risorse economiche impiegate. L’opportunità di effettuare un monitoraggio microbiologico o, invece, di limitare il controllo alla verifica del processo (es. controlli ingegneristici del-l’impianto di condizionamento, controllo dei comportamenti degli operatori), deve essere discussa a livello locale nell’ambito di una verifica globale della qualità gestionale della sala operatoria, considerando anche la pre-

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senza di fattori di rischio, come ad esempio la presenza di cantieri adiacenti oppure la persistente scarsa educazione degli operato-ri, che richiedono una maggiore attenzione nella ricerca di adeguate misure preventive (3,5). Considerando che oltre all’efficien-za del sistema di ventilazione, l’aumento della carica microbica dell’aria dipende dal comportamento scorretto degli operatori, il monitoraggio microbiologico oltre a dare un riscontro oggettivo della qualità dell’aria, può costituire anche un utile strumento educativo per il team chirurgico.

Il campionamento microbiologico dell’ariaPer il campionamento delle particelle

biologiche vitali aerodisperse possono es-sere utilizzati il campionamento attivo e il campionamento passivo.

Il primo si basa sull’aspirazione di un volu-me noto di aria che viene proiettata contro una superficie di raccolta, che può essere solida o liquida, permettendo, quindi, la valutazio-ne della concentrazione dei microrganismi nell’aria; i risultati vengono generalmente espressi in ufc/m3. I diversi tipi di campiona-tori attivi presentano una diversa efficienza di campionamento che, associata alla diversità di tempi di campionamento e volumi campionati, giustifica la variabilità dei risultati ottenuti utilizzando diversi campionatori, cosa che rende molto difficile il confronto dei risultati e la verifica del rispetto di valori soglia di contaminazione, laddove definiti. L’ampia varietà dei campionatori attivi disponibili in commercio impone una scelta accurata della tecnica di campionamento e del tipo di campionatore, basata sull’obiettivo del cam-pionamento e sulla conoscenza dei limiti dei diversi campionatori (2,37,43).

Il campionamento passivo si basa sul-l’utilizzo delle piastre di sedimentazione contenenti un terreno nutriente, lasciate esposte all’aria per un determinato periodo di tempo; i risultati vengono espressi in ufc/piastra/tempo. Poiché non è noto il volume

da cui originano le particelle, il campiona-mento passivo non è un campionamento vo-lumetrico, cioè non fornisce una valutazione quantitativa dei microrganismi presenti in un determinato volume d’aria; dà indicazioni, invece, sul fall-out microbico, cioè su quella parte di microrganismi che si deposita su una superficie. Le piastre di sedimentazione possono, pertanto, essere utilizzate per la valutazione qualitativa e quantitativa della contaminazione di una superficie da parte di particelle vitali aerodisperse (3). Laddove il campionamento venga effettuato per stimare il rischio di contaminazione microbica di una superficie critica, le piastre di sedimentazio-ne collocate nelle immediate vicinanze della superficie possono rappresentare un facile, economico e utile metodo di controllo. Re-lativamente alla sala operatoria, il risultato ottenuto con il campionamento passivo viene ritenuto un indicatore clinicamente rilevante della contaminazione della ferita chirurgica (15). L’utilizzo delle piastre di sedimentazio-ne è stato standardizzato mediante la defini-zione dell’Indice Microbico Aria (IMA), che rappresenta il numero di microrganismi che si depositano su una piastra Petri di � cm di diametro, contenente agar nutriente, esposta all’aria per 1 ora, ad 1 m di altezza, a circa 1 m da ogni ostacolo fisico rilevante (38).

Valori di riferimentoPer l’interpretazione dei risultati ottenuti

mediante il campionamento attivo si può fare riferimento ai valori soglia indicati dal De-partment of Health britannico nella recente pubblicazione del 2007 (23), aggiornamento della precedente edizione del 1��4 (35): nelle sale operatorie provviste di flusso convenzionale non si devono superare le 10 ufc/m3 in assenza di attività e le 180 ufc/m3 durante l’attività; in ambienti ultraclean si raccomandano valori di carica microbica non superiori alle 10 ufc/m3 nell’area campionata entro 300 mm dalla ferita chirurgica. Le indi-cazioni britanniche hanno costituito la base

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per simili raccomandazioni in altri Paesi. In Italia le linee guida ISPESL raccomandano di non superare durante l’attività chirurgica le 20 ufc/m3 nelle sale operatorie ultraclean e le 180 ufc/m3 in quelle convenzionali (28). Considerando la diversità dei risultati otte-nuti con i diversi campionatori attivi, i valori soglia di contaminazione dell’aria espressi in ufc/m3 devono essere considerati indicativi ed è necessario definire il proprio valore di riferimento sulla base di una serie di controlli effettuati con il campionatore utilizzato. A tale proposito, le linee guida della regione Lombardia riportano che la variabilità dei risultati ottenuti con differenti apparecchi, a parità di luogo, impone di realizzare uno studio preliminare che permetta di fissare una soglia critica di contaminazione prima di attivare la procedura di sorveglianza microbiologica con frequenza definita in accordo con l’équipe operatoria e secondo i programmi di qualità dell’azienda (40).

Per l’interpretazione dei risultati ottenuti mediante piastre di sedimentazione, un rife-rimento è rappresentato dai valori proposti dall’Associazione ospedali svizzeri, che ha definito valori soglia, livelli di allerta e livelli di azione, basati sullo standard IMA, per le diverse sale operatorie, in base agli interventi chirurgici che vi si eseguono: ad esempio, un valore soglia di IMA 2 viene indicato per sale operatorie per chirurgia protesica ortopedica, di IMA 5 per cardiochirurgia e neurochirurgia, e di 15 per sale operatorie per chirurgia generale (20).

Le superfici

Le superfici ambientali hanno scarsa rilevanza nella diffusione di microrganismi causa di ISC, per cui si ritiene sufficiente un’accurata pulizia, riservando la disinfe-zione in caso di sporco visibile o contami-nazione con sangue e altri liquidi corporei. Le linee guida dei CDC per la prevenzione

delle infezioni del sito chirurgico ritengono giustificato un loro controllo microbiologico solo in corso di indagini epidemiologiche (2). Di diverso parere sono alcuni Autori che, riportando l’esperienza di otto anni di campionamento delle superfici per la ricerca di Aspergillus spp. in sale operatorie e in unità di ematologia, sottolineano il miglio-ramento dei risultati ottenuti e l’utilità di una sorveglianza ambientale (14). Il controllo microbiologico delle superfici ha come obiettivo la valutazione dell’efficacia degli interventi di sanificazione (6), ma in alcuni casi viene utilizzato come indicatore indiret-to della contaminazione microbica dell’aria, considerando che tutte le particelle presenti nell’aria sedimentano e che il controllo mi-crobiologico delle superfici può permettere l’individuazione di microrganismi presenti in scarsa quantità nell’aria (17). Alcuni Autori hanno proposto il grado di contaminazione microbica del pavimento della sala opera-toria come indicatore della qualità igienica della sala stessa (21, 22).

Il campionamento microbiologico delle su-perfici e i valori di riferimento

La carica microbica presente su una super-ficie può essere valutata tramite dispositivi di contatto, come piastre RODAC o membrane di nitrocellulosa, oppure mediante tampone (3, 3�, 43). I primi sono da preferirsi su superfici piane e per un campionamento standardizzato, allo scopo di confrontare dati quantitativi; i tamponi sono utili in caso di superfici irregolari e per valutazioni qualitative.

Relativamente all’interpretazione dei risultati, Pitzurra e coll. hanno proposto valori soglia di contaminazione per le superfici di sale operatorie ultraclean e convenzionali rispettivamente di 0,04 ufc/cm2 e 1 ufc/cm2 (3�), valori che trovano una corrispondenza con quelli definiti per l’industria farmaceutica in simili ambienti (�). Le linee guida ISPESL raccomandano

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sulle superfici della sala operatoria valori di contaminazione microbica non superiori a 0,50 ufc/cm2 (28).

Conclusioni

Il controllo microbiologico ambientale in sala operatoria può essere visto come uno dei possibili strumenti di verifica dell’efficacia degli interventi di prevenzione messi in atto per ridurre la contaminazione microbica a protezione della ferita chirurgica. La possi-bilità di avere la misura della contaminazione microbica permette di identificare situazioni critiche e avere il supporto necessario per giustificare la necessità di miglioramento. È compito del CIO (Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere), in base anche alla situazione locale, valutare quando e come effettuare il controllo microbiologico, nell’ambito dell’applicazione del sistema HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point). Particolare attenzione deve essere prestata alla scelta del metodo di campio-namento e alla stesura del protocollo di lavoro con la definizione dei parametri di campionamento, dei punti di campionamen-to, del numero di campionamenti, dei tempi di campionamento. È fondamentale, infine, che tutte le persone coinvolte nel controllo microbiologico, in tutte le sue fasi, dall’ese-cuzione del campionamento, al trasporto dei campioni e alla loro processazione, all’ana-lisi dei risultati e alla redazione dei rapporti, siano adeguatamente formate (43), e che, se i risultati evidenziano situazioni non conformi all’atteso, vengano attuati idonei interventi correttivi.

Riassunto

Viene discusso il ruolo dell’ambiente come veicolo di infezione in sala operatoria e l’utilità e la metodologia del controllo microbiologico. Mentre le superfici ambientali hanno scarsa rilevanza nella diffusione di microrganismi

causa di infezione della ferita chirurgica, l’aria può rivestire un ruolo importante come veicolo di infezione, in particolare in interventi puliti. Pertanto, deve essere considerata la ne-cessità di un controllo microbiologico dell’aria anche in altre situazioni, oltre che in corso di indagini epidemiologiche; ad esempio, prima della messa in esercizio della sala operatoria, dopo attività di costruzione e ristrutturazione, durante attività di costruzione e ristrutturazione all’interno dell’ospedale; l’effettuazione di un regolare controllo microbiologico deve essere valutata dal CIO, nell’ambito dell’applicazione del sistema HACCP. Specialmente laddove siano stati installati sistemi di ventilazione ultraclean al fine di ridurre la conta-minazione microbica in interventi ad alto rischio di infezione aerogena è doveroso essere sicuri del raggiungimento di tale obiettivo, per non vanificare l’impegno di risorse economi-che impiegate. In tale contesto, il controllo microbiologico, oltre a dare un riscontro oggettivo della qualità dell’aria, può costituire anche un utile strumento educativo per il team chi-rurgico. È fondamentale che il controllo microbiologico abbia chiari obiettivi, sia ben pianificato ed eseguito da personale competente utilizzando metodi adeguati, che i risultati ven-gano accuratamente analizzati e tempestivamente comunicati, e, nel caso si evidenzino situazioni anomale, siano seguiti da un rapido intervento correttivo.

Bibliografia

1. Ayliffe GAJ. Role of the environment of the opera-ting suite in surgical wound infection. Rev Infect Dis 1��1; 13 (Suppl 10): S800-4.

2. CDC Guideline for prevention of surgical site infec-tion, 1���. Infect Control Hosp Epidemiol 1���; 20: 247-78.

3. CDC. Guidelines for Environmental Infection Con-trol in Health-Care Facilities. 2003.

4. Charnley J, Eftekhar M. Postoperative infection in total prosthetic replacement arthroplasty of the hip-joint with special reference to the bacterial content of air in the operating room. Br J Surg 1�6�; 56: 641-4.

5. Cheng SM, Streifel AJ. Infection control considerations during construction activities: land excavation and demolition. Am J Infect Control 2001; 29: 321-8.

6. Dancer SJ. How do we assess hospital cleaning? A proposal for microbialogical standards for surface hygiene in hospitals. J Hosp Infect 2004; 56: 10-5.

7. Department of Health. Government of Western Au-stralia. Microbiological air sampling in operating theatres. 2006.

8. Dharan S, Pittet D. Environmental controls in ope-rating theatres. J Hosp Infect 2002; 51: 7�-84.

15Controllo microbiologico in sala operatoria

�. European Commission. EC Guide to good manufac-turing practice. Revision to Annex 1. Manufacture of sterile medicinal products. Brussels, Belgium, 2003.

10. Edwards LD. The epidemiology of 2056 remote site infections and 1�66 surgical wound infections oc-curring in 1865 patients, a four year study of 40,�23 operations at Rush-Presbyterian-St. Luke’s Hospital, Chicago. Ann Surg 1�76; 184: 758-66.

11. Eickhoff TC. Microbiological sampling: hospitals. JAHA 1�70; 44: 86-7.

12. Eickhoff TC. Airborne nosocomial infection; a contemporary perspective. Infect Control Hosp Epidemiol 1��4; 15: 663-72.

13. Everett WD, Kipp H. Epidemiologic observations of operating room infections resulting from variations in ventilation and temperature. Am J Infect Control 1��1; 19: 277-82.

14. Faure O, Fricker-Hidalgo H, Lebeau B, et al. Eight-year surveillance of environmental fungal contamination in hospital operating rooms and hae-matological units. J Hosp Infect 2002; 50: 155-60.

15. Friberg B, Friberg S, Burman LG. Inconsistent corre-lation between aerobic bacterial surface and air counts in operating rooms with ultraclean laminar air flows: proposal of a new bacteriological standard for surface contamination. J Hosp Infect 1���; 42: 287-�3.

16. Gosden PE, MacGowan AP, Bannister GC. Importan-ce of air quality and related factors in the prevention of infection in orthopaedic implant surgery. J Hosp Infect 1��8; 39: 173-80.

17. Grillot R, Nolard N. Surveillance de l’environment des malades à risque fongique: methodes d’évalua-tion et utilità. Hygienes 2000; 8: 408-17.

18. Gröschel DH. Air sampling in hospitals. Ann N Y Acad Sci 1�80; 353: 230-�.

1�. Gruenberg MF, Campaner GL, Sola CA, Ortolan EG. Ultraclean air for prevention of postoperative infection after posterior spinal infusion with instru-mentation. Spine 2004; 29: 2330-4.

20. H+ Die Spitäler der Schweiz. Klassifizierung und technishe Anforderungen an Spitalräume. 2007.

21. Hambraeus A. Aerobiology in the operating room - a review. J Hosp Infect 1�88; 11 (Suppl A): 68-76.

22. Hambraeus A, Bengtsson S, Laurell G. Bacterial contamination in a modern operating suite. 3. Impor-tance of floor contamination as a source of airborne bacteria. J Hyg Camb 1�78; 80: 16�-81.

23. Health Technical Memorandum 03-01: Specialised ventilation for healthcare premises. Department of Health, 2007.

24. Hoffman PN, Williams J, Stacey A, et al. Microbio-logical commissioning and monitoring of operating suites. J Hosp Infect 2002; 52: 1-28.

25. Holton J, Ridgway GL, Reynoldson AJ. A micro-biologist’s view of commissioning theatres. J Hosp Infect 1��0; 16: 2�-34.

26. Holton J, Ridgway GL. Commissioning operating theatres. J Hosp Infect 1��3; 23: 153-60.

27. Humphreys H, Taylor EW. Operating theatre ventila-tion standards and the risk of postoperative infection. J Hosp Infect 2002; 50: 85-�0.

28. ISPESL. Linee guida per la definizione degli stan-dard di sicurezza e di igiene ambientale dei reparti operatori, 1���.

2�. Kundsin RB. Microbiological monitoring of the hospital environment. In: Infection control in health care facilities: Microbiological surveillance. Balti-more: University Park Press, 1�77: 11-21.

30. Lew PD, Pittet D, Aldovegel FA. Infections that complicate the insertion of prosthetic devices. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infec-tion Control. Baltimore, MD: William & Wilkins, 2004: 1180-205.

31. Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W, et al. Airborne contamination of wounds in joint replacement ope-rations: the relationship to sepsis rates. J Hosp Infect 1�83; 4: 11-31.

32. Madeo M. The role of air ventilation and air sampling in reducing the incidence of surgical wound infection rates. Br J Theatre Nursing 1��6; 6(�): 2�-32.

33. Maki DG, Alvarado CJ, Hassemer CA, Zilz MA. Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial infection. N Engl J Med 1�82; 307: 1562-6.

34. Moro ML. È utile il monitoraggio microbiologico ambientale in ospedale? GIIO 2000; 7: 56-63.

35. NHS Estates. Health Technical Memorandum 2025. Ventilation in Healthcare Premises. Part 3. Validation And Verification. 1��4..

36. Pasqualotto AC, Denning DW. Post-operative asper-gillosis. Clin Microbiol Infec 2006; 12: 1060-76.

37. Pasquarella C, Albertini R, Dall’Aglio P, et al. Il campionamento microbiologico dell’aria: lo stato dell’arte. Ig San Pubbl 2008; 64: 81-122.

38. Pasquarella C, Pitzurra O, Savino A. The index of microbial air contamination. J Hosp Infect 2000; 46: 241-56.

3�. Pitzurra M, Savino A, Pasquarella C. Il Monitoraggio Ambientale Microbiologico. Ann Ig 1��7; 9: 43�-54.

40. Regione Lombardia. Linee guida sulla prevenzione e sicurezza nelle sale operatorie. DGR 17 dicembre

16 C. Pasquarella

1��� n. 6/47077. BUR Lombardia 4 gennaio 2000, 1° Supplemento Straordinario al n. 1.

41. Scaltriti S, Cencetti S, Rovesti S, et al. Risk factors for particulate and microbial contamination of air in operating theatres. J Hosp Infect 2007; 66: 320-6.

42. Societé Française d’hygiène hospitalière. La qua-lité de l’air au bloc opératoire. Recommandations d’experts. GR-AIR/Octobre 2004.

43. UNI EN ISO 146�8-1: 2004. Camere bianche ed ambienti associati controllati - Controllo della biocon-taminazione - Parte 1: Principi generali e metodi.

44. van Griethuysen AJA, Spies-van Rooijen, Hoo-genboom-Verdegaal AMM. Surveillance of wound infections and a new theatre: unexpected lack of improvement. J Hosp Infect 1��6; 34: ��-106.

45. Whyte W, Hodgson R, Tinkler J. The importance of airborne bacterial contamination of wounds. J Hosp Infect 1�82; 3: 123-35.

46. Whyte W, Lidwell OM, Lowbury EJ, Blowers R. Suggested bacteriological standards for air in ul-traclean operating rooms. J Hosp Infect 1�83; 4: 133-�.

Corrispondenza: Prof.ssa Cesira Pasquarella, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Parma, Via Volturno 3�, 43100 Parmae-mail: ira.pasquarella@unipr.it

17Pulire, disinfettare o sterilizzare

Procedure Per la gestione del rischio

biologico ambientale

Moderatori: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa (Palermo)

Procedures for the management

of the environmental biological risk

Moderators: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa (Palermo)

18 M. Marra et al.

19Pulire, disinfettare o sterilizzare

* Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari, Direzione Sanitaria, Organizzazione e Sorveglianza Igienico Sanitaria

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 19-29

Pulire, disinfettare o sterilizzare? Procedure e metodi a confrontoM. Marra*, V. Rafaschieri*, R. Bonavita*, D. Como*

Parole chiave: Infezioni ospedaliere, sanificazione, disinfezione, sterilizzazioneKey words: Hospital infections, sanitizing, disinfection, sterilization

Summary

To clean, disinfect or sterilize? Comparison between procedures and methods

The impact of hospital infections should be considered both in terms of health and health economy. In Italy it is estimated from 400,000 to 700,000 cases per year of hospital infections, with an incidence of 5-8%. In addition, the availability of new antibiotics and chemotherapy can not be the only element that can guarantee the control of infections, even in light of the increasing presence of patients immunologically and high incidence of multi-resistant germs. All these elements require the adoption of a new strategy based on prevention, control and epidemiological feedback of hospital infections. For prevention targets must be considered certain elements, such as surveillance of sentinel events, appropriate criteria for building health, adequate barrier technology (filters, clothing), strict procedures behavioural, adequate levels of sanitation, application of appropriate methods of disinfecting and sterilization. The programme for sanitation must be based on a careful analysis of the operating environment and resources and professional equipment. To avoid that the concept of clean is related to subjective interpretation, it is important that we implement a verification system quality, based on some indicators (schemes containing indicators with scores on assessment of certain elements representative of cleaning operations).

Introduzione

Le infezioni ospedaliere (I.O.) sono infe-zioni contratte da pazienti ricoverati in am-biente ospedaliero, che non sono manifeste né in incubazione al momento del ricovero, ma si manifestano durante o dopo il ricovero e da questo sono determinate.

Le infezioni contratte in Ospedale costi-tuiscono un problema rilevante in termini di Sanità con pesanti ripercussioni sia sulla salute del paziente che sull’economia sani-taria.

In Italia si stimano da 400.000 a 700.000 casi/anno di infezioni ospedaliere, con un’incidenza del 5-8%. Se ai costi diretti si aggiungono i costi indiretti, cioè derivanti dai periodi di assenza dai luoghi di lavoro, nonché i costi legati alla perdita di opportu-nità, l’impatto sull’economia sanitaria delle infezioni ospedaliere assume un’importanza non sottovalutabile.

A questo si aggiunge un altro importante elemento di riflessione: la disponibilità di nuovi antibiotici e chemioterapici non può rappresentare l’unico elemento in grado di

20 M. Marra et al.

e) adeguati livelli di sanificazione f) applicazione di idonee metodiche di

disinfezione e sterilizzazione

A. Sanificazione“restituire in condizioni di sanità”

È l’insieme di tutte le procedure atte a rendere ambienti, presidi medici e impianti igienicamente idonei agli operatori ed agli utenti a cui si garantisce assistenza.

Anche se è stato ampiamente dimostrato che le superfici ambientali sono, di per sé, difficilmente responsabili della trasmis-sione di infezioni, la presenza d materiale organico richiede comunque una notevole attenzione.

Nella maggior parte dei casi le tecniche di decontaminazione e disinfezione sono sotto-stimate nell’importanza della loro efficacia; in realtà, invece, se correttamente applicate, tali tecniche sono un valido strumento nel controllo della carica microbica.

La sanificazione comprende tre momenti ben distinti, ma non indipendenti tra loro:

- la pulizia- la disinfezione- la sterilizzazioneLa prima e la seconda riducono il biobur-

den deposto sulle superfici e sono il presup-posto essenziale per il successo della terza.

Livelli di sanificazione ai fini funzio-nali

• I° massima pulizia riguarda tutti i locali e le superfici a valenza sanitaria

• II° massima disinfezione riguarda tutti i locali e le superfici dove si praticano tecniche sanitarie al fine di interrompere l’anello della catena contaminante

• III° sterilizzazione indispensabile nelle pratiche chirurgiche

B. PuliziaPer “pulizia” si intende la rimozione

meccanica di ogni residuo di materiale che sia potenzialmente veicolo di germi (polveri,

garantire il controllo delle infezioni, in virtù del fatto che in ospedale bisogna considerare la presenza sempre maggiore di individui immunodepressi e l’elevata incidenza di ger-mi “difficili” e multiresistenti. Tutti questi elementi impongono l’adozione di una nuova strategia basata su prevenzione, controllo e riscontro epidemiologico delle infezioni ospedaliere, che riconosce nelle procedure di pulizia, disinfezione e sterilizzazione uno strumento fondamentale.

Tale strategia impone a tutti gli opera-tori sanitari un costante aggiornamento e, possibilmente, la creazione di linee guida e protocolli che tengano conto degli aspetti tecnico-scientifici e di quelli economici, ma anche di specifiche esigenze operative, al fine di rendere applicabili nella routine quotidiana le soluzioni proposte.

Materiali e metodi

Vanno considerati soprattutto i fattori di rischio. È un “fattore di rischio” ogni manovra che prevede una procedura invasiva per diagnosi o terapia.

Sono procedure a rischio per es.:• intervento chirurgico• ventilazione assistita• drenaggio post-chirurgicoPeggiorano la situazione gli interventi

chirurgici contaminati, sporchi, di eccessiva durata, lo stato di salute del paziente, la de-genza post-operatoria, il non corretto utilizzo dei presidi ospedalieri da parte di personale non correttamente formato o informato.

Ai fini preventivi elementi fondamentali per attuare un idoneo controllo igienico-sa-nitario, sono:

a) sorveglianza degli eventi sentinellab) idonee strutture edilizie (percorsi

obbligati)c) adeguata tecnologia di barriera (filtri,

indumenti)d) rigorose procedure comportamentali

21Pulire, disinfettare o sterilizzare

residui di cibo, sostanze organiche, ecc) e, di solito, è eseguita con l’impiego di acqua e detergente tenendo conto anche del fattore tempo.

L’acqua svolge l’attività di diluente nei confronti dello sporco ed è usata, a seconda del detergente, a diverse temperature (cal-da per i prodotti tensioattivi, fredda come diluente con le sostanze disinfettanti per mantenerne inalterate le proprietà e l’effi-cacia).

Il detergente è invece la sostanza che allenta la tensione tra sporco e superfici da pulire per facilitarne l’asportazione, mentre l’azione meccanica è l’energia applicata ad una superficie per rimuovere lo sporco pre-sente sulla stessa.

Il fattore “tempo” è la somma dei due fattori costituiti dal detergente per svolgere la sua attività tensioattiva e dall’operatore per applicare l’azione meccanica.

La polvere, veicolo di molti microrgani-smi, si deposita sul pavimento e viene ri-messa in circolazione attraverso il passaggio delle persone che frequentano la struttura. Si deposita su tutte le superfici ed è veicolata sia dalle mani che dalla ventilazione. L’unico sistema in grado di rimuoverla è la spolve-ratura ad umido.

Le sostanze utilizzate appartengono a due categorie:

- detergenti (tensioattivi) che diluiti con acqua allentano la tensione tra sporco e su-perficie e si distinguono in:

a. Ionici, ulteriormene distinti in:- Anionici, scarsa azione disinfettante

e, quindi, usati solo come detergenti)- Cationici, con azione disinfettante

buona in aggiunta a quella detergente.b. Tensioattivi anfolitici, con buona azione

detergente e disinfettante - disinfettanti, che, opportunamente

diluiti con acqua possono eliminare agenti patogeni (batteri, virus, funghi, ad esclusio-ne delle spore) sulle superfici in modo non selettivo.

Esistono poi soluzioni che presentano le due funzioni contemporaneamente, cioè soluzioni bilanciate di detergenti e disin-fettanti, che esplicano meglio la loro azione negli interventi di mantenimento.

I prodotti impiegati devono rispondere ad alcune caratteristiche, quali:

- efficacia rispetto all’azione da svolgere- innocuità nei confronti degli addetti alle

operazioni di pulizia- rispetto delle superfici su cui devono

agire- assenza di vapori ed odori sgradevoli- facilità d’uso- assenza di infiammabilità.

C. DisinfezioneNella lotta alle infezioni ospedaliere, le

molecole chimiche disinfettanti non rap-presentanto l’unico elemento determinante. Tra i fattori fondamentali che determinano l’efficacia nell’uso di un disinfettante in ambito sanitario c’è la cosiddetta “azione pratica dell’operatore sanitario” che non rappresenta solo la fase d’utilizzo dei disin-fettanti, ma comprende tutte le fasi che vanno dall’identificazione del tipo e delle modalità dell’intervento di disinfezione, fino all’uso poi di un disinfettante specifico, passando da tutto quello che umanamente può influenzare il disinfettante. Gli elementi da considerare, quindi, sono:

• campo d’utilizzo e requisiti richiesti; • scelta appropriata dei disinfettanti; • modalità d’utilizzo dei disinfettanti; • comportamenti individuali. Requisiti essenziali dei disinfettanti:a) attività germicidab) ampio spettro d’azionec) rapida azione e persistenza nel tempo

(attività residua)d) assenza di tossicità acuta e cronica (in

particolare per gli antisettici)e) capacità di azione anche in presenza

di sostanze organiche (sangue, urine, feci, pus etc...)

22 M. Marra et al.

f) innocuità nei confronti del materiale da trattare (corrosione, colorazione etc...)

g) facile maneggevolezza.

Principi per il corretto utilizzo dei di-sinfettanti

Per permettere che una soluzione disin-fettante esplichi la sua azione è importante far precedere alla disinfezione un’accurata detersione.

La detersione, oltre ad eliminare buona parte della carica microbica, rende possibile il contatto tra il disinfettante ed i microrga-nismi. La detersione deve essere seguita da un accurato risciacquo per eliminare com-pletamente il detergente che può interferire sull’efficacia del disinfettante; le superfici lavate vanno poi asciugate per evitare di diluire ulteriormente il disinfettante.

Il materiale riutilizzabile venuto a contat-to con liquidi potenzialmente infetti, prima della pulizia, deve essere decontaminato mediante immersione in una soluzione di-sinfettante di riconosciuta efficacia sul virus dell’AIDS (D.M. 28/09/90).

Occorre scegliere per ogni specifico impiego il disinfettante o l’antisettico ido-neo. Rispettare le diluizioni ed i tempi di contatto.

I disinfettanti che non sono pronti all’uso devono essere preparati solo al momento del-l’impiego e nelle strette quantità necessarie.

I flaconi dei disinfettanti, una volta aperti, devono essere utilizzati entro e non oltre il periodo di tempo indicato nella scheda tecnica del prodotto. È necessario quindi utilizzare flaconi di piccolo volume, se il consumo non è elevato. Privilegiare l’impiego di contenitori monouso e di ridotta capacità. Non rabboccare mai le soluzioni disinfettanti.

Evitare operazioni di travaso del di-sinfettante in contenitori diversi da quelli predisposti.

Utilizzare contenitori e acqua sterile per le soluzioni antisettiche destinate all’impiego su mucose, ferite o cavità corporee.

Evitare l’immersione di oggetti non asciutti nella soluzione disinfettante: diver-samente ciò comporta una diluizione della soluzione stessa.

I contenitori riutilizzabili dopo l’impiego devono essere sottoposti ad accurata bonifica (pulizia, sterilizzazione).

Evitare che il foro d’apertura del conte-nitore venga direttamente a contatto con le mani dell’operatore o con altro materiale tipo garza, cotone etc...

Conservare i disinfettanti in recipienti ben chiusi per evitare l’evaporazione del solvente ed il rischio di contaminazione, al riparo dalla luce e lontano da fonti di calo-re, in apposito armadietto separati da altro materiale.

Porre attenzione alla data di scadenza delle soluzioni disinfettanti.

Non conservare mai i batuffoli già imbe-vuti di antisettico in quanto le fibre di cotone, assorbendo il principio attivo, riducono il potere antibatterico dell’antisettico.

Livello di attività dei disinfettantiSi distinguono diversi livelli di disinfe-

zione:Alto: i disinfettanti di alto livello si pre-

suppone che distruggano tutti i microrgani-smi ad eccezione di un elevato numero di spore batteriche.

Appartengono a questa classe: soluzione acquosa di glutaraldeide 2%, acqua ossige-nata stabilizzata 6-10%, derivati del cloro, biossido di cloro, acido peracetico.

Intermedio: i disinfettanti di livello intermedio non hanno necessariamente la capacità di uccidere le spore batteriche, sono però efficaci contro il Mycobacterium tuberculosis, i miceti e parecchi virus. Ap-partengono a questa classe: Iodofori (alcune formulazioni), composti del cloro, composti fenolici (alcune formulazioni).

Basso:i disinfettanti di basso livello sono attivi contro la maggior parte dei batteri, alcuni virus e miceti, ma non sono efficaci

23Pulire, disinfettare o sterilizzare

contro le spore batteriche ed il Mycobacte-rium tuberculosis.

Appartengono a questa classe: sali d’am-monio quaternario, clorexidina, iodofori (alcune formulazioni), composti fenolici (alcune formulazioni).

Livello di rischioGli oggetti e le attrezzature impiegati in

ambito ospedaliero e che vengono a contat-to con pazienti o con il personale, possono divenire veicolo di trasmissione di malattia infettiva.

Il rischio di infezione è proporzionale all’uso che si fa di questi oggetti ed attrez-zature: è massimo quando l’oggetto viene introdotto direttamente in zone sterili del corpo umano, è invece ridotto se viene a contatto solo con la cute.

Possiamo classificare il livello di rischio derivante da oggetti ed apparecchiature in tre categorie:

a) Articoli critici: sono quelli oggetti il cui uso, se contaminati, comporta un elevato rischio di contrarre infezione. Si tratta di oggetti o strumenti che vengono introdotti in zone del corpo umano normalmente sterili (es. tessuti, sangue) oppure a contatto con cute o mucose non integre.

Questi articoli sono: strumentario chirur-gico, protesi, aghi, siringhe, cateteri venosi ed arteriosi, cateteri urinari, materiale la-paroscopico, artroscopi, cistoscopi, liquidi parenterali.

Requisito richiesto: sterilità.b) Articoli semicritici: si tratta di og-

getti che vengono a contatto con mucose integre ma non invadono i tessuti o il sistema vascolare. Il rischio di infezione connesso con il loro uso, pur essendo alto, è minore rispetto agli articoli critici.

Questi articoli sono: broncoscopi, cisto-scopi, strumenti per endoscopia digestiva, attrezzature per la terapia dell’apparato respiratorio, maschere per aerosol.

Requisiti richiesti:

I scelta: sterilità (se lo strumentario o presidi lo consentono)

II scelta: disinfezione di alto livello rispet-tando rigorosamente i tempi di contatto.

c) Articoli non critici: si tratta di oggetti che non vengono a contatto con il paziente, oppure vengono a contatto solo con la cute integra.

Questi articoli sono: biancheria, mate-rassi, superfici ambientali, apparecchiature, padelle, pappagalli, e materiali che normal-mente non vengono a contatto con mucose o con la cute lesa.

Requisito richiesto: disinfezione di livello medio - basso.

Disinfezione ambientaleLa disinfezione ambientale ha come scopo

quello di diminuire ulteriormente la carica microbica sugli oggetti inanimati ed è asso-ciata agli interventi di pulizia per attuare la sanificazione ambientale.

I disinfettanti maggiormente usati sono le aldeidi, i derivati fenolici, gli alcoli ed i composti di ammonio quaternario, oltre ai derivati del cloro.

La disinfezione mirata delle superfici è da attuarsi:

- dopo contaminazione visibile con sangue, secrezioni, feci, pus

- sui pavimenti- sulle superfici frequentemente toc-

cate dalle mani (monitors, apparecchi di ventilazione, etc.).

D. SterilizzazioneL’OMS definisce la sterilizzazione: “un

processo chimico o fisico, che porta alla di-struzione di tutte le forme di microrganismi viventi, comprese le spore”.

La norma UNI EN 556 stabilisce il livello di sicurezza di sterilità (Sterility Assurance Level) che deve corrispondere alla probabi-lità inferiore a 1 su un milione di trovare un microrganismo vivente all’interno di un lotto di sterilizzazione.

24 M. Marra et al.

Ai fini della realizzazione di una idonea attività di sterilizzazione in ambito ospeda-liero, bisogna porre l’attenzione su alcune condizioni che si devono realizzare :

- accettazione del materiale legato ad un sistema di tracciabilità

- validazione delle eventuali attrezzature utilizzate per il lavaggio

- validazione del confezionamento e del tempo di mantenimento della sterilità

- convalida del metodo di sterilizzazio-ne

- validazione degli ambienti.Accettazione del materiale: questa fase

riguarda l’accettazione dei dispositivi medici risterilizzabili provenienti dai reparti e servi-zi della struttura ospedaliera per il lavaggio, il confezionamento e tutte le fasi successive di sterilizzazione e stoccaggio.

In tal caso tutto dovrebbe essere legato ad un sistema di tracciabilità del prodotto, che consenta di rintracciare il materiale nel-le varie fasi di lavorazione e di individuare l’operatore che ha svolto una determinata attività. Ciò permette, in caso di problemi tecnici o dell’insorgenza di infezioni legate a tali problemi, di individuare le fasi a maggior rischio e di correggere le eventuali difformità di natura comportamentale o tecnica.

Validazione delle eventuali attrezzature utilizzate per il lavaggio: la fase di lavaggio può essere convalidata solo nel caso in cui si utilizzino apparecchiature; il lavaggio ma-nuale non può essere convalidato in quanto è vincolato alla variabile umana.

I processi di decontaminazione, lavaggio ed asciugatura devono essere eseguiti secon-do idonei protocolli, al fine di diminuire la carica batterica iniziale presente sulla super-ficie da sterilizzare.

Decontaminazione e Lavaggio: affinché la procedura sia efficace è necessario che gli strumenti più complessi siano, per quanto pos-sibile, smontati. Bisogna, inoltre, assicurarsi che i canali o lumi degli strumenti cavi siano pervi. È consigliabile l’uso di lavastrumenti,

in grado di eliminare i rischi di eventuali inci-denti in cui può incorrere l’addetto al lavaggio e garantire una pulizia adeguata.

Asciugatura: il materiale lavato deve essere accuratamente asciugato, in quanto la presenza di acqua residua può compromette-re il processo di sterilizzazione.

La presenza di acqua, inoltre, favorisce un rapido deterioramento delle superfici metal-liche, creando macchie e stati di corrosione dovuti ai sali presenti nell’acqua stessa.

Per i materiali cavi è preferibile utilizzare aria compressa.

Validazione del confezionamento e del tempo di mantenimento della sterilità: per validazione del confezionamento si intende la valutazione della capacità che ha il ma-teriale di confezionamento di mantenere la sterilità per un tempo prefissato. La serie di norme armonizzate UNI EN 868 descrivono le caratteristiche tecniche, le prove ed i test dei materiali per il confezionamento. Il per-sonale addetto alla sterilizzazione deve:

- controllare la conformità dei materiali e componenti dei kit

- controllare la composizione dei kit- controllare l’imballaggio adeguato per

componenti e per tipologia- verificare le saldature delle buste con-

fezionate.Convalida del metodo di sterilizzazione:

il processo di sterilizzazione è considerato un processo critico e, quindi, deve essere sottoposto a severi controlli.

La norma EN 29001 definisce come pro-cessi produttivi speciali tutti quei processi il cui prodotto finale non è verificabile con successive ispezioni e prove eseguite diret-tamente sul prodotto. La sterilizzazione è un esempio di processo speciale in quanto l’effi-cacia del processo non può essere verificata a mezzo di prove o di ispezioni. Infatti, nel mo-mento stesso in cui si procedesse alla verifica della sterilità di un prodotto, tale prodotto non potrebbe più essere definito “sterile”. Pertanto i processi di sterilizzazione devono

25Pulire, disinfettare o sterilizzare

essere convalidati prima dell’utilizzo e deve essere eseguito regolarmente il controllo del funzionamento dell’apparecchiatura.

Il processo di sterilizzazione viene conva-lidato sulla base della documentazione di pa-rametri chimici, fisici e biologici che devono essere raggiunti per ottenere la sterilità:

- tempo- temperatura- pressione- umidità relativa, ecc.Ciò si ottiene attraverso verifiche e prove

eseguite dal personale addetto alla sterilizza-zione (vacuum test, preriscaldamento, Test di Bowie & Dick, prova biologica, etc.).

Validazione degli ambienti: gli ambienti adibiti al confezionamento ed alla sterilizza-zione e quelli adibiti allo stoccaggio devono essere validati almeno annualmente. Sarebbe opportuno disporre di ambienti separati per il ricevimento del materiale, per il lavaggio, per il confezionamento e la sterilizzazione. Tali ambienti devono essere muniti di impianto di climatizzazione atto ad assicurare idonee condizioni microclimatiche, con almeno 15 ricambi aria/h e con idoneo sistema di filtra-zione terminale.

Applicazioni, limiti e vantaggi dei metodi di sterilizzazione: Prima di tutto definiamo quali materiali DEVONO essere sottoposti al processo di sterilizzazione.

I presidi medico-chirurgici vengono distin-ti, secondo la Classificazione di Spaulding, in critici, semicritici e non critici in relazione al loro livello di invasività ed al rischio di infe-zione connesso al loro uso (Tabella 1).

Devono essere sottoposti a sterilizzazio-ne tutti i presidi medico-chirurgici critici e semicritici.

Programmazione e controllo

Corretto programma di sanificazioneImportante è stabilire un programma di

sanificazione corretto, basato su una accurata

analisi del contesto operativo e delle risorse strumentali e professionali.

Tale analisi è fondamentale per conte-stualizzare gli interventi sulla base delle caratteristiche della struttura stessa in cui si opera sia in termini di livello di ingombro della superfici che del livello del calpestio, sulla base anche delle caratteristiche stesse in termini di conformazione, materiali e stato di conservazione.

Ecco perché, ad es., nei blocchi operatori è fondamentale l’uso di rivestimenti a super-ficie liscia, facilmente disinfettabili, imper-meabili, antistatici, ecologici ed antiusura.

In un programma di sanificazione bisogna prevedere di:

- individuare le aree di intervento- identificare le risorse necessarie (sia

umane che strumentali)- analizzare le procedure di intervento- definire gli obiettivi- elaborare i protocolli operativi- applicare le procedure- formare ed informare gli operatori- sorvegliare, verificare le procedure

messe in atto.Tutto ciò si racchiude in quello che si

definisce: “procedura standardizzata”.Prendendo come esempio il blocco ope-

ratorio di un ospedale, la procedura standar-dizzata “tipo” prevede:

- Diluizione batterica per l’aria del-l’ambiente confinato; si attua attraverso un

Tabella 1 - Classificazione di Spaulding

Classificazione Entità rischio

Critici Massimo Strumenti introdotti intessuti e cavità sterili

Semicritici Intermedio Contatto con mucoseintegre

Non critici Minimo Contatto con cute in-tegra

26 M. Marra et al.

sistema controllato di trattamento dell’aria che prevede però interventi di manutenzione costante e, contestualmente, pulizia delle griglie di estrazione dell’aria.

- Spolveratura ad umido delle superfici- Lavaggio delle superfici- Eventuale disinfezione delle superfi-

ci.I blocchi operatori rientrano nelle Aree ad

alto rischio dove per “rischio” si intende la probabilità che si verifichi una contamina-zione tale da provocare un danno.

La differenza tra le varie tipologie di aree (basso, medio ed alto rischio) sta nella frequenza dell’intervento e non nella meto-dologia.

Gli interventi di pulizia vengono effettuati anche con l’ausilio di macchine per le pulizie dedicate, in grado, attualmente, di risolvere le problematiche connesse con l’attività di sanificazione in presenza di idonei prodotti chimici. Spesso queste vengono utilizzate per le pulizie di fondo, mentre per le aree ingom-bre sono più agevoli i mezzi manuali.

Il blocco operatorio deve essere suddiviso sostanzialmente in tre aree omogenee:

1. area a bassa carica microbica2. area pulita3. area contaminata.

Pulizia ordinariaArea a bassa carica microbica (camera

operatoria)È necessario individuare tre momenti

distinti per gli interventi di pulizia giorna-liera:

- inizio della giornata: le operazioni di pulizia devono essere eseguite almeno 10/15 minuti prima dell’inizio delle attività di sala operatoria. Gli interventi devono compren-dere la spolveratura ad umido degli arredi, attrezzature, suppellettili e della pavimenta-zione

- tra un intervento e l’altro: quando il paziente è stato allontanato dalla camera operatoria occorre:

a) allontanare la teleria e sostituire i con-tenitori dei rifiuti speciali

b) detergere il lettino operatorioc) detergere lampada scialitica e attrez-

zature se visibilmente sporched) detergere la pavimentazione vicino al

letto operatorio e dove necessita- a fine giornata: per una efficace sanifica-

zione è opportuno, dopo avere allontanato i con-tenitori dei rifiuti speciali e la teleria, rimuovere dall’ambiente tutti gli arredi e le attrezzature. Le procedure di sanificazione e sanitizzazione devono comunque comprendere:

a) asportazione ad umido della polvere dalle pavimentazioni

b) detersione e disinfezione delle pareti e delle pavimentazioni

c) spolveratura ad umido, detersione e successiva disinfezione degli arredi, attrez-zature, suppellettili e loro

d) riposizionamento all’interno della ca-mera operatoria.

Area pulita (esempio: zona induzione e risveglio, corridoio pulito, zona lavaggio mani degli operatori, etc.)

Necessita di interventi di sanificazione in almeno 3 momenti della giornata, occorre prevedere almeno i seguenti interventi:

a) inizio giornata:- spolveratura ad umido di bancali, mo-

bili, suppellettili e pavimentib) tarda mattinata:- detersione dei bancali, arredi, suppel-

lettili, pareti lavabili c) fine giornata:- asportazione della polvere da superfici

e pavimentazioni e successiva detersione.Area contaminata (esempio: zona filtro, de-

posito materiale sporco, servizi igienici, etc.)Sono necessari almeno due interventi

giornalieri articolati come segue:a) in tarda mattinatab) a fine giornata.Le procedure devono sempre prevedere la

spolveratura ad umido, la detersione e la di-sinfezione di arredi, superfici e pavimenti.

27Pulire, disinfettare o sterilizzare

Pulizia di risanamento a frequenza settimanale

(esempio: zona induzione e risveglio, corridoio pulito, zona lavaggio mani degli operatori, etc.)

Questo tipo di intervento prevede l’aspor-tazione dai locali di tutti gli arredi amovibili, deve comprendere interventi di sanificazione e sanitizzazione di tutte le superfici lavabili come soffitti, pareti, pavimenti, arredi e suppellettili.

Misure di dimostrata inefficacia nella prevenzione delle infezioni ospedaliere nel Blocco Operatorio

- utilizzo di tappetini decontaminanti e/o antisettici adesivi

- monitoraggio microbiologico routina-rio dell’aria e delle superfici ambientali

- nebulizzazione routinaria di sostanze disinfettanti

- copertura con teli di arredi e attrezza-ture.

Risultati e conclusioni

Per evitare che il concetto di pulito sia correlato ad un’interpretazione soggettiva, è importante che si attui un sistema di verifica qualitativo, basato su degli indicatori.

Attualmente nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Bari vengono utilizzate delle schede con degli indicatori con relativo punteggio riguardo ad alcuni elementi fondamentali per la valutazione del-l’efficacia degli interventi di pulizia secondo una procedura standardizzata con l’utilizzo di strumenti idonei come il bassoumetro e la scala di Bacharach (livello di vigilanza 2), effettuato da personale della Direzione Sanitaria, a campione).

Il livello di vigilanza 1 è invece attuato dal caposala del blocco operatorio. A campione vengono effettuate colture microbiologiche delle superfici del blocco operatorio. In conclusione, la sanificazione in ambiente

28 M. Marra et al.

ospedaliero è un “processo speciale”, che come tale va organizzato e controllato, e in cui il risultato finale è garantito solo a fron-te di procedure corrette e scrupolosamente osservate.

Riassunto

L’impatto delle infezioni ospedaliere va considerato sia in termini di salute che di spesa sanitaria. In Italia si stimano dai 400.000 ai 700.000 casi/anno di infezioni ospedaliere, con un’incidenza del 5-8%. Inoltre la disponibilità di nuovi antibiotici e chemioterapici non può rappresentare l’unico elemento in grado di garantire il controllo delle infezioni, anche alla luce della presenza sempre maggiore di pazienti immunodepressi e l’elevata incidenza di germi “difficili” e multiresistenti. Tutti questi elementi impongono l’adozione di una nuova strategia basata su prevenzione, controllo e riscontro epidemiologico delle infezioni ospedaliere. Ai fini preventivi vanno considerati alcuni elementi, quali la sorveglianza degli eventi sentinella, l’idonea progettazione di edilizia sanitaria,

l’adeguata tecnologia di barriera (filtri, indumenti), rigorose procedure comportamentali, adeguati livelli di sanificazione, applicazione di idonee metodiche di disinfezione e steriliz-zazione. Il programma di sanificazione deve essere basato su una accurata analisi del contesto operativo e delle risorse stru-mentali e professionali. Per evitare che il concetto di pulito sia correlato ad un’interpretazione soggettiva, è importante che si attui un sistema di verifica qualitativo, basato su degli indicatori (ad es. schede contenenti indicatori con relativo punteggio di valutazione di alcuni elementi rappresentativi dell’efficacia degli interventi di pulizia).

Bibliografia

1. Cattaneo M, Pieri C, Sacripanti G, Testa R, Zandonà S, Zanini MP. Sanificazione Ambientale. Tecnica Ospedaliera 2004; 34 (4): 66-75.

2. Linee Guida per la prevenzione ed il controllo delle infezioni ospedaliere”. U.S. Department of Health and human services Public Health Services - Center for Desease Control. Ed. Italiana a cura di G.V. De

29Pulire, disinfettare o sterilizzare

Corrispondenza: Dott. Maurizio Marra, Via Pietro Ravanas, 320/C, 70123 Barie-mail: mrz.marra@alice.it

Jacomini e M.L. Moro – ISS – Laboratorio di Epi-demiologia e Biostatistica, 1989.

3. Raitano A, Curti C, Agolini G. Igiene e disinfezione clinica nelle strutture ospedaliere. Milano: Edizioni Kappadue, 2002.

4. Widmer AF, Basile M. Disinfezione delle superfici: vecchio rituale e prevenzione mirata. Swiss Noso. Infezioni nosocomiali e igiene ospedaliera: aspetti attuali 2002; 9(1).

31Metodi fisici di sterilizzazione

* Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana- Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 31-36

Mezzi fisici di sterilizzazione: vantaggi e limitiR. Iatta*, E. Jatta*

Parole chiave: Sterilizzazione, metodi fisici, vantaggi e limitiKey words: Sterilization, physical methods, advantages and limits

Summary

Sterilization: advantages and criticalities of physical methods

Essential practises of general prevention in primary health care are disinfection and sterilization, that reduce the load of pathogens in particular in the nosocomial environment, so they decrease the risk of disease. Disinfectants are antimicrobial agents that are applied to non-living objects to destroy microorganisms. There are many types of disinfectants like chlorine derivatives, peracetic acid, iodines, quaternary ammonium compound, alcohols, aldehydes, oxidizing agents, phenolics. The sterilization refers to any process that effectively kills or eliminates transmissible agents and spore forms from surfaces, equipment, foods, medications. Common practises of sterilization include physical and chemical methods. Physical methods consist of heat, in different forms, filtration and irradiation.In this article the features of physical methods, how to use and to control them are described. The effectiveness of all sterilization processes depends on different factors, but the role of employers is essential in choosing the right method.

Uno dei principali mezzi di profilassi ge-nerale delle malattie infettive è la disinfezio-ne, che unitamente ad altre pratiche, riduce notevolmente le possibilità di contagio. So-prattutto in ambito ospedaliero, le superfici rappresentano una delle possibili fonti di microrganismi, responsabili di “outbreaks” nosocomiali, che persistono in tali ambienti anche per mesi, rappresentando una continua fonte di trasmissione di malattia soprattutto in ospiti immunocompromessi (9).

A tale proposito è opportuno dare delle precise definizioni di tutte le pratiche che mirano a ridurre o eliminare la presenza di microrganismi.Asepsi: procedimento finalizzato ad im-

pedire la contaminazione, da parte di microrga-

nismi, di substrati precedentemente sterilizzati. Tale intervento è riservato in particolare agli oggetti che fanno parte di ambienti o strutture ad alto rischio infettivo per l'uomo Antisepsi o batteriostasi: pratica fina-

lizzata ad impedire o bloccare temporanea-mente la moltiplicazione di microrganismi presenti su un substratoDisinfezione: pratica rivolta alla di-

struzione di un germe specifico o in generale di tutti i germi patogeni in forma vegetativa (non necessariamente degli sporigeni) pre-senti in un determinato sitoSterilizzazione: metodica finalizzata

alla distruzione di tutte le forme viventi, patogene e non, presenti su un determinato substrato

32 R. Iatta et al.

la temperatura (13). È quindi, necessario determinare il tempo e la temperatura del trattamento per ottenere una sterilizzazione sicura. Anche il vettore usato per la diffusio-ne del calore è importante, il calore umido infatti ha un potere di penetrazione maggiore del calore secco.

Il metodo più utile per caratterizzare l’inattivazione dei microrganismi dovuta al calore, consiste nel determinare il tempo di inattivazione termica, cioè il tempo ne-cessario per uccidere tutte le cellule di una popolazione a una data temperatura. Questo dato si ottiene semplicemente scaldando per tempi diversi delle aliquote di una sospen-sione batterica, ogni aliquota viene poi ino-culata in una provetta contenente il terreno di coltura e incubata. Il campione che, dopo incubazione non presenta traccia di crescita, è quello che ha subito il trattamento termico per il tempo sufficiente ad abbattere tutta la flora microbica. Naturalmente, il tempo di inattivazione termica dipende dalle dimen-sioni della popolazione microbica, in quanto sarà necessario un tempo più lungo per uc-cidere tutte le cellule di una popolazione di grandi dimensioni che non di una di dimen-sioni inferiori. Standardizzando il numero di cellule è, comunque, possibile confrontare la sensibilità al calore di organismi diversi semplicemente confrontando i rispettivi tempi di inattivazione termica.

Anche la natura del materiale che viene sottoposto a sterilizzazione influenza l’effi-cienza dell’eliminazione di spore e cellule vegetative. Cellule disidratate e spore sono più resistenti al calore delle cellule vege-tative; per questo motivo la sterilizzazione mediante calore, di materiali privi di acqua, richiede sempre temperature più elevate e tempi più lunghi di quelli richiesti da mate-riali con un buon contenuto d’acqua.

Le endospore e le cellule vegetative sono molto diverse per quanto riguarda la rispetti-va resistenza al calore. In una autoclave, per esempio, si raggiunge normalmente una tem-

Disinfestazione: eliminazione dei possibili vettori di agenti patogeni.

Per ridurre la presenza di germi in qual-siasi tipo di ambiente ed in particolare quello ospedaliero, si ricorre alla pratica della sanificazione, che comprende una pri-ma fase di detersione ed una successiva di disinfezione, così da realizzare, prima una pulizia e successivamente l’eliminazione dei patogeni (1).

Nell’ambito di interventi più drastici finalizzati alla eliminazione di tutti i mi-crorganismi in fase vegetativa e di spore, si ricorre alla sterilizzazione, pratica di largo uso in ambiente ospedaliero sia medico che chirurgico, per materiali vari, oggetti e strumenti (7, 15). Tale tecnica può essere realizzata con mezzi chimici e fisici.

Solitamente la disinfezione si ottiene con mezzi chimici quali i disinfettanti a cui appartengono principalmente i cloroderivati, lo iodio, l’acqua ossigenata, l’acido peraceti-co, i composti quaternari dell’ammonio, gli alcoli, le aldeidi, i derivati fenolici. Molti di questi, se però usati a concentrazioni mag-giori e per tempi più lunghi, possono agire anche da sterilizzanti (14).

Per la sterilizzazione si usano maggior-mente i mezzi fisici che comprendono il calore in varie forme, la filtrazione e le radiazioni.

Il calore può essere usato con varie tecni-che quali il flambaggio, l’incenerimento, la bollitura, il vapore saturo e il calore secco.

Il calore è l’agente sterilizzante più effica-ce e più utilizzato. Se consideriamo gli effetti della temperatura sulla vitalità cellulare, sap-piamo già che quando questa supera il valore massimo che consente la crescita, inizia a manifestarsi la morte delle cellule. Questa letalità dovuta all’innalzamento di tempe-ratura è una funzione esponenziale, cioè il numero di cellule che muoiono aumenta in progressione geometrica in funzione del tempo di esposizione ed inoltre la morte delle cellule è tanto più rapida quanto più aumenta

33Metodi fisici di sterilizzazione

peratura di 121º, in queste condizioni possono essere necessari 4 o 5 min per l’inattivazione delle endospore, mentre per le cellule vege-tative sono sufficienti solo 0,l-0,5 min. La pratica della sterilizzazione mediante calore risolve, quindi, il problema della sterilizza-zione delle endospore che sono le strutture maggiormente resistenti al calore finora note e sono in grado di sopravvivere a condizioni di riscaldamento che ucciderebbero rapida-mente le cellule vegetative della stessa specie. Si ritiene che uno dei fattori più importanti nel determinare la resistenza al calore delle endospore sia la quantità e lo stato dell’acqua presente al loro interno.

Il mezzo più semplice che sfrutta il calore è l’incenerimento che consiste nel portare a temperature maggiori di 500° i materiali infiammabili che possono essere bruciati e pertanto distrutti, come accade per lo smal-timento dei rifiuti ospedalieri. In questo caso è però necessario selezionare i materiali da avviare all’incenerimento per il quale si do-vranno utilizzare apposite apparecchiature provviste di mezzi di abbattimento e depu-razione dei fumi (5, 19).

Un altro mezzo è la bollitura che consiste principalmente nel tenere in acqua a 100° gli oggetti per almeno 30min o in alcuni casi e in aree geografiche rurali serve per disinfettare l’acqua destinata al consumo umano (3). Questo trattamento uccide tutte le forme viventi, tranne le spore, per le quali è necessario un tempo più lungo (circa 1h) o un ciclo di almeno 3 bolliture ripetute a intervalli di circa 2h tra loro. La bollitura è di scarsa utilizzazione perché ormai poco pratica dato che richiede tempo e un’attenta sorveglianza da parte del personale.

Il mezzo più idoneo ad una sterilizzazione è invece il calore umido o vapore, che può essere impiegato con tecniche diverse.

La più semplice è quella che usa vapore fluente che si libera da una pentola con ac-qua in ebollizione (pentola di Kock). Anche questa tecnica è poco pratica e poco usata.

Quello che si utilizza maggiormente è invece il vapore sotto pressione che unisce al più facile impiego, anche il vantaggio di poter sfruttare temperature più alte, in grado di eliminare anche le spore in tempi più brevi.

A tale scopo si utilizzano appositi stru-menti detti autoclavi nelle quali si ottiene un innalzamento della temperatura sfruttando la legge “del passaggio di stato” per cui il punto di ebollizione di un liquido è diretta-mente proporzionale alla pressione a cui è sottoposto.

L’autoclave è costituita da un robusto cilindro verticale di metallo (ce ne sono an-che di orizzontali) chiuso da un coperchio a tenuta ermetica nella parte superiore su cui sono presenti un manometro per la pressione, un termometro e varie valvole per l’ingresso dell’acqua e la fuoriuscita dell’aria. Sul fon-do, immerse in acqua, ci sono le resistenze elettriche per il riscaldamento. Chiudendo er-meticamente il coperchio si dovrà eliminare tutta l’aria, in modo che ci sia solo vapore, e regolando il manometro sulla pressione di 1 atm, l’acqua bollirà a 121°.

Per una sicura sterilizzazione si dovrà mantenere questa temperatura per 10-15min, o più, in funzione del tipo e della quantità di materiale da trattare (10). Materiale nel quale il vapore ha scarso potere di penetra-zione (biancheria, garza, ovatta ecc.) o per oggetti di grosse dimensioni, è utile infatti allungare i tempi anche oltre i 30 min (13). In autoclavi più grandi si possono raggiungere temperature di 134° a 2 atm.

Di fondamentale importanza nell’uso dell’autoclave, sono i controlli sul corretto funzionamento che si realizzano con test giornalieri di tenuta della camera, di penetra-zione del vapore e dell’umidità residua.

Il test di tenuta della camera o vacuum test, deve essere realizzato nelle autoclavi provviste di un sistema atto a creare all’in-terno il vuoto, sistema questo che serve a mi-gliorare la diffusione del vapore. Il vacuum

34 R. Iatta et al.

test ha lo scopo di verificare che all’interno dell’autoclave sia sempre assicurata la presenza del vuoto. Questa condizione è di fondamentale importanza per l’esito finale della sterilizzazione e consente di eviden-ziare eventuali infiltrazioni di aria attraverso le guarnizioni di tenuta della camera. A tale scopo si realizza il vuoto nella camera e dopo aver chiuso le valvole si creerà la pressione stabilita che si dovrà mantenere costante per un determinato tempo.

La prova di penetrazione del vapore deve essere fatta sulle autoclavi a vuoto forzato e si effettua con il test di Bowie Dick che deve essere eseguito all’inizio della giornata per verificare che all’interno dell’autoclave non si formino bolle d’aria a causa delle quali non si raggiungerebbe la dovuta tempera-tura e quindi la sterilizzazione (12). Il test consiste nella verifica del viraggio di colore di particolari inchiostri posti su opportune strisce di carta introdotte appositamente in vari punti dell’autoclave.

La prova dell’umidità residua ha invece lo scopo di valutare la quantità di umidità che rimane in un apposito materiale al termine del ciclo di sterilizzazione. Per l’esecuzione si devono avere due pacchi di idoneo mate-riale poroso delle dimensioni di 30 × 30 × 60 cm che devono essere pesati prima e dopo il ciclo di sterilizzazione. In funzione della percentuale di umidità rimasta nei pacchi si potrà valutare l’efficienza dell’autoclave.

Oltre a questi controlli la valutazione dei parametri fisici deve essere fatta con stru-menti fissi sulle autoclavi quali termometri, avvisatori elettrici e apparecchi atti alla registrazione dei parametri di temperatura e pressione durante tutto il ciclo di steriliz-zazione.

Ulteriori controlli del ciclo di sterilizza-zione, sono quelli chimici e biologici. I primi consistono nell’utilizzo di un elemento chi-mico, normalmente un inchiostro cromoforo, capace di variare di colore dopo esposizione a determinate temperature. Strisce di carta

adesiva, impregnate di tale tipo di inchiostro, vengono applicate sul materiale da sterilizza-re e si controlla l’avvenuto viraggio di colore dopo il ciclo; tale sistema verifica solo se si è raggiunta la dovuta temperatura ma non indica per quanto tempo.

Ci sono altri sistemi che utilizzano ugual-mente sostanze chimiche che virano però solo al raggiungimento dei dovuti parametri quali temperatura, tempo e vapore. Questi indicatori vanno posti all’interno dei pacchi per verificare l’avvenuta penetrazione del vapore.

La verifica della avvenuta uccisione di tutti i microrganismi ed in particolare delle spore, si effettua con controlli biologici che però non danno una risposta immediata.

Si utilizzano solitamente spore di Bacillus stearothermophilus nella concentrazione di 106 UFC/ml che dopo il trattamento sarà necessario verificare se sono ancora vitali o no con esami colturali.

Il calore può essere utilizzato anche secco, cioè come aria calda, metodo molto diffuso per gli oggetti di vetro e di metallo e per tutto ciò che non subisce danni se esposto ad alte temperature, come per lo strumentario di laboratorio.

Con questo sistema il materiale viene collocato in particolari stufe, dette di Pa-steur, e qui riscaldato con aria calda. A causa della scarsa conducibilità termica dell’aria, questa forma di sterilizzazione richiede il raggiungimento di temperature elevate che devono essere mantenute per tempi lunghi; 2 h a 160° e 1 h a 180°. Anche in questo caso è opportuno effettuare un controllo ponendo nella stufa un composto che fonde alla vo-luta temperatura, per esempio solfonamide, che fonde a 163°, questo sistema garantisce l’eliminazione di tutte le forme vegetative e delle spore grazie alle alte temperature di esercizio.

Per le sostanze termolabili, che pertanto non possono essere trattate con il calore, in particolar modo soluzioni farmaceutiche o al-

35Metodi fisici di sterilizzazione

tri liquidi tra i quali anche l’acqua, un valido mezzo di sterilizzazione è la filtrazione (11, 17). A tale scopo si usano prevalentemente 3 tipi di filtri: a) a spessore, costituiti da strati fibrosi di carta, amianto o lana di vetro in grado di trattenere particelle più grossolane. Oggi questo sistema viene utilizzato come prefiltrazione; b) membrane filtranti, più co-munemente utilizzate, costituite da dischetti di acetato di cellulosa o nitrato di cellulosa, con porosità tale da poter trattenere micror-ganismi di dimensioni comprese tra 0,1 e 10 µm; c) filtri tipo Nuclepore prodotti trattando un sottile strato di policarbonato prima con radiazioni nucleari e poi con un particolare composto chimico in grado di determinare la formazione di pori di precise dimensioni. An-che in questo caso questi filtri si comportano da setaccio attraverso il quale la particelle corpuscolate di dimensioni superiori a quelle dei pori non passano (4).

Un ulteriore mezzo di sterilizzazione sono le radiazioni che possono essere ionizzanti e non ionizzanti. Le prime sono i raggi γ che per le loro particolari caratteristiche, sono usati prevalentemente in ambito industriale avendo una ottima capacità di penetrazione che permette così di trattare grandi quantità di materiale. In campo medico sono invece poco utilizzate, un recente impiego è la ste-rilizzazione di tessuti biologici, anche se è riportato che tali radiazioni potrebbero avere effetto deleterio in maniera dose-dipendente (2).

Per le non ionizzanti si usano i raggi ultravioletti ad una lunghezza d’onda com-presa tra 200 e 280 nm, con valore ottimale di 265 nm, che coincide con il massimo as-sorbimento del DNA (16). I raggi UV, non avendo la capacità di penetrare all’interno dei materiali, caratteristica che ne limita molto i campi di applicazione, vengono utilizzati principalmente per sterilizzare superfici piane. In alcuni casi, i raggi UV vengono combinati all’azione di disinfettanti (es. ipoclorito di sodio, acido peracetico)

per avere una migliore resa nei processi di disinfezione come per esempio per le acque di scarico (6, 8).

Attualmente si utilizzano anche le mi-croonde, di basso costo e di notevole pratici-tà, sono infatti sufficienti tempi brevissimi, 2 min o per sicurezza 4 min, per manifestare la loro efficacia. Queste per la loro capacità di generare rapidissime vibrazioni molecolari determinano un aumento delle temperature alterando le capacità vitali e funzionali dei microrganismi che per alterazione degli acidi nucleici, delle proteine e degli ioni, vanno incontro a morte. Queste microonde posso-no essere utilizzate su diversi materiali, ad esclusione dei metalli, e in diversi processi di sintesi in campo farmaceutico e alimen-tare (18).

La valutazione dei vantaggi e dei limiti è subordinata alle caratteristiche, già in-dicate, dei diversi mezzi di sterilizzazione che si possono impiegare e in particolare ai materiali da trattare, sarà quindi necessario trovare il giusto abbinamento mezzi-mate-riali così da ottenere i migliori risultati per una sicura sterilizzazione.

Inoltre la sterilizzazione, fondamentale in ambiente sanitario, va realizzata da perso-nale esperto che sappia pertanto scegliere la procedura più opportuna in base, sia al tipo di materiale, strumenti medico-chirurgici, liquidi biologici, soluzioni farmaceutiche o ambienti da sterilizzare, sia al costo, alla velocità e alla strumentazione di cui si di-spone.

Riassunto

Uno dei principali mezzi di profilassi generale delle malat-tie infettive è la disinfezione, che unitamente ad altre pratiche, riduce notevolmente le possibilità di contagio

Solitamente la disinfezione si ottiene con mezzi chimici quali i disinfettanti a cui appartengono principalmente i clo-roderivati, lo iodio, l’acqua ossigenata, l’acido peracetico, i composti quaternari dell’ammonio, gli alcoli, le aldeidi, i derivati fenolici.

36 R. Iatta et al.

Le tecniche di sterilizzazione possono essere realizzate con mezzi chimici e fisici; questi ultimi sono i maggiormente usati e comprendono il calore, in varie forme, la filtrazione e le radiazioni.

Nell’articolo sono state descritte le metodiche fisiche, analizzandone le caratteristiche e le modalità d’impiego, indicando anche i mezzi di controllo più idonei a valutare la buona riuscita della sterilizzazione di materiali vari nei diversi ambienti di lavoro.

La sterilizzazione è quindi, una metodica di largo uso in ambiente sanitario che va realizzata da personale esperto in grado di scegliere la procedura più opportuna in base al tipo di materiale, ambiente e strumenti disponibili.

Bibliografia

1. Alfa MJ, Dueck C, Olson N, et al. UV-visible marker confirms that environmental persistence of Clostridium difficile spores in toilets of patients with C. difficile-associated diarrhea is associated with lack of compliance with cleaning protocol.e. BMC Infect Dis 2008; 8: 64.

2. Balsly CR, Cotter AT, Williams LA, Gaskins BD, Moore MA, Wolfinbarger L Jr. Effect of low dose and moderate dose gamma irradiation on the mechanical properties of bone and soft tissue allografts. Cell Tissue Bank 2008.

3. Clasen TF, Thao do H, Boisson S, Shipin O. Micro-biological effectiveness and cost of boiling to dis-infect drinking water in rural Vietnam. Environ Sci Technol 2008; 42: 4255-60.

4. Eudailey WA. Membrane filters and membrane-fil-tration processes for health care. Am J Hosp Pharm 1983; 40: 1921-3.

5. Faure P, Rizzo Padoin N. Hospital and environment: waste disposal. Ann Pharm Fr 2003; 61: 373-7.

6. Hijnen WA, Beerendonk EF, Medema GJ. Inactiva-tion credit of UV radiation for viruses, bacteria and protozoan (oo)cysts in water: a review. Water Res 2006; 40: 3-22.

7. Hota B. Contamination, disinfection, and cross-colonization: are hospital surfaces reservoirs for nosocomial infection?. Clin Infect Dis 2004; 39: 1182-9.

8. Koivunen J, Heinonen-Tanski H. Inactivation of enteric microorganisms with chemical disinfectants, UV irradiation and combined chemical/UV treat-ments. Water Res 2005; 39: 1519-26.

9. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do no-socomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006; 6: 130.

10. Lemieux P, Sieber R, Osborne A, Woodard A. Destruction of spores on building decontamination residue in a commercial autoclave. Appl Environ Microbiol 2006; 72: 7687-93.

11. McKinnon BT, Avis KE. Membrane filtration of pharmaceutical solutions. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 1921-36.

12. Rhodes P, Zelner L, Laufman H. A new disposable bowie-Dick-type test pack for prevacuum high-tem-perature sterilizers. Med Instrum 1982; 16: 117-20.

13. Rutala WA, Stiegel MM, Sarubbi FA Jr. Decon-tamination of laboratory microbiological waste by steam sterilization. Appl Environ Microbiol 1982; 43: 1311-6.

14. Rutala WA, Weber DJ. Infection control: the role of disinfection and sterilization. J Hosp Infect 1999; 43 (Suppl): S43-55.

15. Sehulster L, Chinn RY, Center for Disease Control and Prevention, HICPAC. Guidelines fore environ-mental infections control in healthcare facilities: recommendations of CDC and Healthcare Infections Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2003; 52(RR-10):1-42.

16. Vermeulen N, Keeler WJ, Nandakumar K, Leung KT. The bactericidal effect of ultraviolet and visible light on Escherichia coli. Biotechnol Bioeng 2008; 99: 550-6.

17. Wang Y, Hammes F, Boon N, Egli T. Quantification of the filterability of freshwater bacteria through 0.45, 0.22, and 0.1 microm pore size filters and shape-de-pendent enrichment of filterable bacterial communi-ties. Environ Sci Technol 2007; 41: 7080-6.

18. Wong TW. Use of microwave in processing of drug delivery systems. Curr Drug Deliv 2008; 5: 77-84.

19. Zhao L, Zhang FS, Hao Z, Wang H. Levels of poly-cyclic aromatic hydrocarbons in different types of hospital waste incinerator ashes. Sci Total Environ 2008; 397: 24-30.

Corrispondenza: Prof. Jatta Edoardo, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari, Piazza G. Cesare 11, 70124 Bari e-mail: e.jatta@igiene.uniba.it

37Smaltimento dei Rifiuti

* Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 37-45

Smaltimento dei rifiutiU. Moscato*

Parole chiave: Smaltimento dei Rifiuti, rifiuti sanitari, ospedaleKey words: Waste disposal, medical waste, hospital

Summary

Waste Disposal

The objective of this article was to evaluate the present status of waste disposal and of medical waste management in Italy, correlated with biological, chemical and other hazards. Topics discussed include, in accordance with laws, national guidelines, regulations and EU Environmental Directives, the basic information needed to perform medical waste management (amount, collection, temporary storage and incineration). Although a large percentage of hospital waste is classified as general waste, which has similar nature as that of urban solid waste and, consequently, could be disposed in landfills, a small portion of infectious waste has to be managed in the proper manner in order to minimize potential risk to public health. Of particular concern, was the analysis of the health effects and safety implication of hazardous pollution and infectious waste management, be-cause arrangements for the collection and disposal of these potentially hazardous may be inadequate and, in part, unsafe. So, the hospital waste generation is affected by various factors including the NIMBY (not in my back yard) syndrome and the relationship of infectious waste with the number of beds in the hospitals.

La produzione di rifiuti ha assunto negli ultimi anni, in Europa ed in Italia, pro-porzioni sempre maggiori. Tale aumento può essere ricondotto, fondamentalmente, all’incremento della crescita economica, ed al correlato sviluppo industriale, con conseguente miglioramento delle condizio-ni di vita, l’incremento della popolazione e delle aree urbane, con notevole aumento dei consumi, spesso di prodotti con cicli di vita sempre più brevi e non biocompatibili.

Parallelamente, sono cresciute le diffi-coltà gestionali legate alle problematiche di carattere igienico-sanitario, sociale ed eco-nomico che i rifiuti comportano e che sono sempre più avvertite, non solo dalle ammini-

strazioni ma anche dall’opinione pubblica, in relazione all’impatto ambientale (il possibile inquinamento delle acque, la contamina-zione del suolo, le emissioni in atmosfera e l’incrementato rischio per la salute umana, connesso con la produzione di polveri e gas tossico/nocivi e/o cancerogeni).

La normativa ambientale dei Paesi in-dustrializzati fino alla fine degli Anni ’80 tendeva principalmente ad “identificare le azioni di controllo necessarie per la salva-guardia ambientale e la tutela della salute dei cittadini”, secondo la politica del “Command and Control” e del “Polluter Pays Principle” (chi inquina, paga) e solo negli ultimi due decenni si è orientata a prevenire il rischio

38 U. Moscato

adottato provvedimenti diretti a favorire, in via prioritaria, la prevenzione e la riduzione della produzione, privilegiando il riuso di oggetti e materiali, nonché la riduzione del-l’impatto dei rifiuti sui comparti ambientali potenzialmente più coinvolti (suolo, acque, aria) nonché sulla salute.

Il recepimento di questa strategia comu-nitaria è avvenuto in Italia attraverso il De-creto Legislativo 5 febbraio 1997 n. 22, noto come “Decreto Ronchi”, ponendo i seguenti obiettivi qualitativi (Fig. 1) (6):

- applicare il principio della prevenzione limitando la produzione di rifiuti e riciclando tutto il possibile

- proteggere l’ambiente nello svolgimen-to delle attività di recupero e smaltimento

- massimizzare il recupero di energia- minimizzare la quantità di rifiuti da

conferire in discarica- impedire lo smaltimento in discarica di

rifiuti non trattati- smaltire in prossimità dei luoghi di

produzione- raggiungere l’autosufficienza dello

smaltimento in Ambiti Territoriali Ottimali

già a monte del processo produttivo attra-verso “l’incentivazione di forme di mini-mizzazione della produzione dei rifiuti e di riciclo degli stessi”. In tal modo si è cercato di evolvere il principio della performance ambientale, che trova applicazione nei pro-cessi dell’audit ambientale, della “Life Cycle Product Analysis”, dell’autocertificazione e, comunque, della responsabilizzazione delle imprese che producono beni destinati a diventare rifiuti. L’Unione Europea (U.E.), infatti, già all’inizio degli anni novanta, nell’ambito del V programma d’azione co-munitaria in materia ambientale e per uno sviluppo sostenibile, aveva ritenuto opportu-no introdurre i principi di una nuova politica ambientale basata essenzialmente sull’azione di prevenzione e sul comportamento volon-tario responsabile di tutti gli operatori e dei cittadini (3). Fu così che la U.E., con la Comunicazione della Commissione del 30 luglio 1996 (COM 96/399), riesaminando la strategia comunitaria di gestione dei rifiuti (Direttive 91/156/CEE sui rifiuti, 91/689/CEE sui rifiuti pericolosi e 94/62/CE sugli imballaggi e sui rifiuti di imballaggio), ha

Fig. 1 - Principi del “Decreto Ronchi” e classificazione dei Rifiuti Sanitari con assimilabilità al ciclo delle “4R”.

39Smaltimento dei Rifiuti

Al 2006 era stato fissato l’obiettivo al 35% (10) sul totale di raccolta differenziata del rifiuto ma, mentre il Nord Italia con il 38,1%, supera ampiamente l’obiettivo (tale target era già stato conseguito nel 2004), il Centro ed il Sud con percentuali rispettiva-mente pari al 19,4% ed all’8,7%, ne sono molto lontani (2).

In Italia, lo smaltimento dei rifiuti pre-senta in molti casi, purtroppo, dei livelli di grave arretratezza, frutto di oltre trenta anni di un vero e proprio “far west” nei processi di gestione ed organizzazione. Alle gravi inadempienze degli amministratori, con ritardi inaccettabili riguardo alle scelte ed alle azioni (si pensi solo al caso Campania ed alle diatribe tra discariche e termova-lorizzatori!) si è andato sempre più ad ag-giungere un bassissimo livello tecnologico, in un quadro legislativo spesso farraginoso, confuso e talvolta anche contraddittorio. La sostanziale assenza di controlli e l’irrisorietà delle sanzioni – semplici contravvenzioni per reati che hanno comportato danni gravissimi all’ambiente ed enormi rischi per la salute, oltre ad investimenti economici colossali per le bonifiche ancora da effettuare – han-no completato il quadro in modo del tutto negativo (4).

Ovviamente a ciò si aggiunge una spes-so erronea percezione della collettività cui corrisponde un’altrettanto erronea, insuffi-ciente, inefficace informazione/formazio-ne/educazione alla salute. L’esempio mag-giormente eclatante è dato dalla “Sindrome Nimby” (Not In My Back Yard, ovvero non nel mio cortile), per cui tutti sono pronti a comprendere l’eventuale necessità di un sistema di smaltimento dei rifiuti, basta che non sia nel proprio territorio di residenza, al di là della dimostrazione del suo possibile impatto ambientale. Ancor più, proprio i termovalorizzatori evocano perplessità ai residenti in misura maggiore, relativamente al ruolo che essi giocano nei confronti degli effetti sulla salute, rispetto alle discariche od

altri sistemi di smaltimento e/o produzione di energia, nonostante l’evidenza dimostri il maggiore impatto ambientale che questi ultimi potrebbero presentare. È certo, co-munque, che un’errata programmazione e gestione del rifiuto può comportare rischi differenti (3):

− igienico-sanitari • Infettivi: batterico, virale, micotico,

parassitario• Tossici, Cronico-degenerativi: can-

cerogeno, teratogeno• Allergici: ipersensibilizzazione• Fisico-traumatici: lesioni, ustioni, dan-

ni da rumore • Putrefattivi, umidità terreno− estetici− economici• Raccolta, Allontanamento, Smaltimen-

toA questa logica non sfuggono i rifiuti

sanitari, nonostante una revisione legislativa relativamente recente, Decreto del Presidente della Repubblica 15 luglio 2003, n. 254 “Re-golamento recante disciplina della gestione dei rifiuti sanitari a norma dell’articolo 24 della legge 31 luglio 2002, n. 179”, GU n. 211 del 11-9-2003 (come ribadito al titolo III, art. 227 comma 1 lettera b, “Gestione di particolari categorie di rifiuti” del Decreto Legislativo 3 aprile 2006, n. 152 “Norme in materia ambientale”) (7).

Per rifiuti sanitari si intendono diverse classi di scarti derivanti dalle attività cliniche e non cliniche: in particolare da queste ultime derivano i rifiuti speciali sanitari assimilati agli urbani, i sanitari non pericolosi e quelli pericolosi con modalità particolari di smal-timento e, infine, i rifiuti speciali sanitari pericolosi a rischio infettivo (Fig. 1).

In particolare, di questi ultimi fanno parte:tutti i rifiuti che provengono da am-

bienti di isolamento infettivo da agenti biologici di gruppo 4, nei quali sussiste un rischio di trasmissione biologica aerea, non-

40 U. Moscato

Tabella 1 - Numero di inceneritori e Tonnellate di rifiuti inceneriti nell’anno 2005, disaggregati per Regioni e Province.

Regione Provincia N. Inceneritori Tonnellate di Rifiuti Sanitari Inceneriti

Piemonte 0

Lombardia Milano 3 10.736

Bergamo 6 875

Bolzano-Trento 0

Veneto 0

Friuli-Venezia-Giulia Pordenone 4 10.200

Emilia-Romagna Ferrara 1 2

Ravenna 1 193

Forlì 1 15.929

Toscana Arezzo 2 10.948

Umbria 0

Lazio Roma 1 14.010

Abruzzo Chieti 1 1.810

Campania Napoli 1 128

Salerno 1 260

Puglia Foggia 1 4.158

Taranto 2 1.128

Brindisi 1 111

Lecce 1 3.903

Basilicata 0

Calabria Cosenza 1 2.716

Crotone 1 3.259

Sicilia Siracusa 1 2.872

Sardegna Sassari 1 26

Cagliari 1 2.674

ché da ambienti ove soggiornano pazienti in isolamento infettivo affetti da patologie causate da agenti biologici di gruppo 4, di cui all'allegato XI del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, sostituito dal Testo Unico 81/08;i rifiuti elencati sotto a titolo esempli-

ficativo, che presentano almeno una delle seguenti caratteristiche:

• provengano da ambienti di isolamento infettivo e siano venuti a contatto con qual-siasi liquido biologico secreto od escreto dei pazienti isolati

• siano visibilmente contaminati da:sangue o altri liquidi biologici che con-

tengono sangue in quantità tale da renderlo visibilefeci o urine, nel caso in cui sia ravvisata

41Smaltimento dei Rifiuti

clinicamente dal medico che ha in cura il pa-ziente una patologia trasmissibile attraverso tali escretiliquido seminale, secrezioni vaginali,

liquido cerebro-spinale, liquido sinoviale, liquido pleurico, liquido peritoneale, liquido pericardico o liquido amnioticoi rifiuti provenienti da attività veteri-

naria, che:• siano contaminati da agenti patogeni

per l’uomo o per gli animali• siano venuti a contatto con qualsiasi

liquido biologico secreto od escreto per il quale sia ravvisato, dal medico veterinario competente, un rischio di patologia trasmis-sibile attraverso tali liquidi.

Lo smaltimento dei rifiuti nelle strutture sanitarie non sembrerebbe ancora, ad oggi, ottemperare a pieno i dettami di principio del “ciclo integrato dei rifiuti” così come enun-ciato nelle direttive europee. Ciò a fronte di una produzione stimata in circa 0.8 milioni di tonnellate/anno, per un conferimento va-riabile da 1 a circa 5 Kg/degente/giorno (per un massimo di quasi 13 Kg/degente/giorno), aggravata sempre più dall’incremento dei degenti trattati per giorni di ricovero o dalla pratica del day-hospital o surgery.

Il trasporto ed il conferimento nelle strutture sanitarie avviene per il tramite del deposito temporaneo, consistente nel rag-gruppamento dei rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo nel luogo di produzione in condizioni tali da non causare alterazioni che comportino rischi per la salute, in genere in un ambiente separato e controllato. Il depo-sito temporaneo deve essere effettuato per tipi omogenei, rispettando le norme relative alle sostanze pericolose, all’etichettatura ed all’imballaggio ed è vietato miscelare categorie diverse di rifiuti pericolosi, ovvero rifiuti pericolosi con rifiuti non pericolosi. Il deposito temporaneo può avere una durata massima di 5 giorni (per più di 200 litri) e massima di 30 giorni (per meno di 200 litri), fatto salvo che:

i rifiuti depositati non devono contene-re TCDD (policlorodibenzodiossine, -furani, -fenoli) in quantità superiore a 2,5 ppm, né PCB o PCT in quantità superiore a 25 ppmi rifiuti sanitari pericolosi devono es-

sere smaltiti almeno ogni trimestre (nella precedente norma legislativa ogni bimestre) indipendentemente dalla quantità in deposi-to, ovvero:

• ogni trimestre quando la quantità su-pera i 10 m3

• ogni anno quando la quantità è inferiore a 10 m3

i rifiuti sanitari non pericolosi devono essere smaltiti almeno ogni trimestre indi-pendentemente dalla quantità in deposito, ovvero:

• ogni trimestre quando la quantità su-pera i 20 m3

• ogni anno quando la quantità è inferiore a 20 m3.

Alcuna forma di controllo per la riduzione della produzione appare sistematicamente prevista in specifiche indicazioni da parte degli organismi sanitari, né risulta essere statuita ed applicata la raccolta differenziata (se non in alcune realtà sanitarie disposte a “macchia di leopardo” sul territorio naziona-le) dei rifiuti sanitari, quantomeno laddove la loro assimilabilità ai solidi urbani sia possibile e, peraltro, già definita.

In particolare, risultano essere comuni ancora due inveterate forme di percezione igienico-sanitaria:

− il considerare in modo aspecifico tutti i rifiuti sanitari, quali fattore di rischio mag-giore per la trasmissione di microrganismi patogeni e di infezioni rispetto ai comuni rifiuti solidi urbani

− il preferire lo smaltimento per termoin-cenerimento di tutti i rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo rispetto al loro trattamento all’interno dell’azienda ospedaliera.

Il rifiuto sanitario presenta una struttura di vaglio estremamente variegata, con una percentuale maggiore rappresentata da carta

42 U. Moscato

e plastica rigida (20%), seguite dalla plasti-ca in film (15%), dai tessuti (10%) e dalla componente umida dei rifiuti (15-30%). I metalli, di cui una componente percentuale minima sono i taglienti e gli aghi in gene-rale, non rappresentano che il 3% di tutti i rifiuti sanitari, insieme ai materiali organici (2%) (17). Proprio questo aspetto, relativo allo scarso materiale organico presente e quindi all’insufficiente presenza di substra-to nutritizio per i microrganismi, permette di spiegare la motivazione per cui l’OMS e lo stesso Rutala (1992) dichiarino che nel rifiuto solido urbano la contaminazione da microrganismi sia da 10 a 100 volte superiore a quella presente nel rifiuto sanitario (15). Tanto che solo per taglienti ed aghi utilizzati nelle strutture sanitarie risulta esistere logica evidenza scientifica di un possibile maggior rischio di contaminazione/infezione (13). Inoltre, è utile considerare che l’impiego di antibiotici, chemioterapici e disinfettanti, di cui spesso sono intrisi i materiali sanitari, contribuiscono ad impedire lo sviluppo di microrganismi nei rifiuti sanitari, al con-trario di quello che può avvenire in quelli solidi urbani. Non è raro, infatti, osservare la contaminazione di rifiuti solidi urbani da Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp e Proteus spp, oltre ad agenti biologici, chi-mici e talora fisici, in misura notevolmente superiore a quelli di origine sanitaria (12, 16). Tanto che è possibile evidenziare come gli effetti sulla salute (sindrome tossica da polveri organiche con effetti acuti e sinto-matologia assimilabile ad una influenza con febbre e flogosi delle vie aeree superiori) de-rivanti dall’esposizione a rifiuti solidi urbani siano sostanzialmente propri di una azione chimica più che biologica (8). Ovvero che non sussiste alcuna relazione tra quantità di rifiuti sanitari prodotti ed infezioni ad essi classicamente associati, quanto tra queste ultime ed il numero dei posti letto, tanto che maggiore il numero dei posti letto maggiore l’entità delle infezioni (5).

Eppure, nel passato della normativa ita-liana, tali evidenze scientifiche non hanno evitato che con la legge 10/02/1989 n. 45 all’art. 1 (per fortuna corretta e poi abrogata dopo due mesi circa) si sia arrivati all’ec-cesso di considerare ogni rifiuto, che fosse di derivazione sanitaria, a rischio infettivo, compresa la carta delle cartelle sanitarie, ovvero delle ricette mediche.

D’altronde, sebbene anche nel citato Decreto Legislativo 3 aprile 2006, n. 152, all’art. 195, comma 1 lettera b, si ribadisca la competenza dello Stato “nella definizio-ne dei criteri generali e delle metodologie per la gestione integrata dei rifiuti, nonché l’individuazione dei fabbisogni per lo smal-timento dei rifiuti sanitari, anche al fine di ridurne la movimentazione”, scarsa se non quasi assente è la cultura della inertizzazio-ne del rifiuto sanitario pericoloso a rischio infettivo all’interno delle strutture sanitarie in sostituzione dell’invio a smaltimento al termoinceneritore (14). La sterilizzazione del rifiuto sanitario a rischio infettivo all’interno dell’azienda sanitaria produttrice (come pre-visto dal D.P.R. 254/2003 e dalla norma UNI 10384/94 e successive) consentirebbe non solo di evitare le complesse procedure ed i rischi derivanti dal termoincenerimento spe-cifico, quanto ridurre le situazioni a rischio derivanti dalla manipolazione e trasporto del rifiuto e dal deposito temporaneo. In parti-colare quando sussistano metodi strutturali e funzionali consolidati, che dal punto di vista igienico-sanitario ed economico, siano vantaggiosi (18). Inoltre ciò eviterebbe la chiara disequità che sussiste tra le regioni e, all’interno di esse, tra le province in relazio-ne alla possibilità ed all’entità di smaltimen-to attraverso termoincenerimento dei rifiuti sanitari a rischio infettivo (Tab. 1).

Motivazioni differenti e complesse sono alla base di questa situazione: abitudini tran-sculturali, percezioni soggettive, motivazioni igienico-sanitarie e legali, strutture e sistemi già esistenti (termoinceneritori), scarso ren-

43Smaltimento dei Rifiuti

dimento funzionale dei sistemi di inertizza-zione a rifiuto solido urbano. Così motivazio-ni economiche, di risparmio energetico e di impatto ambientale non riescono comunque a consentire di attuare nelle strutture sanitarie quanto, peraltro, previsto nell’Accordo 26 maggio 2005 della Conferenza Permanente per i Rapporti Stato-Regioni, relativamente “…all’istituzione di sistemi di monitoraggio dello smaltimento e di analisi dei costi e della congruità dei medesimi.” (1).

Peraltro, anche in considerazione degli aspetti percettivi del problema, la regolamen-tazione giuridica e tecnica sui rifiuti dovreb-be possedere nuovi caratteri non solo formali di applicabilità e di flessibilità, di adattabilità e di prevenibilità dei rischi ambientali ed igienico-sanitari al fine di tutelare efficace-mente la salute degli operatori e della comu-nità basandosi, anche qui, su dati oggettivi decisionali derivanti da evidenza scientifica. Per cui dovrebbe essere strutturato un corpus normativo dinamico e flessibile, adeguato alle richieste attuali ma pronto a variare in funzione di nuove esigenze. Al contrario nel nostro Paese, la “normazione sui rifiuti” in particolare sullo smaltimento dei rifiuti sanitari, pur essendo stata continua si è di-mostrata, al fine, complessa, tardiva, passiva (e non pro-attiva), carica di sovrapposizioni e contraddizioni, non deponendo ciò a favore della sua certezza, accettabilità, flessibilità ed applicabilità, di cui sopra.

Non da ultimo, la laboriosa ed inefficace attuazione dei sistemi di documentazione, certificazione e controllo del conferimento a distruzione dello stesso rifiuto sanitario. Le difficoltà logistiche (spazi, tempistica, sicurezza, rischi, ecc..) legate al deposito temporaneo all’interno delle aziende o dei presidi ospedalieri ha comportato o il man-tenimento del rifiuto all’interno dell’area ospedaliera per tempi o condizioni spesso ad alto rischio o francamente inaccettabili; ovvero ad un incremento della dismissione del rifiuto senza un efficace monitoraggio

del suo destino a valle della filiera. Si pensi solo alla pratica del rilascio semplificato della certificazione di avvenuto conferimen-to (MUD) senza la necessità di dimostrare l’insieme delle autorizzazioni necessarie per altre forme di conferimento di rifiuti speciali o pericolosi tossico/nocivi. In questa ottica, non depone a favore della coerenza e della certezza del diritto e della tutela dell’ambiente e della salute l’esempio della lunga e tormentata vicenda delle cosiddette “materie prime secondarie”, introdotte con l’art. 2 della legge 475/88 (e interrotte con un provvidenziale intervento della Consulta e, finalmente, dalla Legge 575/96): i residui produttivi divengono suscettibili, dietro pre-trattamento o tal quali, di essere riutilizzati come materie prime nei processi produttivi e quindi non sono assoggettabili al regime di regolamentazione e controllo in tutte le fasi di smaltimento. Tutto ciò ha di fatto determi-nato una situazione in cui, “per il solo fatto di ricorrere all’espediente formale di “residuo”, molti rifiuti si sottraevano all’applicazione della sanzione penale e potevano essere smal-titi senza alcun controllo nell’ambiente”. Quanti residui sanitari sono stati “prodotti” ed immessi in ambiente, in questi anni, al posto della loro termodistruzione? Ovvero quanti di essi sono stati avviati a discarica altresì che al termoinceneritore?

Inoltre, la legislazione in materia sembra derivare più che da una strategia coerente ed ordinata di governo del settore, nella maggior parte dei casi, dall’obbligo di ot-temperanza – spesso in ritardo – delle norme comunitarie o da una malsana pratica di decretazione d’urgenza o dettata da vere e proprie emergenze ambientali. E tutto ciò ha rappresentato, in alcune realtà territoriali od addirittura regionali, un contributo alle attività illecite di organizzazioni, che hanno fatto della truffa o del reato all’ambiente un affare economico tale da giustificare distor-sioni del mercato imprenditoriale normale, infiltrazione delle strutture amministrative e

44 U. Moscato

politiche dello stato, estorsioni ed induzione di consenso “passivo” nella cittadinanza. Si rifletta solo sull’incenerimento delle frazioni biodegradabili dei rifiuti e come l’incentiva-zione a questo (prevista in Leggi Finanziarie (9)) sia corrisposta in misura tale da equipa-rare l’incentivo per l’energia idraulica o sia erogata in misura maggiore rispetto a chi utilizzi l’energia pulita e rinnovabile di tipo geotermico ovvero a chi utilizzi l’energia derivante dai processi di depurazione o dai gas di discarica. Non è difficile comprendere come, allorché un evento di prevenzione nei confronti della salute pubblica si trasformi in un evento economico redditizio ovvero un “business”, si possano innestare processi che sovvertono la legalità, con tutte le conse-guenze che ciò può comportare: il fenomeno Ecomafia (Fig. 2) (11).

Riassunto

Obiettivo di questo articolo è stata la valutazione dello stato attuale dello smaltimento dei rifiuti e della gestione dei rifiuti sanitari in Italia, in relazione ai rischi biologici, chimici o di altra natura. Gli argomenti trattati riguardano,

in conformità con le disposizioni legislative, le linee guida nazionali, le norme e le Direttive UE in materia ambientale, le informazioni basilari necessarie per attuare una gestione dei rifiuti sanitari (produzione, raccolta, stoccaggio temporaneo e incenerimento).

Sebbene una gran percentuale dei rifiuti ospedalieri è classificata come rifiuti comuni, che per la loro composizione possono essere assimilati ai rifiuti urbani solidi e, di conse-guenza, potrebbero essere smaltiti in discariche, una piccola porzione di rifiuti sanitari a rischio infettivo deve essere gestita in modo corretto al fine di ridurre al minimo il rischio potenziale per la salute pubblica. Di particolare interesse, è stata l’analisi degli effetti sulla salute e delle implicazioni in materia di sicurezza per il rischio di inquinamento e nella gestione dei rifiuti a rischio infettivo, perché le disposizioni per la raccolta e lo smaltimento di questi rifiuti potenzialmente pericolosi potrebbero risultare essere inadeguate ed, in parte, non in sicurezza. Pertanto, la produzione di rifiuti ospedalieri è influenzata da vari fattori, tra i quali la sindrome NIMBY (non nel mio cortile) e il rapporto tra rifiuti sanitari a rischio infettivo e il numero di posti letto negli ospedali.

Bibliografia

1. Accordo 26 maggio 2005: Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano. Accordo, ai sensi dell’articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province

Fig. 2 - Il Ciclo dell’Ecomafia dei Rifiuti.

45Smaltimento dei Rifiuti

autonome, sull’adozione di una scheda-tipo per la rilevazione annuale dei dati relativi alla quantità dei rifiuti sanitari ed al loro costo complessivo di smaltimento, ai fini dell’istituzione dei sistemi di monitoraggio e di analisi dei costi e della congruità dei medesimi, in applicazione dell’articolo 4, comma 5, del decreto del Presidente della Repubblica 15 luglio 2003, n. 254. (Rep. n. 2285 del 26 maggio 2005). GURI n. 136 del 14 giugno 2005.

2. Agenzia per la Protezione dell’Ambiente e per i Servizi Tecnici, Osservatorio Nazionale Rifiuti. In: Rapporto rifiuti 2006. Rifiuti urbani. Vol. I. Roma, 2006.

3. Azara A, Moscato U. I rifiuti: attuazione in Italia del piano europeo a 10 anni dal decreto Ronchi. In: Atti della “X Conferenza Nazionale della Sanità Pubblica”. Pisa, 14-15-16 Ottobre 2007.

4. Azara A, Moscato U, Mura I. L’Ambiente. In: Ric-ciardi G, Folino-Gallo P, eds. Rapporto Osservasalute 2007 - Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane. Milano: Prex, 2008.

5. Cheng YW, Sung FC, Yang Y, Lo YH, Chung YT, Li K-C. Medical waste production at hospitals and associated factors. Waste Manag 2008 Mar 21 (Epub ahead of print).

6. Decreto Legislativo 5 febbraio 1997, n. 22. Attuazio-ne delle direttive 91/156/CEE sui rifiuti, 91/689/CEE sui rifiuti pericolosi e 94/62/CE sugli imballaggi e sui rifiuti di imballaggio. GURI n. 38 del 15 febbraio 1997 (Suppl Ord n. 33).

7. Decreto Legislativo 3 aprile 2006, n. 152. Norme in materia ambientale. GURI n. 96 L del 14 aprile 2006 (Suppl Ord n. 88).

8. Douwes J, Thorne P, Pearce N, Heederik D. Bioaero-sol health effects and exposure assessment: progress

and prospects. Ann Occup Hyg 2003; 47: 187-200.9. Legge Finanziaria Stato Italiano, 2005. Art. 2, com-

ma 144 e comma 145.10. Legge 27 dicembre 2006, n. 296. Disposizioni per la

formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007). GURI n. 299 del 27 dicembre 2006 (Suppl Ord n. 244).

11. Moscato U, de Belvis AG, Piccolella A. I rifiuti e l’Ecomafia in Italia. In: Rapporto Italia EURISPES. Dicembre, 2002.

12. Mose JR, Reinthaler F. Microbial contamination of hospital waste and household refuse. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg [B] 1985; 181: 98-110.

13. Orsi GB, Branca L, Peragallo M, Polidori A, Fara GM. Smaltimento dei rifiuti sanitari pericolosi presso l’Esercito Italiano. Ann Ig 1998; 10: 173-80.

14. Osservatorio Nazionale sui Rifiuti (ONR). Il sistema integrato di gestione dei rifiuti in Italia: trasformazio-ne e tendenze. In: Rapporto annuale sulla gestione dei rifiuti, 2006.

15. Rutala WA, Mayhall CG. Medical Waste. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 38-48.

16. Rutala WA, Odette RL, Samsa GP. Management of infectious waste by US Hospitals. JAMA 1989; 262: 1635-40.

17. Tata A. La sterilizzazione dei rifiuti ospedalieri: confronto tecnico\economico tra le tecnologie di trattamento mediante elettroni accelerati e mediante microonde. In: RS: Rifiuti Solidi 1995; 9 (3): 164-72. 1995; 9 (4): 262-7.

18. Veronesi P, Leonelli C, Moscato U, Cappi A, Figurelli O. Non-incineration microwave assisted sterilization of medical waste. J Microw Power Electromagn Energy 2007; 40: 211-8.

Corrispondenza: Dott. Umberto Moscato, Istituto di Igiene, Facoltà di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli”, Università Cattolica del Sacro Cuore, L.go F. Vito 1, 00168 Romae-mail: umoscato@rm.unicatt.it

47La Gastrostomia Endoscopica Percutanea

Gestione dei cateteri vascolari e della PeGModeratori: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari)

ManaGeMent of vascular catheters and PeGModerators: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari)

48 A. Grandolfo et al.

49La Gastrostomia Endoscopica Percutanea

* U.O. Gastroenterologia, Ospedale San Paolo** ARES Puglia

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 49-52

Nutrizione enterale attraverso la P.E.G.: il follow-up del pazienteA. Grandolfo*, V. Pomo**

Parole chiave: Nutrizione enterale, Gastrostomia Endoscopica PercutaneaKey words: Enteral nutrition, P.E.G

Summary

Enteral nutrition through the PEG: the follow-up of the patient

The indications to an enteral nutrition (EN) in the long term are now numberless and find their raison d’être in their increased convenience compared to parenteral nutrition techniques and in the evident clinical benefits - for various diseases – of the maintenance of some activity of the digestive tract. The EN allows a more rapid resumption of food intake and the achievement of an adequate caloric uptake, allows the home management of the patient by reducing the periods of hospitalization and encourages his reintegration into the family and the society.Among the various EN techniques, the PEG appears as the best choice of medium to long term, usually when the-re is no need of EN for a period longer than 1-3 months, and, as opposed to surgical solutions, offers undoubted advantages of lesser invasiveness and reduced surgical and anaesthesic risk.

Introduzione

Numerose condizioni patologiche, so-prattutto neurologiche e neoplastiche, pos-sono ridurre o impedire temporaneamente o definitivamente l’alimentazione per via naturale.

Perciò in questi casi è necessario mante-nere un adeguato apporto nutrizionale per via artificiale (7).

La nutrizione artificiale può essere garan-tita utilizzando naturalmente la via digestiva (Nutrizione Enterale) o somministrando so-luzioni più o meno complesse attraverso il si-stema sanguigno (Nutrizione Parenterale).

La terapia nutrizionale si pone come indicazione essenzialmente nelle seguenti situazioni:

• pazienti in terapia intensiva (traumi, ustioni, pancreatite acuta)

• disfagia in patologie neurologiche• disfagia in neoplasie orofaringee• intestino corto• supporto alla radio-chemioterapia. Le condizioni che impediscono l’utiliz-

zo della via “naturale”, quali sindromi da malassorbimento e/o malattie infiammatorie croniche intestinali, fistole enterali ed ileo paralitico, obbligano all’utilizzo della via parenterale che è tuttavia gravata, oltre che da maggiori costi di gestione, da potenziali com-plicanze, per lo più di tipo settico, connesse all’utilizzo di un accesso vascolare periferico o centrale.

Pertanto, quando è possibile, va preferi-ta la nutrizione enterale che garantisce un

50 A. Grandolfo et al.

che più si avvicina, dal versante endoaddo-minale, alla parete addominale anteriore, mentre il secondo consta nell’introduzione dall’esterno di un ago cannula nella parete addominale anteriore che attraversandola ar-riva fino allo stomaco dove viene individuato dall’endoscopista; il successivo passaggio di un filo guida attraverso la cannula ed il suo recupero con l’endoscopio permettono di introdurre il catetere per la nutrizione che viene tirato dal filo guida (pull) o spinto sullo stesso (push) (5, 15).

Una volta che la PEG è stata applicata si può vedere fuoriuscire dalla parete addomina-le un catetere tenuto fermo da un anello cucito con tre punti di sutura; dal versante gastrico l’esame endoscopico mostra un bottone con foro centrale dal quale passano gli alimenti. Tale bottone può essere più o meno rigido e la scelta dello stesso dipende dal tipo di pa-ziente. Se si tratta di un paziente agitato verrà posizionato quello rigido che è più difficile che venga rimosso accidentalmente; in tutti gli altri casi, più frequenti, si applica quello morbido che è più facile da posizionare non-ché da rimuovere in un tempo successivo.

I materiali construttivi sono rappresentati essenzialmente dal silicone, poliuretano e carbotano la cui differenza sta nel grado di elasticità e resistenza alle trazioni ed alle alte temperature (1, 6).

Esistono anche differenze di calibro (18-24 Fr) e la scelta dipende dalle necessità ma, soprattutto, dalla confidenza dell’endoscopi-sta con un tipo piuttosto che con l’altro.

Nonostante la tecnica applicativa sia piut-tosto semplice possono intercorrere compli-cazioni precoci o tardive quali:

• infezione della cute peristomale (5-30%)

• buried bumper syndrome (0,3-2,4%)• leakage della stomia (1-2%)• rimozione accidentale (1,6-4,4%)• ostruzione della sonda (5-20%).Tali complicanze possono essere prevenu-

te non solo eseguendo una tecnica corretta

apporto nutrizionale più completo, un’uti-lizzazione più fisiologica dei substrati, una minore incidenza di complicanze metabo-liche e settiche, costi inferiori e migliori outcomes clinici, non da ultimo il manteni-mento dell’integrità anatomico-funzionale della mucosa intestinale (9-10).

Se la durata della nutrizione enterale deve essere inferiore ai 30 giorni ci si avvale del-l’utilizzo dei sondini naso-gastrici che tutta-via non sono scevri da complicazioni, specie se lasciati in sede per tempi più lunghi. Le complicanze maggiori sono:

• malposizionamento (0,5-16%)• dislocamento (25-40%)• aspirazione (25-40%)• polmoniti, pneumotorace• sinusite, epistassi (2-5%)• lesioni esofagee da decubito• occlusione (9-20%).Pertanto, quando la nutrizione enterale

deve essere condotta per un periodo indefi-nito, si passa all’utilizzo della gastrostomia con cui lo stomaco viene posto in comunica-zione diretta verso l’esterno per permettere di somministrare direttamente i nutrienti in cavità gastrica.

A parte la via chirurgica invasiva, l’ap-proccio “mini-invasivo” si avvale dell’en-doscopia e talora, nei centri dove vi sia la radiologia interventistica, della metodica guidata radiologicamente.

La presente trattazione riguarda la cosid-detta Gastrostomia Endoscopica Percutanea generalmente indicata con l’acronimo in-glese PEG.

La tecnica originale messa a punto alla fine degli anni ’70 da Ponsky e Gauderer fu quella “push”; negli anni successivi altri autori introdussero alcune varianti quali il metodo “pull” ed “Introducer”(2-3, 16).

Indipendentemente dal tipo di tecnica impiegata, l’applicazione di una PEG consta di un momento endoscopico ed uno “chirur-gico”. Il primo serve per individuare il punto della parete anteriore della cavità gastrica

51La Gastrostomia Endoscopica Percutanea

ma osservando attentamente le norme igie-niche di disinfezione quotidiana della cute peristomale, almeno durante il primo mese. Seguono gli opportuni accorgimenti relativi al lavaggio della sonda dopo la somministra-zione degli alimenti mediante acqua, meglio se gassata, o “coca-cola”.

È quindi di estrema importanza che tutti coloro che sono interessati nella catena as-sistenziale del paziente conoscano bene le regole (medici, infermieri e familiari).

La durata di una PEG dipende sia dalle caratteristiche fisiche che da una corretta gestione della stessa; tale periodo varia dai 6 mesi a 1,5 anni.

Quando una PEG non sia più adeguata per rottura, ostruzione o naturale deteriora-mento, va sostituita con sonde o bottoni di pari calibro. Nei casi in cui il paziente abbia recuperato le normali capacità di nutrirsi autonomamente in maniera adeguata al suo fabbisogno la PEG viene rimossa definitiva-mente (4, 11, 12, 14).

Infine, va detto che le indicazioni all’ap-plicazione di una PEG, oltre a tenere conto della fattibilità tecnica, che tranne poche situazioni è quasi sempre possibile, non possono prescindere da valutazioni etiche, religiose e culturali.

Nel corso degli ultimi anni si è vista una crescita esponenziale del suo utilizzo tanto da avere in alcuni casi dubbi sulle reali indi-cazioni. Mc Clave, in uno studio pubblicato su Gastrointestinal Endoscopy del 2003, ha mostrato come si è passati da circa 60.000 PEG posizionate nel 1988 a 240.000 nel 2003 (8).

Gli outcomes da valutare per giudicare utile o meno l’utilizzo della PEG in deter-minate situazioni sono la mortalità, lo stato funzionale, quello nutrizionale, la sopravvi-venza e la qualità di vita.

Tenendo conto di tali parametri e conclu-dendo in base alle evidenze scientifiche più recenti se l’uso della PEG possa giovare o

meno, si espongono sotto forma di tabella le situazioni cliniche più comuni:

Miglioramento

SLA, stroke, Neoplasie in trat-tamento

Si

Demenza, Sindrome Vegetativa Permanente

Forse No (necessari ul-teriori trials)

Sindrome anoressia-cachessia No

Pertanto la PEG andrebbe consigliata per favorire un buon decorso di patologie neu-rologiche degenerative e vascolari nonché alcune situazioni neoplastiche.

Nei casi di demenza e SVP forse non aggiunge alcun vantaggio ma i vari casi andranno valutati singolarmente in base al buon senso.

Nella cachessia neoplastica invece la PEG non andrebbe proposta.

Riassunto

Le indicazioni ad una nutrizione enterale (NE) a lungo termine sono oggi numerose e trovano la loro ragione d’essere nella maggiore praticità rispetto alle tecniche di nutrizione parenterale ed ai dimostrati vantaggi clinici, in diverse patologie, del mantenimento di una sufficiente attività del tratto digestivo. La NE consente una più rapida ripresa del-l’alimentazione ed il raggiungimento di un adeguato apporto calorico, rende possibile la gestione domiciliare del paziente riducendo i periodi di degenza e ne favorisce il reinserimento nella famiglia e nella società.

Tra le diverse tecniche di NE, la PEG si pone come una scelta di medio-lungo termine, generalmente quando vi è necessità di NE per un periodo superiore a 1-3 mesi e, rispetto alle soluzioni chirurgiche, offre indubbi vantaggi di minore invasività e di ridotto rischio chirurgico-anestesiologico.

Bibliografia

1. Alzate GD, Coons HG, Elliott J, Carey PH. Per-cutaneous gastrostomy for jejunal feeding: a new technique. AJR Am J Roetgenol 1986; 147: 822-5.

2. Atkinson M, Walford S, Allison SP. Endoscopic

52 A. Grandolfo et al.

insertion of fine-bore feeding tubes. Lancet 1979; 2: 829.

3. Chung RS, Denbesten L. New procedures. Improved technique for placement of intestinal feeding tube with the fibreoptic endoscope. Gut 1976; 17: 264-6.

4. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Ped Surg 1980; 15: 872-5.

5. Ghahremani GG, Turner MA, Port RB. Iatrogenic intubation injuries of the upper gastrointestinal tract in adults. Gastrointest Radiol 1980; 5: 1-10.

6. Ho CS. Percutaneous gastrostomy for jejunal fee-ding. Radiology 1983; 149: 595-6.

7. Keller RT. A technique of intestinal intubation with the fiberoptic endoscope. Gut 1973; 14: 143-4.

8. McClave SA, Chang WK. Complications of enteral access. Gastrointest Endosc 2003; 58: 739-51.

9. Meissner K, Weissenhofer W. The effective place-ment of Miller-Abbott-tubes under endoscopic gui-

dance. Technical improvements. Endoscopy 1978; 10: 13-4.

10. Rives DA, LeRoy JL, Hawkins ML, Bowden TA Jr. Endoscopically assisted nasojejunal feeding tube placement. Am Surg 1989; 55: 88-91.

11. Russel TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous gastrostomy. A new simplified and cost-effective technique. Am J Surg 1984; 148: 132-7.

12. Sacks BA, Vine HS, Palestrant AM, Ellison HP, Shropshire D, Lowe R. A nonoperative technique for establishment of a gastrostomy in the dog. Invest Radiol 1983; 18: 485-7.

13. Siegle RL et al. Intestinal perforations secondary to nasojejunal feeding tubes. AJR Am J Roetgenol 1976; 126: 1229-32.

14. Vogt W, Messmann H, Lock G, et al. CT-guided PEG in patients with unsuccessful endoscopic transillu-mination. Gastrointest Endosc 1996; 43: 138-40.

15. Wills JS, Oglesby JT. Percutaneous gastrostomy. Radiology 1983; 149: 449-53.

Corrispondenza: Dott. Antonio Grandolfo, C.so A. de Gasperi 292, 70125 Barie-mail: antonio.grandolfo@libero.it

53Infezioni CVC correlate Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 53-57

* Direzione Medica Presidio Ospedaliero Centrale, ASL TA, Taranto

Controllo delle infezioni da patogeni opportunisti. Infezioni CvC correlateI. Pandiani*

Parole chiave: Infezioni ospedaliere, infezioni catetere correlate, microrganismi opportunistiKey words : Nosocomial infections, CVC related infections, opportunistic micro-organism

Summary

The control of infections opportunistic micro-organism. CVC related infections

The control of infection by opportunistic micro-organism represents a priority in Public Health. The increase of invaded process has behaved an increase of infections from micro-organism considered in the past few virulent. Today these micro-organism represent a very problem because they are with difficulty killed by antibiotic drums and they are with difficulty attacked by defences of guest. I CVCs are widely used by clinicians , infections associated with CVCs are a significant problem in terms of morbidity and mortality. To minimise the risk for the patient is important predisposed Guideline for the prevention of Infections Associated with Central Venous Catheters (CVCs) based on the best available evidence.

Introduzione

I progressi nell’ambito della diagnostica e della terapia hanno fatto si che l’epidemiolo-gia delle infezioni collegate all’assistenza si sia modificata nel corso dell’ultimo decen-nio. Anche se la frequenza delle principali manifestazioni cliniche (infezioni della fe-rita chirurgica, infezioni delle vie urinarie, pneumopatie) rimane globalmente stabile,le specie batteriche responsabili variano e si diversificano. Si assiste in particolare all’in-sorgenza di specie batteriche multiresistenti agli antibiotici. La presenza di fattori di rischio quali la ventilazione meccanica di lunga durata, la tracheotomia il catetere ve-

noso centrale, il catetere arterioso, il ricorso a broncoscopia o emodialisi, rappresentano un rischio importante per una colonizzazione o un’infezione da germi opportunisti. Non dimentichiamo che le batteriemie primitive riconoscono quasi sempre come unica causa la presenza di un catetere intravascolare.

Epidemiologia

La maggioranza di infezioni gravi asso-ciata a catetere vascolare sono legate all’uso di catetere venoso centrale. L’incidenza di infezioni è notevolmente più elevata nelle terapie intensive in relazione alle condizio-

54 I. Pandiani

Se vengono valutati gli ospedali nella loro interezza e non solo le ICU, si stima che si verifichino ogni anno un totale di 250.000 casi di BSI associate a CVCs. La mortalità attribuibile va dal 12% al 25% ed il costo è di $ 25.000 per episodio. Pertanto, il costo delle BSI associate a CVC è importante sia in termini di morbosità, sia in termini di risorse finanziarie impegnate ed è indispensabile met-tere in atto ogni strategia possibile per ridurre l’incidenza di queste infezioni (Fig. 3).

I microrganismi

Nel tempo è cambiata la tipologia di microrganismi più frequentemente associa-ti a BSI. Secondo i dati forniti dal NNIS (National Nosocomial Infection System) durante il periodo 1986-1989 gli stafilococ-chi coagulasi negativi, seguiti da Staphylo-coccus aureus, sono stati i microrganismi più frequentemente associati all’insorgenza di BSI. Nel periodo dal 1992 al 1999 gli stafilococchi coagulasi negativi e gli ente-rococchi hanno rappresentato gli isolamenti più frequenti. Gli enterococchi sono stati responsabili del 13,5% delle BSI, un valore decisamente aumentato rispetto all’8% del periodo 1986-89. È inoltre aumentata la percentuale di enterococchi resistenti alla vancomicina presenti nelle UTI. Si è poi

ni del paziente: immunocompromissione, tempo di permanenza del catetere, frequenza elevata di manipolazione del sistema infu-sionale per la somministrazione di liquidi, farmaci, derivati del sangue (Fig. 1).

Negli USA è stato stimato il rischio per i CVC di provocare complicanze infettive e mortalità. Ogni anno, infatti, vi sono 15 milioni di giorni –CVC. Se il tasso medio di BSI (infezioni locali e sistemiche) associate a BSI è di 5,3 per 1000 giorni – catetere nelle ICU, ogni anno negli Stati Uniti si ve-rificano 80.000 BSI associate a CVC nelle Terapie Intensive. I tassi sono influenzati da alcuni parametri relativi al paziente come la gravità della malattia, da parametri relativi al posizionamento del catetere (per esempio in emergenza in succlavia o giugulare) ed al tipo di catetere (es. tunnellizzato o non tunnellizzato) (Fig. 2).

Fig. 1 - Causa delle batteriemie primitive

Fig. 2 - Caratteristiche delle batteriemie associate a presenza di CVC

Fig. 3 - Frequenza delle batteriemie associata a CVC

55Infezioni CVC correlate

rilevato un aumento nelle Terapie Intensi-ve di isolamenti di Enterobacteriacae che producono beta-lattamasi (ESBL) quali ad esempio Klebsiella pneumoniae.

Il genere Candida spp è stato causa del 8% delle BSI in entrambi i periodi considerati. Oggi, sono in aumento le identificazioni di infezioni da Candida e sono purtroppo in aumento le resistenza del genere Candida spp agli agenti antifungini quali il flucona-zolo (Fig. 4).

Patogenesi

La più frequente modalità di determina-zione dell’infezione per i cateteri inseriti perifericamente, a breve termine, è la migra-zione di microrganismi dalla cute al sito di inserimento nel tratto di catetere cutaneo, con la colonizzazione della punta del catetere. Per i cateteri a lungo termine la contaminazione del raccordo del catetere contribuisce alla colonizzazione intraluminale. Occasional-mente i cateteri possono contaminarsi per via ematogena da un altro focolaio di infezione. Grande importanza riveste il problema della colonizzazione; in un ospedale di Ginevra un terzo dei pazienti colonizzati da microrgani-smi del genere Stenotrophomonas maltophilia ha sviluppato un’infezione.

I fattori determinanti nella patogenesi delle infezioni da catetere sono:

– i materiali con cui è prodotto il cate-tere

– i fattori di virulenza del microrganismo associato all’insorgenza dell’infezione

I cateteri fabbricati in polivinilcloruro o polietilene offrono minor resistenza al-l’aderenza dei microrganismi rispetto ai cateteri realizzati in Teflon, di elastomero di silicone o di poliuretano. Alcune specie di Stenotrophomonas maltophilia hanno buone capacità di aderire anche al teflon oltre che alla plastica ed al vetro. Inoltre, se sulla superficie dei cateteri sono presenti irregola-rità, l’aderenza di alcune specie microbiche viene ad essere aumentata (ad es. Stafilo-cocchi coagulasi negativi, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus). Inoltre, alcuni materiali dei cateteri sono più trombogenici di altri, una caratteristica questa che potrebbe predisporre alla coloniz-zazione ed alla successiva infezione.

Altri importanti fattori nella patogenesi dell’infezione da catetere sono le proprietà adesive di alcuni microrganismi. Per esem-pio, Staphylococcus aureus può aderire alle proteine dell’ospite. Alcuni ceppi di stafilo-cocchi coagulasi negativi producono un poli-saccaride extracellulare chiamato “slime”. In presenza di cateteri questo “slime” potenzia la patogenicità degli stafilococchi coagula-si negativi permettendo loro di resistere ai meccanismi di difesa dell’ospite rendendoli meno suscettibili ad agenti microbici. Alcuni

Fig. 4 - Microrganismi responsabili di infezioni CVC correlate

56 I. Pandiani

ceppi di Candida spp,in presenza di liquidi contenenti glucosio potrebbero produrre “sli-me” simile a quello dei batteri, ciò permette di spiegare l’aumentata frequenza di BSI causate da patogeni fungini tra i pazienti che ricevono liquidi per nutrizione parenterale.

Tutti i meccanismi che fanno si che un germe apparentemente non patogeno si trasformi in un patogeno riconoscono l’ am-biente ospedaliero quale ambiente ideale.La presenza di pazienti immunocompromessi e la multiresistenza agli antibiotici da parte dei principali microrganismi rappresentano oggi i fattori determinanti nella patogenesi dell’infezione.

Materiali e metodi

Le misure tendenti a ridurre il rischio infettivo da parte di microrganismi opportu-nisti dovrebbero bilanciare la sicurezza del paziente ed il rapporto costo/efficacia. Con il modificarsi delle conoscenze e della tec-nologia nell’ambito delle strutture sanitarie, anche le misure di controllo e prevenzione delle infezioni dovrebbero modificarsi. Per il successo di questi sforzi sono essenziali pro-grammi ben organizzati che rendano capaci gli operatori sanitari di monitorare e valutare l’assistenza. È stato dimostrato che il rischio di infezioni diminuisce in seguito alla stan-

Fig. 5 - Esempio di scheda di rilevazione di infezioni CVC correlate

57Infezioni CVC correlate

dardizzazione delle procedure assistenziali asettiche e che ogni pratica assistenziale se fornita da personale privo di esperienza può comportare un aumento del rischio di colo-nizzazione e di conseguenza di infezione.

Ed inoltre:– bisogna diffondere Linee Guida sul-

l’utilizzo appropriato degli antibiotici anche e soprattutto per quelli utilizzati a scopo di profilassi, scoraggiando l’uso di quelli ad ampio spettro ed in ogni caso limitando nel tempo la durata del trattamento. È sempre indispensabile che il trattamento antibiotico sia scelto in funzione dell’antibiogramma. È necessario monitorare nel tempo l’appli-cazione delle Linee Guida adeguandole alle nuove evidenze scientifiche.

– è fondamentale avere programmi di sorveglianza delle infezioni ospedaliere, in particolar modo nei reparti a maggior rischio quali Terapie Intensive, Dialisi, Chirurgie dove le procedure invasive e l’utilizzo dei CVC è sempre più frequente.

– è importante promuovere attraverso incontri formativi l’adesione alle procedure di lavaggio delle mani fra il personale di as-sistenza nonché le norme sul corretto utilizzo degli antisettici e disinfettanti (Fig. 5).

Conclusioni

Oggi il trattamento delle infezioni nosoco-miali da germi considerati in passato opportu-nisti rappresenta una delle sfide più importanti per i clinici, i microbiologi, gli epidemiologi, gli infermieri addetti al controllo delle infezio-ni. La problematica relativa alle multiresistenze dei microrganismi agli antibiotici e l’aumento in ambito ospedaliero di pazienti immunocom-promessi sottoposti per motivi diagnostici e

terapeutici a procedure invasive sempre più complesse, impone la necessità di dotarsi di programmi di sorveglianza delle infezioni ve-ramente efficaci in modo da contenere il rischio di complicanze infettive e ridurre il danno per i pazienti. Occorre per questo l’impegno trasver-sale di varie professionalità per raggiungere un risultato di qualità assistenziale. Questo rappresenta oggi l’obiettivo prioritario di ogni operatore sanitario.

Riassunto

Il controllo delle infezioni da parte dei microrganismi op-portunisti rappresenta oggi una priorità in ambito sanitario. L’aumento delle procedure invasive in ambito ospedaliero legato al perfezionarsi delle tecniche di diagnosi e cura ha comportato un aumento delle infezioni dovute a germi ritenuti in passato poco o scarsamente virulenti e che oggi rappresentano una vera insidia per gli operatori sanitari in quanto tali microrganismi sono difficilmente aggredibili dai meccanismi di difesa dell’ospite e si dimostrano scarsamente sensibili nei confronti dei principali farmaci antimicrobici. I cateteri intravascolari, dispositivi indispensabili nella moder-na pratica medica, possono rappresentare per il paziente un rischio di complicanze infettive locali e sistemiche. Per tale motivo è indispensabile la predisposizione e l’osservanza di Linee Guida per gli operatori sanitari basate sulle più recenti evidenze scientifiche.

Bibliografia

1. GovSuilen J, Pittet D. Stenotrophomonas mal-tophilia. Swiss-Noso 1999; 6 (n°3 sett.).

2. Moro ML. Infezioni ospedaliere: prevenzione e con-trollo. Torino: Centro Scientifico Editore, 1994.

3. O’Grady NP, Patchen Dellinger E, Gerberding JL, et al. Linee Guida per la prevenzione delle infezioni as-sociate a catetere intravascolare. (trad. ital. a cura di N. Petrosillo). G Ital Infez Ospedaliere 2002; 9: 110-37.

4. Pan A. Le infezioni antibiotico resistenti. In: Conve-gno Nazionale SIMPIOS. Bergamo, maggio 2004.

Corrispondenza: Dott. Irene Pandiani, Direzione Medica Presidio Ospedaliero Centrale ASL TA, Stabilimento Ospedaliero SS. Annunziata, Via Bruno, 74100 Tarantoe-mail: irenepandiani@libero.it

59Rischio biologico

I SESSIONE

Politiche nazionali e internazionali

di sorveglianza

Moderatori: F. Blangiardi (Ragusa), A. Maida (Sassari)

1st SESSION

domestic and international Policies

of surveillance

Moderators: F. Blangiardi (Ragusa), A. Maida (Sassari)

60 A. Panà et al.

61Rischio biologico

* Dipartimento di Sanità Pubblica, Cattedra di Igiene, Università di Tor Vergata, Roma

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 61-65

Il rischio biologico: dall’assessment al managementA. Panà*, S. Amato*

Parole chiave: Assessment, management, rischio biologico, rischio clinicoKey words: Assessment, management, biological risk, clinic risk

Summary

Biological Risk: by assessment to management

The biological risk represent today for the Health Organizations not only a problem of security but also and especially a problem of safety. In a systematic approach, the management of the biological risk will take advantage of its own knowledge, not only as assessment and evaluation, but also for its impact within the entire productive system. From this point of view, it will take advantage from methodology not only of risk evaluation but also from monitoring, assessment and management of system vulnerability and failure. The assessment represent the collection of the pro-cess able to identify areas of action, taking advantage from methodologies typical of the systematic management of the clinical risk; among these, the Failure Mode Effective Analysis (FMEA) and the Safety Walkeround can actively make it possible. The management of the biological risk allows to identify both the deep causes and the latent causes responsible for the conversion of a potential risk to a clinical event and allows to the Organization the review of its own arrangement in order to avoid the recurrence of the event.In conclusion, it is necessary to manage the biological risk in the health system with the correct techniques of management of the clinical risk in order to obtain a correct and global approach and, above all, a qualitative and quantitative measure not only of the risk but also of the efficacy and efficiency of the planned barriers.

Introduzione

La pubblicazione del libro di Kohn “To err is human” (1999), per i riflessi avuti sia nella immaginazione dei media sia nel campo della organizzazione dei processi assistenziali, ha dato inizio ad un progressivo effetto crescen-te di interesse alla problematica, producendo degli effetti planetari, che taluni hanno para-gonato addirittura allo sconvolgente effetto del crollo delle torri gemelle di New York.

La presa di coscienza, infatti, che non può esistere un mondo che non contempli errori e l’assunto che gran parte dell’uma-nità vive e progredisce in un sistema sempre più organizzato, comporta necessariamente la presa di coscienza che spesso gli errori possano essere riferiti a dinamiche organiz-zative. In quest’ottica dunque l’approccio all’errore ed alla gestione dei rischi che si verifichino errori oppure eventi avversi non può prescindere assolutamente da un ap-

62 A. Panà et al.

una modalità proattiva, ovvero una stima ed analisi delle vulnerabilità organizzative che supporti la organizzazione sanitaria in una rivoluzione culturale che superi il to control per diventare un to innovation, inteso quale capacità di flessibile e coerente risposta alle variabili che l’individualità e l’unicità dei pazienti e degli operatori impone per l’ero-gazione di prestazioni di qualità e sicure. In tale ottica strumenti specifici di assessment sono rappresentati dalla Failure Mode Effect Analisys (FMEA) e la Safety Walkrounds.

La FMEA trova applicazione da molti anni nel campo ingegneristico e rappresenta uno strumento che permette di declinare le vulnerabilità organizzative al fine di identi-ficarne le modalità di guasto ovvero le pos-sibili modalità di generazione di un errore o della causa di un errore.

Tale metodologia ha inoltre i vantaggi di:

- gestire la rintracciabilità delle singole attività e responsabilità;

- gestire appropriatamente i requisiti del paziente, degli operatori e delle prestazioni;

- processare e gestire i requisiti tecnici, impiantistici e tecnologico-strumentali, igie-nici ed ambientali che impattano su attori ed attività.

Risultati tangibili nell’ottica di sistema sono possibili grazie alla progettazione di un sistema di sorveglianza di dati di perfor-mance e di failure mode che necessitano della raccolta continuativa, progressiva e sistema-tica, correlata ad analisi ed interpretazione di dati sanitari, essenziali per pianificare, sviluppare e valutare le attività erogate al fine di garantirne la sicurezza.

Tale attività di sorveglianza deve essere strettamente integrata con una tempestiva disseminazione di questi dati ai soggetti re-sponsabili per il controllo e la prevenzione oltre che per eventuali implementazione in tempo reale di attività correttive e/o pre-ventive laddove venissero evidenziati score rispetto ai rischi stimati.

proccio sistemico e sistematizzato. Il rischio biologico infatti, costituisce la possibilità di contrarre una malattia sostenuta da un agente biologico capace di penetrare, moltiplicarsi e produrre effetti dannosi in un organismo vivente, e che successivamente è in grado di allontanarsi da esso e di penetrare in altri organismi. Ma la semplice definizione di ri-schio biologico spesso può trarre in inganno. Si potrebbe pensare infatti che detto rischio sia soltanto un rischio occupazionale ovve-ro correlato con le attività lavorative e che dunque non impatti sulla qualità delle cure. Il problema invece oggi deve essere letto nella sua complessa globalità, ovvero con una visione che parta da una analisi com-pleta dell’intero processo assistenziale e dal coinvolgimento di tutti gli attori: operatori, pazienti e stakeholders.

Il rischio biologico va dunque recepito quale rischio intimamente correlato con ogni attività sanitaria e va pertanto stimato e gestito nelle diverse attività e nei diversi momenti assistenziali. È evidente che si debba partire sicuramente da un’ottica occu-pazionale andando ad analizzare le attività sanitarie stimandone i rischi occupazionali in termini di security ma anche e soprattutto è necessaria un’analisi della safety ovvero della sicurezza delle cure erogate a garanzia dei pazienti.

Materiali e metodi

La gestione del rischio biologico neces-sita di assessment e di management per un approccio globale ed efficace e, dunque, di relativi strumenti standardizzati, efficaci ed efficienti.

Per quanto concerne l’assessment l’ot-tica di sistema necessita innanzitutto di un approccio per processi che ne comprenda la mappatura e la definizione delle vulnerabi-lità organizzative. È evidente quindi che tale approccio debba essere ermeneuticamente

63Rischio biologico

Dal punto di vista meramente applicativo l’utilizzo di tale tecnica presenta una criticità nella modalità del calcolo dell’indice di pro-babilità di rischio (IPR) dovuto alla mancanza di un database standardizzato italiano che permetta la processazione dei dati in manie-ra univoca sull’intero territorio, con scale di misurazione standardizzate e condivise; comunque la tecnica nel campo del rischio biologico per le infezioni correlate alla assi-stenza è applicabile processando le variabili di gravità, probabilità e rilevabilità secondo i dati della letteratura e dei CDC di Atlanta.

La metodica è in ogni caso molto utile in campo organizzativo perché sulla base dei rischi stratificati e misurati, permette di implementare le barriere organizzative al fine di ridurre l’evenienza di errori o com-portamenti anomali che possono comportare eventi avversi, quali per esempio lo sviluppo e l’utilizzo routinario di check list volte a comprimere le memory failure e/o protocolli che standardizzino le best practice per la compressione del rischio stesso.

La Safety Walkround è una tecnica di assessment ancora poco nota in Italia ma molto utilizzata negli USA, che permette la stima della percezione del rischio degli operatori e degli stakeholders. È dunque una stima ad alta valenza locale che permette dunque azioni correttive che tengano conto dell’esperienza e del vissuto degli operatori, dei pazienti e degli stakeholders.

Questa metodica può rappresentare del-le difficoltà di una misura reale in caso di conflitti interni al team per la possibile dispersione delle risposte e necessita, per la corretta e efficace azione, un periodo di formazione degli attori.

Tecnicamente la SWA necessita di:- eventi formativi con operatori prima

delle interviste- la somministrazione di una intervista

strutturata - la categorizzazione e pesatura delle ri-

sposte volte ad una priorizzazione

- la condivisione delle azioni correttive e preventive progettate post intervista.

Il vantaggio di questa tecnica di assess-ment è quello di essere meno costosa di una FMEA e permette interventi tailored nelle singole realtà al fine di una stima efficace, efficiente e sostenibile del rischio che ga-rantisce anche una buona performance per quanto concerne il rischio biologico per ogni singola Unità Operativa.

Per quanto concerne invece le tecniche di management il rischio biologico nella sua visione sistemica di rischio clinico, deve essere gestito con gli strumenti propri di tale campo.

Ogni organizzazione infatti, partendo dalla mappatura dei processi e delle proprie vulnerabilità deve individuare gli eventi sentinella che identifichino importanti mo-difiche della sicurezza dei processi mappati e/o progettati, che quindi necessitino di in-terventi organizzativi e gestionali volti alla comprimibilità del rischio di eventi inattesi. Infortuni quali punture accidentali, cadute quali eventi avversi ed infezioni correlate alla assistenza sono elencati già quali agli eventi sentinella dalla Joint Commission e stigmatizzati anche dal Ministero della Salute, ma ogni organizzazione, in base al proprio ecosistema per quanto riguarda il rischio biologico, oppure alla propria or-ganizzazione interna ed ai dati storici può individuare situazioni di allarme nelle quali intervenire.

Interventi efficaci di gestione degli eventi sono rappresentati dall’utilizzo di tecniche ormai standardizzate e validate nel settore sanitario quali l’Audit e la Root Cause Ana-lisys (RCA).

L’Audit permette di confrontare le pro-prie performance con golden standard in-ternazionalmente riconosciuti permettendo all’organizzazione di analizzare gli score organizzativo – gestionali correlabili per esempio con un evento e di gestirne tali sco-stamenti in un’ottica di miglioramento con-

64 A. Panà et al.

tinuo delle prestazioni. Permette anche una partecipazione multidisciplinare e supporta la diffusione della cultura della sicurezza.

La RCA è un approccio metodologico standardizzato, sistemico e sistematico, seppure costoso, utile, se non ideale, in caso di gravi eventi avversi che ne permette l’identificazione delle cause profonde e dei fattori contribuenti , volto alla progettazione di azioni correttive per ridurre la possibilità che l’evento si ripeta. Semanticamente è il processo che serve ad identificare le basi o i fattori causali che sono responsabili di una variazione della performance, inclusa l’occorrenza o la possibile occorrenza di un evento sentinella (*).

È una analisi che però deve essere con-dotta da un team multiprofessionale, con facilitatori esperti della tecnica, per evitare prodotti casalinghi che non tengano conto delle specificità della metodica e la riducano in una mera osservazione dell’ovvio. L’anali-si eseguita in metodologia rigorosa è costosa, come già detto, perché coinvolge tutta l’orga-nizzazione dal top management alla singola Unità operativa sede dell’evento, e necessita di una analisi strutturata del fattore umano, dei fattori tecnologici, ambientali e struttura-li, del modello organizzativo e prestazionale oltre che dell’evento occorso, impegnando dunque tempo e risorse e, soprattutto con la disponibilità di attuare i cambiamenti che l’analisi suggerisce.

Il coinvolgimento degli attori, la revisione della letteratura, la misurazione dello score fra la rischiosità relativa stimata e quella rilevata dall’analisi, lo score tra i fattori progettati e quelli effettivamente analizzati dal gruppo di analisi rappresentano le basi sulle quale l’organizzazione deve ripensare il proprio assetto e la propria modalità ero-gativa per progettare poi azioni correttive e/o preventive sostenibili.

Risulta evidente però che un simile stru-mento non sia di uso spotting ma permette di analizzare in maniera sistematica e siste-mica cosa sia accaduto e progettare le azioni correttive e/o preventive che necessitano al processo organizzativo per l’erogazione delle cure in sicurezza oltre a permettere anche la misurazione della efficacia legata alla mo-difica apportata in un’ottica di monitoraggio ma anche di miglioramento continuo.

Discussione e Conclusioni

La gestione del rischio biologico in Sa-nità come già detto non può prescindere da un approccio decisamente più globale di prevenzione e, in particolare, di prevenzione degli eventi avversi e/o sentinella e, quindi, di gestione del rischio clinico connesso con il processo di cura. In tale ottica lo strumento specifico a supporto di questa attività gestio-nale diventa il monitoraggio degli eventi sen-tinella e/o eventi avversi con l’introduzione di sistemi di sorveglianza che identifichino anche modalità di valutazione specifica di ogni singolo evento per introdurre azioni preventive e/o correttive al fine di impedire il ripetersi di detti eventi. L’Infezione correlata alla assistenza (ICA) costituisce uno degli eventi sentinella che sono stati presi in con-siderazione dal Ministero della Salute ed in precedenza identificati dalla Organizzazione americana JCHO ed è evidente che in questa accezione semantica è necessaria una tasso-nomia ed una glossologia condivise tale che si consideri evento avverso ogni evento che si presenti non atteso da quanto pianificato e, nel caso delle ICA, evento sentinella pos-sono e devono essere, le infezioni sostenute da agenti alert pre individuati dalle singole organizzazioni in base al proprio ecosistema oltre ai germi toti e multi resistenti. Ciò sta a significare che se ogni evento non è conforme a quanto pianificato è “de facto” considera-to un evento avverso e come tale va gestito (*) JCAHO, 1996

65Rischio biologico

e dunque analizzato dalla organizzazione per una reale comprimibilità del rischio e che gli strumenti da usare sono quelli tipici della gestione del rischio clinico oltre agli strumenti di monitoraggio attivo e passivo delle infezioni.

Riassunto

Il rischio biologico rappresenta oggi per le organizza-zioni sanitarie non solo un problema di security ma anche e soprattutto un problema di safety. In un approccio siste-matico, infatti, la gestione del rischio biologico si avvarrà della sua conoscenza, non solo quale stima e valutazione, ma anche per il suo impatto nell’intero sistema produttivo. In quest’ottica si dovrà avvalere di metodologie non solo di risk evaluation ma anche di mappatura, stima e manage-ment delle vulnerabilità e failure di sistema. L’assessment costituisce l’insieme di processi atti ad individuare le aree di azione avvalendosi di metodologie tipiche della gestione sistematica del rischio clinico; tra queste la Failure Mode Effective Analisys (FMEA) e la Safety Walkeround che proattivamente la possono permettere. Il Management del rischio biologico permette di individuare sia le cause profonde che le cause latenti che hanno comportato che un rischio da potenziale divenisse evento e permette all’or-ganizzazione di rivedere il proprio assetto per evitare la ripetibilità dell’evento.

In conclusione è necessario gestire il rischio biologico in Sanità con le tecniche proprie della gestione del rischio

clinico per un corretto e globale approccio e soprattutto per una misurazione qualitativa e quantitativa non solo del rischio ma anche della efficacia ed efficienza delle barriere progettate.

Bibliografia

1. Berry K, Krizek B. Root cause analysis in response to “a near miss”. J Healthc Qual 2000; 22: 16-8.

2. CPSI/ICSP. Canadian root cause analysis framework. Toronto: ISMP Press, 2006.

3. Crosskerry P. Cognitive forcing strategies in clinical decision making. Ann Emerg Med 2003; 41: 110-22.

4. Del Poeta G, Mazzufero F, Canepa M. Il risk ma-nagement nella logica del governo clinico. Milano: MacGraw-Hill, 2006.

5. Marx D. Patient safety and “just culture”: a primer for health care executives. Columbia University Press, 2001.

6. Ministero della Salute – Dipartimento della Qualità – Direzione generale della Programmazione Sanita-ria dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei Principi di Sistema – Ufficio III. Risk management in Sanità. Il Problema degli errori, Commissione Tecnica sul Rischio clinico (DM 5 marzo 2003). Roma, marzo 2004.

7. United States Veterans Affairs - National Center for Patient Safety. Root cause analysis, May 2006, www.patientsafety.gov/tools

Corrispondenza: Prof. Augusto Panà, Dipartimento di Sanità Pubblica, Cattedra di Igiene, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Roma Tor Vergata, Via Montpellier 1, 0133 Romae-mail: pana@uniroma2.it

67Il network SPIN-UTI del GISIO

1. IstitutodiIgieneeMedicinaPreventiva,UniversitàdegliStudidiSassari2. DipartimentodiScienzeBiomediche,UniversitàdegliStudidiCatania3. DipartimentodiSanitàPubblica-Microbiologia-VirologiaUniversitàdegliStudidiMilano4. DipartimentodiPatologiaeMedicinaSperimentaleeClinica,UniversitàdegliStudidiUdine5. DipartimentodiArchitetturaeUrbanisticaperl’Ingegneria,SapienzaUniversitàdiRoma6. DipartimentodiScienzeBiomedicheeOncologiaUmana,SezionediIgiene,UniversitàdegliStudidiBari7. DipartimentodiScienzediSanitàPubblica“G.Sanarelli”,SapienzaUniversitàdiRoma8. DipartimentodiSanitàPubblica,SezionediIgiene,UniversitàdegliStudidiParma9. DipartimentodiIgieneeMicrobiologia,UniversitàdegliStudidiPalermo

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 67-75

Il network SPIN-UTI del GISIOI. Mura1, A. Agodi2, F. Auxilia3, M. Barchitta2, S. Brusaferro4, D. D’Alessandro5, MT. Montagna6, G.B. Orsi7, C. Pasquarella8, MV. Torregrossa9 & GISIO

Parolechiave:Sorveglianza,infezioninosocomiali,unitàditerapiaintensiva,indicatoriKeywords:Surveillance,healthcare-associatedinfections,intensivecareunits,indicators

Summary

The GISIO SPIN-UTI network

Aprojectforthesurveillanceofhealthcare-associatedinfectionsintheintensivecareunits(SPIN-UTInetwork)wasdevelopedbytheWorkingGroupofHospitalHygiene(GISIO),inordertotestanItaliansurveillancenetworkwhoserationaleisbasedon2004HELICS-ICUprotocol;furthermore,aprotocolwascreatedfordatacollectionandconstructionoftheindicatorsprovidedbytheHELICSproject.Participatorydesignwastheapproachfortheactiveinvolvementoftheintensivecareunits.Duringthestudy-period3,667wereenrolled(61.6%males,medianage68years);incidencerateofinfectionwas20.3per100patientsandincidencedensitywas17.6per1,000daysofhospitaladmission.Themostfrequentinfectionsarepneumonia(53.3%),bloodstreaminfections(23.6%),urinarytractinfections(16.6%)andcentralvenouscatheter-relatedinfections(6.5%).Pseudomonasaeruginosawasthemostcommonpathogenidentifiedintheintensivecareunits(19.8%),followedbyStaphylococcusaureus(9.6%),Acinetobacter baumannii (9.6%)andStaphylococcus epidermidis (7%).Evidence-based surveillancemight becontinuedinthefutureafterthesignificantresultsobtainedintheproject,coherentwiththeinitialobjectivesandsharedbytheinvestigators.

Introduzione

La sorveglianza è un elemento critico ed essenziale per il successo di un programma di controllo delle infezioni correlate all’assistenza. I modelli adottati dai Paesi che per primi hanno affrontato il problema sono stati caratterizzati da

grande variabilità, sia per obiettivi perseguiti che per metodologie applicate, tenendo conto che, sulla base della fonte informativa principale, le metodologie di sorveglianza possono essere distinte in: sorveglianzaorientataalpaziente,svolta principalmente in reparto e sorveglianzabasatasuidatidilaboratorio (7-8).

68 I. Mura et al.

il training sulla rilevazione dei dati e sulla validazione dei casi; 3) stimare l’accuratezza nell’identificazione dei casi di IN da parte dei rilevatori periferici (VPP, sensibilità e specificità) e valutarne la variabilità nel tem-po; 4) assicurare, attraverso la realizzazione di un sito web, la tempestiva divulgazione degli indicatori di esito e di processo e di altre informazioni utili; 5) eventualmente, proporre un modello per la valutazione dei costi della rete di sorveglianza e stimare il valore della prevenzione delle IN.

Materiali e metodi

È stato elaborato un protocollo di studio per la rilevazione dei dati e la costruzione degli indicatori previsti dall’HELICS (9), articolato in una 1° fase pilota e in una 2° fase di studio.

La modalità di coinvolgimento delle UTI partecipanti si è realizzata attraverso un modello collaborativo di progettazionepartecipata in fasi successive: i) al momento del reclutamento – sono stati coinvolti gli operatori dei reparti insieme ai Responsabili dei Comitati di Infezioni Ospedaliere delle Aziende di appartenenza; ii) durante la pre-sentazione del protocollo e degli strumenti di rilevazione al Corso di formazione; iii) durante la fase di perfezionamento degli stru-menti della sorveglianza, attraverso colloqui telefonici e scambio di e-mail.

Prima dell’implementazione del protocol-lo, è stato effettuato un Corso di Formazione dal titolo “Progetto di una rete nazionale di sorveglianza delle infezioni nosocomiali nelle Unità di Terapia Intensiva: rilevazione dei dati e validazione dei casi” organizzato presso l’Istituto di Igiene e Medicina Pre-ventiva dell’Università di Sassari, in data 8 Maggio 2006 (2).

Durante questo corso, sono stati presentati ai partecipanti il protocollo e gli strumenti di rilevazione dei dati costituiti da quattro

Una sfida al futuro nel controllo delle In-fezioni Nosocomiali (IN) è, invece, quella di elaborare una strategia globale, incentrata su azioni chiave e finalizzata ad armonizzare gli interventi attivando reti di sorveglianza.

Con questo intento il GISIO (Gruppo Ita-liano Studio Igiene Ospedaliera) della SItI (Società Italiana di Igiene) ha elaborato un progetto di sorveglianza delle IN nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI), con l’obiettivo di sperimentare una rete italiana di sorve-glianza delle IN nelle UTI (5-8), il network SPIN-UTI (Sorveglianza attiva Prospettica delle Infezioni Nosocomiali nelle Unità di Terapia Intensiva), il cui disegno è basato su quello del protocollo HELICS – ICU 2004, versione 6.1. (9-12). Ciò ha consentito la partecipazione della rete italiana delle Te-rapie Intensive al BURDENWorkPackage 6 (HELICS-ICU) di cui l’Italia è entrata a far parte come collaborating partner nel 2005.

Al contrario delle reti nazionali euro-pee che hanno partecipato alla stesura del protocollo HELICS attuale a partire da reti pre-esistenti, il networkitaliano del GISIO ha proceduto invertendo la direzionalità della progettazione e, cioè, ha adattato alla pratica assistenziale italiana il protocollo europeo (6-12).

In particolare lo SPIN-UTI, partendo dal presupposto di stimare i tassi di IN (batte-riemie, polmoniti, infezioni delle vie urina-rie e infezioni correlate al catetere venoso centrale) si è posto come obiettivo finale quello di pervenire, attraverso metodologie condivise su scala internazionale, a dati af-fidabili e confrontabili sul rischio specifico di IN (11).

Specifici obiettivi del progetto sono dun-que stati: 1) fornire dati di riferimento quali “benchmark” affinché le UTI partecipanti possano confrontare i tassi di IN aggiustati per rischio (indicatori di esito) e la frequenza di ricorso alle procedure invasive (indica-tori di processo); 2) fornire supporto per

69Il network SPIN-UTI del GISIO

schede in formato elettronico disponibili e compilabili online per l’invio via web dalle sedi periferiche consentendo di disporre in tempo reale di un unico database centralizza-to. È stato proposto un dibattito per ottenere la partecipazione attiva degli stakeholders, con l’obiettivo di evidenziare criticità e op-zioni di miglioramento da apportare prima della fase di studio pilota.

Sono emerse diverse considerazioni “mi-gliorative e facilitanti” delle quattro schede elettroniche predisposte per la sorveglianza. Inoltre, ulteriori considerazioni sono state sollevate riguardo l’uso e il contenuto dei diari clinici, proposti in versione cartacea.

È stato quindi redatto un rapporto di moni-toraggio sulla validità degli strumenti propo-sti per lo studio (10). Sono state individuate delle disfunzioni da parte dei partecipanti al Corso suddivise in strutturali, riguardan-ti problemi di tipo tecnico, e concettuali. Queste osservazioni sono state ulteriormente suddivise in modificabili, incidendo sulla struttura del sistema e delle schede e in nonmodificabili esplicitate in dettaglio nel rap-porto di monitoraggio (1).

A seguito del monitoraggio e delle modi-fiche che sono state apportate al Protocollo e agli strumenti di raccolta dei dati, il 2 ottobre 2006 è iniziato lo studio pilota del Progetto.

Lo Studio Pilota del Progetto ha avuto la durata di un mese, dal 2 ottobre 2006 al 2 novembre 2006. Il pilota è stato seguito dallo studio di sorveglianza della durata di sei mesi, sul modello HELICS-ICU.

L’obiettivo specifico dello studio pilota è stato lo specifico pre-testing degli strumenti di ricerca, e, in particolare, delle quattro schede elettroniche appositamente predi-sposte per la rilevazione dei dati della sor-veglianza, per valutare la probabilità di suc-cesso dell’approccio proposto, identificare i problemi, determinare le risorse necessarie, raccogliere dati preliminari e proporre una preliminare valutazione del programma per apportarvi dei miglioramenti.

Durante questa fase, della durata di un mese, tutti i partecipanti al Progetto sono stati invitati ad evidenziare, tramite contatto telefonico e/o scambio di e-mail, eventuali criticità e opzioni di miglioramento da appor-tare al protocollo e alle schede elettroniche della sorveglianza.

È stato quindi redatto un secondo rapporto di monitoraggio (1).

L’analisi partecipata del protocollo e delle schede è proseguita con il contributo attivo di alcuni partecipanti al progetto.

In generale, è da sottolineare che non è pervenuta nessuna segnalazione relativa ad un malfunzionamento del sistema o a partico-lari problemi relativi all’accesso via web.

È stata fatta una stima delle risorse ne-cessarie a garantire la fattibilità dello studio, calcolando le ore/uomo necessarie a compi-lare la scheda di rilevazione.

Il monitoraggio ha consentito di prosegui-re la sorveglianza senza interruzione e dare inizio, immediatamente dopo il mese pilota, allo studio vero e proprio. Ad aprile 2007 è stato redatto il primo report dello studio pilo-ta, con risultati preliminari, inviato alle UTI partecipanti il 5 maggio 2007, e a settembre 2007 sono stati elaborati i dati finali ed è stato redatto un report, non inviato alle UTI partecipanti, oggetto di una comunicazione alla CNSP di Pisa nell’ottobre del 2007.

A Dicembre 2007 è stato redatto il report finale dello studio SPIN-UTI.

Questo documento è stato preparato a cura del Gruppo di Coordinamento del Progetto SPIN-UTI del GISIO (SItI). Si ringrazia-no per la preziosa collaborazione gli altri membri del GISIO ed i Responsabili per il Progetto di tutte le Unità di Terapia Intensi-va che hanno partecipato alla progettazione ed alla realizzazione della sorveglianza. Si ringraziano per aver incluso la rete italiana SPIN-UTI quale collaborating partner nel Progetto Europeo BURDEN, Carl Suetens (HELICS datacentre, ScientificInstituteofPublicHealth, Brussels), Uwe Frank (BUR-

70 I. Mura et al.

DEN WP6) e gli esperti dell’HELICS-ICU workinggroup.

Risultati

Il Diagramma di flusso della partecipazio-ne delle UTI al Pilota e/o allo Studio SPIN-UTI è riportato nella Fig. 1. In particolare, 55 UTI hanno aderito al progetto inviando la scheda delle caratteristiche dell’ospedale e delle UTI. Di queste, 2 non hanno parteci-pato né allo studio pilota né allo studio vero e proprio e 4 non hanno partecipato al pilota ma allo studio. Pertanto, le UTI partecipanti al pilota sono state 49.

Successivamente, 4 UTI che hanno parte-cipato al pilota non partecipano allo studio e 4 UTI che non hanno partecipato al pilota partecipano allo studio. Pertanto, le Azien-de Ospedaliere che hanno arruolato almeno un paziente nel periodo 3 novembre 2006 – 2 maggio 2007, sono risultate 32 per un totale di 49 UTI. Le UTI arruolate sono di tipo misto (56.6%), seguite dalle mediche (15.1%), chirurgiche (11.3), coronariche (9.4%), neurochirurgiche (3.8), pediatriche (1.9) e non specificate (1.9%).

Dal 3 novembre 2006 al 2 maggio 2007, sono stati reclutati 3667 pazienti (61,6% maschi, 38,4% femmine) di età mediana

pari a 68 anni (media: 63,4; range 0-99 anni). Secondo le indicazioni del protocollo SPIN-UTI, sono stati esclusi dall’analisi i pazienti ricoverati nella UTI per meno di 3 giorni (621 pazienti, 16,9%). Pertanto, il numero di pazienti inclusi è risultato pari a 3046 (61,7% maschi, 38,3% femmine) di età mediana pari a 68 anni (media: 63,8; range

Fig. 1 - Diagramma di flusso della partecipazione delle UTI al Progetto Pilota e allo Studio SPIN-UTI.

Tabella 1 - Tassi di infezione per tipologia di UTI

Tipo di UTI N. di infezioni Totale pazienti ricoverati

Totale degenza (giorni)

Incidenza(per 100 pazienti)

Densità di incidenza (per 1000 giorni di

degenza)

Mista 469 1633 21164 28.7 22.2

Medica 59 156 3799 37.8 15.5

Chirurgica 26 371 3002 7.0 8.7

Utic 4 740 5016 0.5 0.8

Neurochirurgica 20 49 601 40.8 33.3

Pediatrica 8 49 761 16.3 10.5

Altro 33 48 809 68.7 40.8

Totale(tutte le Uti)

619 3046 35152 20.3 17.6

71Il network SPIN-UTI del GISIO

0-99 anni). Il 48.8% dei pazienti proveniva da un altro reparto dello stesso Ospedale, il 32.9 dal proprio domicilio, il 14.2 da un al-tro ospedale, il 2.7 da un’altra UTI, l’1.2 da un’altra struttura assistenziale e lo 0.2% da assistenza domiciliare. Il motivo del ricovero è stato di tipo medico nel 57.1% dei casi, di tipo chirurgico programmato (elezione) nel 24.9% e di tipo chirurgico non programmato (urgenza) nel 18.1%; al momento del rico-vero solo il 4.2% dei pazienti presentava un trauma e il 3.7% immunodeficienza. Il 59.8% dei pazienti ha avuto un trattamento antibio-tico nelle 48 ore che precedevano o seguivano il ricovero nella UTI. La durata complessiva del ricovero è risultata pari a 35152 giorni, con una media di 11.5 (mediana 6.5, range 3-

201 giorni). CVC, intubazione, CV (catetere vescicale) erano presenti, rispettivamente, nel 39.7, 52.5 e 63.1% al momento del rico-vero e 71, 67.5, 76.9% durante il ricovero. Al momento del ricovero nella UTI, il 54.8% dei pazienti era sottoposto a terapia antibiotica e al 77.5% è stato somministrato durante la degenza almeno un antibiotico. Sulla base delle infezioni validate, è emersa una inci-denza di infezione del 20.3 per 100 pazienti e una densità di incidenza pari a 17.6 per 1000 giorni di ricovero. Sono riportati nella Tabel-la 1 i tassi di infezione per tipologia di UTI e nella Tabella 2 gli indicatori specifici per sito di infezione. Le infezioni più frequenti sono risultate le polmoniti (53.3%), seguite da quelle del torrente ematico (23.6%), delle

Tabella 2 - Indicatori relativi alle infezioni

Indicatore Valore

Bloodstreaminfections(BSI)

Percentuale di pazienti con BSI per 100 pazienti sorvegliati 4,0 per 100 pz (122/3046)

Tasso di incidenza di BSI nelle UTI(N° casi di BSI (di tutte le origini) * 1000 giorni di ricovero)

4,1 per 1000 gg di ricovero(146/35152)

Polmonite

Percentuale di pazienti con polmonite per 100 pazienti sorvegliati 8,5 per 100 pz (259/3046)

Tasso di incidenza di polmoniti nelle UTI (N° casi di polmonite (di tutte le origini) giorni * 1000 giorni di ricovero)

9,4 per 1000 gg di ricovero (330/35152)

Tasso di polmoniti associate ad intubazione nelle UTI (N° casi di polmonite associata alle procedure invasive * 1000 giorni di intubazione)

16,2 per 1000 gg di esposizione all’in-tubazione(311/19144)

Infezionidellevieurinarie(IVU)

Percentuale di pazienti con IVU per 100 pazienti sorvegliati 2,9 per 100 pz (90/3046)

Tasso di incidenza di IVU nelle UTI (N° casi di IVU* 1000 giorni di ricovero) 2,9 per 1000 gg di ricovero(103/35152)

Tasso di IVU associate a catetere vescicale nelle UTI (N° casi di IVU associate alle procedure invasive * 1000 giorni di permanenza del catetere vescicale)

4,4 per 1000 gg di esposizione al cate-tere vescicale (101/22663)

Infezioniassociateacateterevenosocentrale(CVC)

Percentuale di pazienti con infezioni associate a CVC per 100 pazienti sorve-gliati

1,2 per 100 pazienti (36/3046)

Tasso di incidenza di infezioni associate a CVC nella UTI (N° casi di infezioni associate a catetere * 1000 giorni di utilizzo del CVC)

1,7 per 1000 gg di utilizzo del CVC(36/20590)

72 I. Mura et al.

Tabella 3 - Confronto del report SPIN-UTI con il report HELICS – ICU (2005): principali caratteristiche dei pazienti e utilizzo delle procedure invasive

Caratteristiche SPIN-UTI HELICS – ICU (2005) EU

N. pazienti 3046 83488

Età media (anni) 63,8 60,9

Rapporto M:F 1,61 1,73

Durata media del ricovero nella UTI (giorni) 11,5 10,7

Mortalità in UTI (%) 17,6 15,1

SAPS II score (media) 38,1 35,9

Tipo di ricovero (%)

- Medico 57,1 68,8

- Chirurgico in elezione 24,9 20,8

- Chirurgico d’urgenza 18,1 10,4

Pazienti con trauma (%) 4,2 9,0

Assistenza coronarica (%) 29,0 16,8

Immunodeficienza (%) 3,7 7,7

Trattamento antibiotico < >48 dal ricovero (%) 59,8 44,7

Pazienti intubati (%) 67,5 59,8

Rapporto di utilizzazione dell’intubazione 0,54 0,49

Rapporto di utilizzazione CVC 0,58 0,65

vie urinarie (16.6%) e, infine, dalle infezioni correlate al catetere venoso centrale (6.5%). Il microrganismo più frequentemente iso-lato è risultato Pseudomonas aeruginosa (19.8%), seguito da Staphylococcusaureus (9.6%), Acinetobacterbaumannii (7.5%) e Staphylococcusepidermidis (7.0%). Lo stu-dio ha incluso, inoltre, anche il monitoraggio dell’uso degli antibiotici e della antibiotico-resistenza, al fine di fornire alle singole unità uno strumento di “benchmarking” a livello nazionale e internazionale (5-8). La distri-buzione sito-specifica dei microrganismi mostra modelli che, da un lato, confermano il comune ruolo dei patogeni nosocomiali noti (P.aeruginosaeS.aureus in polmoniti) e, dall’altro, sottolinea l’emergenza di pato-geni specifici nosocomiali (A. baumanniii,Stenotrophomonasmalthophilia). Dal quadro

eziologico emerso possono evidenziarsi dif-ferenze rispetto a quanto riportato da Suetens nel 2007 sui dati HELICS-UTI europei: il microrganismo più frequente risulta, infatti, nelle polmoniti lo S.aureus, di gran lunga inferiore l’A.baumannii, riportato con alte frequenze solo nella Spagna e nella Lituania (1, 13).

Relativamente all’uso degli antimicrobici, si è evidenziato che, in generale, nelle UTI italiane la somministrazione antibiotica nell’arco delle 24 ore dal ricovero è stata più rilevante rispetto a quelle europee. Esa-minando in dettaglio le resistenze, emerge che la percentuale di A. baumannii resistente al ceftazidime è più alta nello SPIN-UTI rispetto ai dati europei e, al contrario, la % di S. aureus resistente all’oxacillina è più bassa (1, 13).

73Il network SPIN-UTI del GISIO

Tabella 4 - Confronto del report SPIN-UTI con il report HELICS – ICU (2005): indicatori relativi alle infezioni

Indicatore Valore HELICS-ICU (2005) EU

Bloodstream infections (BSI)

Percentuale di pazienti con BSI per 100 pz sorvegliati 4,0 per 100 pz (122/3046) 50°-75° percentile

tasso di incidenza di BSI nelle UTI (N° casi di BSI (di tutte le origini) * 1000 giorni di ricovero)

4,1 per 1000 giorni di ricove-ro (146/35152)

50°-75° percentile

Polmonite

Percentuale di pazienti con polmonite per 100 pazienti sorve-gliati

8,5 per 100 pz (259/3046) 50°-75° percentile

Tasso di incidenza di polmoniti nelle UTI (N° casi di polmonite (di tutte le origini) * 1000 giorni di ricovero)

9,4 per 1000 giorni di ricove-ro (330/35152)

50°-75° percentile

Tasso di polmoniti associate ad intubazione nelle UTI (N° casi di polmonite associata alle procedure invasive * 1000 giorni di intubazione)

16,2 per 1000 giorni di espo-sizione all’intubazione(311/19144)

Nel range (4,0-22,0)

Infezionidellevieurinarie(IVU)

Percentuale di pazienti con IVU per 100 pz sorvegliati 2,9 per 100 pz (90/3046) 50°-75° percentile

tasso di incidenza di IVU nelle UTI (N° casi di IVU* 1000 giorni di ricovero)

2,9 per 1000 giorni di ricove-ro (103/35152)

25°-50° percentile

Tasso di IVU associate a catetere vescicale nelle UTI (N° casi di IVU associate alle procedure invasive * 1000 giorni di per-manenza del catetere vescicale)

4,4 per 1000 giorni di esposi-zione al catetere vescicale(101/22663)

-

Infezioni associate a catetere venoso centrale (CVC)

Percentuale di pazienti con infezioni associate a CVC per 100 pazienti sorvegliati

1,2 per 100 pz (36/3046) -

Tasso di incidenza di infezioni associate CVC nella UTI (N° casi di infezioni associate a catetere * 1000 giorni di utilizzo del CVC)

1,7 per 1000 giorni di utilizzo del CVC (36/20590)

Sotto il range (2,2-6,0)

Nelle Tabelle 3 e 4 sono riportati i risul-tati del confronto degli indicatori relativi all’analisi dei dati dello studio SPIN-UTI con quelli del report HELICS – ICU (2005) di tutti i Paesi Europei partecipanti al network nel periodo 2000-2004 relativamen-te alle principali caratteristiche dei pazienti e utilizzo delle procedure invasive e agli indicatori relativi alle infezioni acquisite nelle UTI. Per ciascuna infezione sito-spe-cifica, è stato valutato se i tassi forniti dal network italiano si ponevano nelle alte o basse posizioni di “classifica” in rapporto

ad altri tassi già identificati dall’HELICS, seguendo i criteri suggeriti dall’NHSN - NationalHealthcare SafetyNetwork: se il tasso risulta superiore del 90° percentile, si parla di high outlier, indicativo di un problema. Se inferiore al 10° percentile, si parla di lowoutlier e può essere ricondotto a una sottonotifica delle infezioni. Nessuno degli indicatori dello SPIN-UTI era al di sopra del 90° percentile o era al disotto del 10° percentile: le mediane oscillano tra il 25° e il 75° percentile della distribuzione di riferimento per ciascun indicatore.

74 I. Mura et al.

Discussione e conclusioni

Dai risultati è emerso che il progetto – che ha utilizzato la modalità di coinvolgimento delle UTI attraverso un modello collabora-tivo di progettazione partecipata – ha con-sentito di porre le basi per una pianificazione di proseguimento della sorveglianza eviden-ce-based nel futuro, ed ha reso glisviluppi del progetto coerenti e condivisi con la rete costituita. In conclusione, convinti che la sorveglianza sia un progetto integrato che può raggiungere i migliori risultati se dise-gnata strategicamente, il contributo GISIO ha mirato alla costruzione di un network nazionale di sorveglianza delle IN nelle UTI che, invertendo la direzionalità della progettazione, e cioè adattando alla pratica assistenziale italiana il protocollo europeo, ha valutato il tempo e le risorse necessarie ed ha testato la funzionalità del sistema elet-tronico di dataentry, raccolta e analisi dei dati relativi ad una singola UTI. L’obiettivo del network è quello di poter rappresentare uno dei modelli da estendere a tutte le UTI nazionali e, nel futuro, anche ad altre unità ad alto rischio di IN, obiettivo sottolineato anche dal recente coinvolgimento del Cen-tro di Controllo delle Malattie (CCM) del Ministero della Salute, nell’ambito di un programma globale per promuovere azioni per la sorveglianza ed istituire e diffondere una rete capillare di sorveglianza nelle UTI del territorio nazionale.

RingraziamentiUnità di Terapia Intensiva che hanno partecipato alla pro-

gettazione ed alla realizzazione della sorveglianza:– Azienda Ospedaliera Polo Universitario “Luigi Sacco” - Milano − Azienda Ospedaliero-Universitaria "G. Martino" - Mes-sina− Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico “Paolo Giaccone”- Palermo− Azienda USL n. 1 Sassari− Azienda USL n. 3 Nuoro− Azienda USL 7 Ragusa– Ospedale Maggiore di Modica

− Azienda USL n° 4 Lanusei – P.O. “Nostra Signora della Mercede”− Azienda Ospedaliera "Istituti Ospitalieri" di Cremona− Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio” Catanzaro − Azienda Ospedaliera ARNAS "Civico-Ascoli-Di Cristi-na" Palermo− Azienda Ospedaliera Cannizzaro, Catania− Azienda Ospedaliera Cosenza− Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca' Granda di Milano − Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari, Regione Pu-glia− Azienda Ospedaliera Universitaria di Udine− Azienda Ospedaliera Vittorio Emanuele – Ferrarotto – S. Bambino, Catania − Azienda Ospedaliero - Universitaria di Verona− Azienda ULSS 18 di Rovigo− Azienda ULSS 20 di Verona - Ospedale di San Bonifa-cio;− Azienda ULSS 21 di Legnago (VR) − Azienda USL 6 di Palermo− Azienda USL 9 di Trapani− Clinica S. Rocco di Franciacorta S.p.A. Ome (BS)− DEU (Dipartimento Emergenza Urgenza), Palermo− Fondazione OMPMaRE, Presidio Ospedale Maggiore Policlinico, Milano.− I.R.C.C.S. Istituto Clinico Humanitas− ISCAS Morgagni Nord srl di Pedara− Istituto Clinico S Anna di Brescia− Istituto Scientifico di Pavia Fondazione Salvatore Mau-geri − Istituto Scientifico di Veruno- IRCCS Fondazione Salva-tore Maugeri− Presidio Ospedaliero “Vittorio Emanuele II°” di Castel-vetrano− Presidio Ospedaliero SS. Annunziata Taranto− Università Vita-Salute Ospedale San Raffaele, Milano

Riassunto

Il GISIO della SItI ha elaborato un progetto di sorveglian-za delle IN nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI), network SPIN-UTI, con l’obiettivo di sperimentare una rete italiana di sorveglianza il cui disegno è basato sul protocollo HELICS – ICU 2004. È stato elaborato un protocollo per la rilevazione dei dati e la costruzione degli indicatori previsti dall’HELICS. La modalità di coinvolgimento delle UTI si è realizzata attra-verso un modello collaborativo di progettazionepartecipata.Sono stati reclutati 3667 pazienti (61,6% maschi, 38,4% femmine) di età mediana pari a 68 anni. Sulla base delle infezioni validate, è emersa una incidenza di infezione del 20.3 per 100 pazienti e una densità di incidenza pari a 17.6

75Il network SPIN-UTI del GISIO

per 1000 giorni di ricovero. Le infezioni più frequenti sono le polmoniti (53.3%), quelle del torrente ematico (23.6%), delle vie urinarie (16.6%) e le infezioni correlate al CVC (6.5%). Il microrganismo più frequentemente isolato è Pseudomo-nasaeruginosa (19.8%), seguito da Staphylococcusaureus (9.6%), Acinetobacterbaumannii (7.5%) e Staphylococcusepidermidis (7.0%). Dai risultati è emerso che il progetto ha consentito di porre le basi per una pianificazione di prose-guimento della sorveglianza evidence–based nel futuro ed ha reso glisviluppi del progetto coerenti e condivisi con la rete costituita.

Bibliografia

1. Agodi A, Auxilia F, Barchitta M, et al. Building benchmark through active surveillance: the Italian network SPIN-UTI. In: Atti del 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Barcellona, April 19-22, 2008.

2. Agodi A, Auxilia F, Barchitta M, et al. Una rete nazionale di sorveglianza prospettica delle infezioni nosocomiali (IN) nelle terapie intensive (SPIN-UTI): la formazione per la standardizzazione delle procedu-re di rilevazione dei dati. In: Atti del 42° Congresso Nazionale SItI. Catania, 27-30 ottobre 2006.

3. Agodi A, Barchitta M, Giaquinta L, Romeo MA, Denaro C. Pseudomonas aeruginosa infection in ICU patients: highlighting the silent epidemic. In: Atti del 16th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Nice, April 1-4, 2006.

4. Agodi, I. Mura, F. Auxilia, S. Brusaferro, et al. Analisi dell’impatto della trasmissione crociata nella sperimentazione di una rete italiana di sorveglianza delle infezioni nosocomiali nelle terapie intensive (TI). In: Atti del 41° Congresso Nazionale SItI. Genova, 20-23 ottobre 2004.

5. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Consensus Conference: defi-

nitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine 1992; 20: 864-74.

6. Brusaferro S, Regattin L, Agodi A, et al. Sorveglianza attiva prospettica delle infezioni nosocomiali nelle terapie intensive: progetto per una rete. In: 41° Con-gresso Nazionale SItI. Genova, 20-23 ottobre 2004 (J Prev Med Hyg).

7. Decision n. 2119/98/EC of the European Parliament and the council of 24 September 1998 setting up a network for the epidemiological surveillance and control of communicable diseases in the Community. Official Journal of the European Communities 1998; L268: 1-6.

8. Guidelines for the utilisation of intensive care units. European Society of Intensive Care medicine. Inten-sive Care Med 1994; 20 (2): 163-4.

9. Hospital in Europe Link for Infection Control throu-gh Surveillance (HELICS). Surveillance of Noso-comial Infections In Intensive Care Units. Protocol version 6.2.

10. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initation of effective antimicro-bial therapy in the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96.

11. Orsi GB, Sodano L, Faria S, et al. Qualità e valida-zione dei dati di sorveglianza delle infezioni noso-comiali. Atti 41° Congresso Nazionale SItI. Genova, 20-23 ottobre 2004. (J Prev Med Hyg).

12. Sodano L, Agodi A, Mura I, et al. La sorveglianza delle infezioni nosocomiali. Atti 41° Congresso Nazionale SItI. Genova, 20-23 ottobre 2004.

13. Suetens C, Morales I, Savey A, et al. European surveillance of ICU-acquired infections (HELICS-ICU): methods and main results. J Hosp Infect 2007; 65: S171-S173.

Corrispondenza: Prof.ssa Ida Mura, Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Sassari, Via Padre Manzella 4, 07100 Sassarie-mail: idamura@uniss.it

77Esperienza e risultati di sorveglianza delle infezioni ospedaliere in Lombardia

EspEriEnzE rEgionali

rEgional ExpEriEncEs

78 A. Pavan et al.

79Esperienza e risultati di sorveglianza delle infezioni ospedaliere in Lombardia

* Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia** Azienda Ospedaliera S. Gerardo di Monza*** Azienda Ospedaliera di Legnano, Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 79-84

L’esperienza della regione Lombardia nella prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere: modello organizzativo e risultati di sorveglianzaA. Pavan*, L. Macchi*, E. Viganò**, V. Cattolico***

Parole chiave: Sorveglianza, infezioni ospedaliereKey words: Surveillance, nosocomial infection

Summary

Prevention and control of nosocomial infections in Lombardy: organizational model and surveillance results

The authors present organization of Lombardy in the nosocomial infections’ control and they particularly expose surveillance system, begun in September 2004, with microbiological laboratory.

Nell’ambito degli indirizzi nazionali sulle politiche di controllo delle infezioni ospedaliere, la Lombardia adottò, nel 2002, un modello organizzativo originale, dando vita ad un comitato regionale, costituito da rappresentanti dei CIO di ospedali che rispondessero ad alcuni criteri di qualità, quali l’aver costituito il gruppo operativo, destinato risorse mediche ed infermieri-stiche, documentato l’attività di riunioni e formazione (2).

Scopo del Comitato Regionale di coordi-namento dei CIO era da una parte di favorire il confronto tra le esperienze dei singoli

presidi ospedalieri, per un accrescimento reciproco, dall’altra di generare indirizzi operativi regionali comuni, previa una pre-liminare condivisione da parte delle strutture che avrebbero poi dovuto applicarli (5).

Caratteristica del lavoro svolto dal CRCIO e dai sottogruppi tematici costituitisi (3), è stata la capacità di coniugare le acquisizioni scientifiche derivanti dalla letteratura con la loro applicabilità pratica, nello specifico contesto regionale, utilizzando anche moda-lità innovative e leve organizzative che favo-rissero, nella concretezza, l’adozione delle diverse misure ed indicazioni suggerite.

80 A. Pavan et al.

presidi ospedalieri, consentisse la raccolta di alcuni dati sintetici ma utili a valutare le strategie di prevenzione e controllo.

Il progetto si è svolto in due fasi: dal settembre 2004 alla fine del 2006 è stata chiesta l’adesione volontaria ai laboratori o sezioni di microbiologia; successivamente, con Circolare n.8 del 5 marzo 2007 (1), che richiedeva alle Aziende Ospedaliere di adottare il sistema, a meno di impossibilità tecniche da documentare, e con Delibera-zione della Giunta Regionale n.6117 del 12 dicembre 2007 (4), che ha esteso a tutti i laboratori accreditati privati la possibilità di aderire, si è giunti a coinvolgere il 90% dei presidi ospedalieri pubblici ed alcuni dei privati accreditati .

Le caratteristiche del sistema di sorve-glianza attivato sono sinteticamente riassunte in Tabella 1.

La raccolta ed elaborazione dei dati è stata affidata all’Azienda Ospedaliera di Legnano, cui è stato attribuito uno specifico finanzia-mento; ciascuna Struttura Sanitaria, oltre ad alimentare il sistema, può accedere in tempo reale ai dati forniti, rielaborati secondo i seguenti parametri:

- segnalazioni per agente sentinella in pazienti con ricovero inferiore o superiore ai 3 gg;

- segnalazioni per UO/Reparto di rico-vero;

- tassi di incidenza per agente sentinella e numero di ricoveri (del presidio/reparto);

- tassi di incidenza per agente sentinella e numero di giornate di degenza (del presi-dio/reparto).

Nelle figure 1 e 2 alcuni risultati sui tassi di patogeni sentinella rilevati per ricoveri e giorni di degenza e sugli isolamenti in base alla durata del ricovero (+/- 3 giorni).

La finalità è che tali dati possano essere utilizzati, sia per analisi epidemiologiche spazio-temporali, sia per l’implementazione e verifica dei protocolli operativi adottati per la prevenzione ed il controllo delle I.O.

A titolo esemplificativo una misura finalizzata ad implementare politiche di prevenzione fu, nel 2005, l’inserimento, tra gli obiettivi dei Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere, cui risulta vincolata l’erogazione di una quota di incentivazione per risultato, della “predisposizione di un piano per il controllo delle infezioni ospe-daliere” o ancora, nel declinare i requisiti di accreditamento aggiuntivi, rispetto a quanto previsto dal DPR 14.1.1997 , il vincolo, tra i requisiti generali, che tra i programmi di valutazione e miglioramento della qualità da attivare annualmente “ uno dei programmi deve riguardare una delle seguenti aree: ….controllo delle infezioni ospedaliere…”.

Nel corso del biennio 2005-2007, la rifles-sione all’interno del Coordinamento Regio-nale dei CIO, partendo dalla constatazione che alla conoscenza e formazione in materia di controllo delle I.O. non corrisponde la loro automatica attuazione, ha condotto a ricercare le principali criticità che ostaco-lavano l’applicazione concreta delle diverse linee-guida.

La limitazione delle risorse umane e le differenti modalità organizzative, quali la dipartimentalizzazione, il progressivo mu-tamento delle modalità e periodi di ricovero o permanenza nell’ambiente ospedaliero con un’accelerazione della dimissione e maggio-re incidenza di infezioni al di fuori del con-testo ospedaliero, le carenze strutturali e di funzionalità, non essendovi tra i requisiti per l’accreditamento delle strutture di ricovero e cura specifici standard finalizzati diretta-mente alla prevenzione e controllo delle I.O. : sono alcuni degli aspetti che hanno condotto a rivalutare e ridefinire protocolli operativi e linee di indirizzo.

Un notevole investimento ha riguardato le politiche e strategie di sorveglianza: anche in questo caso l’approccio è stato pragmatico, implementando un sistema che, coinvolgen-do i laboratori o sezioni di microbiologia dei

81Esperienza e risultati di sorveglianza delle infezioni ospedaliere in Lombardia

Tabella 1 - Sistema di Sorveglianza SentiLomb

ObiettivoConoscere la frequenza di isolamento di alcuni microrganismi patogeni, classificati secondo alcuni principali parametri, al fine di indirizzare e monitorare l’attività di prevenzione e controllo.

Criteri di inclusione dei campioni nella sorveglianzaProvenienza : campioni clinici prelevati da pazienti ricoverati in Ospedale ( comprese le colture di abituale sorveglianza in Terapia Intensiva ed Oncoematologie e Trapianti ) con un solo sentinella dello stesso codice per paziente per ricovero ; sono esclusi gli isolamenti effettuati su pazienti in regime ambulatoriale o di day hospital o condotti nell’ambito di ricerche sistematiche di colonizzazione o altri studi epidemiologici. Agenti sentinella e tipologia esame : sono compresi i seguenti agenti

Sentinella Esame

01 - Acinetobacter spp coltura

02 - Serratia spp coltura

03 - S. maltophilia coltura

04 - B. cepacia coltura

05 - M. tuberculosis complex coltura o biologia molecolare

06 - N. meningitidis da liquor e/o emocoltura coltura o antigeni solubili

07 - S. aureus MRSA coltura

08 - E. faecium vancomicina R coltura

09 - E. faecalis vancomicina R coltura

10 - C. difficile tossina

11 - Rotavirus antigene

12 - RSV antigene

13 - Legionella coltura o antigene urine o biologia molecolare

14 - S. pyogenes da emocoltura coltura

15 - S. agalactiae da emocoltura e liquor coltura

16 - Lieviti da emocoltura coltura

17 - Aspergillus fumigatus coltura-antigene nel siero

18 - Salmonella enterica coltura

19 - Salmonella typhi coltura

20 - Shigella spp coltura

21 - Campylobacter coltura

22 - E. coli ESBL+ coltura

23 - Klebsiella spp. ESBL+ coltura

24 - P. mirabilis ESBL+ coltura

Relativamente alla provenienza anatomica, deve essere indicata con codice (1 sangue, 2 liquor, 3 pus e liquidi di versamento, 4 materiali protesici, 5 urine, 6 secrezioni alte vie respiratorie (naso-faringe,congiuntiva,orecchio) 7 secrezioni basse vie respi-ratorie, 8 feci). In caso di codice dell’agente sentinella differente da 5, 10, 11, 18, 19, 20 e 21 non è ammissibile il campione feci.

82 A. Pavan et al.

Nei primi mesi del 2007 inoltre sono stati avviati due ulteriori progetti di sorveglian-za, entrambi ancora ad adesione volontaria, finalizzati a rilevare la prevalenza delle re-sistenze antibiotiche di E. coli, P. mirabilis, S. marcescens e P. aeruginosa (progetto RESILOMB, con segnalazione nei primi tre gg del mese) e delle batteriemie da S. aureus (progetto BASALOMB con segnalazione in continuo): anche in questo caso ad ogni

presidio è possibile accedere ai propri dati, con aggregazione e commenti.

Naturalmente le dimensioni regionali consentono di acquisire una mole di dati si-gnificativa a fornire un quadro complessivo: per tale motivo a partire dall’aprile 2008 i reports epidemiologici, con aggregazione regionale e senza identificativo di presi-dio, sono disponibili via web, con link sul sito della Direzione Generale Sanità della

Fig. 1 – Tassi di isolamento patogeni sentinella per n.ricoveri e giorni di degenza – 2005-2007

83Esperienza e risultati di sorveglianza delle infezioni ospedaliere in Lombardia

Regione Lombardia (www.sanita.regione.lombardia.it/temp/infezioni_ospedaliere.htm), per la consultazione.

In conclusione Regione Lombardia, con-sapevole dell’importanza delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria, ha attivato strumenti e metodi per la concreta attuazione delle misure di sorveglianza, prevenzione e controllo necessarie, avendo cura di approc-ciare la problematica in termini pratici ed

adeguati al contesto organizzativo ed opera-tivo presente nel territorio regionale.

Riassunto

Gli Autori presentano il modello organizzativo adottato in Lombardia per la prevenzione ed il controllo delle infezioni nosocomiali; vengono inoltre esposti i risultati del sistema di sorveglianza a partire dai laboratori di microbiologia, avviato nel settembre 2004.

Fig.2 – Numero isolamenti per patogeni sentinella in ricoveri inferiori o superiori ai tre giorni

84 A. Pavan et al.

Bibliografia

1. Circolare n. 8 del 5 marzo 2007. Prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere –primi risultati dei gruppi di lavoro CRCIO. (www.sanita.regione.lombardia.it/circolari/07_08san.pdf)

2. Decreto Direttore Generale Sanità Regione Lom-bardia n. 7855 del 19/05/2005. Aggiornamento delle strutture ospedaliere che hanno titolo per par-tecipare al Comitato di Coordinamento Regionale dei Cio della Lombardia (C.R.Cio), ai sensi del Ddg Sanità n. 8603 del 20 maggio 2002. (www.sa-nita.regione.lombardia.it/decreti/DDG2005_7855.pdf)

3. Decreto Direttore Generale Sanità Regione Lom-bardia n.6487 del 9 giugno 2006. Attività del coordinamento regionale dei comitati per la lotta alle infezioni ospedaliere. (www.sanita.regione.lombardia.it/decreti/DDG2006_6487.pdf)

4. Deliberazione Giunta Regionale n. 6117 del 12 dicembre 2007. Aggiornamento e integrazione della D.G.R. n. VIII/18853/2004 in materia di prevenzione e controllo delle malattie infettive in regione lom-bardia. (www.sanita.regione.lombardia.it/delibere/DGR2007_6117.pdf)

5. Macchi L, Pavan A. The acquired experience and the programs for the prevention of nosocomial infections in Lombardy. New Microbiol 2007; 30: 355-7.

Corrispondenza: Dott. Anna Pavan, Direzione Generale Sanità, Via Pola 9/11, 20124 Milanoe-mail : Anna_Pavan@regione.lombardia.it

85Sorveglianza delle ICPA nella regione Marche

* Istituto di Malattie Infettive e Medicina Pubblica – Cattedra di Igiene – Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Politecnica delle Marche** SOD Igiene Ospedaliera Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti Ancona*** SOS Microbiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti Ancona° Amurri F, Bacelli S, Bagnarelli B, Biondi M, Colini C, De Bellis I, Draghi E, Esposto E, Fanesi M, Fulvi S, Giamprini MS, Hoxha S, Marigliano A, Pertosa E, Scaccia F, Paci L, Ribechini C, Tantucci L, Zhdan A

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 85-91

La sorveglianza delle infezioni correlate alle praticheassistenziali nella regione MarcheM.M. D’Errico*,**, P. Barbadoro*,**, E. Manso***, E. Martini**, S. Savini**,E. Prospero*,** & WCG*,°

Parole chiave: Sorveglianza, infezioni correlate alle pratiche assistenziali, MarcheKeywords: Surveillance, healthcare associated infection, Marches

Summary

Surveillance of healthcare associated infection in the Marches Region

An efficient surveillance system must provide a multimodal, organic and dynamic approach, with the management of information relating to different processes. The Chair of Hygiene of the Faculty of Medicine of Ancona and the Ward of Hospital Hygiene of the Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti of Ancona have designed a program of continuous quality improvement of healthcare, with the active involvement of the whole hospital personnel. Programs of surveillance of surgical site infection, intensive care unit infection, circulation of multidrug-resistant organisms and alert organisms, rationalization of perioperative antibiotic prophylaxis, as well as the participation to the INF-OSS project have been activated. The present paper has the aim of delineating results and perspectives of the system.

Introduzione

L’adozione di un sistema di sorveglianza efficace permette di identificare i cluster di infezione, stabilire il rischio endemico, mi-gliorare la performance della realtà in studio nel tempo, valutare le misure di controllo adottate, confrontare i dati con strutture simili, rispondere a specifici requisiti di accreditamento ed, inoltre, sempre più di attualità, prevenire richieste di risarcimento

per malpractice (1). Un efficace sistema di sorveglianza all’interno dell’ospedale deve prevedere un approccio multimodale, orga-nico e dinamico. Un approccio multimodale, orientato a fornire un attento monitoraggio della popolazione ricoverata presso aree cri-tiche prioritarie di intervento si è dimostrato efficace nella lotta alle infezioni (3); allo stesso tempo, un puntuale rilievo di quegli eventi sentinella che rappresentano possibili indizi del fallimento del sistema di preven-

86 M.M. D’Errico et al.

Metodologia

a. Il Programma di sorveglianza e controllo delle ICPA

Il Programma di sorveglianza e controllo delle Infezioni del Sito Chirurgico (ISC)

Il programma di sorveglianza delle ISC, avviato nel marzo 1998, interessa le 15 Unità Operative chirurgiche dell’Azienda Ospeda-liero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona ed è basato sulla revisione bisettimanale delle cartelle cliniche e delle cartelle infermieri-stiche dei pazienti ricoverati sottoposti ad intervento chirurgico e sul monitoraggio degli esami colturali eseguiti su tamponi delle feri-te chirurgiche. Su una scheda di rilevazione appositamente predisposta vengono registrati: dati amministrativi relativi al ricovero, Ameri-can Society of Anesthesiologists (ASA) score, tipo (secondo l’ICD-9CM) e durata dell’inter-vento chirurgico ed eventuali infezioni del sito operatorio. Sulla base di tali dati è possibile calcolare i tassi di ISC per raggruppamenti di procedure chirurgiche e categorie di rischio e confrontarli con i tassi del sistema americano NNIS/NHSN (5,8-9). Tutte le fasi operative (raccolta, archiviazione, elaborazione dei dati e produzione di carte statistiche di processo) sono effettuate con il supporto del software SOR.R.I.S.O.- SORveglianza Routinaria delle Infezioni del Sito Operatorio (4). Non appena il rilevatore evidenzia un caso di infezione so-spetto od accertato, ne informa il coordinatore che provvede tempestivamente a segnalarlo alla Unità Operativa interessata, allo scopo di prendere i più opportuni provvedimenti. En-tro la prima settimana del mese successivo a quello di rilevazione, viene eseguito un output dei dati, che vengono trasmessi alle singole Unità Operative.

Il Programma di sorveglianza e controllo delle Infezioni in Unità di Terapia Intensiva (UTI)

Il protocollo si fonda su una analisi delle attuali metodiche di sorveglianza nazionali/

zione delle infezioni all’interno dell’intero ospedale consente di individuare ulteriori aree di intervento (18). Un sistema organi-co, che prenda in considerazione, accanto al monitoraggio degli eventi, il governo dei meccanismi che ne stanno alla base, analiz-zando i processi di cura ed intervenendo sui fattori critici per il loro sviluppo, come per esempio il corretto utilizzo degli antibiotici a scopo profilattico, uno dei fattori alla base dello sviluppo di multi resistenze (7).

Il sistema di sorveglianza dovrebbe esse-re, infine, dinamico in continua evoluzione sulla base della ecologia microbica locale, delle nuove tecnologie, delle tecniche chi-rurgiche utilizzate.

L’obiettivo di migliorare la capacità di controllo delle infezioni associate all’as-sistenza sanitaria è perseguibile, inoltre, anche attraverso la costituzione di network collaborativi, analogamente a quanto avviene in USA ed in altri Paesi europei. Per questi motivi il CCM del Ministero della Salute ha finanziato il progetto INF-OSS, con l’obiet-tivo di favorire l’adozione di metodologie di rilevazione e controllo condivise.

Il controllo delle infezioni nelle strutture sanitarie, quindi, all’interno di una tematica complessa richiede la gestione di informa-zioni relative a diversi tipi di processo (17) per cui la Cattedra di Igiene della Facoltà di Medicina di Ancona e la Struttura Organizza-tiva Dipartimentale (SOD) di Igiene Ospeda-liera dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona hanno elaborato una strategia di sorveglianza, prevenzione e controllo delle infezioni correlate alle pra-tiche assistenziali (ICPA) integrata con la sorveglianza della circolazione dei micror-ganismi multiresistenti e la razionalizzazione dell’uso degli antibiotici nella profilassi pre-operatoria. Tale strategia rientra in un programma più vasto di miglioramento conti-nuo della qualità dell’assistenza, che prevede il coinvolgimento attivo di tutto il personale delle Unità operative coinvolte.

87Sorveglianza delle ICPA nella regione Marche

europee per quello che concerne le UTI, rac-cogliendo i dati necessari per il confronto tra i sistemi attualmente più diffusi: GIVITI (14) ed HELICS (10). In ogni caso, si è cercato di privilegiare semplicità ed essenzialità della rilevazione, al fine di rendere il più possibile soddisfatti gli operatori e di non appesantirne eccessivamente le quotidiane attività.

Programma di sorveglianza della circola-zione dei microrganismi caratterizzati da multiresistenza agli antibiotici

La SOD di Igiene Ospedaliera in collabo-razione con il Laboratorio di Microbiologia effettua il monitoraggio dei microrganismi multiresistenti e sentinella al fine di allertare tempestivamente le Unità Operative inte-ressate (in questo caso tutte, non solamente quelle chirurgiche) al fine di provvedere ad applicare ai pazienti coinvolti le opportune misure di isolamento, in modo da evitare la trasmissione del microrganismo tra paziente e paziente e la sua diffusione ambientale.

Razionalizzazione dell’uso degli antibiotici nella profilassi preoperatoria

Il progetto ha previsto inizialmente una fase caratterizzata dal censimento dei pro-tocolli adottati dai reparti chirurgici per le diverse tipologie di interventi. Successiva-mente il gruppo di lavoro, sulla base della letteratura e delle linee guida più recenti in tema di profilassi antibiotica, ha elaborato delle proprie indicazioni per i diversi tipi di procedure previste nei protocolli dei re-parti. Il primo documento prodotto è stato discusso con i Responsabili (o loro delegati) delle singole Unità Operative, allo scopo di condividerlo ed acquisirne il consenso alla applicazione. Contestualmente, sono stati acquisiti altri dati riguardanti: il costo degli antibiotici utilizzati per i regimi di profilassi; gli isolamenti di microrganismi da tamponi delle ferita e drenaggi. Il costo dei diversi regimi di profilassi è stato inserito nel do-cumento che il gruppo di lavoro ha fornito

ai reparti chirurgici. A partire dal mese di aprile 2001, si è proceduto con la verifica della reale applicazione dei protocolli duran-te l’attività operatoria routinaria. I risultati dello studio sono poi stati inviati alle singole Unità Operative, richiedendo, se necessario, le motivazioni della mancata applicazione dei protocolli e programmando un incontro con il gruppo di lavoro.

Il progetto INF-OSS nelle MarcheNel 2007 è stata condotta un’indagine

conoscitiva con l’obiettivo di descrivere lo stato dei programmi di controllo delle infezioni, valutare il grado di integrazione nel programma di gestione del rischio con altri programmi aziendali e individuare esperienze innovative di comunicazione e gestione delle ICPA, nonché di descrivere politiche e procedure adottate per la pulizia e sanificazione delle strutture.

Dal mese di ottobre 2007, nell’ambito del progetto INF-OSS, è stata attivata la sorve-glianza post-dimissione mediante consegna di un questionario strutturato e busta debi-tamente affrancata a tutti i pazienti dimessi con l’indicazione di rispedirlo alla Direzione Sanitaria entro il 30° giorno dall’intervento chirurgico. La SOD di Igiene Ospedaliera della AOU Ospedali Riuniti di Ancona è stata individuata dalla Regione Marche come centro di riferimento regionale per la realiz-zazione del progetto.

Risultati

Il Programma di sorveglianza e controllo delle Infezioni del Sito Chirurgico (ISC)

Da marzo 1998 a giugno 2008 sono stati sorvegliati in totale 76.398 interventi chi-rurgici. La maggior parte degli interventi sono stati monitorati nelle chirurgie gene-rali (24,5%); seguono le ortopedie (15,8%), le oculistiche (15,7%), le neurochirurgie (11,9%), ORL (7,8%), chirurgia plastica

88 M.M. D’Errico et al.

(6,1%), vascolare (6,2%), maxillo-facciale (5,2%), urologie (4,2%) e chirurgia toracica (2,8%). Il 53,3% dei soggetti sottoposti a in-tervento chirurgico è di sesso maschile, l’età media è di 57,1 anni. Il 50,5% degli interventi appartiene alla categoria di interventi puliti, il 42,8% sono interventi puliti-contaminati e solo il 6,7% è rappresentato da interventi contaminati o sporchi. La maggior parte de-gli interventi è stata eseguita in pazienti in buone o discrete condizioni di salute, come testimoniato dal punteggio ASA (81,6% degli interventi con ASA uguale a 1 o 2). La maggior parte degli interventi sono stati effettuati con tempi <2 ore (63,6%).

Sono state riscontrate 1.776 infezioni, per una frequenza di infezione pari a 2,3/100 inter-venti sorvegliati. I microrganismi più frequen-temente isolati sono risultati: Staphylococcus aureus (24,4%), Escherichia coli (17,4%) e Pseudomonas aeruginosa (13,7%).

Il Programma di sorveglianza e controllo delle Infezioni in Unità di Terapia Intensiva (UTI)

Dal 1 gennaio al 31 marzo 2008 nella Clinica di Anestesia e Rianimazione sono stati ricoverati 58 pazienti con una età media di 61,3 anni ed un SAPS all’ammissione di 44,2; il 36,2% dei pazienti è traumatizzato. Il rapporto giornate di device/giornate di degenza è risultato pari a 0,70, 0,85 e 0,89 rispettivamente per ventilazione invasiva, cateterismo venoso centrale e cateterismo vescicale. Il tasso di infezioni per 1000 giorni-device è risultato pari a 15,3 per la polmonite associata a ventilazione, 1,3 per la batteriemia CVC correlata; nel periodo in osservazione non è stata individuata alcuna infezione delle vie urinarie

Programma di sorveglianza della circola-zione dei microrganismi caratterizzati da multiresistenza agli antibiotici

Per quanto riguarda, infine, l’applicazione dei protocolli di profilassi antibiotica pre-ope-

ratoria, più che soddisfacenti sono i risultati fino ad oggi ottenuti con percentuali di con-formità superiori al 75% e punte del 100% in alcune categorie. Inoltre, è stato registrato un miglioramento pari al 32,8% nella aderenza ai protocolli nel periodo aprile 2004 - marzo 2007 rispetto al primo triennio di sorveglianza (apri-le 2001 - marzo 2004), con punte del 93,7% in alcune categorie di intervento come prosta-tectomia (+ 93,7%), nefrectomia (+77,7%), interventi sulla colonna vertebrale (+76,2%), e craniotomia (+65,8%). La degenza prolungata (OR 2,99) ed un intervento eseguito in urgenza (OR 4,13) sono risultati fattori associati alla inappropriata somministrazione di antibiotici nel periodo perioperatorio.

Il progetto INF-OSS nelle MarcheHanno risposto ai questionari l’88%

delle strutture coinvolte (rispettivamente 16 Aziende Sanitarie e 25 Presidi ospedalieri). L’86% delle strutture rispondenti dispone di un Programma Aziendale per il Controllo delle Infezioni, il 100% ha istituito il CIO e l’86% ha individuato un Gruppo Operativo. I CIO delle Marche risultano tutti attivi ed il 91% dei Gruppi Operativi si riunisce alme-no mensilmente. Nell’82% delle strutture è attivo un programma di sorveglianza basato sul laboratorio, mentre un programma conti-nuativo di sorveglianza attiva delle infezioni è operativo solo nel 27% dei casi. Laddove il 100% delle strutture dichiara di possedere un protocollo per il lavaggio delle mani, la percentuale scende al 68% per le procedure di disinfezione ad alto livello/sterilizzazio-ne e sanificazione/pulizia ambientale ed al 59% per le precauzioni di isolamento. Ac-canto a percentuali variabili dal 45 al 95% di disponibilità di protocolli assistenziali in caso di ICPA, solo il 27% ha stilato un protocollo di prevenzione della circolazione dei microrganismi multiresistenti. È in corso la sorveglianza con follow up a 30 giorni dall’intervento in alcune strutture sanitarie della Regione Marche.

89Sorveglianza delle ICPA nella regione Marche

Discussione e conclusioni

Elemento centrale di ogni sistema di sorveglianza attiva è certamente quello di rilevare in tempo reale l’andamento delle infezioni reparto per reparto e di attivare interventi di indagine epidemiologica e/o preventivo-educativa. L’analisi dei dati con-sente, inoltre, di stimolare la valutazione de-gli eventuali fattori di rischio responsabili di infezione, in modo da minimizzarne quanto possibile a priori il pericolo. È noto, inoltre, come l’istituzione stessa di un programma di sorveglianza con un feedback sull’ope-ratore sia motivo di riduzione del tasso di infezione (6).

In accordo a questi principi, dai dati emer-ge come il tasso di ISC sia stato drasticamen-te diminuito dall’inizio della sorveglianza ad oggi. I dati regionali provenienti dalla sorveglianza attiva comprensiva del periodo post-dimissione consentiranno di valutare il fenomeno in maniera più organica.

Per quanto riguarda l’applicazione dei protocolli di profilassi antibiotica i risultati sono più che soddisfacenti: a testimonianza di una significativa sensibilizzazione delle équipe chirurgiche ottenuta grazie all’inter-vento del gruppo di lavoro.

I dati iniziali relativi alle UTI ed alla circolazione di microrganismi sentinella e multiresistenti hanno consentito la tempe-stiva attivazione di misure di controllo di cluster ancora in fase iniziale.

Nel territorio regionale la diffusione dei CIO nelle aziende sanitarie è stata solleci-tata nei requisiti di accreditamento, tuttavia l’effettiva attività dei gruppi non è sempre garantita. Da migliorare la diffusione di protocolli assistenziali per le ICPA e per la prevenzione della circolazione dei microrga-nismi multiresistenti.

Seguendo l’analisi di Kent (12) per le ISC vorremmo indicare alcuni dei fattori chiave che secondo noi possono contribuire a far sì che un programma di sorveglianza delle

ICPA abbia successo all’interno dell’ospe-dale.

Risorse: una sorveglianza continua delle ICPA prevede un investimento di risorse eco-nomiche ed umane non indifferente. Taylor et al. (19) hanno stimato i costi relativi alla sorveglianza delle infezioni del sito chirur-gico in alcuni ospedali scozzesi pari a circa £ 28 per ciascuno dei pazienti arruolati; Pe-rencevich (15) et al. in uno studio effettuato presso il Brigham and Women’s Hospital di Boston hanno calcolato che i costi sostenuti durante le 8 settimane di sorveglianza post-dimissione sono ammontati a 5.155 dollari per paziente con infezione e a $ 1.773 per i controlli. L’attività di sorveglianza delle infezioni è, quindi, sempre più soggetta a valutazioni di tipo economico da parte delle amministrazioni sanitarie e la dimostrazione della loro efficacia, utilità e beneficio andrà ulteriormente dimostrata nel corso di appro-priati studi. Raramente, inoltre, gli ospedali dispongono di personale da dedicare appo-sitamente al controllo delle infezioni, se non per periodi limitati o ricorrendo a personale in formazione. Vorremmo sottolineare come la nostra esperienza sia stata resa possibile anche grazie al contributo dei medici spe-cializzandi della Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva sotto la supervisione della SOD di Igiene Ospeda-liera. Senza il loro apporto, il programma di sorveglianza avrebbe avuto sicuramente orizzonti ben più limitati.

Cooperazione dei clinici: è fondamentale non solo nella fase della raccolta dei dati (cartelle cliniche complete e ben compilate agevolano il lavoro di sorveglianza) ma an-che in tutti i successivi interventi mirati al miglioramento della qualità assistenziale. Solo per fare un esempio, la partecipazione al gruppo di lavoro di un chirurgo ha reso possi-bile, nella propria unità operativa, il raggiun-gimento degli obiettivi prefissati, ovvero una conformità dei protocolli superiore al 90%. A tale proposito, è fondamentale anche formare

90 M.M. D’Errico et al.

l’operatore ad interagire con i colleghi, il me-dico o l’infermiere epidemiologo dovrebbe essere una figura disponibile, conosciuta e quanto più possibile amichevole, oltre che supportata dallo staff di direzione (17).

Feed-back ai clinici: il regolare invio dei risultati alle diverse SOD, va integrato con un costante rapporto di reciproca collaborazione tra i sorvegliati e i sorveglianti, rafforzando il supporto al cambiamento (13) e stimolando anche l’utilizzo di metodologie tipiche dei sistemi di gestione della qualità come l’audit clinico (2).

Integrazione sorveglianza ISC/labora-torio microbiologia/farmacia: integrare i dati ottenuti dalla sorveglianza in reparto con quelli del laboratorio di microbiologia e dei consumi degli antibiotici in modo da avere un quadro della circolazione dei mul-tiresistenti che consenta una più appropriata applicazione dei protocolli di profilassi e del loro outcome.

Post-dimissione: è ormai ampiamen-te dimostrata l’importanza del follow-up post-dimissione, specialmente nei pazienti chirurgici. Le metodologie da utilizzare, ovviamente, dovranno tener presente delle specifiche realtà ospedaliere.

La sorveglianza delle infezioni, inoltre, può avere successo anche a livello sovraospedalie-ro. Il progetto INF-OSS è stata occasione per tessere quelle reti così importanti per il con-trollo delle infezioni (11). La istituzionalizza-zione di un network permetterebbe di offrire un supporto alle strutture sprovviste di personale specializzato, di scambiare informazioni e dati, di seguire i movimenti dei microrganismi in modo da attuare tempestive misure di controllo nei trasferimenti da un setting all’altro.

Riassunto

Un efficace sistema di sorveglianza all’interno dell’ospeda-le deve prevedere un approccio multimodale, organico e di-namico, con la gestione di informazioni relative a diversi tipi

di processo. La Cattedra di Igiene della Facoltà di Medicina di Ancona e la Struttura Organizzativa Dipartimentale (SOD) di Igiene Ospedaliera dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona hanno elaborato un programma di miglioramento continuo della qualità dell’assistenza, che prevede il coinvolgimento attivo di tutto il personale delle Unità operative coinvolte.

Sono stati attivati programmi di: sorveglianza delle ISC; sorveglianza e controllo delle Infezioni in Unità di Terapia Intensiva (UTI); sorveglianza della circolazione dei micror-ganismi caratterizzati da multiresistenza agli antibiotici e dei microrganismi sentinella; razionalizzazione dell’uso degli antibiotici nella profilassi preoperatoria ed, infine, la partecipazione al progetto nazionale INF-OSS per la regione Marche. Il presente lavoro ha l’obiettivo di delinearne risultati e prospettive.

Bibliografia

1. Andrus ML, Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of healthcare-associated infections. In: Jarvis W, ed. Bennett and Brachman’s Hospital Infections. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007: 73-90.

2. Bryce EA, Scharf S, Walker M, Walsh A. The infec-tion control audit: the standardized audit as a tool for change. Am J Infect Control 2007; 35: 271-83.

3. Centers for Disease Control and Prevention, Monito-ring hospital-acquired infections to promote patient safety-United States, 1990-1999. MMWR 2000; 49: 149-53.

4. D’Errico MM, Appignanesi R, Prospero E, Annino I. Sorveglianza routinaria delle infezioni del sito ope-ratorio: SOR.R.I.S.O. programma informatizzato. De Sanitate 1999; 2: 28-57.

5. Gaynes RP, Culver DH, Emori TG, et al. The Na-tional Nosocomial Infections Surveillance System: plans for the 1990s and beyond. Am J Med 1991; 91 (Suppl 3B): S116-20.

6. Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205.

7. Hecker MT, Aron DC, Patel NP, et al. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients: current patterns of misuse with an emphasis on the antianae-robic spectrum of activity. Arch Intern Med 2003; 163: 972-8.

8. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated

91Sorveglianza delle ICPA nella regione Marche

infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 36: 309-32.

9. Horan TC, Emori TG. Definitions of key terms used in the NNIS system. Am J Infect Control 1997; 25: 112-6.

10. Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance: HELICS. http://ipse.univ-lyon1.fr/protocols/icu_protocol.pdf (ultimo accesso: 31 luglio 2008)

11. Kaye KS, Engemann JJ, Fulmer EM, et al. Favorable impact of an infection control network on nosoco-mial infection rates in community hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 228-32.

12. Kent P, McDonald M, Harris O, Mason T, Spelman D. Post-discharge surgical wound infection sur-veillance in a provincial hospital: follow-up rates, validity of data and review of the literature. ANZ J Surg 2001; 71: 583-9.

13. Mah MW, Deshpande S, Rothschild ML. Social marketing: a behavior change technology for infec-tion control. Am J Infect Control 2006; 34: 452-7.

14. Malacarne P, Stella A, Giudici D, Bertolini G. Infec-tion surveillance in intensive care units. Preliminary results of a multicenter GiViTI study in 71 Italian ICUs. Minerva Anestesiol 2004; 70: 321-8.

15. Perencevich EN, Sands KE, Cosgrove SE, Guadag-noli E, Meara E, Platt R. Health and economic impact of surgical site infections diagnosed after hospital discharge. Emerg Infect Dis 2003; 9: 196-203.

16. Platt R, Yokoe DS, Sands KE. Automated methods for surveillance of surgical site infections. Emerg Infect Dis 2001; 7: 212-6.

17. Roth VR, Simmons BP. The Healthcare Epidemio-logist. In: Jarvis W, ed. Bennett and Brachman’s Hospital Infections. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007: 25-30.

18. Seligman PJ, Frazier TM. Surveillance: the Sentinel health event approach. In: Halperin W, Baker EL, eds. New York: van Nostrand Reynold, 1992.

19. Taylor EW, Duffy K, Lee K, et al. Telephone call contact for post-discharge surveillance of surgical site infections. A pilot, methodological study. J Hosp Infect 2003; 55: 8-13.

Corrispondenza: Dott.ssa Pamela Barbadoro, Istituto di Malattie Infettive e Medicina Pubblica, Cattedra di Igiene, Via Tronto 10/A, 60100 Torrette di Anconae-mail: barbadoro@univpm.it

93Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere

* Agenzia Regionale Sanitaria della Puglia (A.Re.S.)

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 93-100

Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere in PugliaA. Battista*, G. Villone*, D. Salvante*

Parole chiave: Sorveglianza, controllo, infezioni ospedaliere, prevenzione, linee guidaKey words: Surveillance, control, hospital infections, prevention, guidelines

Summary

Surveillance and control of hospital infections in Apulia Region

Since 2004, in Apulia, a program on hospital infections surveillance has been settled. Its main issue is a prevalence survey on hospital infections, carried out every year in all hospitals of the Region.In this survey, hospital infections frequency was studied on the basis of fields, anatomical site, antibiotics prescrip-tions, high risk infections nursing proceedings related to hospital stay, use of microbiological tests.In 2005 and 2006 a specific work on surgical wound infection was added to the prevalence study.In 2007a survey on organizational, structural, technological requisites in apulia region intensive care units was carried out. Moreover a survey about the compliance on antibiotic profilaxis guidelines has been set up. A research project (pa-ragraph 12 of legislative decree 502/ 1992) is being carried out about the co-relation between hospital infections and environmental risk specifically referring to the presence of building works in hospitals. A work group was in charged with the processing of guidelines about planning hospital structures. The future steps will imply the processing of guidelines about prevention of most common care related infections and the widening of infections surveillance over district level Services.

Introduzione

Le infezioni ospedaliere sono oggi più propriamente denominate infezioni correlate all’assistenza, per il ridursi dell’ospedaliz-zazione quale modalità prevalente di ero-gazione di prestazioni sanitarie. Hanno un impatto considerevole sulla morbosità e sulla mortalità, sui costi diretti ed indiretti. La loro frequenza nei Paesi occidentali varia tra il 5% ed il 10% con una letalità dell’1%.

La Circolare del Ministero della Sanità n. 8 del 1988 “Lotta contro le infezioni ospeda-

liere: la Sorveglianza” prevede l’attivazione di un sistema di raccolta continua ed analisi di informazioni, l’identificazione di aree prioritarie di intervento, l’applicazione di misure di controllo e la valutazione di effi-cacia delle stesse.

Nella Circolare si forniscono le “defini-zioni di caso” e si descrivono i principali sistemi di sorveglianza (laboratorio, studi di prevalenza ripetuti, Aree critiche, sorve-glianza orientata per problemi).

Si sottolinea inoltre la responsabilità del-l’autorità sanitaria regionale nella uniformità

94 A. Battista et al.

metodologia consente di effettuare confronti con le edizioni precedenti, delineando la tendenza nel tempo delle rilevazioni pun-tuali.

Nello studio del 2006 sono stati arruolati 5774 pazienti con un incremento del 3% rispetto ai 5588 del 2005. Nel 2005 non erano stati acquisiti i dati relativi a due ospe-dali, talché si era registrata una riduzione dell’11% dei soggetti reclutati rispetto ai 6209 del 2004 (10).

I criteri di inclusione contemplano l’ar-ruolamento di degenti in reparti per acuti con esclusione dei pazienti ricoverati da meno di 48 ore, di quelli in dimissione in giornata, dei ricoverati in regime diurno, dei neonati del Nido, dei ricoverati in Lungodegenza e Riabilitazione. È stata allestita una scheda di rilevazione, finalizzata alla registrazione dei dati, sinteticamente riassumibili in: dati di struttura, anagrafici, clinici, fattori di rischio, procedure chirurgiche, antibiotici, microrganismi. Questi sono stati inseriti, a cura dei rilevatori, in un foglio di lavoro elet-tronico appositamente predisposto e quindi trasmessi per posta elettronica all’ AReS per la successiva elaborazione.

L’indagine si è avvalsa dell’apporto delle Direzioni Mediche di Presidio, nel cui ambi-to sono stati individuati un referente medico ed uno infermieristico. Si sono tenute riunio-ni nel corso delle quali sono state definite e condivise le modalità operative (10).

Prevalenza per Area di assistenza Il tasso di prevalenza in Area chirurgica

è, nel 2006, del 4,8%. Questo valore è so-vrapponibile a quello del biennio precedente (4,4% nel 2005 e 4,7% nel 2004).Un analogo studio di prevalenza, condotto in un’altra re-gione nel 2003, ha registrato una prevalenza, in Area chirurgica, del 5,1% (6).

La prevalenza in Area medica è, nel 2006, del 4,8%; un valore più elevato del 3,3% riscontrato nel 2005 ma comunque inferiore al 5,3% registrato nel 2004.

della raccolta ed elaborazione dei dati, al fine di predisporre i necessari interventi di prevenzione

In Puglia, la Legge regionale n. 8 del 28/5/2004 che disciplina le autorizzazioni, gli accreditamenti e gli accordi contrattua-li ha trovato attuazione nel Regolamento della Giunta Regionale n. 3 del 13/1/2005 (8) in cui si definiscono i requisiti. Nello specifico si stabilisce che “… è attivata la sorveglianza ed il controllo delle infezioni ospedaliere con l’individuazione delle figure professionali responsabili e l’adozione di protocolli tecnici; l’attività è documentata con rapporti semestrali oggettivati mediante la formulazione e la rilevazione di indicatori specifici”.

La Sorveglianza ed il Controllo delle in-fezioni ospedaliere sono dunque requisiti per l’accesso delle strutture sanitarie pubbliche e private all’erogazione di prestazioni per conto ed a carico del Sistema Sanitario.

A partire dal 2004 è stato strutturato un programma regionale di sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere che si articola nei punti di seguito esposti.

Materiali, metodi e risultati

Indagine di Prevalenza delle infezioni ospe-daliere

La sorveglianza sistematica delle infezio-ni ospedaliere (studio di prevalenza puntuale con periodicità annuale) è stata avviata in tut-ta la regione nel 2004 (2, 9-10). Nell’ottobre 2007 è stata realizzata la quarta edizione del-lo studio; nell’aprile 2007 e nell’aprile 2008 sono state effettuate rilevazioni regionali di prevalenza intermedia (semestrale) nell’am-bito di un progetto di ricerca finalizzata i cui dati sono in corso di elaborazione.

L’indagine è stata coordinata dall’A.Re.S. Puglia negli ospedali pubblici, negli I.R.C.C.S. e negli Enti Ecclesiastici. La reiterazione dello studio con la medesima

95Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere

Il tasso di prevalenza dell’Area di Terapia Intensiva è salito, nel biennio 2004-2005, dal 30% al 34,8%, per poi attestarsi nuovamente al 30,4% nel 2006. Nell’analogo studio di preva-lenza del 2003, per l’Area di Terapia intensiva, si evidenziava un tasso del 25,8% (6).

Localizzazione delle infezioniL’ordine di frequenza delle localizzazioni

delle infezioni ospedaliere non si è modifi-cato nel triennio; anche nel 2006 le infezioni delle basse vie respiratorie hanno rappresen-tato la prima localizzazione (27%), seguite dalle infezioni delle vie urinarie (16,5%), dalle infezioni della ferita chirurgica (8,8%) e dalle batteriemie (8,5%).

Complessivamente tende ad aumentare la proporzione relativa di infezioni delle basse vie respiratorie, rimane sostanzialmente staziona-ria quella di batteriemie, mentre tende a ridursi la proporzione relativa delle infezioni urinarie e delle infezioni della ferita chirurgica.

Utilizzo degli antibioticiLa percentuale di pazienti arruolati nel 2006

cui, nel corso della degenza, sono stati sommini-strati antibiotici è del 53,4%. Detta percentuale era del 52% nel 2005 e del 50,3% nel 2004.

Si manifesta quindi, nel corso di tutto il triennio di studio, una tendenza consolidata all’incremento dell’utilizzo degli antibiotici. Le indagini di prevalenza più recenti, condotte su ampia scala in Italia, riportano percentuali che oscillano tra il 40% ed il 52% (4, 6-7), evidenziando che il sovrautilizzo di antibiotici è un problema rilevante in tutto Paese.

Esposizione a catetere vescicaleÈ noto che circa il 40% di infezioni delle

vie urinarie è prevenibile con un utilizzo appropriato del cateterismo vescicale e l’applicazione di procedure di buona pratica assistenziale nella sua inserzione.

Complessivamente, i casi registrati come non esposti a cateterismo vescicale aumen-tano costantemente nel triennio, dal 66,6%

del 2004 al 71,4% del 2005, al 72,9% del 2006.

Anche in Area chirurgica si rileva un progressivo incremento della percentuale di soggetti non esposti che è passata dal 66% del 2004, al 67,3% del 2005, al 69,2% del 2006. Per l’Area medica si riscontra un an-damento sovrapponibile: la percentuale di soggetti non esposti è andata aumentando nel triennio (rispettivamente 69,1%, 76,7%, 78,9%). Di segno contrario invece il dato dell’Area di Terapia intensiva (pazienti non esposti: 51,2% nel 2004, 49% nel 2005 e 38,7% nel 2006).

La percentuale di esposti a catetere vesci-cale, portatori di infezione delle vie urinarie, passa dall’1,6% del 2004 al 3,1% del 2005, al 2,6% del 2006. La pubblicistica riporta, tra i soggetti esposti, una frequenza media di infezioni ospedaliere delle vie urinarie del 3%.

In sintesi si deduce che:1) si riduce la percentuale di esposti a

catetere vescicale, a significare, verosimil-mente, un miglioramento dell’appropriatezza e dell’adesione alle indicazioni cliniche;

2) si mantiene al di sotto della media riportata in letteratura la percentuale di sog-getti esposti a catetere vescicale che contrag-gono un’infezione delle vie urinarie.

Infezioni ospedaliere ed esame colturaleSi delinea, nel triennio 2004-2006, un

incremento dei casi di infezione per i quali è disponibile il risultato di un esame colturale; erano infatti il 40,8% nel 2004, il 48,5% nel 2005 ed il 49,1% nel 2006. Ne consegue un aumento dell’identificazione degli agenti eziologici coinvolti e dei casi in cui il trat-tamento antimicrobico è mirato.

Correlazione tra infezioni delle basse vie respiratorie e ventilazione meccanica as-sistita

La percentuale di reclutati esposti a ventilazione meccanica assistita si è mante-

96 A. Battista et al.

nuta pressoché costante nel corso di tutto il triennio 2004-2006 (3,6% nel 2004, 3% nel 2005, 3,2% nel 2006).In un analogo studio di prevalenza condotto su ampia scala in un’altra regione, nel 2004, detta percentuale era del 2,5% (7).

La percentuale di soggetti esposti, che contraggono un’infezione ospedaliera delle basse vie respiratorie, cresce notevolmente dal 2004 al 2005 (rispettivamente 18,8% e 25,9%) e si assesta, nel 2006, al 20%. Un analogo studio di prevalenza del 2004 riporta una percentuale del 19,7% (7).

Lo studio di sorveglianza post-dimissione della ferita chirurgica

La percentuale relativa di infezioni del sito chirurgico sul totale delle infezioni si è ridotta gradualmente nel corso del triennio 2004-2006 (rispettivamente 10,6%, 9,3% e 8,8%). La prevalenza in Area chirurgica è rimasta costante mentre quella in Chirurgia generale è aumentata (rispettivamente 5,4, 4,8 e 8,4).

È noto che le infezioni del sito chirurgico, per il progressivo contrarsi della degenza post-operatoria (causato da tecniche ope-rative meno invasive, farmaci per anestesia generale più maneggevoli, crescente utilizzo dell’anestesia locoregionale), con sempre maggiore frequenza (fino al 70% dei casi), si manifestano dopo la dimissione .

Nel 2005 e 2006 è stata attuata, nell’ambito dell’indagine di prevalenza, una sorveglianza post-dimissione del sito chirurgico con ade-sione facoltativa da parte dei singoli presidi ospedalieri. Sul piano operativo lo studio è stato realizzato mediante intervista telefo-nica, a 30 giorni dall’intervento, ai pazienti degenti in Chirurgia generale, già reclutati nell’indagine di prevalenza e per i quali non era stata riscontrata un’infezione del sito chirurgico al momento dell’indagine.

La scheda di rilevazione conteneva in-formazioni sull’unità di ricovero, sui dati anagrafici del paziente, sulle date di ricovero,

intervento e dimissione, sul contatto telefo-nico e sul suo esito rispetto al riscontro di infezione (stato della medicazione, segni e sintomi locali e sistemici di infezione, uti-lizzo di antibiotici).

Nel 2005 hanno aderito alla sorveglianza post-dimissione 14 strutture su 32 parte-cipanti all’indagine di prevalenza, pari al 17,2% dei reclutati in Chirurgia generale, mentre nel 2006 detto rapporto è stato di 15 a 35 pari al 13,8% dei reclutati.

La percentuale di infezioni del sito chi-rurgico in rapporto ai soggetti intervistati telefonicamente è stata del 5% nel 2005 e del 10,6% nel 2006.

Nel 2005, l’aggiunta di questi casi di infe-zione del sito chirurgico ai casi di infezioni ospedaliere di tutte le sedi, porta, in Chirur-gia generale, il tasso di prevalenza dal 4,8% al 5,7%; nel 2006 il tasso di prevalenza sale dall’8,4% al 9,8%.

I risultati dell’indagine, per quanto condotta su un numero limitato di soggetti reclutati, confermano come l’insorgenza di infezioni del sito chirurgico successivamente alla dimissione rappresenti, anche in Puglia, un fenomeno rilevante.

Adesione alle linee guida sulla profilassi antibiotica in chirurgia

Nel 2004 (3) sono state emanate, in Puglia, le “Linee Guida per la Profilassi Antibiotica in Chirurgia”con gli obiettivi i di:

1) razionalizzare l’uso degli antibiotici in profilassi chirurgica sulla base delle evidenze scientifiche;

2) ridurre l’incidenza delle infezioni della ferita chirurgica;

3) ridurre il rischio di insorgenza di anti-biotico-resistenze;

4) migliorare il rapporto costo/beneficio nella profilassi antibiotica.

A partire dal 2005 è emersa la possibilità di utilizzare l’indagine di prevalenza per valutare l’adesione alle Linee Guida. Si è potuto riscontrare, nei pazienti sottoposti a

97Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere

determinati interventi chirurgici, se gli an-tibiotici somministrati a scopo profilattico fossero corrispondenti a quelli indicati nelle Linee guida.

Nel 2006 le percentuali di adesione alle Linee Guida in determinati interventi chi-rurgici risultano: Ortopedia 40,5%, Urologia 14,8%, taglio cesareo 60,8% isterectomia 22,7%, Cardiochirurgia 18,3%, Chirurgia vascolare 22%, Neurochirurgia 12,3%, Chirurgia delle vie biliari 25%, Chirurgia gastroduodenale 27,5%.

Si conferma quindi il dato del 2005 che evidenziava un’adesione limitata alle Linee Guida.

I punti critici sono rintracciabili essen-zialmente nelle fasi di validazione ed im-plementazione.

Le informazioni desunte dall’indagine di prevalenza non sono esaurienti ai fini di una piena valutazione dell’adesione che, per questo motivo, è stata oggetto, nel novembre 2007, di un’indagine di prevalenza periodica di una settimana specificamente mirata a questo scopo.

La scheda di rilevazione utilizzata contie-ne il set minimo di informazioni previste dal Progetto Nazionale Linee Guida per verifica-re l’adesione alle Linee guida per la profilas-si antibiotica in Chirurgia che sinteticamente si possono riassumere in: dati relativi al pa-ziente, dati relativi all’intervento chirurgico, dati relativi all’antibiotico somministrato ed alle modalità di somministrazione.

Sorveglianza e controllo delle infezioni ospe-daliere in Rianimazione

L’indagine di prevalenza ha evidenziato costantemente un tasso abnormemente ele-vato nelle Rianimazioni (53,5% nel 2004, 65,6% nel 2005, 54,5% nel 2006). Questi valori sono molto superiori a quelli registrati in analoghi studi condotti su ampia scala. Si evidenzia che la percentuale di reclutati in Rianimazione sul totale dei reclutati è, nel 2006, del 2,5%; la percentuale di infezioni

ospedaliere in Rianimazione, sul totale delle infezioni , è invece del 22,4%. L’altro ele-mento emerso è che una parte considerevole delle infezioni ospedaliere riscontrate in Rianimazione coinvolgono le basse vie re-spiratorie (45,8% nel 2004, 54,7% nel 2005, 54,4% nel 2006).

Nel maggio 2007 è stata avviato uno ri-cognizione sulle Rianimazioni, avente come obiettivo l’analisi delle strutture e dei proces-si per individuare i punti critici suscettibili di interventi. Lo strumento è una scheda di rilevazione i cui contenuti sono stati condi-visi con i responsabili regionali delle società scientifiche di Anestesia e Rianimazione (SIAARTI, AAROI, DUARP).

La compilazione della scheda è stata cu-rata dai referenti, medici ed infermieri, delle Direzioni Mediche di Presidio e delle unità di Rianimazione per la sorveglianza ed il con-trollo delle infezioni ospedaliere. La scheda si compone di sezioni riportanti, in sintesi, le seguenti informazioni: requisiti strutturali, impiantistici e tecnologici, sistemi di sorve-glianza, sistemi di controllo, sanificazione degli ambienti, prevenzione delle ulcere da decubito, misure di isolamento, sommini-strazione di antibiotici. I dati raccolti sono in corso di elaborazione.

Lo studio “Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere”

Lo studio “Rischio ambientale ed infe-zioni ospedaliere, analisi epidemiologica e laboratoristica: redazione, implementazione e valutazione di raccomandazioni finalizzate alla prevenzione” è un progetto di ricerca fina-lizzata ex articolo 12 del D.lvo 502/ 92, della durata di 24 mesi, cofinanziato dalla Regione Puglia e dal Ministero della Salute (1).

Gli obiettivi generali del progetto sono: 1) ricognizione sulle caratteristiche strutturali ed impiantistiche negli ospedali pugliesi; 2) correlazione tra fattori ambientali ed aumen-tato rischio biologico; 3) emanazione di rac-comandazioni finalizzate alla prevenzione.

98 A. Battista et al.

Lo studio coinvolge un’istituzione capofi-la (A.Re.S Puglia) e quattro unità operative di aziende sanitarie locali ed ospedaliere della regione Puglia.

Il progetto “Aurora”Uno degli obiettivi del programma regio-

nale del 2004, in concomitanza con la prima edizione dell’indagine di prevalenza, era quello di promuovere studi di sorveglianza più selettivi nelle Aree critiche. Il Progetto “Aurora” è uno studio di incidenza delle infezioni fungine severe condotto, con il coordinamento dell’Istituto di Igiene del-l’Università degli Studi di Bari ed in colla-borazione con

A.Re.S Puglia, in tutte le unità operative di Rianimazione, Terapia intensiva neonata-le, Ematologia, Oncoematologia pediatrica. Lo studio, avviato nel febbraio 2007, ha l’obiettivo di misurare l’incidenza di in-fezioni fungine severe nelle Aree critiche, individuare gli agenti eziologici al fine di impostare appropriati protocolli terapeutici, identificare i fattori di rischio e promuovere interventi di prevenzione.

Gruppo di lavoro per la produzione di linee guida progettuali

È stato costituito, un Gruppo di Lavoro multiprofessionale con il mandato di produr-re documenti di indirizzo per la progettazio-ne di strutture ospedaliere. Al momento sono state redatte le Linee Guida per la progetta-zione dei quartieri operatori e sono in corso d’opera le Linee Guida per la progettazione dei dipartimenti di emergenza.

Le Linee Guida progettuali sono una sintesi della normativa vigente e forniscono indicazioni ulteriori desunte dalla disamina della letteratura. Definiscono aspetti strut-turali, tecnologici, impiantistici, finalizzati non soltanto alla prevenzione delle infezioni ospedaliere ma anche all’ottimizzazione dell’organizzazione e alla sicurezza in senso lato dei pazienti e degli operatori.

Potenziamento delle unità operative di Mi-crobiologia

La bassa percentuale di infezioni ospe-daliere per cui è stato richiesto un esame microbiologico è da attribuire, oltre che ad un consolidato approccio empirico alla terapia antimicrobica, anche alla insuffi-ciente dotazione organica delle strutture di Microbiologia ed alla carenza di percorsi funzionali tra i Laboratori Analisi e strutture di riferimento di Microbiologia, tra unità di degenza e Laboratori.

La programmazione regionale è orientata al consolidamento delle strutture di Microbio-logia. È in fase di realizzazione un Progetto ex art.1 Legge 662/96 (vincolo di quote del Fondo Sanitario alla realizzazione di obiettivi del PSN). Il progetto denominato “Program-ma di controllo e prevenzione delle malattie da enteropatogeni” prevede, per un periodo di due anni, l’integrazione della dotazione organica delle strutture di Microbiologia con medici ed infermieri, con l’obiettivo di aumentare i volumi di attività e di migliorare il coordinamento tra le strutture.

Discussione e conclusioni

Prevenzione delle infezioni ospedaliere cor-relate alle pratiche assistenziali

Nel triennio di sorveglianza le azioni si sono concentrate sulla descrizione del feno-meno, sull’analisi delle variabili significati-ve, sulla correlazione con i fattori di rischio. Si dispone quindi di elementi sufficienti a determinare le priorità nell’adozione di mi-sure di prevenzione.

Le infezioni delle basse vie respiratorie rappresentano la prima causa e contribuisco-no in ampia misura all’elevata prevalenza nelle unità di Rianimazione ove hanno un impatto elevato sulla letalità (a causa della severità clinica dei pazienti ricoverati) e sui costi (per il protrarsi della degenza in unità di cure ad elevata intensità assistenziale).

99Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere

Le vie urinarie rappresentano la seconda sede per frequenza; i dati dimostrano che la proporzione di casi in cui il ricorso al catete-re vescicale è potenzialmente inappropriato è ancora elevata.

Le batteriemie, pur non presentando in confronto ad altre regioni una frequenza importante, rappresentano infezioni che, insorgendo in pazienti “fragili”, sono gravate da un elevato tasso di letalità allorquando evolvono in sepsi.

Le ulcere da pressione sono spesso com-plicate da infezioni. Pur essendo queste co-dificate nel Sistema di Classificazione ICD9-CM, il flusso SDO non rileva il fenomeno per difetto di compilazione. Dall’aprile 2007 sono stati inseriti nella scheda di rilevazione due campi specifici, per la segnalazione delle ulcere da pressione e delle infezioni su ulcere da pressione.

Il quadro clinico della sindrome da im-mobilizzazione comprende trombosi venosa profonda, embolia polmonare, polmonite, osteoporosi che comportano un’importante incremento del carico assistenziale e della mortalità.

Lo sviluppo del programma regionale prevede l’emanazione di raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni delle bas-se vie aeree, delle vie urinarie, della ferita chirurgica e delle batteriemie.

Prevede inoltre, pur uscendo dai campi tradizionali di intervento nella lotta alle infe-zioni ospedaliere, la diffusione di protocolli per la prevenzione delle ulcere da pressione nel contesto della sindrome da immobiliz-zazione. Sono complicanze molto severe ma tra le maggiormente suscettibili di interventi preventivi.

Potenziale estensione della sorveglianza La letteratura riporta frequenze elevate

di infezioni correlate all’assistenza nelle strutture di Lungodegenza, Riabilitazione, RSA e negli Ospedali di Comunità. Si pre-vede di estendere la sorveglianza alle unità

di Lungodegenza e Medicina Fisica e Ria-bilitazione, pur con elaborazioni separate, per consentire di effettuare confronti con anni nei quali le unità post-acuzie sono state escluse dall’indagine.

L’estensione alle strutture residenziali viene invece rinviata ad un momento succes-sivo, allorquando sarà consolidata la rete dei servizi territoriali.

Riassunto

A partire dal 2004, in Puglia, è stato definito un program-ma di sorveglianza delle infezioni ospedaliere il cui perno principale è rappresentato da uno studio di prevalenza delle infezioni ospedaliere condotto con periodicità annuale in tutti gli ospedali della regione.

Lo rilevazione ha indagato la frequenza di infezioni ospedaliere per disciplina per sede anatomica, l’utilizzo di antibiotici, l’esposizione a pratiche assistenziali correlate con un aumentato rischio di infezione, il ricorso ad esami micro-biologici. Negli anni 2005 e 2006 allo studio di prevalenza si è aggiunto un lavoro specifico sulla ferita chirurgica. Nel 2007 è stata condotta una ricognizione sugli aspetti strutturali, tecno-logici, organizzativi, assistenziali nelle unità di Rianimazione della regione ed uno studio per la verifica dell’adesione alle Linee Guida sulla profilassi antibiotica in chirurgia. È in corso uno studio di ricerca finalizzata ex art 12 Decreto Legislativo 502/1992 sulla correlazione tra le infezioni ospedaliere e rischio ambientale con particolare riguardo alla presenza di cantieri in ospedale. È stato costituito un gruppo di lavoro per la produzione di linee guida sulla progettazione di strut-ture ospedaliere. In prospettiva si prevedono la produzione di linee guida per la prevenzione delle più comuni infezioni correlate all’assistenza e l’estensione della sorveglianza alle strutture territoriali.

Bibliografia

1. Battista A, Camporeale M, Como D et al. Rischio am-bientale ed infezioni ospedaliere, analisi epidemio-logica e laboratoristica: redazione, implementazione e valutazione di raccomandazioni finalizzate alla prevenzione. Ann Ig 2007; 19 (Suppl 1): 153-9.

2. Battista A, Villone G, Salvante D et al. Studio regio-nale di prevalenza delle infezioni ospedaliere. Puglia 2005. Progetto Sanità Puglia 2006 (n. 14).

3. Deliberazione del Direttore Generale dell’Agenzia

100 A. Battista et al.

Regionale Sanitaria della Puglia n. 83/2004. Linee guida per la profilassi antibiotica in chirurgia.

4. Lizioli A, Privitera G, Alliata E et al. Prevalence of no-socomial infections in Italy: result from the Lombardy survey in 2000. J Hosp Infect 2003; 54: 141-8.

5. Moro ML. Infezioni ospedaliere: prevenzione e con-trollo. Torino: Centro Scientifico Editore, 1993.

6. Pellizar G, Timillero L, Mantoan P. SPIN (Studio di Prevalenza Infezioni Nosocomiali) Regione Veneto, 2003. Convegno “Le infezioni ospedaliere nella Regione Veneto”. Venezia, 5 marzo 2004.

7. Università di Pisa, Agenzia Regionale Sanità Tosca-na. Progetto Regionale CORIST, Controllo Rischio

Infettivo in Sanità Toscana. Risultati della I fase 2004-2005, I Report Luglio 2005.

8. Regione Puglia. Regolamento 13/1/2005 n. 3 per l’Autorizzazione l’Accreditamento delle strutture sanitarie in recepimento della Legge Regionale 8/2004.

9. Villone G, Como D, Pandiani I et al. Studio regionale di prevalenza delle infezioni ospedaliere. Puglia 2004. Progetto Sanità Puglia 2005 (n.10).

10. Villone G, Salvante D, Battista A et al. Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere in Puglia. Studio regionale di prevalenza 2004-2005-2006. Progetto Sanità Puglia 2007 (n. 19).

Corrispondenza: Dott. Antonio Battista, Agenzia Regionale Sanitaria della Puglia, Via Caduti di Tutte le Guerre 15, 70100 Barie-mail: a.battista@arespuglia.it

101Sorveglianza delle infezioni

II SESSIONE

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Moderatori: G. Finzi (Bologna), A. Pagano (Milano)

2nd SESSION

New strategies iN the use of aNtibiotics

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Moderators: G. Finzi (Bologna), A. Pagano (Milano)

102 M.L. Moro et al.

103Sorveglianza delle infezioni

* Area Rischio Infettivo, Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia-Romagna** M.G. Pompa, P. Salcuni, D. Greco (Ministero della Salute); E. Scassa (Abruzzo), G. Cauzillo, F. Locuratolo (Basilicata), R. Barone (Calabria), R. Pizzuti (Campania), G. Simon (Friuli Venezia-Giulia), G. Ippolito, V. Puro (Lazio), M. Vizio (Liguria), A. Pavan, F. Bernieri (Lombardia), C.M. Maffei, M. D’Errico (Marche), S. Rago, R. Patriarchi (Molise), C. Zotti, C. Di Pietrantonj (Piemonte), R. Prato (Puglia), M. Mura (Sardegna), L. Maniaci, S.P. Cantaro (Sicilia), A. Poli, G. Privitera (Toscana), M. Fiorio, A. Montedori (Umbria), R. Sacco (Val d’Aosta), P. Spolaore (Veneto), P.J. Santa (Bolzano), L. Fabbri (Trento).

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 103-108

Sistemi nazionali di sorveglianza delle infezioni correlate all’assistenzaM.L. Moro*, S. Nascetti*, F. Morsillo*, S. Giordani*, D. Resi* & il Gruppo del Progetto INF-OSS**

Parole chiave: Sorveglianza, infezioni correlate all’assistenzaKey words: Surveillance, healthcare associated infections

Summary

National surveillance networks of healthcare associated infections

In Italy a national system for the surveillance of healthcare acquired infections has not been implemented, since recently. However, some Italian regions have started continuous surveillance systems in high risk units, such as surgical departments and intensive care units, or have conducted regional prevalence surveys.In 2006, the National Center for the Diseases Prevention and Control (Centro Nazionale per la Prevenzione e Controllo delle Malattie (CCM)) has supported and granted an inter-regional project, aimed at the prevention and control of healthcare acquired infections (“Prevenzione e controllo delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria. Progetto-INF-OSS”), through the adoption of common surveillance and control tools among the Italian regions.An objective of the project was to harmonize the surveillance systems adopted across the Italian regions and to build a national epidemiological database on healthcare acquired infections.In the first two years of activity, several standardized protocols have been developed and agreed among all the participating regions (surgical site infections surveillance and intensive care units infections surveillance – both protocols are compatible with the European surveillance protocols developed by HELICS; prevalence surveys; alert organisms surveillance). Moreover, a national surveillance system on surgical site infections have been set up: until May 2008, 13 regions/autonomous provinces (128 Health Authorities overall ) have agreed to participate.

Introduzione

La sorveglianza delle infezioni nosoco-miali costituisce il pilastro di ogni program-ma di prevenzione (4). La sorveglianza deve essere orientata all’azione e la rilevazione ed analisi dei dati devono guidare i successivi interventi: come sottolineato da Peterson “la sorveglianza è un dito sul polso della

comunità che indica quando è necessario intervenire” (2).

In Italia le due circolari ministeriali che hanno indicato le modalità di controllo e sorveglianza delle infezioni da adottare risal-gono a metà degli anni ’80. In particolare la Circolare 5 del 1985 così recitava: “L’azione di gran lunga più efficace nel controllo delle infezioni ospedaliere è la sorveglianza mirata

104 M.L. Moro et al.

La sorveglianza delle infezioni in Italia

In Italia non esisteva fino a poco tempo fa un sistema di sorveglianza nazionale delle infezioni correlate all’assistenza, anche se alcune regioni (ad esempio Friuli Venezia Giulia, Emilia-Romagna e Piemonte) hanno avviato negli ultimi anni sistemi analoghi a quelli europei.

Diverse Regioni hanno condotto in questi anni studi di prevalenza (Fig. 1). Tra il 5 e l’8% dei pazienti ricoverati a un dato mo-mento presenta un’infezione, non presente al momento del ricovero: la prevalenza non riflette la qualità delle misure di controllo delle infezioni adottate, ma dipende dal metodo di rilevazione utilizzato (a esempio il protocollo del Piemonte prevedeva l’ese-cuzione di un’urinocoltura a tutti i pazienti cateterizzati, anche se senza sintomi), dal tipo di ospedali e reparti inclusi, dalla durata media di degenza. Ciò si evidenzia anche dal confronto con altri Paesi europei: il fatto che la Finlandia abbia riportato una prevalenza elevata non significa in alcun modo che rico-verarsi in un ospedale finlandese comporti un rischio più elevato di contrarre un’infezione. La prevalenza può essere utile per valutare le caratteristiche della popolazione e la sua esposizione a fattori di rischio e/o procedure a rischio.

(raccolta continua di informazioni, analisi dei dati, applicazione di misure di controllo e valutazione dell’efficacia delle stesse). La sorveglianza è efficace, se orientata a speci-fiche aree di rischio, mentre un unico schema di sorveglianza applicato a tutto l’ambiente ospedaliero si è dimostrato assai poco effi-cace.” La Circolare 8 del 1988 dava indica-zioni sui sistemi da adottare in relazione alle caratteristiche dell’ospedale, sottolineando come la sorveglianza sulla base dei dati raccolti routinariamente dal laboratorio di microbiologia dovesse rappresentare l’obiet-tivo basilare che tutti gli ospedali provvisti di tale servizio si dovevano proporre. Negli ospedali di piccole e medie dimensioni (con reparti ad alto rischio in misura limitata), al sistema di sorveglianza di laboratorio si indicava di affiancare indagini di prevalenza ripetuta più una sorveglianza per problemi. Negli ospedali di grandi dimensioni, la sor-veglianza doveva basarsi sulle informazioni raccolte dal laboratorio più la sorveglianza nei reparti ad alto rischio più la sorveglianza mirata a problemi specifici.

In Europa, come parte del tentativo del Parlamento e del Consiglio Europeo di stabilire reti europee per la sorveglianza epidemiologica delle malattie trasmissibili, sono state istituite negli ultimi anni tre reti direttamente o indirettamente correlate al tema delle infezioni correlate all’assistenza (3): la rete HELICS (Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance), la rete EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance Scheme) e la rete ESAC (European Surveillance on Antimi-crobial Consumption). La rete HELICS, mirata specificamente alla sorveglianza delle infezioni correlate all’assistenza, coinvolge 31 paesi europei e nuovi paesi si aggiungono regolarmente. L’attività principale di HE-LICS è la sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico e delle infezioni in Terapia Intensiva. Fig. 1 - Studi di prevalenza delle infezioni (pazienti infet-

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105Sorveglianza delle infezioniTa

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106 M.L. Moro et al.

Analoghe stime sulla frequenza di infe-zioni correlate all’assistenza nel complesso dell’ospedale sono state riportate dal Siste-ma integrato di sorveglianza delle infezioni ospedaliere del Veneto (Sisiov), che si basa sulla integrazione dell’archivio dei dati di laboratorio e dell’archivio delle Schede di dimissione ospedaliera (Sdo): nei 12 ospedali veneti partecipanti al sistema (che rappresentano più di un terzo delle dimis-sioni ospedaliere e il 60% dei posti letto di terapia intensiva della Regione) nel 2005 è stata rilevata una incidenza di pazienti infetti pari al 6,2% dei ricoverati e a 8,6 per 1.000 giornate di degenza.

Le Tabelle 1 e 2 mostrano i sistemi di sorveglianza delle infezioni in aree ad alto rischio, quali la chirurgia e la terapia inten-siva, attivati, da singole regioni o da gruppi di ricerca multicentrici, negli ultimi anni.

Ulteriori spunti derivano da una indagine condotta a livello nazionale nel 2000 che ha evidenziato come la diffusione delle attività di sorveglianza nei diversi presidi ospedalieri fosse generalmente bassa (1). Solo il 39% degli ospedali rispondenti aveva attivato un

sistema di sorveglianza: in 100 ospedali si trattava solo di un sistema basato sui dati di laboratorio; in 22 ospedali di un sistema di sorveglianza attivo in reparto; in 45 ospedali erano attive ambedue queste componenti della sorveglianza. Tra questi ospedali, solo il 25% aveva istituito un sistema di sorve-glianza dell’antibioticoresistenza e il 33% dei microrganismi sentinella.

Il progetto INF-OSS

Nel 2006 il Centro Nazionale per la Pre-venzione e Controllo delle Malattie (CCM) ha promosso e finanziato il progetto inter-regionale “Prevenzione e controllo delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria. Progetto-INF-OSS”, per promuovere l’adozione di strumenti comuni tra Regioni.

Il progetto aveva l’obiettivo generale di promuovere la prevenzione e il controllo delle ICA attraverso lo sviluppo e l’adozio-ne di strumenti comuni tra le regioni ed, in particolare si proponeva di:

Tabella 2 –Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico (ISC)

Sistemi di sorveglianza regionali • Friuli Venezia Giulia: dal 1996 esiste una rete regionale, che fa capo all’Agenzia Regionale alla Sanità. Dal 1997 vengono sorvegliate le infezioni del sito chirurgico (ISC) insorte dopo alcuni interventi selezionati, in tutti gli ospedali della regione• Emilia-Romagna: nel 2001 studio regionale sulla incidenza di ISC. Dal 2004 la sorveglianza delle ISC rappresenta un criterio per l’accreditamento dei reparti di chi-rurgia ed ortopedia della regione. Dal 2006 sperimentazione di un sistema regionale di sorveglianza delle ISC.• Piemonte: Nel 2004-2005 studio regionale sulla incidenza di ISC

Elementi di coerenza tra i sistemi • Interventi sottoposti a sorveglianza• Dati rilevati• Definizioni di caso di infezione utilizzate e metodologie di analisi dei dati (stratifi-cazione secondo Infection Risk Index- Indice di Rischio di Infezione)

Differenze tra i sistemi • Modalità di raccolta dei dati: infermiera addetta al controllo delle infezioni (ICI); personale volontario; referenti dei reparti con supervisione da parte della ICI• Modalità di follow-up dopo la dimissione dall’ospedale: telefonata a scadenze regolari; durante le visite di controllo post-operatorie

107Sorveglianza delle infezioni

• armonizzare i sistemi di sorveglianza delle infezioni associate all’assistenza sani-taria e socio-sanitaria, adottati dalle diverse regioni, e costruire un quadro epidemiolo-gico delle infezioni associate all’assistenza sanitaria a livello nazionale;

• descrivere lo stato dell’arte dei pro-grammi di sorveglianza e controllo a livello nazionale

• promuovere l’adesione di pratiche assistenziali basate su valide e convalidate conoscenze scientifiche attraverso la defini-zione e diffusione di Linee Guida.

Il coordinamento del progetto è stato affi-dato alla Regione Emilia Romagna, il gruppo di lavoro è composto da referenti di tutte le Regioni italiane.

Per quanto concerne la sorveglianza, nei primi due anni di attività sono stati raggiunti i seguenti obiettivi:

• Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico:

– È stato definito un protocollo compa-tibile con i requisiti del Progetto Europeo HELICS. Hanno aderito al sistema nazionale di sorveglianza 13 regioni/province auto-nome (128 Aziende) (situazione a maggio 2008), ma molte altre sono in via di adesio-ne: Abruzzo, Calabria, Campania, Emilia Romagna (sistema regionale di sorveglianza pre-esistente), Friuli Venezia Giulia (sistema regionale di sorveglianza pre-esistente),

Lombardia, Marche, Puglia, Sicilia, Toscana, Veneto, PA Bolzano, PA Trento.

– Hanno inviato i primi dati, relativi al 2007, 2 regioni e singole aziende di 4 regio-ni e 1 Provincia Autonoma, per un totale di 7491 interventi chirurgici sorvegliati

• Sorveglianza delle infezioni in Terapia Intensiva:

– È stato concordato un protocollo com-patibile con i requisiti del Progetto HELICS, anche attraverso il confronto tra i progetti collaborativi multicentrici esistenti in Italia (Progetto GiViTI dell’Istituto Mario Negri; SPIN-UTI del GISIO della SITI)

– È in via di definizione la modalità di aggregazione dei dati a livello nazionale

• Studi di prevalenza: È stato definito un protocollo standard per la conduzione di studi di prevalenza delle ICA

• Sorveglianza di laboratorio:– È stato raggiunto il consenso tra esperti

sulle modalità di sorveglianza dei patogeni sentinella ed è in via di preparazione il do-cumento finale

– È stata promossa la diffusione della sorveglianza di laboratorio tramite il Pro-getto Micronet dell’Istituto Superiore di Sanità

• Sorveglianza nelle strutture residenzia-li: è in preparazione il protocollo italiano, compatibile con il documento di consenso europeo prodotto nell’ambito del Progetto IPSE.

Tabella 3 - Sorveglianza e prevenzione delle infezioni (3)

1. Il sistema di sorveglianza ha permesso di identificare delle epidemie?

2. Quali pratiche di cura sono state modificate sulla base della sorveglianza?

3. I dati sono stati utilizzati per mettere a punto misure per ridurre l’incidenza delle infezioni endemiche?

4. I dati della sorveglianza sono stati utilizzati per dimostrare l’efficacia degli interventi?

5. La sorveglianza è servita a verificare che non siano cambiati i tassi d’infezione con l’introduzione di nuove procedure?

6. I dipartimenti clinici e la direzione sono informati dei risultati della sorveglianza?

7. Le attività di sorveglianza sono costo/efficaci?

108 M.L. Moro et al.

Nei prossimi anni sarà, quindi, disponibile un sistema di sorveglianza a livello nazionale delle infezioni correlate all’assistenza, che consentirà di confrontarsi con l’Europa e renderà possibile ai singoli ospedali e re-parti di disporre di dati di confronto, utili a promuovere il continuo miglioramento dell’assistenza prestata. È infatti cruciale che l’attività di sorveglianza non si esaurisca nella mera raccolta dei dati, ma rappresenti, come si sottolineava in apertura, un “dito sul polso della comunità per sapere quando è necessario intervenire”. Per far ciò, può essere utile, come sottolineato da Pittet (3), cercare ogni anno di trovare risposta alle domande riportate in Tabella 3.

Riassunto

In Italia non esisteva fino a poco tempo fa un sistema di sorveglianza nazionale delle infezioni correlate all’assisten-za, anche se alcune regioni hanno avviato negli ultimi anni sistemi analoghi a quelli europei o hanno condotto studi regionali di prevalenza.

Nel 2006 il Centro Nazionale per la Prevenzione e Con-trollo delle Malattie (CCM) ha promosso e finanziato il pro-getto interregionale “Prevenzione e controllo delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria. Progetto-INF-OSS”, per promuovere l’adozione di strumenti comuni tra Regioni. Il coordinamento del progetto è stato affidato alla

Regione Emilia Romagna, il gruppo di lavoro è composto da referenti di tutte le Regioni italiane.

Uno degli obiettivi del progetto era l’armonizzazione dei sistemi di sorveglianza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria, adottati dalle diverse regioni, e la costruzione di un quadro epidemiologico delle infezioni associate all’assistenza sanitaria a livello nazionale.

Per quanto concerne la sorveglianza, nei primi due anni di attività sono stati concordati protocolli standardizzati per la sor-veglianza delle infezioni del sito chirurgico e per la sorveglianza delle infezioni in terapia intensiva, entrambi compatibili con i requisiti del Progetto Europeo HELICS, per la conduzione di studi di prevalenza, per la sorveglianza dei patogeni sentinella ed è stato avviato il sistema nazionale di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico, al quale a maggio 2008 avevano aderito 13 regioni/province autonome (128 Aziende).

Bibliografia

1. Moro ML, Petrosillo N, Gandin C, Bella A. Infection control programs in Italian hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 36-40.

2. Peterson I. Citato da du Florey C, Bicjkey I, D’Soura M, Scrivens E, West I. An introduction to community medicine. London: Churchill Livingtsone, 1970.

3. Pittet D, Allegranzi B, Sax H, et al. Considerations for a WHO European strategy on health-care-asso-ciated infection, surveillance, and control. Lancet Infect Dis 2005; 5: 242-50.

4. Pittet D, Sax H. Sorveglianza delle infezioni nosoco-miali: principi e applicazioni (2a parte). Swiss-Noso 2000; 7 (4).

Corrispondenza: Dott.ssa Maria Luisa Moro, ASSR Regione Emilia-Romagna, Viale Aldo Moro 21, 40127 Bolognae-mail: mlmoro@regione.emilia-romagna.it

109Il ruolo dell’infermiere nei protocolli di assistenza

* Ricercatore Med/45 Scienze Infermieristiche, Dipartimento di Sanità Pubblica-Microbiologia-Virologia, Università degli Studi di Milano

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 109-114

Il ruolo dell’infermiere nei protocolli di assistenzaA. Destrebecq*

Parole chiave: Assistenza infermieristica, protocollo, protocollo infermieristico, infezione ospedalieraKey words: Nursing, clinical protocol, nursing protocol, hospital infections

Summary

The role played by nurses in the applications of protocols in health care

Hospital-acquired infections represent a relevant problem for nowadays health systems, because of their serious consequences on patients’ health status. They also represent a source of expense for the National Health Care Sy-stem. This article is aimed at evaluating the role played by nurses in the applications of protocols, since one of the main factors associated to the risk of infections is represented by errors in the application of procedures in health care facilities.In this field, using nursing and/or multidisciplinary protocols would decrease the variability of some activities, as well as promoting an evidence-based nursing (this aspect is mandatory for nurses, as stated in their code of deontology). As regards the containment of the factors associated to infectious risks through the protocols, three different levels of responsibility may be identified (infections control nurse, nurse manager, clinical nurse, each one with his own core competences). However, the standardization of behaviors, although very significant, is not enough to reach the abovementioned goal, since various economic, logistic and human factors affect such events. Among the human factors, nursing shortage deserves to be mentioned.

Introduzione

Le Infezioni Ospedaliere rappresentano uno dei maggiori problemi che la sanità pubblica attuale si trova a dover affrontare. Il verificarsi di un simile evento può determina-re ripercussioni anche gravi sul paziente, che subirà, conseguentemente, un allungamento del periodo di degenza, quest’ultimo causa di un maggior impiego di risorse aggiunti-ve per la cura del malato, con esiti, infine, sulla qualità delle prestazioni assistenziali ricevute (7, 18).

La carenza di procedure corrette nelle strutture sanitarie costituisce il principale fattore di rischio per l’insorgenza di infezioni

ospedaliere (7). Il personale sanitario e, tra essi, l’infermiere, non sono sempre in grado di garantire una gestione corretta ed unifor-me nei processi assistenziali e, relativamente a tale aspetto, l’utilizzo di protocolli consen-tirebbe di diminuire la variabilità di alcune attività assistenziali e di proporre una pratica basata sulle evidenze scientifiche (1, 4).Tale lavoro si propone, dunque, di far emergere, accanto alla rilevanza del protocollo, quale strumento per ottenere una metodologia univoca nell’erogazione delle prestazioni gravate in tal modo da minori complicanze, le responsabilità infermieristiche, relative ai protocolli infermieristici e/o multidisciplina-ri. Le complicanze potrebbero così diminuire

110 A. Destrebecq

carenza numerica di questi professionisti. L’“emergenza infermieristica”, presente soprattutto al Nord ed al Centro del nostro Paese, risulta fattore, in tal senso, rilevante, in quanto si riscontra una crescente eviden-za del rapporto direttamente proporzionale esistente tra numero di infermieri e qualità dell’assistenza. L’associazione tra diminu-zione del numero di infermieri e l’aumento del tasso di infezioni legate alle cure è testimoniato da svariati episodi verificatisi in ospedali e strutture per lungodegenze. Ricerche oltre oceano (5, 8, 9, 11, 12, 16, 17), hanno dimostrato che la carenza di infermieri è associata ad un crollo della qualità assistenziale, con un incremento del rischio di mortalità ospedaliera, di durata della degenza, di fallimento nelle manovre di salvataggio, in genere, ed in particolare della rianimazione cardiopolmonare (RCP), di acquisizione di polmoniti ospedaliere e di altri eventi avversi. Kavner e Gergen (13) in una ricerca condotta in 589 ospedali per acuti, hanno evidenziato che ad un aumento del numero di infermieri è associata una riduzione delle Infezioni delle Vie Urinarie del 4.5% e di Polmoniti del 4.2%. Nella maggior parte dei casi, a fronte di un incre-mento numerico del personale infermieristi-co, nell’ambito di un più vasto intervento di controllo, il focolaio si è spento o il tasso di infezione è notevolmente diminuito. Inoltre, la tipologia di staff infermieristico (staff fisso vs staff mutevole) influenza in modo inversamente proporzionale il tasso di infezioni importanti nel torrente ematico: a fronte di una diminuzione della compo-nente “stabile”di infermieri, e conseguente aumento di quella “transitoria”, risulta un incremento della percentuale di infezioni (18). Dunque, qualora lo staffing degli in-fermieri sia adeguato e stabile, si riscontra una più elevata probabilità che le pratiche di controllo delle infezioni, (compresa l’igiene delle mani, le precauzioni standard e quelle relative al contenimento della trasmissione),

notevolmente se l’équipe assistenziale adot-tasse, per l’erogazione delle prestazioni, una metodologia univoca (18), fondata sulle più recenti evidenze scientifiche e sull’utilizzo di linee guida che vengano tramutate in pro-tocolli, procedure e check-list, all’interno della propria realtà lavorativa (3).

Protocolli assistenziali ed adeguatezza degli interventi

Il vigente Codice Deontologico dell’in-fermiere redatto nel 1999 (10), afferma chiaramente al punto 3.1.: “[…] ogni in-fermiere ha il dovere di fondare il proprio operato su conoscenze validate ed aggior-nate, così da garantire alle persone cura ed assistenza efficaci. L’infermiere partecipa alla formazione professionale, promuove ed attiva la ricerca, cura la diffusione dei risultati, al fine di migliorare l’assistenza infermieristica” ed, al punto 3.2., “L’in-fermiere assume responsabilità in base al livello di competenza raggiunto e ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di esperti. Riconosce che l’integrazione è la migliore possibilità per fare fronte ai problemi dell’assistito […]”. È dunque compito infermieristico, eticamente san-cito, assicurare che le prestazioni da egli erogate siano qualitativamente e professio-nalmente adeguate e, tale obiettivo, sarebbe raggiungibile qualora l’équipe assistenziale adottasse strategie d’intervento (protocolli assistenziali) (18), fondate sulle più recenti evidenze scientifiche e sull’utilizzo di linee guida, sintetizzate e tradotte in procedure, check-list ed, appunto, protocolli, all’in-terno della propria realtà lavorativa (3). Se mandato infermieristico è quello di garan-tire una risposta congrua alla domanda di assistenza infermieristica, non si può pre-scindere da alcune considerazioni relative all’attuale contesto sanitario nazionale, caratterizzato, come notorio, da una grave

111Il ruolo dell’infermiere nei protocolli di assistenza

siano applicate correttamente e uniforme-mente. Detto ciò, è altrettanto dimostrato che l’omogeneizzazione dei comportamenti nei diversi operatori riduca la possibilità di errori e l’arbitrarietà nell’agire professio-nale. Secondo Mintzberg (14), l’importanza della standardizzazione, in ambito sanitario, scaturisce dalla capacità che tale processo ha di intervenire positivamente sulle esigen-ze di integrazione. Tale intervento si realiz-za essenzialmente attraverso una riduzione della discrezionalità di comportamento degli operatori, sostenuta uniformando le conoscenze/competenze, i processi e gli ou-tput di lavoro rispetto a prassi di riferimento considerate ottimali. La logica di fondo che sottende alla standardizzazione è, infatti, sintetizzabile con i termini “predefinire, for-malizzare, uniformare” e l’effetto sulla li-mitazione della discrezionalità e variabilità di comportamento è proporzionale al grado di standardizzazione. La predeterminazione e la formalizzazione dei comportamenti possono essere raggiunte attraverso l’uti-lizzo di diversi strumenti, quali i protocolli infermieristici e/o multidisciplinari.

Il protocollo infermieristico e/o multidisciplinare

Il protocollo infermieristico rappresenta il corso d’azione infermieristica codificato da preferire nell’erogazione di una data presta-zione, in una data situazione. Aggiungiamo a questa definizione generale che il protocollo può essere considerato tale solo quando, nelle sue diverse componenti, è in grado di dettagliare (15):

1) la situazione clinica e/o organizzativa per la quale il protocollo deve o può essere attivato;

2) il problema (o i problemi) di pertinenza infermieristica che il protocollo si propone di affrontare, gestire, risolvere e/o i risultati che si intendono raggiungere;

3) le azioni (che in letteratura troviamo de-nominate anche atti, interventi, comportamen-ti, tecniche ecc.) e le procedure da attivare;

4) infine, gli indicatori e gli standard per la valutazione di efficacia.

Sulla scorta di tali premesse il protocollo deve esplicitare (6):

1. il momento del percorso assistenziale al quale si riferisce (ad esempio la preparazione all’intervento chirurgico, piuttosto che l’as-sistenza infermieristica dopo un determinato intervento);

2. i bisogni assistenziali compromessi;3. gli obiettivi relativi a ciascun bisogno

assistenziale compromesso;4. le procedure da seguire e gli atti da

compiere;5. le modalità che consentono di valutare

il raggiungimento degli obiettivi (standard, indicatori d’efficacia).

A titolo esemplificativo, le situazioni pro-blematiche emergenti da gestire con stesura di protocolli possono essere:

1. lavaggio delle mani e utilizzo appro-priato dei guanti;

2. uso e rotazione dei disinfettanti, meto-diche di pulizia e sterilizzazione dei presidi sanitari, il rispetto dell’asepsi nelle proce-dure invasive;

3. impiego razionale degli antibiotici;4. attuazione delle misure di isolamento

in Ospedale; 5. cateterismo vescicale; 6. dispositivi intravascolari (in particolare

il catetere venoso centrale);7. prevenzione infezioni delle ferite chi-

rurgiche; 8. prevenzione delle Polmoniti nosoco-

miali;9. gestione dei visitatori.Risulta fondamentale specificare l’aspetto

di “rigidità” che contraddistingue il protocol-lo, riferendosi ad una sequenza prescrittiva di comportamenti ben definiti (4). Dunque, tali strumenti, hanno valenza locale, ovvero essi sono efficaci e validi solo se utilizzati

112 A. Destrebecq

nel contesto per il quale sono stati elabo-rati e qualora vengano formulati per il rag-giungimento di obiettivi posti dagli stessi professionisti che li andranno ad applicare. I protocolli possono essere costruiti senza necessità di mettere in atto ricerche partico-lari: è infatti possibile prepararli basandosi sulle raccomandazioni fornite nelle stesse linee guida, cosicché, spesso, accade che i professionisti creino protocolli “su misura” per l’attività di reparto, partendo dai risul-tati degli studi condotti da centri di ricerca specializzati. È, in sintesi, opportuno che il documento venga redatto da chi poi dovrà utilizzarlo, dal momento che si tratta di uno strumento “modellato” sulle caratteristiche peculiari del lavoro svolto quotidianamente dai professionisti (6).

Responsabilità e competenze infermieristiche relative al protocollo

Colui che redige un protocollo, dovrà definire la categoria di operatori coinvolta nella sua applicazione e le relative respon-sabilità, fornendo le necessarie informazioni (6). Come sottolineato da diversi autori (2), a questo tipo di strumento si trova talvolta associata la job description delle figure chiave indicate come protagoniste nell’ap-plicazione: essa ha lo scopo di esplicitare le responsabilità specifiche nell’ambito dell’or-ganizzazione e descrive, tra le altre cose, i rapporti con gli altri operatori, le competenze irrinunciabili per la copertura del ruolo (core competences) ed i requisiti formativi e pro-fessionali. In merito alle core competences, si devono distinguere tre possibili livelli di responsabilità infermieristica relativamente all’argomento trattato: l’infermiere incarica-to del controllo delle infezioni, l’infermiere dirigente e l’infermiere in servizio in reparto. Sintetizziamo di seguito le funzioni attribui-bili a ciascuno dei suddetti professionisti in relazione al tema in oggetto:

All’infermiere incaricato del controllo delle infezioni compete:

• sviluppare le politiche di controllo del-le infezioni e rivedere/approvare le politiche di assistenza ai pazienti per il controllo delle infezioni;

• fornire consigli come esperto su argo-menti che riguardano la trasmissione delle infezioni (per esempio le aree problematiche ove sono necessarie la revisione e/o la reda-zione di protocolli).

L’infermiere dirigente responsabilmente deve:

• partecipare al comitato di controllo delle infezioni;

• promuovere lo sviluppo e l’implemen-tazione di tecniche infermieristiche basate sulle prove di efficacia

• sviluppare programmi formativi per i membri del gruppo infermieristico;

• supervisionare l’implementazione delle tecniche per la prevenzione delle infezioni per tutte le unità di degenza ed in partico-lare in aree specialistiche quali il comparto operatorio, la terapia intensiva, il reparto maternità e la neonatologia;

• controllare costantemente l’aderenza dell’assistenza infermieristica alle politiche sulle infezioni.

L’infermiere dirigente ricoprirà, dunque, un ruolo rilevante nel diffondere linee guida nazionali ed internazionali di interesse infer-mieristico; nel programmare interventi forma-tivi in merito alla metodologia di costruzione dello strumento protocollo; nel diffondere i protocolli validati dalla direzione strategica; nell’elaborare un sistema di monitoraggio e di controllo dei comportamenti sanitari con l’individuazione di indicatori di verifica; nel motivare alla compliance; nel promuovere la revisione e/o aggiornamento con cadenze tem-porali definite (si tratta di una necessità dettata dall’evoluzione delle conoscenze scientifiche su cui lo strumento si basa).

Infine, l’infermiere in servizio in reparto è responsabile di:

113Il ruolo dell’infermiere nei protocolli di assistenza

• mantenere l’igiene, in accordo con le politiche dell’ospedale e con le pratiche di “buona assistenza” del reparto;

• attuare le prestazioni infermieristiche nel rispetto dei principi di asepsi/antisepsi, prestando particolare attenzione al lavaggio delle mani e all’utilizzo delle prescrizioni relative all’isolamento;

• limitare l’esposizione del paziente alle infezioni che provengono dai visitatori, dallo staff ospedaliero, da altri pazienti o dalle attrezzature utilizzate per la diagnosi od il trattamento;

• segnalare segni e sintomi di potenziale infezione ospedaliera all’équipe medica e all’infermiere incaricato del controllo delle infezioni.

All’infermiere, coinvolto direttamente nell’assistenza, competerà, in sintesi, il ri-conoscimento delle aree problematiche, la collaborazione nella stesura del protocollo ma, soprattutto, l’applicazione di quest’ul-timo nell’esercizio professionale.

Conclusioni

In conclusione, i protocolli assistenziali si connotano, nel mondo sanitario, come utili strumenti per il miglioramento delle prestazioni sanitarie erogate agli utenti. In tal senso il protocollo non è sicuramente un mezzo innovativo: le principali motivazioni che hanno fatto riemergere, in termini di at-tualità, l’esigenza di promuovere, in futuro, un maggiore impiego di protocolli terapeu-tici ed assistenziali, sono prevalentemente riconducibili ad istanze di natura economica e qualitativa. Infatti la razionalizzazione dei processi assistenziali e gestionali, ot-tenuta dalla standardizzazione dei processi di lavoro e dall’efficienza tecnica, possono dimostrarsi utili strumenti di promozione dell’ efficienza organizzativa finalizzata al-l’esaltazione della centralità del cliente nella gestione delle attività di servizi a lui rivolti.

È tuttavia incontestabile che, al fine di con-trollare i principali fattori di rischio associati allo sviluppo di infezioni ospedaliere, non è sufficiente la sola standardizzazione dei comportamenti. Il definire, ad esempio, come lavarsi le mani quando si passa da un malato all’altro, non può risultare risolutorio in tal senso: problemi logistici, di risorse umane ed economici sono, in questo caso, alla base delle maggiori difficoltà per contrastare lo sviluppo delle infezioni ospedaliere (dalla scarsità del tempo a disposizione per ciascun ammalato dovuta alla nota carenza infermie-ristica, all’ubicazione dei lavandini, alla loro tipologia o al sistema di distribuzione del sapone, ecc…).

Risulta comunque dimostrato che l’ap-proccio alla gestione per processi faccia leva sulla possibilità di progettare, razio-nalizzare, pianificare, controllare e miglio-rare continuamente gli stessi, focalizzando prioritariamente l’attenzione sulle attività necessarie per soddisfare i bisogni del cit-tadino-cliente. Spostare l’orientamento del servizio al processo equivale, in realtà, ad un approccio gestionale che consideri prin-cipalmente le cause piuttosto che gli effetti. Questo permette di individuare le attività non necessarie, le informazioni mancanti, i supporti carenti, i tempi morti e, soprattutto, le criticità, consentendo, inoltre, di superare il problema della misurabilità dell’output che, in certi settori, ha generato grande di-battito e paralizzato l’operatività (nel caso della sanità, attraverso la misurabilità della “quantità” di salute).

Riassunto

Le infezioni ospedaliere (I.O.) costituiscono un rilevante problema per la sanità pubblica attuale, rappresentando, al loro verificarsi, eventi gravati da conseguenze anche serie sullo stato di salute del paziente e, secondariamente, fonte di ulteriore dispendio di risorse da parte del Servizio Sanitario Nazionale. Scopo del presente lavoro è quello di valutare il ruolo svolto dall’infermiere nella formulazione ed applica-

114 A. Destrebecq

zione dei protocolli assistenziali, dal momento che uno dei principali fattori associati al rischio di insorgenza di I.O. è rappresentato dalla carenza nell’applicazione di procedure corrette all’interno delle strutture sanitarie. In questo senso, l’utilizzo di protocolli infermieristici e/o multidisciplinari consentirebbe di diminuire la variabilità di alcune attività assistenziali e di proporre una pratica basata sulle evidenze scientifiche, dovere, quest’ultimo, nel caso dell’infermiere, deontologicamente sancito. In relazione al contenimento dei fattori associati al rischio di I.O., anche attraverso lo strumen-to del protocollo, si ravvisano tre possibili livelli di respon-sabilità infermieristica propria di specifici ruoli (Infermiere Incaricato del Controllo delle Infezioni; Infermiere Dirigente; Infermiere operante nella pratica clinica) ai quali vengono attribuite peculiari competenze (core competences). Tuttavia la standardizzazione dei comportamenti, seppur di assoluta significatività, non risulta sufficiente, al fine di perseguire l’obiettivo sopraddetto, dal momento che sul verificarsi di tali eventi incidono in modo rilevante elementi economici, logistici e di risorse umane, quali l’attuale carenza numerica infermieristica.

Bibliografia

1. Benci L. Manuale giuridico professionale per l’eser-cizio del nursing. Milano: McGraw Hill, 2007

2. Calamandrei C, Orlandi C. La dirigenza infermieri-stica. Manuale per la formazione dell’infermiere di-rigente e del caposala. Milano: McGraw-Hill, 2002.

3. Casati M. La documentazione infermieristica. Mi-lano: McGraw-Hill Libri Italia srl, 2000: 141-5.

4. Chiari P, Mosci D, Naldi E. L’infermieristica basata su prove di efficacia. Milano: McGraw Hill, 2006.

5. Cho SH, Ketefian S, Barkauskas VH, Smith DG. The effects of nurse staffing on adverse events, morbid-ity, mortality, and medical costs. Nurs Res 2003; 52: 71-9.

6. Destrebecq A, Terzoni S. Management infermieri-stici. Roma: Carocci, 2007.

7. Ducel G, Fabry J, Nicolle L, Eds. Prevention of

hospital-acquired infections. A practical guide 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2002 (WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12). Visited July 10 2008: http://www.who.int/csr/resources/publica-tions/whocdscsreph200212.pdf

8. Haiken L. Good Nursing Care = lower death rates. N J Nurse 1994; 24(8): 1.

9. Harz AJ, Krakauer H, Kuhn EM, et al. Hospital characteristics and mortality rates. N Eng J Med 1989; 321: 1720-5.

10. IPASVI. Codice Deontologico degli Infermieri. Roma, maggio 1999.

11. Kane RL, Shamiliyan T, Mueller C, Duval S, Wilt TJ. The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and meta-analysis. Med Care 2007; 45: 1195-204.

12. Kane RL, Shamiliyan T, Mueller C, Duval S, Wilt TJ. Nurse staffing and quality of patient care. Evid Rep Technol Assess 2007; 151: 1-115.

13. Kovner C, Gergen PJ. Nurse levels and adverse events following surgery in U.S. hospitals. Image J Nurs Sch 1998; 30: 315-21.

14. Mintzberg H. La progettazione dell’organizzazione aziendale. Bologna: Il Mulino, 1996.

15. Motta P. Protocolli infermieristici: un inquadramento concettuale e metodologico. Nursing Oggi 1998; 4: 30-5.

16. Sasichay-Akkadechanunt T, Scalzi CC, Jawad AF. The relationship between staffing and patient out-comes. J Nurs Adm 2003; 33: 478-85.

17. Seago JA, Ash M, Spetz J, Coffman J, Grumbach K. Hospital registered nurse shortages: environmental, patient, and institutional, predictors. Health Serv Res 2001; 36: 831-52.

18. Siegel JD, Rhinehart RN, Jackson M, Chiarello L, The Healthcare Infection Control Practices Advisory. Guideline for isolation precautions: preventing tran-smission of infectious agents in healthcare settings. CDC, 2007. Visited July 10 2008: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

Corrispondenza: Dott. Anne Destrebecq, Via Dante 3/13, 20068 Peschiera Borromeoe-mail: anne.destrebecq@unimi.it

115Lavori in corso in Ospedale

III SESSIONE

Cantieri in ospedale:aspetti igieniCo-sanitari

Moderatori: D. Pedrini (Bologna), S. Sciacca (Catania)

3rd SESSION

Building yards in hospital:puBliC health impliCations

Moderators: D. Pedrini (Bologna), S. Sciacca (Catania)

116 P. Orlando et al.

117Lavori in corso in Ospedale

* Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Genova

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 117-121

La verifica della qualità igienico-organizzativa durante gli interventi edilizi in ambito ospedalieroP. Orlando*, G. Ottria*, M. Dallera*

Parole chiave: Cantiere, intervento edilizio, qualità ambientaleKey words: Building sites, construction work, environmental quality

Summary

Assessing hygienic and organizational quality in the building yards environments

In recent years, the amount of construction work carried out in hospital settings, and the consequent risks for the health of patients and staff, have steadily increased. Such work can give rise to the spread of potentially pathogenic microbial agents, which may contaminate water, air and foodstuffs. It may also produce potentially toxic chemical substances and physical pollutants, especially airborne particulates, as well as causing noise and vibrations.Risk prevention can be implemented both by acting on technological aspects and by fostering a sense of responsibility on the part of all those involved. This means carefully organising building work, isolating the areas involved and training personnel in risk prevention. In addition, it is important to assess the quality of the environment before, during and at the end of any construction work, through procedures such as microbiological sampling and analysis.

Gli interventi edilizi che coinvolgono la maggior parte delle Strutture Ospedaliere hanno il loro fondamento in molteplici cause riconducibili alla necessità di adeguare la struttura alle esigenze, di ottemperare alle cogenti richieste normative sui requisiti minimi organizzativi (DPR 14/1/97) (4), sull’Accreditamento delle Strutture Sanitarie (7), alla “fisiologica” manutenzione delle strutture e degli impianti sottoposti a degra-do nel corso degli anni e/o per adeguare gli ambienti ospedalieri alle nuove tecnologie biomediche.

In ambito Ospedaliero il numero di inter-venti edilizi, la loro incisività sulle strutture e, conseguentemente, il rischio che essi rap-

presentano per i degenti (5) e per il personale lavorativo rappresenta un dato in costante crescita negli ultimi anni.

La criticità e l’invasività di un interven-to di ristrutturazione edilizia all’interno di ambienti sensibili quali quelli ospedalieri richiede di conseguenza un approccio at-tento e programmatico attraverso il quale è possibile distinguere differenti tipologie di lavori caratterizzati da diversi livelli di rischio associato. Volendo definire gli inter-venti secondo una scala crescente di rischio si possono distinguere, i lavori esterni, le ristrutturazioni interne di lieve entità riguar-danti UO ubicate su un diverso piano, i lavori all’esterno prossimi e sotto vento, le ristrut-

118 P. Orlando et al.

Numerosi studi epidemiologici evidenziano un aumento della morbosità aspergillare, ad andamento epidemico, in concomitanza con lavori edili (1). Ugualmente, la concentrazio-ne in aria indoor di gas e vapori di solventi, vernici ed adiuvanti vari può aumentare fino a 100 volte durante i lavori edili e studi epi-demiologici evidenziano una relazione tra l’aumento della concentrazione di gas, vapori e solventi indoor e patologie respiratorie ed allergiche.

Una attenzione particolare deve poi essere posta alla possibile interferenza dei lavori edili all’interno di una struttura ospedaliera sulla rete idrica. Lavori di movimentazione della terra, colpi diretti sulle condotte del-l’acqua e le vibrazioni generate dal cantiere possono determinare il distacco di fram-menti di incrostazioni con la conseguente immissione in rete di elevate quantità di microrganismi. In tal modo la concentrazione in acqua di specie potenzialmente patogene quali Pseudomonas spp e Legionella spp può aumentare fino a raggiungere e superare i limiti di intervento.

Il rischio complessivo, associato alla presenza di un cantiere edile, al quale pos-sono essere esposti soggetti sensibili quali i pazienti ospiti della struttura sanitaria in esame dipende da due variabili: la prima, indipendente, sulla quale non è possibile agire, legata alle caratteristiche cliniche del paziente (a), la seconda, dipendente, che rappresenta il fattore ambientale ovvero lo scostamento della struttura/organizzazione dalla situazione preesistente in conseguenza dei lavori .

Quindi la quantificazione complessiva del rischio può essere espressa come la sinergia del fattore rischio intrinseco del paziente per la qualità della struttura/organizzazione intesa come rapporto tra ciò che dovrebbe essere e quello che è realmente.

Il fattore rischio può essere quindi espres-so attraverso la seguente formula:

turazioni indoor di lieve entità sullo stesso piano con isolamento verso le altre strutture dell’ospedale, le ristrutturazioni di notevole entità su un altro piano, le ristrutturazioni indoor di lieve entità sullo stesso piano sen-za isolamento e infine le ristrutturazioni di notevole entità sullo stesso piano.

Qualsiasi intervento di ristrutturazione edilizia implica, comunque, numerose con-seguenze, quali ad esempio il possibile svi-luppo e la conseguente diffusione di agenti microbiologici potenzialmente patogeni in grado di contaminare l’acqua, l’aria e gli alimenti, la produzione e/o la dispersione di sostanze chimiche potenzialmente tossiche (adiuvanti, VOC, plastificanti per la ridu-zione delle polveri…) e la generazione di inquinanti fisici, primi tra tutti il particolato aerodisperso, il rumore e le vibrazioni. Un ulteriore aspetto da non sottovalutare è la possibile interferenza dei lavori edili con le reti di distribuzione elettriche, informatiche, idriche ed aerauliche presenti nella struttura e nei vari reparti interessati da essi, con le conseguenti ed immaginabili ripercussioni negative sulla normale attività sanitaria.

In particolar modo, per quanto riguarda le conseguenze dei lavori edili in ospedale a se-guito di interventi di ristrutturazione, è nota la relazione epidemiologica tra l’aumento della concentrazione del particolato sospeso e l’incremento delle patologie respiratorie e della loro gravità nei soggetti ricoverati negli ambienti limitrofi. Infatti la concentrazione in aria di particolato sospeso può aumentare in presenza di demolizioni edili fino a 1000 volte per particelle di diametro pari a 10 µm, fino a 10.000 volte per particelle di diametro pari a 5 µm e fino a 1.000.000 di volte per particelle di diametro pari a 1 µm.

A tale incremento del particolato sospeso consegue un aumento della concentrazione in aria di spore di Aspergillus fumigatus, flavus e niger che possono aumentare fino a 10.000 volte (“nube aspergillare”) (2, 9).

119Lavori in corso in Ospedale

In tale contesto l’opera di prevenzione del rischio, associato alle attività cantieri-stiche condotte in ambiente sanitario, può essere attuata agendo in parte sugli aspetti tecnologici, come ad esempio mediante la dotazione di un impianto di condizionamento a filtri assoluti, oppure e meglio facendo leva sul concetto di corresponsabilità che deve accompagnare tali attività ma soprattutto attuando un’opera di attenta organizzazio-ne dei lavori e insieme di formazione dei soggetti che più o meno direttamente sono coinvolti.

Più precisamente il concetto di correspon-sabilità deriva dal fatto che la responsabilità di quanto avviene è in realtà da considerarsi come un aspetto che coinvolge un ampio pa-norama di figure che vanno dalla Direzione Medica di Presidio, ai Medici e agli infer-mieri delle U.O. interessate, alla Direzione tecnica dell’ospedale, all’Ufficio Protezione e Prevenzione, alla Direzione tecnica del cantiere, al Personale del cantiere, fino ai degenti ed ai parenti/visitatori. Tutte le figure precedentemente elencate possono essere considerate a tutti gli effetti come i veri e propri “attori della prevenzione”.

Poiché i lavori edili interessano molti punti critici dell’ospedale e quindi molti

soggetti e professionalità l’efficacia della prevenzione del rischio sarà tanto maggiore quanto più elevato sarà il grado di coinvol-gimento delle figure precedentemente citate e quanto più precocemente attuata.

È necessario che sia istituito un comitato di coordinamento sottoforma di un Comi-tato di Controllo del Rischio Edile (CCRE) composto dalle diverse figure professionali coinvolte che, recependo le indicazioni fornite dalle varie Linee Guida disponibili (CCDR, CDC, WHO…) (3, 6, 10), le adatti al contesto inserendo le conclusioni che ne derivano all’interno dei capitolati d’appalto dei lavori stessi.

Ulteriore importante compito del Comita-to di Controllo del Rischio Edile è quello di sviluppare specifiche check list di controllo relative alle misure di protezione da attuare in concomitanza dell’avvio del cantiere che prevedano la definizione delle figure respon-sabili della loro applicazione, le modalità di verifica e di trasmissione di eventuali non conformità e le modalità di ritorno dell’in-formazione.

La verifica della qualità igienico-orga-nizzativa nelle ristrutturazioni ospedaliere può quindi essere condotta attraverso varie metodologie di campionamento.

Rischio = (Qualità clinica paziente) × ______________________ × 100 (Qualità teorica)

(Qualità osservata)

e considerando poi che la variabile dipendente può essere scomposta ulteriormente la precedente formula diventa:

Q Str (o) Q Imp (o) Q Org (o) Q Com (o)Rischio = (Q Cl Pz) × ________ + _________ + __________ + _________ × 100 Q Str (t) Q Imp (t) Q Org (t) Q Com (t)

Dove:Q Cl Pz = Qualità Clinica del pazienteQ Str = Qualità strutturaleQ Imp = Q impiantisticaQ Org = Q organizzativaQ Com = Q comportamentale (del personale sanitario, degli ospiti della struttura e del personale del cantiere)

120 P. Orlando et al.

Bisogna tuttavia porre attenzione alla scelta della metodologia di campionamento in quanto le diverse metodologie non espri-mono ne lo stesso valore di concentrazione fungina ne hanno lo stesso significato di espressione del rischio.

Infatti il campionamento attivo dell’aria (condotto mediante vari strumenti che aspira-no quantità date di aria ambiente) evidenzia principalmente il rischio collegato alla inala-zione diretta delle ife fungine sospese in aria. Il campionamento passivo individua le ife fungine adsorbite al particolato più pesante e quindi sedimentante, questo dato esprime quindi più che il rischio di contaminazione per inalazione la capacità di “ricarica” delle superfici dovuta alla contaminazione del-l’aria ambiente (Tabella 1).

La determinazione della carica fungina sedimentata rappresenta il deposito di ife che in seguito a movimenti d’aria possono risollevarsi o che possono contaminare per contatto (ad esempio le mani) il paziente. La determinazione della carica fungina sedi-mentata rappresenta poi, oltre che un ottimo indicatore della qualità ambientale, anche l’espressione della corretta applicazione dei

protocolli di pulizia e di sanificazione e della loro efficacia.

In conclusione le verifiche da condurre do-vrebbero essere dirette da un lato al processo, attraverso un’attenta valutazione dei protocolli operativi, delle procedure e della loro corretta applicazione, dall’altro ai risultati. In quest’ul-timo caso tali verifiche potrebbero riguardare la valutazione della qualità microbiologica dell’aria ambiente e dell’aria immessa dagli impianti aeraulici (8), la qualità microbiologica delle superfici all’interno delle Unità Operative interessate e la determinazione della contami-nazione dell’acqua che viene utilizzata nelle situazioni a rischio.

Fondamentale risulta la corretta distribu-zione temporale delle verifiche che dovreb-bero essere condotte prima dell’inizio dei lavori, durante ed al termine degli stessi in modo tale da fornire una fotografia completa della qualità ambientale presente evidenzian-do eventuali scostamenti dalla condizione corretta e possibili non conformità.

Tale approccio permetterebbe senza dub-bio maggiore sicurezza e tempi più ristretti nel raggiungere e comunicare il così detto “cessato allarme” (Tabella 2).

Tabella 1 - Monitoraggio microbiologico ambientale dei miceti: tipologia, finalità e significato.

Tipo di monitoraggio Finalità Significato

Campionamento attivo dell’aria Valutazione della carica fungina sospesa Rischio per inalazione

Campionamento passivo dell’aria Valutazione della carica fungina sedimentante Ricarica

Campionamento delle superfici Valutazione della carica fungina sedimentata Deposito e riserva

Tabella 2 - Le verifiche

Quando verificare? Cosa verificare?

Prima dei lavori Il processo (es: applicazione delle procedure)

Durante i lavoriAl termine dei lavori

I risultati (es: monitoraggio microbiologico nelle UO interessate e dell’acqua nelle situazioni a rischio)

121Lavori in corso in Ospedale

Riassunto

In ambito Ospedaliero il numero di interventi edilizi, la loro incisività sulle strutture e, conseguentemente, il rischio che essi rappresentano per la salute dei degenti e del perso-nale lavorativo rappresenta un dato in costante crescita negli ultimi anni. Qualsiasi intervento di ristrutturazione edilizia implica numerose conseguenze, quali ad esempio il possibile sviluppo e la conseguente diffusione di agenti microbiologici potenzialmente patogeni in grado di contaminare l’acqua, l’aria e gli alimenti, la produzione e/o la dispersione di so-stanze chimiche potenzialmente tossiche e la generazione di inquinanti fisici, primi tra tutti il particolato aerodisperso, il rumore e le vibrazioni.

La prevenzione di tale rischio può essere attuata agendo in parte sugli aspetti tecnologici, e sul concetto di corresponsa-bilità degli attori coinvolti attuando al contempo un’opera di attenta organizzazione dei lavori e delle opere di prevenzione-compartimentazione e di formazione.

Viene inoltre evidenziata l’importanza di effettuare verifi-che della qualità ambientale prima, durante e al termine degli interventi edilizi in ambito ospedaliero attraverso ad esempio tecniche di campionamento ed analisi microbiologica.

Bibliografia

1. Bocquet P, Aggoune M, Aussant M, Rykner G, Bruc-ker G. Aspergillose invasive nosocomiale et travaux hospitaliers – Recommandations, 1993 (Les guides de l’AP-HP).

2. Bouza E, Pelaez T, Perez-Molina J, et al. Demolition of a hospital building by controlled explosion: the impact on filamentous fungal load in internal and external air. J Hosp Infect 2002; 52: 234-42.

3. Construction-related nosocomial infections in pa-tients in health care facilities. Decreasing the risk of Aspergillus, Legionella and other infections.

Division of Nosocomial and Occupational Infections Bureau of Infectious Diseases Centre for Infectious Disease Prevention and Control Population and Pu-blic Health Branch Health Canada. July 2001; vol. 2752.

4. Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997. Approvazione dell’atto di indirizzo e coordi-namento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pub-bliche e private. GURI n. 42 del 20 febbraio 1997 (Suppl Ord).

5. Gibb AP, Fleck BW, Kempton-Smith L. A cluster of deep bacterial infections following eye surgery associated with construction dust. J Hosp Infect 2006; 63: 197-200.

6. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Atlanta, 2003.

7. Manuale per l’accreditamento delle strutture socio-sa-nitarie pubbliche e private. Regione Liguria, 2002.

8. Srinivasan A, Beck C, Buckley T, et al. The ability of hospital ventilation systems to filter Aspergillus and other fungi following a building implosion. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 520-4.

9. Streifel AJ, Lauer JL, Vesley D, Juni B, Rhame FS. Aspergillus fumigatus and other thermotolerant fungi generated by hospital building demolition. Appl Environ Microbiol 1983; 46: 375-8.

10. World Health Organization Department of Commu-nicable Disease, Surveillance and Response. Pre-vention of hospital acquired infections - a practical guide. - 2nd ed. Geneva: WHO, 2002.

Corrispondenza: Prof. Paolo Orlando, Laboratorio di Igiene Ospedaliera e Ambientale, Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Genova, Via Pastore 1, 16132 Genovae-mail: orlando@unige.it

122 P. Orlando et al.

123Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere

1 Area Programmazione ed Assistenza Ospedaliera, AReS Puglia2 Servizio di Prevenzione e Protezione, A.O.U. Consorziale “Policlinico” di Bari3 U.O. Sorveglianza ed Organizzazione Igienico-Sanitaria, Direzione Medica di P.O., A.O.U. Consorziale “Policlinico” di Bari4 Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro, Dipartimento di Prevenzione, ASL BA5 Area gestione tecnica, ASL BA6 Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 123-130

Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere: il progetto della Regione Puglia. Cantieri in ospedaliA. Battista1, M. Camporeale2, D. Como3, F. Rana4, D. Semeraro5, M.T. Montagna6, C. Napoli6, A.A. Papagni3, G. Villone1, F. Avolio1, M.T. Balducci1, G. Federico5, M. Molfetta1, P. Pedote1, D. Salvante1, I. Scarpa2

Parole chiave: Cantieri ospedalieri, rischio ambientale, infezioni ospedaliere, sorveglianzaKey words: Hospital building sites, environmental risk, hospital infections, surveillance

Summary

Environmental risk and hospital infections: the regional project of Apulia for hospital building yards

A causative co-relation between an increase of hospital infections and hospital building sites isn’t widely acknow-ledged. Aim of the project, proposed by the Puglia Regional Healthcare Agency, is to study the structural and engi-neering building prerequisites for public hospitals and the co-relation between environmental factors and biological risk in order to issue prevention guidelines. Professionals, specifically dedicated to the project, in collaboration with hospital health management and techni-cal departments, took out the census of regional public hospitals and carried out the environmental samplings at hospital building sites.Low levels of contamination were found where the building sites conformed to up to date prevention and protection measures. Therefore disrespect of hygiene measures, as indicated in hospital construction guidelines, has been proved to lead to serious increase of environmental and microbiological contamination and expose patients to hospital infections.

Introduzione: il Progetto della Regione Puglia (AReS)

Le infezioni nosocomiali, cioè quelle infe-zioni che si sviluppano in ambiente ospeda-liero dopo 48 ore dal ricovero, rappresentano una importante causa di morbosità e morta-lità con significativi costi diretti ed indiretti per il Sistema Sanitario Nazionale.

In quasi tutti gli ospedali sono presenti protocolli di corretta pratica assistenziale legati soprattutto a talune attività nosocomia-li. Meno presenti o quasi del tutto assenti, sono invece procedure e protocolli inerenti la sicurezza nei cantieri collocati in strutture sanitarie di ricovero e cura, soprattutto nei riguardi del rischio infettivo per il paziente ricoverato (6, 10).

124 A. Battista et al.

a) ricognizione delle opere di ricostruzio-ne, ristrutturazione, manutenzione presenti nella regione;

b) valutazione delle modalità di attuazio-ne, nei cantieri attivi, delle misure di preven-zione delle I.O. correlate alla aerodispersione di polveri;

c) rilevazioni ambientali di tipo chimico, fisico e microbiologico;

d) indagine epidemiologica sulla frequen-za delle I.O.;

e) correlazione tra frequenza di I.O. e caratteristiche strutturali, impiantistiche, lavorazioni edilizie, modalità di gestione dei cantieri, rilievi analitici microbiologici, fisici e chimici;

f) produzione di reports sulla situazione esistente;

g) emanazione di raccomandazioni sulla progettazione, ristrutturazione, manutenzio-ne delle strutture sanitarie finalizzate alla prevenzione.

Gli obiettivi e le modalità esecutive del progetto comportano necessariamente l’ap-porto integrato di differenti professionalità: ingegnere dell’area tecnica, medici di dire-zione sanitaria ospedaliera, responsabili del servizio di prevenzione e protezione delle aziende sanitarie, dirigenti medici del servi-zio di prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro, medici igienisti e chimici. A tal fine, sono state coinvolte le seguenti Unità Operative:

• Ares Puglia, Area Programmazione ed Assistenza Ospedaliera;

• Sorveglianza ed organizzazione igie-nico sanitaria presso la Direzione medica di presidio A.O. Universitaria Consorziale Policlinico di Bari;

• Servizi di prevenzione e protezione aziendale presso la A.O. Universitaria Con-sorziale Policlinico di Bari;

• Servizio di prevenzione e sicurezza de-gli ambienti di lavoro presso il Dipartimento di prevenzione dell’ASL BA;

• Area gestione tecnica dell’ASL BA.

Se teniamo conto che il patrimonio ospe-daliero è antecedente per un terzo agli anni ’40, con grande varietà di strutture, spesso con scarsa correlazione con le tecnologie interne, c’è da considerare che nelle opere di ristrutturazione per adeguamento anche ai requisiti previsti per legge, spesso non sono presenti i livelli di sicurezza adeguati sia per gli operatori che per i pazienti in termini igienico-sanitari (2-4).

Nella regione Puglia, sin dal 2004, è stata creata una rete di referenti dei presidi ospedalieri allo scopo di uniformare ed armo-nizzare le misure di controllo e sorveglianza delle infezioni ospedaliere (5, 7).

L’AReS Puglia, oltre alle linee guida già emanate, si è posta l’obiettivo di stilare delle linee guida sulle progettazioni delle strut-ture ospedaliere nell’ottica di migliorare la qualità dell’assistenza e la prevenzione delle I.O. attraverso, non solo corretti percorsi dia-gnostico-terapeutici ed appropriate pratiche assistenziali, ma anche attraverso l’attuazio-ne dei requisiti strutturali ed impiantistici previsti dal Regolamento sull’Accreditamen-to della Regione Puglia 13/01/2005 n°3 in recepimento della L.R. 8/2004 (8).

Lo studio proposto dall’AReS “Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere, analisi epidemiologica e laboratoristica: redazione, implementazione e valutazione di racco-mandazioni finalizzate alla prevenzione” è un progetto di ricerca finalizzata, ex art. 12 del Dlgs 502/92, della durata di 24 mesi e cofinanziato dal Ministero della Salute e dalla Regione Puglia (1).

Obiettivi di questo studio sono:1) ricognizione sulle caratteristiche

strutturali ed impiantistiche negli ospedali pugliesi;

2) correlazione tra fattori ambientali e rischio biologico;

3) emanazione di raccomandazioni fina-lizzate alla prevenzione.

Pertanto il progetto si è articolato in varie fasi:

125Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere

Materiali e metodi

Censimento delle caratteristiche strutturali ed impiantistiche degli ospedali

Il censimento delle strutture ospedaliere è stato effettuato nelle strutture ospedaliere pubbliche da parte di personale assunto nel-l’ambito del progetto, con la collaborazione delle Direzioni mediche di presidio e delle aree tecniche delle Aziende sanitarie. Per tal fine sono state predisposte, quale strumento di rilevazione, tre schede tecniche.

La prima scheda concerne informazioni generali riferite ai singoli stabilimenti ospe-dalieri (superficie interna, numero di posti letto, anno di costruzione), alla tipologia delle strutture (a padiglioni, a monoblocco, etc.), nonché al numero di unità strutturali e funzio-nali che costituiscono lo stabilimento (numero di padiglioni, di sale operatorie, di UU.OO.). Con questa scheda vengono registrati anche dati storici riconducibili alle più importanti ristrutturazioni effettuate, gli ampliamenti ed adeguamenti a norma. Infine sono riportate le informazioni relative agli impianti (elettrico, riscaldamento, idrico-sanitario, antincendio).

La seconda scheda fa riferimento ad infor-mazioni dettagliate distinte per piano e per U.O. relative ad alcune dotazioni strutturali (presenza e funzionamento dell’impianto per gas medicali, degli impianti citofonico, telefonico, di climatizzazione e di solleva-mento). Viene anche valutata la qualità dei pavimenti, dei rivestimenti e degli infissi.

Ricognizione delle opere di costruzione, ri-strutturazione e manutenzione ospedaliera presenti in Puglia

Il censimento dei cantieri si avvale di una terza scheda di rilevazione dati, dove vengono riportati i dati relativi alla tipologia di eventuali lavori in corso e alle misure di sicurezza adottate. Tale scheda serve anche per monitorare le modalità operative di pre-venzione per il rischio polveri e per questo i cantieri sono classificati in:

1. lavori esterni con importante solleva-mento di polveri;

2. lavori interni di grande entità e con importante sollevamento di polveri (abbat-timento di muri, pavimentazione, etc.);

3. lavori interni di manutenzione senza importante sollevamento di polveri (tinteg-giatura, elettricità, etc.).

Rilevazione ambientale di tipo chimico, fisi-co e microbiologico

È stato allestito un protocollo per il moni-toraggio ambientale recante indicazioni sulla tipologia degli ambienti, dei substrati da esa-minare, sulle procedure di monitoraggio, sui tempi e sulla durata del campionamento.

Le rilevazioni ambientali sono state eseguite nei reparti adiacenti o antistanti i cantieri, in due fasi: a) prima dell’apertura dei cantieri e durante i lavori;

b) durante le attività di edificazione o ristrutturazione e dopo la conclusione dei lavori dei cantieri edili a pulizia ultimata.

Il campionamento è avvenuto in ogni sala in cinque punti: ai 4 angoli ed al centro della stanza. In entrambe le fasi di campionamento, l’operatore ha utilizzato tutti i presidi neces-sari ad evitare la contaminazione ambientale quali calzari, camici monouso a protezione totale, copricapo e guanti sterili.

L’analisi dell’aria è consistita nel mo-nitorare la presenza di polveri (grossolane e particolato), di sostanze chimiche (iden-tificate mediante campionamento) e di microrganismi trasmessi per via aerea con riferimento alla carica microbica totale, alla presenza di funghi filamentosi e di eventuali microrganismi patogeni.

I prelievi di aria per misurare la contami-nazione microbica (funghi, Staphilococco, Aspergillus, etc.) sono stati eseguiti mediante procedure di tipo attivo (S.A.S), ad una al-tezza di circa 130-150 centimetri dal suolo. Il volume d’aria aspirato ad ogni campio-namento è stato di 180 litri in 120 secondi. Il grado di inquinamento microbiologico

126 A. Battista et al.

dell’aria è stato rilevato mediante determi-nazione della carica microbiologica totale su piastre contenenti terreni di coltura specifici per specie batterica, poste ad incubare in un termostato a 37° per 24-48 ore.

Le polveri grossolane e le polveri respira-bili sono state raccolte mediante una pompa con un flusso di 20 l/min per un periodo di tempo non inferiore a 2 ore. Tale pompa è stata dotata di portafiltro con membrana in nitrato di cellulosa dalle dimensioni di 33mm e mesch 0,8µm a portata costante.

Il monitoraggio aeraulico, effettuato sui canali e sulle griglie, è stato condotto me-diante tamponi su cui sono state rilevate le sostanze organiche e microbiologiche.

Per la determinazione della concentrazio-ne del particolato si è utilizzato un laser di particelle appartenente alla classe I secondo la definizione del CFR21 impiegato per la registrazione della densità e delle dimensioni delle particelle. Esso ha permesso la visua-lizzazione in contemporanea di sei differenti canali dimensionali.

Il monitoraggio dell’acqua è consistito nell’individuare le sostanze chimiche disper-se (metalli leggeri e pesanti), le caratteristi-che fisiche (pH, durezza, conducibilità, etc.) e quelle microbiologiche degli inquinanti presenti nell’acqua (Legionella, Pseudomo-nas aeruginosa, etc.).

Indagine epidemiologica sulla frequenza di infezioni ospedaliere

In Puglia è attivo dal 2004 un sistema di sorveglianza annuale per la rilevazione delle Infezioni Ospedaliere. Tale sistema raccoglie dati di prevalenza. È condotto in una settimana utilizzando la tecnica del “one day study” (CDC Atlanta, 1988). Lo studio permette di misurare il fenomeno per aree, disciplina, presidio ospedaliero, di quanti-ficare le procedure invasive correlate con il rischio di infezione, di valutare gli antibiotici somministrati sia a scopo terapeutico che profilattico e di individuare i microrganismi

responsabili delle infezioni. L’indagine è ef-fettuata da un gruppo di medici per ciascun ospedale pugliese in un solo giorno.

Risultati

Indagine epidemiologica sulla frequenza di infezioni ospedaliere

Nello studio di prevalenza delle infezioni ospedaliere, realizzato nel triennio 2004-2006, sono stati reclutati 6.209 soggetti nel 2004, 5.588 nel 2005 e 5.774 nel 2006, con una distribuzione per sesso pari al 52% di maschi ed al 48% di femmine. In tutte le in-dagini si conferma il dato di una ospedalizza-zione concentrata sulla popolazione anziana. Gli ultrasessantacinquenni rappresentano infatti, circa il 50% di tutta la popolazione studiata. Nelle discipline di base presenti in tutti i presidi ospedalieri (medicina interna, chirurgia generale, ginecologia, ortopedia, cardiologia e pediatria) si concentra il 54% di tutta la casistica rilevata (9).

Le infezioni ospedaliere nel 2006 sono state complessivamente 352, con una preva-lenza del 6,1%. Nel 2005 e nel 2004 i tassi di prevalenza sono stati rispettivamente del 5,4% e del 6,2%. Per la disciplina di rianima-zione si riscontra, nel 2004, una prevalenza di infezioni ospedaliere del 53%. Nel 2005, si registra un incremento drammatico (tasso di prevalenza del 65%). Nel 2006 il valore si riassesta sul 54%. Da segnalare che la percentuale del numero di soggetti reclu-tati nei reparti di Rianimazione, sul totale dei soggetti reclutati in tutti i reparti, è del 2,5%. La percentuale di infezioni ospedaliere rilevate in rianimazione, sul totale dei casi di infezione, è invece del 22,4%.

L’ordine di frequenza delle localizza-zioni delle I.O. (Tab.1) non si è modificata nel corso del triennio: anche nel 2006 le infezioni delle basse vie respiratorie hanno rappresentato la prima localizzazione per fre-

127Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere

quenza (27%), seguita dalle infezioni delle vie urinarie (16,5%), dalle infezioni della ferita chirurgica (8,8%) e dalle batteriemie (8,5%).

Il 40% delle diagnosi viene fatta a seguito di emocoltura.

Come si evince nella tabella 2, media-mente il 52% dei soggetti ricoverati fa tera-pia antibiotica: di questi il 26% la fa come profilassi, il 23% per cura ed il 2,8% dopo antibiogramma.

Lo Pseudomonas aeruginosa si conferma il microrganismo più frequentemente isolato (24%), seguito in ordine di frequenza da altri bacilli gram negativi come l’Enterobacter e la Serratia con l’11% e dalla Klebsiella P. con l’8%.

Da sottolineare l’elevata e crescente fre-quenza di infezioni fungine da Candida.

Rilevazione ambientale di tipo chimico, fisi-co e microbiologico

Al fine di valutare le condizioni ambien-tali, sono state eseguite indagini presso una unità operativa di terapia del dolore ed in tre sale operatorie del blocco operatorio di un grande complesso di emergenze chirur-giche, presso un reparto di terapia intensiva cardiologica sito all’interno di un plesso di cliniche mediche ed infine presso una unità di oncoematologia pediatrica all’interno di un plesso di cliniche pediatriche.

Tali campionamenti sono stati effettuati prima e durante lo svolgimento dei lavori in atto in cantieri antistanti le suddette strut-ture.

Nel caso del padiglione delle emergenze chirurgiche si trattava di lavori di demolizio-ne e sbancamento a distanza di circa cinque metri dalla facciata dell’edificio, nel caso del padiglione delle cliniche mediche si trattava di attività di scavo finalizzate al posiziona-mento di condutture sotto il manto stradale e distanti circa trenta metri dallo stabile e nel caso della oncoematologia pediatrica si trattava di lavori di ristrutturazione interni finalizzati alla realizzazione di un vuotatoio al piano superiore.

Dalle indagini condotte è stato riscontrato che, prima dell’inizio delle attività nel can-tiere, in tutti i punti di prelievo effettuati nei vari reparti, la concentrazione delle polveri totali e respirabili non ha mai oltrepassato il limite TLV di 10mg/m3 per le polveri totali e il limite di TLV di 3 mg/ m3 per le polveri respirabili. Dopo il termine dei lavori i li-velli monitorati si sono modificati: polveri totali 57 mg/m3 e 47,5 mg/m3 per le polveri respirabili.

Il particolato aereodisperso prelevato in tutti gli ambienti indagati non è rientrato nella classe 100 prevista dal federal standard 209D.

Da segnalare il riscontro di livelli elevati di particolato nella terapia intensiva cardiologica e nel reparto di terapia del dolore sia prima

Tabella 1 - Localizzazione in percentuale delle infezioni ospedaliere (2004, 2005, 2006)

Localizzazione 2004 2005 2006

Batteriemie 8,3 7,6 8,5

Base vie respiratorie 21,7 27,6 27

Vie urinarie 18,6 16,6 16,5

Ferita chirurgica 10,6 9,3 8,8

altre sedi 40,8 38,9 39,2

Totale 100 100 100

Tabella 2 - Distribuzione percentuale delle indicazioni all’uso di antibiotici (2004, 2005, 2006)

Indicazione 2004 2005 2006

Profilassi 26,0 24,7 27,2

Terapia 21,8 24,4 23,2

Terapia dopo antibiogramma 2,5 2,9 3,0

Nessuna terapia 49,3 48,0 46,6

Non specificato 0,3 0,0 0,0

Totale 100 100 100

128 A. Battista et al.

che durante il cantiere, poiché in tali ambienti persisteva la presenza di finestre aperte.

I livelli di concentrazione della Carica batterica totale, che rilevano l’asetticità delle sale operatorie durante gli interventi chirurgici, si attestano entro i limiti previsti sia prima che durante i lavori edili, non supe-rando in sala operatoria vuota valori inferiori a 35 ufc/mc che viene considerato il limite massimo accettabile di contaminazione mi-crobica dell’aria in sala operatoria secondo la normativa inglese (NHS 1994) ed in accordo con quanto raccomandato dall’ISPESL.

Anche per i reparti medici non sono stati evidenziati miscrorganismi patogeni e/o po-tenzialmente tali prima dell’inizio dei lavori, contrariamente a ciò che è stato riscontrato durante i lavori nei rilievi effettuati nella terapia intensiva cardiologica per la pre-senza di Aspergillus niger ed Aspergillus fumigatus.

Le indagini microbiologiche effettuate sui campioni d’acqua non hanno evidenziato presenza né di Pseudomonas aeruginosa né di Legionella spp, tranne nei campioni prelevati nel reparto di terapia intensiva cardiologica dove è stata rilevata la presenza di Legionella pneumophila.

Non sono state trovate tracce significative di metalli nelle acque raccolte nei diversi punti e nei vari tempi di campionamento.

Le indagini microbiologiche effettuate sugli impianti aeraulici, per la ricerca di Aspergillus spp, eseguiti direttamente sulle griglie di aerazione hanno dato dei risultati negativi.

Censimento delle caratteristiche strutturali ed impiantistiche degli ospedali

A sei mesi dalla fine dello studio sono state censite strutture presenti in 9 delle 12 exASL esistenti all’inizio del progetto (BA/1, BA/2, BA/3, BA/4, BA/5, BR/1, FG/1, FG/2, FG/3) più tutti i plessi presenti all’interno della più grande azienda ospeda-liero-universitaria della regione.

Sono stati censiti in totale 38 strutture comprendenti sia presidi sia stabilimenti ospedalieri e sono stati rilevati, in totale, sei cantieri in corso.

Il 60% degli ospedali è stato inaugurato intorno agli anni 60 o ha subito importanti lavori di ristrutturazione nello stesso de-cennio. Il restante 40% è stato inaugurato dopo l’anno 2000. Tutti gli ospedali, tranne le A.O. Universitarie o le ex A.O., sono co-stituiti da un corpo a monoblocchi e non a padiglione.

Nell’ultimo decennio tutti gli ospedali censiti si sono messi a norma per quanto riguarda l’impianto idrico-sanitario, di ri-scaldamento ed elettrico; diversamente dal-l’impianto antincendio dove tutti gli ospedali possiedono estintori e manichette d’acqua ma molte strutture ospedaliere non hanno ancora il C.P.I.

I lavori di ristrutturazione, in quasi tutti gli ospedali, hanno interessato il Pronto Soccorso, la Radiologia e le Sale Operatorie. I lavori di ampliamento hanno interessato prevalentemente i reparti chirurgici rispetto a quelli medici.

Tutti gli ospedali, nell’ultimo decennio, hanno subito lavori interni di manutenzione senza che si determinasse alcun importante sollevamento di polveri (lavori di tinteggia-tura, messa a norma degli impianti elettrici, manutenzione degli infissi, etc.).

Il giudizio per singola U.O. è variegato: si va dall’ottimo e/o sufficienza per i reparti che hanno subito una ristrutturazione nell’ultimo hanno, all’insufficienza per quei reparti in cui la ristrutturazione pur essendo prevista non è stata ancora effettuata.

Nessun ospedale ha un giudizio comples-sivo di insufficienza.

Ricognizione delle opere di costruzione, ri-strutturazione e manutenzione ospedaliera presenti in Puglia

I cantieri censiti a metà studio sono tre e per altri tre è in programma una ricognizione.

129Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere

I lavori edili censiti erano tutti esterni alle strutture sanitarie e determinavano impor-tante produzione di polveri, ma soltanto in un caso si è riscontrato l’utilizzo di misure preventive consistenti nell’abbattimento al suolo mediante uso di acqua.

Nel blocco operatorio situato presso il lato del padiglione delle emergenze chirur-giche antistante il cantiere è stata disposta la sospensione, per un giorno, di ogni attività nelle sale operatorie in concomitanza con l’abbattimento di un imponente muro esterno in grado di generare una elevata quantità di vibrazioni.

La classificazione del rischio in base al tipo di lavori edili censiti è stata, per tutti e tre i cantieri, di Tipo I poiché si trattava di cantieri esterni, che comportavano un impor-tante sollevamento di polveri e con un livello di rischio 3, poiché localizzati in prossimità o sotto vento dominante.

Discussione e conclusioni

I livelli di concentrazione della Carica batterica totale (CBT), che rilevano l’aset-ticità delle Sale Operatorie durante gli in-terventi chirurgici, si attestano entro i limiti previsti sia prima che durante i lavori edili, non superando in sala operatoria vuota valori inferiori a 35 ufc/mc che viene considerato il limite massimo accettabile di contamina-zione microbica dell’aria in sala operatoria secondo la normativa inglese (NHS 1994) ed in accordo con quanto raccomandato dall’ISPESL.

Anche per i reparti medici non sono stati evidenziati microrganismi patogeni e/o po-tenzialmente tali prima dell’inizio dei lavori, contrariamente a ciò che è stato riscontrato durante i lavori nei rilievi effettuati nella te-rapia intensiva cardiologica per la presenza di Aspergillus niger ed Aspergillus fumigatus.

Le indagini microbiologiche effettuate sui campioni d’acqua non hanno evidenzia-

to presenza né di Pseudomonas aeruginosa né di Legionella spp, tranne nei campioni prelevati nel reparto di terapia intensiva car-diologica dove è stata rilevata la presenza di Legionella pneumophila.

Le indagini microbiologiche effettuate sugli impianti aeraulici, per la ricerca di Aspergillus spp, eseguiti direttamente sulle griglie di aerazione hanno dato dei risultati negativi.

Riassunto

L’associazione tra infezioni nosocomiali e presenza di cantieri ospedalieri non è supportata da studi su larga scala. Lo studio proposto dall’AReS “Rischio ambientale ed infe-zioni ospedaliere, analisi epidemiologica e laboratoristica: redazione, implementazione e valutazione di raccomanda-zioni finalizzate alla prevenzione” si pone gli obiettivi di realizzare una ricognizione sulle caratteristiche strutturali ed impiantistiche negli ospedali pugliesi, di correlare fattori ambientali e rischio biologico ed emanare raccomandazioni finalizzate alla prevenzione.

Il censimento delle strutture ospedaliere pubbliche ed i campionamenti ambientali presso i cantieri sono stati ef-fettuati dal personale assunto nell’ambito del progetto, in collaborazione con le Direzioni mediche di presidio e le aree tecniche delle Aziende sanitarie.

Da una prima analisi sembra che i livelli di contaminazione siano contenuti sia nel caso delle nuove strutture edificate secondo le più recenti norme sull’accreditamento sia dove i cantieri rispettano le misure di prevenzione e protezione indicate dalle linee guida sull’edilizia ospedaliera. Il mancato rispetto delle linee guida sull’igiene ospedaliera in presenza di cantieri può determinare un sensibile incremento dei livelli di inquinamento ambientale e microbiologico favorendo la contaminazione da microrganismi anche patogeni.

Bibliografia

1. Battista A, Camporeale M, Como D, et al. Ri-schio ambientale ed infezioni ospedaliere, analisi epidemiologica e laboratoristica: redazione, im-plementazione e valutazione di raccomandazioni finalizzate alla prevenzione. Progetto Sanità 2008; 21: 18-26.

2. D’Alessandro D. Un diverso punto di vista nella sicurezza dei cantieri: la sicurezza per i pazienti.

130 A. Battista et al.

Correlazione tra ristrutturazioni edilizie e rischio (fisico, chimico, biologico) per i pazienti ricoverati. In: Atti del Seminario sul tema “La sicurezza strut-turale ed impiantistica negli ospedali”. Politecnico di Bari. Bari, 14 giugno 2006.

3. D’Alessandro D, Cacciatore P, Ferrari M, Savastano L, Bellante De Martiis G. Applicazione della nor-mativa sulla sicurezza nei cantieri. In: Atti del 39’ Congresso Nazionale della Società Italiana di Igiene. Ferrara, 24-27 Settembre 2000: 478-9.

4. D.Lgs. 14 agosto 1996, n. 494. Direttiva cantieri. Attuazione della direttiva 92/57/CEE concernente le prescrizioni minime di sicurezza e di salute da attuare nei cantieri temporanei e mobile. Testo coordinato con le modifiche introdotte dal D.Lgs. 10 novembre 199, n. 528. GURI n. 13 del 18 gennaio 2000.

5. Greco D, Moro ML. Infezioni ospedaliere e tecniche

di rilevazione epidemiologica. Roma: La Nuova Italia Scientifica, 1984.

6. Melino C, Messineo A, Rubino S, Allocca A. L’Ospe-dale. Roma: Società Editrice Universo, 2001.

7. Moro ML. Infezioni ospedaliere: prevenzione e controllo. Torino: Centro Scientifico Editore, 1993

8. Regione Puglia. Regolamento 13701/2005 n.3 per l’Autorizzazione e l’Accreditamento delle struttu-re sanitarie in recepimento della Legge regionale 8/2004.

9. Villone G, Salvante D. Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere in Puglia. Studio regionale di prevalenza 2004-2005-2006. Progetto Sanità 2007; 19: 2-61.

10. Vonberg RP, Gastmeier P. Hospital-acquired infec-tions related to contaminated substances. J Hosp Infect 2007; 65: 15-23.

Corrispondenza: Dott. Donatella Como, U. O. Sorveglianza ed Organizzazione Igienico-Sanitaria, Direzione Medica di P.O., A.O.U. Consorziale “Policlinico” di Bari, Piazza Giulio Cesare, 70100 Barie mail: donatellacomo@tiscali.it

131Gestione dei cantieri in ospedale

* Dipartimento Architettura ed Urbanistica per l’Ingegneria, Sapienza Università di Roma** Dipartimento BEST, Politecnico di Milano

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 131-138

La gestione dei cantieri in ospedale: la proposta del GISIO D. D’Alessandro*, S. Capolongo**

Parole chiave: Cantieri ospedalieri, rischi, GISIO Key words: Hospital yards, risks, GISIO

Summary

Hospital yards management: the GISIO project

A renovation yard can influence in many ways the hospital life, creating high risk situations for critical patients, namely those with impaired immune system. Several qualified organizations have therefore prepared and dissemi-nated specific recommendations in order to define a pro-active approach to manage the risk. A key role is played by hospital managers and Infection Control Professional, as key figures in the coordination of technical and health activities, in planning, monitoring and training of staffs. The authors describe a series of activities that should be the basis to elaborate a recommendation by the Italian Group for Hospital Hygiene (GISIO) aimed to manage the risks associated with hospital yards.

Premessa

Il patrimonio ospedaliero italiano è etero-geneo per età e per tipologia. Ciò richiede la frequente attuazione di interventi di ristruttu-razione per far fronte alle esigenze assisten-ziali in continua evoluzione (14). L’apertura di un cantiere in un ospedale determina, però, una serie di problemi sanitari ed ambientali che coinvolgono addetti, pazienti, operatori e visitatori. Tali problemi riguardano, ad esempio (3, 8, 11):

• la produzione di polveri e di rifiuti (solidi e liquidi);

• il rumore e le vibrazioni di diverse fasi di attività;

• l’utilizzo di prodotti e sostanze peri-colose;

• le interferenze con l’erogazione del-l’acqua e dell’energia elettrica;

• le variazioni nei percorsi e flussi di persone, mezzi e materiali, dovute a recin-zioni e/o barriere costruire al fine di isolare la zona cantiere dal resto dell’ospedale.

La conseguenza sanitaria di maggior rilie-vo epidemiologico è certamente la comparsa di epidemie di infezione da patogeni oppor-tunisti (es: da funghi filamentosi o batteri), veicolati dall’aria e/o dall’acqua (13), ma altri fenomeni quali il disagio di pazienti ed operatori e le interferenze con l’operatività sanitaria, causati dai fattori ambientali sopra

132 D. D’Alessandro et al.

L’infezione più segnalata è l’aspergillosi polmonare invasiva (API), grave infezione opportunistica la cui incidenza è in aumento sia in ematologia che in altri contesti clinici. Le categorie ad alto rischio d’infezione sono i soggetti gravemente immunodepressi a causa di: una neutropenia (PMN <500/mm3 per >2 sett.; PMN <100/mm3 per pochi gg); una tera-pia cortisonica massiccia e prolungata; deficit funzionali dei macrofagi e dei neutrofili; infe-zioni invasive concomitanti; lesioni gravi delle mucose causate da terapie citotossiche: ustioni gravi; interventi chirurgici estesi, ecc. (17).

Si tratta di un patologia in aumento, che negli USA ha evidenziato un incremento di 8 volte tra il 1976 ed il 1996, comportando ogni anno 3,8 ricoveri per 100.000 abitanti, 176.272 giornate di degenza ed un costo complessivo di 633,1 milioni di dollari (15). Questo aumento è il risultato dell’incremento di trapianti di midollo e di organo e delle relative terapie immunosoppressive, dell’uso di protocolli chemioterapici sempre più aggressivi per il trattamento di induzione e consolidamento delle leucemie acute, delle terapie corticosteroidee massicce e prolunga-te, dell’uso prolungato di antibiotici a largo spettro, ecc. (16, 31).

La presenza di cantieri è uno dei più importanti fattori di rischio della malattia (30), in quanto concorre all’aumento della contaminazione aspergillare in ambiente outdor e indoor. Nelle fasi dei lavori edili che comportano consistenti produzioni di polveri (es: demolizioni, scavi, smontaggio e ma-nutenzione di controsoffitti, ecc.), si forma la così detta “nuvola aspergillare” ricca di spore fungine veicolate dal particolato pro-dotto dal cantiere. Sebbene di breve durata, essa moltiplica per 10.000 la concentrazione di spore nell’aria (29). È stato ampiamente dimostrato che un aumento di spore fungi-ne in ambienti ove sono ricoverati pazienti colpiti da severa immunodepressione correla con l’insorgenza di epidemie di aspergillosi invasiva nosocomiale (6).

descritti, pur non essendo oggetto di articoli su riviste scientifiche, risultano di facile intuizione.

Il rischio correlato ad un cantiere non è sempre uguale, dipendendo da diversi fat-tori:

• complessità del cantiere (dal semplice intervento manutentivo alla demolizione di un edificio) o fase di attività (es: scavo; de-molizione; rifiniture; ecc);

• collocazione del cantiere rispetto ai reparti a maggior rischio;

• vulnerabilità dei pazienti ricoverati (1, 13, 19, 28).

Le polveri sollevate da lavori di scavo o di demolizione sono particolarmente ricche di spore fungine. L’aria rappresenta il veicolo d’elezione delle spore, che si disseminano a distanza e vengono assorbite nell’organismo per via polmonare grazie alle minuscole di-mensioni (2-3 micron) ed alla loro morfologia. Le spore aspergillari rappresentano le specie più ricorrenti nella patologia umana. Si tratta di miceti molto diffusi in natura, rinvenibili in qualsiasi veicolo: aria, suolo, residui organici, polveri, superfici inerti, alimenti, vegetali in decomposizione e persino in soluzioni di-sinfettanti e liquidi di perfusione (16). Detti funghi si riproducono anche su materiali da costruzione, quali, ad esempio, pannelli di gesso intrisi d’acqua. Nella movimentazione, il materiale danneggiato e contaminato libera nell’aria innumerevoli spore, che si trasferi-scono su superfici ed ambienti.

Oltre ai fenomeni immunoallergici che insorgono a livello broncopolmonare in sog-getti atopici ed in soggetti sottoposti a mas-siccia inalazione di spore, gli aspergilli sono responsabili d’infezioni più o meno severe (5, 9, 27). Tali infezioni possono riguardare soggetti immunocompetenti, ad esempio per introduzione accidentale di spore a seguito di traumi o interventi (infezioni osteoarticolari, endoftalmiti, ustioni gravi ed estese ecc) (6, 8, 17, 20), oppure soggetti gravemente immunodepressi (12, 21).

133Gestione dei cantieri in ospedale

La carica infettante di spore fungine necessaria per provocare l’API non è nota, per i soggetti ad alto rischio si ritiene che la soglia di contaminazione sia compresa tra 0.009 e 0,2 UFC/m3 d’aria. Indefinito è an-che il periodo di incubazione della malattia, che varia da qualche giorno a più mesi, in funzione dello stato di immunodepressione del soggetto (16).

Un altro problema è quello della con-taminazione dell’acqua. Durante le fasi di costruzione la rete idrica viene spesso interrotta e l’acqua potabile può essere con-taminata da Legionella spp ed altri saprofiti ambientali per la disincrostazione delle condotte, con distacco di biofilm, dovuta al ritorno di pressione, oppure per l’ingresso di terra nel sistema di adduzione al momento della connessione di nuovi tubi con la rete dell’ospedale. Deposizione di sedimenti nei serbatoi di acqua calda, basse temperature dell’acqua calda ai rubinetti e stagnazioni sono le condizioni che più ne favoriscono lo sviluppo (19, 22).

La presenza del cantiere influenza quin-di, direttamente o indirettamente, numerosi protocolli di gestione dell’ospedale. Per far fronte a tali problemi, diversi Paesi (USA, Australia, Canada, Francia) hanno elaborato specifiche raccomandazioni ed il Gruppo Italiano di Studio di Igiene Ospedaliera (GISIO) delle Società Italiana di Igiene, tenendo conto di tali raccomandazioni, ha proposto alcune indicazioni per supportare gli ospedali nella prevenzione e gestione del rischio indotto da tali attività. Obiettivo del presente contributo è quello di descriverne gli aspetti fondamentali.

Contenuti della proposta GISIO

Come suggerito da numerose raccoman-dazioni straniere (1, 2, 23, 24, 25, 26, 28), l’indicazione fondamentale è di ricorrere ad un approccio proattivo per la gestione del

rischio. Tale approccio, definito ICRA (in-fection control risk assessment), prevede la valutazione del potenziale rischio di trasmis-sione di vari agenti, prevalentemente micro-bici, all’interno dell’ospedale, per giungere ad una progettazione finalizzata a mitigare le sorgenti ambientali di rischio, attraverso la scelta di appropriate soluzioni architetto-niche, impiantistiche ed organizzative.

La valutazione del rischio deve basarsi sul tipo e sull’estensione, nel tempo e nello spazio, delle attività di cantiere, e conside-rarne gli impatti su tutti gli spazi ad esse limitrofi. Gli elementi da valutare sono la pericolosità intrinseca del cantiere, il grado di vulnerabilità dei pazienti ed il livello di esposizione. Detti aspetti sono stati ampia-mente descritti in una precedente nota alla quale si rimanda (13).

La complessità dei problemi che l’ICRA affronta rende necessario il coinvolgimento di diverse professionalità; è opportuno costi-tuire un Gruppo di lavoro multidisciplinare (GLM), che sarà responsabile della pianifi-cazione degli interventi, curando l’integra-zione tra i diversi settori e predisponendo procedure ad hoc. Nel GLM dovrebbero essere presenti rappresentanti di: Direzio-ne Sanitaria, Comitato Controllo Infezioni Ospedaliere (CCIO), Ufficio tecnico, Am-ministrazione dell’ospedale, Responsabili delle unità operative ospedaliere a rischio, Laboratorio di micologia e microbiologia, Progettisti, Direttore dei lavori edili.

Nel presente contributo saranno messe in evidenza soprattutto le attività di igiene ospe-daliera, che ricadono principalmente sotto la responsabilità della Direzione Sanitaria ed, in particolare, del CCIO.

Tali attività, recentemente descritte da Bru-saferro in una specifica nota (7), non possono essere organizzate in modo estemporaneo, ma devono basarsi su un’attenta pianificazione ed integrazione professionale tra le figure del GLM, in un’ottica di risk management. A tal proposito risultano di particolare interesse

134 D. D’Alessandro et al.

le indicazioni dell’APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epi-demiology), pubblicate nel 2000 da Bartley (3), che riportano un set di elementi comuni sui quali indirizzare il processo di pianifica-zione, disegno e monitoraggio dell’intervento. Secondo l’APIC è necessario:

• definire poteri e responsabilità per coordinare le attività interne o in appalto in merito a: preparazione dell’intervento costruttivo e delle demolizioni; attività intra-costruzione e di manutenzione; com-pletamento dei lavori e ripristino post-co-struzione; monitoraggio;

• definire poteri e modalità di comunica-zione per determinare se e come le unità di ricovero dovranno essere temporaneamente chiuse;

• programmare interventi per assicurare il funzionamento e la sicurezza degli impian-ti idrici ed aeraulici;

• definire spettanze per eventuali respon-sabilità della ditta nel caso di interruzione delle misure di controllo delle infezioni e relativi accordi scritti;

• valutare il rischio nell’area dei pa-zienti; definire i criteri per gestire eventuali interruzioni di emergenza dei lavori (processi di interruzione e di avvio);

• definire intereventi di educazione per chi e da parte di chi;

• prevedere eventuali problematiche di salute occupazionale per i lavoratori delle ditte in appalto prima che inizino i lavori, se necessario;

• definire i percorsi per i pazienti, gli operatori ed i visitatori;

• definire modalità di trasporto e stoc-caggio del materiale di rifiuto;

• predisporre piani di emergenza per l’eventuale guasto di attrezzature che po-trebbero implicare un rischio infettivo, in-cludendo le responsabilità.

Il programma dei lavori deve prevedere una supervisione continua da parte del CIO

in modo da definire in tempo reale eventuali misure preventive. Pertanto l’attività di va-lutazione del rischio deve essere parte inte-grante dell’intero processo: prima, durante e dopo l’esecuzione dei lavori. Alcuni esempi di misure sono riportati nella tabella 1.

Per intervenire preventivamente sulle situazioni critiche, il CCIO deve avere acces-so alle schede di progetto, comprenderne i contenuti in modo da valutare la complessità dell’intervento e dare precise indicazioni sulle misure da adottare per tutelare i soggetti esposti. A tal fine è possibile avvalersi di matrici di rischio per definire dove, quanto e cosa fare a seconda del livello di rischio (20); altrettanto utili risultano i diagrammi che sviluppano il progetto nell’arco tempo-rale (es: diagramma di Gantt) per conoscere la sequenza e la durata delle diverse attività del cantiere.

È evidente che si tratta di un lavoro che implica un ripensamento delle misure di gestione della sicurezza applicate in regime di normalità, nonché l’elaborazione, da parte degli specifici attori, di indicazioni operative ad hoc.

Dovranno pertanto essere previste oc-casioni di formazione e coordinamento per tutti gli operatori coinvolti, a partire dal GLM. Spesso, si dà per scontata la capacità di comprendere il linguaggio ed i saperi di altre discipline. In realtà accade sovente il contrario, soprattutto nel confronto tra tecni-ci ed operatori sanitari. Tutte le linee guida concordano quindi sulla necessità di formare gli operatori (1, 4, 12, 19, 25, 26). Nessuna misura risulta infatti efficace nella preven-zione del rischio se non è accompagnata da un idoneo comportamento da parte degli operatori coinvolti. Sul versante sanitario, oltre al personale medico, è indispensabile sensibilizzare e formare il personale infer-mieristico e tecnico, nonché il personale addetto alle pulizie.

In presenza di cantieri un compito fon-damentale del CCIO è anche quello di

135Gestione dei cantieri in ospedale

impostare se necessario un programma di sorveglianza epidemiologica delle infezioni ospedaliere; ciò, al fine di rilevare eventua-li cambiamenti nell’incidenza ed attuare tempestivi interventi preventivi. In partico-lare, dovrebbe essere posta una particolare attenzione alla sorveglianza delle infezioni veicolate dall’aria e dall’acqua.

In alcune situazioni, può essere opportuno effettuare una sorveglianza microbiologica. In particolare, la sorveglianza micologica viene consigliata (4, 9) nei Servizi che ospitano pazienti ad alto rischio e che ge-neralmente beneficiano di un sistema di trattamento dell’aria con filtri HEPA. Per

gli altri Servizi che non sono forniti di alcun sistema di trattamento, oppure sono serviti da impianti con filtri non ad altissima efficienza, il principio della sorveglianza micologica sistematica è più discusso, soprattutto dai CDC statunitensi (6), in quanto i pazienti che soggiornano in tali Servizi sono considerati a rischio moderato di aspergillosi invasiva (es: emopatie, rianimazione medica e chirurgica, oncologia e trapianto di organi solidi). La tendenza francese (4, 12) è invece quella di effettuare controlli periodici anche in questi reparti.

Per quanto riguarda la sorveglianza della rete idrica alcune linee guida raccomandano

Tabella 1 – Esempi di interventi da attuare nelle diverse fasi di attività di un cantiere (2, 3, 8, 9, 12, 13, 19)

1) Prima dell’avvio del cantiere

1. Definire le misure di prevenzione da adottare prima dell’avvio del cantiere.

2. Identificare i pazienti a rischio e le specifiche misure preventive e di sicurezza.

3. Controllare il rischio di legionellosi per consentire una comparazione dei risultati prima, durante e dopo i lavori

4. Far interrompere i lavori laddove si dovessero verificare carenze nelle misure preventive.

5. Identificare, in collaborazione con i progettisti, i servizi essenziali (acqua, elettricità, ventilazione) che possono essere interrotti e le misure per compensare l’interruzione.

6. Organizzare la formazione del personale addetto ai lavori circa le misure preventive.

7. Definire i metodi per il contenimento e la rimozione dei detriti di costruzione.

8. Stabilire le vie d’accesso e gli ascensori ad esclusivo uso degli operai.

9. Prevedere percorsi dedicati agli operai dei cantieri, vietando loro l’accesso nelle aree assistenziali.

10. Verificare l’integrità dei sistema di ventilazione e della rete idrica dovrebbe e valutare il potenziale rischio infettivo.

11. Prevedere un programma di manutenzione preventiva per i sistemi di ventilazione e di adduzione dell’acqua.

2) Durante i lavori del cantiereEffettuare visite frequenti sul cantiere, ed un cadenzato monitoraggio ambientale. Durante le visite verificare:

1. l’appropriatezza delle barriere di contenimento delle polveri alla sorgente;

2. la giusta frequenza nel bagnare i materiali scavati o demoliti, i mezzi e le attrezzature;

3. la sigillatura delle porte della struttura nei pressi del cantiere;

4. il rispetto delle norme igieniche da parte degli operai;

5. la minimizzazione delle perdite dall’area cantierizzata.

3) Misure preventive da attuare a lavori ultimati1. Far sgombrare e pulire l’area del cantiere alla fine dei lavori.

2. Effettuare un controllo dell’area prima che questa venga riaperta ai pazienti.

3. Far scorrere abbondantemente l’acqua nelle condotte prima di riutilizzarla.

4. Disinfettare le torri di raffreddamento e le riserve d’acqua inutilizzate nelle parti non occupate dell’edificio.

5. Far verificare il sistema di trattamento dell’aria.

6. Monitorare la colonizzazione aspergillare ambientale dei reparti a rischio prima che i pazienti vi accedano.

136 D. D’Alessandro et al.

il monitoraggio in caso di interventi che pos-sono aver interferito con essa (sostituzione di tratti della rete, sospette infiltrazioni o distacco di componenti, ecc.) (19). In linea generale, si concorda piuttosto sulla neces-sità di sviluppare un piano di bonifica della rete idrica per gestire in brevissimo tempo eventuali situazioni di emergenza (23).

In realtà l’emergenza idrica rappresenta una delle possibili emergenze da prevedere e gestire. Ne sono esempi i black-out della rete elettrica, con ricadute sugli altri im-pianti (13, 24), oppure un eventuale incen-dio. Qualunque cantiere ospedaliero di una certa importanza dove essere dotato di un piano di emergenza “integrativo”, nel quale siano messi in luce gli interventi di urgenza da compiere, con la massima tempestività ed efficacia. Nel documento dovrebbero altresì essere indicate le responsabilità, le modalità di comunicazioni necessarie per informare tutti gli operatori di cui si richiede l’intervento: personale medico, CCIO, ditte appaltatrici, ufficio tecnico, ecc.

Conclusioni

Quanto fin qui descritto, sebbene molto brevemente, vuole delineare il ruolo fonda-mentale delle Direzioni Sanitarie e dei CCIO nel far fronte - in modo tecnico e competente - a problemi nuovi, come la gestione del rischio sanitario da cantieri.

Sebbene la letteratura fornisca utili racco-mandazioni, è opportuno ricordare che non esiste una soluzione preventiva ideale: essa dipende dalla tipologia di pazienti ricoverati, dalle caratteristiche dell’ospedale, dal tipo di intervento proposto e dalle risorse disponi-bili. La valutazione del rischio rappresenta uno strumento di monitoraggio del livello di sicurezza raggiunto, in un’ottica di mi-glioramento continuo della qualità. Risulta strategica la presenza di GLM, capaci di dialogare e, soprattutto, di identificare per

tempo i possibili problemi da gestire, grazie alla molteplicità delle chiavi di lettura.

Si tratta di un lavoro dinamico che evolve continuamente e che contribuisce in modo decisivo alla riduzione del rischio, come illustrano numerose pubblicazioni (10, 18). Tra queste si cita a titolo di esempio il recente lavoro di Chang e coll. (10), nel quale gli autori descrivono gli interventi attuati a seguito della comparsa di sei casi di aspergillosi invasiva verificatisi ne repar-to di ematologia in coincidenza con lavori edili nell’ospedale. Grazie all’attuazione di alcune misure preventive, sono riusciti a proteggere dall’infezione altri 18 pazienti ad alto rischio. Le misure organizzative ed igieniche risultate essere maggiormente ef-ficaci sono state:

• immediato spostamento dei pazienti a rischio in altri reparti

• uso di mascherine protettive per i pa-zienti critici

• attuazione delle pulizia ad umido• riduzione del traffico non necessario

ai fini assistenziali• isolamento delle aree cantierizzate

(con barriere impermeabili)• informazione dei pazienti• filtrazione dell’aria• collaborazione tra direzione sanitaria,

clinici e servizi tecnici dell’ospedale, me-diante la definizione di un piano strategico di controllo.

Infine, si sottolinea come il problema della cantierizzazione non riguardi soltan-to strutture ospedaliere datate, ma anche i nuovi edifici, in quanto destinati ad esser velocemente superati e ristrutturati. Le modificazioni e gli adeguamenti diventano quindi un requisito fondamentale a cui do-ver dare una risposta e la flessibilità degli ambienti diventa un termine che contiene tutte le problematiche delle modificazioni, degli adeguamenti, delle riqualificazioni e delle ristrutturazioni. In sostanza, le nuove

137Gestione dei cantieri in ospedale

strutture edilizie ospedalieri, anche per i tempi biblici di realizzazione, sono destinate ad essere presto ristrutturate.

Essere consapevoli di tali problematiche già in fase di ideazione dei nuovi ospedali, potrà orientare le future scelte progettuali, tecnologiche ed organizzative verso soluzio-ni di più facile manutenzione e ristrutturazio-ne, contenendo quanto più possibile i rischi per gli utenti ed i problemi di sicurezza in senso lato.

Riassunto

Un cantiere di ristrutturazione interagisce in molti modi con l’ospedale esponendo ad un notevole pericolo i pazienti critici, soprattutto se gravemente immunodepressi. A questo proposito qualificati Enti si sono espressi producendo spe-cifiche raccomandazioni operative, finalizzate a definire un modello proattivo di gestione del rischio. Un ruolo fonda-mentale viene svolto dalle direzioni sanitarie e dai Comitati di Controllo delle Infezioni Ospedaliere, in quanto figure fondamentali nel coordinamento delle attività tecniche e sanitarie, nella pianificazione, nella sorveglianza e nell’edu-cazione dei diversi attori. Gli autori descrivono una serie di attività che dovrebbero rappresentare la base per l’elabora-zione di una raccomandazione del Gruppo Italiano di Igiene Ospedaliera (GISIO) finalizzata alla gestione del rischio da cantieri ospedalieri.

Bibliografia

1. American Institute of Architects. Guidelines for Design and Construction of Hospitals and Health Care Facilities. Washington DC: American Institute of Architects, 2001: 15-7.

2. Bartley J. Prevention of infection related to contruc-tion, renovation and demolition. In: Mayhall CG. Hospital epidemiology and infection control. 3rd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 1549-75.

3. Bartley JM. Apic state-of-the-art report: The role of infection control during construction in health care facilities. Am J Infect Control 2000; 28: 156-69.

4. Bocquet P, Aggoune M, Aussant M, Rykner G, Bru-ker G. Aspergillose invasive nosocomiale et travaux hospitaliers: raccomandations. Paris: Doin, 1993.

5. Bodey BA, Vartivarian S. Aspergillosis Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8: 413-37.

6. Bouza E, Pelaez T, Perez-Molina J, Maron M, Alcala L, Padilla B, Monuz P, and the Aspergillus Study Team. Demolition of a hospital building by control-led explosion: the impact on filamentous fungal load in internal and external air. J Hosp Infect 2002; 52: 234-42.

7. Brusaferro S. Il ruolo del comitato di controllo delle infezioni ospedaliere nella gestione dei cantieri in ospedale: indicazioni operative. Ann Ig 2007; 19: 97-107.

8. Carter CD, Barr BA. Infection control issues in contruction and renovation. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 587-96.

9. Centers for Disease Control and Prevention. Guide-lines for environmental infection control in health-care facilities. MMWR 2003; 52: 1-46.

10. Chang CC, Cheng AC, Devitt B, et al. Successful control of an outbreak of invasive aspergillosis in a regional haematology unit during hospital construc-tion works. J Hosp Infect 2008; 69: 33-8.

11. Cheng SM, Streifel AJ. Infection control considerations during construction activities: land excavation and demolition. Am J Infect Control 2001; 29: 321-8.

12. Conference de Consensus pour la Prevention du ri-sque aspergillaire chez les patients immunodeprimes. Paris, 21 mars 2000. Hygienes 2000; 8; 322-3.

13. D’Alessandro D, Mura I, Vescia N. Raccomandazioni per la gestione del rischio nei cantieri ospedalieri: linee guida internazionali. Ann Ig 2007; 19 (Suppl 1): 107-23.

14. D’Alessandro D. Ristrutturazioni ospedaliere: rischi sanitari e protezione dei pazienti. Atti del Convegno “Sanità in Puglia: innovazione tecnologica”. Ostuni, 23 giugno 2006. Abstract book.

15. Dasbach EJ, Davies GM, Teutsch SM. Burden of aspergillosis-related hospitalizations in the United States. Clin Infect Dis 2000; 31: 1524-8.

16. Denning DW. Invasive Aspergillosis. Clin Infect Dis 1998; 26: 781-805.

17. Gerson SL, Talbot GH, Lusk EJ, et al. Prolonged granulocytopenia: the major risk factor for invasive pulmonary aspergillosis in patients with acute leuke-mia. Ann Intern Med 1984; 100: 345-51.

18. Hansen D, Blahout B, Benner D, Popp W. Environ-mental sampling of particulate matter and fungal spores during demolition of a building on a hospital area. J Hosp Infect 2008; 70: 259-64.

19. Health Canada, Centre for Infectious Disease Pre-vention and Control, Population and Health Branch.

138 D. D’Alessandro et al.

Construction-Related Nosocomial Infections in Patients in Health Care Facilities. Decreasing the risk of Aspergillus, Legionella and other infections. CCDR 2001; 2752: 1-42.

20. Kennedy V, Barnard B, Hackett B. Use of a risk matrix to determine level of barrier protection during costruction ativities. Hosp Infect Control 1997; 2: 27-8.

21. Lai KK. A cluster of invasive aspergillosis in a bone marrow transplant unit related to construction and the utility of air sampling. Am J Infect Control 2001; 29: 333-7.

22. Marmel LA, Josephson SL, Giorgio CH, et al. As-sociation of legionnaires’ disease with construction: contamination of potable water? Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 76-81.

23. Miller KM. Building Design and Construction. In: Miller KM. Planning, design, and construction of health care facilities. Joint Commission Resources (JCAHO). Oakbrook Terrace, Illinois, 2006: 98-107.

24. Miller KM. Construction and renovation. In: Miller KM. Environment of care handbook. 2nd Ed. Joint Commission Resources (JCAHO). Oakbrook Terra-ce, Illinois, 2004: 115-24.

25. Moon K, Mallee L. Infection control principles for the management of construction, renovation, repairs

and maintenance within health care facilities. 2nd Ed. Bendigo, Liddon Mallee Region: Infection Control Resource Centre, 2003.

26. Reis P. Construction and renovation. In: Reis P. Understanding Health Care Facility Safety. Interna-tional Ed. Joint Commission Resources (JCAHO). Oakbrook Terrace, Illinois, 2006: 113-24.

27. Rippon JW. Medical Mycology. The pathogenic fun-gi and the pathogenic actinomycetes. Philadelphia (USA): W.B. Saunders Company, 1988.

28. Streifel AJ, Hendrickson C. Assessment of Health Risk Related to Construction, Minimizing the threat of infection from construction-induced air pollution in health-care facilities. HPAC Engineering 2002: 27-32.

29. Streifel AJ, Lauer JL, Vesley D, Juni B, Rhame FS. Aspergillus fumigatus and other thermotolerant fungi generated by hospital building demolition. Appl Environ Microbiol 1983; 46: 375-8.

30. Vomberg PR, Gastmaier P. Nosocomial aspergillosis in outbreak setting. J Hosp Infect 2006; 63: 246-54.

31. Wald A, Leisenring W, Van BurikJA, et al. Epide-miology of Aspergillus infections in a large cohort of patients undergoing bone marrow transplantation. J Infect Dis 1997; 175: 1459-66.

Corrispondenza: Prof. Daniela D’Alessandro, Dipartimento di Architettura ed Urbanistica per l’Ingegneria, Sapienza Università di Roma, Via Eudossiana 18, 00186 Romae-mail: daniela.dalessandro@uniroma1.it

139Acqua e infezioni fungine

IV SESSIONE

Le compLicanze fungine nei pazienti a rischio

in coLLaborazione con pfizer

Moderatori: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari)

4th SESSION

fungaL compLications in patients at risk

in cooperation with pfizer

Moderators: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari)

140 M.T. Montagna et al.

141Acqua e infezioni fungine

* Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 141-146

Le infezioni fungine veicolate dall’acqua: aspetti critici e di prevenzioneM.T. Montagna*, G. Caggiano*, O. De Giglio*

Parole chiave: Ambiente, acqua, biofilm, funghi filamentosiKey words: Environment, water, biofilm, moulds

Summary

Fungal infections through water: epidemiological and prevention aspects

For intrinsic characteristics and for no right maintenance of water system, hospital water can be a reserve of infections linked to assistance practices. In health environment, water is used both for food use and for rehabilitation, haemo-dialysis or infusion products. So it’s important ensure the potable water and the control of some microorganism as Aspergillus spp, a environmental saprophytic mould often responsible of invasive infectious in immunocompromise patient. Although deep reclamation treatment many researchers isolate Aspergillus spp from hospital water and they consider biofilm an optimal substrate to replication of these microorganisms into water distribution network and system to wash medical equipment. Despite CDC suggests control and prevention measures for air and surface contaminated by Aspergillus and it’s known the necessity of adequate precautions to avoid mycoses linked to water, actually there are no specific Guide Lines to prevent the exposition to Aspergillus spp in the hospital water.

La presenza nell’acqua di microrganismi potenzialmente patogeni è stata descritta da ormai 40 anni (18) e da allora numerosi studi hanno dimostrato che l’acqua può costituire un’importante sorgente di infezione sia per la formazione di biofilm che per la corrosione delle linee di distribuzione. Di conseguenza, le infezioni sostenute dai cosiddetti “wa-terborne pathogens” (per es. Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia, Chry-seobacterium meningosepticum, Ralstonia pickettii, Stenotrophomonas maltophilia) rappresentano oggi un grave problema di Sanità Pubblica, soprattutto se l’acqua in causa circola nella rete idrica di strutture sa-nitarie (19). In questo caso, le caratteristiche

intrinseche degli impianti (vetustà, materiale impiegato, etc) e la manutenzione spesso non idonea possono trasformare i circuiti idrici in un serbatoio di infezioni correlabili alle pratiche assistenziali.

L’ambiente sanitario utilizza varie tipo-logie di acque: acque fredde non trattate, destinate al consumo alimentare o all’uso umano; acque trattate, impiegate per pisci-ne di riabilitazione, emodialisi, etc; acque sterili, ad uso iniettabile o per irrigazioni, etc. Per queste, oltre al rispetto dei criteri di potabilità (7, 9), deve essere garantito il controllo del rischio legato a particolari mi-crorganismi quali Legionella pneumophila e miceti.

LEttura magIStraLE / INVItEd LEcturE

142 M.T. Montagna et al.

Fusarium, Malassetia, Alternaria, Rhizopus e Absidia.

Candida spp è riconosciuta quale 4^ cau-sa di infezione sistemica in USA e 5^-7^ in Europa dove, però, la mancanza di un sistema centralizzato di rilevazioni delle infezioni fungine, come quello americano, rende i dati disponibili poco confrontabili e scarsamente puntuali (4, 26, 27). La letalità per candidosi invasiva resta ancora troppo elevata: compresa tra il 20-40% (20, 26) ma che può raggiungere l’80% nel paziente neutropenico, nonostante l’impiego di nuovi presidi farmacologici e di più efficaci strategie terapeutiche. L’infezione sistemica può insorgere ad opera di stipiti co-lonizzanti il tratto gastrointestinale che danno luogo a infezioni endogene soprattutto nei pazienti neoplastici o che comunque, per la patologia di base, sono sottoposti a terapie con farmaci citotossici (11); inoltre, l’infezione si può verificare per contaminazione del catetere tramite lieviti presenti sulla stessa cute del paziente, oppure tramite le mani degli opera-tori sanitari durante le manovre di assistenza (infezione esogena) e che possono dar luogo a veri e propri cluster epidemici (3, 12). Infatti, molto spesso l’infezione sistemica da Can-dida spp è correlata alla presenza di cateteri intravascolari che rappresentano una super-ficie ottimale per la formazione di biofilm, ossia una matrice polimerica in cui i lieviti restano inglobati. Questo complica la gestio-ne dell’infezione, poiché il microrganismo nel biofilm subisce un’alterazione fenotipica che permette non solo di eludere la risposta immunitaria dell’ospite ma anche di divenire resistente alle terapie farmacologiche. In tal caso, risulta indispensabile la rimozione del catetere, così come raccomandato dalle Linee Guida (21), sebbene non sempre questo sia tecnicamente possibile.

Per quanto riguarda i funghi filamentosi, Aspergillus spp è il genere più spesso coin-volto in ambito sanitario. Comprende mi-crorganismi ubiquitari, saprofiti ambientali, eterotrofi con ridotte esigenze nutrizionali

La gestione di un impianto idrico co-lonizzato da Legionella spp costituisce un problema di difficile soluzione: pur essendo disponibili numerose indicazioni sui tratta-menti di bonifica, non sempre la loro appli-cazione riesce a conseguire l’eradicazione del microrganismo. Per quanto ancora oggi molto discusso, il monitoraggio microbio-logico della rete idrica appare in taluni casi l’espediente più tranquillo, soprattutto se si considera che è possibile il verificarsi di epi-sodi di malattia anche in presenza di modesta contaminazione. Non a caso la Nota Mini-steriale del 18 dicembre 2006 raccomanda in ambito ospedaliero procedure di sanificazio-ne anche quando la contaminazione appare contenuta o in assenza di casi.

La presenza di miceti nell’ambiente ospe-daliero, inteso come acqua, aria e superfici, desta non poche preoccupazioni, tanto che nel corso degli ultimi decenni le infezioni fungine hanno assunto una rilevanza clinica sempre maggiore, diventando una importante e frequente complicanza infettiva nel pazien-te con deficit immunitario. Infatti, l’impiego di presidi strumentali e farmacologici sempre più invasivi e aggressivi (trapianto d’organo, cateteri intravascolari, terapia antiblastica e antirigetto d’organo) di cui si avvale la me-dicina moderna, se da un lato ha permesso il trattamento di numerose patologie per le quali la medicina convenzionale risultava inefficace, dall’altro ha determinato un incremento della popolazione di pazienti immunocompromessi. Di conseguenza, si è assistito ad un aumento delle infezioni so-stenute da microrganismi non strettamente patogeni, come i miceti, capaci di provocare un danno all’ospite quando le difese immu-nitarie risultano compromesse.

I miceti più spesso coinvolti sono com-mensali dell’uomo o saprofiti ambientali: Candida spp e Aspergillus spp, sebbene negli ultimi anni sia stato registrato un significa-tivo aumento di infezioni invasive sostenute anche da altri agenti, quali Trichosporon,

143Acqua e infezioni fungine

e in grado di adattarsi sia a substrati vari (suolo, acqua, alimenti, polveri prodotte da lavori di ristrutturazione o demolizione di edifici) che a temperature diverse (da 25° a 54°) (6, 15). Le patologie più frequenti sono le aspergillosi invasive: A. fumigatus è la specie più comune (85-90%), seguita da A. flavus, A. terreus e A. niger (16). Oltre alla forma polmonare, che insorge per inalazione dei conidi aerodispersi (2-5 μ Ø), si possono manifestare anche forme di rinosinusite, tracheobronchite, aspergillosi cerebrale o forme disseminate, con sintomi non specifici e correlate alla sede di infezione.

La diffusione di tali infezioni varia nelle diverse tipologie di pazienti, in quanto stret-tamente collegata al grado di compromis-sione immunitaria dell’ospite. Nei pazienti trapiantati si registra un tasso di incidenza compreso tra 0,7% e 8,4% secondo il tipo di trapianto: il più alto è stimato nei trapianti di polmone e midollo osseo, mentre valori più bassi sono riportati per trapianto di pancreas e reni (17). Nei pazienti con leucemia acuta, malattia granulomatosa cronica e AIDS si sti-ma un’incidenza rispettivamente del 5-24%, 25-40% e 0-12% (10). I segni clinici della malattia generalmente non sono patogno-monici e dato che la diagnosi spesso giunge tardivamente o post-mortem, la letalità è ancora alta, compresa tra il 50 e il 90% in funzione della tipologia di paziente. Ne con-segue che la prognosi della malattia dipende dalla tempestività della diagnosi e dall’inizio precoce di una terapia mirata (10).

Per quanto i funghi più spesso ritrovati nell’acqua siano Acremonium, Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium, Paecilomyces, molti studi hanno dimostra-to la presenza soprattutto di Aspergillus spp nelle acque sanitarie. La trasmissione dell’infezione può avvenire per via diretta, tramite ingestione della stessa acqua (deter-minando in tal caso aspergillosi gastriche e intestinali, specie nei pazienti ematologici già compromessi da frequenti mucositi), per

impianti accidentali tramite ferite, ustioni, per inalazione di conidi dispersi nell’aria da acqua nebulizzata oppure attraverso il con-tatto con apparecchiature mediche ripulite con acqua di rubinetto (22, 24).

Anaissie et al. (1), valutando il numero di conidi nell’aria prima e dopo aver fatto scorrere acqua calda per 15 min, hanno di-mostrato come l’aereosolizzazione di acqua contaminata da Aspergillus determini un aumento della carica di conidi nell’aria. Gli Autori hanno ritrovato una carica significa-tivamente più elevata negli ambienti umidi (per es. i bagni) rispetto alle zone più asciutte come stanze di degenza e corridoi .

Sempre Anaissie et al (2) in un altro studio hanno analizzato diverse matrici ambientali (acqua, aria e superfici) di una Unità di tra-pianto di midollo dotata di efficaci sistemi di prevenzione per particelle aerodisperse: filtri HEPA e aria a flusso laminare (LAF). Funghi filamentosi, in particolare Asper-gillus spp, sono stati ritrovati nell’83% dei campioni di aria, nel 70% dei campioni di acqua e nel 22% delle superfici. Il fatto che le muffe fossero di provenienza idrica è stato confermato da diversi fattori:

1. più elevate concentrazioni di conidi nei bagni (16,1ufc/mc) rispetto ai corridoi (8,6 ufc/mc) e alle stanze (7 ufc/mc);

2. presenza nel biofilm dei sistemi di distribuzione idrica in associazione ad altri microrganismi;

3. correlazione genetica tra alcuni ceppi isolati da acqua e da aria dell’ospedale;

4. correlazione genetica tra ceppi clinici e ceppi isolati dall’acqua.

Anche Warris et al. (24, 25), comparando ceppi ambientali e clinici di A. fumigatus tra-mite indagini molecolari, hanno dimostrato una stretta correlazione genetica tra gli stipiti provenienti da campioni di acqua e quelli iso-lati da due pazienti, rispettivamente affetti da leucemia e malattia granulomatosa cronica. Inoltre, analizzando gli stipiti ambientali di A. fumigatus, hanno dimostrato la presenza

144 M.T. Montagna et al.

di due gruppi: uno rappresentato esclusi-vamente da ceppi isolati dall’aria e l’altro isolato dall’acqua, dimostrando in tal modo che alcuni stipiti vivono meglio in ambiente secco, altri in ambiente umido.

Sebbene il CDC fornisca in “Prevention and control of health-care associated Pul-monary Aspergillosis” misure di controllo e prevenzione per aria e superfici contaminate da Aspergillus (5) e nonostante la consapevo-lezza della necessità di adeguate precauzioni per evitare micosi correlate all’acqua, a tut-t’oggi non esistono Linee Guida specifiche per prevenire l’esposizione ad Aspergillus spp nelle acque dell’ospedale. Infatti, nel DPR del 28 maggio 1998, tra i parametri microbiologici previsti per le acque destinate al consumo umano, non viene citata la ricerca di miceti; la si considera, però, tra i parametri accessori rimandando eventuali decisioni al giudizio delle Autorità Sanitarie competenti; in ogni caso, non viene specificato il volume di riferimento né sono previsti valori guida o concentrazioni massime ammissibili (9). Nel DLgs 2 febbraio 2002, quale integrazione al DLgs 2 febbraio 2001 (7, 8), la ricerca dei miceti (indicati genericamente come “fun-ghi”) è considerata tra i parametri accessori, specificando un volume di riferimento (100 ml). Solo nel 2005 le Linee Guida della Società Italiana di Nefrologia, facendo rife-rimento ai controlli microbiologici previsti per le acque di dialisi, introducono la ricerca di miceti con rigorosa distinzione tra lieviti e muffe e indicano precisi valori di riferimento e frequenza delle indagini (14). Pertanto, la mancanza di più adeguate indicazioni sui controlli micologici nelle acque sanitarie e sul valore limite da adottare oltre il quale si è a rischio di infezione fungina, rende difficile la possibilità di fornire adeguate tracce da seguire per una prevenzione mirata.

La ricerca dei funghi filamentosi nell’ac-qua è fortemente suggerita nel corso di lavori di ristrutturazione all’interno dell’ospedale oppure di lavori sulla rete idrica, oppure

quando i campionamenti dell’aria risulta-no negativi durante la sorveglianza delle infezioni nosocomiali (13). Ad ogni modo raccomandazioni generali di prevenzione sottolineano di ridurre al minimo l’esposizio-ne a pratiche che potrebbero far disperdere nell’aria spore fungine e che potrebbero mettere a rischio il paziente immunocom-promesso.

L’efficacia dei sistemi di disinfezione dell’acqua contaminata da muffe è a tutt’oggi sconosciuta, ma processi di sterilizzazione sono in grado di eliminarle. Per quanto la sterilizzazione dell’acqua per uso alimen-tare o per l’igiene personale sembri essere una buona misura di prevenzione, questa risulta una pratica molto gravosa in ambito sanitario dato l’elevato numero di pazienti ospedalizzati (23). L’acqua naturale o quella minerale disponibile in commercio potrebbe essere un’alternativa per il consumo di acqua da bere, tuttavia non è sterile ma microbio-logicamente pura, pertanto potrebbe essere contaminata da muffe. In tal caso, l’impiego di filtri anti-muffe a livello di rubinetti e docce potrebbe essere un valido sistema di prevenzione.

In conclusione, poiché i sistemi di di-stribuzione idrica possono veicolare spore fungine, in particolare di Aspergillus spp, e diventare una potenziale sorgente di infezio-ne in ambito ospedaliero, sarebbe utile, se non addirittura fondamentale, approfondire studi in tal senso sia per individuare sistemi in grado di contenere la diffusione di questi microrganismi sia per stendere specifiche Linee Guida di prevenzione.

riassunto

Sia per le caratteristiche intrinseche degli impianti che per la manutenzione dei circuiti idrici spesso non idonea, l’acqua dell’ospedale può costituire un temibile serbatoio di infezioni correlabile alle pratiche assistenziali: essa, infatti, viene utilizzata non solo per uso alimentare, ma anche per piscine di riabilitazione, emodialisi, preparazioni iniettabili,

145Acqua e infezioni fungine

irrigazioni, etc. per cui, oltre al rispetto dei criteri di potabilità, deve essere garantito il controllo del rischio legato a partico-lari microrganismi che possono transitare nella rete idrica. Aspergillus spp, un fungo filamentoso generalmente saprofita ambientale, è spesso responsabile di infezioni invasive nel paziente immunocompromesso. Malgrado i puntuali tratta-menti di bonifica, molti studi hanno dimostrato la presenza di Aspergillus spp nelle acque dell’ospedale, individuando nella formazione di biofilm un adeguato supporto per la sua riproduzione anche nei sistemi di lavaggio delle apparecchia-ture mediche. Sebbene il CDC fornisca misure di controllo e prevenzione per aria e superfici contaminate da Aspergillus in ambito sanitario, ancora non esistono Linee Guida speci-fiche per prevenire l’esposizione ad Aspergillus spp veicolato dall’acqua, nonostante la consapevolezza della necessità di adeguate precauzioni per evitare queste complicanze infettive in ambito sanitario.

Bibliografia

1. Anaissie EJ, Stratton SL, Dignani MC, et al. Patho-genic Aspergillus recovered from a hospital water system: a 3-year prospective study. Clin Infect Dis 2002; 34: 780-9.

2. Anaissie EJ, Stratton S, Dignani M, et al. Pathogenic molds (including Aspergillus species) in hospital wa-ter distribution systems: a 3-year prospective study and clinical implication for patients with hematologic malignancus. Blood 2003; 101: 2542-6.

3. Barchiesi F, Caggiano G, Falconi Di Francesco L, Montagna MT, Barbuti S, Scalise G. Outbreak of fungemia due to Candida parapsilosis in a Pediatric Oncology unit. Diag Microbiol Infect Dis 2004; 49: 267-71.

4. Boo TW, O’Reilly B, O’Leary J, Cryan B. Candi-daemia in an Irish tertiary referral hospital: epide-miology and prognostic factors. Mycoses 2005; 48: 251-9.

5. Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines for enviromental infection control in health-care facilities: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52: 1-48.

6. Cheng SM, Streifel AJ. Infection Control considera-tions during construction activities: land excavation and demolition. Am J Infect Control 2001; 29: 321-8.

7. DLgs. 2 febbraio 2001, n. 31. Attuazione della direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano. GURI n. 52 del 3 marzo 2001.

8. DLgs. 2 febbraio 2002, n. 27. Modifiche e integra-zioni al decreto legislativo 2 febbraio 2001, n.31 recante attuazione della direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano. GURI n. 52 del 3 marzo 2001.

9. DPR 24 maggio 1988, n. 236. Attuazione della diret-tiva 80/778/CEE concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano, ai sensi dell’art. 15 della legge 16 aprile 1987, n. 183 del 24 maggio 1988. GURI n. 152 del 30 giugno 1988 (Suppl Ord n. 60).

10. Denning DW. Invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 1998; 26: 781-805.

11. Douglas LJ. Medical importance of biofilms in Candida infections. Rev Iberoam Micol 2002; 19: 139-43.

12. Goldemann DA, Pier GB. Pathogenesis of infec-tions related to intravascular catheterization. Clin Microbiol Rev 1993; 6:176-92.

13. Kauffmann-Lacorix C, Bousseau A, Dalle F, et al. Prevention of fungal infections related to the water supply in French hospitals: proposal for standardi-zation of methods. Presse Med 2008; 37: 751-9.

14. Linee Guida S.I.N. Acque e soluzioni per dialisi. Giorn Ital Nefr 2005; 22/3: 246-73.

15. Mahieu LM, De Dooy JJ, Van Laer FA, Jansen H, Le-ven MM. A prospective study on factors influencing Aspergillus spore load in the air during renovation works in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect 2000; 45: 191-7.

16. Marr KA, Carter RA, Crippa F, Wald A, Corey L. Epidemiology and outcome of mould infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 2002; 34: 909-17.

17. Mehead B, Pacicco G, Martinez FJ, et al. Spectrum of Aspergillus infection in lungtransplant recipients: case seriesand review of the literature. Chest 2001; 119:169-75.

18. Moffet HL, Williams T. Bacteria recovered from distilled water and inhalation therapy equipment. Am J Dis Child 1967; 114: 7-12.

19. Ortolano GA, McAlister MB, Angelbeck JA, et al. Hopital water point-of-use filtration: a complementary strategy to reduce the risk of nosocomial infection. Am J Infect Control 2005; 33 (5 Suppl 1): S1-19.

20. Pagano L, Antinori A, Ammassari A et al. Retrospective study of candidemia in patients with hematological ma-lignancies. Clinical features, risk factors and outcome of 76 episodes. Eur J Haematol 1999; 63: 77-85.

21. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, et al. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2003; 38: 161-89.

146 M.T. Montagna et al.

22. Rutala W, Weber D. Water as a reservoir of noso-comial pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 609-16.

23. Warris A, Verweij PE. Clinical implications of envi-ronmental sources for Aspergillus. Med Mycol 2005; 43 (Suppl 1): 559-65.

24. Warris A, Voss A, Abrahamsen TG, Verweij PE. Contamination of hospital water with Aspergillus fumigatus and other molds. CID 2002; 34: 1159.

25. Warris A, Klaasen CHW, Meis JFGM, et al. Mole-cular epidemiology of Aspergillus fumigatus isolates recovered from water, air and patients shows two clu-

sters of genetically distinct strains. J Clin Microbiol 2005; 41: 4101-6.

26. Wenzel RP, Gennings C. Bloodstream infections due to Candida species in the intensive care unit: identifying especially high-risk patients to determine prevention strategies. Clin Infect Dis 2005; 41: 389-93.

27. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nation-wide surveillance study. Clin Infect Dis 2004; 39: 309-17.

Corrispondenza: Prof.ssa Maria Teresa Montagna, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari, Piazza G. Cesare 11, 70124 Barie-mail: mtm@igiene.uniba.it

147Management delle IFI

* Ematologia con Trapianto, Università degli Studi di Bari

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 147-151

Management delle IFI nei pazienti con patologieonco-ematologicheG. Specchia*, M. Delia*, D. Pastore*

Parole chiave: Infezione fungina invasiva, leucemie acute, linfomiKey words: Invasive fungal infection, acute leukaemia, lymphoma

Summary

Management of IFI in patients with onco-hematological diseases

The availability of new antifungal drugs and advances in the treatment of onco-haematological diseases have changed the spectrum of fungal pathogens, making clinical management of onco-haematological patients more difficult. As well as demonstrating the stable incidence of invasive fungal infections (IFIs) caused by Candida spp, epidemiological findings have indicated that an increasing number of IFIs are being caused by Aspergillus spp and other moulds. Consequently, despite the efficacy of new antifungal therapies, IFIs remain among the most serious life-threatening clinical conditions in onco-hematological patients (the fungal infection-related mortality for Candida spp and Aspergillus spp is 30-60% and 40-90%, respectively). The difficult clinical management of patients suffering from IFIs is attributable to their frequently aspecific clinical conditions, problems of interpretation of instrumental and laboratory diagnostic tools and the greater duration and intensity of immunosuppressive therapy in particular patient settings. Considering that IFIs are a major cause of morbidity and mortality in immunocompromised pa-tients, strategies to minimize risks have led to consensus conferences drawing up practice guidelines for the use of anti-fungal therapies (ECIL 2007; IDSA 2008): a) prophylaxis for high-risk patients (auto and allotransplantation; induction chemotherapy acute leukemia); b) empirical therapy for patients with unresponsive fever and clinical de-terioration; c) pre-emptive therapy for patients with IFIs defined by means of new diagnostic tools (such as fungal serological assays and high resolution CT scans); d) targeted therapy for patients with proven infection. It is clear that management of IFIs in onco-haematological patients requires a multisciplinary approach in order to ensure both early diagnosis of IFIs and selection of the best therapeutic option.

Nonostante i numerosi progressi sia in campo diagnostico che terapeutico, le com-plicanze infettive e soprattutto quelle fungine invasive (IFI) nei pazienti affetti da emopatie maligne (leucemie acute, linfomi, etc.) sono gravate ancor oggi da una elevata percentua-le di mortalità (6, 8). Candida e Aspergillo sono i principali agenti responsabili delle IFI nei pazienti neutropenici anche se altri funghi, considerati raramente patogeni, pos-

sono causare infezioni anche mortali (6). Di particolare rilevanza e utilità sono gli studi epidemiologici che hanno dimostrato negli ultimi anni la stabilità del numero delle infezioni sostenute da lieviti a fronte di un progressivo aumento di quelle causate da Aspergillo (6). Uno studio multicentrico (6) su più di 10000 pazienti ematologici non trapiantati seguiti nelle principali strutture di Ematologia in Italia riporta una incidenza

148 G. Specchia et al.

che rappresentava uno dei principali limiti dell’amfotericina B desossicolato. Il mana-gement del paziente con infezione fungina invasiva comprende oggi vari “livelli” di te-rapia antimicotica: profilassi, terapia empi-rica, terapia pre-emptive, terapia mirata.

L’uso di profilassi primaria antifungina nel paziente ematologico o trapiantato di midollo osseo è una pratica “standard” in molti Centri ematologici. Tuttavia, nono-stante i numerosi studi clinici fino ad adesso effettuati non vi sono conclusioni chiare circa l’efficacia di questa pratica. L’interpre-tazione e la comparazione dei risultati è resa particolarmente difficile per la presenza di significative disomogeneità tra gli studi sia per il numero e la tipologia (soprattutto di-versi fattori di rischio) dei pazienti arruolati, sia per il disegno dello studio (soprattutto endpoints, definizioni di micosi invasive, etc).La profilassi antimicotica effettuata indistintamente a tutti i pazienti onco-ema-tologici è oggi “sub-judice” per la possibi-lità reale di selezionare funghi resistenti e per questo le linee guida dell’ECIL (4) del 2007 propongono di utilizzare la profilassi solo nei pazienti con leucemia acuta nella fase di induzione o nel trapianto di cellule staminali emopoietiche autologhe e/o allo geniche; in questi subsets di pazienti i far-maci attualmente accreditati per la profilassi sono il fluconazolo (livello di evidenza CI nella terapia di induzione delle leucemie acute/autotrapianto e livello di evidenza AI nel trapianto allogenico) e il posaconazolo (livello di evidenza AI sia nella terapia di induzione delle leucemie acute/autotrapianto che nel trapianto allo genico).

Nei pazienti neutropenici con patologie ematologiche vi sono essenzialmente 2 tipi di patogeni fungini: candida e aspergillo. Il rischio di contrarre un’infezione micotica invasiva aumenta esponenzialmente con al durata della aplasia midollare; d’altra parte la diagnosi di infezione fungina rimane un compito difficile perché i fattori di rischio

di IFI pari al 4.6%; di queste la metà erano causate da Aspergillo e un 30% erano causate da Candida; la mortalità era del 40% sia nelle IFI da Aspergillo che nelle IFI da Candida. Un altro più recente studio (7) del 2007, analizzando oltre 3000 pazienti sottoposti a procedure trapiantologiche con cellule staminali emopoietiche in Italia, riscontrava una percentuale di IFI pari al 3.7% (2.8% da Aspergillo e 0.9% da Candida) con una mortalità del 72% nelle IFI da Aspergillo e del 50% nelle IFI da Candida.

Particolare rilevanza inoltre rivestono i contributi diagnostici della Microbiologia e della Radiologia che nel monitoraggio dei pazienti neutropenici ad elevato rischio di complicanze fungine contribuiscono alla scelta delle strategie terapeutiche e al mi-glioramento dell’outcome clinico.

I criteri per distinguere il tipo di infezione micotica in possibile, probabile, provata (1) (Tab. 1) sono ancora oggi validi e utilizzati nei trials clinici che valutano l’efficacia e la tossicità dei vecchi e nuovi antifungini.

Fino a dieci anni fa il farmaco di prima scelta continuava ad essere l’amfotericina B desossicolato, ma negli ultimi 15 anni l’introduzione di nuovi azolici (fluconazolo, itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo), delle formulazioni lipidiche di amfotericina B e di una nuova classe di antifungini (le echinocandine) ha offerto importanti alter-native nel trattamento delle infezioni fungine profonde e nel contenimento della tossicità

Tabella 1 - Livelli di diagnosi di “ Invasive Fungal Infection” nei pazienti oncoe-ematolgici e/o sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche (Ascioglu et al. CID 2002).

IFI provata Fattori dell’ospite + Clinica + Micro-biologia + Es. istologico

IFI probabile Fattori dell’ospite + Clinica + Micro-biologia

IFI possibile Fattori dell’ospite + Clinica o Micro-biologia

149Management delle IFI

sono spesso poco specifici, la presentazio-ne clinica non è caratteristica e le infezioni batteriche spesso confondono ulteriormente il quadro clinico. Inoltre la sensibilità delle emocolture, la crescita dei funghi molto lenta e la rilevanza clinica di in fungo col-tivato in un sito sterile rimane difficile da interpretare; inoltre, gli esami diagnostici invasivi, come la biopsia tissutale, sono raramente praticabili nella fase di aplasia a causa del rischio emorragico/infettivo. Di conseguenza, l’infezione fungina viene spesso diagnosticata in modo molto tardi-vo, ad uno stadio di progressione avanzata o disseminazione con una mortalità molto elevata (30-60% per la candidasi e 40-90% per l’aspergillosi). Quindi un trattamento precoce è importante per ridurre la morbidità e la mortalità delle micosi invasive. Tutto ciò ha portato alla scelta di terapia antifungina empirica, una terapia largamente impiegata da circa due decenni nei pazienti affetti da patologie onco-ematologiche in corso di febbre resistente a terapia antibiotica e neu-tropenia. Attualmente l’indicazione all’inizio di un trattamento antifungino empirico non sembra essere più dettato solo dalla durata della iperpiressia e dalla accurata identifi-cazione dei fattori di rischio (Tab. 2), ma soprattutto dalla stretta sorveglianza clinico-strumentale del paziente (performance status, danno d’organo, etc.). A tal riguardo le linee guida dell’IDSA pubblicate nel 2008 (13)

sottolineano come la persistenza di febbre e neutropenia in un paziente a rischio di IFI

non debba essere considerata l’unico criterio all’inserimento della terapia antifungina em-pirica. Infatti nei casi di febbre persistente dopo 5-7 giorni di adeguata terapia antibio-tica in un paziente clinicamente stabile può essere corretto un atteggiamento di attesa, al contrario nei casi di febbre persistente associata a condizioni cliniche instabili e soprattutto in peggioramento, l’uso della te-rapia antimicotica empirica è raccomandato. Gli sforzi della ricerca clinica degli ultimi 10 anni portano oggi a considerare l’amfo-tericina B liposomiale (livello di evidenza AI) e la caspofungina (livello di evidenza AI) come terapia empirica antifungina di prima linea nei pazienti neutropenici (2, 10, 12). La raccomandazione è invece di tipo BI per l’amfotericina B in complessi lipidici a causa della tossicità legata alla perfusione del medicamento e per il voriconazolo per la mancata dimostrazione di non inferiorità rispetto all’amfotericina B liposomiale nello studio di Walsh (11). Il voriconazolo, però, è efficace nella prevenzione delle infezioni fungine che sopravvengono in pazienti già in terapia ed è un trattamento efficace nella candidemie; questo farmaco tuttavia andreb-be usato con cautela in terapia empirica in pazienti in profilassi con un farmaco della stessa classe e quindi a rischio aumentato di contrarre un’infezione da Candida resi-stente. La raccomandazione è di tipo CI per l’itraconazolo per i suoi effetti collaterali (in particolare epatici e gastrointestinali) e per le incertezze legate alla sua farmacocinetica e

Tabella 2 - Fattori di rischio di IFI nei pazienti onco-ematologici

Neutropenia (durata e grado) Abitudini di vita (attività lavorativa, fumo etc)

Fase della Malattia (Esordio-Recidiva-Progressione) Colonizzazione

Procedure Trapiantologiche Allogeniche Comorbidità (Diabete, BCO etc)

Terapia steroidea, immunosoppressiva Nutrizione Parenterale

GvHD (tipo e grado) Profilassi antimicotica

Catetere venoso centrale Durata degenza ospedaliera

150 G. Specchia et al.

per il fluconazolo data la mancanza di attività contro Aspergillo ed altri funghi filamentosi. Un concetto che si va sviluppando negli ul-timi anni è quello della terapia preemptive che non si avvale più solo della persistenza della febbre come criterio per iniziare una terapia antifungina ma integra alla febbre persistente diversi strumenti diagnostici e clinici: fattori di rischio, malattia di base, presentazione clinica, risultati radiologici e colturali, colonizzazione e dosaggio di galattomannano e mannano. Questi elementi potrebbero portare a 2 tipi di decisione. La prima sarebbe, in assenza di tutti questi ele-menti, di non trattare e osservare il paziente evitando gli effetti collaterali delle terapie empiriche e i costi che ne derivano; al con-trario, la terapia verrebbe iniziata su base “preemptive” quando uno o più di questi elementi fossero presenti.

Tra le micosi che colpiscono i pazienti im-munocompromessi, le infezioni da Aspergillo rappresentano quelle a prognosi più infausta e quelle nelle quali sono stati osservati i ri-sultati più deludenti. Un aspetto che emerge da recenti studi (2) è l’aumentata incidenza di infezioni da Aspergillus non fumigatus, soprattutto terreus e flavus, resistenti ad amfo-tericina B (2). In questo nuovo scenario quindi è estremamente importante il ruolo del micro-biologo per la corretta tipizzazione del tipo di Aspergillus, anche alla luce dei nuovi farmaci antimicotici con diverso spettro di azione. Le recenti linee guida IDSA 2008 (13), alla luce del risultati del lavoro di Herbrect (3) del 2002, raccomandano il voriconazolo come terapia di prima linea nella aspergillosi pol-monare; questo lavoro dimostrava una risposta significativamente migliore (52% vs. 31%) e una maggiore sopravvivenza (70% vs. 57%) nei pazienti con aspergillosi polmonare trattati con voriconazolo rispetto a quelli trattati con amfotericina B desossicolato. Tali risultati, tuttavia, non sembrano esenti da critiche in quanto il disegno dello studio ha comportato la sospensione del trattamento iniziale con

amfotericina B desossicolato nell’80% dei casi contro il 37% dei pazienti trattati con voriconazolo. Nella terapia di prima linea dell’Aspergillosi polmonare le linee guida dell’ECIL (4) del 2007 raccomandano l’uso di voriconazolo con livello di evidenza AI, men-tre gli altri farmaci hanno un livello di eviden-za inferiore: amfotericina B liposomiale ( BI), amfotericina B lipidica (BII), caspofungina (C III), itraconazolo (C III). Nel trattamento delle candidosi invasive occorre considerare come la profilassi con fluconazolo effettuata da più di un decennio abbia determinato l’aumentata incidenza di Candida non albicans (glabrata, krusei) notoriamente resistenti al fluconazolo (2,6,9); oggi quindi il trattamento delle can-didemia con fluconazolo può essere riservato ai pazienti non precedentemente profilassati con azolici, ai pazienti non neutropenici e con specie di Candida sensibile al fluconazolo; per le altre specie di Candida, nei pazienti neutropenici ed emodinamicamente instabili è preferibile utilizzare altri antimicotici quali le amfotericine B liposomiali o la caspofungina, pur tenendo conto delle resistenze documen-tate quali la C. lusitaniae resistente ad amfo-tericina B e alcuni ceppi di C. parapsilosis e guillermondii resistenti a caspofungina.

Notevoli progressi sono stati effettuati dal punto di vista delle metodologie diagnostiche che non solo potrebbero aumentare il numero di documentazioni di infezione fungina certa, ma soprattutto dovrebbero essere in grado di escludere la presenza di una infezione micoti-ca. L’efficacia diagnostica dei moderni esami radiologici (TAC ad elevata risoluzione) e dei metodi microbiologici non colturali (galatto-mannano) (5) sembra aver raggiunto livelli molto elevati di sensibilità e di specificità tali da rendere sempre più sensibile l’approccio diagnostico alle micosi invasive.

È indubbio che il miglioramento dell’out-come dei pazienti con emopatie maligne e complicanze infettive micotiche deve pas-sare attraverso una stretta collaborazione multispecialistica tra il clinico-ematologo,

151Management delle IFI

il microbiologo, il radiologo, il chirurgo e l’anatomo-patologo per garantire una dia-gnosi precoce e certa e quindi scelte di stra-tegie terapeutiche più mirate ed efficaci.

Riassunto

La disponibilità di nuovi farmaci antifungini ed i progressi ottenuti nel trattamento delle neoplasie ematologiche hanno modificato lo spettro dei patogeni coinvolti nella eziologia delle infezioni micotiche e, allo stesso tempo, reso più com-plessa la gestione clinica dei pazienti oncoematologici con infezione fungina invasiva (IFI). Accanto alla stabilizzazione delle micosi da candida, si è andato configurando un trend in aumento delle infezioni da Aspergillo e miceti meno comuni. Di conseguenza, nonostante la dimostrata efficacia dei far-maci antifungini, le micosi invasive continuano ad essere la complicanza con più gravi implicazioni cliniche (mortalità per Candida ed Aspergillo rispettivamente del 30-60% e 40-90%) nel decorso delle emopatie maligne. Le difficoltà nella gestione di queste gravi infezioni conseguono alla aspecificità dei quadri clinici, alla difficoltà interpretativa dei mezzi dia-gnostici strumentali e di laboratorio e alla maggiore durata ed intensità delle terapie immunosoppressive in particolari setting di pazienti. Considerata, quindi, la potenziale letalità di tali infezioni si è avvertita la necessità di definire con mag-giore dettaglio le indicazioni alla terapia antifungina (linee guida ECIL 2007; IDSA 2008) con conseguenti diverse opzio-ni terapeutiche, ognuna delle quali con implicazioni distinte: a) profilassi per i pazienti a rischio (induzione di leucemie acute mieloidi, auto ed allotrapianto); b) terapia empirica per i pazienti con febbre refrattaria a terapia antibiotica; c) terapia pre-emptive per i pazienti che, presentano markers surrogati di infezione (radiologici, sierologici, colturali); d) terapia mirata per i pazienti con infezione documentata. È indiscusso oggi che il management delle IFI nei pazienti con emopatie maligne necessita di un approccio multidisciplinare allo scopo sia di diagnosticare precocemente l’infezione fungina che di utilizzare la migliore strategia terapeutica.

Bibliografia

1. Ascioglu S, Rex JH, de Pau B et al. Defining oppor-tunistic invasive fungal infection in immunocom-promised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplant: an international consensus. Clin Infect Dis 2002; 34: 7-14.

2. Girmenia C, Martino P. Nuova prospettive nella te-rapia delle infezioni micotiche invasive nel paziente oncoematologico. Haematologica 2004; 89(s3): 1-10.

3. Herbrecht R, Denning D, Patterson P et al. Vorico-nazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002; 347: 408-15.

4. Maertens JA, Frere P, Lass-Florl C, Heinz W, Cor-nely O. Primary antifungal prophylaxis in leukaemia patients. Eur J Cancer 2007; 5: 43-8.

5. Marr KA, Balajie SA, McLaughlin L, Tabouret M, Bentsen C, Walsh TJ. Detection of galactomannan antigenemia by enzyme immunoassay for the dia-gnosis of invasive aspergillosis: variables that affect performance. J Infect Dis 2004; 190: 641-9.

6. Pagano L, Caira M, Candoni A et al. The epidemiolo-gy of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study. Haematolo-gica 2004; 91: 1068-75.

7. Pagano L, Caira M, Nosari A et al. Fungal infections in recipients of hematopoietic stem cell transplants: results of the SEIFEM B-2004 study. Sorveglianza epidemiologica Infezioni Fungine nelle Emopatie Maligne. Clin Infect Dis 2007; 45: 1161-70.

8. Specchia G, Pastore D, Carluccio P et al. Pneumonia in acute leukemia patients during induction therapy: experience in a single institution. Leuk Lymphoma 2003; 44: 97-101.

9. Specchia G, Pastore D, Montagna MT et al. Funge-mia in acute leukaemia patients: a single insitution’s experience. New Microbiol 2004; 27: 407-10.

10. Walsh T, Finberg R, Arndt C et al. Liposomal am-photericin B for empirical therapy in patients with persistant fever and neutropenia. N Engl J Med 1999; 340: 764-71.

11. Walsh T, Pappas P, Winston DJ et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empiri-cal antifungal therapy in patients with neutropenia and persistant fever. N Engl J Med 2002; 346: 225-34.

12. Walsh T, Teppler H, Donowitz G et al .Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical an-tifungal therapy in patients with persistant fever and neutropenia. N Engl J Med 2004; 351: 1391-402.

13. Walsh TJ, Anaissie E, Denning DW et al. Treatement of Aspergillosis: Clinical practice Guidelines of the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2008; 46: 327-60.

Corrispondenza: Prof.ssa Giorgina Specchia, Ematologia con Trapianto-Policlinico Bari, Piazza G. Cesare 11, 70124 Barie-mail: g.specchia@ematba.uniba.it

153Patogeni emergenti in reparti ospedalieri critici

V SESSIONE

InfezIonI nosocomIalI da patogenI alert:analIsI del rIschIo e prevenzIone

SIMPOSIO: COntrOllO delle InfezIOnI

da PatOgenI alert

Moderatori: F. Auxilia (Milano), A. Boccia (Roma)

5th SESSION

nosocomIal InfectIons by “alert” pathogens:rIsk analysIs and preventIon

SYMPOSIUM: COntrOl Of InfeCtIOnS

bY “alert” PathOgenS

Moderators: F. Auxilia (Milano), A. Boccia (Roma)

154 M.L. Cristina et al.

155Patogeni emergenti in reparti ospedalieri critici

* DISSAL – Dipartimento di Scienze della Salute, Sezione di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Genova

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 155-160

Presenza e significato di patogeni emergenti nelle matrici ambientali dei reparti a rischioM.L. Cristina*, A.M. Spagnolo*

Parole chiave: Patogeni emergenti, infezioni nosocomialiKey words: Emerging pathogens, nosocomial infections

Summary

Emerging pathogens in hospital high-risk environments and their implications

Infections in hospital high risk environments due to emerging pathogens as Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia or h-GISA MRSA are responsible for a high mortality rate. The severity of these infections is due to: the virulence factors of the bacteria; their resistance to multiple antibiotics and the associ-ated difficulty in treating infections; their occurrence in debilitated patients in whom invasives devices are used.The hospital environment can act as a reservoir with a rate of exogeneous transmission of these bacteria important as some studies demonstrated. To better prevent nosocomial infections related to emerging pathogens, the control of hospital environment, the strict application of hand disinfection and all recommended procedures and the investiga-tion of potential cross-transmission in the hospital setting are needed.

I continui progressi nel campo della terapia antibiotica, nelle tecniche chirur-giche e di rianimazione, hanno portato ad un cambiamento nell’epidemiologia delle infezioni ospedaliere; infatti, nonostante la frequenza delle principali manifestazioni cliniche (pneumopatie, infezioni urinarie, setticemie, infezioni chirurgiche ecc) riman-ga globalmente stabile, varia e si diversifica la loro eziologia.

I patogeni emergenti responsabili di tali infezioni nosocomiali sono sia GRAM negativi (Acinetobacter spp, Alcaligenes spp, Moraxella spp, Achromobacter spp, Flavobacterium spp, ecc), sia GRAM posi-tivi (MRSA h-GISA), micobatteri atipici, streptococchi del gruppo A, enterococchi vancomicina resistenti, ecc.).

Tra le Pseudomonadaceae, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Steno-trophomonas maltophilia rappresentano i batteri più frequentemente isolati (4, 15).

Tali microrganismi, soprattutto i GRAM negativi non fermentanti, suscitano grande allarme in quanto sono in grado di maturare una multiresistenza agli antibiotici. La dif-fusione di microrganismi patogeni multire-sistenti costituisce un fenomeno in continua evoluzione e rappresenta una crescente mi-naccia per la salute pubblica.

Lo sviluppo della resistenza agli anti-biotici, uno dei principali meccanismi di sopravvivenza dei batteri, può avvenire sia per mutazione spontanea che, più frequen-temente, per acquisizione di elementi mobili (plasmidi, trasposoni) che vengono trasfe-

156 M.L. Cristina et al.

Le strategie preventive basate sull’evidenza, da attuare al fine di contrastare efficacemente le infezioni nosocomiali, si basano come è noto sulla conoscenza dei possibili serbatoi, delle modalità di trasmissione e dell’epidemiologia dei microrganismi coinvolti.

I serbatoi principalmente individuati in ambito ospedaliero sono rappresentati da acqua, dispositivi medicali non sufficiente-mente puliti/disinfettati o asciugati, soluzio-ni contaminate, mani, pazienti colonizzati e/o infetti, aria e superfici.

Per quanto riguarda l’acqua, le caratteri-stiche che accomunano i microrganismi idro-diffusi responsabili di infezioni nosocomiali sono la capacità di replicazione nell’ambien-te idrico, la forte associazione con il biofilm, la temperatura di sviluppo ottimale compresa tra 25° e 45° e la capacità di sopravvivere all’interno di organismi quali protozoi (ame-be) in grado di proteggerli dall’azione dei più comuni disinfettanti. Inoltre essi possono contaminare direttamente il paziente attra-verso l’utilizzo delle docce, l’idroterapia per i soggetti ustionati ecc (1).

Tali microrganismi sono stati frequente-mente isolati anche in alcuni dispositivi degli impianti idrici quali i sifoni, i troppo pieni dei serbatoi, i miscelatori.

I fattori predisponenti lo sviluppo e mol-tiplicazione di tali microrganismi all’interno della rete idrica sono rappresentati dalla man-cata o scorretta manutenzione della stessa, la presenza di biofilm, la bassa concentrazione di disinfettanti residui ecc.

La trasmissione al paziente dei micror-ganismi emergenti presenti in acqua può avvenire direttamente attraverso inalazione dell’acqua sotto forma di aerosol, contatto diretto cute/mucosa e ingestione, o indiret-tamente attraverso il contatto con superfici e dispositivi medicali contaminati, contatto con il personale sanitario (mani) e tra pa-ziente e paziente (1).

Diversi studi condotti nell’ultimo de-cennio, in varie unità operative (chirurgia,

riti mediante processi di scambio genetico (20).

Il fenomeno della multiresistenza viene per lo più associato ad un uso improprio degli antibiotici e alla mancata adozione da parte del personale sanitario di comportamenti atti a ridurre il rischio di trasmissione di micror-ganismi resistenti.

Il fenomeno della resistenza può inte-ressare non solo gli antibiotici, ma anche disinfettanti ampiamente utilizzati in ambi-to ospedaliero quali lo iodio-povidone e la clorexidina.

Un ulteriore fattore in grado di amplifica-re il rischio da parte dei pazienti di contrarre un’infezione sostenuta da tali microrganismi riguarda l’esecuzione di procedure invasive quali la ventilazione meccanica, il catete-rismo venoso centrale (CVC) e cardiaco, il cateterismo vescicale, l’applicazione di dre-naggi chirurgici, l’impianto di protesi, ecc.

Le infezioni nosocomiali da patogeni emergenti interessano maggiormente pazien-ti immunodepressi, sottoposti a terapia cor-ticosteroidea e immunosoppressiva, pazienti HIV positivi, pazienti defedati quali ustiona-ti, affetti da mucoviscidosi, ospedalizzati in terapia intensiva. Gli effetti sanitari possono essere batteriemie, shock settici, infezioni urinarie, pneumopatie, meningiti ecc. Uno dei microrganismi emergenti maggiormente implicato in tali quadri clinici è lo Pseudo-monas aeruginosa. La letalità associata ad alcune di tali infezioni, quali batteriemie, pneumopatie e meningiti è pari rispettiva-mente al 50%, 70% e 20%.

P. aeruginosa è un microrganismo fre-quentemente coinvolto nelle infezioni che insorgono nei pazienti ricoverati nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI). In accordo con i dati del NNIS (18), Trautmann (23) evidenzia che tale microrganismo, nelle UTI, è tra i 5 più frequentemente coinvolti in infezioni no-socomiali quali polmoniti, infezioni delle vie urinarie, infezioni del sito chirurgico/tessuti molli ed ematiche.

157Patogeni emergenti in reparti ospedalieri critici

varie terapie intensive), mediante tecniche di biologia molecolare, hanno sottolineato l’importanza che l’acqua svolge come ser-batoio di Pseudomonas aeruginosa ed il suo ruolo nella possibile colonizzazione dei pazienti. In particolare rispetto al totale di pazienti colonizzati da P.aeruginosa, quelli il cui ceppo infettante era di origine idrica rappresentavano una percentuale variabile tra il 20% e il 50% (2, 5, 11, 23, 24, 25).

Altri possibili serbatoi di patogeni emer-genti sono rappresentati da endoscopi e lava endoscopi (21, 22), apparecchiature per la nebulizzazione o per la ventilazione assistita (Klebsiella spp., Enterobacter spp., e Serratia spp (gruppo KES), Pseudomonas spp, Acine-tobacter spp (3, 26), dispositivi di chirurgia oftalmologica, ecc. La letteratura scientifi-ca internazionale sottolinea a tale riguardo l’importanza di una completa disinfezione ed asciugatura dei dispositivi medicali.

Altri studi hanno evidenziato la possibilità di infezione anche attraverso l’impiego di soluzioni contaminate quali soluzioni intra-venose (KES, Pseudomonas spp, Citrobacter spp), soluzioni orali, soluzioni antisettiche o disinfettanti quali l’ammonio quaternario (P. aeruginosa, KES) farmaci per aerosol.

A tale riguardo Estivariz et al (10) han-no descritto un’epidemia da Burkolderia cepacia che ha interessato pazienti affetti da fibrosi cistica; lo studio ha evidenziato, mediante confronto tra i ceppi ambientali e quelli clinici la sorgente dell’epidemia, identificata in un preparato farmacologico multi dose a base di albuterolo, utilizzato in forma di aerosol durante la terapia. È emer-so altresì che la diffusione dell’infezione era avvenuta a seguito della inosservanza di una serie di precauzioni per il controllo delle infezioni, quali il non corretto lavaggio del-le mani, la contaminazione delle superfici con le secrezioni respiratorie non seguita da una adeguata disinfezione delle stesse, la scarsa aderenza alle raccomandazioni dei CDC riguardo la pulizia, disinfezione e

asciugatura dei nebulizzatori tra un tratta-mento e l’altro.

Un veicolo non trascurabile di diffusione delle infezioni, inoltre, è rappresentato dalle mani degli operatori che possono contami-narsi a seguito del contatto con paziente colonizzato/infetto, oppure successivamente all’utilizzo di saponi, creme o acqua con-taminati (12, 17). Grazie alle sempre più sofisticate tecniche di biologia molecolare è stato possibile dimostrare la possibilità di una contaminazione crociata attraverso il veicolo mani. Il personale sanitario riveste pertanto un ruolo decisivo nel controllo di questa tipologia di trasmissione.

Anche l’aria, se contaminata, può rappre-sentare un importante sorgente di infezioni in ambito ospedaliero sia direttamente sia indirettamente attraverso la sedimentazione dei microrganismi e conseguente contami-nazione delle superfici. Tale condizione può derivare da una scorretta o inadeguata pulizia e/o manutenzione dell’impianto di condizio-namento oppure dall’ingresso nell’ambiente ospedaliero di aria esterna non filtrata a cau-sa, ad esempio, delle aperture improprie delle comunicazioni e dal passaggio irrazionale di personale, dispositivi e materiali.

A seguito di tali carenze impiantistiche, comportamentali ed organizzative, la con-taminazione interessa anche le superfici, le quali, se non correttamente pulite e sanifica-te, rappresentano pertanto un sito di accumu-lo del particolato e quindi dei microrganismi in esso contenuti, i quali possono essere risospesi nell’aria a seguito di movimenta-zione della stessa.

Tra i batteri multi resistenti Gram po-sitivi coinvolti in infezioni nosocomiali, particolarmente rilevante risulta essere lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA).

La diffusione dell’MRSA ha registrato un continuo incremento negli ultimi decenni, fino a rappresentare oggi una delle principali cause di infezioni nosocomiali (19).

158 M.L. Cristina et al.

La resistenza alla meticillina implica la mancata risposta alla terapia con cefalo-sporine di terza generazione, cefamicine e carbapenemici (9).

Alla fine degli anni ’90, l’isolamento di ceppi con sensibilità intermedia alla vanco-micina (h-GISA), ha rappresentato un’im-portante tappa nell’evoluzione del fenomeno della resistenza (6, 8); si è ipotizzato che tali ceppi si siano originati per trasferimento del gene della resistenza alla vancomicina da en-terococchi vancomicina-resistenti a ceppi di Staphylococcus aureus, in pazienti sottoposti a massicce dosi di vancomicina.

Successivamente, agli inizi del 2000, è stato isolato il primo caso di Staphylococcus aureus totalmente resistente alla vancomi-cina (7).

I ceppi h-GISA sono caratterizzati da un ispessimento della parete peptidoglica-nica, che è proporzionale al loro grado di resistenza ai glicopeptidi. Tale peculiarità ultrastrutturale consente loro di aderire più tenacemente alle superfici, fattore questo che ha importanti implicazioni nel tipo di misure di sanificazione che dovrebbero essere adot-tate (13-14).

Attualmente è conosciuto il dato clinico relativo alle infezioni da MRSA h-GISA, ma non è conosciuta l’entità della distribuzione di tale microrganismo nell’ambiente; tale dato consentirebbe di impostare strategie di prevenzione efficaci nel controllo delle in-fezioni da esso provocate anche se l’origine esclusivamente umana di tale microrganismo fornisce indicazioni precise relative alle azioni preventive da intraprendere.

In conclusione, considerata la gravità dei possibili effetti sanitari delle infezioni noso-comiali sostenute dai patogeni emergenti nei reparti a rischio, la comparsa di meccanismi di resistenza agli antibiotici di ultima gene-razione ed il ruolo importante svolto dalle matrici ambientali quali reservoirs di tali microrganismi, risulta fondamentale l’appli-cazione di idonee misure preventive. Queste

dovrebbero riguardare le superfici, mediante utilizzo e applicazione di protocolli di pulizia e sanificazione a cui deve seguire la verifica del risultato delle procedure; l’acqua, elimi-nando fattori di rischio per la contaminazione degli impianti ed effettuando il controllo della qualità microbiologica dell’acqua; l’utilizzo appropriato dei dispositivi medici, applicando corretti protocolli di pulizia e disinfezione degli stessi e verificandone l’ef-ficacia. Inoltre, le procedure comportamen-tali rivestono un ruolo cruciale, a partire dal corretto lavaggio delle mani del personale, al corretto utilizzo delle soluzioni disinfet-tanti e alla corretta gestione dei dispositivi utilizzati nelle procedure invasive.

Infine, un’ulteriore azione nel control-lo delle infezioni ospedaliere è costituita dalla sorveglianza mirata, intesa come la raccolta continua di informazioni, analisi dei dati, applicazione di misure di controllo e valutazione dell’efficacia delle stesse. I sistemi di sorveglianza continua si sono in-fatti dimostrati molto efficaci, se orientati a specifiche aree di rischio, mentre un unico schema di sorveglianza applicato a tutto l’ambiente ospedaliero si è dimostrato assai poco efficace (16).

Riassunto

Le infezioni nosocomiali nei reparti a rischio sostenute da patogeni emergenti quali Pseudomonas aeruginosa, Bu-rkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia o MRSA h-GISA sono responsabili di una elevata mortalità a causa sia dei fattori di virulenza propri di tali microrganismi, sia della multiresistenza agli antibiotici, sia delle particolari condizioni cliniche dei pazienti per lo più defedati, sia dall’applicazione di procedure invasive. L’ambiente ospedaliero può rappresen-tare un serbatoio importante nella trasmissione e diffusione di tali infezioni come dimostrato da diversi studi. Per prevenire le infezioni nosocomiali sostenute dai patogeni emergenti è necessario applicare efficaci strategie preventive relativa-mente all’ambiente ospedaliero, alla corretta disinfezione delle mani. È necessario inoltre adottare tutte le procedure raccomandate ed effettuare indagini volte al controllo delle trasmissioni crociate.

159Patogeni emergenti in reparti ospedalieri critici

Bibliografia

1. Anaissie EJ, Penzak SR, Dignani MC. The hospital water supply as a source of nosocomial infections: a plea for action. Arch Intern Med 2002; 162: 1483-92.

2. Berthelot P, Grattard F, Mahul P, et al. Prospective study of nosocomial colonization and infection due to Pseudomonas aeruginosa in ventilated patients. Intensive Care Med 2001; 27: 503-12.

3. Berthelot P, Grattard F, Mahul P, et al. Ventilator tem-perature sensors: an unusual source of Pseudomonas cepacia in nosocomial infection. J Hosp Infect 1993; 25: 33-43.

4. Berthelot P, Grattard F, Mallaval FO, Ros A, Lucht F, Pozzetto B. Epidemiology of nosocomial infec-tions due to Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia and Stenotrophomonas maltophilia. Pathol Biol 2005; 53: 341-8.

5. Blanc DS, Nahimana I, Petignat C, Wenger A, Bille J, Francioli P. Faucets as a reservoir of endemic Pseudomonas aeruginosa colonization/ infections in intensive care units. Intensive Care Med 2004; 30: 1964-8.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Reduced susceptibility of Staphylococcus aureus to vancomy-cin - Japan, 1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46: 624-6.

7. Centers for Disease Control and Prevention. Staphy-lococcus aureus resistant to vancomycin: United States 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51: 565-7.

8. Centers for Disease Control and Prevention. Update: Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin - United States, 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46: 813-5.

9. Chambers HF. Methicillin resistance in staphylo-cocci: molecular and biochemical basis and clinical implications. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 781-91.

10. Estivariz CF, Bhatti LI, Pati R, et al. An outbreak of Burkholderia cepacia associated with contamination of albuterol and nasal spray. Chest 2006; 130: 1346-53.

11. Ferroni A, Nguyen I, Pron B, Quesne G, Brusset MC, Berche P. Outbreak of nosocomial urinary tract infections due to Pseudomonas aeruginosa in a paediatric surgical unit associated with tap-water contamination. J Hosp Infect 1998; 389: 301-7.

12. Foca M, Jakob K, Whittier S, et al. Endemic Pseudo-monas aeruginosa infection in a neonatal intensive

care unit. N Engl J Med 2000; 343: 695-700.13. Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, Yabuta K, Oguri T,

Tenover FC. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemoth 1997; 40: 135-36.

14. Hiramatsu K. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2001; 1: 147-55.

15. Jarvis WR, Martone WJ. Predominant pathogens in hospital infections. J Antimicrob Chemother 1992; 29: 19-24.

16. Lotta contro le infezioni ospedaliere. Circolare Mi-nistero della Sanità n. 52/1985.

17. McNeil SA, Foster CL, Hedderwick SA, Kauffman CA. Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol-based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001; 32: 367-72.

18. National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS). National Nosocomial Infections Surveil-lance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004; 32: 470-85.

19. Oliveira DC, Tomasz A, de Lencastre H. The evo-lution of pandemic clones of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: identification of two an-cestral genetic backgrounds and the associated mec elements. Microb Drug Resist 2001; 7: 349-61.

20. Salvia A, Rossini A, Balice MP, Terziani S, Guaglia-none E, Donelli G. Microrganismi multiresistenti negli ospedali di riabilitazione: l’esperienza della Fondazione Santa Lucia di Roma. Roma: ISS, 2007: 1-34 (Rapporti ISTISAN 07/54).

21. Schelenz S, French G. An outbreak of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infection associ-ated with contamination of bronchoscopes and an endoscope washer-disinfector. J Hosp Infect 2000; 46: 23-30.

22. Struelens MJ, Rost F, Deplano A, et al. Pseudomonas aeruginosa and Enterobacteriaceae bacteremia after biliary endoscopy: an outbreak investigation using DNA macrorestriction analysis. Am J Med 1993; 95: 489-98.

23. Trautmann M, Lepper PM, Haller M. Ecology of Pseudomonas aeruginosa in the intensive care unit and the evolving role of water outlets as a reservoir of the organism. Am J Infect Control 2005; 33: S41-9.

24. Trautmann M, Michalsky T, Wiedeck H, Radosav-ljevic V, Ruhnke M. Tap water colonization with

160 M.L. Cristina et al.

Pseudomonas aeruginosa in a surgical intensive care unit and relationship to Pseudomonas infections of ICU patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 22: 49-52.

25. Valle´s J, Mariscal D, Cortes P, et al. Patterns of colonization by Pseudomonas aeruginosa in intu-bated patients: a 3-year prospective study of 1,607

isolates using pulsed-field gel electrophoresis with implications for prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2004; 30: 1768-75.

26. Weems JJ Jr. Nosocomial outbreak of Pseudomonas cepacia associated with contamination of reusable electronic ventilator temperature probes. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: 583-6.

Corrispondenza: Prof. Maria Luisa Cristina, Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Genova, Via Pastore 1, 16132 Genova e-mail: cristinaml@unige.it

161Le infezioni da MRSA e VRE

* Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”, Sapienza Università di Roma

Ann Ig 2009; 21 (Sppl 1): 161-170

Le infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistente ed Enterococcus species vancomicino-resistenteG.B. Orsi*

Parole chiave: Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), Enterococcus species vancomicino-resistente (VRE), epidemiologia, infezioni

Key words: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-resistant Enterococcus species (VRE), epidemiology, infections

Summary

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus species infections

Traditionally methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) are considered a healthcare-associated pathogen in hospital patients (HA-MRSA), however is now emerging also in the community (CA-MRSA) without established risk factors. The emergence of MRSA is the acquisition of the mecA gene and associated mec DNA by methicillin-susceptible S. aureus and their integration into its chromosome. MRSA infections are associated with significant higher morbidity and mortality rates compared to MSSA. In USA >50% of hospital-acquired S. aureus isolates in intensive care units (ICU) are MRSA. In Europe, although there is a prevalent north-south gradient as MRSA strains are rare in Scandinavia (<5%) and more frequent in southern Europe (>40%), some variation between geographic areas remains unclear. Vancomycin-intermediate S. aureus (VISA) and vancomycin-resistant S. aureus (VRSA) are an emerging problem. The principal risk factors for MRSA acquisition are represented by: length of hospital stay, antimicrobial use (cephalosporin and chinolones), ICU, colonized patients. Since 80’ acquired resistance to glycopeptide of enterococci such as Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis (VRE) was observed. In these species, several genes mediate resistance, the most common of which are vanA and vanB. The prevalence of VRE is variable across Europe and higher in USA. VRE infections are associated with significant higher morbidity and mortality rates compared to vancomycin-sensitive strains (VSE). Risk factors commonly associated are severe underlying diseases, prolonged hospital stay and previous antibiotic therapy.

Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA)

Fin dal l ’ inizio del l ’era ant ibiot ica Staphylococcus aureus ha sempre dimostrato particolari capacità di sviluppare resistenza nei confronti degli antimicrobici. Infatti già pochi anni dopo l’introduzione della peni-

cillina (1945) furono isolati ceppi di S. au-reus produttori di penicillinasi che avevano sviluppato resistenza nei confronti di tale antibiotico (41), e che si resero responsabili di eventi epidemici ospedalieri. Successiva-mente, poco tempo dopo l’introduzione della prima penicillina semi-sintetica produttrice di penicillinasi (meticillina) nella pratica

162 G.B. Orsi

sibilità (SARV) rappresentano un problema crescente, specialmente per il trattamento delle infezioni gravi (Fig. 1).

La resistenza alla meticillina, caratteristi-ca distintiva di MRSA, è conseguente all’ac-quisizione nel corredo cromosomico di uno Staphylococcus aureus meticillino-sensibile (MSSA) del gene mecA che è trasportato su un elemento genetico mobile (SCCmec). Si conoscono quattro classi genetiche del complesso genetico mec, di cui solo le classi A e B sono state identificate in S. aureus, mentre quelle C e D sono state identificate negli stafilococchi coagulasi negativi (42). Il complesso genetico mec è trasportato su un elemento genetico mobile, lo staphylococcal chromosomal cassette mec (SCC mec), di cui sono state descritte quattro forme dif-ferenti. Studi di biologia molecolare sulla distribuzione geografica di MRSA hanno evidenziato come l’ampia diffusione sia do-vuta principalmente ad un limitato numero di cloni altamente epidemici. Al riguardo studi di epidemiologia molecolare hanno evidenziato come la diffusione di MRSA sia

clinica, ceppi di S. aureus resistenti alla meticillina (MRSA) furono identificati. Tale microrganismo, isolato per la prima volta in Gran Bretagna nel 1961 (12) si diffuse molto rapidamente negli ospedali europei, americani (1) e nel resto del mondo (35). La diffusione di MRSA è stata considerata come un esempio di evoluzione stimolata dall’azione selettiva di una serie di antibio-tici introdotti dall’uomo nel tempo.

Una caratteristica distintiva dei ceppi di MRSA è la loro resistenza non solo ai β-lattamici ma anche ad un ampio spettro di antimicrobici, rendendo le infezioni da MRSA spesso difficili da gestire e costose da trattare. Infatti alcuni ceppi si possono rive-lare sensibili solo ai glicopeptidi ed a poche molecole di nuovo impiego come linezolid, daptomicina e tigacyclina (42). Tuttavia alla fine degli anni ’90 in Giappone ed altri paesi sono stati segnalati ceppi di MRSA con una sensibilità ridotta o intermedia alla vancomi-cina (17). Benché ancora siano eccezionali gli isolamenti di MRSA con resistenza ai glicopeptidi (VRSA), i ceppi con ridotta sen-

Fig. 1 - Evoluzione della resistenza

163Le infezioni da MRSA e VRE

stata causata principalmente da cinque cloni altamente epidemici (Iberico, Brasiliano, Ungherese, New York/Giappone e pandemico pediatrico) (30, 42).

MRSA rappresenta un rilevante problema in molti ospedali, tuttavia esistono notevoli variazioni nella prevalenza di MRSA tra ospedali ed aree geografiche. Tali differenze sono causate da molteplici fattori tra cui: difformi misure di controllo ed isolamento, pratiche di lavaggio delle mani, uso degli antibiotici e risorse disponibili (13). In Europa, nonostante vi sia prevalentemente un gradiente nord-sud, con un’incidenza di MRSA bassa in Scandinavia (<5%), ed ele-vata nell’area mediterranea (>40%), alcune variazioni tra le aree geografiche rimangono non chiare (42).

In un recente studio multicentrico condot-to dallo European Antimicrobial resistance Surveillance System (EARSS) che consi-derava oltre 50.000 campioni di sangue, le prevalenze più elevate sono state osservate

in Grecia (44,4%), UK (41,5%) ed Italia (40,9%), mentre quelle più basse in Svezia (0,8%), Olanda (0,6%) e Danimarca (0,6%) (43) (Fig. 2). Negli USA i dati del NNIS indicano come nelle terapie intensive >50% dei ceppi di S. aureus siano rappresentati da MRSA (28). In Europa negli anni ’90 lo studio EPIIC evidenziò una prevalenza del 81% di ceppi MRSA nelle rianimazioni italiane (46).

Rispetto ad ogni persona con infezione da MRSA, molte di più sono quelle colonizzate da tale microrganismo. Una recente indagine nazionale condotta negli USA ha stimato come circa il 1,5% della popolazione totale fosse colonizzata da MRSA (11), ed è noto come i portatori siano a più elevato rischio di contrarre infezione (6).

Staphylococcus aureus meticillino-re-sistente (MRSA) è riconosciuto da tempo come un importante patogeno ospedaliero responsabile di un ampio spettro di patologie che possono variare dalle infezioni superfi-

Fig. 2 - Distribuzione di MRSA in Europa

164 G.B. Orsi

ciali benigne della cute fino alla setticemia, l’endocardite, le polmoniti e le infezioni dei tessuti molli ed ossei (24).

I principali fattori di rischio per l’acquisi-zione di MRSA nei pazienti, riassunti della Tabella 1, sono rappresentati da: prolungata ospedalizzazione, uso di antibiotici ad ampio spettro (cefalosporine e fluorochinoloni), degenze in UTI, presenza in reparto di co-lonizzati da MRSA.

Innanzitutto le infezioni da S. aureus sono associate ad un rischio di mortalità intra-ospedaliera cinque volte maggiore rispetto ai pazienti non infetti (29), ma in particolare i ceppi MRSA rispetto a quelli MSSA com-portano una più elevata morbidità, mortalità e costo economico.

Numerosi studi hanno segnalato come i pazienti colonizzati da MRSA presentino un rischio di sviluppare infezione durante il ricovero maggiore rispetto a quelli coloniz-zati da MSSA (6, 25). Tra questi è opportuno sottolineare un’ampia rassegna sistematica condotta da Safdar et al (36) che, dopo avere incluso oltre 500 pubblicazioni, nelle conclu-sioni ha evidenziato un rischio d’infezione quattro volte maggiore (OR 4,08; 95%CI; 2,09-7,94; <0,01) nei colonizzati da MRSA vs. MSSA.

Ugualmente rilevante appare l’associa-zione nei pazienti tra tale microrganismo ed il decesso. Recentemente una meta-analisi condotta da Cosgrove et al. che valutava l’impatto della resistenza alla meticillina sull’esito per i pazienti ha chiaramente di-mostrato una mortalità più elevata in sepsi da MRSA vs MSSA (OR 1,9; 95%CI 1,5-2,4; <0,01) dopo standardizzazione per severità clinica (5). Similarmente in uno studio che considerava le infezioni del sito chirurgico Engemann et al rilevarono una mortalità più elevata da MRSA vs MSSA (OR 3,4; 95%CI 1,5-7,2; <0,01) (8).

Negli ultimi decenni gli aspetti epidemio-logici e microbiologici di MRSA sono stati ampiamente studiati, tuttavia permangono

delle incertezze sulla migliore strategia per la prevenzione e controllo della sua diffusione. Numerose linee guida sono oggi disponi-bili in molti paesi, seppure con sostanziali differenze (15, 18). Infatti esistono alcune controversie a causa dell’endemicità, la dif-ficoltà nell’eliminazione del microrganismo dai pazienti infetti e colonizzati, la diffusione di MRSA in comunità (CA-MRSA), sull’ap-plicabilità della strategia “search and destroy in aree ad alta endemia” ed agli svantaggi nell’adozione delle culture di sorveglianza.

Ad ogni modo una recente rassegna siste-matica sulla gestione ospedaliera di MRSA ha evidenziato come interventi intensivi con-certati, che includano politiche d’isolamento, possano sostanzialmente ridurre i tassi di MRSA anche in aree con elevati livelli ende-mici (4). L’identificazione dei portatori, l’ap-plicazione di corrette procedure di contatto e la gestione della politica antibiotica sono fondamentali per il controllo della diffusio-ne di tale microrganismo. Ma soprattutto è determinante il raggiungimento di un elevato standard nel lavaggio delle mani, che rappre-senta il punto cruciale di qualunque politica di controllo delle infezioni (31, 33, 34). In-fatti la corretta adozione di tale procedura è associata ad una significativa riduzione della morbosità e mortalità associate a molteplici microrganismi e non solo MRSA.

Tradizionalmente MRSA è considerato un patogeno responsabile di infezioni in pazienti ospedalizzati con fattori di rischio riconosciuti. Tuttavia nell’ultimo decennio sono stati segnalati casi di infezioni gravi, con frequenza crescente, anche in pazienti comunitari senza i suddetti tradizionali fat-tori di rischio. Tali infezioni rappresentano un serio problema per i medici, che devono considerare questa eziologia microbica non solo nei casi di esposizione ospedaliera ma anche in pazienti provenienti dalla comunità senza specifici fattori di rischio per la colo-nizzazione o infezione da MRSA. Pertanto è stata adottata una nuova classificazione che

165Le infezioni da MRSA e VRE

distingue gli MRSA in due categorie: quelli acquisiti in ospedale “hospital-associated MRSA” (HA-MRSA) da quelli contratti in comunità “community-associated MRSA” (CA-MRSA) (3, 19).

Le infezioni da CA-MRSA e HA-MRSA sono causate da ceppi distinti in termini genetici, epidemiologici e della resistenza agli antibiotici. I ceppi HA-MRSA implicano resistenza multipla agli antibiotici e trasporto della “staphylococcal cassette chromosome mec” (SCC mec) tipo I, II o III, mentre CA-MRSA implica la presenza di SCC mec IV ed eventuale produzione della tossina “Panton-Valentine leukocidin” (PVL) con un ridotto spettro di antibiotico resistenza (27).

La frequenza di segnalazione di casi d’infezione associati a tale microrganismo è in aumento, tuttavia si deve registrare una carenza nella terminologia utilizzata per descrivere CA-MRSA. La confusione viene aumentata dalla recente emergenza di tra-smissione nosocomiale intra-ospedaliera di ceppi CA-MRSA (23).

A causa delle differenti definizioni adot-tate in letteratura per descrivere le infezioni da CA-MRSA ed il numero limitato di studi di popolazione che includano tecniche di tipizzazione molecolare, la prevalenza di MRSA in comunità riportata è assai variabile (10, 16, 48). In una meta-analisi Salgado et al. (38) hanno evidenziato come il tasso di colonizzazione da MRSA medio in una comunità fosse 1,3%, ma quando i soggetti con contatti con pratiche assistenziali fossero esclusi, allora la prevalenza di MRSA si ridu-ceva allo 0,2%. I dati europei sono limitati, la prevalenza di CA-MRSA nella popolazione ammessa in un ospedale di Ginevra era dello 0,1% (14), ed in Olanda dello 0,03% (47).

Tale situazione epidemiologica solleva un importante dilemma che oggi i medici devo-no affrontare. Infatti è riconosciuto che nelle infezioni gravi l’adozione tempestiva di una terapia empirica adeguata è fondamentale per ridurre il rischio di decesso del paziente.

Pertanto i clinici nel caso di pazienti prove-nienti dalla comunità dovrebbero includere β-lattamici, tradizionalmente efficaci nei confronti di MSSA, oppure la terapia dovreb-be considerare la possibile la resistenza alla meticillina? Un possibile approccio potrebbe utilizzare la presenza o assenza di fattori di rischio per MRSA. L’eziologia da MRSA dovrebbe essere tenuta in considerazione per tutti quei pazienti con recenti ricoveri ospedalieri, precedenti infezioni da MRSA, patologie croniche e cateteri vascolari a permanenza.

Enterococcus species vancomicino-resistente

Gli enterococchi sono parte della nor-male flora intestinale, tuttavia la presenza di geni determinanti virulenza può renderli responsabili d’infezione. In queste specie la resistenza è mediata da alcuni geni, i più comuni dei quali sono rappresentati da vanA e vanB (49). I ceppi che trasportano il pri-mo (vanA) sono caratterizzati da resistenza sia alla vancomicina che alla teicoplanina, mentre quelli che detengono il secondo gene (vanB) sono resistenti solo alla vancomicina e non alla teicoplanina.

Gli Enterococchi vancomicino-resistenti (VRE) costituiscono un serio problema so-prattutto nelle aree critiche degli ospedali maggiori in pazienti immunocompromessi o con presenza di presidi invasivi ed i prin-cipali fattori di rischio sono rappresentati da degenza prolungata ed uso degli antibiotici (Tabella 1). Le opzioni di trattamento sono limitate poiché VRE spesso presentano uno spettro di multi antibiotico resistenza che comprende aminoglicosidi, ampicilline e fluorochinoloni oltre ai glicopeptidi (22).

A partire dagli anni ’80 è stata notata l’insorgenza di resistenza ai glicopeptidi, particolarmente alla vancomicina, in ceppi di

166 G.B. Orsi

Enterococcus faecium ed Enterococcus fae-calis (20, 45). In Europa, dove la prevalenza di ceppi VRE è molto variabile, nel 2006 il network EARSS ha riportato una prevalenza che oscillava dallo 0% dell’Islanda al >20% dell’Italia fino al >40% in Grecia (9) (Figg. 3, 4). Negli USA i dati provenienti dal NNIS hanno segnalato un rapido aumento dei ceppi vancomicino-resistenti da un iniziale 0,3% nel 1989 fino a >25% nel 2000 (2).

L’epidemiologia dei VRE è molto diffe-rente in Europa rispetto agli USA. Infatti negli Stai Uniti, oltre ad essere maggiore, la diffusione è stata caratterizzata dal verifi-carsi di frequenti episodi epidemici, mentre in Europa si è osservata la presenza di un elevato numero di portatori asintomatici nella popolazione comunitaria. Si deve os-servare come in Europa per molti anni vi è stato un largo impiego nel settore veterinario

Tabella 1 - Fattori di rischio

MRSA VRE

- Prolungata ospedalizzazione - Antibiotici

- Antibiotici Farmaci anti anaerobi

Ampio spettro Cefalosporine

Cefalosporine/fluorochinoloni Vancomicina

Molti antibiotici Durata terapia antibiotica

Durata terapia antibiotica - Prossimità

- UTI

- Ferite

Fig. 3 - Distribuzione di Enterococcus faecalis vancomicino-resistente in Europa

167Le infezioni da MRSA e VRE

dell’avoparcina, un antibiotico analogo alla vancomicina. Questo potrebbe avere con-tribuito a selezionare un elevato numero di portatori in comunità. Inoltre negli ospedali americani si è fatto un uso più ampio della vancomicina e questo potrebbe avere influito sulla selezione di ceppi ospedalieri.

Esiste un dibattito nel mondo scientifico se le infezioni da VRE rappresentino da sole un rilevante fattore di rischio indipendente per la mortalità, oppure riflettano sempli-cemente le gravi condizioni cliniche dei pazienti. Ovvero se i VRE siano i principali responsabili nel suscitare le infezioni gravi “Infection maker”, oppure rappresentino un indicatore della gravità del paziente “Disease marker” (21).

Tuttavia numerosi studi indicano che le infezioni causate da VRE siano più gravi e associate ad una più elevata mortalità e co-sto economico rispetto ai ceppi sensibili ai glicopeptidi. Recentemente due meta-analisi

condotte indipendentemente su un ampio numero di indagini hanno evidenziato come la mortalità attribuibile in infezioni da VRE fosse costantemente almeno doppia rispetto a quella rilevata in enterococchi vancomicino sensibili (VSE) (7, 37).

Alcune valutazioni sull’impatto economi-co di VRE hanno considerato nel confronto sia pazienti con infezioni da enterococchi vancomicino-sensibili (VSE) che pazienti non infetti. Nel primo caso uno studio stimò l’extra-costo nelle setticemie da VRE vs. VSE in circa 27.000 $ (40). In un’altro che considerava l’aggravio di costo determinato da sepsi per VRE rispetto a controlli con appaiamento senza un’infezione >70.000 $ (39).

Recentemente, il trasferimento di geni di resistenza alla vancomicina dagli enterococ-chi ad altri microrganismi è stata la causa della comparsa degli MRSA vancomicino-resistenti. I principali fattori di rischio per

Fig. 4 - Distribuzione di Enterococcus faecium vancomicino-resistente in Europa

168 G.B. Orsi

l’acquisizione di VRE nei pazienti sono rappresentati da: uso non razionale di an-tibiotici, presenza in reparto di colonizzati da VRE, prolungata ospedalizzazione, stato clinico grave (Tabella 1).

Molteplici studi, sia in condizioni endemi-che che epidemiche, hanno evidenziato come l’adozione delle culture di sorveglianza per l’identificazione dei pazienti colonizzati e delle misure preventive di contatto consenta-no una riduzione dei tassi di colonizzazione ed infezione dei pazienti con MRSA e VRE (26).

Un caso emblematico è rappresentato da uno studio condotto nel corso di una epi-demia da MRSA (44). Infatti in una prima fase, in cui venivano posti in isolamento i pazienti risultati positivi ad MRSA nel corso degli esami di laboratorio di routine, si era assistito ad un incremento nell’incidenza sia dei colonizzati che degli infetti da MRSA. Successivamente, introducendo le colture di sorveglianza sistematicamente per tutti i pazienti, si verificò una lenta riduzione dei tassi fino all’interruzione dell’epidemia. Le conclusioni dello studio indicavano chia-ramente come molti pazienti asintomatici siano in realtà portatori di microrganismi multi-antibiotico resistenti e quindi le colture di sorveglianza siano un efficace sistema di prevenzione. Questo approccio, utilizzato in un distretto sanitario con 32 presidi, si è dimostrato efficace anche nel controllo della trasmissione di VRE (32). Accertata l’efficacia delle colture di sorveglianza oggi si inizia a valutare l’impiego di nuovi sistemi diagnostici più rapidi.

Il lavaggio delle mani rimane la singola più importante misura di controllo nella tra-smissione dei microrganismi mulri-antibioti-co resistenti. Tuttavia il suo tasso di adozione rimane spesso inferiore al 50%.

Tra i molti studi è opportuno ricordare quello condotto da Pittet et al. (34) in cui il tasso generale d’infezione diminuì dal 16,9% al 9,9% e quello di MRSA da 2,16 a

0,93 episodi per 10.000 giornate di ricovero mentre l’esecuzione del lavaggio delle mani passava dal 48% al 66%. Infatti nello stesso periodo il consumo di detergente a base al-colica aumentò da 3,5 a 15,4 litri per 1.000 giornate di degenza.

Allo stesso modo l’uso dei guanti costi-tuisce uno strumento estremamente efficace di prevenzione e controllo, purché non in-generi un falsa sensazione di sicurezza nel personale.

Anche altre misure di barriera come l’uso di camici e mascherine hanno dimostrato una loro efficacia nel ridurre il rischio di trasmissione.

Riassunto

Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) è riconosciuto da tempo come un importante patogeno ospe-daliero, che ora inizia ad emergere anche in comunità (CA-MRSA), dove però i pazienti non presentano i tradizionali fattori di rischio. La resistenza è conseguente all’acquisizione nel corredo cromosomico di un MSSA del gene mecA che è trasportato su un elemento genetico mobile (SCCmec). I ceppi MRSA rispetto a quelli MSSA comportano una più elevata morbidità, mortalità e costo economico.

In Europa, seppure con alcune variazioni, si osserva un gradiente nord-sud con un’incidenza di MRSA bassa in Scan-dinavia (<5%), ed elevata nell’area mediterranea (>40%). Nelle rianimazioni degli USA >50% dei ceppi di S. aureus sono rappresentati da MRSA. I ceppi con ridotta sensibilità (SARV) o resistenza ai glicopeptidi (VRSA) rappresentano un problema crescente. I principali fattori di rischio per l’acquisizione di MRSA nei pazienti sono rappresentati da: prolungata ospedalizzazione, uso di antibiotici ad ampio spettro (cefalosporine e fluorochinoloni), degenze in UTI, presenza in reparto di colonizzati da MRSA. A partire dagli anni ’80 è stata notata la resistenza ai glicopeptidi, in parti-colare alla vancomicina in ceppi di Enterococcus faecium ed Enterococcus faecalis (VRE), mediata da alcuni geni (vanA e vanB). La prevalenza di ceppi VRE è molto variabile in Europa e più elevata negli USA. I VRE causano infezioni più gravi e associate a più elevata mortalità e costo econo-mico rispetto ai ceppi sensibili ai glicopeptidi. I principali fattori di rischio per l’acquisizione di VRE nei pazienti sono rappresentati da: uso non razionale di antibiotici, presenza in reparto di colonizzati da VRE, prolungata ospedalizzazione, stato clinico grave.

169Le infezioni da MRSA e VRE

References

1. Barrett FF, McGehee RF Jr, Finland M. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus at Boston City Hospital. Bacteriologic and epidemiologic observations. N Engl J Med 1968; 279: 441-8.

2. Cetinkaya Y, Falk P, Mayhall G. Vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 686-707.

3. Chamber HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg Infect Dis 2001; 7: 178-82.

4. Cooper BS, Stone SP, Kibbler CC, Cookson BD, Roberts JA, Medley GF. Isolation measures in the hospital management of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA): systematic review of the literature. BMJ 2004; 329: 533-8.

5. Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, Schwaber MJ, Karchamer AW, Carmeli Y. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36: 53-9.

6. Davis KA, Stewart JJ, Crouch HK, Florez CE, Ho-spenthal DR. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nares colonization at hospital admis-sion and its effect on subsequent MRSA infection. Clin Infect Dis 2004; 39: 776-82.

7. DiazGranados CA, Zimmer SM, Klein M, Jernigan JA. Comparison of mortality associated with vancomycin-resistant and vancomycin-susceptible enterococcal bloodstream infections: A meta-analysis. Clin Infect Dis 2005; 41: 327-33.

8. Engemann JJ, Carmeli Y. Cosgrove SE et al. Adverse clinical economic outcomes attributable to methicil-lin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infection. Clin Infect Dis 2003; 36: 592-8.

9. European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). Annual report 2006.

10. Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N Engl J Med 2005; 352: 1436-44.

11. Gorwitz RJ, Kruszon-Moran D, McAllister SK et al. Changes in the prevalence of Staphylococcus aureus nasal colonization in the United States, 2001-2004. J Infect Dis 2008; 197: 1226-34.

12. Jevons MP. Celbenin-resistant staphylococci. BMJ 1961; 1: 124-5.

13. Harbarth S, Albrich W, Goldmann DA, Huebner J. Control of multiply resistant cocci: do international comparisons help? Lancet Infect Dis 2001; 1: 251-61.

14. Harbarth S, Francois P, Shrenzel J, et al. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Switzerland. Emerg Infect Dis 2005; 11: 962-965.

15. Hartstein AI, Sebastian TI, Strausbaugh LJ. Methicillin-resistant Sraphylococcus aureus. In: Mayhall CG eds. Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 471-94.

16. Hidron AI, Kourbatova EV, Halvosa JS et al. Risk factors for colonization with methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) in patients admitted to an urban hospital: emergence of community-associated nasal carriage. Clin Infect Dis 2005; 41: 159-166.

17. Hiramatsu K. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2001; 1: 147-55.

18. Humphreys H. National guidelines for the control and prevention of methicillin-resistant Staphylococcus aureus – what do they tell us? Clin Microbiol Infect 2007; 13: 846-53.

19. Kluytmans-VandenBergh MFQ, Kluytmans JAJW. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: current perspectives. Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Suppl 1): 9-15.

20. Leclerq R, Derlot E, Duval J, Courvalin P. Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium. N Eng J Med 1988; 319: 157-61.

21. Mascini EM, Bonten MJM. Vancomycin-resistant enterococci: consequences for therapy and infection control. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 4): 43-56.

22. Menichetti F. Current and emerging serious Gram-positive infections. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl. 3): 22-8.

23. Millar BC, Loughrey A, Elborn JS, Moore JE. Proposed definitions of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA). J Hosp Infect 2007; 67: 109-13.

24. Mourillon P, Que Y-A, Glauser MP. Staphylococcus aureus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Elsevier, 2005: 2321-51.

25. Muder RR, Brennen C, Wagener MM et al. Methicillin-resistant staphylococcal colonization

170 G.B. Orsi

and infection in a long-term care facility. Ann Intern Med 1991; 114: 107-12.

26. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowski BE et al. SHEA guidelines for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-86.

27. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K et al. Comparison of community and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003; 290: 2976-84.

28. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004; 32: 470-85.

29. Noskin GA, Rubin RJ, Schentag JJ et al. The burden of Staphylococcus aureus infections on hospitals in the United States: an analysis of the 2000 and 2001 Nationwide Inpatient Sample Database. Arch Intern Med 2005; 165: 1756-61.

30. Oliveira D, Tomasz A, de Lancastre H. Secrets of success of a human pathogen: molecular evolu-tion of pandemic clones of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet Infect Dis 2002; 2: 180-9.

31. Orsi GB. MRSA: an old and new enemy. Healthcare Infection 2008; 13: 73-5.

32. Ostrowski BE, Trick WE, Sohn AH et al. Control of vancomycin-resistant enterococcus in health care facilities in a region. N Engl J Med 2001; 22: 437-42.

33. Pittet D, Allegranzi B. A unified aproach to infection control: hand hygiene as the entrance door. Healthcare Infect 2008; 13: 25-8.

34. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S et al. Effectiveness of a hosital-wide programme to improve compliance with hand hgiene. Infection Control Program. Lancet 2000; 356: 1307-12.

35. Rountree PM, Beard MA. Hospital strains of Staphylococcus aureus with particular reference to methicillin-resistant strains. Med J Aust 1968; 2: 1163-8.

36. Safdar N, Bradley EA. The risk of infection after nasal colonization with Staphylococcus aureus. Am J Med 2008; 121: 310-5.

37. Salgado CD, Farr BM. Outcomes associated with

vancomycin-resistant enterococci: a meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 690-8.

38. Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis 2003; 36: 131-9.

39. Song X, Srinivasan A, Plaut D, Perl TM. Effect of nosocomial vancomycin-resistant enterococcal bac-teremia on mortalità, length of stay and costs. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 251-6.

40. Stosor V, Peterson LR, Postelnick M, Noskin GA. Enterococcus faecium bacteremia: does vancomycin resistance make a difference? Arch Intern Med 1998; 158: 522-7.

41. Spink WW, Ferris V. Quantitative action of penicillin inhibitor from penicillin-resistant strains of staphylococci. Science 1945; 102: 221.

42. Stefani S, Varaldo PE. Epidemiology of methicillin-resistant staphylococci in Europe. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 1179-86.

43. Tiemersma EW, Bronzwaer SL, Lyytikainen O et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe, 1999-2002. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1627-34.

44. Thompson RL, Cabezudo I, Wenzel RP. Epidemiology of nosocomial infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Intern Med 1982; 97: 309-17.

45. Uttley AHC, Collins CH, Naidoo J, George RC. Vancomycin-resistant enterococci. Lancet 1988; 1: 57-8.

46. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995; 274: 639-44.

47. Wertheim HF, Vos MC, Boelens HA et al. Low prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) at hospital admission in the Netherlands: the value of search and destroy and restrictive antibiotic use. J Hosp Infect 2004; 56: 321-5.

48. Zetola N, Francis JS, Nuermberger EL, Bishai WR. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: an emerging threat. Lancet Infect Dis 2005; 5: 275-86.

49. Ziraqzadesh A, Patel R. Vancomycin-resistant enterococci colonization, infection, detection and treatment. Mayo Clin Proc 2006; 81: 529-36.

Corrispondenza: Prof. Giovanni Battista Orsi, Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”, Sapienza Università di Roma, P.le Aldo Moro 5, 00185 Romae-mail: giovanni.orsi@uniroma1.it

171Infezioni nosocomiali da alert organisms

* Dipartimento di Scienze Biomediche, Università degli Studi di Catania

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 171-177

Analisi del rischio e prevenzione delle infezioni nosocomiali da Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophiliaA. Agodi*

Parole chiave: Profili di rischio, patogeni emergenti, trasmissione crociata, infezioni nosocomiali, Gram-negativi

Keywords: Risk profiles, emerging pathogens, cross-transmission, nosocomial infections, Gram-negatives

Summary

Risk analysis and prevention of nosocomial infections associated with Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia

This surveillance prospective survey was designed in order to investigate the patients’ risk profile for acquisition of three emerging pathogens in an Intensive Care Unit, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and Stenotrophomonas maltophilia, through appropriate comparison of different indicators: i) the occurrence of carriage upon admission; ii) the ICU-acquired infection rates, by site and by associated microrganism, and iii) the impact of cross-transmission using molecular typing data to assess clonality. The overall ICU-acquired colonization rate was 54.5% patients and the incidence density was 30.5‰ patient-days. The overall ICU-acquired infection rate was 61.1% patients and the incidence density was 34.2‰ patient-days. Macrorestriction analysis led to the identification of eighteen P. aeruginosa unrelated clones, one A. baumannii and four S. maltophilia. Our results provided evidence for the simultaneous epidemic spread of the three pathogens in the ICU, thus confirming cross-transmission as a common mechanism of acquisition of these high-risk organisms. Outlier analysis led to identification of potential sources for the three outbreaks. Multivariate logistic regression analyses showed that infection due to at least one of the three microrganisms was significantly associated to mechanical ventilation and surgical procedure.

Introduzione

Le infezioni correlate all’assistenza co-stituiscono una sfida sempre crescente per la Sanità Pubblica, specialmente nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI) dove sempre più spesso i patogeni emergenti causano eventi epidemici e infezioni difficili da trattare. In particolare, Pseudomonas aeruginosa è uno dei più frequenti patogeni isolati nelle UTI e dai dati derivanti da recenti studi multicen-

trici di sorveglianza, il microrganismo più frequentemente isolato tra i Gram-negativi nelle UTI, sia in Europa che negli Stati Uniti (7, 10). Acinetobacter baumannii è una causa emergente di infezioni nosocomiali, specie nei pazienti ospedalizzati e critici ed è frequente-mente multiresistente (11, 17). Recentemente, in alcuni Paesi Europei, sono stati associati ad episodi di outbreak alcuni ceppi appartenenti a specifici genotipi (17). Le convenzionali tec-niche di laboratorio non sempre sono in grado

172 A. Agodi

Infection Control through Surveillance) (15), presso la UTI (12 posti letto) dell’Azienda Ospedaliera Cannizzaro di Catania. Durante il periodo dello studio sono stati arruolati tutti i pazienti ricoverati nella UTI per un periodo uguale o superiore alle 48 ore.

Per la sorveglianza è stato sperimentato un sistema informativo orientato al paziente per la valutazione del rischio di acquisizione di tre patogeni emergenti, P. aeruginosa, A. bau-mannii e S. maltophilia, e specificamente per l’analisi: i) del carriage al momento del rico-vero e ii) della colonizzazione e dell’infezione durante il ricovero. Per la raccolta dei dati è sta-ta progettata una scheda elettronica mediante il software SPSS Data Entry Enterprise Server, sul modello del protocollo HELICS.

Per la validazione dei casi di carriage, colonizzazione e infezione sono state uti-lizzate definizioni standard. In particolare, sono stati considerati carriage i pazienti con colture di screening positive al momento del ricovero o prima dell’isolamento di campioni clinici positivi. In caso di mancanza di dati clinici che confermassero l’infezione, i pa-zienti con campioni clinici positivi sono stati considerati colonizzati (4). Le definizioni di caso di infezioni sono quelle del protocollo HELICS-ICU (15). Le infezioni oggetto di sorveglianza sono state: le polmoniti, le in-fezioni del torrente ematico, le batteriemie associate a catetere vascolare centrale e le infezioni del tratto urinario.

Tutti gli isolati sono stati identificati me-diante il sistema automatico Phoenix system. Le specie genomiche di Acinetobacter sono state determinate mediante Amplified rDNA Restriction Analysis (ARDRA) (20). Tutti gli isolati di Acinetobacter sono stati confermati quali appartenenti alla specie genomica A. baumannii.

Analisi di MacrorestrizioneLa clonalità dei microrganismi è stata

determinata mediante analisi di macrorestri-zione dopo pulsed-field gel electrophoresis

di distinguere A. baumannii dalle altre specie del complex A. calcoaceticus-A. baumannii (14) che consiste di ceppi fenotipicamente simili ma geneticamente diversi di A. calcoa-ceticus, A. baumannii, Acinetobacter genomic species 3 e Acinetobacter genomic species 13TU (20). Quindi, gli studi che non utiliz-zano le tecniche molecolari per distinguere A. baumannii dalle specie correlate di Aci-netobacter possono generare dati inaccurati sull’epidemiologia clinica e sugli outcome di malattia. Stenotrophomonas maltophilia è sta-to considerato in passato un inusuale patogeno opportunista con una limitata invasività, ma il tasso di isolamento di questo microrganismo è oggi in continuo aumento e le infezioni sono attualmente difficili da gestire in quanto gli isolati clinici sono intrinsecamente resistenti ad un ampio spettro di antibiotici (6, 12, 21). È quindi necessaria una migliore comprensione delle modalità di acquisizione e diffusione di questi microrganismi. P. aeruginosa, A. baumannii e S. maltophilia possono essere as-sociati sia a colonizzazione che ad infezione, rendendo pertanto oscuro il reale significato dell’isolamento del patogeno (1, 13).

Tali criticità hanno limitato le nostre conoscenze sull’epidemiologia e sul signifi-cato clinico delle infezioni da tali patogeni alert, ed hanno determinato l’esigenza di un approccio integrato finalizzato a definire l’epidemiologia molecolare, la modalità di trasmissione e i profili di rischio di acqui-sizione di P. aeruginosa, A. baumannii e S. maltophilia in una UTI di un ospedale sici-liano, quale modello per la definizione delle più appropriate strategie di controllo.

Metodi

Metodologia della sorveglianza È stato condotto uno studio di sorveglianza

attiva prospettica delle infezioni nosocomiali della durata di sei mesi, secondo il protocollo europeo HELICS (Hospital in Europe Link for

173Infezioni nosocomiali da alert organisms

(PFGE) utilizzando gli enzimi SpeI, ApaI e XbaI rispettivamente per P. aeruginosa, A. baumannii e S. maltophilia (2-3).

Il confronto delle relazioni molecolari fra gli stipiti in studio, sulla base dei polimor-fismi dei frammenti di restrizione ottenuti dopo PFGE, è stato eseguito utilizzando cri-teri già ben stabiliti dalla letteratura esistente sull’argomento (16), sulla base dei quali gli stipiti sono definiti come indistinguibili, strettamente correlati, possibilmente corre-lati o differenti.

Determinazione della cross-transmissionLa presenza di due ceppi indistinguibili in

due pazienti è stata considerata un episodio di infezione crociata. In generale il numero di episodi di cross-transmission è stato calcolato sottraendo 1 al numero di ceppi indistinguibili identificati nei diversi pazienti (22).

Curva epidemica e outlier analysisIn seguito all’identificazione dei pazien-

ti coinvolti negli episodi di infezione, per ciascuno dei microrganismi in studio si è proceduto alla costruzione della curva epi-demica, con il numero dei casi di infezione in ordinata ed il tempo in mesi in ascissa. È stata anche eseguita l’outlier analysis cioè lo studio dei casi che si trovano all’estre-mità della curva epidemica e che conduce all’identificazione delle potenziali sorgenti di eventi epidemici (5).

Identificazione dei fattori di rischio di ac-quisizione dei tre microrganismi

Per identificare i fattori di rischio asso-ciati all’acquisizione di infezione in UTI è stato disegnato uno studio epidemiologico del tipo caso-controllo sui pazienti con o senza infezione sostenuta da ciascuno dei tre microrganismi in studio, considerati separa-tamente. Un ulteriore studio caso-controllo è stato disegnato per i pazienti con o senza infezione sostenuta da almeno uno dei tre microrganismi in studio.

Le caratteristiche dei pazienti e le varia-bili, considerate come possibili fattori di rischio, sono state: il sesso, il SAPS II score, l’esposizione a procedure chirurgiche prima del ricovero nella UTI, il diabete, l’insuffi-cienza renale cronica, la presenza di bron-copatia polmonare cronica e di neoplasie. Per quanto riguarda le variabili dipendenti dalla durata del ricovero (numero di giorni con intubazione naso-gastrica, con catetere venoso centrale, con catetere urinario, con ventilazione meccanica), è stata utilizzata la proporzione della durata dell’esposizione per dividere i pazienti in due gruppi: esposti per una parte della loro degenza, e in esposti per l’intera durata della degenza (9).

Analisi statistica L’analisi statistica è stata effettuata uti-

lizzando il software SPSS. I tassi sono stati confrontati con il test del Chi-quadro. Il livello di significatività è stato stabilito pari a α = 0.05. Le variabili con p < 0.05 nell’analisi univariata sono state incluse in un modello di regressione logistica per l’analisi multivariata. È stato usato un backward stepwise process e sono stati calcolati l’odds ratio (OR) e l’inter-vallo di confidenza al 95% (IC 95%).

Risultati

Durante lo studio sono stati reclutati 123 pazienti ricoverati nella UTI. Due pazienti ricoverati per meno di due giorni sono stati esclusi dalla sorveglianza.

Il tasso di infezione nella UTI è risultato pari a 61.1% pazienti e la densità di incidenza pari a 34.2‰ giorni di degenza. Il tasso di colonizzazione nella UTI è risultato pari a 54.5% pazienti e la densità di incidenza pari a 30.5‰ giorni di degenza. Nella Tabella 1 sono riportati i tassi di acquisizione dei tre microrganismi in studio. Il tipo di infezione più frequente è risultata la polmonite (48.6% infezioni).

174 A. Agodi

L’analisi di macrorestrizione del DNA genomico dopo PFGE ha permesso di iden-tificare 13 pulsotipi differenti per P. aeru-ginosa. Uno di questi è stato identificato quale clone “maggiore” presente nel 60.8% degli isolati di P. aeruginosa; sei sono stati associati a cross-transmission dell’infezione o della colonizzazione e i rimanenti pulsotipi sono stati associati a ceppi sporadici. Tra gli isolati di A. baumannii è stato identificato un singolo clone epidemico. Tra gli isolati di S. maltophilia sono stati identificati quattro clo-ni distinti tra i quali uno è stato identificato quale clone “maggiore”, presente nel 55.5% degli isolati e responsabile della diffusione epidemica del microrganismo.

L’impatto della trasmissione crociata dell’infezione, definita dalla presenza di due ceppi indistinguibili in due pazienti distinti, è stato stimato almeno pari al 50%.

Per ogni microrganismo in studio è stata costruita la curva epidemica per visualizzare graficamente l’andamento dell’incidenza delle infezioni durante il periodo in studio (Figura 1). Dall’analisi delle tre curve epi-demiche risulta il verificarsi di tre epidemie simultanee. Inoltre, l’andamento delle tre curve, con due picchi consecutivi, sugge-risce che la propagazione dell’infezione è avvenuta con modalità person-to-person.

L’outlier analysis, che consiste nello studio dei casi che si collocano al di fuori della curva che descrive il pattern di trasmissione dell’episodio epidemico, ci ha consentito di identificare tre pazienti colonizzati da P. aeruginosa, A. baumannii e S. maltophilia quali probabili sorgenti di infezione.

Nella UTI in studio, dopo l’identificazio-ne dell’outbreak sono state implementate una serie di misure di controllo indirizzate speci-

Tabella 1 - Tassi di acquisizione dei tre microrganismi in studio

P. aeruginosa A. baumannii S. maltophilia Totale

Carriage al momento del ricovero(per 100 pazienti)

1.6 0 0 1.6

Incidenza di colonizzazione nella UTI(per 100 pazienti)

35.5 14.9 10.7 54.5

Densità di incidenza di colonizzazione nella UTI(per 1000 giorni di degenza)

16.2 8.3 6.0 30.5

Incidenza di infezione nella UTI(per 100 pazienti)

29.9 13.2 12.4 61.1

Densità di incidenza di infezione nella UTI(per 1000 giorni di degenza)

19.9 7.4 6.9 34.2

Fig. 1 - Numero di infezioni per microrganismo durante il periodo dello studio

175Infezioni nosocomiali da alert organisms

ficamente alle corrette norme di igiene delle mani. Queste misure sono state associate nei mesi successivi ad una drastica riduzione degli episodi di colonizzazione ed infezione dovuti ai tre microrganismi in studio e al conseguente controllo dell’outbreak.

L’analisi multivariata ha permesso di identificare due fattori di rischio significa-tivamente associati all’infezione da alme-no uno dei tre microrganismi in studio: la ventilazione meccanica (OR 3.3; I.C. 95%: 1.4-8.0) e gli interventi chirurgici (OR 4.1; I.C. 95%: 1.2-13.6).

Discussione e conclusioni

L’obiettivo principale di questo studio è stato quello di descrivere l’epidemiologia molecolare di P. aeruginosa, A. baumannii e S. maltophilia attraverso la determinazione dell’incidenza della colonizzazione e del-l’infezione e l’impatto della trasmissione crociata valutata mediante la determinazione della clonalità degli isolati in studio, la loro modalità di trasmissione, il profilo di rischio dei pazienti in una UTI di un’Azienda Ospe-daliera di Catania.

In questo studio, per ogni specie batterica, i tassi di infezione acquisite in UTI sono ri-sultati più elevati dei tassi di colonizzazione. Comunque, la colonizzazione rappresenta una parte consistente della carica batterica presente nella UTI che non sarebbe stata individuata senza lo specifico programma di sorveglianza descritto nello studio (2, 4).

È stato riportato che gli isolati di S. maltophilia mostrano una elevata diversità genetica, indicativa della natura policlonale di questo batterio e può essere correlata al-l’ampia distribuzione ambientale di questo patogeno. La trasmissione crociata dell’in-fezione da S. maltophilia non è comune, e solo pochi cloni sono stati associati alla tra-smissione in differenti pazienti, producendo outbreak e eventi epidemici (8, 18). In questo

studio, tra gli isolati di S. maltophilia sono stati identificati quattro cloni distinti tra i quali uno è stato identificato quale clone “maggiore” di S. maltophilia, presente nel 55.5% degli isolati e responsabile della dif-fusione epidemica del microrganismo.

Tra gli isolati di A. baumannii è stato identificato un singolo clone confermando la epidemicità di questo microrganismo, già precedentemente riportata in altri studi (3).

L’outlier analysis, che consiste nello stu-dio dei casi che appaiono separati da quelli che configurano il pattern di trasmissione, ci ha consentito di identificare tre pazienti colo-nizzati dai tre microrganismi in studio quali probabili sorgenti di infezione. Ciò conferma il ruolo della colonizzazione non solo come un importante elemento che contribuisce ad aumentare la carica batterica presente all’interno della UTI, ma anche come una potenziale e continua fonte di trasmissione crociata di specifici cloni.

Sicuramente la trasmissione crociata è da considerarsi un indicatore della scarsa quali-tà dell’assistenza, che richiama alla necessità di un immediato intervento di miglioramento delle politiche di controllo delle infezioni, con misure di controllo aggiuntive rivolte agli organismi alert (20).

L’individuazione precoce dei pazienti co-lonizzati e infetti e la tempestiva attuazione di misure di controllo delle infezioni sono interventi significativi per limitare la dif-fusione batterica. Nella UTI in studio, sono state attuate misure di controllo che hanno mostrato nei mesi successivi all’epidemia una drastica diminuzione dei casi di infezio-ne e colonizzazione ed il controllo definitivo dell’outbreak.

In conclusione questo studio sottolinea la necessità di un approccio integrato per stabilire il ruolo dei patogeni alert, confer-ma il ruolo essenziale della sorveglianza epidemiologica delle infezioni e della colo-nizzazione per il miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria e per un’appropriata

176 A. Agodi

progettazione di efficaci strategie di control-lo delle infezione nelle UTI.

Riassunto

È stato condotto uno studio di sorveglianza attiva pro-spettica delle infezioni nosocomiali, secondo il protocollo europeo HELICS, presso una Unità di Terapia Intensiva di un’Azienda Ospedaliera di Catania. È stato sperimentato un sistema informativo orientato al paziente per la valutazione del rischio di acquisizione di: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia, e specificamente per l’analisi: i) del carriage al momento del ricovero; ii) dei tassi di infezione specifici per microrganismo e per sito; e iii) dell’impatto della trasmissione crociata. Il tasso di infezione nella UTI è risultato pari a 61.1% pazienti e la densità di incidenza pari a 34.2‰ giorni di degenza. Il tasso di colonizzazione nella UTI è risultato pari a 54.5% pazienti e la densità di incidenza pari a 30.5‰ giorni di degenza. L’analisi di macrorestrizione ha permesso di identificare 13 pulsotipi differenti per P. aeruginosa, uno per A. baumannii e quattro per S. maltophilia. Dall’analisi delle tre curve epidemiche viene dimostrato il verificarsi di una epidemia. L’outlier analysis ha consentito di identificare tre pazienti colonizzati quali probabili sorgenti di infezione. Due fattori di rischio per l’infezione da almeno uno dei tre patogeni in studio sono risultati significativi dopo analisi multivariata: la ventilazione assistita e gli interventi chirurgici.

Bibliografia

1. Abbassi MS, Touati A, Achour W, et al. Steno-trophomonas maltophilia responsible for respira-tory infections in neonatal intensive care unit: Antibiotic susceptibility and molecular typing. Pathologie Biologie 2008; Jan 3. doi:10.1016/j.patbio.2007.09.018

2. Agodi A, Barchitta M, Cipresso R, Giaquinta L, Romeo MA, Denaro C. Pseudomonas aeruginosa carriage, colonization, and infection in ICU patients. Intensive Care Med 2007; 33: 1155-61.

3. Agodi A, Zarrilli R, Barchitta M, et al. Alert-surveil-lance of ICU-acquired Acinetobacter infections in a Sicilian hospital. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 241–247.

4. Bertrand X, Thouverez M, Talon D, et al. Endemic-ity, molecular diversity and colonisation routes of Pseudomonas aeruginosa in intensive care units. Intensive Care Med 2001; 27: 1263-1268.

5. CDC. 1992. Principles of epidemiology, 2nd edition. Atlanta, GA: Public Health Practice Program Offi-ce.

6. Clark NM, Patterson J, Lynch III JP. Antimicrobial resistance among Gram-negative organisms in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2003; 9: 413-423.

7. Glupczynski Y, Delmee M, Goossens H, Struelens MJ. Distribution and prevalence of antimicrobial resistance among gram-negative isolates in intensive care units (ICU) in Belgian hospitals between 1996 and 1999. Acta Clin Belg 2001; 56: 297-306.

8. Gülmez D, Hasçelik G. Stenotrophomonas malto-philia: antimicrobial resistance and molecular typ-ing of an emerging pathogen in a Turkish university hospital. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 880-886.

9. Halwani M, Solaymani-Dodaran M, Grundmann H, Coupland C, Slack R. Cross-transmission of no-socomial pathogens in an adult intensive care unit: incidence and risk factors. J Hosp Infect 2006; 63: 39-46.

10. Jones ME, Draghi DC, Thornsberry C, Karlowsky JA, Sahm DF, Wenzel RP. Emerging resistance among bacterial pathogens in the intensive care unit – a European and North American Surveillance study (2000–2002). Ann Clin Microbiol Antimicrob 2004; 3: 14.

11. McGowan JE. Resistance in nonfermenting gram-negative bacteria: multidrug resistance to the maxi-mum. Am J Infect Control 2006; 34: S29-37.

12. Meyer E, Schwab F, Gastmeier P, Rueden H, Daschn-er FD, Jonas D. Stenotrophomonas maltophilia and antibiotic use in German intensive care units: data from Project SARI. J Hosp Infect 2006; 64: 238-43.

13. Rodriguez-Bano J, Cisneros JM, Fernandez-Cuenca F, et al. Clinical features and epidemiology of Aci-netobacter baumannii colonization and infection in Spanish hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 819-24.

14. Schreckenberger P, Daneshvar M, Weyant RS, Hollis D. Acinetobacter, Achromobacter, Chryseobacte-rium, Moraxella, and other nonfermentative gram-negative rods. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, Eds. Manual of clinical microbiology, 2003. 8th ed. Washington, DC: ASM Press, 2003: 749-79.

15. Suetens C, Morales I, Savey A, et al. European surveillance of ICU-acquired infections (HELICS-ICU): methods and main results. J Hosp Infect 2007; 65: S171-S173.

177Infezioni nosocomiali da alert organisms

16. Tenover F, Arbeit R, Goering R. How to select and interpret molecular strain typing methods for epide-miological studies of bacterial infections: a review for healthcare epidemiologists. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 426-39.

17. Turton JF, Gabriel SN, Valderrey C, Kaufmann ME, Pitt TL. Use of sequence-based typing and multiplex PCR to identify clonal lineages of outbreak strains of Acinetobacter baumannii. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 807-15.

18. Valdezate S, Vindel A, Martín-Da´vila P, Sa´nchez Del Saz B, Vaquero F, Canto R. High genetic diver-sity among Stenotrophomonas maltophilia strains despite their originating at a single hospital. J Clin Microbiol 2004; 42: 693-9.

19. Van Belkum A, Tassios PT, Dijkshoorn L, et al.

Guidelines for the validation and application of typ-ing methods for use in bacterial epidemiology. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 1-46.

20. Vaneechoutte M, Dijkshoorn L, Tjernberg I, et al. Identification of Acinetobacter Genomic Species by Amplified Ribosomal DNA Restriction Analysis. J Clin Microbiol 1995; 33: 11-5.

21. Wang WS, Liu CP, Lee CM, et al. Stenotropho-monas maltophilia bacteremia in adults: four years’ experience in a medical center in northern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2004; 37: 359-65.

22. Weist K, Pollege K, Schultz I, Ruden H, Gastmeier P. How many nosocomial infections are associated with cross-transmission? A prospective cohort study in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 127-32.

Corrispondenza: Prof. Antonella Agodi, Dipartimento di Scienze Biomediche, Università degli Studi di Catania, Via S. Sofia 87, 95123 Catania e-mail: agodia@unict.it

179La legionellosi in Puglia

SIMPOSIO: LegIOneLLa e LegIOneLLOSI

in collaborazione con STerilModeratori: P. Borella (Modena), M.T. Montagna (Bari)

SYMPOSIUM: LegIOneLLa and LegIOneLLOSIS

in cooperaTion wiTh STerilModerators: P. Borella (Modena), M.T. Montagna (Bari)

180 C. Napoli et al.

181La legionellosi in Puglia

* Centro di Riferimento per la Legionellosi, Osservatorio Epidemiologico Regionale della Puglia, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 181-188

Legionella e legionellosi in Puglia: epidemiologia e sorve-glianza negli anni 2000-2008C. Napoli*, R. Iatta*, F. Fasano*, T. Marsico*, M.T. Montagna*

Parole chiave: Legionella spp, sorveglianza, Sanità PubblicaKey words: Legionella spp, surveillance, Public Health

Summary

Legionella and Legionellosis in Apulia (Southern-Italy): epidemiology and surveillance in the years 2000-2008

Since 2000, in Apulia (southern Italy), the Regional Epidemiological Centre (OER) has instituted a clinical and environmental surveillance program for Legionella spp.. This has led to the creation of a database enabling faster consultation of data and hence better planning of control and prevention measures. Since the surveillance program has been set up, 75 cases of legionellosis have been reported to the OER: 67 were community cases and 8 hospital-acquired. Mean age of patients was 60.9 years (range 32-90), 74% were male. Statistically significant differences were evident when comparing both regional nosocomial vs regional community-acquired pneumonia (in terms of sex, mean days of hospitalization, patient outcomes) and regional vs national nosocomial-acquired pneumonia (in terms of timeliness of admission and disease lethality). During the same period, 11,294 water samples (5,943 of hospital and 5,311 of community origin) were tested for Legionella spp.: 33.8% and 28.4% of the water samples resulted positive in the hospital and community, respectively. Legionella was detected at variable concentrations of up to over 10,000 cfu/L; the most frequent species was L. pneumophila sg 2-14, in both nosocomial and community samples. The evident underestimation of Legionella spp and the wide environmental spread of the disease demonstrate how important it is to set up more rigorous controls in both hospital and community facilities, so that timely preventive measures can be taken to avoid any further spread of the infection.

Introduzione

La prima epidemia di legionellosi, veri-ficatasi nel luglio del 1976 durante una riu-nione di legionari americani a Philadelphia, fece registrare oltre 200 casi con 34 decessi (5). Solo un anno più tardi, nei laboratori dei CDCs di Atlanta, fu isolato e identificato il microrganismo che, in memoria della prima epidemia, fu chiamato Legionella pneu-mophila (10).

Da allora sono stati raggiunti importanti progressi sull’eziopatogenesi di questa ma-lattia (1-3). Ciò nonostante, a tuttoggi la sor-veglianza epidemiologica e la prevenzione richiedono ulteriori approfondimenti (12).

Legionella spp è un microrganismo intra-cellulare, ubiquitario, che predilige ambienti acquatici naturali ed artificiali. Il microrgani-smo cresce ad una temperatura compresa tra 25° e 42°, soprattutto se l’acqua è stagnante e ricca di sedimenti (1-4).

182 C. Napoli et al.

interessato ed inevitabili conseguenze sul turismo locale.

Nel 2000 l’ISS ha proposto le prime Linee Guida Italiane sul controllo e prevenzio-ne della legionellosi (6); successivamente sono stati emanati altri documenti ufficiali diretti ai laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale (8) e ai gestori di strutture turistico-ricettive e ter-mali (7). Secondo quanto riportato in questi documenti, le procedure che condizionano la moltiplicazione e la diffusione di Legionella spp nella rete idrica devono essere attenta-mente considerate e messe in atto durante la fase di progettazione e manutenzione della struttura. Pur non garantendo l’eradicazione totale del microrganismo dall’impianto idri-co, tali misure di prevenzione contribuiscono a ridurre la possibilità di contaminazione.

Alla luce di queste problematiche, l’Os-servatorio Epidemiologico della Regione Puglia, istituito nel 1998 con la finalità di “sorvegliare la distribuzione degli eventi sanitari”, ha inserito nel proprio programma operativo anche la sorveglianza della legio-nellosi. Pertanto, dal 2000 è stato condotto un monitoraggio clinico e ambientale sull’in-tero territorio regionale ed è stato successiva-mente allestito un database di tutti i risultati ottenuti durante i programmi di sorveglianza svolti nelle diverse aree territoriali. La facili-tà di accesso alle informazioni, catalogate in maniera informatizzata, consente una miglio-re programmazione dei controlli, oltre che uno studio più puntuale degli interventi di prevenzione e permette di ottenere in tempo reale tutte le informazioni relative alla distri-buzione della contaminazione da Legionella spp sul territorio regionale. Parallelamente, è stata allestita una ceppoteca di tutti gli stipiti di Legionella spp di origine ambientale e cli-nica isolati allo scopo di programmare studi bio-molecolari e filogenetici per determinare i genotipi più frequenti. Vengono di seguito riportati i risultati di questo programma di sorveglianza.

La malattia viene normalmente acquisita per via respiratoria mediante inalazione di aerosol prodotto da rubinetti, docce, vasche con idromassaggio, torri di raffreddamento. Sino ad oggi non è stata documentata tra-smissione interumana, pertanto l’unica fonte di infezione risulta l’ambiente. Fattori indi-viduali e patologie predisponenti sono alla base della diversa suscettibilità alla malattia da parte di persone esposte alla stessa fonte di contagio.

Dal 1983 la malattia è sottoposta ad un Si-stema Nazionale di Sorveglianza e dal 1990 rientra tra le malattie infettive e diffusive di classe II, per le quali sussiste obbligo di notifica. Da allora le segnalazioni di casi, sia sporadici che epidemici, sono diventate sempre più frequenti, anche se risulta diffi-cile stabilire se questo incremento sia dovuto ad un reale aumento dell’incidenza, al per-fezionamento delle tecniche diagnostiche o ad una maggiore attenzione alla diagnosi e segnalazione dei casi (11, 12).

Nel 1986 è stato costituito un Sistema di Sorveglianza Europeo, denominato EWGLI (European Working Group for Legionella Infections), attualmente coordinato dal PHLS (Public Health Laboratory Service) di Londra. Il sistema raccoglie informazioni sui casi di legionellosi associati ai viaggi internazionali che si verificano nei 35 Stati europei aderenti a tale programma. In questo contesto, il Sistema di Sorveglianza Italiano, coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), comunica all’EWGLI i casi di legio-nellosi acquisiti da cittadini italiani che si sono recati all’estero e, viceversa, riceve dall’EWGLI la notifica dei casi verificatisi in cittadini stranieri che hanno soggiornato in Italia (16). Le strutture recettive coinvolte nella segnalazione (alberghi, villaggi turisti-ci, campeggi, navi) sono tenute ad effettuare i controlli sulla rete idrica e a procedere con la bonifica, al fine di evitare che l’EWGLI riporti sul sito internet il nome della struttura in questione, con chiaro disagio per il centro

183La legionellosi in Puglia

Materiali e Metodi

Sorveglianza clinica. Sono state ana-lizzate tutte le schede di sorveglianza per legionellosi pervenute all’Osservatorio Epi-demiologico Regionale nel periodo gennaio 2001-maggio 2008.

Per la diagnosi di legionellosi sono state utilizzate le seguenti indagini di laboratorio (6): ricerca di antigene (Ag) urinario;titolazione di anticorpi (Ac) al momen-

to del ricovero; ove possibile, in presenza di un titolo <1:512, dopo 20-30 giorni dal primo prelievo l’indagine è stata ripetuta per verificare la sieroconversione (aumento del titolo anticorpale di almeno 3-4 volte). Un titolo anticorpale > 1:512 è stato considerato indicativo di infezione;indagini colturali su materiale biolo-

gico (espettorato, lavaggio broncoalveolare, broncoaspirato, liquido pleurico) in caso di polmonite produttiva.

Su ciascuna scheda di sorveglianza sono state riportate anche informazioni relative l’origine comunitaria o nosocomiale della malattia, dati anagrafici del paziente, fattori di rischio, periodo di insorgenza dei sintomi e abitudini di vita precedenti la malattia.

È stato, inoltre, condotto un confronto tra le principali caratteristiche dei casi di origine nosocomiale e comunitari in Puglia e dei casi nosocomiali sia a livello regionale che nazionale. L’analisi statistica è stata con-dotta con il programma Analyse-it vs 1.71 (free trial), utilizzando il test t di Student per dati appaiati (I.C. 95%) e considerando significativi valori di p<0.05.

Sorveglianza ambientale. Lo studio è stato effettuato nel periodo gennaio 2000-mag-gio 2008 anche grazie alla collaborazione dei Dipartimenti Provinciali dell’Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione dell’Ambiente (ARPA) e dei Dipartimenti di Prevenzione delle AUSL. Complessivamente,

sono state esaminati 11.294 prelievi di acqua, di cui 5.983 di provenienza nosocomiale e 5.311 comunitaria.

Secondo quanto riporto dalle Linee Guida per la Prevenzione e Controllo della Legio-nellosi (6), da ogni punto in esame è stato prelevato 1 L di acqua e sottoposto a filtrazio-ne mediante membrane isopore di policarbo-nato 0,2 µm (Millipore Corporation, Bedford, MA, USA); queste venivano risospese in 10 ml di acqua dello stesso campione e agitate su vortex: 5 ml venivano trattati a 50° per trenta minuti e seminati (0,1 ml) su GVPC medium. I restanti 5 ml venivano seminati a freddo con la stessa tecnica.

Dopo incubazione a 36° per 8-10 giorni in ambiente umido e CO

2 al 2,5%, la valutazio-

ne quantitativa veniva espressa in cfu/litro. Le colonie sospette venivano sottocoltivate su CYE medium e BCYE medium e quelle ascrivibili al genere Legionella identificate sierologicamente tramite antisieri monova-lenti per Lpn 1 e polivalenti sia per Lpn 2-14 che per Legionella species (L.longbeachae, L.bozemani i , L .dumoffi i , L .gormani i , L.jordanis, L.micdadei, L.anisa).

Tutte le strutture sanitarie arruolate da maggio 2007 ad oggi sono state sottoposte anche alla tipizzazione dei singoli sierogruppi di Legionella spp con antisieri monovalenti.

Risultati

Sorveglianza clinicaNel periodo gennaio 2001-maggio 2008

sono pervenute all’Osservatorio Epidemiolo-gico Regionale 75 schede di sorveglianza per legionellosi: 67 riportavano casi di origine comunitaria, 8 nosocomiali. L’età media dei soggetti è risultata 60.9 anni (range 32-90), il 74% era di sesso maschile. Le categorie lavorative più rappresentate sono state: pensionati (38%), impiegati (18%), operai (12%), professionisti (7%), commercianti (7%), artigiano (4%), altro (14%).

184 C. Napoli et al.

Il metodo diagnostico più impiegato è risultato la ricerca del solo Ag urinario (37,5%), seguito da antigenuria associata al singolo titolo anticorpale (25,4%), antige-nuria associata a sieroconversione (17,6%), solo sieroconversione (9.8%), singolo titolo anticorpale (5,9%), altre associazioni di più metodi diagnostici (3,8%).

I pazienti presentavano una o più patologie di base: patologie cardiovascolari (31,5%), patologie respiratorie (21,9%), patologia neoplastica (19,2%), diabete (16,4%), altro (16,4%).

I pazienti della Regione Puglia affetti da legionellosi di origine nosocomiale e comunitaria non presentano differenze si-gnificative in termini di età media, di terapia (i fluorochinolonici sono gli antibiotici più utilizzati) e di metodi diagnostici (ricerca dell’Ag urinario e valutazione dei relativi Ac sono i più impiegati). Differenze statisti-camente significative risultano, invece, per sesso (maschi nel 37,5% dei casi nosocomiali vs il 79% dei comunitari), durata media del ricovero (19 giorni nei casi nosocomiali vs 4 nei comunitari) e outcome del paziente (decesso nel 25% dei casi nosocomiali vs l’1,6% dei comunitari).

Per quanto riguarda il confronto tra dati re-gionali con quelli nazionali, la figura 1 mostra le frequenze dei metodi diagnostici utilizzati in Puglia e in Italia. Paragonando i casi di origine nosocomiale regionali e nazionali (17-22) le differenze risultate statisticamente significative riguardano le cause di ricovero precedenti l’insorgenza della malattia (in Pu-glia vi sono meno cause dovute a trapianti) e la letalità (42,9% in Puglia vs 23,7% in Italia).

In un caso nosocomiale da Legionella pneumophila sg 5, il confronto genotipico (con tecnica Pulsed Field Gel Elettroforesis) tra il ceppo isolato dalla paziente e quelli isolati dai due diversi reparti nei quali la paziente era stata ricoverata (entrambi con-taminati da L. pneumophila sg 5) ha per-messo di risalire alla sorgente di infezione ed intervenire sulla rete idrica con metodi di bonifica (13).

Sorveglianza ambientaleLegionella spp è stata riscontrata nel

31,7% dei campioni esaminati. In particolare, le strutture sanitarie sono risultate positive nel 33,8% dei casi, con livelli di contamina-zione compresi tra 1000 e 10.000 ufc/L nel 57,9%, <1000 ufc/L nel 32% e >10.000 ufc/L

Fig. 1 - Metodi diagnostici (%) per legionellosi in Puglia e in Italia

185La legionellosi in Puglia

nel 10,1% (Fig. 2). La specie più frequente è risultata L.pn sg 2-14 (59,8%), seguita da L.pn sg 1 (28,2%), L.species. (6%), L.pn sg 1 + L.pn sg 2-14 (5,2%), L.pn + L.species (0.8%) (Fig. 3).

Nella provincia di Foggia prevale Legio-nella pneumophila sg 1 (69.2% dei campioni positivi), in tutti gli altri capoluoghi pugliesi L.pn sg 2-14.

Per le strutture comunitarie l’indagine microbiologica ha evidenziato una positività pari al 28,4%, con livelli di contaminazione compresi tra 1.000 e 10.000 ufc/L nel 46,5% dei casi, <1.000 ufc/L nel 38% e >10.000 ufc/L nel 15,5% (Fig. 2). La specie più fre-quente è stata L.pn sg 2-14 (48%), seguita da L.pn sg 1 (38,4%), L.species. (7%), L.pn sg 1 + sg 2-14 (6,3%), L.pn sg 1-14 in coltura mista con L.species (0,3%) (Fig. 3).

Nell’ultimo anno di sorveglianza tutti gli stipiti di Legionella spp isolati dalla rete

idrica di strutture nosocomiali sono stati tipizzati a livello di specie e di sierogruppo con antisieri monovalenti.

L.pn sg 1 è risultata la più frequente (30,5%), seguita dal L.pn sg 6 (20,8%), L.pn sg 14 (11%), L.pn sg 7 (5,1%), L.pn sg 10 (4,7%), L.pn sg 3 (1,7%), L.pn sg 8 (1,7%); colture miste di L.pn 1 associata ad un altro sierogruppo sono state riscontrate nel 24,5% dei casi. L.species non è stata mai isolata; inoltre, le strutture sanitarie esaminate sembrano essere colonizzate cia-scuna da un sierogruppo diverso da L.pn sg 1, indipendentemente dalla presenza o meno di quest’ultimo (Fig. 4).

Considerazioni e conclusioni

Il nostro programma di sorveglianza sot-tolinea che, da un punto di vista clinico, l’ef-

Fig. 2 - Classi di carica (%) in strutture sanitarie e comunitarie della Puglia

Fig. 3 - Frequenza (%) di Legionella spp in strutture sanitarie e comunitarie della Puglia

186 C. Napoli et al.

fettiva diffusione della malattia è ancora oggi poco conosciuta e ampiamente sottostimata, soprattutto se i dati ottenuti (75 casi nel pe-riodo 2001-2008) vengono messi a confronto con quelli forniti dal Sistema Informativo delle Malattie Infettive (SIMI): solo 9 casi in tutta la Puglia nel quinquennio 1996-2000 (11, 12). Il motivo è legato in parte alla scarsa importanza che a volte viene data alla dia-gnosi etiologica delle polmoniti: il paziente viene ricoverato e sottoposto a terapia senza verificare la causa etiologica della polmonite. Infatti, in uno studio precedente è stato evi-denziato che le polmoniti sono corredate da una diagnosi etiologica solo nell’11,2% dei casi (23). Questo problema, comune anche ad altre malattie infettive, presenta risvolti di maggior rilievo per la legionellosi, in quanto malattia soggetta a notifica obbligatoria e a sorveglianza ambientale (6).

Per quanto la diagnosi di legionellosi sia vincolata ad alcune limitazioni (la ricerca di Legionella non rientra nella routine di laboratorio, l’emissione dell’antigene urina-rio non è costante, la risposta anticorpale è spesso tardiva, etc.), è necessario effettuare una continua sorveglianza sui possibili casi di legionellosi: non solo si dovrebbe sempre sospettare nei pazienti affetti da polmonite, ma è necessario supportare il sospetto clinico con indagini di laboratorio mirate (12, 13).

È stato dimostrato, infatti, che non si può escludere una diagnosi di legionellosi basan-dosi sulla negatività dell’antigene urinario o di un singolo test sierologico: nel nostro caso, alcuni pazienti sono risultati positivi ad uno solo dei tre test raccomandati dalle Linee Guida (6).

Come dimostrato, risulta indubbio il ruolo fondamentale dell’isolamento e identifi-cazione dell’agente etiologico per risalire alla sorgente di infezione, programmare opportuni interventi di bonifica, limitando in tal modo la diffusione della malattia sia tra pazienti che tra operatori sanitari (13-15).

Per quanto riguarda la contaminazione ambientale da Legionella spp, il presente programma di sorveglianza ha dimostra-to una diffusa contaminazione della rete idrica sia sanitaria che comunitaria. Anche le cariche di Legionella spp riscontrate ri-sultano alquanto importanti: >10.000 ufc/L nel 10,1% delle strutture nosocomiali e nel 15,5% di quelle comunitarie, per quanto la semplice valutazione della carica/litro non risolve le difficoltà oggettive nella stima del reale rischio di infezione. A tal proposito, le Linee Guida prevedono interventi di bonifi-ca solo quando la densità microbica risulta >10.000 ufc/L, mentre in altri Paesi europei i documenti ufficiali considerano come valore soglia livelli superiori a 1.000 ufc/L.

In realtà, la nostra esperienza ha dimo-strato che negli ospedali la sorveglianza ambientale dovrebbe essere più frequente e finalizzata al totale abbattimento della carica microbica, poiché in ambito ospedaliero i soggetti sono più suscettibili all’infezione. Inoltre, se si considera che l’erogazione di Legionella dalla rete idrica non è costante nel tempo e che i metodi di bonifica indicati dalle Linee Guida non eliminano del tutto il microrganismo, si può comprendere perché questi aspetti del problema provochino an-cora oggi lunghe e difficili controversie sulla validità dei sistemi di bonifica suggeriti (1, 12, 14).

Fig. 4 - Sierogruppi di Legionella pneumophila (%) isolati in strutture sanitarie pugliesi (anno 2007)

187La legionellosi in Puglia

Un aspetto interessante da considerare è che la specie più frequentemente isolata in Puglia è L.pn sg 2-14 (48% delle strutture comunitarie e 59,8% delle nosocomiali). Anche se più volte è stato riferito che L.pn sg 1 sia la più incriminata nei casi di malattia umana, sempre più casi di patologia sono oggi imputati ad altre specie e sierogruppi. In particolare, un grosso studio europeo condotto su 1.335 ceppi di Legionella isolati da altrettanti casi di patologia umana ha evi-denziato che il 35,9% dei casi nosocomiali era provocato da Legionella non pneumophi-la 1 (9). Un’altro dato interessante emerge dalla tipizzazione dei singoli sierogruppi di Legionella effettuati dal 2007 ad oggi: nelle strutture nosocomiali L.pn sg 1 risulta al pri-mo posto, seguita da L.pn sg 6 che, secondo i dati di letteratura, occupa il secondo posto anche per virulenza (24). Inoltre, il fatto che nessuna delle L.pn non sg 1 sia stata riscon-trata in due o più strutture della stessa area geografica sottolinea che, quando si parla di L.pn sg 2-14, in realtà si fa riferimento ad un gruppo troppo vasto di sierogruppi che non fornisce un dato epidemiologico puntuale. Appare, dunque, auspicabile la sierotipizzazione monovalente dei singoli ceppi isolati.

I risultati ottenuti durante la sorveglianza in Puglia evidenziano ancora una volta la necessità di affrontare il problema “legionel-losi” con un’ottica interdisciplinare in grado di programmare interventi di prevenzione e controllo efficaci, anche attraverso corsi di alta formazione rivolti al personale sanita-rio, ingegneri, tecnici della manutenzione e a quanti operano nel settore del controllo ambientale (12).

Riassunto

Dal 2000 l’Osservatorio Epidemiologico della Regione Pu-glia (OER) ha avviato un monitoraggio clinico e ambientale per la ricerca di Legionella spp sull’intero territorio regionale ed è stato successivamente allestito un database che consente

di consultare i dati in tempo reale permettendo una migliore programmazione dei controlli ed uno studio più puntuale degli interventi di prevenzione.

Durante la sorveglianza sono pervenute all’OER 75 schede di sorveglianza per legionellosi: 67 di origine comunitaria, 8 nosocomiali. L’età media dei soggetti è risultata 60,9 anni (ran-ge 32-90), il 74% era di sesso maschile. Differenze statistica-mente significative sono risultate sia dal confronto tra polmoniti nosocomiali e comunitarie pugliesi (per sesso, durata media della degenza e outcome) sia tra polmoniti nosocomiali pugliesi e nazionali (per cause di ricovero e letalità). Parallelamente, sono stati esaminati 11.294 prelievi di acqua, di cui 5.983 di provenienza nosocomiale e 5.311 comunitaria. Legionella spp è stata riscontrata nel 31,7% dei campioni esaminati. Il 33,8% e il 28,4% dei campioni provenienti rispettivamente da strutture sanitarie e comunitarie è risultato positivo. I livelli di conta-minazione hanno presentato valori anche superiori a 10.000 ufc/L e la specie più frequentemente isolata sia in ambito nosocomiale che comunitario è risultata L.pn sg 2-14. La sot-tostima della malattia e la diffusa contaminazione ambientale da parte di Legionella spp in Puglia sottolineano la necessità di controlli più rigorosi sia in ospedale che in comunità al fine di intervenire prontamente con misure di controllo e limitare l’ulteriore diffusione della malattia.

Bibliografia

1. Borella P, Montagna MT, Romano-Spica V et al. Diffusione ambientale di Legionella spp e frequenza di legionellosi in pazienti affetti da polmonite: primi risultati di uno studio multicentrico italiano. Ann Ig 2003; 15: 493-503.

2. Borella P, Montagna MT, Romano-Spica V et al. Relationship between mineral content of domestic hot water and microbial contamination. J Trace Elem Med Biol 2003; 17: 37-43.

3. Borella P, Montagna MT, Romano-Spica V et al. Risk factors associated with isolation of Legionellae from domestic hot water. Emerg Infect Dis 2004; 10: 457-64.

4. Borella P, Montagna MT, Stampi S et al. Legionella contamination in hot water of Italian hotels. Appl Environ Microbiol 2005; 71: 5805-13.

5. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W et al. Legionnaires‘ disease: description of an epidemic of pneumonia. N Engl J Med 1977; 297: 1189-97.

6. GURI n.103 del 5 maggio 2000. Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi.

7. GURI n. 28 del 4 febbraio 2005. Linee Guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-recettive e termali.

188 C. Napoli et al.

8. GURI n. 29 del 5 febbraio 2005. Linee Guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legio-nellosi.

9. Helbig JH, Bernander S, Castellani Pastoris M et al. Pan-European study on culture-proven Legionnaires’ disease: distribution of Legionella pneumophila serogroups and monoclonal subgroups. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 710-6.

10. Mc Dade JE, Shepard CC, Fraser DW, Tsai TR, Redus MA, Dowdle WR. Legionnaires’ disease: isolation of a bacterium and demonstration of its role in other respiratory disease. N Engl J Med 1977; 297: 1197-203.

11. Montagna MT, Napoli C, Tatò D, SPilotros S, Como D, Barbuti S. Legionellosi in Puglia: una malattia ancora sottovalutata. Ann Ig 2005; 17: 3-9.

12. Montagna MT, Napoli C, Tatò D et al. Clinical-en-vironmental surveillance of legionellosis: an experi-ence in Southern Italy. Eur J Epidemiol 2006; 21: 325-31.

13. Montagna MT, Ricci ML, Napoli C et al. Legionella pneumophila serogroup 5 infection in the presence of multiple environmental contamination. The im-portance of a bacteriological diagnosis. Ital J Public Health 2007; 4: 71-4.

14. Montagna MT, Tatò D, Napoli C et al. Valutazione della contaminazione da Legionella spp nei riuniti odontoiatrici di 6 città italiane. Ann Ig 2006; 18: 297-303.

15. Napoli C, Tatò D, Iatta R, Montagna MT. Assessment of occupational risk of Legionella spp. infection

among dental health-care personnel. Ig Sanita Pubbl 2007; 63: 683-9.

16. Ricketts K, Joseph C: Legionnaires’ disease in Eu-rope 2003-2004. Euro Surveill 2005; 10: 256-9.

17. Rota MC, Castellani Pastoris M, Salmaso S. Rap-porto annuale sulla legionellosi in Italia nel 2001. Notiziario ISS 2002,14 (9).

18. Rota MC, Castellani Pastoris M, Salmaso S. Rap-porto annuale sulla legionellosi in Italia nel 2002. Notiziario ISS 2003, 15 (10).

19. Rota MC, Ricci ML, Caporali MG, Salmaso S. La legionellosi in Italia nel 2003. Rapporto annuale. Notiziario ISS 2004, 17 (10).

20. Rota MC, Caporali MG, Ricci ML. La legionellosi in Italia nel 2004. Rapporto annuale. Notiziario ISS 2005, 18 (9).

21. Rota MC, Caporali MG, Losardo M, Ricci ML. La legionellosi in Italia nel 2005. Rapporto annuale. Notiziario ISS 2006, 19 (9).

22. Rota MC, Caporali MG, Caleo GM, Mandarino G, Scaturro M, Ricci ML. La legionellosi in Italia nel 2006. Rapporto annuale. Notiziario ISS 2008, 21 (1).

23. Trerotoli P, Montagna MT, Borella P et al. La scheda di Dimissione Ospedaliera: vantaggi e limiti nell’in-dividuazione dei casi di legionellosi. Ann Ig 2003; 15: 817-24.

24. Yu VL, Plouffe J, Pastoris M et al. Distribution of Legionella species and serogroups isolated by cul-ture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: an international collaborative survey. J Infect Dis 2002; 186: 127-8.

Corrispondenza: Dott. Christian Napoli, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari, Piazza G. Cesare 11, 70124 Barie-mail: c.napoli@igiene.uniba.it

189Parametri chimico-fisici e presenza di Legionella spp nella rete idrica

* Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Consorziale Policlinico Bari”** Osservatorio Epidemiologico Regionale, DIMO – Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 189-192

Correlazione tra parametri chimico-fisici e presenza diLegionella spp nella rete idrica M. Camporeale*, I. Scarpa*, R. Capriulo*, F. Fasano**, C. Napoli**,M.T. Montagna**

Parole chiave: Correlazione, parametri chimici, Legionella spp, acquaKey words: Correlation, chemicals parameters, Legionella spp, water

Summary

Legionella spp contamination in the water system and chemical-physical parameters: a possible relationship?

Legionella is an important cause of pneumonia with no differences among sex and age-groups, in both immunocom-petent and immunosuppressed patients. The disease can be of nosocomial and community origin. The hotels represent an high risk environment for Legionella infections; in fact many cases of disease are reported in tourists worldwide. Therefore, it is often necessary to set up more rigorous controls and prevention measures in these community facilities. The aim of the present study is to deepen the knowledge on the presence of Legionella spp in the water system of a sample of hotels in Apulia (southern Italy), evaluating the factors influencing the growth and multiplication of the microorganism in the water pipeline. Results have shown significant level of Legionella presence in the water system of Apulian hotels and some interesting association between Legionella contamination and some chemical-physical parameters (temperature, pH, hardness, calcium magnesium and chlorine).

Introduzione

Come è noto, la legionellosi può colpire soggetti di tutte le età; particolarmente a ri-schio risultano gli individui immunocompro-messi, affetti da forme neoplastiche, da HIV, diabete, insufficienza renale o tossicodipen-denti, ma anche soggetti immunocompetenti sono a rischio di contrarre la malattia.

In Puglia negli anni 2001–2007, il 12% dei casi notificati era di origine nosocomiale, ma anche gli alberghi hanno rappresentato

un ambiente a rischio. Infatti numerosi casi di legionellosi sono stati riscontrati anche in turisti per cui la Sanità Pubblica spesso si tro-va di fronte al problema della prevenzione di questa malattia e alla necessità di intervenire con adeguati processi di bonifica (8, 9).

Questo lavoro si pone l’obiettivo di ap-profondire le conoscenze sulla diffusione di Legionella spp nella rete idrica di strutture alberghiere pugliesi, valutando una possibile correlazione tra presenza del microrganismo e parametri chimico-fisici dell’acqua in esame.

190 M. Camporeale et al.

La Tabella 1 riporta la percentuale dei campioni di acqua che presentano valori non compresi nei range previsti dalla normativa vigente (2-4) . Una considerazione di ca-rattere generale è data dal fatto che il pH è risultato generalmente basico, con un valore medio pari a 8,21. Inoltre, i dati rilevati nel-le diverse aree territoriali non sempre sono sovrapponibili.

Confrontando i dati microbiologici con quelli chimico-fisici (Tabella 2), appare che:

• la presenza di Legionella spp aumenta a temperatura compresa tra 25° e 55°

• la presenza di Legionella spp diminui-sce a pH >8,3

• la carica di Legionella spp diminui-sce quando la durezza dell’acqua risulta > 20°F

• presenza e carica di Legionella sono inversamente proporzionali all’aumento del Calcio (in particolare se >58 mg/l)

• presenza e carica di Legionella sono direttamente proporzionali all’aumento del Cloro residuo

• presenza e carica di Legionella aumen-tano quando i cloruri risultano >0,2 mg/l

Materiali e metodi

Nel 2007 sono stati esaminati 64 alberghi (37 annuali e 27 stagionali): categoria gene-ralmente a tre stelle, tre piani, con un numero medio di stanze pari a 58. La maggior parte delle stanze presentava la doccia nel bagno. Le tubature idriche erano, in prevalenza, in metallo.

Per la ricerca di Legionella spp sono state impiegate le tecniche standard indicate nella G.U. n°103 del maggio 2000 (5). In paralle-lo, sono state effettuate le seguenti indagini chimico-fisiche: pH e temperatura mediante elettrodo; durezza mediante il dosaggio di CaCO

3; prodotti clorurati (quali Cl libero,

cloruri e coramine) mediante spettrofotome-tro UV-Vis; metalli pesanti (Fe, Zn, Cu, Pb) in Assorbimento Atomico; metalli leggeri (Mg e Ca) mediante spettroscopia UV-Vis.

Risultati

Legionella spp è stata isolata nel 24,1% dei campioni esaminati. Di questi il 29,3% ha presentato una carica >104 ufc/l.

Tabella 1 - Campioni di acqua con parametri chimico-fisici che non rientrano in quelli di riferimento (%)

Parametrochimico-fisico

Valori diriferimento

Bari%

Brindisi%

Foggia%

Lecce%

Taranto%

Puglia%

pH 6,5-8,5 32,3 16,4 15,6 38,3 4,7 19,0

Durezza 15-500F 61,3 18,2 8,2 21,3 18,6 19,0

Ca <100 mg/l 29,0 49,1 29,5 51,1 58,1 41,9

Mg < 50 mg/l 0 0 0,9 0 0 0,3

Cloruri < 25 mg/l 12,9 21,8 39,3 6,4 25,6 25,5

cloramine <0,10 mg/l 0 0 0 0 4,7 0,6

Cloro residuo <0,2 mg/l 0 0,9 2,5 0 29,8 5,1

Fe <0,2 mg/l 12,9 8,2 3,3 0 4,7 5,4

Cu <1 mg/l 12,9 0 0 0 0 1,1

Zn <3 mg/l 12,9 0 0 0 0 1,1

Pb <0,010 mg/l 0 0 0 0 4,7 0,6

191Parametri chimico-fisici e presenza di Legionella spp nella rete idrica

• presenza e carica di Legionella aumen-tano quando Zn risulta >0,22 mg/l

• la carica di Legionella spp aumenta in modo significativo quando il Mg risulta >15 mg/l

Discussione e conclusioni

Dalla disamina particolareggiata dei risul-tati ottenuti, Legionella spp è stata isolata in circa l’89% dei campioni di acqua che presen-tava valori di durezza compresi tra 8 e 19°F. Questo dato scende al 69% nell’intervallo 20-29°F e giunge all’27% quando la durezza assume valori compresi tra 30 e 50°F.

Il medesimo andamento si è osservato con la concentrazione degli ioni Ca2+ (re-sponsabili della durezza dell’acqua sotto forma di CaCO3). Infatti, per concentrazioni comprese nell’intervallo 10-50 mg/l la posi-tività di Legionella spp è risultata del 90%; per concentrazioni comprese nell’intervallo 51-100 mg/l la positività è risultata del 70%, infine nell’intervallo tra 101-280 mg/l la presenza di Legionella spp è risultata pari al 30%. A tal proposito, alcuni Autori riportano che l’aumento della concentrazione di Ca favorisce la colonizzazione di Legionella

spp, soprattutto di Legionella pneumophila sg 2-14, probabilmente perché riduce la mol-tiplicazione di altri microrganismi presenti nell’acqua (1, 7, 10).

Presenza e carica di Legionella spp ri-sultano in aumento se la concentrazione di cloro libero è < 2,0 mg/l, confermando che per l’abbattimento di Legionella spp i livelli di cloro libero dovrebbero raggiungere 3,0-10,0 mg/l, con un valore ottimale compreso tra 4,0 e 5,0 mg/l (5, 6). Il prodotto di de-composizione del cloro libero è lo ione che ha mostrato una diretta proporzionalità con la carica di Legionella spp (in particolare se [Cl-]>0,2 mg/l).

Infine, la concentrazione dello ione Zn2+

ha un andamento direttamente proporzionale con quella di Legionella spp a partire da un valore di [Zn2+ ] >0,22 mg/l. Una spiegazione plausibile è che la presenza di Zn2+ può in-fluenzare la permeabilità cellulare inibendo l’ingresso di sostanze che facciano collassare la cellula stessa e quindi preservano maggior-mente il microrganismo. Altre esperienze, invece, dimostrano che, anche in presenza di [Zn2+] particolarmente elevate, Legionella è in grado di adattarsi e di riprodursi (1).

Dai campioni analizzati è stato possibi-le mettere in evidenza alcune correlazioni

Tabella 2 - Correlazione tra presenza di legionella spp e parametri chimico-fisici

Parametro chimico Test utilizzati con significatività Risultati del test

Temperatura χ2 <0,0001

pH ANOVA 1 via –Bonferroni test 0,0203

Durezza T di students 0,0013

Calcio χ2ANOVA 1 via –Bonferroni test

0,0011 (χ2)0,0008 (ANOVA 1 via)

Cloro residuo χ2ANOVA 1 via –Bonferroni test

<0,0001 (χ2)0,0488 (ANOVA 1 via)

Cloruri χ2T di students

0,0005 (χ2)0,0164 (T di students)

Zinco χ2ANOVA 1 via –Bonferroni test

0,0180 (χ2)0,0001 (ANOVA 1 via)

Magnesio ANOVA 1 via –Bonferroni test <0,0001

192 M. Camporeale et al.

tra parametri chimico-fisici e presenza di Legionella spp. Risulta, però, necessario approfondire queste indagini, descrivendo meglio ulteriori possibili relazioni (quali il rapporto tra pH e carica di Legionella spp) e, soprattutto, indagando i fenomeni biologici alla base di tali osservazioni.

Riassunto

L’infezione da legionella può colpire individui di ogni fa-scia di età e sesso, sia immocompromessi che non. Oltre a casi di origine nosocomiale, anche gli alberghi rappresentano un ambiente a rischio. Infatti numerosi casi di legionellosi sono stati riscontrati in turisti; per cui spesso si pone il problema di intervenire con adeguati sistemi di bonifica sugli impianti di queste strutture turistico-ricettive. Questo lavoro si pone l’obiettivo di approfondire le conoscenze sulla diffusione di Legionella spp nella rete idrica di un campione di strutture alberghiere pugliesi, valutando una possibile correlazione tra presenza e carica del microrganismo e fattori favorenti la cre-scita e moltiplicazione del micorganismo. I risultati ottenuti hanno dimostrato una diffusa presenza del microrganismo nelle reti idriche delle strutture alberghiere pugliesi ed inte-ressanti associazioni statisticamente significative tra presenza e carica di Legionella spp e i parametri chimico-fisici indagati (temperatura, pH, durezza, calcio, magnesio e cloro).

Bibliografia

1. Borella P, Montagna MT, Stampi S, et al. Legionella contamination in hot water of Italian hotels. Appl Environ Microbiol 2005; 71: 5805-13.

2. DPR 24 maggio 1988, n. 236. Attuazione della direttiva 80/778/CEE concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano, ai sensi dell’art. 15 della legge 16 aprile 1987, n. 183 del 24 maggio 1988. GURI n. 152 del 30 giugno 1988.

3. DLgs. 2 febbraio 2001, n. 31. Attuazione della diretti-va 98/83/Ce relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano. GURI n. 52 del 3 marzo 2001.

4. DLgs 2 febbraio 2002, n. 27. Modifiche ed integra-zioni al decreto legislativo 2 febbraio 2001, n. 31, recante attuazione della direttiva 98/83/Ce relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano. GURI n. 58 del 9 marzo 2002.

5. GURI n.103 del 5 maggio 2000. Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi.

6. GURI n. 28 del 4 febbraio 2005. Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-recettive e termali.

7. Kusnetsov J, Torvinen E, Perola O, Nousiainen T, Katila ML. Colonization of hospital water systems by legionellae, mycobacteria and other heterotrophic bacteria potentially hazardous to risk group patients. APMIS 2003; 111: 546-56.

8. Rota MC, Caporali MG, Losardo M, Ricci ML. La legionellosi in Italia nel 2005. Rapporto annuale. Notiziario ISS 2006, 19 (9).

9. Rota MC, Caporali MG, Caleo G, Mandarino G, Scaturro M, Ricci ML. La legionellosi in Italia nel 2006. Rapporto annuale. Notiziario ISS 2008, 21 (1).

10. Walker JT, Bradshaw DJ, Bennett AM, Fulford MR, Martin MV, Marsh PD. Microbial biofilm formation and contamination of dental-unit water systems in general dental practice. Appl Environ Microbiol 2000; 66: 3363-7.

Corrispondenza: Dott. Michele Camporeale, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Consorziale Policlinico Bari”, Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale, Piazza G. Cesare 11, 70124 Barie-mail: michelespplibero.it@libero.it

193Complessità e percorsi assistenziali

VI SESSIONE

AssistenzA extrAospedAlierA

Moderatori: V. Carreri (Milano), P. Marinelli (Napoli)

6th SESSION

out-of-hospitAl AssistAnce

Moderators: V. Carreri (Milano), P. Marinelli (Napoli)

194 G. Romano et al.

195Complessità e percorsi assistenziali

* Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Università degli Studi di Verona** Direzione medica, Polo Ospedaliero dell’Est-Veronese, Azienda ULSS 20 Verona

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 195-205

Complessità dei percorsi tra ospedale e territorioG. Romano*, S. Tardivo*, D. Pascu**

Parole chiave: Assistenza integrata, complessità, appropriatezzaKey words: Health-care network, complexity, appropriateness

Summary

Complexity of clinical pathways between hospital and territory

The complex sanitary system management and the health-care processes management require a systemic approach, consistent with and set to their kind. Besides the complexity in the background, in the context, of the actors and of the roles outlining the health-social care profile, postulate tools and methodologies for organizing, for valuing, for governing, in concurring with multidimensionality, multidisciplinarity and interprofessionality. In connection with this there are especially two elements that are meaningful regarding a systemic approach to the health care pathways and processes in a variable, discretionary, uncertain system: the health care network (hospital, territory, house) and the clinical and management appropriateness. Starting from this essential requirements this work develops the valuation and management theme of the complexity in health care processes and pathways, especially regarding to the ICPA (medical practice related infections) situation.

Parlare di complessità dei percorsi assi-stenziali integrati (tra ospedale, territorio e domicilio) equivale a fare “un viaggio” in una rete di sistemi complessi i cui nodi, for-temente correlati, rappresentano altrettante tappe intermedie per arrivare alla destina-zione finale: comprendere le relazioni non lineari tra bisogni e modelli assistenziali, variabilità, discrezionalità, incertezza ed appropriatezza nella complessità dei contesti del Sistema sanitario.

La relazione tratterà quindi della Sanità e dell’assistenza sanitaria oggi, dell’appro-priatezza, e del come scegliere nel semplice, nel complicato e nel complesso, per poi

approfondire la complessità dei percorsi, delle reti e dei contesti del Sistema Sanitario, nell’ottica dell’integrazione ospedale-territo-rio-domicilio, dei vincoli e delle opportunità ad essi legati, per arrivare a trarre alcune con-clusioni, se possibile utili per una migliore e più coerente organizzazione e gestione dei percorsi assistenziali stessi.

Come in ogni viaggio, anche in questo è opportuno identificare un punto di riferi-mento sull’orizzonte: lo specifico contesto suggerisce il riferimento a “Complessità e modelli di valutazione della gestione del rischio: il caso delle Infezioni Correlate a Pratiche Assistenziali (ICPA)”.

196 G. Romano et al.

alta differenziazione ed integrazione delle (moltissime) parti legate da relazioni pre-valentemente non lineari.

In tale scenario interagiscono, in modo diverso ed in maniera non sincrona, elementi generali e di specifica pertinenza del Sistema Sanità, sottoponendo tutti i contesti a proces-si autoadattativi (1, 2):

• lo sviluppo delle tecnologie• la disponibilità delle risorse• le professionalità sanitarie• il profilo epidemiologico della popola-

zione• la sociologia della salute• i vecchi e nuovi bisogni socio sanitari

individuali, comunitari e collettivi• la continua evoluzione della domanda

e dell’offerta di servizi• la trasformazione dei parametri di va-

lutazione della qualità• i cambiamenti nella disponibilità ad

impegnare risorse individuali.La loro complessità esige pertanto una

revisione multidimensionale continua dei problemi (tecnici, assistenziali, organizzati-vi; semplici, complicati, complessi) (Tabella 1) in grado di garantire, quando necessario, un adeguato approccio di tipo analitico o

Premessa

Per tutti i Paesi europei, gli anni attorno al passaggio dal secondo al terzo millennio hanno rappresentato un momento critico di revisione organizzativa di tutti i Sistemi sociali ed economici, e da tale processo non si è sottratto il Sistema Sanitario. In particolare, in Italia i nodi fondamentali della riforma sanitaria sono riconoscibili nell’aziendalizzazione, nella multidimen-sionalità dell’assistenza, nell’integrazione dell’assistenza sociale e sanitaria e delle funzioni contigue, nell’organizzazione del lavoro per modelli professionali, nella valutazione continua della qualità delle prestazioni, nella trasparenza e visibilità dei servizi verso gli utenti, nella loro in-formazione ed educazione e nella centralità degli assistiti. Nel nostro Paese, il Sistema sanitario – per sua natura complesso ed adattativo – è stato oggetto di un processo di evoluzione da un modello di complessi-tà caotica – variamente definito nelle sue dimensioni dal maggiore o minore livello di differenziazione delle (molte) parti e loro integrazione – verso scenari diversi di complessità organizzata a più o meno

Tabella 1 - Tipologia e caratteristiche dei problemi: semplici, complicati, complessi (Da 2, modificato)

Tipologia dei problemi

Caratteristiche Semplice Complicato Complesso

Variabili Poche, definite Molte, definite per specifico ambito

Moltissime, anche indefinite

Relazioni Poche, lineari Molte, per lo più lineari Moltissime, dirette ed indirette, non lineari

Regole Definite Definite per ambito Autodefinite dal sistema

Esperienza Non strettamente neces-saria

Necessaria negli specifici ambiti Utile quella di sistema, ma non sufficiente

Esito Prevedibile con elevata probabilità

Prevedibile per ambito, soprattut-to nei punti critici

Poco prevedibile sia per dinami-che che per risultato

Discrezionalità Praticamente assente Marginale Alta

Contesto Lineare Articolato ed intricato Adattativo

197Complessità e percorsi assistenziali

sistemico ed in particolare l’applicazione appropriata di strumenti valutativi basati su nuovi paradigmi (Tabella 2).

La Sanità e l’assistenza socio sanitaria oggi

Volendo definire i principali determinanti che delineano oggi il profilo dell’assistenza socio sanitaria occorre preliminarmente considerarne la consequenzialità e l’inter-dipendenza.

Essi infatti fanno parte di un sistema complesso altamente relazionale e adattati-vo in cui ogni determinante interferisce con ognuno degli altri così da creare una vera e propria maglia in cui azioni e retroazioni reciproche causano un continuo adattamento del sistema alle minime modificazioni di ogni elemento.

Il primo determinante del sistema è il forte grado di autonomia dei componenti dello stesso (unità organizzative e singoli professionisti).

Su di esso diversi elementi sono in grado di interferire caratterizzandone il profilo quali-quantitativo: i livelli di competenza, il grado di responsabilità sulla gestione dei problemi, il possesso o meno delle tecnolo-gie (disponibilità e capacità di utilizzo), la quantità di risorse assegnate (finanziarie,

Tabella 2 - Strumenti gestionali per l’approccio ai problemi (Da 2, modificato)

Tipologia dei problemi

Strumenti di gestione Semplice Complicato Complesso

Visione unidirezionale, monodimen-sionale

multidirezionale multidimensionale

Sapere specifico diversi, specifici e coordinati condiviso

Responsabilità accentrata distribuita e specifica distribuita, coordi-nata e condivisa

Approccio analitico mirato analitico integrato sistemico

umane, strutturali... ), i modelli organizzativi del lavoro (tecnici, professionali, misti), i modelli organizzativi delle reti (integrazione, disponibilità dei diversi moduli, trasversa-lità di funzioni) ed i conseguenti modelli di percorsi assistenziali, infine i profili e la struttura dei percorsi formativi/educativi di base, specialistici e permanenti.

Fortemente condizionato dal primo, il secondo determinante – la liberta di azione e l’interdipendenza dei componenti – esprime in modo perfetto il principio dialogico della complessità: la dualità è in seno all’unità, in essa si associano due termini complementari ed insieme antagonisti e necessari.

È infatti un apparente paradosso che alla libertà di azione si associ un pari livello di interdipendenza dei diversi elementi del si-stema che non si esauriscono a livello delle unità organizzative ma che riguardano anche i comportamenti dei singoli professionisti: il terzo determinante.

Libertà di azione ed interdipendenza trovano elementi di definizione nelle carat-teristiche proprie dell’approccio sistemico nei sistemi complessi: sviluppo di un sapere condiviso (consapevolezza reciproca dei diversi punti di vista sullo stesso proble-ma), elevato livello di specializzazione con conseguenti aree di contiguità e necessità di coordinamento tra esse, processo volto alla gestione dei problemi nelle logiche della multidimensionalità, della multidisci-

198 G. Romano et al.

plinarietà e della interprofessionalità. Sul determinante relativo al comportamento dei singoli professionisti interferiscono fattori assai diversi, non solo di tipo professionale, ma anche fortemente legati ai diversi contesti sociali: le esperienze individuali del profes-sionista vissute nei percorsi di formazione di base e continua ma anche (soprattutto?) sul campo, le caratteristiche intrinseche della persona, la professione e le dimensioni della professionalità (tecnica, scientifica, organizzativa).

Un determinante di fondamentale rilievo è rappresentato dall’evoluzione (qualità/quan-tità) dei bisogni assistenziali in tutte le loro forme (privati, pubblici, meritori di tutela, individuali, collettivi) e nelle loro diverse tipologie (sociali, sanitari, psicologici, am-bientali, impliciti, espliciti).

Variabilità ed incertezza, sono infine gli ultimi determinanti che, in dipendenza degli altri, interagendo tra loro definiscono l’ele-vata adattatività del Sistema Sanitario. La prima corrisponde alla possibilità di più solu-zioni, percorsi e comportamenti professionali di fronte ad uno stesso problema, paziente, o patologia (con conseguenti diversi effetti); la variabilità è a sua volta relativa allo sce-nario (differenti sistemi sanitari), ai contesti (sociali, epidemiologici, professionali etc), alle patologie ed ai bisogni assistenziali, al paziente, alla domanda generata dall’intera-gire dei bisogni e del paziente, alle risorse disponibili in ogni loro forma, agli strumenti di comunicazione e ad altro ancora.

La seconda, l’incertezza, nonostante lo sviluppo delle conoscenze e degli strumenti di valutazione riguarda ancora numerosi e non irrilevanti ambiti biologici, clinici ed assistenziali; essa riguarda le alternative possibili nelle scelte di soluzioni, i risul-tati, i costi, i benefici, l’utilità, il rapporto rischio-efficacia, l’accessibilità/fruibilità/coerenza al contesto delle diverse alterna-tive ed infine la loro “riproducibilità” nello specifico scenario e nei diversi contesti di

esso. Tutti i determinanti fin qui analizza-ti, nel loro diverso interagire, collocano le problematiche assistenziali socio sanitarie nell’area della complessità se analizzate con lo strumento della matrice accordo-certezza di Stacey (2); in particolare, la variabilità e l’incertezza, correlandosi in misura e con rapporti assai mutevoli fra loro, definiscono livelli anche molto diversi di complessità che richiedono approcci gestionali altret-tanto diversificati.

L’appropriatezza: come scegliere nei sistemi semplici, complicati e complessi

Siamo dunque di fronte da un lato a tre diversi modelli di problemi (casi, situazio-ni, …) che si possono presentare, anche tra loro articolati, nei sistemi sanitari: semplici, complicati, complessi; d’altra parte negli stessi sistemi, autonomia, libertà di azione/interdipendenza, comportamenti, evoluzione dei bisogni, variabilità ed incertezza rappre-sentano l’insieme dei fattori che interferi-scono con i tre modelli facendo sì che nei processi adattativi ciò che è semplice possa diventare complesso (e viceversa) e ciò che è complicato possa tendere agli altri due modelli. Interfacciando modelli e fattori si ottengono i tre profili di sistema sanitario riportati nelle figure 1, 2 e 3. Sistemi in cui la prevalenza dei modelli di problemi e di organizzazioni tende alla semplicità si stabilizzano su una condizione di relativa semplicità organizzativa (poche compo-nenti, differenziate con poche relazioni, per lo più lineari, ma con alto livello di integrazione) che ricordano assai da vicino i vecchi sistemi sanitari pre riforma (ante L. 833/78); sistemi che tendono alla comples-sità ma ancora prevalentemente dominati da modelli ed organizzazioni complicati si orientano tendenzialmente su condizioni di semplicità caotica in cui la differenziazione dei componenti cresce ma è esposta a forze

199Complessità e percorsi assistenziali

Fig. 1 - Relazione tra tipologia prevalente di modelli e sistema che li esprime: semplicità organizzativa.

Fig. 2 - Relazione tra tipologia prevalente di modelli e sistema che li esprime: semplicità caotica e complessità caotica.

Fig. 3. Relazione tra tipologia prevalente di modelli e sistema che li esprime: complessità organizzativa.

200 G. Romano et al.

che ne limitano o condizionano l’evoluzione verso la complessità organizzativa (implicita ai sistemi complessi: molte componenti, altamente differenziate, con molte rela-zioni, prevalentemente non lineari, e con alto livello di integrazione) con il rischio, invece, di una tendenza incoerente verso la complessità caotica (più componenti, alta-mente differenziate con diverse relazioni, per lo più lineari, ma con basso livello di integrazione). Un percorso che richiama la transizione attraverso il periodo tra i primi anni del riordino del Sistema Sanitario e fino ai più recenti aggiustamenti (per molti versi ancora in atto) che finalmente (ma con alcuni ostacoli) sembrano portare verso l’approdo ad un Servizio Sanitario coerente con il modello della complessità che ne sta alla base.

In tale scenario di elevata complessità in cui contesti diversi e differenti ambiti assistenziali si confrontano con bisogni sempre maggiori e multidimensionali, due strumenti gestionali ed organizzativi sem-brano particolarmente coerenti ed efficaci: l’ appropriatezza e le reti dell’assistenza integrata, soprattutto nelle loro più compiuta applicazione ai percorsi assistenziali integra-ti. Entrambi rispecchiano in modo perfetto il modello della complessità e rispondono in modo assoluto ai suoi principi: dialogico, ricorsivo, ologrammatico. L’appropriatezza non è una dimensione della qualità in Sa-nità, essa, soprattutto nella sua accezione più completa di appropriatezza clinica ed organizzativa è la qualità: ricomprende le di-mensioni dell’efficacia, dell’efficienza, della sicurezza, della tempestività, della accessi-bilità, della fruibilità ed utilità. È la risposta multidimensionale alla gestione dei sistemi complessi sanitari e vede in ogni momento la centralità della persona (cittadino, paziente, operatore, …). Si pone come baricentro tra bisogni, domanda ed offerta ma anche fra tecnologie, professioni ed organizzazione ed infine è l’elemento di controllo intorno a cui

ruotano variabilità, discrezionalità (libertà d’azione) ed incertezza.

Il principio dialogico è perfettamente applicabile alla natura dell’appropriatezza vista come vincolo-opportunità; ovvero l’appropriatezza come difficoltà semplifi-cante. Pensiamo alla variabilità delle scelte possibili di approccio alla gestione di un’or-ganizzazione, ad un problema assistenziale o più semplicemente ad una procedura: la consapevolezza del dubbio e dell’incertez-za dei loro effetti su tutte le dimensioni della qualità da parte degli operatori può generare insicurezza e rappresentare così un vincolo nelle attività. Una visione in negativo dell’appropriatezza può indurre timori, ostacoli al cambiamento, rigidità o minimalizzazione degli approcci, fino alla deroga alla gestione dei problemi o loro delega incoerente. Ma se l’approccio è po-sitivo e proattivo, alla ricerca della massima certezza ed al massimo potenziale di ac-cordo, la variabilità e l’appropriatezza non saranno più un vincolo ma l’opportunità di migliorare la qualità del servizio in quanto verranno attentamente valutate e gestite, creando le basi per la realizzazione di un processo di analisi integrata, con l’apporto corale di saperi differenziati ma armonici ed una visione multidimensionale, nell’ottica della condivisione delle scelte su tre piani: sociale, ossia dei valori, strategico (il pen-siero) ed organizzativo, che si realizza nella gestione del gruppo e delle reti.

Anche il principio di ricorso di or-ganizzazione può essere agevolmente e concretamente contestualizzato all’ambito sanitario e gli esempi potrebbero essere tanti ma, restando nel campo dell’appro-priatezza, si pensi alle relazioni tra bisogni, domanda ed offerta: le reciproche relazioni di causa-effetto che regolano i rapporti fra i tre elementi base della programmazio-ne in Sanità si inseguono in cicliche ed adattative dinamiche in cui non è sempre facile stabilire connessioni chiare (mai,

201Complessità e percorsi assistenziali

comunque, lineari); così, può essere asso-lutamente incoerente pretendere di gestire il complesso sistema della qualità dell’as-sistenza valutando l’appropriatezza (clinica od organizzativa) dell’offerta rispetto alla domanda se prima non si è approfondito il livello di appropriatezza della domanda rispetto al bisogno. Di fatto riconducendo opportunamente al bisogno la natura di oggetto dell’offerta. Pensiamo, ancora, alla variabilità ed all’appropriatezza nell’ambi-to del rapporto fra tecnologie, professioni ed organizzazione: qui è talmente forte e significativo il ruolo della ricorsività delle relazioni di causa ed effetto che è, alla fine, possibile agire sulle une o sull’altra per fa-vorire il cambiamento di tutte. Una modifica delle tecnologie porterà necessariamente ad un processo adattativo (di autoapprendimen-to organizzativo) delle professioni e, quindi, dell’organizzazione. Si può agire, invece, sull’organizzazione per rendere necessaria ed inevitabile la deriva del cambiamento dei professionisti e da questo delle tecnologie. Infine, anche le professioni che evolvono chiederanno nuovi modelli organizzativi e tecnologici. Ciò che sarà in grado di definire uno o più di tali percorsi sarà il contesto. Dove però il principio di ricorso di orga-nizzazione rivela una straordinaria potenza è nel rapporto variabilità, discrezionalità ed accordo/certezza: l’appropriatezza ne rappresenta infatti il baricentro ed il mo-tore. La variabilità sottende l’aumento dei gradi di discrezionalità e questa definisce la complessità degli equilibri tra accordo e certezza, mentre a loro volta questi ultimi, se coerentemente bilanciati, possono con-dizionare e delimitare la variabilità entro i limiti accettabili di certezze condivise. Solo la ricerca della massima appropria-tezza possibile può favorire un corretto approccio valutativo alla variabilità, una adeguata analisi delle alternative decisionali potenzialmente adottabili ed indicare una via con pochi elementi di discrezionalità

probabilmente efficace, efficiente, sicura, tempestiva, di livello assistenziale coerente con la natura dei bisogni.

Anche il principio ologrammatico, che nelle organizzazioni sottende il concetto gestionale della condivisione, può essere spiegato in modo assai concreto nell’ambito dei rapporti fra organizzazione, variabilità ed appropriatezza e quello che segue è il percorso logico:

• la qualità dell’organizzazione si valuta sulla capacità di prevedere, misurare e con-trollare la variabilità

• la variabilità che si materializza sotto forma di incertezza è l’immagine ologram-matica di tale capacità e quindi dell’organiz-zazione

• l’impegno nell’analizzare il rapporto tra certezza ed accordo (matrice di Stacey) e tra prevedibilità del risultato e numero di alternative (matrice di Olson) per migliorare l’approccio alle scelte (appropriatezza) è la proiezione della cultura dell’organizzazio-ne

• l’organizzazione è la sua cultura• l’organizzazione è il suo approccio

all’appropriatezza• l’organizzazione è il suo approccio alla

variabilità.L’integrazione dell’assistenza, ancora

spesso minimalisticamente definita come processo di progressiva deospedalizza-zione, è in realtà la definizione di servizi assistenziali complementari, alternativi e capaci di orientare l’offerta in rapporto ai bisogni effettivi dell’assistito ed in grado di organizzare le proprie funzioni in rela-zione al variare della domanda (1, 2, 3, 4). La rete dei servizi dell’Assistenza integra-ta, pur nell’ambito di una certa variabilità propria dei diversi contesti regionali, è caratterizzata da alcuni nodi fondamentali: l’Ospedale per acuti, ad elevata complessità assistenziale, di base, specialistico, di Co-munità; le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), ad alta, media e bassa intensità delle

202 G. Romano et al.

cure; gli Ospedali per la riabilitazione po-lifunzionale; l’Hospice; le Case di riposo; i Poliambulatori, gli Ambulatori integrati (AMID) ed il Day Service, le strutture di assistenza e consulenza territoriali; l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), riabilitativa, infermieristica, programmata, con o senza intervento sociale; l’Assistenza ospedaliera a domicilio e la riabilitazione intensiva domiciliare; la Medicina genera-le e le UTAP; la Specialistica esterna. Gli Attori di tale sistema sono tanti quante le competenze richieste dalla sua complessità: i Medici di famiglia e specialisti esterni, la Collettività, le Professioni sanitarie nei diversi moduli assistenziali, i Comuni, i Sistemi di continuità delle cure, il Volonta-riato, le Aziende collaboranti, le Conferenze di servizio, i Dipartimenti inter-aziendali, i Consorzi pubblico-privato. Numerosi, seppure diversamente sviluppati, i contesti applicativi: materno-infantile, età evolutiva; anziani; emergenza-urgenza; salute menta-le-psichiatria; disabilità-handicap; onco-logia, cure palliative; tossicodipendenze, alcoolismo; patologie croniche. All’interno della rete di servizi, i percorsi assistenziali sono definiti con strumenti di valutazione multidimensionale del profilo e dei bisogni della persona: schede per l’analisi multifat-toriale ed Unità di valutazione multidisci-plinare, generalmente in ambito distrettuale,

“leggono” in modo integrato e periodico le necessità assistenziali individuali conte-stualizzandole anche alla Comunità cui la persona appartiene. Adeguati strumenti di valutazione dell’appropriatezza delle pre-stazioni, specificamente creati per ogni di-verso modulo assistenziale, attraverso l’uso di modelli teorici ed applicativi comparano la risposta assistenziale reale con quella teoricamente più efficace, efficiente ed adeguata, allo scopo di orientare il servizio alla migliore relazione possibile tra bisogni ed offerta. Opportunamente dimensionata ed organizzata in modo coerente a bisogni e risorse, la rete dell’Assistenza integrata è in grado: di contribuire significativamente alla riduzione dei ricoveri impropri, con conse-guente miglioramento dell’efficienza globa-le del sistema; di favorire l’accessibilità, la fruibilità e l’adeguatezza delle prestazioni, distribuendo in modo appropriato i servizi nel territorio; di razionalizzare l’utilizzo delle risorse umane, creando soddisfazione degli operatori; di valorizzare l’analisi dei bisogni, con conseguente potenziamento della soddisfazione degli utenti (Fig. 4).

A fronte di tali opportunità, non manca-no tuttavia importanti vincoli organizzativi e gestionali. Si impone cioè, di fronte ad un sistema di strumenti assistenziali di-stribuiti ed articolati, un approccio che sia prevalentemente orientato alla complessità,

Fig. 4 - Attori, principi, effetti e strumenti delle reti dell’assistenza integrata (Da 1, modificato).

203Complessità e percorsi assistenziali

all’interdisciplinarietà, alla completezza ed all’auto-organizzazione del sistema, alla oggettiva difficoltà di pianificare, agli stru-menti di integrazione. La rete dell’Assistenza integrata è destinata a fallire se non è garan-tita la completa e coordinata funzionalità di tutti i moduli assistenziali: l’assenza o la non corretta gestione di uno solo di essi può non solo compromettere l’efficacia e l’efficienza del sistema, ma anche trasferire ambiti di inappropriatezza da un modulo all’altro con situazioni di crisi difficilmente governabili. Grande attenzione deve essere posta alla comunicazione tra moduli e con i cittadini, potenziali utenti: in tale ottica appaiono di sostanziale utilità strumenti quali la cartella clinica unificata (per la comunicazione inter-na) e la carta dei servizi (per la comunicazio-ne esterna). Infine la formazione permanente del personale ad ogni livello, finalizzata sia all’aggiornamento degli aspetti tecnico-organizzativi che alla condivisione degli obiettivi, delle metodologie di valutazione e delle strategie di approccio ai problemi assistenziali.

Come l’appropriatezza, anche il modello organizzativo dell’assistenza integrata si rispecchia perfettamente nella complessità e ne assume tutte le caratteristiche: moltis-sime variabili, assai diverse tra loro, reci-procamente interferenti con relazioni non lineari e fortemente legate da meccanismi di azione e retroazione che ne determinano un considerevole livello di auto adattatività, ma soprattutto caratterizzate da una struttura di reti (2).

L’assistenza integrata rappresenta, in sostanza, un microcosmo di Servizi per il soddisfacimento dei bisogni socio sanitari della popolazione ed allo stesso tempo uno strumento che rende più agevole e rapido il “viaggio” verso l’appropriatezza clinica e (soprattutto) organizzativa. Ma l’appropria-tezza è a sua volta indispensabile presup-posto per l’avvio dei percorsi assistenziali integrati, come la “Stella polare” che indica

un punto senza cui è più difficile segnare una rotta.

Complessità e modelli di valutazione della gestione del rischio: il caso delle Infezioni Correlate a Pratiche Assistenziali (ICPA)

Le infezioni correlate a pratiche (o pro-cessi) assistenziali (ICPA) rappresentano un perfetto modello di problema comples-so all’interno del quale “convivono” parti semplici e complicate. Come anche più in generale il rischio in sanità e la sicurezza del paziente – di cui le ICPA costituiscono una frazione rilevante ed un immagine rap-presentativa – il rischio infettivo correlato ai processi assistenziali risponde pienamente ai principi ed alle caratteristiche della comples-sità: è un vincolo ma anche un’opportunità (principio dialogico); l’approccio ad esso ed agli eventi avversi che ne possono conseguire è funzione del clima organizzativo e della cultura della sicurezza che a loro volta sono condizionati dalla disponibilità di gestire in modo appropriato il rischio stesso (principio di ricorsività di organizzazione); le organiz-zazioni sanitarie si rispecchiano nel clima organizzativo e relativo alla sicurezza, questi a loro volta sono l’immagine della cultura del rischio e della sicurezza, che, infine, sono il riflesso dell’insieme degli stili di direzione e leadership delle organizzazioni (principio ologrammatico) (2).

L’analisi approfondita delle caratteristi-che che compongono il modello delle ICPA evidenzia una miriade di fattori assai diver-sificati, continuamente interferenti, legati da relazioni prevalentemente non lineari, in una rete multidimensionale di nodi (pazienti, operatori, altri stakeholders, unità operative, sottosistemi economici, organizzativi, me-diatici, solo per fare alcuni esempi); nelle maglie di tale sistema nuovi nodi si auto generano in relazione alla sua adattatività e alcuni di essi diventano “iperconnessi” assu-

204 G. Romano et al.

mendo relazioni più intense e complesse di altri: come nel caso del ruolo e delle funzioni delle direzioni mediche e, più in generale, dell’Igienista nei diversi livelli gestionali delle organizzazioni sanitarie.

I modelli di valutazione e gestione del ri-schio, come nel caso particolare delle ICPA, assumono tuttavia distinte e significative peculiarità specifiche dell’ambito e dei con-testi propri dei diversi moduli assistenziali (Fig. 5).

Se si considerano le significative diffe-renze organizzative, strutturali, tecnologiche ma anche professionali e procedurali che contraddistinguono i 5 principali moduli delle reti dell’assistenza integrata (ospedale per acuti, RSA, case di riposo, hospice e assi-stenza domiciliare integrata) appare evidente come i modelli organizzativi assistenziali, interagendo con i modelli professionali e di processo, sottendano profili epidemiologici anche molto diversi di ICPA nei differenti

moduli assistenziali soprattutto se si conside-rano le relazioni non lineari con la variabilità del rischio individuale legata alle caratteristi-che dei pazienti e degli ambienti in cui essi sono inseriti nei percorsi di diagnosi, cura e riabilitazione. È interessante notare come la Ricerca applicata si stia recentemente orientando all’approfondimento epidemio-logico di tali modelli, utilizzando anche strumenti caratteristici dell’analisi reattiva e proattiva del rischio e degli eventi avversi, più specificamente proprie della metodologia di gestione della sicurezza del paziente (5). La precisa definizione dei diversi modelli epidemiologici è la base essenziale per la definizione di adeguati e coerenti processi di sorveglianza e controllo e più in generale di gestione delle ICPA nei diversi moduli assistenziali che, pur ispirandosi a principi comuni, devono necessariamente tener con-to delle specificità dei contesti per una più sicura garanzia di successo.

Fig. 5 - Le reti dell’assistenza integrata ed i modelli correlati alle ICPA

205Complessità e percorsi assistenziali

Alcune considerazioni

La variabilità in Medicina ed il suo ma-nifestarsi attraverso una sempre maggiore complessità dell’approccio ai bisogni as-sistenziali, richiede strumenti efficaci e coerenti per la gestione della discreziona-lità delle scelte e dell’incertezza sul piano qualitativo.

L’appropriatezza, clinica ed organizza-tiva, sembra essere lo strumento metodolo-gico più adeguato a tal fine, mentre le Reti dell’assistenza integrata Ospedale-Territo-rio-Domicilio rappresentano lo strumento operativo più aderente a tale esigenza ge-stionale.

Per il loro successo è tuttavia necessario conoscere ed applicare le regole fondamen-tali dell’approccio sistemico alle Organiz-zazioni complesse: multidimensionalità, flessibilità, adattatività, comunicazione, condivisione, interdisciplinarietà.…e su queste investire oggi in formazione per ave-re domani un probabile risultato: la fretta è cattiva consigliera.

La complessità degli scenari e dei diversi contesti, che sottendono le specificità dei vari moduli assistenziali, rendono indispen-sabile l’analisi degli elementi determinanti dei differenti modelli epidemiologici e di rischio, per la valutazione, per la gestione, per la formazione dei professionisti.

Riassunto

La gestione dei sistemi sanitari complessi e dei processi assistenziali richiede un approccio sistemico coerente ed ade-guato alla loro natura. Allo stesso modo la complessità degli scenari, dei contesti, degli attori e dei ruoli che definiscono il profilo dei servizi per l’assistenza sociale sanitaria sottende la necessità di strumenti e metodologie di organizzazione, valutazione e governo che rispondano ai principi di multi-dimensionalità, multidisciplinarietà ed interprofessionalità. In relazione a ciò due elementi appaiono particolarmente significativi nell’ottica di un approccio sistemico ai percorsi ed ai processi assistenziali in un sistema sanitario fortemente caratterizzato da variabilità, discrezionalità ed incertezza: le reti dell’assistenza integrata (ospedale, territorio, domicilio) e l’appropriatezza clinica ed organizzativa. Partendo da tali presupposti la relazione sviluppa il tema della valutazione e gestione della complessità nei percorsi assistenziali integrati con particolare riferimento al caso delle ICPA (infezioni correlate alla pratica assistenziale).

Bibliografia

1. Borin R, Gazzola B, Romano G, Tardivo S. La rete dei servizi territoriali: un sistema complesso? Dedalo 2003; 3: 25-7.

2. Romano G, Tardivo S, Pascu D, Locatelli C. Il modello della complessità applicato alla gestione dei cantieri ospedalieri. Semplice, complicato, com-plesso. Ann Ig 2007; 19 (Suppl 1): 125-49.

3. Romano G. L’ approccio sistemico dell’ assistenza integrata. Dedalo 2003; 2: 3-6.

4. Tardivo S, Torri E, Superbi P, Romano G. La conti-nuità assistenziale e la complessità in Sanità: proble-matiche e prospettive. Dedalo 2005; 3 (1): 45-59.

5. Vincent CA. Patient Safety. La Sicurezza del Pazien-te. Ed. italiana a cura di Bellandi T, Pascu D, Romano G, Tartaglia R. Roma: Esse Editrice, 2007.

Corrispondenza: Prof. Gabriele Romano, Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Igiene MPAO, Strada Le Grazie, 8 (Istituti Biologici 2), 37134 Verona e-mail: gabriele.romano@univr.it

207Infezioni correlate all’assistenza sanitaria

* Dipartimento di Patologia e Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Udine** Azienda per i Servizi Sanitari N.4 “Medio Friuli”

Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 207-213

Le infezioni correlate all’assistenza sanitaria: le residenze sanitarie assistenzialiS. Brusaferro*, L. Regattin**

Parole chiave: Residenze Sanitarie Assistite (RSA), Residenze Protette (RP), controllo infezioni, sorveglianzaKey words: Long Term Care Facilities (LTCF), nursing homes, infection control, surveillance

Summary

The healthcare infections: the Long Term Care Facilities (LTCF)

Long term care facilities (LTCFs) may be defined as institutions that provide health care to people who are unable to manage indipendently in the community. This care can be chronic care management or short term rehabilitative services. LTCF residents have an important risk to develop healthcare associated infections. Frequencies of heal-thcare associated infection in these settings are similar to acute care hospitals (global incidence 1.8 a 13.5 infections per 1000 patient/days). LTCFs and acute care hospital differ with regard to resident population, to availability of diagnostic services, to nurse-patient ratio. So LTCFs need specific infection control standards, specific infection definition and surveillance programs.

Quadro demografico

L’evoluzione demografica, caratterizzata da un invecchiamento globale della popo-lazione, si accompagna ad una altrettanto evidente trasformazione della domanda as-sistenziale, sempre più correlata a patologie croniche e, conseguentemente, ad esigenze di evoluzione e sviluppo dei sistemi sani-tari.

Questi mutamenti delineano a tratti netti la necessità di una stretta integrazione tra ospedali per acuti e forme di assistenza e cura extraospedaliere, siano esse di tipo do-miciliare o distrettuale (3, 4, 10).

Questo è vero negli Stati Uniti dove la popolazione compresa tra 65 e 85 anni sta progressivamente aumentando con proie-zioni che, nel 2030, vedono raddoppiata la popolazione ultraottantenne (1). È altrettanto vero a livello mondiale dove agli inizi del ‘900 gli over 65 rappresentavano solamente l’1% della popolazione mondiale, mentre nel 1990 questa fetta di popolazione è salita al 6% e, secondo alcune proiezioni, nel 2050 rappresenterà il 20% dell’intera popolazione mondiale. Gli stessi trend caratterizzano la realtà italiana dove, nella più recente rela-zione sullo stato sanitario del paese, emerge come nel 2000 gli ultrasessantacinquenni

208 S. Brusaferro et al.

di pazienti non autosufficienti e sono fina-lizzate a cure riabilitative nel breve-medio periodo o a degenze residenziali per persone non più riabilitabili (2).

Nel panorama italiano le residenze sanita-rie assistenziali sono inserite nel sistema del-le cure intermedie e fanno capo all’assistenza distrettuale. Sono risposte organizzative “multidisciplinari” in cui l’assistenza non si limita esclusivamente al piano sanitario-assistenziale, ma molto spesso si confonde con elementi più tipicamente “sociali”.

In realtà, è difficile darne una definizione uniforme in ambito nazionale in quanto ven-gono fortemente caratterizzate dalle scelte dei governi regionali. Si passa, infatti, da strutture deputate alla riabilitazione fun-zionale dei pazienti a strutture di degenza cronica per soggetti non autosufficienti.

Sulla base della normativa vigente (7, 11) potremmo identificare due macrocategorie: quelle a prevalente componente sociale, ovvero strutture protette, case di riposo, co-munità alloggio, case albergo, centri diurni, e quelle a prevalente componente sanitaria, ovvero le residenze sanitarie assistenziali. Tra queste poi vi sono ulteriori sottoclassi-ficazioni, normate a livello regionale, che declinano alcune caratteristiche specifiche quali tipologia di degenza, livelli minimi di assistenza medica ed infermieristica, tipo-logia di utenza.

Per identificare in modo omogeneo que-st’ultima tipologia di struttura si può utiliz-zare la definizione elaborata dalla Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG)

rappresentavano mediamente il 18,7% della popolazione con dei picchi che raggiungeva-no il 20% nelle regioni del Nord Italia fino ad arrivare al 25,6% in Liguria (13). Negli ultimi anni, inoltre, l’indice di vecchiaia a livello nazionale è passato da 131,4 nel 2001 a 141,7 nel 2006, a testimonianza di un pro-cesso in rapida evoluzione (9).

Oltre ai dati demografici è importante considerare anche quelli relativi all’ospeda-lizzazione. Secondo i dati OECD, in Italia i posti letto per acuti sono passati dal 7,9 per 1000 abitanti nel 1980 a 3,9 per 1000 abitanti nel 2003. Contemporaneamente vi è stato un significativo aumento dei posti letto dedicati a strutture residenziali e semiresidenziali (13) (Tabella 1).

Questa evoluzione punta a caratterizzare l’assistenza ospedaliera come strettamente riservata a problemi per acuti, trasferendo a livelli diversi, più appropriati e meno onero-si, le altre risposte. Si crea così un insieme di livelli, tra loro strettamente integrati, dove ognuno può influenzare l’altro e dove il pa-ziente, per affrontare uno stesso problema, può fruire di più livelli consecutivamente.

Definizione di Residenze Sanitarie Assistenziali

Il termine più diffuso nel mondo per de-finire le residenze sanitarie assistenziali è quello di Long Term Care Facilities (LTCF), ovvero istituzioni che provvedono alla cura

Tabella 1 - Andamento negli anni 2001-04 dei posti letto (p.l.) nelle strutture residenziali e semiresidenziali in Italia (13)

Anno P.l. strutture residenziali P.l. strutture semiresidenziali

2001 125.860 23.720

2002 134.107 25.615

2003 147.328 29.541

2004 154.585 31.067

209Infezioni correlate all’assistenza sanitaria

secondo la quale la RSA, in accordo con la normativa nazionale, è una struttura del terri-torio destinata ad accogliere ricoveri tempo-ranei o a tempo indeterminato per gli anziani non autosufficienti, cui deve offrire:

1) una sistemazione residenziale (Resi-denza) con una connotazione il più possibile organizzata in modo da rispettare il bisogno individuale da riservatezza e di stimolare al tempo stesso la socializzazione tra ospiti anziani;

2) tutti gli interventi medici, infermie-ristici e riabilitativi (Sanitaria) necessari a prevenire malattie croniche e loro riacutizza-zioni; nonché gli interventi volti a recuperare l’autonomia dei degenti;

3) un’assistenza individualizzata (Assi-stenziale) orientata alla tutela ed al miglio-ramento dell’autonomia, al mantenimento degli interessi personali ed alla promozione del benessere (19).

Il rischio infettivo

Configurare la rete assistenziale attraverso livelli di assistenza modulati per intensità di cure si accompagna ad un movimento dei pa-zienti che transitano rapidamente attraverso i vari nodi e da un livello all’altro. Un esempio paradigmatico è il percorso dell’anziano con frattura di femore che trascorre la fase acuta in un ospedale, transita nella fase riabilitativa

per la residenza sanitaria assistenziale, per poi rientrare a domicilio od altra struttura; talora la riacutizzazione del suo stato deter-mina una riammissione ospedaliera.

È chiaramente intuibile come, accanto ai problemi logistici legati a questi movimen-ti, c’è anche un problema legato al rischio infettivo associato all’assistenza di questi pazienti.

I dati epidemiologici relativi alle infezioni correlate a pratiche assistenziali nelle LTCF sono sovrapponibili o almeno confrontabili con quelli ospedalieri. Nelle LTCFs ame-ricane si verificano ogni anno da 1,6 a 3,8 milioni di infezioni. Il tasso complessivo di infezione varia da 1,8 a 13,5 infezioni per 1000 giorni paziente (23). In tabella 2 è riportata la dimensione del rischio infettivo all’interno delle LTCF (18).

Mentre possiamo parlare di incidenza endemica nel caso di infezioni delle vie uri-narie e di infezioni delle basse vie respira-torie, le infezioni del tratto gastrointestinale e delle alte vie respiratorie si presentano più frequentemente in forma epidemica e/o di outbreak. I dati disponibili indicano tra gli agenti eziologici più frequentemente coinvolti E. coli, C. difficile, Salmonella, Chlamydia, Legionella e virus intestinali.

Gli outbreak che interessano il tratto gastro-intestinale rappresentano spesso un serio problema in queste strutture dove l’incidenza di incontinenza fecale ed il

Tabella 2 - Frequenza della principali infezioni correlate alla pratica assistenziale nelle LTCF (18)

Sito di infezione prevalenza%

incidenza/1000 gg paziente

Stima numero casi/anno in USA

Basse vie respiratorie 0,3-3,7 0,3-4,7 0,16-2,7 milioni/anno

Vie urinarie 0,6-21,8 0,19-2,2 0,10-1,02 milioni/anno

Cute e tessuti molli 1,0-8,8 0,1-2,1 0,05-1,15 milioni/anno

Tratto gastro-enterico 0,1-2,5 0,05-1,37 milioni/anno

Batteriemie 0,2-0,36 0,11-0,20milioni/anno

Tutte le infezioni 2,4-32,7 1,8-13,5 0,98-7,38 milioni/anno

210 S. Brusaferro et al.

livello delle abilità cognitive rendono par-ticolarmente difficoltoso il controllo della trasmissione orofecale (16). Una discussione a parte merita l’influenza, evento epidemico che tuttavia è fortemente controllato dalla alta compliance alle campagne specifiche di vaccinazione. In questo senso è significativo il dato che fa emergere come, tra le azioni di prevenzione e controllo del rischio infettivo, l’adesione alla vaccinazione antinfluenzale sia la pratica più frequente (89% dei pa-zienti) (14).

In Italia i dati epidemiologici disponibili sono meno consolidati e soprattutto sono limi-tati ad alcune aree geografiche (tabella 3).

Questa eterogeneità impedisce di dare una dimensione chiara al problema anche in relazione al fatto che le singole realtà regionali hanno quadri normativi diver-si ed identificano categorie di residenze eterogenee tra loro e quindi difficilmente confrontabili.

Un altro tema importante, all’interno di queste strutture, è sicuramente rappresentato dalla diffusione di microrganismi multire-sistenti quali, gli MRSA, i VRE, gli ESBL, sia per quanto riguarda le infezioni da questi sostenute sia per quanto riguarda il problema delle colonizzazioni e della trasmissione crociata (21) (Tabella 4).

Tabella 3 - Confronto tra alcune realtà territoriali italiane rispetto alla dimensione del rischio di infezioni correlate all’assistenza nelle Long Term Care Facilities

Sito

BergamoPrevalenza (n=1498)(dati non pubblicati)

N. (%)

Emilia Romagna (24)Prevalenza (n=1926)

N. (%)

Friuli Veneziagiulia (20)Incidenza (n=859)

N. (%)

Vie urinarie 17 (1,1) 29 (1,5) 70 (8,1)

Congiuntiva 18 (1,2) 34 (1,7) 25 (2,9)

Basse vie respiratorie 37 (2,5) 56 (2,9) 54 (6,2)

Alte vie respiratorie 22 (1,5) 29 (1,5) 0

Cute 11 (0,7) 60 (3,1) 60 (6,9)

Tratto GE 8 (0,5) 7 (0,4) 26 (3,1)

Altre infezioni 7 (0,4) 4 (0,2) 19 (2,2)

Totale 120 (8,0) 219 (11,3) 254 (29,5)

Tabella 4 - Prevalenza di MRSA e VRE all’interno delle residenze per anziani USA (21)

Facility Prevalenza MRSA Prevalenza VRE

Veterans Administration 7,2% - 34% 9% - 22%

Skilled Nursing Facilities 9,1% - 24% 3,5%

Nursing home 1% - 27% 4,2%

LTCF 4,5% - 53% 1,7%

211Infezioni correlate all’assistenza sanitaria

Non va dimenticato che si tratta di pazien-ti fragili, spesso compromessi, in cui non vi è un buon controllo delle proprie attività e con alti livelli di assistenza quotidiana per le funzioni di base. In molti casi gli spazi sono condivisi tra più residenti configurando così, anche grazie a comportamenti non corretti, condizioni di rischio per la trasmissione crociata di patogeni.

Il problema delle colonizzazioni apre un ampio dibattito sul loro significato clinico; spesso, infatti, si creano delle difficoltà di interpretazione rispetto a risultati microbio-logici positivi. Tale difficoltà si estrinseca, in primis, sull’opportunità o meno di ini-ziare una terapia antibiotica davanti ad un referto microbiologico positivo, pur senza aver chiarezza clinica su segni e sintomi che definiscono un caso di infezione (es. contaminazione nelle urine o batteriuria asintomatica, tampone nasale).

I dati di mortalità rispetto all’evento in-fezione mostrano tassi che variano da 0.04-a 0.71 per 1000 giorni paziente. In realtà vista la tipologia di pazienti ed il loro livello di compromissione clinica bisognerebbe stima-re i dati di mortalità tenendo conto di tutte le patologie di base fortemente impattanti sull’esito degli eventi. Tuttavia, pur conside-rando questi aspetti, va sottolineato l’impatto di queste infezioni sulla qualità di vita di questi pazienti, pensiamo alla necessità di terapie antibiotiche, di manovre diagnosti-co terapeutiche invasive, di riammissioni all’ospedale (le infezioni rappresentano la causa più frequente di trasferimento in ospe-dali per acuti) (21).

Fattori di rischio

Non è possibile svincolare la riflessio-ne sui fattori di rischio presenti in queste strutture dalla tipologia di pazienti accolti essendo questa molto eterogenea. Si tratta di pazienti ortopedici, neurologici, bronco-

pneumopatici, cardiologici, in fase post-acu-ta, di pazienti dementi con disturbi compor-tamentali, di pazienti cronico-degenerativi, di pazienti con prevalenti problemi sociali, di pazienti che necessitano di cure palliative, di pazienti etilisti (24).

Conseguentemente l’assistenza erogata a livello di cure intermedie va dalla riabilita-zione fisica e psico-fisica, all’assistenza di pazienti affetti da polipatologie con defini-tiva compromissione dell’autosufficienza, al sostegno socio-ambientale temporaneo, alla continuità di cure in pazienti non stabilizzati, all’erogazione di cure palliative (6, 12, 20).

Sicuramente rilevante è il dato relativo alle capacità cognitive di questi pazienti che, essendo spesso compromessa, rende insufficiente la loro abilità a rispondere ai bisogni di base, necessitando quindi di per-corsi assistenziali intensivi in cui il contatto operatore/paziente diventa frequente nell’ar-co della giornata.

Relativamente ai fattori di rischio specifi-ci legati alla struttura è importante conside-rare che spesso si tratta di ambienti in cui è difficile garantire l’isolamento dei pazienti, che trattasi di strutture in cui il problema dell’understaffing è importante ed è diffi-cile garantire le procedure di prevenzione e controllo del rischio infettivo rispetto agli standard di letteratura. Ci sono dati, per esempio, che indicano come l’utilizzo dei guanti prima di assistere il paziente venga adottato solamente nel 26% dei casi (14).

Infine, ma non per questo meno importante, il problema dei device. Pur essendo ricono-sciuto internazionalmente il ruolo dei device invasivi nel rischio infettivo, non ci sono molti dati che indichino quale sia la loro diffusione all’interno di queste strutture. Da uno studio fatto su 15000 LTCF americane emerge che il 42% dei pazienti ha una terapia infusiva, il 22% ha una linea venosa periferica ed il 46% ha una nutrizione parenterale (17).

Nel contesto epidemiologico italiano il device più rappresentato in termini di

212 S. Brusaferro et al.

incidenza è sicuramente l’accesso venoso periferico (17,6%), seguito poi dal catetere vescicale (14,7%). Forse più interessante è leggere questi dati secondo un indice di uti-lizzo come il DUR (device utilization rate) che è rispettivamente 10%e 16% (5).

Programmi di prevenzione e controllo

Nonostante i dati epidemiologici confer-mino l’esistenza del problema del rischio, i contesti territoriali sono sicuramente più difficilmente esplorabili rispetto a quelli ospedalieri. Questo ha ancora più significa-to nella realtà italiana in cui l’attenzione al problema è ancora in divenire.

Nel contesto americano già a partire da 1980 c’è stata una crescita significativa dei programmi di prevenzione e controllo, indotti da agenzie federali e governative (22). La sorveglianza condotta agli inizi degli anni ‘80 ha evidenziato che all’interno delle LTCF non esistevano programmi di sorveglianza epide-miologica eseguiti sistematicamente, spesso non è previsto il ruolo dell’Infection Control Practitioner e, laddove è previsto, non ha la formazione specifica per ricoprire quel ruolo. Dati più recenti hanno evidenziato che nelle LTCF del New England il 98% avevano ICP che dedicavano dalle 9 alle 123 ore settimanali al problema del rischio infettivo (8).

Sicuramente queste soluzioni nel contesto italiano sono ancora lontane dal poter essere realizzate, tuttavia è necessario individuare come priorità la presenza di un comitato per la prevenzione e controllo delle infezioni di riferimento e quella di una figura infermieri-stica formata “ad hoc” da dedicare al proble-ma, anche a scavalco tra più strutture. Allo stesso tempo, pur tenendo conto delle criti-cità legate agli aspetti edili impiantistici ed a quelli delle dotazioni quali-quantitative del personale, è necessario garantire: le attività di sorveglianza e di formazione specifica (a operatori, pazienti, care givers), le politiche

di gestione del rischio infettivo, il monitorag-gio dei processi di cura, il monitoraggio del consumo di antibiotici, l’implementazione delle procedure di isolamento, l’utilizzo delle precauzioni standard ed aggiuntive, il lavaggio delle mani, le politiche vaccinali, il controllo e gestione degli outbreak.

Conclusioni

Il rischio infettivo ha una reale dimen-sione all’interno dell’eterogeneo panora-ma delle residenze sanitarie assistenziali. Le conoscenze in merito alle soluzioni da attuare per controllarlo sono consolidate, tuttavia si scontrano con alcune criticità, prime tra tutte la ancora scarsa conoscenza e sensibilità al problema, almeno nel contesto italiano. In questo senso è anche importante capire meglio qual è il rischio incrementale di infezione associato al risiedere in una RSA e quali tra le infezioni sono realmente prevenibili in questo particolare tipo di popo-lazione anziana. A partire da questo potranno essere stimati gli impatti dei programmi di prevenzione e controllo, anche in termini di costo-efficacia.

Riassunto

La definizione di Residenza Sanitaria Assistenziale è ri-compresa nella più ampia ed internazionalmente riconosciuta di Long Term Care Facilities, e si può riassumere come una struttura del territorio destinata ad accogliere gli anziani non autosufficienti con ricoveri temporanei o a tempo indeter-minato. I residenti nelle RSA hanno un rischio di contrarre infezioni correlate alle pratiche assistenziali simile a quello presente negli ospedali per acuti con tasso di incidenza complessivo che varia da 1,8 a 13,5 infezioni per 1000 giorni paziente. Le RSA hanno delle specificità di contesto legate alle caratteristiche della popolazione residente, alla tipologia di supporti diagnostici presenti nelle strutture, alla dotazione quali-quantitativa di personale per singolo residente. Le RSA pertanto necessitano di un approccio specifico per mettere in atto programmi efficaci di sorveglianza e controllo di questo tipo di infezioni.

213Infezioni correlate all’assistenza sanitaria

Bibliografia

1. Administration on aging. Statistics on the aging population. www.aoa.gov

2. American Health Care Association-National Center for Assisted Living. Consumer information about long-term care-glossary of terms. www.longterm-careliving.com

3. Brusaferro S. Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere in Italia: 10 passi per rilanciare un cam-mino comune. G Ital Infez Ospedaliere 2002; 9(2): 61-5.

4. Brusaferro S, Gasparini V. Il controllo delle infezioni ospedaliere in ambito extraospedaliero. Professione: San Pubbl Med Pratica 2000; 8(9): 8-11.

5. Brusaferro S, Regattin L, Silvestro A, Vidotto L. Incidence of hospital-acquired infections in Italian long term care facilities: a prospective six-month surveillance J Hosp Infect 2006; 63(2): 211-5.

6. Casini M, Chittaro M, Mauro K, Brusaferro S. I Distretti nel Friuli Venezia Giulia. Ann Ig 2002; 14(2 Suppl 2): 19-23.

7. Decreto del Ministro per la solidarietà sociale 21 maggio 2001, n. 308. Requisiti minimi strutturali e or-ganizzativi per l’autorizzazione all’esercizio dei servizi e delle strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale, a norma dell’articolo 11 della legge 8 novembre 2000, n. 328. GURI n. 174 del 28 luglio 2001.

8. Goldrick B, Larson E. Assessment of infection con-trol program in Maryland skilled-nursing long-term care facilities. Am J Infect Control 1994; 22: 83-9.

9. ISTAT. 100 statistiche per il Paese. Indicatori per co-noscere e valutare. Roma: ISTAT, 2008. www.istat.it/dati/catalogo/20080507_01/testointegrale20080507.pdf

10. Jarvis W. Infection control and changing health care delivery systems. Emerg Infect Dis 2001; 7(2):170-3.

11. Legge 8 novembre 2000, n. 328. Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e

servizi sociali. GURI n. 265 del 13 novembre 2000 (Suppl Ord n. 186/L).

12. Mete R, Sedita L. Il distretto. Roma: SEU, 2001.13. Ministero della Salute. Compendio del servizio sanita-

rio nazionale. Ottobre 2005. www.ministerosalute.it14. Mody L, Langa KM, Saint S, Bradley SF. Preventing

infections in nursinh homes: a survey of infection control practices in southeast Michigan. Am J Infect Control 2005; 33(8): 489-92.

15. Moro ML, Mongardi M, Marchi M. Healthcare-re-lated infections outside the hospital: a new frontier for infection control. New Microbiol 2007; 30(3): 350-4.

16. Musher DM, Musher BL. Contagious acute ga-strointestinal infections. N Engl J Med 2004; 351: 2417-27.

17. National Center for Health Statistics. Nursing Home Facility Survey tables, 2004. www.cdc.gov

18. Nicolle LE. Infection control in long-care term facilities. Clin Infect Dis 2000; 31(3): 752-6.

19. Salvioli G. Le residenze sanitarie assistenziali (RSA) e la Geriatria. G Gerontol 2006; 54: 140-4.

20. Sedita L, Mete R. Guida ai servizi sanitari di distretto. Roma: SEU, 2001.

21. Simor AE, Bradley SF, Strausbaugh LJ, Crossley K, Nicolle LE; SHEA Long-Term-Care Committee. Clostridium difficile in long-term care facilities for the elderly. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23(11): 696-703.

22. Smith WS, Bennet G, Bradley S, et al. SHEA/APIC guideline: infection control and prevention in the long-term care facility, July 2008. Infect Control Hosp Epdemiol 2008; 29(9): 785-814.

23. Strausbaugh LJ, Joseph CL. The burden of infection in long-term care. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(10): 674-9.

24. Strausbaugh LJ. Emerging healthcare associated infections in the geriatric population. Emerg Infect Dis 2001; 7(2): 268-71.

Corrispondenza: Prof. Silvio Brusaferro, Dipartimento di Patologia e Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Udine, Via Colugna 50, 33100 Udinee-mail: brusaferro.silvio@aoud.sanita.fvg.it

�ANNALI DI IGIENEMEDICINA PREVENTIVA E DI COMUNITÀ

ABBONAMENTI 2009La Rivista scientifica bimestrale Annali di Igiene, Medicina Preventiva e di

Comunità è la più antica rivista italiana del settore (nata nel 1889 con il nome di Annali dell’Istituto di Igiene Sperimentale) e pubblica articoli riguardanti temi di Igiene, Igiene Ambientale, Epidemiologia, Sanità Pubblica, Medicina Preventiva, Medicina di Comunità ed anche contributi provenienti da altre discipline, purché di interesse igienistico.

Dal 1990 è stata rinnovata la veste editoriale e l’organizzazione redazionale con l’introduzione di esperti per ciascun settore (referees) ai quali viene sottoposto ogni articolo inviato alla redazione. La rivista è recensita dall’Index Medicus con l’abbreviazione di Ann Ig. Le spese di pubblicazione sono gratuite sino a quattro pagine a stampa (comprese due tabelle).

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26-50 60,00 72,00 88,00 102,0051-75 72,00 84,00 104,00 122,0076-100 82,00 94,00 118,00 140,00101-125 90,00 102,00 130,00 156,00126-150 96,00 109,00 140,00 170,00151-175 100,00 115,00 148,00 182,00176-200 104,00 120,00 154,00 190,00

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ONERI A CARICO DEGLI AUTORI:La rivista Annali di Igiene, Medicina preventiva e di Comunità pubblica gra-tuitamente 4 pagine a stampa e 2 tabelle.

Spese di pubblicazione per pagine eccedenti le 4 unità: euro 33,00 cadaunaSpese di pubblicazione per tabelle eccedenti le 2 unità: euro 16,00 cadaunaCliché a retino in b/nero: euro 0,08 a cm2

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GRUPPO PERIODICI

LA CLINICA TERAPEUTICA: Rivista bimestrale di clinica e terapia medica, diretta da Pietro Cugini e Mas-simo Lopez.MEDICINA PSICOSOMATICA: Rivista trimestrale di medicina psicosomatica, psicologia clinica e psicoterapia, diretta da Massimo Biondi, redatta da Roberto Delle Chiaie.ANNALI DI IGIENE, MEDICINA PREVENTIVA E DI COMUNITà: Rivista bimestrale, diretta da G.M. Fara, A. Gullotti, V. Leoni, A. Panà, A. Simonetti D’Arca.ZACCHIA - Archivio di Medicina Legale, sociale e criminologica: Rivista trimestrale, diretta da Ferdinando Antoniotti, Paolo Arbarello, Luigi Macchiarelli, Silvio Merli.LA CLINICA TERMALE: Rassegna trimestrale di idrologia e climatologia medica, fondata da Mariano Mes-sini.SCIENZA DELLA RIABILITAZIONE: Rivista trimestrale, diretta da V. M. Saraceni. INTERNATIONAL NURSING PERSPECTIVES: Rivista quadrimestrale di ricerca infermieristica, diretta da Paola Binetti.ANNALI DEGLI OSPEDALI SAN CAMILLO E FORLANINI: Rivista trimestrale, diretta da Franco Salvati.

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Il pagamento può essere effettuato mediante versamento sul conto corrente postale N° 925008, a mezzo vaglia postale o assegno bancario intestati alla Società Editrice Universo - via G. B. Morgagni, 1 - 00161 Roma, a mezzo bonifico bancario c/o UNICREDIT BaNCa DI IMpRESa - Via Bari 11 - Roma c/c 000004119717 - aBI 03226 - CaB 03204 - CIN F - IBaN IT51F0322603204000004119717 - o a mezzo carta di credito: Visa - Cartasì - american Express.I supplementi di ogni rivista si spediscono in contrassegno su richiesta al prezzo di euro 25,00 + 5,00 euro di spese spedizione.I fascicoli non pervenuti all'abbonato devono essere richiesti entro 30 giorni dalla ricezione del fascicolo successivo, decorso tale termine si spediscono, se disponibili, soltanto dietro pagamento.per altre informazioni rivolgersi a: Società Editrice Universo, Via Morgagni 1, 00161 RomaTel. 064402054 - 064402053 - 0644231171 - 0664503500 - Fax 064402033 - E-mail: amministrazione@seu-roma.it

ABBONAMENTI ANNO 2009

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ANNALI DI IGIENE, MEDICINA PREVENTIVA E DI COMUNITà 69,00 138,00 + 32,00ANNALI DI IGIENE .... on-line 55,16 + Iva 20% 55,16ZACCHIA 50,00 100,00 + 32,00LA CLINICA TERMALE 32,00 64,00 + 20,00SCIENZA DELLA RIABILITAZIONE 39,00 78,00 + 20,00INTERNATIONAL NURSING PERSPECTIVES 33,00 66,00 + 17,00ANNALI DEGLI OSPEDALI S.CAMILLO E FORLANINI (Istituzionale) 100,00 200,00 + 20,00ANNALI DEGLI OSPEDALI S.CAMILLO E FORLANINI (privato) 73,00 146,00 + 20,00

a RICHIESTa SI INVIaNO FaSCICOLI DI SaGGIO

PER GLI ABBONAMENTI SI RICHIEDE IL PAGAMENTO ANTICIPATO

NORME DI REDAZIONE

La rivista, fondata nell’anno 1889, è posta sotto la tutela delle Leggi internazionali sulla stampa, è indicizzata dall’Index Medicus dal 1966 ed accredita SItI (Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica) dall'anno 1999 con Delibera della Giunta Esecutiva del 21 gennaio 1999 e successive Delibere.

SCOPI DELLA RIVISTA

Gli Annali di Igiene, Medicina Preventiva e di Comunità hanno periodicità bimestrale e pubblicano manoscritti riguardanti temi di Igiene ambientale, Epidemiologia, Sanità Pubblica, Medicina Preventiva, Medicina di Comunità ed anche contributi provenienti da altre Discipline, purché di interesse igienistico.

ISTRUZIONI PER GLI AUTORI

La rivista pubblica lavori originali, note brevi, lettere al Direttore e recensioni.Le rassegne monografiche sono pubblicate solo su invito della Direzione Scientifica della rivista, ed a tal fine sono graditi

suggerimenti circa gli argomenti da trattare. La pubblicazione di Atti di Congressi va preventivamente concordata con la Direzione delle rivista.

I contributi sono pubblicati indifferentemente in lingua italiana e inglese. In entrambi i casi debbono essere accompagnati da un summary in lingua inglese e da un riassunto in lingua italiana, redatti secondo le modalità precisate oltre.

L’accettazione dei lavori per la pubblicazione è subordinata al giudizio di “referees” internazionali. I dattiloscritti, anche dei lavori non pubblicati, non si restituiscono.

La correzione delle bozze dovrà essere limitata alla semplice revisione tipografica. Le bozze di regola vengono inviate una sola volta all’Autore: diligentemente corrette e definitivamente licenziate dall’Autore, debbono essere restituite a stretto giro di posta. In caso di ritardo verranno corrette in redazione. Sul modulo che accompagna le bozze l’Autore dovrà indicare il numero degli estratti desiderati, nonché il numero di Codice Fiscale ed eventuale Partita IVA e l’indirizzo del destinatario della fattura.

Gli articoli pubblicati impegnano esclusivamente la responsabilità degli AA.È riservata la proprietà di qualsiasi articolo pubblicato nella Rivista e ne è vietata la riproduzione anche parziale senza

citare la fonte.La rivista pubblica gratuitamente articoli di lunghezza non superiore alle quattro pagine di stampa comprese due tabelle. Sono

invece a carico degli Autori le spese di stampa per pagine e tabelle eccedenti, le spese di clichès, di composizioni tipografiche speciali, di stampa a colori, di estratti.

LAVORI ORIGINALI

È indispensabile inviare il testo dei lavori comprensivo di tabelle e figure alla seguente e-mail: rosella.delvecchio@uniroma1.it.È necessario elaborare il testo con qualsiasi edizione di software microsoft word, sia in ambiente operativo DOS che Ma-

cintosh. Le Tabelle e le Figure possono anche essere elaborate con altri software di ampia diffusione (es. Excel). Per l’utilizzo di software particolari, si prega di rivolgersi preventivamente alla Società Editrice Universo (tel. 06.44231171, 4402054; fax: 06.4402033) al fine di evitare incompatibilità editoriali.

I lavori originali non devono eccedere le 3000 parole e devono essere redatti secondo il seguente schema:Introduzione - Materiali e metodi - Risultati - Discussione e conclusioni - Bibliografia.La prima pagina del lavoro deve contenere: il titolo (in lingua italiana ed inglese), il titolo abbreviato (“running title”) nella

lingua dell’articolo, le parole chiave (in lingua italiana ed inglese) in numero da 3 a 5, il riassunto (in lingua italiana ed ingle-se). Questi ultimi, preferibilmente compresi tra 100 e 200 parole, devono sintetizzare gli scopi del lavoro, i risultati ottenuti e le principali conclusioni.

Tutti i lavori devono pervenire anonimi. I nomi degli Autori, con le relative Istituzioni d’appartenenza, devono figurare soltanto su un file a parte. In particolare, su tale file, andrà anche specificato il nominativo dell’Autore cui la Redazione deve fare riferimento per ogni comunicazione attinente la pubblicazione, con relativo indirizzo, numero telefonico, fax, e-mail.

Tabelle e figure devono essere fornite su file a parte. In particolare, la base della tabella o della figura non deve superare i cm 15,7 poiché il formato della pagina (senza margini) è di cm 15,7 × 19,7.

Le tabelle e le figure non devono di norma eccedere globalmente il numero di 5. Ogni tabella va redatta su un foglio separato, numerata consecutivamente secondo l’ordine di citazione nel testo e corredata da titolo e/o didascalia.

Tabelle e figure, provenienti da lavori precedentemente pubblicati, devono essere accompagnate dal permesso scritto di riproduzione da parte dell’Autore o dell’Editore.

I lavori non conformi alle norme, per ovvi motivi organizzativi, non potranno essere presi in considerazione, né rinviati agli Autori.

NOTE BREVI

Le note brevi non devono superare le 1000 parole. Tabelle e figure non devono eccedere globalmente il numero di tre. Per il resto valgono le stesse regole indicate per i Lavori originali.

LETTERE AL DIRETTORE

Le lettere al Direttore debbono essere pertinenti a lavori precedentemente pubblicati sulla rivista e succinte. La Direzione si riserva di abbreviare quelle di lunghezza eccessiva senza alterarne i contenuti ed il senso.

BIBLIOGRAFIA

Le voci bibliografiche devono essere redatte secondo il Vancouver Style (vedi: Br Med J 1982; 284: 1766-70 – Br Med J, Ital ed 1988; 9: 61-70), elencate in ordine alfabetico e numerate progressivamente. Vanno inoltre riportate tutte nel testo con i relativi numeri di riferimento tra parentesi tonde. Il titolo delle riviste deve essere abbreviato secondo lo stile usato dall’Index Medicus. Es.: L’abbreviazione di questa Rivista, così come codifica dall’Index Medicus, è: Ann Ig.

Esempi di alcune forme corrette di bibliografia sono dati di seguito.

RivisteArticolo standard (elencare tutti gli autori se in numero di 6 o inferiore a 6: da 7 o più autori elencare solo i primi 3 e ag-

giungere et al.)

Dawber TR, Meadors GF, Moore FE. Epidemiologic approach to heart disease: the Framingham Study. Am J Public Health 1951; 41: 279-86.

Tridor TR, Gallup GF, Johnson FE et al. Preventive interventions in heart disease: the Manahassen case. Eur J Epidemiol 1995; 33: 251-99.

Supplementi e RivisteFrumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demostration of splenic activity by bone marrow scan (Abstract).

Blood 1979; 54 (Suppl. 1): 26 a.

LibriAutore singoloEisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th ed. New York:

Harper and Row, 1974: 406.

Saggio da opera collettiva (Capitolo di un libro)Einstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganism. In: Sodeman WA JR, Sodeman WA, Eds. Phy-

siology: mechanisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974: 457-72.

* * * * *

Richiesta di preventivi ed estratti:Compilare in tutte le sue parti il modulo che viene allegato alle prime bozze. I moduli non compilati integralmente non

saranno ritenuti validi.Per eventuali chiarimenti rivolgersi a:Società Editrice Universo, Via G.B. Morgagni 1, 00161 Romatel. 06.44231171, 4402054, 0664503500, 44265105fax: 06.4402033e-mail: annali@seu-roma.it

Tutta la corrispondenza inerente la Rivista deve essere inviata a:Dott.ssa Rosella Del Vecchio - Segreteria Annali di Igiene, Medicina Preventiva e di Comunità - Sezione di Igiene "V. Puntoni" - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli” - Sapienza, Università di Roma - Piazzale Aldo Moro, 5 - 00185 Romatel.: 06.49914680 - 49914681fax: 06.4454845e-mail: rosella.delvecchio@uniroma1.it

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The Journal is subject to International Printing Rules.

AIMS OF THE MAGAZINE

The Annali di Igiene, Medicina Preventiva e di Comunità (Annals of Hygiene, Preventive and Community Medicine) are a bi-monthly periodical and publish papers regarding the fields of Hygiene, Environmental Hygiene, Epidemiology, Public Health, Preventive Medicine, Community Medicine and also contributions from other disciplines provided that they deal with the field of Hygiene.

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The Journal publishes original manuscripts, short papers, letters to the Editor and reviews.Editorials are only published on invitation by the Scientific Committee of the Journal, and suggestions of subjects to be

dealt with are welcome. The publication of the Minutes of Congresses has to be agreed upon in advance with the Editor of the Journal.

The contributions are published in Italian or English. In either case, they should be accompanied by an abstract in English and a “riassunto” in Italian, written according to the rules outlined below.

The acceptance of manuscripts for publication is subject to the decisions of internationl “referees”. The manuscripts, even if not published, will not be returned.

Correction of proofs must be limited to a simple revision of typing errors. The printed proofs, carefully corrected and finally approved by the Author/s, must be sent by return of post. Otherwise, the proofs will be corrected by our editorial staff. On the form that accompagnies the proofs, the Author/s must indicate the desired number of copies, as well as his fiscal code, VAT number and an address where the bill should be sent to.

The Author/s is/are fully responsible for what he/they has/have written.Owner’s rights are reserved in relation to any manuscript whatsoever published in the journal and the reproduction, in whole

or in part, of an article (or parts of it) already published, is forbidden unless its origin is quoted.The journal publishes free-of-charge manuscripts which do not exceed 4 printed pages, including 2 tables. Printing costs

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ORIGINAL MANUSCRIPTS

Original manuscripts must be sent to the following e-mail: rosella.delvecchio@uniroma1.it. They should not exceed 3.000 words and must be set out according to the following rules:

Introduction – Materials an methods – Results – Discussion and conclusion – ReferencesThe first page must contain: the title (in Italian and English), the running title in the language of the article, the key words

in number 3 to 5 (in Italian and English), the summaries (in Italian and English). The latter, preferably between 100 and 200 words, must contain the aims of the manuscript, the results obtained and the main conclusion.

The names (Family name and First name) of the authors and their affiliation must be indicated on a separate file. It is ne-cessary to specify the name, address, telephone number, fax number and e-mail of the author to whom the Editor should refer for any communication pertinent to the publication.

As a rule, the tables and illustrations should not exceed the number of 5 overall. Tables and illustrations should be sent on a separate page and numbered consecutively in the order in which they are mentioned in the script, complete with title and/or caption.

Tables and illustrations coming from papers that have been previously published must be accompanied by written permission of the author or the Editor.

SHORT PAPERS

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Letters to the Editor must be related to papers published previously in the journal and must be short and concise. The Editorial staff reserve the right to abbreviate letters of an excessive lenght without altering the sense and the contents.

REFERENCES

References must be numbered in the text (the number in brackets) and must be listed in the references in alphabetical order. The titles of Journals should be abbreviated according to the style used in the Index Medicus. Bibliographical titles should be written in the Vancouver Style (Br Med J 1982; 284: 1766-70 – Br Med J, Ital ed 1988; 9: 61-70).

Standard ArticlesList all the authors if they do not exceed 6; if 7 or more, list ony the first 3 and add: et al.

Dawber TR, Meadors GF, Moore FE. Epidemiologic approach to hearth disease. Am J Public Health 1951; 41: 279-86.

Tridor TR, Gallup GF, Johnson FE et al. Preventive interventions in heart disease: the Manahassen case. Eur J Epidemiology 1995; 33: 251-99.

Magazine SupplementsFrumin AM, Naussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstartion of splenic actvity by bone marrow scan (Ab-

stract). Blood 1979; 54 (suppl 1): 26a.

Monographic worksSingle authorEisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th ed. New York:

Harper and Row, 1974: 406.

Essay from a collective work (Chapter of a book)Einstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganism. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, Eds. Pathology

physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974: 457-72.

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