anne braae olesen, overlæge, phd dermatologisk afdeling s ... · esofagus, sklerodaktyli og...

Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus

Af Anne Braae Olesen

Sklerodermi & behandling

Anne Braae Olesen, Overlæge,

PhD

Dermatologisk afdeling S

Århus Sygehus



Plan - hvad kommer jeg ind på

• Kort om sklerodermi sygdomme

• Overordnet om behandling

• Udvalgte behandlinger – virkning og

bivirkninger

• Forebyggelse

• Nye behandlinger

• Visioner



Hyppigheden af systemisk sklerodermi

Nye tilfælde dk 2006 13 per million

M:K ratio dk 1997-2006 1:3,8

Hyppigheden dk 2006 228 per million

Øget dødelighed – cirka 40% (nye tal)



Årsager - ukendt

Kompleks sygdom

• Karakteriseret af

– For meget bindevævsdannelse

– Betændelse

– Sygdom i de små kar i kroppen



Diagnosen – defineret i 1980 (1)

• Et major kriterium: – Symmetrisk ’hård hud’ ovenover fingrenes grundled eller

tæernes grundled

– Eller

• 2 af 3 minor kriterier: – Fortykkede tilspidsede finger spidser

– Forsænkede ar på fingre

– Lungefibrose i nedre del af lunger

1. The American College of Rheumatology criteria



Tidlig diagnose ønskes (EUSTAR 2009)

Feks ved at bruge:

• Specifikke autoantistoffer

• Kapillaroskopi

For at kunne indsætte relevant behandling tidligere!!!



Systemisk sklerodermi – 2 typer

• Limiteret form

• Rammer spidser og kommer snigende – Ofte anticentromer antistoffer

– Kapillaroskopi positiv ved 1. henvendelse

• Diffus form

• Starter centralt på kroppen. Hurtig forværring – Ofte anti SCl-70 antistoffer

– polymerase I-III

– Kapillaroskopi negativ ved 1. henvendelse



SSc hudfibrosen – det naturlige forløb



Limiteret systemisk sklerodermi

• Raynaud fænomener ofte flere år

• Fortykket hård hud på spidser (hænder, fødder og ansigt)

• Ofte speiserørspåvirkning

• Moderat bindevævsdannelse i lunger og forhøjet tryk i lunger

• Karakteristiske karudvidelser

• CRESTsyndrom: Calcinose, Raynaud, Esofagus, Sklerodaktyli og Teleangiektasier



Diffus systemisk sklerodermi

• Kortvarige eller ingen Raynaud fænomener

• Central hård fortykket hud (sklerodermi)

• Nyre påvirkning

• Bindevævsdannelse i lunger

• spiserør og tarm bliver stive

• Ofte hurtigere organ-påvirkning


Lokaliseret sklerodermi – huden (+ led) rammes

Hyperpigmenteret

Betændelse i ny læsion

ardannelse



Behandling = global management

- Personlig rådgivning og information

- Forbyggelse

- Kontrol (af sygdom og behandling)

- Behandling



Personlig rådgivning og information

Teamet:

Sygeplejersker

Sekretær

Ergoterapeut

Fysioterapeut

Diætist

Socialrådgiver

Læger

Birgitte Stausbøll

Fotografen på vej!



Rådgivning efter behov

Diæt

Rådgivning vedrørende arbejde/pension

Psykologisk støtte/behandling

Socialrådgiver Liselotte Madsen



Fysioterapi/ergoterapi vurdering og rådgivning

Individuelle hjælpemidler i hjem og på arbejde

Kontraktur profylakse

Muskelstyrkende øvelser

Håndøvelser særdeles vigtige

Daglig funktionsniveau (livskvalitet)

Vederlagsfri fysioterapi

Generel genoptræning

Rådgivning i forbindelse med

Ansøgning af hjælpemidler

6 min. gangtest



Forebyggelse

- Feks rygestop, kost,

- varme/kulde

- Alkohol

- Vaccinationer

- Sociale og arbejdsmæssige forhold

- Hvorfor kontrol?



H1N1 vaccination mod influenca anbefales!

Sundhedsstyrelsen den 30 september 09:

- Patienter med lunge sygdom (lungefibrose)

- Hjerte og kar sygdomme

- Aktivitet i sygdommen

- Immundæmpende medicin

- OBS skal vaccineres med toxoid

- INGEN levende svækket vaccine!!!!!!



Sygdommen - medicinske behandlingsprincipper

A. Immunsystemet er gået agurk?

Kan man stoppe processen?

- Behandling med Immundæmpende stoffer

B. Sygdommen har ramt et bestemt organ

- ’Organspecifik’ behandling

C. Den igangsættende proces - Biologisk målrettet terapi


Raynaud’s fænomen - behandling

Nitroglycerincreme 2%

Ca-blokker (nifedipin)

Losartan (Angiotensin II hæmmere)

Iliomedin

Sildenafil (Viagra)

Tadalafil (Cialis)

Bosentan (Tracleer)

Botox (medicinsk sympatectomi)



Bivirkninger

1. Nefidipin (adalat + Cozaar + nitroglycerin salve)

Ødem (hævelser)

Flushing (rødme)

Hjertebanken

Svimmelhed

Hovedpine

Losartan har samme bivirkninger men hos færre patienter

2. Sildenafil og tadalafil (Viagra + Cialis)

Rødme og varme fornemmelse

Svimmelhed

Hovedpine

Mavesyre

Sjældne : syns og høre tab!



Svær Raynaud med tendens til digital sår

Eksempel på behandling:

Alle de gode råd +

(Magnyl +)

Nifedipin (adalat oros)

Eller

Losartan (cozaar)

Kan kombineres med:

Sildenafil (viagra)

Tadalafil (cialis)

Prostaglandiner (ileoprost)

Nitroglycerin salve



Digital sår - behandling

Sårbehandling: - Aguacell AG, andre sølv produkter

- Purilongel med morfin

Sår omgivelser: - Zinkpasta

Trykaflastende forbinding: Fysiotulle eller mepilex

Antibiotika: ofte kombinationer

Nerveledningsblokade: lidokain/bupivacain

Medicinsk behandling: - 5 difosfoesteraseinhibitor

- Calciumantagonister

- acehæmmer

- ileomedin infusion: 6 timer/dag/14

dage

- ofte kombinationsbehandlinger


Akutte nekrotiske sår – ny behandling

1. Nerveblok med lidokain/marcain

2. Botulinum toxin – 100 U per hånd (1,2)

Resulterer i heling af små

digital sår, færre anfald

Smerte bedring i 5 til 8

måneder

Virkningsmekanismen:

kemisk påvirkning af nerver

i periode

1. Van Beek AL et al. Plast Reconstr Surg 2007; 119 (1): 217-226

2. Sycha M et al. Eur Clin Invest 2004;34:312-13.



Smertefulde

forkalkninger


Behandling af kalk i hud

1.Diltiazem 240 til 480 mg/dag

2.CO2 laser fjernelse på fingre

3.Kirurgisk fjernelse



Telangiektasier – karsprængninger i

ansigt

Behandles med laser

Farvestof laser eller ellipse lys

Bivirkninger: Smerte, rødme,

sjældent: sår, pigmentforstyrrelser


Lokaliseret sklerodermi – UVA-1

• 340-400 nm bølgelængde

• Antifibrotisk effekt – blødgør huden

• Bivirkninger:

• Rødme, hyperpigmentering, (uregelmæssigt)

• Ældning af hud

• Ved mange behandlinger – øget hudkræft



Immun dæmpende behandling

1. Immundæmpende medicin:

Prednisolon altid under 15 mg per døgn

Knoglemarvstransplantation (1)

2. Immun + fibrosehæmmende stoffer:

D-penicillamine 125-250 mg/dag

Methotrexate: 5 til 25 mg per uge

Mycophenolate motil (cellcept) 1,5 til 3 gram per dag

Azathioprin (imurel) ofte 100 mg dagligt men op til 3

mg/kg/dag

Cyclophosphamid – 50 mg dagligt eller pulskure –

Imatinib mesylate (Glivec) (tyrosin kinase antagonist) (2)

Abatacept (Orencia) (Co-stimulationshæmmere)

1. Arthritis & Rheumatism;vol 54.no12,dec 2006

2. www.clinicaltrials.gov



Behandlings valg ved systemisk sklerodermi –

et eksempel

Diffus systemisk sklerodermi

Forandringer med

Overlap.

(arthrit, myosit, lupus)

Lungefibrose eller

myocardit

Ingen store interne

organ involvering

MTX

Azathioprine

CellCept

CellCept

Cyclophosphamid

(lunge mediciner)

Algoritme til behandling af hudforandringer ved tidlig dcSSc:

Ref: Svetlana I et al.; Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 161-179

CellCept

MTX



Bivirkninger

1.Prednisolon:

Uro, hypokaliæmi, glucose intolerans, knogleskørhed, grå

stær, grøn stær, skægvækst, tynd hud, blå mærker, stræk

mærker, vægtøgning, forhøjet blodtryk, hjerteinsufficiens,

infektioner

2. Metotrexate:

Kvalme,diare, svimmelhed, træthed, hovedpine,

leverpåvirkning, knoglemarvspåvirkning, fosterskadende



Bivirkninger

1. Cyclophosphamid:

Dosisafhængig –

Knoglemarvspåvirkning, øjenbetændelse, hududslæt,

hårtab, infektioner, blødning fra blæren, sætter øjeblikkelig

gang i menupause!

Cancer (blære og leukæmi).

2. Mycophenolate motil (cellcept):

Kvalme, opkastning, diarre, mavesmerter, (mavesår),

knoglemarvspåvirkning, infektioner, fosterskadende i visse

dele af graviditeten



Eksempel på organspecifik behandling

1.Forhøjet tryk mellem hjerte-lunge : Pulmonal hypertension

ACE inhibitor

Sildenafil

Bosentan

Ileoprost

2. Spiserørskatar:

Syrepumpehæmmer (ex: Nexium eller losec)

H2-blokker (Ex: ranitidin eller cimetidin)

3. Forsnævring i spiserør:

Kirurgisk ballondilatation



Lungefibrose

Stadig vanskelig at behandle:

• Rygestop!!!

• Cyclophosphamid – prednisolon

Eller

3. Cellcept – prednisolon

Og

4. Lungefysioterapi

5. Tidlig behandling af lungebetændelse

I visse tilfælde

6. Ilt behandling

ALLE MED LUNGEFIBROSE TILRÅDES VACCINATION

MOD INFLUENCA A!!!



Status 1 gang årligt=forbyggelse

1. Hvad er værst lige nu?

2. Objektivt: altid Blodtryk, vægt og MRodnan skinscore

3. Blodprøver: min. SR, CRP, C4, PIIINP,Hbg, L+D, Trombocytter, Creatinin, levertal, Urinus

4 Iøvrigt altid: Røntgen af lunger

Udvidet lungefunktion + 6 min. gangtest

EKG

Ekkocardiografi

Evt spiserørsundersøgelse



Nye behandlinger - forsøg

-Knoglemarvstransplantation

- Imatinib mesilat (Glivec) – virker fibroseløsende!!!

- Abatacept (Orencia)

- Forsøg på at målrette behandlingen

- Væsentligt at gøre forsøget tidligt i sygdomsprocessen



Uddannelse og forskning

- ligeså vigtige som daglig klinik

- Uddannelse – hvert år uddannes 2 dermatologer hos os

- Begge har kendskab til sklerodermi , men vanskeligt

-At blive ekspert!

- Forskning på afdeling S

- Tværfaglig forskning – med Reumatologisk og

Gastroenterologisk afdeling, Århus Sygehus

- Tiltag med gruppe omkring pulmonal hypertension



Apropos uddannelse!

- Patienter med sklerodermi søges!

- case demonstration den 27 maj 2010

- Marselisborg hospital

- Hoveduddannelsessøgende læger i dermatologi

Skal lære at vurdere med Mrodnan skinscore, kapilaroskopi

Og skal lære forskellige aspekter af sygdommen

Interesserede kan tilmelde sig til mig

Eller på [email protected] senere



Take home message

- sjældne sygdomme

- inflammation, karbetændelse og bindevævsdannelse

- Mange forskellige behandlinger, nogle målrettet

- Kompleks sygdom kræver tværfagligt samarbejde

-Få nye behandlinger –

- Visionen er at med afgørende viden, opfølgning

-og tidlig behandling ændres sygelighed og dødelighed

- FOREBYGGENDE FORANSTALTNINGER !!!!!

- Behov for målrettet behandlinger (biologisk terapi)



Hvis du vil vide mere

WWW. EUSTAR.ORG

1. Verdenskongres

11-13 februar 2010

Firenze, Italien

Tak for ordet

anne braae olesen, overlæge, phd dermatologisk afdeling s ... · esofagus, sklerodaktyli og...

Documents