annee n° 2006 - doxa.u-pec.frdoxa.u-pec.fr/theses/th0245658.pdf · par célestin-alexis agbessi...
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1
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE N° 2006
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-------------
Présentée et soutenue publiquement le 25 Octobre 2006
A Paris Ouest
Par Célestin-Alexis AGBESSI
Né le 21 Avril 1976 à Porto-Novo (BENIN)
-------------
TITRE : La bilharziose d’importation chez les voyageurs : enquête en France
métropolitaine
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M. Thomas HANSLIK BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèque
Président de thèse universitaire
2
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE N° 2006
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-------------
Présentée et soutenue publiquement le 25 Octobre 2006
A Paris Ouest
Par Célestin-Alexis AGBESSI
Né le 21 Avril 1976 à Porto-Novo (BENIN)
-------------
TITRE : La bilharziose d’importation chez les voyageurs : enquête en France
métropolitaine
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M. Thomas HANSLIK BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèque
Président de thèse universitaire
3
REMERCIEMENTS
A ma famille,
Maman, 30 ans après, ta patience a enfin porté ses fruits. Tu m’as montré la voie.
Merci de m’avoir permis d’être ce que je suis.
Léonie, Evelyne, Brice, Gélase, Hervé-Mélaine, Marie-Jo et toi ma petite Emma,
merci pour votre soutien. Papa, tu nous manques à tous.
A Elise, mon amour,
Avec toi tout est toujours facile ! Sans toi, présente à mes côtés depuis si longtemps,
ma vie aurait si peu de sens. Je t’aime, tout simplement.
A Eve-Laÿdé et Fleur-Tola,
Papa ! Tu tapes à l’ordinateur ? Oui ma chérie ! Qu’est ce que tu tapes ? La réponse
est dans ces pages que je te ferai lire un jour. Fleur-Tola tu me combles déjà de
bonheur.
A mes amis
A tous ceux qui m’ont soutenu de près ou loin, je tiens à vous exprimer toute ma
gratitude et mon affection. Merci pour votre amitié indéfectible.
Mickaël S, je n’oublierai jamais.
A mon maître et ami Thomas,
Sans toi, jamais ce travail n’aurait vu le jour. Sous ta direction j’ai appris ce que
c’étaient la médecine et la recherche scientifique. Je sais et j’en suis conscient, j’ai
encore beaucoup de choses à apprendre, mais avec un guide tel que toi, je sais
aussi que je ne marcherai pas dans les ténèbres de l’ignorance.
4
REMERCIEMENTS---------------------------------------------------------------------------------3
SOMMAIRE--------------------------------------------------------------------------------------------4
INTRODUCTION------------------------------------------------------------------------------------6
PREMIERE PARTIE : LA BILHARZIOSE : EPIDEMIOLOGIE,
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT---------------------------------------------------10
I. MORPHOLOGIE ET CYCLE EVOLUTIFS DES DIFFERENTS
SCHISTOSOMES HUMAINS-------------------------------------------------------11
A. Les différentes espèces de schistosomes et leurs caractéristiques------11
1. Schistosoma haematobium----------------------------------------------------------------11
2. Schistosoma mansoni----------------------------------------------------------------------11
3. Schistosoma intercalatum-----------------------------------------------------------------12
4. Schistosoma japonicum-------------------------------------------------------------------12
5. Schistosoma mekongi----------------------------------------------------------------------12
B. Cycle évolutif des schistosomes et leurs caractéristiques-------------------16
II. MANIFESTATIONS CLINIQUES-------------------------------------------------------17
A. Phase de contamination ou de pénétration des cercaires--------------------17
B. Phase d’invasion ou de dissémination larvaire : la bilharziose aiguë----17
C. Phase d’état ou bilharziose chronique-----------------------------------------------18
1. Bilharziose gastro-intestinale et hépatique----------------------------------------------18
2. Bilharziose génito-urinaire-----------------------------------------------------------------18
3. Atteintes neurologiques et autres manifestations--------------------------------------19
III. DIAGNOSTIC-----------------------------------------------------------------------------------20
IV. TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE--------------------------------------------------21
A. Traitement-------------------------------------------------------------------------------------21
B. Prophylaxie------------------------------------------------------------------------------------22
1. Prophylaxie de masse----------------------------------------------------------------------23
2. Prophylaxie individuelle------------------------------------------------------------------- 24
DEUXIEME PARTIE : LA BILHARZIOSE DE PRIMO-
INVASION EN FRANCE METROPOLITAINE : ENQUÊTE
NATIONALE--------------------------------------------------------------------------------------25
I. Cas Clinique--------------------------------------------------------------------------------------26
5
II. Méthodes-----------------------------------------------------------------------------------------27
III. Résultats-----------------------------------------------------------------------------------------27
IV. Discussion--------------------------------------------------------------------------------------29
V. Conclusion--------------------------------------------------------------------------------------31
RESUME ET ABSTRACT---------------------------------------------------------------------37
REFERENCES--------------------------------------------------------------------------------------38
6
INTRODUCTION
Anthropozoonose parasitaire due aux vers du genre Schistosoma, la bilharziose,
également appelée schistosomiase, est la deuxième endémie mondiale après le
paludisme (1). De par le monde, 200 millions de personnes sont infectées et 600
millions menacées par les cinq espèces infectant l’homme ; à savoir Schistosoma
hæmatobium, S. intercalatum, S. japonicum, S. mansoni et S. mekongi. Selon les
estimations, 85% de tous les cas de schistosomiase sont localisés en Afrique Sub-
Saharienne (2), mais la parasitose est présente sur l’ensemble des continents, à
l’exception de l’Australie (figure 1). Elle est responsable de 800 mille morts par an.
Déjà évoquée dans le papyrus d'Eber (1 500 avant J-C), l'existence de bilharziose à
S. hæmatobium a été établie par la découverte d'œufs calcifiés dans la vessie d'une
momie égyptienne de la XXe dynastie (plus de 1 000 ans avant J-C). Au Moyen-âge,
les médecins arabes parlent de " pissements de sang " des caravaniers revenant de
Tombouctou et ces hématuries sont également signalées par les chirurgiens qui
accompagnent Bonaparte en Égypte. Au XVIIe siècle, la traite des Noirs vers les
colonies espagnoles et portugaises d'Amérique permet l'installation de S. mansoni
dans le Nouveau Monde.
Theodor Bilharz découvre et décrit le premier, en 1852, S. hæmatobium. Un demi
siècle plus tard en 1904, Manson décrit les œufs de S. mansoni, tandis que
Katsurada au Japon, découvre S. japonicum. Enfin, en 1934, Fisher, au Zaïre,
individualise S. intercalatum. S. mekongi n’est isolé au Laos qu’en 1978.
La bilharziose est l’une des dix maladies tropicales visées par le programme spécial
de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (WHO Special
Programme for Research & Training in Tropical Diseases) du Programme des
Nations Unies pour le Développement (PNUD), du Fonds des Nations Unies pour
l’Enfance (UNICEF), de la banque mondiale et de l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS) (3). La 54ème assemblée mondiale pour la santé a défini comme objectif
le traitement annuel d’au moins 70% des enfants en âge scolaire infectés par la
bilharziose et les helminthiases (4).
7
Malgré de nombreux progrès dans le contrôle ainsi qu’une diminution de la mortalité
et de la morbidité, la bilharziose continue de s’étendre vers de nouvelles zones
géographiques (5). Ainsi les changements environnementaux qui résultent du
développement des ressources hydrauliques, de l’accroissement et de la migration
des populations peuvent faciliter l’extension de la bilharziose (5). Au Sénégal, la
construction du barrage Diama sur le fleuve Sénégal a entraîné l’introduction de S.
mansoni au Sénégal et en Mauritanie. De même les mouvements de réfugiés et les
déplacements de population ont permis l’introduction de S. mansoni en Somali et au
Djibouti. La présence du barrage d’Aswan sur le Nil a conduit à l’élimination virtuelle
de S. haematobium du delta du Nil mais a conduit à l’établissement de S. mansoni
dans la Haute Egypte. Plus récemment la construction du barrage des Trois Gorges
en Chine sur le fleuve Yangtsé se fait entre deux zones d’endémie de bilharziose. Le
ministère chinois de la santé évalue encore l’effet du barrage sur la transmission de
la bilharziose (6).
La bilharziose aigue est assez fréquente dans les zones à forts taux de transmission,
mais elle concerne surtout des enfants dès leur premier contact avec le parasite. La
fièvre de Katayama, par exemple, est une manifestation clinique chez des patients
naïfs ; d’autres symptômes et signes originaux incluent céphalée, toux, arthralgies,
hépato-splénomégalie et une éosinophilie marquée (7).
La bilharziose, était jusqu’à un passé récent limitée aux pays endémiques. Avec
l’accroissement important des migrations et des voyages, elle est observée de plus
en plus fréquemment chez des patients provenant de pays développés, non
endémiques, après un séjour dans les pays endémiques. L’originalité de la
présentation clinique chez ces patients nécessite parfois des investigations poussées
avant de parvenir au diagnostic de bilharziose (8). S’il est clairement établi que la
forme chronique est une grande cause de morbidité dans les pays endémiques, la
forme aiguë est parfois sévère et des décès ont été rapportés en Chine chez des
patients présentant une bilharziose aiguë à S. japonicum (9).
Les manifestations cliniques associées à la bilharziose de primo-invasion chez les
voyageurs sont mal connues et diffèrent de celles observées à la phase d’état chez
les personnes résidentes en zone d’endémie. L’objectif de cette étude est de décrire
8
les principales caractéristiques cliniques et biologiques de la bilharziose de primo-
invasion chez les voyageurs français. Du fait de l’explosion du nombre de
déplacements vers les zones d’endémie de bilharziose, essentiellement due aux
voyages touristiques, on peut supposer que l’effectif annuel de primo-infection
bilharzienne en France métropolitaine est important, sous-estimé, et en
augmentation comme c’est le cas en grande Bretagne. Cette augmentation a été
attribuée, au moins en partie, à l’infection par S. hæmatobium au retour de voyage
du Malawi (10).
Cette thèse se décompose en deux principales sections. Tout d’abord une mise au
point sur les données épidémiologiques, cliniques et biologiques de la bilharziose,
rédigée à partir de documents de référence (Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, Olds
GR, Li Y, Williams GM, et coll. Schistosomiasis. N Engl J Med 2002; 346:1212-1220,
les travaux du Tropical Disease Research: progress 2003-2004 Seventeenth
Programme Report of the UNICEF/UNDP/World Bank/WHO Special Programme for
Research & Training in Tropical Diseases:
http://www.who.int/tdr/publications/publications/pr17.htm, cours de parasitologie du
Professeur Pierre Aubry : Schistosomoses ou bilharzioses. Actualités 2003, mise à
jour le 22/06/2004, cours de parasitologie en ligne de l’Université Paris 5,
http ://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie/). Ensuite une enquête
nationale sur les principales caractéristiques cliniques et biologiques de la bilharziose
de primo-invasion chez les voyageurs français à travers une étude rétrospective
auprès de 42 laboratoires hospitaliers de parasitologie en France métropolitaine, à
partir d’un questionnaire rempli pour chaque cas de bilharziose diagnostiqué entre
2000 et 2004 chez un sujet non originaire d’un pays endémique, au retour d’un
séjour en Afrique.
9
Figure 1 : Répartition mondiale de la bilharziose
10
PREMIERE PARTIE :
LA BILHARZIOSE : EPIDEMIOLOGIE,
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
11
I. MORPHOLOGIE ET CYCLE EVOLUTIF DES DIFFERENTS
SCHISTOSOMES HUMAINS
A. Les différentes espèces de schistosomes et leurs caractéristiques
(tableau 1)
1. Schistosoma haematobium
Il est responsable de la bilharziose uro-génitale. Chez l’homme, les vers adultes
manifestent un tropisme électif pour les plexus veineux périvésicaux et périrectaux.
La femelle pond ses œufs à éperon terminal, en paquet, dans les parois rectales et
vésicales : certains œufs sont éliminés à l’extérieur essentiellement par les urines,
mais beaucoup restent dans les parois viscérales ou sont embolisés à distance. La
longévité de S. haematobium est de plus de 10 ans. L’homme est le seul réservoir du
parasite. Les hôtes intermédiaires sont des mollusques appartenant le plus souvent
aux genres Bulinus et Physopsis. La bilharziose à S. haematobium sévit dans toute
l’Afrique, à Madagascar (côte ouest), à l’île de La Réunion, à l’Ile Maurice. Il existe
quelques foyers sur le pourtour du Bassin Méditerranéen (Maroc, par exemple) et
dans le Proche Orient. Elle est inexistante en Amérique (Figure 2).
2. Schistosoma mansoni
Il est l’agent de la bilharziose intestinale et parfois hépato-splénique. Les
schistosomes adultes vivent dans les plexus veineux mésentériques inférieurs. La
ponte a donc surtout lieu dans la paroi intestinale, mais souvent les œufs à éperon
latéral s’embolisent dans le foie ou la rate. Leur longévité est de plus de 10 ans.
L’homme est le principal réservoir du parasite, mais pas le seul; une trentaine
d’autres espèces animales sont concernées. Les hôtes intermédiaires sont des
planorbes, appartenant à divers genres et espèces. La bilharziose à S. mansoni est
la plus répandue dans le monde. Son extension est très importante en Afrique
tropicale. On la retrouve sur la côte Est de Madagascar, les Antilles, l’Amérique
centrale et l’Amérique du Sud où elle fut importée. C’est la seule bilharziose
américaine. Elle respecte pratiquement l’Asie. (Figure 2)
12
3. Schistosoma intercalatum
Il est responsable d’une bilharziose rectale. C’est une espèce assez mal adaptée à
l’homme. Les vers adultes vivent essentiellement dans les plexus veineux
périrectaux. Leur longévité est assez mal connue. L’hôte intermédiaire est un bulin :
Bulinus africanus et B. globosus. La bilharziose à S. intercalatum est uniquement
africaine. Elle sévit au Gabon, en République Démocratique du Congo, au
Cameroun, en Angola, en République Centre Africaine. (Figure 2)
4. Schistosoma japonicum
C’est l’espèce la plus pathogène pour l’homme car elle détermine la redoutable
bilharziose artério-veineuse. Les adultes vivent essentiellement dans les plexus
veineux mésentériques supérieurs, mais des couples erratiques peuvent se localiser
ailleurs, notamment dans les artères pulmonaires. La ponte est particulièrement
abondante entre 2000 et 3000 œufs par jour. La longévité des adultes ne dépasse
guère 5 ans. Ce parasite détermine une anthropozoonose qui affecte l’homme et de
très nombreux animaux sauvages et domestiques. Les hôtes intermédiaires sont des
Oncomelania. La bilharziose à S. japonicum est strictement asiatique. Elle sévit au
Japon, en Chine, à Taiwan, aux Philippines, aux Célèbes (Sulawesi). (Figure 2)
5. Schistosoma mekongi
Egalement très pathogène, il demeure strictement asiatique. Il a une morphologie
semblable à S. japonicum. Son hôte intermédiaire est un mollusque prosobranche:
Tricula aperta plus petit que les Oncomelania et ne survivant pas à la sécheresse. Il
existe des foyers limités en Thaïlande, aux confins du Laos et du Cambodge. (Figure
2)
13
Tableau 1 : Les différentes espèces de schistosomes et leurs caractéristiques
Schistosomes
Localisation Elimination des œufs
Nombre d’œufs par jour
Forme des œufs
Diagnostic direct
Répartition Hôte intermédiaire
S. haematobium
Plexus veineux uro-génital
Vessie 20 à 200
Ovalaire à éperon terminal 150/60 µm
Urines, biopsies vésicales et rectales
Afrique Bulinus
S. mansoni Veine mésentérique
Colon 100 à 300
Ovalaire à éperon latéral 140/60 µm
Selles, biopsies rectales
Afrique, Amérique Asie
Biomphalaria
S. intercalatum
Plexus périrectal
Rectum inconnu Ovalaire à éperon terminal 200/65mm
Selles Afrique Bulinus
S. japonicum Veine mésentérique antérieure
Intestin grêle
500 à 3500
Ovalaire à éperon latéral peu visible 70/50µm
Selles Asie Oncomelania
S. mekongi Veine mésentérique supérieure
Intestin grêle
Inconnu Ovalaire à éperon latéral peu visible 60/40µm
Selles Asie Tricula
14
Figures 2 : Les œufs des différentes espèces de schistosomes
Œuf de S. haematobium
Œuf de S. mansoni
15
Figures 2 (suite) : Les œufs des différentes espèces de schistosomes
Œuf de S. intercalatum Œuf de S. japonicum
Couple d’adulte (canal gynécophore)
16
B. Cycle évolutif des schistosomes et physiopathologie
Les cycles évolutifs des cinq espèces sont comparables et nécessitent l’intervention
obligatoire d’un hôte intermédiaire, un mollusque d’eau douce. Elle se déroule en
plusieurs phases bien individualisées (Figure 3).
Figure 3 : Cycle évolutif des schistosomes
Phase sexuée chez l’hôte définitif : Après avoir pénétré l’homme par voie transcutanée [étape 6], les
larves ou furcocercaires migrent par voie circulatoire [étapes 7-8], gagnent le territoire mésentérique
inférieur [étape 9] et deviennent des adultes mâles et femelles [étape 10]. Ceux-ci peuvent survivre
plusieurs années chez l’hôte (5 à 8 ans). Les femelles pondent des œufs (des milliers d’œufs par jour)
dans les veinules des organes profonds. Ces œufs migrent à travers la paroi d’un organe creux,
vessie ou intestin, pour être éliminés avec les excréta [étape 1]. Certains œufs sont bloqués et ne
peuvent pas être expulsés : cette migration « inachevée » rend compte de la schistosomiase urinaire
et/ou intestinale. Des œufs migrent à contre courant et sont séquestrés dans différents viscères dont
le foie. Cette migration « aberrante » rend compte de la bilharziose hépatique.
17
Phase asexuée chez l’hôte intermédiaire : Ce sont des gastéropodes avec lesquels il existe une
étroite spécificité d’espèce avec le schistosome. Les œufs éliminés ne peuvent poursuivre leur
évolution que dans l’eau douce. Ils libèrent les embryons ou miracidiums [étape 2] qui pénètrent les
mollusques, hôtes intermédiaires [étape 3]. Les miracidiums survivent 18 heures dans l’eau douce.
Trois semaines à deux mois après la pénétration des miracidiums, les larves ou furcocercaires [étapes
4-5] quittent les mollusques, nagent à la surface des eaux à la recherche des hôtes définitifs (hommes
ou animaux) qu’elles pénètrent par voie transcutanée [étape 6].
Réservoir de virus : S. haematobium est un parasite strictement humain. Les autres espèces sont des
zoonoses. S. mansoni a été trouvé chez des mammifères : primates, bétail, rongeurs.
II. MANISFESTATIONS CLINIQUES
Les manifestations cliniques de la bilharziose dépendent du stade évolutif du
schistosome à l’intérieur de l’homme parasité. On distingue en général trois types de
manifestation.
A. Phase de contamination ou de pénétration des cercaires
Sur le site de pénétration de la cercaire, peut survenir une réaction maculo-
papuleuse similaire à celle des la dermatite des nageurs, mais sous une forme moins
sévère. Chez les sujets non-immuns infectés les réactions cutanées se développent
en quelques heures. Cependant un rash peut apparaître jusqu’à une semaine après.
Les réactions cutanées sont plus intenses lorsqu’elles sont causées par des
cercaires de schistosomes d’animaux, en impasse parasitaire chez l’homme (11)
B. Phase d’invasion ou de dissémination larvaire: la bilharziose aigue
Après une période muette de 2 à 10 semaines suivant la contamination, surviennent
les manifestations immuno-allergiques : fièvre (> 38° C), signes cutanés (prurit,
urticaire, œdème), douleurs (myalgies, arthralgies), toux, parfois dyspnée
asthmatiforme, douleurs abdominales, diarrhée, céphalées. La phase d’invasion
réalise la fièvre des safaris encore appelée fièvre de Katayama.
18
C. Phase d’état ou bilharziose chronique
La bilharziose résulte d’une réponse immunitaire de l’hôte aux œufs de
schistosomes. L’intensité et la durée de l’infection déterminent la sévérité de la
maladie. Les œufs traversent les épithéliums des parois vasculaires des organes
creux sous-jacents et provoquent des micro-saignements expliquant les hématuries,
le sang dans les selles. Les œufs retenus dans les tissus sont à l’origine d’une
réaction inflammatoire conduisant au granulome bilharzien ou bilharziome
fibroscléreux. Avec le temps, les granulomes confluent et deviennent
macroscopiques. Ils subissent une évolution, soit hyperplasique, soit nécrotique et
ulcéreuse, toujours génératrice de sclérose secondaire responsable de rétractions
cicatricielles des organes contaminés. De nombreux granulomes se développent sur
les sites d’accumulation maximum d’œufs – les intestins et le foie (dans le cas de S.
mansoni et S. japonicum) et le tractus génito-urinaire (dans le cas de S.
haematobium). Cependant de nombreux granulomes ont été trouvés dans de
nombreux types de tissus comme la peau, le cerveau, les surrénales et le muscle
squelettique.
Des facteurs génétiques contrôleraient les niveaux d’infection et la susceptibilité
accrue à la maladie chez l’homme dans les infections à S. mansoni en région
d’endémie. Le gène dénommé SM1, localisé dans la région chromosomique 5q31-
q33 est associé à la résistance aux réinfections par S. mansoni (12) alors que le
développement de la fibrose hépatique est fortement lié au gène du récepteur de
l’interféron-γ SM2, localisé dans la région 6q22 – q23 (13). Les antigènes HLA de
classe I et de classe II seraient associés à des manifestations plus sévères de la
maladie.
1. Bilharziose gastro-intestinale et hépatique
Les douleurs hypogastriques ou de la fosse iliaque gauche sont fréquentes
associées à la diarrhée qui peut alterner avec une constipation. Un saignement
occulte le plus souvent, voire une rectorragie, est présent. Des manifestations
intestinales chroniques et sévères sont souvent le résultat de sténoses coliques ou
rectales. Des processus inflammatoires coliques peuvent même mimer un cancer
19
(14). La relation entre le cancer colorectal et la bilharziose a été débattue pendant
des années, mais si l’augmentation du risque existe, il doit être très faible (14,15).
Les œufs de S. mansoni et de S. japonicum s’embolisent dans le foie dans lequel la
réponse inflammatoire granulomateuse induit une inflammation présinusoïdale et une
fibrose périportale. Ceci survient chez 4 à 8% des patients porteurs d’une infection
chronique après plusieurs années d’évolution (16). L’hépatomégalie reflète la
présence d’une inflammation de type granulomateuse et survient tôt dans l’évolution
de la maladie chronique. Les granulomes enserrent électivement les veinules porte
qui sont souvent thrombosées donnant la classique image de sclérose en « tuyau de
pipe ». Ceci conduit à une obstruction progressive du flux sanguin, une hypertension
portale avec toutes ses conséquences : varices oesophagiennes, rupture de varices
oesophagiennes, splénomégalie et hypersplénisme. Cette fibrose périportale peut
être objectivée à l’échographie, au scanner et à l’imagerie par résonance magnétique
(IRM) et est caractéristique de la bilharziose. L’architecture lobulaire est préservée et
il n’y a pas de nodule de régénération hyperplasique. Plusieurs classifications
évaluent l’hypertension portale (HTP) au cours de la bilharziose. La plus récente est
la méthodologie « OMS Niamey » 2000 : l’aspect de la fibrose péri-portale est
l’élément principal. Le pronostic dépend des complications de l’HTP : hémorragies
digestives, syndrome oedémato-ascitique, hypersplénisme, pancytopénie.
L’échographie en association avec l’examen clinique est utilisée pour détecter et
quantifier la maladie hépatosplénique sur les bases des critères de l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS) (17).
La coinfection avec le virus de l’hépatite B (VHB) ou de l’hépatite C (VHC) et S.
mansoni est associée à une accélération de la détérioration des fonctions hépatiques
(17) et responsable d’un plus grand risque de carcinome hépatocellulaire surtout
avec l’hépatite B, ce qui n’est pas le cas de la coinfection VHB et S. japonicum (18)
2. Bilharziose génito-urinaire
L’atteinte du tractus urinaire est spécifique de l’infection par S. haematobium.
L’hématurie est le premier signe de la maladie. C’est une hématurie d’origine
vésicale : terminale, capricieuse, spontanée, répétée, indolore. Elle apparaît 10 à 12
semaines après l’infection. La dysurie et l’hématurie sont aussi bien fréquentes dans
la phase précoce que tardive de la maladie. Les manifestations tardives incluent
20
protéinurie, calcifications vésicales favorisant stases et infection, colique néphrétique,
obstruction urétérale responsable, en amont, de la dilatation l’arbre urinaire
aboutissant à la destruction du parenchyme rénal, une hydronéphrose et une
insuffisance rénale. En cystoscopie, les images sont pathognomoniques et
différentes suivant la phase évolutive. La radiographie simple permet d’observer des
calcifications vésicales ou urétérales. La vessie peut être entièrement calcifiée
donnant l’image classique de la « vessie porcelaine. L’urographie intraveineuse (UIV)
est indispensable pour faire le bilan des lésions vésicales et urétérales et évaluer le
retentissement rénal. L’échographie met en évidence les papillomes vésicaux et les
dilatations des cavités pyélocalicielles. Il existe une bonne corrélation entre
l’échographie, l’urographie intraveineuse et la cystoscopie. Elle permet d’apprécier le
degré des stases, les rétrécissements et dilatations des uretères, l’hydronéphrose uni
ou bilatérale, la calcification vésicale.
L’association entre l’infection par S. haematobium et le cancer de vessie est
démontrée, cependant de larges séries autopsiques n’ont pas réussi à mettre en
évidence l’association avec un type de cancer vésical en particulier (19).
L’infection par S. haematobium est responsable de pathologie génitale chez environ
un tiers des femmes infectées (20). Les atteintes vulvaires et périnéales sont
multiples : lésions vulvaires, cervico-vaginales, endométrites, annexites, obstruction
tubaire responsables de grossesse extra-utérine (GEU), de grossesses ectopiques,
d’avortements et d’infertilité secondaire. La recherche d’œufs au frottis vaginal est
primordiale et la colposcopie avec des biopsies du col et du vagin en cas de lésions
cervico-vaginales est recommandée. De plus la contamination par le VIH est
favorisée par les lésions génitales dues à S. haematobium (20). Chez l’homme
l’infection par S. haematobium est responsable d’urétrite, de prostatite,
d’orchiépididymite, de spermato-cystite (la recherche d’œufs dans le sperme établit
le diagnostic).
3. Atteintes neurologiques et autres manifestations
La présence d’œufs dans le système nerveux central n’est pas toujours
symptomatique. Le mécanisme physiopathologique est inconnu, mais semble être le
résultat d’une migration erratique du parasite ou, plus souvent, à l’embolisation
massive d’œufs vivants par les veines vertébrales. La bilharziose du système
21
nerveux central a été décrite chez des soldats et des volontaires servant dans des
zones d’endémie bilharzienne (21). Une épilepsie avec crises tonico-cloniques
généralisées est la présentation typique de l’infection par S. japonicum avec atteintes
cérébrales. Les complications cérébrales sont de trois types : myélite transverse,
compression médullaire et radiculite se traduisant par une paraplégie d’installation
progressive accompagnée de troubles sphinctériens et sensitifs. Le traitement
repose sur le Praziquantel associée à une corticothérapie et des anticonvulsivants.
Les autres localisations sont surtout cardio-vasculaires (présence d’œufs au niveau
des vaisseaux pulmonaires migrants par la veine cave inférieure, S.
haematobium, ou les anastomoses porto-caves, S. mansoni, responsable d’une
hypertension artérielle pulmonaire et de cœur pulmonaire chronique) ou cutanées
(lésions papulo-nodulaires parfois végétantes et ulcérées). Elles sont relativement
rares pour S. haematobium et S. intercalatum, plus fréquentes pour S. mansoni et S.
japonicum. Chez l’enfant la bilharziose peut être responsable de retard de
croissance, d’un déficit cognitif et d’anémie malgré un traitement efficace. De même
la bilharziose est délétère pour le couple materno-fœtal. Malheureusement le
Praziquantel n’a jamais été testé sur la femme enceinte.
III. DIAGNOSTIC
Il est avant tout parasitologique. La détection des œufs dans les selles ou les urines
assure le diagnostic de bilharziose. Mais les méthodes diagnostiques seront
différentes en fonction du stade du cycle des schistosomes. Après la phase de
pénétration, la réaction de l’hôte entraîne une hyperéosinophilie importante ainsi
qu’une réaction sérologique rapidement positive qui persiste pendant la phase
d’invasion. Enfin, à la phase de maturation, il y a émission des œufs que l’on peut
éventuellement retrouver dans les selles ou les urines voire dans les biopsies
(granulome). A cette phase l’imagerie est d’un grand recours pour le bilan
d’extension.
La technique de concentration des selles de Kato-Katz est rapide simple et peu
coûteuse est couramment utilisée dans les études de terrain et dans les programmes
nationaux de contrôle de la bilharziose. Les urines sont recueillies après un effort
physique, on examine le culot de sédimentation. Une biopsie rectale (à préférer à la
biopsie vésicale) peut être réalisée chez les patients avec une présentation clinique
22
typique mais des examens parasitologiques des selles et des urines négatifs. La
détection des anticorps est utile dans très peu de cas, mais son utilisation est limitée
parce que la sérologie demeure positive après le traitement. Une sérologie positive
permet de faire le diagnostic chez des patients n’excrétant pas œufs, comme dans le
cas de la fièvre de Katayama. Cependant la sérologie est utile dans les études de
terrain pour définir l’endémicité de la région (22).
Des marqueurs biochimiques de la fibrose hépatique sont actuellement un objectif de
recherche. Les taux sériques de procollagène de type III et IV, d’acide hyaluronique,
du fragment P1 de laminine peuvent être élevés chez les patients avec une fibrose
hépatique sévère et diminuent après un traitement par praziquantel. La persistance
d’une élévation sérique des taux de ces protéines peut être le signe d’une coinfection
par un virus de l’hépatite B ou C, ce qui pourrait motiver la réalisation d’une biopsie
hépatique.
IV. TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
A. Traitement
Toute bilharziose évolutive doit être traitée afin d’éviter le risque de complications. Le
praziquantel (Biltricide®), dérivé de la pyrazinoisoquinoline, est efficace sur toutes
les espèces. Depuis sa découverte dans les années 70 son innocuité et son
efficacité ont été démontrées. Il est utilisé dans tous les programmes de contrôle de
la bilharziose. Il doit être prescrit à la dose de 40 mg/kg per os en une à deux prises
mais en un seul jour, soit quatre comprimés de 600 mg chez l’adulte, dans les
bilharzioses uro-génitale et intestinale et à 60 mg/kg dans les bilharzioses artério-
veineuses. L’oxamniquine (Vansil®), non commercialisé en France, peut également
être utilisé à la posologie de 15 mg/kg en une seule prise mais son efficacité est
limitée à S. mansoni.
Ces médicaments sont bien tolérés, les seuls incidents notés sont des vertiges, des
céphalées et des douleurs abdominales. On note quelques phénomènes d’ordre
immunopathologique attribués à une lyse parasitaire. Ceci est parfois observé dans
les formes aiguës en phase de primo-invasion et qui s’aggravent du fait du traitement
(encéphalite, asthme, péricardite) justifiant une posologie progressive et une
corticothérapie associée. Un réexamen des selles ou des urines un mois plus tard
23
est recommandé pour vérifier l’efficacité thérapeutique. Les œufs peuvent être
éliminés pendant plusieurs mois après le traitement, un test d’éclosion des
miracidiums permettra alors de différencier les œufs morts des œufs vivants.
Le mécanisme d’action précis du praziquantel n’est pas connu, mais il semble qu’il
provoque des contractions tétaniques et des vacuoles tégumentaires responsables
du détachement des vers de la paroi de la veine et leur mort. La lyse des vers peut
paradoxalement provoquer une décharge antigénique. Il en résulte une élévation du
taux des éosinophiles et des anticorps antibilharziens dans les deux à trois mois.
Ensuite, on assiste à une régression puis une normalisation de l'éosinophilie et une
négativation des réactions séro-immunologiques en 10 à 12 mois.
La persistance d'une hématurie, la reascension de l'éosinophilie, la présence d’œufs
viables dans les selles ou les urines nécessite la reprise du traitement à la même
dose. Cette deuxième cure est habituellement efficace. Une résistance au
praziquantel commence à émerger après 20 ans d’utilisation intensive surtout dans
des régions fortement exposées à son utilisation par exemple en Egypte (23).
B. Prophylaxie
La lutte contre la maladie impose une stratégie globale comprenant la lutte contre les
mollusques, le traitement des sujets parasités, l’amélioration de l’élimination des
excrétas humains et l’éducation sanitaire.
1. Prophylaxie de masse
La prophylaxie de masse repose sur :
• L’éducation sanitaire : prévention du péril fécal. La protection des individus
contre les eaux parasitées en zone d’endémie se heurte aux habitudes ancestrales
et aux impératifs de la vie quotidienne. Elle demeure fonction de l’amélioration du
niveau de vie.
• La chimiothérapie des populations affectées : si le traitement médical est
relativement efficace sur le plan individuel, il ne peut être généralisé dans l’état actuel
de la thérapeutique. D’une part, les sujets traités vivant en zone d’endémie sont
soumis à des réinfestations plus ou moins constantes et d’autre part l’existence d’un
réservoir animal en limite l’intérêt dans la bilharziose intestinale et artério-veineuse.
24
• Des modifications écologiques : la lutte est actuellement orientée contre les
mollusques vecteurs, le point le plus vulnérable de la chaîne épidémiologique.
L’emploi de molluscicides est une technique susceptible d’une application
systématique. En réalité, les difficultés sont immenses pour des raisons diverses : les
mollusques sont des vecteurs fuyants, leurs habitats aquatiques sont constamment
modifiés, certains molluscicides n’épargnent pas les poissons, base importante de
l'alimentation. D’autres méthodes écologiques peuvent être utilisées comme
l’assèchement périodique des canaux d’irrigation, la destruction des végétaux dont
se nourrissent les mollusques. L'utilisation de mollusques compétiteurs des hôtes
intermédiaires a fait ses preuves dans certaines régions (Brésil) mais reste aléatoire.
L’utilisation de prédateurs est actuellement testée : Anatidae (canards) et mollusques
carnivores.
2. Prophylaxie individuelle
L’interdiction formelle de bain en eaux douces ou saumâtres stagnantes doit être
respectée, même pour de très courtes et très partielles immersions. Les baignades
ne devront être acceptées qu’en eau de mer ou en piscine dûment contrôlée.
Le contrôle de la bilharziose nécessite des chimiothérapies à grande échelle en
association avec des modifications du comportement et de l’environnement. Il est
difficile et coûteux de soutenir un programme de ce type. Il y a donc un besoin urgent
d’un vaccin pour une prévention à long terme. Dans de récents essais cliniques de
phase 1 et 2 comprenant des volontaires humains le vaccin Bilhvax, une molécule
dérivée de schistosome, le gluthation S- transférase de S. haematobium, a démontré
son innocuité et son excellente immunogénicité.
25
DEUXIEME PARTIE :
LA BILHARZIOSE D’IMPORTATION CHEZ
LES VOYAGEURS : ENQUÊTE EN FRANCE
METROPOLITAINE*
Acute schistosomiasis in French travelers
* Cet article a été publié par la Revue de Médecine Interne en Août 2006.
Rev Med Interne. 2006 Aug;27(8):595-9.
26
I. Cas Clinique
Avec l’accroissement important des migrations et des voyages, la bilharziose est
observée de plus en plus fréquemment chez des personnes ayant séjourné pour un
court séjour, en zone endémique [24,10]. Les manifestations de la bilharziose à la
phase d’invasion sont différentes de celles de la phase d’état de la maladie et
peuvent être sources d’errance diagnostique [24]. De plus, du fait de l’existence de
formes pauci ou asymptomatiques on peut supposer que l’incidence annuelle de
bilharziose d’importation est sous-estimée [10,25], comme le montre l’observation
suivante :
Une femme âgée de 39 ans consulte pour une toux nocturne persistante. Elle n’a
aucun antécédent particulier en dehors d’une intoxication tabagique sévère. Elle
effectue de fréquents voyages touristiques dont le dernier remonte à 3 mois au Mali,
en pays Dogon, où elle a passé deux semaines pour un trekking dans des conditions
assez aventureuses, avec un groupe de cinq personnes. Informée du risque de
bilharziose, elle ne s’est pas baignée durant son séjour. Elle explique cependant
qu’elle était amenée occasionnellement à traverser des gués et à marcher le long
des cours d’eau, et qu’elle se lavait avec de l’eau puisée directement des rivières.
Quinze jours après son retour est apparu un tableau grippal avec une fièvre, des
arthralgies, des céphalées. S’y associaient une éruption urticarienne et des troubles
du transit à type de selles molles. Ces troubles ont régressé spontanément en une
semaine, puis une toux est apparue. Cliniquement l’état général est conservé et la
patiente n’a aucune plainte en dehors de sa toux. Les examens sanguins retrouvent
une cytolyse hépatique modérée et une hyperéosinophilie à 3000/mm3. La
radiographie du thorax montre des nodules pulmonaires. Le scanner thoracique
retrouve sept nodules dans les deux champs pulmonaires (Figure 4). Il n’y a pas
d’adénopathies médiastinales.
Devant ce tableau compatible avec une parasitose en phase de migration larvaire, le
bilan parasitaire est étendu. Le diagnostic de bilharziose est confirmé par la présence
d’œufs de S. haematobium dans les selles et les urines. La sérologie de la
bilharziose était positive. La patiente est traitée par une cure de praziquantel (40
mg/kg). Deux mois plus tard, il n’y a plus d’œufs de bilharzie ni dans les urines ni
dans les selles, mais devant la persistance d’une hyperéosinophilie (770/mm3) une
deuxième cure de praziquantel (40mg/kg) est prescrite. Le dépistage systématique
27
de quatre compagnons de voyage a permis le diagnostic de bilharziose
asymptomatique chez deux d’entre eux. Cette constatation et les données de la
littérature nous ont motivé à aller plus loin dans l’exploration de l’ampleur du
phénomène en France. Ce travail a pour objectif de décrire les aspects
épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des cas de bilharziose
d’importation observés en France chez les voyageurs.
II. Méthodes
Une enquête rétrospective a été réalisée auprès de l’ensemble des laboratoires
hospitaliers de parasitologie de la France métropolitaine. Les responsables de ces
laboratoires ont été contactés pour solliciter leur participation. Les laboratoires
déclarant avoir diagnostiqué des cas de bilharziose entre le 1er janvier 2000 et le 1er
avril 2004 et acceptant de participer à l’enquête ont ensuite été interrogés à l’aide
d’un questionnaire envoyé par voie postale. Les critères d’inclusion des cas de
bilharziose étaient les suivants : bilharziose diagnostiquée chez des sujets non
originaires d’un pays endémique, de retour d’un voyage en Afrique pour des motifs
de tourisme, d’affaire, ou humanitaire, chez qui on mettait en évidence des oeufs de
S. haematobium ou S. mansoni dans les urines ou les selles (cas « certain ») et /ou
une sérologie positive (cas « probable »).
Pour chaque patient, un questionnaire était rempli par le médecin parasitologue,
renseignant sur le sexe et l’âge, les signes cliniques ayant motivé la consultation
initiale, les résultats des examens complémentaires (examens parasitologiques des
selles et des urines, numération formule sanguine, bilan hépatique complet,
radiographie de thorax, sérologie de bilharziose), le traitement prescrit, le motif du
voyage ainsi que sa destination et les dates de départ et d’arrivée.
III. Résultats
Parmi les 42 laboratoires hospitaliers de parasitologie contactés, 33 (79%) ont
répondu au questionnaire, 7 n’ont pas répondu et 2 n’ont pas pu être joints.
Un nombre total de 77 cas ont été rapportés par 15 laboratoires, dont 47 cas certains
(61%) et 30 cas probables (39%). L’âge moyen était de 26 ans avec des extrêmes
variant de 12 à 58 ans, 45 cas (58%) étaient diagnostiqués chez des hommes. Pour
28
48 cas (62%) il s’agissait d’un voyage en groupe. Les destinations les plus
fréquentes étaient les pays d’Afrique de l’Ouest. La contamination a eu lieu lors d’un
voyage pour motif touristique dans 58% des cas (tableau 2).
Soixante dix patients (91%) présentaient au moins un symptôme au moment du
diagnostic. Parmi ces patients, 44 (57%) avaient des symptômes suffisamment
intenses pour motiver spontanément la consultation. Les 26 (34%) autres étaient
pauci-symptomatiques et n’ont consulté secondairement qu’après que le diagnostic
de bilharziose ait été porté chez leurs compagnons de voyage. Sept patients (9%)
étaient asymptomatiques - deux d’entre eux ont été diagnostiqués de façon fortuite
lors d’examens de routine au retour d’un voyage, et les cinq autres ont été alertés
par leurs compagnons de voyage chez qui le diagnostic de bilharziose avait été
établi. Les manifestations cliniques et les constatations paracliniques présentes au
moment du diagnostic sont présentées dans le tableau 3. Les pourcentages indiqués
sont calculés sur la base du nombre de cas pour lesquels l’information était
disponible, variant de 59 à 77 selon les paramètres. La fièvre était le signe inaugural
chez 44% des patients, suivie par la diarrhée et le prurit dans 40% et 25% des cas,
respectivement. D’autres signes digestifs tels que : pesanteur abdominales, douleurs
abdominales, étaient présents dans 25% des cas. Les manifestations génito-
urinaires sont rapportées dans 15% des cas. Les autres manifestations rapportées
sont les suivantes : asthénie, sueurs, céphalées, pesanteur abdominale,
myéloradiculite et orchiépidydimite. Une hyperéosinophilie (> 500 /mm3) était
présente dans 82% des cas. Des signes biologiques d’hépatite sont constatés dans
23 % des cas renseignés. La présence de lésions objectivées sur la radio de thorax
est nettement moins fréquente (3 cas parmi les 59 renseignés).
Le diagnostic de bilharziose a été établi par la mise en évidence d’œufs dans les
urines et/ou les selles dans 47 cas (61%). Il s’agissait d’œufs de S. haematobium
pour 38 patients, et d’œufs de S. mansoni pour 9 patients. Un patient était positif à la
fois à S. mansoni et S. haematobium. Pour 12 patients infectés par S. haematobium,
les œufs étaient retrouvés dans les selles uniquement. La sérologie était positive
dans 90% des cas.
29
Parmi les 77 cas, une hospitalisation a été nécessaire onze fois (14%). Tous les
patients ont été traités par praziquantel, en traitement minute. Deux patients ont reçu
deux à trois cures, en raison d’une hyperéosinophilie résiduelle et/ou de signes
cliniques persistants. Par ailleurs un patient ayant présenté des manifestations
systémiques sévères (syndrome de Katayama) a reçu une corticothérapie courte
associé au traitement antiparasitaire.
IV. Discussion
Cette étude rétrospective, menée auprès des laboratoires hospitaliers de
parasitologie de France métropolitaine a permis de recenser 77 cas de bilharziose
d’importation diagnostiqués entre janvier 2000 et avril 2004 chez des sujets non
originaires d’un pays endémique ayant effectués un séjour en Afrique ou à
Madagascar. Chez ces patients, les manifestations cliniques sont peu spécifiques et
la fréquence des formes asymptomatiques et pauci-symptomatiques est élevée
(42%).
Les manifestations cliniques de la bilharziose chez les malades vivant dans les
zones endémiques et en contact avec le parasite dès l’enfance sont celles de la
phase d’état. Ce sont les mieux décrites. Elles diffèrent de celles de la phase
d’invasion observée chez des patients récemment entrés en contact avec le parasite.
Ces manifestations peuvent être immédiates ou retardées de 2 à 12 semaines après
la contamination. Elles seraient médiées par des complexes immuns apparus après
la déposition des premiers œufs dans les tissus [25]. Les manifestations cutanées
sont d’intensités variables, très prurigineuses et parfois accompagnées d’œdèmes
fugaces et mobiles. Deux à huit semaines plus tard peuvent apparaître des
symptômes aspécifiques comportant principalement de la fièvre, appelée fièvre de
Katayama ou fièvre des safaris [25,26]. La fièvre est irrégulière et plutôt à
prédominance vespérale. Elle peut être élevée et s’accompagne parfois de frissons,
de sueurs, de céphalées et de myalgies. Des troubles digestifs sont rapportés, à type
de diarrhée essentiellement, une organomégalie est plus rare [25,26]. Les
manifestations pulmonaires comportent une toux souvent sèche et quinteuse [7,8].
La migration des schistosomules peut être responsable d’une pneumopathie
interstitielle transitoire (syndrome de Loeffler) et moins fréquemment d’une
condensation alvéolaire [27]. Une réaction granulomateuse parenchymateuse
30
pulmonaire peut simuler radiologiquement une néoplasie [27,28]. Ces manifestations
pulmonaires aiguës ou subaiguës, qui passent inaperçues chez les populations
autochtones, s’observent surtout avec S. haematobium [27]. Leur physiopathologie
n’est pas bien expliquée. L’atteinte pulmonaire de la bilharziose de primo-invasion
peut être asymptomatique ou pauci symptomatique, comme dans le cas rapporté ici.
Des manifestations plus sévères ont également été rapportées : dyspnée, voire
œdème pulmonaire qui peut être fatal [27]. Chez les patients présentant de telles
atteintes pulmonaires, il existe une hyperéosinophilie marquée, des forts taux de
complexes immuns circulants évoquant une forme d’alvéolite allergique [29]. La
radiographie thoracique montre une infiltration parenchymateuse diffuse avec parfois
un épanchement pleural [30]. La certitude diagnostique est apportée par la mise en
évidence d’œufs dans les selles ou dans les urines, mais leur excrétion n’est pas
constante à ce stade de la maladie. En revanche, la sérologie est souvent positive
[25]. Cependant, sa sensibilité pour le diagnostic de bilharziose à la phase d’invasion
parasitaire peut être insuffisante et variable selon les techniques utilisées. Il faut donc
savoir ne pas écarter un diagnostic de bilharziose sur la négativité de la sérologie
[31].
L’hématurie, manifestation génito-urinaire la plus fréquente de l’infection par S.
haematobium à la phase d’état, témoigne de la réaction granulomateuse aux
antigènes sécrétés par les œufs de schistosomes. Elle est peut apparaître dès la
10ème semaine après l’infection.
Lorsque le diagnostic de bilharziose est posé, le traitement repose sur le praziquantel
(Biltricide®), uniquement actif sur les vers adultes, à la dose de 40mg/kg en
traitement minute ou en deux à trois prises de 20mg/kg, selon l’espèce de
schistosome. Les comprimés doivent être pris avec un peu de liquide, sans être
croqués, à la suite d’un repas. En cas de prises répétées dans la même journée,
l’intervalle entre chaque prise ne doit pas être inférieur à 4 heures ni excédé 6
heures [25]. Le praziquantel est efficace chez 60 à 90% des patients. Les patients
qui continuent à excréter des œufs viables doivent recevoir une nouvelle cure à la
même dose. Une corticothérapie préalable est prudente en cas de fièvre importante
et mal tolérée, d’atteinte neurologique ou d’une autre atteinte viscérale grave à type
de myélites transverse, et il est alors préférable de différer le traitement
31
antiparasitaire [32]. Un examen parasitologique des urines et des selles un mois plus
tard est nécessaire pour confirmer l’efficacité thérapeutique, la sérologie restant
toujours positive même un an après le traitement. Il n’y a pas de recommandations
claires sur le délai acceptable avant d’envisager une nouvelle cure de praziquantel
en cas de persistance de l’hyperéosinophilie. Un délai de trois mois est habituel pour
le retour à la normale de l’hyperéosinophilie qui dans un premier temps s’élève en
post-thérapeutique immédiat.
V. Conclusion
Notre enquête a été limitée aux seuls cas diagnostiqués par les laboratoires
hospitaliers de parasitologie, sous estimant probablement l’incidence de la
bilharziose d’importation dont nous avons vu la fréquence des formes
asymptomatique ou pauci-symptomatique pour une proportion non négligeable de
personnes infectées. Ainsi, pour les patients dont le diagnostic n’aurait pas été établi
à la phase aiguë, la prise en charge interviendrait à un stade plus tardif de la
maladie, avec un risque possible de complications ou d’errance diagnostique. Cela
souligne l’importance d’un diagnostic précoce, ce d’autant que le nombre de cas de
bilharziose d’importation en France pourrait augmenter ces prochaines années,
comme cela est observé ailleurs en Europe [10 ,33], conséquence de l’augmentation
du nombre de voyageurs en Afrique Sub-Saharienne.
Plusieurs mesures pratiques découlent de ce travail :
• Il faut continuer à surveiller le nombre de cas de bilharziose d’importation,
pour évaluer son évolution dans le temps, et surtout pour identifier les sites
touristiques à risque de contamination et nécessitant des efforts d’information
particuliers.
• Il faut renforcer l’information et les messages de prévention auprès des
voyageurs, des agences de voyages et des consultations de médecine de
voyage. La baignade en eau douce doit être proscrite dans les régions à
risque, y compris un bref contact des pieds dans un cours d’eau.
• Médecins et voyageurs doivent être informés de la nécessité d’évoquer le
diagnostic de bilharziose chez tout voyageur de retour d’une zone d’endémie
et présentant une symptomatologie peu spécifique, telle que fièvre, prurit,
diarrhée ou toux. Il est simple et peu coûteux de rechercher dans ce contexte
32
l’existence d’une hyperéosinophilie et la présence d’œufs de schistosomes
dans les urines et dans les selles.
• Pour les patients ayant voyagé en groupe, il est nécessaire de mener une
enquête auprès des compagnons de voyage chez lesquels on peut attendre
une proportion notable de sujets infectés asymptomatiques.
33
Tableau 2 : Pays de contamination et motif du voyage chez 77 patients présentant une bilharziose d’importation diagnostiquée en France entre 2000 et 2004. Nombre de patients (%)
N = 77 Destination
Afrique de l’Ouest et Afrique
centrale
Mali
Burkina Faso
Sénégal
Togo
Niger
Guinée
Cameroun
Afrique de l’est
Djibouti
Mozambique
Madagascar
Non renseignée
46 (60)
31
5
4
2
2
1
1
10 (13)
1
1
8
21 (27)
Motif du voyage
Tourisme
Humanitaire
Professionnel
Non renseigné
45 (58)
9 (12)
8 (10)
15 (20)
34
Tableau 3 : Caractéristiques cliniques et biologiques de 77 cas de bilharziose d’importation chez des voyageurs, diagnostiqués en France entre 2000 et 2004. Caractéristiques Nombre de patients
Cas rapportés / Cas décrits (%)
Données cliniques
Fièvre
Diarrhée
Prurit
Autres signes digestifs
Toux
Hématurie
Signes génito-urinaires
Myalgies
Autres
33 / 75 (44)
28 / 70 (40)
17 / 69 (25)
18 / 71 (25)
14 / 68 (21)
14 / 71 (20)
11 / 71 (15)
8 / 60 (13)
14 / 59 (23)
Données biologiques
Hyperéosinophilie (> 500/mm3)
Hépatite biologique
Présence d’oeufs dans les urines
S. haematobium
S. mansoni
Présence d’œufs dans les selles
S. haematobium
S. mansoni
Les deux
Sérologie de bilharziose positive
59 / 72 (82)
15 / 64 (23)
26 / 77 (34)
26 / 26 (100)
0
21 / 77 (27)
12 / 21 (57)
9 / 21 (43)
1 (0,5)
70 / 77 (90)
35
Figure 4 : Nodules pulmonaires droits et gauches lors d’une bilharziose de
primo-invasion.
36
Résumé
Introduction : Les manifestations cliniques associées à la bilharziose d’importation
chez les voyageurs sont mal connues et diffèrent de celles observées à la phase
d’état chez les personnes résidentes en zone d’endémie. L’objectif de cette étude est
de décrire les principales caractéristiques cliniques et biologiques de la bilharziose
d’importation chez les voyageurs français.
Méthodes : Enquête rétrospective auprès de 42 laboratoires hospitaliers de
parasitologie en France métropolitaine, à partir d’un questionnaire rempli pour
chaque cas de bilharziose diagnostiqué entre 2000 et 2004 chez un sujet non
originaire d’un pays endémique, au retour d’un séjour en Afrique ou à Madagascar.
Résultats : 77 cas de bilharziose diagnostiqués entre 2000 et 2004 ont été rapportés
par 15 des 33 laboratoires ayant participé à l’enquête. Les patients étaient âgés de
26 ans en moyenne, 60% ont été contaminés en Afrique de l’ouest. Soixante dix
patients (91%) présentaient au moins un symptôme au moment du diagnostic mais
seulement 44 (57%) avaient des symptômes suffisamment intenses pour motiver
spontanément la consultation. Les signes cliniques les plus fréquemment rencontrés
étaient la fièvre (44% des cas), la diarrhée (40%), le prurit (25%), l’hématurie (20%)
et la toux (21%). Biologiquement, une hyperéosinophilie, une cytolyse hépatique et
une sérologie de la bilharziose positive étaient rapportées respectivement dans 82%,
23% et 90% des cas. Les œufs de bilharzies ont été retrouvés dans les urines et/ou
dans les selles dans 60% des cas. Onze patients ont été hospitalisés.
Discussion : La bilharziose doit être évoquée devant des symptômes peu spécifiques
au retour d’un pays d’endémie, y compris chez des patients dont la baignade en eau
douce s’est limitée à un bref contact des pieds dans un cours d’eau. La fréquence
élevée des formes pauci ou asymptomatiques expose les personnes infectées à un
retard diagnostic et donc à une évolution vers la bilharziose chronique.
L’augmentation du tourisme vers les zones d’endémies pourrait s’accompagner
d’une augmentation de la fréquence de la bilharziose, et incite à renforcer les
messages de prévention et à mettre en place une surveillance active des
bilharzioses d’importation.
37
Abstract
Objective: The clinical presentation of acute schistosomiasis in travellers differs from
those observed with chronic schistosomiasis in people from endemic areas. The
objective of this study is to describe the main clinical and biological characteristics of
the acute schistosomiasis in French travellers.
Methods: Retrospective study conducted in 42 hospital laboratories of parasitology in
France, based on a questionnaire filled out for each case of schistosomiasis
diagnosed in subjects non-originating from an endemic country and returning from of
a stay in Africa, between 2000 and 2004.
Results: 77 cases of acute schistosomiasis diagnosed between 2000 and 2004 were
reported by 15 of the 33 laboratories having taken part in the study. The patients
were 26 years old on average and 60% were contaminated in West Africa. Seventy
patients (91%) presented at least one symptom at the moment of the diagnosis, but
only 44 (57%) presented sufficiently intense symptoms to justify a medical
consultation spontaneously. The most frequently reported clinical signs were fever
(44%), diarrhoea (40%), pruritus (25%), cough (21%) and hematuria (20%).
Hypereosinophilia (82%), elevated liver enzymes and positive serology were
respectively reported in 82%, 23% and 90% of the cases. Ova were found in the
urines or the stool in 60% of the cases. Eleven patients were hospitalized.
Discussion: Acute schistosomiasis must be evoked in patients returning from
endemic country and presenting with non-specific symptoms; including patients
whose bathes in contaminated water was limited to a short contact of the feet in a
river. The high frequency of the asymptomatic or pauci-symptomatic forms exposes
the infected people to a delayed diagnosis and therefore to an evolution towards the
chronic form of schistosomiasis. The increase in tourism towards the endemic areas
could be accompanied by an increase in the frequency of the schistosomiasis, and
encourages setting-up an active monitoring of acute schistosomiasis.
38
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ANNEE: 2006
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR: AGBESSI Célestin-Alexis
PRESIDENT DE THESE : Pr HANSLIK Thomas
TITRE DE LA THESE : La bilharziose d’importation chez les voyageurs : enquête en France
métropolitaine
Les manifestations cliniques associées à la bilharziose d’importation chez les voyageurs sont mal
connues et diffèrent de celles observées à la phase d’état chez les personnes résidentes en zone
d’endémie. L’objectif de cette étude est de décrire les principales caractéristiques cliniques et
biologiques de la bilharziose d’importation chez les voyageurs français.
Méthodes : Enquête rétrospective auprès de 42 laboratoires hospitaliers de parasitologie en France
métropolitaine, à partir d’un questionnaire rempli pour chaque cas de bilharziose diagnostiqué entre
2000 et 2004 chez un sujet non originaire d’un pays endémique, au retour d’un séjour en Afrique ou à
Madagascar.
Résultats : 77 cas de bilharziose diagnostiqués entre 2000 et 2004 ont été rapportés par 15 des 33
laboratoires ayant participé à l’enquête. Les patients étaient âgés de 26 ans en moyenne, 60% ont été
contaminés en Afrique de l’ouest. Soixante dix patients (91%) présentaient au moins un symptôme au
moment du diagnostic mais seulement 44 (57%) avaient des symptômes suffisamment intenses pour
motiver spontanément la consultation. Les signes cliniques les plus fréquemment rencontrés étaient la
fièvre (44% des cas), la diarrhée (40%), le prurit (25%), l’hématurie (20%) et la toux (21%).
Biologiquement, une hyperéosinophilie, une cytolyse hépatique et une sérologie de la bilharziose
positive étaient rapportées respectivement dans 82%, 23% et 90% des cas. Les œufs de bilharzies
ont été retrouvés dans les urines et/ou dans les selles dans 60% des cas. Onze patients ont été
hospitalisés.
Discussion : La bilharziose doit être évoquée devant des symptômes peu spécifiques au retour d’un
pays d’endémie, y compris chez des patients dont la baignade en eau douce s’est limitée à un bref
contact des pieds dans un cours d’eau. La fréquence élevée des formes pauci ou asymptomatiques
expose les personnes infectées à un retard diagnostic et donc à une évolution vers la bilharziose
chronique. L’augmentation du tourisme vers les zones d’endémies pourrait s’accompagner d’une
augmentation de la fréquence de la bilharziose, et incite à renforcer les messages de prévention et à
mettre en place une surveillance active des bilharzioses d’importation.
MOTS-CLES : bilharziose, voyage, primo-invasion, Katayama, fièvres des safaris
KEY WORDS: schistosomiasis, acute, travel, Katayama fever, safari’s fever
ADRESSE DE L’UFR : 8 rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX