anneke van boekholt & tom hendriks huisarts onderwijs 18.04 · allergische rhinitis en...
TRANSCRIPT
Allergische rhinitis en immunotherapie
bij kinderen Anneke van Boekholt & Tom Hendriks
Huisarts onderwijs 18.04.2017
Wat wilt u leren?
3
niezen
jeuk
rode ogen
concentratie problemen
slaap problemen
loopneus
verstopte neus
snurken
schoolverzuim
hoofdpijn
Flixonase
fluticason
Avamys
desloratadine
levocetirizine
livocab
immunotherapie
allergietesten
voorjaar
zomer
astma
Waar denkt u aan?
Daan
12 jaar meldt zich rond Pasen met volgende klacht:
• Sinds 4 jaar toenemende klachten van moeheid (waardoor schoolverzuim), jeuk in de ogen, niezen, neusloop
• piek ligt in de zomer maar ook wat last in voorjaar
• oktober-januari klachtenvrij
Medicatie: antihistaminicum z.n.
Wat zou u doen?
6
Allergische rhinitis
• Allergische ontsteking van het slijmvlies van de neus > neusbijholten > ogen
• Allergische rhinosinusitis
• Allergische rhinoconjunctivitis
• Neusklachten > 14 dagen welke buiten BLWI’s aanhouden
• IgE gemedieerde allergie voor inhalatie allergenen
Allergische rhinitis – epidemiologie
• 4-7% van basisschoolkinderen heeft astma
• Tot 25% van de Europese volwassenen lijdt aan luchtwegallergieën1
• 50% daarvan is allergisch voor graspollen2
• Allergische luchtwegaandoeningen zijn chronisch en bouwen op met de tijd 3
1. Dahl R, et al. Respir Med 2004; 98: 398-403, 2. Bachau V, et al. Eur Resp J 2004; 24: 758-764,
3. Togias A Allergy 1999; 54-105, 4. Valovirta E et al. Curr Opin Clin Immunol 2008;8(1):1-9
Primaire klachten
Rhinitis
• Verstopte neus
• Roodheid
• Loopneus
• Niezen
• Jeuk
• Keelpijn/schrapen van de keel
• Neus ophalen
Conjunctivitis
• Tranen
• Roodheid
• Jeuk
• Pijn
• Branderige ogen
• Zwelling
• Plooien rond de ogen
8
Secundaire klachten
Kwaliteit van leven
• Vermoeidheid
• Hoofdpijn
• Slaapproblemen
• Concentratiestoornissen
• Verminderde (school)prestaties
• Verzuim school/werk
• Algehele malaise
Astma en longklachten
• Hoesten
• Piepende ademhaling
• Kortademigheid
• Geprikkelde keel
9
Allergische rhinitis
Runners
• Loopneuzen
• Niezen
• Jeuk
• Overdag > ‘s nachts
• Conjunctivitis: vaak aanwezig
Blockers
• Neusverstopping
• Dik, taai slijm (achter in de keel)
• Geen jeukklachten
• Overdag = ‘s nachts
• Conjunctivitis: niet of zelden
10
Hoe ernstig is allergische rhinitis?
ARIA richtlijn
FREQUENTIE
Intermitterend Persisterend
Minder dan 4 dagen per week óf Korter dan 4 weken aaneengesloten
Meer dan 4 dagen per week én Langer dan 4 weken aaneengesloten
ERNST
Mild Matig tot ernstig
• Geen verstoorde slaap • Geen beperkingen in dagelijkse
activiteiten, vrije tijd en sport • Geen beperkingen in werk –of
schoolprestaties • Geen hinderlijke symptomen
• Verstoorde slaap • Beperkingen in dagelijkse activiteiten,
vrije tijd en sport • Beperkingen in werk –of schoolprestaties • Hinderlijke symptomen
12
Aanvullende diagnostiek Wat zou u doen?
Allergische rhinitis - diagnostiek
• Typische anamnese
• Typische allergische symptomen
• KNO onderzoek
• Rhinoscopia anterior: gezwollen, bleek of livide conchaslijmvlies
• Inspectie keel: post nasal drip
• Allergische groeve
• Dennie Morganplooien
• Allergische groet
14
15
Allergische groet
16
Dennie Morganplooien
17
Allergische rhinitis - diagnostiek
• Typische anamnese
• Typische allergische symptomen
• KNO onderzoek
• Rhinoscopia anterior: gezwollen, bleek of livide conchaslijmvlies
• Inspectie keel: post nasal drip
• Allergische groeve
• Dennie Morganplooien
• Allergische groet
• Diagnostisch onderzoek: aantonen IgE specifiek
• Specifiek IgE voor inhalatie allergenen
• Huidtests
18
Daan – aanvullend onderzoek
Graspollenmix 1 > 100 kIE/l
Boompollenmix 9 8.60 kIE/l
Kruidpollen 2.41 kIE/l
Huisstofmijt 1 2.66 kIE/l
Kat 1.64 kIE/l
Hond 0.58 kIE/l
Behandeling Wat zou u doen?
Allergische rhinitis behandeling
Vermijden allergenen
Educatie
Farmaco therapie
Immuno therapie
21
Allergische rhinitis – farmacotherapie
Ernstig Persisterend
Matig ernstig Intermitterend
Immunotherapie
Mild Intermitterend
Nasale corticosteroïden Lokale cromonen
Orale of lokale anti-histaminica
Intranasale decongestiva
Vermijden allergeen
22
Behandeling Welke medicatie kiest u?
Behandeling Wist u dat?
• Switchen van het ene naar het andere antihistaminicum zinvol kan zijn
• Nasale corticosteroïden naar de laterale zijde van de neus moeten worden gesprayd
• Fluticason propionaat(bv. Flixonase) nog weleens een nare bijsmaak geeft en Fluticason furoaat dat niet heeft
• Het gebruik van nasules zinvol is bij bloedneuzen
• Er een combinatiepreparaat bestaat van een lokaal antihistaminicum en nasale corticosteroïden (Dymista) waardoor de therapietrouw en de behandeling soms beter is
• Een consult KNO te overwegen is bij aanhoudende neusklachten
Allergische rhinitis – farmacotherapie
NIEZEN RHINORROE VERSTOPTE NEUS NASALE JEUK OOG KLACHTEN
Antihistaminica (oraal)
++ ++ + +++ ++
Antihistaminica (nasaal)
++ ++ + ++ -
Corticosteroïden (nasaal)
+++ +++ +++ ++ ++
Cromonen (nasaal) + + + + -
Cromonen (oculair)
- - - - +
Decongestiva - - ++++ - -
Anticholinergica - ++ - - -
LTRA - + ++ - ++ 25
Allergische rhinitis – farmacotherapie
26
.
.
0 , 1
1
1 0
1 0 0
0 2 4 6 8 1 0 1 2 M o n t h s
s y m p t o m s
i n f l a m m a t i o n
m i n i m a l p e r s i s t e n t
i n f l a m m a t i o n
t h e s h o l d l e v e l f o r s y m p t o m s
m
ite
alle
rge
n (
µg
/g o
f d
ust)
Concept of "minimal persistent inflammation"
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
Daan – behandeling
Wat is de eerste behandelstap?
• Optimaliseren medicatie
• Immunotherapie
Immunotherapie – mechanisme
• Vorming van allergeen specifieke regulatoire T –en B cellen en suppressie van allergeen specifieke effector Tcellen
• Verandering in allergeen specifieke antilichaam isotypes
• Afname van IgE
• Toename van IgG 4
• Afname van de activiteit van mestcellen en basofielen verminderde degranulatie afname van systemische anafylaxie.
Immunotherapie – SCIT vs. SLIT
SCIT
• Subcutane immunotherapie
SLIT
• Sublinguale immunotherapie
33
34
SCIT – effectiviteit
Durham SR et al. N Engl J Med 1999
SLIT – effectiviteit
Durham JACI januari 2010
Immunotherapie - preventie van astma
Moller, Niggemann, Jacobsen
PAT study JACI 2002
PAT study 5 years follow up Allergy 2006
PAT study 10 yr follow up Allergy
Na 3 jaar SCIT
7 jaar na stoppen SCIT
2 jaar na stoppen SCIT
De allergische mars
1. Togias A. Allergy 1999; 54 (Suppl 57): 94-105, 2. Linneberg et al. Allergy 2002; 57: 1048-52, 3. Braunstahl, GJ. NTvA 2009
Allergische rhinitis is een
belangrijke risicofactor bij het
ontstaan van astma2,3
o 40% van de patiënten met
allergische rhinitis heeft onderste
luchtwegklachten
o > 80% van de patiënten
met astma heeft ook allergische
rhinitis
Allergie Immunotherapie is een vorm van behandeling die invloed heeft op het natuurlijke beloop van de allergische ziekte1
Vermijden van allergenen
Symptomatische rhinitis behandeling
Allergie Immunotherapie (SCIT / SLIT)
Sympt. allergisch astma behandeling
1Bousquet et al; ARIA Guidelines Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160
38
Daan - Beloop
April – mei
• Oraal antihistaminicum zo nodig
• Lokale antihistaminica ogen zo nodig
Functioneert daarmee prima
Juni – augustus:
Problematische periode veelvuldig huisarts bezoek
• Nasaal inhalatiecorticosteroïd dagelijks
• Antihistaminicum dagelijks
Houdt met regelmaat klachten ondanks therapietrouw m.a.g. schoolverzuim en interferentie met sportbeoefening
Daan - beloop
Het is inmiddels september, klachten verminderen; Wat nu?
• Overweeg immunotherapie
• Je bouwt medicatie af het gaat immers goed
Immunotherapie – (contra)indicaties
Indicaties
• Allergeen specifieke klinisch relevante klachten
• Positieve allergietest (bloedonderzoek of huidpriktest) voor een inhalatieallergeen
• Beperkt aantal relevante allergenen betrokken
• Gemotiveerde patiënt en ouders
• 5 jaar en ouder
Contra-indicaties
• Auto-immuunziekten of immunodeficiënties
• Maligniteit • Gebruik bèta-blokkers • Ernstig astma of ongecontroleerd
astma (FEV1 < 70%) • Overgevoeligheid voor één van de
hulpstoffen van het product
42
Immunotherapie – SCIT vs. SLIT
SubCutane Immunotherapie
• Sinds 1911!
• Behandeling van meerdere allergenen mogelijk: bomen, gras, huisstofmijt, (huis)dieren en bij/wesp
• Frequentie
• Instelfase: wekelijks
• Nadien: maandelijks
• Locatie: ziekenhuis of huisartsenpraktijk
• Reacties:
• Systemisch: mild tot matig bij 0.7-3.3%
• Lokaal: meest frequent
• Duur: 3-5 jaar
SubLinguale Immunotherapie
• Alleen voor graspollen en HSM
• Dagelijkse inname
• Locatie: start bij arts, daarna thuis
• Reacties
• Systemische: < 0.1%
• Lokaal Jeuk/zwelling mond en/of tong
• Duur: 3-5 jaar
• Contra-indicatie: anafylaxie bij SCIT
43
CAVE: (instabiel) astma!
Wat kiezen we voor Daan?
• Gras- en boompollen sublinguaal
• Gras- en boompollen subcutaan
• Alleen graspollen sublinguaal
SC
IT
SL
IT
FIRMA MERK ALLERGEEN EFFECTIVITEIT
ALK Alutard Insectengif +++
Graspollen ++
Boompollen ++
Huisstofmijt +
Kat +
Pollinex Gras –en boompollen
+/-
FIRMA MERK ALLERGEEN EFFECTIVITEIT
ALK Grazax Graspollen ++
Acarizax > 12 jr Huisstofmijt ++
Stallergenes Oralair Graspollen ++
Boompollen -
Immunotherapie – beschikbare preparaten
Gebruiksgemak GRAZAX®
Eenmaal daags innemen
Pak de tablet met droge vingers uit de blister. Niet door de blister drukken!
Tablet onder de tong / achter de ondertanden. De tablet lost in enkele seconden op
1 minuut niet slikken en 5 minuten niet eten en drinken
46
GRAZAX® effectief vanaf de eerste dag van het pollenseizoen Afname in gebruik van symptomatische medicatie tot wel 68% vanaf de eerste dag van het pollenseizoen (p<0.0001)1
Klachtenreductie tot wel 43% vanaf de eerste dag van het pollenseizoen1
Verhoogd aantal “well-days” met 54% vergeleken met placebo (p<0.002)2
47 1. Dahl R et al. J Allergy Clin Immunol 2006;118(2):434-440.
2. Dahl R et al. Allergy 2006;61(2):185-190.
GRAZAX® aangetoond lange-termijn effect, ook na het afronden van de behandeling
48 GRAZAX® Summary of Product Characteristics. Novermber 2012
Ervaringen Grazax & SCIT
49
Max, 14 jaar
• Van mei tot september veel loopneuzen, niezen, jeuk aan de neus, astma minder goed onder controle
• Op VWO: veel school verzuim in gras seizoen, moe, hangerig, kan niet meedoen met voetbal
Rx Nasonex 2 dd 1 puffs bdz, desloratadine en montelukast, naast Symbicort 2 dd 1 puff en Ventolin zo nodig
Sensibilisatie: specifiek IgE: gras > 100 kU/l, boompollen 2,4 kU/l, huisstofmijt <0,35 kU/l, kat 4,6 kU/l hond 6,6 kU/l
Zou u immunotherapie starten en welke en wanneer?
50
Max, 14 jaar
Eerste jaar (2014) al gewoon in grasseizoen meegedaan met voetballen, veel minder medicatie nodig, wel nog Nasonex gebruikt
Tweede en derde jaar steeds beter.
Nu alleen nog anti-histaminicum zo nodig voor heel heftige dagen
51
Isa, 13 jaar
• In boompollen seizoen (m.n. berk) veel last van de neus, met loopneuzen, jeuk, zwelling rond de ogen, zodat ze vaak de ogen zelfs niet kan openen, moe , kan niet naar school dan
• Al in MMC geweest bij KNO en in Arnhem bij allergologie
• Eczeem, maar geen astma
Rx eerst Flixonase neusdruppels later Dymista 2 dd, rupatadine 1 dd 10 mg
52
Isa, 13 jaar
• In boompollen seizoen (m.n. berk) veel last van de neus, met loopneuzen, jeuk, zwelling rond de ogen, zodat ze vaak de ogen zelfs niet kan openen, moe , kan niet naar school dan
• Al in MMC geweest bij KNO en in Arnhem bij allergologie
• Eczeem, maar geen astma
Rx eerst Flixonase neusdruppels later Dymista 2 dd, rupatadine 1 dd 10 mg
Sensibilisatie
• Boompollen 78, berk >100 kU/l; gras 28 kU/l, huisstofmijt < 0,35 kU/l, kat 0,66, hond 0,44 kU/l
Wat doen we?
53
Isa, 13 jaar
• Start SCIT 2014 boompollen en gras
• Dag 2 met angio oedeem van de ogen en zwelling lokaal
• Daarna alleen in boompollen seizoen systemische reacties waarop verlaging van de dosis tijdelijk
• Regelmatig forse lokale zwelling
• Klachten in boompollen seizoen begonnen na tweede jaar duidelijk af te nemen
• Besloten nog 4e jaar door te gaan
54
SLIT Huisstofmijt
55
FIG 1. Overall trial design. Subjects were treated f or approximately 12 months. The subjects f illed in an electronic diary during 1 week af ter each
v isit and daily during the last 8 weeks of treatment (ef f icacy assessment period).
SLIT Huisstofmijt
56
SLIT Huisstofmijt
57
SLIT Huisstofmijt
58
SLIT Huisstofmijt en astma
Na 7-12 maanden huisstofmijt tablet dagelijks slikken werd de dosis ICS afgebouwd
Bij matig ernstige astma patiënten die niet goed onder controle waren met sympatico-mimetica en ICS
59
Figure 2. Probability of Having the First
Moderate or Severe Asthma Exacerbation in
the Full Analysis Set
35
30
50% ICS Reduction 100% ICS Reduction
Placebo
6 SQ-HDM tablet 12 SQ-HDM tablet
Pro
bab
ility
of F
irst
Mod
erat
e o
r Se
vere
Ast
hm
a Ex
acer
bat
ion
, %
30 60 120 180 dagen