ansøgning om tilladelse til blødgøring af vandet fra ... · ansøgning om tilladelse til...

HOFOR A/S Ørestads Boulevard 35 | 2300 København S | Telefon 33 95 33 95 | CVR-NR. 1007 3022 | www.hofor.dk

Vandressourcer & Miljø

Direkte tlf. 2795 4016

E-mail [email protected]

Dato 31.07.15

Ansøgning om tilladelse til blødgøring af vandet fra Værket ved Marbjerg ved hjælp af kalkfældning

HOFOR ansøger hermed om tilladelse til blødgøring af vandet fra Værket ved Marbjerg

ved hjælp af kalkfældning i henhold til § 21 i ”Lov om vandforsyning mv.” (LBK nr. 1199

af 30/09/2013).

Indhold

1. Baggrund ..................................................................................................... 2

2. Ansøgning om blødgøring af vandet på Værket ved Marbjerg ...................... 2

3. Forbrugernes holdninger og behov ............................................................... 5

4. Samfundsøkonomiske beregninger for HOFORs ejerkommuner .................. 5

5. Sundhedsmæssige problemstillinger ............................................................ 6

6. HOFORs valg af metode .............................................................................. 7

7. Pelletanlæg til kalkfældning på Værket ved Marbjerg ................................... 7

8. Vandkvalitet .................................................................................................. 8

9. Beskrivelse af den kommende vandbehandling på Værket ved Marbjerg ..... 9

10. Resultater af test med kalkfældning på Værket ved Marbjerg ..................... 10

11. Resultater af test med kalkfældning på Brøndbyvester Vandværk og ............

Værket ved Søndersø ................................................................................ 10

12. Kommunikation til HOFORs kunder om blødt vand .................................... 10

13. Sammenfatning og det videre forløb ........................................................... 11

14. Bilag ........................................................................................................... 12

Roskilde Kommune

By, Kultur og Miljø

Rådhusbuen 1

4000 Roskilde

Att.: Maria Ammentorp Sørensen

HOFOR A/S Ørestads Boulevard 35 | 2300 København S | Telefon 33 95 33 95 | CVR-NR. 1007 3022 | www.hofor.dk Side 2 af 12

1. Baggrund

Inden for de senere år har der blandt politikerne på Christiansborg været fokus på

fordelene ved at reducere indholdet af kalk i drikkevandet, specielt i den østlige del af

Danmark. I ”Handlingsplan til sikring af drikkevandskvaliteten”, som Miljøstyrelsen

udsendte i december 2010, er der et afsnit om blødgøring af drikkevand, hvori det

angives, at det er vigtigt at tilvejebringe større viden om emnet.

Som følge af denne handlingsplan blev redegørelsen ”Central blødgøring af drikkevand

af COWI i april 2011 for: Naturstyrelsen, DANVA, Århus Vand, Vandcenter Syd,

Nordvand & Københavns Energi” udarbejdet. Heri tilvejebringes viden om effekten af at

blødgøre drikkevandet, for både små og store vandforsyninger – herunder de

samfundsøkonomiske og eventuelle sundhedsrelaterede konsekvenser af blødgøring.

Den overordnede sammenfatning viser en samfundsøkonomisk gevinst ved indførelse

af central blødgøring af drikkevand.

Miljøministeriet lancerede desuden i starten af 2015 ”Rent drikkevand – 9 initiativer til

rent drikkevand i fremtiden!”. Et af initiativerne omhandler, at Miljøministeriet vil gøre det

lettere for kommunerne at reducere kalkindholdet i drikkevandet, hvoraf det kan

udledes, at Miljøministeriet fortsat mener, at blødgøring kan være en idé i områder med

naturligt hårdt vand.

HOFOR har løbende fået henvendelser fra forbrugere og boligselskaber, som ønsker

det hårde vand blødgjort. På baggrund af ovenstående besluttede HOFOR derfor at

undersøge holdningerne til blødt vand blandt borgerne i København (2011) og Brøndby

(2013). Disse undersøgelser viste, at 75% af de private forbrugere fortrækker blødgjort

vand frem for hårdt. Det samme gælder for erhvervsvirksomheder. Svenske og

hollandske erfaringer med indførelse af blødt vand viser, at forbrugerne er meget

positive og at vandforsyningerne får færre klager, bl.a. udtrykker 95% af forbrugerne hos

det hollandske vandselskab Limburg, at de er positive.

2. Ansøgning om blødgøring af vandet på Værket ved Marbjerg

På baggrund af ovennævnte rapporter og forbrugerundersøgelser igangsatte HOFOR

de indledende undersøgelser om muligheden for indførelse af blødgøring af vandet på

HOFORs vandværker. Der er som følge heraf udarbejdet en udrulningsplan for

renovering af og blødgøring på HOFORs vandværker. Udrulningsplanen er godkendt af

HOFORs bestyrelse og løber i perioden frem til forventeligt 2024.

Brøndbyvester Vandværk er det første lokale værk, hvor HOFOR har fået tilladelse til at

blødgøre vandet, og det forventes at levere blødgjort vand til kunderne i Brøndby

Kommune medio 2016. Det første af de regionale vandværker i udrulningsplanen er

Værket ved Søndersø, hvor der pt. er ansøgt om tilladelse til blødgøring af vandet og


tilbagemelding fra Furesø Kommune forventes i oktober/november 2016. Værket ved

Marbjerg og Værket ved Lejre er de næste regionale værker, hvor HOFOR ønsker at

indføre blødgøring af vandet.

HOFOR ansøger hermed Roskilde Kommune om tilladelse til blødgøring af vandet fra

Værket ved Marbjerg ved hjælp af kalkfældning i henhold til § 21 i ”Lov om

vandforsyning mv.” (LBK nr. 1199 af 30/09/2013). For Værket ved Marbjerg vil det være

ideelt at reducere vandets hårdhed fra ca. 21 °dH til ca. 10 °dH i det færdige drikkevand.

Ved væsentlige ændringer af bestående vandbehandlingsanlæg er det vurderet, at

myndigheder, der har en interesse i sagen, skal høres (jvf. Vandindvindings-

bekendtgørelsen, BEK nr. 1451 af 11/12/2007). I dette tilfælde er det modtagere af

vandet fra Værket ved Marbjerg.

Kortet i figur 1 viser hvilke kommuner, der vil kunne komme til at modtage blødgjort vand

fra Værket ved Marbjerg, som Roskilde Kommune er myndighed for. Da Psykiatrisk

Center Sct. Hans har et særskilt aftag, er det markeret på kortet med en stjerne.

Centeret er ejet af Region Hovedstaden, som dermed er vurderet som høringsberettiget.

Da der er sammenfald mellem de kommuner, som modtager vand fra Værket ved

Marbjerg og Værket ved Lejre, har HOFOR valgt at ansøge myndighedskommunerne -

Roskilde Kommune og Lejre Kommune - samtidigt.

HOFOR ønsker at implementere blødgøring i vandbehandlingen på Værket ved

Marbjerg. Værket ved Marbjerg er nybygget og vandbehandlingsprocessen klargjort til

også at kunne omfatte blødgøring af vandet. Blødgøringsanlægget ønskes placeret i

maskinhuset efter ombygning af dette. Ombygningen af maskinhuset, herunder

myndighedsprocessen i forbindelse med ønsket om indførelse af blødgøring af vandet,

er planlagt til at skulle foregå i perioden 2015-2019. Blødgjort drikkevand med en

hårdhedsgrad på ca. 10 ˚dH vil derfor kunne modtages fra værket fra forventeligt 2019.


Figur 1: Kort over modtagere af vand fra Værket ved Marbjerg. Psykiatrisk Center Sct. Hans er markeret

med en stjerne, da det har et særskilt aftag.


3. Forbrugernes holdninger og behov

Som nævnt i indledningen har HOFOR udført repræsentative og statistisk signifikante

forbrugerundersøgelser blandt Københavns borgere (2011) og Brøndbys borgere

(2013). Begge undersøgelser viser, at 75% af de private forbrugere foretrækker

blødgjort vand frem for det hårde vand. De vægter især miljøfordele som mindre forbrug

af sæbe, kemikalier og energi samt mindre rengøring og afkalkning1. Samtidige

undersøgelser blandt et udsnit af erhvervskunder i begge kommuner viser, at flertallet af

erhvervskunderne ligeledes ønsker blødt vand, og at de især vægter de økonomiske

besparelser, som kan opnås gennem blødgøring af vandet så som markant øget levetid

på installationer, mindre afkalkning og vedligehold samt mindsket energitab2. Se

endvidere bilag 1 for en sammenfatning af forbrugerundersøgelserne.

4. Samfundsøkonomiske beregninger for HOFORs ejerkommuner

COWI, som forestod den samfundsøkonomiske vurdering af central blødgøring af vand i

husholdninger i Naturstyrelsens rapport ”Central blødgøring af drikkevand” fra 2011,

foretog efterfølgende beregninger af de samfundsøkonomiske effekter specifikt for

København (2012) og for alle HOFORs ejerkommuner (2014). I disse beregninger blev

etageboligers særlige forhold inddraget såvel som effekter for kontorbygninger og

hoteller. Rapporten fra COWI fra 2014 vedrørende alle HOFORs ejerkommuner findes i

bilag 2 og en sammenfatning af beregningerne fremgår af bilag 3.

Det samlede resultat af COWIs samfundsøkonomiske beregninger viser, at fordelene

ved kalkfældning blandt andet er markant længere levetid på installationer, reduktion af

kemikalieforbruget i private hjem og virksomheder, mindre energiforbrug til

husholdningsapparater og varmeanlæg, reduktion af CO2-udledning, mindre slid på

husholdningsmaskiner samt lettere rengøring i hjemmet og i industrien. Ulemperne er

blandt andet tilsætning af fældningskemikalie samt risiko for flere cariestilfælde. Når

fordele og ulemper gøres op for HOFORs ejerkommuner, kan den

samfundsøkonomiske konsekvens af central blødgøring opgøres til en gennemsnitlig

besparelse på 4,40 kr./m³ vand, se vedlagte bilag 2 og 3. Heri er indregnet udgifter til

afskrivning og drift af anlæg til kalkfældning på vandværkerne.

1 Analyse Danmark:” Københavns Energi. Panelundersøgelse om blødgøring af vand”, feb. 2011.

Analyse Danmark: ”Undersøgelse af holdninger til vand i Brøndby Kommune”, juni 2013. 2 Modus Kommunikation: ”Sammenfatning af fem kundeundersøgelser ang. central blødgøring af

vandet i Københavns Kommune”, 15.8.2012. Modus Kommunikation: ”Kvalitativ undersøgelse ang. central blødgøring af vand blandt erhvervskunder i Brøndbys forsyningsområde”, 29.8.2013.


5. Sundhedsmæssige problemstillinger

I forbindelse med forslaget om den ændrede vandbehandling med blødgøring har det

givet anledning til spørgsmål om de sundhedsmæssige aspekter ved fjernelsen af

calcium fra drikkevandet. For at undersøge de sundhedsmæssige effekter af

kalkfældning på vandværker med pelletmetoden (se afsnit 6 og 7 for beskrivelse af

metoden), har DTU for HOFOR undersøgt og udarbejdet en rapport vedrørende dette.

Af rapporten fremgår det blandt andet at:

der er set en stor reduktion i caries over de seneste årtier, der skyldes andre

forhold end drikkevandskvaliteten

cariesforekomsten er påvirket af en lang række faktorer fx tandhygiejne, genetik,

kostsammensætning og tandplejetilbud

fluoridindholdet i drikkevand er påvist at have betydning for cariesforekomsten.

Ved blødgøring ved pelletmetoden ændres ikke ved fluoridindholdet i vandet

det ikke vurderes sandsynligt, at calciumindholdet i drikkevandet påvirker

risikoen for hjertekarsygdomme. Magnesiums betydning for hjertekarsygdomme

er kommet i fokus og ved blødgøring med pelletmetoden ændres

magnesiumindholdet i drikkevandet ikke.

Som det fremgår af rapporten, er der stor usikkerhed forbundet med forudsigelse af

cariesniveauet efter blødgøring pga. de mange medvirkende faktorer og manglende

viden om de grundlæggende processer for calciums betydning for caries. Udlandets

brug af blødgøring gennem adskillige år har dog ikke givet anledning til bekymring i de

pågældende lande.

En detaljeret fremstilling af de sundhedsmæssige effekter findes i bilag 4 ”Redegørelse

om sundhedseffekter af blødgøring i København specielt med fokus på caries, Notat fra

DTU Miljø, februar 2012”.

I forbindelse med ansøgning om blødgøring på Brøndbyvester Vandværk og Værket ved

Søndersø har Sundhedsstyrelsen v/Embedslægen blandt andet udtalt til Brøndby

Kommune3 og Furesø Kommune4, at det alt i alt er Sundhedsstyrelsens vurdering, at

fordelene i forbindelse med det pågældende projekt formentlig vil være større end

ulemperne, og at det vil være forsvarligt, at kommunen giver tilladelse til den påtænkte

blødgøring af drikkevandet.

3 Mail fra Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitution Øst til Brøndby Kommune d. 30.09.2013

4 Mail fra Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitution Øst til Furesø Kommune d. 26.01.2015


6. HOFORs valg af metode

Til blødgøring af vand på vandværkerne har HOFOR valgt den såkaldte pelletmetode,

hvor kalk udfældes på sandkorn ved tilsætning af en base. Denne metode, der er særligt

anvendelig på store anlæg, anvendes i Sverige og Holland, hvor de gennem mange år

problemfrit har anvendt kalkfældning ved central blødgøring.

Valget af base afhænger af hvilken reduktion i vandets kalkindhold, der ønskes. HOFOR

har valgt at anvende natriumhydroxid til formålet, da dette giver den ønskede

hårdhedsreduktion, således at det blødgjorte vand stadig kan opblandes med hårdt

vand uden at vandet bliver kalkaggressivt og dermed kan forårsage tæring af

ledningsnettet. Dette er vigtigt, da der i praksis vil være forhold, hvor muligheden for en

opblanding mellem blødgjort og hårdt vand vil være til stede, da HOFOR også fremover

skal kunne levere vand til forsyninger, som ikke har blødgjort vand.

7. Pelletanlæg til kalkfældning på Værket ved Marbjerg

Kalkfældningen finder sted i en såkaldt pelletreaktor, hvor råvand tilføres under en

dysebund i bunden af reaktoren, se figur 2. I reaktoren, der er ca. 7 m høj, svæver fint

sand ved hjælp af en opadgående vandstrøm på ca. 100 m/time. Sandet er vasket og

renset kvartssand med en kornstørrelse på ca. 0,2-0,4 mm.

Figur 2: Pelletreaktor til kalkudfældning.


Kalkfældningen startes ved at tilsætte natriumhydroxid (NaOH) til vandet lige over

dysebunden. Natriumhydroxiden er af fødevarekvalitet og med en koncentration på

27,65%. For at fordele natriumhydroxid jævnt i reaktoren skal det opblandes med vand

blødgjort til en hårdhedsgrad på mindre end 0,1 ˚dH. En delstrøm af det producerede

vand på Værket ved Marbjerg blødgøres fuldstændigt ved ionbytning inden det

opblandes med natriumhydroxid. Ionbytteren regenereres med saltopløsning.

Tilsætningen af natriumhydroxid til pelletreaktoren øger pH-værdien af vandet fra ca. 7

til ca. 9, hvilket starter kalkfældningen, som finder sted på de svævende sandkorn. Det

er krystallinsk calciumcarbonat, der udfældes på sandkornene, som dermed danner de

såkaldte pellets, der bliver stadigt større og til sidst falder mod bunden af reaktoren, hvor

de dagligt udtømmes. Der tilføres løbende fint renset sand til erstatning for de pellets,

der tappes fra reaktoren.

Sammen med udfældning af calciumcarbonat udfældes også langt det meste af

råvandets jern- og manganindhold. Samlet giver det nogle meget hårde pellets med en

størrelse på ca. 1-2 mm.

For at udnytte reaktoren mest optimalt, har vandet, der løber ud fra toppen af reaktoren,

en hårdhed på ca. 8 ˚dH. Vandet indeholder en del fine kalkpartikler, samt eventuelt et

lille overskud af den tilsatte natriumhydroxid, som skal fjernes inden næste procestrin.

Vandets indhold af overskydende natriumhydroxyd neutraliseres med kulsyre (CO2),

hvis nødvendigt, således at pH-værdien bliver mindre end 8. Det blødgjorte vand med

en hårdhedsgrad på ca. 8 ˚dH tilsættes derefter ubehandlet råvand for at hæve

hårdhedsgraden til de ønskede 10 ˚dH i det færdige drikkevand.

Processen kører fuldautomatisk og kontrolleres kontinuert ved hjælp af målinger af pH,

konduktivitet og turbiditet, så det sikres, at der ikke sker procesfejl.

8. Vandkvalitet

Den fremtidige vandkvalitet vil være påvirket af hvilke kemikalier og råvarer, der

tilsættes i forbindelse med kalkfældningsprocessen. I bilag 5 fremgår både den

nuværende vandkvalitet, vandkvaliteten af det blødgjorte vand fra pilotforsøget, samt

den fremtidige beregnede vandkvalitet på Værket ved Marbjerg.

Det tilsatte kvartssand skal renses og desinficeres i en cyklon inden tilsætning til

reaktoren, og det vil dermed ikke bidrage med bakterier.

Den tilsatte natriumhydroxid er af fødevarekvalitet og vil derfor ikke indeholde spor af

andre kemikalier og dermed kun bidrage til vandkvaliteten med den mængde natrium,

der tilsættes ved processen. Det resulterende natriumindhold vil holde sig et stykke

under grænseværdien for natrium i drikkevand.


Den tilsatte mængde CO2 vil kun bidrage med hydrogencarbonat og det ønskede pH-

fald i vandet.

Kalkfældningen reducerer alene vandets indhold af calcium og hydrogencarbonat. Der

ændres ikke på vandets indhold af magnesium og fluorid, der især er vigtige parametre

for hjertekarsygdomme og tandsundhed.

Ved kun at reducere hårdheden til 10 ˚dH undgås kemiske reaktioner, når vandet

efterfølgende ved distribution kan blandes med vand af anden hårdhed, ligesom tæring

af rørene undgås.

Smagen af drikkevandet påvirkes ikke af blødgøringen. Dette er blevet verificeret i

forbindelse med smagstest hos akkrediteret smagspanel samt ved blindtest blandt

forbrugere.

Den mikrobiologiske kvalitet af vandet bliver ikke påvirket ved kalkfældningsprocessen,

da det tilsatte sand bliver desinficeret inden tilsætning, og natriumhydroxid og CO2 er

rene kemikalier.

HOFOR arbejder endvidere efter Dokumenteret Drikkevands Sikkerhed (DDS) og er

certificeret i henhold til fødevarestandarden ISO 22000. I den forbindelse arbejder

HOFOR systematisk med risikostyring, tilsyn, driftskontrol, vedligehold og hygiejne af

vandforsyningens processer og anlæg. Dette vil også komme til at gælde den ansøgte

proces.

9. Beskrivelse af den kommende vandbehandling på Værket ved Marbjerg

Den nuværende vandbehandling på Værket ved Marbjerg omfatter beluftning af

råvandet samt filtrering, som fjerner jern, mangan og ammonium.

Ved den kommende vandbehandling vil råvandet ledes direkte til kalkfældningen. Efter

kalkfældningen tilsættes CO2, hvis nødvendigt, for regulering af pH-værdien. Ubehandlet

råvand tilsættes således, at den ønskede hårdhed på 10 ˚dH opnås. Herefter beluftes

vandet til 80-90% iltmætning. Derpå skal vandet filtreres for at fjerne de medfølgende

kalkpartikler og vandets indhold af ammonium samt resterende indhold af jern og

mangan. Se vedlagte principskitse i bilag 6.

Filteranlægget vil have en længere driftsperiode mellem skylningerne end ved den

nuværende vandbehandling, da okkerindholdet vil være næsten fjernet ved

kalkfældningen. Skyllevandsmængden vil dermed blive reduceret. På Værket ved


Marbjerg er der etableret et genbrugsanlæg, hvor renset skyllevand genbruges i

vandproduktionen.

10. Resultater af test med kalkfældning på Værket ved Marbjerg

HOFOR har i 2011-2012 opbygget og testet et pilotanlæg på Værket ved Marbjerg til at

udføre forsøg med kalkfældning og filtrering. Pilotanlægget er opbygget som en model

af et minivandværk med en max. kapacitet på ca. 1 m3 vand/time. Forsøgsresultaterne

skal danne grundlag for kravspecifikationen til den efterfølgende detailprojektering af

den ønskede vandbehandling. Samlet afrapportering af pilotforsøget blev fremsendt

Roskilde Kommune i juni 2015.

Forsøgene på Værket ved Marbjerg har vist, at kalkfældningsprocessen fungerer som

planlagt. Den er meget robust og let at kontrollere. Den styres ved hjælp af kontinuerlige

pH-målinger med alarmer ved udløb fra reaktoren, efter CO2-doseringen samt efter

filtreringen. Desuden måles kontinuerligt turbiditet og konduktivitet ved udløb fra

reaktoren samt efter filtreringen. Tryk måles kontinuerligt ved bunden af reaktoren for at

få et mål for den udfældede mængde kalk og dermed udviklingen i pelletstørrelsen.

Forsøgene har vist, at ca. 95% af vandets jernindhold og op til 100% af vandets

manganindhold medudfældes ved kalkfældningen.

Test af den efterfølgende enkeltfiltrering forløb som forventet med fjernelse af de

medfølgende kalkpartikler, den normale omsætning af ammonium ved nitrifikation samt

fjernelse af den resterende mængde jern og mangan. Vandet havde ved udløbet fra

enkeltfiltreringen drikkevandskvalitet.

De dannede pellets består af sand med den udfældede mængde kalk, jern og mangan.

NaturErhvervsstyrelsen under Miljø- og Fødevareministeriet har givet HOFOR tilladelse

til, at de dannede kalkpellets kan anvendes som jordforbedringsmiddel.

11. Resultater af test med kalkfældning på Brøndbyvester Vandværk og Værket

ved Søndersø

Forsøgene udført på Brøndbyvester Vandværk og Værket ved Søndersø gav samme

positive udfald for kalkfældningen som ved Værket ved Marbjerg, og viste at jern- og

manganfjernelsen er op til 93-100% samt at nikkelindholdet i vandet fra Brøndbyvester

Vandværk vil blive reduceret med op til ca. 40%.

12. Kommunikation til HOFORs kunder om blødt vand

I forbindelse med udrulningen af blødgøring på HOFORs vandværker vil HOFOR

gennemføre informationskampagner målrettet de berørte forbrugere, boligselskaber og

virksomheder i HOFORs forsyningsområde. Informationskampagnerne vil omhandle


ændringen i vandkvaliteten fra hårdt til blødt vand med oplysning om fordelene ved blødt

vand samt hvad kunderne selv skal gøre, primært halvere deres sæbeforbrug og

indstille opvaskemaskiner til blødt vand.

HOFOR har i august 2014 udarbejdet en folder ”Blødt vand til gavn for dig”5 til brug for

generel information af HOFORs kunder og forbrugere. Folderen beskriver hvad blødt

vand er, fordelene ved blødt vand frem for hårdt vand, hvad der sker på vandværket og

processen omkring udrulning af blødt vand i HOFORs forsyningsområde.

Første informationskampagne gennemføres i Brøndby Kommune i forbindelse med

opstarten af blødgøringsanlægget på Brøndbyvester Vandværk i 2016. HOFORs

hjemmeside vil løbende blive opdateret om informationskampagnen i Brøndby fra

efteråret 2015.

13. Sammenfatning og det videre forløb

For at give borgerne i HOFORs forsyningsområde og øvrige modtagerkommuner en

forbedret vandkvalitet og samtidig udnytte de samfundsmæssige gevinster, der er ved at

blødgøre vandet, ansøger HOFOR med indeværende ansøgning om en principiel

tilladelse til at etablere blødgøring af hele den leverede vandmængde fra Værket ved

Marbjerg ved hjælp af kalkfældning.

Tilladelsen (Trin I), der ønskes som følge af indeværende ansøgning, skal give principiel

tilladelse til blødgøring af vandet på Værket ved Marbjerg. Forudsat at HOFOR

modtager den principielle tilladelse fra Roskilde Kommune vil detailprojekteringen

opstarte. Dette vil munde ud i en ansøgning om endelig procestilladelse inkl. blødgøring

(Trin II) med tilhørende vilkår om kontrol og tilsynsprogram, samt eventuelt andre

nødvendige tilladelser.

I forbindelse med HOFORs ansøgning om den principielle tilladelse fra Roskilde

Kommune får modtagerkommunerne mulighed for i en høringsperiode at tilkendegive

deres holdning til blødgøring af vandet fra Værket ved Marbjerg. I høringsprocessen af

modtagerkommunerne stiller HOFOR sig gerne til rådighed med uddybende information

om blødt vand og udrulningsprocessen for blødgøringsanlæg på HOFORs vandværker.

Dette vil kunne ske efter aftale og i samarbejde med Roskilde Kommune.

Med venlig hilsen

Neel Bussenius

5 Folderen findes på www.hofor.dk og kan også rekvireres ved henvendelse til HOFOR


14. Bilag

Bilag 1 Sammenfatning af forbrugerundersøgelser i København og Brøndby,

HOFOR 2014

Bilag 2 Samfundsøkonomisk vurdering af blødgøring af vand til husholdninger i

HOFORs ejerkommuner, COWI 2014

Bilag 3 Sammenfatning af samfundsøkonomisk vurdering af blødgøring af vand til

husholdninger i HOFORs ejerkommuner, HOFOR 2014

Bilag 4 Redegørelse om sundhedseffekter af blødgøring i København specielt

med fokus på caries, Notat fra DTU Miljø, februar 2012

Bilag 5 Vandkvalitet – Værket ved Marbjerg

Bilag 6 Principskitse for vandbehandling med blødgøring

1

Bilag 1: Sammenfatning af forbrugerundersøgelser i København og Brøndby, HOFOR 2014

Forud for HOFORs beslutning om at ansøge om blødgøring af alt vand på HOFORs vandværker,

er der gennemført en række undersøgelser til at belyse forskellige aspekter af blødgøring. Et

væsentligt element heri har været gennemførelsen af repræsentative og statistisk signifikante

forbrugerundersøgelser blandt private samt stikprøveundersøgelser blandt erhvervsvirksomheder i

henholdsvis Københavns Kommune (2011) og Brøndby Kommune (2013). Begge undersøgelser

bygger på enslydende spørgeskemaer og spørgelister for at kunne sammenligne resultaterne af

undersøgelserne, og begge undersøgelser viste, at et stort flertal af forbrugerne, både private og

erhverv, ønsker blødt vand frem for det hårde vand 1.

Desuden fremgik det af undersøgelserne, at privatkunderne i forbindelse med implementering af

blødt vand ønsker oplysning om fire kerneområder:

Hvorfor vil HOFOR blødgøre vandet – motiv og argumenter?

Hvordan foregår blødgøringsprocessen, herunder brug af kemi, energiforbrug, brug af

kalkpellets m.m.?

Hvilke gevinster er der for samfundet – økonomisk og miljømæssigt?

Hvilke gevinster er der for den enkelte forbruger – økonomisk og miljømæssigt?

For erhvervsvirksomhedernes vedkommende gælder det, at de først og fremmest ønsker grundig

information så tidligt som muligt, da det har betydning for deres eksisterende decentrale

blødgøringsanlæg eller eventuelle investeringer i sådanne. Dette gælder især boligselskaber,

kontorejendomme, hoteller, idrætsanlæg, hospitaler m.v., hvor det hårde vand har en særlig

negativ økonomisk effekt, fordi det indebærer store udgifter til afkalkning og vedligehold af

installationer og varmtvandsanlæg. Udover ovenstående punkter ønsker erhvervsvirksomhederne

ydermere information om:

Hvilke konsekvenser får blødere vand for blødgøringsanlæg, maskiner, rør – hvad skal

virksomheden tage højde for?

Hvilke besparelser vil blødgøring af vand give for en virksomhed?

I tilrettelæggelsen af sin kommunikation til forbrugerne vil HOFOR bestræbe sig på i videst muligt

omfang at imødekomme de forskellige forbrugersegmenters behov for information om blødt vand

som beskrevet ovenfor.

1 Analyse Danmark:” Københavns Energi. Panelundersøgelse om blødgøring af vand”, feb. 2011.

Modus Kommunikation: ”Sammenfatning af fem kundeundersøgelser ang. central blødgøring af vandet i Københavns Kommune”, 15.8.2012. Analyse Danmark: ”Undersøgelse af holdninger til vand i Brøndby Kommune”, juni 2013. Modus Kommunikation: ”Kvalitativ undersøgelse ang. central blødgøring af vand blandt erhvervskunder i Brøndby forsyningsområde”, 29. 8. 2013.

http://projects.cowiportal.com/ps/A012342/Documents/Opdatering for HOFOR 2014/SUPPLERING AF SAMFUNDSØKONOMISK VURDERING AF CENTRAL BLØDGØRING FOR

HOFORS KOMMUNER.docx

ADRESSE COWI A/S

Parallelvej 2

2800 Kongens Lyngby

Danmark

TLF +45 56 40 00 00

FAX +45 56 40 99 99

WWW cowi.dk

PROJEKTNR. A051484

DOKUMENTNR. A051484-101

VERSION 2

UDGIVELSESDATO 27. marts 2014

UDARBEJDET FDL/MENG

KONTROLLERET LISA/JJD

GODKENDT LISA

INDHOLD

1 Baggrund 2

2 Generelle forudsætninger 2

3 Nye forbrugsgrupper 3

4 Opdaterede data 3

4.1 For alle boliger 4

4.2 Etageboliger 5

4.3 Vandforsyningen 5

5 Resultater 6

5.1 Relation til hidtidige analyser 6

5.2 Samfundsøkonomisk resultat 7

BILAG

Bilag A Oversigt over delposter vedr.

forbrugsbesparelser 10

HOFOR

SAMFUNDSØKONOMISK VURDERING AF BLØDGØRING AF VAND TIL HUSHOLDNINGER I HOFOR'S EJERKOMMUNER

NOTAT

2/10 SUPPLERING AF SAMFUNDSØKONOMISK VURDERING AF BLØDGØRING



1 Baggrund

COWI har i 2010 - 2011 udført en samfundsøkonomisk screening af effekterne af at indføre central blødgøring1 af drikkevand i Danmark. Screeningen blev udført for Naturstyrelsen, DANVA, Århus Vand, Vandcenter Syd, Nordvand og Køben-havns Energi og omfattede den andel af vandforsyningen, der omfatter husholdnin-gerne (65 % af forbruget). Øvrige forudsætninger er beskrevet i rapporten "Central blødgøring af drikkevand" udgivet af Naturstyrelsen.

Et andet resultat af dette arbejde var et regneark til beregning af de samfundsøko-nomiske effekter på basis af en række prissatte effekter for 3 teknologier og 2 re-duktioner i hårdhed.

Efterfølgende har COWI for KE modificeret dette regneark til at omfatte to af tek-nologierne: pelletmetoden og ionbytning, med en hårdhedsreduktion på 10 dH, fra 18 dH til 8 dH.

I april 2012 har Københavns Energi bedt COWI om at supplere dette regneark, så-ledes at etageboligers særlige forhold inddrages, at vandforsyning af kontorejen-domme og hoteller medtages, og at der opstilles en særskilt økonomi for decentral blødgøring af vand i en typisk etageejendom.

I januar 2014 har HOFOR (tidligere KE) bedt COWI om igen at modificere regne-arket, således at det dækker alle HOFOR's kommuner, men til gengæld kun den del af vandmængden, som forsyner husholdningerne, idet der dog stadigt opereres med boliger i både enfamiliehuse og etageejendomme. Beregningerne skal alene dække blødgøring foretaget på vandværkerne ("centralt"). Samtidigt har HOFOR bedt COWI om at gennemgå parametre, der indgår i beregningerne, og opdatere og re-videre, hvor COWI fandt dette begrundet. På baggrund af overslag, som HOFOR har fået udført for etablering og drift af blødgøring ved hjælp af pelletmetoden, har HOFOR fremsendt reviderede anlægs- og driftsomkostninger til brug i det opdate-rede regneark.

På denne baggrund er regnearket opdateret og nærværende notat giver en kort op-summering af de anvendte forudsætninger og hovedresultaterne af den nye sam-fundsøkonomiske screening.

2 Generelle forudsætninger

Modifikationerne er foretaget med udgangspunkt i HOFOR's 2 versioner af regne-arket modtaget med mail fra Dorthe von Bülow den 11. februar 2014.

Som hidtil foretages screeningen i forhold til 1 m3 vand leveret til de omfattede forbrugsgrupper, dvs. husholdninger i villaejendomme og i etageejendomme. Det forudsættes, at alt vand på vandforsyningsanlægget blødgøres, men effekterne af blødgøring hos de øvrige modtagergrupper medregnes ikke.

1 Dvs. blødgøring på vandforsyningsanlæggene

SUPPLERING AF SAMFUNDSØKONOMISK VURDERING AF BLØDGØRING



3/10

Installations- og driftsomkostninger ved central blødgøring fordeles således ligeligt på alt leveret vand (100 %), mens gevinster (og gener) i analysen kun berører de betragtede forbrugsgrupper2.

Kalkulationsrenten er ændret til 4 % som anbefalet i Finansministeriets vejlednin-ger vedrørende samfundsøkonomiske screeninger.

3 Nye forbrugsgrupper

I 2013 leverede HOFOR 45,3 mio. m³ vand til forbrugere i deres ejerkommuner3.

Som nævnt er der i den nye screening medtaget forbrugere i husholdningerne for-delt på henholdsvis enfamiliehuse og etageejendomme i HOFOR's 8 ejerkommu-ner.

Der foreligger endnu ikke opgørelser for HOFOR kommunerne bortset fra Køben-havn vedrørende hvor stor en andel husholdningernes forbrug udgør af det samlede forbrug. HOFOR har indsamlet data vedrørende forbruget i et antal af de større bebyggelser i de 7 nye kommuner, inkl. det antal boliger, de repræsenterer. På ba-sis heraf samt ud fra Danmarks Statistiks oplysninger omkring befolkningstal og antal boliger i de to kategorier4 er det gennemsnitlige forbrug per person opgjort samt den andel husholdningerne udgør. Endvidere er andelen af boliger i etage-ejendomme opgjort.5

Husholdningernes forbrug udgør i alt 63 % af det samlede forbrug i HOFOR's kommuner6. Ud fra de ovennævnte opgørelser ses det, at vandmængden leveret til etageboliger udgør i størrelsesordenen 52 % af det samlede forbrug7. Det årlige vandforbrug per person i HOFOR's ejerkommuner er på baggrund af ovenstående estimeret til 36,8 m³.

4 Opdaterede data

Nedenfor gives en oversigt over hvilke opdateringer der er foretaget i datagrundla-get for beregningerne i regnearket og i screeningen samt hvilke forudsætninger, der er lagt til grund ved fastsættelse af omfang og omkostninger knyttet til disse opda-teringer.

2 Som i alt udgør ca. 63 % af det samlede forbrug, se kapitel 3. 3 Oplyst af HOFOR med notat fremsendt 24. januar 2014. 4 Enfamiliehuse og lejligheder i etageejendomme 5 Det er her antaget, at forbruget er det samme i enfamiliehuse og i lejligheder i etageejen-

domme, hvilket næppe er helt rigtigt. 6 I den hidtidige analyse udgjorde husholdningernes vandforbrug henholdsvis 65,3 % af

Københavns samlede forbrug, idet det var opgjort ud fra landsgennemsnittet og 68 % af

forbruget i den seneste opdatering for Københavns Energi. 7 Forbruget i énfamilieboliger udgør således 11 % af det samlede forbrug i HOFOR's kom-

muner.




Regnearket indeholder i princippet de samme effekter som den tidligere analyse, se dog detaljer nedenfor. I regnearket er opdatererede effekter m.m. angivet som orange celler.

4.1 For alle boliger

Der er foretaget opdatering af følgende data:

› Energiforbrug for apparater: Elforbrug for kaffemaskiner og elkedler er sat til det samme for hårdt og blødt vand (da det forudsættes at der afkalkes, har hårdheden ingen betydning for elforbruget). Forskellen i elforbrug for opva-skemaskiner er ligeledes sat til 0, da moderne opvaskemaskiner altid har et blødgøringsfilter, se Tabel 4.1. I stedet er medtaget en besparelse på salt til re-generering af dette filter, idet der er søgt at tage højde for, at ikke alle har op-vaskemaskine.

› Priser på installationer: Priserne er nu fastsat inkl. håndværkerudgifter til in-stallation, da det må forventes, at det er de færreste brugere, der selv foretager installationen, se Tabel 4.2.

› Levetider for installationer: levetiderne ved den høje hårdhedsgrad er nedju-steret fra henholdsvis 24 til 20 år for både vandvarmere og varmtvandsbehol-dere efter supplerende konsultation med installatører m.m., se Tabel 4.3.

› Mængde kalkfjerner til vedligehold: Mængden er opjusteret, se Tabel 4.4. › Forbrugertid til afkalkning: Den nødvendige tid er også opjusteret, se Tabel

4.5.

Tabel 4.1 Opdaterede energiforbrug for husholdningsapparater ved 2 hårdheder,

MJ/år/person

Hårdheder,

⁰⁰⁰⁰dH

Kaffe-

maskiner

Opvaske-

maskiner

Vaskemaski-

ner

Elkedler

17 212 208 202 212

8 212 197 191 212

Tabel 4.2 Opdaterede priser på installationer i pris pr. stk., markedspriser (dvs. inklusiv

moms)

Installation Vandvarmere Varmtvands-

beholdere

Toiletter Vandhaner

Pris i kr. 8.000 10.000 4.000 2.000

Tabel 4.3 Levetider for installationer ved 2 hårdheder, år

Hårdheder,

⁰⁰⁰⁰dH

Vandvarmere Varmtvands-

beholdere

Toiletter Vandhaner

17 20 20 19 22

8 30 30 25 25

Tabel 4.4 Mængde kalkfjerner til vedligehold, liter/år/person

Hårdheder, ⁰⁰⁰⁰dH Kaffemaskine Elkedel

17 1,4 1,4

8 0,8 0,4




5/10

Tabel 4.5 Forbrugertid til afkalkning, timer/år/person

Hårdheder, ⁰⁰⁰⁰dH Kaffemaskine Elkedel

17 0,86 0,86

8 0,4 0,4

Hvis ikke fjernvarmevandet udnyttes (afkøles) godt nok, skal brugeren betale en ekstra afkølingsafgift. Normalt forventes en afkøling af fjernvarmevandet på 35 oC. Hvis afkølingen er mindre end 30 oC opkræves ekstra betaling, og hvis den er stør-re end 40 oC modtager brugeren en bonus.

Ifølge HOFOR's8 fjernvarme betaler ca. halvdelen af brugerne normal pris. Den anden halvdel betaler ekstra eller får bonus, og disse beløb ophæver således hinan-den9.

En typisk ekstra betaling kan være på ca. 5 % i forhold til den normale varmereg-ning. Derfor kan der være god økonomi for den enkelte borger i at udnytte fjern-varmevandet effektivt. Dårlig afkøling kan dog også skyldes dårlig varmeregule-ring. I den samfundsøkonomiske screening er boden ikke medregnet, da den som det fremgår af ovenstående er samfundsøkonomisk neutral10.

4.2 Etageboliger

Efter supplerende konsultering med installatører og VVS-specialister er det samlet vurderet, at udskiftning af stigstrenge yderst sjældent sker på grund af tilkalkning, men snarere på grund af korrosion. Det er derfor besluttet at fjerne besparelsen på stigstrengene for etageejendommene. Besparelsen på varmtvandsbeholderne er bi-beholdt.

4.3 Vandforsyningen

HOFOR har oplyst, at den gennemsnitlige investering i et pelletanlæg ligger på 4,4 kr./m311. Dette er i regnearket omregnet til en samlet investering på lige knapt 200 mio. kroner for den vandmængde, der leveres til HOFOR's ejerkommuner, som så afskrives over 20 år med en opdateret kalkulationsrente på 4 %12.

8 Oplyst i KE-tiden 9 COWI har forstået KE fjernvarme således, at de forbrugere, der sender vand retur med uacceptabel høj temperatur får en bøde, som udbetales til de bedste forbrugere. Jo færre forbrugere, der har lav temperatur, jo mindre bliver der at udbetale til de bedste. Det er både hårdt vand og dårlig styring, som er årsag til høj temperatur i returvandet. 10 I den nationale analyse var den samlede bod til fjernvarmeleverandøren sat til 1,5 mio.

kr., hvilket gav en gevinst på 0,1 kr./m3 ved blødgøring. Dette er ikke rettet i regnearket,

kun i analysen her i notatet, således at effekten kan sammenlignes. 11 Med et variationsinterval for de forskellige vandværker fra 2,9 til 22,7 kr./m³ 12 Tidligere 5 %




Driftsomkostningerne er tilsvarende oplyst af HOFOR til i gennemsnit 1,18 kr./ m³13.

I den nationale opgørelse fra 2011 var anlægsomkostningen 4,92 kr./m³ og drifts-omkostningen 1,39 kr./m³14. I den til KE tilrettede udgave af regnearket blev disse tal revideret af KE til henholdsvis 5,79 kr./m³ og 0,67 kr./m³15, hvilket er fastholdt i opdateringen for KE i 2012.

5 Resultater

Som nævnt indledningsvist analyseres blødgøring af drikkevand i HOFOR's forsy-ningsområde med følgende formål:

› Supplere hidtidige analyser med samfundsøkonomiske konsekvenser af cen-

tral blødgøring16 for beboelse i både enfamiliehuse og lejligheder i etageejen-domme i HOFOR's ejerkommuner.

Analysen stiller omkostninger til etablering og drift af blødgøringsanlæg op imod de konsekvenser blødgøringen har for installationer, sundhed mm. Resultatet er den samfundsøkonomiske konsekvens af drikkevandsblødgøring målt i kr./m3.

5.1 Relation til hidtidige analyser

Analysen bygger videre på fremgangsmåde og resultater fra projektet "Central blødgøring af drikkevand" fra 2011, som COWI udførte for Naturstyrelsen, DANVA, Københavns Energi m.fl. samt den efterfølgende opdatering for Køben-havns Energi. For detaljer om teknologier, forudsætninger og beregningsmetode henvises til disse afrapporteringer.

I forlængelse af det nationale projekt tilpassede COWI beregningerne til Køben-havns Energis forsyningsområde17. Dette resulterede i et selvstændigt regneark, som den nærværende analyse bygger videre på. Som perspektiv vises den sam-fundsøkonomiske konsekvens fra KE-beregningerne fra 2011:

› Pellet-teknologi; hårdhedsreduktion fra 18° dH til 8° dH: 1,9 kr./m3

Analysen viste således, at det var samfundsmæssigt rentabelt (positiv konsekvens) at etablere central blødgøring af drikkevandet i København.

Med dette resultat som grundlag udvides analysen nu til at omfatte beboelse i alle HOFOR's ejerkommuner og i både enfamiliehuse og i etageejendomme.

13 Med et variationsinterval for de forskellige vandværker fra 0,98 til 1,63 m³. 14 Inkl. spildevand 15 Inkl. spildevand 16 Ved hjælp af pelletmetoden 17 Og tilrettede anlægs- og driftsomkostninger på baggrund af input fra KE, se ovenfor.




7/10

Teknologi- og konsekvenselementerne i nærværende analyse er vist i oversigtsform i Tabel 5.1.

Tabel 5.1 Oversigt over analysens teknologielementer fordelt på forbrugsgruppe

Forbrugsgruppe Teknologi- og konsekvensele-

menter

Indeholdt i følgende post i Tabel

5.2 og 5.3

Husholdninger

generelt

Opdatering af nogle af parametre-

ne fra 2011-analysen:

› Energiforbrug for apparater

› Priser på udskiftning af in-

stallationer

› Levetider for installationer

› Mængde kalkfjerner til vedli-

gehold samt salt til regenere-

ring i opvaskemaskiner

› Forbrugertid til afkalkning

› Bod til fjernvarmen inddra-

ges ikke længere

Energiforbrug, husholdningsappa-

rater

Levetid, husholdningsapparater +

installationer


installationer

Vedligehold (afkalkning & regene-

rering, kemikalier)

Forbrugertid på vedligehold af

husholdningsmaskiner

Etageejendomme

specifikt › Levetid af vandvarmer

› Vedligehold for vandvarmer


installationer

5.2 Samfundsøkonomisk resultat

Tabel 5.2 herunder giver de detaljerede konsekvenser af blødgøring fordelt på de analyserede forbrugsgruppers bidrag til de samlede konsekvenser. Resultaterne er set fra forsyningsselskabets perspektiv18, således at konsekvenserne er vægtede i forhold til den andel af det samlede vandforbrug, en given forbrugsgruppe har. Konsekvenserne på vandværket vægtes således med en faktor 1, mens konsekven-serne for de to boligtyper vægtes i forhold til den vandmængde, deres forbrug ud-gør af det samlede forbrug leveret til HOFOR's kommuner19.

Resultatet kan ikke sammenlignes direkte med de tidligere analyser, da de ikke om-fatter den samme andel af den samlede leverede vandmængde. I den opdaterede analyse for KE omfattede analysen 79 % af den samlede vandmængde leveret til Københavns Kommune20, mens denne analyse omfatter 63 % af den samlede vandmængde leveret til HOFOR's ejerkommuner. Endvidere er den forbrugte vandmængde per person ændret fra 42,8 til 36,8 m³/år.

18 Det totale resultat er således for en "vilkårlig m3" anskuet fra vandværkets perspektiv. 19 Ikke andelen af den samlede produktion, idet omkostningerne på vandværket er beregnet

for de vandmængder, der leveres til HOFOR's ejerkommuner. 2020 Mængden leveret til husholdningerne udgjorde 67 % af den samlede mængde.




Stigningen i forhold til de hidtidige beregning (for Københavns Energi fra 2011 og 2012) skyldes væsentlige opjusteringer af gevinsterne ved at indregne håndværker-udgifter i omkostningerne ved udskiftning af VVS, ved at indregne et højere for-venteligt forbrug til afkalkning af kaffemaskiner samt et større tidsforbrug til dette og endelig ved at indregne omkostningerne til forbrug af salt til regenerering af blødgøringsanlæg i opvaskemaskiner. Dette opvejer rigeligt, at de samlede årlige omkostninger til drift og investeringsafskrivning også er steget.

Tabel 5.2 Samfundsøkonomiske konsekvenser - fordelt på forbrugsgruppernes andel - ved

central behandling med pelletmetoden set fra vandforsyningsselskabet21

. Talle-

ne er afrundede til 1 decimal, hvorfor summerne ikke altid stemmer i tabellen.

Vand-forsy-ningen

Hushold-ninger i

enfamilie-huse

Hushold-ninger i etage-ejen-

domme

Totalt for hushold-

ninger

Andel af totalt forbrug i HOFOR's kommuner

% 11 52 63

Vandforbrug Mio. m³/år 5,1 23,2 28,3

Vandforsyning-/ledningsejer

Investeringsafskrivning kr./m³ -0,4 -0,4

Driftsomkostninger kr./m³ -1,4 -1,4

I alt kr./m³ -1,8 0,0 0,0 -1,8

Forbruger

Levetid, husholdningsappara-ter + installationer

kr./m³ 0,6 2,8 3,4

Energiforbrug, husholdnings-apparater

kr./m³ 0,04 0,1 0,2

Forbrug af vaskepulver til va-skemaskine

kr./m³ 0,2 0,7 0,8

Vedligehold (afkalkning & re-generering, kemikalier)

kr./m³ 0,2 1,4 1,6

Forbrugertid på vedligehold af husholdningsapparater

kr./m³ 0,3 1,1 1,4

Rengøring af baderum mm. kr./m³ 0,03 0,1 0,2

Forbrug til personlig hygiejne kr./m³ 0,05 0,2 0,3

I alt kr./m³ 0,0 1,3 6,4 7,7

Rensningsan-læg/ledningsejer, i alt

kr./m³ 0,1 0,1

Hjertekarsygdomme kr./m³ 0,0 0,0 0,0

Tænder kr./m³ -0,2 -1,1 -1,3

Miljø, vandforsyning kr./m³ 0,0 0,0

Miljø, husholdninger kr./m³ 0,0 0,01 0,01

I alt kr./m³ 0,0 -0,2 -1,1 -1,3

Skatteforvridning kr./m³ 0,0 0,0 0,0 0,0

Direkte afgiftsændring kr./m³ 0,0 -0,2 -1,1 -1,3

Afgiftskorrektion kr./m³ 0,0 0,2 0,8 0,9

I alt kr./m³ -1,7 1,0 5,0 4,4

21 Se hvilke delposter der indgår i de enkelte poster i Bilag A.




9/10

Det vurderes, at resultatet er ganske robust, i og med at investerings- og driftsom-kostningerne eller sundhedsomkostninger skal stige med ca. en faktor 4 før de op-vejer gevinsterne.

5.2.1 Resultatet set for typiske ejendomme

Resultaterne ovenfor er vægtede i forhold til de forskellige forbrugsgruppers andel af det samlede vandforbrug. Det totale resultat er således for en "vilkårlig m3" an-skuet fra vandværkets perspektiv. Ses derimod på konsekvenserne for en typisk ejendom under hver boligtype, fås resultaterne vist i Tabel 5.3. Tallene her er ikke vægtede i forhold til andel af det samlede vandforbrug.

Tabel 5.3 Samfundsøkonomiske konsekvenser for typiske ejendomme set fra forbrugs-

gruppernes synsvinkel

Enhed Husholdninger i enfamilies-ejendomme

Husholdninger i etageejen-

domme

Vandforsyning/ledningsejer

Investeringsafskrivning kr./m³ -0,4 -0,4

Driftsomkostninger kr./m³ -1,4 -1,4 I alt kr./m³ -1,8 -1,8 Forbruger

Levetid, husholdningsapparater + installati-oner

kr./m³ 5,3 5,4

Energiforbrug, husholdningsapparater kr./m³ 0,1 0,1

Forbrug af vaskepulver til vaskemaskine kr./m³ 1,3 1,3

Vedligehold kr./m³ 1,9 2,6

Forbrugertid på vedligehold af hushold-ningsapparater

kr./m³ 2,2 2,2

Rengøring af baderum mm. kr./m³ 0,3 0,3

Forbrug af personlig hygiejne kr./m³ 0,4 0,4 I alt kr./m³ 11,5 12,4

Rensningsanlæg/ledningsejer, i alt kr./m³ 0,1 0,1

- Hjertekarsygdomme kr./m³ 0,0 0,0

- Tænder kr./m³ -1,3 -1,3

- Vandforsyning kr./m³ 0,0 0,0

- Husholdninger kr./m³ 0,0 0,0 I alt kr./m³ -2,2 -2,2

Skatteforvridning kr./m³ 0,0 0,0

Direkte afgiftsændring kr./m³ -1,9 -2,1

Afgiftskorrektion kr./m³ 1,4 1,5 I alt kr./m³ 8,6 8,8

Vandforbrug m³/ejd. 76 2.743 Gevinst per ejendom kr./år 654 24.111

Begge boligtyper oplever en positiv konsekvens af blødgøringen, hvis størrelse selvfølgelig afhænger af de specifikke teknologi-, ejendoms- og forbrugsantagelser for hver type ejendom.




Bilag A Oversigt over delposter vedr. forbrugsbesparelser

Levetid, husholdningsapparater + installationer:

Mindre hyppig udskiftning af:

› Kaffemaskiner › Elkedler › Opvaskemaskiner › Vaskemaskiner › Toiletter › Vandhaner › Vandvarmere › Varmtvandsbeholdere

Energiforbrug, husholdningsapparater

Mindre energiforbrug i vaskemaskiner

Forbrug af vaskepulver til vaskemaskine

Mindre forbrug af vaskepulver

Vedligehold (afkalkning & regenerering)

Mindre forbrug af:

› Afkalkningsmiddel til kaffemaskiner og elkedler › Salt til opvaskemaskiner › Rensning af varmtvandsbeholdere i etageejendomme

Forbrugertid på vedligehold af husholdningsapparater

Mindre forbrug af tid til afkalkning af kaffemaskiner og elkedler

Rengøring af baderum mm.

Mindre forbrug af tid og rengøringsmiddel til rengøring af baderum m.m.

Forbrug af personlig hygiejne

Mindre forbrug af sæbe og shampoo

1

Bilag 3: Sammenfatning samfundsøkonomisk vurdering af blødgøring af vand til

husholdninger i HOFORs ejerkommuner, HOFOR 2014

Den samfundsøkonomiske vurdering af central blødgøring af vand i husholdninger er foretaget i

Naturstyrelsens rapport ”Central blødgøring af drikkevand” 1 fra 2011. COWI, som også stod bag

rapporten, tilpassede i forlængelse heraf i 2012 beregningerne til det daværende Københavns

Energi, bl.a. til at omfatte to af teknologierne: pelletmetoden og ionbytning. Endvidere blev

etageboligers særlige forhold inddraget, og der blev opstillet en særskilt økonomi for decentral

blødgøring af vand i en typisk etageejendom2. I forbindelse med at det i april 2014 skulle indstilles

til HOFORs vandbestyrelse at rulle blødt vand ud på alle HOFORs vandværker, blev den

samfundsøkonomiske vurdering opdateret endnu en gang (bl.a. til ikke kun at omfatte

københavnerkunder men alle HOFORs kunder). Det er resultaterne fra dette notat3, der i det

følgende refereres til.

Resultaterne viser den gennemsnitlige besparelse for alle HOFORs kunder.

Enhed Post

Udgifter for vandselskabet, HOFOR Investeringsafskrivning kr./m3 -0,4 0 Driftsomkostninger kr./m3 -1,4 1 Subtotal kr./m3 -1,8

Forbrugeren Levetid husholdningsapparater + installationer kr./m3 3,4 2 Energiforbrug, husholdningsapparater kr./m3 0,2 3 Forbrug af vaskepulver kr./m3 0,8 4 Vedligehold (afkalkning, kemikalier) kr./m3 1,6 5 Forbrugertid på vedligehold af husholdningsapparater

kr./m3 1,4 6

Rengøring af baderum m.m. kr./m3 0,2 7 Forbrug til personlig hygiejne kr./m3 0,3 8 Subtotal kr./m3 7,7

Rensningsanlæg kr./m3 0,1 9 Eksternaliteter Hjertekarsygdomme kr./m3 0,0 10 Tænder kr./m3 -1,3 11 Miljø, husholdninger kr./m3 0,01 12 Subtotal kr./m3 -1,3

Skatteforvridning kr./m3 0,0 13 Direkte afgiftsændring kr./m3 -1,3 14 Afgiftskorrektion kr./m3 0,9 15 Subtotal kr./m3 -0,4

Total kr./m3 4,4

Tabel 1: Reduktion i årlige udgifter i forbindelse med blødt vand, når blødt vand er implementeret i 2022. Tallene er afrundet til 1 decimal, hvorfor summerne ikke altid stemmer.

1 Andre bidragsydere: Naturstyrelsen, DANVA, Århus Vand, Vandcenter Syd, Nordvand og Københavns Energi

2 Notat ”Supplering af samfundsøkonomisk vurdering af blødgøring”. COWI, 8. oktober 2012.

3 Notat ”Samfundsøkonomisk vurdering af blødgøring af vand til husholdninger i HOFORs ejerkommuner”.

COWI, 27. marts 2014.

2

Tabel 2: Specificering af poster i Tabel 1.

Post 0 Investeringsafskrivning Investeringer ifm. blødt vand er estimeret til 240 mio. kr. Post 1 Driftsomkostninger I denne post indgår pasning, slambortskaffelse, analyser, kemikalier, slam- og

pelletbortskaffelse samt elforbrug (ca. 7% af driftsudgifterne) m.v.

Post 2 Levetid husholdningsapparater + installationer Besparelsen vedrører mindre hyppig udskiftning af kaffemaskiner, elkedler,

opvaskemaskiner, vaskemaskiner, toiletter, vandhaner, vandvarmere, varmtvandsbeholdere. Levetiden forventes øget med 25% for vaske- og opvaskemaskiner samt 33% for kaffemaskiner og elkedler.

Post 3 Energiforbrug, husholdningsapparater Elforbruget til apparaterne reduceres med ca. 5%, når vandets hårdhed reduceres.

Post 4 Forbrug af vaskepulver Mindre forbrug af vaskepulver. Vaskepulverforbruget kan reduceres med 40%.

Post 5 Vedligehold (afkalkning, kemikalier) Besparelsen vedrører et mindre forbrug på ca. 40% af afkalkningsmiddel til kaffemaskiner og elkedler, salt til opvaskemaskiner samt rensning af varmtvandsbeholdere i etageejendomme.

Post 6 Forbrugertid på vedligehold af husholdningsapparater Besparelsen vedrører et 50% mindre tidsforbrug til afkalkning af kaffemaskiner og elkedler.

Post 7 Rengøring af baderum m.m. Besparelsen vedrører et 33% mindre forbrug af rengøringsmiddel til rengøring af baderum. Tidsforbruget i den forbindelse vurderes at være det samme uanset vandets hårdhedsgrad.

Post 8 Forbrug til personlig hygiejne En reduktion på 17% i forhold til forbruget af sæbe og shampoo.

Post 9 Rensningsanlæg Besparelser i forbindelse med spildevandsrensning grundet mindre vaskemiddel og dermed mindre udledt fosfor.

Post 10 Hjertekarsygdomme Ikke relevant ved den valgte metode.

Post 11 Tænder Udgifter ifm. stigning i antallet af huller i tænderne grundet reduktion af calcium i drikkevandet.

Post 12 Miljø, husholdninger CO2 emissioner

Post 13 Skatteforvridning (ikke medtaget)

Post 14 Direkte afgiftsændring Hvad forbrugeren sparer i afgifter relateret til vandforbrug. Og når forbrugerne sparer en omkostning inkl. moms, får staten færre momsindtægter.

Post 15 Afgiftskorrektion Hvad der betales mere i afgifter på alle andre vare. Når forbrugerne får flere penge mellem hænderne, fordi de sparer omkostninger til at afkalke, så bruger de pengene på andre varer. Disse varer er typisk momsbelagte, så her får staten en merindtægt.

Det vil sige, at momstabet fra den direkte afgiftsændring altså bliver reduceret, så staten altså ikke taber helt så mange penge fra det reducerede forbrug.

3

Figur 1 og Figur 2 viser de udgifter hhv. gevinster, der er forbundet med blødt vand. De samlede

udgifter kan opgøres til 3,5 kr./m3. Heraf udgør udgifter der vedrører investeringer og drift, og som

vil påvirke vandtaksten, 1,8 kr./m3. Den samlede gevinst kan opgøres til ca. 7,9 kr./m3. Således er

den samlede samfundsmæssige besparelse på 4,4 kr./m3.

Figur 1: Udgifter ifm. blødt vand. Der vil være udgifter for HOFOR på 1,8 kr./m3 (1,4+0,4) til investeringer og drift. Posterne 14 og 15 i Tabel 2 er lagt sammen og vises på figuren som ”ændringer i afgifter”.

Figur 2: De vigtigste forbrugergevinster, der er ved at indføre blødt vand. Fx er der en besparelse på 3,2 kr./m3

i det forbrugeren sparer tid ifm. rengøring og afkalkning og en besparelse på 1,1 kr./m

3 til vaskepulver og sæbeforbrug.

For en familie på fire personer vil man kunne opnå (netto)besparelser på ca. 500 kr. per år. som

opnås gennem mindre forbrug af el, rengøringsmidler, sæbe, shampoo og afkalkningsmidler samt

længere levetid (50%) på elkedel, kaffemaskine, vaskemaskine og opvaskemaskine. Besparelsen

fordrer altså i høj grad, at kunderne ændrer adfærd, i det besparelsen ikke kommer af sig selv.

Redegørelse om sundhedseffekter af

blødgøring i København specielt med

fokus på caries Notat udarbejdet for Københavns Energi

Februar 2012

Notat udarbejdet for Københavns Energi

2012

Af Martin Rygaard og Hans-Jørgen Albrechtsen

Institut for Vand og Miljøteknologi, Danmarks Tekniske Universitet

Redegørelse om sundhedseffekter af blødgøring i København specielt

med fokus på caries

Forord Dette notat er udarbejdet af DTU Miljø som led i det udviklingssamarbejde DTU og KE har ført

igennem en årrække i forsøg på at ruste forsyningen til fremtidens håndtering af vandkredsløbet. Da

emnet for notatet ligger delvist udover det normale arbejdsområde for DTU Miljø, har forfatterne

fået Allan Bardow, lektor ved Odontologisk Institut, Københavns Universitet, til at læse og

kommentere notatet inden færdiggørelsen.

Indhold Forord 1

Indhold 1

Baggrund 2

Formål 2

1. Kvantificering af caries ved brug af DMF-værdier 3

2. DMF-niveauer i andre lande og udviklingen af DMF over tid 3

3. Variation i DMFS indenfor Danmark 4

4. Faktorer med betydning for cariesforekomsten 5

5. Drikkevandskvalitet og caries 7

6. Tandlægefaglige eksperters betragtninger om calciums rolle 8

7. Internationale erfaringer med ændring af drikkevandskvalitet 8

8. Kombinationseffekt af calcium og fluorid i forhold til tandhygiejnen 10

9. Økonomiske konsekvenser af et øget DMFS-niveau 11

10. Mulige tiltag for afhjælpning af et øget DMFS som følge af blødgøring 12

11. Overvejelser vedrørende mulige sundhedseffekter af blødgøring 13

12. Konklusioner i forhold til indførelse af blødgøring i København 17

Bilag 1. Litteraturgennemgang 23

Bilag 2. Sammenhæng mellem DMFT og DMFS i Danmark 2011 24

Bilag 3. Prædiktion af DMFS niveauer 25

Bilag 4. Korrespondance med Allan Bardow, Odontologisk Institut, Københavns Universitet 27

Bilag 5 Korrespondance med eksperter indenfor tand/spyt-kemi og -biologi 30

Bilag 6 Korrespondance med Tandlægeforeningen 33

Bilag 7. Uddrag af (Pedersen, A et al., 2010) 35

Bilag 8. Korrespondance med drikkevandseksperter i Belgien, Holland og Sverige 37

Rygaard & Albrechtsen: Redegørelse om sundhedseffekter af blødgøring 120131 DTU Miljø 2011

2

Baggrund

En række studier har påvist væsentlige fordele ved at sænke hårdheden af drikkevand leveret til

København og omegn i form af lavere kemikalie- og energiforbrug, længere levetider af installationer

med mere (Rygaard et al., 2009; COWI, 2011; Godskesen et al., 2012). Fordele er også påvist i

Tyskland, Belgien, Holland og Sverige, hvor vandforsyningen er baseret på relativt hårdt vand

(Hillebrand et al., 2004; Hofman et al., 2007; Van der Bruggen et al., 2009; Sydvatten, 2011).

Hillebrand et al. (2004) fandt, at den typiske tyske forbruger ville spare 0,5-0,6 €/m3 (3,8-4,5 kr./m3)

ved at sænke hårdheden fra over 21 °dH til 7,3-14 °dH. Samme studie viste, at emissionen via

spildevandet blev reduceret med henholdsvis 25 % for kobber og 14 % for LAS. Besparelserne

skyldes blandt andet en række væsentlige materiale-, kemikalie- og energibesparelser. Tilsvarende

økonomiske fordele af blødgøring blev påvist i Belgien (Van der Bruggen et al., 2009). Både

Hillebrand et al.’s og svenske erfaringer (Sydvatten, 2011) med blødgøring peger på en reduceret

korrosionsrate som en væsentlig fordel ved blødgøring.

Der er imidlertid et øget kemikalieforbrug på vandværkerne til blødgøring, der dog modsvares af de

positive påvirkninger af miljøet hos forbrugerne. For København er det beregnet, at allerede ved 6 %

reduktion i drikkevandets hårdhed vil de negative effekter på miljøet, forårsaget af yderligere

vandbehandling på vandværkerne, blive opvejet af reducerede miljøpåvirkninger positive effekter

hos forbrugerne (Godskesen et al., 2012).

Københavns Energi overvejer at indføre blødgøring af drikkevand. Ved blødgøring ændres blandt

andet calciumkoncentrationen i drikkevandet, og det er derfor nødvendigt at afklare den forventede

betydning for forbrugernes sundhed. Der er primært fokus på et studie, der viste en signifikant

negativ korrelation mellem fluorid- og calciumkoncentrationerne i dansk drikkevand og forekomsten

af caries hos 15-årige (Bruvo et al. 2008).

Det må understreges, at dette notat ikke kan stå alene som beslutningsgrundlag for indførelsen af

blødgøring i København. Som nævnt ovenfor er der en lang række konsekvenser af blødgøring ud

over de sundhedsmæssige effekter, som ikke behandles i det følgende.

Formål

Formålet med dette notat er at redegøre for den sundhedsmæssige betydning af at ændre

drikkevandets calciumindhold i et konkret forslag om blødgøring i København og med særligt fokus

på Bruvo et al.’s (2008) resultater, herunder:

1. Forklare enheden DMFS, der benyttes til opgørelse af cariesforekomst og præsentere viden

om cariesforekomst i Danmark og landene omkring.

2. Diskutere betydningen af en ændring af calciumniveauet i drikkevand for cariesforekomsten

og konsekvenserne for den enkelte forbruger.

3. Diskutere specifikt drikkevandets calciumindhold og eventuel kombinationseffekt af calcium

og fluorid i forhold til tandhygiejnen.

4. Indhente erfaringer og betragtninger om calciums rolle fra fagspecialister og fra

internationale erfaringer med ændring af drikkevandskvalitet.

5. Redegøre kort for andre betydende sundhedseffekter af blødgøring, herunder børneeksem

og knogleskørhed.


3

1. Kvantificering af caries ved brug af DMF-værdier

Caries er en sygdom, der skyldes demineralisering (opløsning) af tændernes ydre (emalje) og senere

indre (dentin) mineralstruktur. Opløsningen forårsages af syre, som produceres af bakterier, der

naturligt findes i biofilm (plak) på tændernes overflade (Selwitz et al., 2007). Får biofilmen lov at

modnes længe nok, fx ved stadig tilførsel af kulhydrater og dårlig mundhygiejne, bliver den til

egentlige belægninger (plak), hvorunder caries kan udvikle sig til læsioner på tanden, hvilket i daglig

omtale kaldes ”huller” i tænderne.

Andelen af caries måles normalt i DMF-værdier, hvor DMF er en forkortelse af Decayed, Missing, and

Filled. Værdien angives enten som DMFS eller DMFT, hvilket henviser til, om der er optalt antal

beskadigede, manglende, eller fyldte flader (Surfaces, DMFS) eller tænder (Teeth, DMFT) på

patienten. Brugen af DMF-værdier er udbredt over hele verdenen og har været det i mere end 70 år.

Det er en veldefineret parameter, der muliggør sammenligning af resultater på tværs af studier over

hele verdenen (Broadbent and Thomson, 2005). Ofte ses også benævnelsen D1MFT/S eller D3MF T/S,

der beskriver graden af skade (1 eller 3) i de hårde tandvæv som cariesangrebene har forårsaget på

henholdsvis tænder (T) og overflader (S) (Selwitz et al., 2007). For danske børn og unge er det

rimeligt at antage at DMFS er et retvisende mål for cariesforekomsten, da andre skader på tænderne

i denne aldersgruppe er sjældne (Bilag 4). For alderen mellem 6 og 18 år, kan rapporterede DMFS-

værdier i Danmark groft estimeres som 1,5 gange DMFT (Bilag 2).

2. DMF-niveauer i andre lande og udviklingen af DMF over tid Nordisk Råd analyserer jævnligt sundhedstilstanden i de nordiske befolkninger. Den seneste

sammenligning af cariesforekomsten blandt unge i de nordiske lande er fra 2010 og baserer sig på

DMFT værdier for 12-årige fra 2003-2009. Danmark har den højeste andel af cariesfri unge (69 %)

efterfulgt af Sverige (61 %) (Tabel 1).

Tabel 1. Andel cariesfri 12-årige i de nordiske lande med årstal for undersøgelse (THL, 2010).

Danmark 2009 Sverige 2008 Færøerne 2009 Norge 2008 Finland 2003 Island 2005

69 % 61 % 53 % 48 % 42 % 34 %

I de vestlige lande er cariesforekomsten reduceret kraftigt igennem de seneste 4 årtier. DMFT-

niveauet blandt 12-årige i Danmark er reduceret fra omkring 5 i starten af 1980’erne til 0,6 i 2010,

med den største reduktion i perioden 1980-1991. Selv indenfor de seneste 5-10 år er der fortsat et

væsentligt fald i cariesforekomsten blandt unge danskere (Figur 1). Det bemærkes, at der siden

datagrundlaget (fra 2004) benyttet i Bruvo et al.’s (2008) studie er DMFS yderligere reduceret fra

2,86 til 2,1 DMFS blandt landets 15-årige (SCOR, 2011).

Tilsvarende udvikling er observeret i vores nabolande (Figur 1). Globalt har WHO en målsætning om

at nedbringe den gennemsnitlige cariesforekomst til under 3 DMFT (Petersen, 2003).


4

Ifølge WHO kan det nationale cariesniveau for 12-årige karakteriseres som meget lavt, hvis det

nationale DMFT gennemsnit for 12-årige er mindre end 1,2. Tilsvarende betegnes intervallet 1.2-2.6

som lavt, 2.7-4.4 som moderat og >4.4 som højt niveau (Petersen, 2003). Danmark tilhører således

gruppen af lande med en meget lav forekomst af caries blandt 12-årige. Da drikkevandets

mineralindhold må antages at være nogenlunde konstant over tid, må den kraftige reduktion i

cariesforekomsten tilskrives andre faktorer end drikkevandets mineralindhold.

3. Variation i DMFS indenfor Danmark I Danmark er det bemærkelsesværdigt, at der trods en ensartet national ramme for tandplejetilbud

til børn og unge er en stor variation af cariestilfælde fra landsdel til landsdel. I 2004 var der således

registreret et spænd i DMFS på 0,56-6,2 i de daværende kommuner blandt 15-årige (Ekstrand et al.,

2010). I Københavns Kommune var der i 2004 registreret et DMFS på 3,04 hos 15-årige (Bruvo et al.,

2008). I forhold til frembrudsrækkefølgen for de blivende tænder, vil de 15-årige i undersøgelsen

gennemsnitligt have haft de permanente tænder i munden i 5,7 år og med et DMFS på 3,04 i

København (2004), vil det betyde en gennemsnitlig årlig tilvækst i DMFS på 0,53 per barn (Bilag 4).

DMFS-niveauet i København var lidt højere end gennemsnittet for hele landet med et DMFS på 2,86 i

samme undersøgelse (Tabel 2). Københavns Kommunes drikkevand har et fluorid- (0.53 mg/L) og

calciumindhold (112 mg/L), der er væsentligt højere end de nationale gennemsnit rapporteret af

Bruvo et al., (2008) (Ca = 84 mg/L og F = 0.33 mg/L). At der på trods af et større mineralindhold i

drikkevandet er et lidt højere DMFS-niveau blandt hovedstadens unge end landsgennemsnittet

understreger, at andre forhold, end drikkevandets sammensætning, fx socioøkonomiske forhold,

spiller ind.

Betydningen af de andre forhold end drikkevandskvaliteten fremgår også af variansen i DMFS

mellem hovedstadsområdets kommuner (Tabel 2). Ballerup og Gladsaxe kommuner har

sammenlignelige fluorid- og calciumkoncentrationer, men Gladsaxe har 75 % flere DMFS, end

Ballerup (* i Tabel 2). Tilsvarende har Høje-Taastrup og den tidligere Værløse kommune samme

fluoridkoncentration, mens Høje-Taastrup har 25 % højere calciumkoncentration end Værløse. På

Figur 1. Udvikling i forekomsten af caries blandt 12-årige i Danmark og nabolande i perioden 1975-2010. WHO’s officielle målsætning er DMFT<3 og WHO betegner DMFT<1,2 som meget lavt niveau (Petersen, 2003). DMFS-værdier kan antages at være 1,5 gange de rapporterede DMFT-værdier


5

trods af det højere calciumniveau har Høje-Taastrup alligevel 64 % flere DMFS end Værløse (‡ i Tabel

2).

Tabel 2. Cariesforekomst for udvalgte kommuner i Københavnsområdet 2004. Baggrundsdata benyttet i Bruvo et al. (2008). *,† og ‡ markerer eksempler på områder, hvor cariesforekomsten ikke entydigt følger relationen med calcium og fluorid-koncentrationen vist i Bruvo et als studie (2008).

Lan

dsg

en

ne

msn

it

Kø

be

nh

avn

Bal

leru

p*

Brø

nd

by

Dra

gør

Gla

dsa

xe*

Alb

ert

slu

nd

Hvi

do

vre

†

Hø

je-T

aast

rup

‡

Led

øje

-Sm

øru

m

Ish

øj

Tårn

by

Val

len

sbæ

k

Væ

rlø

se‡

Gre

ve

Kø

ge†

Lejr

e

Ro

skild

e

Caries DMFS

2,9 3,0 1,6 2,5 1,8 2,8 2,3 1,9 2,3 2,5 2,3 1,6 1,4 1,4 1,2 1,6 1,9 2,1

Fluorid mg/L

0,33 0,46 0,31 0,51 0,45 0,24 0,37 0,56 0,25 0,26 1,30 0,67 1,61 0,25 0,99 0,63 0,70 0,35

Calcium mg/L

84 105 112 152 142 116 149 162 151 124 101 115 100 121 101 110 78 97

Ligesom med den kraftige reduktion i caries over de seneste årtier, viser også den inter-kommunale

varians i DMFS-niveauet, at andre faktorer end vandkvalitet må spille en væsentlig rolle for

cariesforekomsten.

4. Faktorer med betydning for cariesforekomsten Det er almindeligt anerkendt i tandlægefaglige kredse, at caries er et resultat af mange faktorer

(Tabel 3), og at de seneste årtiers væsentlige reduktion i cariestilfælde i Danmark og udland ikke kan

tilskrives en enkelt betydende faktor (Fejerskov, 1997; Ekstrand et al., 2010). En

spørgeskemaundersøgelse blandt faglige eksperter kunne heller ikke udpege en fællesmængde af

betydende faktorer, men et flertal pegede på at udbredelsen af fluortandpasta har haft en

signifikant positiv effekt for udviklingen (Bratthall et al., 1996). En lang række sociale faktorer, så

som livsstil, sukkerindtag, og fattigdom er i internationale sammenligninger vist at have en væsentlig

indflydelse på forekomsten af caries (Petersen et al., 2005).

Tabel 3. Faktorer med væsentlig betydning for cariesforekomst og udvikling (Featherstone, 1999; Bardow et al., 2001; Zaborskis et al., 2010)

Tandbørstning Fluorid i tandpasta Fluorid i drikkevand Sukkerindhold i kost og kostsammensætning Sundhedssystem Fattigdom

Social status Uddannelsesniveau Tandlægebesøg/tandplejetilbud Spytsekretionshastighed Genetik og etnicitet

Fluoridindholdet i drikkevand er gentagne gange påvist at have betydning for cariesforekomsten

(McDonagh et al., 2000; Griffin et al., 2007) og fluoridindholdet i drikkevandet kan forklare 35 % af

variansen i DMFS blandt 15-årige i Danmark (Ekstrand et al., 2010). I Bruvo et al.’s model, stiger

forklaringen til 45 %, når der udover fluorid i drikkevandet også tages højde for drikkevandets

calciumindhold.


6

Der er i Danmark af flere omgange undersøgt forskellige parametres betydning for forekomsten af

caries (Tabel 4). Undersøgelserne bekræfter blandt andet socioøkonomiske forholds betydning for

forekomsten. Dog kan ingen af de undersøgte kombinationer af faktorer forklare mere end knap

halvdelen af variansen af caries i Danmark (Tabel 4). Der er altså i alle tilfælde en betydelig (>50 %)

uforklaret varians i caries, som må tilskrives baggrundsparametre, der ikke er inkluderet i de

opstillede modeller. Derfor er der heller ikke en konflikt i mellem resultaterne af de enkelte studier,

og der er stærke indikationer på at fluorid og calcium i drikkevand, uddannelsesniveau,

forældreindtægt og køn, alle er variable med væsentlig betydning for cariesforekomsten i Danmark.

Tabel 4. Undersøgelser af baggrundsvariables betydning for cariesforekomsten blandt børn og unge i Danmark.

Reference Baggrundsvariable undersøgt Baggrundsvariable i endelig model

Resultat af studie

(Ekstrand et al., 2010)

Årlig omkostning per barn Antal børn per tandlæge Antal ansatte per tandlæge Fluorid i drikkevand Indkomst Andel af mødre med <10 års skolegang Andel indvandrere Kommune størrelse

Fluorid i drikkevand Andel af mødre med < 10 års skolegang

Baggrundsvariable i endelig model forklarer 44 % af variansen af DMFS blandt 15-årige i Danmark.

(Kirkeskov et al., 2010; Kristiansen et al., 2010)

Fluorid i drikkevand Forældreindtægt Køn

Fluorid i drikkevand Forældreindtægt Køn

1) Risikoen for caries blandt 15-årige falder med ca. 50 % fra områder med 0-0,125 mg F/L til områder hvor F>1 mg/L. Dosis-respons effekten af fluorid er uafhængig af forældreindtægt og køn. 2) De 25 % med højeste husstandsindkomster har ca. 50 % færre DMFS end de 25 % med laveste husstandsindkomster. 3) Drenge har ca. 10 % færre DMFS end piger.

(Bruvo et al., 2008)

Drikkevandsbestanddele: Evaporation Residue (mg/L), Ionic strength (mol/L), pH, Water hardness (dH), Aggressive carbon dioxide Oxygen, Ammonia and ammonium, Calcium, Iron, Magnesium, Manganese, Potassium, Sodium, Chloride, Fluoride, Hydrogen carbonate, Hydrogen sulphide, Nitrate, Nitrite, Inorganic phosphorus, Sulphate, Methane, Organic carbon

Model A: Fluorid og calcium i drikkevand Model B: Fluorid, calcium, pH, bikarbonat, klorid

Model A: Baggrundsvariable i endelig model forklarer 45 % af variansen af DMFS blandt 15-årige i Danmark. Model B: Baggrundsvariable i endelig model forklarer 51 % af variansen af DMFS blandt 15-årige i Danmark.

(Ekstrand et al., 2005)

Fluorid i drikkevand Fluorid i drikkevand Endelig model forklarer 30-40 % af variansen af DMFS blandt 12, 15, og 18-årige i Danmark.


7

5. Drikkevandskvalitet og caries Drikkevandets calciumindhold kan tænkes at indvirke på cariesforekomsten enten via direkte

kontakt mellem vand og tænder eller via udskillelse af calcium til spyttet. Udover studierne nævnt i

forrige afsnit er fluoridindholdet i drikkevand gentagne gange påvist at have betydning for

cariesforekomsten (McDonagh et al., 2000; Griffin et al., 2007). Den foreslåede blødgøring i

København vil kun påvirke ganske få parametre i drikkevandet, herunder en væsentlig reduktion i

calciumkoncentrationen fra 112 til 39 mg/L, mens fluoridkoncentrationen vil være uændret (Tabel

5). Benyttes Bruvo et al.’s (2008) model til at forudsige DMFS niveauet for København, vil DMFS stige

med 37 % i tilfælde af blødgøring (Bilag 3). Traditionelt angives usikkerheden på en

regressionsmodel som konfidensintervaller, der udtrykker usikkerheden omkring det forventede

gennemsnit af observationerne. Usikkerheden på forudsigelsen (prædiktionen) af den enkelte

observation er større end konfidensintervallet. For blødgøring i København, er det estimerede 95 % -

prædiktionsinterval fra 27 % reduktion til 150 % stigning i antal DMFS. Hvis blødgøring udføres på et

stort antal byer tilsvarende København, udtrykker Bruvo et al.’s relation 95 % -sikkerhed (95 % -

konfidensinterval) for at det gennemsnitlige DMFS vil være 23 % til 50 % højere end det nuværende

niveau. Det bør holdes for øje, at modellen baserer sig på 2004 data og i øvrigt forudsiger et DMFS-

niveau på 2,2 for København i 2004, hvor der som tidligere nævnt var observeret et DMFS på 3,04

(Bilag 3). København havde altså i 2004 et DMFS-niveau, der lå væsentligt over modellens

forudsigelse baseret alene på drikkevandskvaliteten. Dette betyder ikke, at modellen er forkert, men

blot at Københavnernes DMFS er kraftigt påvirket af andre faktorer end drikkevandets kvalitet.

Tabel 5. Forventet ændring i drikkevandssammensætningen ved blødgøring i København (data fra København Energi). *=estimeret værdi PHREEQC wateq4f database (Parkhurst and Appelo, 2008).

Parameter Vand fra byledningsnet gennemsnit for 2010

Vand fra byledningsnet – gennemsnit for 2010 efter pellet blødgøring med NaOH

pH 7,7 7,75 Calcium (mg/L) 112 39 Fri calcium (Ca2+) (mg/L) *

100 36

Magnesium (mg/L) 20 20 Strontium 2,5 2,5 Natrium (mg/L) 45 90 Bikarbonat (mg/L) 360 254 Klorid (mg/L) 71 71 Tørstof (mg/L) 551 445 Fluorid (mg/L) 0,53 0,53 Fosfor (mg/L) 0,01 0,01 Hårdhed (°dH) 20,3 10,0

Bruvo et al. (2008), udviklede også en udvidet model, hvor der udover calcium og fluorid inddrages

drikkevandets pH og indholdet af bikarbonat og klorid som baggrundsvariable. Med alle fem

baggrundsvariable steg forklaringsgraden til 51 % af den nationale varians i DMFS blandt de 15-årige

i 2004. Den udvidede model illustrerer kompleksiteten i sammenhængende mellem

drikkevandskvalitet og cariesforekomst. Bruvo et al. anbefaler modellen baseret på calcium og

fluorid af hensyn til modelkompleksiteten og den relativt store forklaringsgrad der opnås med de to

variable alene (Bruvo et al., 2008). Den udvidede model er derfor ikke beskrevet videre i dette notat.


8

Den væsentlige pointe er, at modellen beskriver en overordnet sammenhæng, men den kan ikke

give et entydigt svar på udviklingen i DMFS-niveauet efter blødgøring, hvilket begrundes med at

modellen for sammenhængen mellem fluorid og calcium i drikkevandet og cariesforekomsten,

forklarer knap halvdelen af variansen i DMFS, mens den resterende varians må forklares af de mange

øvrige baggrundsvariable beskrevet i forrige afsnit.

6. Tandlægefaglige eksperters betragtninger om calciums rolle

John Featherstone, dekan på School of Dentistry, University of California (Bilag 5), er forfatteren bag

flere højt citerede publikationer om tændernes re- og demineralisering, udvikling og forebyggelse af

caries. John Featherstone vurderer forsigtigt, at den forudsagte carieshæmmende effekt af calcium i

drikkevand giver mening, og at han ikke er bekendt med andre forklaringer, der umiddelbart kan

modbevise effekten. Dog nævner han at strontium og barium måske også kan have en effekt. Disse

to elementer var ikke en del af Bruvo et al. studie, og kan teoretisk set rumme en skjult forklaring på

den viste sammenhæng mellem drikkevandskvalitet og caries. Strontiumindholdet forventes

uændret ved blødgøring i København (Tabel 5) mens påvirkningen af bariumkoncentrationen er

ukendt. John Featherstone påpeger også, at spyttet normalt er overmættet med calcium og fosfat,

og at det indikerer, at en yderligere tilførsel af calcium fra drikkevand måske ikke er særligt nyttigt,

medmindre spytproduktionen er hæmmet.

Gary M. Whitford, Department of Oral Biology, Medical College of Georgia (Bilag 5) er medforfatter

på en lang række publikationer om samspillet mellem calcium og fluorid i spyt og plak og

betydningen for caries. Han er enig i, at den stærke relation mellem calcium i drikkevand og caries

fundet i Bruvo et al.’s resultater i teorien kan forklares ud fra viden om samspillet mellem calcium og

fluorid i plak og dettes indflydelse på caries. Gary Whitford har dog ikke viden om at samspillet

mellem calciumniveauet i plak og drikkevandets indhold af calcium, er blevet studeret. Han påpeger i

tråd med Featherstone’s kommentar ovenfor, at da calciumindholdet i spyttet er tæt på at være lig

det i drikkevandet, indikerer dette at drikkevandets calciumindhold burde være uden betydning for

cariesforekomsten.

Denne sammenligning modsiges dog af Allan Bardow, Tandlægeskolen i København og medforfatter

på Bruvo et al. (2008) (Bilag 4), fordi menneskespyt indeholder væsentligt mindre frit calcium end

dansk drikkevand. Således viste beregninger i Bruvo et al.'s (2008) studie, at dansk drikkevand kan

indeholde helt op til syv gange så meget frit calcium som gennemsnitligt menneskespyt. Han

påpeger, at hyppig indtagelse af drikkevand kunne medføre en væsentlig tilførsel af calcium til

væskemiljøet omkring tænderne.

De forskellige forklaringer fra eksperterne understreger kompleksiteten i tændernes de- og

remineraliseringsprocesser og viser, at der ikke umiddelbart kan drages nogen endelig konklusion

om de kausale sammenhænge mellem drikkevandets kvalitet og cariesforekomsten.

7. Internationale erfaringer med ændring af drikkevandskvalitet Der har i forbindelse med notatet været søgt bredt i den faglige litteratur, og det er ikke lykkedes at

finde studier, der beskriver sammenhængen mellem blødgøring af drikkevand og

sundhedsparametre (Bilag 1).


9

Et enkelt studie i Polen har evalueret betydningen af en vandforsyning baseret på blødt vand i byen

Szczecin, hvor calciumindholdet er målt til 43-46 mg/L og fluoridindholdet til 0,3-0,9 afhængig af

råvandsressourcen (Łagocka et al., 2011). Łagocka et al. konkluderede, at mineralindholdet i

Szczecins drikkevand er tilstrækkeligt til at opretholde et gavnligt miljø for regenerering af

tændernes mineralstruktur. Det polske studie inddrager også Bruvo et al.’s resultater, men forholder

sig ikke direkte til den mulighed, at et øget calcium- og/eller fluoridindhold i drikkevandet vil kunne

forbedre tandsundheden yderligere, som foreslået af Bruvo et al. (2008).

Forfatterne har rettet henvendelse til en række eksperter, der har beskæftiget sig med blødgøring

eller overvejelser om det.

I Belgien viste et studie store økonomiske fordele af blødgøring (Van der Bruggen et al., 2009). Ifølge

medforfatterne Bart van der Bruggen og Karin Stemgee (Bilag 8), undgik de bevidst at inkludere

sundhedseffekter i deres studie, fordi de er for usikre at bestemme. Dem bekendt overvejes

sundhedseffekter ikke i forbindelse med blødgøring i Belgien, dog skal WHO’s anbefalinger

overholdes.

I Holland har vandselskaberne blødgjort drikkevand siden slutningen af 1970’erne og omtrent 50 %

af landets vandforsyning må blødgøres for at overholde lokale krav til drikkevandskvalitet (Hofman

et al., 2007). Årsagen til blødgøring i Holland er primært at kunne hæve pH i drikkevandet og derved

reducere opløseligheden af kobber og bly med mere fra vandinstallationer og dermed forbedre

befolkningens sundhedstilstand (Mons et al., 2007). Udover lavere indtag af tungmetaller, nævner

artiklerne den samme række af fordele ved blødgøring som refereret i afsnit 1. De hollandske

referencer nævner ikke den mulige påvirkning af andre sundhedsparametre. Korrespondance med

Cindy de Jongh, der har beskæftiget sig med sundhedseffekter i forbindelse med blødgøring,

fortæller, at man i Holland har haft mange overvejelser om sammenhængen mellem hårdhed,

calcium-/magnesiumindhold og risikoen for hjertekarsygdomme og har konkluderet at calcium og

hårdhed ikke har betydning for hjertekarsygdomme (Bilag 8). Øvrige sundhedseffekter er, så vidt

Cindy er orienteret, ikke overvejet i forbindelse med blødgøring, hvilket i høj grad skyldes

konklusionerne fra WHO (Cotruvo and Bartram, 2009) og et tilknyttet seminar om emnet (Cotruvo,

2006).

Kenneth M. Persson fra Sydvatten i Sverige fortæller, at blødgøring er fuldstændigt ukontroversielt i

Sverige (Bilag 8). Han forklarer det med, at 75 % af vandforsyningen i Sverige er baseret på

overfladevand med naturligt lav hårdhed. Derfor betragtes hårdhed som et teknisk problem, der

primært forårsager uønskede kalkudfældninger og øger kemikalieforbruget. 55 % af Sydvattens

kunder modtager blødt vand fra Bolmen, og kundernes hilste det velkomment i 1999, da de sidste

45 % af Sydvattens kunder fik reduceret hårdheden i deres drikkevand, der er baseret på grundvand.

Der har ikke været mistanke om at blødgøringen skulle have påvirket sundhedstilstanden, og det er

derfor ikke blevet undersøgt. Kenneth M. Persson beskriver endvidere, at tandsundheden varierer i

Sverige fra region til region, og fremhæver et eksempel på, at Sveriges blødeste drikkevand leveres i

et område (Värmland) der har en af landets laveste forekomster af caries (Bilag 8).

De udenlandske kontakter bekræfter konklusionen, at bortset fra enkelte specifikke emner som

hjertekarsygdomme og tungmetal-opløsning, er mulige konsekvenser for sundheden i forbindelse


10

med blødgøring af drikkevand ikke mistænkt for at være et problem. Emnet er derfor ikke genstand

for yderligere opmærksomhed i form af undersøgelser af sundhedskonsekvenser af blødgøring.

8. Kombinationseffekt af calcium og fluorid i forhold til tandhygiejnen

Det har længe været anerkendt, at lave koncentrationer af fluorid tilført det orale væskemiljø og

tænderne udefra, fx gennem drikkevand, kost, tandpasta med videre, har en præventiv effekt på

udviklingen af caries (Featherstone, 1999). Effekten skyldes en kombination af flere effekter, der kan

deles i tre kategorier (Featherstone, 1999, 2000):

1. Inhibering af demineralisering af tænderne forårsaget af syre. Fluorid diffunderer ind i

emalje og dentin, adsorberer til krystalstrukturen og reducerer opløseligheden af tanden.

2. Øge remineraliseringsraten. Fluorid øger hastigheden hvormed en ny krystalstruktur dannes

i kombination med fosfat og calcium og danner en ny overflade, der beskytter den delvist

demineraliserede del af tanden.

3. Inhibering af bakteriernes metabolisme. Hydrogenfluorid kan trænge ind og hæmme

enzymaktivitet i bakterieceller.

Kategori 1 og 2 har relation til calciumindholdet i spyttet, der diffunderer ind i plak og tændernes

emalje. Kombinationseffekten af fluorid og calcium er illustreret i Figur 2. Ved demineralisering af

tænderne, er krystalstrukturen karbonatholdig apatit, der opbygges under tændernes vækst, lettere

nedbrydelig end den krystalstruktur af fluorapatit, som afsættes senere på tændernes overflade

efter frembrud. Derved bliver tænderne mere modstandsdygtige overfor syrepåvirkningen

(Featherstone, 2008). En gennemgang af litteraturen har tidligere konkluderet at remineralisering

primært afhænger af, hvor mættet spyttet er med fluorapatit og hydroxyapatit (Featherstone, 1999).

Dog er drikkevandet overmættet med og uden blødgøring (Tabel 6). Bruvo et al. (2008) anslog

mængden af frit calcium i spyttet til at være omkring 20 mg/L. I Københavns nuværende drikkevand

er koncentrationen af frit calcium omkring 100 mg/L, men vil reduceres til 36 mg/L i tilfælde af

blødgøring (Tabel 5). Drikkevandet vil selv efter blødgøring have en højere koncentration af frit

calcium end den naturlige forekomst i spyttet.

Tabel 6. Mætning i Københavns drikkevand (pK-pI) beregnet ud fra værdierne (Tabel 5) og med computerprogrammet beskrevet i Larsen og Pearce (2003) ved 20 °C. En positiv værdi betyder, at vandet er overmættet med hensyn til krystalformen.

Mineral Ikke blødgjort Blødgjort

Fluorapatite, Ca5(PO4)3F

8,2

6,5

Hydroxyapatite, Ca5(PO4)3OH

3,4

1,7

Studier har forsøgt at vise effekten af at skylle munden med høje koncentrationer af calcium, og der

er indikationer på, at ekstra calcium bidrager til remineraliseringen af emaljen (Magalhães et al.,

2007), men mekanismerne er ikke fuldt ud forstået og andre studier viser både en væsentlig effekt af

Ca-skylning, såvel som blandede resultater (Whitford et al., 2002; Lynch and Ten Cate, 2005; Pessan

et al., 2006; Furlani et al., 2009). Fødens indhold af mineraler kan også have betydning for


11

spytkirtlernes funktion og dermed påvirke spyttets rolle i den naturlige cariesforebyggelse

(Lingström and Moynihan, 2003).

Figur 2. Principskitse for fluorid og calciums beskyttende virkning mod caries. Tændernes oprindelige krystalstruktur nedbrydes i overfladen af syre produceret i biofilm på tænderne (plak). Den delvist nedbrudte krystalstruktur er modtagelig for remineralisering og calcium, fosfat og fluorid i spyttet danner en ny overflade på tændernes krystaller. Den nye overflade er mere stabil i syre og dermed mindre opløselig end den oprindelige krystalstruktur i tænderne (Featherstone, 1999). Figuren er fra (Featherstone, 2008).

En ekspert på området udtrykker at interaktionen mellem calcium i drikkevand, spyt, plak og

effekten på caries er et område, der fortjener yderligere forskning (Whitford, Bilag 5).

Sammenhængen mellem kost, spytsammensætning og caries er undersøgt i flere studier, men dette

notats forfattere er ikke bekendt med studier, der beskriver sammenhængen mellem mineraloptag

fra føden, spyttets sammensætning og forekomsten af caries. At føden generelt har betydning for

cariesudviklingen er dog beskrevet i litteraturen (Johansson et al., 1984; Mobley et al., 2009).

Den forudsagte stigning i caries som følge af blødgøring af Københavns drikkevand er derfor

understøttet af den eksisterende viden om calciums vigtige rolle i forbindelse med

demineraliserings-/remineraliseringsprocesserne i munden og den kemiske sammensætning af spyt

og drikkevand. Efter blødgøring vil drikkevandet endnu være mættet med mineraler vigtige for

remineraliseringen af tænderne, og mængden af frit calcium vil også være højere end den typiske

calciumkoncentration i spyttet. På baggrund af denne litteraturgennemgang må det konkluderes i

overensstemmelse med konklusionerne i afsnit 5 og 6, at en kausal sammenhæng mellem

calciumindholdet i drikkevand og cariesforekomsten ikke er fastlagt.

9. Økonomiske konsekvenser af et øget DMFS-niveau Ses der bort fra modellens usikkerhedsinterval, forudsiger den, at blødgøring i gennemsnit medfører

1,13 DMFS mere pr. 15-årig i København i forhold til et DMFS på 3,04 i Bruvo et al.’s undersøgelse. Et

15-årigt barn vil gennemsnitligt have haft de permanente tandflader eksponeret til munden i 5,7 år

(Bilag 4). En ændring af drikkevandssammensætningen som medfører 1,13 cariespåvirket, fyldt eller

mistet flade (DMFS) yderligere hos 15-årige, vil altså betyde, at der har været en yderligere tilvækst

på omkring 0,2 flade pr. år frem til det femtende år (1,13 DMFS / 5,7 år). Omkostningen for en ekstra

DMF-S er anslået til 750 kr. per beskadiget flade, såfremt skaden kan udbedres med en almindelig

fyldning (Bilag 4). Baseret på et simpelt skøn fra en forsker ved Tandlægehøjskolen (Bilag 4) er det

rimeligt at antage, at en 37 procents stigning i antallet af huller (svarende til 0,2 flade pr. år), som


12

følge af ændret drikkevandssammensætning, vil medføre en merudgift på omkring 12 mio. kr. per år

for ungdomsårgangene under 18 år i Københavns kommune (ca. 82.000 børn x 0,2 DMFS x 750 DKK).

Forudsætningen for denne udregning er, at tilvæksten i DMFS gælder for alle børn mellem 3 og 18 år

og er den samme for mælketænder som for permanente tænder. I denne sammenhæng er estimatet

sandsynligvis lavt sat, da mælketænder er mindre mineraliserede end permanente og måske derfor

mere modtagelige overfor caries. Ydermere er mælketænder mindre og har tyndere emalje end

permanente tænder, og derfor vil caries alt andet lige, hurtigere blive alvorligt på en mælketand. For

alle årgange i Københavns kommune (børn fra 3 til 18 år hos skoletandlæge og voksne hos privat

tandlæge og ældretandpleje udgørende omkring 523.000 borgere) anslås den samlede omkostning

inkl. offentligt tilskud og egenbetaling ved blødgøring til omkring 78 mio. kr. per år, eller 150

kr./person/år. I forhold til, at flere personer vil være helt eller delvist tandløse i den ældre del af

befolkningen, er dette skøn højt sat. Men i forhold til at udbedringen af en tandflade kompliceres

med årerne og fyldninger ofte skiftes, hvorfor der må forventes højere udgifter over et helt liv, er

dette skøn meget lavt sat. Således kan et enkelt hul, som medfører rodbehandling og efterfølgende

guldkrone etc. på tanden udgøre en udgift, der er 10 gange større end de 750 kroner, som er

grundlaget for den simple beregning (Bilag 4). Dertil kommer omkostninger for patient, dennes

arbejdsplads og familie, som er forbundet med følgevirkninger af caries. Fører blødgøring af

drikkevandet i København til mere caries, vil det medføre en væsentlig omkostning for samfund og

patient i form af behandlingsudgifter og dertil kommer de mere uhåndterlige omkostninger, som er

nævnt ovenfor. Dette estimat skal dog ses i lyset af den store usikkerhed på prædiktionen af caries

forekomsten (afsnit 5).

10. Mulige tiltag for afhjælpning af et øget DMFS som følge af blødgøring Hvis der er sammenhæng mellem calciumindholdet i drikkevand og caries, er det relevant at

overveje mulighederne for at imødegå blødgøringen af drikkevandets effekt på tandsundheden. Det

er jf. tidligere afsnit åbenlyst, at sociale faktorer, tandplejetilbud og øvrige tiltag har haft en enorm

betydning for udviklingen af cariesforekomsten i Danmark, uafhængigt af drikkevandets kvalitet. Det

bør overvejes hvilke tiltag i social- og sundhedssektoren, der kan videreudvikles for at imødegå hele

eller dele af blødgøringens eventuelle påvirkning af tandsundheden. Disse muligheder falder udenfor

opdraget for dette notat, men er et oplagt emne for videre undersøgelser.

Tandlægeforeningen er blevet forelagt resultaterne fra Bruvo et al (2008) og udtaler, at de mener, at

den påviste relation er i overensstemmelse med erfaringer fra praksis (Bilag 6). De forventer ikke, at

en ændring på 1 DMFS vil kunne imødegås med tiltag fra tandplejens side og udtrykker væsentlig

bekymring for et tiltag, der kan give mere caries (Bilag 6).

En anden mulighed er at kompensere for et reduceret calciumindhold ved at tilsætte fluorid til

drikkevandet. Et stort antal udenlandske vandforsyninger fx i England, Spanien, Irland, Canada,

Australien, Singapore og USA fluoriderer drikkevandet som led i cariesforebyggelse (Jones and

Lennon, 2004).

WHO anbefaler en fluoridkoncentration på 0,5-1 mg/L i forbindelse med fluoridering af drikkevand

(Cotruvo and Bartram, 2009), men anbefaler samtidigt, at fluoridkoncentrationen i drikkevandet, af

øvrige sundhedshensyn, ikke kommer over 1,5 mg/L (World Health Organization, 2004). For høje


13

koncentrationer af fluorid i drikkevand kan give problemer som fluorose, der ses som misfarvninger

af tandoverfladen (McDonagh et al., 2000).

Lokalt varierer anbefalingerne om optimalt niveau for fluorideringen. I Australien, hvor 70 % af

befolkningen modtager fluorideret drikkevand, anbefales en målkoncentration mellem 0,7 og 1 mg/L

(NHMRC and NRMMC, 2011). Det lave niveau gælder varme egne af landet, hvor vandindtaget

generelt er højere og 1 mg/L gælder for tempereret klima. I USA, modtager 72 % af befolkningen

fluorideret drikkevand og der anbefales en tilsætning af fluorid til målkoncentration på 0,7-1,2 mg/L

afhængig af gennemsnitlig daglig maksimumtemperatur i vandforsyningsområdet (CDC, 2001). I

England modtager ca. 10 % af befolkningen fluorideret drikkevand, og der anbefales en

målkoncentration på 1 mg/L med henvisning til landets tempererede klima (Jones and Lennon,

2004).

Omkostningerne forbundet med fluoridering er for 2003 estimeret til ca. US$ 0,43/år per borger i

vandforsyningsområder større end 20.000 borgere inklusiv investering og driftsomkostninger

(O’Connell et al., 2005). Omregnet til danske kroner (2011) svarer dette til ca. kr. 5/borger/år eller

ca. kr. 0,08 per m3 drikkevand forbrugt i København. Prisen er forbundet med usikkerhed, da den er

baseret på amerikanske erfaringer, men det vurderes af forfatterne, at omkostningen er en rimelig

indikation for det omkostningsniveau, fluoridering vil have i København. Omkostningen er under alle

omstændigheder væsentlig lavere end den forventede besparelse forårsaget af færre huller i

tænderne (jf. afsnit 9). Denne konklusion er i overensstemmelse med erfaringer fra fx England (Jones

and Lennon, 2004) og USA (O’Connell et al., 2005).

Reduceres calciumkoncentration som følge af blødgøring til 39 mg/L, forudsiger Bruvo et al.’s

relation, at fluoridindholdet skal øges fra 0,53 til 0,9 mg/L for at sikre et uændret DMFS-niveau i

København (Bilag 3). Niveauet på 0,9 mg fluorid per liter stemmer overens med anbefalingerne fra

WHO og praksis i Australien, USA og England.

11. Overvejelser vedrørende mulige sundhedseffekter af blødgøring

Udover ovenstående diskussion af blødgøringens betydning for caries, er der i litteraturen nævnt en

række andre sygdomme, der kan have forbindelse til mineralindholdet i drikkevand. I forbindelse

med den foreslåede blødgøring i København er det kun calcium, natrium, bikarbonat og pH der

ændres i drikkevandet. Ernæringsmæssigt er det især calcium, der kan forventes at komme et

væsentligt bidrag fra via drikkevandet. Det anslås at op til 20 % af det daglige indtag af calcium kan

komme fra drikkevand, og det kan for nogle områder og befolkningsgrupper være et væsentligt

supplement til det daglige indtag af calcium (WHO, 2005). De Nordiske Næringsstof Anbefalinger

anbefaler et calciumindtag på 800-900 mg calcium/dag for voksne (Saxholt et al., 2010). Antages det

daglige indtag af drikkevand at være omkring 1½ L/person fås et calciumindtag på ca. 170 mg/dag,

svarende til omtrent 20 % af anbefalet dagligt indtag. Efter blødgøring reduceres indtaget til ca. 60

mg/dag efter blødgøring (ca. 7 % af anbefalet dagligt indtag). Indtaget reduceres i begge tilfælde hvis

vandet opvarmes og calcium udfældes inden indtaget. En reduktion i dagligt indtag af calcium på 110

mg skal ses i sammenhæng med, at den gennemsnitlige dansker indtager ca. 100-300 mg mere

calcium end anbefalet (Bilag 7). Fødevareforskerne betegner den danske kosts indhold af calcium

som ”rigeligt”, hvilket betyder at alle, der spiser tilstrækkeligt til at få deres energibehov dækket, får


14

nok calcium (Pedersen et al., 2010). Det vurderes dog også, at omtrent 25 % af befolkningen netop

indtager tilstrækkeligt calcium eller for lidt i forhold til anbefalingerne (Bilag 7). Til sammenligning

indeholder mælk ca. 1220 mg calcium/L, mens brød indeholder omtrent 300-500 mg calcium/kg

(Saxholt et al., 2010).

Hjertekarsygdomme

Der har tidligere været meget fokus på drikkevandets hårdhed, indholdet af calcium og risikoen for

hjertekarsygdomme. Nu er fokus rettet mod magnesiums betydning for hjertekarsygdomme og det

vurderes ikke sandsynligt, at calciumindholdet i drikkevand påvirker risikoen for hjertekarsygdomme

(Monarca et al., 2006, 2009; Cotruvo and Bartram, 2009). Den foreslåede blødgøringsmetode

påvirker ikke magnesiumindholdet i drikkevand og det ventes derfor ikke, at blødgøring vil have en

effekt på hjertekarsygdomme i København.

Børneeksem

Som i tilfældet med caries er børneeksem (atopisk dermatitis) en sygdom med mange mulige

baggrundsvariable. Selvom genetiske forhold menes at have den største betydning for forekomsten,

kan denne faktor langt fra forklare hele variationen i forekomsten af børneeksem (Thestrup-

Pedersen et al., 2002). Et signifikant sammenfald mellem hårdheden af drikkevand og forekomst af

børneeksem blev først vist i England (McNally et al., 1998) og blev siden fundet i Japan og Spanien

(Miyake et al., 2004; Arnedo-pena and Bellido-blasco, 2007). I England blev det observeret, at

andelen af børn med børneeksem i forhold til andelen af børn uden børneeksem var 28-54 % højere

i områder med hårdt vand end områder med blødt vand (McNally et al., 1998). Studiets resultater er

korrigeret for andre variable, som fx alder, køn, socioøkonomisk status mv. Det menes, at huden

påvirkes af vandkvaliteten gennem øget forbrug af sæbe og vaskemidler, via små kalkpartikler, der

irriterer huden eller mere generelt gør huden sårbar for allergener og bakterievækst (Thomas et al.,

2011). Børneeksem har alvorlige omkostninger for de ramte familier i form af behandlingsudgifter og

særligt rammes forældre hårdt af tabt nattesøvn og sygefravær med videre (Kemp, 2003). På denne

baggrund har et engelsk studie undersøgt effekten af, at installere blødgøringsanlæg (ved

ionbytning) hos familier med konstateret børneeksem. Konklusionen var, at blødgøring ved

ionbytning ikke kan påvises at behandle konstateret børneeksem (Gamble and Dellavalle, 2011;

Thomas et al., 2011). En forklaring på den tilsyneladende uoverensstemmelse af studierne kan være,

at hårdheden af drikkevandet er med til at udløse børneeksem, men ikke har væsentlig betydning

for den videre udvikling af sygdommen.

Der er altså påvist en korrelation mellem hårdhed i drikkevand og forekomsten af børneeksem, som

indikerer, at hårdt vand medfører mere børneeksem. Et eksperiment har dog ikke kunne vise, at

blødgøring fungerer som en behandling af børneeksem.

Nyresten

Nyresten består typisk af calciumoxalat og sammenhængen mellem indtag af oxalsyre og calcium og

dannelsen af nyresten er forsøgt forklaret af flere omgange (Bellizzi et al., 1999). Tidligere

anbefaledes et lavt indtag af calcium, hvor risikoen for nyresten ønskedes reduceret. Sidenhen blev

det påvist at et højt indtag af calcium via maden var forbundet med reduceret risiko for nyresten,

hvilket blev forklaret af at calcium bandt oxalsyre i fordøjelsessystemet og hindrede udskillelse til

urinen. Senere igen er det blevet erkendt, at kosttilskud i form af calciumkarbonat tilsyneladende


15

forøger risikoen for nyresten, hvilket forklares af timingen af indtaget. Det menes, at hvis et højt

calciumindtag sker uafhængigt af den oxalsyreholdige mad, kan oxalsyre og calcium udskilles til

urinen og danne nyresten (Bellizzi et al., 1999; Siener et al., 2004). På den baggrund konkluderer

nogen, at et lavt indtag af calcium generelt vil reducere risikoen for nyresten for særligt udsatte

grupper (WHO, 2005 side 68). Indtages calciumrigt drikkevand i forbindelse med maden er det

omvendt muligt, at det vil reducere risikoen for nyresten (Cotruvo and Bartram, 2009 side 3). En

tidligere gennemgang af litteraturen fandt dog, at eksisterende retningslinjer for maksimum

calciumindhold i drikkevand af hensyn til nyresten har sat den øvre grænse ved en hårdhed på 5

mmol/L, svarende til 28 °dH og altså væsentlig højere end i København (WHO, 2005, side 157). En

anden gennemgang af litteraturen og senere studier fandt ikke belæg for at calciumbidrag fra føden

og drikkevand har betydning for udviklingen af nyresten (Ramello et al., 2000; Schwartz et al., 2002;

Vescini et al., 2007).

Resultaterne, beskrevet her, indikerer at drikkevandets calciumindhold ikke er afgørende for

forekomsten af nyresten i København. Behandlingen af nyrestenspatienter bør dog tage højde for

drikkevandets aktuelle indhold af calcium.

Knogleskørhed

Mange studier har undersøgt sammenhængen mellem mineralindtag og knoglemasse og

knogleskørhed (osteoporose) og det er anerkendt, at et øget calciumindtag medfører en lavere risiko

for knoglebrud (Heaney, 2000). Der er ikke foretaget en statistisk analyse af sammenfaldet mellem

knogleskørhed og drikkevandets indhold af calcium i Danmark, men det foreslås af forskere fra

Lægemiddelstyrelsen og GEUS, at der bør laves et sådant studie (Appel, 2011).

En nylig gennemgang af litteraturen konkluderede, at optagelsen af calcium fra drikkevand

formentlig er ligestillet med optagelsen af calcium fra andre fødevarer (Cotruvo and Bartram, 2009

side 105). Det overvejes om et løbende indtag af calcium via drikkevand, kan være fordelagtigt for

knoglesundhed i forhold til det momentvise indtag af anden føde. Dog vil drikkevand ikke være den

primære kilde til calciumindtaget, da anden føde vil have et langt højere og mere varieret indhold af

calcium. Mælk fremhæves som en mere optimal kilde til calcium end drikkevand, da det ud over en

høj koncentration af calcium også medfører en mere effektiv optagelse end øvrige fødevarer og

drikkevand (Guéguen and Pointillart, 2000). Som med de øvrige sygdomme nævnt her, er der tale

om et komplekst sammenspil mellem mange faktorer. Indtaget af calcium og risikoen for

knoglebrud, er for eksempel også vist afhængig af D-vitaminindtag (Feskanich et al., 2003) og

mekanismerne for calciumoptaget diskuteres endnu i den faglige litteratur (Arnaud, 2008;

Burckhardt, 2010).

Indføres blødgøring i København, bør det overvejes om særligt udsatte grupper eller befolkningen

generelt bør sikres et øget tilskud af calcium fra andre kilder.

Øvrige perspektiver

En ekspertgruppe nedsat af WHO formulerede en række vidensgab, der blandt andet inkluderede 1)

videre undersøgelser af calciums optagelse i kroppen fra drikkevand, 2) identifikation af ”høj-risiko”

grupper i befolkningen, der måtte have særlige behov for calciumindtag og 3) genoptagelse af ældre

studier af mineralfattig drikkevands betydning for sundhed generelt (Cotruvo and Bartram, 2009 side


16

12ff). Sundhedseffekter af drikkevandskvalitet er et omfattende emne, der går på tværs af mange

discipliner og hvor der hele tiden findes nye vinkler på sagen. En nyere publikation argumenterede

for at syre-base forhold i kroppen, påvirket af fx drikkevandets alkalinitet, kan være udslagsgivende i

forhold til hjertekarsygdomme (Rylander, 2008). Der er også fundet sammenfald mellem

calciumkoncentrationen af drikkevand og risikoen for tarmkræft og igen er der tale om et studie,

hvor der findes gode argumenter for en sammenhæng, men hvor den kausale sammenhæng ikke er

endeligt bevist (Chang et al., 2010; Chiu et al., 2011).

Fælles for de ovenstående effekter er dog, at de nok kan være signifikante statistisk set, men bortset

fra fluorids indflydelse på tandsundhed er effekterne marginale på individniveau. Dette er formentlig

også forklaringen på, at blødgøring er indført i andre lande uden større (publicerede) undersøgelser

af de sundhedsmæssige aspekter. For eksempel er blødgøring anvendt i Tyskland og Belgien efter

nøje overvejelser af konsekvenserne for samfundet, miljø og økonomi (Merkel, 1998; Hillebrand et

al., 2004; Van der Bruggen et al., 2009) men ingen af de nævnte studier har vurderet det nødvendigt

at inkludere de sundhedseffekter som er omtalt i dette notat. Dog må det understreges at de

marginale effekter på individniveau kan være ganske væsentlige når hele populationer er påvirket af

ændringen af vandkvalitet.


17

12. Konklusioner i forhold til indførelse af blødgøring i København

Om konsekvenserne af at blødgøre drikkevandet i København, kan det siges at:

DMFS er et retvisende og anerkendt mål for cariesforekomsten.

Cariesforekomsten i Danmark og nabolande er reduceret dramatisk siden 1980’erne

uafhængigt af drikkevandskvaliteten. I Danmark er det gennemsnitlige DMFT blandt 12-årige

reduceret fra omkring 5 til 0,6 DMFT (ca. 7,5 til 0,9 DMFS) i 2010. I internationale

sammenhænge betegnes Danmarks cariesniveau som meget lavt.

Københavns DMFS-niveau for 15-årige var i 2004 3,04 mod landsgennemsnittet på 2,86 på

trods af, at Københavns drikkevands calcium- og fluoridindhold er højere end landets

gennemsnitlige drikkevandkoncentrationer af calcium og fluorid.

DMFS-niveauet varierer kraftigt mellem kommuner uafhængigt af drikkevandskvaliteten.

Nogle kommuner med et højt indhold af calcium har flere DMFS end kommuner med samme

fluoridindhold og lavere calciumindhold.

Cariesforekomsten er påvirket af en lang række faktorer, der blandt andet inkluderer

socioøkonomiske forhold, heriblandt tandplejetilbud, indkomst, men også

drikkevandskvalitet. Fluoridkoncentrationen menes at forklare 35 % af variansen i danske

unges DMFS-niveauer og inkluderes calcium i modellen øges forklaringen til 45 %.

Ovennævnte relation mellem calciumindholdet i drikkevand og forekomsten af caries, er

ikke bevist som en kausal sammenhæng, og der er flere uafklarede faktorer, der komplicerer

den mulige forklaring. For eksempel kan det nævnes, at mineraler med betydning for

tændernes remineraliseringsproces under alle omstændigheder er overmættet i spyt, i det

nuværende drikkevand, såvel som i blødgjort drikkevand. Dog er mængden af frit calcium i

blødgjort drikkevand omtrent 44 % højere end i spyttet. I det nuværende Københavnske

drikkevand er mængden af frit calcium omtrent 200 % højere end spyttets naturlige indhold.

Calciums betydning for cariesforekomsten er dog velfunderet i den eksisterende viden om

cariesudvikling og udvekslingen af mineraler mellem tænder og spyt.

En gennemgang af litteraturen og korrespondance med førende forskere indenfor emnet

viser, at sammenhæng mellem mineraler i drikkevandet, spyttets mineralsammensætning og

tændernes de- og remineraliseringsprocesser ikke er klarlagt, endsige grundigt undersøgt.

Det er derfor uafklaret om calcium i drikkevands mulige beskyttende virkning mod caries

skyldes vandets direkte påvirkning af mundhulen, eller indirekte via kroppens calciumoptag

og spytsekretionen.

I tilfælde af blødgøring viser Bruvo et al.’s model for sammenhæng mellem calcium, fluorid

og caries en 37 % stigning svarende til omkring 1,13 DMFS pr. barn (regnet på baggrund af

2004-niveauet i cariesforekomsten) ved det fyldte femtende år. En sådan stigning svarer til

en merudgift på 150 kr. pr. barn pr. år. Estimatet er dog behæftet med væsentlig usikkerhed


18

og 95 % -prædiktionsinterval forudsiger et spænd der går fra 27 % reduktion til 150 %

stigning i DMFS.

Tandlægeforeningen udtrykker bekymring for et tiltag, der kan give mere caries, og

anbefaler at konsekvenserne undersøges nøje inden implementering af blødgøring.

Det reducerede calciumindhold i drikkevandet, kan eventuelt afhjælpes helt eller delvist af

videregående sociale og sundhedsfaglige tiltag svarende til de, der har været medvirkende

til den kraftige reduktion i cariesforekomsten siden 1980. Alternativt kan det overvejes at

tilsætte fluorid til drikkevandet og øge det naturlige fluoridindhold fra 0,5 til 0,9 mg/L.

Omkostningen til fluoridering forventes at være lav, og er groft skønnet til et niveau omkring

kr. 0,08 per m3 leveret drikkevand.

Københavnernes drikkevand dækker omtrent 20 % af anbefalet dagligt calcium indtag for

voksne, ved et dagligt indtag på 1½ L drikkevand. Størstedelen af danskerne indtager rigeligt

calcium via føden og vil fortsat gøre det efter blødgøring af drikkevandet.

Et reduceret calciumindhold i drikkevand vil muligvis påvirke andre sygdomme end caries,

herunder børneeksem, nyresten og knogleskørhed, hvoraf nogle vil påvirkes i positiv retning

og andre i negativ retning. Sygdommene er domineret af andre faktorer end drikkevandets

sammensætning.

På baggrund af en litteraturgennemgang og korrespondance med fagfolk beskæftiget med

blødgøring af drikkevand står det klart, at der i Belgien, Holland og Sverige ikke regnes med

at blødgøring ved fældningsmetoden vil have negative sundhedsmæssige konsekvenser, og

derfor er mulige sundhedskonsekvenser af etableret blødgøring ikke undersøgt.


19

Referencer

Appel, P.W.U., 2011. Medicinsk geologi. En kort sammenstilling af danske projekter relateret til medicinsk geologi.

Arnaud, M., 2008. Higher calcium urinary loss induced by a calcium sulphate-rich mineral water intake than by milk in young women Comments by Arnaud. British Journal of Nutrition 206-209.

Arnedo-pena, A., Bellido-blasco, J., 2007. Dureza del agua de consumo doméstico y prevalencia de eczema atópico en escolares de Castellón , España 49, 295-301.

Bardow, a, Nyvad, B., Nauntofte, B., 2001. Relationships between medication intake, complaints of dry mouth, salivary flow rate and composition, and the rate of tooth demineralization in situ. Archives of oral biology 46, 413-23.

Bellizzi, V., De Nicola, L., Minutolo, R., Russo, D., Cianciaruso, B., Andreucci, M., Conte, G., Andreucci, V.E., 1999. Effects of water hardness on urinary risk factors for kidney stones in patients with idiopathic nephrolithiasis. Nephron 81 Suppl 1, 66-70.

Bratthall, D., Hänsel-Petersson, G., Sundberg, H., 1996. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? European journal of oral sciences 104, 416-22; discussion 423-5, 430-2.

Broadbent, J.M., Thomson, W.., 2005. For debate: problems with the DMF index pertinent to dental caries data analysis. Community dentistry and oral 33, 400-409.

Van der Bruggen, B., Goossens, H., Everard, P.A., Stemgee, K., Rogge, W., 2009. Cost-benefit analysis of central softening for production of drinking water. Journal of Environmental Management 91, 541-549.

Bruvo, M., Ekstrand, K., Arvin, E., Spliid, H., D, 2008. Optimal drinking water composition for caries control in populations. Journal of dental research 87, 340-343.

Burckhardt, P., 2010. The Effect of Mineral Waters on Bone Metabolism: Alkalinity Over Calcium?, in: Burckhardt, P., Dawson-Hughes, B., Weaver, C. (Eds.), Nutritional Influences on Bone Health. Springer London, London.

CDC, 2001. Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in the United States, Health (San Francisco). Atlanta, Georgia, USA.

COWI, 2011. Central blødgøring af drikkevand. Chang, C.-C., Chen, C.-C., Wu, D.-C., Yang, C.-Y., 2010. Nitrates in drinking water and the risk of death

from rectal cancer: does hardness in drinking water matter? Journal of toxicology and environmental health. Part A 73, 1337-47.

Chiu, H.-F., Tsai, S.-S., Chen, P.-S., Wu, T.-N., Yang, C.-Y., 2011. Does calcium in drinking water modify the association between nitrate in drinking water and risk of death from colon cancer? Journal of water and health 9, 498-506.

Cotruvo, J., 2006. Health Aspects of Calcium and Magnesium in Drinking Water. Water conditioning & purification.

Cotruvo, J., Bartram, J., 2009. Calcium and magnesium in drinking water: Public health significance. World Health Organization, Geneva, Switzerland.

Ekstrand, K., Christiansen, J., Christiansen, M., 2005. Relationen mellem fluoridindholdet i kommunernes drikkevand og caries-eksemplificeret ved DMF-S-vaerdier hos 12-, 15-og 18-arige i 2004. Tandlægebladet 109, 790.

Ekstrand, K.R., Christiansen, M.E.C., Qvist, V., Ismail, a, 2010. Factors associated with inter-municipality differences in dental caries experience among Danish adolescents. An ecological study. Community dentistry and oral epidemiology 38, 29-42.

Featherstone, J.D., 1999. Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride. Community dentistry and oral epidemiology 27, 31-40.

Featherstone, J.D., 2000. The science and practice of caries prevention. Journal of the American Dental Association (1939) 131, 887-99.


20

Featherstone, J.D.B., 2008. Dental caries: a dynamic disease process. Australian dental journal 53, 286-91.

Fejerskov, O., 1997. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease. Community dentistry and oral epidemiology 25, 5-12.

Feskanich, D., Willett, W.C., Colditz, G. a, 2003. Calcium, vitamin D, milk consumption, and hip fractures: a prospective study among postmenopausal women. The American journal of clinical nutrition 77, 504-11.

Furlani, T.A., Magalhães, A.C., Iano, F.G., Cardoso, V.E.D.S., Delbem, A.C.B., Buzalaf, M.A.R., 2009. Effect of calcium pre-rinse and fluoride dentifrice on enamel and on dental plaque formed in situ. Oral health preventive dentistry 7, 23-28.

Gamble, R.G., Dellavalle, R.P., 2011. Ion-Exchange Water Softener Use and Eczema. Archives of Dermatology 147, 1208.

Godskesen, B., Hauschild, M.Z., Rygaard, M., Zambrano, K., Albrechtsen, H.-J., 2012. Life cycle assessment of central softening of very hard drinking water Journal of Environmental Management. Journal of Environmental Management Accepted.

Griffin, S.O., Regnier, E., Griffin, P.M., Huntley, V., 2007. Effectiveness of fluoride in preventing caries in adults. Journal of dental research 86, 410-5.

Guéguen, L., Pointillart, a, 2000. The bioavailability of dietary calcium. Journal of the American College of Nutrition 19, 119S-136S.

Heaney, R.P., 2000. Calcium, dairy products and osteoporosis. Journal of the American College of Nutrition 19, 83S-99S.

Hillebrand, T., Böhm, E., Kotz, C., Schikorra, V., Schleich, J., Hesse, S., Baldauf, G., 2004. Zentrale Enthärtung von Trinkwasser. Eine ökologische und ökonomische Bewertung. Fraunhofer IRB Verlag, Stuttgart.

Hofman, J., Kramer, O., Hoek, J.P. van der, Nederlof, M., Groenendijk, M., 2007. Twenty years of experience with centralised softening in the netherlands. Water21 21-24.

Johansson, I., Ericson, T., Steen, L., 1984. Studies of the effect of diet on saliva secretion and caries development: the effect of fasting on saliva composition of female subjects. The Journal of nutrition 114, 2010-20.

Jones, S., Lennon, K., 2004. One in a million. The British Fluoridation Society, The UK Public Health Association, The British Dental Association, and The Faculty of Public Health, Royal College of Physicians, UK.

Kemp, A.S., 2003. Cost of Illness of Atopic Dermatitis in Children: A Societal Perspective. PharmacoEconomics 21, 105-113.

Kirkeskov, L., Kristiansen, E., Bøggild, H., von Platen-Hallermund, F., Sckerl, H., Carlsen, A., Larsen, M.J., Poulsen, S., 2010. The association between fluoride in drinking water and dental caries in Danish children. Linking data from health registers, environmental registers and administrative registers. Community dentistry and oral epidemiology 206-212.

Kristiansen, E., Kirkeskov, L., Bøggild, H., von Platen-Hallermund, F., Sckerl, H., Carlsen, A., Larsen, M.J., Poulsen, S., 2010. Caries hos børn og unge, fluorid i drikkevandet, forældreindtægt og køn. Tandlægebladet 114, 470–478.

Larsen, M., 2003. Saturation of human saliva with respect to calcium salts. Archives of Oral Biology 48, 317-322.

Lingström, P., Moynihan, P., 2003. Nutrition, saliva, and oral health. Nutrition 19, 567-569. Lynch, R.J.M., Ten Cate, J.M., 2005. The anti-caries efficacy of calcium carbonate-based fluoride

toothpastes. International Dental Journal 55, 175-178. Magalhães, A.C., Furlani, T.D.A., Italiani, F.D.M., Iano, F.G., Delbem, A.C.B., Buzalaf, M.A.R., 2007.

Effect of calcium pre-rinse and fluoride dentifrice on remineralisation of artificially demineralised enamel and on the composition of the dental biofilm formed in situ. Archives of oral biology 52, 1155-60.


21

McDonagh, M.S., Whiting, P.F., Wilson, P.M., Sutton, A.J., Chestnutt, I., Cooper, J., Misso, K., Bradley, M., Treasure, E., Kleijnen, J., 2000. Systematic review of water fluoridation. British Medical Journal 321, 855-859.

McNally, N.J., Williams, H.C., Phillips, D.R., Smallman-Raynor, M., Lewis, S., Venn, A., Britton, J., 1998. Atopic eczema and domestic water hardness. Lancet 352, 527-531.

Merkel, W., 1998. Zentrale Enthärtung von Trinkwasser - wirtschafliche Gesichtspunkte aus der Sicht der Verbraucher.

Miyake, Y., Yokoyama, T., Yura, A., Iki, M., Shimizu, T., 2004. Ecological association of water hardness with prevalence of childhood atopic dermatitis in a Japanese urban area. Environmental Research 94, 33-37.

Mobley, C., Marshall, T. a, Milgrom, P., Coldwell, S.E., 2009. The contribution of dietary factors to dental caries and disparities in caries. Academic pediatrics 9, 410-4.

Monarca, S., Donato, F., Zerbini, I., Calderon, R.L., Craun, G.F., 2006. Review of epidemiological studies on drinking water hardness and cardiovascular diseases. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 13, 495-506.

Monarca, S., Kozisek, F., Craun, G., Donato, F., Zerbini, I., 2009. Drinking water hardness and cardiovascular disease. European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation : official journal of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology 16, 735-6.

Mons, M., van Dijk, H., Gatel, D., Hesse, S., Nguyen, M.-L., 2007. Softening, conditioning and the optimal composition of drinking water. Water21 19-21.

NHMRC, NRMMC, 2011. Australian Drinking Water Guidelines Paper 6 National Water Quality Management Strategy. Canberra, Australia.

O’Connell, J.M., Brunson, D., Anselmo, T., Sullivan, P.W., 2005. Costs and savings associated with community water fluoridation programs in Colorado. Preventing chronic disease 2 Spec no, A06.

Parkhurst, D.L., Appelo, C.A.J., 2008. PHREEQC for Windows. Pedersen, A., Fagt, S., Groth, M., Christensen, T., 2010. Danskernes kostvaner 2003 - 2008. Søborg. Pessan, J.P., Sicca, C.M., de Souza, T.S., da Silva, S.M.B., Whitford, G.M., Buzalaf, M. a R., 2006.

Fluoride concentrations in dental plaque and saliva after the use of a fluoride dentifrice preceded by a calcium lactate rinse. European journal of oral sciences 114, 489-93.

Petersen, P.E., 2003. The World Oral Health Report 2003, Oral Health. Geneva. Petersen, P.E., Bourgeois, D., Ogawa, H., Estupinan-day, S., Ndiaye, C., 2005. Policy and Practice The

global burden of oral diseases and risks to oral health. Bulletin of the World Health Organization 022806, 661-669.

Ramello, A., Vitale, C., Marangella, M., 2000. Epidemiology of nephrolithiasis. Journal of Nephrology 13 Suppl 3, S45-S50.

Rygaard, M., Arvin, E., Binning, P.J., 2009. The valuation of water quality: effects of mixing different drinking water qualities. Water research 43, 1207-18.

Rylander, R., 2008. Drinking water constituents and disease. The Journal of nutrition 138, 423S-425S. SCOR, 2011. Børne- og ungdomstandplejens statistik 2010. Saxholt, E., Fagt, S., Matthiessen, J., Christensen, T., 2010. Den lille levnedsmiddeltabel, 4th ed. DTU

Fødevareinstituttet, Søborg. Schwartz, B.F., Schenkman, N.S., Bruce, J.E., Leslie, S.W., Stoller, M.L., 2002. Calcium nephrolithiasis:

effect of water hardness on urinary electrolytes. Urology 60, 23-7. Selwitz, R.H., Ismail, A.I., Pitts, N.B., 2007. Dental caries. Lancet 369, 51-9. Siener, R., Jahnen, a, Hesse, a, 2004. Influence of a mineral water rich in calcium, magnesium and

bicarbonate on urine composition and the risk of calcium oxalate crystallization. European journal of clinical nutrition 58, 270-6.


22

Sydvatten, 2011. Vombverket - Sydvatten [WWW Document]. URL http://sydvatten.se/var-verksamhet/vattenverk/vombverket

THL, 2010. A Nordic Project of Quality Indicators for Oral Health Care. Helsinki. Thestrup-Pedersen, K., Larsen, F.S., Olesen, A.K.B., Wulf, H.C.O., Bindslev-Jensen, C., 2002. Atopisk

dermatitis. Dansk Dermato-Venerologisk Selskab. Den Almindelige Danske L‘geforening, København.

Thomas, K.S., Dean, T., O’Leary, C., Sach, T.H., Koller, K., Frost, A., Williams, H.C., 2011. A Randomised Controlled Trial of Ion-Exchange Water Softeners for the Treatment of Eczema in Children. PLoS medicine 8, e1000395.

Vescini, F., Buffa, A., Caudaulla, R., 2007. The influence of calcium on renal stone disease. Progress in Nutrition 9, 20-28.

WHO, 2005. Nutrients in drinking water. Water, Sanitation and Health Protection and the Human Environment, WHO, Geneva, Geneva.

Whitford, G.M., Wasdin, J.L., Schafer, T.E., Adair, S.M., 2002. Plaque fluoride concentrations are dependent on plaque calcium concentrations. Caries Research 36, 256–265.

World Health Organization, 2004. Guidelines for drinking-water quality : Volume 1. Recommendations. World Health Organization.

Zaborskis, A., Milciuviene, S., Narbutaite, J., Bendoraitiene, E., Kavaliauskiene, A., 2010. Caries experience and oral health behaviour among 11 -13-year-olds: an ecological study of data from 27 European countries, Israel, Canada and USA. Community Dental Health 27, 102-108.

Łagocka, R., Sikorska-Bochioska, J., Noceo, I., Jakubowska, K., Góra, M., Buczkowska-Radlioska, J., 2011. Influence of the mineral composition of drinking water taken from surface water intake in enhancing regeneration processes inmineralized human teeth tissue. Polish Journal of Environmental Studies 20, 411-416.


23

Bilag 1. Litteraturgennemgang Via DTU’s adgang til Web og Knowledge er der søgt på nedenstående termer og fremkomne

artiklernes titler er skimmet for relevans. Udvalgte artiklers resumeer er læst og derefter er artikler

med mulig relevans udvalgt til efterfølgende læsning.

Topic=((Cost OR Burden) AND Caries)

Topic=(softening AND caries)

Topic=(softening AND health)

Topic=(softener AND health)

Topic=(minerals AND drinking water AND health)

Topic=(hardness AND drinking water AND health)

Topic=("drinking water" AND osteoporosis)

Topic=((soften? OR hardness) AND water AND (osteoporosis OR atopic eczema OR kidney stone OR

bone density OR urinary stones OR nephrolithiasis))

Topic=(saliva AND calcium) Refined by: Topic=(diet*)


24

Bilag 2. Sammenhæng mellem DMFT og DMFS i Danmark 2011 Sammenhængen mellem DMFT og DMFS i baseret på tal indberettet i Danmark 2010. Landstotal

data hentet fra SCOR 16. november 2011 (SCOR, 2011):

http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Tandpleje/Kommunal_tandpleje_tilbud_og_tilsku

dsordninger/SCOR.aspx

Alder DMFT Stafv DMFS Stafv

6 0.01 0.14 0.02 0.22 7 0.06 0.30 0.07 0.41 8 0.12 0.45 0.14 0.62 9 0.25 0.69 0.33 1.07 10 0.34 0.82 0.47 1.36 11 0.47 1.03 0.66 1.67 12 0.63 1.26 0.89 2.06 13 0.88 1.61 1.25 2.62 14 1.18 1.98 1.68 3.31 15 1.49 2.34 2.14 3.99 16 1.99 2.78 2.99 5.07 17 2.33 3.13 3.58 5.89 18 2.69 3.42 4.22 6.58

Lineær regression DMFT og DMFS

Koefficient (hældning) 1.51

B constant (skæring) 0.00

St.error hældning 0.0163

r2

0.999

F statistic 8603

SS_regression 50.0

St.error y-værdi 0.0763 df 12 SS_residual 0.070

F-test: Test for the relationship occurring by chance

F-test:

F 8602.5

v1 1.0

v2 12.0

FDIST <0.00001

Since FDIST <0.00001 I am very confident that that the proposed relation between DMFT and DMFS did not occur by chance.

t-test (tjek af hældning)

Slope 1.5

Slope st error 0.0

t 92.7

t_critical (0.0001) 5.7

Since t>t-critical I am at least 99.99% confident that the slope coefficient is useful to estimate the DMFS value. Det er på denne baggrund antaget rimeligt at estimere DMFS som 1.5 gange DMFT for danske unge 6-18 år gamle.

http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Tandpleje/Kommunal_tandpleje_tilbud_og_tilskudsordninger/SCOR.aspx

http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Tandpleje/Kommunal_tandpleje_tilbud_og_tilskudsordninger/SCOR.aspx


25

Bilag 3. Prædiktion af DMFS niveauer Henrik Spliid, professor, ISCC, DTU Dataanalyse, har estimeret den forventede effekt af blødgøring i

form af en ændret DMFS værdi med tilhørende prædiktionsintervaller (Figur 3). Konfidens- og

prædiktionsintervallerne er udtryk for den usikkerhed, der eksisterer omkring forudsigelsen af DMFS-

værdier baseret på den publicerede model for relationen mellem calcium, fluorid og caries i Danmark.

Konfidensintervallet udtrykker usikkerheden omkring gennemsnittet af DMFS-værdier, mens

prædiktionsintervallet udtrykker usikkerheden på det enkelte data punkt.

Figur 3. Estimeret DMFS niveau 2004 baseret på publiceret relation mellem calcium, fluorid i drikkevandet og

DMFS niveau blandt 15-årige I Danmark (Bruvo et al., 2008). Figuren er udarbejdet af Henrik Spliid, professor,

ISCC, DTU Dataanalyse.

Det bemærkes at den observerede DMFS værdi for København, der benyttedes i studiet (DMFS =

3,04 (Tabel 2) ligger indenfor prædiktionsintervallet for drikkevand med calcium = 112 mg/L og

fluorid = 0.53 mg/L og støtter således modellen.

95% konfidensinterval

95% prædiktionsinterval

(København drikkevand efter blødgøring)

(Københavns drikkevand i dag)


26

Det bemærkes også at modellen forudsiger en ændring i DMFS fra 2,2 til 3,0, svarende til en stigning

på 37%.

95%-konfidensintervallet for DMFS i tilfælde af blødgøring er estimeret til 2,7 – 3,3, svarende til en

stigning på 23 til 50% (aflæst Figur 3). 95%-prædiktionsintervallet for DMFS i tilfælde af blødgøring

er estimeret til 1,6 – 5,5 svarende til en stigning på -27% (altså en reduktion) til 150% (aflæst Figur

3).

Skal den forventede ændring i DMFS i tilfælde af blødgøring modsvares af en ændring i

fluoridindholdet, skal det øges fra 0,5 mg/L til ca. 0,8-0,9 mg/L (aflæst på Figur 4).

Figur 4. Estimeret DMFS niveau for fastholdt calciumkoncentration på 39 mg/L, baseret på publiceret relation

mellem calcium, fluorid i drikkevandet og DMFS niveau blandt 15-årige I Danmark (Bruvo et al., 2008). X-aksen

angiver fluoridkoncentration i drikkevandet i mg/L. Figuren er udarbejdet af Henrik Spliid, professor, ISCC, DTU

Dataanalyse.


27

Bilag 4. Korrespondance med Allan Bardow, Odontologisk Institut, Københavns

Universitet

Mail 27. juni 2007

Kan man sige noget om betydningen af at der kun optræder 15-årige i undersøgelsen?

- at der kun optræder 15-årige i undersøgelsen er nok mest af alt en fordel idet DMF-S variablen også

indeholder tabte tandflader (M-S). Ved registreringer på ældre grupper vil M-S delen således komme

til at spille større og større rolle, også selvom tandfladerne mistes af andre årsager end caries f.eks.

parodontose. Dermed bliver estimatet for cariesudviklingen mere usikkert. Ydermere kunne man

forestille sig at 15-årige i Danmark er mere homogene som gruppe end f.eks. 30-årige.

Er det rimeligt at antage en ens concentration-response funktion (CRF) for øvrige aldersgrupper? Hvis

ikke: kan man sige noget om hvordan CRF vil afvige for øvrige aldersgrupper?

- man kan ikke nødvendigvis antage præcist det samme respons. Det kommer an på hvilke tandflader

der er at lave caries i. Disse vil med alderen blive færre og færre (pga. fyldninger mm.) hvorved

responset godt kunne blive anderledes - men nok ikke alvorligt meget anderledes.

Er det muligt at sige noget om hvor hurtigt der optræder en effekt efter en eventuel ændring af

drikkevandskvaliteten? Hvornår sker skaden – og hvor længe går der før tandlægen reagerer på den?

- I Skandinavien er caries ca. 3-4 år om udvikles i de permanente tænder førend man vil lave en

fyldning og registrere det - der vil derfor gå en del tid førend effekten af drikkevandet vil kunne ses.

Er der tale om en effekt af at mineraler udfældes på overfladen af tandemaljen, er der tale om en

diffusionsproces, en kombination eller noget helt fjerde?

-Calciumkoncentrationen i det orale væskemiljø påvirker mætningsgraden med hensyn til

hydroxylapatit. En høj calciumkoncentration modvirker således demineralisering mens cariesangrebet

er aktivt og øger remineralisering i perioder med hvor angrebet er mindre aktivt. En anden effekt er at

calcium kan bindes til de belægninger som sidder på tænderne. Herefter bindes fluorid fra f.eks.

tandpasta til calcium - hvorved mere fluorid fastholdes tæt på tandoverfladen hvor caries foregår. Her

er det vigtigt at huske, at koncentrationen af ioniseret calcium kun er omkring 0,5 mmol/L i

menneskespyt, hvilket er helt op til 7 gange mindre end samme koncentration i drikkevandet. Dette er

den primære årsag til at jeg synes, at den fundne effekt af drikkevandets calcium på DMFS virker

plausibel.

Ligger I inde med data på omkostningerne forbundet med tandplejen af DMF-S? Jeg ville gerne være

i stand til estimere samfundets omkostninger ved en eventuel sænkning af fluorid/calcium indholdet.

-Det er svært at sige da kommunalt ansatte tandlæger (dem der har med børn at gøre) er

månedslønnede. Men prisen for en flade (DMF-S = 1) som behandles med en plastfyldning,

bedøvelse og hygiejnetillæg er vel omkring 750 kr.


28

E-mail 9. december 2011

Hej Martin,

Lige en forklaring til data nederst på siden. (Allan henviser til e-mail af 7. september 2010, red)

Det er den gennemsnitlige frembrudsalder for permanente tænder (hvor gammelt er barnet når det

får tanden) som er beregnet til 9,3 år. I vores undersøgelse var børnene 15,0 år og havde derfor haft

tænderne i munden 15,0-9,3 = 5,7 år. Nogle tænder vil have været der væsentlig længere

(fortænderne) mens andre vil have været i munden kortere tid (bagerste kindtænder). Men

gennemsnitligt har en permanent tandflade altså været eksponeret til munden i 5,7 år hos en person

på 15 år.

På det tidspunkt var det gennemsnitlige antal flader der havde (eller havde haft) caries 2,86 blandt

børn i Danmark. Dermed var den gennemsnitlige cariestilvækst i 2004 blandt børn i Danmark indtil

det 15. år 0,5 tandflade pr. år (2,86 DMFS / 5,7 år). I Københavns kommune var værdien lidt højere

og udgjorde i 2004 omkring 0,53 DMFS pr. barn pr. år.

Det koster omkring 750 kroner at behandle en hel flade og altså derfor 375 kroner for en halv. Så den

nationale udgift til behandling af huller hos børnene i undersøgelsen er 52.057 børn x 375 kroner =

19.521.375 kroner pr. år. pr. årgang.

Hvis man antager at dette tal er nogenlunde det samme i mælketænder (det er nok lidt højere for de

er mindre mineraliserede og har tyndere emalje, hvorfor caries alt andet lige hurtigere bliver alvorligt)

og at skole og børnetandplejen primært er mellem 3 og 18 år så bliver den totale udgift:

15 årgange x 19.521.375 kroner = 292.820.625 kroner pr. år til "huller" hos børn i Danmark.

Men dette beløb er nok meget lavt sat - fordi caries der ikke bare kan behandles med en fyldning

koster meget mere og her taler vi om op til 10 gange så meget pr. tand ved f.eks. rodbehandling og

guldkrone . Så de 750 kroner er efter min mening absolut minimum og afspejler en situation hvor alle

huller kan behandles af en gang og med en almindelig fyldning.

Hvis man regner på alle aldersgrupper vil der selvfølgelig være flere helt eller delvist tandløse i den

ældre del af befolkningen. Disse personer vil grundet færre tænder selvfølgelig også være mindre

udsat for øget caries som følge af en ændring i drikkevandssammensætningen. Alligvel er jeg dog

overbevist om at de samlede udgift er større end de 750 kroner pr. flade også selvom man laver en

beregning på hele befolkningen - hvoraf nogle vil være tandløse og derfor ikke vil påvirkes af en øget

cariestilvækst.

Ovenstående beregninger er således udelukkende hvad der kan estimeres direkte ved anvendelse af

de tal der indgår i undersøgelsen og ved anvendelse af de 750 kroner (foreslået af mig) som

vejledende for udgiften til behandling pr. tandflade.

Jeg vil dog gerne understrege at mit forskningsområde er oral fysiologi samt interaktioner mellem det

orale væskemiljø og tandoverfladerne. Hvis nærværende notat udløser en nærmere undersøgelse af

effekten af blødgøring af Københavns kommunes drikkevand, bør det derfor kun ske hvor en person

fra Tandlægeforeningen eller lignende med sundhedsøkonomisk ekspertise på tandplejeområdet

kritisk gennemgår de af mig opstillede estimater på merudgifter til tandbehandling ved ændring af

drikkevandet.

Hilsen Allan.


29

E-mail 7. september 2010

Frembrudstidspunkter

Tand Helm

(D) Helm

(P) Carlsen

ten

Cate

(D)

ten

Cate

(P) GS Flader Vægt

1+1 6,8 6,7 7,0 8,3 7,4 7,2 4 29,0 1-1 6,2 5,9 7,0 7,3 6,7 6,6 4 26,4 2+2 8,0 7,8 8,0 9,1 8,1 8,2 4 32,8 2-2 7,1 7,0 8,0 8,1 7,3 7,5 4 30,0 3+3 11,2 10,7 10,0 11,0 9,4 10,5 4 41,8 3-3 9,7 9,6 9,0 10,9 9,2 9,7 4 38,7 4+4 10,0 10,0 9,0 11,1 9,7 10,0 5 49,8 4-4 10,0 10,0 10,0 11,2 9,9 10,2 5 51,1 5+5 10,9 10,7 11,0 11,6 10,6 11,0 5 54,8 5-5 11,0 10,7 11,0 11,9 10,6 11,0 5 55,2 6+6 6,2 5,9 6,0 7,8 7,2 6,6 5 33,1 6-6 6,2 5,9 6,0 7,8 7,2 6,6 5 33,1 7+7 11,9 11,8 12,0 12,4 11,8 12,0 5 59,9 7-7 11,3 11,2 12,0 11,8 12,5 11,8 5 58,8

Helm S, Seidler B. Timing of permanent tooth

emergence in Danish children. SUM 64 594,46

Community Dent Oral Epidemiol 1974; 2: 122-129. Vægtet GS 9,3

Carlsen, O. Dental macromorphology. Copenhagen: DMF-S målt

ved 15 År

Odontologisk Boghandel og Forlag, 2000: 100-133.

GS tandår i

munden 5,7

Nanci A. Physiologic tooth movement: eruption and

shedding. In: Nanci A (Ed.)

Ten Cate's Oral Histology 7th edition. St Louis: Mosby Inc.,

2008: 268-289.

Udgift pr.

flade 750 Kr.

Udgift pr. år

pr. flade 133 Kr.

Kr. til EUR

kurs 744 18 EUR


30

Bilag 5 Korrespondance med eksperter indenfor tand/spyt-kemi og -biologi

John Featherstone, School of Dentistry, UCSF

Mail 8. november 2011

Dear Mr Rygaard, I can only give an opinion, based upon my experience and knowledge. This opinion can not be taken as a definitive answer to your questions. Unfortunately the Bruvo article did not come

through to me as an attachment, so I could not study it. However, based upon your comments, I can respond. See interspersed below.

-- John D.B. Featherstone M.Sc., Ph.D.

Dean and Professor

School of Dentistry

University of California San Francisco

Dean’s Office

513 Parnassus Ave, Room S630

Box 0430 School of Dentistry

UCSF San Francisco CA 94143-0430

Telephone: 415-476-1323

Fax: 415-476-4226 Email: [email protected]

From: Martin Rygaard <[email protected]<mailto:[email protected]>>

Date: Mon, 7 Nov 2011 15:20:09 +0100

To: John Featherstoneu state, saliva is supersaturated with calcium and phposphate. However, when there

is salivary dysfunction (reduced salive flow for example) then supplementary calcium is helpful, or even

essential for sever dry mouth patients. <[email protected]<mailto:[email protected]>>

Subject: Fluoride in drinking water and dental health

Dear John D.B. Featherstone

I have read some of your publications on the cariostatic effects of fluoride. I would be very grateful if you

or one of your colleagues, will help me out with the following questions.

A recent study in Denmark (Bruvo et al. 2008, attached) found a strong inverse relationship between

drinking water fluoride and calcium concentrations and caries. The apparent significance of calcium in

drinking water is presented as a new finding, however from reading your and others’ articles there seem to

be an acknowledged cariostatic effect of combining the two minerals in the saliva.

Several Danish water utilities consider to introduce softening, which will reduce calcium concentrations in

the drinking water from 100-120 mg/L to around 50 mg/L. Most other parameters remain constant,

including fluoride. However, based on Bruvo et al.’s study the government are now opposed to softening

as long as there is a risk of increasing caries in the population. Now I have been asked: is it really possible

that drinking water calcium can have such a strong influence on caries?

I will kindly ask you to consider my questions:

1. With your experience in the field: does it make sense, that the observed effect of calcium in drinking

water proposed by Bruvo et al. is as strong as indicated by the study. Saliva is supersaturated with calcium

already, so how can drinking water add to the remineralization?

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]%3cmailto:[email protected]

mailto:[email protected]%3cmailto:[email protected]


31

Calcium is essential for remineralization and repair of the early stages of decay in the enamel or dentin of the tooth. Phosphate is also essential, and fluoride speeds up remineralization and makes the resulting

remineralized mineral less acid soluble. However, as you point out saliva is supersaturated with calcium

and phosphate, suggesting that additional calcium may not be beneficial, except in the case of salivary dysfunction (reduced saliva floe) when calcium supplementation is very beneficial.

2. Or can other effects of the dental/oral chemistry explain the relationship between calcium in drinking

water and caries?

Years ago I studied other trace elements and showed that strontium, for example, in combination with

fluoride, was very beneficial to enhancing remineralization. Other metal ions such as barium may also be

beneficial. So, it is possible that there is something else, other than calcium that is the real reason for the observed effects. Impossible to tell without seeing all the data.

3. Do you know of any evidence against the proposed relationship between calcium in drinking water

and caries – something that would make a causal relationship less likely?

No I do not, except what I stated above.

Gary M. Whitford, Department of Oral Biology, Medical College of Georgia

E-mail 10. December 2011

Dear Martin,

I recall reading the interesting paper by Bruvo et al when it appeared in JDR. As you know, our work

(and that of Jerry Vogel's group) has shown a strong relationship between plaque calcium and

fluoride concentrations. So in theory any method that would increase plaque calcium concentrations

could also increase fluoride concentrations and potentially reduce the risk of dental caries.

One question is whether plaque calcium concentrations are related to those in drinking water.

Bruvo's findings suggest that the answer could be yes but I am not aware of any publication that

directly investigated that relationship. Another question is whether drinking water calcium

concentrations over the range you mentioned can affect the calcium concentrations in plaque. At first

glance, I think that since the range of calcium concentrations in saliva, which is the vehicle for

delivery of calcium (and fluoride) to plaque, is also 50-100 mg/L, the concentration in drinking water

might have little or no effect.

I am sorry that I can't be more definitive. It is clear to me, however, that this matter deserves

research attention. If you have any questions or comments, I look forward to receiving them.

Kind regards, Gary Whitford

>>> Martin Rygaard <[email protected]> 11/30/2011 7:07 AM >>>

From: Martin Rygaard

Sent: 03 November 2011 15:27


32

To: '[email protected]'

Subject: Calcium and fluoride in drinking water and dental health

Dear Gary M. Whitford

I have read some of your publications on the cariostatic effects of calcium and fluoride and effects of

their combination. A recent study in Denmark (Bruvo et al. 2008, attached) found a strong inverse

relationship between drinking water fluoride and calcium concentrations and caries. The apparent

significance of calcium in drinking water is presented as a new finding, however from reading your

and others’ articles there seem to be an acknowledged cariostatic effect of combining the two

minerals.

Several Danish water utilities consider to introduce softening, which will reduce calcium

concentrations in the drinking water from 100-120 mg/L to around 40-50 mg/L. Most other

parameters remain constant, including fluoride. Now I have been asked to answer the question: is it

really possible that drinking water calcium can have such a strong influence on caries?

I will kindly ask you to consider my questions:

1. With your experience in the field: does it make sense, that the observed effect of calcium in

drinking water proposed by Bruvo et al. relates to Ca in plaque and saliva and its relation to fluoride

concentration in plaque and by that change the cariostatic effect?

2. Or can other effects explain the relationship between calcium in drinking water and caries?

3. Do you know of any evidence against the proposed relationship between calcium in drinking

water and caries – something that would make a causal relationship less likely?

Your help will be much appreciated!

Thanks in advance.

Yours sincerely,

Martin


33

Bilag 6 Korrespondance med Tandlægeforeningen

Tandlægeforeningen har været forelagt problemstillingen med blødgøring og caries og er kommet

med følgende udtalelse per e-mail 8. december 2011:

Spørgsmål 1:

Drikkevandets flouridindhold kan alene forklare omtrent 35 % af den nationale varians i DMF-S i

Danmark, og Bruvo et al. viser altså at forklaringen stiger til 45 % når både fluorid og calcium i

drikkevandet tages i betragtning. Dette efterlader ca. 55 % varians til socioøkonomiske forhold,

praksisforhold mv. Er disse sammenhænge forenelige med erfaringer fra praksisverdenen? Med

andre ord, giver en så stærk sammenhæng mellem drikkevandskvalitet og cariesforekomst mening

for tandlægen i praksis?

Svar: Ja det giver god mening. Børn i Vestjylland og Nordjylland har stadig meget mere caries end

børn i højfluoridområder på Sjælland, og der er også en vis indikation af, at det samme gør sig

gældende i de ældre aldersgrupper.

Spørgsmål 2:

Baseret på Bruvo et al. kan det estimeres at blødgøring i København vil øge DMFS niveauet blandt

15-årige med omkring 37 % (dog med stor usikkerhed), dette svarer omtrent til 1 DMFS ekstra per

15-årig i gennemsnit. Ville sådan en effekt kunne dæmpes væsentligt med tiltag fra tandlægerne og

tandplejens side?

Svar: Ikke umiddelbart. Fluorid i drikkevandet er et af de bedste midler til carieskontrol i stor skala.

Derfor er tilsætning af fluorid til drikkevandet en del af de nationale tiltag mod caries i mange lande

– f.eks. i USA. Man kan også sige, at hvis det virkede med tandplejetiltag, så ville der ikke være en

forskel mellem Jylland og Sjælland, men det er der i høj grad. Så når det ikke virker i Jylland, hvorfor

skulle det så virke i København?

Spørgsmål 3:

Vil Tandlægeforeningen på denne baggrund være bekymret over en eventuel blødgøring af

drikkevandet i København?

Svar: Ja, naturligvis vil Tandlægeforeningen være bekymret over et tiltag, som kan give mere caries.

Opfølgende korrespondance

Fra: Martin Rygaard [mailto:[email protected]]

Sendt: 9. december 2011 14:36

Til: Trine Ganer

Emne: RE: Svar fra Tandlægeforeningen

Hej Trine


34

Nu har jeg nærlæst svaret og vil lige sikre mig at I er opmærksomme på at blødgøring alene ændrer

indholdet af calcium i drikkevand. Fluoridindholdet er uændret. Jeg vil bare sikre mig at svaret er

givet på den baggrund og understrege at vi særligt undersøger effekten af et ændret calciumindhold

i drikkevandet. Kan svarene i gav betragtes gældende også i denne sammenhæng?

Jeg beklager hvis min fremstilling af sagen var uklar tidligere.

Mvh Martin

Kære Martin,

Beklager at jeg først vender tilbage nu – jeg har måttet afvente faglig vurdering fra lektor ved

Tandlægeskolen i Kbh., Allan Bardow. Han har givet flg. svar på dit spørgsmål, som vi

Tandlægeforeningen støtter:

”Den carieshæmmende effekt af fluorid i drikkevand er uden sammenligning det, der har størst

evidens. Langt færre undersøgelser har set på effekten af andre ioner i drikkevandet. Men de

undersøgelser, der findes, peger i retning af at også calcium har en carieshæmmende effekt.

Fjernelse af betydelige mængder calcium fra drikkevandet ved blødgøring må derfor antages at

udgøre en risiko for øget cariesforekomst. Som Danmarks folkerigeste kommune med over en halv

million indbyggere vil øget cariesforekomst i København komme til at berøre rigtig mange. Det er

derfor vigtigt at konsekvenserne af tiltaget for tandsundheden bliver undersøgt først.”

Håber ikke at det er for sent.

Mange hilsner

Trine


35

Bilag 7. Uddrag af (Pedersen, A et al., 2010)

Mineraler Calcium

Tabel 43a: Indtag af calcium (mg/dag); gennemsnit, spredning og percentiler samt anbefalet indtag

ved planlægning af kost (RI), estimeret gennemsnitsbehov (AR) og nedre grænse for indtag (LI) ifølge

NNR 2004. Intake of calcium (mg/day); mean, standard deviation and percentiles plus recommended

intake (RI) for use in planning diet for groups, estimated average requirement (AR) and lower level of

intake (LI) according to Nordic Nutrition Recommendations 2004. Percentiler NNR 2004.

I alle grupper er indtaget højt i forhold til de anbefalede niveauer. Børn indtager mere end voksne,

og drenge og mænd får mere end deres jævnaldrende af det andet køn. Det er kun ganske få

procent, som har indtaget calcium under den nedre grænse. Det relative indhold af calcium i kosten

er højt i forhold til de mængder, som anbefales ved kostplanlægning. Der er tydelige forskelle

mellem kvinder og mænd og mellem børn og voksne. Det er forskelle, som hovedsageligt kan

henføres til, at det relative forbrug af mælk er størst hos børn og hos kvinder sammenlignet med

mænd. Mælk og ost er klart de største bidragydere til kostens indhold af calcium. Histogrammet

viser, at ca. 70% af de rapporterede kostsammensætninger kan opfylde planlægningsnormen på

1000 mg pr 10 MJ.


36


37

Bilag 8. Korrespondance med drikkevandseksperter i Belgien, Holland og

Sverige

Korrespondance med Karin Stemgee og Bart van der Bruggen

Van: Martin Rygaard [mailto:[email protected]], Verzonden: dinsdag 13 december 2011 14:02, Aan:

[email protected]; Karin Stemgee, Onderwerp: Central softening of drinking

water and health effects

Dear van der Bruggen and K. Stemgée

I have with great interest read your article on central softening in Journal of Environmental

Management. I am preparing a brief report on the possible health effects of central softening in

Copenhagen, and we would like to have some responses from areas where softening is already

employed. I hope you will help by answering the following questions:

1. Was/are possible impacts on health considered/discussed in relation to the possible

implementation of central softening in Flanders?

2. Do you know of any impacts on health that has been monitored for or registered in relation

to softening of drinking water in Flanders or rest of Belgium?

Your help with these questions will be much appreciated!

Yours sincerely,

Martin

Mail from Karin Stemgee, Tue 13/12/2012

Dear Mr Rygaard,

As far as I know are de possible impacts on health not considered in relation to central softening.

We rely on the guidelines of WHO.

Kind regards,

Ir. Karin Stemgée

Mail from Bart van der Bruggen, Tue 13/12/2011

Dear Martin,

Health effects are difficult to estimate since there is no agreement among 'believers' and 'non-

believers'. Nevertheless, we considered a range with lower limit 15°F so that potential risks of too

soft water are not to be considered, even though this would be the case for household scale

softeners. There can also be potential benefits by avoiding hard water. This is difficult to quantify and

even to prove, so we stayed away from medical issues and rather looked at economic benefits that

are clear and proven.


38

Best regards,

Bart

Bart Van der Bruggen, K.U.Leuven - department of Chemical Engineering, T +32 16 322340, Mobile

+32 471 380026


39

Korrespondeance med Cindy de Jongh, Scientific researcher toxicology &

projectmanager, KWR Watercycle Research Institute, The Netherlands

Dear Dick

Hans-Jørgen Albrechtsen mentioned that you or your colleagues might have some thoughts to share

on the topic of softening. Hans-Jørgen and I are preparing a brief report on the possible health

effects of central softening in Copenhagen, and we would like to have some responses from areas

where softening is already employed. I hope you will help by answering the following questions:

1. Were possible impacts on health considered/discussed before the implementation of central

softening in the Netherlands?

2. Do you know of any impacts on health that has been monitored for or registered in relation to

softening of drinking water?

Your help with these questions will be much appreciated!

Yours sincerely,

Martin

From: Kooij, Dick van der, woensdag 14 december 2011 14:19, To: Martin Rygaard, Subject: RE:

Central softening of drinking water

Dear Martin,

Indeed, the issue of public health significance of softening has been mentioned, but it is beyond my

field of expertise. I have forwarded your message to my colleague Cindy the Jongh, who is involved

with this issue and will respond to your questions..

Best regards,

Dick,

prof. dr.ir. Dirk van der Kooij, Adviseur Microbiologie, T +31 (0)306069634,

[email protected]

From: Jongh, Cindy de [mailto:[email protected]], 22 December 2011 10:14, To: Martin

Rygaard, Subject: FW: Central softening of drinking water

Dear Martin Rygaard,

My colleague Dick van der Kooij forwarded your e-mail with the questions regarding central

softening in the Netherlands.

1. Were possible impacts on health considered/discussed before the implementation of central

softening in the Netherlands?




40

To be honest, I'm not totally aware of the discussion at the time of implementation.

However, the discussion regarding the beneficial health effects of hardness, Ca and Mg already dates

already from 40 years ago. But the discussion is now again actual with the desalination process

around the world and the question on what is the optimal mineral balance in drinking water.

In the Netherlands, most softening installations are pellet reactors, which only affect Ca content and

not Mg.

Only recently, several UF/RO installations were built, but this water is mixed with conventional water,

so Ca and Mg contents decrease with about one third.

In our new Drinking Water Directive (dating from July 2011), we have new regulation that the Mg-

content in drinking water may not be affected by the treatment method. However, this rule is only

implemented very recently and we don't have any experience yet on the enforcement of this

regulation.

2. Do you know of any impacts on health that has been monitored for or registered in relation to

softening of drinking water?

An important report by WHO regarding this subject can by downloaded through the following link:

http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/publication_9789241563550/en/index.ht

ml

The main conclusions are: for changes in total hardness and calcium most studies found no effects

on cardiovascular health,

regarding magnesium: seven studies found a protective effect, two studies no effect and 1 a negative

health effect on cardiovascular disease. A meta-analysis of these studies showed that a higher

magnesium level leads to a lower mortality due to cardiovascular disease.

We also performed a cohort-study together with Maastricht University a few years ago. The

publication you will find in the attachment. The conclusion was that there was no evidence for an

overall protective effect of Ca and Mg against cardiovascular disease. However, in a subgroup of men

with a low Mg intake through food we found a 62% lower risk of dying from stroke if Mg-level in tap

water was above 4 mg/L.

These findings are in line with the WHO report.

I hope this gives you an answer to your question. If needed I can send you a lot more articles.

If you have any other questions, please contact me!

Best regards and happy holidays,

Cindy de Jongh


41

From: Martin Rygaard [mailto:[email protected]], Sent: maandag 2 januari 2012 13:15, To: Jongh,

Cindy de, Subject: RE: Central softening of drinking water

Dear Cindy de Jongh

Thank you very much for your comprehensive reply to my questions! May I conclude from your

response that it is your impression, that in the Netherlands, health impacts from changed water

quality has been considered, however focusing on the possible link between Mg/Ca in drinking water

and cardiovascular disease, and that other possible health impacts have been considered of minor

importance based on the conclusions from WHO?

I find it very interesting that the July 2011 Drinking Water Directive demands no alterations to Mg

content. Can you help me with a link to the directive? Was it based on the WHO report or also local

reports?

Best wishes and happy New Year,

Martin

From: "Jongh, Cindy de" [email protected], To: 'Martin Rygaard' [email protected],

Date: Wed, 11 Jan 2012 10:05:08 +0100, Subject: RE: Central softening of drinking water

Dear Martin,

For you also a happy new year (a bit late though).

In the Netherlands we've only considered cardiovascular effects, and not the other effects. This was

indeed based on the WHO conclusions and the Baltimore symposium 2006. See e.g.

http://www.wcponline.com/pdf/Cotruvo.pdf

I just checked our Drinking Water Directive.

The concepts I've seen in the process before July 2011 contained also an "explanatory memorandum"

saying that "that the Mg-content in drinking water may not be affected by the treatment method".

But I can't find it on the offical website by our goverment. I will check with our contact person what

happened to that part. Maybe it was not implemented in the final version.

Best regards,

Cindy

From: "Jongh, Cindy de" [email protected], To: 'Martin Rygaard' [email protected],

Date: Thu, 12 Jan 2012 20:32:30 +0100, Subject: RE: Central softening of drinking water

Dear Martin,

Your e-mail triggered me to find out the text in our new Drinking Water Directive regarding "no

alterations in Mg content". So I asked our contactperson at the government.







42

Unfortunately, the text of the Directive is only provided in Dutch. Maybe you will understand a little

bit..... otherwise Google translator might be useful.

This is the link

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-2011-

293.html?zoekcriteria=%3fzkt%3dUitgebreid%26pst%3dStaatsblad%257cStaatscourant%257cTractat

enblad%257cParlementaireDocumenten%26vrt%3ddrinkwaterbesluit%26zkd%3dInDeGeheleText%26

dpr%3dAlle%26sdt%3dDatumPublicatie%26ap%3d%26pnr%3d2%26rpp%3d10%26_page%3d3%26so

rttype%3d1%26sortorder%3d4&resultIndex=20&sorttype=1&sortorder=4

In Table IIIa. Indicatoren – Bedrijfstechnische parameters you can find that the minimal hardness is 1

mmol/L, but only in case of softening or desalination. In the explanatory memorandum (see below) it

is written that techniques should be chosen that do not alter Mg content. This may also comprise the

use of marble filtration of addition of magnesium to replenish the original concentration. This was

based on recent WHO reports.

In Dutch

Hardheid (totaal) > 1 mmol/l Totale hardheid te berekenen als aantal mmol Ca2+ plus

Mg2+/l. Normwaarde geldt uitsluitend bij toepassing van ontharding of ontzouting. Toetsing vindt

plaats aan de 90 percentiel van de meetgegevens.

Explanatory text (in Dutch):

De norm voor hardheid (totaal) is alleen van kracht bij ontharden en/of ontzouten van drinkwater. In

dit kader is alleen de ondergrens relevant. De bovengrens van 2,5 mmol/l (die in het

Waterleidingbesluit was opgenomen) is daarom vervallen. Opgemerkt wordt dat bij het toepassen

van ontharden, de technieken zodanig worden gekozen dat de concentratie van magnesium niet

verandert. Hieronder kan tevens worden verstaan dat via een nabehandeling (zoals marmerfiltratie

en dosering) de hardheid en/of het magnesiumgehalte weer worden aangevuld. Recente WHO

documenten geven het belang van magnesium voor de volksgezondheid aan.

If you have any other questions, please feel free to contact me!

Best regards,

Cindy

Dr. ir. Cindy de Jongh, Scientific researcher toxicology & projectmanager, KWR Watercycle Research

Institute, P.O Box 1072, 3430 BB Nieuwegein, The Netherlands

T +31 (0)30 60 69 703 | F +31 (0)30 60 61 165, E [email protected] | www.kwrwater.nl

KvK Utrecht e.o. 27279653

http://www.kwrwater.nl/


43

Korrespondance med Kenneth M. Persson, Sydvatten, Lund, Sverige.

From: Martin Rygaard, Sent: 13 December 2011 13:39, To: [email protected]; Lunds

Universitet ([email protected]), Subject: avhärdning sundhedseffekter

Kære Stefan Johnsson og Kenneth Persson

Som I måske husker blev der i 2010 afholdt et seminar om blødgøring/avhärdning af drikkevand hos

KE i København. Nu er vi ved at skrive et notat om mulige sundhedseffekter af at blødgøre vandet i

Danmark. Jeg har et par spørgsmål til jer:

1. Blev det overvejet inden etableringen af avhärdning processen hos Sydvatten hvordan

avhärdning ville kunne påvirke folkesundheden?

2. Har i undersøgt eller registreret nogen effekter af avhärdning på folkesundheden fx

tandsundhed, eksem, etc?

Jeg håber i kan hjælpe og begge vil svare, og tak!

Med venlig hilsen Martin

Från: Stefan Johnsson, Skickat: den 5 januari 2012 16:41, Till: Kenneth M. Persson, Ämne: VB:

avhärdning sundhedseffekter

God fortsättning Kenneth!

Hade du inte något intressant Örebro-exempel att delge?

/Stefan

From Kenneth M. Persson, Mon 09/01/2012, To: Martin Rygaard, Cc. Stefan Johnsson

Hej Martin

Hårdhet är ett helt okontroversiellt ämne i Sverige, eftersom 75% av allt dricksvatten kommer från

ytvatten med naturligt låg hårdhet. Mjukt dricksvatten finns därför naturligt i hela Sverige (på

samma sätt som Finland och Norge) och hårdhet är framför allt ett tekniskt problem som orsakar

kalkutfällningar i ledningar, i varmvattenberedare, i disk- och tvättmaskiner, samt som orsakar ökad

förbrukning av rengörningsmedel (som diskmedel, tvättmedel eller tvål). Det finns ett tydligt

önskemål från den vanliga konsumenten att vattenverket bör försöka minska hårdheten i

dricksvattnet. Många vattenverk som tar grundvatten använder avhärdning (blödgörnig) i sin rening

för att sänka hårdheten, till exempel Vombverket.

Så därför får vi besvara din första fråga, om undersökningar genomfördes eftersom det fanns

misstanke om att avhärdning skulle kunna påverka folkhälsan, med NEJ. I Skåne har ungefär 55% av

Sydvattens kunder fått naturligt mjukt vatten från Bolmen från år 1987. Övriga 45% längtade efter

mjukt vatten och välkomnade det när avhärdningen hade driftsatts på Vombverket 1999.



44

Effekter av avhärdning på folkhälsan som karies, hudproblem mm har inte undersökts mig veterligen.

Men det finns vissa regionala skillnader på karies bland barn. Jag bifogar en rapport från den svenska

hälsomyndigheten Socialstyrelsen över tandhälsan i Sveriges olika landsting från 2010. Det landsting

som har allra högst hårdhet i dricksvattnet är Gotland, ön i Östersjön. Där finns inget mjukt vatten

alls, utan hårdheten är typiskt 60 mg/l eller högre i dricksvattnet. Det landsting som har allra mjukast

vatten heter Värmland, på gränsen till södra Norge. Värmland har inget hårt vatten överhuvudtaget.

Den viktigaste vattentäkten är Klarälven med sjön Vänern. I Värmland har sedan många år en

regional metodik utvecklats där pH-justering av dricksvatten görs med soda (Na2CO3) i stället för

kalk (Ca(OH)2). Det gör att inte ens den lilla extra kalicumdosen som följer av pH-justering upp till pH

8,1-8,2 från typiskt pH 6, tillförs värmländska dricksvatten. pH-justering med kalk brukar öka

hårdheten från cirka 4 mg/l till cirka 8 mg/l, men denna effekt saknas i Värmland.

Av statistiken för karies bland barn i Sverige ligger Värmland bäst till medan Gotland ligger strax

under mitten. Jag hoppas detta hjälper dig i ditt arbete.

Vänliga hälsningar

KMP

Kenneth M Persson

Sydvatten AB, Ideon Science Center, 227 30 LUND, 040-35 15 64

Bilag 5 Vandkvalitet - Værket ved Marbjerg 31.07.2015

HOFOR A/S Ørestads Boulevard 35 | 2300 København S | Telefon 33 95 33 95 | CVR-NR. 1007 3022 | www.hofor.dk

Parameter Enhed Analyse fra

afgang værk1)

af normalvand

fra Værket

ved Marbjerg

Analyse af

blødgjort vand fra

pilotforsøg på

Værket ved

Marbjerg

Beregnet

blødgjort

vand fra

Værket ved

Marbjerg

Vandkvalitets-

krav 2)

Hårdhed, total odH 21 14 10 5-30 3)

Calcium (Ca) mg/l 110 69 40 < 200 3)

Magnesium (Mg) mg/l 23 19 <21 50

Natrium (Na) mg/l 17 53 <81 175

Fluorid mg/l 0,5 0,5 <0,5 1,5

Hydrogencarbonat mg/l 352 322 307 >100 3)

1) Analyse fra juli 2014

2) Bekendtgørelse om vandkvalitet og tilsyn med vandforsyningsanlæg BEK nr. 292 af 26.marts 2014

3) Vejledende værdi