Program Pendidikan Profesi NersProgram Studi Ilmu KeperawatanFakultas KedokteranUniversitas Diponegoro2012

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

PENGAMBILAN SAMPEL DARAH ARTERI UNTUK ANALISA GAS

DARAH

Nama klien : Tn. M

Diagnosa Medis : Susp. Leptospirosis dan AMI

Tanggal Masuk : 21 Desember 2012

1. Diagnosa keperawatan dan dasar pemikiran

a. Diagnosa

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar

Data Subyektif:

Klien mengatakan sesak

Klien menolak saat nasal kanul diganti non rebreathing mask karena tidak

nyaman

Data Obyektif:

Klien tampak terpasang nasal kanul O2 3 liter/menit

Hasil Pemeriksaan Fisik Paru-Paru:

Inspeksi:

- Frekuensi napas klien 45 kali/ menit; irreguler; napas pendek, cepat,

dan dangkal

- Ada napas cuping hidung

- Ada retraksi intercostalis

- Ada gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas

- Pengembangan dada simetris antara dada kanan dan kiri.

Palpasi: Pengembangan dinding dada kurang maksimal

Perkusi: Sonor pada sebagian besar lapang paru, dullness pada area basal

Auskultasi: Terdengar suara dasar vesikuler dan terdengar ronkhi basah

pada area basal paru

Hasil Pemeriksaan Penunjang (thorax AP) : terdapat gambaran edema

pulmonum

1

Program Pendidikan Profesi NersProgram Studi Ilmu KeperawatanFakultas KedokteranUniversitas Diponegoro2012

b. Dasar Pemikiran

Umumnya infark miokard akut didasari oleh adanya arterisklerosis

pembuluh darah koroner. Nekrosis miokard akut hampir selalu terjadi akibat

penyumbatan total arteria koronaria oleh trombus yang tidak stabil dan sering

ruptur. Kerusakan miokard dari endokardium sampai epikardium, menjadi

komplet dan irefersibel dalam 3 – 4 jam. Meskipun nekrosis miokard sudah

komplit, proses remodeling miokard yang mengalami injuri terus berlanjut

sampai beberapa minggu karena daerah infark meluas dan daerah non infark

mengalami dilatasi. Setelah terjadi infark miokard akut, daerah miokard

setempat akan memperlihatkan penonjolan sistolik dengan akibat penurunan

isi sekuncup (stroke volume) dan peningkatan mekanisme akhir sistolik dan

akhir diastolik ventikrel kiri. Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dengan

akibat tekanan atrium kiri juga naik. Peningkatan tekanan atrium kiri yang

lama akan menyebabkan transudasi cairan ke jaringan intersisium paru.

Akibatnya terjadi kerusakan membran alveolar paru yang berpengaruh

terhadap proses difusi dan mengakibatkan adanya gangguan pertukaran gas.

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Pengambilan sampel darah arteri untuk analisa gas darah.

3. Prinsip-prinsip tindakan

a. Steril

b. Darah yang diambil harus darah arteri.

c. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar

d. Tindakan dilakukan sesuai dengan indikasi/advis dokter

e. Prosedur pengambilan analisa gas darah:

1) Persiapan alat:

a) Syringe steril ukuran 5 atau 10 ml

b) Botol heparin 10 ml, 1000 unit/ml (dosis-multi)

2

Program Pendidikan Profesi NersProgram Studi Ilmu KeperawatanFakultas KedokteranUniversitas Diponegoro2012

c) Jarum no. 22 atau 25 (bevel pendek)

d) Kapas alkohol

e) Beri label untuk menulis identitas klien yang meliputi : nama, usia dan

asal ruang/intsalasi (IRDA dalam)

f) Siapkan blangko pemeriksaan AGD yang meliputi identitas klien

(nana, usia, jenis kelamin, No RM, diagnosa) tanggal dan waktu

pengambilan, FiO2 dengan jenis alat pemberian O2, suhu tubuh klien.

2) Prosedur:

a) Arteri yang sering digunakan adalah arteri radialis atau brakhialis.

b) Lakukan pemeriksaan Allen test dengan cara membendung arteri

radialis dan ulnaris secara terus menerus, kemudian dibuka kembali.

Jika tangan cepat kembali dari warna pucat ke warna merah muda

menandakan aliran arteri patent (Tes Allen positif)

c) Lakukan hiperekstensi dan rotasi keluar pada tangan yang akan

diambil

d) Hiperekstensi bisa digunakan dengan plabot infus

e) Untuk arteri brakhialis, hiperekstensi dilakukan pada siku.

f) Lakukan aspirasi 0,01 ml heparin ke dalam syringe, sehingga dasar

syringe basah dengan heparin, kemudian kelebihan heparin dibuang

melalui jarum, dilakukan dengan perlahan sehingga pangkal jarum

penuh dengan heparin dat tidak ada gelembung udara

g) Lakukan palpasi arteri radialis atau brakhialis dengan jari tengah dan

jari telunjuk, temukan titik maksimum denyutan, lakukan desinfesksi

dengan kapas alcohol

h) Masukkan jarum secara perlahan di area dengan pulsasi penuh, untuk

memudahkan jarum dimasukkan dengan sudut 45-90 derajat dari kulit

i) Jarum akan otomatis masuk kedalam arteri, darah secara perlahan

akan naik di dalam syringe, hal ini yang mengindikasikan bahwa

darah yang diambil adalah darah arteri. Bila dilakukan aspirasi secara

paksa seperti pada syringe yang terbuat dari plastik, maka belum tentu

3

Program Pendidikan Profesi NersProgram Studi Ilmu KeperawatanFakultas KedokteranUniversitas Diponegoro2012

darah yang diaspirasi adalah darah arteri, sehingga akan mengaburkan

pemeriksaan.

j) Ambil darah sebanyak 1 ml, jarum dilepaskan dan petugas yang lain

melakukan penekanan pada daerah bekas penusukan (minimal 5

menit, dan 10 menit pada klien yang mendapat terapi antikoagulan)

k) Keluarkan gelembung udara yang ada dalam syringe. Lepaskan jarum

dan tempatkan penutup udara pada syringe. Putar syringe diantara

telapak tangan untuk mencampurkan heparin

l) Syringe diberi label dan dikelilingi oleh kapas alkohol untuk

mempertahankan kualitas darah hingga pengiriman ke laboratorium.

3) Catatan :

a) Ukur saturasi O2 untuk mencocokkan keakuratan PO2 (saturasi O2

yang terhitung= saturasi O2 yang diukur + Karboksihemoglobin)

b) Bila kandungan CO2 juga diukur, ini memberikan pencocokan silang

untuk keakuratan PCO2

c) Cara lain untuk meyakinkan keakuratan yaitu dengan melakukan tes

duplikat dengan 2 analisa gas yang berbeda. Bila ada perbedaan

dalam 2 penentuan, tes harus dilakukan untuk ketiga kalinya

d) Petugas yang melakukan analisa harus melaporkan adanya kecurigaan

bahwa hasil tidak benar, bila:

Syringe darah terdapat gelembung udara.

SaO2 yang dihitung tidak sesuai dengan SaO2 yang diukur

Kandungan CO2 yang dihitung tidak sesuai dengan yang diukur.

4) Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam menilai PaO2 :

a) Umur

Bayi baru lahir, PaO2 normal berkisar antara 40-70 mmHg dan setiap

kenaikan umur 1 tahun lebih dari 60 tahun, akan menyebabkan

penurunan PaO2 1 mmHg.

b) Posisi

4

Program Pendidikan Profesi NersProgram Studi Ilmu KeperawatanFakultas KedokteranUniversitas Diponegoro2012

Normal, perubahan posisi dari duduk ke berbaring akan

menyebabkan penurunan PaO2 5-10 mmHg.

c) Konsentrasi O2 inspirasi ( FiO2)

Setiap kenaikan 10 % FiO2 akan diikuti dengan kenaikan PaO2 +/- 50

mmHg.

d) Ventilasi alveolar

PaO2 berbanding terbalik dengan PaCO2. Hipoksemia adalah suatu

keadaan dimana PaO2 kurang dari 80 mmHg pada orang dewasa yang

bernafas dalam udara kamar setinggi permukaan laut atau SaO2

kurang dari 90 %.

4. Analisa tindakan keperawatan

Pada klien dengan AMI dan Edema Pulmonal, analisa gas darah

diindikasikan untuk mengkaji sifat, rangkaian, dan beratnya gangguan metabolik

dan pernafasan. Pemeriksaan gas darah digunakan untuk menilai respirasi, yaitu

pertukaran gas antara udara dari paru serta antara darah dengan jaringan.

Pemeriksaan gas darah juga menggambarkan hasil berbagai tindakan penunjang

yang dilakukan, jadi dapat digunakan sebagai salah satu kriteria untuk menilai

pengobatan. Analisa gas darah juga digunakan untuk mengevaluasi dan

membantu dalam penatalaksanaan hipoksia, keseimbangan asam basa dan terapi

oksigen.

5. Hasil yang di dapat dan maknanya

S: klien mengatakan masih sesak, tetapi tidak ingin memakai non rebreathing

mask

O:

Sampel darah arteri di dapatkan sebanyak 1 cc

Hasil analisa analisa gas darah:

5

Program Pendidikan Profesi NersProgram Studi Ilmu KeperawatanFakultas KedokteranUniversitas Diponegoro2012

PO2 : 54 mmHg (↓)

PCO2 : 26 mmHg (↓)

PH : 7,350 (Normal)

HCO3 : 14,1 mmol/L (↓)

BE : -9,7 (↓)

Saturasi O2: 84%

Kesimpulan : asidosis metabolik terkompensasi penuh

A: Tujuan pemeriksaan tercapai, tetapi masalah klien masih teratasi sebagian.

Klien masih dalam kondisi asidosis metabolik terkompensasi penuh dan

saturasi O2 masih 84%

P :

Lanjutkan intervensi. Monitor saturasi O2 dan TTV melalui pemasangan bed

side monitor. Pindahkan ke label merah untuk mempermudah observasi klien.

Kolaborasi pemberian terapi farmakologis.

6. Tindakan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa

keperawatan di atas

a) Mandiri:

1) Observasi tanda-tanda vital

2) Pertahankan tirah baring dan berikan posisi yang nyaman: semi fowler

b) Kolaborasi

1) Kolaborasi pemeriksaan EKG

2) Kolaborasi pemberian oksigen nasal kanul atau non rebreathing mask

3) Kolaborasi pemberian terapi farmakologis (obat) sesuai indikasi

7. Evaluasi diri

Pengambilan analisa gas darah dilakukan oleh mahasiswa dan perawat.

Pencarian arteri untuk penusukan analisa gas darah membutuhkan ketelitian dan

ketepatan dalam penusukan. Saat penusukan risiko tertusuknya vena sangat besar

sehingga harus dipastikan dengan perabaan denyut nadi yang tepat, baru

6

Program Pendidikan Profesi NersProgram Studi Ilmu KeperawatanFakultas KedokteranUniversitas Diponegoro2012

dilakukan penusukan. Mahasiswa sudah melakukan 3 kali penusukan tetapi darah

klien belum keluar, sehingga diserahkan kepada perawat yang lebih ahli.

8. Kepustakaan

1) Price, Sylvia Anderson, Patofisiologi Buku I, 1994,EGC, Jakarta

2) Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Mdikal Bedah, edisi 8, 1997,

EGC, Jakarta

3) Doenges E. Marlynn, Rencana Asuhan Keperawatan , 2000, EGC, Jakarta

4) Gallo & Hudak, Keperawatan Kritis, edisi VI, 1997, EGC, Jakarta

7