antecedentes anamnesis la historia clínica

8/19/2019 Antecedentes Anamnesis La Historia Clínica

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La Historia Clínica: Aspectos Éticos y Legales

Dra. Dolors Giménez

Especialista Medicina Legal y Forense

INTRODUCCION

El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como en

la privada, está asada en la relaci!n médico"paciente de la #ue se derivan derec$os y deeres

rec%procos. El profesional sanitario para prestar una uena y adecuada asistencia tiene #ue respetar los

derec$os del paciente o cumplir con todos sus deeres, lo cual resulta muc$as veces dif%cil dada nuestra

realidad asistencial.

Dentro del conte&to médicolegal y deontol!gico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las $istoria

cl%nica ad#uiere su má&ima dimensi!n en el mundo jur%dico, por#ue es el documento donde se refleja no

s!lo la práctica médica o acto médico, sino tamién el cumplimiento de algunos de los principales deeres

del personal sanitario respecto al paciente' deer de asistencia, deer de informar, etc., convirtiéndose en

la pruea documental #ue eval(a el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de

responsailidad a los profesionales sanitarios y)o a las instituciones p(licas.

*odo lo anteriormente e&puesto nos indica la gran importancia de la $istoria cl%nica desde varios puntos

de vista' asistencial, ético, médicolegal. *odos los aspectos #ue rodean y afectan a la $istoria cl%nica no

pueden ser oviados por el profesional sanitario.

La $istoria cl%nica se encuentra afectada por algunas normas jur%dicas dispersas, pero no e&iste una

norma de ámito nacional con rango de ley #ue unifi#ue y aporte las soluciones más adecuadas a todos

los prolemas legales #ue plantea, tales como' custodia, propiedad, acceso, etc.

CONCEPTO, INALIDAD E I!PORTANCIA !EDICOLE"AL DE LA HI#TORIA CLINICA

$%$%& Concepto

La $istoria cl%nica puede definirse desde diferentes perspectivas' desde el punto de vista gramatical,

desde el aspecto jur%dico, concepto médico"asistencial, o ien entendiéndose desde el área de la

medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médico legal donde #ueda registrada

toda la relaci!n del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico"sanitarias

realizados con él y todos los datos relativos a su salud, #ue se elaora con la finalidad de facilitar su

asistencia, desde su nacimiento $asta su muerte, y #ue puede ser utilizada por todos los centros

sanitarios donde el paciente acuda.

$%'%& inali(a(

La $istoria cl%nica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el

ojeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo #ue conduce al médico a iniciar la elaoraci!n de la

$istoria cl%nica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el re#uerimiento de una prestaci!n de servicios

sanitarios por parte del paciente.

+uede considerarse #ue la $istoria cl%nica es el instrumento ásico del uen ejercicio sanitario, por#ue sin

ella es imposile #ue el médico pueda tener con el paso del tiempo una visi!n completa y gloal del

paciente para prestar asistencia.

o ostante, aun#ue el ojetivo primordial de dic$o documento es el asistencial, no pueden ni deen

oviarse otros aspectos e&tasistenciales de la $istoria cl%nica'


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a." Docencia e investigaci!n' a partir de las $istorias cl%nicas pueden realizarse estudios e investigaciones

sore determinadas patolog%as, pulicaciones cient%ficas.

." Evaluaci!n de la calidad asistencial' la $istoria cl%nica es considerada por las normas deontol!gicas y

por las normas legales como un derec$o del paciente derivado del derec$o a una asistencia médica de

calidad. +uesto #ue de trata de un fiel reflejo de la relaci!n médico"paciente as% como un registro de la

actuaci!n médico"sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoraci!n permite estalecer el nivel de

calidad asistencial prestada.

c." -dministrativa' la $istoria cl%nica es elemento fundamental para el control y gesti!n de los servicios

médicos de las instituciones sanitarias.

d." Médico"legal'

• e trata de un documento p(lico)semip(lico' estando el derec$o al acceso limitado

• +uede considerarse como un acta de cuidados asistenciales

• / E&iste oligaci!n legal de efectuarla por normativas vigentes' Ley General de anidad,

0rdenaci!n de prestaciones sanitarias, Derec$os de los 1suarios, 2!digo Deont!logico Médico, ormas

3nternacionales.

• Elemento de pruea en los casos de responsailidad médica profesional' tiene un e&traordinario

valor jur%dico en los casos de responsailidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la

pruea material principal de todos los procesos de responsailidad profesional médica, constituyendo un

documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la $istoria cl%nica, es el

elemento #ue permite la evaluaci!n de la calidad asistencial tanto para la valoraci!n de la conducta del

médico como para verificar si cumpli! con el deer de informar, de realizar la $istoria cl%nica de forma

adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto #ue el incumplimiento de tales deeres tamién

constituyen causa de responsailidad profesional.

• *estimonio documental de ratificaci!n)veracidad de declaraciones sore actos cl%nicos y

conducta profesional.

• 3nstrumento de dictamen pericial' elemento clave en la elaoraci!n de informes médicolegales

sore responsailidad médica profesional. El ojeto de estudio de todo informe pericial sore

responsailidad médica profesional es la $istoria cl%nica, a través de la cual se valoran los siguientes

aspectos' enumeraci!n de todos los documentos #ue la integran, reconstrucci!n de la $istoria cl%nica,

análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas #ue intervinieron durante

el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realizaci!n de la $istoria cl%nica, puede tener las siguientes repercusiones'

• Malpra&is cl%nico"asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

• Defecto de gesti!n de los servicios cl%nicos

• 4iesgo de potencial responsailidad por perjuicios al paciente, a la instituci!n, a la administraci!n

• 4iesgo médicolegal ojetivo, por carencia del elemento de pruea fundamental en reclamaciones

por malpra&is médica.


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CARACTERI#TICA# DE LA HI#TORIA CLINICA

$%& Con)i(enciali(a(

El secreto médico es uno de los deeres principales del ejercicio médico cuyo origen de remonta a los

tiempos más remotos de la $istoria y #ue $oy mantiene toda su vigencia. La oligaci!n de secretos es uno

de los temas del derec$o sanitario #ue más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el

secreto no es asoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deer de

secreto y el principio de eneficencia del médico, fuerte protecci!n legal del derec$o a la intimidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la $istoria cl%nica, son tres cuestiones #ue se implican

rec%procamente y se relacionan. La $istoria cl%nica es el soporte documental iográfico de la asistencia

sanitaria administrada a un paciente, por lo #ue es el documento más privado #ue e&iste una persona.

El prolema médico legal más importante #ue se plantea es el #uerantamiento de la intimidad y

confidencialidad del paciente y los prolemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento

informatizado de los datos.

'%& #eg*ri(a(

Dee constar la identificaci!n del paciente as% como de los facultativos y personal sanitario #ue

intervienen a lo largo del proceso asistencial.

+%& Disponiili(a(

-un#ue dee preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, dee ser as%

mismo un documento disponile, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y

disponiilidad.

-%& .nica

La $istoria cl%nica dee ser (nica para cada paciente por la importancia de cara a los eneficios #ue

ocasiona al paciente la laor asistencial y la gesti!n y econom%a sanitaria, siendo uno de los principios

reflejados en el art%culo 56 de la Ley General de anidad.

/%& Legile

1na $istoria cl%nica mal ordenada y dif%cilmente inteligile perjudica a todos, a los médicos, por#ue

dificulta su laor asistencial y a los pacientes por los errores #ue pueden derivarse de una inadecuada

interpretaci!n de los datos contenidos en la $istoria cl%nica.

RE0UI#ITO# DE LA HI#TORIA CLINICA

$%& 1eraci(a(

La $istoria cl%nica, dee caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derec$o del

usuario. El no cumplir tal re#uisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual 2!digo +enal como

un delito de falsedad documental.

'%& E2acta

+%& Rigor t3cnico (e los registros


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Los datos en ella contenida deen ser realizados con criterios ojetivos y cient%ficos, deiendo ser

respetuosa y sin afirmaciones $irientes para el propio enfermo, otros profesional o ien $acia la

instituci!n.

-%& Coetanei(a( (e registros

La $istoria cl%nica dee realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.

/%& Co4pleta

Dee contener datos suficientes y sintéticos sore la patolog%a del paciente, deiéndose reflejar en ella

todas las fases médicolegales #ue comprenden todo acto cl%nico"asistencial. -s% mismo, dee contener

todos los documentos integrantes de la $istoria cl%nica, desde los datos administrativos, documento de

consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

5%& I(enti)icaci6n (el pro)esional

*odo facultativo o personal sanitario #ue intervenga en la asistencia del paciente, dee constar su

identificaci!n, con nomre y apellidos de forma legile, r(rica y n(mero de colegiado.

OTRO# A#PECTO# DE LA HI#TORIA CLINICA

$%& Propie(a(

La naturaleza jur%dica de la $istoria cl%nica $a sido una cuesti!n tremendamente deatida, pues de su

determinaci!n derivan su eficacia jur%dica, el acceso a sus datos y el poder de disposici!n de éstos, las

garant%as de la intimidad y del secreto profesional y los l%mites #ue por razones de interés p(lico pueden

oponerse a su estricta oservancia.

En la $istoria cl%nica confluyen derec$os e intereses jur%dicamente protegidos, del médico, del paciente,

de la instituci!n sanitaria e incluso p(licos.

Las doctrinas sore la propiedad de la $istoria cl%nica son muy variadas'

• +ropiedad del médico

• +ropiedad del paciente

• +ropiedad de la instituci!n

• *eor%as integradoras

'%& C*sto(ia

7." -cceso

8." -lmacenamiento y conservaci!n

HI#TORIA CLINICA INOR!ATI7ADA

La $istoria cl%nica el elemento central de la creaci!n de redes de informática o de telecomunicaci!n

médica por las grandes ventajas #ue proporciona la incorporaci!n de los datos de las $istorias a los


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sistemas informáticos en todas las facetas de la medicina ya #ue facilita, la investigaci!n, la docencia, la

asistencia médica, la laor de enfermer%a, la gesti!n administrativa y econ!mica.

in emargo, la informatizaci!n de los $istoriales tiene como inconveniente principal el poner en peligro

algunos de los derec$os fundamentales del paciente, como son el derec$o a la intimidad y

confidencialidad del enfermo.

0tro inconveniente ser%a la pérdida rusca, total o parcial de los datos.

+ara evitar tales inconvenientes ser%a necesario'

• Derec$o a la informaci!n de #ue la confidencia $ec$a al médico y sus $allazgos y deducciones

van a ser informatizados

• Derec$o a la liertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no

• Derec$o a la intimidad

• 2oncienciaci!n del personal #ue manipula la informaci!n

• -cceso restringido

• 2umplimiento de la L0+D y su posterior desarrollo y modificaci!n contenidos en el 4D 998)6999

de 66 de junio, por el #ue se apruea el 4eglamento de medidas de seguridad de los fic$eros

automatizados #ue contengan datos de carácter personal.

http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm

Aspectos médico-legales de la historia clínica

The medical-legal aspects of the clinical history

María Teresa Criado del Río a

a Especialista en Medicina egal ! "orense. #ro$esora titular de Medicinaegal ! Toxicología. "acultad de Medicina. %ni&ersidad de 'arago(a

El médico nunca puede olvidar que su ejercicio profesional siempre está ligado a un

conjunto de normas legales que lo regulan, y de normas deontológicas, que deben regir

su conducta profesional. La historia clínica también posee una doble regulación,

deontológica y jurídica. La primera se encuentra en el ódigo de !eontología "édica

#rofesional, y la segunda, al no e$istir una ley positiva específica que la regule, la

encontramos en disposiciones legales dispersas que hacen referencia a ella directa o

indirectamente%.

#or otra parte, como la historia clínica es un documento médico&legal que recoge toda la

relación médico&paciente', ésta se encuentra íntimamente vinculada a determinados

http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htmhttp://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm


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problemas médico&legales del quehacer cotidiano de nuestra profesión, y que hoy

preocupan seriamente al médico.

Estas ra(ones nos han conducido a recopilar, en el presente trabajo, el conjunto de

aspectos médicos&legales de la historia clínica, bajo el siguiente esquema)

1. *in y características de la historia clínica.

2. La historia clínica en los casos de responsabilidad.

3. +uién es el verdadero propietario de la historia clínica-

4. El secreto médico y la historia clínica.

*in y características de la historia clínica

nformacion de Espa/a

El ódigo !eontológico define la historia clínica como el 0documento médico en donde

quedan registrados todos los actos médicos reali(ados con el paciente, que se elabora

con la finalidad de facilitar su asistencia1.

La historia clínica es imprescindible para prestar una asistencia médica de calidad en la

medicina individual, y más a2n en la medicina colectiva e institucional. El motivo que

da lugar a su elaboración es siempre la asistencia y que ésta sea de calidad. La historia

clínica tiene tanta importancia en la labor asistencial que está reconocida como underecho del paciente y como un deber y un derecho del médico 3arta de !erechos y

!eberes del #aciente, publicada por el nstituto 4acional de la 5alud en %6789 artículo

%:.% del ódigo !eontológico9 artículo ;% de la Ley


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2. ?rdenada) todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y debidamente

fechadas. Los datos deben ser e$actos y puestos al día. La L?@AB! considera

infracción leve 3multa de %CC.CCC a %C.CCC.CCC de ptas.= no conservar actuali(ados los

datos de carácter personal automati (ados.

3. nteligible o legible y comprensible.

4. @espetuosa con el enfermo, los compa/eros y con la institución y sus directores.

5. @ectificada cuando sea necesario. 4o para 0ocultar1 una mala actuación médica 8,

sino con el objetivo de completar y aclarar la historia del paciente. La L?@AB!

establece, como deber del responsable del fichero automati(ado, rectificar o cancelar los

datos ine$actos e incompletos, y que de no hacerlo, incurre en una infracción leve, o en

una infracción grave, si se deriva de esta conducta un perjuicio para los derechos de los

afectados.

6. Dera(, ya que de no serlo el médico puede incurrir en un delito de falsedad de

documentos 3artículos >6C&8CC del ódigo #enal=.

La trascendencia sanitaria, social, judicial, etc., de los datos reflejados en la historia

clínica hace que ésta pueda ser utili(ada también con otros fines u objetivos ;. En estos

casos, debemos recabar el consentimiento libre e informado del paciente y la

autori(ación del médico responsable de la historia, además de preservar la intimidad y

confidencialidad del enfermo 3artículo %:.> del ódigo !eontológico9 artículos 8 y %%

de la L?@AB!, %66'=, salvo las e$cepciones que marcan las normas legales, y que

trataremos al referirnos a los motivos por los que se deben y pueden revelar datos de lahistoria clínica.

ay que tener presente que la L?@AB! de %66'F, que es la norma legal que regula la

historia clínica informati(ada, califica como infracción grave 3multa de %C.CCC.CC% a

:C.CCC.CCC de ptas.= crear un fichero privado o recabar datos con un objetivo distinto

del de la empresa, y como infracción muy grave 3multa de :C.CCC.CC% a %CC.CCC.CCC de

ptas.= la recogida de datos fraudulenta o enga/osa.

El consentimiento informado del paciente también deberá ser obtenido cuando los datos

vayan a ser informati(ados. !e no ser así, también esta conducta es considerada comofalta disciplinaria por la L?@AB!.

El valor jurídico de la historia clínica en los casos de responsabilidad médica

profesional

El objeto y las características de la historia clínica hace que se convierta en el

documento médico&legal que recoge toda la relación médico&paciente y todos los actos

médicos y sanitarios. Esta es la ra(ón de que la historia clínica sea la prueba material en

los casos de responsabilidad médica profesional, donde se transforma en la mejor

protección o la más efica( pie(a condenatoria>

, o en el mejor aliado o el peor enemigodel médico procesado:, puesto que es el documento en el que se pone de manifiesto si el


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médico actuó con la diligencia debida respecto a todas sus obligaciones en relación al

paciente, o si, por el contrario, actuó de forma negligente, no poniendo a disposición del

paciente los conocimientos médicos y los medios necesarios, seg2n la ciencia del

momento, y seg2n circunstancias en las que practicó el acto médico, o no respetó los

derechos del paciente. La importancia de la historia clínica, como elemento de prueba

en los casos de responsabilidad, se incrementa cuando se aplica para la resolución del

caso el principio jurídico de la inversión de la carga de la prueba 3el deber del paciente

de probar la culpabilidad del médico que se presume inocente, salvo prueba de lo

contrario, pasa a convertirse en la obligación del profesional de acreditar su diligencia,

su inocencia=, ya que es el 2nico medio que posee el médico para demostrar su

inocencia o diligencia. Gna historia clínica incompleta o mal reali(ada, o el hecho de

que el médico no quiera aportarla al proceso, pone al profesional en una situación

verdaderamente difícil, ya que en estos casos cabe preguntarse +cómo puede probar su

diligencia en su quehacer profesional-

El derecho del paciente a la copia de la historia clínica) +quién es el propietario de ésta-

El derecho a la información del paciente 3artículo %%.% del ódigo !eontológico=,

completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso 3artículo %C.: de la Ley


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pronóstico y un tratamiento es propiedad intelectual del médico, y por ello la historia es

de éste en el ejercicio privado, con los límites que le imponen los derechos del

paciente9 b) en ella se e$presan anotaciones personales, que a veces no guardan relación

directa con el paciente 3sospechas, alusiones a otros casos, dudas, etc.=9c) el paciente

que accede a la copia a veces la malinterpreta, unas veces por no tener conocimientos

médicos 3el que lee 0tumor1 piensa que tiene un cáncer=, y otras por considerarla

ofensiva 3histérica, alcohólico, vida se$ual, etc.= lo que origina incluso demandas de

responsabilidad profesional9 d) el deber de conservar y custodiar la historia clínica es

del médico, y e) la investigación médica se reali(a en gran parte sobre los historiales.

5in embargo, cuando la relación médico&paciente se reali(a en una institución sanitaria

en la que el médico está contratado, el centro sanitario considera que la historia clínica

le pertenece) a) porque es el que proporciona el espacio físico y los medios

instrumentales9 b) por su deber de conservar y custodiar las historias registradas en su

archivo9 c) por ser el producto habitual del ejercicio de su personal médico dependiente

3Estatuto de los Arabajadores de %C de mar(o de %67C=, respetando los derechos que

sobre ella tenga el médico por ser de su propiedad intelectual9 d) porque la autoridad

judicial en los procesos penales solicita la historia al centro, reconociendo así quién es

el titular de la misma9 e) por el derecho de los centros al uso de esta información para la

investigación 3Ley de #ropiedad ntelectual de las Empresas=, y f) porque la historia es

la prueba material que puede utili(ar el centro en caso de una demanda del paciente de

responsabilidad civil, directa o subsidiaria.

En el caso del médico que ejerce la medicina privada en un hospital, la historia

pertenece al médico, pero como se halla sometido a su régimen organi(ativo, el centro

le puede requerir una copia por coordinación, motivos de control o por prevención defuturas responsabilidades.

@euniendo estas consideraciones, astellano, en %66;, dice) 0La historia clínica es el

resultado de la actuación del o de los médicos que ponen sus conocimientos al servicio

del paciente, del enfermo que proporciona su persona y su información y del centro que

proporciona el marco físico y los medios instrumentales para que la atención y la

historia sean completas1. I como dice el jurista antero%) 0El propietario de la historia

es el centro, el paciente es titular de la intimidad en ella reflejada, y el médico, due/o de

su aportación intelectual y administrador del interés de terceros allí registrados1. Esta es

la ra(ón de que este autor opine, al igual que otros', que 0ante la petición de la historiaclínica por el paciente, lo correcto es entregar un e$tracto de la misma después de haber

eliminado todas las aportaciones personales que afectan a su intimidad o a un tercero1.

La @ecomendación : de %66F del omité de "inistros del onsejo de Europa, que ha

desarrollado la onvención Europea sobre el Aratamiento Butomati(ado de !atos

#ersonales, dice que el médico puede limitar el derecho de acceso del paciente a su

propia historia clínica 0si el conocimiento de la información es probable que cause un

da/o a la salud del afectado1 o 0si la información sobre el afectado revela también

información sobre terceros1.

Bdemás, hay que recordar que el paciente tiene derecho a una información adecuada ycomprensible 3artículos %%.% y %%.8 del ódigo !eontológico9 artículo %C.: de la Ley


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, y también

porque es objeto de prueba en las causas judiciales, la materia prima de la investigación

y estudios epidemiológicos biomédicos, de control administrativo y de gestión, a lo que

se ha sumado su informati(ación, que facilita el acceso a su contenido %8, acceso

favorecido por la realidad asistencial y la complejidad del trabajo hospitalario) lashistorias clínicas circulan por los pasillos, los archivos están poco protegidos, las nuevas

redes informáticas, etc., que facilitan que casi cualquier persona pueda acceder a ellas,

la cesión inapropiada de la información contenida en la historia a otros compa/eros 3sin

un fin asistencial=, la familia, los amigos, a solicitud de periodistas, etcétera.%:.

El secreto médico profesional es un deber médico que se encuentra regulado, además de

por la normativa deontológica, por un conjunto de normas legales. !e todas ellas,

2nicamente vamos a citar las que hacen referencia e$presa a la historia clínica y la

nueva protección penal del derecho a la intimidad, que ha dado lugar a una mayor

concienciación de este problema en el ejercicio de nuestra profesión.

La Ley


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El ódigo !eontológico dice en su artículo %6.%) 0Los sistemas de informati(ación

médica no comprometerán el derecho del paciente a la intimidad1. Los Estatutos de la

?" consideran una infracción grave 3suspensión para el ejercicio profesional por

tiempo inferior a un a/o= la vulneración del secreto por culpa o negligencia que

ocasiona un perjuicio y una infracción muy grave 3suspensión para el ejercicio

profesional de %&' a/os=, la vulneración dolosa o intencional del secreto.

El nuevo ódigo #enal de %66: refuer(a la protección del derecho a la intimidad y a la

confidencialidad, al tipificar como delito estas situaciones, y disponer para las mismas

sanciones penales muy graves 3p. ej., la sanción penal por la revelación del secreto

profesional es de una 0pena de prisión de %&8 a/os, multa de %'&'8 meses e

inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de '&; a/os1, sanción similar a

la imprudencia con resultado de muerte=)

1. La revelación del secreto profesional 3artículo %66=.

2. El simple acceso a toda clase de documentos o archivo, o la utili(ación de cualquier

medio para descubrir secretos, para vulnerar la intimidad del otro sin su consentimiento.

Esta conducta se agrava cuando los datos se difunden a terceros, los datos hacen

referencia a la salud, origen racial o vida se$ual, la víctima es menor o incapa(, etc.

3artículo %6F=. B la sanción penal de todas estas situaciones, se le a/ade la pena de

inhabilitación absoluta durante un tiempo de ;&%' a/os cuando la persona que reali(a

esta conducta delictiva es un funcionario p2blico 3artículo %67=.

3. El acceso a permitir o acceder a otros documentos secretos, reali(ado por el

encargado de su custodia 3artículos 8%: y 8%;=, la destrucción, alteración o inutili(aciónde datos o documentos ajenos, reali(adas por cualquier persona 3ar tículo ';8=, o por las

personas que tienen encomendada la custodia de los mismos 3artículos 8%> y 8%;=, y la

destrucción o inutili(ación de los medios dispuestos para impedir el acceso a

documentos que tienen restringido dicho acceso, reali(adas por cualquier persona o los

encargados de su custodia 3artículos 8%8 y 8%;=.

Estas 2ltimas conductas delictivas enla(an con el deber médico de conservar y custodiar

la historia clínica.

El ódigo !eontológico se/ala este deber, y dice que se podrá proceder a sudestrucción, siempre con el consentimiento del paciente, salvaguardando su intimidad, y

sin perjuicio de la legislación vigente) por transcurso del tiempo, de modo que la

historia clínica quede obsoleta 3es aconsejable esperar %: a/os, que es cuando prescribe

la responsabilidad civil contractual=, muerte del paciente o cese del médico en su trabajo

3artículos %:.' y 'C=.

La L?@AB! establece que los datos personales automati(ados deberán ser conservados,

y que 2nicamente podrán ser cancelados o rectificados cuando sean incompletos o

ine$actos, o hayan dejado de ser necesarios. Bdemás, establece el deber de custodia de

los datos automati(ados del responsable del fichero, por medio de la adopción de las


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medidas técnicas y organi(ativas oportunas, y que de no hacerlo incurre en infracción

grave.

uando el médico procede a recabar la información del paciente que transcribe en la

historia clínica, lo hace con un fin e$clusivamente médico, no piensa en otros posibles

fines de esta información, y sabe que debe guardar el secreto profesional. Los problemas con el secreto surgen cuando la historia clínica es utili(ada con otros fines, o

cuando el derecho a la confidencialidad e intimidad se enfrenta a otros derechos como

son) el derecho a la salud, el derecho a la información, etc. Es en estos casos cuando el

médico se pregunta +a quién y bajo qué circunstancias se pueden suministrar los datos

de la historia clínica- El deber del secreto médico no es absoluto, sino relativo, y él pasa

a un segundo término cuando se enfrenta a obligaciones mayores como son, por

ejemplo, la vida o la salud de un tercero, al margen de que el médico puede suministrar

la información del paciente a otros compa/eros siempre y cuando tenga una finalidad

e$clusivamente asistencial 3artículo %:.: del ódigo !eontológico9 artículo ;% de la Ley


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6. B la Bdministración de justicia 3L?@AB!=, en) a) la denuncia de delitos 3artículo ';'

de la Ley de Enjuiciamiento riminal= u obligación de comunicar las lesiones y muertes

violentas o sospechosas de criminalidad al jue( de instrucción, mediante parte

médico9 b) partes de aborto, nacimiento y muerte natural dirigidos al jue( del @egistro

ivil 3Ley del @egistro ivil=, y de internamiento psiquiátrico compulsivo al jue( de

primera instancia 3artículo '%% del ódigo ivil, modificado por la Ley ?rgánica

%H%66;, de %: de enero=, y c) la colaboración con la Bdministración de justicia, cuando

el médico act2a en calidad de perito y se limita a in formar de aquello que tenga que ver

estrictamente con el proceso 3artículos 8%C, 8%;, 8%F y F%; de la Ley de Enjuiciamiento

riminal=, es requerido en calidad de testigo para informar sobre lo conocido del

paciente 3artículo 8%C de la Ley de Enjuiciamiento riminal=, a pesar de que la

onstitución prevé en su artículo '8 que la ley regulará la e$ención de declarar sobre

hechos conocidos por causa del secreto profesional, pero esta ley a2n no se ha dictado, y

cuando le es requerido el historial para esclarecimiento de una causa judicial 3a lo que

no puede negarse cuando es criminal, y sí cuando la causa es judicial laboral, civil o

contenciosa administrativa=.

Aanto cuando al médico le es solicitado el historial como cuando es requerido en calidad

de testigo, el proceder a seguir aconsejado es el siguiente%,%C,%F,%6,'C) solicitar al jue( el

motivo de su requerimiento9 obtener la autori(ación escrita del paciente9 si considera

que no es pertinente la entrega del historial, especificar al jue( el porqué, y se/alar que

teme violar el secreto médico profesional. !espués de ello, someterse a su criterio final,

y entregar la historia omitiendo toda información personal del paciente ajena al proceso,

y hacerlo saber así al jue(. B esta 2ltima conclusión llegaron los representantes de

magistratura, deonto&logía y de la agencia de protección de datos en el ongreso

4acional de !erecho 5anitario celebrado en "adrid en %66;.

El médico que no colabora con la Bdministración de justicia, cuando tiene obligación de

ello, tiene que saber que puede incurrir en un delito de desobediencia a la autoridad

judicial 3artículo ::; del ódigo #enal=, y en un delito de denegación de au$ilio a la

justicia 3artículo 8%'.% del ódigo #enal=.

7. B petición del propio paciente, que muchas veces precisa certificados o informes

sobre su estado de salud, y tiene derecho a ellos 3Ley


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Aodas las situaciones y problemas que hemos e$puesto de la historia clínica nos reflejan

que, además de ser el documento base de la asistencia sanitaria, tiene m2ltiples

implicaciones jurídicas%7. El médico no puede ser ajeno a ellas, y debe tenerlas en

cuenta en primer lugar porque afectan a los derechos de los pacientes, al derecho de la

salud p2blica y, por lo tanto, a las obligaciones del médico, tanto legales como éticas. I

en segundo lugar porque si el médico no cumple con sus obligaciones puede incurrir en

responsabilidad médica administrativa, civil e incluso penal.

#or 2ltimo, se/alar que dada la variedad de situaciones conflictivas que pueden darse en

la práctica asistencial diaria, consideramos que sería oportuna la elaboración de una

2nica norma legal sobre la historia clínica, que regulara y aglutinara todos sus matices)

requisitos, información del paciente, secreto médico, responsabilidad médica,

informati(ación de la historia clínica, etc. !e esta manera, el médico contaría con un

marco de referencia legal 2nico sobre la historia clínica, que facilitaría su tarea para

actuar de manera más adecuada siempre en beneficio del paciente y de la comunidad, y

respetando sus derechos.

ANAMNESIS: es útil para registrar los datos completos de la paciente y poderlaestratificar en grupos de riesgo y poder establecer un mejor control prenatal.

EDAD MATERNA Y PARIDAD:

Primiparidad precoz: primer parto antes de los 17 años. Debido a que el aparatoenital no se en!uentra !ompletamente desaroolado por lo !ual pueden e"istir abortos#partos prematuros por mala adapta!i$n del %tero a su !ontenido. Adem&s pueden'aber disto!ias por (alta de desarrollo pel)iano# anomal*as en las !ontra!!ionesuterinas.

Primiparidad tardía: o!urre !uando la mu+er tiene su primer parto despu,s de los -años# el utero de estas mu+eres 'a estado sometido durante )arios años a estimulosner)iosos / 'ormonales# lo que 'a!e que este pierda sus propiedades (undamentales!omo lo son la elasti!idad / !ontra!tilidad durante el trans!urso de los años )ol)i,ndose (ibroso# siendo una !ausa de interrup!i$n del embara0o# prolona!i$n / deten!i$n del parto# 'emorraias# mala in)olu!ion uterina.

ANTEEDENTE2 3AMI4IARE2: DM# T5# 6TA# embara0os multiples que obliuen atomar medidas espe!iales para el dianosti!o o tratamiento de las mismas.

ANTEEDENTE2 PER2NA4E2: en(ermedades !l*ni!as / quir%ri!as# para e)aluar elrado de se!uelas que puedan reper!utir en el embara0o.


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ANTEEDENTE2 8INE48I2: a(e!!iones o inter)en!iones ine!ol$i!as quepueden modi(i!ar las !ondu!tas en la aten!i$n del traba+o de parto# 39R# plani(i!a!i$n#ultima # ET2# numero de !ompañeros se"uales.

ANTEEDENTE2 52TETRI2: datos !omo n%mero de esta!iones# partosanteriores# pardidad# !es&reas para determinar (a!tores de rieso que se 'a/an tenido

durante esos periodos# periodo interenesi!o# debido a que entre menor es esteinter)alo ma/or es la in!iden!ia de niños !on ba+o peso al na!er# de(i!ien!iasneurol$i!as / mortalidad perinatal# el inter)alo ade!uado es de - ; < años para e)itarestos su!esos# al iual que abortos )oluntarios# abortos espontaneos.

Embara0o a!tual: 39R# a!!identes o !ompli!a!iones durante el embara0o.

EXAMEN FISICO: m

Peso: debe 'aber un in!remento en el peso de apro"imadamente 11 =# pero se tieneque tener en !uenta la !ondi!on pre)ia de la madre !omo ba+o peso# eso normal # sobrepeso# obesidad# porque esto in(lu/e en el desarrollo del (eto.

Actitud y marcha: pol*ono de sustenta!i$n# !ambian las !ur)aturas de la !olumnapara soportar todo el peso / los !ambios adquiridos durante la esta!i$n# porque si no'a/ un buen pol*ono de sustenta!i$n se es mas propenso a las !a*das.

Cabeza y cuello: Mu!osa nasal esta 'iperemi!a# la mu!osa oral se puede en!ontrar unanotable tume(a!!i$n 'iperemia de las en!*as durante los %ltimos meses del embara0o / es (re!uente que sanren al !epillarse los dientes.

4a piel pude tornarse de un !olor pardo amarillento# mas notable en la (rente#pordeba+o de la implanta!i$n del !uero !abelludo# que toma adem&s la nari0 / las me+illas#de+ando libres los p&rpados / los labios >mas!arilla de embara0o?. 2i la pa!iente tienee(,lides estas se 'a!en mas mani(iestas# estas pimaneta!iones >!loasma? se 'a!en masnotorias en las pa!ientes morenas / desapare!en @ ; - semanas despu,s del parto.

Tóra: los pe0ones se 'a!en m&s ruesos / mas sensibles. 4a areola se 'a!e mas an!'e / presenta una super(i!ie !on abundantes plieues. El pe0$n / la areola se os!ure!en.6a/ una in(iltra!i$n edematosa de la areola# en alunas pa!ientes se )en los tuber!ulosde Montomer/ en relie)e en numero de 1< a @ alrededor del mamel$n

Abdomen: En la seunda mitad del embara0o la piel del abdomen se estr*a1. 2entar !erte0a del dianosti!o del embara0o.@. Estable!er si la esta!i$n es simple o m%ltiple.-. eri(i!ar la )ida del (eto.. orroborar el dianosti!o /a 'e!'o por la palpa!i$n de presenta!i$n# posi!i$n / )ariedad.

antecedentes anamnesis la historia clínica

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