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Operationstechnik
Anteriorer Zugang in Rückenlage
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Einleitung
Diese Broschüre beschreibt den anterioren Zugang zum Hüftgelenk in Rückenlage. Bei diesem Zugang wird das Innervationsgebiet zwischen dem N. femoralis medial, superior und dem N. gluteus superior lateral genutzt. Da keine Muskelansätze durchtrennt werden, ist ein gewebeschonender Zugang möglich.
1882 beschrieb Hueter erstmals den anterioren Zugang, so dass es sich um den ältesten Zugang zum Hüftgelenk handelt. In den frühen 1950er Jahren erfreute sich der Zugang dann zunehmender Beliebtheit in Frankreich durch LeTournel und die Judet Brüder, die erkannt hatten, wie wichtig es ist, die Muskeln um das Hüftgelenk herum zu erhalten. Sie befürworteten die Verwendung eines orthopädischen Extensionstischs, um den Zugang zu Femur und Acetabulum zu erleichtern. Da dies jedoch einige Nachteile hat, ist in dieser Broschüre der anteriore Zugang ohne Extensionstisch beschrieben.
Durch die Positionierung in Rückenlage hat der Operateur eine ausgezeichnete Kontrolle über die Pfannenplatzierung, Stabilität und Beinlänge. Dieser Zugang kann mit der normalen OP-Ausstattung durchgeführt werden, wobei spezielle Instrumente den Eingriff erleichtern. Die Genauigkeit der Pfannen- und Schaftplatzierung kann mittels Fluoroskopie verbessert werden. Bei diesem Zugang können sowohl zementierte als auch zementfreie Schäfte verwendet werden. Er ist für alle Patienten geeignet, unabhängig vom Body Mass Index. Dennoch gibt es auch für den anterioren Zugang eine Lernkurve und der Operateur sollte ihn zunächst nur für ausgewählte leichtere Fälle verwenden.
Hans-Erik Henkus Tom Hogervorst John Van Overschelde Kristoff Corten
Das Hüft-Produktportfolio von DePuy Synthes bietet knochenerhaltende Optionen für Patienten, bei denen ein anteriorer Zugang vorgenommen wird. Bei der Beurteilung des anterioren Zugangs sollte der Weichteil- und Knochenerhalt sorgfältig geplant werden.
In Kombination mit einem knochenerhaltenden Femurschaft ermöglicht der anteriore Zugang einen ausgezeichneten Weichteil- und Knochenerhalt für den Patienten. DePuy bietet zwei knochenerhaltende Femurschäfte für den anterioren Zugang: Den CORAIL®-Hüftschaft, der über einen klinischen Erfolg von 25 Jahren verfügt, und den knochenerhaltenden TRI-LOCK®-Schaft. Mit beiden Schäften kann ein breites Patientenspektrum behandelt werden.
Das PINNACLE®-Pfannensystem bietet zudem exzellente Lösungen für gewebeschonende Eingriffe mit flexiblen Hochleistungs-Gleitlageroptionen und speziellen Instrumenten.
Weichteilschonendes Hüftsystem
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Präoperative Planung
Patientenlagerung
Das primäre Ziel der totalen Hüftarthroplastik ist
die Rekonstruktion der Anatomie des Hüftgelenks,
die zu einer günstigen Gelenkbelastung und
Gelenkfunktion der Prothese führt. Das
mechanische Ziel ist es, ein stabiles Gelenk mit
einem optimierten Bewegungsumfang zu
schaffen, die Biomechanik für eine effiziente
Muskelarbeit wiederherzustellen und eventuelle
Beinlängendifferenzen auszugleichen. Um diese
Ziele zu erreichen, erfolgt zunächst eine
sorgfältige Analyse des Hüftgelenks im Vergleich
zur Gegenseite in A/P- und lateraler Ebene.
Die Operationstechniken des knochenerhaltenden
TRI-LOCK-Schafts und des CORAIL-Hüftsystems
enthalten weitere Informationen zur präoperativen
Planung.
Dieser Zugang ist für alle Patienten geeignet. Der
Patient wird auf dem Rücken, idealerweise auf
einem strahlendurchlässigen Tisch gelagert, so
dass der Tisch auf der Höhe der anterosuperiore
Spina iliaca (ASIS) abgeknickt werden kann. Der
Arm des Patienten der zu versorgenden Seite kann
wie in Abbildung 2a oder über dem Körper wie in
Abbildung 2b gelagert werden. Dabei ist es
wichtig, beide Beine separat abzudecken, damit
diese während des gesamten Eingriffs bewegt
werden können. Siehe Abbildung 2c.
wie in Abbildung 2a oder über dem Körper wie in
Abbildung 2b gelagert werden. Dabei ist es
wichtig, beide Beine separat abzudecken, damit
diese während des gesamten Eingriffs bewegt
werden können. Siehe Abbildung 2c.
Abbildung 1.
Abbildung 2b.
Abbildung 2c.
Abbildung 2a.
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Planung der Hautinzision
Zunächst müssen drei Landmarken identifiziert
werden (Abbildung 3):
1. Die anterosuperiore Spina iliaca (ASIS).
2. Die Spitze des Trochanter major.
3. Die laterale Seite der Patella.
Das Intervall zwischen M. tensor fasciae latae (TFL)
lateral und dem M. sartorius medial kann auf
einer Linie zwischen anterosuperiorer Spina iliaca
und der lateralen Patella palpiert werden
(Abbildung 4).
Die Inzision beginnt 2 bis 3 cm posterior und 1 bis
2 cm distal der anterosuperioren Spina iliaca und
verläuft distal bis 2 bis 3 cm unterhalb des
Trochanter major. Die Inzision sollte lateral zum
Intervall zwischen dem M. tensor und M. sartorius
verlaufen, wobei eine mögliche Schädigung des N.
cutaneus femoris lateralis unbedingt zu vermeiden
ist. Dieser verläuft variabel in der Faszie über dem
M. sartorius (Abbildung 5).
Grundsätzlich sollte die Inzision mittig entlang des
Muskelbauchs des M. tensor fasciae latae
verlaufen. Dabei sollte jedoch sichergestellt
werden, dass die Faszieninzision etwas anterior
liegt, um eine Schädigung der perforierenden
Arterie zu vermeiden, die die Haut dorsal der
Inzision versorgt.
M. sartorius
M. tensor fasciae latae
Abbildung 2
Abbildung 3
Abbildung 4
Abbildung 5
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Hautinzision
Nach der Hautinzision wird das subkutane
Gewebe entlang der Inzision gespalten. Faszie und
M. tensor werden identifiziert und die
anterosuperiore Spina iliaca palpiert. Die
Faszieninzision beginnt zwei Finger breit von der
anterosuperioren Spina iliaca. Die Längsinzision
wird durch die durchsichtige Fascia lata entlang
der Fasern über dem Muskelbauch vorgenommen
(Abbildung 6).
Die Faszie auf der medialen Seite wird vom
Muskel angehoben. Das Muskelintervall zwischen
dem M. tensor lateral und M. sartorius medial
wird mit dem Finger penetriert, wobei darauf zu
achten ist, innerhalb des Mantels des M. tensor
fasciae latae zu bleiben (Abbildung 7).
Abbildung 6
Abbildung 7
M. tensor fasciae latae
Fascia Lata
M. sartorius
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Zunächst muss die dünne Faszie über der Kapsel
eröffnet werden, um das perikapsuläre
Fettgewebe freizulegen, unter dem sich die Kapsel
selbst befindet.
Nun lassen sich die Kapsel des Hüftgelenks lateral
und die Vorderseite des Trochanter major
palpieren. Außerhalb der Kapsel unterhalb des M.
gluteus minimus und lateral des Schenkelhalses
wird ein Retraktor platziert und der M. tensor
zurückgezogen. Während des gesamten Eingriffs
sollte darauf geachtet werden, dass der M. tensor
nicht reißt.
Die Gefäße der A. circumflexa femoris lateralis
kreuzen das Muskelintervall knapp unter der Linea
intertrochanterica (Abbildung 8). Diese Gefäße
müssen lokalisiert und abgeklemmt oder
kauterisiert werden „Wenn du sie nicht findest,
finden sie dich“.
Die Gefäße weisen auf die Ebene hin, die sich
unmittelbar oberhalb des Fettpolsters über der
anterioren Kapsel befindet. Sobald sie kauterisiert
wurden, kann der Operateur das Fettpolster unter
dem M. rectus femoris identifizieren und
entfernen, um zur anterioren Kapsel zu gelangen.
Dadurch kann der Operateur den Kopf des M.
rectus femoris identifizieren, der dem vorderen
Acetabulumrand folgt und mit einem
Rasparatorium vom anteromedialen Teil der Kapsel
angehoben werden kann. Nun kann ein zweiter
Retraktor außerhalb der Kapsel an der medialen
Seite proximal des Trochanter minor platziert
werden, um den M. rectus femoris medial
zurückzuziehen und den vorderen Kapselanteil
vollständig darzustellen (Abbildung 9).
Kapselexposition
Abbildung 8
Abbildung 9
M. rectus femoris
M. tensor fasciae latae
UmliegendeGefäße
Kapsel
M. vastus intermedius
M. vastus lateralis Kapsel
M. tensor fasciae latae
M. vastus intermedius
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Abbildung 10
Kapselinzision
Je nach Präferenz des Operateurs kann die Kapsel
entweder in umgekehrter T- oder in H-Form
inzidiert oder exzidiert werden. Die Linea
intertrochanterica bildet die inferiore Grenze und
wird distal anhand des Übergangs von der Kapsel
zum Ursprung des M. vastus lateralis identifiziert.
Nun können zwei Retraktoren außerhalb der
Kapsel an beiden Seiten des Schenkelhalses
platziert werden.
Tipp: Lateral kann der M. tensor mit einem
durch ein Gewicht beschwerten Retraktor
zurückgezogen werden.
M. tensor fasciae latae
M. vastus lateralis Kapsel
M. vastus intermedius
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Die Linea intertrochanterica, die sich auch auf der
Röntgenaufnahme darstellt, kann als Referenz für
die Osteotomie des Schenkelhalses verwendet
werden. Der lateral platzierte Retraktor wird neu
positioniert, um den Trochanter major zu
schützen. Der Schenkelhals wird mit einem
schmalen Sägeblatt auf der empfohlenen
Resektionshöhe des gewählten Femurschafts
geschnitten (Abbildung 11).
Nach der Osteotomie wird der resezierte
Schenkelhals mit einem Meißel nach vorne
gehebelt, um den Kopfextraktor (Korkenzieher) in
den Femurkopf einsetzen zu können.
Vor der Entfernung des Femurkopfes muss
eventuell noch die hintere Kapsel vom Femurkopf
gelöst werden. Der Korkenzieher kann dabei wie
ein Joystick verwendet werden. Der Femurkopf
wird mehrfach gedreht, bevor er entfernt wird.
Bei einem kontrakten Hüftgelenk oder falls
Osteophyten am Acetabulum die Entfernung des
Femurkopfes behindern, kann zunächst eine
Knochenscheibe vom Femurkopf entfernt werden,
um so ausreichend Platz für die Entfernung des
Femurkopfes zu schaffen (Abbildung 12).
Achtung: Eine Hebelwirkung auf den M.
tensor mit dem Korkenzieher sollte unbedingt
vermieden werden, um die anterioren Fasern
nicht zu beschädigen.
Falls sich der Femurkopf nur schwer entfernen
lässt, kann der Operateur das Labrum
durchtrennen und die anterosuperiore Kapsel
nachresezieren.
Alternativ kann der Korkenzieher am
Übergang von Femurkopf zu Schenkelhals
anterior platziert werden und in Richtung
Pfanne gezogen werden.
Schenkelhalsresektion
Abbildung 11
Abbildung 12
M. tensor fasciae latae
M. vastus lateralisM. rectus femoris
M. vastusintermedius
Gerade Acetabulum-Fräswelle
Gewinkelte Acetabulum-Fräswelle
Gerade Acetabulum-Fräswelle
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Präparation des Acetabulum
Die Pfannenpräparation erfolgt ähnlich wie bei
jedem anderen Zugang. Ein Retraktor wird
unmittelbar über dem vorderen Acetabulumrand
platziert und der verlagerte Muskelkopf des M.
rectus zurückgezogen. Ein zweiter Retraktor wird
unter dem hinteren Acetabulumrand platziert. Ein
dritter Retraktor kann unter dem Ligamentum
transversum platziert werden, um das Femur
unten zu halten.
Falls der Kopf des M. rectus femoris die Sicht auf
das Acetabulum behindert, kann ein weiterer
Retraktor über dem vorderen inferioren
Acetabulumrand platziert werden. Der Kopf des
M. rectus femoris kann scharf von der Kapsel
gelöst werden.
Vorsicht: Der Operateur sollte bedenken,
dass der N. femoralis, der ungefähr 2 cm
medial des vorderen Acetabulumrands
verläuft, und die Sehne des M. psoas verletzt
werden könnten, wenn der Retraktor falsch
platziert wird.
Das Labrum acetabularis und Weichteilgewebe,
das die Sicht des Acetabulum behindert, werden
vor dem Auffräsen entfernt. Wahlweise kann mit
einer geraden oder gewinkelten Fräswelle gefräst
werden. Das Ligamentum transversum acetabuli
und der anterolaterale Acetabulumrand können
als Landmarken verwendet werden. In schwierigen
Fällen wird der Einsatz eines Bildwandlers
empfohlen.
Abbildung 13
Abbildung 14
Gerader PINNACLE-Pfanneneinschläger
Gewinkelter PINNACLE-Pfanneneinschläger
Bewegung zur Anpassung der Inklination
Bewegung zur Anpassung der Anteversion
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Probepfanne und Implantation
Zur Beurteilung des präparierten Implantatbetts
kann eine PINNACLE-Probepfanne eingesetzt
werden, bevor die endgültige PINNACLE-Pfanne
implantiert wird. Die Ausrichtung der Pfanne wird
anhand der anatomischen Landmarken am
anterolateralen Acetabulumrand und Ligamentum
transversum acetabuli überprüft. Es sollte
sichergestellt werden, dass die PINNACLE-Pfanne
gut im Acetabulum sitzt und anterior nicht
übersteht, da es dadurch zum Impingement der
Sehne des M. psoas kommen könnte. Durch die
Rückenlage des Patienten kann problemlos ein
Bildwandler verwendet werden.
Vorsicht: Der Operateur sollte bedenken,
dass das Femur die Pfanne bei diesem
Zugang zu sehr in Inklination und
Anteversion drücken kann.
Die PINNACLE-Operationstechnik enthält
weitere Einzelheiten. Abbildung 15
Abbildung 16
10 11
In verschiedenen wissenschaftlichen
Publikationen wurde die Bedeutung einer
korrekten Pfannenpositionierung für kurz- und
langfristige Ergebnisse in der Hüftendoprothetik
mit unterschiedlichen Gleitlagermaterialien
hervorgehoben.1-8
Die Pfannenpositionierung sollte variiert
werden, um Fixierung, Bewegungsumfang
und Luxationsbeständigkeit zu optimieren
und die Wahrscheinlichkeit einer Subluxation,
eines Impingements und einer einseitigen
Belastung zu minimieren. Sie kann während der
präoperativen Planung, Acetabulumpräparation
und Pfannenanpassung beurteilt werden. Eine
suboptimale Positionierung der Komponente
kann zur einseitigen Belastung, Subluxation,
erhöhtem Abrieb, erhöhter Freisetzung
von Metallionen, Keramikquietschen und
Polyethylenfraktur führen.1-8
Die angestrebte Pfanneninklination (die anhand
der Röntgenaufnahme ermittelt wurde) sollte
40 bis 45° betragen, wobei die Weichteile und
anatomische Landmarken berücksichtigt werden
sollten. Die angestrebte Anteversion (die anhand
der Röntgenaufnahme ermittelt wurde) sollte
15 bis 20° betragen, wobei die Weichteile und
anatomische Landmarken berücksichtigt werden
sollten.
Mit Hilfe des Zielgeräts lässt sich die
Pfannenpositionierung erleichtern. Dennoch
hängt die Pfannenausrichtung von der Position
des Patienten ab. Die Ausrichtlehre lässt keine
Anpassung in der Patientenposition zum OP-Tisch
zu, und der Operateur sollte beachten, dass sich
die Patientenausrichtung während des Eingriffs
verändern kann.
Pfannenpositionierung
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Lagerung des Beins
Der entscheidende Schritt bei der
Femurpräparation ist das Release von der Kapsel
am posterosuperioren Schenkelhalsrest und der
Fossa piriformis. Hierfür wird das Femur mit
einem Knochenhaken nach vorne gezogen und
mittels Elektrokauter von der Kapsel gelöst. Dabei
darf kein Release an der Sehne des M. piriformis
vorgenommen werden! Wenn das Bein um 90°
nach außen rotiert ist, ist der Ansatz der Sehne
des M. piriformis medial am Übergang vom
Schenkelhals zum Trochanter zu sehen.
Das Femur wird nach oben und lateral gezogen
und die Auswirkung des Releases beim Schneiden
beurteilt. Das proximale Femur zeigt sich im
Operationsfeld, wenn das Bein wie eine Vier
("lazy Figure of Four") gelagert wird, der OP-
Tisch um 20 bis 30° abgeknickt wird, das Femur
mit einem Knochenhaken angehoben und diese
Position mit einem doppelt gebogenen Retraktor
hinter dem Trochanter major stabilisiert wird
(Abbildung 18).
Ein zweiter Retraktor wird medial des Kalkar
platziert, so dass das Femur nach lateral gedrückt
wird.
Tipp: Ein unzureichendes Release der
posterioren Kapsel zur Darstellung des
proximalen Femur kann dazu führen, dass der
Trochanter major hinter dem Becken fest
hängt. Dies kann gelöst werden, indem das
proximale Femur beim Kapselrelease nach
lateral und dann nach vorne gezogen wird.
Wenn die Darstellung nicht ausreichend ist,
sollte die Adduktionsstellung überprüft
werden.
Vertikale Schnitte an der posterioren Kapsel werden vorgenommen, bissich das Femur nach oben hebt.
Abbildung 17
Abbildung 18
Abbildung 19
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CORAIL-HüftsystemMarkraumpräparation
Abbildung 20
Mit den CORAIL-Raspeln wird ein Hohlraum im
Schenkelhals erzeugt, indem die Spongiosa
verdichtet wird. Zur Vermeidung einer
Varusposition sollte der Markraum soweit lateral
wie nötig eröffnet werden. Um eine
Dreipunktfixierung in lateraler Ebene zu
verhindern, wird der Raspelhandgriff entlang der
posterioren Wand des proximalen Femur
eingeführt. Dadurch kann die Raspel der korrekten
Anteversion folgen. Bei nach außen rotiertem
Femur befindet sich die posteriore Wand medial in
der Wunde. Mit einem Meißel oder einer
Markraumsonde wird die Ausrichtung der
Eintrittsstelle überprüft (Abbildung 20). Beginnend
mit der kleinsten Raspel wird der Markraum mit
Raspeln aufsteigender Größer präpariert. Das
Aufraspeln ist beendet, sobald Achs- und
Rotationsstabilität erzielt wurden, um die
Spongiosa zu erhalten und die Osteointegration
des Schafts zu fördern (Abbildung 21).
Die Anteversion wird automatisch durch die
natürliche Femuranatomie eingestellt. Die CORAIL-
Operationstechnik enthält weitere Einzelheiten.
Das CORAIL-System bietet zusätzliche
Offset-Handgriffe für Patienten, bei denen die
Spina iliaca einen gerade Eingang zum
Femurschaft tendenziell behindert (Abbildung 22).
Vorsicht: Wenn das Bein des Patienten nur
leicht angewinkelt unter das andere Bein
gelagert wird ("lazy Figure of Four"), kann
dies zur Innenrotation des Femur führen und
die Anteversion des Schafts beeinflussen. Die
Anteversion kann anhand der Epiphysenfuge
zwischen distalem Femur und Patella
überprüft werden.
Kurviert
Lateraler, anterolateraler und direkt
lateraler Zugang
Dual Offset
Direkter anteriorer Zugang
Abbildung 21
Extra kurviert
Direkter anteriorer Zugang
Abbildung 22
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CORAIL-Hüftsystem Probereposition und Implantation
Abbildung 23
Abbildung 24
Die letzte Raspel verbleibt in situ, das gewählte
Probehalssegment und der Probesteckkopf
werden aufgesetzt (Abbildung 23), und das
Hüftgelenk reponiert. Sobald eine gute Stabilität
erzielt wurde, werden Raspel und
Probehalssegment sowie Probesteckkopf entfernt.
Der Markraum sollte nicht gereinigt oder gespült
werden, um die Knochenqualität der verdichteten
Spongiosa zu erhalten und so die Osteointegration
zu fördern. Zunächst wird das Inlay in die Pfanne
gelegt. Der CORAIL-Schaft wird eingesetzt und die
letzten Zentimeter eingeschlagen, bis eine
ausreichende Stabilität erzielt wurde (Abbildung
24). Die Innenseite der Pfanne wird gereinigt und
getrocknet, um sicherzustellen, dass sich keine
Partikel mehr darin befinden. Der passende
Femurkopf wird auf den Konus gesteckt und mit
mittelstarken Schlägen auf den Kopfeinschläger
befestigt. Die Gleitlagerflächen werden gereinigt
und das Hüftgelenk reponiert. Die CORAIL-
Operationstechnik enthält weitere Einzelheiten.
Durch die Lagerung des Patienten in Rückenlage
kann der Operateur die Stabilität und Beinlänge
optimal kontrollieren. Die Probereposition sollte
mühelos durchzuführen sein. Das Hüftgelenk
sollte durch den gesamten Bewegungsradius,
einschließlich Extension, Außenrotation und
maximale Flexion und Innenrotation stabil sein.
Die Beinlänge lässt sich anhand der Kniegelenke,
Knöchel oder Fersen beurteilen.
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Verschiedene Raspelhandgriffe
Knochenerhaltender TRI-LOCK-SchaftMarkraumpräparation
Mit Hilfe des modularen Kastenosteotoms wird
der Femurkanal eröffnet und die korrekte Version
eingestellt. Falls erforderlich, kann mit dem
Kastenosteotom lateral weiteres Knochenmaterial
entfernt werden. In manchen Fällen, insbesondere
in hartem Knochen, kann der Markraum mit einem
kleinen Instrument, wie z. der Markraumsonde
(Artikel-Nr. 9400-80-001), vorbereitet werden.
Der knochenerhaltende TRI-LOCK-Schaft hat
verschiedene Raspelhandgriffe, mit denen
unterschiedliche operative Zugänge zum
Hüftgelenk möglich sind. Für den anterioren
Zugang sind kurvierte und Dual Offset-
Raspelhandgriffe erhältlich.
Es wird mit der Raspel begonnen, die mindestens
zwei Größen kleiner ist als die präoperativ mit
Röntgenschablonen ermittelte Schaftgröße.
Bei kleinen Femora kann bei Bedarf die
Eröffnungsraspel verwendet werden; sie ist auch
zum Entfernen von Knochenmaterial lateral
geeignet. Die Markraum wird nun stufenweise
aufgeraspelt, wobei darauf zu achten ist, dass
die korrekte Ausrichtung und Version beibehalten
werden. Die Raspeln werden schrittweise größer
gewählt, bis ein enger Kontakt zwischen Raspel
und medialen und lateralen Kortizes entsteht.
Die endgültige Größe ist erreicht, wenn die Raspel
achs- und rotationsstabil bleibt und durch ihre
Passform die korrekte Beinlänge wiederhergestellt
wird. Die Kalkarplanung ist optional, da der
knochenerhaltende TRI-LOCK-Schaft keinen
Kragen hat. Nachdem die letzte Raspel platziert
wurde, wird die Planungshilfe über dem Raspelstift
platziert. Die Maschine sollte vor dem Aufsetzen
auf den Kalkar gestartet werden, um eine
Blockierung der Planungshilfe zu verhindern. Der
Kalkar wird bis auf die Höhe der Stirnseite der
Raspel aufgefräst.
Vorsicht: Wenn das Bein des Patienten nur
leicht angewinkelt unter das andere Bein
gelagert wird ("lazy Figure of Four"), kann
dies zur Innenrotation des Femur führen und
die Anteversion des Schafts beeinflussen. Die
Anteversion kann anhand der Epiphysenfuge
zwischen distalem Femur und Patella
überprüft werden.
Abbildung 25
Abbildung 26
Kurviert
Dual Offset
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Mit Gewinde
Gerade Modular
Kurviert Modular
Offset Modular
Modular mit
gerundeter Spitze
Verschiedene Schafteinschläger
Knochenerhaltender TRI-LOCK-SchaftProbereposition und Implantation
Mit Hilfe der Probehalssegmente und Probesteckköpfe lassen
sich die korrekte Position der Komponenten, Gelenkstabilität,
Bewegungsumfang und Beinlänge beurteilen. Die Schäfte sind
in allen Größen als Standard-und Offset-Version erhältlich. Das
Offset nimmt je nach Schaftgröße über die direkte Lateralisierung
von der Standard- zur Offset-Version um 6 bis 8 mm zu. Die
letzte Raspel verbleibt in situ und das präoperativ bestimmte
Probehalssegment und der präoperativ bestimmte Probesteckkopf
werden aufgesetzt. Zunächst wird das Inlay in die Pfanne
gelegt. Das Hüftgelenk wird reponiert und auf ausreichende
Stabilität über den gesamten Bewegungsumfang überprüft, um
eventuell erforderliche Anpassungen vorzunehmen. Sobald eine
gute Stabilität erzielt wurde, werden Raspelgröße und Kopf- /
Halsoffset notiert.
Die Schafteinschläger sind in unterschiedlichen Optionen je
nach Präferenz des Operateurs verfügbar. Der Schaftimpaktor/-
extraktor mit Gewinde kann verwendet werden, wenn eine
formschlüssige Verbindung zwischen Implantat und Instrument
benötigt wird. Es wird die Schaftgröße gewählt, die der zuletzt
verwendeten Raspel entspricht. Im Bereich der GRIPTION™-
Beschichtung ist das Implantat an beiden Seiten 0,25 mm größer
im Verhältnis zur Raspel. Das Implantat wird von Hand in den
Femurkanal eingesetzt. Dabei muss darauf geachtet werden,
dass sich das Implantat in der korrekten Ausrichtung und Version
befindet. Der Schaft wird mit mittelstarken Hammerschlägen
in Position gebracht. Das Implantat ist vollständig eingesetzt,
wenn sich die Oberkante der GRIPTION-Beschichtung auf der
Höhe befindet, auf der die Stirnseite der Raspel zuvor war; das
Implantat ist nun stabil. Beim Platzieren des Schaftes sollte keine
übermäßige Kraft aufgewendet werden.
Nach der Probereposition wird der Konus sorgfältig
gereinigt und getrocknet, um sicherzustellen, dass er
frei von Partikeln ist. Der passende Femurkopf wird auf den
Konus gesteckt. Der Kopf wird mit leichten Schlägen auf den
Kopfeinschläger befestigt. Die Gleitlagerflächen werden gereinigt
und das Hüftgelenk reponiert.
Die TRI-LOCK-Operationstechnik enthält weitere Einzelheiten.
Durch die Lagerung des Patienten in Rückenlage kann
der Operateur die Stabilität und Beinlänge ausgezeichnet
kontrollieren. Die Probereposition sollte mühelos
durchzuführen sein. Das Hüftgelenk sollte durch den gesamten
Bewegungsradius, einschließlich Extension, Außenrotation und
maximale Flexion und Innenrotation stabil sein. Die Beinlänge
lässt sich anhand der Kniegelenke, Knöchel oder Fersen
beurteilen.
Abbildung 27
Abbildung 28
Abbildung 29
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Wundverschluss
Falls gewünscht, kann ein Kapselverschluss
durchgeführt werden. Die Fascia lata wird mit
einer fortlaufenden, gefolgt von einer subkutanen
und der Hautnaht geschlossen. Optional kann
eine Wunddrainage gelegt werden.
Abbildung 30
Abbildung 31
17
Hans-Erik Henkus• Während des gesamten Eingriffs sollten Sie darauf achten, dass der M. tensor nicht reißt.
• Wenn anatomische Landmarken in schwierigen Fällen nicht identifiziert werden können, kann ein Bildwandler hilfreich sein.
• Die Darstellung des proximalen Femur kann durch ein unzureichendes Release der posterioren Kapsel verhindert werden.
Zudem kann die Darstellung erschwert sein, wenn der Trochanter major hinter dem Becken festhängt. Dies kann
gelöst werden, indem das proximale Femur beim Kapselrelease nach lateral und dann nach vorne gezogen wird.
• Bei der Markraumpräparation kommt man beim direkten anterioren Zugang leicht in eine Varusposition. Daher
sollten Sie den Markraum soweit lateral wie möglich eröffnen und die Markraumsonde verwenden.
• Beginnen Sie erst mit dem Raspeln, wenn Sie sich der Position des proximalen Femur sicher sind.
• Sie können die Inzision proximal in Richtung anterosuperiore Spina iliaca und in einem Bogen nach
lateral entlang dem Beckenkamm zu einem klassischen Smith-Peterson Zugang erweitern.
• Distal können Sie die Inzision nach lateral bis zum Femur hinter dem M. vastus lateralis erweitern.
• Dieser Zugang ist für fast jeden Patienten geeignet. Bei besonders adipösen Patienten ist jedoch besondere Vorsicht
geboten, insbesondere wenn überhängendes Unterhautfettgewebe den Eintritt in den Femurkanal behindert. Die
John Van Overschelde• Vor der Abdeckung sollten Sie die Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch planen
und ihn auf eine mögliche Beinlängendifferenz untersuchen.
• Die Inzision der Faszie verläuft über dem violetten Muskelbauch, wobei Sie den weißen Bereich
medial und lateral aussparen sollten, da sie sonst in die falsche Ebene gelangen.
• Bei der Resektion der Kapsel wird die Fossa digitalis vollständig gereinigt, so dass Sie
die Spitze des Trochanter major mit dem Zeigefinger einhaken können.
• Schützen Sie den M. tensor fasciae latae während der Osteotomie des Schenkelhalses mit einem Retraktor und achten
Sie darauf, den Muskel beim Herausziehen nicht mit einem scharfen Ende des Schenkelhalses zu verletzen.
• Mit einem gewinkelten Fräser und Einschläger können Sie eine zu steile Positionierung der Pfanne vermeiden.
• Drücken Sie den Retraktor beim Anheben des Femur in Richtung der Muskelfasern, um ein Einreißen des Muskels zu verhindern.
• Vor dem Raspeln sollten Sie ausreichend laterale Kortikalis entfernen, um eine Varusposition des Schaftes zu vermeiden.
• Am Ende des Eingriffs sollten Sie die umliegenden Gefäße erneut beurteilen und bei Bedarf koagulieren.
Operative Tipps
Literatur
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DPEM/ORT/1212/0407f 0612-88-940 Version 2 Ausgabe: 02/14
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